BUPATI PACITAN 1 PROVINSIJAWA THHUR PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 37 TAHUN 2014

1

BUPATI PACITAN P R O V I N S I J A W A THHUR

i

PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 3 7 TAHUN 2 0 1 4

!

TENTANG

T A R I F LAYANAN K E S E H A T A N PADA R i n O A H S A K I T UBSUH D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N

DENGAN RAHBIAT TUHAN YANG MAHA E S A BUPATI PACITAN

Menimbang

Mengingat

a.

bahwa R u m a h Sakit U m u m Daerah Kabupaten Pacitan telah menerapkan pola pengelolaan sebagai B a d a n L a y a n a n U m u m Daerah, sehingga dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau j a s a layanan yang diberikan dalam bentuk tarif layanan;

b-

bahwa sesuai ketentuan Pasal 5 8 ayat (3) Peraturan Mentcri D a l a m Negeri Nomor 61 T a h u n 2 0 0 7 tentang Pedoman T e k n i s Pengelolaan Keuangan Badan L a y a n a n U m u m Daerah, tarif layanan ditetapkan dalam Peraturan Kepala Daerah;

c.

bahwa Peraturan B u p a t i Pacitan Nomor 2 7 . B T a h u n 2 0 1 0 tentang Tarif L a y a n a n Kesehatan Pada R u m a h Sakit U m u m Daerah Kabupaten Pacitan s u d a h tidak s e s u a i lagi dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan kesehatan d i R u m a h S a k i t U m u m Daerah Kabupaten Pacitan, s e h i n ^ a perlu disesuaikan;

d."

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada h u r u f a , h u r u f b dan h u m f c, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif L a y a n a n Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.

1. !

Undang-undang Nomor 17 T a h u n 2 0 0 3 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 0 3 Nomor 4 7 , tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); Undang-undang Nomor 1 T a h u n 2 0 0 4 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 0 4 Nomor 125, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);

2. ,

i

2

I

3 I : •

Undang-undang Nomor 3 6 T a h u n 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 0 9 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4 i Undang-undang Nomor 4 4 T a h u n 2 0 0 9 tentang I R u m a h S a k i t (Lembaran Negara Republik Indonesia ' T a h u n 2 0 0 9 Nomor 153, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 5 '< Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran i Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, I Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor ; 5234); 6 ; Undang-undang Nomor 2 3 T a h i m 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik j Indonesia T a h u n 2014 Nomor 244, tambahan ! Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587); sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan • Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 2 T a h u n • 2 0 1 4 (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2014 Nomor 246, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589); 7.1 Peraturan Pemerintah Nomor 2 3 T a h u n 2 0 0 5 tentang ; Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 0 5 : Nomor 4 8 , T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah : dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 T a h u n 2012 ; (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 2 ; Nomor 171, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Homor 5340); 8. j Peraturan Pemerintah Nomor 3 8 T a h u n 2 0 0 7 tentang Pembagian U r u s a n Pemerintah antara Pemerintah, ! Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan > Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik i Indonesia T a h u n 2 0 0 7 Nomor 8 2 , T a m b a h a n Lembaran • Negara Republik Indonesia Nomor 4987); 9. i Peraturan Pemerintah Nomor 41 T a h u n 2 0 0 7 tentang i Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia t a h u n 2 0 0 7 Nomor 89, tambahan • Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 10 Peraturan Prcsiden Nomor 8 7 T a h u n 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan ; Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik ' Indonesia T a h u n 2014 Nomor 199) 111 Keputusan Presiden Nomor 40 T a h u n 2001 tentang ; Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan R u m a h Sakit Daerah; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 T a h u n 2 0 0 7 1 tentang Pedoman T e k n i s Pengelolaan Keuangan B a d a n • L a y a n a n U m u m Daerah; 13, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 T a h u n 2 0 1 3 ; tentang Pola Tarif B a d a n L a y a n a n U m u m R u m a h Sakit ! D i Lingkungan Kementerian Kesehatan;

I

14. 15. \ I ; 16. I i 17. ; j

Peraturan Menteri D a l a m Negeri Nomor 1 T a h u n 2 0 1 4 tentang Pembentukan Produk H u k u m Daerah; Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 21 T a h u n 2 0 0 7 tentang Oiganisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Pacitan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan D a e r a h Kabupaten Pacitan Nomor 5 T a h u n 2 0 1 2 ; Peraturan Daerah Pacitan Nomor 6 2 T a h u n 2 0 0 7 tentang Uraian Tugas, F u n g s i dan T a t a Kerja R u m a h Sakit U m u m Daerah Kabupaten Pacitan; Peraturan Bupati Pacitan Nomor 36 T a h u n 2014 tentang Pola Tarif Pelayanan Kesehatan B a d a n L a y a n a n U m u m Daerah pada R u m a h Sakit U m u m Daerah Kabupaten Pacitan; MEHUTUSKAN:

Menetapkan

:

PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN K E S E H A T A N P A D A RUBSAH S A K I T UBIUBI D A E R A H KABUPATEN PACITAN BAB I K E T E N T U A N UBiIUBlI '

Pasal 1

D a l a m Peraturan Bupati ini y a n g d i m a k s u d dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Pacitan; 2. Pemermtah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Pacitan; 3. Bupati adalah Bupati Pacitan; 4. B a d a n L a y a n a n U m u m Daerah y a n g selanjutnya disingkat B L U D adalah s a t u a n kerja \ perangkat daerah a t a u unit kerja pada satuan keija perangkat daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk u n t u k memberikan pelayeinan kepada m a ^ a r a k a t berupa penyediaan barang dan/atau j a s a yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, d a n dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas; 5. Pola Pengelolaan Keuangan B L U D y a n g selanjutnya disingkat P P K - B L U D adalah pola pcngelolaan keuangan yang membcrikan fleksibilitas berupa keleluasaan rintuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat u n t u k meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalzim rangka memajukan kesejahteraan u m u m dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada u m u m n y a ; 6. R u m a h Sakit adalah r u m a h sakit milik pemerintah kabupaten pacitan yang selanjutnya disebut r u m a h sakit u m u m daerah kabupaten pacitan; 7. Pemimpin B L U D adalah direktur r u m a h sakit u m u m daerah kabupaten pacitan; ' 8. Tarif L a y a n a n Kesehatan adalah imbalan atas barang dan/atau j a s a layanan kesehatan yang diberikan oleh r u m a h sakit termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana, yang bertujuan u n t u k menutup seluruh a t a u sebagian dari biaya operasional per u n i t layanan ; 9. Unit C o s t adalah hasil perhitungan total biaya tiap unit layanan yang diberikan r u m a h sakit;

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20. 21. 22.

23. 24.

25.

26.

Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan yang dilakukan oleh r u m a h sakit yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui u p a y a promotif, preventif, kuratif d a n rehabilitatif serta peningkatan derajat kesehatan lainnya; Pelayanan Administmsi Rawat J a l a n adalah pelayanan pendaftaran, penyediaan dan pencatatan s t a t u s pasien, pencatatan r e k a m medik, d a n penyediaan rincian biaya pelayanan rawat j a l a n ; Pelayanan Administrasi Instalasi Gawat Darurat adalah pelayanan pendaftaran, penyediaan dan pencatatan status pasien, pencatatan rekam medik, d a n penyediaan rincian biaya pelayanan Gawat Darurat; Administrasi Rawat Inap adalah meliputi administrasi r e k a m medik, penyediaan gelang identitas pasien, surat keterangan dirawat, d a n penyediaan rincian biaya selama pasien rawat inap di r u m a h saldt; J a s a Pelayanan adalah imbalan y a n g diterima R u m a h Sakit atas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan h u k u m dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, d a n pelayanan lainnya; J a s a S a r a n a adalah biaya yang diterima R u m a h S a k i t atas pemakaian s a r a n a d a n fasilitas r u m a h sakit yang digunakan masyarakat baik orang perseorangan • dan/atau badan h u k u m dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, dan pelayanan j a s a lainnya; Penjamin adalah orang perseorangan dan/atau badan h u k u m sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang y a n g menjadi tan^;ungannya; Pelajranan Medik adalah proses a t a u rangkaian kegiatan dalam upaya penyembuhan penyakit pasien y a n g meliputi pemeriksaan, diagnostik, pengobatan, tindakan pembedahan, tindakan terapi menggunakan alat dan tindakan lainya; Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan dalam rangka observasi, diagnosis dan terapi baik atas indikasi medik m a u p u n atas d a s a r permintaan konsultasi pasien dan/atau tenaga medik lain dalam rangka visite bersama; Pelayanan A s u h a n Keperawatan adalah proses a t a u rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan y a n g langsung diberikan dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan metodologi proses keperawatan melalui tahapan-tahapan pengkajian, pendiagnosaan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi; Pelayanan Rawat Gabung adalah pelayanan rawat inap kebidanan y a n g merawat pasien i b u dan bayinya dalam s a t u ruang perawatan; Pelayanan perinatologi adalah pelayanan rawat inap intensif k h u s u s u n t u k bayi baru lahir yang mempunyai m a s a l a h kesehatan; Pelayanan Rawat Intensif adalah pelayanan pada pasien dengan observasi dan terapi y a n g intensif u n t u k penyclamatan j i w a pasien d a n / a t a u mencegah kegagalan fungsi organ utama; Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan yang dilaksanakan u n t u k mendukung pencgakan diagnosis d a n terapi; Kegiatan Non; Pelayanan adalah pelayanan yang diberikan di r u m a h sakit yang s e c a r a tidak langsung berkaitan dengan pelayanein kesehatan; T i n d a k a n medik operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh tenaga medik u n t u k ; keperluan terapi dengan c a r a pembedahan/ operasi dan/atau pertolongan persalinan dengan tindakan yang menggunakan pembiusan u m u m , pembiusan regional d a n pembiusan lokal; Pelayanan Kebidanan d a n Ginekologi adalah pelayanan yang berkaitan dengan kesehatan i b u hamil, melahirkan dan menyusui serta yang berkaitan dengan penyakit alat reproduksi wanita;

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37. 38.

39.

40. 41.

T i n d a k a n Medik Non Operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh tenaga medik j tanpa pembedahan baik disertai tindakan anestesi a t a u tanpa tindakan anestesi u n t u k membantu penegakan diagnosis dan/atau terapi; Pelayanan Patologi Klinik adalah pelayeman penunjang medik yang m e l a k u k a n pemeriksaan pada spesimen biolo^s u n t u k mendukung penegakan diagnosa penyakit; Pelayanan Patologi Anatomi adalah pelayanan penunjang medik y a n g melakukan pemeriksaan histopatologi dan sitopatologi dalam rangka mendukung penegakan diagnosa penyakit; Pelayanan Radiologi adalah pelayanan penunjang yang dalam pemeriksaannya menggunakan radiasi pengion, dan non pengion dalam rangka menegakkan diagnosis dan terapi; Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan kesehatan terhadap gangguan Hsik dan fungsi yang diakibatkan oleh keadaan a t a u kondisi sakit, penyakit a t a u cedera melalui intervensi medik, terapi fisik, psikolo^s, akupuntur dan/atau rehabilitasi untuk mencapai kemampuan yang optimal; Pelayanan K a m a r J e n a z a h adalah kegiatan yang meliputi konservasi jenazah, penyimpan£in j e n a z a h d a n bedah mayat y a n g dilakukan oleh r u m a h sakit u n t u k kepcntingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan/atau kepentingan proses pengadilan/penyidikan; Pelayanan ambulance R u j u k a n adalah pelayanan transportasi rujukan pasien dengan mobil k h u s u s pengangkut pasien {ambulance) dan disertai pendampingan perawat rujuk; Pelayanan ambulance Jenazah adalah pelayanan transportasi penghantaran : j e n a z a h yang meningggal d i r u m a h sakit a t a u di l u a r r u m a h sakit dengan mobil k h u s u s pengangkutan j e n a z a h ; Pengujian Kesehatan adalah serangkaian kegiatan pengujian tentang tingkat kesehatan seseorang yang dUakukan oleh dokter y a n g ditunjuk guna mendapatkan surat keterangan medik atas status kesehatannya u n t u k berbagai keperluan; Pelayanan Visum Bt Repertum adalah pelayanan pemeriksaan medik dan/atau tindakan yang dilakukan u n t u k mencari sebab kesakitan, jejas, a t a u sebab kematian y a n g d i l a k s a n a k a n oleh tenaga medik yang hasilnya digunakan u n t u k menguatkan diagnosa penderita guna keperluan penyidikan a t a u penegakan h u k u m ; Pelayanan Gizi adalah s e m u a pelayanan yang berkaitan dengan diet u n t u k menunjang proses pengobatan dan perawatan pasien; Pelayanan R e k a m Medik adalah pelayanan pengelolaan rekam medik pasien, meliputi pcmbcrian nomor identitas pasien, pemberian koding penyakit, pengisian data demografi, pencarian kembali dokumen medik kunjungan ulang, penghantaran dokumen medik antar u n i t pelayanan d a n penyimpanannya; Dokumen R e k a m Medik adalah dokumen yang merupakan k u m p u l a n catatan medik y a n g bersifat r a h a s i a berisi data demografi, catatan berkaitan dengan perjalanan penyakit seseorang/pasien, diagnosa, terapi dan tindakan medik serta a s u h a n keperawatan selama dirawat di r u m a h saldt; : Resume Medik adalah s u r a t keter£mgan yang berisi tentang catatan ringkas yang terkait dengan perjalanan penyakit seseorang; Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan advis (saran) dan pertimbangan dalam bidang tertentu oleh tenaga kesehatan yang kompeten dalam bidangnya yang diberikan dalam bentuk konsultasi antara pemberi pelayanan konsultasi dengan pasien u n t u k menunjang proses diagnosis, terapi, rehabilitasi medik a t a u pelayanan kesehatan lainnya;

