Cardiovasculaire screening nodig van RA-patiënten

December 2015 / vol. 6 / nr. 4

www.medidact.com/reumatologie Redactioneel

Interview met prof. dr. Mike Nurmohamed

Vooruitgang John F. Kennedy zei eens: “Onze nationale vooruitgang kan niet sneller zijn dan onze vooruitgang in ontwikkeling”. Aan deze uitspraak moest ik denken toen ik de kopij voor deze Medidact Rheumatologie las. De fantastische ontwikkeling van tracers in PET-studies maken het prof. Mike Nurmohamed mogelijk inzicht te krijgen in de activatiestaat van macrofagen in de plaques van bloedvaten, om zo beter de mechanismen van verhoogde cardiovasculaire betrokkenheid bij RA-patiënten te ontrafelen. De huidige massaspectrometrie heeft de gevoeligheid om een suikerklontje in het IJsselmeer te detecteren. Door deze ongelooflijk gevoelige techniek kan dr. Andreea Ioan de concentraties van allerlei ontstekingsbevorderende en ontstekingsremmende vetmediatoren meten, om zo nieuwe behandelstrategieën bij osteoartritis te ontwikkelen.

Dit zijn twee prachtige voorbeelden van wetenschappers die nieuwe technieken inzetten om onze ziektes beter te begrijpen, waarbij vooruitgang in techniek duidelijk vooruitgang in de reumatologie brengt. Maar wat betreft vooruitgang gaf de laatste ACR ons ook een lesje in bescheidenheid. Prachtig klinisch onderzoek (ACR op Ameland: McAlindon) leerde de werkelijke waarde van een intra-articulaire injectie met steroïden bij artrose. Kort samengevat: het doet op groepsniveau niet veel goed, maar ook niet veel kwaad, dus als een patiënt bij een eerdere injectie veel baat heeft gehad kun je het overwegen. Ook werd aangegeven hoe moeilijk het is de plaats van een nieuwe techniek als echografie te implementeren in de behandeling van RA. De ARCTIC-studie vergeleek een behandelstrategie waarbij één groep alleen de gebruikelijke klinische en laboratoriuminformatie had en de andere groep ook de

verschil in het bereiken van klinische remissie en geen verschil in radiologische schade. Dit resultaat leert ons dat gebruik van echo in de dagelijkse praktijk nog niet is uitgekristalliseerd. Daarom is het onderzoek van Myrthe van der Ven zo belangrijk. Haar conclusie

4

Paramedici in de lead

is dat echo mogelijk een plaats heeft, maar dat het niveau van bewijs nog niet hoog is. George Orwell schreef dat vooruitgang geen illusie is, het vindt plaats, maar het is lang-

Echo bij musculoskeletale diagnostiek

zaam en onveranderlijk teleurstellend. Wat

5

dat betreft is de plaatsbepaling van nieuwe technieken in de klinische praktijk potentieel de grootste vooruitgang, maar in de praktijk het allermoeilijkst. Prof. dr. Tom Huizinga, LUMC en lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact Reumatologie

7

ACR 2015 ACR op Ameland

“Cardiovasculaire screening nodig van RA-patiënten”

10

Patiënten met reumatoïde artritis (RA) hebben een verhoogd risico op harten vaatziekten. Mike Nurmohamed doet onderzoek naar de achterliggende mechanismen hiervan en pleit voor actieve cardiovasculaire screening van RA-patiënten. In april dit jaar is hij aan de Vrije Universiteit Amsterdam/VU Medisch Centrum benoemd tot hoogleraar Reumatologie, in het bijzonder cardiovasculaire comorbiditeit bij reumatische ziekten. Op 20 november hield hij zijn oratie, gekoppeld aan het internationale symposium Cardiovascular Reumatology, in Reade in Amsterdam. De ziekte reuma is tegenwoordig goed te behandelen: bij 80 tot 85% van de patiënten wordt de ziekte rustig. De behandeling van bijkomende ziekten wordt daarom steeds belangrijker. “Zo’n 20 jaar geleden viel het ons op dat veel patiënten met RA harten vaatziekten kregen”, vertelt Nurmohamed. “We zijn dat gaan uitzoeken, waaruit bleek dat de kans op harten vaatziekten bij deze patiënten twee keer zo hoog is als in de algehele bevolking. Aanvankelijk werd dat nauwelijks geloofd in de medische wereld, maar later onderzoek bevestigde dat het risico inderdaad is verdubbeld. Ook in studies met grote cohorten, onder meer in Denemarken en Zweden, is het aangetoond.”

De patiënt

12

Nerass Najaarscongres

13

Onderzoek naar oplossing ontsteking bij artrose

14 Ontstekingen bij knieartrose MARK VAN DEN BRINK

Gezamenlijke grondslag De volgende vraag was wat hiervan de oorzaak is. Die blijkt te liggen in het karakter van de aandoeningen: zowel RA als athero sclerose zijn ontstekingsziekten. Die gezamenlijke grondslag kan voor een groot deel het verhoogde risico verklaren, naast de klassieke factoren roken, verhoogde

1

resultaten van de echografie. Er bleek geen

15

Prof. dr. M. Nurmohamed: “De kans op harten vaatziekten bij RA-patiënten is twee keer zo hoog als in de algehele bevolking”

MEDIDACT | Reumatologie

1

Denken in mogelijkheden Vertrouw op Humira®

Samen eropuit gaan

Minder psoriasis plekken1

NL/HUM/0815/0744

Verlichten van symptomen1 ®

Voor de volledige indicatie en verkorte SmPC, zie elders in dit blad. 1. Mease et al., Arthritis Rheum 2005, 52(10): 3279-3289

Bij actieve en progressieve artritis psoriatica.

Cardiovasculaire screening RA-patiënten bloeddruk en een verstoord lipidenprofiel. Een goede behandeling van reuma lijkt het risico op harten vaatziekten te halveren. Patiënten met RA hebben een even hoge kans op harten vaatziekten als patiënten met diabetes. Omdat het verband tussen reuma en harten vaatziekten zo duidelijk is, hebben reumapatiënten eveneens recht op cardiovasculaire risicoscreening, vindt Nurmohamed. “Wij hebben dat inmiddels in ons behandeltraject opgenomen. Tevens zijn we vanuit Amsterdam een implementatieproject gestart, samen met het ziekenhuis in Sneek. We hebben nu zo’n 500 patiënten in follow-up. Helaas blijkt dat de gegeven adviezen slecht worden opgevolgd. Daarom willen we het screeningsprogramma en de advisering gaan intensiveren.”

ISSN 2452-2295 December 2015, vol. 6 – nr. 4 Wetenschappelijke adviesraad Prof. dr. J.W.J Bijlsma, Utrecht, dr. A.M.M. Eijsbouts, Nijmegen, prof. dr. T.W.J. Huizinga, Leiden, prof. dr. J.M. van Laar, Utrecht, prof. dr. M.T.W.J. van de Laar, Enschede, prof. dr. R.B.M. Landewé, Amsterdam, dr. W.H. Noort-van der Laan, Woerden, dr. J. Tekstra, Utrecht Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. A. Ioan-Facsinay, mw. dr. B. de Lange-Brokaar, mw. Niehorster-Garrels, mw. dr. W.H. Noort-van der Laan, prof. dr. M. Nurmohamed, drs. P. van der Schoor, drs. M. Tent, drs. K. Vermeer, drs. F. van Wijck Redactie Van Zuiden Communications Redactie Medidact Reumatologie Mw. K.H. de Beer Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn 0172-476191 [email protected]

Macrofagen Bij de ontstekingsprocessen bij zowel reuma als atherosclerose spelen geactiveerde macrofagen een sleutelrol. Nurmohamed wil gaan onderzoeken of het gaat om dezelfde typen macrofagen. Dat gaat gebeuren met PET-scans met nieuwe tracers die op dit moment in ontwikkeling zijn. “We weten ook dat depressieve klachten een belangrijke rol spelen bij reumatoïde artritis, en dat zich in de hersenen van depressieve mensen eveneens geactiveerde macrofagen bevinden. Met de nieuwe tracers kunnen we nagaan of ook in de hersenen dezelfde macrofagen actief zijn. Als dat zo is, dan is er een aangrijpingspunt om alle drie de ziekten in één keer aan te pakken. Het is overigens nog niet bekend of behandeling van reuma ook de depressieve klachten vermindert.” Nurmohamed wil het soort macrofagen gaan onderzoeken dat bij deze drie aandoeningen is betrokken. Misschien verspreiden geactiveerde macrofagen zich vanuit de gewrichten in het lichaam en naar het brein, of worden (verschillende of dezelfde typen) macrofagen tegelijkertijd geactiveerd. Onderzoek naar macrofagen gebeurt momenteel veel, weet Nurmohamed. “Maar het verband tussen reuma, atherosclerose en depressieve klachten is nog niet onderzocht. De eerste stap is om na te gaan of we bij RA en atherosclerose dezelfde macrofagen vinden. Later kunnen we ook in het brein gaan kijken, maar dat is moeilijker.” Nurmohamed was dus een van de eersten die het verband aantoonde tussen RA en athero sclerose en stond daarin destijds vrij alleen. Inmiddels is dat verband breed geaccepteerd. De relatie met depressieve klachten is daar de afgelopen jaren nog bijgekomen. “Daar willen we nu meer aandacht aan gaan besteden. We weten nog weinig over de onderliggende pathogenetische mechanismen.”

AGE’s In zijn oratie vroeg Nurmohamed onder andere aandacht voor het feit dat harten vaatziekten bij RA-patiënten soms niet gebaseerd zijn op atherosclerose, maar wellicht op AGE’s (advanced glycation end products). “Die

Uitgever en advertenties Van Zuiden Communications Donald Mackay 0172-476191 [email protected] Abonnementen Voor Nederland en België aanmelden via de uitgever: € 101,– per jaar, ex 6% BTW Adreswijzigingen Tel 035-6955355 [email protected]

slaan neer in de kleine bloedvaten, waardoor een microvasculair syndroom ontstaat. Dat zou het verschil tussen mannen en vrouwen kunnen verklaren. Bij harten vaatziekten bij mannen zijn vaak de grote vaten aangedaan,

Recent zijn we dan ook een onderzoek daarnaar gestart. Mensen met gewrichtspijn en een positieve reumafactor gaan we placebogecontroleerd gedurende 3 jaar behandelen met een statine. We willen nagaan of we het ontstaan

“Wij hebben cardiovasculaire risicoscreening inmiddels in ons behandeltraject opgenomen” bij vrouwen juist de kleine. Ook dit willen we bij RA-patiënten gaan onderzoeken.” Patiënten met reuma kunnen tegenwoordig worden behandeld met biologicals, waardoor de ziekte in remissie kan komen. Het doseringsinterval kan dan worden verlengd, maar dat verhoogt de kans op een subklinische ontsteking. “Misschien neemt daardoor het risico op harten vaatziekten weer toe”, vertelt Nurmohamed. “Ook dit willen we gaan onderzoeken, onder meer door de stollingsactivatie te meten.” Ook dislipidemie speelt een rol bij RA. Al 10 tot 15 jaar voordat RA klinisch manifest wordt, is dat meetbaar en zijn ook al ontstekingen aanwezig. Dat is gebleken uit onderzoek bij bloeddonoren. “Ik zeg wel eens provocerend dat reumatoïde artritis in feite een vetstofwisselingsziekte is. Dislipidemie en inflammatie kun je niet los zien van elkaar. Epidemiologisch onderzoek heeft laten zien dat behandeling van te hoog cholesterol met statines de kans op reuma verlaagt.

ARC Nurmohameds onderzoek vindt plaats binnen het Rheumatology and immunology Center (ARC), waarin de afdelingen Reumatologie van VUmc, Reade en AMC sinds 2014 samenwerken. Dit is het grootste centrum voor dit onderzoek in Nederland. Binnen ARC werken ruim 50 onderzoekers aan de opsporing en behandeling van reumatische en immunologische aandoeningen. Nurmohamed is tevens verbonden aan het Zaans Medisch Centrum. Bovendien is hij voorzitter van een Europese EULAR-commissie die nieuwe richtlijnen formuleert om de cardiovasculaire ziektelast te verminderen bij patiënten met reumatische aandoeningen.

van reuma zo kunnen voorkomen of vertragen. Daarnaast doen we onderzoek naar jicht, wat eveneens een onafhankelijke risicofactor blijkt te zijn voor harten vaatziekten. Dat is gerelateerd aan het inflammasoom, een complex van eiwitten dat gevormd en geactiveerd wordt binnen het immuunsysteem. Daarbij komen cytokines vrij, die ook een rol spelen bij atherosclerose.”

Steeds duidelijker Al deze aspecten kwamen ter sprake tijdens het drukbezochte symposium bij Nurmohameds oratie. Dat was zeer geslaagd, vindt hij. “Er is uitgebreid ingegaan op lipiden, inflammatie en atherosclerose, en de rol van macrofagen. Ook bij de ziekte van Bechterew en artrose blijken cardiale disfunctie en atherosclerose vaker voor te komen dan tot nu toe werd gedacht. Er werd onder andere een studie besproken waaruit blijkt dat parameters voor de hartfunctie verbeteren onder therapie met TNF-blokkade bij bechterewpatiënten.” Omdat de verbanden tussen ontstekingsziekten en cardiovasculaire risico’s steeds duidelijker worden, benadrukt Nurmohamed het belang van cardiovasculair risicomanagement bij reumapatiënten. “Dit blijkt echter in de dagelijkse praktijk nog nauwelijks te gebeuren. Hier valt zeker nog een slag te maken. Alleen vertellen dat de leefstijl moet worden veranderd is absoluut onvoldoende. Er is actieve counseling nodig.”

Opmaak HGPDESiGN Drukwerk Mediacenter Rotterdam Medidact Reumatologie is een multimediaal concept dat de specialist en andere geïnteresseerden middels vak- en congresnieuws snel op de hoogte brengt van belangrijke ontwikkelingen op het vakgebied. Medidact Reumatologie biedt u wekelijks nieuws, een tweemaandelijkse e-nieuwsbrief, congres e-nieuwsbrieven, video-updates en de krant Medidact Reumatologie. Via een gedrukte krant en op digitale wijze via onze App voor de smartphone/tablet een een e-nieuwsbrief bent u snel bij. De krant Medidact Reumatologie verschijnt vier maal per jaar en wordt kosteloos toegezonden aan reumatologen, assistent-geneeskundigen in opleiding tot reumatoloog en ziekenhuisapotheken, maar ook aan artsen, medisch specialisten en andere deskundigen zoals onderzoekers, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met reumatische ziekten. Disclaimer Medidact Reumatologie bestaat grotendeels uit bijdragen van wetenschapsjournalisten. Noch de redactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Medidact Reumatologie kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Transparantie Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen wij naar www.transparantieregister.nl. Copyright ©2015, Van Zuiden Communications Overname van tekst of foto’s uit Medidact Reumatologie of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist


3

Taken en bevoegdheden PA

Paramedici in de lead Binnen de reumatologie is er een opkomst van verschillende paramedici die taken van de artsen overnemen. Dr. Florus van der Giesen, physician assistant (PA) Reumatologie in het HagaZiekenhuis in Den Haag, vertelt over zijn taken en bevoegdheden en de afstemming met de reumaverpleegkundigen en reumatologen, specifiek in zijn eigen centrum. Bij een verpleegkundige of fysiotherapeut zijn de taken vrij duidelijk, maar bij een PA zijn de taken afhankelijk van de afspraken met de medisch specialist, die een samenwerkingsverband met de PA aangaat. De taken en verantwoordelijkheden van een PA zijn weliswaar bij wet vastgelegd, maar die regels moeten op lokaal niveau handen en voeten krijgen. Van der Giesen heeft bijvoorbeeld bij jicht, artrose en overbelastingspathologie veel zelfstandigheid. De wetgever stelt beperkingen aan het zelfstandig handelen van een PA. Zo mag de PA geen handelingen verrichten bij patiënten met een complexe pathologie of bij wie het ziektebeloop niet goed te voorspellen is. “Bij systeemziekten, waarbij orgaanbetrokkenheid de boventoon voert, ben ik niet voldoende competent om volledig zelfstandig beslissingen te nemen”, voegt Van der Giesen toe. “Dus dat laat ik graag over aan mijn collega-reumatologen.”

Zelfstandig werken Van der Giesen ziet nieuw verwezen patiënten en patiënten voor controle. Hij doet zelfstandig anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek. Mochten er aanwijzingen zijn voor pathologie die niet binnen zijn competenties

differentiaaldiagnostiek van jicht is geen reumatoloog betrokken, tenzij er aanwijzingen zijn voor andere pathologie. Ook schrijft Van der Giesen zelf medicatie voor. Daarvoor is een persoonlijk formularium opgesteld. Dat is een lijst van medicatie waarvoor hij competent is deze voor te schrijven, de veiligheid te waarborgen en de effectiviteit te monitoren. Daarbij moet uiteraard worden gelet op onder andere geneesmiddeleninteracties en lever- en nierfunctiestoornissen. “Dit is een beperkte lijst, maar daar kan ik wel goed mee uit de voeten voor heel veel aandoeningen. Ik moet zelf de veiligheid voor de patiënt kunnen waarborgen, want daar zit geen reumatoloog meer tussen.” Voor andere ziektebeelden is zijn zelfstandigheid beperkter, bijvoorbeeld bij RA of bij spondylartropathieën (SpA). “Daarbij kijkt een reumatoloog mee en er is overleg over het beleid”, vertelt Van der Giesen. “Ik heb met de reumatologen heldere afspraken gemaakt over supervisie, bijvoorbeeld bij bepaalde labafwijkingen of ernstige comorbiditeit en dat werkt prima.”

