MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD
CHEMOEMBOLIZACE LOŽISKOVÝCH PROCESŮ JATER – METASTÁZY A HCC Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent
Vedoucí práce:
Autor:
Marian Kotek
Terézia Makúchová
Brno, březen 2016
Jméno a příjmení autora: Terézia Makúchová Název bakalářské práce: Chemoembolizace ložiskových procesů jater – metastázy a HCC
Pracoviště: Radiologická klinika Fakultní nemocnice Brno, Masarykova univerzita Vedoucí bakalářské práce: Marian Kotek Rok obhajoby bakalářské práce: 2016
Anotace: Bakalářská práce se věnuje angiografickému terapeutickému výkonu transarteriální chemoembolizace maligních onemocnění jater, konkrétně hepatocelulárního karcinomu a metastáz v játrech. Práce je rozdělena do dvou základních částí. Teoretická část obsahuje popis anatomie jater, benigních a maligních onemocnění jater, princip chemoembolizace a přehled některých embolizačních částic. V praktické části je zpracována technika výkonu, úloha radiologického asistenta při výkonu a statistika souboru pacientů, kteří výkon podstoupili ve Fakultní nemocnici Brno.
Klíčová slova: transarteriální chemoembolizace, hepatocelulární karcinom, embolizační částice, komplikace při výkonu
Name of the author: Terézia Makúchová The title of the dissertation work: Chemoembolization and staging of the liver - metastasis and HCC
Workplace: Department of Radiology, University Hospital Brno, Masaryk University Dissertation work facilitator: Marian Kotek Year of defence of dissertation work: 2016
Abstract: This bachelor thesis analyzes the angiographic therapeutic performance of transarterial chemoembolization of malignant liver diseases, specifically hepatocellular carcinoma and liver metastasis. The thesis is divided into two main sections. Theoretical part contains a description of liver anatomy, benign and malignant liver diseases, fundamentals of chemoembolization and an overview of several embolization particles. The research part describes the techniques and the role of a radiology assistant throughout the procedure and a statistical analysis of patient files, who underwent the procedure in the University Hospital Brno.
Keywords: transarterial chemoembolization, hepatocellular carcinoma, embolization particles, surgery complications
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mariana Kotka a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 31. 3. 2016
PODĚKOVÁNÍ Děkuju vedoucímu práce Marianovi Kotkovi za odbornou pomoc, ochotu a vstřícný přístup. Také děkuji pracovníkům FN Brno za pomoc při sběru dat, Jakubovi Marušovi za jazykovou korekturu a svým přátelům a rodině za podporu při psaní.
OBSAH 1 ÚVOD ............................................................................................................................................................ 7 2 TEORETICKÁ ČÁST.......................................................................................................................................... 8 2.1 ANATOMIE JATER ............................................................................................................................................... 8 2.1.1 Projekce jater ....................................................................................................................................... 10 2.1.2 Stavba jater ......................................................................................................................................... 10 2.1.3 Vnitřní členění jater ............................................................................................................................. 11 2.1.4 Cévy jater a žlučových cest .................................................................................................................. 12 2.1.4.1 Přívodné a odvodné žíly jater......................................................................................................................... 12 2.1.4.2 Tepny jater a žlučových cest .......................................................................................................................... 13
2.2 NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ JATER......................................................................................................................... 14 2.2.1 Primární benigní nádory ...................................................................................................................... 14 2.2.1.1 Adenom jater ................................................................................................................................................. 14 2.2.1.2 Hemangiom jater ........................................................................................................................................... 14 2.2.1.3 Vzácné benigní nádory ................................................................................................................................... 14
2.2.2 Primární maligní nádory ...................................................................................................................... 14 2.2.2.1 Cholangiogenní karcinom .............................................................................................................................. 14 2.2.2.2 Hemangiosarkom ........................................................................................................................................... 15 2.2.2.3 Hepatocelulární karcinom .............................................................................................................................. 15
2.2.3 Sekundární maligní nádory – metastázy ............................................................................................. 19 2.3 CHEMOEMBOLIZACE ......................................................................................................................................... 21 2.3.1 Embolizační materiály používané při chemoembolizaci ve FN Brno .................................................... 22 2.3.2 Child–Pugh skóre ................................................................................................................................. 23 2.3.3 Postchemoembolizační syndrom ......................................................................................................... 23 3 PRAKTICKÁ ČÁST ......................................................................................................................................... 25 3.1 ÚLOHA RADIOLOGICKÉHO ASISTENTA ................................................................................................................... 25 3.1.1 Úloha radiologického asistenta před výkonem a příprava pacienta ................................................... 25 3.1.2 Úloha radiologického asistenta a komplikace během výkonu ............................................................. 28 3.1.2.1 Úloha radiologického asistenta během výkonu ............................................................................................. 28 3.1.2.2 Postup výkonu: .............................................................................................................................................. 29 3.1.2.3 Oštření místa vpichu ...................................................................................................................................... 32 3.1.2.4 Komplikace během výkonu ............................................................................................................................ 35
3.1.3 Úloha radiologického asistenta a komplikace po výkonu .................................................................... 36 3.1.3.1 Úloha radiologického asistenta po výkonu .................................................................................................... 36 3.1.3.2 Komplikace po výkonu ................................................................................................................................... 36
3.2 ZPRACOVÁNÍ DAT ............................................................................................................................................. 37 3.2.1 Počet provedených výkonů .................................................................................................................. 37 3.2.2 Počet komplikací během výkonu ......................................................................................................... 38 3.2.3 Počet komplikací po výkonu ................................................................................................................ 39 3.2.4 Rozdíly v množství komplikací podle pohlaví ....................................................................................... 40 3.2.5 Úmrtí ................................................................................................................................................... 41 4 DISKUZE....................................................................................................................................................... 42 5 ZÁVĚR .......................................................................................................................................................... 43 6 SOUPIS LITERATURY A PRAMENŮ ................................................................................................................ 44 7 SEZNAM ZKRATEK ....................................................................................................................................... 46 8 SEZNAM OBRÁZKŮ ...................................................................................................................................... 47 9 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ ........................................................................................................................ 48
1 ÚVOD V téhle bakalářské práci se zabývám jednou z možností léčby hepatocelulárního karcinomu a metastáz v játrech – transarteriální chemoembolizací. Tato metoda se obvykle volí pro stupně onemocnění, kde už nelze přistoupit k radikální léčbě, jako je resekce ložiska nebo transplantace jater. Spočívá v aplikaci embolizačního materiálu s léčivem přímo do cévy vyživující maligní ložisko, čímž je céva uzavřena a léčivo v ložisku může působit déle než při systémovém podání. V teoretické části se věnuji popisu anatomie jater, benigních a maligních onemocnění jater, především však hepatocelulárního karcinomu a jaterních metastáz. Popisuji také princip chemoembolizace a používané embolizační částice. V praktické části rozebírám provedení chemoembolizace se zaměřením na roli radiologického asistenta před, během a po výkonu a zpracovávám data získaná o pacientech, kteří výkon podstoupili ve FN Brno.
7
2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Anatomie jater Játra jsou největší exokrinní žlázou lidského těla. Nacházejí se těsně pod bránicí, svou větší částí na pravé straně. Mají tvar širokého ovoidu, odděleného šikmo skloněnou rovinou. Plocha jater doléhající na bránici se nazývá facies diaphragmatica. Plocha obrácená dolů k břišním orgánům se jmenuje facies visceralis. Játra jsou téměř na celé ploše pokrytá lesklým peritoneálním povlakem – tunica serosa. V hrudní a břišní dutině jsou zavěšená nahoru a dopředu k nástěnnému peritoneu pomocí duplikatury ligamentum falciforme hepatis, která končí na vazivovém provazci ligamentum teres hepatis. Ten je pozůstatkem po pupeční žíle a táhne se od pupku až na viscerální plochu jater. (Čihák, 2013, s. 144) Z největší části se však na fixaci jater podílí atmosférický tlak, který játra drží v brániční klenbě. (Čihák, 2013, s. 149) Na horní a zadní straně facies diaphragmatica jsou játra přímo srostlá s bránicí a zadní stěnou břišní a nejsou povlečena peritoneem. Tato plocha se nazývá area nuda a lemuje ji ligamentum coronarium dextrum a sinistrum. (Čihák, 2013, s. 144) Lig. coronarium pak pokračuje z rohů trojuhelníkové area nuda ve tvaru lig. falciforme hepatis, lig. triangulare dextrum a sinistrum. Játra končí vlevo vazivovým cípem appendix fibrosa hepatis. Tunica serosa je pomocí vrstvičky vaziva tela subserosa přepojena s nepohyblivým pevným vazivovým povlakem tunica fibrosa.
