Cholangioscopische behandeling van complexe galwegstenen

Onderzoek

O ND ERZO EK

Cholangioscopische behandeling van complexe galwegstenen Laserlithotripsie bij 10 patiënten Robert C. Verdonk, Albertus J. de Ruiter en Rinse K. Weersma



Doel Het beschrijven van de effectiviteit en de veiligheid van laserlithotripsie tijdens perorale cholangioscopie voor de verwijdering van complexe galwegstenen.

Opzet Prospectief, beschrijvend onderzoek. Methode Prospectief werden gegevens verzameld van alle patiënten die gedurende een periode van 2 jaar werden verwezen



voor peroraal cholangioscopisch geleide laserlithotripsie na falen van endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP). Er werd gekeken naar de effectiviteit en veiligheid van de behandeling. Resultaten 11 patiënten werden behandeld. Allen hadden eerder niet-succesvolle behandeling middels ERCP en mechanische lithotripsie ondergaan. Bij 1 patiënt werd geen lithotripsie toegepast omdat geen goede positie van de scoop werd verkregen. Deze patiënt werd geopereerd. Bij 10 patiënten werd laserlithotripsie toegepast. Bij 9 van de 10 patiënten leidde dit tot volledige steenextractie. Bij 1 patiënt was de steenextractie gedeeltelijk gelukt. Er deed zich 1 complicatie voor, in de vorm van een perforatie van de ductus choledochus, die door het plaatsen van een stent conservatief werd behandeld. Conclusie Laserlithotripsie van galwegstenen middels perorale cholangioscopie lijkt een veilige en effectieve behandeling bij patiënten waarbij de initieel toegepaste ERCP met mechanische lithotripsie faalt.

Universitair Medisch Centrum, Groningen. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr. R.C. Verdonk, arts in opleiding tot maag-darm-leverarts; dr. R.K. Weersma, maag-darm-leverarts. Afd. Urologie: drs. A. J. de Ruiter, uroloog. Contactpersoon: dr. R.K. Weersma ([email protected]).

Galsteenlijden komt in de westerse wereld veel voor. De prevalentie van asymptomatische cholelithiasis bij personen van 20-69 jaar oud is 13%.1 Galstenen kunnen symptomatisch worden. Dit gebeurt bij meer dan een derde van de vrouwelijke patiënten binnen 10 jaar na het ontdekken van de stenen. Symptomatische cholecysto­ lithiasis is een indicatie voor een cholecystectomie. Cholecystolithiasis kan gecompliceerd worden door choledocholithiasis (galwegstenen). Dit komt voor bij 10-20% van de patiënten met symptomatisch galsteenlijden.2 Hoewel het natuurlijk beloop van choledochusstenen niet bekend is, kunnen deze aanleiding geven tot belangrijke complicaties zoals koliekpijn, biliaire pancreatitis en cholangitis. De aanwezigheid van stenen in de galwegen vormt daarom een indicatie tot verwijderen ervan.1,2 De gebruikelijke manier om choledochusstenen te verwijderen is middels een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP). Tijdens ERCP kunnen stenen met een ballon of ‘basket’ verwijderd worden, meestal na het verrichten van een sfincterotomie ter plaatse van de papilla duodeni major (papil van Vater). Soms lukt het niet tijdens reguliere ERCP de choledochusstenen te verwijderen, in het bijzonder bij geïmpacteerde of zeer grote stenen. Dit is bij 5-10% van de patiënten met choledochusstenen het geval.2 Bij falen van de initiële ERCP staan er 4 technieken ter NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085

1

O ND ERZO EK

beschikking: operatieve galwegexploratie met galsteenextractie, extracorporale schokgolf-lithotripsie, geavanceerde endoscopische verwijdering middels elektrohydraulische lithotripsie of laserschokgolf-lithotripsie, en percutane behandeling. Recent hebben wij in het Universitair Medisch Centrum Groningen ervaring opgedaan met endoscopische laserlithotripsie van choledochusstenen, die niet door middel van ERCP met conventionele mechanische lithotripsie (met gebruik van een ‘crusher’) te verwijderen waren. Deze behandeling wordt uitgevoerd onder endoscopisch zicht door middel van perorale cholangioscopie. Om de resultaten van laserlithotripsie bij galwegstenen te bepalen, startten wij een prospectief onderzoek. In dit artikel geven wij een overzicht van onze resultaten.