Gespecialiseerde paramedici In het systeem van de toegenomen bevoegdheden van paramedici zijn er twee beroeps-

“Ik stel zelf de diagnose, maak een behandelplan, voer dat uit en controleer het op effectiviteit en veiligheid”

vallen, zoals systeemziekten, of een artritis die hij niet kan verklaren, dan overlegt hij dat met een reumatoloog. Als gecertificeerd echografist voert hij zelf echo’s en puncties uit, om bijvoorbeeld onderzoek te doen naar kristallen. Van der Giesen doet vrijwel geheel zelfstandig de diagnostiek en follow-up van patiënten met jicht. “Ik stel zelf de diagnose, maak een behandelplan, voer dat uit en controleer het op effectiviteit en veiligheid”, laat hij weten. “Ik communiceer ook naar de huisartsen. Daar komt in principe geen reumatoloog meer aan te pas.” Ook bij de initiële

groepen die voorbehouden handelingen mogen verrichten: PA’s en verpleegkundig specialisten (VS). De term nurse practitioner wordt eigenlijk niet meer gebruikt. Die voorbehouden handelingen voor beide groepen zijn onder andere het uitvoeren van puncties en injecties, kleine heelkundige ingrepen en het voorschrijven van UR-medicatie. VS zijn altijd van origine verpleegkundigen. Zij worden gepositioneerd in het verpleegkundige en medische domein. PA’s worden alleen in het medisch domein gepositioneerd. Dat betekent dat VS vaak ook een

Search less, and... read more

medidact.com/reumatologie 47526_Reumatologie Stoppertjes_01.indd 1

4


26-06-15 15:37

Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, HagaZIekenhuis, den Haag

verpleegkundige taak hebben, maar wel op een ander niveau dan de verpleegkundigen. PA’s kunnen van huis uit verpleegkundige, operatieassistent, ergotherapeut of fysiotherapeut zijn. Zij voeren over het algemeen geen enkele taak van hun oude professie meer uit. De persoonlijke mening van Van der Giesen is dat mensen die een PA-opleiding doen, verder zouden moeten gaan in de richting waar ze al jarenlang werkzaam in zijn. “Als je de PA-opleiding wilt doen, moet je een paar jaar werkervaring hebben. Het zou ontzettend zonde zijn als je daarvoor een heel andere richting zou kiezen. Je kunt beter voortborduren op de competenties die je al hebt. Daardoor kun je in een redelijk beperkte opleiding van 2,5 jaar op een hoger niveau uitkomen. Als je voor een ander vakgebied zou kiezen, zou je helemaal opnieuw moeten beginnen.” Van der Giesen is van origine fysiotherapeut. Fysiotherapeuten zijn gewend om met functionele problemen van het bewegingsapparaat om te gaan, dus ook de problematiek die bij de reumatische aandoeningen speelt. Hoewel het wel de voorkeur heeft om kennis en ervaring in dit veld te hebben, is dat niet noodzakelijk, laat de Haagse PA weten. “Ik ken ook hele goede PA’s die van

huis uit verpleegkundige zijn. Dus het is zeker geen must om fysiotherapeut van origine te zijn. Maar tijdens mijn eigen opleiding tot PA Reumatologie heb ik niets over het onderzoek van het bewegingsapparaat hoeven te leren. Daardoor heb ik me onder andere kunnen richten op de interne geneeskunde, wat me nu ontzettend helpt.”

Reumaverpleegkundigen Naast de PA zijn in het HagaZiekenhuis ook enkele reumaverpleegkundigen, voorheen reumaconsulenten genaamd, werkzaam. Dat zijn verpleegkundigen die zichzelf specialiseren op gebied van de reumatologie. Dat betekent dat zij verpleegkundige handelingen uitvoeren. Ze geven informatie, instructies, begeleiding en adviezen aan patiënten met een reumatische aandoening. Reumaverpleegkundigen mogen echter geen voorbehouden handelingen verrichten, zoals puncties en injecties of het voorschrijven van medicatie. “Dat gaat misschien wel komen”, vertelt Van der Giesen. “Diabetesverpleegkundigen hebben ook een beperkte bevoegdheid voor het voorschrijven van medicatie, maar in de reumatologie is dat nog niet het geval.”

Echografie voor diagnose RA Reumaverpleegkundigen hebben ook op het gebied van jicht een rol, met name voor instructies en informatievoorziening. “Een belangrijk aandachtspunt bij jichtpatiënten is het cardiovasculaire risicoprofiel”, laat Van der Giesen weten. “Adviezen over leefstijl zijn daarbij een belangrijk aspect. Jicht is een onafhankelijke risicofactor voor harten vaatziekten. Bij aanwezigheid van jicht is er automatisch een indicatie om aandacht te hebben voor het cardiovasculaire risicoprofiel. De meeste patiënten met jicht hebben tevens overgewicht, hypertensie en/of hypercholesterolemie, dus ook daar moet je bedacht op zijn.”

Daarnaast hebben reumaverpleegkundigen een grote taak in het RA-zorgpad in het HagaZiekenhuis. “Dat zorgpad beschrijft de geprotocolleerde zorg voor mensen met RA”, legt Van der Giesen uit. “Patiënten krijgen vaak plotseling een chronische gewrichtsaandoening gediagnosticeerd. Zij hebben vaak veel vragen over onder andere medicatiegebruik en uitleg over de prognose en de impact daarvan op het dagelijks leven. Daar hebben onze reumaverpleegkundigen een grote taak in. Ook voeren ze de controles van patiënten met een stabiele ziekte uit.” Ook op het gebied van sclerodermie is in het HagaZiekenhuis een zorgpad opgesteld.

Daarin hebben de reumaverpleegkundigen eveneens een rol, zoals in het uitvoeren van capillaroscopieën.

Versnipperde zorg? Raakt de zorg niet versnipperd als er meerdere zorgverleners bij een patiënt zijn betrokken? “Dat hoeft niet, maar kan natuurlijk wel”, reageert Van der Giesen. “Het is belangrijk om de zorg efficiënt te organiseren, zodat een integrale aanpak ontstaat. Elke zorgverlener heeft eigen specifieke competenties waarvan gebruikgemaakt moet worden door te beschrijven wie welke verantwoordelijkheden heeft. Dit geldt voor reumatologen,

PA’s en reumaverpleegkundigen. De samenwerking tussen deze zorgprofessionals is in het HagaZiekenhuis zo georganiseerd dat reumaverpleegkundigen en PA elkaar in de zorg aanvullen. Van der Giesen vindt dat het een kunstfout zou zijn als in een centrum de PA en reumaverpleegkundigen elkaar in de weg zitten, “want dat hoeft helemaal niet te gebeuren.” Drs. Daniël Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Echo heeft toegevoegde waarde bij musculoskeletale diagnostiek De diagnose reumatoïde artritis (RA) wordt momenteel meestal gesteld op basis van klinisch reumatologisch onderzoek. Met echografie blijkt de diagnose RA met grotere zekerheid gesteld te kunnen worden. Bovendien heeft de echo een voorspellende waarde voor de progressie naar RA. Technisch geneeskundige Myrthe van der Ven, promovendus bij de afdeling Reumatologie van het Erasmus MC, gebruikt de echo in haar onderzoek en vertelt over de waarde ervan. Echografie neemt in de dagelijkse praktijk en in de opleiding tot reumatoloog steeds meer een centrale plaats in. Reumatologen blijken zich ondersteund te voelen bij het stellen van de diagnose RA, indien er ook door middel van echografie ontstekingen zijn aangetoond. De echografie heeft vooral een mogelijke meerwaarde bij het sensitiever detecteren van het inflammatoire proces in de gewrichten. Daarnaast kan echografie nuttig zijn voor het vaststellen van radiologische schade (erosies), wat van belang is voor het evalueren van eventuele ziekteprogressie en de behandelrespons. Er zijn echter ook enkele praktische bezwaren: echografie kan tijdrovend zijn, het eigen maken van een goede technische uitvoering vergt een lange leercurve en de uitkomsten zijn sterk operatorafhankelijk.1,2

Om ontstekingen zichtbaar te maken, wordt naast echografie ook de MRI-scan ingezet. “Dat is een duurder onderzoek; het duurt langer en is voor de patiënt een grotere belasting dan een echo”, benoemt Van der Ven enkele nadelen van de MRI. “In onderzoeken naar de vergelijking van beide technieken blijken de sensitiviteit en specificiteit van de echo redelijk overeen te komen met die van de MRI. Beide zijn sensitiever dan lichamelijk onderzoek.”

Definitie en scoringssystemen De definitie van echografische inflammatie en synovitis wordt gebaseerd op bevindingen van synoviale zwelling (‘gray-scale’-echo grafie, GSUS), al dan niet gecombineerd met de aanwezigheid van verhoogde doorbloeding, vastgesteld met de aanwezigheid van

Figuur. Echo-onderzoek bij patiënten met psoriasis A. laat een echografisch beeld zien van de aanhechting van de achillespees op de calcaneus. Op de echo zien we een positief power-dopplersignaal, calcificaties en structurele afwijkingen van de pees behorende bij een enthesitis van de achillespees. B. geeft een weergave van de gezonde situatie en de rode balk in C. geeft de plaats weer waar de echoprobe wordt geplaatst om de enthesis goed in beeld te brengen

Technisch geneeskundige Myrthe van der Ven

power-dopplersignaal (PDUS). Het vaststellen van artritis met echografie berust tot nu toe op semikwantitatieve gradering van GSUS en PDUS.3 De PDUS blijkt een hogere voorspellende waarde te hebben dan de GSUS. Daarbij wordt aangegeven dat het hebben van meer dan één verdikt synovium pas als positief beschouwd wordt, aangezien bij gezonde controlepersonen deze bevinding ook aanwezig kan zijn.4 Verder is onduidelijk wat bij RA-patiënten de relevantie van GSUS-graad 1 is. Omdat het praktisch onmogelijk is om in de dagelijkse praktijk alle gewrichten te scannen, wordt geadviseerd om bij vermoeden van artritis in ieder geval bilateraal de polsen en MCP- en MTP-gewrichten te scannen. Het scannen van alleen pijnlijke gewrichten blijkt geen meerwaarde te hebben.5 Er is momenteel nog geen uniforme definitie bij welke echografische bevindingen er sprake is van artritis. Dat maakt het lastig om de studies over het gebruik van echografie als diagnosticum te vergelijken.6 Een semikwantitatief scoringssysteem van Szkudlarek wordt het vaakst gebruikt door verschillende onderzoeksgroepen, voegt Van der Ven toe. “Dat is voor de twee modi van echografie: de grayscale-echo en de power-dopplersignalen. De scores lopen van 0 tot 3. Met name voor

wetenschappelijk onderzoek wordt deze gradering veel toegepast. In de klinische praktijk wordt meer gekeken naar de aan- of afwezigheid van afwijkingen.”

Evidence en richtlijnen In de classificatiecriteria van de EULAR en ACR uit 2010 wordt gesuggereerd dat beeldvormend onderzoek, waaronder echografie, bij verdenking op artritis een toegevoegde waarde heeft bovenop het reumatologisch onderzoek van de gewrichten.7 De vergelijkende studies die zijn opgenomen in de meest recente EULAR-richtlijn uit 2013 over het gebruik van beeldvormend onderzoek, tonen dat bij echografie gemiddeld 2,18 keer zo veel gewrichten ontstoken blijken te zijn dan bij lichamelijk onderzoek.8 Er zijn echter ook studies die het tegenovergestelde laten zien. Resultaten van de meest recente studies tonen vergelijkbare uitkomsten. De studies zijn echter heterogeen wat betreft de gehanteerde definities, studiepopulaties en gestelde diagnoses. Bovendien werden relatief kleine patiëntenaantallen geïncludeerd. Daarnaast gebruikten de onderzoekers veelal de oude ACR-criteria uit 1987. De wisselende uitkomsten van de onderzoeken worden ook


5

Echografie voor diagnose RA verklaard door het feit dat de uitkomsten van het echografisch onderzoek sterk operator afhankelijk zijn.1,2 Bij patiënten met een recent ontstane artritis bleek dat door het vaststellen van artritis door middel van een aanvullend echografisch onderzoek, de waarschijnlijkheid voor de diagnose RA toenam van 31,1% naar 61,2%.9 In een ander onderzoek nam het percentage patiënten dat aan de ACR-criteria voor RA (2010) voldeed, toe van 45% naar 77% bij de aanwezigheid van één gewricht met synoviale hypertrofie op de echo. Voor een gewricht met een positief power-dopplersignaal bleef het percentage 44,4%.10

Eigen onderzoek De techniek van de echografie wordt ontwikkeld en bestudeerd in samenwerking met de afdeling Biomedical Engineering in het Erasmus MC. Hierbij kwam naar voren dat diverse echoapparaten verschillende uitkomsten gaven bij metingen op een fantoom, wat veroorzaakt werd door de power-dopplerfunctie van de apparaten.11 In het Erasmus MC vindt veel onderzoek naar echografie in de reumatologie plaats. Van der Ven maakt echo’s in het kader van verschillende studies. Het hoofdonderzoek is bij patiënten bij wie de RA in remissie is; bij hen wordt onderzocht of echografie voorspellend is voor opvlamming van de ziekteactiviteit als ze hun medicatie afbouwen. Ook in de

echografie een plaats in de diagnostiek van een patiënt die zich presenteert met een klinische artritis om de diagnose RA te stellen, hoewel ook daarbij het niveau van wetenschappelijk bewijs niet hoog is.

Referenties 1. Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, et al. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:955-62. 2. Rowbotham EL, Grainger AJ. Rheumatoid arthritis: ultrasound versus MRI. AJR Am J Roentgenol 2011;197:541-6. 3. Cate DF ten, Luime JJ, Swen N, et al. Role of ultrasonography in diagnosing early rheumatoid arthritis and remission of rheumatoid arthritis--a systematic review of the literature. Arthritis Res Ther 2013;15:R4. 4. Millot F, Clavel G, Etchepare F, et al. Musculoskeletal ultrasonography in healthy subjects and ultrasound

criteria for early arthritis (the ESPOIR cohort). J Rheumatol 2011;38:613-20. 5. Wakefield RJ, Green MJ, Marzo-Ortega H, et al. Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a high prevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 2004;63:382-5. 6. Mandl P, Naredo E, Wakefield RJ, et al. A systematic literature review analysis of ultrasound joint count and scoring systems to assess synovitis in rheumatoid arthritis according to the OMERACT filter. J Rheumatol 2011;38:2055-62. 7. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-8. 8. Colebatch AN, Edwards CJ, Ostergaard M, et al. EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:804-14.

suspected arthritis--a probabilistic approach. Arthritis Res Ther 2014;16:448. 10. Tamas MM, Rednic N, Felea I, Rednic S. Ultrasound assessment for the rapid classification of early arthritis patients. J Investig Med 2013;61:1184-91. 11. Cate DF ten, Luime JJ, Ven M van der, et al. Very different performance of the power Doppler modalities of several ultrasound machines ascertained by a microvessel flow phantom. Arthritis Res Ther 2013;15:R162. 12. Ven M van der, Cate D ten, Gerards A, et al. SAT0586 Ultrasonographic signs of inflammation of metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis patients who are treated to target. Ann Rheum Dis 2015;74:873.

Drs. Daniël Dresden, arts/wetenschapsjournalist

9. Rezaei H, Torp-Pedersen S, af Klint E, et al. Diagnostic utility of musculoskeletal ultrasound in patients with

Vanaf 1 juli 2015 is Benlysta voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket1*

“Als de patiënten volgens de DAS in remissie zijn, blijf je op de echo nog wel in verschillende gewrichten afwijkingen zien” Sinds 2011 zijn er wereldwijd meer dan 16.000 patiënten behandeld met Benlysta.† literatuur is het meeste onderzoek met de musculoskeletale echografie bij RA gedaan. Daarnaast bekijkt Van der Ven de waarde van echo-onderzoek bij arthritis psoriatica, waarbij de entheses (peesaanhechtingen) in beeld worden gebracht. In een cohort van patiënten met nieuw gediagnosticeerde RA is bij aanvang een echo gemaakt. Vervolgens zijn ze gedurende een jaar gevolgd. Door de ‘treat-to-target’-strategie neemt de ziekteactiviteit (DAS) af. Daarnaast bemerkte Van der Ven dat in de echoscores minder gewrichten waren aangedaan.12 “DAS en echo zijn dus concordant”, concludeert ze, voorzien van een kanttekening. “Als de patiënten volgens de DAS in remissie zijn, blijf je op de echo nog wel in verschillende gewrichten afwijkingen zien. Of dat achterblijvende ziekteactiviteit is en de reumatoloog daar nog wat mee moet, is de volgende vraag.”

Conclusies Als bij echografie sprake is van inflammatie, lijkt het risico op progressie naar RA toe te nemen. Door de heterogeniteit van de gepubliceerde studies is er echter geen krachtig wetenschappelijk bewijs voor echografie als voorspeller van RA. Daarnaast heeft

6


BENLYSTA plus standaardbehandeling was in de BLISS studies significant effectiever in het onder controle houden van de ziekteactiviteit ten opzichte van placebo plus standaardbehandeling.2-4

Bij patiënten die ondanks standaardbehandeling nog steeds last houden van ziekteactiviteit heeft dit een negatieve impact op de kwaliteit van leven.5,6 Toch wilt u bij deze patiënten liever niet de dosering van de huidige behandeling verhogen met het oog op toxiciteit. Overweeg in dit geval Benlysta. Benlysta is een specifieke SLE behandeling die het mogelijk maakt de ziekteactiviteit verder te reduceren.2-4 BENLYSTA werd in de BLISS studies over het algemeen goed verdragen; de meest voorkomende bijwerkingen waren misselijkheid, diarree en koorts.2 * †

Eén van de voorwaarden voor vergoeding is deelname aan het landelijk SLE register DAiRE (Dutch Auto-Immune REgistry). Hiernaast zijn ook criteria vastgelegd waaraan een patiënt moet voldoen om in aanmerking te komen voor vergoeding. Voor meer informatie over de voorwaarden zie health.gsk.nl/Benlysta of nvr.nl. Maart 2011 tot november 2013 (data Symphony Health Solutions). Aantallen gebaseerd op alle unieke patiënten die tenminste eenmaal een behandeling hebben ontvangen met Benlysta. Niet alle patiënten zijn Benlysta blijven gebruiken. Individuele resultaten kunnen verschillen.

