CHRONICKÁ BOLEST, OPIOIDY A ZÁVISLOST JDEME SPRÁVNÝM SMÌREM?

Pøehledný èlánek

CHRONICKÁ BOLEST, OPIOIDY A ZÁVISLOST – JDEME SPRÁVNÝM SMÌREM? CHRONIC PAIN, OPIOIDS AND DEPENDENCY – ARE WE GOING IN THE RIGHT DIRECTION? JAN LEJÈKO Univerzita Karlova, LF a FN, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Centrum pro léèbu bolesti, Plzeò SOUHRN Chronická bolest je v souèasné dobì závažný spoleèenský a zdravotní problém. Základní léèebnou variantou pro léèbu chronické bolesti je farmakoterapie a opioidy se zdají být logickou volbou jak pro nádorovou (NB), tak pro chronickou nenádorovou bolest (CHNNB). Dlouhodobá léèba opioidy však mùže pøinášet øadu komplikací. Léèebná odezva na opioidy je u CHNNB ponìkud odlišná, než je tomu u NB. Klinická zkušenost ukazuje, že pøekroèení støedních dávek opioidù již nepøispívá ke zlepšení kvality analgezie, ale spíše zvýrazòuje fyzickou závislost a toleranci. Z klinického hlediska je proto nutno považovat opioidy u CHNNB za látky se stropovým efektem. Závislost se mùže u nìkterých pacientù užívajících opioidy stát dominantním klinickým problémem a nìkdy je obtížné ji odlišit od adiktivních projevù. V tìchto pøípadech je velmi dùležitá spolupráce s adiktologem. Léèba kombinací buprenorfin/naloxon mùže úèinnì potlaèovat pøíznaky abstinenèního syndromu, stabilizovat kontrolu bolesti i psychického stavu a zlepšit compliance. Klíèová slova: opioidy, fyzická závislost, adikce, abstinenèní syndrom

SUMMARY Currently, chronic pain is a serious public health problem. Pharmacotherapy is the basic therapeutic modality for chronic pain and opioids appear to be a logical choice for the therapy of severe pain both cancer and non-cancer origin. However, the treatment with opioids has its issues. In comparison with cancer pain opioid responsiveness to chronic non-cancer pain is somewhat different. Clinical experience has shown that exceeding of medium-sized doses of opioids in the treatment of chronic non-cancer pain does not lead to further improvement of analgesia, but only increases degree of physical dependency and tolerance. Therefore, from a clinical point of view, opioids in chronic non-cancer pain should be regarded as substances with a ceiling effect. In some patients medicated with opioids, dependency can appear to be the dominant clinical problem that might be difficult to distinguish from addiction. Close cooperation with addiction specialist in such cases is very important. Treatment with buprenorphine/naloxon combination may eliminate withdrawal symptoms, enhance pain control, stabilize the mental state and improve compliance. Key words: opioids, physical dependency, addiction, withdrawal syndrom

Východiska algeziologie Chronická bolest (CHB) pøedstavuje v souèasné dobì velký spoleèenský a zdravotnický problém, pøestože to na první pohled není patrné. Narušuje fyzické a psychické zdraví pacientù, snižuje jejich celkovou funkèní kapacitu s dopadem i na bìžné denní aktivity a rodinný život. Má také významné existenèní a sociální dùsledky a negativnì ovlivòuje kvalitu života. Prevalence CHB neustále stoupá a v podstatì lze tento stav oznaèit za pandemii. Stojí za tím zásadní zmìna v životním stylu, prodlužování lidského vìku, následky léèby, která døíve nebyla myslitelná, a øada dalších faktorù. Nejèastìjší jsou CHB z oblasti myoskeletálního systému (bolesti zad, kloubù), bolesti hlavy, neuropatické bolesti, pooperaèní a posttraumatické bolesti, narùstá poèet pøípadù polyfokálních bolestí mìkkých tkání nejasné etiologie, fibromyalgie a zvyšuje se i poèet chronických nádorových bolestí. V mnoha pøípadech je možno CHB považovat za nemoc. Nezøídka pøi prvním vyšetøení zjistíme, že u polymorbidního pacienta pøedstavuje CHB de facto jeho nejvìtší zdravotní problém. Závažným faktem je, že ve velké vìtšinì pøípadù nemá CHB kauzální øešení. Na rozdíl od akutní 186

bolesti (AB) však CHB reaguje na léèebné postupy mnohem hùøe. Základní lékaøské obory, jako jsou ortopedie, chirurgie, neurochirurgie, neurologie, vyèerpaly své terapeutické možnosti, zamìøené logicky vesmìs na kauzální øešení a nemají pacientovi s perzistující bolestí již co nabídnout. Mnohdy podle jejich pøedstav efektivní léèba zamìøená na CHB konkrétního pacienta úspìšnì probìhla, objektivní diagnostické nálezy to potvrzují, jsou velmi dobré (rtg, CT…), takže pro bolest by pøece nemìl být dùvod. Nemocný s CHB je velmi složitý pacient a jednoduché øešení neexistuje. Algeziologie jako lékaøská disciplína zamìøená na léèbu bolesti by proto mìla mít k dispozici léèebné modality jak farmakologické, tak nefarmakologické, se kterými se pacient s CHB doposud ještì nesetkal. Základní rolí algeziologa je stanovit pro daného pacienta individualizovaný léèebný postup, který by mu zajistil alespoò parciální, ale již pøínosnou a stabilizovanou kontrolu CHB. Algeziolog je pod velkým tlakem, jelikož pacient s CHB má za sebou již mnoho léèebných postupù a vyšetøení v øadì zdravotnických zaøízení. Neuspokojivý výsledek negativnì ovlivòuje jeho psychické ladìní a celkový postoj ke zdravotnickému systému.