i

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

Konsultasi Gizi adalah pelayanan konsultasi oleh ahli gizi y a n g berhubungandengan diet m a k a n a n u n t u k menunjang proses penyembuhan; Konsultasi Medik adalah permohonan pemeriksaan spesialistik d a n pengobatan yang dilakukan oleh dokter bagian tertentu kepada dokter b a ^ a n lain u n t u k kepentingan u p a y a penyembuhan pasien; Konsultasi C h a t adalah pelayanan konsultasi oleh ahli farmasi/ apoteker yang berhubungan dengan obat yang menunjang proses penyembuhan; Pelayanan F a r m a s i adalah pelayanan penyediaan dan pengelolaan terhadap kebutuhan obat, alat kesehatan dan gas medik bagi pasien di r u m a h sakit; | Penerimaan Pendapatan L a y a n a n adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan berupa barang a t a u j a s a yang diterima oleh r u m a h sakit dalam menjalankan fimgsinya melayani masyarakat; Tenaga Medik adalah tenaga dokter spesialis, dokter u m u m , dokter spKisialis gjgi d a n dokter yang memberikan pelayanan medik di r u m a h sakit u m u m daerah kabupaten pacitan; Tenaga Keperawatan adalah tenaga parEimedik keperawatan baik perawat dan/atau bidan yang memberikan pelayanan keperawatan dan/atau kebidanan di r u m a h sakit u m u m daerah kabupaten pacitan; B a h a n Habis Pakai adalah b a h a n dan alat kesehatan habis pakai y a n g digunakan langsung u n t u k tindalmn dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medik dan a t a u pelayanan lainnya; B i a y a Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap, termasuk linen, fasilitas k a m a r d a n biaya m a k a n tetapi tidak termasuk m a k a n a n diet; B i a y a Malmn Diet adalah biaya penyediaan m a k a n pasien sesuai diet yang ditetapkan oleh tenaga medik yang merawat, yang disediakan oleh r u m a h saldt; i Pelayanan Pembakaran S a m p a h Medik/Incenerator adalah pelayanan penunjang medik dalam bentuk pembakaran sampah medik dari hasil kegiatan pelayanan r u m a h sakit dan/atau fasilitas kesehatan milik pihak ketiga berdasarkan perjanjian kerjasama yang telah dlsepakati; PelayanEin Pehdidikan d a n Pelatihan adalah pelayanan pembimbingan praktek klinik d a n pemanfaatan fasilitas r u m a h sakit u n t u k peserta didik dan/atau peserta pelatihan dari institusi pendidikan yang telah melakukan kerjasama pendidikan; Pelayanan Sterilisasi d a n B i n a t u adakih pelayanan penunjang medik meliputi p e n c u d a n linen dan sterilisasi linen, b a h a n m a u p u n instrumen medik s e s u a i standar y a n g telah ditetapkan; Dokter Spesialis T a m u adalah dokter spesialis merupakan tenaga medik di r u m a h sakit yang terikat dengan peijanjian kerjasama u n t u k melakukan pelayanan medik tertentu d i r u m a h s a k i t BABn OBYEK TARIF I

Pasal2

Obyek tarif adalah setiap k e ^ a t a n pelayanan dan non pelayanan di R u m a h S a k i t U m u m Daerah Kabupaten Pacitan. I

I *

i

J I i

!

B A B ra K E G I A T A N PELAYANAN I

Bagian K e s a t u Umum i

!

Pasal 3

t >

Kegiatan pelayanan. di R u m a h S a k i t sebagaimana d i m a k s u d dctlcim pasal 2 dikelompokkan berdasarkan : a. tempat pelayanan; d a n b. j e n i s pelayanan.' \

Bagian Kedoa Tempat pelayanan Pasal 4

(1) Tempat pelayanan sebagaimana d i m a k s u d dalam pasal 3 h u r u f a terdiri atas: a. tempat pelayanan rawat jalem; b. tempat pelayanan rawat inap; d a n c. tempat pelayanan gawat darurat. i

(2) Tempat pelayanan rawat j a l a n sebagaimana dimaksud pada ayat (1) h u r u f a meliputi: a. poliklinik; b. rehabilitasi medik; dan c. k a m a r tindakan lainnya. (3) Tempat pelayanan rawat inap sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (1) h u r u f b meliputi: a. ruang perawatan; b. k a m a r bersalin; dan c. ruang rawat intensif. Pasal 6 (1) Poliklinik sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (2) huraf a terdiri atas: ' a. poliklinik bedah u m u m ; b. poliklinik penyakit kandungan d a n kebidanan c . poliklinik kesehatan anak; d. poliklinik lanjut u s i a ; e. poliklinik penyakit dalam; f. poliklinik penyakit gigi dan mulut; g. poliklinik penyakit mata; h . poliklinik penyakit saraf; i. poliklinik pegawai; j, poliklinik V C T ; k. poliklinik THT; 1. poliklinik penyakit paru; d a n m . poliklinik psikiatri. (2) R u a n g rawat intensif sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (3) h u r u f c terdiri atas : a. r u a n g l n t e n s i f Care Unit ( I C U ) ; b. ruang Perinatologi; i

c. r u a n g Unit Perawatan Intensif (UPI). 1

Bagian Ketiga J e n i s Pelayanan i

Pasal 6 (1) J e n i s pelayanan sebagaimana d i m a k s u d dalam pasal 3 hiiruf b terdiri atas a. pelayanan medik; b. pelayanan a s u h a n keperawatan; d a n c. pelayanan penunjang medik. (2) J e n i s pelayanan medik sebagaimana d i m a k s u d dalam ayat (1) h u r u f a meliputi: t a. pemeriksaan d a n konsultasi; b. visite d a n konsultasi; c . tindakan medik operatif; d. tindakan medik non operatif; e. persalinan; I f. pelayanan rehabilitasi medik; dan g. pelajranan k a m a r jenazah. (3) Pemeriksaan dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) h u r u f a merupakan pelayanan medik y a n g dilakukan di rawat j a l a n d a n instalasi gawat darurat. (4) Visite d a n konsultasi sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (2) h u r u f b merupakan pelayanan medik yang d i l a k u k a n di rawat inap dan rawat intensif dan rawat isolasi p a r u . (5) Tindakan medik* operatif s e b ^ a i m c i n a d i m a k s u d pada ayat (2) h u r u f c merupakan tindakan pembedahan y a n g menggunakan pembiusan u m u m , regional a t a u pembiusan lokal yang m e l i p u t i : a. tindakan medik operatif kecil; b. tindakan medik operatif sedang; c . tindakan medik operatif besar; dan d. tindakan medik operatif k h u s u s . (6) T i n d a k a n medik n o n operatif sebagaimana d i m a k s u d pada ayat h u r u f d merupakan tindakan medik tanpa pembedahan yang meliputi: a. tindakan medik non operatif kecil; b. tindakan medik non operatif sedang; c. tindakan medik non operatif besar; dan d. tindakan medik non operasi k h u s u s .

(2)

(7) J e n i s pelayanan persalinan sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (2) h u r u f e terdiri dari persalinan normal atau persalinan dengan tindakan pervaginam dan pelayanan bayi b a r u lahir. (8) Pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (2) h u r u f f terdiri a t a s : ' a . pelayanan flsioterapi; b. Pelayanan okupasi terapi; c. pelayanan terapi wicara; d. pelayanan ortotik/prostetik; e. pelayanan psikologi; dan f. pelayanan akupunktur.

i

(9) Pelayanan k a m a r j e n a z a h sebagaimana dimaksud pada ayat (2) h u r u f g terdiri atas : | a. konservasi j e n a z a h ; b. penyimpanan jenazah; c. bedah mayat; d a n d. pelayanan lainnya. i

Pasal 7 (1) Pelayanan A s u h a n Keperawatan sebagaimana d i m a k s u d pada pasal 6 ayat (1) h u r u f b adalah layanan keperawatan yang dilakukan di rawat j a l a n , instalasi gawat darurat dan rawat inap. (2) Pelayanan A s u h a n Keperawatan sebagaimana d i m a k s u d dalam p a s a h 6 ayat (1) m e l i p u t i : a. mengukur vital sign; b. skin tes; : c . perporium; I d. suction; | e. oral h y ^ e n e ; ; f. perawatan Imteter tetap; g. eksplorasi vagina; h. pengobatan epistaksis; i . tetes m a t a mediatrik; j. m e m a s u k k a n obat dulcolax suppositoria; k. memasukkari obat personde, lewat d u b u r dan/atau lewat infus; 1. merawat tali pusat d a n memandikan bayi; m. pasang oksigen, pasang pipa dubur, pasang ransel verban dan pasang spalk; ; n . lepas tampon vagina, lepas tampon rectal, lepas drainage, lepas N G T dan lepas katctcr. f Pasal8 (1) Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana d i m a k s u d dalam pasal 6 ayat (1) h u r u f c merupakan pelayanan u n t u k mendukung penegakan diagnosa d a n terapi. | (2) J e n i s pelayanan' penunjang medik sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (1) meliputi: ] a. pelayanan patologi klinik; b. pelayanan patologi anatomi; c. pelayanan radiologj; d. pelayanan diagnostik elektromedik; e. pelayanan darah; f. pelayanan farmasi; g. pelayanan gizi; h . pelayanan sterilisasi d a n binatu; i . pelayanan ambulance; dan j . pelayanan p o i u n j a n g lainnya. Pasal 9 (1) Pelayanan patologi klinik sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 8 ayat (2) h u r u f a terdiri atas : a . pemeriksaan hematologi; b. pemeriksaan k i m i a klinik; c. pemeriksaan mikrobiologi; d. pemeriksaan imunolog^.

f

(2) Pelayanan patolo^ anatomi sebagaimana ayat (2) h u r u f b terdiri atas : a. pemeriksaan histopatologi; b. pemeriksaan sitopatologi.

dimaksud

dalam

Pasal

8

I

(3) Pelayanan radiolo^ sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 8 ayat (2) h u r u f c terdiri a t a s : a . pelayanan radiodiagnostik; b. pelayanan imajing diagnostik; c. pelayanan radiologi interkonvensional. i

(4) Pelayanan farmasi sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 8 ayat (2) h u r u f f terdiri a t a s : ; a. pelayetnan farmasi klinik; dan b. pelayanan resep. i

(5) Pelayanan Gizi sebagaimana d i m a k s u d dalam pasal 8 ayat (2) h u r u f g terdiri a t a s : a . konsultasi gizi; b. pelayanan fooding; c. pelayanan diet extra; dan d. pelayanan diet k h u s u s . (6) E^layanan sterilisasi dan binatu sebagaimana dimaksud pasal 8 ayat (2) h u r u f h terdiri atas : a. pelayanan sterilisasi alat medik; dan b. pelayanan linen steril. (7) Pelayanan ambulance sebagEiimana d i m a k s u d dalam Pasal 8 ayat (2) h u r u f i terdiri atas : | a. pelayanan ambulance r u j u k a n ; d a n b. pelayanan a/nbufcmce j e n a z a h . BAB IV K E G I A T A N NON

PELAYANAN

Pasal 10 j

(1) J e n i s kegiatan non pelayanan sebagaimana meliputi: ; a. pendidikan, pelatihan dan penelitlan; b. pembakaran s a m p a h medik; c . legalisasi; d a n d. non pelayanan lainnya,

d i m a k s u d dalam pasal

2

(2) Pendidikan pelatihan dan penelitlan sebagaimana d i m a k s u d dalam ayat (1) h u r u f a adalah blmbingan d a n pemberian materi kepada peserta magang, orientasi, studi banding, praktek lapangan dengan memanfaatk a n fasilitas dan sumberdaya r u m a h saldt, serta penyediaan data yang. diperlukan u n t u k pcnelitian. (3) Pembakaran s a m p a h medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b adalah p e m u s n a h a n limbah medik padat yang terdiri dari limbah infeksius, limbah patolo^, benda tajam, limbah farmasi dan limbzih sitotoksis dengan m e n ^ u n a k a n indnerafor.

1

(4) Legalisasi sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (1) h u r u f c adalah pengesahan salinan surat | keterangan oleh pejabat yang ditunjuk agar dapat dibcrlakukan s a m a dengan aslinya. (5) J e n i s kegiatan, non pelayanan lainnya sebagaimana d i m a k s u d ayat (1) h u r u f d ditetapkan oleh EHmpinan B L U D R u m a h Saldt.

pada

BABV SUBYEK TARIF P a s a l 11 S u b y e k tariCadalah orang perseorangan dan a t a u badan h u k u m penjamin peserta, yang mendapatkan j a s a pelayanan dan non pelayanan di R u m a h Saldt U m u m Daerah Kabupaten Pacitan. >

Pasal 12 r

B a d a n h u k u m penjamin peserta sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 a d a l a h lembaga yang terikat dengan kerjasama pelayanan dan pemblayaan dengan r u m a h saldt atas pelayanan kepesertaannya. BAB V I BESARAN TARIF Pasal 13 Tarif kegiatan pelayanan sebagaimana d i m a k s u d dalam pasal 2 di-kelompokan berdasarkan j e n i s pelayanan yang terdiri d a r i : a. pelayanan administrasi; b. pelayanan rawat j a l a n ; c. pelayanan gawat darurat; d. pelayanan rawat inap; e. pelayanan ambulance; f. pelayanan k a m a r jenazah; g. pelayanan tindakan medik operatif; h . pelayanan dokter gigi; i. pelayanan tindakan medik non operatif; j . pelayanan persalinsm; k. pelayanan diagnostik elektromedik; 1. pelayanan flsioterapi; m . pelayanan psikologi; n. pelayanan psikiatri; o. pelayanan penunjang medik; p. pelayanan non pelayanan;dan q. pelayanan paru.' Pasal 14 (1)

Tarif pelayanan administrasi sebagaimana huruf a meliputi: a. administrasi rawat j a l a n ; b. administrasi rawat darurat; c. administrasi rawat inap; d. cetak k a r t u kunjung pasien; e. administrasi mediko legal; f. penerbitan surat keterangan diagnosis; g. penerbitan surat visum; h . penerbitan surat bebas narkoba.

dimaksud dalam pasal 13

(2)

Tarif pelayanan rawat j a l a n sebagaimana huruf b meliputi: a. pemeriksaan dokter spesialis; b. pemeriksaan dokter u m u m ; c. konsultasi dokter spesialis; d. a s u h a n keperawatan.