Referenties: 1. Brief Ministerie van VWS. dd 5 juni 2015. Kenmerk 760720-136102-Z. 2. GlaxoSmithKline. BENLYSTA Summary of Product Characteristics. April 2014; 3. Navarra SV et al. Lancet. 2011; 377: 721-731; 4. Furie R et al. Arthritis Rheum. 2011; 63(12): 3918–3930; 5. Urowitz MB et al. Arthritis Care Res. 2012; 64(1): 132-137; 6. Lopez R et al. Rheumatology 2012; 51: 491-498.

©2014 GlaxoSmithKline group of companies. All rights reserved. NL/BEL/0006/14(1). Prod juli15

IT ’S TIME FO FOR R BENLYS BENLYS YSTA TA

ACR 2015

ACR 2015 Van 7 tot 11 november vond in San Francisco het jaarlijkse congres van de American College of Rheumatology (ACR) plaats. Hieronder vindt u een selectie van het belangrijkste congresnieuws. Een uitgebreider overzicht vindt u op de website van Medidact Reumatologie (medidact.com/reumatologie). Tofacitinib voor het eerst getest bij spondylitis ankylopoetica De JAK-remmer tofacitinib heeft een grotere klinische en radiografische effectiviteit laten zien dan placebo als behandeling van spondylitis ankylopoetica. De veiligheid bleek even goed als bij inzet voor andere indicaties. Het is voor het eerst dat tofacitinib is getest bij volwassen patiënten met actieve spondylitis ankylopoetica (SA). Dat gebeurde in een dubbelblind gerandomiseerde fase II-trial, die mede tot doel had de juiste dosis te bepalen. De deelnemers werden gelijkelijk naar 4 groepen gerandomiseerd: placebo of tofacitinib 2, 5 of 10 mg tweemaal daags, gedurende 12 weken. De follow-up was 16 weken. Het primaire eindpunt was de ASAS20-respons

na 12 weken. Er werden 207 SA-patiënten behandeld; 196 van hen maakten de studie af. Tofacitinib 10 mg had een hoge response rate. De ASAS20-respons was bij tofacitinib 5 mg hoger dan die van 2 of 10 mg. Alle 3 de doses resulteerden tot vergelijkbare verbeteringen in de ASAS40-, de ASDAS- en de BASDAI50score in vergelijking met placebo. Wat de overige effectiviteitsmaten betrof (zoals de SPARCC-score) was er geen verschil tussen tofacitinib 2 mg en placebo. De klinische effectiviteit van 5 en 10 mg was groter dan bij placebo. Wat de veiligheid betreft, werden er geen onverwachte problemen gezien die uniek voor SA-patiënten zouden zijn geweest. Er werden twee gevallen van behandelgerelateerde

Korte berichten Jicht door slaapapneu

herpes zoster gemeld, een bij tofacitinib 2 mg en een bij 10 mg. Voor zover zich dosisafhankelijke veranderingen in laboratoriumwaarden voordeden, waren deze ook voorzien; de waarden waren in week 16 weer zo goed als genormaliseerd. Van der Heijde D, Deodhar AA, Wei JC, et al. Tofacitinib in patients with ankylosing spondylitis: a phase 2, 16-week, randomized, placebo-controlled, dose-ranging study. ACR 2015, abstract 5L.

‘Opmerkelijk’ effect van ozon bij artrose Intra-articulaire behandeling van knieartrose met ozon vermindert de pijn, verbetert de kniefunctie en komt ook de kwaliteit van leven ten goede. Vooral het effect op alle domeinen van de kwaliteit van leven was aanzienlijk: ‘opvallend’ in de woorden van de onderzoekers. Ozon (O3) wordt al langer toegepast bij aandoeningen die weinig baat hebben bij allopathische behandelingen, waaronder artrose. Van de toepassing bij knieartrose waren tot nu toe alleen case reports bekend. De studie die zondag 8 november tijdens het ACR-congres werd gepresenteerd, was een dubbelblind gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial. De actieve behandeling bestond uit een ozoninjectie van 20 µg/ml 10 ml per week, gedurende 8 weken. De effecten werden gemeten met de visueel analoge schaal (VAS), Lequesne Index, Timed Up and Go Test (TUGtest), SF-36-vragenlijst, WOMAC en Geriatric Pain Measure (GPM). Evaluatie vond plaats na 4, 8 en 16 weken. 98 deelnemers (63 uit de ozongroep) maakten de studie af. Vanaf week 4 was er een significant positief effect van ozon op de uitkomsten van Lequesne Index, dat ook na 16 weken nog aanhield. Het zelfde gold voor het effect op de VAS en GPM. Alleen de TUG-test liet geen verschil zien met placebo. Al met al was er snel na het begin van de behandeling sprake

Slaapapneu is geassocieerd met hyperurikemie door hypoxie-geïnduceerde nucleotide turnover. Derhalve hebben Zhang et al. onderzocht wat de relatie is tussen leiden aan slaapapneu en risico op ontwikkelen van jicht. Onder 9865 patiënten met recent gediagnosticeerd slaapapneu en 43.598 patiënten zonder slaapapneu, kwam 270 keer een jichtaanval voor gedurende 1 jaar follow-up. De incidentie was 8,4/1000 personen/ jaar in de slaapapneugroep en 4,8 in de controlegroep. De bruto en multivariate ratio van de incidentie van jicht bij slaapapneu was respectievelijk 1,7 (95% CI: 1,3-2,2) en 1,5 (95% CI: 1,1-2,1). Op basis van deze resultaten concluderen de onderzoekers dat slaapapneu onafhankelijk is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van jicht. Zhang et al. Arthritis Rheumatol.2015;67:3298-302

Gentherapie bij RA Op 23 oktober promoveerde Caroline Aalbers op haar onderzoek naar gentherapie als behandeling voor artritis. ART-102 is een nieuw gentherapie product met een ontstekingsremmend effect bij patiënten met reumatoïde artritis (RA). Aalbers heeft laten zien dat het toedienen van ART-102 veilig en effectief is in ratten en apen. Apen toonden na toediening van dit medicijn een afname van gewrichtsontsteking en -schade. Ook bleek het bij RA-patiënten een goede manier om het gen dat codeert voor het ontstekingsremmende eiwit interferon-bèta in gewrichtscellen te brengen en daar lokaal langdurig tot expressie te laten komen. De onderzoekster hoopt dat deze nieuwe behandeling met gentherapie in de toekomst wordt toegevoegd aan het arsenaal van medicijnen tegen RA. AMC, 23 oktober 2015

Meer opiaatreceptoren bij artritispatiënten Verkorte productinformatie Humira® (juli 2015 ). Naam en samenstelling: Humira® 40 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit / in voorgevulde pen. Elke voorgevulde spuit of voorgevulde pen van 0,8 ml bevat een enkele dosis van 40 mg adalimumab. Indicaties: Reumatoïde Artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis wanneer de respons op antireumatische geneesmiddelen, waaronder methotrexaat, ontoereikend is gebleken en voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Juveniele idiopathische artritis: (I) Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische middelen. Het gebruik van Humira® is niet onderzocht bij patiënten jonger dan 2 jaar. (II) Enthesitis-gerelateerde artritis Humira® is bestemd voor de behandeling van actieve enthesitis-gerelateerde artritis bij patiënten vanaf 6 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet verdragen. Axiale spondylartritis: (I) Spondylitis ankylopoetica (AS) Humira® is ook geregistreerd voor de behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoetica bij volwassenen die onvoldoende gereageerd hebben op conventionele therapie; (II) Axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS Humira® is bestemd voor de behandeling van volwassenen met ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS, maar met objectieve tekenen van ontsteking door verhoogde CRP en/of MRI, die een inadequate respons hebben gehad op, of die intolerant zijn voor, non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Artritis psoriatica Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op eerdere therapie met antireumatische geneesmiddelen ontoereikend is gebleken. Het is aangetoond dat Humira® de mate van progressie van perifere gewrichtsschade remt zoals gemeten door middel van röntgenonderzoek bij patiënten met het polyarticulaire symmetrische subtype van de aandoening en dat Humira® het lichamelijk functioneren verbetert. Psoriasis Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA. Juveniele plaque psoriasis Humira® is bestemd voor de behandeling van ernstige chronische plaque psoriasis bij kinderen en adolescenten vanaf 4 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op, of niet geschikt zijn voor, topicale therapie en lichttherapieën. Hidradenitis suppurativa Humira® is bestemd voor de behandeling van actieve matige tot ernstige hidradenitis suppurativa (acne inversa) bij volwassen patiënten met ontoereikende respons op een conventionele systemische HS behandeling. Ziekte van Crohn Daarnaast is Humira® geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn, bij volwassen patiënten die niet gereageerd hebben op een volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Juveniele ziekte van Crohn Humira is ook geregistreerd voor de behandeling vanernstig actieve ziekte van Crohn bij kinderen (vanaf 6 jaar) die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele behandeling waaronder primaire voedingstherapie, een corticosteroïde en een immunomodulator, of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Colitis ulcerosa Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen (zie rubriek 6.1 van de volledige productinformatie). Actieve tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis en andere opportunistische infecties. Matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV). Waarschuwingen: Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, waaronder zowel actieve als latente tuberculose, voor, tijdens en gedurende 4 maanden na de behandeling met Humira® omdat patiënten die TNF-antagonisten gebruiken vatbaarder zijn voor ernstige infecties. Een verminderde longfunctie kan het risico op het ontwikkelen van infecties vergroten. De behandeling met Humira® mag niet worden geïnitieerd bij patiënten met actieve infecties, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, tot deze infecties onder controle zijn gebracht. Bij patiënten die zijn blootgesteld aan tuberculose en patiënten die hebben gereisd in gebieden met een hoog risico op tuberculose of endemische mycosen dienen het risico en de voordelen van de behandeling met Humira® te worden afgewogen voordat de therapie wordt gestart. Voorzichtigheid is geboden bij recidiverende infecties of predispositie voor infecties. Bij optreden van een nieuwe ernstige infectie of sepsis tijdens de behandeling, dient toediening van Humira® te worden stopgezet en een geschikte therapie te worden geïnitieerd tot de infectie onder controle is. Bij patiënten die werden behandeld met Humira® zijn ernstige infecties gerapporteerd, waaronder sepsis, pneumonie, pyelonefritis en septische artritis. In geval van vermoede latente tuberculose dient een arts met expertise op dit gebied te worden geraadpleegd. In geval van (vermoede) latente tuberculose moeten voordelen en risico’s van de behandeling met Humira® zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Bij latente tuberculose dient antituberculeuze behandeling te worden gestart vóór de start van de Humirabehandeling. In geval van belangrijke en/of meerdere risicofactoren voor latente tuberculose, maar een negatieve test ervoor, dient antituberculeuze profylaxe behandeling ook overwogen te worden; dit geldt ook voor patiënten bij wie niet zeker is of ze adequaat zijn behandeld voor een eerder geconstateerde latente of actieve tuberculose-infectie. Ondanks tuberculose profylaxe behandeling, zijn er gevallen van gereactiveerde tuberculose geweest onder patiënten die met Humira® werden behandeld. Bij sommige patiënten die met succes waren behandeld voor actieve tuberculose, trad tuberculose opnieuw op tijdens behandeling met Humira®. Patiënten dienen het advies te krijgen een arts te raadplegen als tijdens of na de behandeling met Humira® tekenen/symptomen optreden die wijzen op een tuberculose-infectie. Opportunistische infecties zijn waargenomen bij patiënten die werden behandeld met Humira®. Patiënten die symptomen ontwikkelen zoals koorts, malaise, gewichtsverlies, zweten, hoesten, dyspnoe, en/of pulmonaire infiltraten of andere ernstige systemische ziekte dienen verdacht te worden van een invasieve schimmelinfectie en de toediening van Humira® dient onmiddellijk te worden gestaakt. Bij deze patiënten dient de diagnose te worden gesteld en toediening van een adequate antischimmeltherapie te worden gestart in overleg met een arts met expertise op het gebied van de zorg voor patiënten met systemische schimmelinfecties. Patiënten dienen getest te worden op hepatitis B-infectie voor aanvang van de behandeling met Humira®. Voor patiënten die positief voor een hepatitis B-infectie worden getest, wordt consultatie met een arts met ervaring met de behandeling van hepatitis B aanbevolen. Dragers van het hepatitis B virus dienen zorgvuldig te worden gemonitord op symptomen van actieve infectie met het hepatitis B virus gedurende de behandeling en gedurende verschillende maanden na beëindiging van de behandeling. Bij reactivering van hepatitis B, dient Humira® te worden gestopt en dient effectieve antivirale therapie met geschikte ondersteunende behandeling te worden gestart. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij het gebruik van Humira® bij patiënten met bestaande of recent opgetreden demyeliniserende aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Tijdens klinische onderzoeken traden zowel (zelden) ernstige als (soms) niet-ernstige allergische reacties geassocieerd met Humira op. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige bijwerking optreedt, dient de toediening van Humira® onmiddellijk te worden gestaakt. Met de huidige kennis kan een mogelijk risico op de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en andere maligniteiten bij patiënten die behandeld worden met TNF-antagonisten niet worden uitgesloten. Maligniteiten, waarvan sommige fataal, zijn in postmarketingverband gemeld bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (tot 22 jaar) die werden behandeld met TNF-antagonisten en bij wie de start van de behandeling bij een leeftijd ≤ 18 jaar was. Ongeveer de helft van de gevallen betrof lymfomen. Een risico op het ontwikkelen van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met TNF-antagonisten kan niet worden uitgesloten. Na het in de handel brengen zijn er zeldzame postmarketing gevallen vastgesteld van hepatosplenisch T-cellymfoom bij patiënten die behandeld werden met Humira®; enkele van deze gevallen deden zich voor bij jonge volwassen patiënten die voor inflammatoire darmziekte gelijktijdig behandeld werden met azathioprine of 6-mercaptopurine. Het mogelijke risico van de combinatie van azathioprine of 6-mercaptopurine en Humira moet zorgvuldig worden overwogen. Tijdens onderzoeken bij volwassenen met de ziekte van Crohn werden hogere incidenties van maligne en ernstige infectiegerelateerde bijwerkingen gezien bij de combinatie van Humira en azathioprine/6-mercaptopurine in vergelijking met alleen Humira. Voorzichtigheid is geboden bij de overweging om patiënten met een achtergrond van maligniteiten met Humira® te behandelen en bij het voorschrijven van TNF-antagonisten aan COPD patiënten en zwaar rokende patiënten. Alle patiënten dienen vóór en tijdens de behandeling te worden onderzocht op niet-melanoom huidkanker. Er zijn ook meldingen van melanoom en Merkelcelcarcinoom bij patiënten die werden behandeld met TNF-antagonisten waaronder adalimumab. Het is niet bekend of behandeling met adalimumab het risico op de ontwikkeling van dysplasie of colonkanker beïnvloedt. Alle patiënten met colitis ulcerosa die een verhoogd risico of een voorgeschiedenis van dysplasie of coloncarcinoom hebben, dienen voorafgaand aan en gedurende de behandeling met regelmaat te worden onderzocht op dysplasie overeenkomstig de lokale richtlijnen. Patiënten die Humira® gebruiken dient geadviseerd te worden onmiddellijk medisch advies te vragen indien zij symptomen ontwikkelen die duiden op bloeddyscrasie. Stopzetten van het gebruik van Humira® dient overwogen te worden bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Patiënten die Humira® gebruiken kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Toediening van levende vaccins aan zuigelingen die in utero aan adalimumab zijn blootgesteld, wordt niet aanbevolen gedurende 5 maanden na de laatste adalimumabinjectie van de moeder tijdens de zwangerschap. Bij kinderen indien mogelijk vóór starten van Humira® benodigde vaccinaties toedienen. Bij het gebruik van Humira® bij patiënten met mild hartfalen (NYHA klasse I/II) is voorzichtigheid geboden; bij nieuwe of verergerende symptomen van congestief hartfalen dient de behandeling met Humira® te worden gestaakt. Als een patiënt na behandeling met Humira® symptomen ontwikkelt die wijzen op een lupusachtig syndroom en als deze patiënt positief bevonden wordt voor antilichamen tegen dubbelstrengs DNA, mag de behandeling met Humira® niet langer gegeven worden. De combinatie van Humira® met andere biologische DMARD’s (bijv. anakinra en abatacept) of andere TNF-antagonisten wordt niet aanbevolen. Er dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van adalimumab (± 14 dagen) als een chirurgische ingreep gepland wordt. Een patiënt die een operatie ondergaat terwijl hij of zij nog Humira® gebruikt moet zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties en geschikte acties dienen ondernomen te worden. Bijzondere aandacht voor het risico op infecties is geboden bij ouderen omdat de frequentie van ernstige infecties, waarvan enkele fataal, bij patiënten ouder dan 65 jaar hoger is. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10) komen voor: luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie, verhoogde lipiden, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde leverenzymen, uitslag (waaronder schilferende uitslag), skeletspierpijn, reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem, jeuk, bloeding, pijn of zwelling). Vaak (≥1/100, <1/10) komen voor: systemische infecties (waaronder sepsis, candidiasis en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastro-enteritis), huid- en onderhuidinfecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandinfecties), genitale infecties (waaronder vulvovaginale schimmelinfectie), urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, gewrichtsinfecties, huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom), benigne neoplasma, leukocytose, trombocytopenie, hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts), hypokaliëmie, verhoogd urinezuur, afwijkend bloednatrium, hypocalciëmie, hyperglykemie, hypofosfatemie, dehydratie, stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid, paresthesieën (waaronder hypoesthesie), migraine, zenuwwortelcompressie, visusstoornis, conjunctivitis, blefaritis, zwelling van het oog, draaiduizeligheid, tachycardie, hypertensie, blozen, hematoom, astma, dyspneu, hoesten, maagdarmbloeding, dyspepsie, refluxoesofagitis, siccasyndroom, verergering of het ontstaan van psoriasis (inclusief psoriasis pustulosa palmoplantaris), urticaria, blauwe plekken (waaronder purpura), dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, overmatig zweten, alopecia, pruritus, spierspasmen (waaronder verhoging van de hoeveelheid creatininefosfokinase in het bloed), nierfunctiestoornissen, hematurie, pijn op de borst, oedeem, koorts, stollings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd), positieve test op autoantilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed, vertraagd herstel. Zie voor een volledige lijst van bijwerkingen de goedgekeurde SmPC. Farmacotherapeutische groep: Immunosuppressieve middelen, Tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) remmers. Afleverstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/03/256/002-5, EU/1/03/256/007-10 Registratiehouder: AbbVie Ltd., Maidenhead, SL6 4XE, Verenigd Koninkrijk. Neem voor vragen contact op met de lokale vertegenwoordiger van de registratiehouder: AbbVie B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp. Telefoonnummer: 088 322 2843. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

31635_Humira_SmpC_adv_192x108_juli2015.indd 1

Onderzoekers uit Manchester onderzochten het verschil in pijngrens bij 17 artritispatiënten en 9 gezonden mensen. Zij evalueerden dit door met een laserstimulator de huid van de deelnemers te verwarmen, die tegelijkertijd een PETscan ondergingen. Op basis van deze beeldvorming werd de spreiding van opiaatreceptoren in de hersenen geobjectiveerd. Uit resultaten bleken opiaatreceptoren bij patiënten met artritis en chronische ernstige pijn meer aanwezig te zijn dan bij de gezonde controles. Volgens de onderzoekers pleit dit voor adaptatie van het brein aan chronische pijn die leidt tot een beter vermogen om pijn te weerstaan. Grotere studies zijn nodig om dit causale verband te kunnen aantonen. Brown et al. Pain. 2015;156:2267-75

19-08-15 12:45


7

ACR 2015 van pijnverlichting en een grotere mate van dagelijkse activiteit. Vanaf week 4 verbeterde de kwaliteit van leven, gemeten met de SF-36, op alle niveaus. Jesus C, Trevisani V, Santos F. Comparison between intra articular ozone and placebo in the treatment of knee osteoarthritis: a multicentric, comparative, randomized and double-blinded clinical trial. ACR 2015, abstract 311.

