BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS NOMOR 3 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, Menimbang

: a.

b.

c.

Mengingat

: 1.

2.

bahwa dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata, luas dan bertanggungjawab, perlu digali sumber-sumber Pendapatan Asli Daerah guna mendukung pembiayaan penyelenggaraan Pemerintahan dan pelaksanaan Pembangunan dan Pembinaan Kemasyarakatan menuju kemandirian Daerah; bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah; bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas tentang Retribusi Daerah;

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Rebublik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3259); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

-2-

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Kepulauan Anambas di Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4879); Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2009 tentang Jenis Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Depatemen Perhubungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4973); Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS dan BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI DAERAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Kepulauan Anambas. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas. 3. Bupati adalah Bupati Kepulauan Anambas.

-3-

4.

5. 6. 7. 8

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas. Dinas adalah Dinas Kabupaten Kepulauan Anambas. Lembaga Teknis Daerah adalah Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas; Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di Bidang Pajak Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan. Peraturan Daerah adalah Peraturan Perundang-Undangan yang dibentuk oleh DPRD Kabupaten Kepulauan Anambas dengan persetujuan bersama Bupati. Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Kepulauan Anambas. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan Hukum. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip-prinsip komersial karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan Hukum yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan atas kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam, barang, sarana prasarana, atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terhutang.

-4-

19. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terhutang. 20. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 21. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi Daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi Daerah. 22. Penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. 23. Rumah Sakit Lapangan atau Rumah Sakit Bergerak adalah Rumah Sakit program Pemerintah Pusat yang didirikan oleh Departemen Kesehatan RI di desa Payalaman yang terdiri atas beberapa kontainer yang bertujuan untuk melayani kasus-kasus gawat darurat yang harus segera ditangani dikarenakan belum adanya Rumah Sakit Umum Daerah di wilayah Kepulauan Anambas. BAB II RETRIBUSI DAERAH Pasal 2 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan Retribusi Daerah dikelompokkan menjadi 3 (tiga) macam yang terdiri dari: a. Retribusi Jasa Umum; b. Retribusi Jasa Usaha; c. Retribusi Perizinan Tertentu. BAB III RETRIBUSI JASA UMUM Pasal 3 (1)

(2)

Objek Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum. Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari : a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; d. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; e. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;

-5-

(3) (4)

f. Retribusi Pengolahan Limbah Cair; dan g. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. Jenis retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat tidak dipungut apabila potensi penerimaannya kecil dan/atau atas kebijakan nasional/daerah untuk memberikan pelayanan tersebut secara cuma-cuma. Bagian Kesatu Retribusi Pelayanan Kesehatan Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 4

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas setiap Jasa Pelayanan Kesehatan. Pasal 5 (1)

(2)

Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, Rumah Sakit Lapangan atau Rumah Sakit Bergerak, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. Pasal 6

(1) (2)

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang dapat dikenakan Retribusi Pelayanan Kesehatan. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 7

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, frekuensi, dan tingkat kesulitan.

-6-

Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Besarnya Tarif Retribusi Kesehatan Pasal 8 Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan dimaksudkan untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

Pasal 9 Retribusi Pelayanan Kesehatan: (1) Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan. (2) Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Kedua Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Paragraf 1 Nama, Objek Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 10 Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi atas pelayanan persampahan/kebersihan. Pasal 11 (1)

(2)

Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi: a. Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara; b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan /pembuangan akhir sampah; dan c. Penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah. Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya. Pasal 12

(1)

Subyek retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang mendapat pelayanan Persampahan/kebersihan.

-7-

(2)

Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 13

(1) (2)

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan atau volume sampah. Jenis sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sampah organik dan non organik. Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 14

(1)

(2)

Prinsip dan sasaran struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya pengumpulan, pengangkutan dan pengolahan sampah dan atau pemusnahan sampah termasuk sewa lokasi Tempat Pembuangan Akhir (TPA). Pasal 15

(1) (2)

Besarnya Tarif Retribusi digolongkan berdasarkan pelayanan yang diberikan, jenis serta volume sampah yang dihasilkan. Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan persampahan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Ketiga Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 16

Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi sebagai pelayanan atas jasa Perparkiran di tepi jalan umum.

-8-

Pasal 17 Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan PerundangUndangan. Pasal 18 (1) (2)

Subjek Retribusi adalah setiap orang menggunakan tempat parkir untuk menempatkan kendaraannya. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 19

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi penggunaan tempat parkir. Paragraf 3 Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi Pasal 20 Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum didasarkan pada Kebijaksanaan Daerah dengan memperhatikan biaya penyedia jasa parkir, kemampuan Masyarakat, dan aspek keadilan. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 21 Struktur dan besaran tarif retribusi parkir di tepi jalan umum ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Keempat Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 22 Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor.

-9-

Pasal 23 Objek Retribusi adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 24 (1) (2)

Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi dan atau Badan Hukum yang menggunakan Pelayanan pengujian kendaraan bermotor. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor. Paragraf 2 Cara mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 25

Tingkat Pengggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan yang diuji. Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 26 (1)

(2)

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud untuk menutup biaya penyelenggaraan penyediaan pelayanan fasilitas pengujian dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya penyusutan, biaya bunga pinjaman, biaya operasional dan pemeliharaan. Paragraf 4 Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi Pasal 27

(1) (2)

Setiap kendaraan bermotor yang dikenakan ketentuan wajib uji dipungut biaya pengujian. Struktur dan besaran tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran IV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

-10-

Bagian Kelima Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 28 Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dipungut Retribusi atas pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.

Pasal 29 Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat. Pasal 30 (1)

(2)

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menggunakan Pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran.

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 31 Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi pelayanan Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran.

-11-

Paragraf 3 Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi Pasal 32 Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran didasarkan pada Kebijaksanaan Daerah dengan memperhatikan kemampuan Masyarakat, dan aspek keadilan. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 33 Struktur dan besaran tarif retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran V dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keenam Retribusi Pengolahan Limbah Cair Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 34 Dengan nama Retribusi Pengolahan Limbah Cair dipungut retribusi atas pelayanan pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah Daerah dalam bentuk instalasi pengolahan limbah cair. Pasal 35 (1)

(2)

Objek Retribusi Pengolahan Limbah Cair adalah pelayanan pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah Daerah dalam bentuk instalasi pengolahan limbah cair. Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, pihak swasta, dan pembuangan limbah cair secara langsung ke sungai, drainase, dan/atau sarana pembuangan lainnya.

-12-

Pasal 36 (1) (2)

Subjek retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang melaksanakan pelayanan pengolahan limbah cair. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pengolahan Limbah Cair. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 37

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis usaha dan volume limbah cair. Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 38 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah dengan memperhatikan kemampuan Masyarakat dan aspek keadilan. Paragraf 4 Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi Pasal 39 Struktur dan besaran tarif retribusi pengolahan limbah cair ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran VI dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Ketujuh Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 40 Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut retribusi atas Jasa Pengendalian Menara Telekomunikasi. Pasal 41 Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

-13-

Pasal 42 (1) (2)

Subjek retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh pelayanan Pengendalian Menara Telekomunikasi. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pengendalian Menera Telekomunikasi. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 43

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis Menara Telekomunikasi. Paragraf 3 Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 44 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah dengan memperhatikan kemampuan Masyarakat dan aspek keadilan. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 45 Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran VII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB IV RETRIBUSI JASA USAHA Pasal 46 (1)

(2)

Retribusi Jasa Usaha adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah dengan menggunakan/memanfaatkan kekayaan daerah yang belum dimanfaatkan secara optimal dan sepanjang belum disediakan memadai oleh pihak swata. Jenis Retribusi Jasa Usaha terdiri dari: a. Retribusi Tempat Khusus Parkir; b. Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan; c. Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga;dan d. Retribusi Penyebrangan di Air;

-14-

Bagian Kesatu Retribusi Tempat Khusus Parkir Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 47 Setiap pelayanan penyediaan tempat khusus parkir dipungut retribusi dengan nama Retribusi Tempat Khusus Parkir. Pasal 48 (1)

(2)

Objek Retribusi adalah pelayanan penyediaan tempat parkir di Tempat Khusus Parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan tempat khusus parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BMND, dan pihak swasta. Pasal 49

(1)

Subjek Retribusi Tempat Khusus Parkir adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Tempat Khusus Parkir.

(2)

Wajib Retribusi Tempat Khusus Parkir adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan PerundangUndangan Retribusi, diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi pemakaian jasa Tempat Khusus Parkir. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 50

(1)

(2)

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan pada faktor–faktor kawasan, jenis kendaraan, frekuensi dan jangka waktu penggunaan tempat khusus parkir. Kawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. Kawasan I (Parkir tempat umum); b. Kawasan II (Parkir tempat usaha). Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besaran Tarif Retribusi Pasal 51

(1)

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besaran tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan

-15-

(2)

yang layak sebagaimana keuntungan yang pantas diterima oleh pengusaha swasta sejenis yang beroperasi secara efisien dan berorientasi pada harga pasar. Penetapan struktur dan besaran tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan pada perhitungan belanja operasional, biaya pemeliharaan, belanja modal dan jumlah tempat khusus parkir. Paragraf 4 Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 52

Struktur dan besaran tarif retribusi tempat khusus parkir ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lamipiran VIII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Kedua Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 53 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan dipungut retribusi atas penyediaan fasilitas Kepelabuhanan. Pasal 53 (1)

(2)

Objek Retribusi adalah pelayanan jasa kepelabuhanan, termasuk fasilitas lainnya di lingkungan pelabuhan yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan tempat khusus parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BMND, dan pihak swasta. Pasal 54

(1)

(2)

Subjek Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Kepelabuhanan. Wajib Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi pemakaian jasa Pelayanan Kepelabuhanan.

-16-

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 55 Tingkat penggunaan jasa retribusi diukur berdasarkan lokasi, luas dan jenis fasilitas di pelabuhan yang digunakan atau dimanfaatkan. Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 56 Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan pada tujuan memperoleh keuntungan yang layak sebagai keuntungan yang pantas diterima oleh pengusaha swasta sejenis yang beroperasi secara efisien dan berorientasi pada harga pasar. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 57 Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan kepelabuhanan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran IX dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketiga Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 58 Dengan nama Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga dipungut retribusi atas jasa pelayanan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah pada tempat rekreasi dan olahraga. Pasal 59 (1)

(2)

Objek Retribusi adalah pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, olah raga yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan tempat khusus parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BMND, dan pihak swasta. Pasal 60

-17-

(1)

(2)

Subjek Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Tempat Rekreasi dan Olahraga. Wajib Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi pemakaian jasa Tempat Rekreasi dan Olahraga. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 61

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan pemanfaatan tempat Rekreasi dan Olahraga.

frekwensi

Paragraf 3 Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi Pasal 62 Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak sebagaimana keuntungan yang pantas diterima oleh pengusaha swasta sejenis yang secara efisien berorientasi pada harga pasar. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 63 Struktur dan besaran tarif retribusi Tempat Rekreasi dan Olah raga ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran X dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Keempat Retribusi Penyeberangan di Air Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 64 Dengan nama Retribusi Penyeberangan di Air dipungut retribusi atas jasa pelayanan penyeberangan orang atau barang dengan menggunakan kendaraan di air yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. Pasal 65 (1)

Objek Retribusi Penyeberangan di Air adalah pelayanan penyeberangan orang atau barang dengan menggunakan

-18-

(2)

kendaraan di air yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyeberangan yang dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. Pasal 66

(1)

(2)

Subjek Retribusi Penyeberangan di Air adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Penyeberangan di Air. Wajib Retribusi Tempat Penyeberangan di Air adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi pemakaian jasa Penyeberangan di Air. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 67

Tingkat penggunaan jasa dihitung pemanfaatan jasa Penyeberangan di Air.

berdasarkan

frekwensi

Paragraf 3 Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi Pasal 68 Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Penyeberangan di Air didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak sebagaimana keuntungan yang pantas diterima oleh pengusaha swasta sejenis yang secara efisien berorientasi pada harga pasar. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 69 Struktur dan besaran tarif retribusi penyeberangan di atas air ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran XI dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB V RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU Pasal 70 (1)

Retribusi Perizinan tertentu adalah pelayanan perizinan tertentu oleh Pemerintah Daerah kepada orang pribadi atau Badan Hukum yang dimaksudkan untuk pengaturan dan pengawasan

-19-

(2)

atas kegiatan pemanfaatan ruang, penggunaan Sumber Daya Alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan. Jenis Retribusi Perizinan Tertentu terdiri dari: a. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan; b. Retribusi Izin Gangguan; c. Retribusi Izin Trayek;dan d. Retribusi Izin Usaha Perikanan Bagian Kesatu Retribusi Izin Mendirikan Bangunan Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 71

(1)

(2)

Dengan nama Retribusi Izin Mendirikan Bangunan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemberian Izin Mendirikan Bangunan. Tata cara pemberian Izin diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 72 (1) (2)

Objek Retribusi adalah pemberian Izin Mendirikan Bangunan. Dikecualikan dari objek Retribusi adalah: a. Tempat peribadatan, sarana kepentingan sosial yang bersifat nirlaba, dan rumah sangat sederhana. b. Bangun bangunan berupa : tiang bendera, pengelola tanaman hias, bak sampah; shelter bis, sumur resapan dan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL). c. Bangunan Milik Pemerintah atau Pemerintah Daerah Pasal 73

(1) (2)

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh Izin Mendirikan Bangunan. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Izin Mendirikan Bangunan. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 74

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis bangunan, klasifikasi dan volume.

-20-

Paragraf 3 Prinsip Dan Sasaran Penetapan Besarnya Tarif Pasal 75 Prinsip penetapan tarif retribusi adalah untuk kegiatan administrasi, perencanaan Koefisien Dasar Bangunan (KDB), Koefisien Lantai Bangunan (KLB) dan Koefisien Ketinggian Bangunan (KTB), survey lapangan, keterangan rencana kota, rencana tata letak bangunan, penelitian teknis, pengendalian pembangunan, pengendalian penggunaan bangunan dan kondisi bangunan serta pembinaan. Pasal 76 Pemberian Izin Mendirikan Bangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 ayat (1), yaitu berupa pembangunan baru maupun perbaikan atau mengubah bangunan. Pasal 77 (1)

(2)

Koefisien/faktor lantai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 83, adalah sebagai berikut: a. Lantai basement : 1,20 m2 x koefisien b. Lantai dasar : 1,00 m2 x koefisien c. Lantai II : 1,090 m2 x koefisien d. Lantai III : 1,120 m2 x koefisien e. Lantai IV : 1,135 m2 x koefisien f. f. Lantai V : 1,162 m2 x koefisien g. Lantai VI : 1,197 m2 x koefisien h. Lantai VII : 1,236 m2 x koefisien i. Lantai VIII : 1,265 m2 x koefisien j. dan seterusnya setiap kenaikan 1 (satu) lantai ditambah sebesar 0,030m2. Bangunan vertikal yang mempunyai tinggi lebih dari 5m 2 (lima meter persegi) dianggap sebagai dua lantai. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 78

Struktur dan besaran tarif retribusi izin mendirikan bangunan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peratu.an Daerah ini. Bagian Kedua Retribusi Izin Gangguan Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Pajak Pasal 79

-21-

(1) (2)

Dengan nama Pemberian Izin Gangguan dipungut retribusi atas pelayanan izin gangguan. Tata cara pemberian Izin diatur dengan Peraturan Bupati. Pasal 80

(1)

(2)

Objek Izin Gangguan adalah pemberian izin tempat usaha/kegiatan kepada orang Pribadi atau Badan Hukum yang dapat menimbulkan ancaman bahaya, kerugian dan/atau gangguan, termasuk pengawasan dan pengendalian kegiatan usaha secara terus-menerus untuk mencengah terjadinya gangguan ketertiban, keselamatan, atau kesehatan umum, memeliharan ketertiban lingkungan, dan memenuhi norma keselamatan dan kesehatan kerja. Tidak termasuk objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah tempat Usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah. Pasal 81

(1) (2)

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh Izin Gangguan. Wajib Retribusi Izin Gangguan adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan PerundangUndangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Izin Gangguan. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 82

(1)

(2)

(3)

(4)

Tingkat penggunaan jasa ditetapkan berdasarkan perhitungan Tarif berdasarkan Luas Tempat Usaha x Indeks Lokasi x Indeks Gangguan. Luas tempat usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah luas lantai bangunan atau luas ruang terbuka yang digunakan untuk tempat usaha dan penunjang tempat usaha. Indeks lokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Lokasi Kawasan Tempat Usaha/Industri, Indeks 2 Rumah Tinggal dan Usaha. Indeks gangguan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Gangguan Berat Indeks 3; b. Gangguan Ringan Indeks 2. Paragraf 3 Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi Pasal 83

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besaran tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk menutup biaya penyelenggaraan pemberian izin yang didasarkan pada Kebijaksanaan Daerah dengan memperhatikan biaya pengecekan

-22-

dan pengukuran ruang tempat usaha, biaya pemeriksaan, biaya pengawasan dan pengendalian serta mempertimbangkan kemampuan Masyarakat dan aspek keadilan. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 84 Struktur dan besaran tarif retribusi izin Gangguan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Ketiga Retribusi Izin Trayek Paragraf 1 Nama, Objek, Subyek dan Wajib Retribusi Pasal 85 (1)

(2)

Dengan nama Retribusi Izin Trayek dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemberian izin trayek kepada orang pribadi atau Badan Hukum untuk menyediakan pelayanan angkutan penumpang umum pada suatu atau beberapa trayek dalam daerah. Tata cara pemberian Izin diatur dengan Peraturan Bupati. Pasal 86

Objek Retribusi Izin Trayek adalah pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan Hukum untuk menyediakan pelayanan angkutan penumpang umum pada suatu atau beberapa trayek tertentu. Pasal 87 (1) (2)

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh Izin Trayek. Wajib Retribusi Izin Trayek adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan PerundangUndangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Izin Trayek. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Pengguna Jasa Pasal 88

Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan jumlah izin yang diberikan dan jenis angkutan umum penumpang.