(3)

Tarif pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 huruf c meliputi: a. pemeriksaan dokter spesialis; b. pemeriksaan dokter u m u m ; c . konsultasi dokter spesialis; d. a s u h a n keperawatan. f Tarif pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 huruf d s e s u a i kelas perawatan d a n kebutuhan a s u p a n gizi m e l i p u t i : a. akomodasi rawat inap; b. visite dokter; c. konsultasi;; d. pelayanan gizi; d a n e. a s u h a n keperawatan.

(4)

(5)

Tarif pelayanan ambulance huruf e meliputi: a. dalam kota; b. l u a r kota. ;

sebagaimana

d i m a k s u d dalam pasal

d i m a k s u d dalam

pasal

13

13

r

(6)

Tarif pelayanan k a m a r j e n a z a h sebagaimana d i m a k s u d dalam pasal 13 huruf f meliputi: a. konservasi jenazah; b. penjfimpanan jenazah; c. bedah mayat; dan d. pelayanan lainnya.

(7)

Tarif pelayanan tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 h u r u f g, pelayanan rawat inap menyesuaikan kelas perawatan d a n pelayanan' rawat j a l a n berlaku tarif kelas II yang m e l i p u t i : a. tindakan medik operatif kecil; b. tindakan medik operatif sedang; c. tindakan medxk operatif besar; d a n d. tindakan medik operatif k h u s u s .

(8)

Tarif pelayanan medik dokter gigi s e b ^ a i m a n a pasal 13 h u r u f h meliputi : a. tindakan medik dokter spesialis prostodonsia; b. tindakan medik dokter spesialis konservasi gigi; c. tindakan medik dokter gigi; d. tindakan medik dokter spesialis penyakit mulut; c. tindakan medik dokter spesialis bedah mulut

(9)

Tarif pelayanan tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 h u r u f i, pelayanan rawat inap menyesuaikan kelas perawatan d a n | pelayanan rawat j a l a n berlaku tarif kelas II m e l i p u t i : a. tindakan medik non operatif sederhana; b. tindakan medik non operatif sedang; c . tindakan medik non operatif besar; dan d. tindakan medik non operatif k h u s u s .

1 1

dimaksud

dalam

(10) Tarif pelayanan persalinan sebagaimana h u r u f j , menyesuaikan kelas perawatan.

dimaksud

dalam

pasal

13

(11) Tarif pelayanan diagnostik elektromedik sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 h u r u f k, berlaku tarif non kelas. rh

(12) Tarif pelayanan fisioterapi sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 h u r u f 1, u n t u k tindakan dengan alat berlaku tarif non kelas dan tindakan tanpa alat menyesuaikan kelas perawatan. (13) Tarif pelayanan psikologi sebagaimana h u r u f m, berlaku tarif non kelas.

dimaksud

dalam

pasal

13

i

(14) Tarif pelayanan psikiatri sebagaimana d i m a k s u d dalam pasal 13 n, m e l i p u t i : ] a. pemeriksaan dokter spesialis kesehatan jiwa; b. konsultasi dokter spesialis kesehatan jiwa; c. a s u h a n keperawatan; d. tindakan medik dokter spesialis kesehatan jiwa.

huruf

(15) Tarif pelayanan penunjang medik patologi klinik, patologi anatomi d a n radiologi sebagaimana d i m a k s u d dalam pasal 13 h u r u f o, pelayanan rawat inap menyesuaikan kelas perawatan dan atau tarif non kelas, pelayanan rawat j a l a n berlaku tarif kelas II d a n a t a u tarif non kelas. (16) Tarif kegiatan;non pelayanan sebagaimana h u r u f p, m e l i p u t i : a. tarif pendidikan dan pelatihan; b. tarif sampah medik; c. tarif gedimg; d. tarif legalisasi surat keterangan.

dimaksud dalam pasal 13

«

(17) Tarif pelayanan p a r u sebagaimana d i m a k s u d dalam pasal 13 h u r u f q meliputi: ' a . pemeriksaan dokter spesialis paru; b. konsultasi dokter spesialis paru; c. a s u h a n keperawatan; d. tindakan medik dokter spesialis paru. Pasal 15 B e s a r a n tarif setiap kegiatan pelayanan d a n non pelayanan tercantum dalam L a m p i r a n y a n g merupakan bagplan tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. !

BAB v n P E L A Y A N A N DAN P E N G A W A S A N

;

P a s a l 16

(1)

Pemimpin B L U D sebagai penanggun^awab atas pelaksanaan Peraturan Bupati ini.

(2)

Pengawasan fungsional atas pelaksanaan Peraturan Bupati ini dilakukan oleh Inspektorat Kabupaten Pacitan.

(3)

Pengawasan d a n pembinaan pengelolaan B L U D atas Peraturan Bupati i n i dilakukan oleh Dewan Pengawas.

Pelaksanaan

BAB v m K E T E N T U A N LAIN-LAIN

;

I

Pasal 17 (1)

D a l a m h a l terjadi pcrubahan tarif layanan akibat perubahan harga bahan habis pakai sampal pada tingkat yang tidak bisa ditoleransi oleh biaya operasional r u m a h saldt, dan/atau karena adanya penambahan objek layanan b a m , pemimpin B L U D dapat menetapkan tarif layanan sementara dalam s u a t u peraturan,

(2)

Tarif layanan ; sementara sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (1) wajib disampaikan kepada Bupati selambat-Iambatnya pada akhir t a h u n anggaran u n t u k ditetapkan. i

B A B DC KETENTUAN PENUTUP '

Pasal 18

P a d a saat berlakunya Peraturan Bupati ini, m a k a Peraturan Bupati Pacitan Nomor 27.B T a h u n 2 0 1 0 tentang Tarif L a y a n a n Kesehatan Pada R u m a h Sakit Umxrni Daerah Kabupaten Pacitan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 19 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. i

Agar setiap orang mengetahuinya, m e m e n n t a h k a n pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan. i Ditetapkan di Pacitan Pada tanggal 18 12 2014 I

^

BUPATI

PACITAN

Cap.ttd INDARTATO Diundangkan P a d a tanggal

di I ^ c i t a n 18 Desember

2014

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PACITAN

D r s . S U K O W I Y O N OJ t M , Pembina Utama Madya NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5 B E R I T A D A E R A H KABUPATEN PACITAN TAHUN 2 0 1 4 NOHOR 38

1

1

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR : 3 ^ TAHUN 2014 TANGGAL : (p _ ijt - 2014

) T A R I F LAYANAN K E S E H A T A N PADA RUMAH S A K I T UMUM D A E R A H KABUPATEN PACITAN TARIF ADUHnSTIU^I No a. b. c. d. e. f. sh. n.

Uraian Rawat J a l a n Rawat D a r u r a t D o k u m e n media Rawat Inap K a r t u Identitas Pasien Surat Keteranf!;an Medis Surat Visum S u r a t Bebas Narkoba S u r a t Keterangan Sehat Mental

Tarif lO.OOO 15.000 30.000 15.000 20.000 10.000 10.000 10.000

T A R I F RAWAT J A L A N No a. b. c. d.

' Uraian Pemeriksaan dokter Spesialis Pemeriksaan dokter U m u m K o n s u l t a s i dokter Spesialis A s u h a n Keperawatan Rawat J a l a n

Tarif 22.500 15.000 22.500 10.000

m. T A R I F GAWAT D A R U R A T No a. b. c. d. IV.

< Uraian Pemeriksaan dokter Spesialis Pemeriksaan dokter U m u m K o n s u l t a s i dokter Spesialis A s u h a n Keperawatan Gawat D a r u r a t

Tarif 25.000 17.500 25.000 15.000

T A R I F RAWAT INAP A. A K O M O D A S I No « Uraian R. Rawat Inap a. 1. VIP - WK 2 . VIP - Anggrek 3. Kelas I 4 . Kelas 11 5. Kelas I I I b. R.ICU 1. V I P - W K 2. VIP - Anggrek 3. Kelas I 4 . Kelas U 5. Kelas I I I R. Perinatologi c. d. R. H C U R. I s o l a s i e Observasi > 6 j a m f. Observasi < 6 j a m _gh. B a y l rawat gabung R e c o v e r y room/paslen 1. Sewa O K (per j a m ) JI

i i

Tarif 450.000 300.000 150.000 125.000 100.000 450.000 300.000 250.000 200.000 160.000 187.500 187.500 187.500 100.000 50.000 2 5 % kelas rawat i n a p i b u 100.000 100.000

[

B. V I S I T E • No Uraian a. Visite Dokter Vmum 1. R. R a w a t Inap a) VIP - WK b) VIP - Anggrek c) Kelas I d) Kelas 11 e) Kelas 111 2. R . I C U a) VIP - WK b) VIP - Anggrek c) Kelas I d) Kelas I I e) Kelas I I I 3 . R. Perinatologi 4 , R. H C U 5. R.Isolasi b,

Tarif

50.000 43.500 27.000 20.000 13.000 66.500 56.500 43.500 33.000 26.500 26.500 26.500 26.500

Visite Dokter Spesialis 1. R. R a w a t Inap a) VIP - W K b) VIP - Anggrek c) Kelas I d l Kelas I I e) Kelas I I I 2 . R. I C U a) VIP - W K b) VIP - Anggrek c) Kelas I d) Kelas I I e) Kelas I I I 3 . R. Perinatologi 4 . R. H C U 5 . R. I s o l a s i

C. KONSULTASI Uraian Ho 2 1 a . Konsultasi dokter umum/dokter 1. R. R a w a t Inap a) VIP - W K b) V I P - A n g g r e k c) Kelas I d) Kelas I I e) Kelas I I I 2. R . I C U a) VIP - WK b) VIP - Anggrek c) Kelas I d) Kelas I I e) Kelas HI 3 . R. Perinatologi 4. R . H C U S. R. I s o l a s i 6 . K o n s u l t a s i v i a telepon b. Konsultasi dokter spesialis 1. R. R a w a t I n a p a) VIP - WK b) VIP - Anggrek c) Kelas I d) Kelas I I e) Kelas I I I

I I *

'( \

I

75.000 60.000 40.000 30.000 20.000 100.000 85.000 65.000 50.000 40.000 40.000 40.000 65.000

Tarif 3 gigi

umum 50.000 43.500 26.500 20.000 13.000 66.500 56.500 43.500 33.000 26,500 26.500 26.500 26.500 5 0 % dari tarif

75.000 60.000 40,000 30.000 20,000

1 > 2 2 . R. I C U a) VIP - W K b) VIP - Anggrek c) Kelas I d) Kelas I I e) Kelas I I I 3 . R. Perinatologi 4. R . H C U 5. R. I s o l a s i 6 . K o n s u l t a s i v i a telepon

3 100.000 85.000 65.000 50.000 40.000 40.000 40.000 40.000 5 0 % d a r i tarif

e. Konsultast penunjang 1. K o n s u l t a s i G i z i a] Rawat J a l a n b) Rawat I n a p 2 . K o n s u l t a s i Psikologi a) Rawat J a l a n b) Rawat Inap 3 . K o n s u l t a s i Rawatan R o h a n l a] - Rawat Inap 4. Konsultasi Farmasi a) Rawat J a l a n b) Rawat Inap 5. Konsultasi Flsioterapi a) Rawat J a l a n b) Rawat I n a p D. T A R I F G I Z I No a. DietEkstra 1. TKTP 2. E x t r a t e l u r 3. E x t r a j u s 4. D M B 5. D M B l Selingan

Uraian

7.500 12.500 7.500 12.500 12.500 7.500 12.500 7.500 12.500

Tarif 4.900 6.450 5.400 5.400 26.850

b. met Khusus M a k a n a n Cair 1. 2. Sonde Diabetasol 3 . Sonde Pan E n t e r a l 4 . Sonde Entrasol

9.600 17.500 15.100 13.600

j

E . ASUHAN K E P E R A W A T A N Uraian No R. R a w a t Inap a. 1. V I P - W K 2 . VIP - Anggrek 3 . Kelas I 4 . Kelas I I 5. Kelas I I I R.ICU b. 1. V I P - W K 2. VIP - Anggrek 3. Kelas I 4 . Kelas I I 5. Kelas I I I R. F l a m b o y a n |VK) c. 1. VIP - W K 2. VIP - Anggrek 3 Kelas I 4 Kelas I I 5 Kelas I I I R. Perinatologi d. R. H C U e. R. I s o l a s i f.