Treat-to-target bij RA werkt echt en snel Uitkomsten van de BIODAM-studie laten zien dat een ‘treat-to-target’-strategie (T2T) onmiddellijk werkt en de kans op ACR/EULAR-remissie verhoogt. T2T is effectiever bij patiënten die nog niet eerder DMARD’s hebben gebruikt. Eerste auteur dr. Sofia Ramiro (AMC Amsterdam) vertelde dat een T2T-benadering tegenwoordig algemeen wordt aanbevolen (zeker in Nederland), maar dat nog niet eerder is bepaald of het gestelde target hierdoor ook vaker wordt bereikt. Dat target is remissie (T2T-REM) of lage ziekteactiviteit (T2T-LDA). Om dit te kunnen doen is gebruikgemaakt van tweejaarsdata van BIODAM, een prospectieve cohortstudie met RA-patiënten uit tien landen. De deelnemers werden elke drie maanden opgevolgd. In totaal werden 3084 visites van 539 patiënten geanalyseerd. Zij hadden gemiddeld 6 jaar RA; de helft had voorafgaand aan deze studie nog nooit DMARD’s gebruikt. Bij 68% van de visites werd T2T-REM toegepast (bij 79% T2T-LDA). Een ACR/EULAR-boolean remissie werd bereikt bij 15% van de visites, DAS28-remissie bij 39%, DAS28-LDA bij 53%, CDAI-remissie bij 16%, en SDAI bij 18%. Het op een juiste manier toepassen van T2T-REM verhoogde de kans op een ACR/EULAR-boolean remissie drie maanden daarna met 52% in vergelijking met het niet toepassen van T2T-

(kwartielen) verdeeld: Q1 t/m Q4, waarbij Q1 de laagste en Q4 de hoogste titers had. De effectiviteit per kwartiel werd uitgedrukt in: gemiddelde verandering in DAS28 (CRP) en HAQ-DI, en CDAI-, SDAI- en DAS28-remissie. Elk kwartiel bevatte 97 deelnemers. De kenmerken van de deelnemers voor aanvang van de behandeling waren over het algemeen vergelijkbaar. Bij ABA waren de gemiddelde verbeteringen in DAS28 en HAQ-DI relatief groter in Q4. Daarentegen werd er bij ADA geen duidelijke associatie gevonden tussen DAS28 en HAQ-DI en de anti-CCP-antilichaamtiters. De verbeteringen in DAS28 en HAQ-DI na 1 jaar waren in Q1-Q3 bij ABA- en ADA-gebruikers globaal vergelijkbaar. Hetzelfde gold voor het percentage deelnemers dat remissie bereikte. In absolute aantallen bereikten echter meer ABA-gebruikers in Q4 remissie dan in de andere kwartielen. Sokolove J, Schiff M, Fleischmann R, et al. Impact of baseline anti-cyclic citrullinated peptide 2 antibody titer on efficacy outcomes following treatment with subcutaneous abatacept or adalimumab. ACR 2015, abstract 471.

Selectieve IL-23p19-remmer bij PsA en psoriasis Bij patiënten met matige tot ernstige plaque psoriasis, al dan niet met arthritis psoriatica, leidt behandeling met de selectieve IL-23p19remmer BI 655066 tot een betere PASI-respons dan behandeling met de IL-12/23-remmer ustekinumab. Dit blijkt uit de tussentijdse resultaten van een fase II-studie, waarvan de resultaten 9 november 2015 tijdens het ACR-congres in San Francisco werden gepresenteerd. De studie telde 166 deelnemers, van wie ruim een kwart (n = 46) ook arthritis psoriatica (PsA) had. Ze werden gerandomiseerd naar 1 van 4 groepen: BI 655066 subcutane injectie in een

‘Disease-modifying’ effect van ePROMs bij lupus Elektronische ‘patient reported outcomes measures’ hebben een potentieel ‘disease- modifying’ effect omdat ze het scherp monitoren van de ziekteactiviteit (van bijvoorbeeld lupus) faciliteren, met de mogelijkheid op ieder moment de behandeling te intensiveren. De auteurs stellen dat ‘patient reported outcomes measures’ (ePROMs) bezig zijn het landschap van de reumatologiezorg flink te veranderen. ePROMs maken een nog grotere betrokkenheid mogelijk van de reumatische patiënt bij het optimaliseren van zijn behandeling. Ze wilden de waarde van ePROMs aantonen bij het beoordelen en behandelen van flares bij patiënten met systemische lupus erythematodes (SLE), bij het beperken van orgaanschade en het stimuleren van de adherentie. De 24 maanden durende studie was een gerandomiseerd gecontroleerde cross-overstudie, waaraan 147 SLE-patiënten deelnamen. In het eerste jaar werden de deelnemers elke 3 maanden onderzocht. Daaraan voorafgaand vulde elke patiënt een PROMs-vragenlijst in. In het tweede jaar bepaalde loting of dit zo doorging of dat de patiënt online maandelijks een ePROMs-vragenlijst invulde. Elke patiënt werd weer om de 3 maanden gezien, en eventueel ook als de ziekteactiviteit (SLEDAI-score) meer dan 3 punten steeg. Na het eerste studiejaar waren de gemiddelde SLEDAI- en SDI-scores resp. 8,72 en 1,9. Na 2 jaar waren deze in de controlegroep 7,63

en 1,8, maar in de ePROMs-groep 3,1 en 1,2 (p < 0,01). Het aantal flares bleek, ongeacht hun hevigheid, geassocieerd met accumulatie van schade (OR 2,03, p < 0,001). De adherentie was significant hoger in de ePROMs-groep. Daarentegen staakten in diezelfde groep significant minder deelnemers hun DMARD omdat ze die niet verdroegen. El Miedany YM, Bahlas S, El Gaafary M, et al. Electronic patient reported outcome measures in systemic lupus erythematosus: a potential disease modifying impact on the management of disease activity flares and damage accrual. ACR 2015, abstract 1994.

Wat is beter: een tweede TNF-remmer of een andere biological? De resultaten van een gerandomiseerd gecontroleerde trial suggereren, dat als een eerste TNF-remmer bij RA onvoldoende effect heeft, een niet-TNF-remmer de meeste kans op succes biedt. Dit wordt door resultaten bij veel verschillende uitkomstmaten bevestigd. Tot een derde van de RA-patiënten ondervindt onvoldoende effect van de eerste TNFremmer. Er zijn dan twee rationele strategieën mogelijk: kiezen voor een andere TNF-remmer of voor een biological uit een andere klasse. Deze twee opties zijn voor het eerst in een gerandomiseerde trial vergeleken. De resultaten na 48 weken werden maandag tijdens de ACR-meeting in San Francisco gepresenteerd. De 292 deelnemers hadden onvoldoende respons op een eerste TNF-remmer en kregen daarop een tweede TNF-remmer (groep A) of een biological uit een andere klasse (groep B).

DIRE ORENCIA

Uitkomsten van de BIODAM-studie laten zien dat een T2T-strategie onmiddellijk werkt en de kans op ACR/EULAR-remissie verhoogt

Ramiro S, Landewé RBM, van der Heijde D, et al. Is Treat-toTarget Really Working? a Longitudinal Analysis in Biodam. ACR 215, abstract 3184.

Associatie anti-CCP2-waarden en effect abatacept Hogere antilichaamtiters van anti-CCP2 (anti- cyclisch citrullinepeptide) bij de start van de behandeling is bij RA-patiënten geassocieerd met een groter effect van abatacept, maar niet van adalimumab. Anti-CCP2-antilichamen zijn een surrogaat voor ACPA. ACPA is een bekende biomarker voor RA en ziekteprogressie, maar over de voorspellende waarde van ACPA-titers bij de uitkomsten van behandeling is nog onvoldoende bekend. Daarom is in een post-hocanalyse van de AMPLE-studie gekeken naar de effectiviteit van abatacept (ABA) en adalimumab (ADA) in relatie tot anti-CCP2-antilichaamtiters. De deelnemers werden op basis van de gevonden titers op baseline in vier groepen

dosis van 18, 90 of 180 mg, of usekinumab (45 of 90 mg, afhankelijk van het lichaamsgewicht), tussen de 1 en 3 keer toegediend binnen 16 weken. Het primaire eindpunt was de PASI 90 (90% verbetering in de Psoriasis Area and Severity Index) na 12 weken. Pijn werd met een visueel analoge schaal (VAS) bepaald in week 0, 4, 12 en 24 bij de deelnemers die ook PsA hadden. Het primaire eindpunt, PASI 90, was na 12 weken bereikt door 32,6% (14/43), 73,2% (30/41) en 81,0% (34/42) van de deelnemers die resp. BI 655066 18, 90 en 180 mg hadden gekregen. In de ustekinumab/groep was dit 40,0% (16/40). Bij de 46 deelnemers met PsA was de pijn-VASscore na 24 weken afgenomen met 7,6%, 80,0% en 86,5% in de BI 655066-groepen van 18, 90 en 180 mg, en 77,6% in de ustekinumab-groep. In de BI 655066-groepen van 90 en 180 mg begon de pijnvermindering al na 4 weken, en waren het hoogst na 24 weken. Wat de bijwerkingen betreft: deze waren gelijk verdeeld over de 4 behandelarmen; geen enkele bijwerking was dosisafhankelijk. 7 patiënten meldden ernstige bijwerkingen, die in geen enkel geval aan de studiemedicatie waren gerelateerd. Papp K, Menter A, Sofen H, et al. Efficacy and safety of different dose regimens of a selective il-23p19 inhibitor (BI 655066) compared with ustekinumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis with and without psoriatic arthritis. ACR 2015, abstract 2144.

427NL15P R02650-01

REM. Zowel T2T-REM als T2T-LDA leidde over het algemeen tot een lagere ziekteactiviteit. Wanneer de behandeling werd geïntensiveerd, was dat in 79% van de gevallen bij een DAS28 > 3,2. Het effect van T2T-REM was sterker bij DMARD-naïeve patiënten (OR 2,10) dan bij patiënten die al ervaring hadden met DMARD’s (OR 1,20).

BIJ VROEGE, PROGRESS

Productinformatie zie elders in deze uitgave. Ref: 1. Schiff M et al. Ann Rheum Dis. Published Online First: Aug 20,2013; doi:10.1136/annrheumdis-2013-2038 43 2. ORENCIA®, SmPC, april 2015

BMOR522_Orencia_ad284x194_RNI.indd 1

8


*NA FALEN EN BIJ MATIG-E ERNSTI

ACR 2015 In beide gevallen bepaalde de behandelend arts welke biological werd voorgeschreven. Het primaire eindpunt was het effect na 24 weken; hiervan was al eerder verslag gedaan. De spreker herinnerde zijn gehoor dat in groep A 52,1% toen een EULAR-respons behaalde, tegen 69,7% in groep B (OR 2,12). Het percentage deelnemers met lage ziekteactiviteit was resp. 27,9% en 44,6% (OR 2,09). Na 48 weken waren in groep A en B resp. 43,2% en 60,0% EULAR-responders (OR 1,97, p = 0,007). De DAS28-ESR was lager in groep B dan in groep A (verschil -0,38, p = 0,013). Lage ziekteactiviteit werd bereikt door resp. 23,5% en 40,8% (OR 2,24, p = 0,003), en remissie door resp. 13,% en 26,9% (OR 2,34, p = 0,009). Gottenberg J, Brocq O, Perdriger A, et al. In the multicenter randomized controlled rotation or change trial, a non-TNF targeted therapy has a higher efficacy than a second antiTNF at 3, 6 and 12 months. ACR 2015, abstract 3110.

Rituximab bij het sjögrensyndroom: de TRACTISS-trial Anders dan uit de TEARS-trial, is uit de TRACTISS-trial geen positief effect gebleken van rituximab bij het primaire sjögrensyndroom (PSS). Het is tot op heden de grootste gerandomiseerde trial van een biological bij PSS. Het dubbelblind gerandomiseerde onderzoek werd op de ACR-meeting 2015 als late-breaking abstract gepresenteerd, een van de vele op 10 november. Er participeerden 25 Britse centra. De 133 deelnemers hadden PSS met vermoeidheid

en een droge mond. Ze kregen in week 0, 2, 24 en 26 placebo i.v. of rituximab i.v. (1000 mg in 250 ml), en zowel voor als na elke infusie corticosteroïden. Het primaire eindpunt was een vermindering met 30% na 48 weken van ofwel de vermoeidheid ofwel de droge mond. De resultaten werden gemeten aan de hand van de VAS. Van de deelnemers was 93% vrouw, ze hadden gemiddeld bijna 6 jaar eerder de diagnose PSS gehad, en de gemiddelde ESSDAI was 5,7. In totaal ontvingen 109 deelnemers alle 4 infusies in hun geheel. Het primaire eindpunt werd gehaald door 21 van 56 deelnemers in de placebogroep en door 24 van 61 in de rituximab-groep. De response rate kwam uit op

resp. 36,8% en 39,8% (OR 1,13). Het enige significante verschil tussen beide groepen betrof de niet-gestimuleerde speekselvloed. Deze verminderde in de placebogroep; het verschil met rituximab was na 24 weken significant. Rituximab was geassocieerd met meer bijwerkingen: 325 versus 275. Het aantal ernstige bijwerkingen was echter gelijk: 10 en 10. Bowman S, Everett C, Bombardieri M, et al. Preliminary results of a double-blind randomised trial of rituximab anti-B-cell therapy in patients with primary Sjogrens syndrome. ACR 2015, abstract 11L.

Veiligheid van dapirolizumab pegol bij SLE Meerdere toedieningen van dapirolizumab pegol over een periode van 12 weken aan patiënten met lichte tot matig-ernstige systemische lupus werd goed verdragen en was voldoende veilig voor verdere ontwikkeling van deze CD40L-remmer. In eerdere studies was al enige effectiviteit van monoklonale antilichamen tegen CD40L gebleken, maar toen zetten trombo-embolische gebeurtenissen een streep door de rekening. Dapirolizumab pegol (DZP) (voorheen CDP7657) is zodanig ontworpen dat dit risico wellicht afwezig is. Het doel van deze multicenter-RCT was het evalueren van de veiligheid van herhaalde intraveneuze toediening van DZP. De 24 deelnemers hadden systemische lupus (SLE) en een SELENA SLEDAI-score van 4 of meer. Ze werden gerandomiseerd naar DZP (oplaaddosis van 30 mg/kg, gevolgd door 5 doses

RECT ® A +MTX*

SIEVE RA PATIËNTEN1,2

Lupus Assessment (BICLA) en de Systemic Lupus Responder Index (SRI-4). Chamberlain C, Urowitz M, Soranson J, et al. Repeated administration of dapirolizumab pegol (DZP) appears safe and well tolerated in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and is accompanied by an improvement in disease activity: results from a phase 1 study. ACR 2015, abstract 3222.

Eerste resultaten fractalkine-remmer bij RA Tijdens de ACR-meeting in San Francisco zijn de eerste resultaten gepresenteerd van E6011, een fractalkine-remmer, bij patiënten met actieve RA. E6011 was veilig, werd goed verdragen en had een ‘veelbelovend’ effect. De Japanse onderzoeksgroep, onder leiding van dr. Yoshiya Tanaka, heeft dit nieuwe gehumaniseerde monoklonale antilichaam zelf ontwikkeld. Daarop hebben ze het, voor het eerst, in een open-label fase I/II-studie getest bij patiënten met actieve RA en onvoldoende respons op methotrexaat of een TNF-remmer. Primaire eindpunten waren de veiligheid en verdraagbaarheid van E6011. Aan dit onderzoek deden 27 Japanse patiënten mee. Er werden twee doses onderzocht: 100 en 200 mg, subcutaan toegediend. Eerst kregen 12 deelnemers 7 achtereenvolgende doses van 100 mg in week 0, 1 en 2, en daarna om de 2 weken. Daarna kregen andere 15 deelnemers volgens hetzelfde schema 200 mg. Deze behandeling was veilig en werd goed verdragen. De incidentie van bijwerkingen, behandelinggerelateerde bijwerkingen en ernstige bijwerkingen bedroeg resp. 59,3%, 29,6% en 7,4%.

