BUPATI BATANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN BATANG N O M O R 55 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BATANG N O M O R 14 T A H U N 2 0 1 0 T E N T A N G R E T R I B U S I P E L A Y A N A N K E S E H A T A N DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA BUPATI Menimbang:
Mengingat
:
ESA
BATANG,
a. bahwa dalam rangka menjaga kesinambungan d a n peningkatan m u t u kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat di R u m a h Sakit U m u m Daerah dan Puskesmas d i Kabupaten Batang serta guna meningkatkan pendapatan daerah bidang pelayanan kesehatan, telah ditetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 1 4 T a h u n 2 0 1 0 tentang R e t r i b u s i P e l a y a n a n Kesehatan; b.
bahwa dengan adanya perkembangan keadaan, terutama penyesuaian tarif retribusi dan dengan didirikannya R u m a h Sakit U m u m Daerah Limpung, m a k a Peraturan Daerah K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 14 T a h u n 2 0 1 0 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, sudah tidak sesuai, oleh karena perlu ditinjau kembali;
c.
b a h w a berdasar pertimbangan sebagaimana d i m a k s u d dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Batang N o m o r 14 T a h u n 2 0 1 0 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
1 . Pasal 1 8 ayat (6) U n d a n g - U n d a n g Indonesia T a h u n 1945; 2.
Dasar
Negara
Republik
Undang-Undang Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat I I Batang dengan m e n g u b a h Undang-Undang Nomor 1 3T a h u n 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1 9 6 5 Nomor 5 2 , T a m b a h a n Lembaran Negara R e p u b l i k Indonesia Nomor 2757); 1
3.
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1981 Nomor 76, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
4.
U n d a n g - U n d a n g N o m o r 17 T a h u n 2 0 0 3 t e n t a n g K e u a n g a n Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2003 Nomor 47, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
5.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Indonesia T a h u n 2004 Nomor 5, T a m b a h a n Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
6.
U n d a n g - U n d a n g N o m o r 15 T a h u n 2 0 0 4 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 66, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
7.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 116, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
8.
Undang-Undang Nomor 33 Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Daerah (Lembaran T a h u n 2004 Nomor 126, T a m b a h a n Indonesia Nomor 4438);
9.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembeiran Negara Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 150, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
tentang Republik Lembaran
Tahun 2004 tentang Pemerintah Pusat dan Negara Republik Indonesia Lembaran Negara Republik
10. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 2 8 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g Pajak D a e r a h dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 11. Undang-Undang Nomor 36 T a h u n 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2009 Nomor 144, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 12. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 4 4 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g R u m a h S a k i t (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2009 Nomor 153, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 13. U n d a n g - U n d a n g Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah 2
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2015 Nomor 58, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 14. U n d a n g - U n d a n g Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negera Republik Indonesia T a h u n 2014 Nomor 298, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 15. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 8 T a h u n 2 0 1 4 t e n t a n g K e p e r a w a t a n (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2014 Nomor 307, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612); 16. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang H u k u m Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1983 Nomor 6, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 3258) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 T a h u n 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2015 Nomor 290, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5772); 17. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 21 Tahun 1988 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan, Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1988 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3381); 18. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 23 T a h u n 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan U m u m (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 48, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 T a h u n 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 T a h u n 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan U m u m (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 19. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia 4578); 20. Peraturan Presiden Nomor 32 T a h u n 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi J a m i n a n Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 1 4 N o m o r 81); 3
21. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2007 Nomor 1 Seri E Nomor 1); 22. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 14 T a h u n 2 0 1 0 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah K a b u p a t e n B a t a n g T a h u n 2 0 1 0 N o m o r 14); 23. Peraturan Daerah tentang Penyidik Kabupaten Batang Daerah Kabupaten
Kabupaten Batang Nomor 2 Tahun 2015 Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah T a h u n 2 0 1 5 N o m o r 2, T a m b a h a n L e m b a r a n B a t a n g N o m o r 2);
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN dan
BATANG
BUPATI BATANG
Menetapkan
MEMUTUSKAN: : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN D A E R A H K A B U P A T E N B A T A N G N O M O R 14 T A H U N 2 0 1 0 T E N T A N G RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Pasal I
Beberapa k e t e n t u a n d a l a m P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 14 T a h u n 2010 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2 0 1 0 N o m o r 14) d i u b a h s e b a g a i b e r i k u t : 1.
Ketentuan angka 2 dan angka 7 Pasal 1 diubah, dan diantara angka 9 dan a n g k a 10 d i s i s i p k a n 1 (satu) a n g k a y a k n i a n g k a 9 a serta a n g k a 4 6 d a n a n g k a 4 7 dihapus, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut: Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah iniyang dimaksud dengan : 1. D a e r a h a d a l a h D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g . 2. P e m e r i n t a h Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan yang m e m i m p i n pelaksanaan urussin pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. B u p a t i a d a l a h B u p a t i Batang. 4. S a t u a n Keija Perangkat D a e r a h y a n g s e l a n j u t n y a disingkat S K P D a d a l a h Satuan Kerja Perangkat Daerah yang m e m p u n y a i tugas pokok dan fungsi bidang kesehatan. 5. Pejabat a d a l a h P e g a w a i y a n g d i b e r i t u g a s t e r t e n t u d i b i d a n g R e t r i b u s i daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan daerah yang beriaku. 6. B a d a n a d a l a h s e k u m p u l a n o r a n g d a n / a t a u m o d a l y a n g merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha m a u p u n yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah dengan n a m a dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, p e r k u m p u l a n , yayasan, organisasi masa, organisasi sosial 4
politik, a t a u organisasi lainnya, lembaga d a n bentuk badan lainnya t e r m a s u k k o n t r a k investasi kolektif d a n b e n t u k u s a h a tetap. 7. K e w e n a n g a n D a e r a h adalah urusan yang menjadi kewenangan Pemerintahan Daerah sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 23 T a h u n 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 T a h u n 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 T a h u n 2014 tentang Pemerintahan Daerah. 8. P e l a y a n a n K e s e h a t a n adalah semua kegiatan dengan maksud melaksanakan pemeriksaan, pencegahan, penyembuhan penyakit, rehabilitasi dan pendidikan kesehatan dengan tujuan u n t u k meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. 9. R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h y a n g s e l a n j u t n y a disingkat R S U D a d a l a h R u m a h Sakit U m u m Daerah Kabupaten Batang. 9a. R u m a h Sakit U m u m Daerah L i m p u n g yang selanjutnya disebut R S U D Limpung adalah R u m a h Sakit U m u m Daerah Limpung. 10. D i r e k t u r R u m a h S a k i t adalah p i m p i n a n R u m a h S a k i t y a n g berada di b a w a h dan bertanggungjawab kepada Bupati. 11. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling di Kabupaten Batang. 12. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan terhadap pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan Pelayanan Kesehatan lainnya tanpa tinggal di r u a n g rawat inap. 13. P e l a y a n a n G a w a t D a r u r a t a d a l a h P e l a y a n a n K e s e h a t a n t i n g k a t l a n j u t a n yang harus diberikan secepatnya u n t u k mencegah/menanggulangi kematian a t a u resiko cacat. 14. Pelayanan R a w a t Sehari [ O n e D a y C a r e ) adalah pelayanan p a d a pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, rehabilitasi medis d a n / a t a u P e l a y a n a n K e s e h a t a n lain d a n m e n e m p a t i t e m p a t t i d u r k u r a n g d a r i 1 (satu) hari. 15. P e l a y a n a n R a w a t I n a p I n t e n s i f a d a l a h p e l a y a n a n y a n g d i k h u s u s k a n u n t u k merawat pasien gawat serta m e m e r l u k a n perawatan intensif baik di r u a n g perawatan Unit Gawat D a r u r a t dan/atau unit-unit perawatan intensif lainnya. 16. Pelayanan Farmasi adalah sediaan yang terpadu dengan tujuan mengidentifikasikan, mencegah dan menyelesaikan masalah obat dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan. 17. Perbekalan F a r m a s i a d a l a h sediaan f a r m a s i y a n g terdiri d a r i obat, b a h a n obat, alat k e s e h a t a n , reagensia, radio f a r m a s i d a n gas medis. 18. P e l a y a n a n M e d i k Gigi d a n M u l u t a d a l a h p e l a y a n a n p a r i p u r n a m e l i p u t i u p a y a p e n y e m b u h a n d a n p e m u l i h a n yang selaras d a n u p a y a pencegahan p e n y a k i t gigi d a n m u l u t p a d a p a s i e n d i R u m a h S a k i t . 19. Pelayanan K o n s u i t a s i K h u s u s a d a l a h p e l a y a n a n y a n g d i b e r i k a n d a l a m b e n t u k k o n s u i t a s i psikologi, gizi d a n k o n s u i t a s i l a i n n y a . 20. Pelayanan Medico Legal adalah Pelayanan Kesehatan y a n g berkaitan dengan kepentingan h u k u m . 21. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh u n i t rehabilitasi m e d i k d a l a m b e n t u k pelayanan fisioterapi. 22. Rawat G a b u n g adalah pelayanan perawatan bagi i b u nifas bersama bayi b a r u lahir yang sehat. 23. Pelayanan Perawatan Bayi B a r u Lahir adalah pelayanan perawatan u n t u k bayi b a r u lahir yang m e m b u t u h k a n perawatan di u n i t perinatologi.
5
24. Pelayanan Laboratorium adalah segala kegiatan dan jasa yang diberikan kepada masyarakat dalam bidang pemeriksaan laboratorium kesehatan dan lingkungan. 25. Perbekalan Laboratorium adalah sediaan laboratorium yang terdiri dari alat laboratorium, bahan reagen dan bahan penunjang pemeriksaan. 26. Pemeriksaan Laboratorium adalah pelayanan kesehatan melalui pemeriksaan sampel dengan menggunakan alat laboratorium. 27. Sampel adalah b a h a n yang diambil sebagai contoh yang d i g u n a k a n untuk keperluan pemeriksaan laboratorium. 28. Pemulasaran Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan r u m a h sakit u n t u k kepentingan pelayanan kesehatan, p e m a k a m a n dan kepentingan proses peradilan. 29. Pelayanan A s u h a n Keperawatan adalah rangkaian praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada pasien dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar m a n u s i a dengan menggunakan proses perawatan melalui tahapan-tahapan pengkajian, pendiagnosaan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. 30. Rawat Inap adalah pelayanan pada pasien u n t u k observasi, perawatan, diagnosis pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap. 31. Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan u m u m , pembiusan lokal dan tanpa pembiusan. 32. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan yang dilakukan oleh dokter a t a u perawat. 33. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsuitasi, visite, rehabilitasi medis d a n / a t a u pelayanan lainnya. 34. Pelayanan Medis adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medis. 35. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan u n t u k menunjang penegakan diagnosa dan terapi. 36. Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan yang diberikan oleh r u m a h sakit secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medis. 37. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh r u m a h sakit dan Puskesmas atas p e m a k a i a n sarana, fasilitas d a n bahan. 38. U n i t Cost adalah besaran biaya s a t u a n dari setiap kegiatan pelayanan y a n g diberikan oleh R u m a h Sakit, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya R u m a h Sakit. 39. Retribusi Daerah adalah p u n g u t a n daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang k h u s u s disediakan d a n / a t a u diberikan oleh pemerintah daerah u n t u k kepentingan orang pribadi atau Badan. 40. Retribusi Jasa U m u m adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh pemerintah daerah u n t u k tujuan kepentingan dan kemanfaatan u m u m serta dapat dinikmati oleh orang pribadi a t a u Badan. 41. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di sarana Pelayanan K e s e h a t a n yeing d i s e d i a k a n a t a u d i b e r i k a n oleh p e m e r i n t a h d a e r a h t i d a k termasuk pelayanan pendaftaran. 42. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang m e n u r u t Peraturan Perundang-undangan Retribusi diwajibkan u n t u k melakukan pembayaran Retribusi Pelayanan Kesehatan.
6
43. Wajib Pungut adalah Pejabat yang diberi tugas u n t u k m e l a k u k a n penarikan dan penagihan Retribusi k h u s u s atas jasa Pelayanan Kesehatan. 44. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besamya j u m l a h Retribusi yang terutang. 45. Surat Pemberitahuan Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi u n t u k melaporkan perhitungan dan pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan yang beriaku. 46. Dihapus. 47. Dihapus. 48. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat u n t u k melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda. 49. Surat Setoran Retribusi Daerah adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi u n t u k melakukan pembayaran atau penyetoran Retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau ketempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Bupati. 50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar, yang selanjutnya disingkat S K R D K B adalah surat keputusan yang m e m u t u s k a n besarnya Retribusi yang terutang d a n k e k u r a n g a n yang h a r u s dibayar. 51. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat S K R D L B adalah surat keputusan yang m e n e n t u k a n j u m l a h kelebihan pembayaran Retribusi karena kredit Retribusi lebih besar dari pada Retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang. 52. Pembayaran Retribusi Daerah adalah besamya kewajiban yang h a m s dipenuhi oleh Wajib Retribusi sesuai dengan S K R D dan S T R D ke Kas Daerah atau tempat lain yang ditunjuk dengan batas w a k t u yang ditentukan. 53. Utang Retribusi Daerah adalah sisa u t a n g Retribusi atas n a m a Wajib Retribusi yang tercantum pada STRD, SKRDKB atau SKRDKBT yang belum kadaluwarsa dan Retribusi lainnya yang temtang. 54. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau d o k u m e n lain yang dipersamakan, S K R D K B dan S K R D L B yang diajukan Wajib Retibusi. 55. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data dan/atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi berdasarkan perautan pemndang-undangan Retribusi daerah. 56. Penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi daerah adalah serangkaian t i n d a k a n yang d i l a k u k a n oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik, u n t u k mencari serta m e n g u m p u l k a n bukti yang dengan bukti i t u m e m b u a t terang tindak pidana di bidang Retribusi daerah yang teijadi serta m e n e m u k a n tersangkanya. 2.
Ketentuan Pasal 3 diubah, sehingga Pasal 3 bebunyi sebagai berikut: Pasal 3 (1) O b y e k R e t r i b u s i P e l a y a n a n K e s e h a t a n a d a l a h p e l a y a n a n k e s e h a t a n d i RSUD, RSUD Limpung, Puskesmas, dan tempat pelayanan kesehatan l a i n n y a y a n g sejenis y a n g dimiliki d a n / a t a u dikelola oleh P e m e r i n t a h Daerah kecuaii pelayanan pendaftaran. (2) D i k e c u a l i k a n d a r i o b y e k R e t r i b u s i P e l a y a n a n K e s e h a t a n a d a l a h : 7
a. P e l a y a n a n K e s e h a t a n y a n g d i l a k u k a n o l e h P e m e r i n t a h , B U M N , B U M D , dan Pihak Swasta; b. p e l a y a n a n p e n d a f t a r a n p a d a R S U D , R S U D L i m p u n g , P u s k e s m a s , Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium Kesehatan d a n t e m p a t pelayanan k e s e h a t a n l a i n n y a y a n g sejenis y a n g dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah; c. P e l a y a n a n K e s e h a t a n y a n g d i b e r i k a n o l e h P e m e r i n t a h D a e r a h k e p a d a : 1. p e n d e r i t a a k i b a t K e j a d i a n L u a r b i a s a ( K L B ) ; 2. k o r b a n b e n c a n a a l a m ; 3. k o r b a n K e k e r a s a n D a l a m R u m a h T a n g g a (KDRT);dan 4. m a s y a r a k a t m i s k i n d a n t i d a k m a m p u y a n g m e n d a p a t k a n pelayanan di Puskesmas. (3) K e t e n t a u a n l e b i h l a n j u t m e n g e n a i P e l a y a n a n K e s e h a t a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) h u r u f c a n g k a 4 d i a t u r d e n g a n P e r a t u r a n B u p a t i . 3.
Ketentuan Pasal 4 diubah, sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut: Pasal 4 Subyek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan Pelayanan Kesehatan di R S U D R S U D Limpung, Puskesmas, dan t e m p a t pelayanan k e s e h a t a n l a i n n y a y a n g sejenis y a n g dimiliki d a n / a t a u dikelola oleh Pemerintah Daerah.
4.
K e t e n t u a n a y a t ( 1 ) , a y a t ( 2 ) , a y a t ( 3 ) , a y a t ( 5 ) , a y a t (7) d a n a y a t ( 8 ) P a s a l 7 d i u b a h , s e r t a a y a t ( 4 ) d a n a y a t (9) d i h a p u s , s e h i n g g a P a s a l 7 b e r b u n y i s e b a g a i berikut: Pasal 7 (1) T a r i f R e t r i b u s i P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i k e l o m p o k k a n m e n j a d i : a. T a r i f R e t r i b u s i P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i R S U D ; b. T a r i f R e t r i b u s i P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i R S U D L i m p u n g ; d a n c. T a r i f R e t r i b u s i P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i P u s k e s m a s . (2) T a r i f R e t r i b u s i P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i R S U D d a n R S U D Limpung s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f a d a n h u r u f b b e r d a s a r k a n jenisnya meliputi: a. p e l a y a n a n m e d i k ; b. p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n ; c. p e l a y a n a n k e p e r a w a t a n d a n k e b i d a n a n ; d. p e l a y a n a n p e n u n j a n g k l i n i k ; e. p e l a y a n a n p e n u n j a n g n o n k l i n i k ; f. p e l a y a n a n r a w a t i n a p ; d a n g. p e l a y a n a n K e s e h a t a n l a i n y a n g s e s u a i d e n g a n p e r k e m b a n g a n p e l a y a n a n . (3) T a r i f R e t r i b u s i P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i P u s k e s m a s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f c b e r d a s a r k a n j e n i s n y a m e l i p u t i : a. p e l a y a n a n k e s e h a t a n d a s a r d a n spesialis; b. p e l a y a n a n r a w a t i n a p ; c. p e l a y a n a n t i n d a k a n k h u s u s : 1. p e l a y a n a n g a w a t d a n d a r u r a t ; 2. t i n d a k a n m e d i k ringan; S
3 . tindakan m e d i k s e d a n g ; 4 . tindakan m e d i k b e r a t ; 5. t i n d a k a n p e l a y a n a n gigi; 6. t i n d a k a n K e s e h a t a n I b u d a n A n a k (KIA)/Keluarga B e r e n c a n (KB); 7 . tindakan p e r s a l i n a n ; 8. t i n d a k a n p e l a y a n a n m a t a ; d a n 9. p e l a y a n a n p e n u n j a n g diagnostik. d. P e l a y a n a n Iain-lain; d a n e. P e l a y a n a n K e s e h a t a n i a i n y a n g s e s u a i d e n g a n p e r k e m b a n g a n p e l a y a n a n . (4) D i h a p u s . (5) B e r d a s a r k a n K e l a s , P e l a y a n a n R a w a t I n a p s e b a g i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) h u r u f f t e r d i r i d a r i : a. k e l a s I I I ; b. k e l a s I I ; c. k e l a s I ; d. kelas U t a m a ; e. V I P ; d a n f. W I P . (6) P e l a y a n a n R a w a t I n a p d i P u s k e s m a s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (3) h u r u f b d i d a s a r k a n p a d a p e m a n f a a t a n f a s i l i t a s y a n g d i p e r g u n a k a n . (7) P e n e n t u a n s t a n d a r f a s i l i t a s d a n k e l a s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (5) ditetapkan oleh Direktur R u m a h Sakit. (8) P e n e n t u a n s t a n d a r f a s i l i t a s s e b a g a i m a n a ditetapkan oleh Kepala SKPD.
dimaksud pada
ayat
(6)
(9) D i h a p u s . 5.
K e t e n t u a n Pasal 14 diubah, sehingga
Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 14 Struktur dan besamya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana d i m a k s u d d a l a m P a s a l 7 a y a t (1) t e r c a n t u m d a l a m : a. Lampiran I , S t m k t u r dan besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD; b. Lampiran II, S t m k t u r dan besamya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Limpung; dan c. Lampiran III, S t m k t u r dan besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, y a n g m e m p a k a n b a g i a n tidak t e r p i s a h k a n d a r i P e r a t u r a n D a e r a h i n i . 6.
Lampiran dihapus.
9
Pasal II Peraturan Daerah i n i m u l a i beriaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, m e m e r i n t a h k a n pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Batang. Ditetapkan di Batang 2016 p a d a t a n g g a l 30 3 0Mei yUjiZ BUPATI
^^^^
BATANG,
ttd ^YOYOK RIYO
SUDIBYO
Diundangkan di Batang p a d a t a n g g a l 30 Mei 2016 (^ni-^! 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BATANG, SEKRETARIS DABi^AHK)^UPATEN BATANG, ttd NASIKHIN NASIKHIN L E M B A R A N D A E R A H K A B U P A T E N B A T A N G T A H U N 2 0 1 6 N O M O R 5S NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BATANG, PROVINSI JAWA ( 5 / 2016).
Salinan sesuai dengan aslinya, KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AGUS JAELANI MURSIDI, SH.,M.Hum Pembina Tingkat I NIP. 19650803 199210 1 001
10
TENGAH:
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BATANG NOMOR 5 S TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BATANG NOMOR TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I.
14
UMUM R u m a h sakit sebagai salah s a t u fasilitas pelayanan kesehatan m e r u p a k a n bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam m e m d u k u n g penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan k e s e h a t a n d i R u m a h S a k i t m e m p u n y a i k a r a k t e r i s t i k d a n orgaxiisaisi y a n g sangat kompleks. Pada h a k e k a t n y a R u m a h sakit berfungsi sebagai tempat p e n y e m b u h a n penyakit dan pemulihan kesehatan dan fungsi dimaksud memiliki m a k n a dan tanggung jawab yang seyogyanya m e r u p a k a n tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat. Penyelenggaraan R u m a h Sakit U m u m Daerah L i m p u n g m e m b u t u h k a n payung h u k u m dalam rangka memberikan kepastian dan perlindungan h u k u m . U n t u k m e n g a r a h k a n d a n m e m b e r i k a n dasar bagi pengelolaan R u m a h sakit diperlukan s u a t u perangkat h u k u m yang mengatur R u m a h Sakit U m u m D a e r a h L i m p u n g secara m e n y e l u r u h d a l a m b e n t u k P e r a t u r a n Daerah.
II.
PASAL D E M I PASAL Pasal I Angka 1 Pasal 1 C u k u p Jelas Angka 2 Pasal 3 A y a t (1) C u k u p jelas. A y a t (2) Huruf a C u k u p jelas. Huruf b Angka 1 Yang dimaksud dengan Kejadian Luar Biasa (KLB) a d a l a h t i m b u l n y a a t a u m e n i n g k a t n y a kejadian kesakitan/kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu dan merupakan keadaan yang dapat menjurus pada terjadinya wabah. Angka 2 C u k u p jelas. 11
Angka 3 C u k u p jelas. Angka 4 C u k u p jelas. A y a t (3) C u k u p jelas Angka 3 Pasal 4 C u k u p jelas. Angka 4 Pasal 7 C u k u p jelas. Angka 5 Pasal 14 C u k u p jelas. Angka 6 C u k u p jelas. Pasal II C u k u p Jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BATANG NOMOR 5S
12
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BATANG NOMOR 5 ^ TAHL^^ 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN D A E R A H K A B U P A T E N B A T A N G N O M O R 14 T A H U N 2010 T E N T A N G R E T R I B U S I PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR D A N BESARMYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUO
NO,
1.
BATANG
TARIF
URAtAN
JASA PELAYANAN
JASASARANA
TOTAL
P e n d a f t a r a n d a n A d m i n i s t r a s i Pasien Pendaftaran Pasien Rawat Inap Administrasi IGD Administrasi Poliklinik Admunisttasi Rawat inap
Dewasa
9.000
1.000
10.000
18.000
2,000
20.0)0
9.000
i.cm
10.000
9.000
1.000
10.000
1.000
10.030
1.000
10.000
Admmjstrass Rawat Inap Anak Adm.inistrasi R a w a t Inap Perinatologi
9.000
Administrasi Rawat inap Persalinan
9.000
1.000
10.000
Administrasi Rawat inap tCU
9.000
1.000
10.000
Keterangan: 1-
Tarif tersebut di atas b e l u m t e r m a s u k konsuitasi, tindak_ao, obsen/asi ! 6 D , a k o m o d a s i (sewa k a m a r r a w a t inap), sewa a l a t , p e n g g u r s a a n o k s l g e r s / g a s m e d i k , b a h a r s h a b i s p a k a i , o b a t , d a n a i k e s
2. 2.
Bahan habis pakai, obat dan alkes dibebankan k e pasien sesuai harga pasar dari instalasi farmasi R S
Peiayanan
Ambulance
f s t o W f e a s J pasien I G D / R a w a t J a l a n k e A m b u l a n c e
2.800
Mobsftsas? p a s i e n R a w a t I n a p D e w a s a k e A m b u J a n c e
2.200
5.000
2.C»0
5.000
2.000
5.000 5.000
Mobilisasi pasien Rawat Inap Anak k e Ambulance
3.000
Mcbilisasi pasien Rawat inap Perinatologi k e Ambulance
3.000
2.000
Mobilisasi pasien Rawat Inap Persalinan k e Ambulance
3.000
2.(m
5.000
3 . 0 0 )
2.000
5.mm
43.750
18.750
62-500
Mobtlfsasi pasien Rawat Inap ICU k e Ambulance Lsyaran AmbuiarKe <10 k m Tambahan per k m
r
(harga b b m premium/liter) +JP 3.750
Keterangan: 1.
Tarif iayanan a m b u i a n d a n t a m b a h a n per K m t e r s e b u t diatas adalah m e n c a k u p p e n g g u n a a n 1b u a h mofail a m b u i a n beserta 1orang soptr. Layanan a m b u f a n yang diantar oteh febih dari 1orang petugas R S j s o p f r / p e r a w a t ) , m a k a biaya Jasa p e l a y a n a n a m b u i a n d a n t a m b a h a n K m y a n g d i b e b a n k a n k e pasien a d a l a h
sesuai
Jumlah petugas RSy a r ^ mengantar (soplr/perawat)
3^ T a r i f K o n s u i t a s i d i I n s t a l a s i G a w a t D a r u r a t d a n P o l i k l i n i k A-
B.
IGO Pemeriksaan/konsultasi Dokter U m u m
-
14.0CX3
i4mo
Pefneriksaan^'korjsultasS O i ^ t e r Poii Khusus
-
IS.QOO
18.000
P e m e r i k s a a n / k o n s u l t a s i D o k t e r Gigi
-
14.000
14.000
P e m e r i k s a a n / k o n s u l t a s i D o k t e r Spesialis
-
24.500
24.500
Pemeriksaan/konsultasi Gizi
-
12.000
12.000
Pemeriksaan/konsultasi Dokter U m u m
-
14.CK3G
14.000
Peirseriksaao/konsultasi O o k t e r Pofi Khusus
-
IS.OX)
18.000
P e m e r i k s a a n / k o n s u l t a s i D o k t e r Gigi
-
14.000
14.000
P e m e r i k s a a n / k o n s u l t a s i D o k t e r Spesialis
-
24.500
24.500
P e m e r i k s a a n / k o n s u l t a s i Gizi
-
u.im
12.000
POUKUNIK
Keterangan: 1. 2.
Tarif per kali pemeriksaan/konsuttasi Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k tindakan d i ruangan, s e w a alat, p e n g g u n a a n oksigen/gas medik, bahan habis pakai, obat, dan alkes
3.
Bahan habis pakai, obat dan alkes dibebankan k e pasien sesuai harga pasar dari instalasi farmasi R S
4.
P e m e r i k s a a n d o k t e r di Poli Khusus N A P Z A b e l u m t e r m a s u k konseling d a n a s e s m e n . Apabila dilakukan konseling atau asesmen, pasien akan dibebankan t a m b a h a n biaya konseling atau asesmen. Tarif Konseling sebesar Rp 50.000,- p e r k o n s e l i n g , d a n t a r i f A s e s m e n s e b e s a r R p 75.000 p e r a s e s m e n
5
Untuk pasien IGD ; - T a r i f d i a t a s t»ium t e r m a s u k o b s e r v a s s
passen
- Apabila dilayani lebih dari satu o r a n g d o k t e r spesialis, jasa p e l a y a n a n d o k t e r spesialis k e d u a d a n s e t e r u s n y a adalah Rp 18.000,- p e r kali konsuitasi - K o n s u i t a s i d o k t e r v i a t e l e p o n d i k e n a k a n b i a y a j a s a s a r a n a R p S.OOO,-, j a s a p e l a y a n a n R p 7 . 0 0 0 , - p e r k a l i korKuftasi tetepon
4.
Tarif T i n d a k a n di instaiasi G a w a t D a r u r a t d a n Poliklinik Tindakan di Ruangan IGD / Poliklinik
A.
IGD
20.000
13.500 56.000 116.500 232.500 447.500 575.000 50.000
41.00)
3.500 32.500
9.000 73.500
81.000 196.020
60.000
141.000
Tindakan Sedang
103.980
Tindakan Besar
329.0X3
300.000 450.500 579.£X)0
Tindakan Sangat
Sederhana
Tindakan Sederhana T i n d a k a n Kecil Tindakan Sedang Tindakan Besar Tindakan Khusus Observasi pasien (per 3 j a m ) B.
8.040
5.460
33.500
22.500
70.5f» 160.500 327.500 345.000 30.£XX3
46.000 72.000
120.000 230.000
POUKUNIK Tindakan Sangat Tindakan
Sederhana
Sederhana
T m d a k a n Kecii
5.400
Tfafjdakan K h u s u s
121.500 232.40)
Keterangan: 1. 2.
Tarif T i n d a k a n p e r kali t i n d a k a n Observasi pasien hanya dilakukan di ! 6 D dengan tarif observasi per 3jam., p e m b e b a n a n ke pasien sesuai lama obsenr'asi (keiipatan 3 j a m , p e m b u i a t a n k e atas|
5.
3.
Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k konsuitasi, s e w a alat, penggunaan oksigen/gas medik, bahan habis pakai, obat, d a n
4.
alkes Bahan habis pakai, obat d a n alkes dibebankan k e pasien sesuai harga pasar dari instalasi farmasi R S
5.
