Chirurgische zorg uitgelicht
Chirurgische zorg uitgelicht Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Gastro-intestinale chirurgie aan de Universiteit van Amsterdam op juni door
O.R.C. Busch
Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Opmaak: JAPES, Amsterdam © Universiteit van Amsterdam, Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Auteurswet j° het Besluit van juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van augustus , St.b. en artikel Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus , AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Geachte Meneer de Rector Magnificus, en Decaan van de Faculteit der Geneeskunde Geachte Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en Zusterfaculteiten, Geachte collega’s, verpleegkundigen, studenten en andere toehoorders, Lieve vrienden en familie,
Inleiding Enkele dagen na mijn benoeming tot hoogleraar heeft de secretaresse het naambordje voor mijn jas al laten aanpassen, maar zelf heb ik het nog een tijdje op mijn bureau laten liggen alvorens ik het durfde op te spelden. De omschakeling om met mijn nieuwe titel naar buiten te treden vergde blijkbaar nog wat extra tijd. Dat gold overigens niet alleen voor mijzelf, want ook het naambordje bij mijn polikliniekkamer was al snel aangepast en veel patiënten die ik al jaren ken, feliciteerden me hiermee. Zij kenden al mij als hun dokter en hun chirurg en daar kwam nu de rol van professor bij. De hiervoor al bestaande arts-patiëntrelatie, gebaseerd op vertrouwen, veranderde hier niet door. Anders is het, zoals het me onlangs verging met een voor mij nieuwe patiënt. Bij hem riep mijn nieuwe positie duidelijk meer vragen op. Hij was naar mij als chirurg verwezen voor galstenen waaraan hij, volgens zijn huisarts, geopereerd moest worden. Toen hij mijn naambordje met daarop de aanhef professor las, vond hij het nodig om, voordat ik met mijn anamnese kon beginnen, mij de vraag te stellen: ‘Doet een professor ook nog operaties? Of geeft die alleen nog maar les? Ik begreep zijn twijfel en zorg. Het kostte mij dan ook niet veel moeite om de combinatie van mijn verschillende rollen uit te leggen en herwon snel zijn vertrouwen. Ook heb ik hem kunnen uitleggen dat patiëntenzorg en onderwijs in een academisch ziekenhuis, onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Deze uitleg leek mij goed bestede tijd, maar kostte wel meer dan het geplande polikliniek slot, zodat de wachttijd al snel begon op te lopen. Gelukkig hoefde ik hem niet uit te leggen wat gastro-intestinale chirurgie, het ordinaat van mijn benoeming, betekent. Wel realiseerde ik mij weer, dat de gezondheidzorg aan de maatschappij, maar vooral aan haar cliënten, te weten de patiënten, nog veel uit te leggen heeft.
Vandaag ga ik dat doen, door voor u vooral de chirurgische zorg daar uit te lichten. Toch wil ik daar niet mee beginnen, want als je de titel hoogleraar opzoekt in de Wikipedia, hetgeen anno de belangrijkste encyclopedie is voor de moderne mens, dan citeer ik: ‘Een hoogleraar is een docent en veelal onderzoeker aan een universiteit.’ Had mijn recent ontmoete patiënt dan toch gelijk? Moet een hoogleraar vooral een goede docent of getalenteerde onderzoeker zijn? Of toch juist die uitmuntende arts? In ieder geval is het zo, dat je als hoogleraar medisch specialist meerdere rollen te vervullen hebt. En als die hoogleraar de gezondheidszorg moet klaarstomen voor de moderne tijd, dan is een evenwichtige combinatie van deze rollen vereist. Derhalve lijkt het mij logisch om mijn betoog te beginnen bij de zorgprofessionals van de toekomst, de medisch studenten en artsen in opleiding tot medisch specialist.
Onderwijs en opleiding Onlangs hield ik een presentatie op de reünistendag voor alle in het WG, BG en AMC opgeleide chirurgen en toen ik de modernisering van de specialistische vervolgopleidingen had uitgelegd aan de hand van opleidingsplannen, OSATS, KPB’s en portfolio’s kreeg ik in de pauze van enkele voormalige opleiders te horen. ‘Nou, nou, er is wel veel veranderd! Succes met je opleiderschap hoor! Puh, puh, wat een administratie! En tot slot: was het vroeger nou echt zo slecht?’ Ik realiseerde me meteen, dat ik het niet goed had uitgelegd. Vandaag ga ik een nieuwe poging doen. Iedereen kent de wijze lessen van zijn of haar opleider nog. En zeker chirurgen denken daar tijdens een lastige operatie vaak aan terug. Wat zou hij gedaan hebben, als hij hier voor stond? Zoals een van mijn eigen opleiders zei: ‘Het leren van de chirurgie is véél afkijken.’ Op zichzelf klopte dat wel; alleen is het afkijken moeilijker als je niet weet, waarom hij iets deed of nog moeilijker waarom hij iets niet deed. Het afkijken was impliciet, of te wel: stilzwijgend begrijpen. Hoewel dit goede chirurgen heeft opgeleverd kostte dit impliciete afkijken erg veel tijd. En tijd is er niet meer. De arts-assistent is tegenwoordig minder aanwezig door opgelegde maximale werktijden en verplichte compensatieregelingen. Hierdoor ontstaan minder contact momenten en kán hij minder afkijken. Zijn tijd in opleiding moet veel efficiënter benut worden. Overigens moge duidelijk zijn dat de hij of hem hier ook een vrouwelijke assistent