8
Obrázek 1 Jaterní laloky Zdroj: https://blog.lecturio.com/wp-content/uploads/Liver-Hepar-Labeled-Diagram.jpg [15. 3. 2016] Na spodní ploše jater facies visceralis jsou viditelné charakteristické rýhy ve tvaru písmena H, které oddělují čtyři jaterní laloky – lobus dexter, lobus sinister, lobus quadratus a lobus caudatus. V jaterních rýhách se taky rozlišují sagitální vklesliny, levá, pravá a příčná, ve kterých do jater vstupují cévy a vystupují odsud žlučové vývody. Příčná vkleslina se nazývá porta hepatis a vstupují v ní a. hepatica propria a v. portae. Vystupují z ní pravý a levý žlučový vývod jaterní, ductis hepaticu dexter et sinister, které se hned spojují s ductus hepaticus communis. Tyto útvary jsou všechny uloženy v ligamentum hepatoduodenale. (Čihák, 2013, s. 145) Pravá sagitální vkleslina začíná vepředu při pravém boku lobus quadratus jako fossa vesicae biliaris, široká vkleslina, v které je uložen žlučník. Po pravém boku lobus caudatus na ni navazuje zářez sulcus venae cavae, který pokračuje až na zadní diafragmatickou plochu a je v něm uložena v. cava inferior. Játra jsou poměrně měkká, a proto se na nich nacházejí otisky okolních orgánů. Na pravém laloku se nachází menší otisk nadledviny impressio suprarenalis, rozsáhlý otisk pravé ledviny impressio renalis, podlouhlý otisk duodena impressio duodenalis a otisk flexura coli dextra – impressio colica. Na levém laloku se nachází otisk jícnu impressio oesophagea a rozsáhlý otisk žaludku impressio gastrica. Na diafragmatické ploše najdeme vkleslinu v místě, kde na bránici shora nasedá srdce v osrdečníku – impressio cardiaca. (Čihák, 2013, s. 147) 9
2.1.1 Projekce jater Margo inferior hepatis, což je ostrá hrana vepředu oddělující facies visceralis a facies diaphragmatica, se promítá vpravo na okraj žeberního oblouku. Játra se tedy nacházejí v místě chrupavek dolních žeber na pravé straně až do medioklavikulární čáry, kde je okraj jater za 8. žebrem. Odtud opouštějí oblast hrudníku a jdou přes střední čáru šikmo nalevo vzhůru a mizí za okrajem levého žeberního oblouku. (Čihák, 2013, s. 148)
Obrázek 2 Játra Zdroj: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/jatra-a-jejich-nejcastejsi-choroby451315 [15. 3. 2016] „Area nuda hepatis se dozadu promítá na těla obratlů Th10 – Th12, odtud je protažena směrem doprava.“ (Čihák, 2013, s. 149) Poloha jater z hlediska výšky se mění s klenbou brániční. Ve stáří klesají játra někdy až o 4 cm. „Obecně jsou vstoje a při vdechu níž než vleže a při výdechu.“ (Čihák, 2013, s. 149) Polohu ovlivňuje i náplň orgánů nacházejících se pod játry.
2.1.2 Stavba jater Játra jsou parenchymatický orgán tvořený specifickými jaterními buňkami – hepatocyty. V játrech se také nachází vazivo, nazývající se capsula fibrosa perivascularis, které najdeme všude kolem cév a je spojeno i s povrchovou tunica fibrosa. Hepatocyt má tvar polyedru, průměr 20 – 30 µm a jeho povrch je pokrytý mikroklky. Na spojení dvou jaterních buněk se vždy nachází žlučový kanálek, který je tvořený jejich buněčnou membránou. 10
Obrázek 3 Jaterní lalůček (Čihák, 1988, s. 128) Jaterní buňky obsahují často dvě jádra, nebo velké jádro s polyploidním počtem chromosomů. Oba typy přibývají s věkem. Uspořádání hepatocytů je do trámců, které jsou tvořeny dvěma k sobě přiloženými řadami buněk, mezi nimi se nacházejí jaterní sinusoidy (2) – tenkostěnné široké útvary charakteru kapilár. Jejich stěna je složena z jediné vrstvy endothelových buněk a obsahuje početné fenestrace. Sinusoidy se paprsčitě se sbíhají k v. centralis (1) a vytvářejí útvar, který se jmenuje lalůček centrální žíly, tj. lobulus venae centralis. (Čihák, 2013, s. 149) Prostory vyplněné vazivem nacházející se na každé druhé spojnici třech jaterních lalůčků se nazývají portobiliární prostory a obsahují vždy tři útvary – arteria interlobularis (6, větévka z a. hepatica propria), vena interlobularis (7, větévka z v. portae) a ductus bilifer interlobularis (8, interlobulární žlučovod). Tato trojice se nazývá trias hepatica (5). (Čihák, 2013, s. 151)
2.1.3 Vnitřní členění jater Játra se dělí na dvě hlavní části určené větvením a. hepatica propria a v. portae. Vnitřní struktura se neshoduje s vnějším členěním laloků, játra jsou rozdělena pomocí sagitální linie ve fossa vesicae biliaris. Hlavní části se nazývají pars hepatis sinistra a pars hepatis dextra, které se dále vnitřně člení na úseky jaterní, čili divisiones. Ty se pak dělí na segmenty.
11
Pars hepatis sinistra obsahuje divisio lateralis sinistra, úsek se dvěma segmenty segmentum posterius laterale sinistrum a segmentum anterius laterale sinistrum. Druhá divize, divisio medialis sinistra,se dělí na segmentum mediale sinistrum a segmentum posterius. Členění pars hepatis dextra: divisio medialis dextra, obsahující segmenty segmentum anterius mediale dextrum a segmentum posterius mediale dextrum; divisio lateralis dextra členící se na segmentum anterius laterale detrum a segmentum posterius laterale dextrum. (Čihák, 2013, s. 152)
2.1.4 Cévy jater a žlučových cest 2.1.4.1 Přívodné a odvodné žíly jater Vena portae je uložená v lig. hepatoduodenale vzadu. Je široká přibližně 15 mm a sbírá krev ze všech nepárových orgánů břišní dutiny – ze stěn žaludku, ze střeva, z pankreatu a ze sleziny. (Čihák, 2013, s. 151) Před vstupem do jater se větví na ramus dexter a ramus sinister. (Čihák, 2013, s. 158) V porta hepatis se na r. dexter napájí v. cystica, která sbírá krev ze žlučníku. Dále se r. dexter větví do lobus caudatus, divisio medialis dextra a divisio lateralis dextra. R. sinister směruje nejdříve doleva pod názvem pars transversa, větví se do lobus caudatus a potom už jako pars umbilicalis směruje sagitálně a dále se větví do třech velkých segmentů pars hepatis sinistra. (Čihák, 2013, s. 160) Krev z jater odvádí tři kmeny, odstupující z jaterních segmentů. „Kmeny se označují jako v. hepatica dextra, v. hepatica intermedia a v. hepatica sinistra.“ (Čihák, 2013, s. 160)
12
Obrázek 4 Cévní zásobení jater Zdroj: http://www.arizonatransplant.com/images/liver_large_1.jpg [15. 3. 2016] 2.1.4.2 Tepny jater a žlučových cest Arteria hepatica propria přichází do jater spolu s v. portae, uložená v lig. hepatoduodenale vepředu. Je poměrně tenká vzhledem k velké hmotě jater – má jenom 5mm. Na přívodu kyslíku pro hepatocyty se podílí málo, podvázání této tepny by však způsobilo nekrózu jaterní tkáně. A. hepatica vyživuje žlučové cesty, stěny velkých žil a vazivo. (Čihák, 2013, s. 151) Ještě před vstupem do porta hepatis se větví na ramus dexter a ramus sinister. R. dexter se dále větví na a. cystica a dvě hlavní větve pro divisio medialis dextra a divisio lateralis sinistra. Divisio medialis dextra a divisio lateralis sinistra jsou zase zásobovány dvěma hlavními větvemi vycházejícími z ramus sinister. Zásobování lobus quadratus a lobus caudatus je variabilní, tj. může být uskutečňováno z r. dexter nebo z r. sinister. Někdy se může vyskytovat v oblasti porta hepatis i arteria hepatica accesoria.