Patiënten en methoden Patiënten Voor dit onderzoek werden prospectief de gegevens verzameld van alle patiënten die in maart 2008-februari 2010 voor choledochusstenen behandeld werden met laserlithotripsie. Om uniformiteit te bewaren werden uitsluitend patiënten geïncludeerd die volgens hetzelfde protocol behandeld werden. Eerdere ervaring met andere apparatuur wordt daarom niet beschreven.

Behandeling De procedure werd bij alle patiënten steeds op dezelfde manier opgezet. Alle ingrepen werden door eenzelfde endoscopist verricht. Een uroloog met uitgebreide ervaring in de behandeling van urinewegstenen middels laserlithotripsie assisteerde tijdens de ingreep. Antibiotische profylaxe bestond uit ceftriaxon 2 g intraveneus. Onder ‘bewuste sedatie’ met midazolam en pethidine werd onder doorlichting een reguliere ERCP verricht met een videoduodenoscoop (Olympus Nederland BV, Zoeterwoude). Vervolgens werd een occlusiecholangiogram gemaakt; hierbij wordt middels het plaatsen en opblazen van een ballon in de ductus choledochus occlusie van de galwegen verkregen, en vervolgens contrast geïnjecteerd. Aansluitend werd de cholangioscoop opgevoerd door het werkkanaal van de duodenosoop volgens de zogenaamde ‘moeder-baby’-techniek. Dit houdt in dat na het opvoeren van de cholangioscoop door het werkkanaal, deze als het ware ‘geboren’ wordt uit de tip van de duodenoscoop. Uitsluitend patiënten behandeld met het SpyGlasscholangioscopiesysteem (Boston Scientific Nederland BV, Nieuwegein) worden in deze studie beschreven. Dit systeem bestaat uit een dunne scoop met een werkkanaal waardoorheen een laserfiberoptiek kan worden opgevoerd (figuur 1).

a

c

b

FIGUUR 1 Het SpyGlass-systeem voor cholangioscopie: (a) de cholangioscoop is te monteren op (b) de standaard duodenoscoop en wordt opgevoerd door het werkkanaal van de duodenoscoop; (c) de laserfiber kan vervolgens worden opgevoerd door het werkkanaal van de cholangioscoop.

2

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085

Resultaten Patiënten en procedures 11 patiënten werden geïncludeerd in deze studie. Van dezen waren 10 patiënten verwezen door perifere ziekenhuizen uit de regio NoordoostNederland en 1 patiënt was eerder behandeld in het UMC Groningen. Bij alle patiënten was eerder een papillotomie verricht en waren meerdere pogingen tot steenvergruizing met een mechanische lithotriptor gedaan, gevolgd door steenverwijdering met zowel met de basket- als met de ballonmethode. Het mediane aantal eerder verrichte ERCP’s was 3. Bij alle patiënten was er sprake van 1 of meerdere concrementen die zo groot waren dat reguliere steenextractie middels ERCP niet lukte; bij 5 patiënten was het concrement tevens geïmpacteerd en derhalve niet te vangen met de basket. De kenmerken van de patiënten en de cholangioscopische procedure staan vermeld in de tabel. Bij alle patiënten werd tijdens de procedure toegang tot de galwegen verkregen. De introductie van de cholan­ gioscoop verliep probleemloos bij 9 patiënten en moeizaam bij 2 patiënten. Het cholangioscopisch beeld werd bij 9 patiënten als ‘goed’ bevonden, bij 1 patiënt als ‘redelijk’, en bij 1 patiënt als ‘matig’. Behandeling Bij 10 van de 11 patiënten werd begonnen met laserlithotripsie. Bij 1 patiënt bleek het niet mogelijk de cholangioscoop met laserfiber adequaat te positioneren. Deze patiënt onderging uiteindelijk een choledochotomie (incisie van de ductus choledochus). Bij 9 van de 10 behandelde patiënten (90%) was de behandeling volledig geslaagd, gedefinieerd als: ‘geen concrementen meer zichtbaar op het cholangiogram’. Figuur 2 toont een voorbeeld van een cholangiogram na een geslaagde laserlithotripsie.

