přehledné články
Chronická maxilární sinusitis (CSM) − úloha nosní sliznice a nosní alergie Chronic maxillary sinusitis (CSM) − the role of the nasal mucosa and nasal allergy ZDENEK PELIKAN
Allergy Research Foundation, Breda, The Netherlands SOUHRN Chronická sinusitis se vyskytuje hlavně u dospělých a starších dětí. Většinou se jedná o maxilární sinusy a sporadicky také o frontální sinusy. Nosní a potravinová alergie hrají zde vedle jiných faktorů významnou etiologickou úlohu. Tuto formu je tedy lépe označovat jako „alergické onemocnění sinusů“. CSM se vyskytuje ve 2 základních formách: (a) primární (neasociovaná) forma, u které se primární interakce antigen-protilátka se všemi následujícími pochody odehrává ve sliznici sinusů. Inhalační alergeny penetrují skrze nosní slizniční bariéru, aniž by vyvolaly reakci nosní sliznice, zatímco potravinové antigeny dosáhnou sliznici sinusů hematogenní, případně lymfogenní, cestou; (b) sekundární (asociovaná) forma, ve které se interakce antigen-protilátka odehrává primárně v nosní sliznici a sekundárně indukuje sinusovou slizniční reakci. Sekundární forma se vyskytuje častěji.V obou formách CSM se mohou kauzálně účastnit rozdílné typy alergické reakce, vyvolávající rozdílné typy slizniční odpovědi: 1) časná; 2) opožděná a 3) pozdní, vyžadující rozdílnou farmakomodulaci. Existence určitého typu alergické reakce v klinickém obraze sinusopatie u individuálního pacienta se může definitivně prokázat a potvrdit pouze provokačními testy. V případě inhalačních alergenů jsou to nosní provokační testy, monitorované některou z rhinomanometrických metod, v kombinaci se simultánním monitorováním sinusů a jejich slizniční odpovědi, např. pomocí opakovaného rentgenologického a/nebo echografického vyšetření. V případě potravinových alergenů se jedná o orální (konsumpční) provokaci, kombinovanou se simultánní registrací nosní, jakož i sinusové odpovědi. Účast daného typu alergické reakce v nosní jakož i sinusové odpovědi je rozhodující pro terapii. Eliminace daného alergenu je základní opatření. Kromoglykany (Disodium cromoglycate a Nedocromil sodium) jsou indikovány v případě časné a většinou i opožděné nosní, jakož i sinusové odpovědi, zatímco glukokortikosteroidy jsou indikovány v případě pozdní nosní a sinusové odpovědi. Opožděná odpověď někdy vyžaduje kombinaci kromoglykanů a glukokortikosteroidů. Tato léčba se většinou doplňuje antagonisty H1-receptorů. V případě potravinové alergie je indikována eliminace daných potravin, doplněná eventuální preventivní léčbou orálním kromoglykanem. Klíčová slova: Chronická sinusitis, nosní provokační testy, rentgen a echografie sinusů, terapie
SUMMARY Chronic sinusitis, a very common disorder occurring predominantly in adults and sometimes in older children, appears mostly in the maxillary and sporadically in the frontal sinuses. In CSM, the allergy to the inhalant as well as to the food antigens is involved frequently. It would therefore be more appropriate to designate this disorder as “allergic sinus disease”. There are 2 basic forms of the allergic sinus disease: (a) the primary (non-associated) form and the (b) secondary (associated) form. In the primary form, the whole immunologic event is located primarily in the mucosal membrane of the sinuses. The inhalant allergens pass the nasal mucosal barrier and penetrate into the sinus and its mucosa. The food antigens are transported into the sinus mucosa by the blood and/or lymphatic stream. The antigens interact then with the appropriate local antibody or sensitized Th1 lymphocytes in the sinus mucosa. This interaction elicits a number of subsequent steps. The secondary form of the allergic sinus disease is secondarily induced by the immunologic event taking place primarily in the nasal mucosa. In both the forms of the allergic sinus disease three different types of allergic reaction can be involved, leading then to the manifestation of three different clinical responses of the sinuses: the immediate/early response (IR), the late response (LR) and the delayed response (DYR). The definite confirmation of the existence of the particular type of clinical sinus response can only be provided by the provocation tests (challenge). Nasal challenge with inhalant allergens and food ingestion challenge should be accompanied by the monitoring of the nasal resistance parameters by means of rhinomanometry, combined with the monitoring of the sinus response by means of sinus imaging techniques, e.g. X-ray and/or echography. This confirmation is decisive for the therapeutical choices. Avoidance of the particular allergen(s) belongs to the initial therapeutical steps. The IR as well as the LR can very effectively be prevented by intranasal Disodium cromoglycate (DSCG) or Nedocromil sodium (NDS), whereas the DYR can only be controlled by intranasal glucocorticosteroids (GCS). In some case of LR, the DSCG treatment should temporarily be supplemented by GSC. Additional treatment with H1-receptor antagonists may be useful. In CSM due to the food allergy, treatment with oral DSCG, besides the avoidance of the incriminated food(s), is indicated. Key words: Chronic sinusitis, nasal provocation tests, X-ray and echography, treatment
Alergie 4/2006
313
přehledné články Zánětlivá onemocnění paranasálních sinusů, tak zvaná sinusitis, hlavně maxilárních a v menší míře i frontálních sinusů, patří k častým chorobám horních cest dýchacích (16,36,40,43,46,51). Tato onemocnění mohou být klasifikována z různých hledisek, např. vzhledem k jejich průběhu na akutní, subakutní, chronickou a rekurentní formu, vzhledem k lokalizaci na maxilární, frontální a etmoideální sinusitis a pansinusitis, vzhledem k hlavním etiologickým faktorům na bakteriální/virovou, mykotickou a nebo alergickou (immunologickou) formu (16,36,40,43,46,51). Akutní sinusitis je téměř výhradně způsobena bakteriální/virovou infekcí. Alergická komponenta hraje zřídka kauzální roli v akutní sinusitis (22,39,40, 43,44,46,48,49). Tato forma se vyskytuje často jak u dětí všech věkových skupin, tak i u dospělých pacientů (40,43,44,46,48). Chronická sinusitis, hlavně maxilárních sinusů (CSM), a sporadicky i frontálních sinusů, se vyskytuje většinou u dospělých pacientů a u starších dětí (11,36,40,43,47,49,51). V chronické formě sinusitis hraje alergie často významnou kuzální roli (15−17,27,37,41,48,51). O struktuře a funkci paranasálních sinusů, jakož i o epidemiologii, etiologii, diagnostice a terapii sinusitis bylo v literatuře publikováno poměrně mnoho prací (44,46,48). Většina těchto publikací se však zabývá úlohou bakteriálních,virových a mykotických infekcí v patofyziologii sinusitis (22,44,46,48). Vztah nosu a paranasálních sinusů z anatomického, fyziologického a patofyziologického hlediska, jakož i významná etiologická role nosní sliznice a alergie v různých formách onemocnění paranasálních sinusů byla již opakovaně diskutována v literatuře z různých hledisek (5,6,10−17,22,23,27−37, 39–53). Naproti tomu je poměrně málo doložených údajů o přímém kauzálním vztahu a roli mechanismů hypersenzitivity odehrávajících se v nosní sliznici a vedoucí k sekundární odpovědi sliznice paranasálních sinusů (13,23,46,47,49,50). Údaje týkající se sekundárních změn sliznice sinusů ve vztahu k jednotlivým typům alergické reakce v nosní sliznici, zejména po nosních provokacích s inhalačními alergeny a po konsumpčních testech s potravinami, jsou v literatuře poměrně sporadické (27−35). V případě chronické sinusitis, kde mechanismy hypersenzitivity (= alergická komponenta) hrají nebo podle očekávání by měly hrát primární kauzální roli, se nám jeví název „ alergické onemocnění paranasálních sinusů“ nebo „alergická sinusopatie“ výstižnější než název „sinusitis“.