Tarif 72.000 60.000 45.000 40.000 35.000 130.000 108.000 87.000 72.000 58.000 77.000 65.000 50.000 45.000 40.000 60.000 50.000 87.000

i

T A M P AMBULANCE No Uraian a. Dalam Kabupaten 1. A m b u l a n s / A m b u l a n c e Jenazah a) Sampai dengan 5 K m pertama b) Setclah 5 K m , setiap penambahan I K m b. Luar Kabupaten 1. A m b u l a n s / A m b u l a n c e Jenazah 1 T A M P KAMAR JENAZAH No Uraian a. Sewa k a m a r jenazah per h a r i b. V i s u m et r c p c r t u m / l u a r c. Paket b a h a n konservasi jenazah d. Otopsi Konservasi jenazah n o r m a l e. f. Konservasi jenazah a b n o r m a l Paket k a i n k a f a n Rh. Pemakaman jenazah

I i

Tarif

75.000 7.500 - T o t a l Kilometer x 7.500

Tarif 50.000 50.000 50.000 500.000 200.000 300.000 250.000 500.000

T A R I P TINDAKAN H E D I K O P E R A T I P NO

URAIAN TINDAKAN

Non 3

I 2 a. T i n d a k a n Medik Operatif K e c U 1 Angkat i m p l a n oleh B i d a n 2 Angkat i m p l a n oleh Dokter 3 Biopsi m u l u t r a h i m 4 EpLsiotomi repair 5 Incisi hymen/selaput d a r a 6 J a h i t episiotonol/perineum 7 Pasang l a m i n a r i a ' 8 Eksisi clavus '• 9 Eksisi keloid < 5 c m 10 Eksisi keloid > 5 c m 11 Eksterpasi/eksisi/incisi r i n g a n 12 Eksterpasi/eksisi/incisi sedang 13 Ekterpasi l i b r o m a 14 Ekterpasi k i s t a aterom/Upoma >5 c m 15 Ekterpasi Idsta aterom/Upoma <5 c m 16 Incisi EpuUs 17 Incisi furunkel/abces 18 S i r k u m s i s i dengan b i u s l o k a l 19 Sirkumstsi dengan penyuUt 2 0 S i r k u m s i s i dengan b i u s l o k a l 2 1 J a h i t l u k a 10 k e atas (>10) 2 2 J a h i t l u k a 10 ke atas (<10) 2 3 Cyste conjungtiva peJpebra Echocleasi h o r d e o l u m a n a k dengan 24 narkose u m u m 2 5 Echocleasi hordeolum/chalazion 2 6 Eksisi nevus conjungtiva 2 7 Eksterpasi g r a n u l o m a conjungtiva 2 8 Cyste conjungtiva palpebra 2 9 Paracentese COA glaucoma 3 0 Eksterpasi pterigyum (bar sklera) 3 1 Eksterpasi pterigyum d u a sisi 33 Eksterpasi pterigyum CIX5 34 Eksterpasi k i s t a palpebra . 3 5 Insisi abses p i d p c b r a 37 Ekstirpasi Upoma/atheroma m a t a 3 8 Biopsi t u m o r kelopeik ' 3 9 Reposisi palpebra simple 4 0 Eksisi / Kontsasi / Cauterisasi 4 1 Eksplorasi vagina ' 4 2 MOW (open operatifl 4 3 Vena seksi 4 4 Corpus a l i n e u m sederhana b. T i n d a k a n Medik Operatif S e d a n ? 1 Kuretase 2 MarsupiaUsasi 3 S i r k u m s i s i dengan p e m b i u s a n 4 Sistostomi p e r c u t a n 5 Reposisi f a k t u r / d i s l o k a s i dengan narkose 6 Ekstirpasi mucocele 7 Punksi p n e u m o t o r a k s /WSD 8 Tracheostomi 9 Vasektomi 10 Paracentese Hypema 11 Eksisi xantelesma 12 Evakuasi masa lensa < 13 Reposisi iris 14 A m p u t a s i j a r i 15 A m p u t a s i tangan 16 Angkat plate - screw / K n a i l 17 Angkat suture wire / K-Wire

III 4

TARir u 5

I 6

VIP 7

68.000 112.000 40.000 280.000 160.000 60.000 400.000 112.000 80.000 128.000 136.000 184.000 160.000 160.000 120.000 80.000 80.000 232.000 536.000 400.000 72.000 48.000 540.000

85.000 140.000 50.000 350.000 200.000 75.000 500.000 140.000 100.000 160.000 170.000 230.000 200-000 200.000 150.000 100.000 100.000 290.000 670.000 500.000 90.000 60.000 675.000

102.000 168.000 60.000 420.000 240.000 90.000 600.000 168.000 120.000 192.000 204.000 276.000 240.000 240.000 180.000 120.000 120.000 348.000 804.000 600.000 108.000 72.000 810.000

153.000 252.000 90.000 630.000 360.000 135.000 900.000 252.000 180.000 288.000 306.000 414.000 360.000 360.000 270.000 180.000 180.000 522.000 1.206.000 900.000 162.000 108.000 1.215.000

312.000 208.000 208.000 540.000 24.000 360.000 450.000 540.000 360.000 208.000 576.000 576.000 240.000 720.000 720.000 720.000 600.000 600.000

390.000 260.000 260.000 675.000 30.000 450.000 562.500 675.000 450.000 260.000 720.000 720.000 300.000 900.000 900.000 900.000 750.000 750.000

468.000 312.000 312.000 810.000 36.000 540.000 675.000 810.000 540.000 312.000 864.000 864.000 360.000 1.080.000 1.080.000 1.080.000 900.000 900.000

702.000 468.000 468.000 1.215.000 54.000 810.000 1.012.500 1.215.000 810.000 468.000 1.296.000 1.296.000 540.000 1.620.000 1.620.000 1.620,000 1.350.000 1.350.000

960.000 960.000 960.000 960.000 880.000 1.120.000 1.440.000 960.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000

1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.100.000 1.400.000 1.800.000 1.200.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000

1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.320.000 1.680.000 2.160.000 1.440.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000

2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 1.980.000 2.520.000 3.240.000 2.160.000 2.700.000 2.700.000 2.700.000 2.700.000 2.700.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000

1

2 Anoplasty Appendektomi a k u t / k r o n i s Biopsi d a l a m narkose u m u m Disartikulasi Debridemen f r a k t u r t e r b u k a Debridemen l u k a / r e p a i r Debridemen n e k r o t i k tissue/Kanggren Diseksi kelenjar i n g u i n a l Eksisi FAM m u l t i p l e Eksisi hemangioma k o m p l e k s Eksisi kelenjar l i u r sub m a n d i b u l a Eksisi m a m m a a b e i r e n ' Eksterpasi t u m o r k u l i t d g n p e m b i u s a n Eksterpasi/eksisi/incisi d g n penyuUt Hemoroidektomi ' Hemiotorai E k s i s i k i s t a tiroglosus Koreksi k e l a i n a n j a r i / ekstremitas sederhana 36 Ligasi 1 p e r a b u l u h d a r a h 37 Mastektomi s u b k u t a n e u s 3 8 Repair tendon dengan narkose u m u m 3 9 Orchydectomy /orchidopexiy 4 0 Parotidektomi supcrfisial 4 1 Repair perianal fistel 4 2 Pengangkatan Ganglion poplitca 4 3 Release k o n t r a k t u r simple 4 4 Hidrocolektomi 4 5 Eksisi t u m o r rongga m u l u t 4 6 Tendoraphy 4 7 Varicolektomi 4 8 Bibir s u m b i n g simpel 4 9 Revisi parote T H T < 5 0 Extersi g e b o m m y o m a 5 1 Repair p e r i n e u m 5 2 Laparaskopi operatif / MOW S3 Corpus a l i n e u m sedang < 5 4 S k i n grafting t i d a k luas • c. T i n d a k a n M e d i k O p e r a t i f Besar 1 Tonsilektomi 2 Tonsilo adenoikdektomi ' 3 Tonsilektomi St PTA Biopsi n a s o p h a r i n g '• Ekstirpasi/incisi dengan narkose - 4 6 Ekstirpasi t u m o r j i n a k > 5 c m 7 Eksisi r e k o n s t r u k s i < 8 Labioplasti u n i l a t e r a l ' 9 Laparatomi percobaan ' 10 Laparatorai invaginasi • 11 Corpus a l i n e u m p e n y u l i t 12 Parotidektomi p a r s i a l 13 Parotidektomi total • • 14 Skin g r a f t i n g j u a s F r a k t u r simpel dengan pemasangan 15 i m p l a n (ORlF) ( Laparatomi t u m o r a b d o m e n d i l u a r 16 usus 17 Labtoplasd 18 Repair fistel 19 Kapsulektomi posterior ' 2 0 Reposisi prostesis lensa ' ' 2 1 Remove i m p l a n lensa 2 2 Sinekiolisis ' 2 3 Toilet l u k a (mata) 24 Trabekulektomi 2 5 Ekstirpasi c o r p u s a l i e n u m d g p e n y u l i t t 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

i

I

t

3

4 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000

5 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000

6 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2 ri 60^000 2.160.000 2.160.000 2.160.000

7 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240,000 3.240,000 3.240,000

0 1finn n n

1 44n nnn 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.520.000 1.520.000 1.440.000 1.440.000

1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.900.000 1.900.000 1.800.000 1.800.000

2.040.000 2.040.000 2.200.000 2.200.000 2.200.000 1.720.000 1.720.000 1.720.000 1.720.000 1.720.000 1.720.000 1.720.000 1.880.000 1.880.000

2.550.000 2.556.000 2.750.000 2.750.000 2.750.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.350.000 2.350.000

2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.280.000 2.280.000 2.160.000 2.160.000

3.240,000 3.240.000 3.240.000 3.240,000 3.240,000 3.240,000 3.240,000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.246'000 3.240.000 3.240.000 3.420.000 3.420.000 3.240.000 3.240.000

3.O6O.000

4.590.000

3.060.006

4.590.666

3.300.000 3.300.000 3.300.000 2.580.000 2.580.000 2.580.000 2.580.000 2.580^000 2.580.000 2.580.000 2.820.000 2.820.000

4.950.000 4.950.000 4.950.000 3.870.000 3.870.000 3.870.000 3.870.000 3.870.000 3.870.000 3.870.000 4.230.000 4.230.000

000

3 870 000

1 720 0 0 0

2 ISO n n n

2 580

1

2.350.000

X.OX.\J

M\f\f\J

4 9'^n ono

2.550.000 2.250.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 4.000.COO 1.90O.OO0 1.800.000

3.060.000 2.700.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 2.160.000 4.800.000 2.280.000 2.160.000

4.590.000 4.050.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 3.240.000 7.200.000 3.420.000 3.240,000

•.OOuftVVV

2.040.000 1.800.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 1.440.000 3.200.000 1.520.000 1.440.000

> 1

i

1

3 Sekunder i m p l a n ' Zl ICCE/ECCB 2 8 Desisi evakuasi ' 2 9 Cyclodiatermi ' 3 0 Palatoplasti 3 1 Khonkotomi 32 Fistulektomi Repair b i b i r s u m b i n g 33 34 Labioplasti bilateral f Bladder neck i n c i s i o n ' 35 36 A m p u t a s i k a k i 3 7 A p p e n d i k t o m i dengan p e n y u l i t A p p e n d i k t o m i perforata ' 38 39 A p p e n d i k t o m i peritonitis 40 Debulkmg 4 1 Diseksi K C 8 pelvis/Inguinial Diseksi leher r a d i k a l / m o d i f i k a s i 42 fungsional 4 3 Eksisi osteoma 4 4 F r a k t u r m a k s i l a / Zygoma 4 5 Hemiotorai bilateral 4 6 H e m i o t o m i incarserata ' A 4 Internal u r e t r o t o m i (spur-spur) 47 4 8 Labioplasti bilateral 49 Laparatomi p e r i t o n i t i s 5 0 Mastektomi simple 5 1 Mastektomi r a d i k a l 52 Pembedahan k o m p a r t e m e n t a l 5 3 Regional flap 5 4 Release k o n t r a k t u r simple 5 5 Reposisi f r a k t u r p a d a wajah 56 Reseksi anastomosis u s u s 57 Thyroidectomie total t Thyroidectomie p a r s i a l • 58 59 Uretroplasty 6 0 Vesicolitotomi 6 1 Spleenektomi • • 6 2 Laparotomi eksplorasi 6 3 Kehamilan E k t o p i k Terganggu (KET) 6 4 Myomectomi 6 5 Ovariektomi 6 6 Sectio cesaria ' 67 Sectio cesaria gemeli 6 8 Laparotomi invaginasi i 6 9 Kistektomi 7 0 Histerektomi p a r s i a l 7 1 Histerektomi total 72 Tubektomi 7 3 Prostatektomi o p e n 7 4 Prostatektomi r e t r o p u b i k 75 Limpadenektomi Tindakan Medik Operatif Khusus 1 Eviscerasi bola m a t a 2 Reposisi OS n a s a l 3 Triple prosedur dengan g l a u k o m a 4 Enukleasi bola m a t a 5 Labiopalatoplasti 6 Antrostomi media i n t e r n a 7 Polipektomi ' 8 Polipektomi Et a n t r o s t o m i 9 Polipektomi & C W L ' 10 CWL 11 Ethmoidectomi (intranasal) 12 Histerektomi per VEiginam 13 Salpingo ovorektomi bilateral 14 DC eksterpasi 4

4

4

4

O

A

A

M

F

A

4

4

d.

