Carbertocin novinka v prevenci poporodního krvácení doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D. MUDr. Pavla Nosková
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Zlín, ČSARIM 10. září 2010
Nejzávažnější perinatologický problém
předčasný porod…
Nejzávažnější perinatologický problém
předčasný porod… hospodářsky rozvinutý svět…
Nejvážnější perinatologický problém
poporodní krvácení (PPH)… rozvojový svět…
i když…
Poporodní krvácení
• WHO PPH 160 000 žen/rok • 99% rozvojové země
Každé 4 minuty
…zemře 1 žena na PPH = 25% MM
Indie mateřská mortalita
• • • •
16% světové populace 20% mateřská mortalita 38% hemoragie každých 5 min. zemře žena u porodu
Dr Nomita Chandhiok, Deputy Director General, Division of Reproductive Health & Nutrition, Indian Council of Medical Research New Delhi, 2nd November, 2007
Indie 1629 • vykrvácení u porodu • vládce Šáhdžáhán • Mumtáz Mahal (36 let) • porod 14. dítěte
Dr Nomita Chandhiok, Deputy Director General,Division of Reproductive Health & Nutrition, Indian Council of Medical Research New Delhi, 2nd November, 2007
Predikce PPH
Problém: …predikce PPH je dnes nemožná, u 2/3 žen nenalezneme rizikové faktory
Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
III. doba porodní
… nejrizikovější období z hlediska PPH
III. doba porodní
– fyziologický vs. aktivní management – výhody a nevýhody metod managementu – léky pro aktivní management
Fyziologický (“vyčkávací”) management – nepoužívání uterotonik – nepodvazování pupečníku – vyčkávání na spontánního porodu/vypuzení placenty
Aktivní management – podání uterotonik – podvázání pupečníku – tah za pupečník s přidržením děložního fundu (controlled cord traction =CCT) – tlak/masáž děložního fundu Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
Výhody aktivního vedení III. doby porodní… 30
„vyčkávací“ přístup aktivní vedení porodu
Pacientky(%)
25
*
*P < 0.00001 20 15
* *
*
10 * 5 0
* PPH PPH 500 ml 1000 ml
* Anémie Transfúze III.d.por. III.d. por. Použití rodiček krve > 20 minut > 40 minut oxytocinu
Prendiville et al 2000
Aktivní vedení III. doby porodní Československo 60. léta Celostátní zásady aktivně vedené III. doby porodní: po porodu hlavičky plodu • oxytocin 2-5 IU nebo
•
methylergometrin 0,3 mg
Cíl: zamezení zbytečné krevní ztráty
Uterotonika 1. 2. 3. 4.
oxytocin (syntocinon) ergotaminové alkaloidy (metylergomerin, ergometrin) syntometrin prostaglandiny
Turniketová reakce myometria
Prostaglandiny PGF2, PGE, analog PG E1 (misoprostol) • •
misoprostol 400-1000 μg p.o. nebo rektálně není doporučení pro rutinní podávání PG
Vedlejší účinky: horečka, svalový třes, N/V, průjem, vazospasmus, brochospazmus Přesto: doporučení podání misoprostolu v rozvojových zemích (skladování, způsob podání)
Ergotaminové alkaloidy • dávkování: 0,2 - 0,3 mg i.m. • málo důkazů o podání samotných alkaloidů
Účinek: nástup do 0,5 min. délka trvání 7 min.
Kontraindikace: hypertenze, preeklampsie
Syntometrin 5 IU oxytocin + 0.5 mg ergometrin v 1 ml Účinek: -nástup do 3 min. -délka trvání 20 min. Rizika: – spazmus děložního hrdla, zadržení placenty – zvracení (ergometrin) – hypertenze (ergometrin) – zvýšení nitrožilního objemu
Oxytocin významně PPH o 40% potřebu léčby PPH uterotoniky
Císařský řez (SC)
Atonie dělohy u SC 80% příčina poporodního krvácení
Rizikové faktory atonie dělohy: – – – –
celková anestesie indukce porodu protrahovaný porod distenze dělohy Arulkumaran and de Cruze, 1999
Prevence děložní atonie u SC • oxytocin - tlumí krvácení lépe než námelové alkaloidy - méně nežádoucích účinků • i.v. = i.m. hemoragii dtto
• optimální rychlost infúze → dosud stanovena nebyla
Prevence děložní atonie u SC 10 IU do 500 ml RR 30 min. 333 IU/min po vybavení plodu 80 IU do 500 ml RR 30 min. 2667 IU/min po vybavení
Každý porodník po svém …. Optimální počet IU oxytocinu u SC nejasný
Co je carbetocin? Carbetocin (Duratocin®) – analog lidského oxytocinu – první uterotonikum s dlouhodobým účinkem pro prevenci PPH u císařského řezu – – – – –
selektivní vazba na oxytocinové receptory stimulace rytmických kontrakcí dělohy zvýšení frekvence existujících kontrakcí zvýšení tonu děložní svaloviny není vliv na kojení
Co je Duratocin®? Duratocin® (carbetocin) – – – – –
8x delší účinek než oxytocin rychlý nástup účinku = do 2 min. 4-6x delší poločas rozpadu než oxytocin vysoká bezpečnost = oxytocin jednoduchý způsob podání, i.v.
Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999
Duratocin® (carbetocin)=analog oxytocinu Odstraněna terminální amino- skupina cysteinu a S atom cysteinu nahrazen metylem
Duratocin® CH2S CH2
CH2
CO
Tyr
Ile
Gln
Asn
OMe
Cys
Pro
Leu
SS Tyr
Ile
Gln
Asn
NH2
OH skupina tyrosinu nahrazena metyléterem
Oxytocin Cys
Gly
Cys
Pro
Leu
Gly
NH2
Duratocin® - mechaniznus účinku D D
D
D
D
D
Sec. messenger Intracelulární calcium
D
Duratocin® Calcium Oxytocinový receptor hladkého svalu
Děložní kontrakce
Calciový kanál
Děložní aktivita po jedné dávce/inj. Oxytocin
Duratocin®
< 1 min.
< 1.5 min.
Trvání děložních kontrakcí
8 min.
60 min.
Délka retrakce
16 min.
67 min.
Nástup účinku
Krevní ztráta > 200 ml (%)
Duratocin® - klinická účinnost 80 60 40
P = 0.041
47%
20
21%
0
Oxytocin
Duratocin® Boucher et al 1998
Pacienti s potřebou dalších dávek uterotonik (%)
Potřeba přídavných/lečebných uterotonik P < 0.05
12
10 10.1%
8 6 4
4.7%
2 0
Oxytocin
Duratocin® Dansereau et al 1999
Klinická bezpečnost Duratocin® vs Oxytocin
Bolest Závratě Pruritus Nauzea Vomitus Zarudnutí Pocení
Duratocin® 3.440% 3.4% 10.3% 20.726.8% 6.99.1% 26% 3%
Oxytocin 7.140% 3.6% 10.7% 21.429.4% 8.817.9% 23% 3%
Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999
Duratocin® (carbetocin) Duratocin® 100 μg (jedna dávka) • nejúčinnější prevence děložní atonie • potřeba opakovaných dávek (srovnání s 8 nebo 16 hod. infúzi oxyt. u SC)
Duratocin® (pokud je dostupný) by měl být upřednostněn před oxytocinem Cochrane Database 2009
Závěr nejúčinnější prevence PPH = aktivní vedení III. doby
porodní nejúčinnější léky pro prevenci PPH = agonisté
oxytocinových receptorů - významně delší účinek než oxytocin (8x) - významně nižší potřeba dalších uterotonik - významně nižší krevní ztráty
Vlastní klinické zkušenosti Více než 10 měsíců, zejména: • vícečetná těhotenství • předčasné porody • velké plody
• protrahované porody
Děkuji za pozornost …
Historie Česká republika Ústav organické chemie a biochemie AV Dr. Jošt 1970
Duratocin® = Pabal®
Duratocin®… Účinnost po vaginálním porodu nebyla určena…
Spontánní porod Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A, Chong YS. BJOG. 2009 Oct;116(11):1461-6. Epub 2009 Jun 15.
Carbetocin versus syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery--a double-blind randomised controlled trial. CONCLUSIONS: Carbetocin has an efficacy similar to syntometrine for prevention of postpartum haemorrhage, but is associated with less adverse effects.
Spontánní porod Peters NC, Duvekot JJ. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review.Obstet Gynecol Surv. 2009 Feb;64(2):129-35.
• • • • • • •
délka III. doby porodní retrakce dělohy (cm pod a nad pupkem nedělky) krevní ztráta - hemoglobinu/hematokrit (před porodem vs 24 nebo 48 hod, po porodu) množství a charakter lochií vedlejší účinky alergie
Duratocin® vs Oxytocin/Syntometrin • účinnější • shodná bezpečnost
Kompetitivní inhibice oxytocinu na jeho receptoru
Betamimetika – vedlejší účinky/matka • • • • • • • • • •
tachykardie tremor/silné halucinace nauzea/vomitus srdeční arytmie/ischemie myokardu plicní insuficience/dušnost/edém hyperglykémie hyperinzulinémie oligurie zhoršení funkce štítné žlázy hypokalémie
Betamimetika – vedlejší účinky/plod • • • • • • • •
tachykardie hyperinsulinémie fetální hyperglykémie neonatální hyperglykémie hypokalcémie hypotenze hypertrofie/ischemie myokadu ileózní stavy
Betamimetika – kontraindikace !!!
• srdeční choroby • nedostatečně léčená tyroideopatie • nedostatečně léčený diabetes mellitus
Mateřská mortalita • minimálně 500 000 žen ročně/svět • 99% rozvojové země
(Obstetric FORUM 2008, Amsterdam)
Každou minutu
zemře 1 žena v souvislosti s těhotenstvím
Mateřská mortalita Rozvojový svět: • neregistrované lidi • nikdo je nezná • neznalost o smrti člověka
Riziko smrti matky u porodu USA Česká republika Egypt Sierra Leone
1 : 4.800 1 : 8.000 1 : 120 1:8
(Charles J. Lockwood, MD OB/GYN Nov 1, 2008)