13
2.2 Nádorová onemocnění jater Může se jednat o primární nebo častěji o sekundární postižení. (Klener, 1997, s. 109)
2.2.1 Primární benigní nádory 2.2.1.1 Adenom jater Příčina vzniku je užívání hormonální antikoncepce nebo anabolických steroidů. Jeho výskyt je však ojedinělý. Nádor je asymptomatický, riziko může nastat při větších velikostech, kdy komprimuje okolní orgány, nebo po úrazu může dojít k ruptuře s následným krvácením. Terapie kromě vynechání rizikových látek není nutná, léčí se jen akutní komplikace. (Klener, 1997, s. 109); (Horák, 2014, s. 193) 2.2.1.2 Hemangiom jater Nejčastěji se vyskytující benigní nádor, přítomný u 5 % populace. Častější výskyt je u žen. Diagnostikován je pomocí ultrasonografie, ve sporných případech pomůže CT. Tento nádor je obvykle asymptomatický, riziko představuje krvácení po biopsii nebo po úrazu. Terapie je nutná jenom u velkých nádorů, které můžou utlačovat hilové struktury. V takových případech se doporučuje resekce, léčba kortikoidy nebo embolizace. (Klener, 1997, s. 109); (Horák, 2014, s. 193) 2.2.1.3 Vzácné benigní nádory Patří sem lipom, myofibrom, angiolipom, fibrom, leiomyom, mezoteliom a teratom. Teratom se může maligně zvrhnout nebo narůst do značné velikosti, proto se doporučuje resekce. (Klener, 1997, s. 109)
2.2.2 Primární maligní nádory 2.2.2.1 Cholangiogenní karcinom Tento karcinom, méně častý než HCC, vyrůstá z epitelu žlučových cest. Rizikové faktory jsou poněkud odlišné od faktorů pro vznik HCC – u cholangiogenního karcinomu jsou to především Caroliho nemoc, primární sklerotizující cholangitida, cysty choledochu a chronická infekce Salmonella typhi. Do souvislosti se dává i s parazitem Clonorchis Sinensis, který byl nalezen u více než 65 % pacientů s ICC. Na rozdíl od HCC se může vyskytovat v žlučových cestách i extrahepatálně. Podobně jako HCC, i cholangiokarcinom se nejčastěji vyskytuje v sedmé dekádě, u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou i dříve. (Horák, 2014, s. 196); (Válek, 2006, s. 31) 14
Extrahepatální nádory se zpravidla projeví ikterem v důsledku obstrukce, intrahepatální celkovou únavou a bolestmi břicha. Pomocí sonografického nebo CT vyšetření můžeme odhalit ložisko cizorodé tkáně v játrech. Nález potvrdí ERCP, s případným cytologickým odběrem. Během ERCP můžeme rovnou zavést stent do zúžených žlučových cest. Další doplňující vyšetření, která nám poskytnou informace o rozsahu nádoru, jeho vztahu k okolí a případných metastázách jsou MR cholangiografie a endosonografie. Klasifikace nádoru je problematická, obvyklá TNM klasifikace nestačí. Co se týče léčby, jediná účinná volba je resekce intrahepatálního nádoru, a i ta je vhodná jen pro malou skupinu pacientů. Pětileté přežití se pohybuje v rozmezí 22–44 %. (Horák, 2014, s. 197) 2.2.2.2 Hemangiosarkom Tento vzácný nádor se objevuje ve stejném věku jako HCC a ICC, čtyřikrát častěji u mužů než u žen. Vliv na vznik nádoru mají pravděpodobně chemikálie arzen a vinylchlorid. Projevuje se bolestivými játry, úbytkem hmotnosti a současným zvětšením břicha, nechutenstvím, pocitem na zvracení. Komplikace představuje ruptura s následným akutním hemoperitoneem. Tento nádor můžeme objevit pomocí běžných zobrazovacích metod jako přítomnost cizorodé tkáně v játrech, diagnózu nám potvrdí arteriografie. V době diagnózy ještě většinou nejsou přítomné metastázy, ale prognóza onemocnění není velmi optimistická. Ve většině případů resekce nepřichází v úvahu, chemoterapie a radioterapie nejsou účinné. Přežití pacientů se odhaduje na maximálně šest měsíců, po resekci tři roky. (Horák, 2014, s. 198) 2.2.2.3 Hepatocelulární karcinom „Celosvětově patří mezi 10 nejčastěji se vyskytujících maligních nádorů vůbec a jeho incidence stále stoupá.“ (Horák, 2014, s. 193) V České republice je roční výskyt tohoto onemocnění 7 případů na 100 000 obyvatel, přičemž v státech jihovýchodní Asie je to až 120/100 000 obyvatel. Naopak nejméně obyvatel onemocní v severní Evropě, USA a Jižní Americe (2–5 případů na 100 000 obyvatel). (Válek, 2006, s. 59); (Horák, 2014, s. 193)
15
Obrázek 5 * označuje HCC zásobený pravou větví a. hepatica (Gates, 1999, s. 404) Etiologie Objevuje se 2,4 – krát častěji u mužů než u žen a ve věku 70 let přítomnost nádoru vrcholí. Vliv na vznik nádoru má především cirhóza jater, HCC se vyskytne přibližně u třetiny nemocných s cirhózou. Další faktory jsou virové hepatitidy B a C, dále aflatoxiny, které jsou produkovány plísní Aspergillus flavus, genetická hemochromatóza a pozdní kožní porfyrie. Za zmínku stojí i vliv pyrolizidinových alkaloidů a antibiotika griseovulfin, dále vliv dlouhodobého působení hormonů v podobě hormonální antikoncepce a anabolik. (Horák, 2014, s. 193); (Klener, 1997, s. 109) Patologicko-anatomická charakteristika HCC je nádor vycházející ze specifických jaterních buňek – hepatocytů. Vývoj HCC v cirhotických játrech může probíhat buď od začátku z hepatocytů, nebo postupně z adenomatózní hyperplazie bez dysplazie. (Válek, 2006, s. 59) Nádory mohou být variabilní, co se týče cévní invaze a mikroskopických nálezů, jako je steatóza, nekrózy, hemoragie a pouzdro. Pouzdro je tvořeno fibrózní kapsulou a vyskytuje se u 70 % nádorů větších než 2 cm. U nádorů pod 2 cm se pouzdro vyskytuje ve 40 % případů. Častá je tuková transformace (až do 60 %) která má u větších nádorů formu ložisek steatózy a u menších spíš difuzní charakter. Makroskopicky rozlišujeme tři typy lézí – kulovité ohraničené noduly, pak se může vyskytovat velký uzel s menšími satelitními uzlíky, anebo je nádor 16
difuzního typu. Většina nádorů je hepatocelulárního typu s polygonálními buňkami které obsahují jedno jádro, méně častá je forma pleomorfní s větším počtem bizarních jader. Histologicky se objevují tři typy HCC – trabekulární, pseudoglandulární a kompaktní. (Válek, 2006, s. 61) Klinické projevy a diagnostika Podezření na HCC u pacienta který netrpí cirhózou můžeme získat po stěžování si na bolesti a tlaky v břiše, na nafouknuté břicho, neúměrnou únavu nebo když pacient výrazně ubyl na váze. Takovéto příznaky se však většinou objevují v relativně pozdním stádiu v porovnání s cirhotiky. U těch často nádor objevíme v rámci screeningu, nebo při zhoršení příznaků základního onemocnění, které jsou obdobné jako u pacientů bez cirhózy. Navíc se ještě u cirhotiků může objevit anemie, ikterus. (Horák, 2014, s. 194); (Válek, 2006, s. 59) Co se týče diagnostiky, nejzákladnější zobrazovací metodou je sonografické vyšetření, které je u cirhotiků a nemocných trpících HBV/HCV doporučenou součástí screeningu pro HCC. Nejlépe když u těchto nemocných současně kontrolujeme hladinu alfa-1-fetoproteinu, pak máme 57–83 % šanci na zachycení i malých nádorů s velikostí do 5 cm, které se dle BCLC řadí do stádia „velmi časný“ a „časný“. Nádory v těchto stádiích se ještě dají úspěšně řešit lokální ablací s výrazně pozitivnější prognózou v porovnání s pokročilejšími stádii. (Horák, 2014, s. 195); (Válek, 2006, s. 60)
Obrázek 6 Rozlehlý multifokální HCC v 7. segmentu jater (Ramsey, 2002, s. 214) 17