Kategorisasi jenis t i n d a k a n d i t e n t u k a n b e r d a s a r k a n SK d i r e k t u r RS
Tarif P e m e r i k s a a n d a n Tindak^an d i Poliklinik Gigi
74.0)0
P e n c a b u t a n G i g i Injefcss C y t o j e c t
in.(xx)
P e n c a b u t a n Gigi Injeksi Biasa
102.000
68.000
P e n c a b u t a n Gigi Chlor Ethyl (CE)
40.000 80.(X)0 200.000
O d o n t e c t o m y K e l a s 11 I s e d a n g }
60.000 120.0(X) 3CX>.{KX) 45aaffl
O d o n t e c t o m y Kelas III ( b e r a t )
600.000
400.000
Pencabutan Gigi Komplikasi Odcmtectomy Kelas 1 (ringan)
3a).(XX)
96.000
64.000
P e n a m b a i a n G!C
102.000
Pengjsjan Saluran Akar +Penambai3n GIC
im.<m
O p e n RMk^ Trepanasi
60.CKK) 102.000 120.000 180.000 300.0CX}
68.000 72.000 40.CXX} 68.000 80.000 120.000 200.000
60.i»0
40.000
Penambalan Sementara (perawatan endodontik)
185.000 170.000 lOO.OOO 2a).ooo 5CB.aK) 750.0)0 1.000.000 160.000 170.000 180.000 100.000
ScalUng B e r a t
90.{XX)
60.000
170.000 2CXJ.000 300.000 5(X>.000 1CM.0OO 150.0CX)
tncisi A b s e s i n t r a O r a l
60.000
40.000
ICW.OOO
Curatage/Flap
60.000
40.000
ICW.OOO
42.000
28.000
28.000
70.000 70.000 3CK).a» 100.000
Kontrol Ortho Cekat (Behei)
42.000 laO.CXK} 60.000 60.0(X) 180.000 108.0(»
BJeachfog fr a h a n g atas & b a w a h )
&x).(m
P e n a m b a f a n C o m p o s i t e Light Curing (kecil) Penambalan Composite Light Curing (sedang) P e n a m b a i a n Composite Light Curing (besar) Labial V e n e e r C o m p o s i t e Scatting
fiif^an
Dry Socket Perrgetofaan Post Operasi Splinting Wire/lC Rebasing/Grinding Pelepasan Gigi Tiruan insersi Gigi T i r u a n
Tc^icat Fliror (per regio}
78.000
120.CXX) 40.000
40.000 120.000 72.000 400.000
52.000
ICW.OOO
300.000 180.000 1.000.000 1 130.000 2
Alveoctomy Oppereculectomy.gingivectomy Repiantasi Gigi p e r gigi Mucocete
180.000 180.000 180.000 ISO-CXX)
120.000 120.000 120.000 120.000
300.000 3a}.ooo 300.000 300.000
300.000 90.0)0
200.000 60.000
500.000 150.000
540.000 90.{X»
360.000 60.000
900.000 150.000
720.000 900.000
480.000 600.000
1.200.000 1.500.000
G i g i s tman lepas K l a m e r A c r y u c 1. Gigi p e r t a m a d a n plat acrylic 2. G i g i b e r i k u t n y a ( p e r 1 g i g i ) Gigi T i f u a n Lepas Vaplast 1. Gigi p e r t a m a d a nplat vapiast 2. G i g i b e r i k u t n y a ( p e r 1 g i g i ) G i g i Tiruzn C e k a t { p e r 1 g i g i ) 1. J a c k e t C r o w n & B r i d g e ( F u s e M e t a l P o r c e l a i n ) 2- J a c k e t C r o w n & B r i d g e ( A l l P o r c e l a i n ) Keterartgan: 1
Tarif per kaii t i n d a k a n o i e h d o k t e r gigi
2.
Tarif d i a t a s b e l u m t e r m a s u k p e n d a f t a r a n , k o n s u i t a s i , tsahan b a b i s p a k a i , crtjat, d a n a i k e s
3.
Bahan habis pakai, obat d a nalkes dibebankan k e pasien sesuai harga pasar dari instalasi farmasi RS
4.
Apabila terdapat jenis t i n d a k a n baru yang b e l u m t e r c a n t u m d a l a m tarif di atas, m a k a p e n e n t u a n tarif atas tindakan baru tersebut harus melalui Peraturan Bupati
6.
Tarif S e w a Atet d tinstalasi G a w a t D a r u r a t d a n Poliklinik CTG
35.(KW
ECG / E K G
22.750 57.400 31.500
Bed Side M o n i t o r Foto therapi/6 jam Foto therapi /8 j a m
42.<m
F o t o t h e r a p * / 24 j a m
126.CX» 42.000 84.000 70.000 24.500 30.8{M) 22.750 30.800 126.000 252.000 231.000 250.2M 75.900
Head box/4 jam Head box/8 j a m Incubator Infant W a r m e r 'nfus P u m p Nebufizer Syringe P u m p Ventilator 4J a m V e n t i l a t o r 8J a m DC Shock Ko^poscopy USG Kehamilan /Transvaginal / M a t a
15.000 9.750 24.500 13.50) 18.000 54.0)0 18.000 36.000 30.000 10.500 13.200 9.750 13.200 54.000 108.000 99.000 107.250 50.600
50.000 32.500 82.000 45.0)0 60.000 180.00) 60.000 120.000 100.000 35.000 44.000 32.500 44.000 180.000 360.000 330.000 357.500 126.500
Keterangan: 1.
Tarif S e w a Aiat adalah P e m a k a i a n Alat d i IGD/Poliklinik p e rp e m a k a i a n d e n g a n s a t u a n seperti t e r s e b u t d i atas
2.
Pembebanar! s e w a alat k e pasien sesuai pemakaian (keiipatandari satuan pakai, p e m b u i a t a n k e atas)
3.
Tarif sewa aiat d iatas b e f u m t e r m a s u k pendaftaran, konsuitasi,tindakan diruangan, pemasangan d a n
4.
B a h a n habis pakai, o b a t d a nalkes d i b e b a n k a n k e pasien sesuai harga pasar dari instalasi f a r m a s i R S
5.
Apabila terdapat jenis aiat baru yang b e l u m t e r c a n t u m d a i a m tarif di atas, m a k a p e n e n t u a n tarif atas s e w a aiat
monitoring, penggunaan oksigen/gas medik, bahan habis pakai, obat, d a n alkes
baru tersebut harus meiaiui Peraturan Bupati
7. T a r i f T i n d a k a n P e l a y a n a n J i w a A.
Psikoterapi/Playterapi
16.800 14.000
R a w a t Jalan Kelas!» K e i a s ti Kelas 1 Utama ViP VVIP
8.
WMPI
C.
MMPUSurat
Keterangan
Kesehatan
Jiwa
19.600 22.400 25,200 28.000 98-000 ii2.a»
13.200 11.000 13.20) 15.400 17.600 19.800 22.000 77.000 88.aX)
Keterangan: 1.
Tarif per kali p e m e r i k s a a n / k o n s u l t a s i
2.
Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k pendaftaran, konsuitasi, b a h a n habis pakai, obat, d a n alkes
3.
B a h a n h.3bis p a k a i , o b a t d a n a l k e s d i b e b a n k a n k e p a s i e n s e s u a i h a r g a p a s a r d a r i i n s t a l a s i f a r m a s i R S
30.000 25.000 30.0CC35.000 40.000 45.000 50.000 175.000 2{X).000
8.
Tarif Akomodasi (Sewa A.
Kamar)
DEWASA Kelas ill
52.000
-
52.000
Ketas 1
M.cm
-
84.000
Utama
133.000
-
133.000
VIP
157.000
157.000
WiP
194.500
-
si.m)
194.500 52.000
AJ^K
40.ax)
K e l a s HI
C,
41.500
Kelas fi
Non-keias 8.
-
41.500
40.000 51.000
61.000
-
51.000
-
51.000
Ketas ill
113.5OT
-
113.500
K e i a s II
150.500
-
150.500l
Kelas 1
188.000
-
188.000
K e l a s II
51.000
Kelas! Non-kelas
61.000
ICU
Utama
225.500
-
225.500
VIP
263.000
263.000
wip
3(X)Xm
Noi>4ielas
150.500
-
300.000 150.500
D.
PERSAUNAN
77.000
-
77.000
E,
PERINATOLOGI
42.000
-
42.000
Keterangan: 1.
T a n f per hari perawatan, yang m e r u p a k a n jasa sarana
2.
T a r i f 6) a t a s b e l u m t e r m a s u k p e n d a f t a r a n , a d m i n i s t r a s i , v i s i t e , t i n d a k a n d i r u a n g a n , a s u h a n k e p e r a w a t a n , alat, bahan habis pakai, obat, dan
sewa
alkes
3.
B a h a n habis pakai, o b a t d a n alkes d i b e b a n k a n k epasien sesuai harga pasar dari instalasi farmasi R S
4.
U n t u k pasien ICU yang s e b e l u m a t a u s e s u d a h n y a m e n d a p a t p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap d e w a s a a t a u anak d i k e n a k a n tarif kelas ICU sesuai kelas p e r a w a t a n y a n g d i t e m p a t i , apabila pindah kelas d i k e n a k a n tarif kefas sesjiai kelas p e r a w a t a n tertinggi y a n g p e m a h
5.
ICU
ditempati
iJntuk pasien iCU yang sebeium atau sesudahnya tidak mendapat perawatan di ruang r a w a t inap dewasa atau a n a k d i k e n a k a n sesuai tarif kelas ICU non-kelas, apabila ptr^dah kelas d i k e n a k a n tarif kelas ICU sesuai
kelas
perawatan tertinggi yang pernah ditempati S.
U n t u k pasien d e w a s a a t a u a n a k yang d i r a w a t di r u a n g isotasi d i k e n a k a n tarif r u a n g p e r a w a t a n d e w a s a a t a u a n a k nor»-kefas, a p a b i i a p i n d a h k e i a s d i k e n a k a n t a r r f s e w a k a m a r s e s u a i k e i a s p e r a w a t a n t e r t i n g g i y a n g
pernah
ditempati 7.
U n t u k s e m u a pasien yang d i r a w a t di ruang persalinan a t a u di ruang perinatologi, dikenakan tarif (sewa kamar) ruang persalinan atau perinatologi
8,
akomodasi
non-kelas
U n t u k p a s i e n b a y i ( r a w a t g a b u n g ) , t a r i f a k o m o d a s i 1/2 ( s e t e n g a h ) d a r i t a r i f d e w a s a / k e l a s p e r a w a t a n i b u , kecual? dj r a w a t di r u a n g p e r i n a t o l o g i
9.
Tarif Visite d a n Konsuitasi di Ruang R a w a t A.
Visite Dokter DcWASA,
Inap
Umum
ANAK
Kelas II!
-
11.000
11.000
Kebs I!
-
21.003
21.000
Kelas;
30.500
30.500
Utama
-
40.500
40.500
V!P
-
50.000
50.000
WIP
-
60.030
60.000
-
21.0)0
21.000
Ketas III
-
15.500
15.500
K e l a s II
-
24.000
24.000
Keias 1
-
33,000
33.000
Utama
-
42.000
42.000
¥'fP
Sl.OX)
51.000
WtP
-
60.000
60.000
Non-kelas
-
24.000
24.000
K r i a s III
-
16.000
16.000
Ketas H
-
36.CX)0
36.000
ICU, P E R S A O N A N , PERINATOLOGI
S.
.
Vlsite/Konsultasl D o k t e r Spesialis P e r t a m a DEWASA,
ANAK
Utama
-
VIP
-
95.500
95.500
WTP
-
115.CKX3
115.000
-
36.a»
36.000
Ketas III
-
24.(XX)
24.000
K e k s li
42.000
42.000
Utama
-
mp
-
97.a»
97.000
W I P
115.000
Kelas 1
Nton-kelas ICU, PERSALINAN,
55.500
75.500
75.500
PERINATOLOGI
Kelas!
60.50)
60.500
78.500
78.500
-
115.000
-
42.000
42 000
-
16.00)
16.0)0
K e l a s 1!
29.500
29.500
Kelas 1
-
42.500
42.500
Utama
-
56.000
56.000
VIP
-
69.000
69.000
W f P
-
82.50)
82.500
-
29.5£W
29.500
-
22.500
22.500
-
34.50)
34.500
Kelas 1
-
46.500
46.500
Utama
-
58.500
58.500
-
70.500
70.500
-
82.500
82.500
34.500
34.500
Nors-kelas c
55.500
Visite/Konsuitasi D o k t e r Spesialis Kedua dst OEWASA,ANAK K e t e »i
ICU. PERSAUNAN,
PERINATOLOGI
K e l a s »1 Kelas ! i
VIP WIP Non-kelas D.
Konsuitasi Gizi DCWASA,
ANAK -
7.500
7.500
K e l a s II
-
18.000
18.000
Kelas I
-
28.500
28.500
Utama
-
39.0K>
39.000
VIP
-
49.5CK)
4S.500
-
W i p Non-kelas ICU, PERSAUNAN,
60.a»
60.000
-
18.000
18.000
-
14.000
14.000
23.000
23,000
PERINATOLOGI
K e l a s 111 Keias H
-
32.500
32500
-
41.500
41,500
VIP
-
51.000
51.000
WIP
-
60.000
60.000
Non-kelas
-
23.aX)
23.000
Keias 1 Utama
IKeterangan; 1.
T a r i f \'feite a d a l a h p e r kafi k u n j u n g a n v i s i t e , y a n g m e r u p a k a n j a s a
2.
Tarif konsuitasi adalah p e r kali konsuitasi, y a n g m e r u p a k a n jasa
pelayanan
3.
Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k pendaftaran, administrasi, a k o m o d a s i (sewa k a m a r ) , tindakan di ruangan,
pelayanan tindakan
persalinan, asuhan k e p e r a w a t a n , s e w a alat, p e n g g u n a a n oksigen/gas m e d i k , b a h a n habis pakai, obat, d a n
alkes
4.
Bahan h a t e pakat, obat d a n alkes dibebankan ke pasien sesuai harga pasar dari instalasi farmasi RS
5.
U n t u k pasien ICU, R.Persalinan, atau Perinatologi yang sebelum atau sesudahnya m e n d a p a t p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap d e w a s a a t a u anak dikenakan tarif kelas visite/konsultasi ICU, R.Persalinan, atau Perinatologi sesuai keias p e r a w a t a n yang d i t e m p a t i , apabiia pindah kelas dikenakan tarif visite/konsultasi sesuai keias tertinggi yang p e m a h
6.
perawatan
ditempati
U n t u k pasien iCU yang sebelum atau sesudahnya tidak mendapat perawatan di ruang rawat inap dewasa atau anak d i k e n a k a n sesuai tarif keias visste/konsuitasi ICU r w n - k e l a s , apabiia p i n d a h keias d i k e n a k a n tarif kefas visite/konsultasi ICU sesuai kelas
7.
perawatan
u n t u k pasien d e w a s a a t a u anak y a n g d i r a w a t di r u a n g isolasi y a n g s e b e l u m a t a u s e s u d a h n y a
mendapat
p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap d e w a s a a t a u anak dikenakan tarif kelas visite/konsultasi sesuai kelas
perawatan
fang d i t e m p a t i , a p a b i l a p i n d a h k e l a s d i k e n a k a n t a r i f v i s f t e / k o n s u f t a s i s e s u a i k e l a s p e r a w a t a n t e r t i n g g i y a n g pemah
ditempati
8.
U n t u k pasien d e w a s a a t a u anak y a n g d i r a w a t di r u a n g isolasi y a n g s e b e l u m a t a u sesudahnya tidak m e n d a p a t p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap dewasa atau a n a k dikenakan tarif kelas visite/konsultasi non-kelas, apabila pindah keias dikenakan tarif kelas visite/konsultasi sesuai kelas p e r a w a t a n tertinggi yang pernah d i t e m p a t i
9.
Apabita terdapat jerds kelas p e f a w a t a n b a r u yang
telum
t e r c a n t u m dalam tarif di atas, m a k a penentuan tarif atas
kelas p e r a w a t a n baru tersebut harus melalui Peraturan Bupati
10. T a r i f K o n s u i t a s i v i a T e l e p o n Konsuitasi D o k t e r Spesialis via T e l e p o n A.
Oe¥/ASA, A N A K Keias m K e l a s 11 Kelas 1 Utama VtP WIP Non-kelas
B.
ICU, PERSALINAN,
5.000 10.500 16,500 22.00) 28.000 33.50) 10.500
3.500 8.500 13.000 17.50) 22.000 2650) 8.500
8.500 19.000 29.000 39.500 45.500 60,000 19.000
5.500 11.00) 17.CX» 22.500 28.000 33.500 11.000
4.500 9.000 13.aX) 17.500 22.000 26.500 9.000
10.000 20,000
PERINATOLOGI
Kelas ni Kelas fl Ketas 1 Utama VIP WIP Non-kelas
30.000
40.000 SQ.QQO
60.000 20.000
Keterar^an: 1-
Tarif konsuitasi via t e l e p o n adateh per kafi konsuttasj via t e t e p o n meiafui p e s a w a t t e t e p o n R S
2.
Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k pendaftaran, administrasi, a k o m o d a s i (sewa kamar), tindakan di ruangan, tindakan persalinan, asuhan k e p e r a w a t a n , sewa alat, p e n g g u n a a n oksigen/gas m e d i k bahan habis pakai, obat, dan alkes
3. 4.
B a h a n .habis p a k a i , o b a t d a n a l k e s d i b e b a n k a n k e p a s i e n s e s u a i h a r g a p a s a r d a r i iristalasi f a r m a s i R S Uftttik pasien ICU, R-Persaiinan, atau Perinatologi yang sebeium atau sesudahnya m e n d a p a t p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap d e w a s a a t a u a n a k d i k e n a k a n tarif kelas konsuitasi via t e l e p o n ICU, R.Persalinan, a t a u Perinatologi sesuai kelas p e r a w a t a n y a n g d i t e m p a t i , apabiia p i n d a h kelas d i k e n a k a n tarif k o n s u i t a s i via t e l e p o n sesuai ketas perawatan tertinggi yang pernah ditempati
5.
U n t u k pasien ICU yang sebelum atau sesudahnya tidak m e n d a p a t p e r a w a t a n di ruang rawat inap dewasa anak d i k e n a k a n s e s u a i t a r i f k e i a s konsuitasi
atau
ICU non-kelas, apabila pindah keias dikenakan tarif kelas konsuitasi
C U sesuai ketas p e r a w a t a n tertinggi y a n g p e m a h d i t e m p a t i
6.
U n t u k pasien d e w a s a a t a u a n a k y a n g d i r a w a t di r u a n g isolasi y a n g s e b e l u m a t a u sesudahnya
mendapat
p e r a w a t a n di r u a n g r a w a t inap d e w a s a a t a u a n a k d i k e n a k a n tarif kelas konsuitasi via t e l e p o n sesuai kelas perawatan tertinggi yang pernah ditempati
7.
U n t u k pasien d e w a s a a t a u anak y a n g d i r a w a t di r u a n g isolasi y a n g s e b e l u m a t a u sesudahnya tidak m e n d a p a t p e r a w a t a n d i r u a n g r a w a t snap d e w a s a a t a t i a n a k d i k e n a k a n tarif keias k o n s u i t a s i via t e l e p o n rK>n-kefas, apabila pindah kelas d i k e n a k a n tarif kelas konsuitasi via t e l e p o n sesuai kelas p e r a w a t a n tertinggi
11. T a r i f \n d i R u a n e R a w a t inao ( t i i w i a k a n d o k t e r , m a r i d a t d a n d e l e g a s i d a r i d o k t e r s e r t a m a n d i r i k e o e r a w a t a n l A-
Tindakan Sangat
Sederhana
DEWASA. ANAK.
PERINATOLOGI
Keias III K e f a s It Utama VIP WIP ftorvkelas
4.800 5.400 6.CXX) €.600 7.200 7,800 5.40)
3.200 3,600 4.a» 4.400 4.800 5.200 3.60)
8.000 9,000 10.003 11,000 12,000 13.000 9.000
5,340 6.000 6,660 7.320 7.920 8.580
3,660 4.000 4.840 5.180 5.580 5.920
9.000 10.000 11.500 12.500 13.500 14,500
iCy/PiCU/NICU K e i a s m. K e l a s 11 Kelas 1 Utama VfP WIP
i
1
Non-kelas
6.000
4.000 1
10.000
PERSALINAN
7.800 8,040
5.200
13.000
K e l a s If
5.460
13.500
fetes
&.i40
5.660
u.mj
8,750 9,180 9.660 8.040
6.240 6.320 6.840 5.460
15.000
24.600 30,720 36.840 42,960 49.CB0 55.200 30,720
16.400 20.780
41.000 51 5 0 0
24.660
61.500
29.040
72.000 82.000
Kelas III I
Utama VIP VViP Non-kelas 8.
Tmdakan
15.500 16.500 13.500
Sederhana
i3P*VASA. A N A K Ketas III Kelas n Kelas i Utama WP W I P Non-kelas
32.920 36.800 20.780
92.000 51.500
iCU/PICU/NICU
27.300 34.020 40.740 47.460 54.180 60.90} 34.020
K e l a s ill M e f a s (f Keias j Utama VIP W!P Moft-keiss
18.200 22.90)
45.500
27.260
68.000
32.040 36.320
79.500 90.500
40.600
101.500
22.980
57.0)0
57.000
PERSAUNAN Kelas III K e l a s 11 Kelas 1
J
Utama WP WsP Non-kelas
39.900 45.600 51.300 57.000 62.700 68.403 45.600
26.600 30.400 34.200 38.00) 41.803
95.000 104.500
45.600
114.000
30.400
76.000
66.500
76.000 85.500
PERINATOLOGI Kelas ill
27.30)
18.2C»
45.500
Kelas H
34.140 40.980 47.820 54.660 61.500 34.140
22.860 27.520 32.180 36.840 41.000 22.860
57.000
28.800
Ketas 1 Utama VIP W I P Non-kelas C
68.500
80.000 91.500 102,500 57.000
TifMiakan Kecil OEWASA,
ANAK
Lrtama
43.200 53.940 64.680 75.420
VIP
86.160
W I P
96.900 53.940
K e l a s 111 K e i a s 11 Kelas 1
Non-kelas
72.000
36.060
90,000
43.320 50.580 57.840 64.600 36.060
108,000 126,000 144,000 161,500 90.000
31.00) 39.040 45.580 54.120 51.650 69.200 39.040
77.500
iCU/PICU/NICU Kelas III
46.50)
Keias II
57.960
Keias 1
69.420 80.880 92.340 103.800 57.960
Utama ViP W I P Non-kelas
97.0)0
116.000 135.000 154.000 173.000 97.000
PEFSAOMAN Ketas III Kelas n Kelas 1 Utama VfP
64.800 74.040 83.280 92,520
43.200 49.460 55.720 61,980 68.240
108.000 123.500 139.000 154.500 170.003
W I P
111.000
74.000
185.000
74.040
49.460
123.500
Kelas II!
40.2CX)
26.800
57.000
K e i a s 1!
50.280
33.720
84.000
Non-kelas PERINATOLOGI
D.
Kelas i
60.360
40.640
101.000
Utama
70.440
47.060
117.500
VlP
80.520
53.980
134.500
W I P
90.500
60.400
151.000
Nen-fcefas
50.280
33.720
84.000
Tindakan Sedang DEWASA. ANAK Kelas III
90.000
60.00)
150.000
K e l a s 11
112.380
75.120
187.500
Kefas. i
134,760
90.240
22S.0Q0
iftama
157.140
104.8«)
262.003
VIP
179.520
119.980
299.500
W t P
201.900
134.600
336.500
Noo-kelas
112.380
75.120
187.500
ICU/PICU/NICU Kefas m
933m
62.20)
155.500
K e l a s 11
115.280
77.720
194.000
Kelas 1
139.260
93.240
232.500
Utama
162.240
108.260
270.500
VIP
185.220
123,780
309.CX3O
W i P
208.2C»
138.800
347.0GO
fion-ke4as
116.280
77.720
194.00) 287.500
PERSALINAN Kelas III
172.5(X)
115.000
K e l a s 11
197.100
131.400
328.500
Ketas 1
221.700
147.800
369.500
Utama
1463m
154.200
410-500
VfP
270.90}
180.600
451.500
W I P
295.500
197.000
492500
Non-kelas
197.100
131.400
328.500
PERINATOLOGI
E.
Kelas III
87.0X}
58.000
145.00)
Keias «
108.840
72.560
1S1.500
Kelas 1
130.680
87.320
218.000
Utama
152.520
101.980
254.500
ViP W I P
174.360
116.640
291.000
196.200
130.80)
327.000
ftevkelas
108.840
72.660
181.500
Tmttakan Besar DEWASA, ANAK Kelas ill
118.800
79.200
198.000
K e l a s ti
148.320
99.180
247.500
Kelas 1
177.840
118.660
296.500 346.(»0
Utaina
207.3«)
138.640
VIP
236.880
158.120
395.000
W t P
266.400
177.600
444.000
Non-kelas
148.320
99.180
247.500
tCU/PtCU/NICU im.sm
Kelas HI
120.3CX)
80.20)
Keias ii
149.940
100.060
Kelas i
179.580
119.920
299.500 349.000
250.000
Utama
209.220
139.780
VIP
238.860
159.640
398.500
W»P
268.50)
179.000
447.500
Non-keias
149.940
im.mo
250.000
PERSALINAN Kelas Hi
129.600
86.400
216.000
K e l a s fl
148.080
98,920
247.000
Kelas 1
156.560
111.440
278-000
Utama
185.040
123.4M
308.500
VIP
203.520
135.980
339.500
W I P
222.000
148.000
370.000
Non-kelas
14S.080
98.920
247,000
Kefas HI
li7.W»
78.60)
196.500
K e l a s f!
147.540
98.460
246.000
PERINATOLOGI
Kelas I
177.180
118.320
295.500
Utama
205.820
138.180
345.000
VtP
236.460
158.040
394.500
W f P
266.100
177.400
443.500
147.540
98.460
246.000
Kelas!!!
216.600
144.40)
361.000
Kelas H
270.420
180.580
451.000
K c m S 1
3 2 4 . 2 4 0
216.260
SAG.Sm
Utama
378.060
252.440
630.500
VIP
431.880
288.120
720.000
W I P
485.700
323.800
809.500
Non-keJas
270.420
180.580
451.000
Kelss m
218.40)
145.600
364.0)0
K e t a s II
272.220
181.780
454.000
Non-keias F.
Tindakan
Khusus
DEWASA,
ANAK
fCU/PiCU/NfCU
Ketas 1
326.040
217.460
543.500
Utama
379.860
253.640
633.500
VIP
433.6^
289.320
723.000
W i P
4S7.50)
325.000
S12.5SM
Non-kelas
272.220
181.780
454.000
PERSALINAN KeJas HI
282.600
188.400
471.000
Kelas tl
322.860
215.640
538.500
Ketesr
363.120
242.380
605.500
Utama
403.380
269.120
672.500
VIP
443.640
295.860
739.500
W I P
483.900
322.600
806.500
Non-kelas
322.860
215.640
538.500
Keias m
214.203
142.800
357.000
K e l a s II
268.020
178.980
447.000
Kelas 1
321.840
214.660
536.500
Utama
375.660
250.840
626.500
VfP
429.480
286.520
716,000
W I P
483.300
322.200
8Q5.S90
Non-kefas
272.220
181.780
454,000
PERINATOLOGI
Keterangan: 1.
Tarif t i n d a k a n di ruang r a w a t inap adalah per kali t i n d a k a n di r u a n g
2.
T m d a k a n di ruang r a w a t inap tersebut di atas terdiri dari tindakan dokter, m a n d a t dan detegasi dari dokter serta
3.
Tarif d i a t a s b e h i m t e r m a s u k p e n d a f t a r a n , a d m i n i s t r a s i , a k o m o d a s i { s e w a k a m a r ) , visit8,/koF>suft3si,
mandiri
perawatan
keperawatan asuhan
k e p e r a w a t a n , tindakan persalinan, sewa alat, p e n g g u n a a n oksigen/gas medik, bahan habis pakai, obat, d a n
alkes
4.
B a h a n habis p a k a i , o b a t d a n alkes d i b e b a n k a n ke p a s i e n sesuai h a r g a p a s a r d a r i instalasi f a r m a s i RS
5.
Untu,k pasien ICU, R-PersaJinan, a t a u Perinatologi yang sebelum a t a u sesudahnya m e n d a p a t p e r a w a t a n dt ruang r a w a t ioap d e w a s a a t a u anak dikenakan tarif keias tindakan non-operatif ICU, R-Persalinan, atau Perinatologi sesuai ketas p e r a w a t a n tertinggi yang pernah d i t e m p a t i
6.
U n t u k pasien ICU yang sebelum a t a u s e s u d a h n y a tidak m e n d a p a t p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap d e w a s a a t a u aciak d i k e n a k a n s e s u a i t a r i f keias t i n d a k a n n o n - o p e r a t i f ICU n o n - k e i a s , apabila p i n d a h keias d i k e n a k a n tarif kelas tindakan non-operatif ICU sesuai keias p e r a w a t a n tertinggi yang pernah ditempati
7.
U i i t u k pasiefj d e w a s a a t a u arsak y a n g d i r a w a t d i r u a n g isotasi y a n g s e b e l u m a t a u s e s u d a h n y a
mendapat
p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap d e w a s a a t a u anak dikenakan tarif kelas tindakan non-operatif sesuai
keias
p e r a w a t a n y a n g d i t e m p a t i , apabila pindah kelas d i k e n a k a n kelas p e r a w a t a n tertinggi y a n g p e r n a h d i t e m p a t i
8.
U n t u k pasien d e w a s a a t a u a n a k y a n g d i r a w a t di r u a n g isolasi y a n g s e b e l u m a t a u s e s u d a h n y a tidak
mendapat
p e r a w a t a n di ru a n g r a w a t inap d e w a s a a t a u a n a k d i k e n a k a n tarif kelas t i n d a k a n n o n - o p e r a t i f non-kelas,
apabila
pindah kelas dikenakan tarif kelas t i n d a k a n p e r a w a t a n tertinggi y a n g p e r n a h d i t e m p a t i 9.
Kategorisasi jenis tindakan d i t e n t u k a n berdasarkan SKdirektur RS
Tarif Asuhan K e p e r a w a t a n (ASKEP) di Ruang R a w a t tnap A.
KETERGANTUNGAN RENOAH DEWASA,
ANAK
K e i a s H!
2,5m
2.000
Ke4as H
4.200
2.800
7.000
Kelas 1
9.700
6.800
16.500
9.700
6.800
16.500
11.3(K>
7.70)
19.000
7.700
19.000
12.5JX)
8.500
21.0X!
Utama ViP iWIP Non-kelas
4.500
ICU. P E R S A U N A N K e l a s III
5.500
4.000
9.500
K e t a s II
9.300
6.200
15.500
Kelas I
18.0CX}
12.000
30.000
Utama
21.2CK)
143m
35.500
ViP
24.800
16.700
41.500
WIP
24.800
16.700
41.500
Non-kelas
38.600
25.900
64.500
Keias HI
1.7(X)
3.800
5.500
K e i a s is
2.8CX>
6.200
9.000
PERINATOLOGI
Kelas 1
5.400
12.100
17.500
Utama
6.400
14.600
21.000
ViP
7.500
16.500
24.000
WtP
7.500
16.500
24.000
11.603
25.90)
37.500
Hon-ke'tss B.
KETERGANTUNGAN SEDANG DEWASA,
ANAK
Keias til
2.500
3.000
5.500
Kelas li
4.200
4.30)
8.500
Keias F
9.7£»
9.800
19.500
9.705
9.800
19.500
11.300
11.700
23.000
WIP
11.300
11.700
23.000
Non-kelas
12.500
12.500
25.000
Kelas III
5.500
6.00)
11.500
K e l a s 11
9.300
9.700
19.000
Kelas 1
18.000
18.000
36.000 42.500
Utama VIP
fOi.
PERSAUNAN
Utama
21.200
21.300
VfP
24.80)
25.200
50.000
w r p
24.80)
25.200
50.000
fioii-helas
38-600
38.90)
77.500
PERINATOLOGI K e l a s III
1.700
5.800
7.500
K e t a s II
2.80)
9.700
12.500
Ketas 1
5.40)
la.lO)
23.50)
6.4TO
21.603
28.003
VIP
7.500
25.000
32.500
WIP
7.500
25.000
32.500
11.600
38.900
50.500
K e i a s 111
2.sm
4.000
6.500
K e l a s II
4.200
6.300
10.500
Kelas!
9,700
14.800
24-500
Utama
Non-kelas C.
KETERGANTUNGAN D€WASA,
TINGGl
ANAK
9.700
14.80)
24.500
ViP
11.30)
17.200
28.500
WIP
11.30)
17.20)
28.500
Utama
1
Non-kelas
j
12.500
19.000
31.500
ICU, P E R S A U N A N Kelas II!