t

3

4 4 d d

5 4 44

4

1,440.000 2.400.000 1.440.000 1.760.000

6

4 fvykt^k

fkfkfk

1.800.000 4 444 444 3.000.000 k fk fk Mk Mk ^k 1.800.000 2.200.000

ft

t ^ Ak

Ak Ak Ak

2.160.000 ^44 44A 3.600.000 Ak M ^ Am Ak Ai^ Am 2.160.000 2.640.000 A

7 3.240.000 ^w

M At Ak Ak Ak Ak

1,720.000 • 444 444 1.720.000 M Wk Mk Jk Jk ^k 1.720.000 4 444 444 1,720.000

2.750.000 3.300.000 2.150.000 2.580.000 Ak 4 Ak Ak Ak Ak Ak 2.150.000 _ 2 . S 8 0 J 3 0 0 Ak 4 4* Wk Wk Ak Ak Ak Ak Ak Am Am Ak 2.150.000 2.580.000 4A4 n 4 4*4 444 2.580.000 4 % 4 ^A Wk Ak Ak Ak Ak ^A Ak Ak Am Ak Am 2.150.000 2.150.000 2.580.000 4 Ak Ak Ak Ak At 1 * * f \ Ak Ak Ak Ak 2.150.000 2.580.000 Ak 4 ^A Ak Ak Ak Ak At ^A Ak Ak Ak Ak Ak 2.150.000 2.580.000 Ak Ak Ak Ak Ak Ak 2.150.000 2.580.000 At ^A Ak Ak Am Ak Ak Ak 4 ^A Ak Ak Ak Ak 2.580.000 2,150.000

5.400.000 3.240.000 3.960.000 4.950.000 4.950,000 4.950,000 3.870.000 3.870.000 3.870,000 3.870.000 3.870,000 3.870.000 3.870.00C 3.870.000 3.870.000

1.960.000

2.450.000

4.410.000

« Pv44 444

Ak

444

444

2.200.000 2.200.000 y-l44 444

fA

2.200.000 1.720.000 •

^k

Jk jk ^k

1.720.000 1.720.000

4 444 444

1,720.000 1.720.000 4 444 444

1.720.000 • 4#-t4 444 1.720.000 4 444 444 1.720.000 4 444 444 1.720.000 4 444 444 1.720.000 4 444 444 1.720.000 4 444 444 1.720.000 1,720.000 4 rk ^ ^k

# V/ V Mk

1.960.000 4 444 444 1.720.000 4 444 444 1.720,000 4 4f«4 444 1.720.000 4 n44 444 1.720.000 4 4 44 444 1,880.000 4^4 444 1.960.000 V rvr\/\ 1.720,000 1,720.000 1.720.000 1

•

rk^

4 444

1.950.000 • 4 44 444 1.880.000 • aw44 444 1.720.000 4 n44 444 1.720.000 4 T44 444 1.720.000 fk M 44 444 2.400.000 2.800.000 1.880.000 4 '444 444

1.720.000 m tw44 444 1.720.000 *

4^4

444

^k Jk ^kfkJ^k 1.960.000 2.000.000 4 444 444 2.330.000 4 444 444 2.320.000 4 444 444 2.000.000 ^k

n 444

444

2.920.000 f% d 44 444 2.400.000 fK 4i' 4 444 2.050.000 4 444 444 3.000.000 4 ^44 444 2.400.00C 4 M" 44 444 2.600.C0O ft A 444 2.480.00C 4 ^44 444 2.520.000 4 p44 444 2.560.000 rk ^44 444 2.560.00C 2,400.000 2.760,000 4

444

444

2.360.00C o.zuu.uut

Ak

Ak ^M fk

^k ^k Ak

fk

2.750.000 2.750.000

3.300.000 3-300.000

Ak

WW

Wk Wk Wk ^k

At

Ak Ak Ak

Ak Ak Ak

Ak Ak Ak

Ak Ak Ak

A

4 ^A fk

Ak Ak Ak

2.150.000 4 ^A Ak Ak Ak Ak 2.150.000 Ak

n

4 ^4

444

2.150.000 « ^4 444 2.150.000 n 4 ^4 444 2.150.000 n

4

4 44

444

4 ^A ^k ^k Ak 2.150.000 2.150.000 Ak 4 ^A Ak Ak Ak Ak 2.150.000 2.450.000 Ak

4

4 ^4

444

2.150.000 4

4 ^4

444

4 ^A Ak Ak Ak Ak 2.150.000 2.150.000 Ak

4

4 ^4

444

2,150.000 4^4 444 2 . 3jt 5rAt0 . 444 000 f\ 2.450,000 At * r At j-hJ-L4 2.150,000 Ak W ^A ^k Ak Ak Ak 2.150.000 Ak 4 ^A Ak Ak Ak Ak 2.150.000 At M ^A fk Ak Ak Ak 2.450.000 At ^A fk Ak Ak Ak 2.350.000 4 • ^4 444 2.150.000 n 4 ^4 444 2.150.000 4 4 A44 2.150.000 n 444 AkAkAk 3.000.000 At ^A AkAk WkAkAk 3.500.000 A AP4 r\f\F\ 2.350.000 4 44 444 2.150.000 At. 4 44 444 2.150.000 At It 44 444 2 . 4 5 0 . 0AkAkAk 00 Ak ^AAkAk 2 . ^5^40 0 .AA4 000 ft 4 2 .900.000 n f^44 444 2.900.000 2.500,000 At

P A

A

A

4AA

*^AA

4 A 44 444

3.650.000 AA4 444 3.000,000 2.575,000 At WW ^ ft 444 3.750.000 4 44A f\f\/\ 3.000.000 ft y%44 3 . 2W 5A40 . 0 0 0 3.100.000 A

A

A A A

AAA

A

n

A A A

9 44 4A^

A4^ 3.150.000 3.200,000 444 3.200.000 3.000.000 ACf\ 3.450.000 4 4 4A 4AA 2.950.000 a. n n n nnn A

A4A

A

A

A

A A A

AAA

AAA

A A A

AAA

2.940.000 ft

Ak Ak

Ak Ak Ak

3.870.000 2.580.000 ft Ak Ak Ak Ak Ak 3.870.000 2.580.000 4 4A4 At At WW Ak Ak Ak Ak 2.580.000 3.870.000 4 444 4A4 At AkAkfk 2.580.000 3.870.000 4 444 4A4 ^1 Ak WW Ak Ak Ak At 2.580.000 3.870.000 At ^A Ak Ak Ak Ak Ak At Ak WW At At Ak Ak 2.580.000 3.870.000 At Ak Wm At fm Am ft ft J k Ak Ak Ak Ak 3.870,000 2.580.000 Ak ^M Ak Ak Ak Ak Ak 2.580.000 _ 3 ^ 8 7 0 . 0 0 0 2.940.000 4.410.000 444 444 3.870.000 2.580.000 AAA

A

444

ft

A A A

2.580.000 44A 2.580.000 44A 2.S8O.C00 2.82O.000 J1 2.940.000 ft 4 44 2.580.000 At 4 ^\ Ak Ak Ak Ak 2.580.000 4 444 2.580.000 4 4 M At 2.940.000 ft 444 444 2.820.000 ft 444 444 2.580.000 ft 444 444 2.580.000 4 2.580.000 ft f ft ft 4 3.600.000 M 4A4 4.200.000 ft

A A A

A

A A A

A

AAA

A

A

AAA

A

AAA

A A A

AAA

AAA

COA

AAA

A

A

A A A

A

C A A

A A A

2.820.000 A Citft AAA 2.580.000 C 4A 2.580.000 ft ft A ft 2.940.000 4 444 444 3.000.000 4 44 444 3.480.000 t ft ft 444 3.480.000 ft ft At 3.000.000 A

A A A

A A A

J

A

A

A

A A A

444 444

4.380,000 A £ftf\ AAA 3.600.000 *t 3.090.000 A Cftft ftftf^ 4.500.000 3.600.000 A A A

A

A A A

A A A

AAJ"

3.900.000 4 ^A4 3.720.000 A ^flft AAA 3.780.000 O A /\ 3.840.000 At Ak A ft ftftf 3.840,000 3.600.00L

AAA

A

A

A

AAA

/^AA

1

y| A

AAH

AAF

A 4 4 ftfkf 4.140.000 3.540,000 A s n n nnn

ft

At WW At

At

'v

Ak Ak ft

3.870.000 3.870.000

3.870.000 d ft ft ft 44A 4.230.000 Jt It t ft 44A 4,410.000 ft fXfWft ftft^t 3.870.000 At AkAkfk 3.870.000 ft 'v 3.870.000 M MM Ak At Ak fk 4.410.000 M AkAkAk AkAkfk 4.230.000 A44 3.870.000 3.870-000 ft AW ft ft ft ft 3.870.000 fw M AtAk AAA 5.400.000 JW Ak Ak ft At Ak fk 6.300.000 A

A A A

A

A A A

A A A

A

1A

OAA

ftf\f\

' A4.230.000 ftwWft AAA 3.870.000 At ftwWft AAA 3.870.000 It Jt 9 ft 4.410,000 M 4.500.000 4 44A 5.220,000 4 5.220,000 It 4 4.500,000 A A A

P A A

A A A

A A A A A A

A

A

4 4"VA

A A A

A A A

A A A

6.570,000 A - M ft At 5.400,000

A A A

ftf\f\

A

4.635.000 4

A44

A A A

4 M 6.750.000 5.400.000 4 A4A rtftf\ 5,850,000 AA

AAA

4 4QA

Art

A

5.580,000 4 4 *Trt rtrtrt 5,670.000 5.760.000 4 WW f

ft

A A A

5.750.000

4 M Art Artrt

5.400.000 4 A 1rtrtrtrt 4 4 6.210.000 5.310.000 7 pnn nnn A

A A A A

/ . M\J\J,\J\J\J

1 15 16 17 18 19 20 M

1

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

2 Adenolisis Histerektomi r a d i k a l ' Billio digestif s h u n t i n g Gastrectomi (Bilroth 1&2) Koledoko j e j u n o s t o m i Kolesistektomi • Laparatomi t u m o r u s u s reseksi sambung u s u s ' Laparatomi invaginasi dengan reseksi u s u s Laparatomi s h u n t i n g r o u x e n y Laparatomi (illeus o b s t r u k s i ) Miles operation • Multiple f r a k t u r dengan i pemasangan i m p l a n ' Tiroidektomi total t u m o r ganas Gastrectomi (Bilroth) Kolostomie Prostatektomi r a d i k a l Pyelolithotomi '

3

4 2.480.000 3.600.000 2.760.000 2.760.000 2.520.000 2.520.000

5 3.100.000 4.500.000 3.450.000 3.450.000 3.150.000 3.150.000

6 3.720.000 5.4OO.O00 4.140.000 4.140.000 3.780.000 3.780.000

7 5.580.000 8.100.000 6.210.000 6.210.000 5.670.000 5.670.000

O.S DU.UUU

A

^ Af\

rt Art

0 1 rt rtrtrt

'\ 4 s n n n n

A

14in n n n

01 n n n n

2.760.000 2.520.000 2.520.000

3.450.000 3.150.000 3.150.000

4.140.000 3.780.000 3.780.000

6.210.000 5.670.000 5.670.000

1 960 000

2 4 5 0 000

2 9 4 0 000

4 410 onn

*» • » t*tj

Laparaskopi (appendiktomi, kolisistektomi, h e m i o t o m i , biopsi)

MV V

V

2.360.000 2.360.000 2.360.000 3.200.000 2.520.000

2.950.000 2.950.000 2.950.000 4.000.000 3.150.000

3.540.000 3.540.000 3.540.000 4.800.000 3.780.000

5.310.000 5.310.000 5.310.000 7.200.000 5.670.000

3.600.000

4.500.000

5.400.000

8.100.000

T A R I F PELAYANAN M E D I K D O K T E R G I G I HO a.

URAIAN TINDAKAN

Non 3

1 2 Dokter Spesialis Prostodonsl 1 Gigi t i r u a n sebagian self cure l a b RS (plat) Gigi t i r u a n sebagian self cure l a b 2 RS (tiap 1 gigi) Gigi t i r u a n porcelain fuse m e t a l l a b 3 luar/ 1 u n i t Gigi t i r u a n cekat a k r i l i k sementara 4 lab l u a r / 1 u n i t ' Gigi t i r u a n cekat a k r i l i k sementara 5 lab RS/ 1 u n i t i Gigi t i r u a n sebagian self c u r e l a b 6 luar (plat) Gigi t i r u a n sebagian self cure l a b 7 luar (tiap 1 gigi) ' 8 Biaya cetak r a h a n g alginat 9 Biaya cetak r a h a n g double impression 10 Gigi t i r u a n sebagian valplas l a b l u a r (plat) Gigi t i r u a n sebagian valplas l a b luar 11 (tiap 1 gigi) i 12 Gigi t i r u a n sebagian t u c i t o n lab l u a r (plat) Gigi t i r u a n sebagian l u c i t o n l a b luar 13 (tiap 1 gigi) i 14 Over denture base root 1 gjgi 15 Over denture c o p i n g 1 gigi 16 Biaya reparasi gigi t i r u a n a k r i l i k lab l u a r 17 Biaya reparasi gigi t l m a n valplaa lab l u a r 18 Biaya reparasi gigi t i r u a n a k r i l i k lab RS 19 Relining gigi t i r u a n a k r i l i l a b RS 2 0 Rebasing gigi t i r u a n a k r i l i k Splinting fiber reinforce composite 21 tiap 1 u n i t i 2 2 Pemasangan pasak fiber 23 Gigi t i r u a n imediat(plat) l a b d a l a m 24 Gigi t i r u a n imediat(plat) l a b dalam Kelainan T M J dengan pemeriksfian 25 sendi+MMR * \ I i

t I

I

III 4

TARIF II

s

I 6

VIP 7

225.000

405.000

125.000

225.000

1.300.000

2.340.000

425.000

765.000

100.000

180.000

525.000

945.000

250.000

450.000

50.000 100.000 900.000

90.000 180.000 1.620.000

150.000

270.000

1.500.000

2.700.000

150.000 125.000 400.000 175.000 650.000 600.000 125.000 450.000

270.000 225.000 720.000 315.000 1.170.000 1.080.000 225.000 810.000

250.000

450.000

400.000 250.000 200.000

720.000 450.000 360.000

50.000

90.000

1

2

3

4

6

7 .