Nález z UZ doplňujeme CT vyšetřením. Charakteristické znaky HCC v nativním CT obraze jsou hypodenzita, absence kalcifikací, v přítomnosti nekróz a hemoragií má HCC cystický charakter. Nádor je jasně ohraničený, může se vyskytovat i viditelný lem. Po podání kontrastu je pro HCC typické, že se sytí v arteriální fázi. V portální fázi má izodenzní nebo lehce hyperdenzní charakter a v pozdní fázi je opět hypodenzní. V těchto dvou fázích se taky kontrast rychle vymývá. Další typický znak jsou arterioportální shunty, které se projevují časnou náplní nebo neúměrnou dilatací portální žíly. Taky se objevuje invaze do portální nebo hepatické žíly s přítomnosti trombózy. Význam v diagnostice má taky CT angiografie. (Válek, 2006, s. 62)
Obrázek 7 Hypervaskularizace HCC u nálezu z Obr. 6 (Ramsey, 2002, s. 214) Nativní snímek z vyšetření magnetickou rezonancí se liší v závislosti na histologické struktuře tumoru. Většinou se však jeví v T1 váženém obraze hypointenzní, tedy tmavší, a v T2 váženém obraze hyperintenzní (světlejší). Struktura je vždy nehomogenní. Podání kontrastu má za následek zvýšené a nepravidelné sycení. Specifické kontrastní látky a superparamagnetické látky pomůžou odhalit aktivitu tumoru – sytí se pouze aktivní nádorová tkáň. (Válek, 2006, s. 62) BCLC klasifikace Klasifikace Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) je mezinárodně uznávaná klasifikace pro léčbu HCC. Má pět stupňů, hodnotí se velikost a počet ložisek, invaze do velkých cév a šíření mimo játra. Pro chemoembolizaci jsou vhodné nálezy stupně B – středně pokročilý, které se 18
vyznačují víceložiskovými asymptomatickými nádory. Nádory tohoto stupně už nejsou resekovatelné, do úvahy nepřichází ani transplantace jater. Přežití pacientů po absolvování chemoembolizace se udává na 11 až 20 měsíců, přičemž vysoké procento pacientů, kteří podstoupili radikální léčbu, se dožívá až pět let (v závislosti na stupni onemocnění). (Horák, 2014, s. 195)
2.2.3 Sekundární maligní nádory – metastázy „Asi 40–50 % mimojaterních nádorů zakládá sekundární ložiska v játrech“ (Horák, 2014, s. 200) Tato skutečnost je způsobena dvojím cévním zásobením jater a proděravěním sinusoidů, kdy pak mají maligní útvary větší šanci na zachycení v jaterním parenchymu. Šíření se uskutečňuje pomocí krevního a lymfatického oběhu nebo přímým prorůstáním. Metastázy v játrech mohou být vytvořeny nádory prakticky z jakékoliv oblasti, nejčastěji jsou to nádory trávicího ústrojí – kolorektální karcinom, karcinom pankreasu a žaludku a karcinoid. Z jiných oblastí je to bronchogenní karcinom, maligní melanom nebo karcinom prsu. Metastázy však můžou způsobit i lymfomy a leukemie. (Horák, 2014, s. 200); (Válek, 2006, s. 154) Patologicko-anatomická charakteristika Metastázy mají podobu uzlů o různé velikosti a počtu. Kalcifikace se nevyskytují často, zato mohou uzly nekrotizovat, splývat a mohou být prokrvácené. Barva ložisek bývá šedobílá nebo žlutavá, jenom melanom obsahuje černá ložiska. Mikroskopicky mohou, ale nemusí odpovídat primárnímu nádoru, a proto se většinou nedá jednoznačně určit původ metastáz. (Válek, 2006, s. 154); (Horák, 2014, s. 201)
19
Obrázek 8 Metastázy kolorektálního karcinomu Zdroj: http://learningradiology.com/archives2007/COW%20235Liver%20mets/livermetscorrect.html#Link9673C0 [15. 3. 2016] Klinické projevy a diagnostika Zpočátku se metastázy nemusí klinicky projevovat vůbec nebo pacient cítí tlak a bolest v epigastriu. Později se objeví ikterus a pacient ztrácí na hmotnosti. Pohmatem můžeme zjistit tuhou hepatomegalii a hrbolatý povrch jater. Jaterní testy odhalí vzestup aktivity enzymu alkalická fosfatáza a v pozdějších případech hyperbilirubinemii. U příslušných nádorů jsou taky zvýšeny tumorózní markery. Na CT – obraze před podáním kontrastu se metastázy jeví jako hypodenzní a špatně ohraničená, v některých případech nehomogenní ložiska. Po podání kontrastu je charakteristické periferní sycení okrouhlého ložiska v arteriální fázi a vymývání v pozdní fázi. U větších ložisek se může vyskytovat nekrotizace v centru. Metastázy můžou nepřímo způsobit i steatózu, protože ovlivňují četnost cév v okolní jaterní tkáni. Degenerativní změny se projeví vývojem hyalinizace a kalcifikace. Poškození lymfatických cév u metastáz šířících se lymfaticky se projevuje po podání kontrastu neostrými liniemi podél stran portální žíly. (Válek, 2006, s. 154); (Horák, 2014, s. 200) MR s použitím specifických kontrastních látek, které jsou vychytávány zdravými jaterními buňkami, má vyšší specificitu než CT. Postižená tkáň tyto látky nevychytává, čímž se výrazně odlišuje od zdravé tkáně. Metastázy prokrvených nádorů jsou však výjimkou, protože se sytí zvýšeně. MR je vhodná i při sledování rozsahu a rozšíření ložisek a také při sledování po 20
intervenčních výkonech. Senzitivita a specificita sonografie se mění v závislosti od podání kontrastu. (Válek, 2006, s. 155) Obecně je komplikované podle metastáz určit lokalizaci a typ primárního nádoru, existují ale podobnosti v chování metastáz určitých nádorů. Například metastázy karcinoidu, melanomu, Grawitzova tumoru a nádorů, které vykazují hormonální aktivitu, jsou hypervaskularizované v arteriální fázi. Metastázy nádorů, které produkují mucin, zas mohou být cystické. Taktéž lokalizace metastáz v játrech může napovídat o lokalizaci primárního nádoru. (Válek, 2006, s. 155)
2.3 Chemoembolizace V České republice je chemoembolizace obvykle metodou druhé nebo třetí volby, přičemž před ní upřednostňujeme chirurgickou resekci a systémovou terapii. V Japonsku se naopak tato moderní metoda stala metodou první volby. Nejlepší výsledky jsou dosahovány u nádorů, které jsou hypervaskularizované v arteriální fázi. (Válek, 2006, s. 370) Po počátečním úspěchu transarteriální chemoembolizace se léčené nádory revaskularizují a můžou být ošetřeny znova. V současných pokusech se výzkumníci snaží zjistit, zda by kombinace transarteriální chemoembolizace s molekulárně cílenými látkami mohla oddálit progresi nádoru po léčbě a ultimátně zvýšit míru přežití. Medián přežití ve starších sériích výzkumů byl dva roky, ale s lepšími kritérií výběru a podáním optimální léčby medián překračuje míru třech let. (Forner, 2012, s. 1251) Princip metody spočívá v regionálním intraarteriálním podání chemoterapie a následné embolizaci dané tepny. Tímto způsobem můžeme dosáhnout až 40 krát větší koncentraci cytostatické látky v nádoru v porovnání s okolní tkání a její účinnost je zvyšována i samotnou ischemií tumoru. Čím selektivněji terapeutickou směs podáme, tím lepší výsledky můžeme očekávat, proto bychom měli katetr v ideálním případě zavést až do větvičky a. hepatica, kterou teče krev přímo do nádoru. Selektivní a superselektivní podání cytostatika má i výhodu v šetrnosti k zdravé jaterní tkáni. Výsledek výkonu závisí i od míry prokrvení nádoru. (Válek, 2006, s. 370–371) Instrumentárium volíme podle míry selektivnosti výkonu, standardně se však ve FN Brno používá katetr Simmons v kombinaci s mikrokatetrem o co největším vnitřním průměru.