k předpokladu, že se jedná funkčně o jeden slizniční systém, s malými odchylkami (5,6,9,14,22,47,50,52). Anatomické vztahy Vývody všech paranasálních sinusů vyúsťují do nosní dutiny (obr. 1). Etmoideální sinusy se rozdělují na 3 topografické skupiny (anterior, medialis, posterior). Přední skupina se otevírá do hiatus semilunaris v meatus medius (pod concha media), a to buď odděleně, nebo společně s vývodem frontálního sinusu. Střední skupina, včetně bulla ethmoidealis, se otevírá do meatus medius nad processus uncinatus. Zadní skupina ústí do meatus superior (pod concha superior) nebo výjimečně do recessus spheno-ethmoidealis. Frontální sinusy vyúsťují skrze ductus fronto-nasalis do infandibula nebo do hiatus semilunaris v meatus medius. Sphenoideální sinus se otevírá do recessus spheno-ethmoideus, nalézající se nad concha superior. Maxilární sinusy vyúsťují do meatus medius pomocí ostia, což je anatomický otvor, uzavřený částečně mukosální membránou, ve které se nachází několik malých plochých kostí. Přední etmoideální, frontální a maxilární sinusy vyúsťují do meatus medius, a tato oblast se nazývá „ostiomeatální komplex“ (4,5,6,14,21,22,54,55). Nosní sliznice má několik variací v závislosti na určitých oddílech nosní dutiny. V podstatě se jedná o řasínkový pseudovrstevnatý (víceřadý) cylindrický epitel, obsahující vedle cylindrických epitelových buněk také buňky pohárkové (goblet cells) což jsou monocelulární sekreční elementy, a četné jak mucinózní, tak i serózní žlázky. Tento epitel spočívá na dvojité bazální membráně a pod ní se nalézá poměrně vysoká subepitelová vrstva, s bohatou sítí krevních a lymfatických kapilár, nervových zakončení a receptorů, jakož i agregátů lymfatické tkáně a lymfatických folikulů. Také se zde nalézají erektilní (elastické) elementy, avšak klasické hladké svaly zde chybí. Sliznice v sinusech, hlavně maxilárních, je velice podobná nosní sliznici, avšak v epitelu se nachází méně pohárkových buněk a mukózních žlázek, subepitelová vrstva je tenčí než v nosní dutině a obsahuje méně hustou kapilární síť a méně lymfatických struktur (5−9,14,22,46,47,52).
Vztah nos – sinusy Tento vztah byl v literatuře již opakovaně diskutován a potvrzen (5,6,9,14,22,44,46,48,50,52). Někteří autoři popisují CSM jako komplikaci alergické rhinitis (13,15,23, 41,43,44,46,48). Jejich závěry jsou však převážně založeny buď na klinické observaci, nebo na epidemiologických studiích (follow-up). Anatomická, fyziologická, a patofyziologická charakteristika jak nosní, tak i sinusové sliznice je velice podobná a tato příbuznost vedla některé autory
314
Obr. 1: Vývody paranasálních sinusů (ostia) do nosní dutiny (uprostřed na obraze od shora dolů: concha superior, media, inferior).
Alergie 4/2006
přehledné články Fyziologická hlediska Maxilární sinusy jsou jediné sinusy, jejichž vyústění do dutiny nosní je opatřeno anatomickým a funkčním ventilem, zvaným ostium sinus maxillaris, který funguje zároveň jako ochranné zařízení, zatímco vyústění ostatních sinusů jsou permanentně otevřená. I přes existenci ostia, jsou maxilární sinusy nejčastějším místem primární alergické reakce, jakož i sekundárně indukované reakce vyvolané primární alergickou reakcí v nosní sliznici. (3,9,15,16,23,27−33,35,3 7,43−48). Ostium sinus maxillaris vykonává 4 základní funkce: 1. regulaci drenáže sekretu ze sinusů, 2. ventilaci a výměnu plynů, 3. vyrovnávání barometrického tlaku, 4. ochranu sinusů před zpětnou aspirací nosního sekretu (1−3,5−10,22,27,32,33,44,46,47,52). Výměna plynů mezi maxilárními sinusy a nosem co do objemu, jakož i co do rychlosti, je dvakrát větší během nosního než během orálního dýchání. Odsávání (únik) plynů z maxilárních sinusů se děje hlavně během (nosní) inspirace (asi 97 %) (1−3,9,10,32). Patofysiologická hlediska Faktory, které narušují jednu nebo více z výše jmenovaných funkcí maxilárních ostií, zejména drenážní a ventilační funkci, vedou k retenci sekretu a plynů v maxilárních sinusech. Tato retence, zejména při delším trvání, způsobuje nejprve funkční a později i anatomické změny slizniční membrány v sinusech a takto vznikne klinický
PELIKAN 2002
Obr. 2: Schéma základních typů alergické reakce
Alergie 4/2006
obraz „sinusitis“ nebo-li „sinusopatie“. K těmto faktorům patří: 1. edém nosní sliznice, vedoucí jednak k mechanickému zúžení ostia okolní nosní sliznicí, ale také k rozšíření a progresi edému z nosní sliznice na samotné ostium a na sliznici sinusu. Tento proces způsobí snížení a omezení drenážní a ventilační funkce ostia, s následným hromaděním sekretu, plynů a tkáňového detritu v dutině sinusu. Někdy však může dojít k paradoxnímu efektu, kdy edém okolní nosní sliznice způsobí retrakci okraje ostia, a tím dojde k většímu otevření ostia a zvýšení jeho drenážní funkce; 2. snížený transport sekretu v sinusech a ze sinusů, způsobený buď vlastním zpomalením ciliárního pohybu, nebo také nedostatečnou koordinací ciliárního pohybu mezi jednotlivými úseky sinusové sliznice; 3. nadměrná produkce sekretu, která převýší drenážní kapacitu ostia, s následnou retencí sekretu v sinusu; 4. odchylné proudění vzduchu v obstruktivním nose. Během nosní inspirace přes částečně obstruktivní nosní dutinu se v ní vytvoří neúměrně vysoký negativní tlak, který zapříčiní funkční retrakci ostia, což má za následek snížení jeho drenážní i ventilační funkce; 5. primární edém sliznice v sinusech, způsobený změnami průtoku krve v krevních a někdy také lymfatických kapilárách. Tyto změny poruší filtrační funkci a permeabilitu stěn krevních a někdy i lymfatických kapilár ve sliznici sinusů, což znamená porušení rovnováhy mezi transudací a exudací, vedoucí k nadměrnému hromadění plynů, sekretu a tkáňového a buněčného detritu v dutině sinusů (1−3,6,8,10,27−33,41,43−47,52).
Obr. 3: Časná nosní odpověď na nosní provokaci s různými inhalačními alergeny (• •; n=24) a testy s intranasálním kromoglykanem (DSCG, Disodium cromoglycate, ----- ; n=12), glukokortikosteroidy (BUD, Budesonide; -------- ; ; n=12) a nedokromilem (NDS, Nedocromil sodium n=12). PBS (×........×; n=24) je kontrolní provokace s fyziologickým fosfátovým roztokem, I = rhinomanometrické hodnoty před provokací a ALL po provokaci.
