Chirurgie van pancreas en milt Post-graduaat onderwijs 20.11.2010
pancreas
functies
exocriene functie (acinaire cellen) uitwendige secretie (1 à 2 L/dag, pH 7 à 8.3) met digestieve enzymes (amylase, lipase, protease) endocriene functie (eilandjes van Langerhans insuline (β cells), glucagon (α cells), PP, somatostatine
pancreas
pancreatitis
autolyse van de pancreas door eigen geactiveerde enzymes
biliaire pancreatitis (40%) (akute pancreatitis) galsteenpassage met (tijdelijke) obstructie v.d. papil van Vater alkoholische pancreatitis (40%) (chronische pancreatitis) idiopathische pancreatitis (15%) andere etiologies (5%): hypercalcemie, hyperlipemie, familiale pancreatitis, iatrogene pancreatitis, medicatie, pancreas divisum, virale infecties,…
pancreas
Akute pancreatitis
plotse epigastrische pijn, N+,V+, amylase , galstenen en/of ethylisme dehydratatie, tachycardie, hypotensie, weinig of geen koorts oedemateuse pancreatitis hemorragische pancreatitis (slechtere prognose) necrotiserende pancreatitis collecties → abces → pseudokyste
pancreas
Oedemateuse pancreatitis
Peri-pancreatische collecties
Akute pancreatitis
Oedemateuse pancreatitis
Necrotiserende pancreatitis
pancreas
Akute pancreatitis
Prognose Ranson criteria Bij aanvang Leeftijd > 55 jaar WBC > 16000/μL Glucose > 200 mg/dL LDH > 350 IU/L AST > 250 IU/dL na 24 uur daling hematocriet > 10% stijging ureum > 8% Ca++ < 8mg/dL arterieel PO2 < 60mmHg base deficit > 4 meq/L vocht sequestratie > 600mL
Mortaliteit in functie van aantal criteria: 0-2: 2% 3-4: 15% 5-6: 40% 7-8: 100%
pancreas
Akute pancreatitis
Behandeling rehydratatie, reanimatie, pijnstilling, NPO, TPN cholecystectomie tijdens zelfde opname necrosectomie, spoeldrainage
pancreas
Akute pancreatitis
Pancreatisch abces 5% van akute pancreatitis, 2-4 weken na aanvang hoge mortaliteit niet heelkundige drainage meestal onvoldoende indicatie heelkundige drainage
pancreas
pseudokyste
2% v.d. gevallen van akute pancreatitis ingekapselde vochtcollectie (andere oorzaken) wand gevormd door inflammatoire fibrose peritoneum, mesenterium en serosa (verbinding met wirsung: 60%) pijn, palpeerbare epigastrische massa, amylasemie complicaties: infectie, ruptuur en intra-kystische bloeding
pancreas
pseudokyste
Behandeling (indic.: pijn, preventie complicaties) externe drainage (fistel >30%, recidief ++) - heelkundige drainage - drainage (echo of CT controle) interne drainage - kysto-gastrostomie (HK of endoscopisch) - kysto-duodenostomie - kysto-jejunostomie (Roux en Y)
pancreas Gastro-kystostomie (open of laparoscopisch)
pseudokyste
pancreas
chronische pancreatitis
persisterende pijn, pancreas-insufficientie (malabsorptie, diabetes), calcificaties ethylisme (galstenen, hyperlipidemie, trauma,…) analgetica verslaving complicaties: pseudokysten, thrombose v. lienalis amylasemie, exocriene insuff., insulino-dependente DM, biliaire obstructie pancreatogram (dilataties-vernauwingen pancreaswegen, vernauwing galwegen, stenen, intra-pancreatische kysten)
pancreas
chronische pancreatitis
Behandeling pijn (niet pancreasinsuff.) ERCP trans-papillair endoprotheses neurolyse plexus coeliacus, thoracale splanchnicotomie
Wirsungo-jejunostomie (Puestow) (diameter Wirsung > 8mm)
pancreas
tumoren
anatomopathologie