-23-

Paragraf 3 Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Tarif Retribusi Pasal 89 Prinsip dan sasaran penetapan tarif Retribusi izin trayek didasarkan pada tujuan untuk menutupi biaya penyelenggaraan perberian izin yang bersangkutan. Paragraf 4 Struktur Dan Besarnya Tarif Izin Trayek Pasal 90 Struktur dan besaran tarif retribusi izin trayek tetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Keempat Retribusi Izin Usaha Perikanan Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Pajak Pasal 91 (1) (2)

Dengan nama Retribusi Izin Usaha Perikanan dipungut retribusi atas pelayanan Izin Usaha Perikanan. Tata cara pemberian Izin diatur dengan Peraturan Bupati. Pasal 92

Objek Retribusi Izin Usaha Perikanan adalah pemberian izin usaha penangkapan dan pembudidayaan ikan. Pasal 93 (1) (2)

Subjek Retribusi Izin Usaha Perikanan adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh Izin Usaha Perikanan. Wajib Retribusi Izin Usaha Perikanan adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan PerundangUndangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Izin Usaha Perikanan. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 94

Tingkat penggunaan jasa diukur terhadap usaha perikanan berdasarkan rumusan Gross Tonnage (GT) kapal yang digunakan,

-24-

kapasitas produksi dan tingkat teknologi, jumlah dan jenis hasil perikanan yang dikirim. Paragraf 3 Prinsip Dalam Penetapan Tarif Retribusi Pasal 95 Prinsip dalam penetapan tarif retribusi izin usaha perikanan didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian dan/atau seluruh biaya penyelenggaraan usaha perikanan dan pemberian izin yang diterima oleh orang pribadi atau badan hukum terhadap pemanfaatan sumberdaya ikan, serta mempertimbangkan kemampuan Masyarakat dan aspek keadilan. Pasal 96 (1)

(2) (3)

Retribusi Izin Usaha Perikanan, terdiri dari: a. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP); b. Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI); c. Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI); Surat izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat dipindahtangankan. Penetapan besarnya tarif Retribusi sebagai berikut: a. Usaha penangkapan ikan besarnya tarif berdasarkan rumusan tarif per Gross Tonnage (GT) dikalikan ukuran GT kapal menurut jenis alat penangkap ikan yang dipergunakan; b. Usaha pengangkutan ikan besarnya tarif berdasarkan tarif per Gross Tonnage (GT) dikalikan ukuran kapal, menurut jenis alat penangkapan ikan yang digunakan ; c. Usaha pembudidayaan ikan besarnya tarif berdasarkan skala teknologi yang digunakan; d. Usaha pengumpulan dan pengangkutan ikan besarnya tarif berdasarkan kapasitas peralatan pengumpulan dan/atau penampungan yang dipergunakan; e. Usaha pengolahan ikan besarnya tarif berdasarkan kapasitas produksi yang dipergunakan; f. Usaha pengiriman ikan besarnya tarif berdasarkan jumlah dan jenis ikan yang akan dipasarkan. Pasal 97

(1) (2) (3)

SIUP seperti dimaksud dalam Pasal 96 ayat (1) huruf a, didasarkan pada usaha penangkapan dan usaha budidaya. SIPI dan atau SIKPI diberikan sebagai kelengkapan SIUP. SIUP, SIPI dan SIKPI diberikan pada pemohon serta wajib membayar sebagai Pungutan. Pasal 98

(1)

(2)

Orang atau badan hukum yang melakukan usaha perikanan berupa membangun dan atau menggunakan cold storage dan sejenisnya dalam rangka usaha perikanan wajib memperoleh persetujuan prinsip dari Bupati. Orang atau badan hukum yang melakukan usaha membangun

-25-

dan atau mengadakan kapal dalam rangka usaha perikanan wajib memperoleh rekomendasi dari Bupati atas saran pejabat teknis. Paragraf 4 Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 99 Struktur dan besaran tarif retribusi izin usaha perikanan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB VI Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan Pasal 100 (1) (2) (3) (4)

Retribusi dipunggut di wilayah Kabupaten Kepulauan Anambas. Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 101 Retribusi terutang terjadi pada saat diterbitkan atau dokumen lain yang dipersamakan. BAB VII Tata Cara Pembayaran dan Penyetoran Pasal 102 (1) (2) (3)

Pembayaran retribusi dilakukan sekaligus atau lunas. Hasil Pungutan Retribusi disetor ke Kas Daerah melalui Bendahara Khusus Penerima Dinas Paling lambat 1 x 24 jam. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara Pemungutan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan dengan Peraturan Bupati. Pasal 103

(1) (2) (3)

Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 ayat (1) diberikan tanda bukti pembayaran. Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan. Bentuk, isi, kualitas, ukuran, buku dan tanda bukti pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

-26-

BAB VIII Tata Cara Penagihan Pasal 104 (1)

(2)

(3) (4)

Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 ayat (2) retribusi tidak dilunasi, maka kepada Wajib Retribusi diberikan Surat Teguran yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang setelah lewat saat jatuh tempo pembayaran retribusi; Dalam jangka waktu 15 hari sejak Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang; Tunggakan retribusi yang terutang ditagih dengan menggunakan STRD; Bentuk, Jenis, dan isi Surat Tengguran, serta penertiban STRD diatur dengan Peraturan Bupati. BAB IX Sanksi Administratif Pasal 105

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah. Bagian Kesatu Keberatan Pasal 106 (1) (2) (3)

(4)

Wajib Retribusi mengajukan keberatan kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk; Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasanalasan yang jelas; Keberatan harus dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi dapat Menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya; Pengajuan Keberatan tidak menunda kawajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi. Pasal 107

(1) (2)

Dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima Bupati harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan; Keputusan Bupati atas keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya Retribusi yang terutang;

-27-

(3)

Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1), telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, maka keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. Pasal 108

(1)

(2)

Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruh, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan; Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB. Bagian Kedua Pengurangan, Keringanan dan Pembebasan Retribusi Pasal 109

(1) (2) (3)

Bupati memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi; Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini diberikan dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi; Tata cara pengurangan,keringanan dan pembebasan Retribusi akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. Bagian Ketiga Kadaluwarsa Penagihan Pasal 110

(1)

(2)

(3) (4)

(5)

Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak saat terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana dibidang Retribusi. Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh apabila: a. Diterbitkan Surat Teguran; b. Ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib baik langsung maupun tidak langsung Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagiamana dimaksud pada ayat (2) huruf a kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal ditermanya Surat Teguran tersebut. Pengakuan untung Retribusi secara langsung sebagimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadaranya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagiamana dimaksud ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib Retribusi. Bagian Keempat

Tata Cara Penghapusan Piutang Retribusi Yang Kadaluwarsa Pasal 111 (1) (2)

Piutang Retribusi yang tidak mungkin dapat ditagih lagi karena untuk melakukan Penagihan sudah kadaluwarsa dapat dihapus. Bupati menetapkan Keputusan tentang penghapusan piutang

-28-

(3)

Retribusi Daerah yang sudah kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kadaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati. BAB X PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 112

(1) (2) (3)

Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama sekali. Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud dilakukan dengan memperhatikan indeks perkembangan perekonomian. Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud diatur dengan Peraturan Bupati.

3 (tiga) tahun pada ayat (1) harga dan pada ayat (1)

BAB XI INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 113 (1) (2) (3)

Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu. Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati Berdasarkan Peraturan Pemerintah yang mengatur insentif pemungutan.

BAB XII PENYIDIKAN Pasal 114 (1)

(2)

(3)

Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan Hukum tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan Hukum sehubungan dengan tindak pidana di

-29-

(4)

bidang Retribusi; d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan. Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. BAB XIII KETENTUAN PIDANA Pasal 115

(1)

(2) (3)

Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. Denda sebagimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara BAB XIV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 116

Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi yang masih terutang dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutang. Pasal 117 Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan kemandirian daerah, Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas dapat melakukan perluasan objek retribusi daerah selain yang ditetapkan dalam Pasal 2, sepanjang memenuhi kriteria dengan tidak membebani masyarakat.

-30-

BAB XV KETENTUAN PENUTUP Pasal 118 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas. Ditetapkan di Tarempa pada tanggal 25 April 2011 BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS ttd

T. MUKHTARUDDIN Diundangkan di Tarempa pada tanggal 25 April 2011 Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

RADJA TJELAK NUR DJALAL, S. Sos, M.Si PEMBINA TK I NIP. 19650727 198604 1 005

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN 2011 NOMOR 3

-31-

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS NOMOR TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH

I.

UMUM. Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah yang merubah Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, memberikan kewenangan kepada Pemerintah Daerah/Kota untuk mengurus sendiri Urusan Pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat. Berkaitan dengan kewenangan tersebut, maka pemerintah Daerah Kabupaten berhak mengadakan pengaturan yang berupa Retribusi Jasa Usaha kepada masyarakat, pengaturan tersebut dituangkan kedalam peraturan perundangundangan yang bersifat memaksa, hal tersebut juga ditegaskan dalam UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Daerah diberi kewenangan untuk memumut jenis-jinis retribusi yang terkait dengan Retribusi yang diberikan kewenangan kepada Pemeritah Daerah. Dengan kewenangan tersebut bisa mendukung pelaksanaan otonomi daerah.

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas

Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8

-32-

Cukup jelas Pasal 9 Lampiran I (Retribusi Kesehatan) Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Yang dimaksud dengan “tempat umum lainnya” adalah tempat yang dapat digunakan oleh masyarakat umum dan dikelola oleh Pemerintah Daerah. Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Lampiran II (Retribusi Persampahan / Kebersihan) Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Lampiran III (Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum) Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas

-33-

Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Lampiran IV (Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor) Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Lampiran V (Retribusi Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran) Cukup jelas Pasal 34 Cukup jelas Pasal 35 Cukup jelas Pasal 36 Cukup jelas Pasal 37 Cukup jelas Pasal 38 Cukup jelas Pasal 39 Lampiran VI (Retribusi Pengelolaan Limbah Cair) Cukup jelas Pasal 40 Cukup jelas Pasal 41 Menginangat tingkat penggunaan jasa pelayanan yang bersifat pengawasan dan pengendalian sulit ditentukan serta untuk kemudahan perhitungan, tarif retribusi ditetapkan paling tinggi 2 % (dua persen) dari nilai jual objek pajak yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan

-34-

menara Telekomunikasi, yang besarnya retribusi dikaitkan dengan frekuensi pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi tersebut. Pasal 42 Cukup jelas Pasal 43 Cukup jelas Pasal 44 Cukup jelas Pasal 45 Lampiran VII (Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi) Cukup jelas Pasal 46 Cukup jelas Pasal 47 Cukup jelas Pasal 48 Cukup jelas Pasal 49 Cukup jelas Pasal 50 Cukup jelas Pasal 51 Cukup jelas Pasal 52 Lampiran VIII (Retribusi Tempat Khusus Parkir) Cukup jelas Pasal 53 Cukup jelas Pasal 54 Cukup jelas Pasal 55 Cukup jelas Pasal 56 Cukup jelas Pasal 57 Lampiran IX (Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan) Cukup jelas Pasal 58 Cukup jelas Pasal 59

-35-

Cukup jelas Pasal 60 Cukup jelas Pasal 61 Cukup jelas Pasal 62 Cukup jelas Pasal 63 Lampiran X (Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga) Cukup jelas Pasal 64 Cukup jelas Pasal 65 Cukup jelas Pasal 66 Cukup jelas Pasal 67 Cukup jelas Pasal 68 Cukup jelas Pasal 69 Lampiran XI (Retribusi Penyeberangan di Atas Air) Cukup jelas Pasal 70 Cukup jelas Pasal 71 Cukup jelas Pasal 72 Cukup jelas Pasal 73 Cukup jelas Pasal 74 Cukup jelas Pasal 75 Cukup jelas Pasal 76 Cukup jelas Pasal 77 Cukup jelas Pasal 78

-36-

Lampiran XII (Retribusi Izin Mendirikan Bangunan) Cukup jelas Pasal 79 Cukup jelas Pasal 80 ayat (1) Mengingat tingkat penggunaan jasa pelayanan yang bersifat pengawasan dan pengendalian sulit ditentukan, tarif retribusi dapat ditetapkan berdasarkan persentase tertentu dari nilai investasi usaha di luar tanah dan bangunan, atau penjulanan kotor, atau biaya operasional, yang nilainya dikaitkan dengan frekuensi pengawasan dan penggendalian usaha/kegiatan tersebut. ayat (2) Cukup jelas Pasal 81 Cukup jelas Pasal 82 Cukup jelas Pasal 83 Cukup jelas Pasal 84 Lampiran XIII (Retribusi Izin Gangguan) Cukup jelas Pasal 85 Cukup jelas Pasal 86 Cukup jelas Pasal 87 Cukup jelas Pasal 88 Cukup jelas Pasal 89 Cukup jelas Pasal 90 Lampiran XIV (Retribusi Izin Trayek) Cukup jelas Pasal 91 Cukup jelas Pasal 92 Cukup jelas Pasal 93 Cukup jelas

-37-

Pasal 94 Cukup jelas Pasal 95 Cukup jelas Pasal 96 Cukup jelas Pasal 97 Cukup jelas Pasal 98 Cukup jelas Pasal 99 Lampiran XV (Retribusi Izin Usaha Perikanan) Cukup jelas Pasal 100 Cukup jelas Pasal 101 Cukup jelas Pasal 102 Cukup jelas Pasal 103 Cukup jelas Pasal 104 Cukup jelas Pasal 105 Cukup jelas Pasal 106 Cukup jelas Pasal 107 Cukup jelas Pasal 108 Cukup jelas Pasal 109 Cukup jelas Pasal 110 Cukup jelas Pasal 111 Cukup jelas

-38-

Pasal 112 Cukup jelas Pasal 113 ayat (1) Yang dimaksud dengan “instansi yang melaksanakan pemungutan” adalah dinas/badan/lembaga yang tugas pokok dan fungsinya melaksanakan pemungutan Retribusi Daerah. ayat (2) Pemberian besarnya insentif dilakukan melalui pembahasan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah dengan alat Kelengkapan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang membidangi masalah keuangan. ayat (3) Cukup jelas Pasal 114 Cukup jelas Pasal 115 Cukup jelas Pasal 116 Cukup jelas Pasal 117 Cukup jelas Pasal 118 Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH ANAMBAS TAHUN 2011 NOMOR 5

KABUPATEN

KEPULAUAN

-39-

Lampiran I

: Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN A.

TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN Rincian tarif tindakan medis rawat jalan pasal ini adalah sebagai berikut : No.

Tindakan Medis Rawat Jalan:

Jasa Sarana (Rp.)

Jasa Pelayanan (Rp)

Tarif (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

Poli Anak/Pediatrik Sosial Mantoux Test Rumpelit Test Imunisasi B C G Imunisasi D P T Imunisasi Hepatitis Imunisasi Campak Memberikan Vaksin Polio

20,000 2,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

10,000 2,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000

30,000 4,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Poli Bedah Ekstirpasi Insisi Eksplorasi Ekstraksi Eksisi Jahitan sekunder Kateterisasi Pasang Gip Buka jahitan Ganti Verban Aspirasi Nekrotomi Sirkulasi

40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 25,000 40,000 15,000 10,000 10,000 30,000 25,000

40,000 40,000 40.000 40,000 40,000 40,000 25,000 40,000 10,000 5,000 10,000 30,000 25,000

80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 50,000 80,000 25,000 15,000 20,000 60,000 50,000

1 2 3 4 5 6 7 8

Poli Penyakit Dalam/Interna Biopsi jarum halus Injeksi intra artikular BMP Fungsi cairan pleura Fungsi cairan asites Nekrotomi / plebotomi EKG Pericardio sintesis

50.000 40.000 50.000 40.000 40.000 20.000 20.000 280.000

50.000 40.000 100.000 60.000 40.000 20.000 16.000 400.000

100.000 80.000 150.000 100.000 80.000 40.000 36.000 680.000

15,000 8,000 7,200

10,000 7,000 4,680

25,000 15,000 15,000

10,000 15,000 15,000 15,000 5,000 15,000 15,000 15,000 15,000 10,000 10,000

10,000 10,000 10,000 10,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 15,000 10,000

20,000 25,000 25,000 25,000 10,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 20,000

1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Poli Laktasi Breast care ANC Breast Care Post Partum Melatih Ibu Menyusui bayi dan memfollow up ibu menyusui Poli mata Refraksi Korpus Alienum Lithiasis Trauma kimia, membilas Pemeriksaan Visus Koreksi Tonometri Funduscopi Slit Lamp Examination Exterpasi Corpus Test Buta Warna

-40-

No.

15,000 15,000 10,000 10,000 10,000 10,000 45.00 2.500 25.000 20.000 175.000 40.000 40.000 2.500 5.000 70.000 15.000 150.000 150.000

Jasa Pelayanan (Rp) 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 40.00 2.500 25.000 15.000 175.000 40.000 30.000 2,500 15.000 20.000 15.000 200.000 200.000

Poli Paru Pemeriksaan spirometri/faal paru Nebulizer Pungsi percobaan

10,000 10,000 10,000

10,000 10,000 10,00

20,000 20,000 20,000

Poli PKBRS Pasang IUD Kontrol IUD Buka IUD Pasang Implant Buka Implant SC Tah (Cross cek ulang)

10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 25,000

15,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000

25,000 20,000 25,000 25,000 15,000 50,000

15,000 15,000

15,000 15,000

30,000 30,000

25,000 25,000 20,000 25,000 25,000 40,000 80,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000

25,000 25,000 30,000 25,000 25,000 30,000 70,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 70,000 150,000 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000

10,000 25,000 20,000 15,000 40,000 40,000 40,000 30,000 40,000 10.000

10,000 20,000 20,000 15,000 30,000 30,000 30,000 20,000 40,000 10,000

20,000 45,000 40,000 30,000 70,000 70,000 70,000 50,000 40,000 20,000

Tindakan Medis Rawat Jalan:

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kerato Meter Streak retmos kope Biometri Laser Yag,ag laser Goldumen, perimetri Nel Test halazion Autoref Kampimetri DBR FFA ERG Retinometri Non Kontak Konsultasi dokter Spesialis USG Angkat jahitan Pterygium ETP Etropin

1 2 3

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 20 21 22 23 24 25

Poli THT Ekstraksi serumen prop / epidermis prop / kolesteatoma liang telinga Ekstraksi benda asing liang telinga Ekstraksi benda asing hidung Ekstraksi benda asing di orofaring Kemokaustik konka Kemokaustik faring Aspirasi abses septum Aspirasi perikondritis Insisi abses peritonsil Insisi abses septum Insisi abses preaurikula Insisi abses retroaurikula Insisi abses leher Insisi perikondritis/othaematom Ekstirpasi kista daun telinga (pseudokista, kista aterom, kista dermoid, papilloma, veruca, kelloid, hemangioma) Transluminasi Audiogram nada murni Impedansi audiometri Nasoendoskopi & nasofaringoskopi Endoskopi telinga Laringoskopi optik Biopsi tumor hidung Biopsi nasofaring secara endoskopi Parasintesis MT

Jasa Sarana (Rp.)

Tarif (Rp) 25,000 25,000 25,000 20,000 20,000 20,000 85.000 5.000 50.000 35.000 350.000 80.000 70.000 5.000 20.000 120.000 30.000 350.000 400.000

-41-

No. 26

B.