315
přehledné články Immunologická hlediska Mechanismy hypersenzitivity, neboli klinické alergické reakce, jsou založeny na počáteční interakci antigen-protilátka nebo interakci senzitizovaný T-(hlavně TH1) lymfocyt-antigen, vyvolávající řadu následujících pochodů na různých úrovních (slizniční, epiteliální, celulární, intracelulární).Tato interakce působí na řadu imunokompetentních buněk (většinou ve smyslu stimulace, avšak v některých případech také inhibice), nervových a jiných tkáňových struktur, což má za následek uvolnění (někdy i synthesu, a modulaci) mediátorů. Mediátory (rozumí se jak klasické mediátory, tak i cytokiny, chemotaktické faktory, jejich deriváty a podobně) působí potom na různé druhy receptorů (na buněčných membránách, kapilárách, sekrečních elementech a žlázkách, nervových zakončeních atd.) a souhrn receptorových odpovědí vede potom k daným symptomům. Tyto procesy, odehrávající se v nosní sliznici, způsobují různé funkční a do jisté míry i morfologické změny slizničních struktur. Jedna z nejdůležitějších změn, vedle hypersekrece, je edém nosní sliznice, který vede k edematické obstrukci orificia paranasálních sinusů, což je v případě maxilárních sinusů ostium maxillaris. Edém nosní sliznice omezuje také ciliární funkci epithelia v nose i v sinusech, a zvyšuje produkci mukozálních žlázek v sinusech, což vede následně ke zvýšené akumulaci sekretu, hlavně jeho mucinózní složky, a plynů v maxilárních sinusech. Tento proces má potom za následek: a) ztluštění sliznice v sinusech, nejen v důsledku slizničního edému, ale také v důsledku lokální infiltrace (paresa krevních kapilár s následnou transudací) a hyperprodukce mukozálních žlázek; b) snížení aerace (provzdušnění) sinusů; c) zvýšení opacifikace sinusů, někdy až nahromadění tkáňové tekutiny (hladinka) a tkáňového a buněčného odpadu v maxilárních sinusech (1−3,6−10,12,16,17,23,27−33,35,43−47,49,50).
reakce zde pravděpodobně participuje; za účasti protilátek typu IgG a IgM, eozinofilů. neutrofilů, trombocytů a dalších celulárních elementů. Možná participace imuno-komplexů zůstává zatím otevřenou otázkou (tab. 1, 2; obr. 4a, 4b). − Pozdní odpověď (Typ IV, “delayed”), probíhající 24−48 (72) hodin po alergenové provokaci; Typ IV alergické reakce zde pravděpodobně hraje kauzální roli; za účasti senzibilisovaného lymfocytu T (hlavně TH1 sub-typu nebo-li CD 4 +8-; cytotoxického sub-typu, „natural killer“), neutrofilů a makrofágů (tab. 1, 2; obr. 5). Tyto různé typy nosní odpovědi jsou charakterizovány nejenom výše uvedenými klinickými symptomy, ale jsou provázeny i různými cytologickými změnami v nosním sekretu a tkáňových bioptech nosní sliznice, výskytem a změnami v koncentraci různých biochemických sloučenin(primárních a sekundárních mediátorů, cytokinů, chemotaktických faktorů, enzymů, neurokininů atd.), změnami koncentrací protilátek různých tříd a celulárními, jakož i intracelulárními změnami různých typů buněk (13,27−30,32−34). Tyto jednotlivé typy nosní odpovědi vyžadují také rozdílnou farmakologickou modulaci; to jest různá základní farmaka mají různé inhibiční tak i protektivní účinky na tyto jednotlivé typy nosní odpovědi (28,32,33,34) (obr. 3, 4a, 4b, 5). Nespecifická hyperreaktivita Vedle výše popsaných mechanismů alergie existuje paralelně jiný mechanismus, tzv. aspecifická (nespecifická) hyperreaktivita. Tento mechanismus vyúsťuje v podobný komplex klinických (nosních) symptomů a změn, jako ty způsobené imunologickými mechanismy, ale bez iniciální interakce antigen-protilátka (senzitizovaný T-lymfocyt) (obr. 6). Různé fyzikální faktory (např. změny teploty, vlhkosti) a chemic-
Základní typy nosní odpovědi na provokaci alergenem a podnětem nespecifické hyperreaktivity Alergie Pacienti s nosní alergií mohou reagovat na nosní provokaci s alergenem různými typy nosní odpovědi Jsou známé 3 základní typy této nosní odpovědi (24,27−35), jejichž immunologické základy se prakticky kryjí se třemi ze čtyř typů klasické alergické reakce (obr. 2), tak jak je původně formulovali Coombs a Gell (7). Tato nosní odpověď se klinicky manifestuje nosní obstrukcí, hypersekrecí, kýcháním a svěděním. Nosní obstrukce je přitom nejvíce prominentní, zatímco ostatní symptomy se objevují v proměnlivých poměrech (24,28,33). Základní typy nosní odpovědi na provokaci s alergenem: − Časná odpověď (Typ I, „immediate/early“), která proběhne do 120 minut po alergenové provokaci (expozici); Typ I alergické reakce zde hraje prominentní roli; za účasti mastocytů/bazofilů, specifických protilátek IgE, někdy také IgG a IgA, ve spolupráci s ostatními buněčnými typy (tab. 1, 2; obr. 3). − Opožděná odpověď (Typ III, „late“), probíhající 6−12 (24) hodin po provokaci alergenem; Typ III alergické
316
Obr. 4a: Opožděná nosní odpověď na nosní provokaci s různými •; n=16) a testy s intranasálním inhalačními alergeny (• kromoglykanem (DSCG, Disodium cromoglycate -----; n=16) a glukokortikosteroidy (BSA, Budesonide, -------- ; n=16). PBS (×........×; n=16) je kontrolní provokace s fyziologickým fosfátovým roztokem, I = rhinomanometrické hodnoty před provokací a ALL po provokaci.
Alergie 4/2006
přehledné články symptomy podobné těm, které vzniknou následkem proběhlé alergické reakce (10,28,32−34). Pacienti, u kterých je přítomna aspecifická hyperreaktivita nosní sliznice, reagují na nosní provokaci s nespecifickými faktory (např. histamin, acetylcholin, methacholin, SO2, studený vzduch atd.) klinickými nosními symptomy, jako hypersekrecí a kýcháním, a eventuelně nosní obstrukcí lehkého typu, které proběhnou v krátkém časovém úseku (1−30 min.). Obě jmenované komponenty, alergická jakož i aspecifická, se navzájem nevylučují, ale mohou existovat buď samostatně, nebo paralelně vedle sebe, a mohou se účastnit na vzniku (nosních) symptomů v různých poměrech (28,32−35) (obr. 6).
Obr. 4b: Opožděná nosní odpověď na nosní provokaci s různými ; n=14) a testy s intranasálním inhalačními alergeny ( nedokromilem (NDS, Nedocromil sodium, -----; n=14). PBS (×........×; n=14) je kontrolní provokace s fyziologickým fosfátovým roztokem, I = rhinomanometrické hodnoty před provokací a ALL po provokaci.