21
Terapeutická směs složená z cytostatika, embolizačního materiálu a kontrastní látky v a. hepatica zpomaluje cirkulaci krve a koncentruje se v nádorové tkáni. Přes presinusoidální tepny a sinusoidy se dostává až do presinusoidálních větviček v. portae, které postupně zcela blokuje čímž způsobuje ischemii daného ložiska. (Válek, 2006, s. 370–371)
Obrázek 9 CT metastáz před a tři měsíce po provedení TACE (Baere, 2008, s. 858) Opakování výkonu závisí na odezvě nádorových ložisek na léčbu a celkovém stavu pacienta. Odstupy jednotlivých výkonů jsou řádově týdny až měsíce. Komplikace výkonu zahrnují bolesti v hrudní oblasti, těžkosti s dýcháním, zhoršení jaterních testů a plicní embolii, v některých případech i vznik abscesu a hematomu v játrech. Závažnou komplikací je aplikace terapeutické směsi do cévy, kterou teče krev k žaludku nebo duodenu. Při aplikaci do a. cystica, se může vyskytnout cholecystitida a ischemické poškození žlučových cest. „Třicetidenní mortalita dosahuje 1–3 %.“ (Válek, 2006, s 371–372)
2.3.1 Embolizační materiály používané při chemoembolizaci ve FN Brno Lipiodol Je to zároveň i olejová kontrastní látka, směs jodizovaného etylesteru a glycerinesteru makového oleje. Aplikuje se v suspenzi s cytostatikem v poměru 1:1, po aplikaci se tepna ještě embolizuje nastrouhanou želatinovou pěnou promíchanou s jodovou kontrastní látkou. (Válek, 2006, s. 371) Contour Polyvinylalkoholové částice nepravidelného tvaru, ve velikostech od 45 až do 1180 µm. Vyrábí firma Boston Scientific. Částice Contour se použijí, pokud ani po spotřebování celé dodané směsi částic s cytostatikem není radiologický obraz, co se týká efektu embolizace, uspokojivý. Jedná se v podstatě o doembolizování, již bez cytostatika. (Endovascular Today, 2013) 22
Drug eluting beads Synteticky utvářené neodbouratelné částice, které aktivně vážou cytostatikum do své struktury a postupně ho pak v nádorovém ložisku uvolňují. Patří sem DC Beads, polymer založený na polyvinylalkoholu obohacený o negativně nabité sulfonové skupiny, které pak vážou molekuly s pozitivním nábojem – Doxorubicin, Irinotecan. Dostupné jsou ve velikostech 100–300, 300– 500 a 500–700 µm a vyrábí je firma Terumo Europe/Biocompatibles. (Andrašina, 2011, s. 297); (Endovascular Today, 2013)
Obrázek 10 Částice DC Beads Zdroj: http://www.interventionaloncology360.com/sites/default/files/styles/slideshow_big/public/DC %20Bead%202.jpg?itok=TWTcPEC9 [15. 3. 2016] EmbozeneTandem Mikrosféry tvořené hydrogelovým jádrem s Polyzene-RDF povrchem. Taky jsou schopné absorbovat léčivo Doxorubicin nebo Irinotecan. Jsou dostupné ve velikostech 40, 75 a 100 µm, vyrábí firma CeloNova BioSciences. (Endovascular Today, 2013)
2.3.2 Child–Pugh skóre Hodnocení funkčního stavu jater pro nemocné s jaterní cirhózou. Obsahuje tři třídy – A, B a C, přičemž C představuje nejhorší skóre. Hodnotí se klinické a biochemické hodnoty – stupeň jaterní encefalopatie, ascites, albumin, bilirubin a protrombinový čas. (Horák, 2014, str. 52)
2.3.3 Postchemoembolizační syndrom Soubor nejběžnějších komplikací vyskytujících se u pacientů, kteří podstoupili transarteriální chemoembolizaci. V 50 % případů mizí do druhého dne po výkonu, teploty a nechuť k jídlu můžou přetrvávat i několik týdnů. Můžeme sem zařadit horečku, bolesti v podžeberní oblasti,
23
nauzeu a zvracení, anorexii, diarheu, gastritis, bolest na hrudi, dušnost, laboratorně elevaci jaterních testů, leukocytózu, anemizaci a trombocytopenii. (Kiss, 2009)
24
3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Úloha radiologického asistenta Úlohu angiografického týmu se zaměřením na radiologického asistenta před, během a po výkonu, včetně elementárních úkonů týkajících se péče o pacienta, jsem zpracovala na základě rozhovoru s radiologickou asistentkou Bc. Michaelou Sehnálkovou. Postupy, personální obsazení a používané instrumentárium se mohou lišit v závislosti na pracovišti, proto se všechny uvedené informace vztahují na angiografické pracoviště FN Brno. Například na většině oddělení jsou nelékařští zdravotničtí pracovníci tři lidé: sterilní sestra, nesterilní sestra a radiologický asistent, kdežto na Angiografickém oddělení RDK FN Brno je jen nesterilní sestra a sterilní radiologický asistent, který zároveň plní funkci sterilní sestry.
3.1.1 Úloha radiologického asistenta před výkonem a příprava pacienta Před výkonem musí mít pacient dostatek zdravé jaterní tkáně, která zabezpečí správnou funkci jater i po provedení výkonu. Taktéž ledviny pacienta musí být schopny zpracovat 100–200 ml podaného kontrastu. Pacient musí být nalačno, premedikace není žádná až podle potřeby, na výkon může dohlížet i lékař a sestra z oddělení ARO. O tom, jestli se bude provádět chemoembolizace, kolikrát a v jakém časovém odstupu, rozhoduje onkologická indikační komise pro solidní nádory. Na té se schází onkologové, chirurgové, radiologové, gastroenterologové a patologové. Součástí komise jsou i onkologové a radioonkologové z MOÚ. Další provedení výkonu jsou pak doporučena opětovným předvedením na komisi nebo přímo v popisu lékaře, který provedl výkon, případě kontrolního CT/MR. První úloha radiologického asistenta před výkonem je objednání pacienta na výkon. Na tomto úkonu se podílí taktéž Centrální objednávání, které zajišťují THP – technickohospodářští pracovníci. RA objednává pacienta do elektronické objednací knihy, která je součástí systému Lotus Notes. Poté se radiologický asistent stará o zajištění a kompletaci dokumentace. Nachystá Kartu pacienta, která musí obsahovat konzultace, informovaný souhlas, žádanku a nález lékaře po výkonu. Pro zpřehlednění a usnadnění organizace všech dokumentů se používají štítky. Štítky obsahují tzv. iniciály pacienta, to znamená příjmení; jméno; rodné číslo; bydliště; zařízení, ve kterém je pacient hospitalizován (může to být například FN Brno, v tom případě je tam 25
označení B, a dané oddělení – třeba IHOK) a telefonický kontakt na dané zařízení. Štítky jsou dodávány společně se zdravotnickou dokumentací z oddělení, kde je pacient hospitalizován. RA pak z dodané dokumentace vybere potřebné náležitosti a štítek nalepí na Kartu pacienta. Další dokumentace je vlastní Kniha výkonů, kde je taky nalepený štítek pacienta. K tomu je tam ve zkratce napsané, jaký výkon byl proveden, na které straně (levá nebo pravá), jméno lékaře, který výkon provedl, a kolik se spotřebovalo kontrastní látky. Dále se tam píšou kódy výkonů, které byly provedeny – k tomu slouží další počítačový program e-MedSolution.
Obrázek 11 e-MedSolution Zdroj: http://www.t-systems.hu/healthcare/solutions-and-portfolio/products/emedsolutiondetails [27. 3. 2016] Do e-MedSolution se taky překlápí žádanky, které lékaři z žádajícího oddělení píšou v AMISU (program sloužící pro správu zdravotnické dokumentace). V e-MedSolution pak RA žádanku naplánuje – jaké výkony budou provedeny. Po provedení výkonu RA žádanku uzavře se jménem lékaře a jménem asistujícího RA a vyúčtuje provedené výkony. Vyúčtovat je potřeba počet výkonů, jaké instrumentárium bylo použito, která kontrastní látka se použila a použité množství. Poučení pacienta o výkonu dělá sestra s lékařem. Na informovaném souhlasu je pak podepsán pacient a lékař a je tam taky napsáno, o jaký výkon se jedná a na které straně bude proveden, pokud se jedná o dolní končetiny. Sestra taky kontroluje, jestli má pacient vyholené tříslo a zavedenou flexilu. 26
Sestra a taky radiologický asistent ověřují, jestli pacient užívá perorální antidiabetika. PAD obsahují látku metformin, která podporuje vylučování glukózy v ledvinách a ve spojení s ledviny zatěžující kontrastní látkou by pak mohla mít za následek závažné poškození ledvin. Perorální antidiabetika musí pacient vysadit 48 hodin před výkonem a nesmí je brát 48 hodin po výkonu. Sterilní stolek a instrumentárium chystá sestra, která potom i během výkonu podává další potřebné věci. Je nesterilní a říká se jí „obíhající sestra“.