TABEL Kenmerken van 11 patiënten met choledochusstenen die werden geïncludeerd voor toepassing van cholangioscopische laserlithotripsie kenmerk

waarde (uitersten)

aantal patiënten ♂:♀ leeftijd in jaren† mediaan aantal eerdere ERCP’s duur volledige procedure in min† duur cholangioscopie in min† aantal bewuste sedatie; algehele anesthesie dosering midazolam in mg† dosering pethidine in mg†

11* 4:7 66 (31-84) 3 (2-20) 75 (45-100) 40 (15-60) 8; 3 6,5 (2,5-10) 75 (25-100)

ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie. * Bij 1 patiënt werd de laserlithotripsie niet toegepast. † Gemiddelde.

Bij 1 patiënt lukte het niet alle concrementen te verwijderen en werd een endoprothese geplaatst. Hierna werd hij verwezen voor een choledochotomie, maar hiervan werd afgezien wegens een matige algehele conditie van de patiënt. Van de 9 succesvolle behandelingen was bij 7 patiënten 1 sessie voldoende en bij 2 patiënten was een 2e sessie op een later moment nodig. Wat betreft de sedatie kon bij 8 patiënten worden volstaan met toediening van midazolam en pethidine; 3 patiënten waren te onrustig tijdens de ingreep en werden uiteindelijk onder algehele anesthesie gescopieerd. Complicaties Bij 1 van de 10 behandelde patiënten ontstond als complicatie een perforatie van de ductus choledochus. Deze werd conservatief behandeld middels het tijdelijk plaatsen van een stent in de galwegen, waarna geen complicaties meer optraden.

Beschouwing Choledocholithiasis Gecompliceerd galsteenlijden komt in Nederland veel voor. Daarom zien huisartsen, internisten, maag-darm-leverartsen, radiologen en chirurgen regelmatig patiënten met choledocholithiasis. Bij het ruime merendeel van de patiënten (> 90-95%) is behandeling middels ERCP met papillotomie, ballonextractie of eventueel mechanische lithotripsie succesvol. Echter, er is een groep patiënten bij wie de stenen zeer groot zijn, en al dan niet geïmpacteerd zijn in de galwegen, waardoor reguliere steenextractie niet lukt. Voor deze groep patiënten is een open of laparoscopische galwegexploratie een goede en effectieve mogelijkheid van therapie. Echter, de ervaring met deze behandeling in Nederland is beperkt en neemt af.1 Daarnaast is er een groep patiënten die vanwege comorbiditeit niet in aan-

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085

3

O ND ERZO EK

Bij cholangioscopische visualisatie van een concrement werd de laserfiberoptiek opgevoerd. Onder endoscopisch zicht werden de aanwezige concrementen vervolgens vergruisd. In alle gevallen werd gebruik gemaakt van de ‘Holmium:Yttrium-Aluminium-granaat-laser (Ho:YAG verapulse power suite, Lumenis inc., Santa Clara, VS). Na verwijderen van de cholangioscoop werden vervolgens de aanwezige restconcrementen en gruis op reguliere wijze verwijderd door middel van ballonextractie. Indien nodig werd een nasobiliaire drain achtergelaten. Data en data-analyse Demografische gegevens werden geregistreerd. Alle data werden prospectief vastgelegd en werden verzameld over: de verwijsindicatie, aantal eerdere behandelingen, het verloop van de ingreep (mogelijkheid tot galwegintroductie, duur en complicaties), de benodigde sedatie, bevindingen bij ERCP en cholangioscopie en uiteindelijk succes van de behandeling. Gezien de beperkte omvang van de studiepopulatie werd alleen beschrijvende en geen toetsende statistiek toegepast.