Nosní provokační testy Existence určitého typu nosní odpovědi na určitý alergen nebo nespecifický podnět může být definitivně potvrzena jenom nosními provokačními testy. Provokační testy s alergeny (inhalačními),v určitých koncentracích a po určitou dobu expozice, kvalitativně potvrdí jakož i kvantitativně registrují určitý typ nosní odpovědi v jejím časovém a dynamickém průběhu, zatímco nosní provokační testy s aspecifickými stimulans potvrdí existenci aspecifické hyperreaktivity a její možnou participaci na daných nosních potížích (28−35). Nejdůležitější princip nosních provokačních testů je srovnání relativních hodnot objektivních parametrů a subjektivních symptomů před a opakovaně po provokaci (expozici) daným alergenem nebo aspecifickým stimulans. Nosní provokace mohou být doplněny a kvantitativním měřením řady různých jiných diagnostických parametrů,
Obr. 5. Pozdní nosní odpověď na nosní provokaci s různými in•; n=12) a testy s intranasálním hakačními alergeny (• kromoglykanem (DSCG, Disodium cromoglycate, ----- ; n=12) a kortikosteroidy (BSA, Budesonide; --------; n=12). PBS (×........×; n=12) je kontrolní provokace s fyziologickým fosfátovým roztokem, I = rhinomanometrické hodnoty před provokací a ALL po provokaci.
ké sloučeniny o malé molekulární váze,a podobně působí přímo na lokální receptory (na př. membránové receptory imunokompetentních nebo jiných buněk, mukozálních senzorických nervů, krevních kapilár, slizničních žláz), nebo stimulují prekurzory mediatorů, nebo působí přímo na efektorové orgány/struktury, a tímto způsobem vyvolají klinické
Alergie 4/2006
PELIKAN 2002
Obr. 6: Schéma základních typů alergické reakce.
317
přehledné články
Obr. 9 A–D. Sekundární forma „opožděné odpovědi maxilárních sinusů“ na nosní provokaci s Dermatophagoides pteronyssinus (50 NU/ml) u téhož pacienta jako na předchozím obr. 8a-c, zaznamenaná pomocí ECHOGRAFIE; A = před provokací; B = 6 hodin po provokaci; D = 24 hodin po nosní provokaci. SMR = pravý maxilární sinus; SML = levý maxilární sinus
PELIKAN 2002
Obr. 7: Schéma pohybu a dozrávání B-lymfocytů v plasmatické buňky produkující (specifické) imunoglobuliny různých tříd, tzv. „Homing mechanism“. Podobný proces prodělávají T-lymfocyty, které se však nemění v plazmatické buňky, ale diferencují se v podskupiny TH1 a TH2.
jak klinických in vivo, tak imunologických, cytologických a biochemických in vitro. Některé z klinických parametrů mohou potvrdit roli primární alergické reakce v nosní sliznici v sekundárně indukované odpovědi jiných orgánů, jako např. paranasálních sinusů, Eustachovy trubice a středního ucha, bronchů, konjunktivy, a podobně (28−35). Nosní provokační testy opakované po předchozím (dlouhodobém, krátkodobém nebo jednorázovém) předléčení určitým farmakem nazýváme protektivní testy. Tyto testy dokumentují, do jaké míry může dané farmakum kvalitativně i kvantitativně ovlivnit nebo dokonce zabránit vývoji určitého typu nosní odpovědi, vyvolané určitým alergenem v určité dávce po určitou dobu expozice, nebo vyvolané určitým typem aspecifického stimulu (26,28,32−35). Aplikace alergenu nebo jeho extraktu do nosu se může provádět různými metodami, jako přímým kapáním ex-
a
b
c
Obr. 8a-c: RTG snímky (Water´s projekce) u pacienta, který vyvinul sekundární formu „opožděné odpovědi maxilárních sinusů“ na nosní provokaci s Dermatophagoides pteronyssinus (50 NU/ml); a = před provokací; b = 6 hodin po provokaci; c= 24 hodin po nosní provokaci.
318
traktu na nosní sliznici pomocí pipety, aerosolizací extraktu nebo depozicí extraktu na nosní sliznici pomocí disků filtračního papíru, kuvety, nebo smotku vaty na kovové sondě. Vzhledem k tomu, že aerosolizace a všechny formy rozprašování alergenu jsou méně kontrolovatelné a mohou vést současně také k bronchiální provokaci, dáváme přednost aplikaci alergenu pomocí vaty na kovové sondě jako standardní metodě, opakovaně popsané v naších předchozích pracích (24,30,32−34). Nosní odpověď na provokaci alergenem/aspecifickým stimulem se může monitorovat různými způsoby: a) registrací subjektivních potíží a symptomů; b) registrací různých objektivních parametrů, reprezentativních pro kvantitativní posouzení nasální obstrukce, případně i jiných změn v nose. Nejčastěji se měří nosní rezistence a nosní průchodnost, nebo jejich reciproční hodnoty, pomocí integrované registrace tlak-volum, tlak-flow, případně jejich derivátů. Tyto techniky lze rozdělit do 5 skupin: a) nosní peakflow; b) pletysmografie; c) rinomanometrické metody (pasivní a aktivní; přední a zadní; jakož i kombinace a modifikace těchto method); d) akustická rinometrie; e) průtokové metody (např. Dopplerova velocimetrie, 133 Xenon průtoková metoda) (24−35). Námi používaná standardní metoda je tzv. „balónková metoda“, což je modifikace aktivní zadní rinomanometrie (24−35), a eventuálně aktivní přední a zadní rinomanometrie. Reakce paranasálních, zejména maxilárních, sinusů Chronická zánětlivá onemocnění paranasálních sinusů, u nichž alergická komponenta hraje hlavní kauzální roli, neboli alergická sinusopatie, se vyskytují ve dvou základních klinických formách: a) primární, neboli neasociovaná forma, a b) sekundární, neboli asociovaná forma (27−33). V případě primární, nebo-li neasociované formy, se celý imunologický proces, počínaje interakcí antigenprotilátka (senzitizovaný TH1 lymfocyt), se všemi následujícími stupni, až po klinické příznaky, odehrává výlučně ve sliznici sinusů. Antigen, většinou inhalační alergen, po vdechnutí do nosu pronikne skrze nosní slizniční bariéru a slizniční filtr, aniž by vyvolal interakci antigen-protilátka/senzitizovaný lymfocyt v nosní sliznici. Po proniknutí bariérou nosní sliznice penetruje tento alergen skrze orificium, v případě maxilárních sinusů skrze ostium sinus maxillaris, do přísluš-
Alergie 4/2006
přehledné články Tab. 1: Časový průběh jednotlivých typů nosní a sinusové odpovědi na nosní provokaci alergenem Nosní odpověď Časná (immediate)
Začátek
Maximum
Odeznění
< 10
20–45
< 120 min.
Opožděná (late)
4–6
6–10
< 24 hod.
Pozdní (delayed)
24–30
30–40
< 56 hod.
20–30
< 60
< 180 min.
Odpověď sinusů Časná (immediate) Opožděná (late)
6–8
8–12
< 24 hod.
Pozdní (delayed)
26–34
30–40
< 60 hod.