kan betreffen. De assistent moet geleerd worden, hoe hij moet afkijken en dat kan doordat de opleider hem verteld waarom hij deze handeling verricht of waarom hij dit besluit neemt. Hierdoor kan de afkijker dit sneller begrijpen en het ook sneller zelf toepassen. Voor de opleider is dit vertellen wat hij doet, expliciteren, of te wel: ‘uitdrukkelijk formuleren wat en waarom je iets doet’. Eigenlijk is dit de basis van de huidige modernisering van de specialistische opleidingen. Dit is wel wat kort door de bocht, omdat het slechts een deel van de leerstof betreft. De Griekse wijsgeer Aristoteles maakte duizenden jaren geleden al het onderscheid tussen theoretische en praktische kennis. Theoretische kennis verkregen door wetenschap kan doorgaans goed geëxpliciteerd worden, maar een groot deel van de praktische kennis niet, waardoor dit onbewuste kennis blijft. Door de filosoof Polanyi werd dit ‘tacit knowledge’ genoemd en uitgelegd als: ‘We know more, than we can tell’ of in het Nederlands: ‘We weten meer, dan we kunnen vertellen of opschrijven’. Om een nieuwe vaardigheid te leren is blijkbaar meer nodig, dan wij met woorden kunnen uitleggen. Probeert u maar eens iemand te leren zwemmen of te leren fietsen, door hem precies te vertellen wat hij moet doen. U zult falen als u hem niet tevens zelf laat experimenteren, en door fouten te maken zijn eigen leerproces laat doorlopen. Zo zal het ook gaan bij het leren van medische handelingen en zeker bij chirurgische vaardigheden. En zoals we bij het aanleren van zwemmen niet willen dat een kind te lang onder water blijft, willen we ook niet dat het aanleren van een operatie aan assistenten ten kosten gaat van de patiëntenzorg. Een goede interactie tussen de moderne teacher en de moderne learner is daarom van cruciaal belang, zodat er toch nog iets overblijft van het aloude meester-gezel principe. Sinds de CanMeds competenties vanuit Canada in Nederland zijn overgenomen zal de medische professional naast het puur medisch handelen ook andere competenties nodig hebben om dit vak adequaat uit te oefenen. Competenties in professioneel gedrag zoals organiseren, communiceren en samenwerken, worden niet meer impliciet verwacht aanwezig te zijn, maar dienen expliciet geleerd worden, zodat ze na toetsing geacht worden aanwezig te zijn. Anno eist de maatschappij van zo´n hoog opgeleide medische professional dat hij ook alle gedragscompetenties die bij zijn vak horen adequaat heeft aangeleerd. Toch moet ik helaas constateren, dat chirurgen hierin de schijn tegen hebben. Vroeger kwam een chirurg, die niet kon of wilde communiceren nog wel weg met het feit dat hij heel handig was en netjes kon opereren, maar tegenwoordig zit hem de kwaliteit van de chirurg zeker niet meer alleen in deze technische vaardigheid. Zijn kwaliteit zit hem veelal in de combinatie van goede indicatiestelling, besluitvorming en verantwoording hiervan aan zijn patiënt. Stonden chirurgen vroeger al op een voetstuk, dan staan ze
...
dat nog steeds, maar de rest van de maatschappij is daar wel bij komen staan. En dat maakt, dat het op het voetstuk drukker geworden is zodat er van chirurgen meer zelfreflectie vereist wordt. Ik kom daar later nog op terug. Terugkomend op het voordeel van expliciteren, is dat leerdoelen omschreven worden en de vorderingen in de opleiding hierdoor veel beter getoetst kunnen worden. Schrijven opleiders namelijk alles op wat ze aan hun assistenten willen leren, dan is het opleidingsplan eigenlijk al geboren en ligt per stage, per situatie, per jaar of maand vast wat er in die periode geleerd moet worden. En alleen als per onderdeel of tijdsvak exact is vastgelegd wat je daarin moet leren, is het toetsbaar geworden. En alleen door dit te toetsen, kunnen we beoordelen of iemand geschikt, of te wel competent is. Het competentie gerichte opleidingsplan lijkt geboren en we kunnen als moderne opleiders aan de slag. Toch moeten deze moderne opleiders hierbij nog wat geholpen worden. Ze moeten niet alleen hardop leren te denken, maar ook de vorderingen van assistenten in de gaten houden en daar feedback over geven. Feedback geven konden de meeste opleiders trouwens al. Zeker voor chirurgen, die er vaak een directieve communicatie stijl op na houden, is dit geen probleem. Zo herinner ik mij goed dat ik op de polikliniek ontboden werd omdat mevrouw de Vries, die ik aan haar spataderen geopereerd had, daarbij een wondinfectie had opgelopen. Er werd mij dringend verzocht mijn huidige werkzaamheden meteen neer te leggen, om te komen bekijken wat voor schade ik wel niet had aangericht. Nu ben ik het er wel mee eens, dat een reflectieve professional geconfronteerd moet worden met de complicaties die hij heeft veroorzaakt, maar deze confrontaties hadden iets vernederends. Anders gezegd: ‘learning by humiliation’ kan leuk en studentikoos gevonden worden, maar het is aangetoond dat positieve feedback beter beklijft, constructiever is en daardoor minder opleidingstijd kost. Al enige tijd heeft het AMC