CAT
plaats van het β2-glycoproteïne I Dr. L. Creemers
Antifosfolipiden syndroom
Definitie
Kliniek Pathogenese Diagnose Evaluatie Besluit
Definitie
1983 beschreven door Hughes verworven auto-immuun ziekte een van frequentste AIZ ♀>♂
klinisch-pathologisch syndroom gekenmerkt door: herhaalde tromboses en zwangerschapscomplicaties in associatie met persisterend verhoogde levels van antistoffen tegen eiwitten met affiniteit voor fosfolipiden
Antifosfolipiden syndroom
Definitie
Kliniek
Pathogenese Diagnose Evaluatie Besluit
Kliniek
Cfr. Sydney criteria (2006)
Kliniek
Andere:
trombocytopenie livedo reticularis aantasting hartklep nefropathie stroke, TIA … zz. catastrofale vorm: multi-orgaanfalen door veralgemeende tromboses (= vaak fataal)
Kliniek
primair: geïsoleerd = Hughes’ syndroom
secundair: ikv onderliggende ziekte
SLE (tot 50%) of andere reumatische aandoening Infecties: syphilis, lyme, EBV, CMV, HIV, HTLV, hepatitis A, B, C Medicatie Andere: NHL, paraproteïne, acute leukemie
aPL: ook in gezonde populatie: 1-5%, stijgt met leeftijd
Antifosfolipiden syndroom
Definitie Kliniek
Pathogenese
Diagnose Evaluatie Besluit
Pathogenese
veel hypotheses; geen adequate verklaring persisterende aanwezigheid antifosfolipiden AL
niet gericht tegen de fosfolipiden maar tegen eiwitten (= antigen) die binden aan fosfolipiden-oppervlakte β2-glycoproteïne I (β2GPI) prothrombine tPA annexine V plasmine trombine …
Pathogenese: hypothese aPL bloedplaatjes stollings cascade
placenta
complement systeem
endotheel
aggregatie Trophoblast functie
fibrinolysis
pro-inflammatoir effect
pro-inflammatoir effect
trombose pro-trombotisch en een pro-inflammatoir effect
zwangerschapsproblematiek
Pathogenese
β2-glycoproteïne I (β2GPI) momenteel als voornaamste target gezien in vivo functie = ? 5 domeinen domein V bindt aan anionische fosfolipiden (= celmembraan) domein I vermoedelijk voornaamste epitoop voor antiβ2GPI antilichamen en dus APS
Pathogenese
β2-glycoproteïne I (β2GPI) = theorie normaal lage affiniteit voor fosfolipiden na binding met AL: forse affiniteit β2GPI-AL complex bindt aan endotheel, monocyt stollingsactivatie bloedplaatjes aggregatie protrombotisch effect
Pathogenese
persisterende verhoogde aanwezigheid van aPL
occasionele trombose
second hit hypothese:
aPL = first hit trombofiele risicofactoren = second hit zwangerschap, immobilisatie, chirurgie, orale contraceptiva,…
Antifosfolipiden syndroom
Definitie Kliniek Pathogenese
Diagnose
Evaluatie Besluit
Diagnose
!!! zeer klein % van de patiënten met trombose en/of zwangerschapscomplicaties heeft APS
!!! correcte diagnose is zeer belangrijk: indien APS hoog risico op recidief correcte behandeling = levenslange antistolling
Sapporo criteria (Japan, 1998) herzien in Sydney (2006)
APS: ≥ 1 klinisch en ≥ 1 labo-gerelateerd criterium
Geen APS wanneer tussen de positieve labotesten en de klinische manifestatie < 12 weken OF > 5 jaar
Diagnose
Sydney criteria, 2006
Diagnose
Lupus anticoagulans antistoffen (LAC)
in vitro: verlengde stolling in vivo: trombose
multistep procedure (ISTH): 1. Screening: fosfolipiden-dependente stollingstesten: eerst dRVTT (Dilute Russell's viper venom time) vervolgens APTT
2. Uitsluiten factordeficiëntie d.m.v. mengproef Citraatplasma 1:1 dilueren met normaal BPL-arm plasma GEEN correctie van APTT (↔ stollingsfactordeficiëntie)
3. Confirmatie toevoegen van overmaat FL wel correctie van verlengde stollingstijd