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

Faktory léèebné odezvy na opioidy Analgetický úèinek opioidù u intenzivní AB je nezpochybnitelný. V této indikaci se opioidy podávají jen krátce (trauma, pooperaèní bolest…), øádovì dny. U nádorové bolesti (NB) jsou rovnìž velmi úèinné (Portenoy a Lesage, 1999). Jelikož u silných opioidù není z èistì farmakologického hlediska vyjádøen stropový efekt, lze na progresi nádorového onemocnìní spojenou s eskalací bolesti reagovat opakovanou titrací a tak prùbìžnì zajistit náležitou analgezii. Délka léèby NB bývá zpravidla èasovì limitovaná. U chronické nenádorové bolesti (CHNNB) je však situace ponìkud odlišná. Ve vìtšinì pøípadù nelze odstranit její pøíèinu. CHNNB nemá spontánní tendenci odeznívat jako AB. Jsou varianty CHNNB, které bývají opioid-senzitivní, napø. CHB pøi osteoartróze, bolesti zad na podkladì degenerativní etiologie nebo bolesti pøi floridním ulcus cruris. Pokud zahájená léèba s opioidy je úèinná, pro pacienta pøínosná a jsou splnìna kritéria efektivní léèby CHB (analgezie a zlepšení kvality spánku, zvýšení funkèní kapacity), vzniká otázka, jak dlouho budeme léèebný postup s opioidy udržovat? Kdy terapii ukonèíme nebo máme ji cílenì pøerušit z obavy z rozvoje dlouhodobých opioidních NÚ a závislosti? Jelikož organická podstata CHB v takovýchto pøípadech pøetrvává, jen tìžko mùžeme pøedpokládat èasovì omezené použití opioidù. Musíme poèítat spíše s dlouhodobou, možná i celoživotní léèbou. Pro øadu pacientù (napø. senioøi s CHB na podkladì degenerativní etiologie v oblasti myoskeletálního systému), respektujeme-li závažné kontraindikace tøídy neopioidních analgetik, je opioidní léèba èasto jedinou využitelnou a relativnì úèinnou léèebnou modalitou. Když jsou opioidy tak analgeticky úèinné u AB a NB, proè jsou u CHNNB výsledky léèby pomìrnì èasto problematické a rozporuplné? Problém leží zøejmì nìkde jinde. Je tøeba si uvìdomit, že u CHNNB ve srovnání s NB nebo AB je léèebná odezva na opioidy (opioid responsiveness) ponìkud odlišná. Na této odlišné terapeutické odpovìdi se podílí øada faktorù, jež se mnohdy u AB nestihnou rozvinout a uplatnit: BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

• diference ve vlastní podstatì nociceptivní aferentace s rozdíly v patofyziologii jednotlivých složek nociceptivního procesu (transdukce, transmise, percepce, modulace) – u AB je dominantní složka nociceptivní aferentace, u CHB se více uplatòují descendentní modulaèní vlivy, • neuroplasticita CNS, • rozvoj specifických neuroadaptivních mechanismù CNS – farmakologická tolerance, fyzická závislost, • lékové degradaèní a metabolické vlivy, • genetická predispozice, • psychosociální faktory, • èasový faktor léèby, • komorbidity, • lékové interakce pøi celkové farmakoterapii, • psychiatrická onemocnìní (anxióznì-depresivní stavy…), • úèelové tendence, • závislosti rùzné etiologie v anamnéze. U CHNNB zcela selhává postup založený na nekoneèné další titraci opioidu pøi prvních známkách nedostateèné kontroly bolesti. Klinická praxe s dlouhodobou léèbou opioidy svìdèí pro to, že zvyšování dávky opioidu u CHNNB je racionální jen maximálnì do oblasti støedních dávek (120–180 mg p. o. ekvivalentù morfinu). Další eskalace denní dávky nepøináší již zlepšení kvality analgezie, ale stoupá výraznì riziko dlouhodobých NÚ. Z klinického hlediska bychom tedy mìli silné opioidy v indikaci u CHNNB považovat za látky se stropovým efektem! Je nìkdy tìžké odolat zdánlivì jednoduchému øešení v situaci, kde jsou v konfrontaci na jedné stranì aktuálnì pacientem dùraznì deklarovaná nedostateèná (zpoèátku však vyhovující) úleva od bolesti a na stranì druhé prosté a zdánlivì snadno dosažitelné øešení – zvýšení dávky opioidu. Již prakticky dvacetiletá klinická zkušenost ukazuje, že problematika léèby s opioidy je znaènì složitìjší než jen pouhá preskripce a úprava dávkování. Rychlé øešení spoèívající v prostém zvýšení denní dávky opioidu v naprosté vìtšinì pøípadù situaci nevyøeší. Tento postup má ze strany lékaøe spíše charakter zkratové reakce. Pøi další kontrole napø. za dva mìsíce mùžeme od pacienta totiž slyšet, že „bolest se sice zpoèátku zmírnila, ale nyní již opìt léky nezabírají“. Zvýšení denní dávky opioidu pacientem zdùrazòovaný problém bolesti nevyøešilo! Mùže vzniknout i opaèná situace. Pokud se lékaø nenechá zlákat jednoduchým øešením a dávku nezvýší, hledá jinou léèebnou alternativu (napø. intervenèní postupy, fyzikální léèbu, pøidání antidepresiva…), pøi další kontrole mùže být pacient s výsledkem léèby i s pùvodní dávkou kupodivu relativnì spokojen – nezvyšovat okamžitì dávku opioidu se v tomto pøípadì ukázalo jako správné rozhodnutí. Dùležité je proto analyzovat pøíèiny nedostateèné kontroly bolesti, myslet na další diagnostiku (psychologické vyšetøení, zobrazovací metody, rozbor sociální situace…), ale pøedevším velmi peèlivì s pacientem jeho zdravotní stav probrat a zevrubnì zkoumat aktuální symptomatologii. Bolest mùže skuteènì èasem zesilovat ruku v ruce s progresí patologického nálezu. Je však nutno poèítat i s fenoménem fyzické závislosti a tolerance. Závislost na opioidech Dlouhodobá expozice opioidù nastartuje procesy neuroadaptace v CNS. S tím souvisí i rozvoj pravé farmakologické tolerance, kdy k dosažení identického farmakodynamického 187


Opioidy – pro a proti Opioidy jsou jednou z logických farmakologických možností k navození analgezie. Považují se obecnì za nejúèinnìjší analgetickou tøídu. Ovlivòují øadu orgánových systémù a funkcí – jejich úèinek je komplexní. Indikací pro jejich podání je však intenzivní bolest! Pøíznaèné a dùležité jsou velké interindividuální rozdíly ve vnímavosti k opioidùm. Jako každá léková skupina mají své výhody, ale bohužel i nevýhody. Výhody opioidù vyplývají na povrch pøedevším ve srovnání s nesteroidními antirevmatiky, na rozdíl od nichž nezpùsobují gastropatii se všemi jejími dùsledky, neovlivòují koagulaèní proces, nejsou hematotoxické ani parenchymovì toxické a jsou použitelné i u polymorbidních pacientù. Nevýhody opioidù vedle klasických nežádoucích úèinkù (NÚ) (nauzea, zvracení, pruritus, obstipace…) spoèívají v možnosti negativního ovlivnìní kognitivních funkcí a celkového psychického ladìní, mùže se rozvinout endokrinopatie ( testosteronu a estrogenù), sexuální dysfunkce a imunoalterace. V dùsledku složitých neuroadaptivních zmìn v CNS mohou opioidy zpùsobit rozvoj abnormálního èití s paradoxní hyperalgezií. Pøi dlouhodobé léèbì je však pøedevším nutno vzít v úvahu specifické opioidní efekty, jako jsou rozvoj fyzické a psychické závislosti a tolerance. Musí se také poèítat i s jejich adiktivním potenciálem.