Časná
Opožděná
Pozdní
Nosní obstrukce
++
+++
++++
Hypersekrece
+++
+
±
Kýchání
+++
±
–
+
–
–
Tlak – omezený na sinusy
+
++
+
Tlak – progrese do okolí
–
+
++
Bolest (většinou ostřejší)
++
+
±
Cephalgie
±
+
+++
Tab. 2: Symptomy doprovázející jednotlivé typy nosní a sinusové odpovědi Nosní odpověď Nosní symptomy
Svědění v nose Symptomy v sinusech
ného sinusu, kde vyvolá výše zmíněný imunologický proces. Penetrace alergenu do sinusové dutiny se může uskutečnit dvěma způsoby; buď je alergen nasát negativním tlakem v sinusu během nosní inspirace, nebo je tzv. vtlačen do sinusu zvýšeným pozitivním tlakem během nosní expirace. Tento druhý mechanismus se nazývá „trapping mechanism“ (42,45). Primární forma alergické sinusopatie je také často vyvolána potravinovými alergeny, které po absorpci ve střevě jsou buď přímo transportovány krevním proudem do sliznice sinusů, kde způsobí daný imunologický proces ( 25,26,31−33,35), nebo stimulují daný subtyp B-lymfocytů, nebo senzitizují TH1 lymfocyt, přímo v lymfatické tkáni střevní sliznice, a tyto po dozrání v krevní cirkulaci se nevrátí nazpět do původní lymfatické tkáně se střevě, nýbrž „omylem“ vycestují do jiné lymfatické tkáně, v našem případě do lymfatické tkáně paranasálních sinusů. Tento proces se nazývá „ disturbed homing“ a je způsoben disharmonií „homing faktorů“ (31−33,35) (obr. 7). V případě sekundární, nebo-li asociované formy, inhalační alergen po penetraci do nosní dutiny vyvolá nejprve primární interakci antigen-protilátka/senzitizovaný TH1lymfocyt v nosní sliznici, následované dalšími kroky. Tento primární imunologický proces v nosní sliznici potom indukuje sekundární reakci (odpověď) v daných paranasálních, v našem případě maxilárních, sinusech. Tato sekundárně indukovaná reakce v sinusech může být vyvolána několika různými dílčími mechanismy. Mediátory uvolněné v nosní sliznici buď proniknou přímo do maxilárních sinusů přes ostium, nebo jsou tam dopraveny hematogenní, případně lymfatickou cestou. Reakce ve sliznici sinusů může být také sekundárně indukována primárním edémem nosní sliznice (v důsledku primární
Alergie 4/2006
alergické reakce v nose), který se buď rozšíří přes ostium sinus maxillaris do sliznice maxilárních sinusů, nebo tento edém nosní sliznice omezí drenážní a ventilační funkci ostia, což vede k výše popsané retenci tekutiny a plynů v maxilárních sinusech, následkem čehož vznikne edém sliznice v sinusech (9−13,16,17,22,23,27−33,35−37,43, 47).
Základní typy odpovědi sinusů na stimulaci alergenem Reakce paranasálních, hlavně maxilárních, sinusů na alergenovou stimulaci (např. nosní provokace alergenem) se skládá z následujících složek: a) edém sliznice (> 3 mm; většinou 5−8 mm), projevující se ztluštěním epiteliální vrstvy nad bazální membránou, tak později i ztluštěním lamina propria, a to hlavně v přední části maxilárního sinusu, viditelné na rentgenogramu, nebo snížením pasáže ultrazvuku (= zvýšením resistence) na echogramu; b) snížení aerace (= provzdušnění) sinusů; c) zvýšením opacifikace (= snížení transparence ) sinusové dutiny; d) časté nashromáždění tkáňového detritu na dně maxilárního sinusu (na rentgenogramu se objeví hustý čárkovitý stín, zatímco na echogramu se objeví přídatný peak); e) občas se objeví hladina tekutiny, způsobená zvýšenou kapilární transudací, s její následnou retencí. Tato reakce je doprovázena řadou změn imunologických, biochemických a cytologických parametrů, jak lokálně (sinus, nos), tak i celkově (např. v krvi, krevním seru apod.) (1−4,8−14,16, 17,22,27−33,35,36,43,44,46−52,54,55). V obou základních formách alergického onemocnění sinusů, jak v primární, tak i sekundární, mohou kau-
319
přehledné články zálně participovat rozdílné typy alergické reakce, které podobně jako v nose mohou vyvolávat rozdílné typy klinické odpovědi sinusů na stimulaci daným alergenem (27−35). Základní typy odpovědi (maxilárních) sinusů (tab. 1): − časná odpověď (Typ I, immediate/early), probíhající během 120−150 minut, − opožděná odpověď (Typ III, late), probíhající během 6−24 hodin (obr. 8a, b, c; 9A, B, D), − pozdní odpověď (Typ IV, delayed), probíhající později než za 24 hodin (36−72 hodin). Tyto jednotlivé typy sinusové odpovědi jsou provázeny řadou morfologických změn, jak je popsáno výše, tak i různými subjektivními příznaky, jako např. různé typy bolesti lokalizované do sinusů (ostrá nebo tupá; závislá nebo nezávislá na dýchání), tlak v sinusech, cephalgie, otalgie, různé nosní potíže (hlavně nosní obstrukce), nasofaryngeální a/nebo oční iritace, dýchací potíže (dyspnoe a pískoty způsobené sekundárním bronchospasmem). Výskyt jednotlivých příznaků během individuálních typů sinusové a nosní odpovědi a korelace těchto typů odpovědí s jinými diagnostickými parametry jsou prezentovány v tabulkách 3,4,5 (28−33). Mechanismus nespecifické hyperreaktivity participuje na vzniku symptomů u chronické sinusopatie poměrně zřídka, jen asi u 1 % těchto pacientů, a to téměř výhradně u její sekundární formy, to jest přes nosní sliznici (32,33). Existence určitého typu alergické reakce a klinické odpovědi sinusů u individuálního pacienta se může definitivně prokázat a potvrdit pouze provokačními testy, a to nosními provokačními testy s alergenem, monitoro-
vanými některou z rinomanometrických metod, v kombinaci se simultánním monitorováním reakce a slizniční odpovědi (maxilárních) sinusů (což znamená opakovaná registrace v čase), pomocí některé z tzv. „imaging techniques“ (4,18−21,27−33,35,42,44,46,48,54,55), (obr. 8a, b, c; 9A, B, D).
Techniky na monitorování sinusů a jejich slizniční odpovědi Do skupiny „sinus imaging techniques“ patří: a) transilluminace; b) rentgenogram; c) tomografie; d) computerem řízená tomografie [CT scan]; e) ultrasonografie, neboli echografie; f) magnetická rezonance [MRI]; g) a v poslední době se k nim řadí také poměrně nová metoda „fotonová emise kontrolovaná computerovou tomografií [SPECT] (4,18−21,27−33,38,42,44,46,48,53−55). Všechny tyto techniky mají své výhody i nevýhody. Transilluminace je jednoduchá metoda, ale nemůže registrovat ani jemný slizniční edém ani jemné změny v transparenci sinusů. Tato metoda se již téměř nepoužívá. Rentgenologické techniky jsou zřetelně přesnější a zaznamenávají jemnější změny sinusů a jejich sliznice, a to v následném pořadí: jednoduchý rentgenogram (Waterova projekce,což je mento-okcipitální nebo-li šikmá anterior-posteriorní „ve 45º„ ; někdy také Caldwellova projekce, což je anterior-posteriorní, nebo také submentoverikální), tomografie, CT scan, SPECT. Na druhé straně ve stejném pořadí vzrůstá jak množství radiace(záření), kterou pacient absorbuje, tak i finanční náklady na vyšetření, jakož i pořízení a údržba aparátů. MRI je velice přesná metoda, bez ionizačního záření, ale registruje změny pouze měkkých tkání, tedy sliznice, a nezachytí žádné změ-
Tab. 3: Sekundární symptomy jiných orgánů, provázející jednotlivé typy sinusové odpovědi (%) Odpověď sinusů na nosní provokaci s alergenem Maxilární sinusy
Frontální sinusy
N = 193 Časná
Opožděná
Pozdní
Časná
Opožděná
Pozdní
Nosní obstrukce
94
100
100
72
96
98