26

Kelainan T M J dengan perawatan mouthguard tanpa lab '

700.000

1.260.000

27

Kelainan T M J dengsui perawatan m o u t h g u a r d dengan l a b l u a r

1.500.000

2.700.000

500.000

900.000

3.000.000

5.400.000

l.UUU.UUU

o *7nn n n n

250.000

450.000

Kelainan T M J dengan perawatan peninggi gigitan a k r i l i k ' Gigi t i r u a n cekat a l l porcelain 29 zirconia/1 u n i t ! Gigi t i r u a n k e r a n g k a l o g a m + a k r i l i k plat lab luar 1 I 3 1 Gigi t i r u a n k e r a n g k a l o g a m + a k r i l i k (tiap 1 ^ g i j lab l u a r * Gigi t i r u a n k e r a n g k a logam+valplas (plat) lab l u a r 28

33 34 35 36 37 38 39 40 41 tk 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 S3 b.

5

r Gigi t i r u a n k e r a n g k a logam+valplas (tiaap 1 gigi] l a b l u a r ' Gigi t i r u a n cekat fiber reinforce komposit / 1 u n i t ' Ganti w a m a porselin Gigi t i r u a n sebagian b i l a t e r a l u j u n g bebas heat cure a k r i l i k l a b l u a r (plat) i Gigi t i r u a n sebagian bilateral tanpa o k l u s i (plat) lab RS ' Gigi t i r u a n sebagian b i l a t e r a l t a n p a o k l u s i (tiap 1 gigi) l a b RS Obturator pasca bedah a k r i l i k lab dalam (tiap 1 gigi) ' Obturator pasca b e d a h a k r i l i k l a b dalam (plat) Obturator pasca bedah a k r i l i k lab luar (tiap l i ^ g i ) • Obturator pasca bedah a k r i l i k lab dalam (1 gigi) Babby boUe fedding Mahkota i m p l a n PFM ) Gigi t i m a n lengkap (GTU l a b . L u a r Gigi t i r u a n lengkap (GTL) l a b . RS Gigi t i r u a n lengkap l u c i t o n lab. l u a r Protesa m a t a gigi ; Protesa gigi '• Protesa h i d u n g ' I m p l a n single d e n t u r e 1 u n i t M i n i dental i m p l a n (MDI) 1 u n i t Obturator imediat d i OKA

Dokter SpeslaUi Konservasi Glgl 1 Perawatan 1 S a l u r a n A k a r One Visite 2 Perawatan 2 S a l u r a n A k a r One Visite 3 Perawatan 3 S a l u r a n Akar One Visite 4 Preparasi S a l u r a n A k a r d a n Sterilisasi 5 Perawatan Raping Pulpa 6 Fissure Sealent 7 T u m p a t a n Glass lonomer T u m p a t a n Resin Komposit Kavitas 8 Kelas I/V T u m p a t a n Resin Komposit Kavitas 9 Kelas I l / I V ' T u m p a t a n Resin Komposit Kavitas 10 Pasca PSA • 11 Onley Direct

2 finn

6.400.000 3.600.000 400.000

nnn

t

finn

nnn

250.000

450.000

600.000

1.080.000

900.000

1.620.000

975.000

1.755.000

300.000

540.000

125.000

225.000

400.000

720.000

200.000

360.000

1 i n n nnn

2 I 4 n nnn

1 nn nnn X\jv ,\/\J\I 550.000 1.500.000 3.500.000 3.500.000 5.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 8.000.000 4.500.000 500.000

1 fln n n n

9.600.000 5.400.000 600.000

990.000 2.700.000 6.300.000 6.300.000 9.000.000 3.600.000 3.600.000 3.600.000 14.400.000 8.100.000 900.000

350.000 450.000 550.000 150.000 125.000 180.000 250.000

630.000 810.000 990.000 270.000 225.000 324.000 450.000

300.000

540.000

375.000

675.000

375.000 525.000

675.000 945.000

•

1 12 13 14 15 16 17 18 1Q A7 20 21 22 23 24

2 3 Veneer Direct Vener Indirect Inlay / Onlay Logam Onlay Komposit Mahkota J a k e t PPM Mahkota J a k e t PFM dengan Pasak Mahkota J a k e t Porselen ' Bleaching Gigi V i t a l (Rahang Atas, Rahang Bawah) Bleaching Gigi Non V i t a l • Mahkota J a k e t Direct ' Mahkota J a k e t Direct dengan Pasak Resin Komposit Pasca PSA dengan Pasak Devitalisasi Pulpa

4

c. D o k t e r G l g l 1 Semen tasi

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

\'

20 21 22 23 24

Cabut gigi s u l u n g t a n p a anaesthesi Gincgival kuretase Komposit resin Post ex - d r y socket T i n d a k a n preventif scalUng per regio ' T i n d a k a n preventif r a h a n g atas rahang bawah ' T m d a k a n preventif - t o p i c a l application per regio T i n d a k a n preventif topical application r a h a n g atas r a h a n g bawah ' T u m p a t a n sementara gigi sulung/tetap Alveolectotni per regjo Cabut gigi d g k o m p l i k a s i d g n narkose Cabut gigi tetap k e s u l i t a n tinggi Cabut gigi tetap posisi n o r m a l Gingivectomy p e r regio • Glass ionomer (dokter gigi) Glass lonomer (perawat gigi] Incisi ekstra oral i Incisi epulis Incisi i n t r a oral ; Odontectomy M 3 RA Odontectomy M 3 RB Operculcctomy • Sialolytiatis

5 550.000 1.750.000 910.000 1.350.000 1.600.000 2.200.000 2.700.000

6

7 990.000 3.150.000 1.638.000 2.430.000 2.880.000 3.960,000 4.860.000

2.250.000 425.000 650.000 800.000 950.000 50.000

4.050.000 765.000 1.170.000 1.440.000 1.710.000 90.000

150.000

270.000

75.000 100.000 150.000 150.000

135.000 180.000 270.000 270.000

40.000

72.000

150.000

270.000

25.000

45.000

100.000

180.000

50.000 400.000

90.000 720.000

188.000 150.000 100.000 200.000 100.000 50.000 180.000 100.000 200.000 300.000 300.000 389.300 337.200

338.400 270.000 180.000 360.000 180.000 90.000 324.000 180.000 360.000 540.000 • 540.000 700.740 606.960

TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF HO

inUUAN T I N D A K A N

1 2 a . T i n d a k a n M e d i k N o n O p e r a t i f Sederhana 1 Angkat j a h i t a n k o m e a • 2 Ekstirpasi g r a n u l o m a k o n j u n g t i v a 3 Indirek O p t h a l m o s k o p i O D S 4 Lenso meter 5 Ekstirpasi c o n d i l o m a a c c u m i n a t a 6 Amotio Utiasis O D S 7 Amotio corpfd k o n j u n g t i v a 8 Anel test 9 Amotio corpal k o m e a 10 Epilasi b u l u m a t a C D S • 11 Evakuasi m e m b r a n '

Non

3

III 4

16.000 12.800 16.000 20.000 16.000 16.000

TARIF II

5 30.000 30.000 50.000 6.000 25.000 20.000 16.000 20.000 25.000 20.000 20.000

I 6

24.000 19.200 24.000 30.000 24.000 24.000

VIP 7 45.000 45.000 75.000 9.000 37.500 30.000 24.000 30.000 37.500 30.000 30.000

2

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 mO

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

F u n d u s k o p i ODS Infus manttol Injeksi parabulber Injeksi s u b t e n d o n Spooling bola m a t a i Keratometri 'airasentese glaukoma Refraksi Slit lamp examination Sondage canalicuU l a c r i m a l i s Tonografi Tonometri Schiotz Uji kesehatan mata/tes b u t a w a m a Tetes m a t a D x d a n T x , sinekiolisis/katarak/retinopati J a h i t k u l i t (mata) > Irigasi telinga Irigasi h i d u n g • Rhinoskopi anterior Rhinoskopl posterior Tampon h i d u n g T a m p o n telinga Spoeling c e r u m e n telinga Laringoskopi direct Aspirasi discharge telinga Aspirasi discharge h i d u n g Angkat l U D oleh B i d a n • Angkat l U D oleh D o k t e r • Anstepen (bidan) Anstepen (dokter) Digital (bidan) Digital (dokter) Kontrol l U D Angkat t a m p o n Pasang i m p l a n t (bidan) * Pasang i m p l a n t (dokter) Rawat l u k a post op Angkat j a h i t a n <10 Angkat j a h i t a n > 10 Lavemen Biopsi m u l u t r a h i m Blaas p u n k s i > Minor debridemen Debridemen l u k a b a k a r < 1 0 % Debridemen l u k a b a k a r > 1 0 % Dilatasi phimosis Ekstraksi k u k u Cross i n s i s i ' J a h i t l u k a < 10 J a h i t l u k a > 10 Direct Laryngoskopi Indirect laryngoskopi Lepas gips Lepas l a m i n a r i a • Mantoux test ' Perawatan bayi l a h i r ' Nebulizer ' Pasang gips atas s i k u Pasang gips back slab Pasang gips b a w a h l u t u t Pasang gips b a w a h s i k u • Pasang gips sepatu Pasang gips U slab Pasang infus bayi/anak dengan pen yuUt Pasang infus dewasa Pasang l U D oleh B i d a n •

3

4 40.000 18.000 16.800 24.000 16.000 16.000 24.000 10.000 16.000 16.000 64.000 16.000 6.000

20.000 28.000 28.000 28.000 28.000 28.000 28.000 28.000 28.000 28.000 28.000 68.000 80.000 8.800 15.200 68.000 80.000 8.000 12.000 60.000 80.000 16.000 16.000 24.000 12.000 18.000 40.000 32.000 24.000 36.000 20.000 20.000 14.000 48.000 72.000 40.000 40.000 12.000 40.000 72.000 28.000 20.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 12.000 7.200 32.000

5

6

7

50.000 22.500 21.000 30.000 20.000 20.000 30.000 12.500 20.000 20.000 80.000 20.000 7.500

60.000 27.000 25.200 36.000 24.000 24.000 36.000 15.000 24.000 24.000 96.000 24.000 9.000

75.000 33.750 31.500 45.000 30.000 30.000 45.000 18.750 30.000 30.000 120.000 30.000 11.250

fi nnn D.UUU

T onn

o nnn

25.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 85.000 100.000 11.000 19.000 85.000 100.000 10.000 15.000 75.000 100.000 20.000 20.000 30.000 15.000 22.500 50.000 40.000 30.000 45.000 25.000 25.000 17.500 60.000 90.000 50.000 50.000 15.000 50.000 90.000 35.000 25.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 15.000 9.000 40.000

30.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 102.000 120.000 13.200 22.800 102.000 120.000 12.000 18.000 90.000 120.000 24.000 24.000 36.000 18.000 27.000 60.000 48.000 36.000 54.000 30.000 30.000 21.000 72.000 108.000 60.000 60.000 18.000 60.000 108.000 42.000 30.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 18.000 10.800 48.000

37.500 52.500 52.500 52.500 52.500 52.500 52.500 52.500 52.500 52.500 52.500 127.500 150.000 16.500 28.500 127.500 150.000 15.000 22.500 112.500 150.000 30.000 30.000 45.000 22.500 33.750 75.000 60.000 45.000 67.500 37.500 37.500 26.250 90.000 135.000 75.000 75.000 22.500 75.000 135.000 52.500 37.500 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 22.500 13.500 60.000

2 77 Pasang l U D oleh Dokter 7 8 Pasang kateter • 79 Pasang NGT / sonde 8 0 Pasang p e s a r i u m 8 1 Pasang ransel perban 82 Pasang t a m p o n u t e r u s < 8 3 Pasang three way d g m a n d r i n 8 4 Pasang t i n d i k Pemberian sitostatika (setara OP uterotonika) ' 8 6 Pengambilan sample d a r a h 8 7 Perawatan p a y u d a r a ' 8 8 Rawat jenazah d i r u a n g a n 8 9 Rawat l u k a bakar < 1 0 % 9 0 Rawat l u k a b a k a r > 1 0 % 9 1 Sediaan papsmear 9 2 T a m p o n vagina ' 9 3 Transfusi anak / dewasa 9 4 Transfusi bayi ' 9 5 Pengambilan sampel d a r a h a r t e r i 9 6 KMC 9 7 KIE 9 8 Memandikan b a y i 9 9 Personal hvgiene 100 Monitoring ECG ' 101 Monitoring balance c a i r a n 102 Monitoring EVP ' 103 Bagging m a n u a l / p a k e t ' 104 Perawatan tracheostomy lOS M e m a n d i k a n p x dewasa 106 Eksplorasi vagina • 107 Perawatan b a y i b a r u l a h i r 108 Perawatan gangren 109 Blass spooling ' 110 Rawat l u k a operasi k o t o r 111 Perporium 112 Perawatan est op ' 113 Pengobatan epitaksis 114 Pasang p i p a d u b u r U S Pasang ransel v e r b a n 116 Pasang spalk ' 117 Pepas gips ' t b. T i n d a k a n Medik Non Operatif Sedang ' 1 Gastric c o o l i n g / k u m b a h l a m b u n g 2 Injeksi i n t r a a r t i k u l e r 3 Injeksi lokal neurologi 4 Injeksi sitostatika 5 Injeksi u m b i l i k a l i s 6 Pasang l a m i n a r i a 7 Reposisi m a n d i b u l a 8 Placenta m a n u a l (bidan) 9 Placenta m a n u a l (dokter) 10 Rawat jenazah a b n o r m a l Reposisi d i s l o k a s i / f r a k t u r sendi 11 tanpa p e m b i u s a n ' 12 Resusitasi neonatus (SC) 13 Resusitasi neonatus (partus t i n d a k a n ) 14 Resusitasi neonatus (partus fisiologis) 15 Resusitasi k a r d i o p u l m o n e r (RJPO) 16 Suction 17 Evakuasi c e r u m e n ^ 18 Evakuasi otomikosis 19 Evakuasi corpEil telinga t 2 0 Eveikuasi corpeil h i d u n g •' 2 1 Coustik telinga 2 2 Coustik h i d u n g ' 1

