CHAPTER 8. Nederlandse samenvatting

CHAPTER 8 Nederlandse samenvatting

Chapter 8

Introductie Definitie en impact van COPD Chronische obstructieve longziekten (COPD) vormen een belangrijk gezondheidsprobleem in Nederland met een prevalentie van 1,83% voor mannen 1,55% voor vrouwen.1 Wereldwijd is COPD momenteel de vierde doodsoorzaak en er wordt verwacht dat dit in 2020 de derde zal zijn.2 COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig omkeerbare luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en die wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen.3 De belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van COPD is roken, actief en passief meeroken. Ook luchtvervuiling, blootstelling aan stof en chemicaliën en frequente lage luchtweg infecties in de kindertijd spelen een rol.4 Pathofysiologie Er zijn verschillende pathologische processen die de fysiologische veranderingen en symptomen veroorzaken bij patiënten met COPD. Ontsteking en vernauwing van centrale en perifere luchtwegen leidt tot een verminderde mogelijkheid snel uit te ademen, meestal uitgedrukt als een verminderd geforceerd uitademingsvolume in 1 seconde (FEV1). Ook verlies van longweefsel draagt bij aan de verminderde luchtstroom en zuurstofopname. Perifere luchtwegobstructie en verminderde elasticiteit van de longen kunnen leiden tot het achterblijven van meer lucht in de longen dan normaal na uitademing (air trapping/ hyperinflatie) waardoor de inademingscapaciteit vermindert, en er minder ruimte is om nieuwe zuurstofrijke lucht in te ademen. Als gevolg hiervan ontstaat kortademigheid bij fysieke inspanning, waardoor het inspanningsvermogen beperkt wordt. Recent onderzoek richtte zich ook op de rol van systemische, dat wil zeggen in het hele lichaam aanwezige, ontsteking bij COPD. Ontstekingsstoffen in de bloedbaan dragen mogelijk bij aan verlies van spierweefsel en veroorzaken of verergeren gelijktijdig aanwezige andere ziekten zoals doorbloedingsstoornissen van de hartspier, hartfalen, botontkalking, diabetes mellitus, metabool syndroom en depressie.3 Symptomen Belangrijke symptomen van COPD zijn chronisch hoesten, slijmproductie, kortademigheid en verminderd inspanningsvermogen. Patiënten komen vaak in een neerwaartse spiraal waarbij kortademigheid leidt tot het vermijden van fysieke activiteit, met een verminderde conditie als gevolg. Het inspanningsvermogen wordt beïnvloed door longgerelateerde factoren zoals ademhalingsbeperking, dynamische hyperinflatie of verminderde zuurstofopname in de longen. Daarnaast kunnen factoren buiten de longen zoals vroeg optredende melkzuurproductie in de spieren en vermindering van de cardiovasculaire conditie hier aan bijdragen. Deze factoren zijn deels te wijten aan de inactieve leefstijl van veel COPD-patiënten. Hoewel patiënten in een vroeg stadium van COPD nog niet altijd beperkingen ervaren in hun inspanningsvermogen, weten we dat het fysieke activiteitenniveau van deze patiënten (vanaf GOLD stadium II) lager is dan bij gezonde personen.5

138

Nederlandse samenvatting

Fysieke activiteit en fysieke fitheid bij COPD Fysieke activiteit en fysieke fitheid zijn nauw met elkaar verbonden, maar niet geheel uitwisselbare concepten. Fysieke activiteit wordt gedefinieerd als: ‘elke beweging van het lichaam waarbij krachtsinspanning van skeletspieren wordt geleverd en waar energieverbruik voor nodig is’.67 Fysieke fitheid kan worden gedefinieerd als: ‘het vermogen om dagelijks taken uit te voeren met kracht en alertheid, zonder overmatige vermoeidheid en met voldoende energie om van vrije tijd te genieten’. Gezondheidsgerelateerde fysieke fitheid geeft aan waar iemand toe in staat is in termen van kracht, uithoudingsvermogen en flexibiliteit.8 De definitie van fysieke activiteit impliceert een gedragscomponent. Iemand heeft zelf de keuze om wel of niet gebruik te maken van een klein of groot gedeelte van zijn of haar beschikbare vermogen (fysiek fitheid). Zoals eerder genoemd is het fysieke activiteitenniveau van patiënten met COPD laag ten opzichte van gezonde personen. In verschillende studies werd een gemiddeld aantal stappen per dag gevonden van 2026-5882 stappen terwijl dit voor gezonde personen 8590-9732 stappen is.9-15 Het fysieke activiteit niveau is daarnaast bij patiënten met COPD sterker verminderd dan bij patiënten met andere chronische ziekten.16,17 Dit lage fysieke activiteitenniveau is bij patiënten met COPD gerelateerd aan een lagere longfunctie (FEV1)5,11,18-20, een lager maximaal inspanningsvermogen (VO2max)19,21,22, lagere 6-minutenloopafstand5,10,19-22, lagere kwaliteit van leven11, lagere self-efficacy20,23 en een hoger risico op overlijden al dan niet longgerelateerd.24-27 Ook fysieke fitheid is verminderd bij patiënten met COPD. Dit komt tot uiting in een afname van inspanningsvermogen en spierkracht. Mogelijk spelen aan COPD gerelateerde factoren zoals systemische ontsteking en oxidatieve stress een rol hierin.28 Daarnaast wordt ook het normale verouderingsproces gekarakteriseerd door een progressieve afname van skeletspierfunctie (sarcopenie).29 Dit speelt extra bij patiënten met COPD, waarvan er veel al ouder zijn. Fysieke inactiviteit speelt een belangrijke rol in dit proces. Het lage fysieke activiteitenniveau en de snellere achteruitgang van fysieke fitheid bij patiënten met COPD benadrukt het belang van het stimuleren van fysieke fitheid en fysieke activiteit in deze doelgroep. Inspanningsvermogen is een maat voor fysieke fitheid. Hiervoor worden verschillende testen gebruikt. Hoewel maximale inspanningstesten op de loopband of fietsergometer vaak als gouden standaard worden gezien, zijn veldtesten zoals de 6-minuten-looptest, de incremental shuttle walk test en de endurance shuttle walk test (ESWT) goede alternatieven. Deze testen laten vaak een zelfde piekinspanning, gemeten in zuurstofopname, zien als maximale loopband- of fietsergometrietesten.30,31 Daarnaast is duur inspanningscapaciteit mogelijk een meer relevante maat bij patiënten met COPD dan maximale inspanningscapaciteit omdat het de activiteiten van het dagelijks leven beter weerspiegelt. Twee veel gebruikte looptesten zijn de ESWT en de 6-minuten-looptest. Beide testen, maar met name de ESWT, blijken gevoelig voor verandering na revalidatie.32-37 Het voordeel van de ESWT is dat het tempo is opgelegd, waardoor de test minder afhankelijk is van de motivatie en het vermogen om te temporiseren van de patiënt. Het is nog onduidelijk wat de klinisch relevante verandering is in de ESWT na revalidatie. Een minimale klinisch relevante verbetering wordt gedefinieerd als die verandering die nog net door een patiënt als zinvol en de moeite waard wordt ervaren en waarbij de patiënt de behandeling opnieuw zou overwegen als hij deze keuze opnieuw zou maken. 139