Tindakan Medis Rawat Jalan: Biopsi nasofaring tanpa endoskopi

Jasa Sarana (Rp.) 30.000

Jasa Pelayanan (Rp) 20,000

Tarif (Rp) 50,000

TINDAKAN MEDIS RAWAT DARURAT Rincian Tarif Tindakan Medis pada Rawat Darurat adalah sebagai berikut: Rincian Tindakan pelayanan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

Pemasangan pipa dalam anus Pemasangan bidai Pemasangan gips Pemasangan neck Collar Pemasangan ett intubasi Pemasangan ransel verban Pemberian nebulizer Debridement luka bakar 0 % – 20 % Debridement luka bakar 21 % - 40 % Jahitan Primer Cross Incision Pungsi Buli-Buli Reposisi sendi Kumbah lambung Explorasi benda asing Memasang infuse Pemasangan NGT Pemasangan kateter Tranfusi Huknah Suction RJP EKG Injeksi Defibrilasi Cabut kuku Buka gyps Extraksi Corpus Alienum Hidung Extraksi Corpus Alienum Telinga Extraksi Corpus Alienum Mata Pemberian Suppositoria Dekontaminasi Monitor jantung dash 2000 Monitor DC Shock Eksplorasi Paku Corpus Alienum Ganti Verban Kecil Ganti Verban sedang Ganti Verban Besar Pasang Cystovix Pasang suprapubik pungsi Reposisi Rahang Spalk tangan Spalk kaki Spalk jari Spalk paha Pertolongan persalinan emergency Pasang CVC Pasang CVC Dobel Lumen Pungsi Pleura Plebotami Vena seksi Khitan Emergency Klisma RJP + DC shock

Jasa Sarana (Rp.) 10,000 10,000 70,000 15.000 20,000 15,000 15,000 20,000 40,000 20,000 10,000 25,000 20,000 30,000 20,000 15,000 10,000 10,000 10,000 15,000 15,000 30,000 10,000 5,000 30,000 10,000 20,000 25,000 25,000 25,000 5,000 10.000 35.000 35.000 30.000 30.000 15.000 25.000 35.000 300.000 60.000 40.000 40.000 50.000 25.000 50.000 100.00 100.000 200.000 40.000 50.000 60.000 70.000 15.000 100.000

Jasa Pelayanan (Rp.) 15,000 15,000 80,000 15,000 40,000 20,000 15,000 30,000 60,000 30,000 20,000 35,000 50,000 40,000 40,000 15,000 15,000 15,000 10,800 25,000 25,000 70,000 15,000 5,000 70,000 25,000 50,000 30,000 30,000 30,000 5,000 10,000 15.000 15.000 50.600 70.000 10.000 15.000 25.000 150.000 30.000 30.000 30.000 40.000 15.000 40.000 200.000 150.000 300.000 60.000 60.600 70.000 80.000 25.000 150.000

Tarif (Rp) 25.000 25.000 150.000 30.000 60.000 35.000 30.000 50.000 100.000 50.000 30,000 60.000 70.000 70.000 60.000 30.000 25,000 25.000 20,000 40.000 40.000 100.000 25.000 10.000 100.000 35.000 70.000 55.000 55.000 55.000 10.000 20.000 50.000 50.000 80.000 100.000 25.000 40.000 60.000 450.000 90.000 70.000 70.000 90.000 40.000 90.000 300.000 250.000 500.000 100.000 110.000 130.000 150.000 40.000 250.000

-42-

Rincian Tindakan pelayanan 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62.

C.

Jasa Sarana (Rp.)

Pasang Kateter Three way Insisi Abses Suntik Streptase Observasi biasa s.p. 6 jam Observasi biasa perjam berikutnya Observasi khusus s.p. 6 jam Observasi khusus perjam berikutnya

80.000 40.000 35.000 10.000 2.500 20.000 5.000

Jasa Pelayanan (Rp.) 90.000 40.000 35.000 20.000 2.500 30.000 5.000

Tarif (Rp) 170.000 80.000 70.000 30.000 5.000 50.000 10.000

TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP Rincian besaran tarif rawat inap adalah sebagai berikut: No. 1

Jenis Pelayanan Rawat Jalan Akomodasi Kls III Kelas III Umum Kelas III Spesialis Kelas III Spesialis (Cyto)

Jasa Sarana 50,000 50,000 50,000 50,000

Jasa Pelayanan 20,000 30,000 35,000 40,000

Tarif 70,000 80.000 85.000 90.000

2

Akomodasi Kls II Kelas II Umum Kelas II Spesialis Kelas II Spesialis (Cyto)

65,000 65,000 65,000 65,000

25,000 35,000 40,000 45,000

90,000 100,000 105,000 110,000

3

Akomodasi Kls I Kelas I Umum Kelas I Spesialis Kelas I Spesialis (Cyto)

90,000 90,000 90,000 90,000

30,000 45,000 50,000 55,000

120,000 135,000 140,000 145,000

4

Akomodasi VIP VIP Umum VIP Spesialis VIP Spesialis (Cyto)

150,000 150,000 150,000 150,000

50,000 70,000 80,000 90,000

200,000 220,000 230,000 240,500

5

Akomodasi ICU ICU Umum ICU Spesialis ICU Spesialis (Cyto)

150,000 150,000 150,000 150,000

50,000 80,000 100,000 120,000

200,000 230,000 250,000 270,000

Rincian besaran tarif tindakan medis rawat inap adalah sebagai berikut: No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nama Tindakan Pasang Infus Pleura Pungsi Mini WSD Pasang Dower Cateter No.14 s/d 26 Pasang Dower Cateter No. 6 s/d 12 Pasang NGT Tapping Lumbal Pungsi Kemoterapi Pungsi Suprapubik diluar cystofix set Vena Dalam Vena Seksi Pungsi Sendi Exchange Transfusi Curet (sudah termasuk sewa VK) Hidrotubasi (sudah termasuk sewa VK) Cryo (sudah termasuk sewa VK) Ekstirpasi (sudah termasuk sewa VK) Biopsi (sudah termasuk sewa VK) Aff IUD (sudah termasuk sewa VK)

Jasa Sarana 15,000 40,000 100,000 10,000 10,000 10,000 10,000 100,000 150,000 70,000 50,000 60,000 80,000 220,000 100,000 60,000 15,000 266,800 30,000 35,000

Jasa Pelayanan 15,000 60,000 150,000 15,000 25,000 15,000 15,000 100,000 150,000 80,000 50,000 70,000 100,000 250,000 150,000 80,000 25,000 400,200 40,000 25,000

Tarif 30,000 100,000 250,000 25,000 35,000 25,000 25,000 200,000 300,000 150,000 100,000 130,000 180,000 470,000 250,000 140,000 40,000 667,000 70,000 60,000

-43-

No. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Nama Tindakan Pasang IUD (sudah termasuk sewa VK belum termasuk alat) Lepas/Pasang IUD (Sudah termasuk sewa VK) AIH (sudah termasuk sewa VK) Test Menelan Mantoux Test CTG Bronchoscopy Bronchoscopy + (Biopsi, TBNA, Brushing) Test Nebulizer Spirometri Vena sectie RJP Inhalasi Pungsi Asites

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

35,000

25,000

60,000

60,000 130,000 5,000 20,000 20,000 150,000 250,000 10,000 10,000 60,000 30.000 20.000 400.000

40,000 120,000 5,000 10,000 15,000 200,000 350,000 10,000 10,000 70,000 70.000 10.000 60.000

100,000 250,000 10,000 30,000 35,000 350,000 600,000 20,000 20,000 130,000 100.000 30.000 100.000

Rincian besaran tarif tindakan keperawatan rawat inap adalah sebagai berikut: No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Nama Tindakan TINDAKAN KECIL Mencuci Rambut Memotong Kuku Oral Higiene dan merawat telinga Memandikan Pasien Mencukur Daerah Operasi Memasang Face Masker Memasang Gudel Mengompres alkohol Suction Merawat Infus Memasang spalk kecil Memasang WWZ Merawat Dower Cateter Merawat tali pusat Merawat WSD Vulva Higiene Merawat pungsi Hecting kecil Mengambil sampel darah Tampon luka kecil Menyuntik IM/IV Ganti balut mata Melepas tampon hidung Melepas tampon vagina Melepas jahitan Melepas WSD

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

800 800 1,760 800 1,260 3,200 360 400 920 1,440 1,480 400 1,400 1,180 1,100 1,180 4,300 760 760 460 1,120 1,000 1,440 1,700 1,480 900

1,200 1,200 2,640 1,200 1,890 4,800 540 600 1,380 2,160 2,220 600 2,100 1,770 1,650 1,770 6,450 1,140 1,140 690 1,680 1,500 2,160 2,550 2,220 1,350

2,000 2,000 4,400 2,000 3,150 8,000 900 1,000 2,300 3,600 3,700 1,000 3,500 2,950 2,750 2,950 10,750 1,900 1,900 1,150 2,800 2,500 3,600 4,250 3,700 2,250

2,100 1,420 440 1,040 10,200 1,040 360 10,330 9,840 1,300 9,240 5,020 1,680

3,150 2,130 660 1,560 15,300 1,560 540 15,495 14,760 1,950 13,860 7,530 2,520

5,250 3,550 1,100 2,600 25,500 2,600 900 25,825 24,600 3,250 23,100 12,550 4,200

TINDAKAN SEDANG 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengambil corpus alineum Eksplorasi Memasang infuse/transfusi Memasang scorstin Breast care Klisma/Glicerin Lavement Memasang tampon vagina Hechting sedang Medisasi luka bakar 50% Melepas umbilical cateter Merawat luka bakar 30% Memasang DC

-44-

No. 40

Nama Tindakan Memasang tampon uteru

Jasa Sarana 900

Jasa Pelayanan 1,350

2,800 4,000 5,560 4,440 760 1,160 3,380

4,200 6,000 8,340 6,660 1,140 1,740 5,070

7,000 10,000 13,900 11,100 1,900 2,900 8,450

11,240 760 1,260 2,880

16,860 1,140 1,890 4,320

28,100 1,900 3,150 7,200

43,600

65,400

109,000

82,800 2,000 2,400 7,600 10,800 17,600 9,200 2,400

124,200 3,000 3,600 11,400 16,200 26,400 13,800 3,600

207,000 5,000 6,000 19,000 27,000 44,000 23,000 6,000

4,400 10,000

6,600 10,000

11,000 20,000

Tarif 2,250

TINDAKAN BESAR 41 42 43 44 46 47 48

Hechting sedang Medisasi luka bakar 50% Melepas umbilical cateter Merawat luka bakar 30% Memasang DC Memasang tampon uterus Kumbah lambung TINDAKAN CANGGIH

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Hechting sedang Medisasi luka bakar 50% Melepas umbilical cateter Merawat luka bakar 30% Combustio < 25% (Memandikan belum termasuk savlon & ganti verband/balutan Combustio < 25% (Memandikan belum termasuk savlon & ganti verband/balutan Oral Hygiene Klisma Gliserin GV Kecil GV Sedang GV Besar Low Suction Ganti Verban Infus Bilas Lambung/Spooling (tidak termasuk tindakan NGT/Hari) Perawatan luka dekubitus

Rincian besaran tarif pemakaian alat-alat pada rawat inap adalah sebagai berikut: Nama Tindakan

1 2 3

Penggunaan Defribilator Penggunaan Syring Pump Pemakaian Oksigen dengan Oksigen tabung perjam Pemakaian Oksigen dengan Central Oksigen Perjam Penggunaan Nebulizer Penggunaan Monitor EKG Penggunaan Feeding Pump Penggunaan Feeding Pump Penggunaan C. ARM Penggunaan Ripple Bed Penggunaan Incubator Penggunaan Ventilator Penggunaan Infusion Pump

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

D.

Jasa Sarana

No.

Jasa Pelayanan

Tarif

100.000 25.000

100.000 25,000

18.000

18,000

2.750 40.000 40.000 40.000 40.000 400.000 30.000 40.000 85.000 30.000

2.750 40.000 40.000 40.000 40.000 400.000 30.000 40.000 85.000 30.000

PELAYANAN AMBULANCE. Rincian besaran tarif pelayanan ambulance adalah sbb: No. 1 2 3 4

Jenis Pelayanan Ambulance Ambulans Non staf Medis Ambulans Paramedis Ambulans Medis Umum Ambulans Medis Spesialis

Tarif Administrasi Argumenter 50,000 2.000/KM 50,000 3.000/KM 50,000 4.000/KM 50,000 5.000/KM

Jasa Sarana 90% 80% 70% 60%

Jasa Pelayanan 10% 20% 30% 40%

-45-

E.

PELAYANAN PERSALINAN. Rincian besaran tarif pelayanan persalinan normal adalah sebagai berikut: Jenis Pelayanan Persalinan Normal DITOLONG BIDAN Partus Normal (Bidan)

Jasa Sarana

Jasa Sarana

B 1

Jenis Pelayanan Persalinan Normal DITOLONG Dr.UMUM Partus Normal

C 1

DITOLONG SPESIALIS OBGIN Partus Normal

No. A 1

No.

100,000

Jasa Pelayanan

Tarif

130.000

230.000

Jasa Pelayanan

Tarif

100.000

200.000

300.000

100.000

230.000

330.000

Rincian besaran tarif pelayanan persalinan khusus adalah sebagai berikut: No. C 1 2 3 4 8

F.

Jenis Pelayanan Persalinan Khusus DITOLONG SPESIALIS OBGIN Partus Normal (Cito) Partus Abnormal Partus Abnormal (Cito) Sectio Caesaria Sectio Caesaria (Cito)

Jasa Sarana 100,000 200,000 200,000 915,000 1.144,500

Jasa Pelayanan 300,000 400,000 500,000 874,500 1.092,000

Tarif 400,000 600,000 700,000 1,789,500 ,236,500

PELAYANAN GIGI. Rincian besaran tarif tindakan rawat jalan poli gigi adalah sebagai beriku: Tindakan Medis Gigi dan Mulut 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Aplikasi Topikal Sealant Fissure Hiperemi Pulpa Satu Kali Kunjungan Hiperemi Pulpa Dua Kali Kunjungan (Kunjungan Pertama) Hiperemi Pulpa Dua Kali Kunjungan (Kunjungan Kedua) Pulpitis Satu Kali Kunjungan Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Pertama) Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Kedua) Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Ketiga) Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Keempat) Gangraen Pulpa Kunjungan Pertama Gangraen Pulpa Kunjungan Kedua Gangraen Pulpa Kunjungan Ketiga Insisi Abses Osteomielitis Gingivitis Kuretase Ginggiva Scaling Pencabutan Gigi Susu Dengan Aplikasi Topikal Pencabutan Gigi Susu Dengan Injeksi Pencabutan Gigi Tetap Atas Belakang, kanan kiri Pencabutan Gigi Tetap Atas Depan Pencabutan Gigi Tetap Premolar Atas Pencabutan Gigi Tetap Premolar Bawah Pencabutan Gigi Tetap Bawah Belakang Pencabutan Gigi Tetap Bawah Depan

70,000 70,000 15,000

Jasa Pelayanan (Rp.) 80.000 80.000 15.000

10,000

10.000

20,000

25,000 80,000

15,000 70.000

40,000 150,000

15,000 15,000 30,000

15,000 15,000 20,000

30,000 30,000 50,000

70,000 300,000 300,000 120,000 35,000 35,000 35,000 25,000 25,000

80.000 20.000 20.000 80.000 45.000 45.000 45.000 35.000 35.000

150,000 50,000 50,000 200,000 80,000 80,000 80,000 60,000 60,000

15,000 15,000

10.000 15.000

25,000 30,000

15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 40,000

Jasa Sarana (Rp.)

Tarif (Rp.) 150,000 150,000 30,000

-46-

Jasa Sarana (Rp.)

Tindakan Medis Gigi dan Mulut 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

G.

Pencabutan gigi Tetap Dengan komplikasi Tindakan Operatif M3 Bawah Tindakan Operatif Kista Tindakan Operatif Mukokell Tindakan Operatif Ranula Tindakan Operatif Gingivectomy Reseksi Apex Fiksasi 1 Rahang Gingivo Plasty Tindakan Operatif : Epulis Post Operasi / kontrol Foto Rontgen

30,000 40,000 60,000 60,000 60,000 60,000 70,000 80,000 80,000 80,000 10,000 30,000

Jasa Pelayanan (Rp.) 40,000 60,000 90,000 90.000 90.000 90.000 100.000 120.000 120.000 120.000 10.000 5,000

Tarif (Rp.) 70,000 100,000 150,000 150,000 150,000 150,000 170,000 200,000 200,000 200,000 20,000 35,000

KONSULTASI KHUSUS DAN TINDAKAN KHUSUS Rincian besaran tarif pelayanan konsultasi gizi adalah sebagai berikut: No. 1 2 3 4 5

Konsultasi Gizi Rawat Jalan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas VIP

Jasa Sarana 10,000 10,000 15,000 20,000 25,000

Jasa Pelayanan 10,000 10,000 15,000 20,000 25,000

Tarif 20.000 20.000 30,000 40,000 50,000

Rincian besaran tarif pelayanan psikologi, psikoterapi, dan konsultasi lainnya adalah sebagai berikut: No. 1 2 3 4 5

H.

Jenis Pelayanan Konsultasi Psikologi Tindakan Psikologi Kosultasi Psikiatri Tindakan Psikoterapi Surat Keterangan Bebas Narkotika

Jasa Pelayanan 25,000 45,000 25,000 45,000

10,000

10,000

Tarif 40,000 75,000 40,000 75,000 20,000

PELAYANAN MEDIKO LEGAL Rincian tarif pelayanan Visum et repertum adalah sebagai berikut: JENIS PEMERIKSAAN Visum At Repertum

I.

Jasa Sarana 15,000 30,000 15,000 30,000

Jasa Sarana 15,000

Jasa Pelayanan 15,000

Tarif 30,000

PELAYANAN JENAZAH. Rincian biaya tarif perawatan jenazah adalah sebagai berikut: Pelayanan Jenazah 1. Perawatan mayat tanpa pemandian dan pengafanan : 2. Perawatan mayat dengan pemandian dan pengafanan :

Jasa Sarana (Rp.)

Jasa Pelayanan (Rp.)

Tarif (Rp)

70,000

30,000

100,000

150,000

120,000

270,000

-47-

J.

PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK. Rincian besaran tarif pelayanan instalasi laboratorium patologi klinik adalah sebagai berikut: No.

Pelayanan Instalasi Laboratorium

Jasa Sarana (Rp.)

Jasa Pelayanan (Rp.)

Tarif (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

a. Bagian Kimia Bilirubin Total Bilirubin Direk S.G.O.T S.G.P.T Alk Phosphatase Protein Total Gamma GT Protein Albumin Protein Globulin Urium Darah Creatinin Darah Uric Acid Darah / Asam Urat Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol (direct) Trigliserida Glukose Darah Kalium Natrium Clorida Kalsium CK. Nak CKMB LDH Troponin T Gas Darah Amilase TIBC Serum Iron Hb A1c

9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 17,000 9,000 9,000 9,000 11,000 9,000 9,000 12,000 12,000 12,000 8,000 12,000 12,000 12,000 12,000 20,000 27,000 27,000 70,000 43,000 27,000 22,000 22,000 55,000

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.000 4.000 4.000 2.000 4.000 4.000 4.000 4.000 6.000 8.000 8.000 30,000 20.000 8.000 8.000 8.000 20.000

12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 20,000 12,000 12,000 12,000 14,000 12,000 12,000 16,000 16,000 16,000 10,000 16,000 16,000 16,000 16,000 26,000 35,000 35,000 100,000 63,000 35,000 30,000 30,000 75,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

b. Bagian Serologi Tes Kehamilan (Urine) CRP Asto Rheumatik Factor Widal HIV Hbs Ag Rapid Test Hbs Ag Ellisa Anti HBs (Elisa) Anti HCV Anti HAV IgM lg. G lg M (Dengue) TSH FT4 T3 T4 AFP HCG Darah LH Testosteron Estradiol Progesteron Prolaktin VDRL

7,000 16,000 16,000 16,000 16,000 23,00 24,000 30,000 40,000 40,000 40,000 90,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 9,000

3.000 4.000 4.000 4.000 4.000 6.000 6.000 20.000 20,000 20,000 20,000 30,000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 3.000

10,000 20,000 20,000 20,000 20,000 29,000 30,000 50,000 60,000 60,000 60,000 120,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 12,000

-48-

Pelayanan Instalasi Laboratorium

No. 24

TPHA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

c. Bagian Haematologi Tindakan BMP BMP Haemoglobin Lekosit LED/BBs Diff Tel Trombosit Hematokrit Cloting Time Bleeding Time Golongan Darah Eritrosit Malaria Filaria Rumple leede TT PT APTT Morfologi sell Retikulosit MCV MCH MCHC D Dimer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

d. Bagian Urinologi Urinalisa (10 Parameter) Berat Jenis PH Keton Nitrit Glukosa Protein Urobilin Bilirubin Sedimen Protein 24 jam (esbach) Feses Darah Samar Analisa Sperma Analisa LCS (makroskopis,mikroskopis kimia) e. Bagian Mikrobiologi BTA /Pewarnaan Z.Nelsen (BD) Pewarnaan Gram Kerokan Kulit / KOH 10 % Kultur Pus Kultur Urine Kultur Acites Kultur Darah Kultur Sekrit Kultur Faeses Kultur Sputum Kultur LCS Kultur Makanan Kultur Pleura Tes Sensitifitas

16,000

Jasa Pelayanan (Rp.) 4.000

50,000 30,000 4,000 6,000 6,000 7,000 6,000 6,000 3.000 3.000 4,000 6,000 12,000 12,000 3,000 16,000 16,000 16,000 16,000 3,000 3,000 3,000 3,000 100,000

100.000 10,000 2.000 2.000 2.000 3.000 2.000 2.000 1.000 1.000 2.000 2..000 4.000 4.000 2.000 4.000 4.000 4.000 4.000 2.000 2.000 2.000 2.000 20.000

150,000 40,000 6,000 8,000 8,000 10,000 8,000 8,000 4,000 4,000 6,000 8,000 16,000 16,000 5,000 20,000 20,000 20,000 20,000 5,000 5,000 5,000 5,000 120.000

11,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3.000 3.000 16,000 11,000 11,000 22,000

3.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 4.000 3.000 3.000 8.000

14,000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 16,000 14,000 14,000 30,000

30,000

10.000

40,000

12,000 22,000 7,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 19,000 30,000 30,000 30,000 30,000 10,000

4.000 8.000 3.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 6.000 12,500 12,500 12,500 12,500 4.500

16,000 30.000 10,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 25,000 42,500 42,500 42,500 42,500 14,500

Jasa Sarana (Rp.)