5.500
8.500
14.000
Kelas II
9.3CK)
14.2(K)
23.500
Kefas i
m.mj
27.{XX)
45.0)0
Utama
21.200
32.300
53.500 62.000
VIP
24.800
37.200
WiP
24.800
37.200
62.000
Non-keias
38.600
57.900
96.500
POTNATOLOGl K e l a s Ml
u m
Ketas II
2.800
14.200
Kelas 1
5.400
27.100
32.500
Utama
6.400
32.1CX)
38.500
VTP
7.50?
37.500
45-000
7.500
37.503
45.CCW3
11.600
57.900
69.500
W?P Non-kelas
s.m)
10.500 17.000
Keterangan: 1,
.Asuhan keparawatan m e r u p a k a n iayanan tindakan-tindakan keperawatan yang daiam ruang fingkup pengkajian, anaiisa data, diagnosa k e p e r a w a t a n , dan
2.
anamnesa,
intervenst/perencanaan
Tarif Asuhan Keperawatan adalah per shift p e r a w a t a n pasien di ruartg p e r a w a t a n . D a i a m 24 j a m terdiri dari 3 ftiga) shift
3.
Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k p e n d a f t a r a n , a d m i n i s t r a s i , a k o m o d a s i ( s e w a k a m a r ) , visite/konsultasi, t i n d a k a n di ruangan, tindakan persalinan, sewa alat, p e m a k a i a n oksigen/gas medik, bahan habis pakai, obat, dan
alkes
4.
Bahan habis pakai, obat dan alkes dibebankar, ke pasien sesuai harga pasar dari instaiasi farmasi R S
5.
U n t u k pasien tCU, R.Persalinan, atau Perinatologi yang sebelum atau sesudahnya mendapat perawatan di ruang r a w a t inap d e w a s a a t a u anak dikenakan tarif keias asuhan k e p e r a w a t a n ICU, R.Persalinan, atau Perinatotogt sesuai kelas p e r a w a t a n yang d i t e m p a t i , apabiia pidah kelas dikenakan kelas p e r a w a t a n tertinggi yang
pernah
ditempati 6.
U n t u k pasien ICU yang sebelum atau sesudahnya tidak m e n d a p a t p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap d e w a s a atau anak d i k e n a k a n sesuai tarif kefas a s u h a n k e p e r a w a t a n fCU non-kelas, apabila p i n d a h kelas dikenakai^ tarif keias a s u h a n k e p e r a w a t a n ICU sesuai kelas k e p e r a w a t a n tertinggi yang p e r n a h d i t e m p a t i
7.
U n t u k pasien d e w a s a a t a u anak y a n g d i r a w a t d i r u a n g isolasi y a n g s e b e l u m a t a u s e s u d a h n y a
mendapat
p e r a w a t a n di r u a r ^ r a w a t inap d e w a s a a t a u ariak dikenakan tarif kelas asuhan k e p e r a w a t a n sesuai
kelas
p e r a w a t a n y a n g d i t e m p a t i , apabHa pindah keias diker>akan kelas p e r a w a t a n tertinggi yang p e r n a h d i t e m p a t i 8.
U n t u k pasien d e w a s a a t a u a n a k y a n g d i r a w a t di r u a n g isolasi y a n g s e b e l u m a t a u s e s u d a h n y a tidak
mendapat
p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap d e w a s a a t a u anak dikenakan tarif kelas asuhan k e p e r a w a t a n non-kelas,
apabila
pindah kelas d i k e n a k a n tarif kelas a s u h a n t e r t i n ^ i yang p e r n a h d i t e m p a t i
13-
Tarif S e w a Alat di Ruang Rawat A.
Kelas ill
29.750
12.750
42.500
Keias »
37.100
15.900
53.0)0
Keias i
44.450
19.050
63.500
Utama
51.800
22.200
74.000
VtP
59.150
25.350
84.500
WIP
66.500
28.500
95.000
37.100
15.900
53,000
Non-ketas B-
C.
Inap
CTG
ECG / EKG
Ruangan
Keias m
18.200
7.800
26.000
Kelas ti
21.840
9.660
31,500
Ketas 1
25.480
11.020
36.500
Utama
29.120
12.880
42,000
VfP
32.760
14.240
47.000
WIP
36.400
15.600
52,00)
Non-kelas
21.840
9.660
31.500
Bed Side M o n i t o r Ketas ill
64.750
27.750
92,500
Kelas II
70.980
30.520
101.500
Keias 1
77.210
33.290
110,500 1
D,
E.
Utama
83.440
36.060
119.500
VIP
89.670
38.830
128.500
W I P
95.900
41.100
137.000
non-kelas
70-980
30.520
101.500
Keias in
31.500
13.500
45.000
K e t a s II
42.000
18.0(X}
60.000
Keias 1
52.500
22.50)
75.000
Utama
63.000
27.00)
90.000
VIP
73.500
31.500
105.000
W I P
84.CXX)
36.000
120.000
Non-kelas
42.000
18.000
60.000 60.000
Foto therapi /6 j a m
Foto therapi /8 jam Kelas Ul
42.000
18.000
K e i a s ti
56,tXK)
24.000
80,000
Kefas i
70.0OT
30.000
100.000
Utama
84.000
36.000
120,000
VtP
98.000
42.000
140.000
W i P
112.000
48.000
160,000
56,000
24.000
80,000
Kelas !ll
126.0CX3
54.00)
180,000
K e l a s II
168.000
72.000
240,000 300.000
Non-kelas F,
6.
H.
1.
Foto therapi /24 j a m
Ketas 1
210.000
90.000
Utama
252.CXX!
108.003
360,000
VIP
294.000
l26.a»
420,000
WTP
336.iX»
144.000
480,0)0
Non-kelas
168.000
72.000
240.000
Getang Identitas Biasa
2.100
900
3,000
Paket oersalinan
2.100
1,900
4.000
Head box/4 jam K e i a s f«
31.5(K)
13.500
45,000
K e t a s 11
42.000
18.00)
60.000
Kelas 1
52.500
22.500
75,000
Utama
63.CMX)
27.aX}
90.000
VtP
73.500
31.500
105,000
W I P
84.a»
36.000
120.000
Non-kelas
42.000
18.000
50-000
Keias ill
63.000
27.000
90,0)0
Kefas »
84.000
36.000
120,000
Kelas 1
105.000
45.000
150-CXX)
Utama
126.030
54.000
180,000
VtP
147.000
63.000
210.0)0
W i P
168.000
72.000
240.000
84.000
36.000
120.0)0
Kelas m
52.5fM)
22.500
75.000
K e t a s 11
70.000
30.000
103.0)0
Head box/ 8 j a m
Non-kelas J.
incutoator
Kelas 1
87.500
37.500
125.000
Utama
105.000
45.000
150.000
VIP
122.500
52.500
175.000
V¥IP
140.CKX}
60.«»
203.000
70.000
30.000
100.000
Non-kelas K.
L.
Infant W a r m e r PERiNATOLOGi
22.400
9.600
32.000
ICU, NICU
24.920
11.080
36.000
40.500
Inftis P u m p DEWASA Kelas III
28.350
12.150
K e l a s 1!
29.960
13,040
43.000
Kelas 1
31.570
13.930
45.500
Utama
33,180
14.320
47-500
34.7W
15.210
50.aw
¥!P
WIP
36.400
15.600
52.000
Non-kelas
29.960
13.040
43.000
ANAK K e l a s fff
26.250
11.250
37,500
Kelas ii
28.280
12.220
40.500
Keias 1
43.500
30.310
13.190
Utama
32.340
14.160
46.500
ViP
34.370
15.130
49.500
WIP
36.400
15.600
52.000
Non-keias
28.280
12.220
40.500 44.500
iCU Kelas III
31.150
13.350
Kelas I!
32.200
13.800
46,000
Kelas 1
33.250
14.250
47.500
Umm
34.303
UJw
49,000
V!P
35.350
15.150
50.500
WIP
36.400
15.600
52,000
Non-kelas
32.200
13.800
46.000
PERSALINAN Kelas ill
25.900
11.100
37,000
Kefas H
28.000
40.000
Keias 1
30.103
12.aX) i2.aM
Utama
32.200
13.800
46.000 49.000
43.000
VIP
34.300
14.700
WIP
36.400
15.600
52.000
Wsjo-fceias
28.000
12.0)0
40.000 35.500
PERINATOLOGI K e l a s III
24.850
10.650
Kelas II
27.160
11.840
39.000
KeJasi
29.470
13.030
42.500
Utama
31,780
13.720
45 500
VtP
34,090
14.910
49.000
W i P
36.40)
15.60)
52.000
Non-kelas
27.160
11.840
39.000 25.500
Nebulizer 17.850
7.650
Kfifcss is
L
21.5^
9.440
31.000
Keias i
25.270
11.230
36.500
Utama
28.980
12.520
41.500
K e l a s IIS
H.
VIP
32.690
14.310
47.000
WIP
36.400
15.600
52.000
Non-kelas
21.560
9.440
31,000
Kelas III
31.150
13.350
44.500
Keias I!
34.300
14.700
49.000
Keias i
37.450
16.050
53.500
40.60)
17.40)
5S.0O0
62.5m
Sf
rir^e
Pump
OEWASA
Vtama VtP
43.750
18.750
WtP
46.900
20.100
67.000
Non-kelas
34.300
14.700
49.000
ANAK K e l a s rtt
31.150
13.350
44.500
Keias ii
33.740
14.760
48.500
Keias f
36.330
15.670
52.000
Utama
38.920
17.080
56.000
VtP
41.510
17.990
59.500
WIP
44.100
18.900
63.000
I'lon-keias
33.740
14.760
48.500
SCU Kelas ill
31.150
13.350
44.500
K e l a s II
35.070
15.430
50.500
Kelas!
38.990
17.010
56.000
Utooia
42.910
18.590
61.500
VIP
46.830
20.170
67.000
W I P
50.750
21.750
72.500
Non-kelas
35.070
15.430
50.500
PERSAUNAN Kelas HI
31.150
13.350
44.500
K e f a s Jl
33.60)
14.40)
48.000
Kelas 1
36.050
15.450
51.500
Utama
38.500
16.500
55.000
VIP
40.950
17.550
58.500
W I P
43.400
18.600
62.000
Non-kelas
33.600
14.400
48.000 44.500
PERINATDLOGI
o.
p.
a
Kelas ill
31.150
13.350
K e t a s 11
33.320
14.680
48.000
Kelas 1
35.490
15.510
51.000
37.660
16.340
54-000 57.000
VfP
39.830
17.170
W I P
42.000
18.000
60.000
Non-kelas
33.320
14.680
48.000 135.000
USG Kehamjian / transvaginal/'
Mata
KeJas m Kehs ii
94.500
40.500
103.670
44.830
148.500
Kelas 1
112.840
48.660
161.500
Utama
122.010
52.490
174.500
VtP
131.180
56.320
187.500
W I P
140.350
60.150
2«).500
Non-telas
103.670
44.830
148.500
Kelas III
52.500
22.500
75.000
K e l a s 11
63.000
27.000
90.000
Ketas 1
70.000
30.000
100.000
32,250
107,500
Ventiator 4jam
Utama
75.2.50
V»P
80,500
34.500
115.000
W t P
80.50)
34.500
115,000
Non-kelas
63.000
27.000
90.000
105.00)
45.000
150.000
Kelas II
i26.0»
54.000
180,000
Keias i
140,000
60.OX)
200.a>3
Utama
150.500
64.500
215.000
VtP
161.000
69.000
230.000
WTP
161.00)
69.000
230.000
Non-kelas
126.000
54.000
ISQ.OOO
Ventilator 8 Jam Keias ill
Keter^'^n; 1.
Tarif S e w a Afat adafah P e m a k a i a n Aiat di Ruang R a w a t inap p e r p e m a k a i a n dengan satuan seperti tersebut di atas
2.
Pembebanan
sewa aiat k e pasien sesuai pemakaian (keiipatan dari satuan pakai, p e m b u i a t a n ke atas)
3.
Tarif di atas belum. term,asuk pendaftara.n, administrasi, a.komodasi (sewa kamar), visite/konsultasi, tindakan n o n o p e r a t i f d i ruar^gan ( u n t u k p e m a s a n g a n , m o n i t o r i n g , dW), t i n d a k a n p e r s a l i n a n , a s u h a n k e p e r a w a t a n , s e w a aiat, p e m a k a i a n oksigen/gas medik, bahan habis
pakai
4.
S a h a n habis pakai, o b a t d a n alkes d i b e b a n k a n k epasien sesuai harga pasar dari instaiasi f a r m a s i R S
5.
U n t u k p a s i e n I C U , R . P e r s a l i n a n , a t a u P e r i n a t o i o i i y a n g s e b e l u m a t a u s e s u d a h n y a m e n d a p a t p e r a w a t a n d i ruang
6.
r a w a t snap d e w a s a a t a u anak dikenakan tarif kelas s e w a alat i C U , R.Persalinan, a t a u Perinatotogt sesuai
ketas
p e r a w a t a n yar^g d i t e m p a t i , apabiia p i n d a h kelas a k a n d i k e n a k a n kelas p e r a w a t a n t e r t i n g g i y a n g p e m a h
ditempati
U n t u k pasien ICU yang sebelum atau sesudahnya tidak mendapat perawatan di ruang rawat inap dewasa atau anak dikenakan sesuai tarif kelas sewa alat ICU non-kelas, apabila pindah kelas dikenakan tarif kelas s e w a
alat
ICU sesuai kelas p e r a w a t a n t e r t i n g g i yar^g p e r n a h d i t e m p a t i 7.
U n t i * pasien d e w a s a a t a u a n a k y a i ^ d i r a w a t d i r u a n g isolasi y a n g s e b e i u m a t a u s e s u d a h n y a
mendapat
p e r a w a t a n di ru a n g r a w a t inap d e w a s a a t a u anak d i k e n a k a n tarif kelas s e w a alat sesuai kelas p e r a w a t a n d i t e m p a t i , apabila pindah kelas d i k e n a k a n tarif ketas p e r a w a t a n tertinggi y a n g p e m a h
ditempati
yang
8.
U n t u k pasien d e w a s a a t a u a n a k y a n g d i r a w a t di r u a n g isolasi y a n g s e b e l u m a t a u sesudahnya tidak m e n d a p a t p e r a w a t a n di ruang r a w a t inap d e w a s a a t a u anak d i k e n a k a n tarif kelas s e w a alat non-kelas, apabila p i n d a h kelas dikenakan tarif kelas s e w a alat sesuai kelas p e r a w a t a n tertinggi y a n g p e r n a h d i t e m p a t i
9.
Apabiia terdapat ienis aiat baru yang b e t u m tercarrtum dalam tarif di atas, m a k a p e n e n t u a n tarif atas sewa alat baru tersebut harus melalui Peraturan Bupati
14.
Tarif Pen^^unaan Oksigen dan Gas M e d i k Lain S a t u a n p e m a k a i a n oksigen d a n gas m e d A lain adalah liter per j a m T a r ^ p e r ^ u n a a n o k s i g e n d a n g a s m e d i k l a i n a d a l a h a t a s |»nggunaan/kor»sumsi o k s i g e n o l e h p a s i e n s e s u a i j u m l a h yang terpakai (keiipatan dari satuan pakai, p e m b u i a t a n ke atas) P e m b e b a n a n k epasien sesuai p e m a k a i a n (keiipatan dari s a t u a n pakai, p e m b u i a t a n ke atas) T a n f p e n g g u n a a n o k s i g e n d a n gas m e d i k lain d i s e s u a i k a n d e n g a n h a r g a p a s a r d a r i tnstatasi f a r m a s i RS
dengan
satuan pakai liter per j a m , beium. t e r m a s u k pendaftaran, konsuitasi, t i n d a k a n di ruangan, p e m a s a n g a n
dan
monitoring, s e w a alat, bahan habis pakai, obat, d a n alkes S.
B a h a n habis pakai, ofaat d a n aikes d i b e b a n k a n k e pasien sesuai harga pasar dari instaiasi f a r m a s i R S
Tarif T m d a k a n Operatif A.
B.
C.
D.
E.
F.
T i n d a k a n Ope-i-atif Kecil r w j r v - r a w a t map
2Si.038
770.962
Keias HI
251.038
632.962
884.00)
K e l a s 11
251.038
770.962
1.022.000
Kelas 1
251.038
973.962
1.225.000
1.022.000
Utama
251.038
1.139.962
1.391.000
V!P
251.038
1.304.962
1.556.000
W I P
251.038
1.304.962
1.556.000
non-rawat inap
266.792
987.208
1.254.000
Kelas HI
266.792
816.208
1.083.000
Ketas li
256.792
987.208
1.254.000
Keias i
266.792
1.254.208
1.521.000
Ttndakan Operatif Sedang
Utama
266 792
1.452.208
1.719.000
VIP
266.792
1.650.208
1.917.000
W I P
266.792
1.650.208
1.917.000
Tindakan Operatif Besar non-rawat inap
393.268
1.202.732
1.596.000
Kelas III
393.268
1.
1.394.000
Kefas i !
393.268
1.202.732
1.596.000
Ketas 1
393.268
1.534.732
1.928.000
1,754,732
2.158.000
mama
393.268
V(P
393.268
1.994.732
2.388.000
WTP
393.258
1.994.732
2.388.000
non-rawat inap
494.169
1.824.831
2.319.000
Kelas III
494.169
1.654.831
2.149.000
K e l a s 1!
494.169
1.824.831
2.319.000
Kelas!
494.169
2.058.831
2.553,000
Utama:
494.169
2.213.831
2.708.00)
ViP
494.169
2.832.831
3.327.000
WIP
494.169
2.958.831
3.453.000
rton-rawat inap
577.539
2.446.461
3.024.000
Kelas HI
577.539
2.309.461
2.887.000
Kelas II
577.539
2.446.461
3.024.000
Kelas 1
577.539
2.582.461
3.160.000
Utama
577.539
2,662.461
3,240,000 4.248.000
Tindakan Operatif Khusus 1
TffKlakan Operatif Khusus 2
VIP
577.539
3.670.461
VViP
577.539
3.922.461
644.355
2.971.645
3.616.000
K e l a s 111
644.355
2.576.645
3.221.000
Keias II
644.355
2.971.645
3.616.000
Kelas 1
644-355
3.228,645
3,873 000
Utam.a
644.355
3.848.645
4.493.000
Tindakan O^wratif Khusus 3 non-rawat inap
G.
H
f.
J.
K.
VIP
644.355
4.468.645
5.113.000
W i P
644.355
4.775.645
5.420-000 4.251.000
Tindakan Operatif Khusus 4 rion-rawat inap
755.382
3,495.618
Kelas ill
755.382
3.020.618
3.776.000
Kelas n
755.382
3.495.618
4.251.000 4.630.000
Kelas 1
755.382
3.874.618
Utama
755.382
4.810.618
5.566.000
VIP
755.382
5.745.618
6.501.000
W I P
755.382
6.140.618
6.896.000
Tmdakan Operatif Khusus 5 non-rawat inap
821.998
4.194.002
5.016.000
K e l a s III
821.998
3.287.002
4.109.000
Kelas H
821.998
4.194.002
5.016.000
felas
821.998
5.165.002
5.9&7-0OO
i
ytama
821.998
VIP
821.998
7.022.002
6.916.000 7.844.000
WtP
821.998
7.505.002
8.327.000
non-rawat irwp
933.025
4.892.975
5.826,000
tolas
933.025
3.730.975
4.664.000
Ketas II
933.025
4.892.975
5.826.000
Kelas 1
933.025
5.810.975
6.744.000
Utama
933.025
7.054.975
7.988.000
Tindakan uperatif Khusus 6 HI
VIP
933.025
8.298.975
9.232.000
W t P
933.025
8.868.975
9.8t>2.(XiO
non-rawat inap
1.110.667
5.592.333
6.703.000
Tsndakarj Operatif Khusus 7 Kelas III
1.110.667
4.441.333
5.552.000
Keias ! l
1.110.667
5.592.333
6.703.030
Kelas i
1,110.667
6,4-56.333
7.567,000
8-016.333
9.127.0X3
Utama
1.110.667
ViP
1.110,667
9.575.333
10.686.000
W I P
1.110.667
10.233.333
11.344.000 8.212.000
Tmdakan Operatif Khusus 8 non-rawat inap
1.221.894
6.990.106
Ketes III
1.221.894
4.886.106
6.108.000
Kelas M
1.221.894
6.990.106
8.212.(W
Kelas I
1.221.894
7.425.106
8.647.000 10.680.000
1.221.894
9.458.106
VIP
1.221.894
11.491.106
12.713.000
W f P
1.221.894
12.280.106
13.502000
n o n - r a w a t snap
1.543.972
8.38B.028
9.932.000
Ketas III
1.543.972
6.174.028
7.718.000
Kelas il
1.543.972
8.388.028
9.932.000
Keias 1
1.543.972
8.716.028
10.260.000 12.605.000
Utama
L
M.
Tirtdakar. Operatif Khusus 9
Utama
1.543.972
11.061.028
VtP
1.543.972
13.406.028
14.950.0(X)
W t P
1.543.972
14.327.028
15-871.000
2.110.308
9.786.692
11,897.000
Tindakan Operatif Khusus
10
non-rawat inap Kelas HI
2.110.308
8.438.692
10.549.000
K e l a s 11
2.110.308
9.786.692
11.897.000
Keias!
2.110.308
10.652.692
12.763.000
Utama
2.110.308
12.667.692
14.778.000
VIP
2.110.308
14.682.692
15.793.000
W I P
2.110.308
15.691.692
17.802.000
Kete r a n g a n : Tarif per kali tiraJakan 2.
Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k pendaftaran, s e w a alat, darah, bahan habis pakai, obat, dan alkes
3.
B a h a n habis p a k a i , o b a t d a n alkes d i b e b a n k a n k e p a s i e n sesuai harga pasar d a r i instalasi f a r m a s i RS
4.
K a t e g o r i s a s i j e n i s t i n d a k a n d i t e n t u k a n b e r d a s a r k a n SK d i r e k t u r RS
5.
l i f t t u k t i i T i d a k a n O T O , j a s a pelava5^^i*s d l h i t u i ^ i . 5 k a l i d a r i j a s a p e J a y a i i a r ! t e r s e b u t d i a t a s
11
6.
U n t u k pasien pindah kelas, tarif tindakan dikenakan tarif tindakan dengan kelas sesuai keias p e r a w a t a n tertinggi yang pernah ditempati pasien
7.
T a r i f t i n d a k a n kelas . n o n - r a w a t i n a p h a n y a b e r i a k u bagi p a s i e n y a n g d i l a k u k a n o p e r a s i d a n t a n p a m e n g i n a p dt R S
16. T a r i f T i n d a k a n P e r s a l i n a n / K u r e t a g e d i K a m a r B e r s a l i n A.
Tmdakan Persalinan Oleh Bidan Persalinan Normal
VIP
231.CKX) 231.000 231.000 231,000
154.000 203.503 252.500 302.000 351.000
VSftP
231.00)
400.00)
231.aK)
203.500
300.000 300.000 300.00) 300,000
200.000 271.000 341.500 412.003
503.000 571-000 641.500
VIP
3cx),ax)
482.50)
782.500
WiP
300.000
Non-kelas
300.OK)
553.000 271.000
853.000 571.000
471.500 596.500 659.000
Kelas m
231.000
Kela-s f Utama
Non-kelas Persafinan D e f s a n
483.500 533.000 582.000
631.000 434.500
PenyuRt
K e l a s HI K e l a s II Kelas i
8.
385.000 434.500
712.000
i irfdakan Persalinan / Kuretage Oieh Dokter Normal (tanpa penvulit) K e t a s Hf
231.00)
Keias H
23i.a»
Kelas I V!P
231.000 231.000 231.000
V ¥ i,r
231.000
240.500 303.a» 365.500 428.000 490.500 553.000
Non-kelas
231.0)0
303.a»
534,000
300.0)0 300.000 300.000 300.0)0 3m.(xx} 300.000 300.000
347.00) 414.500 482.000 549.500 617.aM3 684.000 414.500
647.000 714.500 782.000 849.500
Hi
369.0W
Kefas H
im.mo 369.000 369.0X) 369.000 369.000 369-030
524.000 612.aK) 700.500 789.000 877.000 965.500 612.000
Utama
534.000
721,500 784.000
Dengan Penvutit Ringan, Sedang Kelas III Keias II Kelas i Utama VIP WIP Non-kelas
917.000
984.000 714.500
Dengan Penyulit Berat mias
Kelas 1 Utama VfP WIP Morr-kelas
893.000 981.000
1.069.500 1.158.000 1.246,000 1334.500 981.0)0
Keterangan;
1. 2.
Tarif per kali t i n d a k a n Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k pendaftaran, a k o m o d a s i (sewa kamar), t i n d a k a n non-operatif lain, asuhan k e p e r a w a t a n , s e w a alat, darah, p e n g g u n a a n oksigen/gas medik, bahan habis pakat, obat, d a n alkes
3. 4. 5.
Baharj habis pakai, obat dan alkes dibebai^kan ke pasien sesuai harga pasar dari instalasi farmasi RS K a t e g o r i s a s i j e n i s t i n d a k a n d i t e n t u k a n b e r d a s a r k a n SK d i r e k t u r R S U n t u k pasien pindah kelas, tarif t i n d a k a n d i k e n a k a n tarif t i n d a k a n d e n g a n kelas sesuai kelas p e r a w a t a n tertinggi yang pernah ditempati pasien T a r i f t i n d a k a n k e f a s n o n - k e l a s h a n y a b e r i a k u faagi p a s i e n y a n g d i l a k u k a n t i n d a k a n d a n t a n p a m e n g i n a p d i R S
17. T a r i f T i n d a k a n R e h a b i l i t a s i M e d i k A.
Prosedur Diagnostik Ringan Kelas m
10.500 10.500
26.500 24.500
37.000 35,000
Kelas H
10.50)
26.50)
37.000
r»on-rawat i n a p
1
B.
Kelas 1
10.500
28.500
39.000
Utama
10.500
30.500
41,000
ViP
10.500
34.500
45.000
WIP
10.500
39.500
50.000 ^
12.000
31.000
43.000
Prcjsedur Diagnostik Sedang non-rawat inap
C.
0.
K e b s 111
12.000
28.000
40.000
Keias i i
12.000
31.000
43.000
Kelas!
12.000
34.000
46.000
Utama
12.C»0
38-000
50.000
VSP
12.CM»
43.0X)
55.000
WIP
12.000
48.000
60.000
Prosedur Diagnostik Berat non-rawat inap
18.000
45.aX)
63.000
Keiai ill
18.000
42.000
60-000
K e f a s si
18.010
45 . O X )
63.000
Kelas I
18.000
48.000
56.000
Utama
18.000
52.000
70.000
VIP
18.000
57.000
75.000
W i P
18.00}
62,000
80.000
Prosedur Terapi Ringan mm-rawst
Insp
17.0X3
25.50)
42.500
17.000
23.000
40.000
Ketas!!
17.000
25.500
42.500
Kelas 1
17.00)
28.000
45.000
Ketas III
E.
F-
Utama
17.003
30.50)
47.500
VIP
17,a»
33.00)
50.000
VViP
17.000
35.500
52.500
non-ra'wat inap
22.000
33.000
55.000
K e t a s IM
22.000
30,500
52.500
Kelas H
22,aw
33.0)0
Keias f
22.OW
35.500
55.000 57.500
Prosedur Terapi Sedang
Utama
22.000
38.000
60.000
VIP
22.000
40.500
62.500
W I P
22.0)0
43.aM}
65.000
Prosedur Terapi Berat 25.a»
37,500
62.500
Kelas III
25.000
35.000
60.000
Ketas II
25.000
37.500
62.500
Keias I
25.000
40.00)
65.000
Utama
25.000
42.000
67,000
VtP
25.aX)
44.503
69.500
W I P
25.000
46.500
71.500 77.500
ooo-rawat
G.
H.
Prosedur Tindakan Khusus Ringan non-rawat inap
31.000
46.500
Ketas fit
31.000
44.0)0
75.000
Keias n
31.00)
46.500
77.500
Kelas t
3i,a»
54.0)0
85.030
Utama
31.000
69.000
ia).ooo
VtP
31.000
94.000
125.000
W i P
31.000
119.000
150.000
Praedur
Tindakan Khusus Sedang 45.aK)
SS.OM
130.OX}
Kelas tit
45.000
65.000
110.000
Kelas tl
45.000
85.000
130.000
Keias i
45.000
105.000
150.000
Utama
45.000
130.00)
175.000
VfP
45.0»
155.000
200.000
W I P
45.aX}
ISO.OX)
225.000
non-rawat inap
59.000
116.000
175.000
K e t a s 111
59.000
86.000
145.000
Keias l i
59,0X3
116.000
175.030
ize.ox)
185.000
mm-rawai
1.
tasp
snap
Prosedur Tindakan Khusus Berat
Keias 1
Utama
59.000
151.000
210.000
VfP
59.000
191.000
250.000
WfP
59.000
241.000
300.000
Ketersfigm: 1.
T a r f per kaB tindakan
2.
Tarif di atas
3.
B a h a n habis pakai, o b a t d a n atkes dit)ebankan k e pasien sesuai harga pasar dari instalasi fanmasi R S
4.
Kategorisasi jenis tindakan ditentukan berdasarkan SK direktur RS
5.
faetum
t e r m a s u k pendaftaran, oksigen/gas medik, bafian habis pakai, obat, d a n atkes
U n t u k pasien pindah kelas, tarif tindakan dikenakan tarif tindakan d e n g a n keias sesuai keias p e r a w a t a n tertinggi yang pernah ditempati
6.
fari-f t i o d a k a o k e l a s n o ! - * - r a w a t i n a p h a n y a b e r i a k u b a g i p a s i e n y a n g d i i a k u k a n t i n d a k a n d a n t a n p a m e r i g i n a p d i R S
Tarif Tindakan A.
8.
C.
Endoskopi
Endoscopy EGD non-rawat m a p
135.574
364.426
Kelas III
135.574
246.926
382.500
Ketas tl
135.574
364.426
500.000
Ketas i
135.574
614.426
750.000
Utarna VfP
135.574
739.426
S75.000
135.574
864.426
i.a30.ax)
W I P
135.574
914.426
1.050.000
E,
non-rawat inap
166.724
516,776
683.500
Kelas Hi
166.724
341.776
508.500
Kelas H
166.724
516.776
683.500
Kefas 1
1SS.724
883.276
1.050.000 1.245.000
Utama
166.724
1.078.276
VtP
166.724
1.263.276
1.430.000
WiP
166.724
1.363.276
1.530.000
166.724
555.776
722.500 540.000
CotorsOscQpy + Siopsi K e t a s 111
166.724
373.276
K e l a s It
166.724
555.776
722.500
Keias t
166,724
938,776
1.105.500
Utama
166.724
1.141.276
1.308.000
VIP
166.724
1.333.276
1.5a}.000
W I P
166.724
1.483.276
1.650-£»0
non-rawat inap
135.507
464.493
603.000
EGD + Biopsi Ketas III
135.507
314,493
4S0.0CO
Kelas 0
135.507
464.493
eoi.cwo
Kelas 1
135.507
764.493
goo.oK)
Utama
135.507
914.493
1.050.000
VtP
135.507
1.064.493
1.203.000
WtP
135.507
1.118.993
1.254.500
145.449
431.551
577.000
Endoscopy STE oon-rawat inap
F.