8

Chapter 8

Het verbeteren en behouden van fysieke fitheid en fysieke activiteit Longrevalidatie is een belangrijke behandeloptie voor patiënten met COPD.3 Longrevalidatieprogramma’s zijn multidisciplinair en bevatten over het algemeen verschillende trainingsvormen zoals fietsen, wandelen, krachttraining en cardiofitness. Educatie is een vast onderdeel van longrevalidatie. Zo nodig kunnen aanvullende behandelingen op psychosociaal of voedingsgebied aangeboden worden. Het verbeteren van fysieke fitheid is een van de belangrijkste doelen van longrevalidatie. Een review van Lacasse laat zien dat er vele studies gedaan zijn naar de effecten van longrevalidatie.38 Hieruit blijkt dat longrevalidatie de kwaliteit van leven en het inspanningsvermogen verbetert. De resultaten van longrevalidatie zijn goed op de korte termijn, maar kunnen vaak maar ten dele behouden worden op lange termijn.39 Daarbij speelt uitval uit een trainingsprogramma, mede door gebrek aan motivatie, vaak een belangrijke rol. Gemiddeld is het percentage deelnemers dat een longrevalidatieprogramma, of een trainingsprogramma gericht op behouden van de effecten daarvan, volhoudt zo’n 60%.40 Een belangrijk probleem bij COPD-patiënten is om de gedragsverandering die tijdens de revalidatie is ingezet vast te houden in de thuissituatie. Programma’s die gedragsmatige behandelcomponenten bevatten, zoals counseling gericht op het fysieke activiteitenniveau, zijn mogelijk effectief in het bestendigen van de effecten van longrevalidatie. Twee pilotstudies waarin een counseling programma gericht op meer bewegen in het dagelijks leven werd onderzocht laten positieve korte termijn veranderingen zien in fysieke activiteit, arm en beenkracht, kwaliteit van leven en intrinsieke motivatie.41,42 Wat ook pleit voor gedragsmatige counseling is dat self-efficacy (het zelfvertrouwen om lichamelijk actief te worden) een voorspeller is van fysieke activiteit bij milde COPD.43,44 Counseling kan de ervaren self-efficacy verhogen en daarmee patiënten helpen beter gebruik te maken van hun fysieke mogelijkheden. Een andere belangrijke reden om de mogelijkheden van een counseling programma gericht op meer bewegen in het dagelijks leven te onderzoeken is dat de kosten voor een dergelijk programma naar verwachting lager zijn dan die van een gestructureerd trainingsprogramma en dat counseling daarnaast ook voor een groter deel van de COPD-populatie toegankelijk zou kunnen zijn. Het counseling programma gericht op meer bewegen in het dagelijks leven (de COACHmethode) dat in dit gerandomiseerde onderzoek centraal staat, is gebaseerd op een aantal bekende principes uit verschillende gedragstheorieën. Er is gebruik gemaakt van de ‘Stages of Change’ uit het Transtheoretische model door in de counseling de voordelen en barrières van de gedragsverandering te benoemen en mogelijke alternatieven te bespreken.44 Hierdoor kan de patiënt het vertrouwen in zijn eigen mogelijkheden vergroten en beter keuzes maken voor zichzelf. Daarnaast is gebruik gemaakt van de Self Determination theorie.45 Positieve feedback, sociale steun en empathie zijn vanuit deze invalshoek de middelen om de competentie, de sociale verbondenheid en de autonomie van de patiënten versterken, om zo de intrinsieke motivatie voor gedragsverandering te vergroten. Vanuit de Goal Setting theorie is gebruik gemaakt van het specifiek maken van doelen die uitdagend maar haalbaar zijn.46-48 Ook wanneer een persoon achter zijn doel staat, anderen van het doel op de hoogte stelt en zichzelf een beloning in het vooruitzicht stelt, zouden mensen meer gemotiveerd zijn om de doelen te behalen. 140