úèinku je tøeba vyšší dávky opioidu. Je známo, že relativnì brzy po zahájení léèby vzniká tolerance na vìtšinu NÚ opioidù, jako je sedace, nevolnost a zvracení. To je vítaný fenomén. Ménì žádoucí je rozvoj tolerance na analgetický úèinek. Klinická zkušenost však ukazuje, že pokud se podaøí u nemocného s opioid-senzitivní bolestí po úvodní titraèní fázi dosáhnout relevantní kontroly bolesti, rozvoj tolerance na analgetický efekt nebývá pøekotný, naopak dávku lze dlouho, nìkdy trvale udržovat na stejné úrovni (mám zkušenost s pacienty, kteøí mají stejnou dávku opioidu již 10 let a více). Týká se to pøedevším pacientù, kde již úvodní, nízké dávky opioidu zpùsobují úlevu, která se mùže projevit nejdøíve napø. jako bezbolestný spánek. Pacient však mùže vyžadovat navýšení dávky ne proto, že bolest se zhoršila, ale proto, že prožívá abstinenèní stav. Pøitom si podstatu svého stavu primárnì nemusí uvìdomovat. Ani to nemusí být z jeho strany úmysl oklamat svého lékaøe. Symptomy syndromu z odnìtí sice po zvýšení dávky opioidu odezní, mùže se nìkdy zlepšit i kvalita analgezie, ale èasto úprava léèby nemusí mít na bolest žádný vliv. To je v pøípadech, kdy dùvodem pro zvýšení dávky opioidu byl nerozpoznaný syndrom z odnìtí, ne zhoršení pùvodní CHB. Z algeziologického hlediska však opioidy nejsou indikovány primárnì ke zklidnìní nebo k tomu, aby potlaèovaly abstinenèní pøíznaky, ale aby snižovaly intenzitu bolesti. Je velmi nároèné tyto pøíznaky od sebe oddìlit a rozpoznat podstatu nespokojenosti pacienta s výsledkem léèby. Není to snadné zejména v èasové tísni dané hektickým provozem nìkdy personálnì nedostateènì zajištìného algeziologického pracovištì. Zcela zásadní však je uvìdomit si, že zvyšování dávky opioidu bez analgetické odezvy je jednou z nejèastìjších chyb v algeziologii a jen dále posiluje stupeò fyzické závislosti a možným neuroadaptivním (hyperalgezie, alterace práhu bolesti) a jiným dùsledkùm (endokrinopatie, imunosuprese). Je to situace, kterou lze oznaèit za jakousi „dávkovou past“ – opakované zvyšování dávky opioidu bez náležité analgetické odezvy rozvíjí èím dál tím silnìjší fixaci fyzické závislosti a tolerance, avšak nezlepšuje kontrolu bolesti! Pohled algeziologa na problematiku závislosti Termín závislost je víceznaèný. Jinak ho chápe algeziolog, adiktolog èi jiný lékaø, který s opioidy rutinnì vùbec nepracuje. Jinak na tento pojem pohlíží laik. Mìní se i pohled algeziologù na tento fenomén. Autoøi zabývající se problematikou bolesti tradiènì rozdìlují závislost na fyzickou a psychickou. Klíèový význam má i fenomén tolerance. Jak tedy algeziolog tradiènì chápe tyto pojmy? Fyzická závislost je fyziologická adaptace na trvalou pøítomnost urèité látky v lidském organismu. Fyzickou závislost na opioidy charakterizuje rozvoj specifického abstinenèního syndromu (AS – syndrom z odnìtí, withdrawal syndrom) následnì po významné redukci denní dávky nebo po náhlém pøerušení této léèby (Savage et al., 2001). V prùbìhu léèby bolesti má AS nezøídka iatrogenní pøíèinu. Pøíkladem mùže být pacient, který si nevezme s sebou opioidy, které pravidelnì užívá, a další pokraèování léèby není v prùbìhu hospitalizace zajištìno. AS mùže rovnìž vzniknout, je-li v prùbìhu léèby μ-agonisty podán opioid s antagonistickou aktivitou na receptoru μ (ze skupiny agonistù-antagonistù, napø. pentazocin, butorfanol, nalbufin) èi antagonista opioidù 188