Konjunkt. injekce + chemosis
7
13
12
0
9
0
Palpebrální edém
2
5
6
12
10
50
13
19
15
0
8
0
Cephalgie
2
12
12
75
95
100
Faryngeální iritace
0
3
6
0
0
0
– dyspnoea
9
11
8
0
0
0
– kašel
2
4
13
0
3
1
0
13
12
0
9
4
Symptomy stř. ucha (otalgie, změny středoušního tlaku)
Bronchiální symptomy
Pocit celkové únavy
320
Alergie 4/2006
přehledné články Tab. 4: Nasální a sinusová odpověď po nosní provokaci s alergenem Pacienti (n = 78) Nosní provokace (n = 193)
Odpověď sinusů Maxilárních
Frontálních
Maxilárních +Frontálních
Negativní
69 pacientů 149 pozitivní NR
121
3
14
11
15 negativní NR
4*
1*
1*
9
29 negativní NR
6*
0
2*
21
78 PBS kontrola
0
0
0
78
9 pacientů
NR = nosní reakce (= odpověď); * = primární „neasociovaná“ odpověď sinusů na nosní provokaci; Korelace mezi nosní a sinusovou odpovědí, jak v pozitivním, tak i v negativním smyslu byla statisticky zřetelně signifikantní (p < 0.01) Tab. 5: Asociace jednotlivých typů nosní a sinusové odpovědi s jinými diagnostickými parametry (%) NR pozitivní SR pozitivní* Časná
Opožděná
NR negativní Pozdní
SR negativní
SR positivní**
19
25
5
11
Parametry ve vztahu k odpovědi – Pozitivní i.c. test – – časná odpověď
66
– – opožděná odpověď
57 48
0
8
– Zvýšené totální IgE (PRIST) v séru+
– – pozdní odpověď 17
6
5
7
9
– Pozitivní specifické IgE v séru (RAST, CAP)
25
9
2
0
4
– Zvýšené totální IgG
11
31
7
0
6
– – IgG1
0
2
0
0
1
– – IgG2
0
0
0
0
5
– – IgG3
2
19
0
0
2
– – IgG4
0
16
1
0
2
– Zvýšené totální IgM v séru
0
8
0
0
0
– Zvýšené totální IgA v séru
1
1
0
0
1
– Zvýšené krevní leukocyty++
4
17
23
2
12
– Zvýšené krevní eosinofily+++
13
33
5
4
10
– Zvýšení tělěsné teploty (více než 37 ºC)
0
14
17
3
4
– Tělesná únava
0
6
12
2
8
– – hyperemie
34
10
0
9
15
– – lividita
49
90
100
4
51
0
24
43
0
3
27
18
2
89
17
– Aspekt nosní sliznice
– Haemorrhagie nosní sliznice Parametry ve vztahu k pacientovi – Zvýšená reaktivita nosní sliznice na histamin/mathacholinº
NR = nosní reakce(odpověď); SR = odpověď sinusů; * = sekundární (asociovaná) odpověďsinusů; ** = primární (neasociovaná) odpověď sinusů; + = více než 500 IU/ml; ++= více než 300×106/L; +++= více než 10×109/L; º = zvýšená aspecifická hyperreaktivita, nosní sliznice reaguje na dávku histaminu nižší než 12 mg/ml (36 mmol/ml)
ny na okolních kostních strukturách (tzv. lining). Navíc je to poměrně nákladná metoda a nemůže se v krátkém časovém úseku opakovat. Tato technika je vhodná k diagnostice tumorů a diferenciaci bakteriálních a mykotických sinusitis. SPECT [single photon emission computerized tomography] je poměrně nova metoda, užívající isotopů a mohla by v budoucnu sloužit jako doplněk k již existujícím technikám. Zatím však není dostupný dostatek signifikantních výsledků pro její rutinní použití v diagnostice sinusových
Alergie 4/2006
onemocnění. Ultrasonografie neboli echografie je poměrně laciné neinvazivní vyšetření bez ionizačníhozáření, s okamžitě dostupnými výsledky a opakovatelné bez jakýchkoliv omezení. Tato metoda registruje všechny důležité patofyziologické změny jak sliznice (edém), tak i dutiny sinusů (aerace, opacifikace).Tato metoda je také nejvhodnější v případě dětských pacientů. Ultrasonografie existuje ve dvou formách, A-scan a B-scan. A-scan je jednodimenzionální metoda, modulující především amplitudu, zatímco B-scan
321
přehledné články Tab. 6: Přehled protektivních (terapeutických) účinků různých farmak na jednotlivé typy nosní (a sinusové) odpovědi Odpověd Časná
Opožděná
Pozdní
Zvýšená aspecifická hypereaktivita
Disodium cromoglycate *
+++
+++
0
±
Nedocromil sodium*
++
+++
++
±
Glukokortikosteroidy*
0
++
+++
±
Glukokortikosteroidy+
0
0
±
0
inhibitory H1-receptorů*
+
0
0
+
inhibitory H1-receptorů+
±
0
0
++
inhibitory H2-receptorů+
0
±
0
±
Anticholinergika*
0
0
0
++
Anticholinergika+
0
0
0
+
Alpha2-sympatomimetika*
0
0
0
±
Beta2-sympatomimetika
0
0
0
0
Antileukotrieny*
±
–
–
–
Ac. acetylsalicylicum+
0
–
–
–
NSAID+
0
0
0
–
Imunoterapie (s.c.)
±
0
0
0
*= intranasální aplikace; += orální (systemická) aplikace; 0=žádný signifikantní protektivní (therapeutický) efekt; -=údaje nejsou známé
je dvoudimenzionální metoda. My používáme A-scan, hlavně pro jeho jednoduchost jak v provedení, tak i v interpretaci (obr. 9A, B, D). Jako kontrolní metodu, když je nutné, používáme jednoduché rentgenové snímky ve Waterově projekci (obr. 8a, b, c). Podle našich výsledků je korelace mezi echografií a rentgenovým vyšetřením vysoce signifikantní (p < 0.01) a pohybuje se mezi 85−93 % (obr. 8a,b,c; 9A, B, D) (27,29−33).
Diagnostické postupy u alergické sinusopathie (4,12,13,16,18−35,37,41,42,44,47,48,50,54,55) A) Základní všeobecná diagnostika − Podrobná anamnéza, zahrnující nejen premorbium, ale také pracovní a sociální aspekty, včetně bydlení a hobby. − All-round tělesné vyšetření; základní laboratorní a bakteriologické testy, ECG, RTG plic a sinusů, plicní funkce, bakteriologické vyšetření sputa a nosního sekretu B) Alergologická a immunologická diagnostika − Základní in vivo část a) Kožní testy: nejprve kutánní nebo „prick“ testy a při jejich negativitě pokračovat intrakutánními testy se základními a eventuálně doplňovacími alergeny, jako zvířecí alergeny, potraviny, pyly atd. b) Rinoskopie: přední a zadní, spojená s odběrem nosního sekretu pro cytologické vyšetření. c) Endoskopie sinusů − podle indikace; tato může být kombinována s výplachem maxilárních sinusů pro diagnostické účely, jako histologické, cytologické, imunologické a bakteriologické testy. − Základní in vitro část a) Semi-kvantitativní určení totálních a alergen-specifických protilátek IgE třídy (PRIST, RAST nebo CAP) v krevním séru, doplněné eventuálním semi-
322
kvantitativním určením protilátek jiných tříd, jako IgG, IgG sub-třídy apod. b) Základní cytologické vyšetření nosního sekretu. c) Základní a diferenciální krevní obraz. − Speciální in vivo část a) Nosní provokace s inhalačními alergeny provedené pomocí rinomanometrie a kombinované s echografií a podle indikace také s registrací jiných diagnostických parametrů, jako spirografií, tympanometrií atd. V případě potřeby, vedle echografie jsou ve stejných časových intervalech prováděny jednoduché rtg snímky. b) Nosní provokace s jedním nebo více representanty aspecifické hyperreaktivity (např. histamin, methacholin, studený vzduch atd.), pomocí rinomanometrie kombinované s echografií. c) V případě suspektní potravinové alergie, provádíme konsumpční testy s vybranými potravinami (většinou jako přirozenou konsumpci, tzv. „open food ingestion challenge“; jestliže se však jedná o potíže subjektívního rázu, které není možno hodnotit pomocí objektívních parametrů, jako např. cephalgie, únava, arthralgie apod., provádíme dvojitou maskovanou a placebem kontrolovanou konsumpci, tzv. „double-blind placebo-controlled food ingestion challenge“. Každá z těchto potravinových provokací je monitorována pomocí rinomanometrie v kombinaci s echografií, event. rentgenovými snímky a jinými parametry. − Speciální in vitro část a) Opakované diferenciální cytologické vyšetřování nosního sekretu a eventuálně tekutiny získané pomocí nosní laváže, pomocí speciálních impregnačních a barvicích postupů.