Er werd ook gebruik gemaakt van implementatie-intenties (Implementation Intention and Goal Attainment theorie), wat inhoudt dat personen heldere instructies voor zichzelf gebruiken om het doel te bereiken (als… dan…plannen).49 Specifieke opdrachten gekoppeld aan bijvoorbeeld het tijdstip op de dag kunnen helpen om gedragsverandering op te nemen in de dagelijkse routine. Ook de Achievement Goal theorie maakt gebruik van ‘als…dan… plannen’ en gaat hierbij uit van het verbeteren van competenties waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor intrinsieke motivatie, adequaat gebruik van zelf regulatie strategieën, persisterend gedrag en een sterk gevoel van self-efficacy.50,51 Er werd tijdens de counseling gebruik gemaakt van motivational interviewing-technieken zoals reflectief luisteren, open vragen stellen, samenvatten, bevestigen en ondersteunen.52 De COACH-studie De COACH-studie, een gerandomiseerd onderzoek, is opgezet om de effecten van fysieke activiteiten counseling op fysiek activiteitenniveau, kwaliteit van leven en inspanningsvermogen te onderzoeken. Patiënten uit alle GOLD stadia zijn geïncludeerd en waren afkomstig uit 3 verschillende lijnen van de gezondheidszorg: de huisartsenpraktijk, het ziekenhuis (polikliniek) en een gespecialiseerd revalidatiecentrum. De intensieve interventieperiode duurde 3 maanden waarin 5 counseling gesprekken plaatsvonden. Daarna was er een followup periode van 12 maanden waarin nog 3 counseling gesprekken werden gepland, waarvan 1 telefonisch. In Figuur 1 en Tabel 1 is een overzicht te zien van het tijdschema van de studie en de counseling thema’s.

Counseling

Arts vraagt patient voor deelname

T1 + C1

Wk 1

C2

C3

Wk 3

Wk 6

T1

C4

T2 + C5

C6

3 6 Wk 9 maanden maanden

T2

T3 + C7

T4 + C8

9 maanden

15 maanden

T3

T4

Reguliere zorg T= meetmoment C= counseling sessie

Figuur 1. Overzicht van de COACH-studie

141

8

Chapter 8

Tabel 1. Thema’s van counseling sessies Activatie: 3 maanden Counseling 1

: motivatie voor fysieke activiteit

Counseling 2

: persoonlijk beweegdoel: fase 1

Counseling 3

: verleggen van grenzen

Counseling 4

: persoonlijk beweegdoel: fase 2

Counseling 5

: consolidatie, vaststellen persoonlijke beweegnorm

Consolidatie: 12 maanden Counseling 6 (tel) : consolidatie Counseling 7

: terugvechten als het beweegniveau is afgenomen

Counseling 8

: evaluatie van het nieuwe beweegniveau, aanpassen van het persoonlijke beweegdoel

Onderzoeksthema’s In dit proefschrift is een aantal onderwerpen beschreven dat gerelateerd is aan fysieke activiteit en fysieke fitheid bij patiënten met COPD. Mogelijke relaties tussen fysieke activiteit, fysiek fitheid, psychologische variabelen, longrevalidatie en counseling van fysieke activiteiten zijn te zien in figuur 2. De getallen in de figuur corresponderen met de hoofdstukken van dit proefschrift.

Fysieke activiteiten counseling

Revalidatie

Interventies

4 3 Psychologische variabele

Fysieke activiteit

2

5

Gerelateerde factoren bij COPD

Fysieke fitheid 6

Stappen Dagelijkse fysieke activiteit

HADS SRQ-E LIVAS

ESWT 6MWD

Meetinstrumenten

Figuur 2. Analytisch model van variabelen die wederzijds samenhangen met fysieke activiteit en fitheid bij patiënten met COPD. HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; SRQ-E: Self Regulation Questionnaire for Exercise; LIVAS: Lichamelijke vaardigheden schaal, Dutch version of the Perceived Physical Ability Subscale; ESWT: Endurance shuttle walk test; 6MWD: six minute walking distance.

