Ventrikel septum ruptuur
casus presentatie
Rob Roudijk, Keuzecoschap intensive care 12-1-2015
Casus • 70 jarige man • RVO: post operatief na VSR correctie en triscuspidalisplastiek • Dyspneu verdenking pneumonie, presentatie in Rijnstate met ST elevatie onderwand en hemodynamisch instabiliteit. • Echo cor: goede hyperdynamische LV, inferior en inferobasaal akinesie, basaal ventrikel septum ruptuur (VSR) • EHH Radboud: shock, RR 80/50, HF 110/min, perifeer koud • B/ naar OK voor correctie met patch en tricuspidalis plastiek
Pathofysiologie • • • •
Acuut myocard infarct (AMI) Septum vascularisatie Necrose met granulatie weefsel 5-7 dagen Hemodynamische gevolgen
• 1-3% na AMI voor reperfusie tijdperk, nu 0.2-0.3%
Risicofactoren • Vrouwen, hogere leeftijd en voorwand infact • Angiografisch: Totale LAD occlusie, weinig collateraal vorming, links dominant systeem.
Crenshaw BS, Circulation 2000
Kliniek Pijn op de borst / dyspneu klachten na AMI Cardiogene shock Hartfalen, met name rechter kamer falen Nieuwe systolische souffle
• • • •
DD: acute mitralisklepinsufficientie, vrije wandruptuur, nieuwe ischemie
Management • Echocardiografie • Evt Swan Ganz meting • Inotropica of after load reductie • IABP + evt PCI bij acuut infarct • Chirurgie, direct indien patient in cardiogene shock of bij hemodynamische achteruit gang
Behandeling • Chirurgisch: david repair • Percutane sluiting: slechte resultaten
Prognose: effect chirurgische behandeling • Risico factoren mortaliteit: RV dysfunctie, inotropie, nierfalen en dialyse, intra operatief RBC transfusie, • Zonder interventie: 90% mortaliteit eerste jaar
Lundblad R, J Thorac Cardiovasc Surg. 2009
Fukushima S, J Thorac Cardiovasc Surg. 2010
Prognose: effect chirurgische behandeling Artikel
Populatie
Hospital mortality
Risicofactoren mortaliteit
Mantovani et al. (2006), Int J Cardiol,
Italy [5]
Single-centre Overall operative mortality: 36% –Rupture to surgery experience over 9 <3 days years
– ≤3 days from PIVSR: 52% – Emergency Surgery n = 50 – >3 days from PIVSR: 11% – Aortic cross-clamp time >100 min
Coskun et al. (2009), J Cardiothorac Surg,
Germany
Single-centre experience over 15 years
n = 41
Overall hospital mortality: 32% Mortality in patients operated: – ≤3 days from AMI: 100% – >36 days from AMI: 0%
– Shorter time between AMI and surgery – Cardiogenic shock – Posterior PIVSR – LV dysfunction – Thrombolysis
Arnaoutakis et al. (2012), Ann Thorac Surg, USA
National data over 11 years
n = 2876
30 dagen /in hospital mortality if repair: – Within 7 days from AMI: 54.1% – More than 7 days from AMI: 18.4%
– Shorter time between AMI and surgery – Cardiogenic shock
Prognose: effect van reperfusie • GUSTO-I trial: reductie VSR in trombolyse en reperfusie tijdperk, echter nog steeds hoge mortaliteit: 47% bij chirurgische therapie en 94% bij alleen medicamenteuze therapie na 30 dagen.
Murday A. Heart. 2003
Vervolg casus • 26/12 noradrenaline, milrinone en dobutamine • TEE: goede LVF, vals aneurysma bij RV, RVF matig • 28/12 CVVH bij nierfalen • 2/1 milrinone stop • • • •
3/1 3e graads AV blok, spontaan herstel 6/1 PM draden; aneurysma LV thv inferior infarct bij patch. 7/1 PDT 9/1 Nog steeds CVVH behoeftig, inotropie en vasopressie gestaakt, onttrekken met CVVH
Take home messages • Ventrikel septum ruptuur is zeldzaam maar heeft slechte prognose • Nieuwe pijn op de borst of cardiogene shock na AMI • Overall 1 jaars mortaliteit ≈ 32 – 54% ondanks chirurgie/ IABP/PCI • Indien cardiogene shock direct chirurgische therapie
Referenties • Uptodate • Fukushima S, Determinants of in-hospital and long-term surgical outcomes after repair of postinfarction ventricular septal rupture. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 • Lundblad R, Surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture: risk factors of early and late death. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 • Crenshaw BS, Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I Trial Investigators. Circulation 2000 • Arnaoutakis GJ, Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the society of thoracic surgeons national database. Ann Thorac Surg 2012 • Coskun KO, Experiences with surgical treatment of ventricle septal defect as a post infarction complication. J Cardiothorac Surg 2009 • Mantovani V, Surgical repair of post-infarction ventricular septal defect: 19 years of experience. Int J Cardiol 2006; • Murday A. Optimal management of acute ventricular septal rupture. Heart. 2003 • Birnbaum Y, Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2002
Vragen?