(naloxon, naltrexon, nalmefen). AS vzniká v dùsledku vysoké aktivity centrálního nervového sympatoadrenálního systému po odeznìní obecnì tlumivého úèinku opioidù na CNS. AS se u pacientù léèených opioidy vìtšinou projevuje jako zvýšená nervozita, podráždìnost, neklid nohou, zívání, myalgie a jiné bolesti, husí kùže, mrazení a zimomøivost, poruchy spánku, úzkost a depresivní symptomatologie. Nìkdy jen pacient uvádí: „Cítím se nìjak divnì.“ Tyto pøíznaky lze zastihnout nejèastìji na konci dávkovacího intervalu (podle lékové formy a typu opioidu), ale také jako permanentní stav. Existuje i dlouhodobá forma AS pøetrvávající po vysazení opioidu øádovì mìsíce. Projevuje se jako celkový diskomfort, anhedonie, hyperalgezie, poruchy koncentrace, spánku a depresivní ladìní (Jaffe a Martin, 1980). AS by se nemìl zamìòovat s psychickou závislostí. Pacient s pravou psychickou závislostí mùže, ale nemusí být fyzicky závislý. U nemocných léèených pravidelnì opioidy je nutno s fyzickou závislostí automaticky poèítat (Portenoy, 1996). Nicménì setkáváme se i s pøípady, kdy po vysazení opioidové léèby z vùle pacienta nebo prostého nedostatku medikace pacient nemá ani náznak AS. Psychická závislost je komplexní biopsychosociální fenomén se zvláštním vzorcem chování, který charakterizuje nutkavý pocit a chorobná touha užívat danou látku i pøes neblahé zdravotní, psychosociální a existenèní dùsledky. Typická je ztráta kontroly nad užíváním léku. Jedinec neužívá opioid pro potlaèení bolesti, ale hledá specifický euforizující, psychogenní efekt opioidu. Touží po opakování stavu, jenž nastává po užití dané substance. Ke vzniku psychické závislosti však pravdìpodobnì nestaèí pouhé podávání látky s potenciálem rizika rozvoje adiktivního chování. Ke vzniku psychické závislosti na opioidech jsou nutné vedle expozice rizikové látce ještì další podstatné faktory: vnímavý jedinec s urèitou biogenetickou a psychickou predispozicí a typický sociální kontext jako návykový trojúhelník. Co se opioidù týká, je podle mého názoru dalším podstatným faktorem, jenž mùže rozvíjet psychickou závislost, také ještì stav bez bolesti! Obraznì øeèeno, pøítomnost bolesti jakoby filtruje nebo eliminuje rizikový euforizující efekt, který mají opioidy v sobì zakódovány, a farmakodynamický potenciál daného agens je využit pøedevším k navození analgezie. Lze konstatovat, že bolest svým zpùsobem antagonizuje adiktivní potenciál opioidu. Pro to svìdèí i zkušenost s pacienty s bolestí léèenou opioidy. Znaènou roli hraje rovnìž i aplikaèní cesta a léková forma. Jedinec s psychickou závislostí na opioidech vyhledává injekèní podání s rychle vzniklou vysokou koncentrací dané látky v séru, která je dùležitá pro vznik narkomany vyhledávaného pocitu euforie a zdánlivé kontroly nad svou životní situací. Urèitou analogii pøedstavuje „panákový efekt“ u alkoholu. Naproti tomu lékové formy s postupným uvolòováním nejsou pro tyto osoby již tak atraktivní (lze je však rovnìž zneužívat). Zdá se, že existují rozdíly mezi klinickou a laboratorní farmakologií opioidù. Je to, jako by byly dvì rozdílné farmakologie opioidù. Jedna pro situaci, kdy jsou opioidy podávány proti bolesti, a druhá, kdy jsou opioidy použity u jedince bez bolesti (McQuay, 1997). To má význam i pro pochopení fenoménu psychické závislosti. Bez vzájemné interakce všech výše uvedených faktorù je relativnì málo pravdìpodobné, že by lékaø vytvoøil de novo jedince s psychickou závislostí prostøednictvím pouhého pøedepisování opioidu pro bolest. Pacient se nìkdy opakovanì a agresivnì dožaduje


Klasifikace závislosti u pacientù s CHB léèených opioidy Algeziolog, který má dlouhodobé zkušenosti s léèbou opioidy, si z klinického pohledu uvìdomuje, že výše uvedené dìlení závislosti je ponìkud schematické. Pojmy fyzická závislost a psychická závislost se prolínají a i pacientù s CHB léèenou opioidy se mohou vyskytovat v urèitém pomìru spoleènì. Proto použití obecného termínu závislost i v souvislosti s léèbou CHB opioidy má své opodstatnìní. Pacienty léèené lege artis pro refrakterní bolest však nelze automaticky øadit do stejné skupiny jako jedince, kteøí ilegálnì zneužívají návykové látky. Potøeba precizní klasifikace nozologických jednotek si v medicínì vynucuje definovat specifická kritéria pro daný chorobný stav. Podle poslední Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10, tab. 1), uvedené v platnost od roku 1994, jsou však kritéria závislosti postavena tak, že prakticky každý pacient s CHB léèenou opioidy je splòuje. Pro psychiatrickou diagnózu závislost na opioidech staèí splnit tøi kritéria ze šesti. Dvì kritéria – fyzická závislost a tolerance – jsou u pacientù s CHB léèenou opioidy splnìna rovnou. S tolerancí a fyzickou závislostí se však musí poèítat prakticky u všech pacientù léèených pravidelnì opioidy. Podobnì tomu bylo BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

i u DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.) z roku 1994. Výše uvedená kritéria jsou však formulována pro jedince s chorobnou lékovou nebo jinou závislostí a pacienty s bolestí automaticky øadí do pøíslušné sociální skupiny, jež je ze spoleèenského hlediska hodnocena negativnì. Zmìnu v klasifikaci pøinesl DSM-V z roku 2013 (American Psychiatric Association, 2013) (tab. 2). Zde se již nepoužívá termín léková závislost (substance dependence), ale je nahrazen pojmem substance use disorder, kterému odpovídá èeský pojem onemocnìní z užívání návykových látek. Neboli v daném pøípadì onemocnìní z užívání opioidù. Pro stanovení

Tabulka 1: Závislost na opioidech vyžadující léèbu podle MKN-10 F11.2: Poruchy duševní a poruchy chování zpùsobené užíváním opioidù – syndrom závislosti. V prùbìhu 12 mìsícù musejí být splnìna alespoò tøi z následujících kritérií: 1. Silná touha nebo nutkání užít opioidy 2. Zhoršená schopnost kontrolovat chování spojené s užíváním látky, ve smyslu zaèátku a ukonèení užívání nebo množství látky 3. Fyziologické projevy tìlesného odvykacího stavu 4. Prùkaz tolerance k úèinku látky 5. Zaujetí užíváním látky, projevující se postupným zanedbáváním jiných potìšení nebo zájmù ve prospìch užívané psychoaktivní látky 6. Trvalé užívání opioidù navzdory jasnému dùkazu škodlivosti následkù

World Health Organization. ICD-10 Classifications of Mental and Behavioural Disorder: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, 1992 Tabulka 2: Poruchy zpùsobené užíváním opioidù podle DSM-V Problematické užívání opioidù, které zpùsobuje klinicky relevantní poškození nebo osobní újmu. V prùbìhu 12 mìsícù musejí být splnìna alespoò dvì z následujících kritérií: 1. Užívání opioidù ve vyšší dávce nebo po delší èasové období, než bylo plánováno 2. Pøetrvávající touha po opioidech nebo neúspìšné pokusy o snížení dávky 3. Velký objem èasu strávený obstaráváním, užíváním drogy nebo zotavováním se z jejího užití 4. „Craving“ nebo silná touha po užití opioidù 5. Opakované užívání opioidù vedoucí k potížím na pracovišti, ve škole nebo doma 6. Užívání opioidù navzdory trvalým nebo opakovaným sociálním problémùm 7. Vzdání se nebo omezení sociálních, pracovních nebo odpoèinkových èinností v dùsledku užívání opioidù 8. Opakované užívání opioidù v situacích, které mohou vyústit ve fyzické ohrožení 9. Trvalé užívání opioidù navzdory patrným fyzickým nebo psychickým problémùm zpùsobeným užíváním látky 10. Vytvoøení tolerance projevující se: a) výrazným navýšením dávky k dosažení stejného úèinku nebo b) snížením úèinku pøi ponechání stejné dávky Toto kritérium se neuvažuje u pacientù užívajících opioidy pouze pod dohledem lékaøe 11. Odvykací stav a) výskyt odvykacích pøíznakù nebo b) užívání opioidù k zabránìní odvykacích pøíznakù

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5. ed. 2013.