Tarif (Rp.) 20,000

-49-

Rincian besaran tarif pelayanan instalasi laboratorium patologi anatomi adalah sebagai berikut: No.

1 2 3

1 2 3 4 5 6 7

Pelayanan Patologi Anatomi A. Histopatologi Biopsi Jaringan kecil Biopsi Jaringan Sedang Biopsi Jaringan Besar B. Sitologi FNAB deep (Thorax, abdomen, tulang) FNAB dengan tindakan Hormonal serial Pap Smear Sputum 1 x Sputum 3 x, cairan, sikatan, aspirasi Urine serial 3 x

Jasa Sarana (Rp.)

Jasa Pelayanan (Rp.)

Tarif (Rp.)

260.000 520.000 750.000

50.000 50.000 100.000

310.000 570.000 850.000

100.000 800.000 70.000 35.000 30.000

150.000 130.000 90.000 50.000 15.000

250.000 210.000 160.000 85.000 45.000

50.000 50.000

60.000 70.000

110.000 120.000

Rincian besaran tarif pelayanan instalasi radiologi adalah sebagai berikut: No

Jenis Pemeriksaan

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

Tarif

A 1 2 3

KECIL Thorax Polos abdomen (BNO) Pelvis AP

45,000 45,000 45,000

10,000 10,000 10,000

55,000 55,000 55,000

B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

SEDANG 1 Humerus AP/LAT Cubiti AP/LAT Antebrachii AP/LAT Shoulder AP Manus AP/LAT Wrist Joint AP/LAT Clavicula AP Femur AP/LAT Genu AP/LAT Cruris AP/LAT Ankle AP/LAT Pedis AP/LAT Schedell AP/Lat Sella Khusus Basis Cranii Nasal AP/LAT Mastoid 1 sisi TM Joint 1 sendi 2 posisi Mandibula Cervical AP/Lat Cervical 4 posisi Thoracal AP/Lat Thoracal 4 posisi Thoracolumbal Thoracolumbal 4 posisi Lumbosacral AP/Lat Lumbosacral Oblique SPN/Water’s Orbita Abdomen 3 posisi Genu AP/Lat /Sky Line Thorax PA/Lat Pelvimetri

40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 45,000 40,000 45,000 40,000 40,000 40,000 45,000 45,000 45,000 45,000 55,000 45,000 45,000 45,000 45,000 80,000 45,000 80,000 45,000 45,000 45,000 45,000 80,000 40,000 45,000 45,000

10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 15,000 10,000 10,000 10,000 10,000 20,000 10,000 20,000 10,000 10,000 10,000 10,000 20,000 10,000 10,000 10,000

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 55,000 50,000 55,000 50,000 50,000 55,000 55,000 55,000 55,000 55,000 70,000 55,000 55,000 55,000 55,000 100,000 55,000 100,000 55,000 55,000 55,000 55,000 100,000 50,000 55,000 55,000

-50-

No

Jenis Pemeriksaan

JASA SARANA 45,000

JASA PELAYANAN 10,000

Tarif

35

Wangen sten rise

55,000

C 1 2 3 4 5 6

SEDANG 2 Bone survey Mammography 1 sisi Tomografi Cor Analisa Bone Age Panoramic

160,000 95,000 95,000 95,000 95,000 45,000

40,000 25,000 25,000 25,000 25,000 10,000

200,000 120,000 120,000 120,000 120,000 55,000

D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

SEDANG 3 BNO-IVP Cystografi Uretrografi Oesophagografi MDF Barium Follow trough Colon In Loop Lopografi Appendicografi HSG Fistulografi Cholangiografi T tube Urethrocystografi RPG APG Dacriografi ERCP Fluoroscopi C-Arm OMD

270,000 190,000 190,000 160,000 160,000 190,000 270,000 190,000 160,000 205,000 220,000 300,000 270,000 260,000 260,000 220,000 350,000 120,000 85,000 160,000

80,000 60,000 60,000 40,000 40,000 60,000 80,000 60,000 40,000 70,000 80,000 100,000 80,000 80,000 80,000 60,000 150,000 30,000 25,000 60,000

350,000 250,000 250,000 200,000 200,000 250,000 350,000 250,000 200,000 275,000 300,000 400,000 350,000 340,000 340,000 280,000 500,000 150,000 110,000 220,000

E 1 2 3 4 5 6

SEDANG 4 Myelografi Cervical Myelografi thoracal Myelografi Lumbal Ductulografi Sialografi Phlebografi

420,000 440,000 440,000 380,000 355,000 345,000

170,000 180,000 180,000 170,000 170,000 170,000

590,000 620,000 620,000 550,000 525,000 515,000

F 1 2 3 4 5 6 7 8 9

KHUSUS Angiografi Carotis Angiografi 4 Vessels Aortografi thoracolumbalis Arteriografi Coliaca Arteriografi lienalis Arteriografi Mesenterika Arteriografi Spermatica Arthrografi Arteriografi Ekstremitas

3,700,000 3,700,000 3,700,000 3,700,000 3,700,000 3,700,000 3,700,000 900,000 3,700,000

700,000 700,000 700,000 700,000 700,000 700,000 700,000 400,000 700,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 1,300,000 4,400,000

G 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CANGGIH 1 USG Mamma USG Thyroid USG Parotis USG Thorax USG Abdomen atas / bawah USG Kebidanan (fetomaternal ) USG Testis USG Lengan USG Bahu

70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 30,000 70,000 70,000 70,000

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 30,000 50,000 50,000 50,000

120,000 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000

-51-

No 10 11 12 13 14 15 16

USG Soft tissue USG Whole abdomen USG Guide / Operasi USG Ginjal USG Bayi USG Doppler sederhana USG Dopler vasculer

H

CANGGIH 2 KONTRAS CT Scan Kepala / Leher CT Scan Kepala Axial Coronal CT Scan Sinus Coronal CT Scan Sinus Axial Coronal CT Scan Mastoid Axial/Coronal CT Scan Nasopharynx CT Scan Larynx Axial/Coronal CT Scan Maxilla Axial/Coronal CT Scan Orbita, Oropharynx, Mandibula CT Scan Lumbalis CT Scan Femur dan Kaki CT Scan Siku / Ankle CT Scan Thorax CT Scan Abdomen CT Scan Pelvis CT Scan Abdomen + Pelvis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

K.

Jenis Pemeriksaan

NON KONTRAS CT Scan Kepala / Leher CT Scan Kepala Axial Coronal CT Scan Sinus Coronal CT Scan Sinus Axial Coronal CT Scan Mastoid Axial/Coronal CT Scan Nasopharynx CT Scan Larynx Axial/Coronal CT Scan Maxilla Axial/Coronal CT Scan Orbita, Oropharynx, Mandibula CT Scan Lumbalis CT Scan Femur dan Kaki CT Scan Siku / Ankle CT Scan Thorax CT Scan Abdomen CT Scan Pelvis CT Scan Abdomen + Pelvis CTTB

JASA SARANA 120,000 120,000 120,000 70,000 70,000 70,000 120,000

JASA PELAYANAN 80,000 80,000 80,000 50,000 50,000 50,000 80,000

725,000 875,000 875,000 875,000 875,000 705,000 875,000 875,000

250,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000

975,000 1,175,000 1,175,000 1,175,000 1,175,000 1,175,000 1,175,000 1,175,000

875,000 875,000 875,000 875,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,400,000

300,000 300,000 300,000 300,000 400,000 400,000 400,000 600,000

1,175,000 1,175,000 1,175,000 1,175,000 1,400,000 1,400,000 1,400,000 2,000,000

450,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000

150,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000

600,000 800,000 800,000 800,000 800,000 800,000 800,000 800,000

600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 1.000,000 200,000

200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 500,000 100,000

800,000 800,000 800,000 800,000 800,000 800,000 800,000 1,500,000 300,000

Tarif 200,000 200,000 200,000 120,000 120,000 120,000 200,000

PELAYANAN OPERATIF (KAMAR BEDAH) NO

Jenis Kegiatan

Jasa Sarana

1 2 3 4 5 6 8 9 12

Operasi kecil Operasi sedang 1 Operasi sedang 2 Operasi sedang 3 Operasi besar 1 Operasi besar 2 Operasi besar 3 Operasi besar 4 Operasi Khusus 1

815.000 915.000 1.015.000 1.115.000 1.215.000 1.565.000 1.685.000 1.785.000 1.812.000

Penunjang 144.500 174.500 238.000 333.000 355.000 388.000 411.000 495.000 604.000

Jasa Pelayanan Dokter Anastesi Bedah 250.000 83.000 550.000 150.000 650.000 220.000 800.000 250.000 925.000 275.000 1.050.000 300.000 1.125.000 325.000 1.350.000 433.000 2.500.000 833.000

TARIF 1.292.500 1.789.500 2.123.000 2.498.000 2.770.000 3.253.000 3.546.000 4.063.000 5.749.000

-52-

13 14 15 16 17 18 19 20 21

L.

Operasi Khusus 2 Operasi Khusus 3 Operasi Khusus 4 Operasi khusus 5 Operasi Canggih 1 Operasi Canggih 2 Operasi canggih 3 Operasi canggih 4 Operasi canggih 5

1.912.000 2.012.000 2.112.000 2.212.000 4.235.000 4.235.000 4.335.000 4.555.000 4.655.000

637.000 670.000 704.000 737.000 1.411.000 1.445.000 1.478.000 1.518.000 1.551.000

PELAYANAN MEDICAL CHECK UP Rincian besaran tarif pelayanan medical pelayanan adalah sebagai berikut: Jenis Pemeriksaan PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PEGAWAI SEDERHANA 1. Pemeriksaan Jasmani - Foto toraks 2. Pemeriksaan Laboratorium - Darah lengkap - Golongan Darah - Urine lengkap 3. Jasa Pelayanan Resume dan Buku

PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PEGAWAI 1. Pemeriksaaan Jasmani - Foto toraks 2. Pemeriksaan laboratorium - darah lengkap - Golongan darah - SGPT - Ureum - Gula Darah sewaktu - Urine lengkap 3. Jasa pelayanan Resume dan Buku

PEMERIKSAAN DASAR LAKI-LAKI 1. Pemeriksaan jasmani - Foto toraks - Jantung / EKG 2. Pemeriksaan laboratorium - Darah lengkap - Golongan darah - SGOT - SGPT - Ureum - Creatinin - Kolesterol total - Kolesterol HDL - Gula darah N - Gula darah PP - Urine 3. Jasa pelayanan resume buku 4. Makan/snack

3.000.0000 3.500.000 4.000.000 4.500.000 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000

check up

1.000.000 1.167.000 1.333.000 1.500.000 330.000 667.000 1.000.000 1.333.000 1.667.000

masing-masing jenis Jasa Pelayanan (Rp.)

Tarif (Rp)

45.000

15.000 10.000

15.000 55.000

41.000

10.000

51.000

10.200

15.000 Jumlah

25.200 146.200

45.000

15.000 10.000

15.000 55.000

72.000

25.000

97.000

10.200

15.000 Jumlah

25.200 192.200

45.000 20.000

15.000 10.000 16.000

15.000 55.000 36.000

158.500 10.200

35.000 15.000

193.500 25.200 18.000 342.700

Jasa Sarana (Rp.)

Jumlah PEMERIKSAAN DASAR PEREMPUAN 1. Semua jumlah Pemeriksaaan Dasar laki-laki

6.549.000 7.349.000 8.149.000 6.949.000 6.976.000 8.447.000 9.913.000 11.406.000 12.873.000

342.700

-53-

Jenis Pemeriksaan 2. Pemeriksaan kandungan Papsmear patologi

PEMERIKSAAN DASAR STANDAR LAKILAKI 1. Pemeriksaan jasmani a. Dokter Penyakit jantung - Treatmill test - EKG b. Dokter bedah - Anuscopi c. Dokter Mata - Visus-buta warna d. Dokter radiologi - Foto toraks - USG abdomen e. Laboratorium - Darah lengkap - Golongan darah - SGOT - SGPT - Albumin - Globulin - Protein total - Ureum - Craetinin - Asam urat - Kolesterol total - Kolesterol HDL - Kolesterol LDL - Triglyserida - Gula darah N - Gula darah PP - Urine lengkap 2. Jasa pelayanan resume buku 3. Makan / snack

Jasa Pelayanan (Rp.)

Tarif (Rp)

50.000 Jumlah

85.000 427.700

15.000

15.000

102.000 20.000

140.000 16.000

242.000 36.000

49.000

50.000

99.000

8.800

5.000

13.800

45.000 35.000

10.000 25.000

55.000 60.000

216.00 10.200

40.000 15.000

256.000 25.200 18.000 820.000

Jasa Sarana (Rp.) 35.000

Jumlah PEMERIKSAAN KESEHATAN STANDAR PEREMPUAN 1. Semua Pemeriksaan Standar Laki-laki 2. Pemeriksaan kandungan Papsmer

820.000 35.000

50.000 Jumlah

85.000 905.000

45.000

30.000 10.000

30.000 55.000

1.600.000 10.200

300.000 15.000

1.900.000 25.200

PEMERIKSAAN KESEHATAN PRA NIKAH 1.Pemeriksaan jasmani pria dan wanita - Foto thorak 2. Laboratorium - Darah lengkap+ golongan darah - Gula darah sewaktu - VDRL - TPHA - Urine lengkap - HBs Ag - Anti HBs - TORCH - Analisa sperma laki 3. Jasa pelayanan resume

-54-

Jenis Pemeriksaan

PEMERIKSAAN KESEHATAN LENGKAP LAKI-LAKI 1. Pemeriksaan dokter penyakit Dalam 2. Dokter jantung - Treatmill Test - EKG 3. Dokter bedah - Anuscopi 4. Dokter mata - Visus buta warna - Funduscopy - Tonometri 5. Dokter THT - Audiometri 6. Dokter Gigi 7. Radiology - Foto toraks - USG abdomen - Panoramik 8. Dokter paru - Spirometri 9. Dokter saraf 10. Dokter laboratorium - Darah lengkap - Golongan darah - SGOT - SGPT - Albumin - Globulin - Protein total - Gama GT - Alk fofatase - Bilirubin D - Bilirubin I - Bilirubin total - Ureum - Craetinin - Asam urat - Kolesterol total - Kolesterol HDL - Kolesterol LDL - Trigliseride - Gula darah N - Gula darah PP - VDRL - TPHA - Urine lengkap - Feses lengkap - HBs Ag - Anti HBs Ag - Anti HCV 11. Jasa pelayanan resume 12. makan / snack

PEMERIKSAAN LENGKAP PEREMPUAN 1. Dokter penyakit dalam 2. Dokter jantung - treatmill test - EKG 3. Dokter kebidanan

Jasa Sarana (Rp.)

Jasa Pelayanan (Rp.) Jumlah

Tarif (Rp) 2.010.200

22.500

22.500

102.000 20.000

140.000 16.000

242.000 36.000

49.000

50.000

99.000

8.800 15.900 8.800

5.000 10.000 5.000

13.800 25.900 13.800

44.000

15.000 15.000

59.000 15.000

35.000 45.000

25.000 10.000

55.000 60.000 55.000

10.000

10.000

10.200

15.000

102.000 20.000

20.000 22.500

Jumlah

870.000 25.200 18.000 1.593.700

22.500

22.500

140.000 16.000 22.500

242.000 36.000 22.500

-55-

Jenis Pemeriksaan 4. Dokter bedah - Anuscopi 5. Dokter mata - Visus buta warna - Funduscopy - Tonometri 6. Dokter THT - Audiometri 7. Dokter Radiologi - Thorak Foto - USG Abdomen - Panoramik - Mammografi 8. Patologi Anatomi Paps Mear 9. Dokter Paru - Spirometri 10. Laboratorium - Darah Lengkap - Golongan darah - SGOT - SGPT - Protein Total - Albumin - Globumin - Gama GT - Alk.Fosfastase - Bilirubin D - Bilirubin I - Bilirubin Total - Ureum - Creatinine - Asam Urat - Cholesterol Total - Cholesterol HDL - Cholesterol LDL - Trigliseride - Gula Darah N - Gula Darah PP - VDRL - TPHA - Feaces Lengkap - Urine Lengkap - HBs Ag - Anti HBs - Anti HCV 12. Jasa Pelayanan Resume - Makan / Snack - Buku

PEMERIKSAAN KESEHATAN EXECUTIVE LAKI-LAKI Pemeriksaan Dr. Penyakit Dalam 1. Dokter Penyakit Jantung - Treatmill Test - EKG 2. Dokter Bedah - Anuscopy 3. Dokter Mata - Visus Buta Warna - Funduscopy - Tenometri 4. Dokter THT

Jasa Sarana (Rp.)

Jasa Pelayanan (Rp.)