geïnvesteerd in Teach the Teacher programma’s voor opleiders en stafleden om hen niet alleen beter, maar ook volgens de moderne inzichten te leren onderwijzen en opleiden. Deze verbeterslag in onderwijs en opleiding werkt het beste als zowel de meester als de gezel zich reflectief opstellen. Dit betekent, dat ook de opleiders open moeten staan voor zowel positieve als negatieve feedback. Naar AMC model is hiervoor de SET-Q evaluatie ontwikkeld, die momenteel landelijk wordt geïmplementeerd in veel opleidingsklinieken. Hiermee kunnen assistenten, via een anoniem web-based systeem, feedback geven aan hun opleiders over diens capaciteiten. Op deze wijze krijgt de opleider een spiegel voorgehouden over hoe hij zijn rol als opleider vervult. Ik heb zelf inmiddels een aantal van deze rapporten gekregen en ik kan u verzekeren, dat wat anderen over jou opschrijven, soms erg confronterend kan zijn. De kritische professional moet hierna wel zelf aan de slag met
deze verbeteradviezen. Wat is er niet logischer dan zo’n traject ook voor hun rol als medisch specialist met andere woorden, als dokter in de zorg, te laten doorlopen. Medisch specialisten zullen uit hun ivoren toren moeten komen en zoals de Amerikaanse chirurg en schrijver Atul Gawande ons onlangs tijdens zijn bezoek aan Nederland meegaf: ‘Specialisten moeten nederiger zijn’. In veel algemene ziekenhuizen is het IFMS of een vergelijkbare assessment systeem ingevoerd om het functioneren van de daar werkende medisch specialisten te evalueren. De academische ziekenhuizen zijn hier tot op heden nog terughoudend mee geweest. Hoewel hier een organisatiestructuur bestaat waarbij afdelingshoofden belangrijke verantwoordelijkheden dragen, zal er toch informatie verzameld moeten worden om adequaat sturing te kunnen geven. Welk intern controle of verbeter systeem je ook gebruikt, je zal altijd uit moeten gaan van objectieve gegevens over het functioneren van je teamleden. Deze individuen zullen zich alleen bij een reflectieve houding verder kunnen verbeteren, waardoor niet alleen de individuele kwaliteit maar die van het hele team zal toenemen. U begrijpt, dat door deze competenties middels onderwijs en opleiding te incorporeren in het gedrag van jonge artsen de kwaliteit van de gezondheidszorg in de toekomst verder zal verbeteren. Wel is het hiervoor noodzakelijk dat de rol van de learners in bepaalde opzichten ook moet veranderen. Hoewel er vroeger misschien minder ruimte was voor eigen inbreng, moet de student of assistent nu ook deels zelf aangeven wat hij wil gaan leren en hoe hij zich persoonlijk wil ontwikkelen. Hij moet dit zelfs opschrijven in een persoonlijk opleidingsplan en al zijn vorderingen vastleggen in een portfolio. Het zou mij verbazen als veel assistenten in hun eigen plannen werkzaamheden zullen opnemen die uitsluitend bijdrage aan de bedrijfsvoering van een ziekenhuis. Hoewel ik betwijfel of het hun leerproces ten goede komt, als de assistent te veel uit het reguliere zorgproces gehaald zou worden, zal dit zeker consequenties hebben voor de bedrijfsvoering in ziekenhuizen. Hier ligt m.i. een taak voor de specialisten en ziekenhuizen om te bezien welke zorgprofessionals deze taken moeten overnemen. Het opleiden van specialisten is immers al zo duur dat het de vraag is of het opleidingsfonds dit nog kan of zal blijven dragen. Dat de beroepsgroep of de assistenten zelf hier ook een deel van zullen gaan bekostigen, lijkt in de lijn der verwachtingen. Hierdoor zal de wens van de assistent om zelf de regie te nemen alleen maar sterker worden. Nu is dat nog veel te beperkt. Wel zijn hierin de eerste stappen gezet met de opleidingsetalage. Hierbij kan een assistent zelf op pad om te bepalen waar hij zijn leerdoelen het best kan halen. Ik hoop alleen dat assistenten hun keuzes zullen gaan maken o.b.v. kwaliteit, want alleen dan worden de goede opleidingen be-
...
loond met assistenten en wordt de toekomstig medisch specialist beter dan vroeger. Was de opleiding tot chirurg vroeger dan zo slecht? Helemaal niet! Maar in deze tijd moet het anders, het moet sneller, beter en het moet goedkoper. En door verschillende nieuwe mogelijkheden kan dat ook. Was het vroeger zo dat je alles een keer gezien moest hebben om het te herkennen. Nu maakt de dienstdoende assistent ´s nacht een digitale foto van de operatieve bevindingen om deze ´s ochtends tijdens de overdracht aan zijn collega´s te tonen. Zo laat hij anderen zien wat hij geleerd heeft en is hijzelf meteen teacher geworden. Door je bevindingen goed uit te leggen aan collega’s krijg je de materie pas echt onder de knie. Het doel is dan ook om de lerende zorgprofessionals zo snel mogelijk teachers te maken. Dit is dan ook de reden dat ik ervan overtuigt ben, dat met een werksituatie waarbij de patiëntenzorg en het onderwijs hierin, onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn, de beste kwaliteit in medische zorg geleverd kan worden. En daarom wilde ik dit zo graag aan mijn patiënt uitleggen, toen hij me vroeg of ik na mijn benoeming nog operaties deed, en ik hoop van harte dat dit gelukt is.
