Chronické srdeční selhání - nefarmakologická léčba

Chronické srdeční selhání - nefarmakologická léčba

MUDr. Lucie Riedlbauchová, PhD Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

Zdroj: ESC guidelines on heart failure management 2010

Pyramida srdečního selhání persistující těžké symptomy SS přes maximalizovanou farmakoterapii u 5-15% pac.

NYHA IV

NYHA III

NYHA II

±OTS +podpory ± CRT

± ICD

ACEI + ARB + BB + spironolacton + diuretika + digoxin + další ± CRT

± ICD

ACEI/ARB + BB + spironolacton + diuretika + digoxin ± ICD

ACEI/ARB + BB + ASA + spironolacton + diuretika

NYHA I

Ovlivnění morbidity/ mortality Ovlivnění symptomů SS

± ICD ACEI/ARB + BB + diuretika

± ICD ACEI/ARB + BB + ASA

Ischemická etiologie

ACEI/ARB

Neischemická etiologie

Nefarmakologická léčba CHSS Chirurgická léčba: revaskularizace/ chirurgická korekce chlopní/ plastiky komor Kardiostimulace/ CRT (cardiac resynchronization therapy = srdeční resynchronizační léčba) ICD (implantabilní kardioverter – defibrilátory) Eliminační metody Mechanické srdeční podpory Transplantace srdce

Chirurgická léčba srdečního selhání ICHS má 60-70% pac.s dysfunkcí LK a velká část pacientů se SS se zachovanou EF (diastolické SS) Indikace chirurgie u CHSS: - chirurgicky korigovatelná patologie - potenciální profit operace >> operační riziko

Chirurgická léčba srdečního selhání

Revaskularizace SKG indikována

u pac.s vysokým rizikem ICHS u pac.s patologií chlopně/í

CABG x PCI: -

charakter koronárního nálezu potenciální rizika intervence stupeň dysfunkce a dilatace LK postižení funkce PK komorbidity viabilita myokardu (dobutaminové ECHO, perfusní SPECT myokardu, MRI)

Efekt revaskularizace: zlepšení symptomů zlepšení funkce LK ? ovlinění prognózy?


Chirurg.korekce mitrální regurgitace Funkční MR

– chirurgická plastika Mi chlopně – CRT (IIb C)

(IIb C)

Ischemická MR – těžká MR u pac. idikovaných k CABG s LVEF>30%

(IC)

– středně těžká MR u pac. idikovaných k CABG, kde je možné provést plastiku (ne náhradu) Mi chlopně

Organická MR – těžká MR u pac. s LVEF>30% (IC) – těžká MR u pac. s LVEF <30% při rezistenci na farmakoterapii

(IIbC)


Chirurgická korekce aortálních vad Aortální stenosa -

Symptomatická významná AoS se známkami SS

-

Asymptomatická významná AoS s LVEF<50%

-

Významná AoS u pacientů s dysfunkcí LK

(IC)

(IC)

(IIbC)

Aortální regurgitace -

Symptomatická významná AoR se známkami SS

-

Asymptomatická významná AoR s LVEF<50%

(IB)

(IC)


Kardiostimulace u srdečního selhání Indikace kardiostimulace stejná jako u pac. s bradyarytmiemi bez srdečního selhání

Specifika kardiostimulace u srdečního selhání: - udržet normální chronotropní reakci na podněty - udržet koordinovanou kontrakci síní a komor

Atrioventrikulární

Dyssynchronie

Interventrikulární Intraventrikulární R1 R2

R1 R2

P

Q Atrial Systole

T

P

RV Contraction RV Relax Atrial LV Contraction LV Systole

Q

T PEP

Ventricular Contraction

P Atrial Ventr Relax Systole

Filling Time Pre-Ejection Period Grines CL, Circulation 1989

CRT ON

Srdeční resynchronizační terapie (CRT - cardiac resynchronization therapy) Kardiostimulační techniky příznivě ovlivňující hemodynamiku nemocných se SS díky úpravě porušené synchronie srdečního stahu