Kelas III
145.449
272.551
418.000
Ketas tl
145.449
431.551
577.000
Kelas!
145,449
759,551
W5,000
Utama
145.449
950.551
1.09«.000
VIP
145.449
1.155.551
1.301.0)0
W I P
145.449
1.214.551
1.360.0O)
145.449
521.551
667.000
349.551
495.000
E n d o s c o p y d e n g a n ligasi non-rawat inap Ketas til
145.449
fcTetes
145.449
521.551
667,000
145.449
881.051
1.026-5430
If
Kefel
G.
500.000
Erwioscopy Colonoscopy
n«i-rawat i o a p
D.
pasien
Utama
145.449
1.072.551
1.218.000
VIP
145.449
1.254.551
i.4a).ooo
W I P
145.449
1.354.551
1.500.000
non-raw3t inap
145.449
521.551
667.000
Ketes Hi
145.443
349-551
495.000
Endoscopy Hemoroid
H.
I.
K e l a s II
145.449
521.551
667.000
Kelas 1
145.449
881.051
1.026.500
Utama
145.449
1.072.551
1.218.000
Vip
145,449
1.254.551
1.400.000
W I P
145.449
1.354.551
1.5(».CCC 781.500
Colonoscopy Hemorhoid non-rawat inap
170.369
611.131
K e i a s Hi
170.369
409.631
580.000
Kelas li
170.369
611.131
781.500
Kelas r
170.369
1-032.131
1.202.500
Utama
170.3S9
1.256.131
1.426.500
ViP
170.369
1.459.531
1.640.000
WIP
170.369
1.586.631
1.757.000
STE
Hemoroid 145.449
115.551
261-000
Keias m
nm-mwst
imp
145.449
23.551
169.000
K e l a s II
145.449
115.551
261.000
Kelas 1
145.449
273.551
419.000
Utama
145.449
372.551
518.CCCI
VIP
145.449
495.551
641.000
W I P
145.449
549.551
595.000
Keterangan; 1.
Tarif per kali t i n d a k a n , t e r m a s u k b a h a n habis
2.
Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k pendaftaran, oksigen/gas m e d i k , obat, dan
3.
O b a t d a n aikes d!bebar>k3n ke pasien sesuai harga pasar dari instalasi f a r m a s i R S
4.
pakai alkes
U n t u k pasien pindah kelas, tanf tsndakan dikenakan tarif tindakan d e n g a n kelas sesuai keias p e r a w a t a n tertinggi yang pernah ditempati pasien
5.
Tarif t i n d a k a n kelas n o n - r a w a t inap hanya beriaku bagi pasien yang dilakukan tindakan dan tanpa m e n g i n a p di RS
IS. 'Tarif Tindakan A-
B,
C
EEG
EEG d a n Brain
Mapping 140.000
non-rawat inap
86.436
53.564
Kelas lit
86.436
23.564
110.000
K e i a s it
86.436
53.564
140.000
Kelas i
85.436
68.564
155.000
Utama
86.436
93.564
180.000
VIP
86.436
133.564
220.000
W I P
86.436
183.564
270.000 230-000
TCD rKjn-rawat inap
152.777
77.223
K e k s ill
152.777
27.723
lBu-500
Kelas U
152.777
77.223
230.CKJ0
Kelas 1
152.777
101.723
254.500
142.723
295.500
Utama
152.777
ViP
152.777
208.723
361.500
W i P
152.777
290.723
443,500
oors-rawat inap
86.430
53.570
140,000
EEG K e l a s III
86.430
23.570
110,000
Kelas I!
86.430
53.570
140.000
Kelas 1
g^..430
68.570
155.000 i«>.a30
Utama
86.430
93.570
V1:P
86.430
133.570
220.000
VVIP
86.430
183.570
270.000
Keterarvgan: 1.
Tarif per kali t i n d a k a n , t e r m a s u k bahan habis
2
Tarif di atas belum termasuk perwiaftaran, oksigen/gas medik, obat, dan
3.
O f a a t d 3 r = a i k e s d i b e b a n k a n k e pasien s e s u a i h a r g a p a s a r d a r i i n s t a l a s i f a r m a s i R S
4.
U n t u k pasien pindah kefas, tarif t i n d a k a n d i k e n a k a n tarif t i n d a k a n d e n g a n keias sesuai kelas p e r a w a t a n tertinggi
5.
Tarif t i n d a k a n kelas n o n r a w a t inap h a n y a b e r i a k u bagi pasien y a n g d i l a k u k a n t i n d a k a n d a n t a n p a m e n g i n a p di R S
yang pernah ditempati
20
pakai alkes
pasien
Tarif Pemeriksaari Laboratoriom
1.
AFP Kelas III
2.
i.
4.
168.334
42.166
Kelas il
177.276
44.724
222.000
Kelas!
185.896
46,604
232.500
ticama
194.678
48.822
243.500
VIP
203.459
51.041
254.500
WIP
212.240
53.260
265.500
ALSUMiN Kefas ill
9.568
4.332
14.000
i K e l a s If
10.030
5.970
16.000
Keias 1
10.433
7.067
17.50-0
Utama
11.555
7.945
19.500
ViP
12.558
8.942
21.500
W I P
13.740
9.260
23,000
K e i a s IM
30.T70
7.730
38.503
K e l a s 1!
33.576
8.424
42,000
Kelas 1
36.382
9.118
45.500
Utama
39.188
9.812
49.000
AimJPHOSPATASE
ViP
41.994
10.506
52,500
WIP
44.800
11.200
56.000
K e i a s HI
24.245
6.255
30.500
K e t a s It
40.916
10.584
51.500
Keias 1
57.587
14.413
72.000
AMILASE
utama
74.258
18.742
93.000
WP
90.929
23.071
114.0(»
107.600
26.900
134.500
WIP 5.
AMPHETAMIN K e l a s HI
6.
7.
8.
9.
210,500
33.550
10.950
44.500
Ketas n Kelas 1
79.920
12.080
92.000
46-290
13.710
60.000
Utama
53,360
14.140
67.500
VIP
60.430
15.070
75.500
W I P
67,500
15.500
83.000
ANAUSA CAIRAN PLEURA Kelas HI
144.0)0
36.000
180.000
Kelas H
151,2TO
37.800
189.000
Kelas!
158.400
39.500
198.000 207.000
Utama VIP
165.600
41.400
172.800
43.200
216.000
W«P
180.000
45.000
225,000
Ketas if!
20.000
5.000
25.000
K e l a s It
20.500
5.500
26.000
Keias 1
20.100
5.900
27.000
Utama
19.700
8.300
28.000
VIP
19.30)
9.700
29.000
W I P
20.030
10-000
30.00)
Kelas ttl
211.200
52.800
264.000
K e l a s 1!
219.080
54.920
274.000 285.000
A?4AUSA FAESES
Ant! H A V rapid
Kelas!
227.950
57.040
Utama
235.840
59.160
295.000
VIP
245.120
51.380
306.500
W i P
253.500
63.400
317.000
ANTI HBsAg Kelas III
50.400
12.600
63.000
Kefas li
Sl.OX)
15.000
66.000
Keias i
51.00)
17.500
58.500
Utama
52.300
18.700
71.000
VtP
43.600
29.900
73.500
W I P
53.600
22.400
76.000
176.00)
44.0)0
220.000
10, A N T t H C V Kelas III
K e l a s II
183,040
45.960
229.000
Kelas 1
190,080
47.920
238.000
Utama
197.120
49.380
246.500
VfP
204.200
51.300
255.500^
W i P
211.20)
52.80)
264.000 103.500
11. ANTI HIV Ketas til
82,429
21.071
K e l a s 11
104.663
26.337
131.000
Keias!
125.898
32.102
159.000
'msma
149.132
37.368
186.500
VIP
171,366
43.134
214.500
W i P
193,600
48.400
242.000 126-000
12, A N T I T B Kelas m
91.200
34.800
K e t o li
95,M0
35.400
131-000
Kelas i
99.aw
36.200
136.000
Utama
104.000
37.000
141.000
VtP
108.200
37.800
146.000
W f P
112.400
38.600
ISI.OOJ
13. A P T T K e f a s Iff
45.470
11.530
57.030
K e i a s tt
53.625
13.875
57.500
Ketas 1
61.778
15.722
77.500
Utama
69.932
17.568
87.500
VIP
78.086
19.914
98.000
W l P
86.240
21.760
108.000
14. ASTO K e l a s 111
32318
8.182
40.500
K e l a s II
38.654
9.846
48.500
Keias 1
44.990
11.510
56.500
Utama
51.327
13.173
64.S00
VIP
57.663
14.837
72.500
VViP
64.000
16.000
80.000
K e i a s III
33.550
10.950
44.500
Keias ii
79.920
12.080
92.000
Kelas 1
46.290
13.710
60.000
U^ama
53.360
14.140
67,500
VIP
60.430
15.070
75.500
W t P
67.500
15.500
83.000
15. Benzodiazepin
16. 8GA Kefas m
237.600
59.400
297.000
244,320
61.180
305.500 314.000
Kefas i
251.040
62.960
Utama
257.760
64.740
322.500
VIP
264.480
66.520
331.000
W!P
271.200
67.800
339.000
Keias III
17.254
4.746
22.000
K e l a s II
21.003
5.497
26.500
Ketas 1
24.300
5.700
31.000
Utama
28.267
7,733
36.000
VtP
32,213
8.287
40.500
W I P
36.140
8.860
45.00)
17.254
4.746
22.000 26.500
17. B f U R U B I N DIREK
18. BfURUBIN fNOfREK Kelas III
19
Keias ii
21.003
5.497
Kefas 1
24.300
6.700
31.000
Utama
28.267
7.733
36.000
VIP
32.213
8.287
40.500
W I P
36.140
8.860
45.000
Kelas lit
17.254
4.746
22.000
Ketas H
21-003
5.497
26.500
Kelas 1
243m
6.7m
31.000
BlURUBIN TOTAL
20.
21.
22.
Utama
28.267
7.733
36.000
VIP
32.213
8.287
40.500
W I P
36.140
8.860
45.000
K e a s iiii
14.51X3
4.5«)
19.000
Kelas!!
14.300
6.200
20.500
Keias 1
14.400
7.100
21.500
BTA
Utama
15.200
7.300
22.500
ViP
15.650
7.850
23.500
W I P
14-8CX)
9.700
24.500 203.000
Ca 12-5 Keias III
160.000
40.000
K e l a s II
176.000
44.000
220.000
Kelas!
192.000
48.0CX3
240.OJ0
iJmm
2^.000
52.000
260.-000
VIP
224.a»
56.a»
280.000
W I P
240.000
60.000
300.000
Keias lit
160.000
40.000
ZOI.CCKJ
Kelas II
176.C»0
44.000
220.000
Ca 15-3
Kelas!
192.000
48.000
240.000
Utama
208.000
52.0X3
260.050
VIP
224.000
56.000
280.000
60.000
300.000
W I P
240.(X)0
23. CALSIUM K*ias Hi
40.000
lO.OKl
50.000
Keias 1!
42.880
11.120
54.0)0
Kelas!
45.760
11.740
57,500
Utama
48.640
12.360
61.000
ViP
51.520
12.980
64.500
W I P
54.400
13.600
68,000 50.000
24,. C S C
25.
26.
Kelas m Kelas II
37.0<W
13.000
39.720
14.280
54.000
Kelas 1
42.440
15.060
57.500
Utama
45.160
15.840
61.000
VIP
47.880
16.620
64.500
W I P
50,6«X)
17.400
68.000
Kelas III
12.000
3.000
15.000
Ketas li
12.640
3.360
16.000
.Kelas I
13.280
3.720
17-000
Utama
13.920
3.580
17.503
VIP
14.560
3.940
18.500
W I P
15.200
3.800
19.000 80.000
DIF
CD4 (tanpa cartrige} Ketas III
47.800
32.2{X/
Keias ! i
50.600
33.400
84.000
Kelas 1
53.400
34.6C»
88.030
Utama
55.400
36.600
92.000
VIP
57.400
38.600
96,000
W I P
59.800
40.2(X3
100.000
K e i a s HI
320.CXKJ
SO.OCK)
403,000
K e i a s 11
344.000
86.000
430.000
Kelas 1
368.000
92.000
460,000
Utama
392.000
98.000
490.000
ViP
416.000
104.000
520,000
W f P
440.000
110.000
550.000
Kelas III
104.000
26.000
130,000
Ketas n
109.440
27.560
137.000
Kelas 1
114.880
29.120
144,000
27, CD4
28.
CEA
Utama
120-320
30.180
150.500
ViP
125.760
31.740
157.500
W I P
1
131.200
32.800 1
164.000
29. Cholesterol HDL Keias III
23.072
5.928
29.000
Kelas tl
25-258
6.742
32-000
Keias!
27.254
7.236
34.500
Utama
29.276
8.224
37.500
VtP
31.814
8.186
40.000
VVIP
34.000
8.500
42-500
^Kefes I I I
21.808
5.692
27.500
tolas
22.414
6.585
29.000
30. Cholesterol LDL »
Kelas 1
23.156
7.344
30.500
t/ta.ma
23.904
8.096
32.000
VIP
24.532
8.968
33.500
W I P
25.340
9.660
35-000
31. CHOLESTEROL TOTAL Kelas III
19.297
5.203
24.500
K e t a s It
20.217
6.283
26.500
Keias 1
24.872
7.628
32.500
Utama
27.798
8.702
36.500
VIP
31.504
9.396
41.000
W I P
34.940
lO.MO
45.000
Ketas ill
64.000
16.000
80.000
^ t a s II
71.2CK!
17.800
89.000
32. CHOLINESTRASE
KelssI
78.401
19.600
98.000
Utama
85.600
21.400
107.0CM
VtP
92.800
23.200
116.000
100.000
25.000
125.000
W I P 33. CK-MB
86.400
21.600
108-000
Kelas!!
Ketas m
95-520
23.980
119.50)
Kelas i
104.640
26.360
131.000
Utama
113.760
28.740
VIP
122.880
31.120
142.500 154.000
W i P
132.{XK}
33.00)
165.000
Kelas III
86.40)
21.500
108,000
Ketas II
95.520
23.980
119.500
Kelas 1
104.640
26.360
131.000
34. CK-flac
Utama
113.760
28.740
142.500
\«P
122.880
31.120
154,000
W I P
132.0)0
33.0)0
165.000
Ketas III
120.000
30.000
150.000
35. C O O M B S TEST K e i a s IS
155.408
39.092
194.500
Kelas 1
190.816
48.184
239.000
Utama
226.224
56.776
283.0)0
ViP
261.632
65.868
327.500
W t P
297.040
74.460
371.500
Keias III
120.000
30.000
150.000
Kelas II
155.408
39.092
194.500
Ketes 1
190.816
48.184
239.0)0
Utama
226.224
56.776
283.000
VtP
261.632
65.868
327.500
VVIP
297.040
74.460
371.500
36. C R O S T M A T C H
37. CRP Kelas III
26.866
7.134
34.000
Kebs li
34.313
8.687
43.00)
Kelas 1
41.720
10.780
52.500 61.500
Utama
49.146
12.354
VtP
56.574
14.426
71.000
W f P
64.000
16.000
80-OTu
38. 0 OJMCR
Keias ill
204.000
51.000
255.000
K e l a s II
238.400
59.600
298.000
Keias i
272.800
68.200
341.000
307.200
76.800
384.000
VrP
341.WK3
85.40)
427.030
W I P
376.000
94.000
470.000
Kelas Hi
40.000
10.000
50.000
Kelas ii
41.600
10.400
52.000
Kelas f
43,200
10.800
54.000
Utama
44.8a>
11.2IX)
56.0)0
39. DARAH SAMAR
40.
41.
42.
VIP
46.400
11.600
58.000
WIP
48.000
12.000
a.ooo
Kelas Hi
172.100
54.900
227,000
Keias H
177.500
58.500
236.000
Kelas I
182.900
62.100
245,000
Utama
190.080
63.920
254.000
VfP
199.080
63.920
263,000
W t P
204.500
67.500
272.000
D E N G U E Ig M Ig G
ELEK7K0UT PAKET K e l a s HI
81.5CK)
20.400
102,C«)
Keias II
84.800
21.200
106,000
Kelas I
88.000
22,000
110,000
Utama
90.000
VIP WiP
92.(MX)
24.aK> 26.aB
HS.iXK)
mm)
28.000
122.000
114,000
FERRITIN Kelas III
152.000
38.000
190.000
K e f a s 11
165,600
41.400
207,000
Kefas 1
179.200
44.800
2240O0
Utama
192,800
48,200
241,000
ViP
206.4«}
51.600
258,000
W I P
220.000
55.000
275,000
Kelas ill
41.600
10.40)
52.000
Keias II
42.880
11.120
54,000
Ketas!
44.160
11.340
55,500
Utama
45.440
11.560
57.000
VIP
47.040
11.460
58,500
W I P
48.000
12.000
60,000
K e i a s l«
20.«X)
5.203
26.CX)0
Kefas fi
21.100
5.900
27,000
Kelas 1
20.300
7.700
28.000 29.000
43, FIBRINOGEN
44.
FtLARSA
Utama
20.400
8.600
VIP
20.500
9.500
30.000
W I P
20.600
10.400
31.000
Ketas ill
48.0)0
12.000
60.000
Kelas tl
54.400
13.600
68.000
Ketas i
60.800
15.200
76.000 84.000
45. FOSfOR
46.
Utama
57.200
16,800
VIP
73.6fXj
18.403
92.0CM
W i P
80.000
20.000
100.000
144.000
36.000
180.000
FT3 Keias ill Kelas li
149.760
37.740
187.500
Kelas i
155.520
38.980
194.500
UtamB
161.280
40.720
202.0)0
VIP
167.040
41.960
209.000
W I P
82.800
43.200
126.000
K e l a s III
112.000
28.003
140.000
Keias l i
116.4^
29.520
146.000
47. FT4
2
120.960 125-440 129.920 134.400 ,
30.540 31.560 32.580 33.600
151.500 157.000 162.500 168-000
Utama
100.000 104.(X}0 108.000 112.000
WP
iie.mo
i2o.a»
25.000 26.000 27.000 28.0CK) 29.000 30.000
125.000 130.000 135.000 140,000 145.000 150.000
25.000 26.200 27.400
47.000
Keksl
20.000 20.800 2L6IM
49-000
Utama
22.4OT
28.1OT
50.50)
VIP
23.200 24.000
29.300 30.000
52.500 54.000
Kelas i Utama VIP
WIP 48. G A M B A R A N OARAH T t P l K e i a s 111 K e l a s II Kelas 1
W i P
49. G A M M A
GT
Kelas III K e l a s 11
WIP
45.000
SO. G O 2 4 J A M 10.600 10.800 10.960 11.040 11.100 11.140
Kelas m K e l a s II KeiasJ Utama VIP WiP
5.400
16,000
6.2fX)
17.000
7.040 7.460 8.400 8.860
18,000
18,500 19.500 20.000
5 1 . fctO-W
io.m>
K e i a s If!
10.800 10.960 11.040 11.100 11-140
K e l a s II Kelas I Utama VIP WtP
5.400 6.200 7.040 7.460 8.400 8-860
i5.ax) 17.000 18.000 18.500 19 500 20,000
52. G O ' S 10.600 10.800 10.960 11.040 ll.lOT 11.140
K e l a s 111 K e t a s 11 Ketas I Utama
VIP WIP
5.400 6.200
7.040 7.460
&4m 8.860
16.000 17,000 18.000
18.500 19.500 20.000
53. G L O B U U N 19.000 19.500 19.960 20.300 20.500 21.720
6.000 6.500 7.040 7.700 8.500 8.280
10.215 11.008 11.841 13.394 14.927
6.285 7.492 9.159 9.606 10.573
16.500 18.50) 21.000 23.000 25,500
16.500
11.000
27.500
W i P
7.000
2.037 2.929 3.322 3.715 4.107 4.5CX)
6.000 7.500
VIP
3.963 4.571 5.178 5.785 6.393
9.500 10.500 11.500
Kelas II
64.(X)0 67.200
16.000 16.800
80.000 84.000
Kelas 1
70-400
17.60)
8S.0OO
Utama
7 3 . ^
Kelas III Kefas » tetas! utama VIP
WIP
L
25.000 26.000 27.00)
28.000 29.000 30.000
54. G L U K O S A STIK K e i a s Hf Kelas « Ketas 1 Utama VIP
WtP 55. GOLONGAN D A R A H Keias m Kelas II Keias 1 utama
8.500
56. G T T Kelas ill
92.000
VIP
76.800
19.200
96.000
W I P
80.000
20.000
10)000
57. H8A1C Keks I I I
160.800
40.200
Kelas i i
167.040
41.960
201.000 209.0)0
Kelas 1
217.000
173.280
43.720
Utama
179.520
44.980
224.500
ViP
185.760
46.740
232.500
W i P
192.000
48.000
240.000
58. HBsAg RAPID iXXj
10.000
so.ooo
K e l a s 11
41.600
10.400
52.000
Kelas i
43.200
10.800
54.000
Uta,ma
44.800
11.200
56.000
VtP
46.400
11.600
SSvOOO
W I P
48.(OT
12.00)
60.000
K e l a s III
98.085
24.915
123.000
Keias i i
100.116
25.384
125.500
Kelas 1
102.147
25.853
128.000
40
59.
HBs.Ag U L T R A
Utama
104.178
26.322
130.500
VIP
106.209
26.791
133.000
WIP
108.240
27.250
135.500
60. Hitung EOSINOFIL
61.
Kelas HI
12.800
3.20)
Kelas 11
13.120
3.380
16,000 16.503
Kelas 1
13.2(M}
3.800
17,0C»
Utama
13.250
4.250
17,500
VIP
13.300
4.700
18,000
W I P
13.160
4.840
18,000
Kelas Hi
124.80)
31-200
156,00)
Kelas U
129.760
32.740
162,500
Kelas 1
134.720
33.780
168,500
Utama
139.680
35.320
175,000
VIP
144,540
36.360
181,000
W I P
149.61M
37.400
187,«»
ICT M A L A R I A
62- i g M S a i m o o e t o Kelas III
121.250
42.750
164.000
Ketas II
124.000
45.500
170,500
Keias 1
126.760
50.240
177.000
Utama
131.280
52.220
183,500
VIP
1 3 5 . ^
54.100
190.00)
55.520
196,000
W I P 63.
64.
140.480
KANTONG DARAH Kelas til
360.000
90.000
450.000
K e l a s 1!
376.0)0
94.000
470,000
Keias f
392.000
98.000
490.000
4O8-000
102.0)0
510.OCX)
VIP
424.000
106.000
530.000
W I P
440.000
110.000
550.000
Keiss !!i
20.0)0
5.000
Keias H
20.200
s.sm
25.000 26.0)0
Keias 1
19.960
7.040
27.000
Utama
20.220
7.780
28.000
ViP
20.500
8.500
29.000
W I P
23.150
6.850
30.000
K i i a s IIS
ISS.OJO
42.000
210.000
Kelas II
178.400
44.500
223.000 236.000
KREATININ
6 5 . LCS
Kelas 1
188.800
47.200
Utama
199.200
49.80)
249.000
VIP
209-600
52.400
W i P
2 2 0 . ^
SS.OW
262.000 275.00)
66. LED Kelas III
16.461
4.539
K e l a s 11
16.897
4.603
21.500
17-333
4.667
22.000^
21.000
Utama
17.768
4.732
22.500
VIP
18.204
4.795
23.000
WIP
18.640
4.860
23.500
67. LED A U T O M A T I C Kelas ill
16.461
4.539
21.000
Kelas H
16.897
4.603
21.500
Keias!
17.332
4.SS8
Utama
17.768
4.732
VIP
18.204
4.796
23.000
WIP
18.640
4.860
23.500
Kelas HI
1 3 6 . ^
34.00)
170.000
K e l a s II
148.800
37.200
186.000
Kelas 1
161.600
40.40)
202.000
Utama
174.400
43.600
218.000
VIP
187.200
46,800
234.000
W I P
200.0)0
50.000
250.000
Kelas HI
100.000
25.000
125.000
K e i a s SI
108.000
27.000
135.000
Kefas 1
116.000
29.0)0
145.000
Utama
iM.mo
31.000
155.4300
VIP
132.«»
33.000
155.000
VVIP
140.000
35.000
175.000
22.500
LH
OS.
LIPASE
70. M A G N E S I U M Kelas III
45.600
11.400
57.000
Kelas H
47.360
12.140
59500
Kelas I
49.120
12.380
61-500
utama
50.880
13.120
64.000
VIP
52.640
13.360
WIP
54.400
13.600
56.000 68.000
33.550 79 920
10.950 12080
Kelas 1
46.290
13.710
60.000
Utama
53.360
14.140
67.500
ViP
60.430
15.070
75.500
W I P
67.500
15.500
83.000
Kefas m
10.400
2.600
13.000
Ketas II
10.720
2.780
13.500
Kelas i
11.040
2.960
14.000
Utama
11.300
3,200
14.500
WP Xfkflp
11.5W)
3.50)
15.000
11.660
3.340
IS.OOO
Kelas III
10.400
2.600
13.000
Keias II
10.720
2.780
13.500 14.000
71- MARIYUANA Kelas III
44.500 92.000
72. .MASA P E M B E K U A N
73. M A S A P E R D A R A H A N
Kelas!
11.040
2.960
Utama
11-30)
3.20)
14.5CO
ViP
11.500
3.500
15.000
WIP
11.660
3.340
15.000
74. .VIORPHIN Keias HI
33.550
10.950
44.500
Kelas n
79.920
12.080
92.000
Kelas 1
46.230
13.710
60.000
Utama
53.360
14.140
67.500
VIP
60.430
15.070
75.500
W I P
67.500
15.500
83.000
162.7S4
m.746
203.500
75. N S l Keias III
1
K e l a s II
166.204
41.796
208.000
Kelas 1
169.653
42.847
212.500
Utama
173.102
43.398
216.500
VIP
176.555
44.445
221.000
W f P
i«i.a»
45.00)
225.000
76. MULTl
77
DRUG
Kelas III
1(X}.000
25.000
125.000
Keias li
120.000
30.000
150.000
Kelas 1
140.000
35.0)0
175.000
Utama
leo.tm
40.000
200.000
ISMj iXXi
45.000
225.000
W I P
200.000
50.000
250.000
PEWARNAAN
GRAM
Ketas III
78.
17.041
4.459
21.500
Kaitli ii
18.752
4.748
23-500
Kelas {
20.464
5.536
26.000
Utama
22.176
5.824
28.000
VIP
23.888
6.112
30.000
W t P
25.600
6.400
32.0CtO
13.368
4.632
18.000
13.634
5.S66
19.500
Kelas 1
13.901
7.599
21.500
PEWARNAAN
JAMUR
Kelas III
Utama
14.817
8,183
23.000
VtP
15.734
8.766
24.500
VVIP
16.000
10.000
26.000
7 9 . P??£PARAT M A L A R I A
80.
Kelas III
35.200
8.800
44.000
K e t a s II
36.480
9.520
46.000
Kelas 1
37.760
9.740
47.500
l.ltama
39,040
9.960
49-000
VIP
40.320
10.180
50.500
W i P
41,600
10.400
bi.OOO
Kelas It!
22.318
5.682
28.000
Kelas ii
23.566
5.934
29.500
Kelas 1
23.918
7.582
31.500
24.829
8 171
33,00)
25.739
8.761
34.500
10.000
36.000
PREPARAT SEDIAAN
VIP
26.000
WIP 81.
LANGSUNG
PROTEIN Kelas III
17.600
4.400
22.000
Kelas n
17.80)
6.200
24.00)
Kelas r
18.160
7.340
25.500
Utama
19.020
7.980
27.000
VIP
19.900
8.600
28.500
W i P
20.720
9.280
30.000
82. PSA Kelas III
168.00)
42.000
210.000
K e l a s II
195.200
48.800
244.000
Kelas 1
222.400
55.600
278.000
Utama
249.600
62.400
312.000
276.800
59.200
346.000
3G4.a»
76.000
380.0)0
Kelas III
40.000
10.000
50.000
Keias ii
40.500
11.500
52.000
Kelas i
40.900
13.100
54.000
Utama
42.100
13.900
56.000
43.300
14.700
58.000
44.500
15.500
60.000
W f P 83. PT
W I P 84. RECTAL
SWAB
K e l a s 111
19.911
5.089
25.000
Kelas li
21,161
5.339
25.500
Keias i
22.410
6.090
28.500
Utama
23.661
6.339
30.000
VIP
24.910
6.590
31.500
W!P
26.160
6.840
33.000
fCeias H i
23.658
6.342
30.CCC'
K e i a s 11
24.910
6.590
31.500
85. R B T H S E R U M
36.
Ketas 1
25.604
7.396
33.000
Utama
26.519
7.981
34.500
ViP
27.435
8.565
36.000
VWP
27.700
9.800
37.500 26.000
RetikuiosJt Kelas III
20.800
5.200
Ketas II
21.440
5.560
27.000
Kelas I
22.080
5.920
28.000
Utaaia
22.720
5.780
2a:.500
VtP
23.350
6.140
29.500
W I P
24.000
6.000
30.000
Keias III
9.545
2.455
12.000
Kelas il
9.824
3.176
1.3.000 14.000
87. RETRAKSI BEKUAN
Kelas f
88.
9.918
4.082
10.362
4.138
14.500
VtP
10.805
4.694
15.500
WtP
11.060
4.940
16.000
Keias Hi
53.60)
13.400
67.0)0
Keias H
55.680
14.320
70. M O
Kelas 1
57.750
14.740
72.500
RF
Utama
59.840
15.160
75,000
ViP
61.920
15.580
77.500
W i p
64.000
16-000
80,000
89. Secret teiinga Keias ill
19.894
5.106
25.000
K e l a s 11
21.146
5.354
25.500
Ketas I
22.400
5.500
28.000
Utama
23.654
6.346
30.000
ViP
24.036
6.594
31.500
W t P
2S1S0
6-840
33,000
64.000
15.000
80.000
Kelas ii
67.520
16.980
84.500
Kefas!
70,800
18.200
89.000
Utama
74.20)
19.300
93.500
VfP
76.700
21.300
98.000
WIP
79.800
22.200
102-000
Kelas lit
61.600
15.400
77.000
Keias H
63.680
16-320
80.000
KMzs f
65.760
16.740
32.500
9 0 . SEL LE K e l a s 111
91.