189


úpravy a zesílení léèby pro insuficientní analgezii. Z tìchto dùvodù se snaží hledat pomoc jinde èi si sám léèbu upravuje a zesiluje. Nemusí to vždy svìdèit pro psychickou závislost, ale pro pseudozávislost (Weissman a Haddox, 1989). S pseudozávislostí se mùžeme setkat relativnì èasto napø. v prùbìhu léèby pooperaèní bolesti (pokud je nedostateènì léèená), ale i u nádorové a CHNNB. Jde-li o tento typ „závislosti“, poruchy chování po náležité úpravì terapie a dosažení úlevy mizí. Zdravotnickým personálem však bývá taková situace hodnocena s despektem jako pravá závislost (pacient bývá oznaèován za „feśáka“). Jiným fenoménem je terapeutická závislost. Pacient, který døíve trpìl neztišitelnou bolestí, lpí na urèité léèebné modalitì (napø. „obstøiky“), o níž ví, že byla na bolest úèinná, a ze strachu z recidivy algického stavu, na nìjž zùstala silná pamìśová stopa, si nedokáže pøedstavit opuštìní této léèby. I s tímto stavem je možné se v prùbìhu léèby CHNNB opioidy setkat. Terapeutická závislost se mùže projevit jako sklon k hromadìní opioidù do zásoby z obavy, že pokraèování v této léèbì je v budoucnu nejisté (Compton et al., 1998). Takové jednání se mùže nepøesnì oznaèovat za projev a dùkaz adiktivního chování. Tento jev je známý i v jiných oblastech medicíny (vytváøení zásob inzulinu u diabetikù nebo nitrátù u nemocných s anginou pectoris), ale nebývá ve srovnání s pøípadem opioidù hodnocen tak negativnì. Tolerance je farmakologický fenomén. K udržení pùvodního analgetického úèinku je nutno zvyšovat dávku opioidu. Klinické zkušenosti s opioidy v léèbì NB a CHNNB ukazují na to, že zatímco pomìrnì záhy se rozvíjí tolerance na nìkteré nežádoucí úèinky (nauzea, zvracení, sedativní efekt, ovlivnìní kognitivních funkcí), dávka opioidu pro zajištìní analgezie zùstává po titraèní periodì pøi profesionálnì vedené léèbì nezøídka dlouhodobì pomìrnì stabilní. Na obstipaèní úèinek opioidù prakticky nikdy nevzniká tolerance. Trvale zùstává i mióza. Potøeba zvyšovat dávku pøi nedostateèném analgetickém úèinku mùže souviset s progresí základního onemocnìní, pøidružením jiného onemocnìní nebo se zvýšením aktivit pacienta. Pøesto je nutno s rozvojem tolerance na analgetický úèinek opioidù poèítat.


Tabulka 3: DSM-V opioid used disorder check list Patient’s Name: Date of Birth: Worksheet for DSM-5 criteria for diagnosis of Opioid Use Disorder Diagnostic Criteria (Opioid Use Disorder requires at least 2 criteria be met within a 12 month period)

Meets criteria?

Notes/Supporting information

Yes No

1. Opioids are often taken in larger amounts or over a longer period of time than intended. 2. There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control opioid use. 3. A great deal of time is spent in activities necessary to obtain the opioid, use the opioid, or recover from its effects. 4. Craving, or a strong desire to use opioids. 5. Recurrent opioid use resulting in failure to fulfill major role obligations at work, school or home. 6. Continued opioid use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of opioids. 7. Important social, occupational or recreational activities are given up or reduced because of opioid use. 8. Recurrent opioid use in situations in which it is physically hazardous. 9. Continued use despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by opioids. 10. *Tolerance, as defined by either of the following: a) a need for markedly increased amounts of opioids to achieve intoxication or desired effect b) markedly diminished effect with continued use of the same amount of an opioid. 11. *Withdrawal, as manifested by either of the following: a) the characteristic opioid withdrawal syndrome b) the same (or a closely related) substance are taken to relieve or avoid withdrawal symptoms.

*This criterion is not considered to be met for those individuals taking opioids solely under appropriate medical supervision. Severity: Mild: 2-3 symptoms, Moderate: 4-5 symptoms. Severe: 6 or more symptoms. Signed ...............................................................................................................................................

diagnózy zde musí být splnìna alespoò dvì kritéria z jedenácti. Další zmìnou v DSM-V ve vztahu ke skupinì pacientù léèených pro CHB opioidy pod lékaøskou kontrolou však je to, že v tìchto pøípadech není prùkaz tolerance a fyzické závislosti brán jako relevantní kritérium (Opioid used disorder check list, tab. 3) pro stanovení diagnózy onemocnìní z užívání návykových látek. Závislost – nejasnosti v pojmech V oblasti problematiky závislosti existuje ještì další pojem – adikce (addiction). Jaký je rozdíl v pojmech závislost, psychická závislost a adikce? Je nìjaký? Již sám pojem závislost má v sobì cosi negativního v tom smyslu, že existuje urèitý podstatný faktor, bez kterého pacient nemùže existovat. Je tím narušena nezávislost a autonomie jedince. 190

Date .......................................................................................