exocriene – endocriene goedaardig – kwaadaardig solide – kystisch
Tumeurs du pancréas histologie
Maligne
Goedaardig
Adenocarcinoom ampulloom solide pseudo-papillaire tumor
Mucineuse Cystadenocarcinoom
sereus cystadenoom mucineus cystadenoom
Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms (IPMN) Lymphoom Metastasen (nier, borst, melanoom,…)
Pancreas adenoC TNM classificatie • • • •
TIS: carcinoom in situ T1: in pancreas, <2cm T2: in pancreas, >2cm T3: met invasie duodenum, choledocus, peripancreatisch weefsel T4: maag, milt, colon, grote bloedvaten N0: geen klier N1a: 1 regionale klier N1b: meerdere regionale klieren M0: geen meta M1: meta op afstand
Pancreas adenoC epidemiologie
• 10 à 20% van de digestieve tumoren • Max tussen 60 en 80 jaar • Sex ratio: 2 /1 • Tabac, vet, alcohol,… • Chronische pancreatitis
Pancreas adenoC symptomen
• icterus, prurit • pijn • asthenie, anorexie, vermagering • • • • •
diabetes pancreatitis, angiocholitis hemorrhagie, diarrhee duodenale stenose thrombophlebitis OL, koorts
Pancreas adenoC klinisch onderzoek
icterus groot gespannen galblaas (Courvoisier-Terrier) epigastrische massa klieren
Pancreas adenoC bijkomende onderzoeken
biologie cholestase diabetes inflammatoir syndroom
tumormarkers:
CEA, CA 19-9 (>400 U/ml)
Tumoren van de pancreas bijkomende onderzoeken
beeldvorming echographie CT scan
ERCP (double duct sign) echoendoscopie
pancreatische cytopunctie NMR pancreatographie Angiographie
Tumoren van de pancreas diagnose
Moeilijke diagnose chronische Pancreatitis vs. pancreas adenoC pseudokyste – cystadenoom cystadenocarcinoom endocrine tumoren
Nazicht uitbreiding opereerbaarheid adenoC (10 - 25%) ampulloom (60 – 90%) mucineus cystadenoC (50%)
Tumoren van de pancreas kystische letsels
sereus cystadenoom
mucineus cystadenoom
sereus cystadenoom
mucineus cystadenoom
Tumoren van de pancreas curative heelkunde duodenopancreatectomie (Whipple) linker splenopancretectomie totale duodenopancreatectomie
Tumoren van de pancreas Curatieve heelkunde
Duodeno-pancreatectomie (Whipple)
Child
Tumoren van de pancreas curatieve heelkunde
Caudale splenopancreatectomie
Tumoren van de pancreas curatieve heelkunde
Post-op follow-up ondervoede patienten
mortaliteit 2 – 3% morbiditeit (30%)
fistels (pancreatisch, biliair, gastrisch)
Tumoren van de pancreas palliatieve behandeling
biliaire endoprothesen retrograde catheterisatie v.d. papil percutaan transhepatisch
Tumoren van de pancreas palliatieve heelkunde
Derivaties
Tumoren van de pancreas radio-chimiotherapie
chemotherapie: geen verbetering overleving radiotherapie: resultaten ontgoochelend
Tumoren van de pancreas prognose
Overleving niet opereerbaar : 1 - 15 maanden na curatieve HK: 2 - 25% op 5 jaar meer gunstige gevallen: ampulloom (30 – 50%) cystadenocarcinoom (50%)
Tumoren van de pancreas endocriene tumoren eilandjes van Langerhans
functionneel of niet goedardig of kwaadaardig uniek of meerdere letsels mogelijke associatie met andere adenomen (hypophyse, schildklier, parathyroïden, bijnieren): familiale multiple endocrine neoplasia (Men type 1)
Tumoren van de pancreas endocriene tumoren
insulinoom goedaardig (90%), uniek of meerdere, MEN 1, β cellen van Langerhans, 3 - 15mm. incidentie 1-4/1000000