SERUM IRON
Utama
67.840
17.160
85.000
VfP
69.920
17.580
87.500
W I P
72.000
18.000
90.000
Kela-s i l l
13.8OT
4.120
18.000
K e i a s if
13.500
5.900
19.500
Kelas t
13.760
7.240
21.000
Utama
14.420
8.080
22.500
32. SCOT
33
ViP
15.100
8.900
24.000
W f P
15.720
9.280
25.000
13.880
4.120
18.000
SGPT Kelas III Kelas il
13.600
5.900
19.500
Kelas 1
13.760
7.240
21.000
UlafTia
14.420
8.0S0
22-500
VfP
iS.lOj
8.900
24.000
WIP
1
15.720 1
9.280 1
25.000
94. S p e r m a A n a i i s a K e l a s 111
60.000
15.000
Kelas H
62.400
15.600
78.000
Keias i
62.50)
Utama
63.800 65.100 66.400
18.50) 20.200 21.900 23.600
8i.a:c 84.000 87.0)0
25.000
VIP W i P
75.000
90.000
95. S w a b t e n g g o r o k Kefas m
19.946
Ketas 1 VIP
22.473 23.722 24,981
5.054 S.7&S 6.027 6.278 6.519
WIP
26.240
6.760
33-000
19.946 21.204 22.473 23.722
25.000 27.000
26.240
5.054 5.796 6.027 6.278 6.519 6.760
85.200 87.360
21.300
106.500
Kelas II
22.140
109.500
:»eias i
89.520
22.480
Utema
91.680 93.840 96.000
23.320 23.660 24.000
112.000 115.0)0 117.500 120.000
85,200 87.360 89,520 91,680 93,840
21.300 22.140 22.480 23.320 23.660 24.aX)
utama
27.000
28.500 30 000 31.500
9 6 . SiKato v a g i f i a / u r e t f a Kelas III K e t a s It Ketas i Utama
VIP WIP 97. T3 Ketas ttl
VIP WtP
24.981
28.500
30-000 31.500 33.000
m . T4 Kelas Hi tCfrlas t l Keias i Utama VfP
WiP 99. T t S K E H A M I L A N
96.0)0
Kelas Hi
109.500 112.000
115.000 117.500
120.000
4-000
15.000
16.000 16.500 17,000
VfP
12.400
WIP
12.750
4.650 4.800 4.950 5.100 5.250
216.00) 224.000
54.000
270.000
Kelas i!
56.000
280.000
Ketas 1
232.0)0
Sa.OK)
irtama VtP
240.00)
60.000
290.000 300.000
WIP
256.000
64.000
320.000
101. TIBC K e t a s Hi
72.000
18.000
90.000
K e i a s 11 Kelas 1 Utama
11.350 11.700 12.050
106,500
17.500 IS.OX)
100. T e s t o s t e r o n Kelas III
Kelas » Kelas t Utama VfP
VViP 102. T P H A K e l a s rrr
62.000
88.000
22.000
110.000
104.aX) 120.000 136.000 152.000
26.000 30.000 34.000 38.000
130.aK) 150.000 170.000
50.40)
12.600 13.520 13.940 14.360 14.780
63.000
52.430 Kelas 1 Utama VIP
WIP 103. T n g l i c e r i d e
54.560 56.640 58.720 60-800
15.200
190.000
86.000
68.500 71.000
73.500 76.000
K e l a s III
16.000
6.000
22.000
K e l a s II
16.600
8.400
25.000
Kelas 1
18.200
9.300
27.500
Utama
19.800
10.200
30.000
VIP
20.4£»
12.10}
32.500
W i P
21.000
14.000
35.000
Keias ill
144.000
36.000
180.000
K e l a s II
160.000
«!.000
200.000
Kelas f
176.(m
44.003
220.000
48.000
240.000
104 TROMBIN TIME
VfP
208.000
52.000
260.000
W I P
224.000
56.000
280.000
105. TSHs sCetes H I
m.(m
20.om
lOJ-OOO
Kefas li
83.200
20.80)
104.030
Keias I
86.400
21.600
108.000
Utama
89,600
22.400
112-000
ViP
92,800
23.200
116.000
W f P
96,000
24.000
120,000
K e l a s lit
11.880
4.120
K e t a s II
12.000
6.000
Keias 1
12.560
7.440
20,000
Utama
13.620
7.880
21,500
mP
14.7CK)
8.800
23,500
W I P
15.720
9.280
25.000
106. U R E U M 18,000
107. URICACID Kelas HI
11.880
4.120
16,000
Kelas II
12.000
6.000
18.000
Ketas 1
12.560
7,440
20,000
Utama
13.620
7,880
21.50)
VfP
14.700
8.800
23,500
W I P
15.720
9.280
25.000
108, URfNAUSA Kelas lit
16.700
5.80)
22.500
K e i a s 11
16.31X1
7.2m
23.500
Kel»s 1
1 5 71X3
8.800
24,500
Utama
15.790
9.210
25.000
VIP
15.900
10.100
26.000
WSP
15.980
10.520
26.500
25.200
6.30)
31.503
1Q9, VD-RL Kelas III Ketas ii
27.200
6.800
34.000
Kelas 1
27.7(X3
8.800
36.500
Utama
29.400
9.500
39.000
VIP
30.800
10.700
41.500
W I P
31.400
12.600
44.000
Kelas III
25.200
6.300
31.500
K e l a s II
27.200
6.800
34.000
Kelas i
27.700
8.800
36.500
•sin
Uta,ma
29.400
9.600
39.000
VIP
30.SCX3
10.70)
41.500
W t P
31.400
12.500
44.000
Keias ill
53.500
13.400
67.000
Ketas i l
58.880
15.120
74.000
Kelas!
84.160
16.340
80.500
Utama
59.440
17.560
87.000
VtP
74.720
18.780
93.500
W I P
80.(m
20.000
100.000
Kelas ill
150.000
40.000
200.000
Ketas H
168.320
42.1K)
210.500
111. INR
1 1 2 . A N T I H A V Ig M
Kelas 1
176.640
44.360
221.000
Utama
184.960
46.540
231.500
ViP
193.280
48.720
WiP
^
201,600 '
50.400
242.000
252-000
113 ANTI HAV TOTAL Keias !!i
160,000
40.000
200.000
K e l a s 11
168,320
42.180
210.500
Kelas i
176.640
44.360
221.000
Utama
184,960
46.540
231.500
ViP
193.280
48.720
242.000
* * sr"
202.SOO
50.400
252.000
114 PRP K e t a s III
4.000
6.000
10.000
Kelas II
4.400
6.6(X)
11.000
4,S00
7.200
12-000
Utama
5.200
7.KX)
13.CKK)
VIP
5,600
8.400
14.000
W t P
6,000
9.000
15.000
Keteraf^an: 1, 2.
Tarif per kali tindakan, t e r m a s u k b a h a n habis pakai Tarif di atas belum. t e r m a s u k pendaftaran, oksigen/gas medik, obat, dan alkes O o a c d a o a l k e s d i b e b a f i k a o he p a s i e n s e s u a i h a r g a p a s a r d a r i i n s t a i a s i i a r m a s i R S
4. 5.
U n t u k t i n d a k a n C l T O , j a s a p e l a y a n a n d i h i t u n g 1,5 kali d a r i j a s a p e l a y a n a n t e r s e b u t di a t a s U n t u k pasien pindah kelas, tarif tindakan dikenakan tarif tindakan d e n g a n kelas sesuai kelas p e r a w a t a n tertinggi yang pe,mah ditempati pasien
6.
U « t u k p a s i e n y a n g d i i a k u k a n p e m e r i k s a a n d a n t a n p a m e n g i n a p d i R S , d i k e n a k a n t a r i f p e m e r i k s a a n k e l a s 11
Tarif Pemeriksaan Radiologi A.
Sederhana fetes m Kelas. tt
8.
C.
24.000 25.500 34.000
20,400
13.600
Utama
23,400
15.600
39.000
VIP
26.400
17.600
44.000
W i P
29.700
19.800
49.500
K e l a s 111
i * ^ . ±iJ<J
29.400
73.500
K e t a s 11
45.600
30.400
76.000
Kelas 1
61.200
40.800
102.000
Utama
70.200
46.800
117.000
ViP
79,200
52.800
132.000
WfP
gs.ajo
59.203
148.003
73.500
49.000
122.500
Kecil
Sedang 75.900
50.600
126.50J
Kelas t
102.000
68.000
170,000
Ltoma
116.400
77.600
194.000
VIP
130.500
87.000
217.500
W I P
146.400
97.600
244.000
Ketas i l !
102.900
68.600
171.500
Keias li
im.mo
71.200
178.0)0
Kelas 1
143.400
95.600
239.000
K e l a s It
F.
9.600 10.2CX}
Kelas 1
K e l a s III
D.
14.4iK3^ 15.300
Besar
Utama
163.800
109.200
273.000
VfP
183.900
122.600
306.500
W i P
205.800
137.200
343.000 221-000
Khusus Kelas!!!
132.600
88.400
Keias u
137.i«)
91.400
228.500
Kelas I
184.200
122.800
307.000
Utama
210.600
140.400
351.000
VIP WIP
236.700
157.80)
394.500
265.200
176.800
442.000
Canesifi
K e l a s III
383,700
255.800
639.500
K e l a s II
454.800
303.200
758.000
Kelas 1
528.600
352.400
881.000
602.700
401.800
li504.500
ViP
675,80)
451.20)
1.128.000
W i P
755,100
503.400
1.258.500
Keterangan: 1.
Tarif per kali tindakan, t e r m a s u k b a h a n habts pakai
2.
Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k pendaftaran, oksigen/gas m e d i k , obat, dan alkes
3.
O b a t dan alkes dibebankan ke pasien sesuai harga pasar dari instaiasi farmasi RS
*
K a t e g x i f i s a s s J e n i i p e m e r s k s a a n dMrAukan
5,
U n t u k t i n d a k a n C l T O , j a s a p e l a y a n a n d i h i t u n g 1,5 kali d a r i j a s a p e l a y a n a n t e r s e b u t di a t a s
6,
b c / d s s a r k a n S K direktur R S
U n t u k pasien pindah kelas, tarif tindakan dikenakan tarif tindakan dengan kelas sesuai kelas p e r a w a t a n tertinggi yang pernah ditempati pasien
7,
U«tuk p a s s e n y a n g d i i a k u k a n p e m e r i k s a a n d a n t a n p a m e n g i n a p d i R S , d i k e n a k a n t a n f p e m e r i k s a a n k e l a s l i
i^ 22,
Tarif Tindaican di R u a n g Hemodialisa A,
Tindakan Hemodialisa Hemcdiafisa Sled Kigbs "il
333.90)
222.«»
556.500
K e i a s 1!
333,900
282.600
616.500
Kelas 1
333.90)
342.600
676.500
333.900
402.500
736.500
ViP
333.9CW
462.600
796.500
333.900
522.60)
856.500
Kelas III
225.400
150.600
376.000
K e l a s 1!
225.400
191.100
416.500
W f P HemodlaSsa
Oto
Kelas 1
225.400
231.600
457.000
Ulama
225.400
272.100
497.500
VIP
225.400
312.105
537.500
W i P
225.400
352.600
578.000
Hemodialisa Reuse Kelas III
225.400
150.600
376.000
Keias ii
225.400
191.100
416.500
Kelas 1
225.400
231.600
457,000
225.4K/
272.100
497.500
VIP
225.400
312.100
537.500
WIP
225.400
352.600
578.000
Hemodialisa NonReuse
B.
Keias ill
225.400
150.60)
376.000
Kela:3 »
225.400
191.10)
416.500
Kelas 1
225.400
231.600
457.000
Utama
225.400
272.100
497.500
VIP
225.400
312.100
537.500
W I P
225,400
352.600
578.000
8.000
Tindakan Non-Operatif di Ruang HemodiaHsa SaoRdt Sederharsa K e l a s 111
4.800
3.200
Kelas II
5,400
3.500
9.000
Kelas I
6,000
4.000
10.000
Utama
5.60)
4.400
11.000
ViP
7.20)
4.80)
12,000
WIP
7,800
5.200
13.000
Kelas III
12.300
7.700
20,000
Ketes H
12,300
12,200
24.500
K e ^ l
123QQ
16.20)
28,500
Sederhana
Utama
12.300
20.200
32.500
VIP
12.300
24.700
37.000
W I P
12.300
28.700
41.000
Kecil Kelas Hi
19.350
8.650
28.000
i Ketas H
19,350
14.650
34.000
Ketas i
19.350
20.650
40.000
Utama
19.350
25.650
46.000
VIP
19.350
32.150
51.500
VVIP
19.350
38.150
57.500
26.400
9.600
36.000
Sedang K e l a s 111 K e l a s 11
26.400
17.100
43.500
Keias i
26.400
25.100
51.500
Utama
25.400
32.600
59.000
VfP
26.400
40.100
66.500
25.400
47.60)
74.0CO-
Besar Kelas II!
26.400
17.600
44.000
Kelas tl
26.400
27.100
53.500
KeMi
26.400
36,100
62-500
Utanta
26.4OT
45.600
72.000
VIP
26.400
54.600
81.000
W I P
26.400
64.100
90.500
Khusus Kelas Ifi
32.500
22.000
54.500
K e f a s It
32.50)
33.500
66.000
Keias i
32.500
44.500
77.000
Utama
32.500
56.000
88,500
VfP
32.500
67.500
100.000
W I P
32.500
79.000
111,500
44.40)
29.60)
74.000
Canggih K e l a s }M K e l a s II
44.400
45.600
90.000
Ketas 1
44.400
51.100
105.500
Utama
44.400
76.600
121.000
VtP
44.400
92.100
136 500
W I P
44.40)
107.600
152.000
Keterarsgan: 1.
Tarif per kali t i n d a k a n , t e r m a s u k b a h a n habis pakai
2.
Tarif di atas b e l u m term.asuk p e n d a f t a r a n , oksigen,^gas m e d i k , obat, d a n alkes
3.
O b a t d a n a l k e s d i b e b a n k a n k e p a s i e n s e s u a i h a r g a p a s a r d a r i instalasi f a r m a s i RS
4.
K a t ^ o r i s a s i j e n i s p e m e r i k s a a n d i t e n t u k a n b e r d a s a r k a n SK d i r e k t u r RS s j r t r i j k t i w b k a n OJQ
6.
j a s a p e l a y a n a n dihitufsg 1,5 kaS d a r i j a s a p e l a y a n a n t e r s e b u t d i a t a s .
U n t u k pasien pindah kelas, tarif tindakan dikenakan tarif tindakan d e n g a n kelas sesuai kelas p e r a w a t a n tertinggi yang pernah ditempati pasien
7,
23.
U n t u k p a s i e n y a n g d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a n t a n p a m e n g i n a p di RS, d i k e n a k a n tarif p e m e r i k s a a n kelas li
Tarif Layanan di K a m a r M a y a t A.
Layanan di K a m a r M a y a t Perawatan Jenazah
135.000
90.000
Perawatan ienazah Khusus Resiko Tinggi
135.000
118.000
225.0X3 253.000
Konservasi/Pengawetan Jenazah
278.100
185.400
463-500
Konservasi/Pengawetan Jenazah Khusus Resiko Tinggi
278.100
243.400
521.500
Rekonstruksi ienazah
177.000
118.000
295 000
Rekonstruksi Jenazah Khusus Resiko Tinggi
177.00)
ISS.OX)
332.000
27.0X)
18.00)
45.000
P e r s s t i f ^ i e n a z a h dari R S U O B a t a n g ^per hari)
29.5m
25.50)
55.00)
Pembongkaran Jenazah
223.400
149.100
372.500
P e m a k a m a n Jenazah
548.300
365.700
914.000
Otopsi
399.000
266.000
665.000
34.300
23.200
57.500
267.150
167.850
435.000 12,500
P e r w t i p a n J e r w z a h d a n L u a r tper
hari)
Visum ienazah B.
M e d i k o Legal P e m t K m g k a r a n i e n a z a h , Jarak s.d l o k m P e m b o n g k a r a n Jenazah, t a m b a h a n per k m untuk Jarak > 10 k m
8.750
3.750
Surat Keterangan R u m a h Sakit
2.500
21.50)
24.000
34.30)
23.200
57.500
Visum et Repertum s^^teransa?'.;
1.
T a r i f p e r icali t i n d a k a n , k e c u a i i p e n i t i p a n j e n a z a h a d a l a h t a r i f p e n i t i p a n j e n a z a h p e r h a r i
2.
Tarif di atas b e l u m t e r m a s u k peti, kain, dan bahan habis pakai
3.
P e t i , k a i n , d a n b a h a n h a b i s p a k a i d i b e b a n k a n k e p e n j a m i n / p e m b a y a r s e s u a i h a r g a p a s a r d a r i i n s t a l a s i f a r m a s i RS
4.
Tarif d i a t a s i j e l u m t e r m a s u k a m b u l a n c e , k e c u a i i tarif p e m b o r \ g k a r a n j e r i a z a h j a r a k s.d 1 0 k m d a n t a m b a i i a n per km
5.
24.
Tarif o t o p s i , v i s u m , d a n v i s u m e tr e p e r t u m b e l u m t e r m a s u k biaya jasa p i h a k l u a r RS (kepolisian, h u k u m , dll)
T a r i f Layanan
Farmasi
*Bah3-. Obat, dan Alat yang diresepkan
B.
Pasien Rawat Inap
R X 12,5%
R X 12,5%
R X (1+25%)
Pasien R a w a t Jalan ( n o n - r a w a t inap)
Rx 15%
R X 12,5%
R x (1+27.5%)
Bahan Habis Pakai (pemakaian ruangan non-resep)
13.500
(HNA + PPN
1.500
masuican lG9bi + 15.000 Keterangan; 1.
Bahan, Obat, & Alat (R) = H N A + P P N m a s u k a n 1 0 %
2.
P o i a p e r h i t u n g a n d i a t a s a d a l a h s e b a g a i d a s a r p e r h i t u n g a n h a r g a j u a l / p a s a r bahan, o b a t , d a n a l a t k e s e h a t a n d a r i instalasi farmasi RS
3
Perhitungan u n t u k bahan, obat dan alat dilakukan u n t u k per i t e m barang bahan, obat, dan alat kesehatan Otguffukan
4.
yang
a t a u dsbeli o l e h pasien
Perhitungan u n t u k bahan habis pakai, khusus pasien r a w a t inap, dilakukan u n t u k akumuiasi bahan habis pakai yang digu.nakan atau dibeli oleh pasien selama masa p e r a w a t a n r a w a t inap
25.
Tarif i-sysnan Laundry Sprei w a r n a
1,400
600
2 000
1.750
750
2.500 4.000
Selimut Putih
2.800
1.200
Selimut Lurik
2.100
900
3.000
selimut Coklat
2.800
1.200
4.000
Sarurig Santal W a r n a
350
150
Sarung Bantai Putih
350
150
500
H a n d u k Kecil
700
300
1.000
1.750
750
2.500
Stin Baju O P Petugas
2.100
900
3.000
Baju OP Putih OK
1.050
450
1.500
1.050
450
Gorden
5.250
2.250
350
150
500
Popok Bayi
350
150
500
Gurita
350
150
Miteta
350
150
500 500
Segitiga
350
150
500 1.000
Handuk
Besar
Bedong Bayi
1.500 7.500
450
550
Gorden Putih
5.250
2.250
7.500
Mukena
2.100
900
3.000
Sajadah
5.250
2.250
7.500
350
ISO
Stik W a r n a
1.050
450
Stik P u t i h
1.050
450
1.500
Karden Besar
7.000
2.500
9.500
Periak
5.250
2,250
7,500
Khusus (per kg}
3.500
1.500
5.000
Celana Pendek
beriobang
Taplak jwcjo
500 1.500
Keterangan: 1.
Tarif per l e m b a r jenis cucian, kecuaii jenis barang cucian yang b e l u m t e r c a n t u m di atas m e n g g u n a k a n tarif khusus per kilogram berat cucian kotor kering
7
Layanan Laundry di atas adalah u n t u k u m u m dan pasien RS
3.
P e n g g a n t i a n l i n e n r u t i n u n t u k passer, t i d a k d i k e n a k a n t a r i f di atas
4.
P e r m m t a a n cucian t a m b a h a n oieh pasien atau keluarga pasten diluar penggantian iinen rutin, dikenakan t a n f layanan laundry tersebut di atas
26.
Medical Check U p A.
Paket
MCU
Paket A
3550QQ|
ZISQQqJ"
570 !»0
Keterangan: 1.
Tarif per lembar jenis cucian, kecuaii jenis barang cucian yang belum tercantum di atas menggunakan tarif khusus per kilogram berat cucian kotor kering
2.
Layanan Laundry di atas adalah untuk umum dan pasien RS
3.
Penggantian linen rutin untuk pasien tidak dikenakan tarif di atas
4.
Permintaan cucian tambahan oleh pasien atau keluarga pasien diluar penggantian linen rutin, dikenakan tarif layanan laundry tersebut di atas
26.
Medical Check Up A.
B.
Paket MCU Paket A
355.000
215.000
570.000
Paket B
399.000
251.000
650.000
Paket C
643.000
327.000
970.000
9.000
15.000
24.000
9.000
15.000
24.000
80.000
46.000
126.000
149.000
61.000
210.000
525.000
350.000
875.000
355.000
230.000
585.000
507.000
270.000
777.000
Surat Keterangan Dokter Melanjutfcan Sekolah Melamar Pekerjaan, Mengikuti Diklat, Mengikuti Kejuaraan, Pendaftaran CPNS Surat Keterangan Bebas Narkoba oleh Dokter Umum (2 Parameter) Surat Keterangan Bebas Narkoba oleh Psikiater (6 Parameter) Adopsi Anak / Pengangkatan CPNS menjadi PNS Pengajuan Kredit bank Tenaga Kerja Indonesia 1. Tenaga Kerja Indonesia - tanpa pemeriksaan TPHA 2. Tenaga Kerja Indonesia - bila VDRL positif, dilakukan pemeriksaan TPHAl Tenaga Kesehatan Haji Indonesia
561.000
284.000
845.000
367.000
233.000
600.000
Keterangan: 1.
Masing-masing paket MCU di atas, termasuk administrasi pendaftaran pasien hanya untuk 1 kali kunjungan
2.
Apabila dilakukan kunjungan lebih dari 1 kali, maka untuk kunjungan ke-2 dan seterusnya adalah di luar paket MCU dan dikenakan tarif pendaftaran per kunjungan
3.
Masing-masing paket MCU di atas, termasuk 1 kali kunjungan pemeriksaan dokter untuk per masing-masing dokter umum/spesialis jiwa/poli khusus yang tercakup dalam paket, sesuai paket MCU yang dilayani
4.
Apabila dilakukan konsultasi/pemeriksaan lebih dari 1 kali, maka untuk konsultasi/pemeriksaan ke-2 dan seterusnya adalah di luar paket MCU dan dikenakan tarif konsultasi/pemeriksaan per kunjungan
5.
Pemeriksaan diagnostik sesuai paket MCU di atas hanya dilakukan 1 kali per masing-masing pemeriksaan
No.
PARAF
1
SEKDA
2
ASISTEN I
KORDINASI
BATANG, BUPATIBUPATI BATANG,
ttd YOYOK RIYO SUDIBYO
YOYOK RIYO SUDIBYO
3
Kabag. HUKUM
4
KORDINASI
37
LAMPIRAN U PERATURAN DAERAH KABUPATEN BATANG NOMOR5^ TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BATANG NOMOR 14 TAHUN 2010 TENTANG RETRTOUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD LIMPUNG
NO.
1.
URAiAN
JASA S A R A N A
TARIf JASA PELAYANAN
fUlAL
Pendaftar^t dan Admimstrasi P a s ^ Pend^tffi^ Pasien Rawat inap 1.000 8.000 Admintsb^si tGO 2.000 Administrasi Pcrftklmik 8.000 1.000 Administrasi Rawat inap Dewasa &SX30 LOOO AdmirWstrasi Rawat Inap Anak l.t»0 8.000 Admmjstrasi Rawat Inap Perinatok^ 8.000 1.000 Atbninistraa Raw^ inap Persalinan LOOO 8.000 1.000 Administrasi Rawat biap ICU 8.000 Keterangan: 1. Tarif tersebut d t j ^ s beium termasuk iconsi^tssi. tindakan, o b ^ ^ tnap}, sewa aiat, penggurtaan cri(si^n/gas medik, bahan hatHS pakat, ob^, dan aikes 2.
9.000 18.000 9.000 9.(XX) 9.0(X) 9.000 9.000 9.000
Bahan haiMS pakai, obat dan aikes dSiebankan ke pasien sesuai harga pasar dari instaiasi fannasi RS
2.
Peiayartan Ambulance Mobilise {Ksien IGD/Rawat Jalan ks Ambtdance 3.000 2.000 5XKK) MoMltsasi p^iien Rawat irap Dewas ke Amtulavs 3-000 5.000 2.000 3.000 2.000 5.000 Mobilisasi p^ien Raw^ Inap Anak ke )Unfoutance 5.000 3.000 2.000 MobtHsas ;»sien Rawat Inap Pennatok^ ke ^^if)bui»Ke 5.000 Mobilisasi pasien Rawat Inap PersaUnavi ke AmiMiiaance 3.€O0 2.000 Mobilisasi pasien Rawat tnap ICU ke Ambulance 3.000 2.000 5.000 19.000 63,000 Layanan AndiuiarKe < 10 km 44.000 (harga bbm premium/liter) + JP 3.750 Tambahan p&r km Keterar^an: 1. Tarif layanan ami»xian dan tamb^ian per l&n tersebut t ^ t a a «Jalah n^Kakup penggunaan 1 b u ^ mobii ambuian beserta 1 orang sopir. Layanan ambuian yang diantar oieh iebih dari 1 orang petugas RS (sopir/perawat), mdca biaya j ^ a pel^^nan an^mlan d»i tambahan Km yar^ dibebankan ke pasiw adalah seaiai jwniah petugas RS ^fong n^ig^tta- |sopir/per»ii«t)
3.
Tarif KoiKultasi dt I n s t ^ ^ Gawat Darurat dan PoiikKnik A. IGO f^meriksaan/Tconsuitasi Dokter Umum Pemeraesaan/konsuitasi Dokter PoU Khusus Pemenfcsaan/Vonsultasi Ookter G%i f^noiksaan^ccmsirftas Dokter S p e s i ^ Pemeriksaan/konsultasi Gin B. POUKUNHC PemeriksaanAonsultasi Dokter Umum l^nrteriksaan/konsuit^ Dokter Poli Khti^is PemeriksaanAtmsi^tasi Dokter Gigi Pemenksaan/kor>sulta« Ookter Spesiaits Pemeriks»>Vkonsidtasi Gi^ Keterangan: 1. Tarif per k ^ pemeriksaanAonsuitasi 2. Tarif t* Mas befaOTteroasuk tindatan diruffligai, sewa
-
-
-
-
13.000 16.000 13.000 22.000 11.000
13-000 16.000 13.000 22.000 11.0)0
13.000 18.000 14.000 24.500 12.000
is.tm 18.00) 14.000 24.500 12.000
^aa,pengpirHKmo^^
pakai, ^ » t , dan aflces 3. 4.
Bahan habis p a i a i , obat dan ^ces dibebankan ke pasien sesuai harg^ pasar dari instaiasi farmasi RS Pemeriksawt dokter di PoH Khusus NAPZA belum termasuk konseling dan asesmen. Apalnta dilakukan konsdif^atau asesoKn, pasisi akan dibebankan tambah^ biaya korseiir^ atau a%smen. Tarif l&}nseiing sebesar Rp ^.000,- per konseling, dan tarif Asesmen sebesar Rp 75.(XX) per asesmen
- ApabHa dilayani iebih dm satu orar% dokter spestaUs, jasa peiayanan dokter spKialis kedua (ten seterusnya adalah Rp 18.000,- per kali konsirftasi - KonsiAasi
30.000 63.000 144J0O0 295.000 311.000 27.000
20.000 4L000 65.000 108.000
50.000 104.000 209.{XX) 403.000 518.(XX) 45.000
100.000 92.000 54.000 1{«.000 270.000 405.000
67.000 61.000
167.000 153.000 M.a)0 180.000 450.(X)0 675.000 900.000 144.000 153.000 162.000 90.000 153.000
r>nd3l»n Sedang Tindakan Besar Tinddc^ Khusus 207JXXi Observasi pasien (per 3 jam) 18.000 POUKUNHC B. Tindakan Sederhana 37JM0 66.000 29.000 Tindakan Kecii 73.000 54.000 127.000 Tmdakan Sedai^ 176.000 93-000 269.000 Tindakan Besar 296.000 109.000 405.000 Tiftdakan iOiusus 312.000 521.000 209.000 Ketwangan: 1. Tarif Tind^csHT per kali tirxfaritan 2. Observasi p a ^ n hanya diMcukan
at dan aikes dfltiebankan ke pasien sesuai harga pasar dari instaiasi famiasi RS 5. Kategorisasi jenis tindakan (fitentuk«i berdasarkan SK direktur RS 5. Tarif Pemeriksaan dan Tindakan di PoliUtnik Gi^' Pencabutan Gtp" Injeksi Cytoject f^ncabut»i Gigi bifeksi Biasa Pencabutan Chkr Ethyl (CE) PerKatnitan Gigi KompKkasi CMontectomy Kelas t {r»^an) Odontectomy Kelas »(sedar^ Odontectomy Kirfas K! (berat) Pen«mfribai<m Sementara (perawayan oridotkmtik) Pertambalan GIC Perigisian S a h n ^ /tor +Penan»balan GIC Open Fining, Trepan^i Penaml»lan Conqxisite Light Cuing (kecti) Penambalan Composite Light Curtr^ (sedar^} Pen»nbalan Con^iosite light Curing (besar) L^uai Ci»nposite Scaiiir^Rir^^ Scaiiif^ Berat Indsi Abses intra Curat^e/Fiap Dry Socket Pengdoiaan P<»t CH>erasi Splinting Wire/LC Rebasing/Grinding Pelepasan Gigi Tiruan Insersi Gigi T i n ^ KcHitrol Ortho Cekat (Behel) Bleaching (rahang atas & bawah) Topical fiiKX {per regio) Ahreoctomy Opperecufectomy,gtngtvectomy R^antasi G ^ p&^ g%i Mucocele Gigi Ttnian Lepas Klamer Acrylic 1. Gigi p^tanta dan p i ^ acr^ic 2. Gigi berikutnya (per 1 gi^) Gigi Ttruan Lepas ViQ>last 1. Gigi pertama dan plat vaplast 2. G%i berikutnya (per 1 gigi)
smsxx) 88.000 92.000 97.000 54.000 92.000 1C».(M0 162.000 2mooo
36Xm 72.000 1«3.000 270.000 360.000 58.000 61.000 65.000 36.000 61.000 72.000 »».000 180.000 36.000 54.000 36.000 36.000 25.000 25.000 108.000 36.000 36.000 108.000 65.000 360.000 47.000
IBO.WO
97.000 540.000 70.000 162.(X» 162.000 162i»0 162.000
i{».oa) 108.000
270.000 450.000 90.000 135.000 90.IXK3 90.000 63.000 63.{XX) 270.000 90.000 90.0(X) 270.000 162.000 900.000 117.000 270.000 270.000 27aooo 270.000
amoGO 81JXX)
180.000 54.000
450.0IX) 135.0)0
486.000 81.000
324.000 54.000
810.000 135.000
54.000 81.000 54.CX)0 54.000 38.000 38.000 162.000 54.000
54J0OQ 1G2.Q0Q
108.000
108J000
1. 2. 3. 4.
Tarif per kali tintitekan oleh dokter T»1f di atas beksn termasirtc pendaftaran, konsuitasi, b^ian luk>K pakai, obat, d a n aikes B^vm habis pakai, obat dan aUies (ffi)^»rrium te pasien sesuai h a i ^ pasar dari instaiasi famna» RS ^>atHla terdapat jenis tindakan i»ruyaf% belum tercantum dalam tarif di atas, rnakapenet^^ tindakan baru tersebut fiarus nwlaiui Peraturan Bupati
6. Tarif Sewa Alat di instalasi Gawat f^rurat dan PoKkttnik CTG ECG/EtC6Ruw%3n Bed Stte Mmitor Foto therapi / 24 jam Foto tl«ra0 / 8 jam F ( ^ therapi / 6 jam Head box/ 4 jam Headb(«/8jam Incubator Infant Warmer InfusPwi^} Nebulizer Syringe Pump USG Ventilatw4j3m Ventit3«M-8Jam OCShod(
32-000 20.000 52.000 113.000 38.000 28.000 38.000 76.000 63.0(» 22.000 28.000 28.000 79.000 113.000 227iX» 2(».000 225.000 76.000
14.000 9.000 22.000 49.000 16.(X» 12-00) 16.0«} 32SXX3 27.000 9.000 12.000 9.000 12.000 34.000 49.000 97.000 89.000 97.000 50.000
KciposoopY USG Kehamilan / Transva^'nal / Mata Keterai^an: 1. Tarif ^ w a AIM adalah PemakaisT Mat dilGlVPoiSdifuk per pen»kaiffid«'^an satuan sepfflti 2. 3. 4. 5.
