CENTRUM SOCIÁLNÍCH SLUŽEB KUŘIM 664 34 Kuřim, Zahradní 1275 IČ 49457276 Datum podání žádosti:
……………………………….
Datum zařazení do seznamu žadatelů:
……………………………….
Datum vyrozumění žadatele:
……………………………….
Žádost o nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou Byt o velikosti
□ 1+ kk □ 2+ kk (pouze pro manžele/druhy)
1. Údaje o žadateli: (u manželských párů každý vyplní vlastní žádost) Příjmení a jméno: …………………………………………………………………….…………. Datum narození: …………………. Místo narození: …..………….…Okres: …………………. Rodinný stav žadatele: …..………….………………… Státní občanství: …………………….. Místo trvalého pobytu: ………………………………………………………………………….. (ulice, číslo popisné/orientační, město, PSČ)
Skutečné bydliště: ………………………………………………………………….…………… (ulice, číslo popisné/orientační, město, PSČ)
Kontaktní telefon: …………………………………… mobil:…………………………….…….
2. Údaje o dosavadních životních podmínkách žadatele: (označte křížkem)
□ starobní □ plný invalidní □ jiný, uveďte…………..……………………………………. Příspěvek na péči přiznán žadateli: □ ANO □ NE Druh důchodu žadatele:
3. Dosavadní druh bydlení žadatele: (označte křížkem) Žadatel bydlí:
□ ve vlastním domě □ v obecním bytě
□ ve vlastním bytě □ v podnájmu
□ u příbuzných
Jiný druh bydlení (uveďte jaký): ………………………………………………………………... Velikost bytu (m2 a počet místností): ……………........................................................................ Počet obývaných místností žadatelem: ………..……………. poschodí: …....………………… Žadatel bydlí:
□ sám
□ s rodinou: počet osob ve společné domácnosti: …………
Vhodnost současného ubytování žadatele (zakroužkujte): - mám vhodné, přiměřené ubytování - výtah je v domě - byt je tmavý, studený, vlhký - fyzická náročnost vytápění bytu (tuhá paliva) - byt je bez teplé vody - byt je bez sociálního zařízení - byt je bez koupelny
ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO
NE NE NE NE NE NE NE
Jiný důvod nevhodnosti, uveďte jaký: .……………………………………………………….... …………………………………………................………………………………………………
4. Sociální osamocení žadatele: (zakroužkujte) Sociální osamělost: bydlí s rodiči, dětmi, vnuky v obci trvalého bydliště žadatele bydlí rodiče, děti, manžel v obci trvalého bydliště žadatele bydlí jiní příbuzní v obci trvalého bydliště žadatele nebydlí žádný příbuzný příbuzní žadatele bydlí v blízkém okolí Kuřimi do 25 km příbuzní žadatele bydlí nad 25 km od Kuřimi nemá žádné příbuzné
ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO
NE NE NE NE NE NE NE
Vhodnost současného ubytování: hodné, přiměřené ubytování výtah je v domě byt je tmavý, studený, vlhký fyzická náročnost vytápění bytu byt je bez teplé vody byt je bez sociálního zařízení, koupelny
ANO ANO ANO ANO ANO ANO
NE NE NE NE NE NE
Jiný důvod nevhodnosti, uveďte jaký:…………………………………………………………..
5. Mobilita žadatele: (zakroužkujte a podtrhněte užívanou pomůcku)
6.
-
bez omezení s pomůckou -hůl, - berle, - inv. vozík, - chodítko zdravotní omezení (ochrnutí, omezený zrak. aj.)
ANO ANO ANO
NE NE NE
-
Jiné ……………………………………………………………………………………….