Meerdere toedieningen van dapirolizumab pegol werd goed verdragen en was voldoende veilig voor verdere ontwikkeling van 15 mg/kg om de 2 weken) of placebo, gestratificeerd door de aan- of afwezigheid van antilichamen tegen antifosfolipiden. Ze werden 18 weken gevolgd. Er werden geen ernstige TEAE’s (treatment emergent adverse events) gezien, dus ook geen trombo-embolieën of laboratoriumwaarden die in die richting wijzen. De meest voorkomende TEAE was nasofaryngitis, waarvan 6 patiënten in de DZP-groep melding maakten (0 in de placebogroep). De meeste bijwerkingen waren licht tot matig-ernstig en verdwenen weer zonder dat daarvoor enige interventie was vereist. Wat de effectiviteit betreft, waren er preliminaire aanwijzingen voor een grotere vermindering van klinische SLE-activiteit dan in de placebogroep, gemeten met de BILAG-based Composite

N OP MTX ERNSTIGE TOT IGE RA

Er was geen significant verschil in de ernst van de bijwerkingen tussen beide behandelgroepen. Daarnaast is gekeken naar effectiviteit. De ACR20-, ACR50- en ACR70-respons na 12 weken was resp. 75,0%, 33,3% en 8,3% in de groep die 100 mg had gekregen. In de groep van 200 mg waren deze percentages resp. 80,0%, 26,7% en 20,0%. In beide groepen bereikte na 12 weken precies een derde van de deelnemers DAS28CRP-remissie, en 16,7% en 20,0% SDAI-remissie. Tanaka Y, Takeuchi T, Umehara H, et al. Safety and efficacy of E6011, an anti-fractalkine monoclonal antibody, in a first-in-patient phase 1/2 study in rheumatoid arthritis. ACR 2015, abstract 13L.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

29-10-15 14:19


9

ACR 2015

Hoogtepunten van de ACR op een winderig Waddeneiland

ACR op Ameland Een week na de ACR zaten we met 30 reumatologen op de veerboot van Holwerd naar een winderig Ameland voor alweer de derde editie van de ACR op Ameland. Vier goed gevulde dagdelen keken we naar een scherm waarop een selectie van de sessies werd vertoond met tussendoor een ACR-journaal. Ook was er elke dag een postersessie, waarbij een van de Nederlandse onderzoekers live via Skype of telefoon zijn of haar poster presenteerde. De uit collega’s bestaande programmacommissie had een compilatie gemaakt van verschillende onderwerpen.

ik, maar daar was wel wat discussie over. Is het glas nu half leeg of half vol? Ongeveer 20% van de patiënten is tijdelijk slechter af, maar 18% van de niet-stoppers krijgt ook een flare. Omdat veel patiënten niet wilden meedoen, vroegen wij ons af of er sprake kan zijn van selectiebias. Het goede van deze studie is dat veel reumatologen nu wel bij langdurige remissie regelmatig tot afbouwen overgaan – in tegenstelling tot vroeger, toen het adagium was: ‘never change a winning team’.

Nieuwe mibjes en mabjes Van de mabjes springen IL17A-blokkers in het oog. Secukinumab is effectief bij spondylitis ankylopoetica (Braun #974, Baeten #2896, Baraliakos #6L). Het lijkt meer dan de TNFblokkers effectief te zijn tegen enthesitis. Ixekizumab (IXE) werd in twee doses (80 mg per 2 of per 4 weken) vergeleken met adalimumab (ADA) 40 mg per 2 weken bij arhtritis psoriatica (Mease #977). De effectiviteit op artritis en psoriasis verschilt in beide doses IXE niet van ADA. De hoge dosis IXE blijkt wel effectiever tegen enthesitis. IL17A-blokkers worden goed verdragen, alleen een verhoogd risico op candida-infecties valt op. Spannend is een combinatiemiddel van een TNF-blokker en anti-IL17 blokker. Wij

Het ACR-journaal werd weer gepresenteerd door Jaap van Laar. Met gasten op de bank besprak hij de hoogtepunten van de ACR. Reporter Rogier Thurlings interviewde (inter)nationale hotshots en Marlies van der Goes nam de ‘talk of the town’ voor haar rekening. Het leuke van de ACR op Ameland is dat na elke sessie werd gediscussieerd over de betekenis ervan voor de klinische praktijk. Zo hoorden we ook van elkaar wat we zoal doen in de spreekkamer. Hierna een samenvatting van wat ik zoal heb geleerd.

Afbouwen en stoppen van biologicals In ‘The year in review’ meldde Sterling West dat uit de verschillende strategie- en

afbouwstudies, waaronder de Nederlandse BeSt en DRESS, blijkt dat korte ziekteduur en snelle diepe (boolean) remissie de kans op succesvol afbouwen of stoppen van biologicals vergroten. Dat blijkt ook uit de POEETstudie. Verder blijkt dat afbouwen succesvoller is dan stoppen. Uit de POEET-studie blijkt dat 51% van de stoppers een flare krijgt versus 18% in de groep die niet stopt. 85% komt na herstart van de TNF-blokker weer vlot in remissie. Bij de rest van de patiënten duurt het langer om weer in remissie te komen of moeten zij switchen naar andere medicatie (Ghiti #1042). Dat de helft van de stoppers geen flare krijgt is geen slechte uitkomst, vind

Overig nieuws: • De biosimilar van etanercept is even effectief en veilig bij RA, maar heeft iets minder injectieplaatsreacties (Emery #2055) • Elke drie maanden een injectie in de knie met triamcinolon is niet schadelijk bij knieartrose en geeft wel tijdelijk verlichting van de klachten (McAlindon #897). • Een infectie met het Chikungunya virus kan seronegatieve RA lijkende polyartritis veroorzaken. Deze virusinfectie is niet zeldzaam en komt bijvoorbeeld veel voor in Suriname en de Antillen (Sterling West, The year in review) • Er blijkt een diurnale variatie zitten in het Power Doppler signaal bij echografie van gewrichten van RA patiënten. In de namiddag en avond blijkt het PD signaal het laagst te zijn. Iets om rekening mee te houden bij de interpretatie van echografie beelden (Boissier #929). • Opioiden en cannabis zijn slecht voor patiënten met fibromyalie, aldus Mary-Anne Fitzcharkes in haar verhaal over treat to taret bij fibromyalgie. Van opioiden slapen patiënten slechter en gaan ze slechter functioneren en van cannabis krijgen ze vijf keer zo vaak een auto ongeluk. We kunnen dus beter geen pillen voorschrijven, maar wel multidisciplinaire behandeling op maat aanbieden met doelen die de patiënt samen met de behandelaar stelt.

10


in de markt wordt gezet. Gaat men concurreren voor de eerste plaats als preferent middel of zal het duur worden verkocht? We gaan het zien.

Niet-alcoholische leververvetting niet onschuldig We komen leververvetting regelmatig tegen als we onze patiënten screenen op leverziekten bij transaminasestijging. Meestal doe ik er niet zo veel mee, behalve overwegen om de dosis MTX of NSAID terug te schroeven. Het komt veel voor, in Texas bij 31% van de bevolking. De Engelse term is ‘non-alcoholic fatty liver disease’ (NAFLD). Het is geassocieerd met obesitas en het metabool syndroom. Prednison en MTX kunnen ook NAFLD veroorzaken. Een deel van de patiënten ontwikkelt NASH (niet-alcoholische steatosehepatis). Dit gaat gepaard met ontsteking van de lever en celdood van hepatocyten. Op PA-beeld zien die hepatocyten eruit als opgeblazen ballonnen. Bij ontstekingsziekten komt NASH vaker voor. Bij arthritis psoriatica twee keer zo vaak als bij de gezonde populatie. De kans dat NASH cirrose wordt is niet gering. NASH dreigt de belangrijkste indicatie te worden voor levertransplantatie. Kortom, reumatische aandoeningen zijn een risicofactor voor

Reumatische aandoeningen zijn een risicofactor voor het ontwikkelen van NAFLD en onze medicijnen maken het erger; wij zijn gewaarschuwd

vroegen ons bezorgd af of dit wel veilig is. Roy Fleischmann (#967) liet de resultaten van een fase I-studie zien bij RA-patiënten. Met de veiligheid en tolerantie van het nieuwe middel ABT-122, lijkt het vooralsnog mee te vallen. In diermodellen is een combinatie weliswaar effectiever dan een IL-17A-blokker of TNFblokker alleen, maar of dat bij RA patiënten ook zo is moet nog blijken. Van de mibjes is JAK1- en JAK2-remmer baricitinib een veelbelovend middel. In een vergelijkende fase III-studie met ADA en placebo blijkt baricitinib superieur. Op ACR20, -50 en -70, SDAI, CDAI, VAS en vermoeidheid presteert baricitinib beter dan ADA en het lijkt ook progressie van erosies iets beter te remmen (Taylor #2L). Ook bij patiënten met lange ziekteduur en die op meerdere DMARD’s of biologicals hebben gefaald, is baricitinib effectief (Genovese #1046). Baricitinib zou als oraal middel wel eens een game changer kunnen zijn in de behandeling van RA. De veiligheid is acceptabel, wel is er een verhoogd risico op candida- en herpeszosterinfecties. We zijn benieuwd of en wanneer het zal worden toegelaten op de Europese markt. JAK1-remmer tofacitinib is wel op de Amerikaanse markt, maar nog niet op de Europese markt toegelaten, maar komt na aan de voorwaarden te hebben voldaan mogelijk komend jaar op de markt. En dan moeten we afwachten hoe het

het ontwikkelen van NAFLD en onze medicijnen maken het erger. Wij zijn gewaarschuwd. Volgens Jaqueline Maher moeten we eerder een leverbiopsie doen om NASH tijdig aan te tonen. De beste behandeling is patiënten aan het bewegen te krijgen en te laten afvallen. Een verontrustende PA-uitslag kan enorm motiverend werken, aldus Maher.

Nieuws bij arteriitis temporalis Sterling West benoemde in ‘The Year in Review’ de associatie van varicellazostervirus met ‘giant cell arteritis’ (GCA). In arteria temporalisbiopten werd relatief vaak het varicellazostervirus waargenomen. Misschien is er wel een oorzakelijk verband en is het voorkomen van zowel gordelroos als GCA bij de bejaarde mens niet toevallig. Bij de diagnostiek naar arteritiits temporalis blijkt echografie een waardevol diagnostisch hulpmiddel (Luqmani #2160). Echografie is gevoeliger dan biopsie (54% vs. 39% sensitiviteit), maar minder specifiek (81% vs. 100% specificiteit). Voor de behandeling van GCA is er nu bewijs dat tocilizumab effectief is. Uit een placebogecongroleerde RCT van Sabine Adler et al. (#1L) blijkt dat patiënten die tocilizumab kregen na 12 weken vaker in complete remissie waren, dat ze minder prednison nodig hadden en minder exacerbaties hadden. Hoe GCA-activiteit te monitoren als je belangrijkste

ACR 2015 parameter, CRP, vervalt door het directe effect van tocilizumab, vonden we lastig. Je kunt dan alleen varen op de kliniek.

Korte berichten

Nieuws bij systemische sclerose

Knie-effusie door Lyme

Er was niet veel nieuws op gebied van systemische auto-immuunziekten, maar gelukkig wel bij systemische sclerose. Mycofenolaatmofetil (MMF) is even effectief als cyclofosfamide bij longsclerose, maar wordt veel beter getolereerd (Clements #1075). Meer patiënten in de cyclofosfamide-groep stopten met het medicijn ten opzichte van de MMF-groep. MMF is ook veiliger: in de cyclofosfamide-groep waren meer doden en er was meer hematologische toxiciteit, met name leukopenie (Volkmann #1076). Dankzij deze studies zal MMF cyclofosfamide als eerste keuze geneesmiddel voor systemische sclerose verdringen. Jeska de Vries-Bouwstra presenteerde via de telefoon haar poster over de veiligheid en tolerantie van rituximab bij vroege systemische sclerose. Rituximab werd in deze dubbelblinde RCT vergeleken met placebo. Er werd ook naar de Rodnan skin score en longfunctie gekeken. Rituximab blijkt veilig en wordt goed verdragen. Na 24 maanden werden er geen

Een klacht die vaak voorkomt bij de ziekte van Lyme is pijn aan het bewegingsapparaat. Met name spontane knie-effusie kan een eerste symptoom zijn van deze ziekte. Dit geldt ook indien een patiënt geen klachten heeft van erythema migrans, zo concluderen Matzkin et al. in hun onderzoek. Ongeveer 60% van de patiënten die zijn gediagnosticeerd met de ziekte van Lyme en voorbijgaande knie-effusie hadden, ontwikkelden lymeartritis. Omdat deze ziekte goed te behandelen is met antibiotica, benadrukken de onderzoekers het belang van het opnemen van de ziekte van Lyme in de differentiaaldiagnose van een gezwollen knie. Hiermee kan mogelijk worden voorkomen dat de ziekte leidt tot ernstigere symptomen. Matzkin et al. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23:674-82

verschillen gevonden tussen de groepen in de skin score en longfunctie (Ben Said-Bouyeri #836). Het idee achter de studie was dat er observaties waren dat rituximab effectief leek te zijn bij systemische sclerose. Wij vroegen ons af hoe een B-celdepleterend medicijn effectief zou kunnen zijn bij sclerodermie. Antistoffen spelen bij systemische sclerose

geen rol. B-cellen beïnvloeden wel andere cellen die een rol spelen in de pathogenese van systemische sclerose. Analyses naar andere klinische, functionele en serologische parameters volgen nog. Mw. dr. W. Noort-van der Laan, reumatoloog, Sint Maartenskliniek, Woerden

PET-scandiagnostiek voor RA Verkorte productinformatie ORENCIA® 125 mg oplossing voor injectie (s.c.) en ORENCIA® 250 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie (i.v.). Samenstelling: ORENCIA® 125 mg: Elke voorgevulde spuit of pen (ClickJect) bevat 125 mg abatacept in één ml. ORENCIA® 250 mg: Elke injectieflacon bevat 250 mg abatacept. Elke ml bevat na bereiding van het concentraat 25 mg abatacept. Indicaties: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: ORENCIA® in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op eerdere therapie met één of meer Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD’s) inclusief methotrexaat (MTX) of een tumornecrosefactor (TNF)-alfa-remmer. Een reductie in de progressie van gewrichtsschade en verbetering van fysieke functies zijn aangetoond tijdens gecombineerd gebruik van abatacept en methotrexaat. ORENCIA® 250 mg: ORENCIA® in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve polyarticulaire juveniele idiopatische artritis (JIA) bij jonge patiënten van 6 jaar en ouder met een ontoereikende respons op andere DMARD’s inclusief ten minste één TNF-remmer. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Ernstige en onbeheersbare infecties zoals sepsis en opportunistische infecties. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: • Abatacept wordt afgeraden voor gebruik in combinatie met TNF-remmers. Bij het overzetten van TNF-remmers naar ORENCIA® dienen patiënten te worden gecontroleerd op tekenen van infectie. • Speciale voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen bij patiënten die een allergische voorgeschiedenis hebben op abatacept of één van de hulpstoffen. Indien ernstige allergische of anafylactische reactie optreedt dient het gebruik van ORENCIA® onmiddellijk en permanent te worden gestaakt en dient een passende behandeling te worden ingesteld. • Gelijktijdig gebruik van ORENCIA® en biologische immunosuppressieve of immunomodulerende middelen kan het effect van ORENCIA® op het immuunsysteem versterken. Er is onvoldoende bewijs om de veiligheid en werkzaamheid van ORENCIA® in combinatie met anakinra of rituximab te beoordelen. • Behandeling met ORENCIA® dient niet te worden gestart bij patiënten met actieve infecties voordat deze onder controle zijn. Artsen dienen voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van ORENCIA® bij patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of onderliggende aandoeningen die hen vatbaar kunnen maken voor infecties. • Patiënten dienen te worden gecontroleerd op latente tuberculose en virale hepatitis voorafgaand aan een behandeling met ORENCIA®. • Als er tijdens het gebruik van ORENCIA® neurologische symptomen optreden die duiden op progressieve multifocale leukencefalopathie, dient de behandeling met ORENCIA® onmiddellijk te worden gestaakt en dienen de daarvoor bestemde diagnostische maatregelen te worden genomen. • Regelmatige controle van de huid is aangeraden voor alle patiënten, in het bijzonder voor diegenen met risicofactoren voor huidkanker, omdat er meldingen geweest zijn van niet-melanome huidkankers bij patiënten die ORENCIA® kregen. • Patiënten die behandeld worden met ORENCIA® kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, maar geen levende vaccins. Levende