Biventrikulární stimulace

Přístupy k implantaci stimulačních elektrod RAO 30°

LAO 45°

Epikardiálně – endovasálně cestou CS - minithorakotomie Endokardiálně – transseptální punkcí – riziko tromboembolie, málo zkušeností, jiný charakter aktivace-od endokardu k epikardu

Biventrikulární stimulace

Přístupy k implantaci stimulačních elektrod

Nástřik CS (RAO 30°)

Finální poloha elektrod (RAO 30°)

Atrioventrikulární

Dyssynchronie

Interventrikulární Intraventrikulární R1 R2

R1 R2

P

Q Atrial Systole

T

P

RV Contraction RV Relax Atrial LV Contraction LV Systole

Q

P

T PEP


Atrial Ventr Relax Systole

Filling Time Pre-Ejection Period

CRT ON

Atriale Systole

RV Contraction LV Contraction

RV Relax Atrial LV Relax Systole


Filling Time Pre-Ejection Period Grines CL, Circulation 1989

Ventr Relax

Atrial Systole

Efekt CRT Akutní efekt úprava aktivační sekvence zkrácení celkové doby komorové aktivace prodloužení plnící fáze komor mitrální regurgitace napětí stěny komor kontraktility spotřeby kyslíku myokardem

Dlouhodobý efekt NYHA třídy (ø 0,5-0,8 třídy) zlepšení kvality života tolerance zátěže (6-min test chůze o 20%, VO2max 10-15%)

LVEF (ø až o 6%) reverzní remodelace (ø pokles LVEDD až o 15%)

hospitalizací pro SS (o 30-50%) mortality

(studie PATH-CH, MUSTIC, MIRACLE, COMPANION, CARE-HF a další)

Indikace CRT Guidelines NYHA III-IV přes opt.farmakoterapii LVEF ≤ 35% (Dilatace LK) (LVEDD > 55mm, LVEDD > 30mm/m2, LVEDD > 30mm/m výšky)

QRS ≥ 120ms Sinusový rytmus/ chron. FiS s ablací AV junkce (Class I, level of evidence A/ B)

Cca 10% nemocných se SS je vhodnými kandidáty CRT (Farwell D Eur Heart J 2000)

Faktory ovlivňující finální efekt CRT • identifikace vhodných kandidátů CRT

٧• stimulační režim (BiV x izolovaná stimulace LK) ٧• optimalizace polohy stimulačních elektrod atrioventrikulárního ٧• aoptimalizace interventrikulárního zpoždění (AVD+VVD) šíře a morfologie spontánního QRS stupeň zúžení QRS při CRT mechanická: ECHO průkaz dyssynchronie Základní onemocnění: ICHS x DKMP Sinus x Fibrilace síní Míra dilatace LK, NYHA, stupeň mitrální insuficience,… Dyssynchronie

elektrická:


Úmrtí u srdečního selhání Mortalita – 10-15% (1rok), 50% (5let) NYHA II

NYHA III

NYHA IV

1 roční mortalita 5-15%



12% 15%

24%

11% 26% 33%

64%

n=103 Náhlá smrt

56%

59%

n=103 Srdeční selhání

n=27 Jiné MERIT-HF Study Group, LANCET 1999

Epidemiologie náhlé smrti Definice náhlé smrti: - úmrtí z přirozených příčin, které se vyskytne do 1 hod od vzniku symptomů. - je-li nemocný nalezen mrtev, smrt se považuje za náhlou, pokud byl tento jedinec v předchozích 24hod živ a bez obtíží. (Abildstrom, SZ, In Malik, M: Risk of arrhythmia and sudden death. London 2001)