46.000 29.000 74.030 162.000 54.000 40.0)0 54.000 108.00) 90.000 31.000 40.000 29.000 40.000 113.000 162.000 324.000 297.000 322.000 126.000
Pembriianan sewa alat ke pasien sesuai pemakaian {ke^>atan dan sa^ian pakai, pembuiatan ke atas) Taif sewa aiat di atas bdtmttermastik pendaftaran, l<»nstdtKi,tinddc»)diru»^an,pernasMi^^ moittf^ir^ penggunaan (rics%en/gas m e d & , bstfian hatris pakai, (rfiat, dan alkes Bahan ha^sparicai,obM dan aikes «^)ebarrf»nke pasien sesuai harga f ^ a r d J H i i n s t e ^ %>aiMta terda(»tjer^ aiat baru y<M%bekmtterc»tttmidai%nt^ A at^,nf)aka penentuan t ^ alat t>aru tersebut harus meiaiui Peraturan B i ^ t i
7. Ts-if Peng^fliam Ofcs^^en^as M e i ^ di bist^aa Gawat Oarurat dan Mikfi^ 51.000 02 Itabur^ 2SJX30 021/2tebui% 13.000 02 l/4tabuf«
-
8- Tarif Tindakan Pelayaran iiwa A. Psikotef^i^>tayt»api Rawat Jalan
12.000 15.000 13.000 10-000 Keias lit 15-000 12.000 Kei^H 18i»0 lAsm Keias 1 16.000 20.000 Utama 18.000 23.000 VIP 25i300 WIP mooo 69.000 SSiXX) B. MMPI 79.000 101.000 C. MMf»l+Surat Keterar^an Kesehatan Jiwa Keterangan: 1. Tarif per kali pemeriksaan/konsultasi 2. Tarif di atas beiinn termasuk pendaftvan, ki»isi;rftasi, bahan habts (afcai, ttoat, dan atkes 3. Bahw habis pakai. »*M»kepKien sesuai harga pasar dan instalasi ^ f ^ ^
9. Tarif AkonKK^ {Sewa Kamar) A- OEWASA Kelas IH Kelas n Kelas i Utmm VIP WIP Non-kelas ANAK B. Kelas Hi
37.000 47.000 76.000 120iX30 141.0)0 175.000 47.000 36.000 46.000
-
-
-
51.000 25.000 13.0)0
27.000 23.0)0 27.000 32.000 36.000 41.000 45.00) 157.0)0 180.000
37.000 47.000 76.000 120.000 141.000 175.000 47.000 36.000 46.000
D.
Keias Hi Kelas II
102.000 135-000
Kelasi Utama VIP WIP
169.000 M3.000
-
236.00) 270.000 135.000
Non-kelas PERSAUNAN
E. PERINATOLOGI Iteterangan:
38.000
1.
Tarif per hari per»Krt;»,yai%merupalcw) jasa saiana
2.
Tarif diatas b€JumtennF)aai^p««iaftaran.adfnin^r35i, visite, sewa aiat, bahan habis paicai, ol3at, dan alios
-
102.000 135.000
-
-
169.000 203.000
-
236.000 270.000 135.000 69.000 38.000
3.
Bahan hains pakai, oitaH. dan afla» dflbebankan iae pasien sesuai hari^ pasar d ^ instaiasi farmasi RS
4.
Untuk p ^ i e n C U y i ^ s d a ^ K n atau sesKl^inyanneiK^iatiKrawatan cfi rt^digrawM dikertakan tarif keias ICU sesua kelas perawatan yang (£tempati, apabiia frindah keias (Kkenakan tarif keias ICU sesuai Iceias perawatan tertinggi yang pemah ditempati UntiA pasim* KU yang ssb^tna M s i sesjdahnya tidak m«idapat perawata?) cM wsnq rawM inap d&tasa atau anak cfikendccHi sesuai tarif keix ICU non-la>Ias,, ap^'la {Mndah keias diten^car) tarif kelas ICU sesuai keias perawaten tertinggi yang pemah ditempati
5.
6.
Untuk pasien dewasa atau mak yang (Srawat <£ ruar% isolasi dikenakan tarif ruai% p e r a w a t dewasa atau anak non-keias, apato^ pindah kdas
7.
Untuk semua |»sien yar% dirawat di n i a r ^ pers^inan atau di ruar% pennatcHogi, dikenakan tarif akomodasi (sewa kamar) ruang persalinan jftau permatoio^ n o n - k i ^ Untidc pasien ba^ (rawat ^H«ng), tarif akomodasi 1/2 (seten^h) dari tarif dewasaAeias perawatan ibu, kecuaii di rawat di ruaf% pertratok^
8.
10. Tarif Visite dan Konsi^eoi A. Visite Dcrider Umum OEWASA-ANAK
Rtang Rawat Inap
KelKlil Ketas II Keias t Utama VIP WIP Non-kelas ICU. PERSAUNAN. PERINATOLOGI Kelas III Keias H Kelasi Utama VtP WIP Non-keias Visite/KonsuitJ^ Dokter SpesiaKs Pertama B. DEWASA. ANAK Keias HI Kelas tl K ^ l Utama VIP WIP Non-kelas IOJ. PERSAUNW9. PERINATOLCXSI Kelas IH
C
Ketell Kelasi Utama VIP WIP Non-keias Visite/Konstdtasi Dokter S p e ^ ^ lUK&ia dst
-
-
laooo 19.000 27.000 36.000 45.000 54.000 19.000
-
USXO
-
22.000 30.0)0 38.000
-
-
46.000 54JQ0O 22.0)0
-
14.000
-
32.000 50.000 68.000 86.000 104.000 32.000
-
-
-
-
-
22.000
3&JXXi
10-000 19.000 27.000 36-000 45-000 54.000 19.000 14.000 22.000 30.000 38.0)0 46.000 54.00) 22.000
14.000 32.000 50.000 68.000 86.000 104.000 32.000 22.000 38.000 54.000 71.000 87.000
-
54.00) 71.000 87.CfflO 104.000 38.000
104.000 38.000
-
14.000 27.000
14.000 27.000
-
38.000 SO.OOO
38.000 50.000
-
DEWASA. ANAK Ketas III Ketas H Ketas 1
-
ICU. PERSAUNAN. f^lNATOLOGI Kelas III Kelas 11 Kelasi Ut^na VIP WIP Iton-kelas D. Konsuitasi Gizi OEWASA. ANAK KdasUI Keias ti Keias t
-
20X100 31.000 42.000
-
53-0(»
-
74.000 31.000
-
7.000
7.000
-
16.000 26.000
16.000 26.000 35.00) 45.000 54.000 16.000
-
Utama VIP WtP Non-kelas ICU. PERSAUNAN, PERINATOLOGI
-
Ketas ni Kelas H Ketas 1 Utama VfP WIP Non-kelas
63.a»
20.000 3i.ax) 42.000 53.000 63.000 74.000 31.0)0
-
-
35.000 45.000 54.000 16.000 13.000 21.000 29.00) 37JX» 46.000 54.(X)0 21.000
13.000 21.000 29.000 37iX)0 46.000 54.000 21.000
Keterangan: 1. 2. 3.
Tarif visite adalah per loiikur^unganwstte, yang men4»kanja» Tarif konsuitasi «iirfah(Kr kali icGnsiltasi,yar^nf)eriH»^ Tarif atas belum tsmasuk ps^Jaftaran, aduHiBsU«tsi, akomodasi (sewa kams^), tindakan di r u a r ^ n , tindakan persatwian, asuhan keper^nvatan, sewa ^Mat, penggunaan ok^«*/gas nwdik, bahan habis pakai, o b a t , dan atkes
4. 5.
Bahan habis pakai, obat dan attces fSb^>ank») ke pasien sesuai harga f i ^ a r d ^ instalasi farmasi I S Untuk pasien ICU, R.f^rs3ijn»i, atau Piwmatok}^ yar^ sebeium atau sesudahnya merai^sat perawatan di ruang rawat inap s i e i m s a atau anak (fikenafcan tarif keias wsiteAonsidta» KXi, R-Pers^nan, atau P»1natotogt sesuai keias p e r a m a t m y%% (ftempati, a p a i a ^ pindah kelas dikenakan tarif visite/konsultasi sesuai kelas perawatan tertit^gi yaan^ pecn^ diteiTqiati
6.
Untuk pasien ICU yaf% sebeium atau sesudalmya tidak mend^jat perawatan di ruang rawat inap dewasa atau anak dikenakan sesu» tarif kete v^te^KX^Aasi O J non-keias, a p ^ M a pirviab keias dikenakan tarif keias visiteAonsuttasi ICU sesuai keias perawatan
7.
Untuk peien d e w s a atau a i s * ^ f i ^ dirawat di ruaT% iscrtc^ y a i ^ ^oehan atau s«udahnya n^ndapat perawMan dt ruang rawat inap dewasa atau anak dikenakan tarif kdas wsiteAonsuttasi sesu« keias perawatan yang dHen^iati, ^»bila (Mndah teias dikenakan tarif visite/konsultasi sesuai kelas perawatan tertinggi yang pemah ditempati'
8.
Untuk pasien dewasa atau anak yw^ift'awattfiruat^isolastyar^ sebeium Mau sesudahnya tidak mend p^awatan (£ rusig rawat »iap fteitiasa Mai anak ifficenalcan tarif ketas viste/kixKui^^ pindah kelas dikenak»i t ^ keixs wsite/konsultasi sesuai Iceias perawatan t e r t i r ^ yar^ pemah ditempati
9.
Apabila terdapat ^nis keias peraM^an baru yang b ^ i m t&tantum daten tcffif cfi a ^ maka p&ierttuan tarif atas M a s perawatan baru tersebut h s r u s m e i a k a Peratwan Bupati
11. Tarif Konsuitasi via Telepon Konsuitasi Dokter Spestalis ^ A. DEWASA,
T^epon
Kelas III Kelas H Keiast Utama VtP WIP Non-ketas 8. ICU, PERSALINAN, PERINATOLOGt Kelas III Kelas 11 Keiast Utama VIP WIP Non-kelas
5.000 9.000 i5.a» 20.000 25.000 mooo 9.000 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 10.000
3.0)0 8.000 12.000
16.000 20.000 24.0)0 8jm
4.000 8.000 12iX» 16.000 20.000 24.003 8.000
8.0)0 17.000 27.000 36.000 45.000 54.0)0 17.000 9.000 18.000 27.000 36.000 45.000 54.000 18.000
2.
TsrifdiM^ belum terina5{;dc|ffiiKfoflarim,ariMrti^^ tindakan pmalinan, astjrfian keperawat»v strnm aiat, per^gunaan ote%en/g% n^irk bahan haWs p ^ i , obat, dan atkes
3. 4.
Bahan f»bis pakat, otnt dan aNees dibetetdcantei^ien^uaihari^ pasar (fed Untt^ f o s ^ O i , ltP«3^»ian, l i m i Pen natok^ yang sebehsn 3t»i s e a a ^ h i ^ mcsKi^aM peransitan dt ruai% rawat i n ^ t j e w ^ atau anak ( S t o ^ ^ tarif tel^kfvisiita^mtetepcmOJ^ R.Pers^inan, atau PerinMi*^ sesuai kel» peraii^w ya»^ cBtwf^jati, apabila pindah kelas dikenakan tarif k ^ telepon sesuai kelas perawatan tertini^ y w ^ pemah ditempati Utmdc pasien K U ywig s^iehim atau sesufMmym tidak mendi^sat pw-awtatan di ruang rawat inap ^ w a s a atau anak difcenak^i sesuai tarif toel» konsirf^ ICU rjcm-kelas, ap^ritiiia pmiah k^as dikenakan tarif kelas kmguitasi tCU sesaaa ketas perawatan ter tirqa^ yang pemMi tfitBrqpati Unti4( pasien dewasa Msu wiak yang dH-«wat niwig nidasi s(^>elum atau sesudatoya m^wlapat perawat^ di ruaf% rawat inap dawasa Mau
7.
Untuk p ^ e n dewasa a^artidcyar^ dirawat
12. Tartf Tind^an di Ruang BawM Inap {tindakan m^Kfiri, mandat dan d^egasi) { A. roKiafcmSai^tSetkriara OEWASA. AN/MC f»IEWNAT0L061 4.000 Kelas U 5.000 Kelasi 5.000 Utama 6.000 VtP 6.000 WrtP 7.om Non-keias 5.000 Kli/PlCU^^iKrU 5.000 Keias HI teiasit 5.000 K^i 6.000 7.000 Utama VIP 7.000 WIP &000 Non-keias 5.000 PERSAtJN^ 7.000 Keias m 7ilQ0 Keias U Kelasi 8.000 8.000 Utama VIP 8.000 9.000 WIP 7.CM0 Non-fcrias 8. TifMiakan Sedertsana DEWASA. ANAK 22.000 Kelas Hi 28.000 Kelas It 33.000 Kd<et Utama VIP WIP Non-kelas ICU/PCU/T^tCU K^iasHI Kelas il Keiast Utama VIP WIP Non-keias PfRSAUNAN Kelas in Kelas H Kelasi Utama VIP
3.000 3iX)0 4.000 4.000 4.000 5.{X» 3.O0O
7.000 8.000 9i)00 10.000 lO.OX) 12.000 8.0)0
3.000 4.000 4.000 4.CO0 5.O00 5.000 4.000]
8.000 9.000 10.000 ll.OK) 12.0)0 13.000 9.000
5.000 5iX» 5.000 5.000 6.000 6.000 5.000
12.000 12.000 13.000 13.000 14.00) 15.000 12.000
44.000 50iX» 28-OaJ
15.000 18.0(» 22.000 26.CK30 29.000 33.XJ0O 18.000
37.000 46.000 55.000 65.0)0 73.00) 83i)00 46.000
25.000 31.000 37.i»0 43.000 49.000 55.000 31.0C»
16.000 20.00) 24.0)0 28.000 33.00) 37.(»0 20.0)0
41.C^ 51.000 61.000 71.00) 82.000 92.00) 51.00)
36.000 41.000 46.000 5i.£»0 56.0(»
24.00) 27.000 3L000 34.000 38.000
60.000 68.000 77.000 85.000 94.000
m.ooo
Keias W Ketas H Keiast Utama VIP WIP Non-keias rmdidcan Ked) DEWASA. ;y4AK Keias IH KetasH Keiast Utama VIP WIP Ncm-ketas ICU/PKaj/ftHCU Kelas Hi KetasH Kelasi Utarra WP \MP Nw>-teias PERSAUNAN KetKlH KetasH Keias i Utama VtP WIP Non-kelas PERtNATOlC^} Kelas IH KetasH Kelasi Utama VIP WIP Non4cdas Tindakan Sedang DEWASA. ANAK Keias tU KetasH Keiast Utema Vtf» WIP ICU/PICU/NICU Kelas HI Ket^U Kei^t Utama VIP VW Non-kelas PERSAUNAN Ketas ttl K^asH Keiast Utama VIP WIP Non-kel% PERINATOLOGI Kelas tn Keias H Kelasi
25.000 31.000 37.000 43.000 49.000 55.a»
16.000 20.000 25.000 mooo 33.00) 37.003 20.000
41.000 51.000 62.a» 72.000 82.000 92.00) 51.000
39.fm 49i»0 58-000 68.000 78.000 87.000 49.000
26.000 32iJ00 39.000 45.0)0 52,000 58.000 32i»0
65.00) 81.0K) 97.000 113.000 130.OX) 145.000 81.000
42.0C» 52.000 62.000 73.000 93.000 52.000
28.0X) 35.000 42.000 49-000 55.0M 62.000 35.0C»
70.00) 87.000 104.000 122.0)0 138.0)0 155.000 87.000
58-000 67.000 75.000 83-000 92.000 100.000 67.000
39.030 44.000 mooo 56.000 61.000 67.000 A4J000
97.000 111.000 125.000 139.000 153.000 167.0)0 IILOX)
36.000 45.0CX) 54.000 63.000 72.000 82.000 45i)Q0
24.000 mO30 36.000 42.00) 48.000 54.000 3aooo
60.000 75.000 90.000 10S.OOO 120.000 136.000 75.0X3
81.000 ioi.a» 12X000 141.000 162.000 182X»00 101.000
54.0» 67.000 81-000 94.000 121.0)0 67.000
135.000 168.00) 202.000 235.000 270.000 303.00) 168.000
84.CX» l(S.00O 125.000 146.000 167.000 187.000 l
56.00) 70.000 84.000 97.030 111.000 125^300 70.0)0
140.000 175.000 209SXX} 243.00) 278.000 312.000 175.000
155.000 177.000 200.000 222.000 244.000 266.000 177.000
104.000 118.000 l33-0(» 148.000 163,000 177.00) 118.000
259.00) 295.000 333.000 370.000 407.0)0 443.030 295.000
52.000 65.000 78.000
130.000 163.000 196.00)
TO.OX) 98.000
immo
Non-kelas E. Tmdakan Besar DEWASA. ANAK Kelas Hi Keias » Kelasi Utama VIP VWP won-Keias ttU/PICU/NKU Kelas )H Kelas H Kelasi Utan»a VtP WIP Non-keias PERSALINAN Kelas HI KetasH X ^ l Utama VIP WIP Non-kelas PERINATDlCffil Keias HI Keias H Kelasi Utama VIP WIP Non-kelas F. Tindakan Khusus DEWASA. ANAK
1
98.0CK} 1
163.000
107.000
71.000
178.000
133.a» ia}.ooo 187.0(» 213iX30 240.000
msm
222.000
107.000 124.000 142-000 160.000 ©.000
267.000 311.000 355.000 400.0)0 222.000
108.000
72.000
135.000 162.000 188.000 215.000
180.000 225.000 270.0)0
135.000
90.000 103.00) 126.000 143J)00 161.000 90.000
117.000 133.aM 150i»0 167.000
78.000 ©J)00 looino 111.000
195.000 222.000 250.0)0 278.000
183JX)0 200.000 133.000
122.000 i33.a»
305.00) 333.000
89.000
222.000
106,000 133-000 159.000
71.000 89.000 106.000 124.0)0 142.000
177.000 222.000 265.000 310.OX) 355.000 399.000 222.000
133.000
2A2J0O0
im.(m
213i)00 239.00} 133.000
160.000 89.000
314.000 358.000 403.0)0 225.000
195JJ0O 243.000
13Q.O0O 162.00)
325.000 405.000
292.000 340iX30
195.000 227i)00 259.000 291.000 162.O90
487.000 567.0)0 648.000 728.000 405.0)0
197.000 245.000 293.000 34ZQ00 390.000 439.000 245.000
131JfflO 163.000 1%.000 228i)00 260.000 293.000
328.000 408.0)0 489.000 570.000 650.000 732.000 408.000
Keias HI l^asU Kelasi Utama VIP
254.000 291.a»
WIP Non-keias PERINATOLOGt
436.000 291iX»
imooo 194.0)0 218.000 242.000 26&.OX} 290-000
Ketas m KetasH Ketast Utama
193.00) 241.000 2«).000
Kelas tU Kelas H Kelasi Utama VIP WIP Non-kete ICU/PICU/NICXI Keias IH Kei<»U Kelasi Utama VtP WIP Non-kelas PERSAUNAN
VflP WIP Non-kelas
389.000 437.000 243X»0
327.000 ^000 399.000
338.000 387.000 435.000 245.000
Keterangan: 1.
65.000 i
T«iftindak»i(firt»igrawM:in^ad^^pa-kalitindakwdiruar%p0aw3tan
163.000
194.000 1».000 161.000 193.000 225.000 258.000 290.OX) 163.0)0
424.000 485.000 545.000 605.000 665.000 726.000 485.00) 322.000 402.000 483.0)0 563.0)0 645.000 725.000 408.000
3.
4. 5.
6.
Tarif dt Mas belum tMtnasuk pendaftar»), ^taiHiietrast, akimiodasi ( s e ^teKnar},vtstteAonsuft^» asubart l^serawaten,tiraJakanpersalinan, sewa s t s ^ p e n ^ t m a m ofcs^en/gas metfik, bahan haWs paka«, crfjat, dan allies Bahan habis paka, obat dan aifcesdibebantomis pasien sestiai harga pasar dari instaiasi U n b A ( » i ^ i i C l i , iLJ^rs^in»t,Mmi^rinMotepyaigsefad»natause5xaiafa^ riiaf^rawrattit^ dewasa a t » i 3 r ^ ( f i l a e ( ^ ^ tarif keias tif«i3k^rK>n-opei3tr^ R-Pa-salman, atau l^nalx^jgi sesuai kelas per^Mi^an terttng^ pemah ditempati Umidc pasien CUyw% sebelum atau s e » « i M 8 ^ tidak nn&)dapMper»w3tandi ruang r a w M i ^ anak diken^twi s^uat tarif kel^ timiakan non-^jeratif KJU m » n - k ^ , a p ^ l a pindah kel» difcenadcan tartf kelas tindakan non-operatif IdJ sesuai kelas perawatan tertir^gt yss^ pemrfi (fit^npab
7.
Untt^ pasien ctewasa atau Mi^yar^d&awHrtdi ruang tsdkm) atau sesudahn^^ perawat^ di r\iaf«e rawat iriap itewasa atau cSfceiafcan tartf kel% tiralakan r ^ perawatan (fiten^ati, a p ^ } ^ tmias (^enafcan keias fwraw^ftan tertini^i ^ n g p e m ^ c^tempatt
8.
Untuk pasien dewrasa atau ariak)^igcftrmM cfi ru»%isc^e9 yang sebeiim atau sesudaf^ perawatan di ruai^ rawat inap dmasa atau dfok dikenakan tarif l ^ s tindakan non-op^rMif fMjn^eeias, ^}aMa p i n i ^ k e l ^ dikenakan t»vf keiastindiriGanp«3watan t e r t i r ^ y a r ^ pems^ drtempati
9.
KM^ortsjsi jenis tindakan ditentiricanbetrdas»kwiSK(£rc^(turRS
13. Tarif Astrftan Ke{»rawatan (MKEP) di Ruai^ Rawat ktap A. KETERGANTUNGAN RENDAH OEWASA. ANAK Ketas nt Kelas li Keiast Utama VIP WIP Non-i^as Keias Ul Keias U Kelasi Utama VIP WIP PERINATOLOGI Keias IH Keias U Keiast Utama VIP WIP Non-kei^ 8. KETERGANTUNGAN SEiMNG DEWASA. ANM I^^IH KelasH Iteiast Utama VIP WIP Iton-ketas ICU. PER»UN;»i K^W KetasH Kelasi Utama VtP WIP PERINATOLOGI Keias III KelasH Kelasi
2J0OQ 4.000 9iM30 9J0OO 10.003 lOiXXJ ll.OM
2.000 3.000 6.000 6.000 7.000 7.O10 7.000
4.003 7.000 15.000 15.000 17.003 17.003 18.003
5.000 8.000 16.000 19.000 22.000 22-0» 35.O30
3Jm
&.CO0 14.0)0 27.030 32.0X3 37.000 37J00Q 58.000
2.000 3.0X3 5.000 6.000 7.000 7J300
B.O0O ILOOO 13.000 15.000 15.0X3 23.0»
5.ax)
IOJOOJ
3.003 6.000 11.0X3 13.000 15.000 IS-OX) 23.000
9.(W0 16.00) 19.000 22.000 12.000 33.0)0
2-000 4.000 9.000 9.00} 10.000 10.000 11.000
2.000 4.000 9.000 9.000 10.000 10.000 11.000
4.000 8.000 18.000 18.030 20.000 20.003 22.000
5.000 8.000 16.000 22iX» 22.000 35.000
5.000 8.003 16-000 19.000 22i300 22,000 35.000
10.000 16.000 32.000 38.000 44.aX) 44.0X) 70.000
2.000 3.000 5.000 c nnn
smo 8.00} 16.000 larw)
7.000 11.000 21.0X)
i9.ajo
Non-kelas C. KETERGANTm^AN TINGGI DEWASA. ANAK Kelas HI Kel^ll Ketas i Utama VIP WIP Non-kelas ICU. PERSAUNAN Keias tti KetasH Keiast Utama VH» WIP Non4ceias PERlNATOLCXil iCdds in KelasH Keiast Utama VIP V\^P Non-keias Keterangan:
{
10.000 1
35.000 1
2.000 4.000
4.000
6.000
6.000
9.000 9.000 mooo lOJOOO 11.000
13.000 13.000 15.000
lO.OtK) 22.0(X) 22.000
5.000 8.000
8-000 13.000
16.000 19.000 22.000 22.000 35.000
24.000 29.000 33J000
2.000 3.000 5X»0 6.000 7.000 7.000 10.000
15.000 17.000
33.000 52.000
45.000
25.000 25.1»0 28.000 13.000 21.000 40.(XX) 48.00) 55.000 55.000 87.000
8.000
10.000
UJXJO 14J0O0 W.OOQ 33-000 33.000
16.0(K) 29.000 35.000
52.000
40.00) 40.000 62.000
1.
Asuhan keparaM»tan men^aakan iayanan tindakan-tindak»i k^^awatan yang d^am ruar% lir^kup anamnesa, pengkajian, anaiisa data, diagnosa keperawatan, dan intervenst/perencanaan
2.
Tarif Asitftan Keperawatan adalah per sMft perawatan pasien di ruai% perawatan. Daiam 24 jam terdiri dari 3 ( t ^ ) shift
3.
Tarif di atas belum termasuk pendaftaran, administrasi, akwnodasi (sewa kamar}, visiteAonsuttasi, tindakan di ruangan, tiratokm persalinan, sewra
4.
penmkatan oiaig»t/gas medik, tehan habis {»kai, c^iat, dan alkes
Bahan habis pakai, obat dan aflc& dSbetaBdc»i ke piBien s ^ u » harga pasar dari instatas farmasi RS
5. ruar^ r a w ^ inap itewasa atau anak <3i^)^»n tivif kdas asulwi fc^ierawatan C U , R.Per5^ Perinatologi sestm kel% perawatan yar%
Untuk pasien ICU yar^ sebelum atau sesidahn^ tidak mendapat perawatan di n m ^ rawM inap dewasa atau anak dikenaican sesuai tarif keias asuhan keperawatan ICU non-keias, apabila pindah kelas dikenakan tarif kelas asuhan keperawatan ICU sesu« kel» k^ierawMan t e r t a ^ yang pemah ditempati
7.
Untuk pasien d e w s a atau anak yar% (firawat tfi ruang isotasi yaf% sebeium Mau sesudahnya mendapat perawatan di ruang rawat inap dewasa atau a^tak dikenaican tarif kelas asuiian keperawatan sesuai keias perawatan yai^ t^impatt, apabiia pindah k d » dikenakan keias perawatMt tertm^i yar% pernah ditempati
8.