Je-li u pacienta léèeného opioidy z indikace refrakterní CHB dosaženo kvalitní kontroly bolesti, je skuteènì na této terapii závislý! Analogicky je diabetik závislý na inzulinu, hypertonik na antihypertenzní medikaci nebo astmatik na inhalaèní bronchodilataèní léèbì s kortikosteroidy. Pojem adikce však v sobì obsahuje z psychosociálního hlediska cosi vyslovenì negativního a má až kriminální podtext. Výrazným obsahem tohoto pojmu je zneužívání nìèeho. Slovo adikce v podstatì odpovídá výše uvádìnému termínu psychická závislost. Mezi typické projevy adiktivního chování patøí napø.: • falšování receptù, • injekèní a jiné aplikace p. o. opioidù, • nedodržování a modifikování léèby bez souhlasu lékaøe, rychlá spotøeba pøedepsaných opioidù, • prodej pøedepsaných opioidù,


Styèné faktory mezi „závislostí u pacientù léèených lege artis opioidy pro CHB“ a „onemocnìním z užívání návykových látek“ Pøesnì identifikovat pacienta s aberantním typem chování, jež by mohlo svìdèit pro adikci (psychickou závislost), je èasto velmi obtížné. Pøes všechny výše uvedené aspekty se s fenoménem závislosti chápaným komplexnì v léèbì bolesti opioidy musí poèítat. Nelze vždy od sebe mechanicky separovat fyzickou, psychickou závislost a toleranci. Tím se problém nevyøeší. Je dùležité si uvìdomit, že pacient s CHB dlouhodobì léèený opioidy prakticky vždy vykazuje známky fyzické závislosti a tolerance. Mùže, ale nemusí mít pøíznaky psychické závislosti s rysy adiktivního chování. Tam, kde je léèba opioidy efektivní, bývá vidìt zlepšení celkového funkèního stavu. U jedince, který zneužívá opioidy, nemá organicky podloženou bolest, se jeho funkèní stav z hlediska zdravotního i sociálního zhoršuje. Zneužívané opioidy jsou zde používány jako metoda ke zvládání životní situace. Opioidy se stávají ústøedním bodem života závislého jedince. V takovém pøípadì mùžeme uvažovat o adiktivním chování. V tìchto pøípadech mùže jedinec využívat i negativních úèinkù opioidù, jako je relaxaèní efekt, celkový útlum, eventuálnì i potenciaci úèinku dalších farmak a alkoholu. Správnì vyhodnotit konkrétní stav je velmi složité zejména tehdy, když je pacient dlouhodobì léèen opioidy již ve vysoké dávce (nad 120 až 180 mg p. o. morfinových ekv.), ale terapie není efektivní. V podstatì zjistíme, že intenzita bolesti, stupeò úlevy, funkèní stav a další terapeutická kritéria jsou na stejné (nebo horší) úrovni, jako tomu bylo v dobì zahájení léèby pøed øádovì mìsíci èi lety. Pacient èasto naléhá na zvýšení dávky opioidu. Má zkušenost, že se mu vždy po zvýšení dávky stav zlepšil. Otázkou nìkdy je, co se zlepšilo – zmírnila se bolest, nebo abstinenèní pøíznaky? Další eskalace dávky opioidu v takové situaci (dávková past) mùže pøinést maximálnì jen krátkodobé zlepšení kontroly bolesti, ale každopádnì zvýší stupeò fyzické závislosti a tolerance. Nikdy u tìchto pacientù není zcela jasné, proè opioidy vyžadují! Jisté však je, že faktorem, který hraje roli, je závislost se silnou potøebou potlaèit pøíznaky AS (abstinenèní syndrom). Zkušenost s prožitkem AS je pro jedince velmi nepøíjemná. Na tento negativní prožitek, podobnì jako na intenzivní bolest zùstává silná pamìśová stopa. Opioid, jako látka s adiktivním potenciálem, mùže pøi užití vyvolat vlnu euforie a pocitu blaženosti (ale ne vždy), což vyvolá touhu po opakování dávky. Tento pozitivní posilující efekt (positive reinforcing effect), který je klíèový v iniciální fázi rozvoje psychické závislosti (adikce), po urèité dobì oslabuje. Klinická zkušenost ukazuje, že u nemocných BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

s bolestí se tento fenomén vìtšinou nevyskytuje (Ballantyne a Stannard, 2013). Pozitivní posilující fenomén se uplatòuje pøedevším pøi nezákonném použití opioidù (illicit use), kdy nejsou užívány proti stavu s organicky podmínìnou bolestí. To, co však je motorem adiktivního typu chování spojeného s nutkavou potøebou neustále si opatøovat danou látku (nezákonné používání) nebo u pacientù s bolestí se lpìním na léèbì opioidy, je negativní podpùrný efekt (negative reinforcing effect) daný následkem rozvoje AS (Robinson a Berridge, 2003). Tomu se snaží za každou cenu zabránit jak ilegální uživatel opioidu, tak i pacient dlouhodobì léèený opioidy! To je také styènou plochou klinické symptomatologie závislosti mezi pacienty s CHB na opioidech a ilegálními uživateli. Chování vyznaèující se permanentní snahou zajistit si opioid je toho dùsledkem (opioid seeking behavior). I u pacientù léèených opioidy lege artis mùžeme nacházet podobné pøíznaky, ale nemusí to být ihned stav zaøaditelný pod nozologickou jednotku „onemocnìní z užívání návykových látek“. Farmakoterapeutická alternativa léèby závislosti na opioidech u pacientù s CHB Pøesto existuje skupina pacientù pøedevším s CHNNB na opioidech, kde léèba nepøináší uspokojivý výsledek a klíèovým problémem je silná závislost. V tìchto pøípadech další zvyšování dávky již není racionální, ale pacient má obavu se opioidù vzdát. Obava pramení z možnosti zhoršení bolesti a možná ještì více z rozvoje AS. Za takovéto situace není zcela jasné, zda algeziolog léèí bolest, nebo spíše AS. V podstatì mùže jít v nìkterých pøípadech o jakousi formu (substituèní) léèby. Pøi vysokém dávkování se mùžeme setkat mimo jiné i s rozvojem abnormálního èití s alterací prahu bolesti, kdy pùvodní bolest již nehraje klíèovou roli. Hyperalgezie je reálná klinická jednotka. U vybrané skupiny pacientù by v tìchto pøípadech mohlo být øešením pøevedení na substituèní léèbu sublingválním buprenorfinem s naloxonem (Suboxon), jež pøináší nìkteré výhody. Buprenorfin je v algeziologii dobøe známý v transdermální aplikaci (Transtec). Osvìdèilo se nízké dávkování zejména jako analgetická léèba volby pro seniory, kde se èasto vystaèí s denní dávkou 0,2 mg. V algeziologii se vìtšinou nepøekraèuje dávka asi 3,2 mg/24 h (buprenorfin TDS 2× 70 μg/h). Buprenorfin je parciální agonista na receptoru μ, k nìmuž má však silnou afinitu, a je antagonistou na receptoru . Naloxon, druhá složka Suboxonu, je antagonistou na receptoru μ. Tím se zabraòuje zneužití lékové formy narkomany, jelikož i. v. aplikace by zpùsobila silný a obávaný AS. Nižší aktivita buprenorfinu na receptoru μ staèí k zajištìní analgezie, ale nevyvolá euforii, dechovou depresi, bradykardii a rozvoj tolerance a fyzické závislosti je nižší než u ostatních silných opioidù. Antagonizaci na receptoru  se pøièítá nízký sedativní úèinek a antidepresivní vlastnosti. Pøi substituci Suboxonem je zdokumentováno potlaèení touhy po opioidech, stabilní potlaèení pøíznakù AS, zajištìní stabilní kontroly bolesti a vysoká bdìlost se zvýšením aktivit denního života. Zlepšuje se compliance léèby. Pomìr buprenorfin/ naloxon je v Suboxonu 4 : 1 a k dispozici jsou 2 síly: Suboxon 2/0,5 mg a 8/2 mg. Pøi dostateèném dávkování (16 mg/24 h) jsou receptory μ obsazeny až z 95 % a prakticky se nemohou vzhledem k vysoké afinitì buprenorfinu uplatnit žádné jiné opioidy. Typická je velká terapeutická šíøe, dobrá kardiovaskulární stabilita a nemusí se brát zøetel na renální funkce. 191