Obrázek 12 Sterilní stolek, lokalizace: FN Brno Těsně před výkonem RA položí pacienta na stůl. Chemoembolizace se provádí obvykle přes a. iliaca, proto je pacient položen hlavou dál od lékaře a RA, na hřbetu. Dále RA nachystá a desinfikuje tříslo, zarouškuje pacienta a stůl a na připraveném sterilním stolku už ve sterilním oblečení nachystá instrumentárium.
27
Obrázek 13 Zarouškovaný angiografický přístroj a stůl, lokalizace: FN Brno
3.1.2 Úloha radiologického asistenta a komplikace během výkonu 3.1.2.1 Úloha radiologického asistenta během výkonu Během výkonu RA asistuje lékaři a zároveň ovládá angiografický přístroj i instrumentárium. Do toho patří i příprava terapeutické směsi – namíchání embolizačního materiálu s kontrastní látkou přes trojcestní kohout. RA během celého výkonu dohlíží i na to, aby bylo instrumentárium k dispozici k dalšímu použití. To znamená, že musí být pořád průchodné – nesmí se ucpávat krví. Proto je nevyhnutné používané nástroje neustále oplachovat v heparinizovaném fyziologickém roztoku.
28
Obrázek 14 Roztok na proplachování instrumentária, lokalizace: FN Brno Délka výkonu závisí od vícero okolností. Obvykle první výkon trvá trochu déle, z důvodu provedení celkového přehledného nástřiku v počáteční fáze výkonu a zmapování řečiště. Při opakovaných výkonech je už řečiště zmapované. Vliv na trvání výkonu má i celkový stav pacienta a jeho anatomie, protože cévní zásobení může být odlišné. Cévy pacientů můžou mít variabilní rozsah záhybů, co platí i pro cévní odstupy a to má pak dopad na délku procesu nasondování. Dále délka závisí na rozsahu aplikace terapeutické směsi, kdy v některých případech ji lékaři aplikují jenom do jedné větvičky cévy a někdy i do více v závislosti na tom, jak selektivně je třeba směs aplikovat. Terapeutická směs se musí aplikovat po malých částech, aby cévy ucpala postupně a nedocházelo k úniku mimo cílovou oblast. 3.1.2.2 Postup výkonu: 1. Lékař napíchne arteria iliaca communis Seldingerovou metodou – po lokální anestezii nejdříve napíchne v tříselní oblasti a. iliaca punkční jehlou a přes ní zavede vodič. Následně po vodiči zavede sheath (pouzdro) s dilatátorem, dilatátor pak vytáhne, sheath tam zůstane a jím se potom zavádí po vodiči další instrumentárium. Ve výjimečných případech se volí přístup z horní končetiny. 2. Přes arteria iliaca se lékař dostane do aorta abdominalis, a s prvním vodičem se dostane až do arcus aortae. Tam si ho musí otočit a vrací se zpátky do břišní aorty.
29
Obrázek 15 Sondování a. hepatica a její odstupů, lokalizace: FN Brno 3. Do oblasti kde se nachází truncus coeliacus a arteria mesenterica superior musí lékař nastříknout kontrastní látku a nasondovat truncus coeliacus. Na sondování truncus coeliacus se vzhledem k odstupu většinou používá katetr Simmons na retrográdní sondování, proto se otáčí v oblouku aorty.
Obrázek 16 Aplikace kontrastní látky/proplach fyziologickým roztokem, lokalizace: FN Brno
30
4. Přes truncus coeliacus se pomoci mikrovodiče dostane buďto do arteria hepatica communis a dále do a. hepatica propria a jednotlivých větví anebo do a. gastroduodenalis. To už záleží od toho, kde se nachází nádor a z které cévy je zásobován. * 5. RA mezitím chystá kontrastní látku, vodiče, volí projekce a zobrazení. Do stříkačky průběžně doplňuje samotní kontrastní látku na nástřik. K tomu si do jiné stříkačky od sestry protáhne embolizační materiál a doplňuje ho kontrastní látkou na požadované množství – většinou 9 nebo 12 ml. Materiál si natáhne postupně do menších stříkaček a je potřeba aby ho občas promíchal. Taky když lékař dostane před aplikací dvě stříkačky, tak je nejdříve mezi sebou promíchá a teprve pak aplikuje.
Obrázek 17 Terapeutická směs v trojcestném kohoutu, lokalizace: FN Brno
31
Obrázek 18 Aplikace terapeutické směsi, lokalizace: FN Brno *To všechno už víme z CT, kde vidíme umístění nádoru a jak cévy vedou. Vedení cév vidíme i na snímku po provedení celkového přehledného nástřiku, který se dělá při prvním výkonu. Pokud není něco jasné z AP projekce, tak ji doplníme o různé šikmé projekce a bočnou, abychom viděli, jak cévy odstupují. Seznam instrumentária použitého při výkonu: Punkční jehla Vodič délky 150 cm tvaru J Sheath o průměru 5 F Katetr Simmons 1 Mikrokatetr Progreat
3.1.2.3 Oštření místa vpichu Po provedení embolizace lékař, pokud je to možné, ošetří tříslo zařízením k uzávěru cévy Mynx nebo ExoSeal. RA potom ještě pár minut drží tříslo, odrouškuje pacienta a pokud je tříslo v pořádku, přikládá kompresivní obvaz. Pacient je pak přeložen na postel a přechází zpátky do péče svého lůžkového oddělení kde je hospitalizovaný.
32
Obrázek 19 Použití zařízení k uzávěru cévy Mynx, lokalizace: FN Brno Zařízení k uzávěru cévy Mynx nebo ExoSeal, nazývané i šití nebo lepidlo, používají ve FN Brno po chemoembolizaci i jiných angiografických výkonech vždy kdy je to možné. Výjimkou jsou extrémně hubení pacienti, protože u nich se šití špatně dělá a špatně drží. Jinak tyhle zařízení výrazně zkracují nutný pobyt na lůžku po zákroku. Pro porovnání, bez použití šití musí RA držet tříslo silou patnáct minut, potom se přidá kompresivní obvaz, na který se položí sáček s pískem jako zátěž. Pacient musí čtyři hodiny ležet bez pohnutí, nesmí zvedat hlavu, zatínat břicho, zvedat nohy, může jenom hýbat prstama. Po čtyřech hodinách je mu sundán sáček s pískem a dalších dvacet čtyři hodin musí ležet na lůžku. V rámci lůžka se už hýbat může, ale nesmí vstávat ani jít na WC, co pro něj znamená používání pomůcek na sběr moče. To je pro pacienty nesmírně nepohodlné. Při použití zařízení k uzávěru cévy stačí klid na lůžku tři až šest hodin.
33
Obrázek 20 Použití zařízení k uzávěru cévy Mynx, lokalizace: FN Brno V poslední době se více používá Mynx jako ExoSeal. Mynx funguje tak, že se nástroj zavede do cévy, a v ní se nafoukne dilatační balónek. Pak je potřeba potáhnout přístroj trochu zpátky aby byl balónek u stěny cévy. Ověření, jestli je balónek skutečně u stěny cévy je provedeno otevřením druhého ventilu - pokud z něho neteče krev tak je to v pořádku. Následně se do místa vpichu aplikuje samotná lepící látka, zařízení se povytáhne nahoru, aspiruje se - to znamená, že se vypustí balónek, aby se zařízení mohlo vytáhnout - a lepidlo zůstane na stěně cévy. Mezi jednotlivými kroky se místo vpichu vždy na chvíli pro jistotu drží v klidu, protože tlak v cévě je velký a mohlo by dojít k poškození. Po aplikaci lepidla je nutná chvilková komprese třísla, a po provezení na lůžkové oddělení pacient leží tři až šest hodin na lůžku a poté může vstát, chodit a nemá žádná omezení.
34
Obrázek 21 Komprese třísla 3.1.2.4 Komplikace během výkonu Můžou být různé, například někteří pacienti hůř spolupracují. Může se jim udělat špatně, protože v játrech dochází k částečné ischemii a ta sama o sobě není příjemná – bolí. Dále musí pacient pořád ležet rovně bez pohybu. I přesto že lůžko je vystlané molitanem/paměťovou pěnou, většinu pacientů z neustálého strnulého ležení bolí záda a mají v zádech křeče. Problémy může způsobit i podání kontrastní látky. Některým pacientům je z kontrastní látky teplo, a když jsou k tomu zakrytí rouškou tak je jim příliš horko. To má za následek pokles tlaku, klesá taky saturace kyslíkem. Tlak a saturaci kyslíkem hlídá hlavně obíhající sestra, která má na starosti také monitorovací zařízení. Z kontrastní látky se také některým pacientům může dělat špatně, ale nebývá to časté, protože už absolvovali vyšetření CT s podáním kontrastní látky a to je mnohem nepříjemnější aplikace.