meest gecorreleerd aan kliniek onbetrouwbaar bij antistollingstherapie gebrek aan standaardisatie (pre-, analytisch, post-)
Diagnose Anticardiolipine AL (aCL) cardiolipine = fosfolipide
ELISA
methodologische problemen AQAP: CV van 10 tot 175% voor labo’s met zelfde kit gebrek aan correlatie tussen hoge titers & kliniek weinig specifiek
Diagnose
Anti-β2 glycoproteïne I AL
= cofactor = apolipoproteïne H
ELISA gericht tegen epitoop op domein I cut-off: titer >99th percentiel geen uniforme universeel aanvaarde methode gebrek aan standaardisatie toch beter inter-labo resultaat dan bij aCL ELISA hogere specificiteit, minder sensitief (vgl aCL) correlatie met kliniek lager dan bij LAC maar beter dan bij aCL
Diagnose
Probleem:
Weinig standaardisatie van labotesten
ondanks internationale consensus problemen bij interpretatie ECAT: 50-74% interlabo CV meesten konden niet beslissen of test positief of negatief was
Veel antifosfolipiden AL zijn niet pathogeen en niet geassocieerd aan APS
transient in gezonde populatie (1-5%)
Diagnose
Daarom
aPL (LAC, aCL, anti-β2GPI) enkel bij hoge probabiliteit op APS:
onverklaarde VTE/arteriële trombose < 50j trombose op ongebruikelijke plaats laattijdig miskraam trombose/zwangerschapscomplicatie bij mensen met AIZ
geen APS wanneer tussen de positieve labotesten en de klinische manifestatie < 12 weken OF > 5 jaar
Diagnose
Interpretatie van resultaten: klinische relevantie van test
igv trombose
triple-positiviteit: APS dubbel-positiviteit bij laag-risico patiënt: waarschijnlijk APS single positiviteit: geen APS
!! verdere studies igv zwangerschapscomplicatie
triple positiviteit: APS dubbel-positiviteit/ single positiviteit: mogelijk APS
!! verdere studies
Antifosfolipiden syndroom
Definitie Kliniek Pathogenese Diagnose
Evaluatie
Besluit
Evaluatie
40 stalen geanalyseerd met routine in house methode (LAC: stollingstest en aCL IgG: ELISA)
Anti-b2 glycoprotein I antibodies (a 2GPI) bepaald met 2 automaten:
ImmunoCap 100 (Phadia): fluorescentie AcuStar (IL): chemiluminescentie
Evaluatie
verschillende soorten resultaten:
LAC +++ LAC ++/+ LAC LAC-
aCL + aCL -
Evaluatie
LAC positief
Evaluatie
LAC positief
Evaluatie
LAC negatief
Evaluatie
LAC negatief
Evaluatie
LAC negatief
Evaluatie
toont de complexiteit van detectie van APS goede correlatie tussen ImmunoCap en AcuStar vals-positief of detectie van ongebruikelijk a 2GPI antilichaam met Phadia !!! zeer preliminair geen rekening met kliniek
grondige evaluatie van testen met correlatie aan kliniek ontwikkelen van in-house methode voor a 2GPI
Antifosfolipiden syndroom
Definitie Kliniek Pathogenese Diagnose Evaluatie
Besluit
Besluit
algemeen ontbreken van definitieve en eenduidige richtlijnen voor de
verschillende labo-bepalingen geen gouden standaard en groot gebrek aan standaardisatie volgen van huidige consensus combinatie van positieve resultaten evaluatie van de klinische relevantie en de diagnostische meerwaarde van de verschillende testen zoeken naar andere mogelijk pathogene aPL ontwikkelen van nieuwe assays opvolgen van literatuur
Besluit
Anti-β2 glycoproteïne I AL Meerwaarde: verhoging van specificiteit voor de diagnose van APS detectie van patiënten die negatief zijn voor overige bepalingen (bij 3-10% van APS is dit de enige positieve test) !! therapie zinvol bij patiënten onder antistollingstherapie waar LAC niet betrouwbaar is opgenomen in consensus aanbevelingen ISTH