Untuk pasim (tewasa atmi x a k yang tSnmalt di ruai^ isoiasi y»% s^ieiwn atau sesudahnya tkiak mendapat perawatan di nar% rawat inap dewasa ^ t a u anak cfikenakan txS kdas a s t ^ n k ^ r a w a t a n non-kelas. apacna piiioaii neias umeuaMii un ii neias <&uiwii v a uiig^ r<"% pernAi unempdu
14. Tarif Sewa Alat di Ruang Rawat Inap A. CTG Keias iU KelasH Keiast Utama V\P WtP Non-ketas B. £CG/EKGRuffi%an Kelas HI KelasH Kelasi Utama W WIP
27.000 33.000 40.000 47.000
11.000 14.000 17.000
38.000 47.000 57.000 67.000
53.000 60.000
20.000 23.000 26.000
33.000
14.000
16-000 20.000 23.000 26.000 29.000
7sm 8.000 10-000 ILOX) 13.000
23-000 28.000 33.000 37.000 42.000
33-000
14.000
47.000
76.00) 86.000 47.000
1(
KetasH Ketast litmra WtP f^km-itDelas D. Foto therapi / 24 jam Kei^HJ KetasH Keiast Utama VfP WIP Non^celas E. Foto thwapi / 6 jam Ketasm KetasH Ketast Utama VIP WIP Hon-kelas F. Foto therafM / 8 jam Ket^Ui KetasH Kelasi Utama VIP VWP G. Getang Bayi OEWASA ANM, PERSAUNAN CU PER8^TOLC«5I H . Head IKM/4 jam KdasUI KelasH Keiast Utama VIP WfP Nofv-ii^ 1. Headbcm/Sjwn KeJas 111 Kel«5U Kelasi Utama VIP WIP Non-icelas i. Incubator Kelas ttl KelasH Kel^i VIP WIP Non-ketas K. Infent Wa7T»er DEWASA. iM4AK. PEiSAUNAN. reRlNATDLOGI Keias HI KelasH Kelasi Utama VIP WIP Non-keias ICU
64iX» TSJOOO 81.000 86.00) 64.0)0
27.000 30.000 32.<M0 35.000 37iHM 27.000
107.OK) 116.000 123.000 91.0)0
113.00) 151-000 189.000 227.000 265.a» 302.000 151.000
49.000 65.000 81.000 97.000 ii3-ax> 130.000 65.000
162-00) 216.aX) 270-000 324.aX) 378-0)0 432.000 216.aX)
28.0)0 ^.000 47.000 57.000 66.000 76.a» 38.000
12D00 16.000 20.000 24.000 28.003 32-000 16J300
40.030 54.000 67.000 Sl-OK) 94.000
38.00) K).a» 63.000 76.000 88.000 101.000 50X300
lamo 22.000 27.000 32.000 38.000 43-000 22.000
54.00) 72-000 90.(m 1(^.003 126.000 144.000 72.0)0
2.000 1.000 2.000 i.o»
1.000 1.000 1.000
-
3.000 2.ax) 3.000 1.000
2BJ0BO 38.000 47.000 57-000 66.000 76.000 38.000
12-000 16.00) 20.000 24-000 28.000 32.000 16J0O0
40.000 54.aX) 67.000 81.00) 94.000 108-000 54.003
2&J000 38.000 47.000 57.0X) 66.000 76iX» 38-0)0
u m o 16.000 20.000 24.0)0 28.0X) 32.000 16XW0
40-OX) 54.0)0 67-0)0 81.000 94-000 1(^.000 54.0)0
47.000 63.000 79.000 95.000 110.000 126.000 63.000
20-OCO 27.000 34.000 41.0)0 47.000 54.000 27-000
67IXX3 90.000 113.000 136.0K) 157.000 imooo moo)
16.000 20.000 25.000 29.000 33.0)0 38.a» 20.000
7.000 9.000 11.00) 12.000 14-000 16.0)0 9-000
23.000 29.000 36.000 41.000 47.000 54.0)0 29.000
^.000
91.030
^.OX)
54.030
i:
Utama VIP WIP
L
Non-kelas InfusPunrtp OEWASA Keias Hi KelasH Kel^l Utama VU>
WIP Non-kelas
36.000 42.000 49.000 22.000
15.000 18.000 2L00O 10.000
51.000 60.000 70.00) 32.000
26.000 27.000 28.000 30.000 31.000 33.000 27.000
11.000 12.000 12.000 13.000 13.000 14.000 12.000
37.000 39.000 40.OK) 43.000 44.00) 47.000 39.003
24.000 25.000 27.000 29-000 31.000 33.000 25.000
10.000 IIIWO 12.000 12.000 13.000 14.000 11-000
34.000 36.000 39.000 41.00) 44.aX) 47.000 36.000
28.000 29.000 30.a» 31.000 32.000 33.000 29-000
12.000 12.000 13.000 13.000 14.000 14.000 12.000
40.000 41-OH) 44.000 46.0)0 47.000 41.000
23.000 25.000 27.000 29.000 31J0OO 33.000 25.000
10.000 11.000 12.000 12.000 13.000 14.000 11.000
33.00) 36.00) 39.000 41.0X) 44.0)0 47.000 36.000
22.000 24-000 27.000 29.000 31.000 33.000 24.000
10.000 10.000 11.000 12.000 13iM0 14.000 10.000
32.000 34.0K) 38.000 41.000 44.000 47.000 34.000
16.000 19.000 23.000 26.000 29.000 33.000 19.000
7.000 8.000 10.000 11.000 13.030 14.000 8-000
23.00) 27.000 33.00) 37.0)0 42.0)0 47.000 27.000
28.000 31i)00 34.000 37.000 39.000 42i»0 31.000
12.000 13.000 14.000 16.000 17.000 18.000 13.000
40.aX) 44.000 48.000 53.000 56.003 60.000 44.000
28.000 30.000 33.000 35.0)0 37.000 4aooo
12.000 13.000 14.000 15.000 16.000 17.000
40.000 43.000 47.000 50.000 53.000 57.000
ANAK
Keias HI KelasH Kelasi Utama VIP WH»
Non-ketas ICU
KdasW Keias ii Kelasi Utama VtP WIP
Non-kelas
43.aX)
f>£RSAimm Kelas til KetasH Keiast Utama VtP WIP PERINATCMJOGI
Kelas HI KelasH Keiast Utama VIP
WtP Non-ketas M. NetMilizer Kelas Hi Kelas n Ketast Utama VIP
WIP Non-kelas N. Syringe Pump DEWASA
Kei^iiU KelasH Kelasi Utama VIP
WtP Non-ketas ANAK
Ketas IH Ketas H Kelasi Utanrja VIP
WtP
KelasH Kelasi Utsna VIP WIP Non-keias PERSMJNAN Keias Hi KelasH Kelasi Utama VIP WIP Non-ketas PERINATOLOGI Ketas HI KetasH ttet^t Utama VIP WIP Non4(etas o. USG I^^IU KelasH Ketast Utama W WIP Non-keias p. Ventilator 4 jam Kelas IH KdasH Keiast Utama
32.000 35.000 39-000 42.000 46.000 32.000 28iX» 30iXX) 32.000 35i»0 37.0)0 39.000
mooo 28.000
mooo 32-000 34.000 36.0)0 38i)0)
mDOO 85.000 93.000 102.000 110.000 118.000 126-000 93.000 47.000 57.000 63.000 68.000 72.000 72-000 57.000
14.000 15.000 17.000 18.000 14.000
46.000 50.000 56.00) 60.000 66.000 46.000
12-000 13.000 14.000 isxm 16.000 17.000 13.000
40.000 43.000 46.000 50.000 53.000 56.000 43.aX)
12.000 13.000 14.000 15.000 15.000 16-000 njooo
40.000 43.000 46.000 49.000 51.000 54.000 43.000
mooo
40.QO0
121.000 133.000 146.000 157.0)0 169.000 180.000 133.000
20J0O0 24.000 27-000 29.000 31.000 31.000 24.00)
67.000 81.000 90.000 97.000 103.000 103.000 81.000
20JXX}
40.000 44.000 47.000 51.000
54.aX)
WIP Non-ketas a Ventilator 8 Jam 95-000 136.0)0 Kelas til 41.000 113.000 162.000 KelasH 49.000 126.000 180.000 Keiast 54.000 193.000 SSJOOO 135.000 Utama 145.000 207.aK) VIP 62.000 207.000 WtP 145.000 62.0)0 113.000 162.000 49.000 Non-ketas Keterar^an: 1. Tarif Sewa AIM adalMt Pemsdaian AIM cfi Ruar^ RawM tnap f m pemakaian dengan satuan s e j ^ t i tersebut di atas 2. Pembebanv) sewa ^ k e p » i e n s e u a i p e m ^ u H a n ( k ^ l » t a n dari s M u a n p ^ . p ^ r i b u t ^ ^ 3.
5.
Tarif di atas bdum tenm^A pendeStsnm, ^ k m m s i r ^ . akomodaa {sewa kamarj, visit^tonsultasi, tindakan rwn-operatif di ruar^an (igitijk peniasai^an, nionitorir^ dH), tindatun persalinan, ^uhan keperawatan, sewa alat. pemakaian cri(s^n/gas m e t ^ bahan habis p^cai Bahvi habis pakai. obM dkm alkes dibdjMdcan he pasten sesuai harga pasar dari tnstal%i fermasi RS Utttuk pasien KXi, R.PersatinM), atau P & u ^ a i o 0 yang settdum atau sesudahnya mertdapM p&^watan di ruang rawM inap dewasa a ^ artak
7.
Untuk pasien dewasa Mau«i3ky»%dtrawMdiru«% isoiasi yMigseiaekjm atau sesudahr^yamefKiai^at perawatan di n m t g rawM snap ctewas atsHJ anak difcenMsn tMif k e ^ sewa alM sesuai kdas perawatan yang dit«npMi, ^abOa {»ndah kei% ( f i k o i ^ ^ tanf keias perawatan tertingg yang peinah ditempati
8.
Untuk pasien dewasa atau anak yM% dirawM dt ruang isoiasi yang sebeium atau sesudahnya tidak mendapat perawatan di ruang rawM inap dewasa atau anak dikenakan tarif kelas sewa alM rem-kelas, apabHa pindah
9.
1-
Apabiia tettiapM j e i ^
15. Tarif Per^unaan Oics^en dan Gas M e d i k Lain Satuan peivuikdian oks^en dan gas mediic tsn adalah liter p & jMn 1. 2. Tarif penggunaan oio^en dan gas m e t ^ lain a ^ l a h atas pec^gunaanAonsimBi oksigen oleh p a s i ^ fiuviah yaf% terpakai {kdipatwi d m sattan pa4ca«, penbuiatan k e atas} 3. l^mbebanan ke pasien sesuai pemakaian (keiipatan d^-i satuan pakai, pembuiatan ke atas} 4. Tarif pen^tnaan otoigen dan ^ medik lain disesuaikan def^an harga pasar dari mstaiasi farmasi RS dengan M t i ^ f^cai liter per jani, belum tHtnasiA psM^taran, la»isult^ tifKfakan di ru morutoring, sewa ^M, bahan halMs p^cai, dt>at, dan atkes
5.
Bahan hatws p^c», obat dan aikes ditaetenkan ke pasten sesuai h a t ^ pasar dari itKtalasi farmasi RS
16. Tarif Tindakan Operate A. Tindakan Operatif Kedi non-rawat inap Kelas HI Ketas tl Kettst Utama
\np WIP B. Tindakan Operatjf Sedang norwawatinap Keias IH Kdlasii Keiast Utama VIP WIP C Tindakan Operatif Besar norwawatinap Keias IH Keias n Keias 1 Utama VtP VWP a Ttnd^csi CH>eratif Khusus 1 non-rawat tnap Kelas HI KelasH Kelasi Utama VIP WIP Titwlakan Op«3tlf Khusus 2 E. non-ra«^inap Kelas HI Kelas K Kelasi UtMna VIP WIP F. Ttrtdakan C^ieratif Khusus 3 non-rawat inap Kelas HI KelasH Kelasi Utama VIP WIP 6. Ttndakan Operatrf Khusus 4 non-rawat ifK^ Kelas tU KelasH Keiast Utama
226.000 226.000 226.000 226.000 226.000 226.0)0 226.00)
694.000 570.000 694.000 877.000 1.026.000 1.174.000 1.174.000
920-000 796.000 920-00) 1.103.000 1.252-000 1.400.000 1.400.000
240.000 240.000
2^.000
888.000 735.000 888i}00 1.129.000 1.307.000 1.485i)00 1.485-000
1.128.000 975.000 1.128.000 1369.000 1.547.000 1.725.000 1.725.000
354.000 354.000 354.000 354.000 354.000 354.000 354.000
1.082.000 901.000 1-082.000 1.381.000 1.588.000 1.795.a» 1-795.000
1.436.000 1.255.000 1.436.003 1.735.000 1.942.000 2.149.0X1 2.149.000
445.000 445.000 445i300 445.000 445.000 445.000 445XXJ0
1-642-000 1-489-000 1.642.000 1-853.000 1.992.000 2.550-000 2.663.000
2-087-000 1.934-000 2.087-0)0 2-298.000 Z437.000 2.995.000 3.108.000
520.000 520.00) 520.000 520.000 5^X300 520.000 520.a»
2.202.000 2.079.000 2.202.000 2.324.000 Z396.000 3.»J3.000 3.530.000
2.722.000 2.599.000 2.722.000 2.844.000 2.916.000 3.823.000 4.050.000
580.000 503-000 5S).aX) 580.000 583.000 580.000
2.674-000 2-319-000 2.674X300 2.0)6.000 3.464.000 4.022.000 4.298.000
3.254.0)0 2.899.000 3-254.000 3.486.0)0 4.044.000 4.602.aX) 4.878.000
6^.000 680.000 680.0)0 680.00) 6^.000
3.146.000 2.719.000 3.146.000 3-487.000 4.330.000
3.826.0O3 3.399.000 3.826.000 4.167.000 5.010.000 5.851.00)
immo
zmooo 2^.000 2i^Q00
5BD.iXXi
«; 171 000
Keias iH 740.000 2-958.000 3.698.000 Ketas ti 740.000 3.775.000 4.515.000 Ketas! 740.000 4.649.000 5.389.00) Utama 740.000 5.485.000 6.225.000 VIP 740.{X» 6320iX30 7.060.000 V\flP 740.0(» 6.755.(X)0 7.495.000 1. Ttndatcan Operatif Khusus 6 non-rawat inap S40XX» 4.«)4.000 5J44.000 Keias lit 84O.0Cn 3.358.000 4.198.aX) Kelas II ft«J.000 4.404.000 5.244.000 Kebai 840J0O0 5.230XX» 6.070.000 Utama 840.{X» 6.349.{XX) 7.189.000 VtP 840.000 7.469.000 8.309.000 WIP 840.000 7.^2-000 8.822.aX) J. Tmdakan O p & s i A Khwus 7 non-rawat inap 1.000.000 smsjooo 6.033.000 itelasitt 1.000.000 3.997.000 4.997.000 IGeiasIt 1.000.000 5.033.000 6.033.000 Ketast 1.000.000 smixoo 6.811.000 Utama 1.000.000 7.215.000 8.215.000 VIP 1.000JOOO 8.61&JQ00 9.618.000 WtP 1.0(»X»0 9.210XX» 10.210.000 K. Tindakan OperMtf IOKKUS 8 ncm-rawat tnap LIOOIXX) 6.291iXX3 7.391.000 Kelas nt 1.100.000 4397.000 5.497.000 Kelas ii 1.100.000 6.291.000 7.391.000 Ketast 1.100.000 6.683.000 7.783.000 Utama 1.100.000 8.512.000 9.612.000 VtP 1.100-000 10-342.000 11.442.000 WIP 1.100.000 11.052.000 12.152.000 L Tindakan OperMif IQiusus 9 non-rawat inap 1.301.000 7.549.000 8.939.000 Keias Kf 1.390.000 5.557.000 6.947.000 Keias tt 1.390.000 7.549.000 8.939.000 Kelasi ISBOJXJO 7.844.000 9.234.000 Utama 1.390.000 9.955.000 11.345.000 ViP 1-390LOOO 12.065.000 13.455.000 1.390.000 WIP 12.^.003 14.284.000 M . Ttndakan Operatif Khusus 10 non-rawat i n ^ 1.899iX)0 8.8CS.O00 10.707.aX) Kelas ill 1.899.000 7.595.000 9.494.000 Kelas H 1.^.000 8.S)8.000 10.707.000 1.^.000 9387-000 11.486.000 Itei^i Utama 1.899.000 11.401.000 13.300.000 VtP 1.899.000 13.214.000 15.113.000 16.022.000 WIP 14.123.000 1.899.000 Keterangan: 1. Tarif per kali tindakan 2. lanr ui aias oeiuin cerrnasuK p e n w m a r a n , sews atai, oaran, Donan nctofs paum, UWH, oan Miast Bahan haiMS paiiai, obat dan alkes diiaebaniian ke pasien sesuai harga pasar dari trtstatasi farmasi RS 3. 4. Kategorisasi j&nis tindakan cRtentufcan berdassrkw ^ direktur RS 5. UntuktindakanCffO, jasa pelayan^ (fihituf^ 1 3 kaK dan jasa pelayanan ter%but di atas 6. Untuk pasien iwxlah kdas. t»if tnKiakari (tikendoin tvtf tiridakan def%») iceias sesuai keias perawatan tertif^i ya(% pemah (fiten^>Mi p^ien 7.
17.
Tarif tir^lakan kelas non-rawat map hanya berkdoi ba^ p^ien yang (^akukan o p e r ^ dan tarnu menginap di RS
rtndakai Per&afinan d»i KuiiMage di K»i»r Bes^in } A. Tindaican Persalinan O l ^ Sdan Persalinan Norm^ Kelas 111 Ketas ti Keiast Utama VtP WtP l4on-kelas Persalinan D « ^ ? n PenwJtt
]
}
20e.(X» 2{».000 208.000 20SiX» 208iX)0 208.000 2(».000
i39jm 183.000 227.000 271.000 316i»0 360.000 183.000
347.000 391.000 435.000 479.000 524.000 568.000 391.000
770 nnn 1
tsamo!
450.000
1.'
VIP WIP Non-kelas Tindakan PersaWoan dan Kuretage Oieh Ookter B. No«nal(tanDa D«wilft) Keias III Kei^H Keiast Utanta VIP WIP Non-ketas Ocrasan Penyulit Sedat^ Kelas III Ketas II Keiast Utama VIP WIP Non-keias Denean Penyulit Berat Ketas nt KelasH Kdasl Utama VH* WIP Non-kelas
270.000 270.000 270.a»
434.000 49SXX}0 244.00)
704.000 768.000 514.000
208.00) 2(».0O) 20SJXXi 208.000 K&JOOO
216.0» 273.000 329.000 385.000 441.000 498.000
424.000 481.000 537.000 593.000 649.000 706.000 480.000
2mooo 270.000 270.OX) 2TO.0Q0 270.000 270.000 270.000
312.000 373.000 434X300 494.000 555.000 616.000 373.000
582.0X3 643.000 704.000 764.000 825.000 886.aX) 643.000
332iX» 332.000 332i)00 332.030 332.000 332.000 332.000
471X300 551.000 63aooo 710.000 789.000 869.000 551.000
803.000 883.000 962.00) 1.042.000 1.121.00) 1.201.000 883.000
2m.ooo
1. 2.
Tarif per kali tindakan Taif di atas beium t«7na»ik pendaftaran, akomodasi {sewa kmnw), tind^can non-<^)eratif tain, asuhan keperawatan, sewa alat, darah, penggunaan oks^er^gas medik, bahan hMiis pakai, obat, dan atkes
3. 4. 5.
Bahan habis p a l ^ , ot>at dan alkes dibebankan ke pasien sesuai harga pasar dari instaiasi farmasi RS Kat^risasi jertis t k t d ^ k m tfit^itukan terdasarkan SK direktur RS Untuk pasien {»Mah k ^ a , t a t ^tindakandiken«rf(W( t»if tifvlMon den§m kelas sesuai kelas perawatan t e r t m ^ yaf% pemah ditempMi pasien
6.
Tarif tmdakan keias nwvkeiK hanya berl^u bagi pasien yaf% dilakukan tindakan dan tanpa mer^nap di RS
18. Tarif Tmdakan RehMiKtasi M a m A. Prosetkir Dia^K>stik Rk^an non-rawat inap Kel^Ht KelasH Ketast VIP WIP B. Prosedur Di^rKKtik Serose
H
tSSKX) 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 161X0
11.000 10.000 11.000 11.000 12.000 12.000 13X10)
27.000 26.00) 27.000 27.00) 28.000 28.000 29.000
17.000 17.0)0 17.000 17.003 17.000 17.000 17.000
14.000 12.000 14.000 17.000 20.000 23.000 25X300
31.000 29.0X) 31.000 34.aX) 37.000 40.000 42.000
28.000 28.000 28.000 28.000 28.000 28.000 28.000
22.000 18.000 22.000 26.000 30.000 34.000 38.000
50.000 46.000 50.000 54.000 58.000 62.000 66.000
42i»0 42.000 42.000
33X)00 28.0X} 33.000
75.000 70.000 75.000
II
E.
F.
G.
H.
1.
WIP Pn^edtM-Tw^ Sedai^ ncm^awMinap Kelas IH i^asU Kelasi Utama VIP WIP Pro^duf T e r ^ Berat nm^amstinap Keias tti Kelas II Kelasi Utama VtP WtP Prosedifl- Ttndakai Khu»j5 Rir^an non-rawat tnap Keias lit Kelas ii Kelasi Utama VtP WtP r^o^dtir TtfKialcm Khusus Sedate non-rawat tnap Kelas »i Kefastt Ketast Utama VtP WIP fttJsedurTifHiakan Khusus Beat non-rawat inap Kelas HI Keii^U Ketast Utama VtP WIP
42.0(X}
50.0001
59-OTO 59.000 59.000 59.a» 59.0IX) 59JK)0 59.000
44.030 39.000 44SX30 49.0» 53.000 S&OOO 63.000
103.003 98.000 103.00) 108.00) 112.000 117.000 122.000
77i300 77.{X» 77.aX) 77.000 77.<XX) 77.(ffl0 77.000
56.000 5i.eoo 56.000 61.000 66.000 71X300 76.000
133.00) 128.000 133.00) 138.aX) 143.000 148.000 153.000
95.a» 95.(XX) 95.030 9SIXM 95.000 95.000 95.aM3
68.00) 63.000 6SiX}0 73.005 ^.000 83i)00 88X300
163,aX) 158.000 163.000 168XX)0 173.000 178.000 183.0X3
114.030 114.003 114.00) 114.00) 114.000 114.000 114.000
81.000 76.000 81-000 m.Q0O 91.Q03 96.000 101.000
195.003 190.000 195.000 200.0X3 205.0X3 210.000 215.0X3
133.00) 133.000 133.000 133.0)0 133.O30 133.030 133.000
mojo 88.000 96.000 103.0X3 110.000 117XXX3 124.0X3
229.0X3 221.000 229.000 236.0X) 243.000 250.0)0 257.000
92.003
1. 2. 3. 4. 5.
Tarif per kjrfi tin<^fcan Tarif
6-
Tarif tnidaiEai keias rKm-rawat tnap h a n ^ t » i t ^ ba^i pasien yang clakiAantiraj^cand m tsnfm diRS
19. Tanf Tindakai Endoskopi A. Endoscopy EGO non-r^vat inap Kelas HI KelasH Ketast Utama VIP WH> B. EndcKCt^ Coionoso^ non-rawat tnap Keias m KelasH Kelasi Utama VIP WIP r
mertginap
122.000 122.000 122i»0 122.000 122.000 122.030 122.000
328.000 222.000 328X300 553.000 m s s m 778.000 823.000
450.003 344.000 450.000 675.030 787.000 900.000 945.000
ima» 150.000 150.000 150.000 150.000 isaooo 150.000
46S.OX) 308.000 465.000 795.000 970.000 1.137XXK) 1.227.000
615.000 458.000 615XXX) 945.0X) 1.120.000 1.287.aX) 1.377.000
1
tCeiasf 1K).0(» 995.000 845.000 Utama 150.000 1.027.000 1.177.0)0 \ftP 150.000 L2O3.000 13«3XXX3 V W 150.000 1.335.000 1.485.0O) D. EGO + Biopsi non-rawat inap 418.000 122.00) 540.030 Keias HI 122.000 283.003 405.0)0 KelasH 122.000 418X300 540.030 Ketas f 122.0» S88.a» 810.000 Utama 945.003 122.000 823.000 VIP 122i)00 958.000 1.080.000 WIP 1.037XXK3 122.000 1.129.0)0 E. Endoscopy STE non-rawat inap 131.000 388.003 519.0X3 Kelas IH 131.000 245.000 376.000 KetasH 131.000 519.000 388X300 Keiast 131.000 684.000 815.0X3 Utama 131.00) 986.0X3 855.000 VIP 131.0X) 1.040-000 1.171.000 W\ 131.000 1.093.000 1.224.000 F. Endoscopy der^Mi ligasi non-rawat inap 603XXX3 469XXX3 131XX» KdasW 446.000 131.000 315.0)0 Keias U 131X300 469.0)0 600.003 Keiast 793.000 924.000 131.000 Utama 1.096.003 131.000 965.0)0 VIP 1.129.000 1.2«3.0a3 131.000 WIP 1.350.aX) 131.000 1.219.00) G. Enctoscopy Henraroid rKM>-rawat inap 131.000 469.000 600.003 KdaslH 315.0ffl 446.000 131.000 600.OK3 Kefas M 131.030 4^.000 Keias i 924.0X3 131.000 793.000 1.096.0X3 Utama 131.000 965.030 VIP 1.129.005 1.260.000 131.00) WIP 1.350.000 131.000 1.219.000 H. Cokmoscc^ Hemcxrhoid 703.003 non-rawat tnap 153.003 550.00) Kefas HI 369.000 522.000 153.000 KeiasU 550.000 703.0X3 153X30) 929.005 1.082.000 Kelasi 153.030 153.000 1.131.000 1.284.0X3 Utama 1.323X300 1.476.0X3 VtP 153.000 WIP 153.0O) 1.428.000 1.581.000 L STE Hemoroid 235.0X3 104.00) rKjn-rawat inap 131.000 169.0X3 Kelas HI 24.000 145.000 116-000 261.0X3 145XXXJ Ketas II 419.000 274-000 145.000 Kelasi 518.0X3 373.000 Utama 145.000 641.003 145.030 496.003 VIP 695.000 550.000 145.000 WIP Keterar^an: 1. Tarif per tindakan, temvisuk t»han hM»s p^cai 2. Tarif cfi atas bdhim termasdc pendaftaran, c k ^ m f g a s mediic, obat, dan i^ses 3. C^iat tian aikes (fib^»nk»t} k e p s i ^ sesu» haerga pas«- dan instaiasifeunnasiRS A. l i r m A pasien pmciah kdas, tarif tindakan dikenakan tarif tindakan dar^an ketas sesuai keias perawatan tertinggi yar^ pemah ditempati paa&n 5. Tarif tifKlakw* ketas no«w-awat tnap h a n ^ t r e r t ^ bagi pasien yang clilataiianti^ diRS 20. Tarif Tindakan EEG A. EEG dan Brain Mapping non-rawat inap Kelas Hi Keias H Kelasi Utama
78.000 78.003 78.000 78.000 78.003 78.000
48.003 21.000 48.000 62X30) 84.003 120.000
126.000 99.000 126.000 140.000 162-000 198.000
1
Keias ili 137XX30 25.000 162.000 Keias ii 137.000 70.000 207.000 Keias! 137.000 92.000 229.0X3 Utama 137.000 128.000 265.000 VIP 137.00) 188.000 325.000 WIP 262.000 137.0M 399.000 C EEG non-mvat inap 7aooo A8J0OO 126.000 Kelas III 78.000 21.000 99.000 Kelas II 78.000 48.000 126.000 Kelasi 78.0X3 62.000 140.OX) Utama 78.000 84.aX) 162.000 VIP 78.0)0 120.000 198.000 WIP 78.000 165.000 243.000 Keterangan: 1. Tarif per kali tindakan, termasuk bahan habis pakai 2. Tarif di atas beium termasuk pendaftaran, aiksHgen/gas medik, obat, dan aikes 3. Obat dan ^Uces (Msebsnkm ke pa»en sesuai h a f ^ pasar dari instaiasi ^ T n a s i RS 4. Untuk pasien ptndah ketas, tarif tindakan dikenadcan tarif tindakan dengan keias sesuai ketas perawatan tertin^ yar^ pemah (fitempati pasien 5.
Tarif tindakan kdas non-rawat tnap hatvfa beHMcu ba^i pasien yang dilatatkan tindakan dan tanpa menginap diRS
21. Tarif Pemeriksaan Laboratornim 1. AFP Keias III Ketas It Kelasi Utama VIP WIP 2. ALBUMIN
3.
4.
5.
6.
7.
Keias ill Keias li Keiast Utama VIP WIP AUCAUPHOSPATASE Kelas ill Kelas U Kelasi Utama VIP WIP AMILASE Kelas HI Keias ii Kelasi Utama VIP WIP AMPHETAMIN Ketas lit KelasH Ketast Utama VtP WIP ANALtSA CAlRAN PLEURA Kelas IH Ketas tl Kelasi Utama VIP WIP ANAUSA FAESES Ketas ill il
152.000 177.000 186.000 195.000 203.000 212.000
38.030 44.000 46.000 49.00) 51.030 53.000
190.aX) 221.000 232.000 244.000 254.000 265.000
9.0O)
4.O30 6.O30 7X300 8.030 9.000 9X300
13.000 16.000 17.000 20.000 22.000 23.0X)
7000 8.000
11-000
35.000 42.000 45.0X) 49.000 52.000 56.000
22.000 37.000 52.000 67.000 82.000 97.000
5.0X) 9.000 13X300 17.000 20X)a3 24.0)0
27.000 46.000 65.000 84.000 102.000 121.000
30.000 72,000 42.000 48.000 54.000 61.000
10.000 11.000 12X300 13.000 13.000 14.000
40.000 83.000 54.000 61.000 67.aX) 75.000
130.000 136-000 143.000 149.00) 156.00) 162.000
32.000 34X300 36.000 37.000 41.000
162.000 170.000 179.000 186.000 195.000 203.000
18.000 18.000
5.0X3 5.000
23.000 23.000
10.000 IOLOOO
12.000 13.000 14.000 28.000 34.000 36.000 39.000 42.000 45-000
9.003 10.003
10.000
39.030
l!
8.
9.
10.
11.
12.