Náhlá smrt v USA: cca 300 000/ rok

Definice náhlé srdeční smrti (NSS): - přirozená a neočekávaná smrt ze srdečních příčin projevující se náhlou ztrátou vědomí během 1 hod od počátku akutních příznaků, přičemž srdeční onemocnění může nebo nemusí být předem známo Náhlá srdeční smrt v USA: cca 30 000/ rok Incidence NSS: cca 0,36 – 1,28 / 1000 obyvatel za rok rizikové faktory NSS: věk, mužské pohlaví, černá rasa, kouření, emoční stres, intenzivní fyzická zátěž, srdeční selhání, synkopa, dysfunkce LK, inducibilita KT a nesupresibilita antiarytmiky při EFV u ICHS, ale malá předpovědní hodnota NSS u DKMP

Příčiny náhlé srdeční smrti Příčiny NSS: ARYTMIE = cca 50% NSS (studie s ICD): KT degenerující do FiK event. s následnou asystolií – cca 60% Primární FiK – cca 10% Elektromechanická disociace a asystolie – cca 30% Nález asystolie stoupá s dobou od začátku symptomů zástavy

Primární arytmie Monomorfní KT (mKT) Polymorfní KT Fibrilace komor (FiK) AV blokáda bez náhradního rytmu SA blokáda bez náhradního rytmu

Příčiny náhlé srdeční smrti Příčiny sekundárních arytmií a/nebo elektrická aktivita bez mechanické odezvy: AIM Tromboembolismus – CMP - embolie koronárních tepen - plicní embolie Ruptura aneurysmatu břišní aorty Hyperkalemie / hypokalemie Hypoglykemie Vliv farmak – TdP s prodloužením QT intervalu - flutter komor při blokádě Na kanálu - antiarytmika Sy spánkové apnoe

Jiné

Epidemiologie náhlé srdeční smrti Jiné Sarkoidosa Po operaci VVS Aneurysma LK bez ICHS Idiopatická KT z PK Idiopatická KT z LK

HKMP 3%

Normální organický nález

DKMP 10%

15% 31% ICHS-post IM

3% 4%

ICHS 81%

Evropa / USA

4% 5% 10%

17% DKMP / HKMP

11% ARVD

Japonsko (Aizawa Y, et al. Internal Medicine 2004)

Cíle ICD terapie Primární cíl: prevence náhlé srdeční smrti (NSS) Sekundární cíl: terapie setrvalých monomorfních KT (smKT), které bezprostředně neohrožují život a/nebo jsou hemodynamicky tolerované

Funkce ICD Defibrilace – sensing FiK nabíjení výboj s energií 15-34J - úspěšnost terminace arytmie 98%

Anti-tachycardia pacing (ATP) = terminace smKT na podkladě reentry - úspěšnost cca 90%, při neúspěchu ATP defibrilace (zvýšení úspěšnosti terminace KT na 98%) (studie PAIN-FREE)

Kardioverze = aplikace výboje s energií < 10J

Anti-bradycardia pacing - back-up pacing v komoře po DC výboji - DDD stimulace u pac.s indikací k ICD i trvalé kardiostimulaci

Pamět s ukládáním EGM během terapie ICD + CRT (cardiac resynchronization therapy)

Indikace ICD Indikace ICD podle klinické manifestace Srdeční zástava EKG dokumentovaná KT bez oběhové zástavy Synkopa Profylaktická indikace Obecné KI implantace ICD

Indikace z primární x sekundární prevence NSS Sekundární prevence NSS („post event“) – riziko rekurence KT/FiK 30-50% v průběhu 2 let Primární prevence NSS („pre-event“) – riziková stratifikace

Indikace ICD podle základního onemocnění

Obecné kontraindikace ICD KT/FiK u onemocnění s prognosou přežití <6 měsíců Závažné psychiatrické onemocnění, které může být zhoršeno implantací ICD nebo znemožňuje pravidelné kontroly Terminální srdeční selhání rezistentní na farmakologickou terapii u nemocných, kteří nejsou kandidáti OTS Závažné neurologické následky po proběhlé oběhové zástavě


Děkuji za pozornost

Chronické srdeční selhání - nefarmakologická léčba

Recommend Documents