142


Belangrijkste bevindingen van dit proefschrift Fysieke activiteit In Hoofdstuk 2, 3 en 4 worden de resultaten van de COACH studie beschreven. In deze studie zijn onderzocht: - De relatie tussen fysieke variabelen, psychologische variabelen en dagelijkse fysieke activiteit. Directe en indirecte relaties tussen deze variabelen zijn cross-sectioneel onderzocht (Hoofdstuk 2) - Het effect van de COACH-interventie op fysieke activiteit, inspanningsvermogen en kwaliteit van leven bij patiënten met COPD uit de huisartsenpraktijk, de poli van de longarts en een revalidatiecentrum (Hoofdstuk 3) - De redenen en voorspellers van uitval uit de COACH studie (Hoofdstuk 4) De relatie tussen fysieke activiteit, fysieke fitheid en psychologische variabelen In hoofdstuk 2 zijn de relaties tussen fysieke activiteit, functionele capaciteit en psychologische variabelen beschreven. Daarnaast werd onderzocht of deze relaties verschillen tussen patiënten met een hoge en een lage functionele status (gemeten met de 6 minuten looptest). Een regressiemodel waarin variabelen werden opgenomen die significant gecorreleerd waren met fysieke activiteit, toonde aan dat de 6-minuten looptest en de kwaliteit van leven (gemeten met de Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ)) samen 37% van de variantie in fysieke activiteit verklaarden. Als in het regressiemodel uitsluitend psychologische variabelen zoals bijvoorbeeld self-efficacy werden opgenomen, bedroeg de proportie verklaarde variantie van fysieke activiteit 16%. Mogelijk is de invloed van psychologische factoren indirect gerelateerd aan fysieke activiteit via de functionele variabelen. Path-analyse laat inderdaad zien dat psychologische variabelen direct gerelateerd zijn aan functionele variabelen en indirect aan het fysieke activiteitenniveau. Bij patiënten met een lage functionele status (lage 6-minuten loopafstand) was fysieke activiteit geassocieerd met zeven variabelen die functionele capaciteit weerspiegelen (FEV1, 6 minuten looptest, Groningen Activiteiten Restrictie schaal (GARS), Short Form 36 fysiek functioneren, SGRQ, Clinical COPD Questionnaire (CCQ) en Dutch Exertion and Fatigue scale (DEFS)) en met geen van de psychologische factoren. Bij patiënten met een hoge functionele status was fysieke activiteit geassocieerd met 4 variabelen die functionele capaciteit weerspiegelen en aan twee psychologische factoren, self-efficacy en depressie. Deze resultaten suggereren dat psychologische variabelen, zoals motivatie, self-efficacy, angst en depressie de functionele capaciteit van een COPD-patiënt beïnvloeden en daarmee indirect het fysiek activiteitenniveau. Uit de subgroep analyse blijkt dat psychologische factoren het fysieke activiteitenniveau vooral beïnvloeden bij patiënten met een hogere functionele status terwijl functionele capaciteit het fysieke activiteitenniveau vooral beïnvloedt bij patiënten met een lagere functionele status. In overeenstemming met bestaande literatuur vonden we dat een hoger fysieke activiteitenniveau gerelateerd is aan een hogere FEV1 5,11,18-20,23, hogere kwaliteit van leven (zowel generiek als ziekte specifiek)10,11,20,21,23 en lagere vermoeidheid13. Daarnaast vonden we dat een hoger fysiek activiteitenniveau was gerelateerd aan self-efficacy, dit werd ook gevonden in twee andere studies.20,23 De 6 minuten looptest werd ook in andere studies als verklarende factor gevonden.19-21

143

8

Chapter 8

In aanvulling op de bestaande literatuur vonden we dat een hoog fysiek activiteitenniveau was gerelateerd aan een hogere zelfredzaamheid. In tegenstelling tot eerdere studies bij COPDpatiënten vinden we een significante relatie tussen een hoger fysiek activiteitenniveau en lagere score op depressieve symptomen.5,10 De effecten van het counseling programma gericht op fysieke activiteiten (COACH) In hoofdstuk 3 zijn de effecten van het counseling programma COACH beschreven. Dit counseling programma richt zich op het meer bewegen in het dagelijks leven door middel van leefstijlactiviteiten zoals wandelen, fietsen en tuinieren. Om de effectiviteit van dit counseling programma te onderzoeken is een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd, waarin 155 patiënten met stabiel COPD, verdeeld over een controlegroep (usual care) en experimentele groep (counseling), zijn geïncludeerd. De primaire uitkomstmaat was fysieke activiteit, secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven en inspanningsvermogen. Van 0 tot 3 maanden verbeterde de fysieke activiteit zowel in stappen als in totale fysieke activiteit significant in de counseling groep ten opzichte van de usual care groep. Dit gold voor de totale groep en de patiënten die deelnamen via de polikliniek van het ziekenhuis of het revalidatiecentrum, maar niet voor patiënten die deelnamen via de huisartsenpraktijk. Na 15 maanden was dit effect niet significant (meer) voor de totale groep. Het effect was na 15 maanden wel significant groter als actieve patiënten, die bij de start van het onderzoek al meer dan 10.000 stappen zetten, uit de analyse werden gelaten. De secundaire uitkomstmaten zoals inspanningscapaciteit en kwaliteit van leven lieten alleen een significante verbetering van de counselingroep ten opzichte van usual care zien in de groep patiënten die deelnam aan de COACH interventie via de polikliniek van het ziekenhuis en dan alleen in de periode van 0 tot 3 maanden. Voor zover ons bekend is dit de eerste studie die zowel de effecten van counseling bij COPDpatiënten op korte en lange termijn heeft onderzocht. Daarnaast is het interessant dat niet alleen patiënten uit de revalidatie setting maar ook patiënten uit de huisartsenpraktijk en de polikliniek van het ziekenhuis hebben deelgenomen. Hiermee is een brede groep patiënten geïncludeerd. De COACH-studie heeft de korte termijn resultaten uit de pilot-studies41,42 bevestigd en daar een veelbelovend lange termijn resultaat aan toegevoegd. Uitval uit de COACH studie In hoofdstuk 4 is de uitval uit de COACH studie beschreven. Van alle patiënten die deelnamen viel 29,7 % uit. Als redenen voor uitval werden gebrek aan motivatie, medische redenen, persoonlijke redenen en overlijden, gecategoriseerd. De meest voorkomende redenen waren gebrek aan motivatie (47,8 % van de uitvallers) en medische redenen (26,1 %). Uitval uit het counseling programma wordt op korte termijn (0-3 maanden) voorspeld door een lage mentale status en een lage motivatie voor fysieke activiteit op baseline. Op langere termijn (3-15 maanden) is dit een lagere longfunctie. Uitval uit de usual care groep wordt op korte termijn alleen voorspeld door lage motivatie voor fysieke activiteit en op lange termijn door een lager functionele status.