Verkorte Productinformatie Benlysta

®

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: iedere injectieflacon bevat 120 of 400 mg belimumab poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Indicatie: als toegevoegde therapie bij volwassen patiënten met actieve, autoantilichaampositievesystemische lupus erythematosus (SLE) met een hoge mate van ziekteactiviteit (bijvoorbeeld positief anti-ds DNA en laag complement), ondanks een standaardbehandeling. Dosering: behandeling met Benlysta mag alleen gestart en onder toezicht begeleid worden door een gekwalificeerd medicus die ervaring heeft in de diagnosestelling en de behandeling van SLE. Toediening van Benlysta kan leiden tot ernstige of levensbedreigende overgevoeligheids- en infuusreacties. Daarom moet Benlysta worden toegediend in een omgeving waar directe hulp kan worden geboden om dergelijke reacties te behandelen. Premedicatie waaronder een antihistaminicum, met of zonder een koortswerend middel, kan toegediend worden voor het infuus van Benlysta. Het aanbevolen toedieningsregime is 10 mg/kg Benlysta op dag 0, 14 en 28, gevolgd door toediening met 4-wekelijkse intervallen. De toestand van de patiënt moet voortdurend beoordeeld

worden. Als er na 6 maanden behandeling geen verbetering in de controle van de aandoening optreedt, moet discontinueren van de behandeling met Benlysta overwogen worden. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contraindicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstof(fen). Waarschuwingen: Benlysta is niet onderzocht bij de volgende patiëntengroepen en wordt niet aanbevolen bij ernstige actieve lupus van het centrale zenuwstelsel, ernstige actieve lupus nefritis, HIV, een voorgeschiedenis van, of huidige, hepatitis B of C, hypogammaglobulinemie (IgG <400 mg/dl) of IgA-deficiëntie (IgA <10 mg/dl), een belangrijke orgaantransplantatie, een hematopoëtische stamcel-/ beenmergtransplantatie of een niertransplantatie in het verleden. Voorzichtigheid moet worden betracht wanneer Benlysta samen met een andere op B-cellen gerichte therapie of met cyclofosfamide wordt toegediend. Toediening van Benlysta kan resulteren in overgevoeligheidsreacties en in infusiereacties. Deze reacties kunnen ernstig en fataal zijn. Wanneer een ernstige reactie optreedt, moet de toediening van Benlysta onderbroken worden en moet een passende medische therapie ingesteld worden. Het risico op overgevoeligheidsreacties is het grootst bij de eerste twee infusies, er moet echter rekening met dit risico worden gehouden bij elke toegediende infusie. Er is gemeld dat patiënten, verscheidene uren nadat de infusie was toegediend, symptomen van acute overgevoeligheid ontwikkelden. Patiënten moeten gedurende langere tijd (verscheidene uren) onder klinische supervisie blijven. Deze supervisie moet ten minste na de eerste twee

vaccins dienen niet gelijktijdig te worden gegeven met ORENCIA® of binnen 3 maanden na staken van de therapie. Abatacept zou de werkzaamheid van de immuunrespons kunnen verminderen, maar het vermogen om een klinisch significante of positieve immuunreactie te ontwikkelen werd niet significant afgeremd. • Bij de behandeling met ORENCIA® 250 mg (i.v.) dienen patiënten, waarbij de bloedglucosewaarde bepaald dient te worden, geadviseerd te worden bepalingsmethodes te kiezen die niet reageren met maltose. • Vruchtbare vrouwen dienen passende anticonceptie maatregelen te nemen en vrouwen dienen geen borstvoeding te geven gedurende de behandeling met ORENCIA® tot en met 14 weken na toediening van de laatste dosering abatacept. Bijwerkingen: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: De volgende bijwerkingen zijn vaak of zeer vaak gemeld in placebogecontroleerde onderzoeken: Bovenste luchtweginfectie, infectie van de onderste luchtwegen, urineweginfectie, herpes infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en herpes zoster), rhinitis, pneumonie, influenza, leukopenie, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesieën, conjunctivitis, hypertensie, blozen, verhoogde bloeddruk, hoest, buikpijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, mondulceratie, afteuze stomatitis, braken, leverfunctietest abnormaal (waaronder verhoogde transaminases), uitslag (inclusief dermatitis), alopecia, pruritus, pijn in de extremiteiten, vermoeidheid, asthenie. ORENCIA® 125 mg: reacties op de injectieplaats. ORENCIA® 125 mg en 250 mg: Ernstige infecties gemeld bij patiënten die behandeld werden met abatacept zijn de volgende: pneumonie, cellulitis, lokale infectie, urineweginfectie, bronchitis, diverticulitis, acute pyelonefritis, sepsis, abces, bacteriële artritis, bacteriëmie, bronchopneumonie, bronchopulmonaire aspergillose, infectieuze bursitis, cellulitis door stafylokokken, empyeem, gastro-intestinale infectie, hepatitis E, geïnfecteerd huidulcer, peridiverticulair abces, bacteriële pneumonie, haemophilus-pneumonie, influenzapneumonie, sinusitis, streptokokkensepsis, tuberculose, urosepsis. ORENCIA® 250 mg: Bijwerkingen bij JIA zijn vergelijkbaar in type en frequentie met deze bij volwassenen, met uitzondering van volgende vaak voorkomende bijwerkingen: infectie van de bovenste luchtwegen (waaronder sinusitis, nasofaryngitis en rhinitis), otitis (media en externa), hematurie, pyrexie. Dosering: ORENCIA® 125 mg: De behandeling kan zowel met als zonder een intraveneuze oplaaddosis met ORENCIA® 250 mg i.v. worden gestart. Orencia s.c.. dient wekelijks in een dosis van 125 mg te worden toegediend door middel van subcutane injectie, onafhankelijk van het gewicht. Als een enkelvoudige intraveneuze infusie wordt gegeven om de behandeling te starten (i.v. oplaaddosis voorafgaand aan s.c. toediening), dient de eerste subcutane injectie van 125 mg abatacept te worden toegediend binnen een dag na de i.v. infusie, gevolgd door de wekelijkse 125 mg abatacept s.c. injecties ORENCIA® 250 mg: ORENCIA® wordt toegediend als i.v. infusie gedurende 30 minuten. Na de initiële dosering dient ORENCIA® wederom toegediend te worden na 2 en 4 weken en daarna elke 4 weken. Afleverstatus: UR Voor volledige productinformatie, zie de laatst goedgekeurde samenvattingen van de productkenmerken op de website van de EMA http://www.ema.europa. eu. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, (SmPC april 2015) 427NL15PR10179-01

infusies plaatsvinden, waarbij rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid van een vertraagd optredende reactie. Het opnieuw optreden van klinisch significante reacties, na een aanvankelijk passende behandeling van de symptomen, is ook waargenomen. Niet acute overgevoeligheidsreacties van het vertraagde type zijn ook waargenomen en omvatten symptomen zoals huiduitslag, misselijkheid, vermoeidheid, spierpijn, hoofdpijn en gezichtsoedeem. Patiënten die een therapie voor een chronische infectie krijgen, mogen niet beginnen met een therapie met Benlysta. Patiënten, bij wie zich een infectie ontwikkelt terwijl zij een behandeling met Benlysta ondergaan, moeten nauwkeurig in de gaten gehouden worden. Progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML) is gemeld bij de behandeling van SLE met Benlysta. Bijzondere alertheid is vereist op symptomen die op PML lijken te wijzen die patiënten zelf mogelijk niet opvallen (zoals cognitieve, neurologische of psychiatrische symptomen of klachten). Patiënten moeten worden gecontroleerd op elk van deze nieuwe of verergerende symtomen of klachten, en mochten dergelijke symptomen/klachten optreden, dan moeten verwijzing naar een neuroloog en passende diagnostische maatregelen met betrekking tot PML worden overwogen. Indien er een vermoeden van PML bestaat, dan moet verdere toediening worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Levende vaccins mogen 30 dagen voor, of gelijktijdig met, Benlysta niet gegeven worden, aangezien de klinische veiligheid niet vastgesteld is. Immuunmodulerende geneesmiddelen, waaronder belimumab, kunnen het risico van een maligniteit doen toenemen. Er moet voorzichtigheid betracht worden wanneer

belimumabtherapie overwogen wordt bij patiënten, bekend met een maligniteit uit het verleden, of wanneer overwogen wordt door te gaan met een behandeling bij patiënten die een maligniteit ontwikkelen. Interacties: er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd. Zwangerschap: Benlysta mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij dit duidelijk noodzakelijk is. Bijwerkingen: Zeer vaak: bacteriële infecties, bijvoorbeeld bronchitis en cystitis, diarree, misselijkheid. Vaak: virale gastro-enteritis, faryngitis, nasofaryngitis, leukopenie, overgevoeligheidsreacties, depressie, insomnia, migraine, pijn in extremiteit, infuusgerelateerde reacties, koorts. Soms: anafylactische reactie, angiooedeem, urticaria, rash. Zelden: Niet acute vergevoeligheidsreacties van het vertraagde type. Aflevering: U.R. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (25 april 2014) op www.health.gsk.nl. GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (juni 2014)

Osteoporosescreening en BMI

IT ’S TIME FO FOR R BENLYS BENLYS YSTA TA

242721050 Simponi VPI Adv_192x54_NL.indd 1 Verkorte samenvatting van de productkenmerken van RoActemra® Samenstelling: RoActemra bevat de werkzame stof tocilizumab, een recombinant gehumaniseerd anti-humaan monoklonaal antilichaam van de immunoglobuline G1 subklasse, dat gericht is tegen de humane interleukine-6 receptor geproduceerd in Chinese hamsterovariumcellen door recombinant DNA-technologie. RoActemra is beschikbaar als intraveneuze toediening of als subcutane injectie. RoActemra voor intraveneus gebruik wordt geleverd in flacons met 4 ml, 10 ml of 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie. Elke ml concentraat bevat 20 mg tocilizumab. RoActemra voor subcutaan gebruik wordt geleverd in een verpakking met 4 voorgevulde spuiten, met in elke spuit 162 mg tocilizumab in 0,9 ml. Indicaties: RoActemra als intraveneus infuus, in combinatie met methotrexaat (MTX), is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassenen die niet eerder werden behandeld met MTX. RoActemra als intraveneus infuus of als subcutane injectie, in combinatie met MTX, is ook geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve RA bij volwassenen met een ontoereikende respons op of een intolerantie voor een eerdere behandeling met één of meerdere disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) of tumor necrose factor (TNF) antagonisten. RoActemra kan als monotherapie worden gegeven aan deze patiënten in geval van intolerantie voor MTX of wanneer voortzetten van de behandeling met MTX niet geschikt is. RoActemra, in combinatie met MTX, vermindert de mate van progressie van gewrichtsschade, aangetoond door middel van röntgenonde zoek, en verbetert het lichamelijk functioneren. Intraveneus RoActemra is ook geïndiceerd voor de behandeling van sJIA en pJIA bij patiënten van 2 jaar en ouder. Nadere informatie over deze pediatrische indicaties is terug te vinden in de volledige SmPC. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Actieve, ernstige infecties. Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen intraveneuze dosering van RoActemra bij RA-patiënten is 8 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 4 weken. Bij patiënten die meer dan 100 kg wegen, worden doses hoger dan 800 mg per infusie niet aanbevolen. Na verdunning dient RoActemra als intraveneuze infusie te worden toegediend gedurende 1 uur. De aanbevolen subcutane dosering is 162 mg eenmaal per week. Zie voor eventuele dosisaanpassingen de volledige SmPC. De patiëntenwaarschuwingskaart dient te worden verstrekt aan alle patiënten die met RoActemra worden behandeld. Waarschuwingen: RoActemra mag niet worden gestart bij patiënten met actieve infecties. Indien de patiënt een ernstige infectie ontwikkelt moet de behandeling met RoActemra worden onderbroken totdat de infectie onder controle is. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van terugkerende of chronische infecties of bij patiënten met onderliggende aandoeningen die predisponerend kunnen zijn voor infecties (bijv. diverticulitis, diabetes en interstitiële longziekte). Patiënten moeten gescreend worden op latente tuberculose-infectie voorafgaand aan het starten van de RoActemra-behandeling. Patiënten met latente tuberculose moeten zijn gestart met standaard antimycobacteriële therapie voor aanvang van de behandeling met RoActemra. Voorschrijvers worden herinnerd aan het risico op vals-negatieve resultaten van tuberculinehuidtesten en interferon-gamma tuberculosebloedonderzoek, in het bijzonder bij patiënten die ernstig ziek zijn of een verzwakt immuunsysteem hebben. Virale reactivatie (bijv. hepatitis B-virus) is gemeld bij behandeling met biologicals voor RA. Voorzichtigheid is geboden bij het

RHEU-1130130-0037

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE SIMPONI Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.ema.europa.eu Samenstelling: Per voorgevulde pen 50 mg golimumab (humaan IgG1κ monoklonaal antilichaam) in 0,5 ml. Therapeutische indicaties: Reumatoïde artritis (RA): in combinatie met methotrexaat (MTX): matige tot ernstige actieve RA bij volwassenen die onvoldoende reageerden op DMARD’s, incl. MTX; ernstige, actieve en progressieve RA bij niet eerder met MTX behandelde volwassenen. Simponi i.c.m. MTX vertraagt progressie van radiologisch gemeten gewrichtsschade en verbetert het lichamelijk functioneren. Artritis psoriatica (AP): alleen of gecombineerd met MTX: actieve en progressieve AP bij volwassenen die onvoldoende reageerden op DMARD’s. Simponi vermindert de progressiesnelheid van perifere gewrichtsschade en verbetert lichamelijk functioneren. Spondylitis ankylosans: ernstige actieve spondylitis ankylosans bij volwassenen die onvoldoende reageerden op conventionele behandeling. Niet-radiografische axiale spondyloartritis (nr-Axiale SpA): ernstige actieve nr-Axiale SpA bij volwassenen met objectieve tekenen van ontsteking aangetoond door verhoogd CRP en/of MRI bewijs, die onvoldoende reageerden op NSAID’s of deze niet verdroegen. Colitis ulcerosa (CU): matig tot ernstig actieve CU bij volwassenen die niet voldoende reageerden op conventionele therapie incl. corticosteroïden en 6-MP of AZA, of dergelijke therapieën niet verdragen of bij wie een contra-indicatie bestaat. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor één van de ingrediënten. Actieve TBC of andere ernstige infecties als sepsis en opportunistische infecties. Matig of ernstig hartfalen (NYHA III/IV). Belangrijke waarschuwingen (voor volledige uitleg zie SPC): Infecties: gebruikers van TNF-blokkers zijn vatbaarder voor ernstige infecties en moeten voorafgaand aan, tijdens en na behandeling zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, incl. (in)actieve TBC. TBC is gemeld bij Simponi. Let op: er is kans op een fout-negatieve uitslag van de tuberculinehuidtest, m.n. bij ernstig zieke patiënten of bij immunosuppressie. Hepatitis B reactivering (soms fataal) is opgetreden bij chronische HBV-dragers die TNF-blokkers, incl. Simponi, kregen. Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen: Patiënten die TNF-blokkers krijgen hebben mogelijk verhoogd risico op ontwikkeling van lymfomen, leukemie of andere maligniteiten. Maligniteit bij kinderen: Maligniteiten, soms fataal, zijn gemeld voor TNF-blokkers bij kinderen en jonge volwassenen (tot 22 jaar). Lymfoom en leukemie: In klinisch onderzoek bij gebruikers ievan TNF-blokkers werden vaker lymfoom gezien dan bij de controlegroep. Tijdens postmarketing is leukemie gemeld bij gebruik van TNF-blokkers, en zeldzame gevallen van hepatosplenisch T-cellymfoom bij andere TNF-blokkers, m.n. bij adolescente en jongvolwassen mannen die AZA of 6-MP gebruikten voor inflammatoire darmziekten. Het potentiële risico van AZA of 6-MP samen met Simponi dient zorgvuldig te worden afgewogen. Maligniteiten anders dan lymfoom: In klinisch onderzoek was de incidentie van maligniteiten anders dan lymfoom (m.u.v. niet-melanome huidkanker) bij de Simponi- en controlegroep vergelijkbaar. Bij COPD en patiënten die veel hebben gerookt is er een verhoogde kans op ontwikkeling van maligniteiten. Colondysplasie/coloncarcinoom: Het is niet bekend of golimumab invloed heeft op het risico op dysplasie- of coloncarcinoomontwikkeling. Bij nieuw gediagnosticeerde dysplasie moet staken van Simponi worden overwogen. Huidkanker: Bij gebruik van TNF-blokkers, incl. Simponi, zijn melanomen gemeld; Merkelcelcarcinomen zijn gemeld met andere TNF-blokkers. Periodiek huidonderzoek wordt aanbevolen, in het bijzonder bij risicofactoren voor huidkanker. Congestief hartfalen (CHF): Verergering van CHF en nieuw CHF zijn gemeld, bij een andere TNF-blokker met toegenomen mortaliteit als gevolg. Er is geen onderzoek gedaan met Simponi bij CHF patiënten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met mild hartfalen (NYHA I/II). Neurologische effecten: TNF-blokkers, incl. Simponi, zijn in verband gebracht met nieuw optreden/exacerbatie van symptomen en/of op röntgenfoto’s aantoonbare tekenen van CZS-aandoeningen met demyelinisatie, incl. MS en perifere demyeliniserende aandoeningen. Immunosuppressie: TNF-blokkers, incl. Simponi, kunnen mogelijk het afweersysteem tegen infecties en maligniteiten aantasten. Auto-immuunprocessen: Relatieve TNFα-deficiëntie als gevolg van anti-TNF-behandeling kan een auto-immuunproces in gang zetten. Hematologische reacties: Postmarketing zijn pancytopenie, leukopenie, neutropenie, aplastische anemie en trombocytopenie gemeld met TNF-blokkers. Cytopenieën, incl. pancytopenie, zijn zelden gemeld tijdens klinisch onderzoek met Simponi. Gelijktijdige toediening met andere biologische geneesmiddelen: Er is onvoldoende informatie over het gelijktijdig gebruik met andere biologische geneesmiddelen voor dezelfde aandoeningen. Gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen vanwege een mogelijk verhoogd risico op infectie en andere potentiële farmacologische interacties. Wisselen tussen biologische DMARD’s: Voorzichtigheid en toezicht zijn geboden bij overstappen tussen biologische geneesmiddelen, omdat overlappende biologische activiteit de kans op bijwerkingen, incl. infecties, kan vergroten. Vaccinaties/therapeutische infectieuze agentia: Tijdens behandeling mag gevaccineerd worden, maar niet met levende vaccins. Therapeutische infectieuze agentia niet gelijktijdig met Simponi toedienen.Gebruik van levende vaccins of therapeutische infectieuze agentia kan resulteren in klinische infecties, incl. gedissemineerde infecties. Allergische reacties: Postmarketing zijn acute aan de injectie gerelateerde reacties en vertraagde ernstige systemische overgevoeligheidsreacties gemeld (incl. anafylaxie) na toediening van Simponi. In dit geval toediening direct beëindigen en passende behandeling starten. Latexovergevoeligheid: De naaldbescherming van de pen bevat latex. Hulpstoffen: o.a. sorbitol. Bijwerkingen (voor volledig overzicht zie SPC): De meest frequente bijwerking is bovensteluchtweginfectie (nasofaryngitis, faryngitis, laryngitis en rinitis). De ernstigste voor golimumab gemelde bijwerkingen zijn ernstige infecties (waaronder sepsis, pneumonie, TBC, invasieve fungale en opportunistische infecties), demyeliniserende aandoeningen, lymfoom, HBV-reactivatie, CHF, auto-immuunprocessen (lupus-achtig syndroom) en hematologische reacties. Extra veiligheidswaarschuwingen: Voordat Simponi wordt voorgeschreven dient de arts het aangeleverde informatiepakket aandachtig te lezen, patiënten te instrueren en de patiëntenkaart te overhandigen. Farmacotherapeutische groep: TNFα-remmers Afleveringswijze: UR Registratiehouder: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nederland. Registratienummers: EU/1/09/546/001-004 Lokale vertegenwoordiger: MSD B.V., tel. 0800-9999000, [email protected] Datum: Mei 2015.