O ND ERZO EK

galwegsteen ductus hepaticus communis

a

ductus cysticus endoscoop

ductus choledochus

b

FIGUUR 2 Röntgenafbeelding van de galwegen tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP): (a) in de ductus choledochus bevindt zich een grote galwegsteen, die niet op reguliere wijze middels ERCP te verwijderen is; (b) na behandeling middels cholangioscopisch geleide laserlithotripsie is er geen concrement meer zichtbaar in de ductus choledochus.

merking komt voor galwegexploratie. Voor deze patiënten zijn er alternatieve behandelmogelijkheden. Extracorporale schokgolf-lithotripsie Schokgolflithotripsie toegediend van buitenaf is effectief bij 80-90% van de patiënten, mits aansluitend gevolgd door steenextractie door middel van ERCP.3 Ook percutane behandeling is een mogelijkheid, waarbij de galwegen van buitenaf worden aangeprikt. Deze behandeling gaat echter gepaard met ernstig ongemak en morbiditeit en is daarom niet de therapie van eerste keus.2 Perorale cholangioscopie Cholangioscopie via de mond is een techniek die al in de jaren 70 van de vorige eeuw is beschreven.4 Sindsdien heeft deze techniek geen brede invoering gekend. Dit komt vooral door de technische moeilijkheidsgraad, de kwetsbaarheid van de apparatuur en het arbeidsintensieve karakter van de ingreep. De laatste jaren zijn de cholangioscopische mogelijkheden echter aanzienlijk verbeterd door nieuwe apparatuur. Met deze apparatuur kan 1 endoscopist zowel de duodenoscoop als de cholangioscoop bedienen (zie figuur 1). Hiermee kan men bij een groot deel van de patiënten een goed beeld van de galwegen verkrijgen en zo nodig kan men biopten afnemen of stenen verwijderen. Ook zijn er therapeutische toepassingen ontwikkeld zoals biopteurs, flexibele dunne baskets, elektrohydraulische probes en laserfibers.5 Belangrijk voordeel van de cholangioscoop is de betrouwbaarheid voor het aantonen van galwegstenen: deze bedraagt 100%.6 Met cholangioscopie kan men bij tot 28% van de scopieën stenen identificeren, die bij reguliere ERCP gemist worden.10 Als een galwegsteen is vastgesteld, kan meteen therapeutisch worden ingegrepen. 4

Cholangioscopische behandeling van galwegstenen met schokgolf-lithotripsie van binnenuit het lichaam is effectiever dan de extracorporale behandeling. Laserlithotripsie met de Ho:YAG-laser is bij stenen in de tractus urogenitalis effectief bij 90% van de patiënten, met een complicatiepercentage van < 1%.7 Het succespercentage van galsteenbehandeling middels cholangioscopie is in de literatuur 90-100%.8,9 Complicaties zijn zeldzaam.10 Werkingsmechanisme Het werkingsmechanisme van de Ho:YAG-laser is als volgt: de laser-energie die in pulsen wordt afgegeven en die hoofdzakelijk door water wordt geabsorbeerd, vormt door snelle verhitting een met waterdamp gevulde, expanderende drukbel die op

laserfiber

galwegsteen

FIGUUR 3 Cholangioscopisch beeld van een galwegsteen die een groot deel van het lumen inneemt; in de rechter onderhoek is de laserfiber te zien.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085

▼ Leerpunten ▼ • Galwegstenen kunnen aanleiding geven tot complicaties zoals koliekpijn, cholangitis en biliaire pancreatitis. • De standaardbehandeling van galwegstenen is endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met conventionele mechanische lithotripsie. • Bij een deel van de patiënten is ERCP niet succesvol en in dat geval wordt meestal besloten tot een chirurgische galwegexploratie met steenextractie. • Als verwijderen van galwegstenen niet lukt middels ERCP en mechanische lithotripsie, is cholangioscopie en vervolgens laserlithotripsie technisch haalbaar en veilig. • In deze studie leidde laserlithotripsie tot steenvrije galwegen bij 9 van de 10 patiënten met choledochusstenen bij wie deze behandeling werd toegepast. • Cholangioscopie met laserlithothipsie kan bij geselecteerde patiënten chirurgische galwegexploratie voorkómen.