I

3

4 64.000 16.000 20.000 80.000 16.000 80.000 36.000 18.000

5 80.000 20.000 25.000 100.000 20.000 100.000 45.000 22.500

6 96.000 24.000 30.000 120.000 24.000 120.000 54.000 27.000

7 120.000 30.000 37.500 150.000 30.000 150.000 67.500 33.750

Oft nnrt

25.000

30.000

37.500

4.000 8.000 12.000 32.000 64.000 20.000 12.000 12.000 20.000 16.000 16.000 16.000 8.000 16.000 16.000 16.000 12.000 20.000 40.000 16.000 108.000 28.000 60.000 36.000 40.000 8.000 20.000 4.000 3.200 8.000 4.000 10.000

5.000 10.000 15.000 40.000 80.000 25.000 15.000 15.000 25.000 20.000 20.000 20,000 10.000 20.000 20.000 20.000 15.000 25.000 50.000 20.000 135.000 35.000 75.000 45.000 50.000 10.000 25.000 5.000 4.000 10.000 5.000 12.500

6.000 12.000 18.000 48.000 96.000 30.000 18.000 18.000 30.000 24.000 24.000 24.000 12.000 24.000 24.000 24.000 18.000 30.000 60.000 24.000 162.000 42.000 90.000 54.000 60.000 12.000 30.000 6.000 4.800 12.000 6.000 15.000

7.500 15.000 22.500 60.000 120.000 37.500 22.500 22.500 37.500 30.000 30.000 30.000 15.000 30.000 30.000 30.000 22.500 37.500 75.000 30.000 202.500 52.500 112.500 67.500 73.000 15.000 37.500 7.500 6.000 15.000 7.500 18.750

20.000 48.000 24.000 60.000 16.000 60.000 20.000 108.000 140.000 20.000

25.000 60.000 30.000 75.000 20.000 75.000 25.000 135.000 175.000 25.000

30.000 72.000 36.000 90.000 24.000 90.000 30.000 162.000 210.000 30.000

37.500 90.000 45.000 112.500 30.000 112.500 37.500 202.500 262.500 37.500

nnn

fin n n n

71 0A.\j\j\j f\nr\

on nnn

200.000 120.000 60.000 80.000 12.800 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000

250.000 150.000 75.000 100.000 16.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

300.000 180.000 90.000 120.000 19.200 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000

375.000 225.000 112.500 150.000 24.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000

AO

1

2 Coustik tenggorokan T i n d i k telinga T H T Pasang lepas t a m p o n telinga 25 adrenalin ' Aspirasi othematoma 26 2 7 Lepas t a m p o n h i d u n g c . Tindakan Medik Non Operatif B e s a r 1 Evakuasi colesteatoma • 2 Evakuasi g r a n u l o m a k a n a l 3 Evakuasi corpal tenggorokan 4 Insisi pentonsiler abses 5 Biopsi t u m o r h i d u n g > 6 Biopsi t u m o r l i d a h 7 Insisi abses m a s t o i d ' 8 Paracentese telinga 9 Tampon h i d u n g posterior d. T i n d a k a n Medik Non Operatif K h u t u s 1 I n t u b a s i e n d o k t r a k h e a l (ETT) 2 Winning ventilator/Ekstubasi : 3 Pasang CVP 4 Injeksi e p i d u r a l 5 Blok saraf tepi * 6 Punksi terapiotik 7 Punksi diagnostik

3

23 24

T A R I F PERSALINAN NO 1 2 3 4 5

fisiologis patologis patologis patologis patologis

5 50.000 50.000

6 60.000 60.000

7 75.000 75.000

40.000 40.000 40.000

50.000 50.000 50.000

60.000 60.000 60.000

75.000 75.000 75.000

68.000 68.000 68.000 68.000 68.000 68.000 68.000 68.000 68.000

85.000 85.000 85.000 85.000 85.000 85.000 85.000 85.000 85.000

102.000 102.000 102.000 102.000 102.000 102.000 102.000 102.000 102.000

127.500 127.500 127.500 127.500 127.500 127.500 127.500 127.500 127.500

120.000 80.000 400.000 200.000 200.000 296.000 96.000

150.000 100.000 500.000 250.000 250.000 370.000 120.000

180.000 120.000 600.000 300.000 300.000 444.000 144.000

225.000 150.000 750.000 375.000 375.000 555.000 180.000

III 480.000 600,000 720.000 720.000 920.000

TARIF 11 600.000 750.000 900.000 900.000 1.150.000

I 720.000 900.000 1.080.000 1.080.000 1.380.000

VIP 1.080.000 1.350.000 1.620.000 1.620.000 2.070.000

1

URAIAN TINDAKAN Persalinan Persalinan Persalinan Persalinan Persalinan

4 40.000 40.000

Non

' (drip) (sungsang) (vakum) (gemeli)

. T A R I F DIAGNOSTIK E L E K T R O M E D I K 1

NO 1 2 3

6 7 8 9 10 n 12 13 14 15 16 17 18 19 20

URAIAN T I N D A K A N Matras d e k u b i t u s Pulse o k s i m e t r i (saturasi oksigen) Infus p u m p ' D r i p syringe p u m p " Blood w a r m e r CPAP{<12jam) * CPAP(24jam} Ventilator (<12 j a m ) Ventilator (24 j a m ) i ECO USG CTG Photo terapi (< 12jeim) Photo terapi (24 j a m ) Spirometri Bedside m o n i t o r (< 12 jam) Bedside m o n i t o r (24 jam) Suction I C U DC shock USG Transvaginal

T I I

i

I

I

Non 24.000 23.000 54.000 72.000 30.000 200.000 300.000 275.000 375.000 50.000 60.000 60.000 30.000 45.000 100.000 100.000 165.000 50.000 75.000 75.000

III

TARIF 11

I

VIP

Xn.

TARIF FISIOTERAPI i

NO

URAIAN

TINDAKAN

I 2 a. Flsioterapi Alat Akupunktur 1 2 B o b b a t h excercise 3 Electrical s t i m u l a t i o n 4 Electrical traction 5 Faradic - Galvanic Fisioterapi aiat 6 7 Infra red radiation Ion to pharesis 8 9 Micro wave d i a t h e r m y 10 Short wave d i a t h e r m y 11 TENS 12 USD 13 NST 14 Facial parace b. Flsioterapi Tanpa Alat Assesment rehabibtasi I (dokter) 2 Latihan pada CP Latihan ROM 3 Latihan pada stroke 4 Mantpulasi t e r a p i 5 Massage bayi 6 7 Massage dewasa 8 Terapi o k u p a s i 9 Terapi wicara 10 Chest terapi 11 Exercise t e r a p i 12 Fisio t a p p i n g

Non 3

III 4

TARIF n 5

I 6

VIP 7

50.000 40.000 40.000 75.000 40.000 30.000 35.000 50.000 50.000 50.000 40.000 40.000 70.000 30.000

' ' '

>

medik

1 /,5UU 24.000 22.400 24.000 24.000 22.400 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000

'•

: •

30.000 28.000 30.000 30.000 28.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

36.000 33.600 36.000 36.000 33.600 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000

54.000 50.400 54.000 54.000 50.400 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000

4

X m . TARIF PSIKOLOGI HO

URAIAN TINDAKAN

1 2 a. Pemeriksaan 1 Pemeriksaan Psikolog b. Psikoterapl/Tindakan T a n p a Alat Konseling Psikologi I n d i v i d u I 2 Konseling Psikologi Keluarga 3 Konseling Psikologi Pasangan 4 Terapi Suportif Psikologi 5 Terapi Perilaku/Modifikasi Perilaku 6 Terapi Psikologi Kelompok c . P s l k o t e s / T l n d a k a n Menggunakan Alat 1 Psikotes Kesehatan M e n t a l 2 Psikotes Intelegensi (IQ) • 3 Psikotes Kepribadian 4 Psikotes V i s u a l M o t o r i k •• 5 Psikotes MMPI Psikotes Pcngcmbangan Potensi 6 Singkat ' Psikotes Pengembangan Potensi 7 Lengkap Psikotes Penjurusan IPA/IPS 8 Singkat Psikotes Penjurusan IPA/IPS 9 Lengkap • Psikotes Penjurusan S t u d i 10 Kejuman Smgkat Psikotes Penjurusan S t u d i a Kejuruan Lengkap I 1

i

Non 3 12.500 27.500 32.500 32.500 17.500 32.500 32.500 100.000 50.000 40.000 40.000 50.000 75.000 100.000 75.000 100.000 75.000 100.000

III 4

TARIF II 5

I 6

VIP 7

I

•

1 I

*

1

f 2 12 Psikotes KematangEin Sekolah Psikotes Seleksi M a s u k Sekolah 13 SMP/SMU 14 Seleksi Aksclerasi Singkat 15 Seleksi Akselerasi Lengkap Seleksi Pegawai / Promosi J a b a t a n 16 Pegawai Singkat Seleksi Pegawai / Promosi J a b a t a n 17 Pegawai Lengkap d. A s s e s s m e n t Psikologi > Assessment Psikologi (Uji 1 Kompetensi) 1

X I V . TARIF PSIKIATRI

3 60.000

4

S

6

7

III

TARIF H

I

VIP

100.000 75.000 100.000 V

PA

AAA

150.000 500 000

300.000

j i

HO

URAIAN TINDAKAN

a. P e m e r i k s a a n < 1 Pemeriksaan b. Psikoterapl 1 Supportif terapi 2 Kognitif terapi < 3 Kognitif behavioral terapi 4 MMPI n 5 WW Evsenk KV.

T A R I F PENUNJANG M E D I S A . T A R I F PATOLOGI K L I N I K . NO 1 1 1

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 IS 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Non 22.500 50.000 100.000 150.000 250.000 125,000

75.000 150.000 225.000 375.000 187.500

\

URAIAN TINDAKAN A

2 unne Kuun - v-ariK ueiup Urine Rutin. - Sedimen '• Urine I n d i k a s i - Tes K e h a m i l a n R u t i n (DL)- D a r a h lengkap Hapusan D a r a h Tepi (HDT) Hemostasis - CT (angka trombosit) Hemostasis - BT Preparat Malaria Golongan D a r a h ABO Widal r A n d Dengue Ig 0 & M ' And TB I g G Preparat BTA T B Preparat GRAM / GO B i l Total HQ D i r / I n d i r SCOT SGPT Albumin Total Protein Kreadnin Uric Acid Ureum Glukosa Sewaktu Glukosa Puasa Glukosa 2 j a m PP Trigliserida Cholesterol HDL direk LDL d i r e k Narkoba (screening) • LED, alat timer ' Faeses lengkap (FL) Globulin

i

Non 3 25.000 15.000 25.000

III 4

TARIF II

I

VIP 7

A

f

5

6

40.000

50.000

60.000

75.000

28.000 28.000 24.000 24.000 20.000 20.000 20.000 28.000 20.000 16.000 16.000 16.000 24.000 20.000

35.000 35.000 30.000 30.000 25.000 25.000 25.000 35.000 25.000 20.000 20.000 20.000 30.000 25.000

42.000 42.000 36.000 36.000 30.000 30.000 30.000 42.000 30.000 24.000 24.000 24.000 36.000 30.000

52.500 52.500 45.000 45.000 37.500 37.500 37.500 52.500 37.500 30.000 30.000 30.000 45.000 37.500

20.000

25.000

30.000

37.500

50.000 20.000 20,000 50,000 25.000 75.000 350.000 200.000 50,000 50,000

50.000 125.000 60.000 5.000 20.000

1 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 • 45 46 47 48 49 50 51 52 S3 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

2 G u l a deirah Strip Analisa Sperma ' Interprestasi {HDT] HapusEin D a r a h Tepi ' Pengambilan spesimen B M A d a n pembuatan Dreuarat B M A Interprestasi preparat B M A Protombine Time (PT) •aPTT ' TIBC Serum I r o n (SIl Kalsium Darah EGA A n d HBc Total A n d HBc Ig M A n d HBs Total HBs Ag HBs Ag Konfirmasi ' Hbe Ag ! A n d Hbe A n d HAV A n d HAV Ig M A n d HCV ^ A n d Toxo - Ig G A n d Toxo - Ig M Aviditas A n d Toxo - I g G . A n d Rubella Ig G A n d Rubella Ig M A n d CMV Ig G A n d CMV Ig M Aviditas A n d CMV Ig G TSH TSHs T3 Total T4 Total FT3 FT4 HCG Progesteron Alpha Feto Protein (AFP) CEA ' Free PSA Total PSA Ca 125 Ca 19.9 Ca 15.3 • BRAH MS Procalcitonin ' Ig E Total Ferritin Troponin I C K M B (Massa) D. Dimer : A n d Salmonella t y p h i Ig M Trombine Time Fibrinogen D a r a h Samar ' Fibrine Glue ' Retilmlosit Golongan Darah ABO + Rhesus Coomb's Test ' Hb Elektroforesis Protein Esbach ' Protein Bence Jones ; Elektroforesis Protein > Amylase • Lipase i