Onderzoek Een andere pijler die zal leiden tot verbetering van medisch zorg is de toename van kennis in de geneeskunde. Hiervoor grijp ik terug naar de eerdere genoemde Griekse geleerde Aristoteles, die theoretische kennis omschreef als kennis verkregen door wetenschap. En in de wetenschap is iets alleen waar, als dit ondersteund wordt met bewijs. De schreeuw om ‘evidence based medicine’ is groot. Nederland neemt in de medische kennissamenleving een zeer vooraanstaande positie in. De Nederlandse gezondheidszorg is zo georganiseerd dat het mogelijk is om hier goede gerandomiseerde studies te verrichten. En hoewel er ook concurrentie bestaat, is er ook gezien de kleine omvang van ons land, een grote neiging tot samenwerken, zeker op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Op mijn vakgebied de gastro-intestinale chirurgie, zijn toonaangevende studies verricht die door goede samenwerking binnen chirurgisch Nederland tot stand zijn gekomen. Ik denk hierbij aan de D-D studie bij het maagcarcinoom en de HIVEX studie bij het slokdarmcarcinoom die beide gerandomiseerd hebben uitgezocht, hoe uitgebreid de lymfklieren rondom deze tumoren verwijderd dienen te worden. Maar chirurgen hebben niet alleen verschillende operatie technieken met elkaar te vergelijken. Hoewel multidisciplinair onderzoek in veel landen, door onderlinge concurrentie vaak niet goed is uit te voeren, is men in Nederland juist erg sterk gebleken in onderzoek waar
bij de behandelingen van verschillende disciplines met elkaar vergeleken werden. Ik noem u enkele voorbeelden. De DROP studie waarbij vergeleken werd of patiënten met geelzucht o.b.v. een tumor in de kop van de alvleesklier beter af waren als zij direct geopereerd werden of als eerst hun geelzucht door de maag darm lever arts behandeld werd met een stent. Ook bij de zeldzame ziekte achalasie is het vanuit Nederland gelukt om de behandelopties gerandomiseerd met elkaar te vergelijken. Het maakt hierbij niet uit dat de ene gerandomiseerde arm door de chirurg en de andere door de maag- darm lever arts wordt behandeld. En zo zijn er vele samenwerkingsverbanden tussen verschillende medische disciplines denkbaar. Zo is in Nederland gerandomiseerd uitgezocht of het behandelen van een verwijde buikslagader beter met een operatie of beter met via de lies arterie geplaatste stents behandeld kon worden. En meer op mijn vakgebied is in de PANTER studie uitgezocht of een alvleesklierontsteking met operatie of met percutane drainage technieken behandeld dient te worden. Hieruit bleek dat bijna een derde van de patiënten kon volstaan met een door de huid uitgevoerde drainage zodat hen een belastende buikoperatie bespaard kon blijven. Wat de pancreatitis werkgroep heeft laten zien, is dat dit soort moeilijk uit te voeren studies alleen gedaan kunnen worden bij een goede structuur van samenwerken tussen de verschillende instituten. Zo’n samenwerkingsverband leidt ook tot gemeenschappelijk ondersteunde subsidieaanvragen, waardoor de kans op het verkrijgen van onderzoeksgelden duidelijk vergroot wordt. Dit geldt des te meer wanneer getracht wordt subsidies in Europees verband te verkrijgen. Maar ook voor het verkrijgen van voldoende patiënten materiaal voor evidence based onderzoeksresultaten is nationale of internationale samenwerking noodzakelijk. Een bedreiging van dit vele samenwerken kan zijn, dat het ook veel flexibiliteit van de verschillende partijen vergt, omdat deze elkaar steeds wat moeten gunnen. Ook hebben landelijke studies negatieve zaken van chirurgisch onderzoek uitgelicht, zoals de veiligheid van patiënten die in studies participeerden. Hiervoor zijn inmiddels verbeteringen doorgevoerd, zodat onderzoekers beter op de hoogte zijn van de wet en regelgeving, en patiënten in Nederland er vanuit kunnen gaan dat zij veilig aan wetenschappelijke studies kunnen blijven deelnemen. Al deze gerandomiseerde onderzoeken zijn mogelijk geweest omdat chirurgen bereid waren open te staan hun chirurgische opties kritisch af te laten wegen t.o.v. andere, niet chirurgische behandel opties. Binnen de oncologie zijn er inmiddels veel combinatiebehandelingen door multidisciplinaire samenwerking onderzocht. Combinaties waarbij resultaten van de chirurgische verwijdering van een tumor in het maagdarmkanaal verbeterd kunnen worden door vooraf chemotherapie, radiotherapie of een combinatie hiervan aan de
...
operatie toe te voegen. Zo zijn er goede voorbeelden van Nederlands gerandomiseerd onderzoek bij gastro-intestinale tumoren. Ik denk hierbij aan de TME studie bij het rectumcarcinoom, en de CROSS studie bij het slokdarmcarcinoom. Helaas zijn er ook nog tumoren waarbij deze combinatie behandelingen nog te weinig verbetering hebben geboden. Zo zijn tumoren van de galweg en van de alvleesklier nog vrijwel uitsluitend afhankelijk van een chirurgische resectie. In navolging van andere samenwerkingsverbanden is hiervoor recent het initiatief genomen om een landelijke werkgroep op te richten, die deze uitdaging oppakt. Deze werkgroep, de DPCG, stelt zich tot doel dat chirurgen samen met medisch oncologen en radiotherapeuten de prognose van het pancreascarcinoom verbeteren. Chirurgen stonden hier vooralsnog alleen voor en hebben zich eerst enige tijd moeten focussen om deze tumoren op een zodanige manier te kunnen verwijderen dat dit met acceptabel nadelige neveneffecten gepaard ging. Door goed wetenschappelijk onderzoek naar andere, nieuwe en verbeterde chirurgische technieken en door verbetering van de peri-operatieve zorg is het tegenwoordig mogelijk de kop van de alvleesklier veilig te verwijderen, zo veilig zelf dat er op medische gronden nauwelijks meer een leeftijdsgrens voor deze operatie wordt aangehouden. Want niet zelden wanneer ik mij afvraag of ik een patiënt van boven de tachtig jaar deze grote operatie nog zou moeten aandoen, antwoordt hij mij: ‘dokter, ik had eigenlijk nog een paar leuke jaren willen hebben, omdat ik net een nieuwe vriendin heb’. Chirurgen hebben de taak te zorgen dat door het toevoegen van deze preoperatieve therapieën deze patiënten nog steeds veilig door de operatie geleid kunnen worden en zo herstellen, dat zij op tijd met de aanvullende behandeling kunnen starten. Dit wordt door de combinatie van deze therapieën en toenemende leeftijd een steeds grotere uitdaging voor de oncologische en de gasto-intestinale chirurgen.