Triade van Whipple (hypoglycemie, neurol. verschijnselen, normalisatie) bepalen van pro-insuline et C-peptide letsel vaak niet gevonden voor chirurgie
Tumoren van de pancreas Gastrinoom
endocriene tumoren
Zollinger-Ellison Syndroom
malign (50%) Topographie (pancreas, duodenum, MEN 1) Multipele, recidiverende, atypische zweren Gastrinemie
Echoendoscopie, echo en duodenale transilluminatie perop
Tumoren van de pancreas endocriene tumoren
niet functionnele tumoren tumoraal syndroom (compressie van nabijgelegen orgaan) toevallige vondst
malign (60%)
Tumoren van de pancreas endocriene tumoren
vipoom syndroom van Verner-Morrison, diarrhee
glucagonoom diabetes
somatostatinoom achlorhydrie, steatorrhee, diabetes
Tumoren van de pancreas endocriene tumoren
behandeling hoofdzakelijk heelkundig (enucleatie, caudale pancreatectomie), laparoscopisch
soms moeilijke localisatie , multipele localisatie echo-endoscopie, peroperatieve echographie
sandostatine
casus: jongen, 8 jaar recidiverende hypoglycemie familiaal: vader, grootmoeder en 2 tantes: MEN1 hyperinsulinemie Echo, Ct Scan, octreotide scintigrafie: negatief NMR pancreas: letsel corpus pancreas compatiebel met insulinoom
CT Scan
NMR
milt
functies
- reticulo-endotheliale functies - macrofagen (fagocytose) - lymfocyten (IgM) - productie van lymfocyten en monocyten - stockage van bloedcellen (30% v.d. plaatjes)
- ~1000 passages/dag, immobilisatie en vernietiging van abnormale en oude RBC
milt overdreven
hypersplenisme
normale miltfuncties - vernietiging van abnormale cellen - sequestratie van normale cellen (tot 80% plaatjes) - productie IgM
milt
hypersplenisme
- splenomegalie - deficientie van een of meerdere bloedcellijnen (thrombocytopenie, leukopenie, anemie) - toegenomen turnover vd betrokken cellen
primair hypersplenisme (zelden) secundair hypersplenisme - portale hypertensie - lymfoom, leukemie - abnormale RBC (spherocytose, thalassemie,…)
milt indicatie splenectomie - Altijd
indicatie splenectomie - pancreastumoren - spherocytose (congenitale hemolytishe anemie) - defect membraaneiwit, RBC gemakkelijk vernietigd in de milt - splenomegalie, anemie, icterus, galstenen - splenectomie is de enige behandeling
milt
Indicatie splenectomie
-meestal
indicatie splenectomie - primair hypersplenisme - ITP (Immuun Thrombocytopenisch Purpura) - idiopatisch of secundair (medicatie, bact, virus,…) - petechie, ecchymose, bloedingen - geen splenomegalie - milt produceert antilichamen tegen plaatjes (korte levensduur plaatjes) - behandeling: - corticoiden - splenectomie
- thrombose vena lienalis met slokdarmvarices - miltabces
milt - soms
Indicatie splenectomie
indicatie splenectomie - milttrauma (splenectomie vs. conservatieve behandeling) - auto-immune hemolyse - idiopatisch of secundair (onderliggende ziekte of medic) - antilichamen tegen RBC
- myelofibrose - fibreuse beenmerg - extramedullaire hematopoiesis (o.a. lever, milt,…) - splenomegalie (soms indicatie splenectomie) - thallasemia major - aneurysma a. lienalis - drepanocytose - elliptocytose -…
milt
splenectomie
Gevolgen van splenectomie -lichte reductie v.d. immunitaire functie -thrombocytose (>1000000, indicatie aspirine) -post-splenectomie thrombose -post-splenectomie infecties, bacteriemie (kinderen) (streptococcus pneumonia, haemofilus influenza, meningococcen) vaccinatie (pneumovax)
