Carotischirurgie, een halszaak BRV jaarcongres Reehorst, Ede 12-03-2016
Anatomie
Carotis pathologie • Stenoserend vaatlijden • Dilaterend vaatlijden • Dissectie
Carotis pathologie • Dilaterend – Zeldzaam – Atherosclerose, trauma, arteriïtis (bijv. Takayasu), dissectie – Ruptuurkansen niet bekend – Asymptomatisch of trombo-embolisch
Carotis pathologie • Dissectie – Post-traumatisch – Spontaan (bindweefselziekte) – Hoofdpijn, TIA/CVA, Horner – Conservatief beleid – Lange termijn: aneurysma
Carotis pathologie • Stenoserend vaatlijden
Atherosclerose Hypercoagulatie Homocysteïnemie
Levensstijl (b.v. roken, dieet, lichamelijke activiteit)
Diabetes
Hypertensie Infectie?
Obesitas Genetisch
Hyperlipidemie
Atherosclerose
Leeftijd Geslacht
Atherotrombotische aandoeningen
Atherosclerose Normaal
Gladde spiercellen bindweefsel
CVA Ischemie in benen Symptoomloos TIA/CI/PAD Toename leeftijd
Oorzaak symptomen • Trombo-embolie • (Hypoperfusie/ waterscheidingsinfarct)
Symptomen carotis stenose • Asymptomatisch • Symptomatisch – Amaurosis fugax – TIA – CVA
Symptomatische carotis stenose • 15% amaurosis/TIA/CVA patiënten • Risico recidief: – Man – >75 jaar – Tijd – CVA vs. Amaurosis – Plak morfologie – Ernst stenose
Indicatie behandeling
Diagnostiek • Duplex
Diagnostiek • Duplex – Voor: • Laag drempelig • Niet invasief • Niet schadelijk • Hoge sensitiviteit en specificiteit – Na: • Onderzoeker afhankelijk • Geen anatomisch beeld preoperatief
Diagnostiek • MR angiografie – Voor: • Geen röntgen stralen • Minder schadelijk contrast – Na: • Geen kalk • Relatieve overschatting stenosegraad • Belastend
Diagnostiek • CT angiografie – Voor: • Multiplanar reconstructie mogelijk • Fraai overzicht anatomie • Snel en weinig belastend – Na: • Röntgenstralen • Contrast
Diagnostiek
Diagnostiek • Angiografie – Voor: • Gouden standaard • Dynamisch • Multiple projecties – Na: • Invasief onderzoek • Röntgen straling • Contrast • Complicaties
Behandeling • Conservatief medicamenteus • Carotis endarteriëctomie • Carotis stent
Medicamenteus • Plaatjes aggregatie remmer – Clopidogrel
• Statine – Simvastatine
• Optimalisatie secundaire preventie – RR regulatie – Roken staken – Etc.
Medicamenteus • Asymptomatische carotis stenose /jr – Zonder BMT risico op stroke 2-2,5% – Onder BMT <1%
Invasieve behandeling • Dus: – Operatie indicatie bij symptomatische carotis stenose – Hoe ernstiger de stenose, hoe hoger de winst van de operatie – Hoe sneller na het cva, hoe groter de winst
Carotis endarteriëctomie
Carotis endarteriëctomie • Perioperatief risico controle – Narcose vs. lokale anesthesie – EEG bewaking – TCD bewaking – Evt. shunten
Carotis endarteriëctomie • Complicaties – Korte termijn: • CVA • Hyperperfusie syndroom • Nabloeding • Hersenzenuw schade
Carotis endarteriëctomie • Hyperperfusie – >100% toename intracerebrale flow – Duur / ernst stenose – Contralaterale occlusie – Weinig collateralen (Willis incompleet, aa. Vertebralis)
Carotis endarteriëctomie • Hyperperfusie – ’Exhausted intracerebral autoregulation’ – Postoperatieve RR dysregulatie • Baroreceptor dysfunctie • Vasoactieve neuropeptides • Cerebrale epinephrines • Anesthetica • 66% na CEA
Carotis endarteriëctomie • Hyperperfusie syndroom – Toename intracerebrale flow • Intracerebraal oedeem • Toename centrale epinephrines • Bloeding
Carotis endarteriëctomie • Hyperperfusie syndroom – Ipsilaterale hoofdpijn – Neurologische verschijnselen – Hypertensie – Meestal eerste dagen – Cave: bij toename cerebrale flow >100% • 16-28% CHS
Carotis endarteriëctomie • Hyperperfusie syndroom – Behandeling • RR regulatie • Mannitol • Hyperventilatie • Steroiden
Carotis endarteriëctomie • Peri-operatief risico stroke en death – 5-7%
• Peri-operatief risico death – 1,1%
• Co-morbiditeit van invloed hierop
Carotis stenting
Carotis stenting • Percutane ingreep • Lokale anesthesie • Cave bradycardie • Cave trombo-embolieën
Carotis stenting • Perioperatief risico stroke/death – 8,5%
• Reserveren – Bestraalde hals – Recidief stenosen – Contra-indicatie narcose (cardiaal/ copd etc.)
Dank voor de aandacht