Gastro-intestinale en oncologische chirurgie Bijna een half uur geleden heb ik u beloofd om uit leggen of misschien zelfs uit te lichten wat gastro-intestinale chirurgie, het ordinaat waarin ik ben benoemd, behelst. Ik zou me moeten schamen om u zolang hierop te hebben laten wachten. Ik zal u zeggen waarom ik dit bewust gedaan heb. Als u als patiënt vroeger naar de algemeen chirurg ging voor een operatie dan ging u ervan uit, dat deze bij u op goede wijze de benodigde operatie deed. Waarom u dat vertrouwen had, dat weet ik wel. Een chirurg heeft een respectabel beroep en u had geen keus. U bent als patiënt van hem afhankelijk althans van
zijn deskundigheid. Eigenlijk een makkelijke tijd voor chirurgen om zo hun vak uit te oefenen. De laatste decennia zijn daar echter grote veranderingen in gekomen. Allereerst is uw chirurg niet meer zo algemeen en hoort nog maar een deel van de operaties tot zijn pallet. Met het groter worden van de chirurgische mogelijkheden zijn de differentiaties gekomen en heeft de chirurgie zich verdeeld in subspecialisaties. Sommigen hebben hier moeite mee, want wat is niet leuker dan iemand die alles kan. Toch worden deze chirurgen schaars en is de wens van een patiënt behandeld te worden door iemand die zich specifiek op één onderdeel van het vak heeft toegelegd, aangetoond van betere kwaliteit. Zo ging de vaatchirurg zich uitsluitend bezighouden met de bloedvaten en de traumachirurg richtte zich vooral op de ongevalspatiënt. Dat de oncologisch chirurg zich bezighoudt met alles wat met kanker te maken heeft begrijpen de meeste patiënten wel, maar dat de gastro-intestinaal chirurg, mijn vakgebied dat zich bezighoudt met operaties van het spijsverteringskanaal, dat ook doet wanneer deze organen door kanker zijn aangedaan schept soms verwarring. Meer dan jaar geleden spraken vanaf deze plek de hoogleraren van Lanschot en Kroon over de relatie tussen deze disciplines, waarbij de eerste de wens uitsprak dat deze disciplines de handen ineen zouden sluiten en de tweede ruimte bleef zoeken voor de alomvattende oncologische gedachte. Toch is met de ontwikkeling van de chirurgie duidelijk geworden dat orgaanspecialisatie beter past bij het chirurgische handelen. Zeker voor de technische aspecten die de chirurgie nu eenmaal met zich meebrengt, is het voor de hand liggend dat beperking tot enkele gebieden van het menselijk lichaam tot meer kennis en kunde leidt. Dit neemt niet weg dat de ziekte gerichtheid van de oncologie een aparte benadering behoeft, maar orgaanspecialisatie kan daar niet los van worden gezien. Er dient dus aparte expertise en opleiding in het oncologisch gedachtegoed te worden opgebouwd, maar de orgaanspecifieke kennis kan makkelijk worden toegepast voor zowel kwaadaardige als goedaardige afwijkingen. Ik moet hierbij wel enkele onvolkomenheden rechtzetten, want ik spreek met name over de therapeutische aspecten die de chirurgie doorgaans heeft. De moeilijkheid bestaat hem erin dat pas nadat het diagnostische traject volledig is afgerond de orgaan specifieke therapie verricht kan worden. In de diagnostische fase dient uiteraard met een holistische kijk op het probleem, de ziekte of de klacht een behandelplan opgesteld te worden. Hiervoor is vaak een bredere blik nodig en een ver doorgevoerde superspecialisatie dreigt deze holistische kijk nadelig te beïnvloeden. Het is derhalve van belang dat in de opleidingsfase voorafgaand aan de specialisatie, hier veel aandacht aan wordt gegeven. De weg van een patiënt om bij de goede specialist te komen zal bij toenemende specialisatie namelijk steeds lastiger worden. Een zich steeds verder specialiserende beroepsgroep zoals de chirurgie zal dit naar de maatschap
...
pij beter moet uitlichten. Zo herinner ik me uit mijn opleidingstijd een patiënt die zich met een slokdarmtumor meldde op de polikliniek van collega Tilanus, een vooraanstaand slokdarmchirurg. De man was duidelijk niet alleen op de goede plek, maar dacht ook te weten welke vragen hij moest stellen en vroeg of hij een oncologisch chirurg voor zich had. Deze antwoordde echter op laconiek wijze dat hij maag-darm, of te wel gastro-intestinaal chirurg was. Onverrichter zaken verliet de man de spreekkamer met de woorden: ‘dan kunnen wij helaas geen zaken doen’. Het vergt voor ons dus niet alleen uitlichten van de zorg maar ook toelichten. Wij, als chirurgen, zullen de maatschappij moeten kunnen laten zien wié wat doet, zodat de patiënt bij de dokter komt waar hij moet zijn, en ook de huisarts weet, voor welk probleem hij welke specialist moet hebben. Geen makkelijke taak, want uit een recent onderzoek in Engeland is gebleken dat de huisarts één op de drie gevallen van kanker bij de eerste consultatie mist en bij een op de vijf zelfs drie consulten nodig waren alvorens de patiënt naar de goede specialist werd verwezen.