35
Obrázek 22 Monitorovací zařízení, lokalizace: FN Brno Analgosedaci nebo celkovou anestezii může podávat personál z ARO a někdy i lékař z oddělení nebo sestra na jeho pokyn, takže u pacientů kteří předchozí výkon špatně snášeli, anebo to bude náročný výkon, kde je potřebné aby byl pacient dlouho v úplném klidu se ARO objednává dopředu.
3.1.3 Úloha radiologického asistenta a komplikace po výkonu 3.1.3.1 Úloha radiologického asistenta po výkonu Po výkonu radiologický asistent zpracuje snímkovou dokumentaci tak, aby byla z diagnostického hlediska co možná nejvýtěžnější. K samotnému snímku se přidává anatomické pozadí, aby se dalo na snímku lépe orientovat a popisky (jestli je to nástřik před aplikací, pak nástřiky kdy se aplikuje chemoembolizační látka a nástřik po aplikaci). Ještě se do snímku napíše, která cytostatická látka byla použita, jestli Doxorubicin nebo Irinotecan. Pak se snímky uloží, odešlou se do archivu aby byli dostupné v PACS systému v celé nemocnici, v e-MedSolution se pacient uzavře a vyúčtuje se použitý materiál. 3.1.3.2 Komplikace po výkonu Pacientům může být po výkonu špatně z ischemie ložiska. Další komplikace může nastat, když je pacient neklidný a nedodržuje režim na lůžku, kdy se nesmí hýbat a zatínat břicho. Kvůli 36
pohybu by mohla arteria iliaca communis začít krvácet. Dohled a případné zastavení krvácení a řešení jiných komplikací je v kompetenci lůžkového oddělení, kde je pacient hospitalizován, zdravotní sestry pečující o pacienta jsou poučené, že musí pravidelně kontrolovat tříslo, krevní tlak, pulz, a saturaci. Po týdnu nebo po čtrnácti dnech se naplánuje CT nebo MR, někdy CEUS aby se zjistilo, jak byla chemoembolizace účinná (podle toho, jestli dochází k sycení) a na základě tohoto vyšetření se rozhoduje, jak se bude dál postupovat.
3.2 Zpracování dat V této části zpracovávám rozdíly v počtech komplikací mezi embolizačními částicemi DC Beads, Contour a Embozene Tandem. Data se týkají pouze pacientů, kteří byli hospitalizovaní ve FN Brno (28 pacientů) od roku 2013 až do února 2016. Částice DC Beads byly od roku 2014 použity v sedmdesáti šesti z naplánovaných osmdesát jedna výkonů, a to u počtu dvacet šest pacientů. Částice Contour byly použity jenom v kombinaci s částicemi DC Beads, a to při šesti výkonech. Částice Embozene Tandem byly zatím použity jen čtyřikrát, u třech pacientů.
3.2.1 Počet provedených výkonů V první řadě soubor všech pacientů analyzuji podle počtu provedených výkonů.
Rozdělení pacientů podle počtu opakování výkonu 9
10
6
1
5
4 3 2
Graf 1 Rozdělení pacientů podle počtu opakování výkonu Čísla 1 až 10 představují četnost opakování výkonu, barevně oddělené výřezy v grafu pak počet pacientů, kteří výkon podstoupili v daném počtu. 37
3.2.2 Počet komplikací během výkonu DC Beads, DC Beads + Contour, u EmbozeneTandem a EmboCept se během výkonu žádné komplikace nevyskytli. Komplikace jsem rozdělila podle závažnosti na tři stupně: 0. = Bez komplikací 1. = Mírné komplikace 2. = Závažnější komplikace Mezi mírné komplikace jsem zařadila krátkodobé dechové obtíže, nauzeu, zvracení, tlak v žaludku a mírnou bolestivost v oblasti epigastria a mezogastria. Jako závažnější komplikaci považuji komorové extrasystoly s fibrilací síní na druhém svodu EKG při zavádění vodiče. V obou případech byl podán Atropin s výbornou reakcí a úpravou na sinusový rytmus. Tato okolnost sice přímo nesouvisí s provedením výkonu, ale považuji to za závažnější komplikaci z důvodu možného výrazného znepříjemnění průběhu výkonu jak pro pacienta, tak i pro personál.
Stupeň komplikací Počet výkonů DC Beads
70
DC Beads + Contour 6 Celkem
76
0.
1.
2.
67
2
1
5
1
0
72
3
1
Tabulka 1
38
3.2.3 Počet komplikací po výkonu DC Beads, DC Beads + Contour, Embozene Tandem
Komplikace po výkonu 60
55
50 40 30 20 10
11 5
1
0
3
5
1
0
0 0.
1.
DC Beads
2.
DC Beads + Contour
EmbozeneTandem
Graf 2 Komplikace po výkonu
Komplikace po výkonu v % 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% DC Beads
DC Beads + Contour 0.
1.
EmbozeneTandem
2.
Graf 3 Komplikace po výkonu v % Rozdělení komplikací po výkonu u použití DC Beads: Bez komplikací; Mírné komplikace – postchemoembolizační syndrom, mírná elevace CRP, mírná iritace pankreatu, močová retence způsobená medikací;
39
Závažnější komplikace – v noci po výkonu hemateméza vzniklá v průběhu akutního gastrofibroskopického vyšetření (TACE mělo tedy za následek zhoršení stavu vředu v prepylorické oblasti a ezofagitidy), výrazná (případně i špatně ustupující) elevace CRP, sepse provázena trombocytopenií, renální insuficiencí a retencí tekutin, rozvoj fibrilaci síní s rychloodpovědí komor, ve spojení s elevací troponinu a elevací CRP. Rozdělení komplikací po výkonu u použití DC Beads + Contour a EmbozeneTandem: Bez komplikací; Mírné komplikace (pouze u EmbozeneTandem) – postchemoembolizační syndrom, nález bilaterálních symetrických otoků dolních končetin velmi pravděpodobně způsobených kardiálními příčinami; Závažnější komplikace (pouze u použití DC Beads + Contour) – postchemoembolizačný syndrom s postupným výrazným nárůstem transamináz a febriliemi s elevací CRP
3.2.4 Rozdíly v množství komplikací podle pohlaví Tato část zahrnuje použití všech částic.
Rozdíly v množství komplikací podle pohlaví 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0.
1. Muži
2. Ženy
Graf 4 Rozdíly v množství komplikací podle pohlaví
40
3.2.5 Úmrtí Z dvaceti osmi pacientů, kteří od roku 2013 podstoupili transarteriální chemoembolizaci a byli v té době hospitalizováni ve FN Brno, dvacet čtyři přežilo minimálně do konce února 2016 (čas sběru údajů). V této části rozebírám zbylé čtyři případy. Všichni tito pacienti byli mužského pohlaví. Dále udávám informace o letech, kdy byli výkony u daného pacienta provedeny, kolik jich bylo provedeno, jaké částice byly použity a jestli se vyskytly nějaké komplikace během nebo po výkonu. U dvou pacientů jsem našla i informaci o Child–Pugh Score. Také udávám rok narození. 1. pacient: Rok narození 1942, Datum úmrtí 29. 1. 2016 Celkově provedeno šest výkonů, první 25. 11. 2014, poslední 26. 5. 2015. Ve druhém a posledním případě byly použity částice DC Beads v kombinaci s částicemi Contour. Po čtvrtém výkonu došlo k rozvoji mírné iritace pankreatu a elevaci CRP, po několika dnech klesla hladina amyláz v pankreatu k normě. Další výkony proběhly zcela bez komplikací. Child–Pugh score třída A. 2. pacient: Rok narození 1951, Datum úmrtí 9. 7. 2015 Celkově provedeny dva výkony, první 21. 11. 2014 a druhý 9. 1. 2015. V obou případech byly použity jenom částice DC Beads. V prvním případě došlo k rozvoji postchemoembolizačního syndromu s elevací CRP, jaterních enzymů a bolestivostí podjaterní krajiny. Druhý výkon byl zcela bez komplikací. Child-Pugh score třída A. 3. pacient: Rok narození 1949, Datum úmrtí 29. 6. 2015 Proveden jeden výkon 16. 4. 2015 s použitím částic DC Beads. Výkon proběhl bez komplikací, s hematologickou přípravou z důvodu koagulopatie. 4. pacient: Rok narození 1931, Datum úmrtí 17. 10. 2015 Celkově provedeny dva výkony, 5. 6. a 16. 7. 2015, oba s částicemi DC Beads. Po prvním výkonu se u pacienta vyskytla močová retence velmi pravděpodobně způsobena vlivem podaných léků. Po druhém výkonu měl pacient bolesti v oblasti levého podžebří.