O ND ERZO EK

het scheidingsvlak tussen vloeistof en steen een schokgolf opwekt, die de steen fragmenteert. Om het maximale effect te bereiken, dient de laserbundel loodrecht, en op millimeters afstand van het steenoppervlak te worden gericht (figuur 3). In deze studie rapporteren wij over de succesvolle behandeling met laserlithotripsie bij 9 van de 10 patiënten. Dit is vergelijkbaar met de gegevens uit de literatuur. In het merendeel van de patiënten is succesvolle behandeling mogelijk in 1 sessie met een laag risico op complicaties. Cholangioscopie met laserbehandeling duurt langer dan een reguliere ERCP; voor een succesvolle behandeling valt bij onrustige patiënten daarom algehele anesthesie te overwegen. Indicatie In het geval van choledocholithiasis zal cholangioscopie met laserlithotripsie meestal niet geïndiceerd zijn. Vanwege de brede ervaring, de lage kosten en de ruime beschikbaarheid gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar steenverwijdering door middel van papillotomie met ballonextractie, of eventueel naar mechanische lithotripsie. Bij patiënten bij wie op deze manier steenverwijdering niet lukt, lijkt laserlithotripsie een effectieve en veilige aanvulling van de behandeling, zodat een choledochusexploratie kan worden voorkomen. Dit kan vooral van waarde zijn bij patiënten bij wie het risico van chirurgie als hoog wordt ingeschat. Beperkingen van deze studie Belangrijkste beperking is het geringe aantal patiënten in de studie.

in 1 of 2 sessies. De plaats van deze techniek bij de behandeling van galwegstenen moet nog worden vastgesteld. Bij patiënten die geen goede kandidaat zijn voor een chirurgische choledochusexploratie lijkt laserlithotripsie een goed alternatief. Mogelijk zal deze techniek op termijn het aantal indicaties voor choledochotomie verder verkleinen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Conclusie Wij beschrijven onze ervaring met laserlithotripsie via perorale cholangioscopie bij galwegstenen bij patiënten bij wie een eerdere ERCP faalde. Cholangioscopie met laserlithotripsie is effectief en veilig bij de meeste patiënten, vaak

Aanvaard op 20 mei 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2085

> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●

Literatuur 1

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde NVvH. Evidence Based Richtlijn

6

2

3

2006;13:94-9.

Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut.

7

Teichman JM. Laser lithotripsy. Curr Opin Urol. 2002;12:305-9.

2008;57:1004-21.

8

Moon JH, Ko BM, Choi HJ, et al. Direct peroral cholangioscopy using an ultra-slim upper endoscope for the treatment of retained bile duct stones.

Sackmann M, Holl J, Sauter GH, Pauletzki J, von Ritter C, Paumgartner

Am J Gastroenterol. 2009;104:2729-33.

G. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. Gastrointest Endosc. 2001;53:27-32. 4

Kawai K, Nakajima M, Akasaka Y, Shimamotu K, Murakami K. A new endoscopic method: the peroral choledocho-pancreatoscopy. Leber

9

Cho YD, Cheon YK, Moon JH, et al. Clinical role of frequency-doubled double-pulsed yttrium aluminum garnet laser technology for removing difficult bile duct stones. Gastrointest Endosc. 2009;70:684-9.

10 Piraka C, Shah RJ, Awadallah NS, Langer DA, Chen YK. Transpapillary

Magen Darm. 1976;6:121-4. 5

Tsuyuguchi T, Fukuda Y, Saisho H. Peroral cholangioscopy for the diagnosis and treatment of biliary diseases. J Hepatobiliary Pancreat Surg.

‘onderzoek en behandeling van galstenen’. Utrecht: NVVH, 2007.

Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral

cholangioscopy-directed lithotripsy in patients with difficult bile duct

cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-

stones. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1333-8.

duct disorders: a clinical feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;65:832-41.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085

5