144


De resultaten suggereren dat uitval op korte termijn meer bepaald wordt door psychologische factoren, met name als patiënten een gedragsveranderings-programma volgen. Uitval op langere termijn wordt meer bepaald door ziekte gerelateerde factoren. Uitval uit een counseling programma gericht op meer bewegen in het dagelijks leven, is niet eerder uitgebreid beschreven bij COPD-patiënten. In overeenstemming met studies die uitval beschrijven uit longrevalidatieprogramma’s vonden we dat medische redenen een vaak voorkomende reden van uitval zijn.53-55 De voorspellers voor uitval uit het counseling programma (lage motivatie voor fysieke activiteit en lage score op mentale gezondheid) zijn eveneens vergelijkbaar met die van longrevalidatie studies waarin onder andere depressie als voorspeller van uitval wordt aangetoond.55 We vonden dat een lage FEV1 voorspellend was voor uitval op langere termijn, hetgeen mogelijk gerelateerd is aan een slechtere ziekte status. Dit geldt mogelijk ook voor een lage quadriceps kracht, een hoog aantal pakjes sigaretten per jaar en een lage vetvrije massa, factoren die als voorspeller van uitval aangetoond werden in twee longrevalidatiestudie s.53,55 Fysieke fitheid Hoofdstuk 5 en 6 richten zich op een specifieke uitkomstmaat van fysieke fitheid, namelijk de ESWT. In deze studies is onderzocht: - Welke variabelen verklaren de verandering in duurvermogen bij patiënten met COPD. Hiermee kan wellicht een patiëntenprofiel opgesteld worden dat qua duurvermogen goed reageert op longrevalidatie. (Hoofdstuk 5) - Wat is het minimaal klinisch relevante verschil van de ESWT in een populatie van COPD-patiënten met chronisch respiratoir falen. (Hoofdstuk 6) Variabelen die de verandering in duurvermogen na revalidatie verklaren bij COPD-patiënten In deze studie werden 102 COPD-patiënten geïncludeerd die een longrevalidatieprogramma volgden. Voor de start van de revalidatie werden longfunctie testen, fietsergometrie, quadricepskracht, ISWT en ESWT getest. Na 7 weken werd de ESWT herhaald. Het gemiddelde verschil (SD) in de verandering van de ESWT was 100% (154). FEV1%pred, peak work rate, delta lactaat en ISWT, waren significant gerelateerd aan de verandering in ESWT. Een clusteranalyse laat zien dat er 2 homogene groepen kunnen worden onderscheiden die significant verschillen op bepaalde kenmerken: 1) een patiëntenprofiel met een hoge delta ESWT, TLC en RV en een lage FEV1, VO2max, quadricepskracht, delta lactaat, Hfmax%pred en ISWT afstand en 2) een patiëntenprofiel met lage delta ESWT, TLC en RV en een hoge FEV1, VO2max, quadricepskracht, delta lactaat, Hfmax%pred en ISWT afstand. De studie laat zien dat op zichzelf staande variabelen van longfunctie of inspanningstesten een beperkte voorspellende waarde hebben voor de respons op fysieke training. Onze studie laat in aanvulling op bestaande literatuur zien dat patiënten met een slechtere ziekte status, dat wil zeggen een combinatie van lagere FEV1, meer hyperinflatie, lage inspanningscapaciteit en quadricepskracht relatief meer verbeteren in duur vermogen, gemeten met de ESWT. Dit is relevant voor de dagelijkse praktijk omdat er nog wel eens geaarzeld wordt om patiënten met een zeer slechte ziekte status te verwijzen voor longrevalidatie.

145

8

Chapter 8

Het klinisch relevante verschil van de ESWT In hoofdstuk 6 is het klinisch relevante verschil van de ESWT onderzocht bij patiënten met ernstig COPD en respiratoir falen die een revalidatieprogramma volgden. Er werden 55 patiënten met stabiel COPD GOLD IV en respiratoir falen geïncludeerd voor deze analyse. Deze patiënten namen deel aan een gerandomiseerde studie naar de waarde van non invasieve positieve druk beademing in aanvulling op longrevalidatie. De 6-minuten looptest, de CRQ en de piekbelasting bij fietsergometrie werden gebruikt als ankers om het klinisch relevante verschil te bepalen en Cohens effects size als distibutiemaat. De klinisch relevante verschillen berekend met de verschillende ankers lagen dicht bij elkaar: 186s, 76% of 154m met CRQ als anker, 199s, 81% of 164m met peak work rate als anker, en 199s of 82% met de 6MWD als anker. Op basis van Cohens effect size werd het minimale klinisch relevante verschil iets lager geschat 144s, 61% of 137m. We raden aan een verandering met een variatie van 186-199s, 76-82% of 154-164m te gebruiken als minimale klinisch relevant verschil. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of deze waarden ook te gebruiken zijn in andere COPD-populaties of bij andere interventies. Het klinisch relevante verschil van de ESWT is onderzocht in één andere studie, waar een kleiner verschil klinisch relevant werd bevonden, echter de interventie betrof hier geen revalidatie maar een farmacologische verbetering van de longfunctie.56 Praktische implicaties Het onderzochte counseling programma kan gebruikt worden als middel om het zelfmanagement van beweeggedrag van COPD-patiënten te vergroten. De resultaten van dit onderzoek kunnen implicaties hebben voor de verschillende betrokkenen bij de zorg voor COPD-patiënten. Achtereenvolgens zullen de implicaties voor de patiënt, de zorgverleners en op maatschappelijk niveau, besproken worden. Bij patiënten is het belangrijk om het bewustzijn van de positieve effecten van bewegen te vergroten. Patiënten zijn vaak terughoudend wat betreft bewegen en trainen vanwege de kortademigheid die zij ervaren. Aandacht voor het veranderen van het beweeggedrag als onderdeel van zelfmanagement speelt hierin mogelijk een belangrijke rol. Patiënten worden zo meer verantwoordelijk gemaakt voor hun eigen gedrag en leren strategieën aan om dagelijkse routines te veranderen en een fysiek actievere leefstijl toe te passen. Er zijn al wel zelfmanagement programma’s voor COPD-patiënten, maar de meeste richten zich vooral op de medicamenteuze kant. Daarnaast zou wat ons betreft het counseling programma gericht op meer bewegen in het dagelijks leven een plaats kunnen krijgen in de reguliere zorg. Hiervoor moet goed gekeken worden welke zorgverlener deze counseling het beste uit kan voeren. Een counselor moet voldoende kennis hebben van de medische aspecten van COPD en de ziektelast die de aandoening met zich meebrengt. Daarnaast zou een counselor geschoold moeten zijn om motivational interviewing toe te passen en de strategieën van de verschillende gedragsveranderingstheorieën te gebruiken. Wij denken dat fysiotherapeuten, praktijkondersteuners en longverpleegkundigen het meest geschikt zijn om de counseling uit