Tarif (Rp)

49.000

50.000

99.000

8.800 15.900 8.800

5.000 10.000 5.000

13.800 25.900 13.800

44.000

15.000

59.000

45.000 35.000 45.000 95.000

10.000 25.000 10.000 25.000

55.000 60.000 55.000 120.00

35.000

50.000 13.500 16.200 21.000

85.000 22.500 20.000 507.500

20.000 20.000 20.000 9.000 15.000 Jumlah

60.000 60.000 60.000 15.000 18.000 25.200 1.697.700

22.500

22.500

140.000 16.000 22.500 30.000 22.500 5.000

242.010 36.000 22.500 99.000 22.500 13.800 25.900 13.800 22.500

32.200 472.500

40.000 40.000 20.000 18.000 10.200

102.000 20.000 49.000 8.300

13.500

-56-

Jenis Pemeriksaan - Audiometri 5. Dokter Gigi 6. Radiologi - Thorak Foto - USG Abdomen - Panoramik 7. Dokter Paru - Spirometri 8. Dokter Syaraf 9. Dokter Laboratorium - Darah Lengkap - Golongan Darah - SGOT - SGPT - Globumin - Gama GT - Protein Total - Albumin - Globulin - Alk. Fosfastase - Bilirubin D - Bilirubin I - Bilirubin Total - Ureum - Creatinine - Asam Urat - Cholesterol Total - Cholesterol HDL - Choleserol LDL - Triglicride - Gula Darah N - Gula Darah PP - Feaces Lengkap - Urine Lengkap - VDRL - TPHA HBs Ag - Anti HBs - Anti HCV - AFP - CEA - PSA 10. Jasa Pelayanan Resume - Makan / Snack - Buku

PEMERIKSAAN KESEHATAN EXCECUTIVE PEREMPUAN Pemeriksaan Dr. Penyakit Dalam 1.Dokter Penyakit Jantung - Treatmill Test - EKG 2. Dokter Bedah - Anuscopy 3. Dokter Mata - Visus-Buta Warna - Funduscopy - Tenometri 4. Dokter THT - Audiometri 5. Dokter Kebidanan - Paps Mear 6. Dokter Gigi

Jasa Sarana (Rp.)

Jasa Pelayanan (Rp.)

Tarif (Rp)

15.000

59.200 15.000

472.500

10.000 25.000 10.00 22.500 10.000 22.500 21.000

55.000 60.000 55.000 22.500 20.000 22.500 507.500

40.000 40.000 40.000 50.000 130.000 195.000

20.000 20.000 20.000 20.000 5.700 5.600

60.000 60.000 60.000 70.000 135.700 200.600

Jumlah

18.000 10.200 1.951.710

22.500

22.500

140.000 16.000 22.500 50.000 22.500 5.000

242.000 36.000 22.500 99.000 22.500 13.800 25.900 13.800 22.500 59.200 22.500 85.000 15.000

45.000 35.000 45.000 10.000

18.000 10.200

102.000 20.000 49.000 8.300 8.300

35.000

5.000 22.500 22.500 50.000 15.000

-57-

Jenis Pemeriksaan 7. Dokter Radiologi - Thorak Foto - USG Abdomen - Panoramik - Mammografi 8. Dokter Paru - Spirometri 9. Dokter Syaraf 10. Dokter Laboratorium - Darah Lengkap - Golongan Darah - SGOT - SGPT - Albumin - Globumin - Protein Total - Gama GT - Alk. Fosfastase - Bilirubin D - Bilirubin I - Bilirubin Total - Ureum - Creatinine - Asam Urat - Cholesterol Total - Cholesterol HDL - Choleserol LDL - Triglicride - Gula Darah N - Gula Darah PP - Feaces Lengkap - Urine Lengkap - VDRL - TPHA HBs Ag - Anti HBs - Anti HCV - AFP - CEA - CA 15 – 3 - CA 125 11. Jasa Pelayanan Resume - Makan / Snack - Buku

M.

Jasa Pelayanan (Rp.)

Tarif (Rp)

472.500

10.000 25.000 10.000 25.000 22.500 10.000 13.500 21.000

55.000 60.000 55.000 120.000 22.500 20.000 22.500 507.500

40.000 40.000 40.000 50.000 130.000 260.000 290.000

20.000 20.000 20.000 20.000 5.700 5.500 5.000

60.000 60.000 60.000 70.000 135.700 265.500 295.000

15.000 Jumlah

18.000 25.200 2.554.100

Jasa Sarana (Rp.) 45.000 35.000 45.000 95.000 10.000

18.000 10.200

PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA Rincian tarif pemeriksaan/pelayanan kesehatan lainnya yaitu: Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan kesehatan (keperluan pendidikan, pekerjaan dan lain-lain) a.Umum b.Khusus 2. Surat keterangan cuti

Jasa Sarana Jasa Pelayanan (Rp.) (Rp.)

3000 4.500 3000

2.000 3.000 2.000

Jasa Medis (Rp.)

Tarif (Rp)

5.000 7.500 5.000

-58-

N.

HASIL PERHITUNGAN BERGERAK.

UNIT

TINDAKAN

1

2 Instalasi Rawat Inap Kelas VIP Kelas I Kelas II Kelas III ICU

COST

RSUD/RS.

LAPANGAN/RS.

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 6,254 6,254 25,738 25,738 151,276

270,290 182,662 105,598 62,488 279,554

Instalasi Rawat Jalan

Poli Anak Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Bedah Poli Laktasi Poli Laktasi Poli Laktasi Poli Laktasi Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata

Paket Karcis Umum Paket Karcis Spesialis Pemeriksaan/Tindakan : Mantox Test Eksterpasi Insisi Eksplorasi Ekstraksi Exisi Scondary heating Cateterisasi Pasang Gip Buka jahitan Ganti Verban Scondary heating Aspirasi Necrotomi Circumsisi Breast care ANC Breast Care Post Partum Melatih Ibu Menyusui bayi Follow Up Ibu Menyusui Repraksi Glukoma Katarak Pterigium Pinguikulitis Dibetik retinopati Diabetik Hiperten Ablasio Retina Kekeruhan Vitrius Corpus Alienum Entropion Ektropion Trichiasis Papil edema Papilitis Neuritis Retrobubair Diplopia Tumor palpebra

UC Jasa Sarana

5 276,544 188,916 131,336 88,226 430,830 -

3,386 3,386 28,039 58,902 17,280 17,280 14,985 58,902 58,902 10,138 96,460 12,717 24,458 58,902 13,474 39,372 32,409 5,000 5,000 500 500 2,378 3,038 3,038 3,038 660 660 660 660 3,399 585 485 485 1,713 -

15,285 10,041 3,885 2,419 1,686 9,843 9,895 3,885 5,131 3,885 3,152 9,968 3,885 7,549 5,350 21,212 17,182 11,308 5,287 9,222 6,096 6,096 5,783 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096

3,386 3,386 43,323 68,943 21,165 19,699 16,671 68,745 68,796 14,022 101,591 16,601 27,609 68,870 17,358 46,921 37,760 26,212 22,182 11,808 5,787 9,222 8,474 9,134 8,822 9,134 6,756 6,756 6,756 6,756 9,494 6,680 6,581 6,581 7,808 6,096 6,096 6,096 6,096

-59-

TINDAKAN

1 Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli mata Poli Paru Poli Paru Poli Paru Poli Pediatri Sosial Poli Pediatri Sosial Poli Pediatri Sosial Poli Pediatri Sosial Poli Pediatri Poli PKBRS Poli PKBRS Poli PKBRS Poli PKBRS Poli PKBRS Poli PKBRS Poli PKBRS

2 Tumor Konjetifa Conyunctivitis Blefaritis Episkheritis Skeritis Hordiolum Kalazion Keratitis Dakriosistitis Ulcus Kornea Erosi kornea Laserasi kornea Trauma kimia Dakriostenosis Xantelasma Fraktur Orbita Herpes Zoster Selulitis Orbital Selulitis Preseptal Visus Koreksi Tonometri Funduscopy Slit Lamp Examination Exterpatie Corpus Test Buta Warna Kerato Meter Streak retmos kope Biometri Laser Yag,ag laser Goldumen Nel Test pemeriksaan spirometri/faal paru nebulizer proff punche

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 2,102 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 641 6,096 641 6,096 641 6,096 9,191 6,096 6,096 6,096 4,329 6,096 2,027 6,096 1,891 6,096 1,891 6,096 2,813 6,565 730 2,345 3,300 8,440 967 2,407 307 3,282 4,533 6,600 3,595 11,723 967 7,034 4,927 8,597 3,908 1,859 5,783 7,943 7,809 8,213

UC Jasa Sarana

5 8,198 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,096 6,736 6,737 6,737 15,286 6,096 6,096 10,425 8,123 7,987 7,987 2,813 6,565 3,074 11,740 3,374 3,589 4,533 10,195 11,723 8,000 13,523 3,908 7,642 7,943 7,809 8,213

*BCG

4,078

15,371

19,449

*DPT

1,578

14,780

16,358

* Hepatitis

1,578

14,780

16,358

* Campak * Memberikan Polio Pasang IUD Control IUD Buka IUD Pasang Implant Buka Implant Suntik Pil

1,578 1,578 6,396 500 1,500 4,700 4,700 4,500 2,000

4,730 12,415 8,604 6,950 8,604 5,295 5,295 4,964 993

6,307 13,993 15,000 7,450 10,104 9,995 9,995 9,464 2,993

-60-

TINDAKAN

1 Poli PKBRS Poli PKBRS

Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT

Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Poli THT Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut

2 Condom SC Tah Ekstraksi serumen prop / epidermis prop / kolesteatoma liang telinga Ekstraksi benda asing liang telinga Ekstraksi benda asing hidung Ekstraksi benda asing di orofaring Kemokaustik konka Kemokaustik faring Aspirasi abses septum Aspirasi perikondritis Insisi abses peritonsil Insisi abses septum Insisi abses preaurikula Insisi abses retroaurikula Insisi abses coli Insisi Perikondritis/othaematom Ekstirpasi kista daun telinga (pseudokista, kista aterm, kista dermoid, papilloma, veruca, kelloid, hemangioma) Transluminasi Audiogram nada murni Impedansi audiometri Nasoendoskopi & nasofaringoskopi Endoskopi telinga Laringoskopi optik Biopsi tumor hidung Biopsi nasofaring secara endoskopi Parasintesis MT Biopsi nasofaring tanpa endoskopi

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 2,000 2,647 5,000 6,950

UC Jasa Sarana

5 4,647 11,950

419

35,844

36,263

67 4,017

37,102 16,979

37,169 20,996

18,001 19,576 25,283 15,160 6,990 27,035 92,547 94,210 90,372 94,460 94,366

23,267 24,525 24,525 24,525 29,556 32,071 30,813 30,813 37,102 37,102 37,102

41,268 44,101 49,808 39,685 36,546 59,106 123,361 125,023 127,474 131,562 131,468

95,735 1,283 191 191

48,421 15,721 49,679 69,802

144,156 17,004 49,870 69,993

29,081 4,915 17,019 25,575

38,360 16,979 38,360 38,360

67,441 21,894 55,378 63,935

21,725 798

39,617 35,844

61,342 36,642

21,725

38,360

60,085

Topical Aplikasi

160,228

29,183

189,410

Fissure Sealant Hiperemi Pulpa Satu Kali Kunjungan Hiperemi Pulpa Dua Kali Kunjungan (Kunjungan Pertama) Hiperemi Pulpa Dua Kali Kunjungan (Kunjungan Kedua)

175,098

29,183

204,280

41,177

12,507

53,684

14,508

12,507

27,014

41,177

12,507

53,684

Pulpitis Satu Kali Kunjungan Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Pertama) Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Kedua) Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Ketiga)

232,818

27,793

260,611

53,174

13,202

66,376

38,837

16,676

55,512

37,337

12,507

49,844

-61-

TINDAKAN

1 Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi Mulut Instalasi Gigi

2 Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Keempat) Gangraen Pulpa Kunjungan Pertama Gangraen Pulpa Kunjungan Kedua Gangraen Pulpa Kunjungan Ketiga

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4

UC Jasa Sarana

5

247,573

13,202

260,774

38,837

16,676

55,512

37,337

12,507

49,844

349,706

16,676

366,382

Incisi Abses

50,425

27,793

78,218

Osteomyelitis

50,425

27,793

78,218

Gingivitis

70,482

13,896

84,378

Kuretase Ginggiva

67,949

12,507

80,456

Scaling Pencabutan Gigi Susu Dengan Topical Aplikasi Pencabutan Gigi Susu Dengan Injeksi Pencabutan Gigi Tetap Atas belakang, kanan kiri Pencabutan Gigi Tetap Atas Depan Pencabutan Gigi Tetap Premolar atas Pencabutan Gigi Tetap Premolar bawah Pencabutan Gigi Tetap Bawah belakang Pencabutan Gigi Tetap Bawah depan Pencabutan gigi Tetap Dengan komplikasi

67,949

12,507

80,456

7,913

17,371

25,283

13,285

17,371

30,656

13,709

17,371

31,079

10,675

17,371

28,046

10,675

17,371

28,046

10,675

17,371

28,046

10,675

17,371

28,046

9,485

17,371

26,856

13,709

27,793

41,502

Tindakan Operatif M3 Bawah

44,782

48,638

93,420

Tindakan Operatif Kista

40,734

27,793

68,527

Tindakan Operatif Mucocell

40,734

27,793

68,527

Tindakan Operatif Ranula

40,734

27,793

68,527

Tindakan Operatif Gingivectomy

65,109

27,793

92,902

Apex Resetie

51,176

27,793

78,969

Fixatie 1 Rahang

40,734

27,793

68,527

Gingivo Plasty

40,734

27,793

68,527

Tindakan Operatif : Epulis

40,734

27,793

68,527

Post Operasi / kontrol foto Rontgen

1,738 11,053

9,033 11,465

10,770

-62-

TINDAKAN

1

2

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4

Mulut Instalasi Gawat Darurat GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD GD

Paket Karcis Umum Tindakan /Pemeriksaan pemasangan scorten pemasangan bidai pemasangan gyps pemasangan neck kollar pemasangan bed side monitor pemasangan ett intubasi pemasangan ransel verban pemberian nebulizer rontgen debridement Kecil debridement Sedang primer heating cross insisi blas puncti reposisi sendi kumbah lambung explorasi corpus aleanum memasang infus pemasangan NGT pemasangan kateter tranfusi huknah suction RJP pasang O2 vital sign EKG injeksi defibrilasi extraksi kuku menyiapkan pasien meninggal Buka Gyps Speciment Lab Extraksi Corpus Alienum Hidung Extraksi Corpus Alienum Telinga Extraksi Corpus Alienum Mata Suppositoria

5 22,517 -

12,742 495 6,879 9,829 1,704 1,915 57,209 1,704 11,978 17,500 18,410 25,010 7,981 9,629 12,905 21,914 28,853 3,142 18,923 17,951 14,088 23,246 1,228 155 13,065 200 1,295 2,922 13,080 3,160 3,933 6,174 2,912 10,966 90

7,642 9,605 8,200 4,234 7,746 11,257 8,572 14,562 11,980 5,370 10,018 14,768 11,360 8,985 8,985 13,839 10,947 5,164 6,816 5,990 5,164 14,665 13,219 27,368 1,446 4,957 6,403 3,718 27,368 14,665 25,406 7,952 4,544 8,365 8,365 8,365 2,066

9,000 9,000 8,000 8,000

7,380 7,380 7,380 7,380

Penunjang Diagnostik Instalasi Laboratorium a. Bagian Kimia Bilirubin Total Bilirubin Direk S.G.O.T S.G.P.T

UC Jasa Sarana

12,742 8,137 16,484 18,029 5,939 9,661 68,466 10,276 26,540 29,480 23,781 35,028 22,749 20,989 21,890 30,899 42,692 14,089 24,087 24,767 20,078 28,410 15,893 13,374 40,433 1,646 4,957 7,698 6,640 40,449 17,825 29,339 14,126 7,456 8,365 8,365 19,331 2,156 16,380 16,380 15,380 15,380

-63-

TINDAKAN

1

2 Alk Phosphatase Protein Total Protein Albumin Protein Globulin Urium Darah Creatinin Darah Uric Acid Darah / Asam Urat Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol (direct) Trigli Serida Glukose Darah Kalium Natrium CKMB LDH Blood Gas Amilase CK. Nak Clorida LDH b. Bagian Serologi Planotes CRP HIV Asto

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 10,000 7,380 10,000 9,787 9,000 9,787 9,000 9,787 9,000 4,492 9,000 4,492 9,000 4,492 10,000 4,974 14,500 4,974 18,000 4,974 10,500 4,974 6,000 4,974 14,500 4,171 14,500 4,171 22,000 4,974 17,500 4,974 44,808 4,171 32,500 4,171 13,510 4,974 14,500 4,974 17,500 4,974

UC Jasa Sarana

5 17,380 19,787 18,787 18,787 13,492 13,492 13,492 14,974 19,474 22,974 15,474 10,974 18,671 18,671 26,974 22,474 48,979 36,671 18,484 19,474 22,474

Ellisa : Anti Hbs Ag Ellisa lg. G lg M TSH FT4 HCV T3 T4 Widal Analisa Sperma

3,298 42,000 35,000 24,000 35,000 29,324 43,000 33,000 62,000 30,000 30,000 26,000 20,000

3,369 3,369 4,974 3,369 21,819 5,776 10,589 10,589 17,006 10,589 10,589 3,369 8,343

6,667 45,369 39,974 27,369 56,819 35,100 53,589 43,589 79,006 40,589 40,589 29,369 28,343

c. Bagian Haematologi BMP Haemaglobin Lekosit LED/BBs D IFF TEL Trombosit Hematokrit Clooting Time Blooding Time Golongan Darah

37,195 2,260 4,000 4,000 2,260 3,063 3,063 2,742 1,729 3,865

9,305 4,653 3,850 3,850 5,134 3,850 3,850 4,171 3,209 3,048

46,500 6,913 7,850 7,850 7,394 6,913 6,913 6,913 4,938 6,913

-

-64-

TINDAKAN

1

2 Erytrosit Malaria Filaria APTT Morfology Cell Retikulosit MCV MCH MCHC D Dimer

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 2,421 4,492 9,000 5,776 8,224 5,776 17,500 4,653 25,000 5,134 2,000 3,850 3,850 3,850 3,850 80,000 3,048

UC Jasa Sarana

5 6,913 14,776 14,000 22,153 30,134 5,850 3,850 3,850 3,850 83,048

d. Bagian Mikrobiologi BT A /Pewarnaan Z.Nelsen (BD) Kultur Pus Kultur Urine Kultur Acites Kultur Darah Kultur Secret Kerokan Kulit / KOH 10 % Kultur Faeses Kultur Sputum Kultur LCS Kultur Makanan Kultur Plura Pewarnaan Gram Sensitivity Tes

14,156 20,202 20,202 20,202 20,202 20,202 20,202 20,202 20,202 20,202 20,202 20,202 8,523 37,207

13,798 13,798 13,798 13,798 13,798 13,798 8,984 13,798 13,798 13,798 13,798 13,798 13,477 12,193

27,953 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 29,187 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 22,000 49,400

e. Bagian Urinologi Urinalisa Berat Jenis PH Leton Nitrit Glukosa Protein Urodilin Bilirubin Sedimen Faeses Instalasi Radiologi

15,000 -

2,727 -

17,727 -

17,298

49,777

67,075

16,893 16,893

48,733 48,733

65,625 65,625

34,543

91,713

126,256

16,728

87,439

104,167

26,836

87,439

114,275

JENIS TINDAKAN : PA JENIS TINDAKAN : ABDOMEN JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN : /LAT JENIS TINDAKAN : AP / LAT JENIS TINDAKAN : ELBOW ) AP / LAT