Centralisatie van chirurgische zorg Specialisatie heeft ook met volume te maken. Door je ergens op toe te leggen maakt, dat niet alleen de expertise hierin stijgt maar ook het aanbod verwezen patiënten zal toenemen, zodat de expertise blijft stijgen. Volume geeft expertise en expertise geeft volume. Een continuüm van verbetering. Wat als eerste komt hangt van verschillende omstandigheden af. Nationaal en internationaal onderzoek heeft aangetoond dat bij hoogcomplexe chirurgie een bepaald volume noodzakelijk is om voldoende kwaliteit te kunnen bieden. Bij hoog risico ingrepen zoals slokdarm en pancreaschirurgie is gezien het aantal complicaties en de kans om hieraan te overlijden, de uitkomst – volume relatie makkelijker aan te tonen. Voor de pancreaschirurgie is dit door collega Gouma al vanaf de jaren negentig in meerdere studies aangetoond. Waarschijnlijk geldt een volume – kwaliteit relatie tot op zekere hoogte voor alle ingrepen maar bij spataderen is dit nu eenmaal wat lastiger aan te tonen. Hoe vaak een chirurg een bepaalde operatie moet doen om er bekwaam en ervaren in te zijn en blijven is niet bekend. Dit zal per chirurg ook wel verschillen maar dat, wanneer iemand iets vaker doet, het beter gaat zal iedereen kunnen beamen. Toch hebben medisch specialisten, in dit geval de chirurgen, dit jaren willen ontkennen. Of in ieder geval niet de consequenties hiervan willen aanvaarden. Jarenlang is naar wetenschappelijk bewijs gezocht om te bepalen hoe vaak chirurgen een bepaalde operatie moeten doen om deze veilig te kunnen blijven uitvoeren. Het feit dat er geen grens bepaald kon worden,
werd onterecht als argument gebruikt om niet toe te hoeven geven aan het nut van centralisatie van complexe zorg. Deze grens is uiteindelijk door de inspectie voor de gezondheid op een minimum van gezet. Gelukkig heeft de beroepsgroep dit hierna snel proberen vast te leggen in normerings documenten die recent zijn goedgekeurd door onze wetenschappelijke vereniging. Ik ben verheugd dat de subverenigingen van de gastro-intestinale en de oncologische chirurgie hierin gezamenlijk zijn opgetrokken en als eerste deelgebied instituten op deze wijze normen hebben opgelegd. Normen stellen is goed, maar waarom deze professionals de inspecteur nodig hadden om een grens te bepalen is twijfelachtig. En wat ook twijfelachtig is, is de norm zelf. Een minimaal van , van een van moeilijkste ingrepen per jaar, dat is minder dan in de maand. Dat kan toch geen hoog volume heten? Gelukkig heeft de beroepsgroep hierin verder gekeken dan alleen naar aantallen en ook andere aspecten die de kwaliteit positief kunnen beïnvloeden meegenomen. Dames en heren, Nederland is klein, dus afgezien van files, is de reisafstand hier buitengewoon beperkt en kunt u binnen afzienbare tijd het ziekenhuis of de specialist die u nodig heeft bereiken. Wel zal deze superspecialisatie van intramurale zorg er toe leiden dat er verschuivingen in het zorglandschap op zullen treden. Niet alleen de algemeen chirurg dreigt hiermee te verdwijnen, maar ook het algemene ziekenhuis omdat zij niet meer alle onderdelen van de zorg kunnen of zullen blijven aanbieden. Ziekenhuizen zullen hier keuzes in moeten maken om te voorkomen dat deze keuzes door anderen gemaakt worden. Alleen door keuzes te maken zal het mogelijk zijn de kwaliteit te bieden, die tegenwoordig vereist is. Dit vergt uiteraard een nog betere samenwerking tussen dokters, specialisten en ziekenhuizen. En om een dergelijk verwijssysteem soepel te laten verlopen, mag verwijzing niet gefrustreerd worden door budgetten, waarmee ik bedoel dat de financiën de patiënt zouden moeten volgen, zodat dáár betaald wordt waar de kosten gemaakt worden. Dit is nodig om te voorkomen dat ook de complexe zorg betaalbaar blijft. Zeker als de minister doorvoert om het B-segment uit te breiden tot wel %, waardoor ziekenhuizen geprikkeld worden om juist de complexe zorg te verminderen. Dit vergt niet alleen een goede afstemming tussen de verschillende ziekenhuizen, wie welke zorg gaat leveren maar ook een laagdrempelig verwijspatroon voor tertiaire zorg naar academische centra en visa versa naar perifere ziekenhuizen. Deze laatste verwijzing hoeft in zo’n model niet alleen basiszorg te betreffen, maar kan ook in de periferie geconcentreerde specialistische zorg zijn. Hierin zal de kwaliteit leidend moeten zijn en niet de financiële consequenties die dit met zich meebrengt. De heelkunde van het AMC heeft hierin al stappen ondernomen door een alliantie aan te gaan met het Flevoziekenhuis te Almere en de samenwerking met het OLVG te vergroten. Maar het zal u duidelijk zijn dat dit soort
...
regionale samenwerkingsverbanden niet alleen met het AMC zal plaatsvinden maar ook met de andere tertiaire verwijscentra centra in deze stad. Om de onderlinge concurrentie niet de bovenhand te laten voeren, zal voor het leveren van kwalitatief goede zorg ook tussen deze verwijscentra goede onderlinge afstemming plaats dienen te vinden. Een uitdaging die alle partijen aan zouden moeten gaan zonder bevreesd te zijn voor het verlies van eigen identiteit. De kwaliteit was immers leidend voor de inrichting van de zorg, maar om leidend te zijn dient de kwaliteit van de chirurgische zorg eerst beter uitgelicht te worden.