Alergie 4/2006
přehledné články b) Imunologické vyšetření nosního sekretu a eventuálně nosní laváže (určování koncentrace imunoglobulinů a jejich změn, určování koncentrace základních mediátorů a jejich změn). − Doplňovací vyšetření a testy (ve zvláštních případech, podle indikace, a za účelem výzkumu) Tyto testy zahrnují cytologická a imunologická vyšetření a testy v tekutině sinusové (maxilární) laváže, histologické vyšetření bioptů nosní a eventuálně sinusové sliznice; a řadu speciálních imunologických testů, jako určování cytokinů, leukotrienů, prostaglandinů, thromboxanů, chemotaktických faktorů, adhezivních molekul, neuropeptidů, enzymů a receptorů, různými technikami, jako titrací, enzymové značkování (labelling) enzymů, chromatografie, elektronová mikroskopie atd., ve výplachové tekutině z nosu, sinusů, a bioptů, v krvi a v krevním séru.
Terapie (23,28,32−35,44,48) Základní a) Eliminace alergenu (ů), pokud je tato možná b) Výplachy nosu fyziologickým roztokem Farmakomodulace (tab. 6) a) Základní farmaka: − Kromoglykan (Disodium cromoglycate, DSCG) – intranasálně − Nedocromil sodium (NDS) − intranasálně − Glukokortikosteroidy (Beclomethasone diprop., Budesonide, Fluticasone, Flunisolide, Triamcinolone) – intranasálně b) Doplňující farmaka: − Inhibitory H1-receptoru, tzv. antihistaminika (první generace, např. Clemastine, Cinnarizine, Promethazine; druhé generace, např. Acrivastine, Azelastine; třetí generace, např.Cetirizine, Loratadine, Levocabastine, Ebastine) − většinou orálně, některé z nich intranasálně; jejich volba závisí na terapeutických a vedlejších účincích u individuálního pacienta − anticholinergika, např. Ipratropium bromide – intranasálně − Alpha 2-sympathomimetika, např. Xylometazoline, Oxymetazoline, Naphazoline, Tetrahydrozoline. c) Zvláštní skupina farmak (použitelná ve zvláštních případech) − Glukokortokosteroidy – krátkodobá orální léčba − Imunosupresiva, např. Cyclosporin, − Antagonisté H2- receptoru, např. Cimetidine, Ranitidine
Alergie 4/2006
− NSAID (nesteroidní protizánětlivá) farmaka, např. indomethacin, ibuprofen, deriváty ac. acetylsalicylicum) − cAMP modulátory − Calcium channel blockers, např. Nifedipine, Verapamil Imunoterapie O možných terapeutických účincích imunoterapie na alergickou sinusopatii nejsou žádné věrohodné údaje v literatuře. Klasická (s.c.) imunoterapie je účinná jen u některých pacientů se sezónní pylovou rhinitis a sinusitis, nebo alergií na zvířecí adnexa (danders). Orální imunoterapie je nejenom zcela neúčinná, ale počítá se stále k nepodloženým postupům s nekontrolovatelným rizikem. Invazivní techniky a) Terapeutická punkce s výplachem maxilárních sinusů − v případě nahromadění tkáňového detrita a hrozící sekundární fibrotisace, nebo nedostatečné drenáže a hromadění tkáňové tekutiny v sinusech. b) Ostatní operativní zákroky jako otevření (resekce) maxilárního ostia, extrakce polypů v maxilárních sinusech, nebo permanentní otevření sinusů za účelem prevence hromadění tkáňové tekutiny, např. Caldwell-Luc technika, by měly patřit k ultimativním postupům, vyhrazeným pouze ve výjimečných případech. Terapie případných komplikací plynoucích z primární alergické rhinitis a chronické maxilární sinusitis, např. asthma bronchiale, otitis media, cephalgia, migraine, M. Menière, chronická conjunctivitis, dacryocystitis,nasopharyngitis, gingivitis, glossitis, edém epiglottis, hypertrofie adenoidu nebo tonsil, poruchy čichu a chutě, paresa měkkého patra, polykací potíže.
Farmakologicky indikované terapeutické schéma − Časná odpověď (sinusů a/nebo nosu): Kromoglykan intranasálně, doplněný inhibitory H1-receptoru, a event. anticholinergikem. − Opožděná odpověď (sinusů a/nebo nosu): Kromoglykan nebo NDS a dočasně glukokortikosteroid, intranasálně, doplněný inhibitory H1-receptoru. − Pozdní odpověď (sinusů a/nebo nosu): Glukokortikosteroidy intranasálně, doplněné krátkodobou léčbou imunosupresivem a/nebo NSAID derivátem. V případě alergické sinusopatie podmíněné potravinovou alergií je indikován orální Kromoglykan (Disodium cromoglycate, Nalcrom®). Tato problematika bude však podrobně prodiskutována v některém z našich dalších sdělení.
323
přehledné články Závěr Chronická sinusopatie s kauzální účastí alergické komponenty se vyskytuje častěji, než se předpokládá. Je to závažné onemocnění vzhledem k možným komplikacím a časté (někdy i dlouhodobé) nemocnosti. Toto onemocnění vyžaduje dostatečnou diagnostickou, jakož i terapeutickou pozornost a přístup. Nosní provokační testy s alergeny, monitorované rinomanometrií v kombinaci s některou z metod na sledování odpovědi sinusů (echografie, rtg), by měly patřit k definitivnímu potvrzení role alergické složky v tomto onemocnění a zároveň sloužit jako indikace pro cílenou farmakoterapii. doc. MUDr. Zdenek Pelikan, MD, PhD, allergologist Allergy Reserarch Foundation Effenseweg 42 4838 BB BREDA The Netherlands e-mail:
[email protected]
LITERATURA 1. Aust R. Oxygen exchange through the maxillary ostium in man. Rhinology 1974; 12: 25-37. 2. Aust R. Measurements of the ostial size and O2 tension in the maxillary sinuses. Rhinology 1976; 14: 43-44. 3. Aust R, Stierna P, Drettner B. Basic experimental studies of osteal patency and local metabolic environment of the maxillary sinus. Acta Otolaryngol 1994; 515 (Suppl): 7-11. 4. Benson ML, Oliverio PJ, Zinreich SJ. Imaging techniques: conventional radiography, computed tomography, magnetic resonance, and ultrasonography of the paranasal sinuses. In: Gershwin ME, Incaudo GA, eds. Diseases of the sinuses. Totowa (NJ, USA): Humana Press 1996; 63-83. 5. Bolger WE. Anatomy of the paranasal sinuses. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds. Diseases of the sinuses. Hamilton (Ont., Canada): Decker 2001; 1-11. 6. Cole P. Physiology of the nose and paranasal sinuses. In: Gershwin ME, Incaudo GA, eds. Diseases of the sinuses. Totowa (NJ, USA): Humana Press 1996: 33-51. 7. Coombs RRA, Gell PGH, Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease. In: Gell PGH, Coombs RRA, Lachmann PJ, eds. Clinical Aspects of Immunology. Oxford: Blackwell Sci Publ 1975; 761-781. 8. Cowan MJ, Gladwin MT, Shelhamer JH. Disorders of ciliary motility. Am J Med Sci 2001; 321: 3-10. 9. Drettner B. Pathophysiology of paransal sinuses with clinical implications. Clin Otolaryngol 1980; 5: 277-284. 10. Drettner B, Johansson P, Kumlien J. Experimentally induced sinusitis: the importance of vasomotor regulation. Arch Otorhinolaryngol 1989; 246: 315-317. 11. Furukawa CT. The role of allergy in sinus in children. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 515-517. 12. Georgitis JW, Matthews BL, Stone B. Chronic sinusitis: characterization of cellular influx and inflammatory mediators in sinus lavage fluid. Int Arch Allergy Immunol 1995; 106: 416-421. 13. Gill FF, Neiburger JB. The role of nasal cytology in the diagnosis of chronic sinusitis. Am J Rhinol 1989; 120: 19-25.