• simultánní nekontrolovaný abúzus alkoholu a jiných drog, • vyhledávání jiných lékaøù k zajištìní preskripce opioidù, èasté návštìvy pohotovosti, • opakované ztrácení receptù a lékù s „klasickým“ typem omluvy, • èasté telefonáty za úèelem vèasnìjší kontroly, • zdùrazòování alergie na neopioidní analgetika, kodein a pøípadnì lokální anestetika („jen jeden lék je úèinný a vždy pomùže – napø. petidin“), • pacient „ve spìchu“, • prezentace relativnì dobré znalosti pøíslušné farmakologie a terminologie.


Algeziologie a adiktologie – kooperující lékaøské disciplíny Terapie CHB opioidy pøedstavuje styèné pole s problematikou adiktologie. Koncem roku 2014 probìhlo v ÈR pracovní setkání zástupcù SSLB a Adiktologické spoleènosti se zahranièní úèastí s cílem pøedstavit jednotlivé názorové pohledy na fenomén závislosti zejména ve vztahu k léèbì CHB opioidy. V urèitém slova smyslu je tato oborová konfrontace paradoxní. Algeziolog totiž závislost jako vedlejší dùsledek léèby „produkuje“ v dobré víøe, že opioidy jsou pro pacienta úèinnou metodou terapie jeho refrakterní CHB. Adiktolog léèí primárnì závislost, vedlejší dùsledek léèby bolesti opioidy, který však nìkdy mùže nabývat na významu a stává se dominantním klinickým problémem. Je dùležité, aby tyto disciplíny vzájemnì poznávaly problematiku i z druhé strany. Diskuse se soustøedila na øadu hledisek, jako jsou nejasnosti v pojmech z oblasti závislosti, klinickou klasifikaci závislosti, legislativní a úhradové podmínky léèby závislosti a konkrétní klinické problémy a úskalí léèby opioidy i jejich substituce. Ukazuje se, že souèasná klasifikace závislosti pro pacienty léèené opioidy pro CHB nevyhovuje, i když DSM-V již tuto situaci více zohledòuje (viz výše). Diskutovala se kritéria léèby opioidy, vhodné, sporné a nesprávné indikace. Hledal se vhodný typ pacienta s CHB, který by profitoval ze substituèní léèby. Specifickým problémem jsou i ekvianalgetické dávky v ÈR používaných opioidù ve vztahu k dávkám Suboxonu používaným v léèbì závislosti. Pacient indikovaný k substituci musí každopádnì být opioid-tolerantní a mìl by brát vyšší než støední denní dávky (dávka ˃ 180 mg ekv. p. o. morfinu). Nemusí vždy jít jen o silné opioidy. I tramadol užívaný v gramových dávkách pøipadá v úvahu. Typy pacientù s CHB léèených opioidy s možnou indikací k substituèní léèbì: • pacient s CHNNB a se symptomy AS (end of dose AS) a s nedostateènou kontrolou bolesti, • pacient s CHNNB, kde opioidy nepøinášejí analgetický efekt, ale léèbu nechce opustit, • pacient, kde kontrola bolesti je zajištìna jinak (neuromodulace), ale nepodaøilo se pro projevy AS opioidy vysadit, • pacient v nižším vìku, kde substituèní léèba ve srovnání se stávající opioidní medikací mùže zlepšit funkèníh stav a kvalitu života, • pacient s ustupující CHNNB (spontánnì èi vlivem jiné terapie), je motivován a chce pøerušit léèbu opioidy, ale bez farmakologické podpory to nedokáže. Spolupráce algeziologa a adiktologa je nezbytná. Diagnózu závislosti a indikaci k pøípadné substituèní léèbì Suboxonem musí stanovit adiktolog. Problémem je však souèasnì nastavená úhrada Suboxonu. Zahájení terapie mùže napø. probìhnout za hospitalizace na adiktologickém oddìlení, ale následná ambulantní léèba již hrazena není. Mìsíèní náklady nejsou malé, asi 4–5000 Kè. Pacient, který má substituèní léèbu, by mìl být také zapsán v Registru substituèní léèby se všemi dùsledky, což mùže sehrát negativní roli v získání souhlasu pacienta. Závìr V dùsledku oprávnìného úsilí za zlepšení kvality léèby CHB a s tím spjaté kampanì proti opiofobii (dodnes spoleèensky pøevažující postoj) se opioidy v posledních letech v západním svìtì znaènì rozšíøily. Tím se však i významnì zvýšilo zneužívání pøedepisovaných opioidù k ilegálním 192