Do bytu v Domě s pečovatelskou službou (DPS) se žadatel nastěhuje: (zakroužkujte)
□ sám
□ s manželem / manželkou
□ s druhem / družkou
Jiné, uveďte:……………………………………………………………………………………... Naléhavost žádosti: - v případě nabídnutí bytu v DPS, se žadatel nastěhuje okamžitě - žádost je podána s předstihem, pro zajištění budoucnosti -
ANO ANO
NE NE
přijetí do DPS žádá žadatel nejdříve v roce ……………………………………………
7. Využívání pečovatelské služby: (zakroužkujte) V současné době využívá žadatel pečovatelskou službu v domácnosti
ANO
NE
Žadatel využívá úkony pečovatelské služby: - obědy, základní ošetření nohou - dovoz obědů, základní ošetření nohou doma - pečovatelská služba dochází 1-2x týdně - pečovatelská služba dochází více jak 3x týdně - pečovatelská služba dochází 1x denně
ANO ANO ANO ANO ANO
NE NE NE NE NE
-
jiné ……………………………………………………………………………………
Žadatel využívá nepravidelné výpomoci jiné osoby (např. sousedka)
ANO
NE
Jak často (za den, týden)? ……………………………………………………………….. Pomáhá s těmito úkony: …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….……………... …………………………………………………………………………………….……………...
8. Pomoc rodinných příslušníků: (zaškrtněte) Rodinní příslušníci se o žadatele mohou postarat:
ANO
NE
Pokud nemohou, žadatel uvede důvody: ………………………………………………………... ………………………………………………..…………………………………………………. Děti a blízcí příbuzní: Jméno a příjmení
vztah k žadateli
bydliště
telefon
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… V případě přijetí do DPS žadatel bude čerpat úkony pečovatelské služby: -
ANO
NE
v případě, že ano žadatel vypíše jak často a jaké úkony bude požadovat: ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
-
v případě, že ne žadatel vypíše, kdo bude péči poskytovat, jak často a jaké úkony: ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
9. Důvody žadatele pro podání žádosti (proč by měl být žadateli pronajmut požadovaný byt): V případě nedostatku místa pokračujte na volné listy, které přiložíte k žádosti.
10. Další sdělení žadatele: (zde může žadatel uvést další údaje, které jsou důležité pro rozhodování o přidělení bytu)
11. Prohlášení žadatele:
Čestně prohlašuji, že všechny údaje, které jsem uvedl/a v žádosti, jsou pravdivé. Jsem si vědom/a, že úmyslné uvedení nepravdivého údaje může být považováno za přestupek dle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů. Beru na vědomí, že zkreslování údajů v této žádosti může mít za následek vyřazení žádosti z evidence žadatelů. Centrum sociálních služeb Kuřim je oprávněno provést sociální šetření ve věci ověření uvedených údajů a zjištění dalších skutečností. V případě, že po uzavření nájemní smlouvy bude zjištěno, že byly v žádosti uvedeny nepravdivé údaje nebo nebyly splněny požadované podmínky, bude toto zjištění důvodem pro neprodloužení nájemní smlouvy na dobu určitou. Souhlasím s poskytnutím svých osobních dat včetně zdravotních údajů osobám odpovědným za zpracování a posouzení žádosti o nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních dat v platném znění. Tyto osoby jsou vázány mlčenlivostí. Za úhradu nákladů spojených s vyplněním žádosti zodpovídá žadatel. V ……..……………… dne ………………………..