THORAX POLOS BNO PELVIS AP HUMERUS CUBITI (

-65-

TINDAKAN

1

2 JENIS TINDAKAN : ANTEBRACHII AP / LAT JENIS TINDAKAN : SHUOLDER AP / LAT JENIS TINDAKAN : MANUS AP /LAT JENIS TINDAKAN : WRIST JOINT AP / LAT JENIS TINDAKAN : CLAVICULA AP JENIS TINDAKAN : FEMUR AP /LAT JENIS TINDAKAN : GUNU AP / LAT JENIS TINDAKAN : CRURIS AP / LAT JENIS TINDAKAN : ANKLE AP / LAT JENIS TINDAKAN : PEDIS AP / LAT JENIS TINDAKAN : SCHEDELL AP / LAT JENIS TINDAKAN : SELLA KHUSUS JENIS TINDAKAN : BASIS CRANII JENIS TINDAKAN : NASAL LATERAL JENIS TINDAKAN : MASTOID 1 SISI JENIS TINDAKAN : TM JOINT 1 SENDI 2 POSISI JENIS TINDAKAN : MANDIBULA 2 POSISI JENIS TINDAKAN : CERVICAL AP / LAT JENIS TINDAKAN : CERVICAL 4 POSISI JENIS TINDAKAN : THORACAL AP / LAT JENIS TINDAKAN : THORACOLUMBAL AP / LAT JENIS TINDAKAN : LUMBO SACRAL AP / LAT JENIS TINDAKAN : LUMBOSACRAL 4 POSISI JENIS TINDAKAN : SPN ( SNUS PARANASALIS ) JENIS TINDAKAN : ABDOMEN 3 POSISI JENIS TINDAKAN : ORBITA JENIS TINDAKAN : GENU AP / LAT / SKY LINE JENIS TINDAKAN : THORAX AP/ LAT JENIS TINDAKAN : PELVIMETRI

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4

UC Jasa Sarana

5

33,732

89,624

123,356

26,836

87,439

114,275

26,836

87,439

114,275

26,836

87,439

114,275

13,445

87,439

100,884

36,728

93,130

129,858

26,836

87,439

114,275

36,728

89,624

126,352

26,836

87,439

114,275

26,836

87,439

114,275

26,836

93,893

120,729

10,786

93,215

104,001

13,445

94,335

107,780

14,475

93,012

107,487

26,836

95,013

121,849

26,836

95,013

121,849

26,836

87,439

114,275

26,836

60,587

87,423

53,617

162,898

216,516

36,728

169,649

206,376

36,728

169,649

206,376

31,776

93,130

124,906

53,401

171,435

224,837

34,191

129,727

163,918

50,571 22,812

129,396 96,847

179,966 119,659

40,227

147,622

187,848

34,137

97,495

131,632

34,542

92,833

127,375

-66-

TINDAKAN

1

2 JENIS TINDAKAN : WAGEN STEN RISE ( INVEROGRAM ) JENIS TINDAKAN : BONE SUVEY JENIS TINDAKAN : MAMMOGRAFI 1 SISI JENIS TINDAKAN : COR ANALISA JENIS TINDAKAN : BONE AGE JENIS TINDAKAN : BNO - IVP JENIS TINDAKAN : CYSTOGRAFI JENIS TINDAKAN : URETROGRAFI JENIS TINDAKAN : ESOPHAGOGRAFI JENIS TINDAKAN : MDF ( MAAG DUODENOGRAFI ) JENIS TINDAKAN : BARIUM FOLLOW THROUGH JENIS TINDAKAN : COLON IN LOOP JENIS TINDAKAN : LOPOGRAFI JENIS TINDAKAN : APPENDICOGRAFI JENIS TINDAKAN : HSG ( HISTEROSALPHYNGOGRAFI ) JENIS TINDAKAN : FISTULOGRAFI JENIS TINDAKAN : CHOLANGIOGRAFI JENIS TINDAKAN : URETROCYSTOGRAFI JENIS TINDAKAN : RPG ( RETROGRADE PYELOGAFI ) 1 SISI JENIS TINDAKAN : APG ( ANTEGRADE PYELOGRAFI ) JENIS TINDAKAN : DACRIOGRAFI 1 MATA JENIS TINDAKAN : ERCP JENIS TINDAKAN : FLUOROSCOPY JENIS TINDAKAN : C-ARM JENIS TINDAKAN : MYELOGRAFI CERVICAL JENIS TINDAKAN : MYELOGRAFI THORACALIS JENIS TINDAKAN : MYELOGRAFI LUMBALIS JENIS TINDAKAN : CAUDO GRAFI JENIS TINDAKAN : DUCTULOGRAFI JENIS TINDAKAN : SIALOGRAFI

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4

UC Jasa Sarana

5

26,836

88,559

115,395

75,746

251,042

326,788

24,428

131,225

155,652

85,109 18,499 489,164

190,246 74,347 477,319

275,355 92,846 966,483

313,669

165,798

479,467

458,335

165,798

624,134

76,559

169,076

245,636

73,585

165,798

239,384

148,312

394,569

542,881

131,723

309,760

441,483

109,124

248,340

357,464

73,968

215,239

289,207

214,908

209,997

424,905

320,563

237,004

557,567

320,563

185,991

506,554

486,675

233,115

719,789

312,696

296,459

609,155

313,122

169,619

482,741

139,209 476,977

143,212 170,390

282,420 647,367

28 28

141,149 168,796

141,176 168,824

492,652

209,569

702,221

492,652

238,538

731,190

492,652

238,538

731,190

492,652

238,538

731,190

300,090

243,183

543,273

305,584

221,154

526,738

-67-

TINDAKAN

1

2 JENIS TINDAKAN : PHLEBOGRAFI JENIS TINDAKAN : USG MAMMA JENIS TINDAKAN : USG THYROID JENIS TINDAKAN : USG PAROTIS JENIS TINDAKAN : USG THORAX JENIS TINDAKAN : USG ABDOMEN ATAS JENIS TINDAKAN : USG ABDOMEN BAWAH JENIS TINDAKAN : USG TESTIS JENIS TINDAKAN : USG LENGAN JENIS TINDAKAN : USG BAHU JENIS TINDAKAN : USG SOFT TISSUE JENIS TINDAKAN : USG WHOLE ABDOMEN JENIS TINDAKAN : USG GUIDING / OPERASI JENIS TINDAKAN : USG GINJAL JENIS TINDAKAN : USG BAYI JENIS TINDAKAN : USG DOPPLER SEDERHANA JENIS TINDAKAN : USG DOPPLER VASCULAR JENIS TINDAKAN : USG TRANSVAGINAL JENIS TINDAKAN : CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN CERVICAL TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN KEPALA AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN SINUS CORONAL TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN SINUS AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN MASTOID AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN NASOPHARYNX TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN LAYNX AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4

UC Jasa Sarana

5

495,808

272,139

767,947

10,865

153,776

164,641

10,865

153,776

164,641

10,865

153,776

164,641

10,740

153,776

164,516

11,350

159,377

170,727

10,990

159,377

170,367

10,990

187,380

198,370

10,990 10,990

295,232 295,232

306,222 306,222

10,990

295,232

306,222

11,490

295,232

306,722

11,396

296,352

307,747

10,740 10,990

153,776 170,578

164,516 181,568

84,740

323,736

408,476

48,490

323,736

372,226

29,240

296,352

325,592

451,867

98,106

549,973

124,533

98,106

222,640

124,533

154,550

279,083

54,033

126,328

180,361

145,033

267,436

412,469

128,367

154,550

282,916

174,533

126,328

300,861

195,033

182,771

377,805

-68-

TINDAKAN

1

2 JENIS TINDAKAN : CT SCAN MAXILLA AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN ORBITA TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN OROPHARYNX TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN MANDIBULA TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN LUMBALIS TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN FEMUR TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN KAKI TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN ELBOW TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN ANGKLE TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN ABDOMEN TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN PELVIS TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN PELVIS + ABDOMEN TANPA KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN CERVICAL DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN KEPALA AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN SINUS CORONAL DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN SINUS AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN MASTOID AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN NASOPHARYNX DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN LARYNX AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN MAXILLA AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN ORBITA DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN OROPHARYNX DENGAN KONTRAS

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4

UC Jasa Sarana

5

174,533

154,550

329,083

124,533

154,550

279,083

124,533

126,328

250,861

107,867

182,771

290,638

107,867

176,952

284,819

107,867

182,771

290,638

107,867

182,771

290,638

107,867

169,330

277,196

107,867

182,771

290,638

124,533

182,771

307,305

124,533

182,771

307,305

269,367

267,436

536,803

489,591

210,993

700,584

560,091

210,993

771,084

556,591

267,436

824,027

510,091

267,436

777,527

580,591

352,101

932,692

564,091

267,436

831,527

580,591

267,436

848,027

510,091

267,436

777,527

564,091

267,436

831,527

493,258

267,436

760,694

514,091

267,436

781,527

-69-

TINDAKAN

1

2 JENIS TINDAKAN : CT SCAN MANDIBULA DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN LUMBALIS DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN FEMUR DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN KAKI DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN ABDOMEN DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN ABDOMEN PELVIS DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT SCAN THORAX DENGAN KONTRAS JENIS TINDAKAN : CT TB

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4

Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or

Traksi tulang (Skeletal) Remove Pin Ringan Amputasi Jari Tangan/Kaki Finger Tip Injury Reposisi Tulang Kecil Squesterectomy Kecil Extirpasi Ganglion Pasang Body Jacket Pasang Hemispica Serial Plastering CTEV Release Carpal Tunnel S Release Dequervain Release Trigger Finger Squesterectomy sedang Remove Plate Tibia-Fibulla Remove Plate Radius/Ulna Remove Plate Clavicula Remove Plate Femur ORIF Fractur Clavicula ORIF Fractur Radius ORIF Fractur Ulna Reposisi Fresh Dislokasi Hip Reposisi Fresh Dislokasi Knee Reposisi Fresh Dislokasi Shoulder Reposisi Fresh Dislokasi Elbow Repair Fresh Tendon Rupture ORIF Fraktur Tibia Simple ORIF Fraktur Fibulla Simple ORIF Fraktur Femur Simple ORIF Fraktur Patella ORIF Fraktur Olecranon ORIF Fraktur Jari Multiple ORIF Fraktur Metacrapal Multiple ORIF Fraktur Metatarsal Multiple

5

510,091

267,436

777,527

831,998

267,436

1,099,434

890,332

267,436

1,157,768

855,332

267,436

1,122,768

1,045,758

352,101

1,397,858

1,149,591

352,101

1,501,692

905,924 44,475

419,222 108,567

1,325,146 153,042

Instalasi Bedah Sentral Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Sd -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or Bs -Or

UC Jasa Sarana

455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

456,050 456,050 456,050 456,050 456,050 456,050 456,050 456,050 456,050 456,050 456,050 456,050 456,050 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668

911,630 911,630 911,630 911,630 911,630 911,630 911,630 911,630 911,630 911,630 911,630 911,630 911,630 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248

895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668 884,668

1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248 1,780,248

-70-

TINDAKAN

1 Bs -Or Bs -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KI -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or KII -Or Cg -Or Cg -Or Cg -Or Cg -Or Cg -Or Cg -Or Cg -Or

2 Debridement +Platering Exsisi Osteochondroma ORIF Fracture Humerus ORIF Fracture Supracandil Humerus ORIF Fracture Tibia Comunitiva ORIF Fracture Fibula Comunitiva ORIF Fracture Radius Comunitiva ORIF Fracture Ulna Comunitiva ORIF Fracture Femur Comunitiva Amputasi Below Knee Amputasi Above Knee Disartilasi Knee Debridement Luas Tulang Panjang Debridement External Fix Femur Debridement External Fix Tibia Debridement External Fix Humerus Debridement External Fix Antebracii ORIF Fracture Mandibula Negleted Fr. Dislokasi Hand Negleted Fr. Dislokasi Foot Hind Quarter Amputasi Disartikulasi Hip Disarticulasi Shoulder Hemipelvectomy Hemiartroplasty Ardrodesis Ankle Ardrodesis Elbow Ardrodesis Shoulder Ardrodesis HIP Ardrodesis Knee Ardrodesis Wrist ORIF Fr. Intraarticular Long Bone ORIF Multiple Fracture > 2 lokasi ORIF Interlocking Nail Femur ORIF Interlocking Nail Tibia ORIF Interlocking Nail Humerus Reseksi Rekonstruksi Tumor Musculoskeletal ORIF Fractur Acetabulum ORIF Fractur Pelvis Replantasi Pemasangan DHS/ABP Operasi Koreksi CTEV, CDH Artroscopy Knee + Tindakan Artroscopy Shoulder + Tindakan pair Nervus Perifer dengan Microscope Multiple Fracture > 3 lokasi Total HIP Artroplasty Total Knee Arthroplasty

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 895,580 884,668 895,580 884,668 895,580 898,384

UC Jasa Sarana

5 1,780,248 1,780,248 1,793,964

895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

898,384 898,384 898,384 898,384 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857

1,793,964 1,793,964 1,793,964 1,793,964 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437

895,580 895,580 895,580

1,309,857 1,309,857 1,309,857

2,205,437 2,205,437 2,205,437

895,580

1,309,857

2,205,437

895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857

2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437

895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,309,857 1,313,286 1,313,286 1,313,286

2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,205,437 2,208,866 2,208,866 2,208,866

895,580 895,580 895,580 895,580

1,313,286 1,313,286 1,313,286 1,313,286

2,208,866 2,208,866 2,208,866 2,208,866

-71-

TINDAKAN

1 Cg -Or Cg -Or Cg -Or Cg -Or Cg -Or Cg -Or Cg -Or Sd -Dig Sd -Dig Sd -Dig Sd -Dig Sd -Dig Sd -Dig Sd -Dig Sd -Dig Sd -Dig Sd -Dig Sd -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig Bs -Dig KI -Dig

KI -Dig KI -Dig KI -Dig KI -Dig

2 Total Soulder Arthroplasty Instrumentasi Aspondilitis TB Instrumentasi Fracture- Dislokasi Spine Instrumentasi Scoliosis Instrumentasi Spondilosistheis Instrumentasi Tumor Spine Laminotomy/Laminectomy HNP Insisi, Eksisi, Ekstraksi, Ekstirpasi, Sirkumsisi Fistulektomi Herniotomi Appendiektomi Kolostomi Gastrostomi Eksisi Polip Biopsi Perlaparatomi Insisi Abses Urachus Insisi Abses Perianal Fissura Ani Herniotomi Residif Laparatomi Explorasi Splenektomi Herniotomi Bilateral Appendektomi Perforasi Kolisistektomi Reseksi Usus Simple Gastrostomi Dreanase Abses Hepar Repair Gaster perfora Hemikolektomi Kanan Reseksi Kolon Simple Bypass Enterostomi Prosedur Hartman Fistel Rectovagina Relaparatomi Simple Hernio-laparatomi Adhesiolisis Simple Hernia insisional Kolostomi Perlaparatomi Relaparatomi Simple kolostomi pada bayi Minimal Anoplasti Hipertrofik Pylorus stenosis Haemorhoidektomi dg Stapler Anastomosis/reseksi usus/kolon/gaster dg stapler/cutter Bilroth I & II Prosedur miles Relaparatomi Berat

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 895,580 1,313,286 895,580 1,313,286

UC Jasa Sarana

5 2,208,866 2,208,866

895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

1,313,286 1,313,286 1,313,286 1,313,286 1,313,286

2,208,866 2,208,866 2,208,866 2,208,866 2,208,866

455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

490,336 490,336 497,194 486,907 497,194 497,194 497,194 497,194 497,194 497,194 497,194 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 912,094 918,952

945,916 945,916 952,774 942,487 952,774 952,774 952,774 952,774 952,774 952,774 952,774 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,807,674 1,814,532

895,580 895,580 895,580 895,580

918,952 918,952 918,952 918,952

1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532

-72-

TINDAKAN

1 KI -Dig KI -Dig KI -Dig KI -Dig KI -Dig KI -Dig KI -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig KII -Dig Cg -Dig Cg -Dig Cg -Dig Cg -Dig Cg -Dig Cg -Dig Cg -Dig Cg -Dig Cg -Dig

Bs -Sr Bs -Sr Bs -Sr Bs -Sr Bs -Sr Bs -Sr KI -Sr KI -Sr KI -Sr

2 Adhesiolisis Berat Sepsis Intra Abdomen Fistel Enterokutan Hernia Insisional Besar CAPD Bypass Vaskuler Cimino Shunt Transeksi Esophagus Reseksi Esophagus Eksplorasi D. Koledokus Biliodigestif Low Anterior reseksi Reseksi Hepar Interposisi Kolon Reseksi Pancreas Eksisi Kista Hepar Eksisi Kista Koledokus total kolektomi Atresia Ani Negleted Duhammel PSA Malrotasi Atresia Ileum Atresia Duodeni Atresia Bilier Atresia Esophagus Bedah laparoskopik >Diagnostik Bedah laparoskopik Appendektomi Bedah laparoskopik -Gastrostomi Bedah laparoskopik -Eksplorasi CBD Bedah laparoskopik Kolesistektomi Bedah laparoskopik -Reseksi Kolon Bedah laparoskopik Adhesiolisis Bedah laparoskopik Splenektomi Bedah laparoskopik -Repair Usus/Perforasi Shunting: EVD, VP Shunt, ICP Monitor, SDD (Subdural Drainage) Cranioplasty Autograft Burrhole abses otak Burrhole, SDH Kronis Decompresi CTS Debridement open fr impresi VA Shunt, LP Shunt Cranioplasty Acrylic Cranioplasty Autograft dengan Split Graft

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 1,337,281 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 918,952 895,580 2,160,223

UC Jasa Sarana

5 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 2,232,861 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 1,814,532 3,055,803

895,580

2,160,223

3,055,803

895,580 895,580

2,160,223 2,160,223

3,055,803 3,055,803

895,580

2,160,223

3,055,803

895,580

2,160,223

3,055,803

895,580 895,580 895,580

2,160,223 2,160,223 2,160,223

3,055,803 3,055,803 3,055,803

895,580

2,160,223

3,055,803

895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

910,095 910,095 910,095 910,095 910,095 910,095 1,330,669 1,330,669

1,805,675 1,805,675 1,805,675 1,805,675 1,805,675 1,805,675 2,226,249 2,226,249

895,580

1,330,669

2,226,249

-73-

TINDAKAN

1 KI -Sr KI -Sr KI -Sr KI -Sr KI -Sr

KI -Sr KI -Sr KI -Sr KII -Sr KII -Sr KII -Sr KII -Sr KII -Sr KII -Sr KII -Sr Cg -Sr Cg -Sr Cg -Sr Cg -Sr Sd -On Sd -On Sd -On Sd -On Sd -On Sd -On Bs -On Bs -On Bs -On Bs -On Bs -On Bs -On Bs -On Bs -On KI -On KI -On KI -On KI -On KI -On KII -On KII -On KII -On KII -On KII -On KII -On Sd -Pl Sd -Pl

2 Canal Stenosis Rekonstruksi CF Impresi Eksisi ensefalokel eksisi myelokel HNP 1 level trepanasi/craniotomi ICH Taruma, EDH, subdural hematom akut (SDH) Trepanasi/craniotomi ICH stroke hemoragik open evakuasi abses otak Eksisi Ensefalokel dengan Shunt Eksisi Myolokel dengan Shunt Total Eksisi Abses Otak Eksisi Tumor Otak Eksisi Tumor Myelum HNP > 1 level Fungsional Neurosurgery : Pain, Epilepsi Vascular Neurosurgery : AVM, Aneurisma Microdysectomy Excisi Tumor Otak/Myelum eksisi myelokel + Thetered cord Biopsi Eksisional biopsi insisional marsupialisasi potong flap eksisi kista tiroglosus trakeostomi elektif BSO mastektomi simple eksisi mamma aberan lobektomi/isthmulobektomi thyroid wide eksisi eksisi kel. Liur lingualis eksisi kista brachial Segmentektomi subkutaneus mastektomi radikal klasik mastektomi radikal modifikasi paratidektomi superfisialis parotidektomi total glosektomi mandibulektomi partilais / hemimandibulektomi maksilotomi pembedahan kompartmen radikal neck diseksi breast conserving surgery total thyroidektomi Labioplasty Eksisi lesi jaringan lunak, vascular anomali simple/kecil