146


te voeren. Zij zijn laagdrempelig toegankelijk voor patiënten en hebben meer tijd voor een individuele patiënt dan bijvoorbeeld de huisarts of longarts. Daarnaast zijn deze zorgverleners gewend om patiënten te ondersteunen bij het monitoren van hun gedrag. De keuze voor een bepaalde zorgverlener hangt af van de voorkeur van de patiënt en de beschikbare mogelijkheden. Zo kan een patiënt met mild COPD wellicht het best gecounseld worden door de praktijkondersteuner, die immers de patiënt toch veelal periodiek ziet in het kader van longfunctie-testen, inhalatie-instructies en exacerbatiemanagement. Patiënten met ernstiger COPD die een trainingsprogramma volgen bij een eerstelijns fysiotherapeut zouden misschien juist het best door de fysiotherapeut gecounseld kunnen worden. Het is naar onze overtuiging belangrijk dat patiënten met COPD hun weg vinden naar counseling programma’s die gericht zijn op meer bewegen. De artsen die COPD-patiënten begeleiden moeten op de hoogte zijn van de positieve effecten van fysieke activiteit. Meer evidence based data over de positieve effecten van dagelijkse fysieke activiteit kan dit bevorderen. De World Health Organisation laat in een overzicht zien dat er interventies zijn die op korte termijn effectief zijn in het verhogen van fysieke activiteit bij verschillende doelgroepen. Deze interventies zijn ook van invloed zijn op het verbeteren van fysieke fitheid. Ook noemt de World Health Organisation het van belang om bij chronische ziekten, zoals COPD, de risicofactoren aan te pakken. Een laag fysieke activiteitenniveau is één van deze risicofactoren waarop interventies kunnen worden gericht.57 Tenslotte dienen de behandelaren van COPD-patiënten zich te realiseren dat een COPD-patiënt die fysiek nog goed functioneert in zijn dagelijks leven al extra aandacht moet besteden aan een actieve leefstijl om verergering van de ziekte te voorkomen. Tenslotte hebben we gekeken naar de plaats van stimuleren van fysieke activiteit binnen de huidige zorg voor COPD-patiënten. De Nederlandse zorgrichtlijnen voor COPD, de NHG standaard COPD, de Richtlijn Ketenzorg, de Zorgstandaard COPD en de KNGF-richtlijn COPD beschrijven fysieke activiteit, maar de meeste richtlijnen beschrijven niet voor wie en in welke setting verbeteren van fysieke activiteitenniveau onderdeel zou kunnen zijn van de behandeling.58-61 In de NHG standaard COPD en de Richtlijn Ketenzorg wordt fysieke activiteit alleen kort beschreven als een advies voor de patiënt.58,59 De Zorgstandaard COPD voegt hier aan toe dat motivational interviewing technieken waardevol kunnen zijn bij het gedragsveranderingsproces dat nodig is om het beweeggedrag te veranderen.60 De KNGFrichtlijn COPD is de enige richtlijn die meer informatie geeft over hoe fysieke activiteit gestimuleerd zou kunnen worden.61 Patiënten zouden tijdens hun trainingsprogramma, gestimuleerd moeten worden om meer fysiek actief te zijn. Fysiotherapeuten kunnen hiervoor een probleemoplossende benadering gebruiken en samen met de patiënt werken aan een actievere leefstijl. Hiervoor zou de fysiotherapeut zelf-monitoring, het stellen en evalueren van doelen en de vijf stappen van gedragsverandering kunnen gebruiken. Echter de richtlijn beschrijft geen gestructureerd programma dat geïmplementeerd kan worden door fysiotherapeuten in de verschillende lijnen van de zorg. Het zou goed zijn als er geld wordt vrijgemaakt om verder te onderzoeken voor welke patiënten het COACH-programma het meest effectief is in verbetering van kwaliteit van leven en afname van gezondheidszorgconsumptie. Een volgende stap zou dan vergoeding van counseling door de zorgverzekeraar kunnen zijn. 147