Patiëntenzorg Het blijft echter moeilijk om vast te stellen welke aspecten specifiek van belang zijn voor goede kwaliteit, en hoe die dan uitgelicht dienen te worden. Ik schetste u al de patiënt die niet wist of een hoogleraar ook patiënten behandeld, en de patiënt die niet wist of zijn chirurg voldoende gespecialiseerd was. De patiënt heeft duidelijk een tekort aan informatie welke aangevuld dient te worden. In praktijk gaat het hier vaak al mis. Er is vaak een te grote afstand tussen de chirurg of beter, de dokter en zijn patiënt. Patiënten kunnen deze afstand niet kleiner maken, maar zullen wel verlangen dat het gebeurt. Artsen moeten meer openstaan voor de vragen en onzekerheden van hun patiënten of zoals eerder al gezegd: ‘Specialisten moeten nederiger zijn’. Hoewel er bij patiënten vaak een groot vertrouwen in de dokter is, is dit vertrouwen niet meer blind en zal de patiënt gegevens over de kwaliteit willen weten. De kwaliteit van de chirurgische zorg dient zo uitgelicht te worden dat deze voor patiënt en maatschappij veel inzichtelijker is. Dat uitlichten moet natuurlijk wel op een zinnige manier gebeuren met gegevens die daadwerkelijk iets zeggen over de kwaliteit van de geleverde zorg. Bij centralisatie besprak ik al dat inzichtelijk moet worden wíe wat doet, maar er moet ook duidelijk gemaakt worden hóe hij dat doet. Ik meldde ook dat ik teleurgesteld was over de volumediscussie, waarbij chirurgen veel te lang gewacht hebben om zorg o.b.v. kwaliteit te verdelen. Zo anders is het gelopen met het geven van transparantie in de chirurgische zorg. Gelukkig zijn de chirurgen hier zelf degene geweest die de eerste stappen gezet hebben om te voorkomen dat anderen de resultaten op verkeerde wijze naar buiten zouden brengen. De journalistiek gaat er doorgaans prat op de waarheid naar buiten te willen brengen. Maar het is voor hen nu eenmaal leuker om misstanden in de zorg te publiceren dan te melden dat het goed gaat. U moet dat vergelijken met autoracen. Rijden de auto’s alleen maar rondjes dan is dat vaak saai om naar te kijken en zeker om te verslaan, maar
het wordt pas spannend en leuk als er een auto uit de bocht vliegt. Zo werkt het ook met ranglijsten in de gezondheidszorg. Ook zal de journalistiek in haar sensatiebelustheid een snelle rapportage interessanter vinden dan een lang gegoochel met getallen op zoek naar de echte verschillen, waarbij ook verscheidenheid in populaties in acht genomen worden. Wel is het de journalistiek gelukt om met ranglijsten in het AD en Elsevier te luxeren dat er bij specialisten en ziekenhuizen een bereidheid is gekomen om hun gegevens openbaar te maken. Blijkbaar heeft de maatschappij hier meer behoefte aan dan de beroepsgroep dacht. Ik ben dan ook blij bij de oprichting van de DSCA betrokken te zijn geweest. Een systeem waarbij jaarlijks de kwaliteit van operaties voor dikke darm kanker geëvalueerd wordt. Hierdoor is een belangrijke stap gezet binnen chirurgisch Nederland om vanuit de beroepsgroep zelf de kwaliteit van zorg in beeld te brengen. Omdat per kliniek gecorrigeerd kan worden voor de verscheidenheid in populaties is vergelijken eerlijk en rechtvaardig. Correctie voor risicofactoren is namelijk obligaat bij het inzichtelijk maken van uitkomsten in de zorg. En alleen dan kunnen gegevens op een verantwoorde manier naar buiten gebracht worden. Naar buiten brengen is overigens slechts een aspect van het uitlichten van de zorg. Een nog belangrijker aspect van het goed inzichtelijk maken van deze resultaten is de terugkoppeling ervan aan de medische professionals, zodat zij de kwaliteit kunnen verbeteren. De reflectieve professional in de zorg, die we in het begin van mijn betoog opgeleid hebben, heeft dit proces van verbetering door feedback immers tijdens zijn opleiding al geleerd. Mijn verwachting en hoop is, dat steeds meer onderdelen van ons medisch handelen op deze wijze uitgelicht worden, zodat er in de gezondheidzorg een continuüm van kwaliteitsverbetering ontstaat. ‘Best practices ‘ kunnen als voorbeeldfunctie voor anderen dienen, maar er zullen ook klinieken op bepaalde onderdelen het vereiste niveau niet kunnen waarmaken. Zonder een afrekencultuur te willen propageren zal hierdoor toch een verschuiving van de zorg plaatsvinden. Bij concentratie van hoogcomplexe zorg besprak ik al de relatie tussen volume en uitkomst waarbij een voldoende hoog volume nodig is om goede zorg te leveren maar ook om deze inzichtelijk te maken. Bij een laag volume zal een incident de uitkomstparameters zo sterk beïnvloeden, dat het moeilijk is een reëel beeld van de echte kwaliteit te krijgen. Nu de eerste normen voor instituten zijn afgesproken, dient de kwaliteit in deze zogenaamde hoog volume ziekenhuizen per instituut inzichtelijk gemaakt te worden, zodat deze instituten kunnen laten zien dat zij de status van hoog volume met goede kwaliteit kunnen waarmaken. Recent landelijk onderzoek bij de pancreaschirurgie laat zien dat hoewel deze operaties in Nederland steeds meer gecentraliseerd worden er nog steeds centra met weliswaar voldoende volume zijn, die toch de huidige kwaliteitscriteria niet halen. Om dit
...