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 895,580 1,330,669 895,580 1,330,669 895,580 1,330,669 895,580 1,330,669 895,580 1,330,669

UC Jasa Sarana

5 2,226,249 2,226,249 2,226,249 2,226,249 2,226,249

895,580

1,330,669

2,226,249

895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

1,330,669 1,330,669 1,751,243 1,751,243 1,751,243 1,751,243 1,751,243 1,751,243

2,226,249 2,226,249 2,646,823 2,646,823 2,646,823 2,646,823 2,646,823 2,646,823

895,580

1,751,243

2,646,823

895,580 895,580 895,580 895,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

1,758,138 1,758,138 1,758,138 1,758,138 360,037 360,037 462,905 462,905 360,037 462,905 689,214 689,214 689,214 689,214 689,214 689,214 689,214 689,214 915,523 915,523 915,523 915,523 915,523

2,653,718 2,653,718 2,653,718 2,653,718 815,617 815,617 918,485 918,485 815,617 918,485 1,584,794 1,584,794 1,584,794 1,584,794 1,584,794 1,584,794 1,584,794 1,584,794 1,811,103 1,811,103 1,811,103 1,811,103 1,811,103

895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 663,545

1,337,281 1,337,281 1,337,281 1,337,281 1,337,281 1,337,281 466,334

2,232,861 2,232,861 2,232,861 2,232,861 2,232,861 2,232,861 1,129,879

663,045

349,750

1,012,795

-74-

TINDAKAN

1 Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl Sd -Pl

Sd -Pl Sd -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl Bs -Pl

KI -Pl KI -Pl

2 Revisi Parut Reposisi/Fiksasi Externa Fraktur mandibula simple Reposisi/Fiksasi Externa Fraktur os nasal simple. Eksisi Tatto Skin Grafting DebridementRepair kelainan kongenital tangan dan atau kaki simple Jahit luka trauma di wajah. Rekonstruksi telinga simple Rekonstruksi hidung simple Rekonstruksi periorbita simple Rekonstruksi dengan flap lokal sederhana Rekontruksi limphedema simple Perawatan luka/Ganti balutan luka bakar. Dan atau pasca skingrafting Insisi tangensial-Escarotomi Labioplasty kompleks Repair labioplasty Rekonstruksi open rhinoplasty Palatoplasty Repair fistel palatoplasty Alveolar Bonegrafting Eksisi lesi jaringan lunak, vascular anomali complex/luas Release kontraktur berat/kompleks Reposisi/Fiksasi Interna mandibula Reposisi/Fiksasi Externa Fraktur os nasal complex. Eksisi Tatto luas/multiple Debridement + SkinGrafting Repair kelainan kongenital tangan kompleks/multiple Jahit luka trauma wajah kompleks. Rekonstruksi telinga kompleks Rekonstruksi hidung kompleks Rekontruksi periorbita kompleks / rekonstruksi blefaroplasty Rekonstruksi dengan flap lokal kompleks Rekonstruksi limfedema kompleks Pemasangan Tissue expansion Reposisi –Fiksasi Fr Zygomatikomaxilaris Complex simple Release kontraktur complex, 2 regio atau lebih

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 629,045 360,037

UC Jasa Sarana

5 989,082

629,545

466,334

1,095,879

629,045 1,171,380 1,171,380 1,170,380

366,895 572,630 569,202 349,750

995,940 1,744,011 1,740,582 1,520,131

1,170,880 1,170,880 932,095 790,895 916,580

462,905 449,189 459,476 562,344 459,476

1,633,785 1,620,069 1,391,571 1,353,238 1,376,056

916,580 916,580

459,476 459,476

1,376,056 1,376,056

1,170,880 1,825,032 1,654,820 1,654,320 1,064,355 1,272,355 1,272,355 1,533,855

456,047 346,321 682,356 579,488 579,488 576,059 586,346 894,949

1,626,927 2,171,353 2,337,176 2,233,808 1,643,843 1,848,414 1,858,701 2,428,804

1,333,655

562,344

1,895,999

3,591,555

888,092

4,479,647

3,110,855

888,092

3,998,947

3,109,355 3,435,756 2,384,456

579,488 1,292,705 877,805

3,688,843 4,728,461 3,262,260

2,912,115

888,092

3,800,207

2,383,456 1,845,855 1,845,855

672,069 894,949 894,949

3,055,525 2,740,804 2,740,804

1,845,855

894,949

2,740,804

2,671,855 1,579,355 1,096,555

894,949 888,092 881,234

3,566,804 2,467,447 1,977,789

2,914,115

1,306,420

4,220,535

2,914,115

1,306,420

4,220,535

-75-

TINDAKAN

1

KI -Pl

KI -Pl KI -Pl KI -Pl

KII -Pl

KII -Pl KII -Pl KII -Pl KII -Pl Cg -Pl Cg -Pl Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Sd -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um Bs -Um KI -Um KI -Um KI -Um

2 Repair-rekonstruksi kelainan congenital tangan dan atau kaki, 2 regio atau lebih Rekonstruksi dengan flap regional (rekontruksi dengan Forehead flap dll) Repair Nerve simple/ Fresh Rekonstruksi MEA simple Reposisi –Fiksasi Fr Zygomatikomaxilaris Complex komuninutif (fr NOE dll) Rekonstruksi dengan dengan flap regional kompleks (misalnya rekonstruksi payudara TRAM flap dll) Repair-Rekonstruksi paralysis N VII Bedah OrthognaticRekonstruksi MEA komplex Rekonstruksi dengan Flap bebas / Free flap (bedah mikro) Replantasi Trakheotomi ekstirpasi fistulektomi haemorhoidektomi herniotomi appendektomi kolostomi biopsi eksisional Biopsi insisional ganglion Sistostomi sectio alta Orchidektomi Herniotomi Residif appediktomi akut Laparatomi Explorasi reseksi anastomosis usus reseksi anastomosis kolon Splenektomi kolesistektomi Herniotomi Bilateral BSO mastektomi simple eksisi mamma aberan lobektomi/isthmulobektomi thyroid wide eksisi eksisi kista brachial eksisi kel. Liur lingualis mastektomi radikal klasik mastektomi radikal modifikasi parotidektomi superfisialis

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4

UC Jasa Sarana

5

2,914,115

1,306,420

4,220,535

2,914,115 2,912,115 2,911,115

1,306,420 888,092 682,356

4,220,535 3,800,207 3,593,471

2,916,115

1,731,607

4,647,722

2,916,115

1,731,607

4,647,722

2,916,115 2,916,115 2,914,115

1,731,607 1,731,607 1,320,136

4,647,722 4,647,722 4,234,251

2,924,115 2,924,115 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 455,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

3,384,349 3,384,349 469,763 469,763 469,763 469,763 469,763 469,763 469,763 469,763 469,763 469,763 469,763 469,763 469,763 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 685,785 908,665 908,665 908,665

6,308,464 6,308,464 925,343 925,343 925,343 925,343 925,343 925,343 925,343 925,343 925,343 925,343 925,343 925,343 925,343 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,581,365 1,804,245 1,804,245 1,804,245

-76-

TINDAKAN

1 KI -Um KII -Um Cg -Um Cg -Um Sd -Ur Sd -Ur Sd -Ur Sd -Ur Sd -Ur Sd -Ur Sd -Ur Sd -Ur Sd -Ur Sd -Ur Sd -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur Bs -Ur KI -Ur KI -Ur KI -Ur KI -Ur KI -Ur KI -Ur KI -Ur KI -Ur KII -Ur KII -Ur KII -Ur KII -Ur

2 parotidektomi total total thyroidektomi laparoskopi apendektomi laparoskopi kholesistektomi Sistostomi Maetotomi Vasektomi Sistoskopi Section Altar Vericocelectomi Orchidektomi Spermatocelectomi Nefrotomi percutan + APG Hidrocele testis unilateral Debridemant fournier ganggren Enukleasi kista ginjal Open renal biopsy Pyelothomi Urethrolithotomi Uretrolysis Uretrostomi Open Nefrostomi Drainage Abses Perirenal Torsio Testis Orchiopexie Unilateral Uretrolitotomi-distal Reseksi Partial Vesika Divertikulektomi Vesika Reseksi Urachus Rekonstruksi Vesika Sistoplasti Reduksi Rekonstruksi Bladderneck Psoas Hitch/Boari Flap Partial Penectomi Prostatektomi Retropubik Urethrektomi Divertikulektomi Operasi Peyroni Eksisi Chordae Hidrocele Testis bilateral Limfadektomi Inguinal Nefroureterektomi Urethroplasty Radikal Prostatektomi Reparasi Fistula Vesicovaginal Ureterocutaneostomi Extended Pylolitotomi Orchidopexy Bilateral Radical Nefrektomi Limfadenektomi Retroperitoneal Rekonstruksi Renovaskuler Ileal Condult (Bracker)/Covery

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 895,580 908,665 895,580 1,326,994 895,580 1,748,752 895,580 1,748,752 455,580 894,417 455,580 894,417 455,580 894,417 455,580 894,417 455,580 894,417 455,580 894,417 455,580 894,417 455,580 894,417 455,580 1,717,539 455,580 1,717,539 455,580 1,717,539 895,580 1,717,539 895,580 1,717,539 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341 895,580 1,730,502 895,580 1,730,502 895,580 2,132,341 895,580 1,328,662 895,580 706,460 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,743,464 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,328,662 895,580 1,730,502 895,580 1,730,502 895,580 1,730,502 895,580 1,730,502 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341

UC Jasa Sarana

5 1,804,245 2,222,574 2,644,332 2,644,332 1,349,997 1,349,997 1,349,997 1,349,997 1,349,997 1,349,997 1,349,997 1,349,997 2,173,119 2,173,119 2,173,119 2,613,119 2,613,119 3,027,921 3,027,921 2,626,082 2,626,082 3,027,921 2,224,242 1,602,040 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,639,044 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,224,242 2,626,082 2,626,082 2,626,082 2,626,082 3,027,921 3,027,921 3,027,921 3,027,921 3,027,921 3,027,921 3,027,921 3,027,921

-77-

TINDAKAN

1 KII -Ur KII -Ur KII -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur Cg -Ur KI -Th Bs -Th Bs -Th KI -Th Bs -Th Bs -Th Bs -Th Bs -Th Bs -Th Bs -Th Bs -Th KI -Th Bs -Th Bs -Th Bs -Th Bs -Th Kc -Mt Kc -Mt Kc -Mt Kc -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt

2 Radikal Sistektomi Radikal Penectomi Neoimplantasi Ureter Ureterorenoscopi (URS) Percutaneos Nephrolitotomi PCNL) Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) Uretroscopy Litotripsy Lithopsy Reseksi Ureterocele TUR Prostate TUR Tumor Buli-Buli Internal Uretrotomi Bladderneck Resection Insersi Ureter Cahteter + RPG Primary Endoscopic Realignment (PER) Ekstraksi Angiofibroma Nasofaring Juvenilis Caldwell Luc Reposisi Fraktur nasal/Septum Nasi Rinotomi Lateral/Maksilektomi Medial Ekstirpasi Kista Duktus Tiroglosus Ekstirpasi Fistel Preaurikula Irigasi Sinus Maksilaris Esophagoskopi diagnostik Bronkoskopi diagnostik Ekstraksi Benda asing Esofagus secara Esophagoskopi Ekstraksi Benda Asing LaringBronkus secara Bronkoskopi Mastoidektomi Radikal / Simple Trakeotomi / Trakeostomi Tonsilektomi/Adenotonsilektomi Konkotomi Polipektomi Pterygium nevas/verucca chlazion Serapping kornea Entropion / ectropion Lacrasi Palpebra Congunctiva Lacerasi Lysis symblephason Tumor palpebra Tumor congunctiva Lacerasi palpetra Ptosis Strabismus Enukleasi bulbi

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341 895,580 2,132,341 895,580 1,743,464

UC Jasa Sarana

5 3,027,921 3,027,921 3,027,921 2,639,044

895,580

1,743,464

2,639,044

895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580 895,580

1,743,464 926,823 1,743,464 1,743,464 965,711 1,743,464 1,743,464 1,743,464 1,743,464

2,639,044 1,822,403 2,639,044 2,639,044 1,861,291 2,639,044 2,639,044 2,639,044 2,639,044

895,580

1,743,464

2,639,044

1,404,457 1,183,644

1,211,745 992,293

2,616,201 2,175,937

826,926

278,579

1,105,505

1,201,750 1,056,450 961,273 993,004 973,044 973,044

1,170,153 758,682 779,700 438,142 354,513 318,052

2,371,903 1,815,132 1,740,973 1,431,146 1,327,557 1,291,096

973,284

287,946

1,261,230

973,584 1,094,399 1,068,766 1,119,775 1,011,232 1,009,174 190,290 190,290 190,208 190,208 194,328 194,328 194,328 194,328 200,496 200,496 200,496 200,496 200,496 587,816

347,211 1,132,298 451,857 657,593 494,518 573,965 161,159 162,553 162,089 163,947 272,627 272,279 273,673 274,370 273,208 272,279 272,627 451,857 438,142 273,208

1,320,795 2,226,696 1,520,623 1,777,368 1,505,749 1,583,139 351,449 352,843 352,296 354,155 466,955 466,606 468,000 468,697 473,704 472,775 473,124 652,354 638,638 861,024

-78-

TINDAKAN

1 Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Sd -Mt Bs -Mt Bs -Mt Bs -Mt Bs -Mt KI -Mt Sd -Ob Sd -Ob Sd -Ob Sd -Ob Bs -Ob Bs -Ob Bs -Ob Bs -Ob Bs -Ob Cg -Ob Cg -Ob Cg -Ob Cg -Ob Cg -Ob

2 Eviscerasi Trabekulektomi Iridektomi perifer Flap conjunctiva Torsorati Corpus alien dlm bola mata Paracentese hifema Paracentese hipopion Katarak senilis Katarak trauma fika Katarak congenital Implant sekunder Ablatio Retina Kontap Vakum/Forsep Kista Bartolini Kuret Sectio Caesaria Kista Ovarium KET Ruptur Uteri Total Histrektomi Adenomiosis/Endometrosis HYSTRECTOMI RADIKAL Trans vaginal Histerektomi Repair Fistel (Obstetri/Ginekologi) Debulking Tumor Ganas / Cytoreductive

UNIT COST RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU RSUD KEPULAUAN ANAMBAS Bahan Jasa Medis Habis Sarana Non Pakai BMHP (BMHP) 3 4 587,816 288,085 202,274 288,085 202,274 273,673 202,274 273,673 202,274 274,370 202,274 274,370 202,274 274,370 202,274 274,370 352,915 292,016 352,915 292,852 352,915 292,852 352,915 293,782 189,528 520,436 432,967 438,142 432,967 438,142 432,967 438,142 432,967 438,142 753,919 490,934 1,367,149 552,946 1,056,223 664,451 2,391,046 877,044 2,391,046 1,082,780 1,148,717 1,511,395 1,148,717 2,197,180 1,148,717 1,501,108 1,148,717 1,501,108 1,148,717

2,197,180

UC Jasa Sarana

5 875,901 490,359 475,947 475,947 476,644 476,644 476,644 476,644 644,931 645,767 645,767 646,696 709,963 871,109 871,109 871,109 871,109 1,244,853 1,920,096 1,720,674 3,268,090 3,473,826 2,660,113 3,345,897 2,649,826 2,649,826 3,345,897 -

Instalasi Pemulasaran jenazah Perawatan mayat tanpa pemandian dan pengafanan : Perawatan mayat dengan pemandian dan pengafanan :

70,000 100,000

29,000

14,000

75,000

95,000

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd T. MUKHTARUDDIN

-79-

Lampiran II

: Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN A. RUMAH KEDIAMAN NO

KELAS

TARIF (Rp)

1.

I

10.000,-/ Bulan

2.

II

7.500,-/ Bulan

3.

III

5.000,-/ Bulan

4.

IV

2.500,-/ Bulan

B. ASRAMA NO 1.

KOMERSIL

2.

NON KOMERSIL

C. HOTEL BINTANG NO

KELAS

TARIF (Rp) 100.000,-/ Bulan 50.000,-/ Bulan

BINTANG

TARIF (Rp)

1.

5

1.000.000,-/ Bulan

2.

4

750.000,-/ Bulan

3.

3

600.000,-/ Bulan

4.

2

500.000,-/ Bulan

5.

1

300.000,-/ Bulan

D. HOTEL MELATI NO

MELATI

TARIF (Rp)

1.

I

150.000,-/ Bulan

2.

II

125.000,-/ Bulan

3.

III

100.000,-/ Bulan

E. PENGINAPAN/LOSMEN/MESS/KOST NO OBJEK RETRIBUSI 1.

Penginapan/losmen/mess/kost

F. RESTORAN/BAR/KARAOKE NO KELAS

TARIF (Rp) 100.000,-/ Bulan

TARIF (Rp)

1.

I

350.000,-/ Bulan

2.

II

300.000,-/ Bulan

3.

III

250.000,-/ Bulan

-80-

G. RUMAH MAKAN NO

TARIF (Rp)

1.

I

250.000,-/ Bulan

2.

II

200.000,-/ Bulan

3.

III

150.000,-/ Bulan

H. RUMAH SAKIT NO

I.

KELAS

KELAS

TARIF (Rp)

1.

I

300.000,-/ Bulan

2.

II

200.000,-/ Bulan

3.

III

150.000,-/ Bulan

KLINIK BERSALIN NO

KELAS

TARIF (Rp)

1.

I

250.000,-/ Bulan

2.

II

200.000,-/ Bulan

3.

III

150.000,-/ Bulan

J. TEMPAT PRAKTEK DOKTER NO KELAS

TARIF (Rp)

1.

I

30.000,-/ Bulan

2.

II

25.000,-/ Bulan

3.

III

15.000,-/ Bulan

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd T. MUKHTARUDDIN

-81-

Lampiran III : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

NO

TARIF RETRIBUSI

OBJEK RETRIBUSI

(Rp)

1.

Roda Dua

500,- / Kendaraan

2.

Roda Tiga

1.000,- / Kendaraan

3.

Roda Empat

1.500,- / Kendaraan

4.

Truk Kecil / Pick Up

2.000,- / Kendaraan

5.

Mobil Bus Sedang < 40 Tempat Duduk

2.000,- / Kendaraan

6.

Mobil Bus Besar > 40 Tempat Duduk, Truk, Kereta Tempelan dan Kereta Gandengan

3.000,- / Kendaraan

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

T. MUKHTARUDDIN

-82-

Lampiran IV : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR NO

TARIF RETRIBUSI

OBJEK RETRIBUSI

(Rp)

1.

Mobil Barang, Traktor Tanpa Kereta Tempelan

75.000,- / kendaraan

2.

Kereta Tempelan/Gandengan

45.000,- / kendaraan

3.