8

Chapter 8

Het COACH-programma zou kunnen helpen om meer uniformiteit te creëren in de manier waarop mensen met COPD gestimuleerd worden om het fysieke activiteitenniveau te verbeteren en hoe deze gedragsverandering kan worden geïnitieerd. Naar ons idee is het belangrijk om een counseling programma gericht op meer bewegen in het dagelijks leven te implementeren in de zorg, omdat het een krachtiger middel is om het beweeggedrag van COPD-patiënten te verbeteren dan het geven van alleen een beweegadvies. Mogelijk kan counseling gericht op meer bewegen in het dagelijks leven een waardevolle toevoeging zijn op de reguliere ketenzorg, waar het een behandeloptie kan zijn binnen alle lijnen van de zorg en ziekte stadia van COPD. Toekomstige onderzoeksonderwerpen Vervolgonderzoek kan zich mogelijk richten op: -

-

- -

148

Het verbeteren van de resultaten van de COACH-interventie door meer frequente feedbackmomenten door de beweegcounselor of het aanpassen van feedbackmomenten aan de (tijdelijke) behoefte van de patiënt tijdens de follow-up fase van het counselen van beweeggedrag van COPD-patiënten. Vastleggen, monitoren en beïnvloeden van psychologische factoren die van invloed zijn op het fysieke activiteitenniveau van de patiënt en de veranderingen hierin tijdens een counseling programma. Het preventieve effect van fysieke activiteiten counseling in vroege stadia van de ziekte. De mogelijkheden van eHealth en mHealth toepassingen bij fysieke activiteitencounseling.


Referenties 1. http://www.longalliantie.nl/files/1013/7389/0489/Boek_Longziekten_feiten_en_cijfers_2013.pdf. 2. WHO: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2010; . 4. WHO: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 5. Watz H, Waschki B, Meyer T, Magnussen H. Physical activity in patients with COPD. Eur Respir J 2009; 33:262-72. 6. WHO: Physical Activity. 7. WHO: Physical Activity. 8. Bouchard C SR. Physical activity, fitness, and health: International proceedings and consensus statement. 1994; . 9. Pitta F, Takaki MY, Oliveira NH, Sant'anna TJ, Fontana AD, Kovelis D, et al. Relationship between pulmonary function and physical activity in daily life in patients with COPD. Respir Med 2008; 102:1203-7. 10. Moy ML, Matthess K, Stolzmann K, Reilly J, Garshick E. Free-living physical activity in COPD: assessment with accelerometer and activity checklist. J Rehabil Res Dev 2009; 46:277-86. 11. McGlone S, Venn A, Walters EH, Wood-Baker R. Physical activity, spirometry and quality-of-life in chronic obstructive pulmonary disease. COPD 2006; 3:83-8. 12. Camillo CA, Pitta F, Possani HV, Barbosa MV, Marques DS, Cavalheri V, et al. Heart rate variability and disease characteristics in patients with COPD. Lung 2008; 186:393-401. 13. Waschki B, Spruit MA, Watz H, Albert PS, Shrikrishna D, Groenen M, et al. Physical activity monitoring in COPD: Compliance and associations with clinical characteristics in a multicenter study. Respir Med 2012; 106:522-30. 14. Watz H, Waschki B, Boehme C, Claussen M, Meyer T, Magnussen H. Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease on physical activity: a cross-sectional study. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:743-51. 15. Troosters T, Sciurba F, Battaglia S, Langer D, Valluri SR, Martino L, et al. Physical inactivity in patients with COPD, a controlled multi-center pilot-study. Respir Med 2010; 104:1005-11. 16. Tudor-Locke C, Washington TL, Hart TL. Expected values for steps/day in special populations. Prev Med 2009; 49:3-11. 17. Arne M, Janson C, Janson S, Boman G, Lindqvist U, Berne C, et al. Physical activity and quality of life in subjects with chronic disease: chronic obstructive pulmonary disease compared with rheumatoid arthritis and diabetes mellitus. Scand J Prim Health Care 2009; 27:141-7. 18. Schonhofer B, Ardes P, Geibel M, Kohler D, Jones PW. Evaluation of a movement detector to measure daily activity in patients with chronic lung disease. Eur Respir J 1997; 10:2814-9. 19. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:972-7.

149

8

Chapter 8 20. Belza B, Steele BG, Hunziker J, Lakshminaryan S, Holt L, Buchner DM. Correlates of physical activity in chronic obstructive pulmonary disease. Nurs Res 2001; 50:195-202. 21. Garcia-Rio F, Lores V, Mediano O, Rojo B, Hernanz A, Lopez-Collazo E, et al. Daily physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease is mainly associated with dynamic hyperinflation. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:506-12. 22. Hernandes NA, Teixeira Dde C, Probst VS, Brunetto AF, Ramos EM, Pitta F. Profile of the level of physical activity in the daily lives of patients with COPD in Brazil. J Bras Pneumol 2009; 35:949-56. 23. Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. Designing patient-related interventions in COPD care: empirical test of a theoretical model. Patient Educ Couns 2008; 72:223-31. 24. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006; 61:772-8. 25. Esteban C, Quintana JM, Aburto M, Moraza J, Arostegui I, Espana PP, et al. The health, activity, dyspnea, obstruction, age, and hospitalization: prognostic score for stable COPD patients. Respir Med 2011; 105:1662-70. 26. Garcia-Rio F, Rojo B, Casitas R, Lores V, Madero R, Romero D, et al. Prognostic value of the objective measurement of daily physical activity in COPD patients. Chest 2012; . 27. Waschki B, Kirsten A, Holz O, Muller KC, Meyer T, Watz H, et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 2011; 140:331-42. 28. MacNee W. Systemic inflammatory biomarkers and co-morbidities of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Med 2013; 45:291-300. 29. Montero-Fernandez N, Serra-Rexach JA. Role of exercise on sarcopenia in the elderly. Eur J Phys Rehabil Med 2013; 49:131-43. 30. Singh SJ, Morgan MD, Hardman AE, Rowe C, Bardsley PA. Comparison of oxygen uptake during a conventional treadmill test and the shuttle walking test in chronic airflow limitation. Eur Respir J 1994; 7:2016-20. 31. Hill K, Dolmage TE, Woon L, Coutts D, Goldstein R, Brooks D. Comparing peak and submaximal cardiorespiratory responses during field walking tests with incremental cycle ergometry in COPD. Respirology 2012; 17:278-84. 32. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Hajiro T, Ikeda A, Izumi T. The effects of oxitropium bromide on exercise performance in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. A comparison of three different exercise tests. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1897-901. 33. Young P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J. Respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease: predictors of nonadherence. Eur Respir J 1999; 13:855-9. 34. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994; 344:1394-7. 35. Ries AL, Kaplan RM, Myers R, Prewitt LM. Maintenance after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:880-8.