Gewrichtsontstekingen bij reumatoïde artritis (RA) die bij lichamelijk onderzoek nog niet kunnen worden aangetoond, zijn wel met een PET-scan te zien, zo concludeerde onderzoeker Yoony Gent. Gent promoveert op 2 november bij VUmc. Beeldvorming met PET-scan kan eventueel het onstaan van RA voorspellen. Tevens kan nadat de diagnose RA al gesteld is, de ziekte beter in de gaten worden gehouden. Daarnaast lijkt de PETscan een beter vermogen te hebben dan de MRI-scan om patiënten te onderscheiden die op termijn geen ziekteactiviteit ontwikkelen van patiënten die wel dergelijke activiteit ontwikkelen. Mogelijk kan op basis van Gents resultaten de behandeling van RA-patiënten eerder starten of leiden tot aanpassingen hiervan. VUmc, 2 november 2015

16-11-15 17:07 gebruik van RoActemra bij patiënten met een voorgeschiedenis van intestinale ulcera of diverticulitis. Er zijn ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, gemeld die worden geassocieerd met de infusie van RoActemra. Adequate behandeling, voor het geval een anafylactische reactie tijdens de toediening van RoActemra optreedt, dient voor direct gebruik beschikbaar te zijn. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige overgevoeligheidsreactie/ernstige infusiegerelateerde reactie optreedt, moet de toediening van RoActemra onmiddellijk en permanent gestopt worden. Voorzichtigheid is geboden bij actieve leveraandoeningen, verminderde leverfunctie, stijging van levertransaminasen en hematologische afwijkingen. Stijging van lipide-parameters is waargenomen bij patiënten die met RoActemra werden behandeld. Artsen moeten alert zijn op symptomen die indicatief kunnen zijn voor beginnende demyeliniseringsaandoeningen van het CZS. Het is op dit moment onbekend of RoActemra demyelinisering van het CZS kan veroorzaken. Het risico op maligniteiten neemt toe bij patiënten met RA. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op maligniteiten verhogen. Levende of levend verzwakte vaccins mogen niet gelijktijdig met RoActemra worden gegeven. Het wordt aanbevolen om te voldoen aan alle immunisaties volgens de huidige immunisatierichtlijnen alvorens te starten met RoActemra. RA-patiënten hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Er is geen ervaring met het gebruik van RoActemra in combinatie met TNF-antagonisten of andere biologische middelen bij behandeling van RA. Combinatietherapie met biologicals wordt daarom niet aanbevolen. Vrouwen die zwanger kunnen worden moeten gedurende de behandeling en tot 3 maanden daarna effectieve anticonceptie gebruiken. RoActemra mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij beslist noodzakelijk. De voordelen van borstvoeding voor het kind moeten afgewogen worden tegen de voordelen van de behandeling voor de moeder. Bijwerkingen: de meest ernstige bijwerkingen waren ernstige infecties, complicaties van diverticulitis en overgevoeligheidsreacties. Zeer vaak gerapporteerde bijwerkingen waren bovensteluchtweginfecties en hypercholesterolemie. Verder kwamen de volgende bijwerkingen vaak voor: cellulitis, pneumonie, orale herpes simplex, herpes zoster, buikpijn, ulceraties in de mond, gastritis, huiduitslag, pruritus, urticaria, hoofdpijn, duizeligheid, stijging levertransaminasen, gewichtstoename, stijging totaal bilirubine, hypertensie, leukopenie, neutropenie, perifeer oedeem, overgevoeligheidsreacties, reacties op de injectieplaats (alleen s.c.), conjunctivitis, hoesten en dyspneu. Er is in de klinische praktijk zeer zelden melding gedaan van stevens-johnson-syndroom. Afleverstatus: U.R. Op verstrekking van dit geneesmiddel bestaat aanspraak krachtens de wettelijke sociale ziektekostenverzekeringen. Bezoek onze website www.roche.nl of www.rocheinreuma.nl voor de uitgebreide en meest recente productinformatie. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Neem voor het melden van bijwerkingen en/of voor medische informatie contact op met Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA Woerden, 0348-438171. Datum: 09/2014 (v04).

Consensus over de start van osteoporosescreening met een DXA-scan bij vroeg menopauzale vrouwen (< 65 jaar) is er niet. Wel is bekend dat een laag BMI een belangrijke risicofactor is voor osteoporose. Daarom onderzochten Jiang et al. of de BMI op zichzelf een goede predictor is vergeleken met 5 andere screeningsmethodes. Van 445 deelnemers was 95% Kaukasisch en was bij 38 vrouwen osteoporose vastgesteld op de DXA-scan. De BMI (< 28) bleek een vergelijkbare screeningsprestatie te hebben als de andere screeningsmethodes. De beste screeningsmethode bleek de Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE) te zijn. Op basis van deze resultaten is de BMI (< 28) te overwegen als indicator voor screening van osteoporose bij vroeg postmenopauzale Kaukasische vrouwen. Wel is in het algemeen een betere osteoporosescreeningsmethode gewenst. Jiang et al. Maturitas, 2015. pii: S03785122(15)30058-X. [Epub ahead of print]

Referenties: 1. SPC RoActemra® 2. Dougados M. et al., Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY) Ann Rheum Dis. 2013 Jan;72(1):43-50.

MEDIDACT | Reumatologie 11

De patiënt

De vermoeidheid is niet weg, ik ga er anders mee om ‘De patiënt’: de rubriek door de patiënt, voor de professional. Wat zijn de wensen, ervaringen, angsten, vreugdes en vooruitzichten van de patiënt? Het woord is deze keer aan Clementine Niehorster, 61 jaar. Bij haar werd in 2011 het syndroom van Sjögren vastgesteld. “Ik had al heel lang last van vermoeidheid. 18 jaar geleden werd de diagnose coeliakie gesteld. Daarnaast heb ik problemen met mijn schildklier. Aanvankelijk werden mijn vermoeidheidsklachten hiermee in verband gebracht. Totdat vier jaar geleden de diagnose syndroom van Sjögren werd gesteld. Ik kreeg geen medicijnen, er werd geen behandeling ingesteld. In het boekje dat ik meekreeg, werden symptomen genoemd die ik meteen herkende; droge mond en ogen. Ik zie nu een reumatoloog in de Sint Maartenskliniek, maar een behandelplan is er eigenlijk niet. Ik krijg wel druppels voor de ogen, maar dat is meer iets voor de oogarts. Voor klachten in de mond bezoek ik de tandarts. De druppels werken gelukkig wel, ik kan niet zonder. Ik heb ontstoken traanbuisjes en chronisch ontstoken oogleden, dus ik kom de nacht niet door zonder ooggel. Overdag moet ik druppelen.”

Groepsgesprekken “Er zijn mensen die mijn klachten begrijpen en er zijn er die dat niet doen. Dat laatste veroordeel ik niet, ik veroordeel mijzelf ook niet meer. Dat is winst”

“Omdat ik maar last bleef houden van ernstige vermoeidheid werd door mijn behandelende reumatoloog voorgesteld mee te doen aan een reeks van tien groepsgesprekken met

zes dames die ook het syndroom van Sjögren hebben. Bij de gesprekken waren een psycholoog en een fysiotherapeut aanwezig. Zij probeerden ons te leren hoe we de vermoeidheid beter konden hanteren. Dus je niet constant aanpassen aan je vermoeidheid, maar het kunnen omzetten om er een beetje grip op te krijgen. De groepsgesprekken bleken nuttig; je hoort van andere mensen wat hun klachten zijn, de symptomen kunnen nogal verschillen. Het is heel prettig dat je niets hoeft uit te leggen en je je niet hoeft te verdedigen. Vroeger deed ik dat nog weleens. Als je dan zei dat je moe was, kreeg je als antwoord: moe zijn we allemaal. Nu ga ik daar niet meer op in. In de gespreksgroep was er veel meer begrip voor elkaar. We hebben het gehad over het slaap-waakritme. Je leert dat je daar wat aan kunt doen, je kunt het in ieder geval proberen. Gedachten doen heel veel. Hoe denk je over je vermoeidheid? Welke plaats geef je het? Hoe verdeel je je energie over de dag? Is het na de ochtend op of probeer je het anders te verdelen over de dag? Ik vond het in het begin erg lastig. Ik ben vrij eigenwijs en had er aanvankelijk weinig vertrouwen in dat de gesprekken zouden helpen. Maar als je ervoor gaat en bij anderen ziet dat zij succes boeken, ga je geloven dat er wel degelijk iets aan te doen is. Ik heb er uiteindelijk veel aan gehad.”

Energie verdelen “Sommige dingen werpen pas na enige tijd hun vruchten af. Ik moest bijvoorbeeld gaan wandelen. Dat vond ik vrij zinloos, zonde van mijn tijd. Maar ik ging het doen en ik heb gemerkt dat het helpt. Als je futloos opstaat en toch even naar buiten gaat, krijg je daar energie van. Het is wel zo dat ik minder wandel sinds ik mij beter voel. Maar ik houd erg van tuinieren. Ik kan dat nu langer volhouden dan vroeger. In de gespreksgroep leerde ik mijn energie beter te verdelen. Vroeger hield ik na een uur gewoon op omdat ik geen energie meer dacht te hebben. Nu stop ik even, eet wat, neem rust en ga daarna weer verder in te tuin. Het is niet zo dat ik nu weer alles kan doen. De vermoeidheid is niet weg, ik ga er anders mee om, accepteer het ook meer. Er zijn mensen die mijn klachten begrijpen en er zijn er die dat niet doen. Dat laatste veroordeel ik niet, ik veroordeel mijzelf ook niet meer. Dat is winst.” Drs. P. van der Schoor, wetenschapsjournalist

Voor patiënten die een biological nodig hebben om hun RA onder controle te krijgen, maar die niet verder kunnen met MTX1,2…

#Mijn leven zonder MTX

RoActemra is bewezen effectief bij RA met en zonder MTX1,2

Voor de volledige indicatie, verkorte SmPC en referenties zie elders in dit blad.

12


Nerass Najaarscongres

Nieuwe inzichten en de noodzaak van interdisciplinaire samenwerking

Nerass Najaarscongres ‘Doorpezen over peesproblematiek’ Hoe verrijkend is het toch om met verschillende disciplines naar een bepaald klinisch probleem te kijken. Tijdens de Nerass-congressen leren we van elkaars ‘best practices’ en doen we inspiratie op om onze zorg te blijven verbeteren. Ook nu ging er weer een wereld voor me open. Grappig dat als je via pezen naar gewrichten kijkt, je wat anders ziet dan wanneer je primair de gewrichten beschouwt. In deze tijd van superspecialisatie is het zo belangrijk om vanuit meerdere perspectieven naar de problemen van onze patiënten te kijken. Een oplossing kan wel eens uit een onverwachte hoek komen.

Pezen zijn organen Het ligt voor de hand, maar zo had ik er nog nooit over nagedacht. Pezen zijn organen met tenocyten die extracellulaire matrix maken van collageenvezels, proteoglycanen en elastine. Een intacte pees is een strak georganiseerd pak spaghetti, aldus Hans Zwerver, sportarts UMC te Groningen die stress- en compressiekrachten kunnen verwerken en energie op kunnen slaan. Bovendien zijn pezen essentieel voor de proprioceptie. Tendinopathie komt heel veel voor, vooral bij sporters. 50% van de prestatiegerichte hardlopers loopt in zijn leven een keer een achillespeesblessure op en 40% van de volleyballers een ‘jumpers knee’. Over het algemeen, en zeker bij sport, is tendinopathie een disbalans tussen belasting en belastbaarheid. Intrinsieke factoren zoals geslacht, leeftijd, hormonen, genetische aanleg en chronische aandoeningen (onder anderen diabetes mellitus en arthritis psoriatica) en extrinsieke facto-

Zoals psoriasislaesies kunnen ontstaan in littekens van beschadigde huid (het koebnerfenomeen), zou de lokale inflammatie die ontstaat in enthesen door microtraumata de trigger kunnen zijn voor het ontstaan van PsA. Dat psoriasislaesies vaker aan de strekzijde van gewrichten voorkomen, zoals de knieën en de ellenbogen, zou hierdoor kunnen worden verklaard. De associatie tussen nagelpsoriasis en artritis van de DIP-gewrichten past ook in het plaatje. De nagel is verankerd in de pezen van de vingertop. Die verankering is nodig om de krachten op te vangen van het veelvuldig gebruik van de nagels (krabben, peuteren enzovoort) en die krachten kunnen weer de oorzaak zijn van microtrauma en vervolgens inflammatie van de nagel en het DIP-gewricht indiceren. De wetenschappelijke literatuur is niet eenduidig over de pathofysiologische rol van enthesitis bij PsA, maar plausibel is het wel.

De reumavoet bekeken vanuit de fascia plantaris Revalidatiearts Fiona Damstra, Reade Amsterdam, bekijkt de reumavoet vanuit het perspectief van de fascia plantaris en ziet zo heel andere dingen dan reumatologen, die zich vooral richten op de ontstoken gewrichten. Reumapatiënten met artritis in de MTPgewrichten of geluxeerde MTP-gewrichten

Er zou er wel eens een oorzakelijk verband kunnen zijn tussen biomechanische stress in peesaanhechtingen en arthritis psoriatica ren (zoals training, techniek, omstandigheden en medicatie) bepalen deze balans. Pezen zijn beperkt metabool actief en reageren zowel op (over)belasting als onderbelasting. Mechanische stress veroorzaakt afbraak van extracellulaire matrix, maar ook synthese. Er is een maximum aan synthesecapacitieit en bij meer herhalingen vlakt de synthesecurve af en neemt de kans op degradatie van collageen en op (micro)schade toe. Dan is het logisch dat een training langzaam moet worden opgebouwd en dat te lang doorgaan tot blessures leidt.

Pathofysiologische rol peesaanhechtingen bij PsA? Bij de meeste inflammatoire reumatische aandoeningen kunnen we de vinger niet achter de oorzaak krijgen. Volgens Arno van Kuijk, reumatoloog bij Reade in Amsterdam, zou er wel eens een oorzakelijk verband kunnen zijn tussen biomechanische stress in peesaanhechtingen en arthritis psoriatica (PsA). Fysiek trauma is geassocieerd met het ontstaan van PsA bij patiënten met psoriasis. Na een trauma neemt bij psoriasispatiënten de kans met 30% toe om PsA te ontwikkelen.

met hoogstand van de tenen hebben de neiging om platte schoenen te dragen om de druk van de voorvoet af te halen. Tegelijkertijd wordt er door de omhoogstaande tenen aan de fascia plantaris getrokken en ontstaat vaak een holvoet. Als je er mechanisch naar kijkt, kun je begrijpen dat hierdoor het lichaamszwaartepunt naar de achtervoet verschuift. Er ontstaat een slechte balans, doordat de enkel als het ware op slot komt te staan, wat de enkelstrategie om je balans te bewaken verstoort. Ook de hoogstand van de tenen en daarmee verkleining van het steunvlak draagt daaraan bij. Een en ander wordt dan gecompenseerd door het aanspannen van de hamstrings en anteropositie van de cervicale wervelkolom. Vanuit het oogpunt dat biomechanische stress een trigger kan zijn bij een inflammatoire aandoening zoals Arno van Kuijk verwoordde, ligt de koppeling van RAactiviteit in de voorvoeten en hoog cervicaal voor de hand. De oplossing ligt dus niet in een platte schoen, maar in een schoen met voldoende hakhoogte om het lichaamszwaarte punt weer naar de middenvoet te brengen en de enkelstrategie vrij te maken om actief de balans te bewaken. Ook dient de steunzool de

fascia plantaris ruimte te geven bij het afwikkelen in combinatie met een afwikkelbalk onder de schoen. Als het aan Fiona Damstra ligt kan deze orthopedische schoen mee naar een feestje.

Peesproblemen in de hand los je multidisciplinair op Reumatologen en orthopeden kunnen veel leren van handtherapeuten, met name bij peesproblemen. Een echoapparaat in de spreekkamer van de reumatoloog helpt enorm in het goed kunnen diagnosticeren en gericht behandelen van peesproblemen. Dat is winst voor de kwaliteit van de zorg, aldus Amin Herman, reumatoloog in het Antonius Ziekenhuis. Berber Weitenberg, PA Handchirurgie in het Hand- en Polscentrum van het HagaZiekenhuis, liet een keur van handproblemen de revue passeren, die we regelmatig tegenkomen op ons spreekuur, maar die we eigenlijk alleen goed kunnen behandelen in samenwerking met de handtherapeut. Bij quervaintendinitis bijvoorbeeld, is enkel een spalk of een injectie niet zinvol, maar moet je de twee juist combineren. En na een operatieve behandeling van de ‘mallet finger’ is de begeleiding door een handtherapeut essentieel en mag de spalk niet af tot het genezen is.

van de patiënten met subacromiale impingementdecompressie met een neerplastiek de oplossing. Beter is te spreken van subacromiaal pijnsyndroom. In de meeste gevallen gaat het binnen drie maanden over met fysiotherapie. Als dat niet helpt moet eerst diagnostiek worden verricht naar de exacte oorzaak van de klachten. Na MRI-onderzoek blijkt vaak een andere diagnose aan het licht te komen dan impingement. Plastisch chirurg in het Radboudumc Erik Walbeehm goochelt met pezen bij zenuwletsel, tetraplegie en pees- en spierletsel, waarbij hij pezen omlegt om verloren gegane functies weer te herstellen. Indicatiestelling en timing is cruciaal. “Don’t do high maintenance surgery in a low maintenance patient”. Weefsel moet rustig zijn tijdens de operatie. Bij acuut letsel betekent dat direct opereren, nog voor de ontstekingsreactie op gang is gekomen en dan ook alles in een keer doen.