úèelùm. V USA tak poèet fatálnì konèících intoxikací pøedepisovanými opioidy pøevýšil poèet úmrtí po nelegálních drogách, jako je heroin, kokain nebo stimulancia. I v ÈR lze v posledních letech zaznamenat zvýšený zájem o preskribované opioidy a jejich následné zneužití na ilegálním trhu. Ve vztahu k opioidùm prošla algeziologie logicky obdobím opioeuforie. Pozitivním výsledkem bylo zlepšení kvality léèby bolesti u mnoha pacientù a bylo tak možno získat s opioidy øadu nesmírnì cenných zkušeností, které jiné lékaøské disciplíny nemají. Ne vždy však léèba byla úspìšná. Proto také algeziologové nyní zaujímají na opioidy kritiètìjší pohled. Je však rozdíl v kritice opioidù podle toho, od koho pochází. Èasto je slyšet tvrdou, až nesmiøitelnou kritiku od lékaøù rùzných disciplín, kteøí však opioid nikdy nepodali, recept s modrým pruhem v ruce nikdy nemìli, ale pøesto radí, jak s opioidy zacházet! Na místì je však nyní opiorealismus. I v souèasné dobì zùstává léèba opioidy dùležitou terapeutickou modalitou, ze které mùže mít prospìch øada pacientù s refrakterní formou CHB. Rozhodujícím faktorem úspìšné léèby je správný výbìr pacienta. Opioidy by nemìly být izolovaným léèebným postupem. Vhodné je hledat další modality a zaøadit je do léèebného plánu s reálným cílem. Získání informovaného souhlasu je dùležité také z profesního forenzního hlediska (cave iatrogenní závislost a následná stížnost). Cílená preselekce vhodných pacientù snižuje riziko rozvoje psychické závislosti s adiktivním chováním. Pro léèbu opioidy jsou nevhodní nemocní s návykovou anamnézou. Velká opatrnost je na místì i v pøípadì pozitivní rodinné anamnézy. Nevhodné jsou psychiatrické komorbidity a somatoformní porucha se zøetelnou psychopatologií. Zásadní je znalost sociálního prostøedí. Vlastní strategie léèby opioidy by mìla zahrnovat tyto kroky: • prescreening s preselekcí vhodných pacientù (možné využít ORT – opioid risk tool), • pomalá iniciální titrace (øádovì týdny) ke stanovení tolerability a opioid-senzitivity dané bolesti, • není-li bolest opioid-senzitivní, je nutno léèbu ukonèit, • nepøekraèovat støední denní dávky opioidu – morfin SR 120 mg (180 mg), fentanyl TTS 50 (75), oxycodon 80 mg, hydromorfon 16 mg, buprenorfin TDS 70, • zaøadit další léèebné modality, • pravidelná monitorace 4 A – analgezie, aktivity, aberantní chování, advers efekty (PADT – pain assessment and documentation tool), moèový screening (není t. è. v ÈR v potøebné kvalitì bìžnì dostupný), • pøi známkách adiktivního chování (zneužívání) je léèbu nutno ukonèit. Algeziolog musí neustále balancovat pomìr risk/benefit opioidní léèby. Dávka opioidu by vždy mìla být ve vyváženém pomìru proti bolesti a NÚ. Jde-li dávka opioidu již pøes dosažení dostateèné úlevy nebo bolest není opioid-senzitivní, vzniká problém v podobì deprese kognitivních funkcí, sedace, dysforie, dezorientace, zvyšování fyzické závislosti, tolerance a rozvoje abnormálního èití atd. Urèitou analogií je výkon anesteziologa. Neadekvátnì hluboká celková anestezie ve vztahu k relativnì nízké nociceptivní aferentaci u operace menšího rozsahu má za následek protrahované buzení po ukonèení výkonu a nemocný pøespává. Každý pacient s CHB léèený opioidy musí být považován za fyzicky závislého.


Literatura 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed., Arlington, VA: American psychiatric Publishing, 2013. 2. Ballantyne JC, Stannard C. Pain Clinical Updates 2013. New addiction criteria: diagnostic challanges persist in treating pain with opioids. 3. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening for addiction in patients with chronic pain and „problematic substance use: evaluation of a pilot assesment tool. J Pain Symptom Manage 1998;16:355–63.


4. Jaffe J, Martin W. Opioid analgesic and antagonists. In: Gilman editor. The pharmacologic basis of therapeutics, New York: Mac-Millan, 1980:491–531. 5. McQuay HJ. Opioid use in chronic pain. Acta Anaestesiol Scand 1997; 41:175–183. 6. Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999;353:1695–700. 7. Portenoy RK. Opioid therapy for chronic non-malignant pain: a rewiev of critical issues. J Pain Symptom Manage 1996;11:203–17. 8. Robinson TE, Berridge KC. Addiction. Annu Rev Psychol 2003;54:25–53. 9. Savage SR, Joranson DE, Convington EC, Schnoll SH, Heit HA, Gilson AM. Definitions related to the medical use od opioids: evolutions towards universal agreement. J Pain Symptom Manage 2003;26:655–67. 10. WeissmanDE, Haddox JD.Opioid pseudoaddiction – an iatrogenic syndrom. Pain 1989;36:363–6.

MUDr. Jan Lejèko Univerzita Karlova, Lékaøská fakulta a FN Plzeò, KARIM Centrum pro léèbu bolesti Alej Svobody 80 304 60 Plzeò E-mail: [email protected] Do redakce pøišlo: 31. 10. 2015 K publikaci pøijato: 1. 12. 2015

193


Mìlo by to být vyznaèeno i v jeho klinické dokumentaci podobnì jako u nemocných na kortikosteroidech nebo pøi léèbì diabetes mellitus inzulinem. Vhodným termínem pro tento stav v seznamu klinických diagnóz mùže napø. být opioid-dependentní pacient nebo možná lépe opioid-dependentní chronická bolest. Takový výraz je pøesnìjší než pojem s urèitým negativním nábojem – závislost na opioidech. Diagnóza opioid-dependentní chronická bolest nese v sobì i naléhavé sdìlení o nutnosti zajistit kontinuitu léèby opioidy v podmínkách hospitalizace. Léèba CHB opioidy je celkovì nároèný a zodpovìdný léèebný postup. Existuje skupina pacientù léèených vysokou dávkou opioidu s velmi neuspokojivým výsledkem léèby. U tìchto nemocných nejsou splnìna cílová kritéria léèby CHB, lze identifikovat známky silnì rozvinuté fyzické závislosti a tolerance a možnosti další terapie jsou vyèerpány. V takových pøípadech mùže být substituèní léèba metodou volby a nadìjným øešením i z hlediska kontroly vlastní bolesti. Zbývá zodpovìdìt øadu otázek z této složité problematiky. Toho nelze dosáhnout bez mezioborové spolupráce.

CHRONICKÁ BOLEST, OPIOIDY A ZÁVISLOST JDEME SPRÁVNÝM SMÌREM?

Recommend Documents