3 25.000 100.000

4

5

6

7

40.000

5 0 000

6 0 000

75 000

160.000

200.000

240.000

300.000

250 000 120.000 90.000 80.000 45.000 40.000 175.000 250.000 400.000 140.000 100.000 300.000 300.000 400.000 300.000 250.000 300.000 200.000 200.000 300.000 200.000 300.000 200.000 300.000 300.000 175.000 180.000 185.000 185.000 300.000 250.000 125.000 250.000 250.000 200.000 550.000 300.000 450.000 450.000 425.000 700.000 250.000 200.000 450.000 300.000 500.000 200.000 200.000 200.000 100.000 400.000 70.000 50.000 150.000 250.000 50.000 50.000 200.000 200.000 150.000

*

1

'

1 99 100 101 102 103 104 105 106 107 103 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164

i 2 Creatinin Clearence ' Cystatin C Glukosa TT LDH CRP k u a l i t a t i f CK Remathoid Faktor (RF) • eGFR A n d C h i k u n g u n y a Ig M ' A n d Leptospira Preparat J a m u r ' Preparat D i p h t e r i Preparat T r i c h o m o n a s Preparat BTA Lepra K u l t u r Gal/ E m p e d u K u l t u r & TKA Konvenslonal K u l t u r & TKA O t o m a d s (vitek) K u l t u r & TKA API Analisa B a t u G i n j a l Analisa Liquor Analisa Cairan Pleura = Analisa Cmran Acites Analisa Cairan T r a n s u d a t / E k s u d a t VDRL / RPR TPHA Cross Match '• Pengambilan D a r a h Vena Pengambilan D a r a h Kapiler ElektroUt (Na, K, 01) Na < K CI HbAlC Dengue N S l Rumple Leed / RL Agregasi Trombosit Test Transferin G6PD Vit B12 Asam Folat Hapto G l o b u l i n Sel L E ' Mixing Test Substitusi Test Assay Faktor V I I I d a n I X A n d T r o m b i n I I I / AT-IID Protcin-C ' Protein-S Imunofenotyping Gamma-GT • Alkali Fosfatase / ALP Ratio LDH / H D L Creatinin Urine ' Na Urine K Urine Mikro Albuminuria Magnesium (Mg) ' Malaria ICT A n d HIV NSE

sec

Preparat Swab Vagina-BV Preparat Mikrofilaria Derajat Parasitemia M a l a r i a Testosteron Ig E Spesifik (ICT)

3 80.000 250.000 75.000 80.000 100.000 125.000 80.000 80.000 250.000 250.000 50.000 50.000 50.000 50.000 250.000 300.000 350.000 350.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 60.000 90.000 50.000

4

4.000 4.000 200.000 75.000 75.000 75.000 170.000 250.000 20.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 500.000 250.000 250.000 250.000 2.500.000 50.000 50.000 200.000 35.000 80.000 80.000 200.000 40.000 250.000 300.000 400.000 400.000 100.000 100.000 100.000 250.000 250.000

6

5

5.000 5.000

7

6.000 6.000

10.000 10.000

1 165 166 167

2 CRP k u a n t i t a t i f ANA Test A n t i ds-DNA

B. T A R I F P A T O L O G I ANATOMI

URAIAN T I N D A K A N

1 2 3 4

Hapusan vaginal/Pap smear H a p u s a n tunggal Hapusan tanpa blok H a p u s a n dengan b l o k ' Pengambilan & Pembuatan preparat j a r u m h a l u s 1-2 '

6

7 8 9 10 11 12 13 14

4

5

6

7

Non 60.000

III

TARIF II

I

VIP

j

NO

5

3 250.000 990.000 990.000

40.000 100.000 120.000

50.000 125.000 150.000

60.000 150.000 180.000

75.000 187.500 225.000

1 fin n n n

onr* r\nf\

u^^U.UUU n nnn

JUU.UOU

200.000

250.000

300.000

375.000

i a n i T n l i a l i i ^ H^n^an piitHin^

240.000

300.000

360.000

450.000

Histopatologi j a r i n g a n kecil Histopatologi j a r i n g a n besar Interpretasi h a p u s a n vaginal/Pap smear ' Interpretasi sitopatologi tunggsil

100.000 180.000

125.000 225.000

150.000 270.000

187.500 337.500

Pengambilan & Pembuatan Preparat J a r u m Halus lebih dari 2 Pengambilan 8s Pembuatan preparat

Interpretasi sitopatologi \ cairan/hapusan/biopsi j a r u m h a l u s Interpretasi histopatologi j a r i n g a n kecil Interpretasi histopatologi j a r i n g a n besar '

fiUU.UUU

50.000 50.000 60.000 60.000 90.000

C . T A R I F RADIOLOGI NO a.

b. c.

URAIAN TINDAKAN

1 2 Ultrasonografl > 1 Abdomen Upper 2 Abdomen Lower ' 3 Abdomen Upper - Lower Mammae < Muskuloskeletal 6 Thyroid 7 Superfisial Lain '• 8 Kepala 9 Thorax ' 10 Fast ' 11 Gynecology / K a n d u n g a n 12 Urologi ' 13 Testis / S c r o t u m 14 Prostat 15 Droppler Abdomen ,< 16 Droppler Carotis 17 Droppler Extremitas Konvenslonal F o t o D e n t a l . 1 (Kertas F i l m Glossy) ' K o n v e n s l o n a l Foto Polos Satu Posisi - S a t u F i l m • 1 (FUm u k . 2 4 X 3 0 cm) Satu Posisi - Satu F i l m ' 2 (Film u k , 3 0 x 4 0 cm) < (Film u k . 3 5 x 3 5 cm) ; D u a Posisi - Satu F i l m ' 3 (Film u k . 2 4 x 3 0 cm) • i i

Non 3

III 4

TARIF II 5

I 6

VIP 7

124.000 108.000 150.400 150.400 150.400 150.400 150.400 112.000 112.000 112.000 112.000 112.000 112.000 112.000 150.400 199.200 248.800

155.000 133.000 188.000 188.000 188.000 188.000 188.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 188.000 249.000 311.000

186.000 162.000 225.600 225.600 225.600 225.600 225.600 168.000 168.000 168.000 168.000 168.000 168.000 168.000 225.600 298.800 373.200

279.000 243.000 338.400 338.400 338.400 338.400 338.400 252.000 252.000 252.000 252.000 252.000 • 252.000 338.400 448.200 559.800

38.400

48.000

57.600

72.000

53.600

67.000

80.400

100.500

61.200

76.500

91.800

114.750

61.200

76.500

91.800

114.750

252.666

1

d.

e.

f.

2 Dua Posisi - S a t u F i l m ' 4 (Film u k . 3 0 x 4 0 cm) (Film u k . 3 5 x 3 5 cm) Dua Posisi - D u a F i l m (FUm u k . 24 X 3 0 cm) i Dua Posisi • D u a F i l m 6 (FUm u k . 30 x 4 0 cm) ' (FUm u k . 3 5 X 3 5 cm) 7 Tiga Posisi - Tiga F i l m 1 (FUm u k . 2 4 x 3 0 cm) Tiga Posisi - Tiga F i l m 8 (FUm u k . 3 0 X 4 0 cm) ' (FUm u k . 3 5 x 3 5 cm) ' K o n v e n s l o n a l Clto B e d 1 Satu Posisi - S a t u F i l m > (Film u k . 2 4 x 3 0 cm) Satu Posisi - Satu FUm ' 2 (Film u k . 3 0 x 4 0 cm) ' (Film u k . 3 5 x 3 5 cm) Dua Posisi • S a t u F i l m ' 3 IFUm u k . 2 4 X 3 0 cm) Dua Posisi - S a t u F i l m : • 4 (Film u k . 3 0 x 4 0 cm) (Film u k . 3 5 x 3 5 cm) Dua Posisi - D u a F i l m • 5 (FUm u k . 24 X 3 0 cm) Dua Posisi - D u a FUm 6 (FUm u k . 3 0 X 4 0 cm) (Film u k . 35 x 3 5 cm) * Tiga Posisi - Tiga F i l m ' 7 (Film u k . 2 4 x 3 0 cm) Tiga Posisi - Tiga F i l m 8 (Film u k . 30 x 4 0 cm) ' (Film u k . 3 5 X 3 5 cm) Foto Kontrat 1 Apendicografi 2 Colon i n Loop 3 IVP i i 4 Urethrografi Interpretasi 1 Interpretasi foto polos •

^ T A R I F PARU NO

3

4 68.800

5 86.000

6 103.200

7 129.000

92.000

115.000

138.000

172.500

108.000

135.000

162.000

202.500

120.000

150.000

180.000

225.000

143.200

179.000

214.800

268.500

80.000

100.000

120.000

150.000

92.000

115.000

138.000

172.500

92.000

115.000

138.000

172.500

104.000

130.000

156.000

195.000

137.600

172.000

206.400

258.000

161.600

202.000

242.400

303.000

179.200

224.000

268.800

336.000

214.400

268.000

321.600

402.000

147.200 233.600 253.200 154.800

184.000 292.000 316.500 193.500

220.800 350.400 379.800 232.200

276.000 525.600 569.700 348.300

40.000

i URAIAN T I N D A K A N

1 2 a . T i n d a k a n Medik Non Operatif K e c i l 1 Penpukuran APE/PFR * 2 Cabut j a h i t a n W S D b. T i n d a k a n Medik Non Operatif Sedang 1 Irigasi pleura 2 Continous s u c t i o n / h a r i 3 Terapi i n h a l a s i ' 4 Spirometri r u t i n 5 M a n t o u x test 6 Uji jalan 6 m e n i t ' 7 Pemasangan CPAP 8 Fungsi diagnostik e. T i n d a k a n Medik Hon Operatif B e s a r 1 Spirometri d a n u j i bronkodUator 2 Uji hiperaktifltas b r o n k u s 3 Kemoterapi p a r u 4 Pungsi terapiotik p l e u r a '• 5 Biopsi pleura 6 Pungsi pleura d a n b i o p s i pleura

Non 3

III 4

TARIP II 5

I 6

VIP 7

32.000 40.000

40.000 50.000

48.000 60.000

72.000 90.000

80.000 60.000 32.000 120.000 100.000 120.000 120.000 136.000

100.000 75.000 40.000 150.000 125.000 150.000 150.000 170.000

120.000 90.000 48.000 180.000 150.000 180.000 180.000 204.000

180.000 135.000 72.000 270.000 225.000 270.000 270.000 306.000

200.000 280.000 280.000 320.000 360.000 400.000

250.000 350.000 350.000 400.000 450.000 500.000

300.000 420.000 420.000 480,000 540.000 600.000

450.000 630.000 630.000 720.000 810.000 '900.000

2 2 dr T i n d a k a n Medik Non Operatif K h u s u a 1 Reposisi WSD •• TTNA (Transthoracal needle 2 aspiration) ' Bronkoskopi (termasuk j 3 bilasan, sikatan.biopsi.forcep) 4 B r o n c h i a l toilet dengan E C 5 BC post OP (Bronkoskopi pasca bedah) 6 7 o

o 9

TBLP s u d a h t e n n a s u k b r o n k o s k o p i TBNA s u d a h t e r m a s u k ; bronkoskooi • BAL (bronchoalveolar lavage) s u d a h tennasuk bronkoskopi ' Elektrocauter pemasangan stent sudah t e r m a s u k b r o n k o s k o p i

Suntik intralesi sudah termasuk bronkoskopi Korpus a l i e n u m s u d a h t e r m a s u k 11 bronkoskopi 12 Pleurodesis e. T i n d a k a n Medik Operatif WSD n o n O k { (venocath .NGT.CVstofix) 10

3

4

5

7

6

120.000

150.000

180.000

270.000

520.000

650.000

780.000

1.170.000

o A.f\r\ f\rsr\

O.DUU.UUU

1 firm n n n

o nnn nnn 2.UUU.UUU

1.200.000

~ f.5667666

~l~.800.00d

2.700.000

1.200.000

1.500.000

1.800.000

2.700.000

1.600.000

2.000.000

2.400.000

3.600.000

1.600.000

2.000.000

2.400.000

3.600.000

0 ann nnn

1 finn n n n

0

nnn nnn

2.400.000

3.000.000

3.600.000

5.400.000

1 fiOO 0 0 0

o nnn nnn

0 4Cin

1 finn n n o

1.200.000

1.500.000

1.800.000

2.700.000

480.000

600.000

720.000

1.080.000

640.000

800.000

nnn

960.000

1.440.000

X V n . T A S J F NON P E L A Y A N A N

Uraian No a. Diktat dan Penelltian 1. Pembimblng a) Dokter spesialis ' b) Dokter u m u m . —f c) Kabag/kabid d) Perawat/bidan • e) Kepala seksi > i) S2 R) S I h) D3 Pemblcara s e m i n a r a) Kesehatan 1) S2 2) S I 3) D3 b) Non Kesehatan ' 1)S2 2) S I 3)D3 3. P e n e l i t l a n a) S3 b) S2 c) S I d) D3 e) Magang 1) 1 (satu) B u l a n - 3 (tiga) b u l a n 2) 1 (satu) m i n g g u 3) 1 pengambilan d a t a 4. Studi banding per orang 5. Sewa gedung b, Pembakaran Sampah 1. per k i l o g r a m

Tarif

250.000 200.000 200.000 175.000 150.000 500.000 300.000 200.000

250.000 200.000 175.000 225.000 200.000 150.000 1.000.000

"soo'.doo' 300.000 250.000 200.000 300.000 100.000 100.000 150.000 300.000

Medis 22.500

c. Legalisasi Surat Keterangan 1. Legalisasi s u r a t keterangan sehat

3.000

i

\

BUPATI PACITAN

'

Cap. T t d INDARTATO