Mobil Bus

75.000,- / kendaraan

4. 5. 6. 7.

Mobil Penumpang Umum dan Mobil Barang/Pick Up Kendaraan Khusus dan Mobil Tanki

75.000,- / kendaraan 30.000,- / kendaraan

Kendaraan Roda Tiga dengan atau Tanpa

75.000,- / kendaraan

Rumah-rumah Menumpang Uji dari Luar Daerah, dikenakan biaya uji sesuai jenis-jenis kendaraan pada angka

-

1 s/d 6 8.

Penggantian Buku Uji, Tanda Uji, Plat Samping

-

karena Hilang atau Rusak.

9.

a.

Buku Pengujian Kendaan Bermotor (BPKB)

50.000,- / kendaraan

b.

Tanda Uji Kendaraan

10.000,- / kendaraan

c.

Plat Tanda Uji

15.000,- / kendaraan

Pengujian atas permintaan pemilik dikenakan biaya

sebesar

biaya

uji

kendaraan

yang

-

bersangkutan seperti jenis-jenis kendaraan pada angka 1 s/d 7.

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd T. MUKHTARUDDIN

-83-

Lampiran V

: Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN A. STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI BERDASARKAN PEMERIKSAAN RACUN API PERTAHUN 1. BANGUNAN DAN RUANG NO Pemeriksaan Racun Api Pertahun

Besarnya Tarif Retribusi (Rp)

1.

Racun Api Ukuran 1-2 Kg

5.000,- / tabung

2.

Racun Api Ukuran 2,5-4,5 Kg

8.000,- / tabung

3.

Racun Api Ukuran 5-9 Kg

10.000,- / tabung

4.

Racun Api Ukuran > 9 Kg

15.000,- / tabung

2. KENDARAAN BERMOTOR UMUM Jenis Kendaraan Ukuran Tabung Jumlah NO Bermotor Umum Yang Digunakan Tabung 1. Mobil Penumpang Umum 1-2 Kg 1 Tb

Besarnya Tarif Retribusi (Rp) 5.000,-

2.

Mobil Bus Umum

1-2 Kg

1 Tb

10.000,-

3.

Mobil Bus Khusus

1-2 Kg

1 Tb

5.000,-

4.

Mobil Truk Umum

1-2 Kg

1 Tb

10.000,-

5.

Mobil Truk Tidak Umum

1-2 Kg

1 Tb

5.000,-

6.

Mobil Pick-Up/Taxi

1-2 Kg

1 Tb

5.000,-

7.

Mobil Tangki

5-9 Kg

2 Tb

25.000,-

BBM/CPO/Gas B. STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI PEMERIKSAAN HYDRANT HALAMAN DAN GEDUNG PERTAHUN. Hydrant Halaman Hydrant Box Tarif Hydrant/Titik NO Halaman Gedung Luas Jumlah Luas Jumlah (Rp) (Rp) 1. 2. 3. 4.

2

1 s/d 600 m 2 1 s/d 800 m 2 1 s/d 1000 m dst

1 Titik 1 Titik 1 Titik

2

1 s/d 600 m 2 1 s/d 800 m 2 1 s/d 1000 m dst

1 Titik 1 Titik 1 Titik

50.000,50.000,50.000,-

25.000,25.000,25.000,-

C. STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI PEMERIKSAAN DAN PROTEKSI PENANGGULANGAN KEBAKARAN. NO JENIS ALAT PROTEKSI Besarnya Tarif Retribusi (Rp) 1.

Jumlah Sprinkler 4 cm x 4 cm

2.500,- / Titik

2.

Smoke Detector

1.000,- / Titik

-84-

3.

Head Detector

1.000,- / Titik

4.

Break Glass

10.000,- / Titik

5.

Alarm

10.000,- / Titik

6.

Lampu Indikator

10.000,- / Titik

7.

Scarnese Conection

10.000,- / Titik

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

T. MUKHTARUDDIN

-85-

Lampiran VI : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI PENGOLAHAN LIMBAH CAIR A. RETRIBUSI PENGOLAHAN LIMBAH CAIR. NO Volume Limbah (m3/bulan)

Harga Dasar

1.

0 s/d 200

100,-

2.

201 s/d 500

125,-

3.

501 s/d 750

150,-

4.

751 s/d 1000

175,-

5.

> 1000

B. RETRIBUSI PEMBUANGAN LIMBAH CAIR. NO Volume Limbah (m3/bulan)

200

Harga Dasar

1.

0 s/d 200

100,-

2.

201 s/d 500

125,-

3.

501 s/d 750

150,-

4.

751 s/d 1000

175,-

5.

> 1000

200

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

T. MUKHTARUDDIN

-86-

Lampiran VII : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI Besaran tarif retribusi ditetapkan sebesar 2 % (dua persen) dari Nilai Jual Objek Pajak pertahun yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan Menara Telekomunikasi.

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

T. MUKHTARUDDIN

-87-

Lampiran VIII : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI TEMPAT KHUSUS PARKIR NO

OBJEK RETRIBUSI

TARIF RETRIBUSI (Rp)

1.

Kendaraan roda dua

500,-/sekali parkir

2.

Kendaraan roda tiga

1.000,-/sekali parkir

3.

Kendaraan roda empat

2.000,-/sekali parkir

4.

Kendaraan > roda empat

3.000,-/sekali parkir

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

T. MUKHTARUDDIN

-88-

Lampiran IX : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI PELAYANAN KEPELABUHANAN A. JASA TAMBAT 1. Kapal yang melakukan kegiatan di pelabuhan PEMDA. a. Tambat Dermaga (besi, beton, dan kayu). NO JENIS KAPAL TARIF RETRIBUSI (Rp) 1.

Kapal angkutan laut Luar Negeri

350,- / GT / etmal

2.

Kapal angkutan Dalam Negeri

30,- / GT / etmal

3.

Kapal Pelayanan rakyat/perintis

20,- / GT / etmal

b. Tambat breasthing, dolphin,pelampung. NO JENIS KAPAL

TARIF RETRIBUSI (Rp)

1.

Kapal angkutan Dalam Negeri

20,- / GT / etmal

2.

Kapal Pelayanan rakyat/perintis

10,- / GT / etmal

c. Tambahan pinggiran/talud. NO JENIS KAPAL

TARIF RETRIBUSI (Rp)

1.

Kapal angkutan laut Luar Negeri

50,- / GT / etmal

2.

Kapal angkutan Dalam Negeri

10,- / GT / etmal

3.

Kapal Pelayanan rakyat/perintis

10,- / GT / etmal

2. Jasa Dermaga berdasarkan barang yang dibongkar dan dimuat. NO

JENIS JASA RETRIBUSI

1.

Barang ekspor dan impor

2.

Barang antar pulau

3.

Tarif Retribusi (Rp) 500,- /ton/m3

a.

Garam, pupuk dan barang bulog (beras dan gula)

200,- /ton/m3

b.

Barang lainnya

350,- /ton/m3

Hewan a.

Kerbau, sapi, kuda dan sejenisnya

b.

Kambing, babi dan sejenisnya

1.000 / ekor 500 / ekor

B. PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN LAINNYA 1. Sewa tanah/gedung dan penggunaan perairan di Pelabuhan Pemda.. a. Sewa tanah/gedung dan penggunaan perairan. NO 1.

JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

Tarif Retribusi (Rp)

Untuk bangunan-bangunan indutri galangan dan dok kapal a.

Persewaan tanah/gedung pelabuhan

150.000,- /m2/tahun

b.

Penggunaan perairan untuk bangunan dan kegiatan lainnya di atas air

150.000,- /m2/tahun

-89-

2.

3.

Untuk bangunan-bangunan industri a.

Persewaan tanah/gedung pelabuhan

150.000,- /m2/tahun

b.

Penggunaan perairan untuk bangunan dan kegiatan lainnya di atas air

150.000,- /m2/tahun

Untuk kepentingan lainnya a.

Toko, warung dan sejenisnya

150.000,- /m2/tahun

b.

Perumahan penduduk

150.000,- /m2/tahun

b. Tanda masuk orang dan tanda masuk kendaraan. NO 1.

2.

JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

Tarif Retribusi (Rp)

Tanda masuk orang a.

Tanda masuk harian halaman

10.000,- / org / bln

b.

Tanda masuk tetap

60.000,- / org / bln

Tanda masuk kendaraan a.

b.

Tanda masuk harian 1)

Trailer, truk gandengan

2.000,- / kend / 1 x msk

2)

Truk, bus besar

2.000,- / kend / 1 x msk

3)

Pick up, mini bus, sedan dan jeep

500,- / kend / 1 x msk

4)

Sepeda motor

500,- / kend / 1 x msk

5)

Derobak, dokar dan sepeda

200,- / kend / 1 x msk

Tanda masuk tetap 15.000,- / kend / bln

1)

Trailer, truk gandengan

2)

Truk, bus besar

3)

Pick up, mini bus, sedan dan jeep

4)

Sepeda motor

5)

Derobak, dokar dan sepeda

150.000,- / kend / thn 12.000,- / kend / bln 120.000,- / kend / thn 10.000,- / kend / bln 100.000,- / kend / thn 7.500,- / kend / bln 75.000,- / kend / thn 3.000,- / kend / bln 30.000,- / kend / thn

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd T. MUKHTARUDDIN

-90-

Lampiran X

: Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAH RAGA No 1.

TEMPAT REKREASI Tempat Rekreasi. a.

b. 2.

TARIF RETRIBUSI (Rp)

Umum 1) Dewasa

5.000,-/orang/hari

2) Anak-anak

2.000,-/orang/hari

Rombongan Pelajar

2.000,-/orang/hari

Penggunaan Lapangan a.

Pukul 07.00-17.00 wib

3.000,-/jam

b.

Pukul 19.00-24.00 wib

5.000,-/jam

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

T. MUKHTARUDDIN

-91-

Lampiran XI : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI PENYEBRANGAN DI AIR NO

JENIS RETRIBUSI

a.

Tarif Penyeberangan

b.

Jasa Sandar Kapal

c.

TARIF RETRIBUSI (Rp) 10.000,- / orang

1)

Dermaga beton jembatan bergerak

23/GT per etmal

2)

Dermaga beton

22/GT per etmal

3)

Jembatan kayu

15/GT per etmal

4)

Pinggiran/kayu

10/GT per etmal

5)

Kapal istirahat pada dermaga

5/GT per etmal

Jasa Tanda Masuk Pelabuhan 1)

Tanda

masuk

pelabuhan/terminal

(penumpang,pengantar,penjemput) 2)

Tanda masuk bulanan karyawan perusahaan di pelabuhan

3)

Pas bulanan kendaraan bermotor roda 4 atau

300/Orang/ 1 x masuk 3.000/Orang/ bulan 7.000/unit/bulan

lebih yang beroperasi di pelabuhan

d.

e.

4)

Tanda masuk kendaraan golongan I

100/ unit/bulan

5)

Tanda masuk kendaraan golongan II

200/ unit/bulan

6)

Tanda masuk kendaraan golongan III

200/ unit/bulan

7)

Tanda masuk kendaraan golongan IV

400/ unit/bulan

8)

Tanda masuk kendaraan golongan V

500/ unit/bulan

9)

Tanda masuk kendaraan golongan VI

500/ unit/bulan

10)

Tanda masuk kendaraan golongan VII

700/ unit/bulan

11)

Tanda masuk kendaraan golongan VIII

700/ unit/bulan

Jasa Timbang Kendaraan 1)

Kendaraan golongan IV

400/unit

2)

Kendaraan golongan V

500/unit

3)

Kendaraan golongan VI

600/unit

4)

Kendaraan golongan VII

800/unit

5)

Kendaraan golongan VIII

200/unit

Tarif Jasa Penumpukan Barang 1)

Tarif sewa tanah

-92-

a) Untuk

kepentingan

toko,

warung

dan

1.500/m2/tahun

sejenisnya 600/m2/tahun

b) Untuk perkantoran

4.000/m2/tahun

c) Untuk reklame 2)

Tarif sewa ruangan a) Untuk

kantor

perusahaan

1.250/m2/tahun

penyeberangan b) Untuk kantor lainnya

1.500/m2/tahun

c) Untuk warung kantin, dan sejenisnya

2.500/m2/tahun

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

T. MUKHTARUDDIN

Keterangan : a. Golongan I b. Golongan II c. Golongan III d. Golongan IV

: : : :

e. Golongan V

:

f.

Golongan VI

:

g. Golongan VII

:

h. Golongan VIII

:

Sepeda Sepeda Motor di bawah 500 cc dan gerobak dorong) Sepeda Motor besar (≥ 500 cc) dan kendaraan roda 3 (tiga) Kendaraan bermotor berupa mobil jeep, Sedan, Minicab, Minibus, Mikrolet, Pick Up, Station Wangon dengan panjang sampai dengan 5 (lima) meter dan sejenisnya. Kendaraan bermotor berupa Mobil Bus, Mobil Barang (Truk)/tangki ukuran sedang, dengan panjang samapai 7 (tujuh) meter dan sejenisnya. Kendaraan bermotor berupa Mobil Bus, Mobil Barang (Truk)/tangki dengan ukuran panjang lebih dari 7 (tujuh) meter sampai dengan 10 (sepuluh) meter dan sejenisnya, dan kereta penarik tanpa gandengan. Kendaraan bermotor berupa Mobil Barang (truk tronton)/tangki, kereta penarik berikut gandengan serta kendaraan alat berat dengan panjang lebih dari 10 (sepuluh) meter sampai dengan 12 (duabelas) meter dan sejenisnya. Kendaraan bermotor berupa Mobil Barang (truk tronton)/tangki, kendaraan alat berat dan kereta penarik berikut gandengan dengan panjang lebih dari 12 (duabelas) meter dan sejenisnya.

-93-

Lampiran XII : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN A. Rumah Tinggal Tidak Bertingkat. NO JENIS BANGUNAN

TARIF (Rp)

1.

Darurat Di Bawah 50 m2

2.

Darurat Di Atas 50 m2

1.500,- x Luas bangunan

3.

Semi Permanen

2.100,- x Luas bangunan

4.

Permanen

3.900,- x Luas bangunan

B. Rumah Tinggal Bertingkat. NO JENIS BANGUNAN

750,- x Luas bangunan

TARIF (Rp)

1.

Lantai Pertama

2.

Setiap lantai atas ditambah ¾ dari biaya lantai pertama

C. Usaha Bukan Industri Tidak Bertingkat. NO JENIS BANGUNAN

3.900,- x Luas bangunan

TARIF (Rp)

1.

Darurat

3.000,- x Luas bangunan

2.

Semi Permanen

4.350,- x Luas bangunan

3.

Permanen

5.700,- x Luas bangunan

D. Usaha Bukan Industri Bertingkat. NO JENIS BANGUNAN

TARIF (Rp)

1.

Lantai Pertama

2.

Setiap lantai atas ditambah ¾ dari biaya lantai pertama

E. Industri Tidak Bertingkat. NO JENIS BANGUNAN

6.750,- x Luas bangunan

TARIF (Rp)

1.

Darurat

3.000,- x Luas bangunan

2.

Semi Permanen

5.700,- x Luas bangunan

3.

Permanen

7.500,- x Luas bangunan

F. Industri Bertingkat. NO JENIS BANGUNAN

TARIF (Rp)

1.

Lantai Pertama

13.500,- x Luas bangunan

2.

Setiap lantai atas ditambah ¾ dari biaya lantai pertama

-94-

G. Usaha Perhotelan Tidak Bertingkat. NO JENIS BANGUNAN 1.

Semi Permanen

4.950,- x Luas bangunan

2.

Permanen

6.000,- x Luas bangunan

H. Usaha Perhotelan Bertingkat, Permanen. NO JENIS BANGUNAN

I.

TARIF (Rp)

TARIF (Rp)

1.

Lantai Pertama

2.

Setiap lantai atas ditambah ¾ dari biaya lantai pertama

Dermaga / Pelantar NO JENIS BANGUNAN

13.500,- x Luas bangunan

TARIF (Rp)

1.

Darurat

3.000,- x Luas Bangunan

2.

Semi Permanen

4.350,- x Luas Bangunan

3.

Permanen

7.800,- x Luas Bangunan

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

T. MUKHTARUDDIN

-95-

Lampiran XIII : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI IZIN GANGGUAN

NO

Berdasarkan Luas Tempat Usaha

1.

0 – 100 m2

2.

100 – 500 m2 2

3.

500 – 1000 m

4.

1000-1500 m2

Tarif Retribusi (Rp) Daftar Ulang

Izin Baru

Izin/tahun

250.000,-

125.000,-

500.000,-

250.000,-

1.000.000,-

500.000,-

2.250.000,-

1.125.000,-

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

T. MUKHTARUDDIN

-96-

Lampiran XIV : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI IZIN TRAYEK A. Izin Trayek Angkutan Umum NO OBJEK RETRIBUSI

TARIF RETRIBUSI (Rp)

1.

Bus Kapasitas > 40 Tempat Duduk

1000.000,- /5 Tahun

2.

Bus Kapasitas < 40 Tempat Duduk

750.000,- /5 Tahun

3.

Mobil Penumpang / Oplet

500.000,- /5 Tahun

B. Izin Trayek Angkutan Laut NO OBJEK RETRIBUSI 1.

Izin Trayek Angkutan Laut Lokal

TARIF RETRIBUSI (Rp) 1.000.000,- /kapal/5 Tahun

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd T. MUKHTARUDDIN

-97-

Lampiran XV : Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas Nomor Tahun 2011 Tanggal April 2011

RETRIBUSI IZIN USAHA PERIKANAN A. RETRIBUSI PERIKANAN TANGKAP. NO

JENIS ALAT TANGKAP

TARIF RETRIBUSI (Rp)

1.

Jaring Insang / Gill Net Multyfilament

20.000,- / GT

2.

Jaring Insang / Gill Net Monofilament

10.000,- / GT

3.

Jaring Udang / Faring apolo

15.000,- / GT

4.

Rawai, Pancing Tonda, Pancing Ulur

8.000,- / GT

5.

Bubu

8.000,- / GT

6.

Pukat Cincin

12.000,- / GT

7.

Pukat Bilis

15.000,- /GT

8.

Lampara Dasar

30.000,- / GT

9.

Muro Ami

15.000,- / GT

10.

Pancing Cumi

12.000,- / GT

11.

Pukat Payung

15.000,- / GT

12.

Kelong Bilis Terapung

15.000,- / GT

13.

Kelong Bilis Tancap

15.000,- / GT

B. RETRIBUSI PERIKANAN BUDIDAYA. NO

JENIS USAHA BUDIDAYA

TARIF RETRIBUSI (Rp)

1.

Keramba Apung

20.000,- / Kantong

2.

Keramba Tancap

15.000,- / Kanongt

3.

Rumput Laut

4.

Budidaya Lainnya

5.

Kolam

100.000,- / Ha

6.

Tambak / Air Payau

250.000,- / Ha

100,- / M2 1.500,- / M2

C. RETRIBUSI USAHA PERIKANAN LAINNYA. NO

JENIS USAHA

TARIF RETRIBUSI (Rp)

1.

Pengumpul, Pendinginan/pengawetan

2.

Pengangkutan Ikan

3.

Pemasaran/Penjualan Khusus

10.000,- / Ton 20.000,- / GT 2,5 % / harga patokan ikan x total produksi

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS, ttd

T. MUKHTARUDDIN