Nerass Voorjaarscongres Met nieuwe inzichten en overtuigd van het belang van multidisciplinaire samen werking ging ik het weekend in. Het Nerass Voorjaarscongres zal gaan over hypermobiliteit. Onder andere over het syndroom van EhlersDanlos, dat wij volgens Fiona Damstra regel matig schijnen te missen. Zij zal ons op 1 april 2016 hierover bijpraten. Ik kijk er al naar uit!

Overige leerpunten van het congres Volgens Robert-Jan de Vos, sportarts in het Erasmus MC Rotterdam, is er geen overtuigend bewijs voor verschillende injectietherapieën tegen achillespeestendinopathie. Voor glucocorticoïden, aprotinine en ‘platelet-ritch plasma’ (PRP) is bewezen dat het niet werkt. Voor andere injectables, zoals polidoconol (gebruikt voor behandeling van spataderen) en prolotherapie (een hyperosmolaire stof met chemoattractieve werking) is slechts beperkt of conflicterend bewijs. Volgens Pieter Bas de Witte, orthopedisch chirurg in het LUMC, is voor een klein deel

Mw. dr. W.H. Noort-van der Laan, reumatoloog, Sint Maartenskliniek Woerden


Ontsteking bij artrose

Korte berichten Hogere mortaliteit bij RA Sparks et al. onderzochten de relatie tussen risico op mortaliteit en reumatoïde artritis (RA) bij 119.209 vrouwen uit de prospectieve Nurses’ Health Study. Hiervan hadden 964 vrouwen RA, waarvan 307 patiënten zijn overleden gedurende follow-up. 80 patiënten (26%) overleden aan kanker, 70 (23%) aan harten vaatziekten en 44 (14%) aan respiratoire oorzaken. Vrouwen met RA hadden een verhoogde totale mortaliteit (HR 1,40) vergeleken met vrouwen zonder RA. Daarnaast was RA geassocieerd met verhoogde respiratoire (HR 2,06) en cardiovasculaire (HR 1,45) mortaliteit. Dit gold daarentegen niet voor oncologische mortaliteit (HR 0,93). In seropositieve RA-patiënten was respiratoirgeassocieerde mortaliteit bijna driemaal verhoogd (HR 2,67).

Onderzoek naar oplossing van de aanhoudende ontsteking bij artrose Bij de meeste patiënten met artrose is er aantoonbare ontsteking. Sterker nog, in sommige patiënten is de ontsteking waarmee dit ziektebeeld gepaard gaat niet zelfoplossend, maar juist aanhoudend. De lipiden die normaal bij zelfoplossing een rol spelen, kunnen in het lichaam van mensen met artrose niet worden aangetoond. Een deel van de oplossing ligt waarschijnlijk in toediening van deze lipiden, denkt onderzoeker dr. Andreea Ioan van het Leids Universitair Medisch Centrum.

De ontsteking onderdrukken

Sparks et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015 Oct 16. [Epub ahead of print]

Comorbiditeit autoimmuunziekten bij vitiligo In een recent gepubliceerde cross-sectionele studie is naar voren gekomen dat de prevalentie van auto-immuunziekten bij patiënten met vitiligo hoog is. Van 1098 patiënten met vitiligo had bijna 20% minstens 1 auto-immuunziekte als comorbiditeit. In vergelijking met de gemiddelde Amerikaanse populatie hadden deze patiënten een significant hogere prevalentie van schildklierziekten (12,9%), alopecia areata (3,8%), inflammatoire darmziekten (0,9%), pernicieuze anemie (0,5%), systemische lupus erythematodes (0,3%), guillain-barrésyndroom (0,3%), discoïde lupus (0,2%), lineaire morfea (0,2%), myasthenia gravis (0,2%) en sjögrensyndroom (0,2%). Ondanks dat de studie een controlegroep miste en de populatie niet representatief was voor alle vitiligopatiënten, hebben de onderzoekers met deze studie nieuwe associaties met bepaalde auto-immuunziekten aangetoond. Gill et al. J AM Acad Dermatol, 27 oktober 2015. [Epub ahead of print]

Afname RA-vermoeidheid door inspanning Vermoeidheid is een klacht die veel patiënten met reumatoïde artritis (RA) ervaren. De kwaliteit van leven kan door deze vervelende klacht significant verminderen. Er ontstaat een vicieuze cirkel waarin patiënten door vermoeidheid minder gaan bewegen, maar hierdoor nog vermoeider raken. Door dagelijks meer te bewegen en deel te nemen aan een sportprogramma kan deze vermoeidheid afnemen en de cirkel worden doorbroken. Dat heeft Sanne Rongen-van Dartel, onderzoeker aan het Radboudumc, ontdekt in haar promotieonderzoek. Deelnemers vulden een vragenlijst in over hun vermoeidheid en gedurende 14 dagen werd hun beweegpatroon gemeten. Actievere RA-patiënten bleken minder moe. Daarnaast was slechter slapen en slechter lichamelijk functioneren direct gekoppeld aan vermoeidheid. Een inspanningsprogramma met toename van fitheid toonde een positief effect op vermoeidheid bij RA-patiënten. Radboudumc, 15 oktober 2015

14


Ander onderzoek, van Badelog de Lange (waarover op pagina 15 meer te lezen valt), ging over de vraag of synovitis in de knie samenhangt met pijn en de bevordering van artrose. “Op basis van de verschillende onderzoekslijnen kunnen we duidelijk concluderen dat ontsteking een belangrijke rol speelt in artrose en dat het dus belangrijk is die ontsteking te onderdrukken”, zegt Ioan. “Onder andere dankzij het werk van Badelog begrijpen we nu veel meer van die ontsteking.”

Dr. A. Ioan-Fascinay: “In eerste instantie wilde ik begrijpen of ontstekingen een rol spelen in artrose”

Dat Andreea Ioan nu laboratoriumonderzoek doet naar een manier om de aanhoudende ontsteking bij artrose te onderdrukken, is het vervolg van een onderzoekslijn die al vijf jaar geleden is gestart. “In eerste instantie wilde ik begrijpen of ontstekingen een rol spelen in artrose”, vertelt ze. “Ik werk hierin samen met reumatoloog Margreet Kloppenburg: zij verricht klinisch onderzoek, ik basaal onderzoek. Werk op een complex onderzoeksterrein, want we denken dat er meerdere soorten artrose zijn en dat de patiëntenpopulatie dus heterogeen is. En die populatie is moeilijk te onderzoeken, want de ziekte ontwikkelt zich langzaam. Onderzoek vraagt dus om grote patiëntenaantallen en die patiënten moeten lang worden gevolgd.” Ioan werkte op basis van de aanname dat ontstekingen inderdaad een rol spelen in artrose. Die aanname is onder andere gebaseerd op de kennis dat obesitas een rol speelt in het ontstaan van artrose, niet alleen in de knie of de heup, maar ook in de hand. Ioan verduidelijkt: “Obesitas gaat gepaard met low ‘grade inflammation’. Dit leidde tot twee onderzoeksvragen. De eerste was hoe obesitasgerelateerde ontstekingen bijdragen aan artrose. En de tweede welke rol synovitis, de ontsteking van gewrichtsbekleding, speelt in het ontstaan of de progressie van artrose.”

De rol van ontsteking Ioan onderzocht het effect van obesitas op artrose. Een cohortstudie in het Leids Universitair Medisch Centrum naar de vraag welke ziekten vaker onder obese mensen voorkomen dan onder mensen met een normaal lichaamsgewicht, leidde tot de conclusie dat bij obese mensen onder andere

Het logische gevolg van deze kennis is onderzoek naar manieren om de ontsteking te onderdrukken. Ook hier weer de taakverdeling tussen klinisch onderzoek door Margreet Kloppenburg (toepassing van geneesmiddelen die al worden gebruikt bij patiënten met reumatoïde artritis) en laboratoriumonderzoek door Ioan. Ze vertelt: “Normaal is een ontsteking zelfoplossend, maar bij mensen met artrose gebeurt dit niet. In de oplosfase spelen lipiden een belangrijke rol, vooral lipiden afkomstig van visolie. Het lichaam zet deze om in andere typen lipiden, de zogenaamde pro-resolving lipiden ofwel SPM, die een rol spelen in het oplossen van de ontsteking. De eerste stappen in het maken van die lipiden worden wel gemaakt in het lichaam van mensen met artrose, maar de SPM’s die belangrijk zijn in het proces van oplossing van de ontsteking kunnen we voorlopig niet vinden. We willen die lipiden dus in deze mensen toedienen, maar moeten eerst preklinisch onderzoeken doen of dit het effect heeft dat we ermee beogen. De preliminaire data waarover we tot nu toe beschikken, wijzen erop dat dit werkt. We weten alleen nog niet wat de volledige omzetting van vetten uit visolie in SPM tegenhoudt in mensen met artrose. We hebben tot nu toe patiënten onderzocht die in het eindstadium van de ziekte zitten. Misschien heeft ook bij hen die omzetting naar lipiden wel ooit plaatsgevonden, maar niet in voldoende mate om progressie van de ziekte tegen te houden. Daarnaar verrichten we nu verder onderzoek en dit lijkt een interessante onderzoekslijn voor de toekomst. Maar we moeten meer data hebben voordat we hierover echt met zekerheid iets kunnen zeggen, we staan nog aan het begin. En we testen nog in meerdere weefsels, om uit

“Op basis van de verschillende onderzoekslijnen kunnen we duidelijk concluderen dat ontsteking een belangrijke rol speelt in artrose en dat het dus belangrijk is die ontsteking te onderdrukken” vaker artrose van de hand en knie voorkomt. Ioan: “Maar voor de knie is dit meer mechanisch en voor de hand meer metabool”. Het is echter niet zo simpel, want toen zij het vetweefsel dat in het kniegewricht aanwezig is, het zogenaamde hoffavet, bestudeerde kwam ze erachter dat dit vetweefsel meer inflammatoir wordt met obesitas en meer TNF-alfa produceert, een molecuul dat een belangrijke rol speelt bij andere reumatische ziekten, zoals reumatoïde artritis. Obesitas kan dus bij knieartrose een rol spelen door middel van lokale vetweefsels.

te sluiten dat we in het verkeerde weefsel proberen in te grijpen.” Met het vervolgonderzoek – in vitro aantonen dat lipiden invloed hebben op humane weefsels – is intussen al gestart. Ioan: “Als dat tot positief resultaat leidt, kunnen we mogelijk al heel snel tot toepassing in de patiënt komen. Er is immers al sprake van een toepassing voor ‘dry eye disease’, wat betekent dat goedkeuring door de medisch-ethische commissie eenvoudiger kan zijn.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Knieartrose

Onderzoek werpt nieuw licht op belang ontstekingen bij knieartrose Ontstekingen van de binnenbekleding van het kniegewricht spelen een belangrijke rol bij de schade en pijn die bij knieartrose optreden. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van Badelog de Lange-Brokaar (LUMC). Het bestrijden van die ontstekingen moet dus een belangrijk behandeldoel zijn, stelt ze. Artrose is een veel voorkomende aandoening, maar toch heeft het heel lang geduurd voordat er een onderzoek kwam dat zo duidelijk de weg opent naar de ontwikkeling van geneesmiddelen als dit onderzoek van Badelog de Lange. Waarom? “Dat is een vraag waarop ik eigenlijk geen concreet antwoord weet”, zegt ze. “Wel werd het artroseproces heel lang gezien als ‘gewone’ slijtage. De synovitis die ermee gepaard gaat, is ook veel minder zichtbaar dan bij andere ziekten, zoals reumatoïde artritis (RA). De laatste jaren waren er wel al aanwijzingen dat synovitis van belang zou kunnen zijn in het ziektebeeld. Toen ik voor mijn promotieonderzoek de beschikbare literatuur voor mijn review op een rij zette, werd duidelijk dat veel meer ontsteking bij artrosepatiënten voorkomt dan we in eerste instantie hadden gedacht. Dit leidde tot het idee voor vervolgstudies beschreven in het proefschrift, met als doel het belang van die ontstekingen in beeld te brengen. Eerder onderzoek had al aangewezen dat er een relatie is tussen de pijn die de patiënt ervaart en de ontsteking van de binnenbekleding van de knie. Die relatie is er ook tussen de ontsteking en de structurele schade aan de gewrichten, die uiteindelijk resulteert in functiebeperking. Toen wij middels MRI-onderzoek konden aantonen dat verergering van synovitis over de tijd gepaard gaat met achteruitgang van

het kraakbeen, werd duidelijk hoe groot de rol van de ontsteking is bij artrose.”

Mestcellen Onderzoek van het weefsel van artrosepatiënten van De Lange liet zien dat veel afweercellen in het synovium actief waren. Ook opvallend was dat de aanwezigheid van de T-cellen samenhing met pijn. De mestcel daarentegen kwam juist vaker voor bij kraakbeenschade. “Mogelijk spelen deze cellen dus een rol in het ontstaan van schade”, zegt De Lange. “Ook de locatie van de ontsteking in het gewricht blijkt van belang, want als die voorkomt rondom de knieschijf is deze geassocieerd met pijn.”

Artrose en RA De overeenkomst tussen artrose en RA is dus dat in beide gevallen ontstekingen in de gewrichten optreden. Het verschil is echter dat reuma een auto-immuunziekte is waarbij veelal reumafactoren in het bloed kunnen worden aangetoond, terwijl de oorzaak van artrose nog steeds niet bekend is. “Het vermoeden is dat door een kwetsuur aan het gewricht een ontsteking ontstaat die voortduurt”, stelt De Lange. “Breidt die zich uit, dan is uiteindelijk schade aan het kraakbeen het gevolg. Het lijkt er in ieder geval op dat artrose in tegenstelling tot reuma ook een lokaal proces is en dus een ander ziektebeeld.”

Over het feit dat bij een aantal van de onderzochte patiënten geen ontsteking werd waargenomen, zegt De Lange: “De ontsteking fluctueert. Het zal dus waarschijnlijk te maken hebben met de fase waarin het ziekteproces verkeerde op het moment van MRI-onderzoek dat op dat moment geen ontstekingen werden waargenomen. Ook is nog onduidelijk waarom sommige patiënten een snellere ziekteprogressie vertonen dan andere. Wel zien we dat verergering van de ontstekingen over de tijd ook tot meer kraakbeenschade leidt.”

Ontsteking bestrijden Het bestrijden van die ontsteking moet dus een belangrijk behandeldoel zijn, concludeert De Lange. Ze zegt: ‘De behandeling is nu alleen nog symptomatisch: pijnbestrijding of uiteindelijk een nieuwe heup of knie. Ontwikkel je medicijnen die de ontsteking tegengaan, dan kan daarmee mogelijk verergering van het ziekteproces worden tegengegaan. Ook het gegeven dat we nu weten dat het belangrijk is waar precies in het gewricht de ontsteking voorkomt, kan richting geven aan de behandeling. Het is voorstelbaar dat

het de weg opent naar lokale pijnbestrijding met een injectie in plaats van een pil. Dit is een interessante optie voor vervolgonderzoek. Daarnaast is verder onderzoek noodzakelijk naar de rol van mestcellen bij artrose. Gelukkig bestaat hiervoor ook aandacht. Voor de klinische praktijk zou verder onderzoek naar de rol van echo in het vervolgen van de ontsteking bij artrosepatiënten een interessante optie voor verder klinisch onderzoek zijn. MRI is namelijk kostbaar en is voor ouderen erg belastend. De echo zou mogelijk een alternatief kunnen vormen, maar die moet nog wel worden gevalideerd.” De Lange wordt overstelpt door aanvragen voor haar proefschrift. “Ik denk dat dit komt omdat het richting geeft aan laboratorium-, imaging- én klinisch onderzoek’, zegt ze. “Het is echt een stap verder.” Het feit dat ze de Young Investigator Award van de Osteoarthritis Research Society International en de European League Against Rheumatism Abstract Award in Clinical Science heeft gewonnen, bevestigt dit. Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Agenda Congressen en symposia 29 januari 2016 NVR Januarivergadering Amersfoort www.nvr.nl

18 februari 2016 Innovation for health Rotterdam www.innovationforhealth.nl

31 maart-3 april 2016 OARSI 2016 World Congress on Osteoarthritis Amsterdam 2016.oarsi.org

1 april 2016 Nerass Voorjaarscongres ‘Hypermobiliteit’ www.nerass.nl

8-11 juni 2016 Annual European Congress of Rheumatology Londen, Engeland www.congress.eular.org

16-19 september 2016 ASMBR 2016 Annual Meeting Seattle, Washington, VS www.asbmr.org

Over de promotie Dr. Badelog de Lange-Brokaar promoveerde op 27 oktober 2015 aan de Universiteit Leiden op haar proefschrift ‘Synovial inflammation in knee osteoarthritis. Histological and imaging studies’. Haar promotor was prof. dr. M. Kloppenburg. Dr. A. Ioan-Facsinay was de copromotor.

11-16 november 2016 ACR/ARHP Annual Meeting

San Francisco, VS www.acr-cmrglobalgroupservices.com

11-16 november 2016 ACR/ARHP Annual Meeting

San Francisco, VS www.acr-cmrglobalgroupservices.com


In 5 jaar kan er veel veranderen. De effectiviteit van SIMPONI houdt echter aan.

SIMPONI heeft lange termijn effectiviteit aangetoond in AS en PsA, waarbij 72% respectievelijk 69% van de patiënten SIMPONI gedurende 5 jaar bleef gebruiken.1,2

SIMPONI (golimumab) is een geregistreerd handelsmerk van Janssen Biologics B.V. Voor meer productinformatie en de referenties zie verkorte SPC elders in dit blad. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens SIMPONI voor te schrijven. Referenties: 1. Deodhar A et al. Ann Rheum Dis. 2015; 74(4): 757–761. 2. Kavanaugh A et al. Ann Rheum Dis. 2014; 73(9): 1689–1694.

© MSD Merck Sharp & Dohme AG 2014. Alle rechten voorbehouden. MSD, Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel: 0800-9999000 e-mail: [email protected] www.msd.nl www.univadis.nl RHEU-1130130-0037 Date of last revision: 08/2015

Cardiovasculaire screening nodig van RA-patiënten

Recommend Documents