324
14. Graney DO. Anatomy of paranasal sinuses. Immunol Allergy Clin N Amer 1994; 14 (No 1): 1-15 15. Gutman M, Torres A, Keen KJ, Houser SM. Prevalence of allergy in patients with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 545-552. 16. Hamilos DL. Chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 213-227. 17. Harlin SL, Ansel DG, Lane SR, Myers J, Kephart GM, Gleich GJ. A clinical and pathologic study of chronic sinusitis: the role of the eosinophil. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 867875. 18. Jannert M, Andreasson L, Honer NG, Lorinc P. Ultrasonic examination of the paranasal sinuses. Acta Otolaryngol 1982; 389 (Suppl): S1-S51. 19. Kuhn JP. Imaging of the paranasal sinuses:current status. J Allergy Clin Immunol 1986; 77: 6-8. 20. Landman MD. Ultrasound screening for sinus disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94: 157-164. 21. Laszlo I. Radiology of the paranasal sinuses. In: Ballenger JJ, ed. Disease of the Nose, Throat and Ear. Philadelphia: Lea & Febiger 1977; 155-167. 22. Lober P. Histology and pathology of the nose and sinuses. In: Paparella MM, Shumrick DA, eds. Otolaryngology, Vol 1. Philadelphia : WB Saunders 1973; 551-562 23. Minotti DA. Allergic rhinitis and sinusitis. Immunol Allergy Clin N Amer 1994; 14 (No 1): 113-127. 24. Pelikan Z. Late and delayed responses of the nasal mucosa to allergen challenge. Ann Allergy 1978; 41: 37-47. 25. Pelikan Z. Pelikan Z. Nasal response to food ingestion challenge. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114: 525-530. 26. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Effects of oral cromolyn on the nasal response due to foods.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 1238-1243. 27. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Role of nasal allergy in chronic maxillary sinusitis- diagnostic value of nasal challenge with allergen. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 484-491. 28. Pelikan Z. Late nasal response (LNR)- its characteristics, feature and possible mechanism(s). In: Dorsch W, ed. Late phase allergic reactions. Boca Raton, Ann Arbor, Boston: CRS Press 1990; 111-155. 29. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. The role of nasal allergy in chronic maxillary sinusitis (CMS)- X-ray and echography during the nasal response to allergen challenge. Allergy Clin Immunol News 1991; Suppl 1: 334. 30. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M, Ossekoppele R. Chronic sinusitis maxillaris (CSM)- the role of nasal allergy and the diagnostic value of echography and radiographs. Allergy Clin Immunol News 1994; Suppl 2: 415. 31. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M, Stigt HJ. The maxillary sinus (MS) response due to the food allergy. J Allergy Clin Immunol 1995; 95 (No 1, Part 2): 328. 32. Pelikan Z. The role of allergy in sinus disease: children and adults. In: Gershwin ME, Incaudo GA, eds. Diseases of the sinuses. Totowa (NJ, USA): Humana Press 1996; 97-165. 33. Pelikan Z. The late nasal response, its clinical and immunological features, possible mechanisms and pharmacologic modulation. Thesis. Amsterdam: Free University Amsterdam 1996. 34. Pelikan Z. Anti-allergic drugs and immunotherapy. In: Nijkamp FP, Pernham MJ, eds. Principles of immunopharmacology. Basel, Boston, Berlin : Birkhäuser Verlag 1999; 243-268.
Alergie 4/2006
přehledné články 35. Pelikan Z. Rhinitis, secretory otitis media and sinus disease caused by food allergy. In: Brostoff J, Challacombe SJ, eds. Food allergy and intolerance. London, Edinburgh, New York, Philadelphia, St.Louis, Sydney, Toronto: WB Saunders 2002; 499-528. 36. Rachelefsky GS, Siegel SC, Katz RM, Spector SL, Rohr AS. Chronic sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1991; 87: 219. 37. Ramadan HH, Fornelli R, Ortiz AO, Rodman S. Correlation of allergy and severity of sinus disease. Am J Rhinol 1999; 13: 345-347. 38. Rohr AS, Spector SL, Siegel SC, Katz RM, Rachelefsky GS. Correlation between A-mode ultrasound and radiography in the diagnosis of maxillary sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 58-61. 39. Savolainen S. Allergy in patients with acute maxillary sinusitis. Allergy 1989; 44: 116-122. 40. Shapiro GG. Sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 1025-1027. 41. Shapiro GG. Role of allergy in sinusitis. Pediatr Infect Dis 1985; 4: 55-58. 42. Shapiro GG, Furukawa CT, Pierson WE, Gilbertson E, Bierman CW. Blinded comparison of maxillary sinus radiography and ultrasound for diagnosis of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1986; 77: 59-64. 43. Slavin RG. Sinusitis in adults. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 1028-1032. 44. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL. The diagnosis and management of sinusitis: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2005; 116 (Suppl to No 6): S13- S47. 45. Slavin RG, Zilliox AP, Samuels LD. Is there such an entity as allergic sinusitis? J Allergy Clin Immunol 1988; 81 : 284 (Abstr 466).
Alergie 4/2006
46. Slavin RG. Nasal polyps and sinusitis. In:Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, eds. Allergy, principles and practice. St.Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Chicago, Minneapolis, New York, Philadelphia, Portland, London, Milan Sydney, Tokyo, Toronto: Mosby-Year Book Inc 1998; 1024-1035. 47. Spector SL. The role of allergy in sinus in adults. J Allergy Clin Immunol 1992; 90 (No 3, Part 2): 518-520. 48. Spector SL, Bernstein IL, Li JT, Berger WE, Kaliner MA. Parameters for the diagnosis and management of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998; 102 ( No6, Part 2): S107-S144. 49. Suonpää J, Suonpää S. The role of nasal allergy in acute frontal sinusitis. N Engl Reg Allergy Proc 1988; 9:253. 50. Suzuki M, Watanabe T, Suko T, Mogi G. Comparison of sinusitis with and without allergic rhinitis: characterristics of paranasal sinus effusion and mucosa. Am J Otolaryngol 1999; 20: 143-150. 51. Wald ER. Chronic sinusitis in children. J Pediatr 1995; 127: 339-347. 52. Wagenmann M, Naclerio RM. Anatomic and physiologic considerations in sinusitis. J Allergy Clin Immunol1992; 90 (No 3, Part 2): 419-423. 53. Wernick M. Emission Tomography: The fundaments of PET and SPECT. Burlington / MA, USA: Acad Press Elsevier Sci Publ 2004. 54. Zinreich J. Imaging of inflammatory sinus disease. Immunol Allergy Clin N Amer 1994; 14 (No 1): 17-29. 55. Zizmor J, Noyek AM. Radiology of the nose and paranasal sinuses. In: Paparella MM, Shumrick DA, eds. Otolaryngology, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders 1983; 1043-1095.
325