41
4 DISKUZE Nejvíc pacientů absolvovalo výkon dvakrát a jedenkrát, což je způsobeno hlavně datem, kdy pacienti podstoupili první výkon. U těchto pacientů je proto možné předpokládat, že výkon ještě podstoupí, v závislosti na vývoji jejich zdravotního stavu. Časové odstupy mezi jednotlivými výkony se pohybují od několika týdnů až po několik měsíců. Na tuto skutečnost má vliv vývoj onemocnění a celkový zdravotní stav pacienta, hodnocené onkologickou indikační komisí. Na komplikace během výkonu mají vliv různorodé okolnosti týkající se momentálního zdravotního stavu pacienta, eventuálně přípravy na vyšetření a je sporné, jestli má přímý vliv na průběh výkonu i typ embolizačních částic. Možné komplikace v závislosti od použitého typu částic by mohly být způsobeny vytvářením nežádoucích shluků částic, což by představovalo nerovnoměrnou distribuci anebo neúplné uvolnění cytostatické látky do oblasti nádorového ložiska. Co se týče vzniku komplikací po výkonu, výrazný vliv má péče o pacienta a dodržování klidového režimu. Samotná ischemie ložiska je bolestivá, běžné jsou i komplikace související s postchemoembolizačním syndromem.
42
5 ZÁVĚR V práci jsem popsala techniku výkonu, jaké instrumentárium se běžně používá a úlohu radiologického asistenta před, během a po výkonu. Vyhodnotila jsem soubor dvacet osm pacientů, kteří podstoupili transarteriální chemoembolizaci ve FN Brno a současně tam byli hospitalizováni. Výkony byly uskutečněny v letech 2013 až 2016. Porovnala jsem různé embolizační částice, jak často byly použity a jaké komplikace se během výkonu a po výkonu při jejich použití vyskytly. Popsala jsem případy pacientů, kteří na následky onemocnění zemřeli.
43
6 SOUPIS LITERATURY A PRAMENŮ Tištěné monografie ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 2. 3., upr. a dopl. vyd. Praha : Grada, 2013. 497 s. ISBN 97880-247-4788-0 HORÁK, Jiří, EHRMANN, Jiří. Hepatologie do kapsy. Vyd. 1. Praha : Mladá fronta, 2014. 228 s. ISBN 978-80-204-3299-5 KLENER, Pavel a kol. Vnitřní lékařství : onemocnění trávicího ústrojí, choroby jater, onemocnění žlučníku, žlučových cest a pankreatu, nemoci pohybového ústrojí. Díl III. Vyd. 1. Praha : Karolinum, 1997. 173 s. ISBN 80-7184-367-9 VÁLEK, Vlastimil, KALA, Zdeněk a KISS, Igor. Maligní ložiskové procesy jater. Vyd. 1. Praha : Grada, 2006. 416 s. ISBN 80-247-0961-9
Elektronické zdroje ANDRAŠINA, Tomáš, VÁLEK, Vlastimil, KISS, Igor, NEUMANN, Aleš. Zobrazovací metody v diagnostice a léčbě kolorektálního karcinomu včetně intervenčních metod. Onkologie [USB]. 2011, 5(5), 266–269. ISSN 1803–5345 Endovascular Today [online]. [Wayne, PA]: Bryn Mawr Communications II LLC, 2013 [26. 3. 2016, 13:29 CET] Dostupné z: http://bmctoday.net/evtoday/buyersguide/2013eu/chart.asp?id=embolic_particles_beads FORNER, Alejandro, LLOVET, Jospeh M, BRUIX, Jordi. Hepatocellular carcinoma. Lancet [USB]. 2012, 379, 1245–55. DOI:10.1016/S0140-6736(11)61347-0 KISS, Igor. Chemoembolizace jaterní. mou.cz [online]. [Brno]: Masarykův onkologický ústav, 2009 [25. 3. 2016, 11:05 CET] Dostupné z: https://www.mou.cz/chemoembolizacejaterni/f109
44
Obrázky Obrázek 9: DE BAERE, Thierry et al. Transarterial Chemoembolization of Liver Metastases from Well Differentiated Gastroenteropancreatic Endocrine Tumors with Doxorubicin-eluting Beads: Preliminary Results. Journal of Vascular and Interventional Radiology. [USB]. 2008, 19, 855–861. DOI:10.1016/j.jvir.2008.01.030 Obrázek 5: GATES, Julia et al. Chemoembolization of Hepatic Neoplasms: Safety, Complications, and When to Worry. RadioGraphics [USB]. 1999, 19, 399–414. DOI:10.1148/radiographics.19.2.g99mr08399 Obrázek 6, 7: RAMSEY, Douglas E. et al. Chemoembolization of Hepatocellular Carcinoma. Journal of Vascular and Interventional Radiology. [USB]. 2002, 13, 211–221. DOI:10.1016/S1051-0443(07)61789-8
45
7 SEZNAM ZKRATEK
AP Anterio – posterior = předozadní ARO Anesteziologicko – resuscitační oddělení BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer CEUS Contrast Enhanced UtraSound = kontrastní sonografické vyšetření CRP C – reaktivní protein CT Počítačová tomografie EKG Elektrokardiografie ERCP Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie F French FN Brno Fakultní nemocnice Brno HCC Hepatocelulární karcinom HBV Hepatitida B HCB Hepatitida C ICC Cholangiogenní karcinom IHOK Interní hematologická a onkologická klinika MOÚ Masarykův onkologický ústav MR Magnetická rezonance PAD Perorální antidiabetika RA Radiologický asistent RDK Radiologická klinika TACE Transarterial Chemo Embolization UZ Ultrazvuková tomografie
46
8 SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek 1 Jaterní laloky ............................................................................................................. 9 Obrázek 2 Játra ......................................................................................................................... 10 Obrázek 3 Jaterní lalůček (Čihák, 1988, s. 128) ...................................................................... 11 Obrázek 4 Cévní zásobení jater ................................................................................................ 13 Obrázek 5 * označuje HCC zásobený pravou větví a. hepatica (Gates, 1999, s. 404) ............ 16 Obrázek 6 Rozlehlý multifokální HCC v 7. segmentu jater (Ramsey, 2002, s. 214) .............. 17 Obrázek 7 Hypervaskularizace HCC u nálezu z Obr. 6 (Ramsey, 2002, s. 214) ..................... 18 Obrázek 8 Metastázy kolorektálního karcinomu...................................................................... 20 Obrázek 9 CT metastáz před a tři měsíce po provedení TACE (Baere, 2008, s. 858) ............. 22 Obrázek 10 Částice DC Beads ................................................................................................. 23 Obrázek 11 e-MedSolution ...................................................................................................... 26 Obrázek 12 Sterilní stolek, lokalizace: FN Brno ...................................................................... 27 Obrázek 13 Zarouškovaný angiografický přístroj a stůl, lokalizace: FN Brno ........................ 28 Obrázek 14 Roztok na proplachování instrumentária, lokalizace: FN Brno ............................ 29 Obrázek 15 Sondování a. hepatica a její odstupů, lokalizace: FN Brno ................................. 30 Obrázek 16 Aplikace kontrastní látky/proplach fyziologickým roztokem, lokalizace: FN Brno .................................................................................................................................................. 30 Obrázek 17 Terapeutická směs v trojcestném kohoutu, lokalizace: FN Brno ......................... 31 Obrázek 18 Aplikace terapeutické směsi, lokalizace: FN Brno ............................................... 32 Obrázek 19 Použití zařízení k uzávěru cévy Mynx, lokalizace: FN Brno ............................... 33 Obrázek 20 Použití zařízení k uzávěru cévy Mynx, lokalizace: FN Brno ............................... 34 Obrázek 21 Komprese třísla ..................................................................................................... 35 Obrázek 22 Monitorovací zařízení, lokalizace: FN Brno......................................................... 36
47
9 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ Tabulka 1 .................................................................................................................................. 38
Graf 1 Rozdělení pacientů podle počtu opakování výkonu ..................................................... 37 Graf 2 Komplikace po výkonu ................................................................................................. 39 Graf 3 Komplikace po výkonu v % .......................................................................................... 39 Graf 4 Rozdíly v množství komplikací podle pohlaví ............................................................. 40
48