…………..…..………………………… podpis žadatele
12. Vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele: (zakrouškujte) Žadatel je pod dohledem specializovaného zdravotního oddělení? ANO NE Pokud ano, uveďte kterého (např. plicního, neurolog., psychiatr., protialkohol., diabetická poradna apod.) ….…………………………..………………………………..…………………………………... Mobilita žadatele:
□ bez omezení □ s pomůckou - jakou? hůl, fr. hole, berle, inv. vozík, chodítko jiné pomůcky: ………………………………………..……..………………………….… Žadatel má jiné zdravotní omezení: …….………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… Byty v Domě s pečovatelskou službou (DPS) v Kuřimi jsou určeny občanům, kteří potřebují pečovatelskou službu. Celkový zdravotní stav žadatele musí být takový, že nevyžaduje komplexní péči a umožňuje vést poměrně samostatný způsob života nebo samostatný způsob života s pomocí pečovatelské služby. V DPS Kuřim nelze ani výjimečně ubytovat občany trvale ležící, postižené psychózami a jinými psychickými poruchami, pod jejichž vlivem by byl narušován život v DPS (např. psychopatie a rysy nesnášenlivosti s asociálním jednáním, alkoholismus, toxikomanie apod.) Vhodnost žadatele k uzavření smlouvy o nájmu bytu v Domě s pečovatelskou službou ze zdravotního hlediska: doporučuji nedoporučuji Z důvodu: ……..………………………………..………………………………..…..……………………… ……..………………………………..………………………………..………………………….. ……..………………………………..………………………………..…………………………..……… Datum: ……..…………………………
……..………………..…………………… podpis ošetřujícího lékaře, razítko
Vyplněnou žádost zašlete nebo předejte na adresu: Centrum sociálních služeb Kuřim Zahradní 1275 664 34 Kuřim
Centrum sociálních služeb Kuřim Zahradní 1275, 664 34 Kuřim tel. 541 518 311
Poučení Domy s pečovatelskou službou (dále jen DPS) jsou svým charakterem určeny především pro těžce zdravotně postižené občany a staré občany, kteří nejsou schopni si sami obstarat nutné práce v domácnosti a další životní potřeby nebo kteří pro nepříznivý zdravotní stav potřebují pomoc jiné osoby, pokud jim potřebnou péči nemohou poskytovat rodinní příslušníci. Jednoznačným kritériem je tedy potřeba úkonů pečovatelské služby pro zajištění životních potřeb občana. Občanům, kteří pečovatelskou službu nevyužívají, event. ji nepožadují a nepotřebují, není důvod byty v domech s pečovatelskou službou pronajímat, protože nesplňují výše uvedené podmínky. Starým občanem se rozumí občan, který dosáhl věku rozhodného pro přiznání starobního důchodu. Domy zvláštního určení neslouží k řešení bytových problémů občanů ! Žadatel o umístění v DPS musí splňovat podmínky dané charakterem bytu (viz. výše). Umístění do DPS se řídí Pravidly pro umístění v DPS Kuřim. Pravidla podání žádosti, její evidence a výběru žadatele: 1. 2. 3. 4.
5.
6.
Žádost bude zaevidována v pořadníku Centra sociálních služeb Kuřim (dále jen CSS Kuřim) dle naléhavosti na základě bodového ohodnocení dle Pravidel pro umístění v DPS Kuřim. O zařazení do pořadníku bude žadatel vyrozuměn do 1 měsíce od podání žádosti. V zájmu žadatele je oznámit jakékoli změny podmínek, které by mohly mít vliv na umístění v pořadníku (např. zhoršení zdravotního stavu apod.). V případě uvolnění bytu bude pořadník vždy aktualizován. Kontrolu pořadníku a výběr žadatele provedou členové komise pro výběr uchazeče do Domu s pečovatelskou službou. Pořadník je pouze orientační, vždy je rozhodující okamžitá sociální potřebnost žadatele. V případě potřeby bude u žadatele provedeno sociální pracovnicí CSS Kuřim a ředitelkou CSS Kuřim šetření v domácnosti, může být žadatel i vyzván k přešetření zdravotního stavu lékařem. Vybraného žadatele předkládá komise pro výběr uchazeče do Domu s pečovatelskou službou ke schválení RM Kuřim. S vybraným žadatelem sepíše správce DPS (kterým je CSS Kuřim) návrh nájemní smlouvy, kterou předloží ke schválení a podpisu starostovi města Kuřim. V případě, že vybraný žadatel prozatím nemá o umístění v DPS zájem, bude jeho žádost zařazena zpět do pořadníku s novým datem podání žádosti a přehodnocením bodů.
Staří občané, kteří dosáhli věku rozhodného pro přiznání starobního důchodu a kteří pro trvalé změny zdravotního stavu potřebují komplexní péči, jež jim nemůže být zajištěna členy jejich rodiny ani pečovatelskou službou, nejsou vhodnými uchazeči o byt v domech zvláštního určení. Pro tyto občany je určen domov pro seniory. Dle § 709 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, neplatí v domech zvláštního určení ustanovení §§ 703 až 708 tohoto zákona, o přechodu nájmu a společného nájmu bytu manžely. Společný nájem může pronajímatel poskytnout na základě dohody nájemců - ust. § 700 zákona. Poučení četl(a) a bere na vědomí.
V …………..………… dne ………………..…… podpis ………………………………………
