Casus 1 • Man, 67 jaar, NSCLC, stadium IIIA (tumor re-long+ positieve lymfklieren mediastinum) • Bezig met radiotherapie (5 weken), met wekelijks korte kuur chemotherapie • Nu in 3e week, afgelopen week geen chemokuur i.v.m. trombopenie, RT gaat wel door
Casus 1(2) • Echtgenote belt: meneer is erg moe. Wel hele dag op en in eigen tempo actief, maar erg moe. • Wat ga je doen? • Observatie/anamnese? • Oorzaak? • Interventies?
Casus 1 (3) • Komt op poli, laat bloedbeeld prikken • Uitslag: – Hb 3.8 – L 2.0 – T6
• Normaalwaarden? • T.a.v. Trombopenie: waar let je op? • Wat nu?
Casus 1 (4) • • • •
Overleg behandelend arts Opname Transfusie RBC’s en trombocyten Behandeling: – Staken chemotherapie – Continueren radiotherapie
Casus 2 • Man, 69 jaar, SCLC, T2N1M0, st IIA (limited disease=beperkt tot een thoraxhelft, inclusief lymklieren) • Behandeling: 4 kuren cisplatin-etoposide + v.a. kuur 2 ook radiotherapie 2 dd, ged 3 weken • Wat voor bijwerkingen verwacht je?
Casus 2 (2) • Ruime week na 1e kuur, opname i.v.m. koorts • Onderzoek? • Lab: – Leucopenie: 1.2, CRP 265 – Urinekweek : gb
• X-thorax: geen infiltraat zichtbaar
Casus 2 (3)
Casus 2 (4) • Beleid? – Antibiotica, prednisolon, vernevelingen
• Volgende kuur? – Dosisreductie 75% – Pegfilgrastim (Neulasta®)
Casus 2 (5) • Tweede kuur + radiotherapie van start • In 3e week RT, bij controle voor kuur 3: • Vermoeid, slechte intake door slikklachten, gewichtsverlies • Verklaring? • Wat te doen?
Casus 2 (6) • Pijnmedicatie! – PCM ( 4 dd 2 tb a 500 mg) – Fentanylpleister (langwerkend) – Fentanylspray/ tabletten of i.d. (snel en kort werkend) – Sucraalfaat (Ulcogant®) – Omeprazol of i.d.
Casus 2 (7) • Voeding: – diëtiste – vloeibare (dieet)voeding – sondevoeding – voor –en nadelen
• Verloop
Casus 2 (8) • Beloop: – 1e lijns behandeling febr-mei 2013 – Bijna complete respons, nog restafwijking rehilus – Nu nog stabiel
Casus 2 (9) • RECIST criteria: – Complete respons: volledig verdwijnen alle afwijkingen – Partiële respons: ≥ 30% afname diameter meetbare afwijkingen – Stabiele ziekte: afwijkingen min of meer gelijk – Progressie: ≥ 20% toename diametere meetbare afwijkingen
Casus 3 • Vrouw, 75 jaar, vitaal, gezien leeftijd. In VG COPD II; juli 2013 NSCLC links, stadium IIIA. • Behandeld met 2 inductiekuren, daarna RT met wekelijks gemcitabine als radiosensitizer. Goed verdragen. Laatste bestraling eind oktober. Partiële respons.
Casus 3 (2)
Casus 3 (3) • Pleuravocht plm 10 ml in pleuraholte normaal • Per dag 0,5- 1.0 liter door pleuraholte verplaatst, ieder uur ververst
Casus 3 (4) • Bij maligne pleuravocht ophoping vocht tussen pleurabladen: – – – –
Toename productie Verminderde afvoer Blokkade van afvoervaten Combinatie
Casus 3 (5) • Pleuravocht bij 7-15% van patiënten longca • Bij 43% hiervan eerste uiting van gemetastaseerde ziekte • Behandeling meestal: – Ontlastende punctie: max 1000-1500 ml – Bij recidief: pleurodese: ‘ plakken’ van pleurabladen op basis van steriele ontsteking
Casus 3 (6) • • • • •
Opname Inbrengen thoraxdrain tussen de longvliezen PA pleuravocht D.m.v. zuigdrainage long ‘droog’ zuigen Via drain inbrengen steriele talkslurrie: – Drain afklemmen 1-2 uur – Wisselligging patient (?)
Casus 3 (7) • Opwekken steriele ontsteking : longvliezen ‘plakken’ aan elkaar: geen ruimte meer voor pleuravocht • Verwijderen drain drain o.b.v. X-thorax
Casus 3 (8) • Aandachtspunten bij pleurodese: – Pijnstilling – Koorts
• Complicaties: – Pneumothorax – Bloeding – Infectie
Casus 3 (9) 3 dgn na punctie
Casus 3 (10) na pleurodese
Casus 3 (11) • Pleuravocht PA: maligne cellen, adenocarcinoom • Verdere uitbreiding van ziekte, stadium IV • 2e lijns chemotherapie aangeboden: wel / niet doen? • Start 1e kuur docetaxel • Na 1e kuur stop • Best supportive care via huisarts
Casus 4 • Mw W, 60 jr oud • Diagnose NSCLC st IV obv hersenmetastasen, type adeno • EGFR activerende mutatie • start TKI
Klachten • Huidreactie • Graad 1-3
• • • • •
Diarree Jeuk Vingers / tenen Labwaarden Lange termijn klachten
Literatuur • Spil J.A. e.a. (redactie). Handboek Longcarcinoom; Amsterdam, 2011. • Hosson S.M. de e.a. (redactie) Probleemgeoriënteerd denken in de palliatieve zorg; Utrecht, 2012. • Graeff A. de e.a. (redactie). Palliatieve zorg; Richtlijnen voor de praktijk; Utrecht, 2010. www.pallialine.nl • N-VALT, IKNL en CBO. Landelijke Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom (2), 2011 http://www.oncoline.nl/niet-kleincellig-longcarcinoom • N-VALT, IKNL en CBO. Landelijke Richtlijn Kleincellig longcarcinoom (1),2011 http://www.oncoline.nl/niet-kleincellig-longcarcinoom
Einde