150

Nederlandse samenvatting 36. Brouillard C, Pepin V, Milot J, Lacasse Y, Maltais F. Endurance shuttle walking test: responsiveness to salmeterol in COPD. Eur Respir J 2008; 31:579-84. 37. Eaton T, Young P, Nicol K, Kolbe J. The endurance shuttle walking test: a responsive measure in pulmonary rehabilitation for COPD patients. Chron Respir Dis 2006; 3:3-9. 38. Lacasse Y, Martin S, Lasserson TJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane systematic review. Eura Medicophys 2007; 43:475-85. 39. Ochmann U, Jorres RA, Nowak D. Long-term efficacy of pulmonary rehabilitation: a state-of-the-art review. J Cardiopulm Rehabil Prev 2012; 32:117-26. 40. Beauchamp MK, Evans R, Janaudis-Ferreira T, Goldstein RS, Brooks D. Systematic Review of Supervised Exercise Programs After Pulmonary Rehabilitation in Individuals With COPD. Chest 2013; 144:1124-33. 41. de Blok BM, de Greef MH, ten Hacken NH, Sprenger SR, Postema K, Wempe JB. The effects of a lifestyle physical activity counseling program with feedback of a pedometer during pulmonary rehabilitation in patients with COPD: a pilot study. Patient Educ Couns 2006; 61:48-55. 42. Hospes G, Bossenbroek L, Ten Hacken NH, van Hengel P, de Greef MH. Enhancement of daily physical activity increases physical fitness of outclinic COPD patients: results of an exercise counseling program. Patient Educ Couns 2009; 75:274-8. 43. Hartman JE, ten Hacken NH, Boezen HM, de Greef MH. Self-efficacy for physical activity and insight into its benefits are modifiable factors associated with physical activity in people with COPD: a mixed-methods study. J Physiother 2013; 59:117-24. 44. Prochaska O, Redding CA, Evers KE. The transtheoretical model and stages of change. In: Glanz K, Rimer BK, Lewis FM, editors. Health behaviour and health education: theory, research and practice. : Jossey-Bass, San Fransisco; 2002. p. 99,99-120. 45. Deci EL RM. Intrinsic motivation and self-determination in human behavior. New York: Plenum Publishing Co.; 1985. 46. Shalley CE. Effects of coaction, expected evaluation, and goal setting on creativity and productivity. Academy of Management Journal 1995; 38:483-503. 47. Locke EA, Latham GP. Building a practically useful theory of goal setting and task motivation. A 35-year odyssey. Am Psychol 2002; 57:705-17. 48. Locke EA, Latham GP, Smith KJ. A theory of goal setting & task performance. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall; 1990. 49. Sheeran P. Intention-behavior relations: A conceptual and empirical review. In: Stroebe W, editor. European review of social psychology. : wiley, Chichester UK; 2002. p. 1,1-36. 50. Gollwitzer P. The volitional benefit of planning. In: Gollwitzer P, Bargh J, editors. The psychology of action: Linking cognition and motivation to behavior. New York: Guilford; 1996. p. 287,287-312. 51. Gollwitzer P. Goal achievement: The role of intentions. In: Stroebe W, Hewstone M, editors. European review of social psychology. New York, USA: Wiley; 1993. p. 141,141-185. 52. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing : preparing people to change addictive behavior. New York, NY etc.: The Guilford Press; 1991.

151

8

Chapter 8 53. Fischer MJ, Scharloo M, Abbink JJ, van 't Hul AJ, van Ranst D, Rudolphus A, et al. Drop-out and attendance in pulmonary rehabilitation: the role of clinical and psychosocial variables. Respir Med 2009; 103:1564-71. 54. O'Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. A predominantly home-based progressive resistance exercise program increases knee extensor strength in the short-term in people with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Aust J Physiother 2007; 53:229-37. 55. Garrod R, Marshall J, Barley E, Jones PW. Predictors of success and failure in pulmonary rehabilitation. Eur Respir J 2006; 27:788-94. 56. Pepin V, Laviolette L, Brouillard C, Sewell L, Singh SJ, Revill SM, et al. Significance of changes in endurance shuttle walking performance. Thorax 2011; 66:115-20. 57. WHO. Interventions on diet and physical activity: what works. 58. Richtlijn Ketenzorg COPD, Stichting Ketenkwaliteit COPD. 2005; . 59. NHG-standaard COPD, samenvatting. 2007; . 60. Zorgstandaard COPD, Long Alliantie Nederland. 2013; . 61. KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten. 2008; .

152


8

153

CHAPTER 8. Nederlandse samenvatting

Recommend Documents