goed in kaart te brengen zal d.m.v. goede registratie van resultaten, maar gecorrigeerd voor risicofactoren, bekeken moeten worden hoe deze zorg verder verbeterd kan worden. Voor slokdarmchirurgie is deze registratie al opgestart en bij de pancreas zal dit over niet al te lange tijd volgen. Bij deze registratiesystemen is het van belang dat de beroepsgroep oog heeft voor alle aspecten van kwaliteit. Zo blijkt uit enquêtes dat patiënten vinden, dat service gerelateerde aspecten in de zorg ernstig tekort schieten. Hierbij gaat het niet alleen over wachttijden, maar ook over bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorg. In de hedendaagse maatschappij waarbij op dagen van de week gedurende uur per dag een groot deel van de wensen vervuld kunnen worden, verwachten patiënten zich niet meer te hoeven houden aan bepaalde tijdstippen waarop hun zorgvraag gesteld kan worden. Was vroeger het acute karakter de indicatie om op ieder gewenst tijdstip van de dag een zorgvraag te kunnen lanceren, nu is de agenda van de patiënt hier eveneens mede bepalend in geworden. Zo herinner ik mij nog goed het moment dat een patiënt, nadat hij toestemming had gegeven voor de operatie, direct zijn agenda pakte en mij vroeg wanneer ik de operatie kon uitvoeren. Hoewel de agenda van de patiënt in toenemende mate leidend zal worden is dit vooralsnog een logistieke uitdaging, waar veel instituten nog te weinig op zijn ingesteld.
Conclusies Dames en heren, ik wil mijn betoog concluderend afsluiten. Ik hoop dat ik duidelijk heb kunnen maken dat de zorg in de toekomst anders uitgelicht gaat worden. Gelukkig zijn er veranderingen in gang gezet die dit mogelijk maken. Zorgprofessionals en zeker medisch specialisten zullen een andere positie in de maatschappij krijgen, waarbij zij zich reflectiever zullen moeten opstellen. Ik zal proberen eraan bij te dragen dat de toekomstige chirurgen deze rol kunnen vervullen. Tevens zal ik trachten bij te dragen om meer aspecten van de chirurgische zorg zo uit te lichten dat er beter inzicht voor patiënten en de maatschappij komt.
Dankwoord Een lastige uitdaging die ik uiteraard niet alleen kan zodat ik iedereen wil bedanken die het voor mij mogelijk heeft gemaakt hieraan bij te dragen. Allereerst bedank ik het College van Bestuur van de UvA en de raad van bestuur van het AMC in het in mij gestelde vertrouwen. Maar ik wil ook die
gene bedanken die het voor mij mogelijk gemaakt hebben tot deze positie te komen. Ik wil hiervoor mijn opleiders in Rotterdam uit zowel het toenmalige Dijkzigt als het Ikazia ziekenhuis bedanken voor de leerzame maar vooral ook leuke tijd die ik met hen gehad heb. Zonder jullie lessen en eigentijdse feedback was ik nooit op dit punt gekomen. Ik bedank ook de opleiders in Amsterdam waaronder vooral mijn huidige collega’s. Bij de heelkunde in het AMC hebben wij met zijn allen een cultuur weten neer te zetten waarbij we gezamenlijk op veilige en reflectieve wijze aan verbetering kunnen werken. Ik voel me hierdoor iedere dag nog verder opgeleid. Ik dank apart de HPB chirurgen van het AMC, Huug Obertop, Dirk Gouma en Thomas van Gulik. Jarenlang kon ik zeggen dat een patiënt of door mij of door een van de hoogleraren geopereerd zou worden. Nu hebben ze die keus niet meer. Door jullie steun en het creëren van mogelijkheden heb ik deze groei door kunnen maken. Mijn bestaansrecht als hoogleraar ontleen ik aan de medische studenten en mijn bestaansrecht als opleider aan de assistenten chirurgie, maar mijn bestaansrecht als chirurg of beter gezegd als dokter ontleen ik aan de patiënten die ik wil danken voor het contact en het in mij gestelde vertrouwen, maar ik wil me ook excuseren voor de verwachtingen die ik niet heb kunnen waarmaken. Er is nog veel te doen om de chirurgische zorg beter uit te lichten. Een lang dankwoord is saai, en hoe meer mensen je noemt, hoe meer zich vergeten zullen voelen. Wie ik nooit zal vergeten is mijn familie. Aan hen heb ik mijn bestaansrecht als persoon te danken. Mijn lieve moeder die al dit soort momenten al jaren zonder mijn vader moet meemaken. Momenten dat zijn gemis voor ons allen na lange tijd weer eens benadrukt wordt. Gelukkig zijn er ook familieleden zoals mijn broer die ziektes wel hebben kunnen overwinnen. Ook wil ik mijn schoonmoeder noemen die een speciale band heeft met de chirurgie en erg naar dit moment heeft uitgekeken. Tessa, jaar geleden, beloofde ik in het dankwoord van mijn promotie, dat we meer tijd voor elkaar zou krijgen. Nu moet ik misschien wel constateren dat ik mijn belofte niet heb waargemaakt. Wel hebben we samen drie geweldige kinderen, of beter gezegd inmiddels pubers gekregen. Tot jullie wil ik zeggen: Lieve Celine, Quirijn en Siebren, als jullie in ieder geval het tempo hoog houden, zal ik proberen wat af te remmen en blijft er ook wat tijd over voor mamma. Ik heb gezegd.
...