WIP Anti HAV rapid Kelas 111 KelasH Kdasi Utama VIP WtP ANDHBsA« Kelas HI KelasH Kelasi Utama VtP WIP ANTIHCV Kelas IH KelasH Ketast Utama VIP WIP ANTI HIV Keias IU KelasH Ketast Utama VIP WIP ANTITB
Keias ill Ketas H Kelasi Utama VIP WH» 13. APTT Kelas HI Ketas H Keiast Utama VIP V\«P 14. ASTO Kelas IH Kelas H Ketast Utama VIP WIP 15. Benzodiazepin Keias fit Keias H Kelasi Utama VIP WIP 16. 6GA Kefas IH KetasH Keiast Utama VIP WfP 17. BiURUBiN DfREK Kelas HI Kelas H Keiast Utama
i
18.000 1
9.000 I
27.000
1«).000 197.000 205.CX30 212.a» 221.00) 22&000
48.000 49.000 51-000 53.003 55.000 57.000
238.003 246.000 256.0X3 265.000 276.000 285.000
45.000 46^)00 46.000 47.000 39.000 48.000
11.000 13.0O) 15.000 17.000 27.000 20.00)
56.000 59.aX) 61.000 64.000 66.000 68.000
158.000 165.000 171.000 177.000 184.000 ixjcao
40.000 41.000 43.000 44.000 46.00) 48XXX)
198.000 206.000 214.000 221.000 230.000 238.000
94.00) 114.000 134.030 154.000 174.000
19.000 24.000 29.000 34.0)0 39.000 44.000
93.000 118.000 143.000 168.000 193.000 218.000
82.000 86.0)0 90.000 94.000 97.000 101.000
31.0X} 32.000 33.000 33.000 34.030 35.000
113.000 118.000 123.000 127.000 131.000 136.000
41.0X3 48.000 56.000 63.000 70.000 78.000
io.ax) 12.000 14.000 15.000 18.000 19.000
51.000 60.000 70.000 79.000 88.000 97.000
29.000 35.000 40.000 46.003 52.000 58.000
7.000 9.O0O 10.000 12.000 13.0)0 14.003
36.000 44.000 50.000 58.000 65.000 72.000
30.000 72-000 42.000 48-0» 54.000 611)00
10.000 11-000 12.000 13.000 13.000 14.000
40.000 83.000 54.0X) 61.000 67.000 75.000
214.000 220.000 226.000 232.000 238.000 244.000
53.000 55.000 56.030 58.003 &).000 61.000
267.0X) 275.000 282.000 290.000 298.0X) 305.000
16.000 19.000 22.000 25J0O0
4.0X3 5.0X3 6.000 7.0X3
20.000 24.000 28.000 32.000
21
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Kdas Hi KetasH Ketas! Utama VIP WIP BIURUB»i TOTAL Ketas lU KelasH Ketast Utama VIP WtP BTA Kelas IH Ketas n Keiast Utama VIP WIP Cal2-5 Ketas nt Keias H Keiasl Utama VIP WIP Cal5-3 Ketas HI Ketas H Ketas 1 Utama VIP WIP CALSIUM Keias Hi KelasH Kelasi Utama VIP WIP CBC Keias Hi KelasH Kelas 1 Utama VtP WIP DIF Keias iU Keias it Kelasi lAama VIP WIP CD4 (tanpa caitrige} Kelas IH Kelas it Keiasl Utama VIP WIP CD4 Kelas IH Keias It Keiasl Utama VIP WIP
16.00) 19.000 22.000 25.000 29.000 33.000
4.000 5.000 6.000 7.000 7.000 8.000
20.000 24.000 28.000 32.000 36.00) 41.000
16.000 19.00) 22.000 25.000 29.000 33.000
4.000 5.000 6.000 7.000 7.000 8.000
20.000 24.000 28.000 32.0X) 36.000 41.000
13.000 13.000 13.000 14.000 14.000 13.000
4.000 5.000 6.000 6.000 7.000 9.000
17.000 18.000 19.000 20.000 21.000 22.000
144iM0 158.000 173.000 187.aK) 202.000 216.000
36XXX3 40.000 43.000 47.000 50.000 54.000
198.000 216.00) 234.000 252.000 270.000
144.000 158.000 173.00) 187.030 202.030 216.0)0
36.000 40.000 43.000 47.000 50.000 54.aX)
180.000 198.000 216.000 234.000 252.000 270.000
36.000 39X300 41.003 44.000 46.000 49.000
9.000 10.000 10.000 11.000 12.000 12.000
45.000 49.000 51.000 55.000 58.0X) 61.000
33.000 36.a» 38-000 41.000 43.000 46.000
12.000 12-00) 13.000 14.000 15.0X3 16.000
45.000 48.000 51.000 55.000 58.000 62.000
11.000 11-00) 12.000 13.000 13.000 14.000
3.000 3.0X3 3.0X3 3-OX3 3.000 3.003
14.000 14.000 15.000 16.000 16.000 17.000
43.000 46.000 48.000 50.000 52.000 54.000
29.000 31.000 33.000 35.000 36.000
72.000 76.000 79.0X) 83.000 87.000
288.000 310-000 331.003 353-0X3 374.000 396iXX3
72.000 77.000 83.0X3 88.003 94.000 »-000
mooo
ia).ooo
TO.OOO
360.000 387.000 414.000 441.000 468.000 495.000
2
Kelasi Utama VIP WIP 29. Cholesterol HDL Keias III Keias H Keiasl Utama VIP WIP 30. Chcrfesterol LDL Keias III Ketas tl Kelas 1 Utama VIP VN«P 31. CHOLESTERCM. TOTAL Ketas IH Keias H Ketast Utama VIP WIP 32. CHOLINESTRASE Keias HI Keias II Keiast Utama VIP WIP 33. CK-MB Keias HI KelasH Keiast Utama VIP WIP 34. CK-Nac Kelas IH KetasH Keiasl Utama VtP WIP 35. COOMBS TEST Ketas HI KetasH Keiasl Utama VtP WfP 36. CROSTMATCH Kefas IH Keias H Ketast Utama VIP WIP 37. CRP Keias HI Keias U Kefas 1 Utama VIP WIP 38. DDIMER Keias IU
1
103.000 1(^.000 113.000 118.000
26.000 27.000 28.000 30.000
129.000 135.0K) 141.aX) 148.000
21.000 23.000 25iJ00 26.000 29.000
iixm
5.000 6.000 6.000 7.000 7.000 8.000
26.000 29.000 31.000 33.0)0 36.000 39.000
20.000 20.000 21.000 22.000 22.000 23.000
5.000 6.000 6.000 7.O30 8.000 8,000
25.000 26.0K) 27.000 29.000 30.000 31-000
17.000 18.0(» 22iX» 25.000 28.000 31.000
4-000 5.000 7SXXi 8.000 9.000
21.000 23.000 29JX)0 33.000 36.00) 40.000
58.000 64.000 71.000 77.000 84.00) 90.0)0
14.000 16.000 18-000 19.000 21.000 23.000
72.000 80.000 89.000 96.000 105.000 113.000
78.000 86.000 94.000 102.aX) 111.000 119.000
19.000 21.0)0 24.000 26.000 28.000 30.000
97.000 107.000 118.000 128.000 139.000 149.000
78.000 86.000 94.000 102.00) 111-000 119.000
19.000 21.000 24.000 26.00) 28.000 30.000
97.000 107.000 118.0X) 128.000 139.000 149.000
1O5.000 140.000 172.000 204.00) 235.000 267.000
27.000 35.000 43-000 51.00) 59-000 67.030
135.000 175.000 215.000 255.000 294.000 334.000
KM.000 140.000 172i)00 204.000 235.000 267.000
27.000 35.000 43.000 51.000 59.000 67.000
135.000 175.00) 215.000 255.000 294.000 334.000
24.000 31.000 38.000 44.00) 51-000 58.00)
6.000 8.000 9.000 ll-OO) 13.000 14.00)
30.000 39.000 47.000 55.000 64-000 72.000
1MJ300
1
aooo
46.0X) {
230-000
VIP VWP 39. OARAH SAMAR Keias Hi Kei^H Keiasl Utama VtP v^np 40. DENGUE Ig M ^ G Keias tU KeiasU Ketas 1 Utama VIP WIP 41. ELEKTm)tlT PAKET Kelas Hi KelasH Keiasl Utama VlP WIP 42. FERRITIN Kelas IH KelasH Keiasl Utama VtP WIP 43. Ft^lNOGEN Ketas Hi KetasH Keiasl Utama VIP WIP 44. FIIARIA Keias HI Keias H Kelasi Utama VIP WIP 45. FOSFOR Ketas HI KelasH Kelas! Utama VIP WIP 46. FT3 KdaslH KeiasU Keiasl Utama VIP WtP 47. FT4 Keias lit KetasH Ketast Utama VIP WIP 48. GAMBARAN DMIAH TEPt Kelas Ul KelasH Kelasi
307.000 338.000
77.000 85.000
384-000 423.000
36.000 37.000 39.0t» 40.00) 42-000 43.000
9.000 9.000 10.000 10.000 10.000 11.000
45.000 46.000 49.000 50.000 52.000 54.000
155.030 165.000 171.000 179.000 184XW0
49.000 53.aX) 56.000 58.000 58.000 61.000
204.aX) 213.000 221.000 229.aX) 237.000 245.000
73.000 76.000 79.000 81.0X3 S3JD03 85.000
18.000 19.000 20.000 22.00) 23iXX3 25.000
91.00) 95.000 99.000 103.000 106.0)0 110.000
137.003 149.000 161.000 174.000 186.000 198.000
34.000 37.000 40.000 43.000 46.000 50.000
171.000 186.000 201.000 217.000 232.000 248.00)
37.000 39.000 40.000 41-000 42.000 43.000
9.000 10.000 10.000 mox) 10.000 11-003
46.000 49.000 50.000 51.000 52.000 54-000
19.000 19.0X3 18.000 18.000 18.000 19.0X3
5.000 5.000 7.000 8.000 9.000 9.003
24-000 24-aX) 25.000 26.000 27.000 28.000
43.000 49.000 55.000 60.000 66.000 72-OX)
11.000 12.000 14.0X) 17.000 1S.0O)
54.000 61.000 69-000 75.000 83.000 90.000
130-000 135.003 140.000 145.000 150.000 75.000
32-000 34.0X3 35-000 36.000 38.0X3 39.000
162.000 169.000 175.000 181.00) 188.00) 114.000
101.000 105.000 109.000 113.000 117.000 121.000
25.000 26.000 27.0X3 28.000 29.000 30.0X3
126.000 131.000 136.000 141.000 146.000 151.000
90.000 94.000 97iXX3
23.0X) 23.000 24-000
113.000 117.000 121.000
leosm
15.000
49. GAMMA GT Ketas ttl KelasH Kelasi Utsna VIP WIP s a GD24JAM Kelas ni Kelas n Keiasl Utama VtP WIP 51. GD-N Kelas HI KelasH Keiasl Utama VIP WIP 52. GD-S Kelas HI KeiasU Keiasl Utama VIP WtP 53. GLOBULIN Kelas IH KelasH Kelasi Utama VtP VNflP 54. GLUKOSA STHC KdaslH Ketas H Kelasi Utama VIP WtP DARAH 55. GCAJOmm Ketas HI Ketas H Keiast Utama VtP WIP 56. GTT Keias Hi Keias H Keiasl Utama VIP WIP 57. HBAIC Ketas Hi Keias U Keiast Utama VIP WIP 58. HBsAg RAPID Kelas HI Keias II Kelasi Utama VIP
2
IS.QQO
26.00) 27.000
41.000 42.000 43.000 45.(XX) 47.000 49.000
10.000
5.000 5.000 6.000 7.030 7.000 8.000
15.000 15.000 16.0(X) 17.000 17.000 18.CXX)
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.030
5.000 5.000 6.000 7.000 7.000 8.000
15.000 15.000 16.000 17.000 17.000 18.000
10.000
5.000 5.0)0 6.000 7.000 7.000 8.000
15.000 15.000 16.000 17.000 17.000 18.000
5.000
7.000
22.000 24.000 24.000 25.000 26.000 27.000
9.000 10.OX3 11.000 12.000 13.000 15.000
5.0)0 7.0X3 8.000 9.0X3 9.000 10.000
14.000 17.000 19.000 21.0X) 22.000 25.000
4.000 4.000 5.000 5.000 6.000 6.000
2.GCS3
4.a» 4.0X3
6.000 6.0X) 8.000 8.000 10.000 10.000
58-000 60.000 63.000 66.000 69.000 72-000
14.0X) 15-000 16.0X} 17.tXX3 17.000 18.000
72.000 75-000 79.000 83.aX) 86-000 90-ax)
145.000 150.000 156.000 162.000 167.000 173.000
36.000 38.000 39.000
181.000 188.0X) 195.000 202.000 209.000 216.aX)
19.000 19.000 20.0CM 21.«X» 22.000 10.000 10.000
lomo lacfflo lOiXXJ
mmo 10.030 10.000 10.000 10.000 17.000 18.003 18.000 18.000 18.000 20.0)0
36.000 37.000 39.0)0 40.000 42i)00
23.000 23.(X)0 24.000
25XKX>
6.0X3 6.000 7.000
8.WQ
2.000 3.000 3.0X3
m.O(Xi 42.0X3 43.0X) 9.000
9.ax) 10.00) 10.000 10-000
45.000 46.000 49.000 50.000 52.000
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
Kelas fl Kelasi Utama VIP WfP Hitung EOSINOFIL Kelas HI KelasH Kelasi Utama VtP WIP KT MALARIA Ketas IH Kelas H Keiasl Utama VIP WIP ig M Salmonella Kelas HI Kelas It Keiast Utama VIP WtP KANTONG DARAH Kelas ill Keias H Keiasl Utama VtP WIP KREATININ Kelas IH Kelas H Kelasi Utama VIP WIP LCS Keias iH KelasH Ketast Utama VIP WIP LED Ketas HI Keias H Kelasi Utama VIP WIP LEO AUTOMATIC Keias HI KelasH Keiasl Utama VIP WtP LH Kelas IH Kelas H Keiast Utama VIP WIP UPASE
90.000 92.000 94.CW0 96.000 97.0(»
23.000 23.000 23.000 24.000 24.000
113.000 115.000 117.030 120.000 121.003
12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000
3.000 3.0O) 3.000 4.000 4^)0)
4.a»
15.000 15.000 15.000 16.000 16.0)0 16.000
112.000 117.000 121.000 126.000 130.000 135.000
28.000 29.000 30.000 31.000 33-000 34.00)
140.aX) 146.000 151.000 157.0)0 163.000 169.000
109.000 112.(XM 114.000 118.000 122.00) 126.000
38-000 42.000 45.000 47.000 48.000 50.000
147.00) 154.000 159.000 165.00) 170.000 176.000
324.000 338.000 353.000 367.00) 382.000 396.000
81.000 85.000 ^.000 92.000 95.000 99.000
405.000 423-000 U1.(XX} 459.000 477-000 495.0X)
18.000 18.000 18.000 18.000 21.000
5.000 5.000 6.000 7.000 8.000 6-000
23.000 23.000 24.000 25.000 26.000 27.000
151.000 161.000 170.OK) 179.000 189.000 198.000
38.000 40-000 42.0K) 45.000 47.000 50.000
189.0)0 201-OX) 212,000 224-000 236.000 248.000
15.000 15.000 16.000 16.000 16.000 17.000
4.000 4.000 4,0»
19.000 19.003 20.000 20.000 20.000 21.030
15.000 15.000 16.000 16.000 16.000 17.000
4.000
m m o
122.000 134.000 145.0)0 157.000 168.000
im.ooo
A.OOQ 4.000 4.000
4.000 4.000 4.000 4.000
19.0X3 19.0X3 20.000 20.0X3 20.0X3 21.0X3
31.000 33.000 36.030 39.030 42.003 45.000
153.000 167.000 181.000 196.000 210.000 225.000
4.aX)
2!
Utama VIP WIP 70. MAGNESIUM Keias 111 Keias II Kel^l Utama VIP WIP 71- MARIYUANA Kelas ill Keias It Ketast Utama VIP WtP 72. MASA PEMBEKUAN Ketas III KetasH Ketas 1 Utama VIP WIP 73. MASA PERDARAHAN Ketas III KetasH Keiasl Utama VIP WIP 74. MORPHIN
112.000 119.000 126.000
28.000 30-000 32.000
140.000 149.00) 158.000
41.000 43.000 44.000 46.000 47.000 49.000
10-000 11.000 11.000 ILOOO 12.000 12.000
51.0)0 54.000 55.000 57.000 59.0)0 61.000
30.0)0 72.000 42.000 48.000 54.000 61.000
10.000 11.000 12.000 13.000 13.000 14.000
40.000 83.000 54.0K) 61.000 67.000 75.000
9.000 10.000 10.000 10.O» 10.000 10.000
2.000 2.000 2-000
3.000
11.000 12.000 12.000 13.000 13.000 13.003
9.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000
2.000 2.000 2.000 3.000 3.000 3.000
11.000 12.0X3 12.000 13.000 13.000 13.000
Keias IH Keias H Keiast Utama VIP WIP 75. NSl Kefas Hi KelasH Keiast Utama VIP WtP 76. MULTl DRUG Ketas HI Ketas H Keiast Utama VIP WIP 77. PEWARNAAN GRAM Keias HI Kefas H Keiasl Utama VIP WIP 78. PEWARNA/«^ JAMUR Ketas HI KelasH Keiasl Utama VIP WIP 79. PREPARAT MALARIA
30.000 72.000 42.000 48.000 54.000 61.000
10.000 11-0)0 12-000 13.000 13.000 14.000
40.0X3 83.000 54.000 61.000 67.000 75.000
146.000 150.000 153.000 156.000 159.000 162.000
37.000 37.000 38.000 39.000 40.0)0 41.000
183.00) 187.000 191.000 195.00) 199.000 203.aX)
90.000 108.000 126.000 144.000 162.0X) 180.000
23.000 27.000 32.0)0 36.000 41.0)0 45.000
113.000 135.003 158.000 ia3.ooo 203.000 225.000
15.0)0 17.000 18.000 20.000 21.000 23.000
4.00) 4.000 5.000 5-0)0 5.000 6-000
19.000 21.000 23.003 25.000 26.000 29.0X3
12.000 12.000 13.000 13.000 14.000 14.000
4-000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000
16.000 17.000 19.000 20.000 22.000 23.000
32.000 33JX)0
8.000 8-000
40.000 41.000
Kelas IH KelasH
3X00 3.000
2(
WIP 80. PREPARAT SEDJAAN LANGSUNG Kelas m KelasH KdasI Utama NflP WfP 81. PROTEIN Kelas Itt KelasH Keiasl Utama VIP WIP 82. PSA Keias HI Kelas U Ketas! Utama VIP WIP 83. PT Keias Ul Kelas H Keiast Utama VIP WIP 84. RECTAL SWAB Keias Ht Ketas tt Kelasi Utama VIP WIP 85. REITH^RUM Kelas HI Ketas H Keiast Utama WtP 86. RetikulosJt Kelas Ml Keias II Keiasl Utama VIP WIP 87. RETRAKSI BEKUAN Keias Ht Keias H Keiasl Utama VIP WIP 88. RF Keias m Keias H Keiast Utama ViP WfP 89. Secret teiinga Keias lit Kelas II Keiasl Utama
1
37.000 1
9.000 1
46.000
20.000 21.000 22.000 22.{X» 23.000 23.000
5.000 5.000 6.000 7.0» 8.000 9.0O3
25.003 26.000 28.000 29.000 31.000 32.000
16.000 16.000 16.aX) 17.000 18.000 19.000
4.000 5.000 6.0M3 7.000 8.000 8.000
20.000 21.0» 22.000 24.000 26.000 27.000
151.000 176.000 200.0(X) 225.000 249.000 274XX»
38.000 44.000 50.000 56.000 62.000 6SJO0O
189.030 220.000 250.000 281.000 311.000 342.000
36.(X)0 36.0)0 37.000 38.000 39.000 40.000
9.000 10.000 12.000 13.000 13.000 14.000
45.000 46.000 49.000 51.030 52.000 54.000
18.aX) 19.000 20.030 21.000 22.OJ0 24.000
4.000 5.000 5.000 5.000 6.000
22.000 24.000 25.000 26.000 28.030 30.000
21.000 22.000 23X300 24.000 25.000 25.000
5.0O3 6.000 6.000 7.000 8.000 9.00O
26.000 28.000 29.030 31.000 33.000 34.000
19.000 19.000 20.000 2DX)0) 21.0)0 22.000
5.000 5.030 5.000 5.000 5.000 5.000
24.000 24.000 25.000 25.000 26.000 27.000
9.030 9.0O) 9.000 9.000 10.000 10.000
2.000 3.O30 3.000 4.000 4.000 4.000
11.000 12.000 12.000 13.000 14.030 14.000
48.000 50.000 52.000 54.000 ^.000 58.000
12.000 13.000 13.000 13.000 14.000 14.000
60.0X3 63.000 65.000 67.000 70.000 72.000
18.000 19.0X3 20.000 21.030
4.000 5.0O3 5.000 5.000
22.000 24.000 25.000 26.000
aooo
2
Kelas tii
58.000
14.000
72.000
KelasH Kelasi
61.000
15-000
76.000
64.000
16.000
80.000
Utama VIP
67.000
17.000
84.000
69.000
19JOO)
88.000
72.{XX)
20.000
92.000
SS.000
14.000
69.00)
57.000
14.000
71.000
59.000
15.000
74.000
61.000
15.000
76.000
VIP WIP 9 2 . SGOT Ketas Ht KetasH
63.000
16.030
79.030
65.000
16.000
81-000
12.000
4.000
16.000
12.000
5.000
17000
Kelasi Utama VIP WIP 93. SGPT Kelas IH
12.000
6.000
18.000
WIP 91. SERUM IRON KelasH) KelasH Kelasi Utama
13.000
7.000
20.000
14.C»0
8-000
22.000
14.000
8.0K)
22.000
12XXM
4.0)0
16-000
Kelas H
12.000
5.000
17.000
Kei^i Utama
12.000
6.O30
18.000
13.0)0
7.0O)
20.000
VIP WIP 9 4 . ^>erma Anaiisa Keias HI
14.000
8.000
22.000
14.000
8.000
22.030
54.000
14.000
68.000
56.000
14.000
70.000
56.000
17.000
73.000
57.000
18.000
75.000
59.000
20.000
79.030
60.000
2i.a»
81-000
18.000
4.000
22.000
19.000
5.0X)
24.000
20.000
5.000
25.000
21.000
5.000
26.000
UJOOO
6.000
28.aX)
24.000
6.000
30.000
18.000
4.000
22.0ffl
KelasH
19.000
5.003
24.0)0
Kelas 1 Utama VIP WIP 9 7 . T3
20.000
5.000
25.000
21.000
5.000
26.0)0
22.000
6-000
28.000
24.000
6.a»
30.000 96.000
KelasH Kelasi Utama VIP WIP 9 5 . Swab tenggorok Keias HI iteiasU Keiasl Utama ViP WIP 96. Swab vaginaAvetra Keias IU
Kelas iU KetasH Keiast Utama VIP WIP 9 8 . T4 Keias IH KetasH Keiasl Utama VIP
77.000
19.000
79.0X)
20JBOO
99.00)
81.000
20.000
101.000
83.000
21-030
104.000
84.000
21.030
105.0)0
86.000
22.000
108.000
77.000
19.030
96.0)0
ra.ooo
20.000
^.000
81.000
20.000
101.030
83.000
21.000
104.000
84.000
21.0X3
105.000
86.000
22.000
KK.OO)
Kelas HI Kelas H
10.000
4.000
14.000
10.000
4.0O3
14.000
Kelasi Utama VH>
11.000
4.000
15.000
ll.OX)
4.0X)
15.000
11.000
5.000
16.000
WIP
11-0)0
5.0O3
16.00)
WIP 99. TES KEHAMILAN
Keiasl Utama
209.000 216.000 223.000 230.000
52.000 54.000 56.000 58.000
261.000 270.000 279.000 288.000
65.000 79.000 94.000 108.000 122.000 137.000
16.000 20.000 23.000 27.000 31.000 34.000
81.000 99.000 117.000 135.000 153.000 171.aX)
45.000 47.000 49.000 51.000 53.000 55.000
11.000 12.000 12.000 13.000 13.000 14.000
56.000 59.0X) 61.000 64.000 66.000 69.00)
14.000 15.000 16XXX) 18.000 18.(XX} 19.0)0
5.000 7.QO) 9.000 11-000 13.000
19.000 22.000 24.000 27.000 29.00) 32.000
Keias Hi Kelas II Keiasl Utama VIP WtP 105. TSHs Keias III KetasH Keiasl Utama VIP WIP 106. UREUM
130.000 144.000 158-000 173.000 187.000 202.000
32.000 36.000 40.000 43.000 47.000 50.000
162.aX) 180.000 198.000 216.000 234.000 252.000
72.000 75.000 ^.000 Sl-OOO 84.000 86.000
18.aK) 19.000 19.000 20.000 21.00) 22.000
90.000 94.000 97.000 101.000 105.000 108.00)
Kelas HI Kelas tt Keiast Utama VIP WIP 107. URICACID Ketas in KelasH Kelasi Utama VtP WIP 108. Keias IH Keias H Keiasl Utama ViP WIP 109. VDRL Kelas IH KeiasU Kelasi Utama VIP WIP 110. WIDAL Keias Ul
11.000 11.000 11.000 12.0)0 13.000 14.000
4.000 5.000 6.000 7.00) 8.000 8.000
15.00) 16.000 17.000 19.000 21.000 22.000
11.0X) 11.000 11.000 12.0)0 13.000 14.000
4.000 5.000 6.000 7.00) 8.000 8.000
15.000 16.000 17.000 19.000 21.000 2Z000
15.000 15.000 14iX» 14.000 14.000 14.000
5.000 6.000 8.000 8.000 9.000 9.000
20.000 21.00) 22.0K) 22.0)0 23.000 23.000
23.000 24.000 25.000 26.000 28.00) 28.0)0
6.000 6.000 S-OO) 9.000 10.000 ll-Offl
29.00) 30.000 33.000 35.000 38.000 39.000
\np WIP IDL TIBC Kelas III KelasH Kelasi Utama VIP WIP 102. TPHA Ketas Hi Ketas ii Kelasi Utama VIP WIP 103. Trigliceride Kelas IH KetasH Keiasl Utama VIP WIP 104. TROMBWTIME
|
23.0X) 1
&JXJO
6.000 }
29.000
VIP WIP I l l INR Kelas W Kelas il Keiasl Utama VIP WIP 112 ANTI HAV IgM Keias HI KelasH Kelas 1 Utama VIP WIP 113 ANTI HAV TOTAL Keias Hi KelasH Keiasl Utama VIP WIP 114. PHP Kelas Hi Kelas K Kelasi Utama
ViP
28.000 28.000
10.000 11.000
38.030 39.0X)
48.000 53.000 58.00) 62.000 67.000 72.003
12.000 13.000 14.000 16.000 17.000 18.030
60.000 66.003 72.000 78.000 84.030 90.0)0
144.000 151.000 159.000 166.000 174.000 181.000
36.000 38.000 40.000 42.000 43.000 4SJ0O0
ISO.OX) 189.000 199.000
144.000 151.0)0 159-000 166.000 174-0)0 181.000
36.000 38.000 40.000 42i300 43X300 45.000
4-030 4.000 4-000 5.000 5.000 5.000
5.000 6.000 6.000 7.0O) 8.000 8.000
2(».0a)
217.000 226.000
180.000 189.000 199.000 208.000
217.000 226.000 9.000
10.000 lO.OX) 12.000 13.000
WIP 13.000 Keterar^an: 1. Tarif per kali tindakan, termasuk bahan habis pakai 2. Tarif di atas beium term^uk pendaftaran, okagen/gas medik, obat, dan alkes 3. Obat dan atkes dibeb»ikan ke pasien s e u s harga pasar dari instaiasi farmasi RS 4. Untuk tindakan U1U, jasa pelayanan cbhitiff^ 1,5 kafi dan jasa pelayanan tersebut di atas 5- LIntuk pasten ptfKlah keias, tarif tindakan diksiirican tarif tindakan dengan kdas sesuai keias perawatan totinggi yang panah cfitenpati p ^ ^ 6.
Untuk pasien yar^ diiakukan pemeriksawi dan tanpa mer^rtap di RS, dikenakan tarif pemeriksaan kelas II
22. Tarif Pemeriksaan Radkdogi A. Sederhana Kelas IH KelasH Keiasl Utama VtP WtP B. Kedt Kefas IH KeiasU Kelasi Utama VIP WH» C Sedang Kelas Ml Kelas tt Keias 1 Utama VIP WtP D. Besar Kelas iU Keias It Kelasi Utama VIP
13.000 14.000 18.000 21.000 24.000 27.000
9.000 9.000 12.000 14-000 16.000 18-000
22.000 23.aX) 35.000 40.000 45.000
40-000 41.000 55-000 63.000 71-003 80.000
26.000 27.000 37.000 42.000 48-000 53.000
66.000 68.0X3 92.000 105.000 119.0X3 133.000
66.000 68-003 92.000 105.000 117.000 132.000
44.000 46-000 61.000 70-000 78-000 88.000
110.000 114.000 153.000
220.000
93.000 96.00) 129.000 147.000 166.000 185.000
62.000 64.000 86.000 98.000 110.000 123.000
155.000 160.000 215.000 245.000 276.aX) 308.000
30.000
175.000 195.000
3(
Keias f Utama VIP WIP
166.0(X} 190.000 213.000 239.000
111.000 126.000 142.000 159.000
277.{»0 316.000 355.000 398.000
F. Kelas III 345.000 230.000 575.000 Keias II 409.000 273.000 682.000 Keiasl 476.000 317.000 793.000 Utama 542.000 362.000 904.000 VIP 609.000 406.000 1.015.000 WIP 6«).000 453.000 1.133.a» Keterangan: 1. Tarif f»r kali tindakan, tainasuk bahan hains pakai 2. Tarif di atas belum termasuk pendaftaran, oksigen/gas medik, obat, dan aikes 3. Obat dan alkes dtbet^ankan ke pa^en sesiat f;ar^ pasar dari irtstalasi fermasi RS 4. Kategorisasi jerws pemeriksaan ditentukan berdasarkan SK direktur RS 5. Untuk tiftdakan OTO, jasa pelayanan (iihitur^ 1,5 kali dari jisa pelayanan tersebut di atas 6. Untuk t»sien pindah teias, tarif tindakan ^ s s r t a k a n t x H tindakan der^an kelas sesuai keias p«-awatan tertinggi yang pernah ditempati pasten 7.
Untuk pasien yang dilakukan pemeriksaan dan tanpa menginap dt RS, dikenakan tarif pemeriksaan kelas It
23. Tarif Tindaican di Ruang HenKxiiaiisa A. Tindakan Hemodialisa H^imo^5a5led Keias til Ketas II Kelasi Utama VIP WIP Hemodialisa Qto Kelas III Kelas K Kelas i Utama VIP WIP Hemodialisa Reuse Kelas tl! Kdas 11 Keiasl Utama VIP WIP Hemcxiialisa l^onReuse Keias ill KeiasU Ketas i Utama VIP WIP B. Tindakan Non-Operatif di Ruang Hemodialisa Sederhana Kelas III Keias It Keiast Utama VIP WIP Kecil Kelas III KelasH Keiasl Utama VIP WIP Sedang V a i r ^
lit
301.000 301.000 301.00) 301.000 301.000 301.000
200.000 254.000 308.000 362.000 416.a» 470.000
501.000 555.000 609.000 663.000 717.000 771.000
203.000 203.000 203.000 203.000 203.000 203.000
135.000 172.000 208.00) 245.000 281.000 317.000
338.000 375.000 411.000 448.0)0 484.000 520.aX)
203.000 203.000 203.000 203.000 203.000 203.0)0
135.000 172.000 2(».000 245.00) 281.000 317.000
338.000 375.0)0 411.000 448.000 484.000 520.000
203.000 203.000 203.000 203.000 203.000 203.000
135.0)0 172^)00 208.000 245.000 281.000 317.000
338.000 375.00)
11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000
7.000 11.000 14.000 18.000 22.000 26.000
18.000 22.000 25.0)0 29.000 33.000 37.000
i7.ax)
8.000 13.000 18.000 24.000 29.000 34.000
25.000 30.000 35.000 41.000 46.000 51.000
17.000 17.00) 17.000 17.000 17.000 f
24.000 1
9.000 1
4iimo 448.000 484.aX) 520.000
33.000
3:
VIP WIP Besar
24.000 24.000
36.000 43-000
60.000 67.0X)
Kelas m 24.000 16.000 40.000 KeiasU 24.000 24-000 48.000 Keiasl 24.{X» 32.000 56.000 Utama 24.(XX) 41.000 65.000 VtP 24-0C» 49.000 73.000 WIP 24.0X3 58.000 82.0)0 Khusus Kdaslil 29.0X1 20.000 49.000 Kelas It 29.aX) 30-000 59.0X) Ketast 29.000 40.000 69.000 Utama 29.000 50-000 79.00) VIP 29.000 61.000 90.000 WIP 29.000 71.000 100.000 Caf^ii Keias Ul 40.000 27.000 67.000 KelasH 40.aX) 41.000 81.000 Kelasi 40.OX) 55.000 95.000 Utama 40.000 69iXX) 109.000 VtP 40XXX) 83iXX) 123.000 WIP 40.000 97.000 137.000 Keterangan: 1. Tarif per (tali tindakan, termasuk t>ahan liabis pai»i 2. Tanf di atas beium termasuk pendaftaran, oks^en/g» medik, ot>at, dan aikes 3. Obat dan aikes dibebarskan ke pasten sesuai harga pasar dari instaiasi farmasi RS 4. Kat^CHlsasi jerws pemeriicsaan ditentukan berdasarkan SK direktur RS 5. Untuk ttndakan CfTO, jasa pelayanan dihitui^ 1,5 kali dan jasa pelayanan tersebut di atas6. llntuk pasien pindah kelas, tarif tirMiakMi^enakan tarif tttidakan dengan keias sesuai kelas p e r a v ^ ^ t e r t i r ^ yang perrtah ditempati pasien 7.
Untuk pasien yang diiakukan i^meriksaan dan tanpa mer^inap di RS, dikenakan tarif pemeriksaan kelas II
23. Tarif Layanan dt Kamar Mayat A. Layanan di Kamar Mayat Perawatan Jenazah Perawatan ienazMi Khusus R ^ k o T m g ^ Konservasi/Per^awetani^iazah Konservasi/PengawetanJenazah Khusus Resito Tmggi Rekonstruksi ienazah Rekonstruksi Jenazah Khusus Resiko T l i ^ i Penitipan Jenazah dari RSUD Batat^ {per hsii) Penitipan Jenazah dari Luar {per hari) Pen^XH^karan Jenazah Pentakaman Jenazah OtojKi Visum Jena^h B. IVAedtko Legal Pembor^caran Jenazah, Jarak s.d 10 km Pembongkaran Jenazah, tamlaaixan per km untuk Jara
122.000 122.000 250.000 2K).000 159.a» 159.00) 24.aX) 27.000 201-00) 493.0X3 359.000 31-OXJ
81.000 106.000 167.0X) 219.000 106.000 139.000 16.000 23.000 134.000 329.003 239.000 21.000
203.000 228.00) 417.000 469.000 265.000 298.000 40.000 50.OX) 335.000 822.000 598.000 S2.aX)
240.000 8.0O) 2-OX3 31.000
151.000 3.000 19.000 21.000
391.000
ll.OX)
21.000 Surat Keterangan Rumah Sakit 52.000 Visum et Repertum Keteraf^an: 1. Tarif per kafi tindi^n, kecuaii pefwtipan j^tazah adalah tarif penitipan jenazah per hari 2. Tarif di atas betum termasuk peti, kain, dan bi^ian hatus pakai 3. Peti, kain, dan bahan habis pakai dibebankan ke penjamin/pembayar sesuai harga p»ar dari ir»stalasi farmasi RS 4. Tarif diatas betum termasuk ambulance, kecuaii tarif pembongkaran jenazah jarak s.d 10 km dan tambahan per km 5. Tarif o t r ^ , visum, dan visum et n^)ertum bdum termasuk biaya jasa f»hak luar RS {kepolisian, hukum, dll)
24. Tarif Layanan Farmasi A. Bahan, Obat, dan Alat Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan {non-rawat inap) B. Bahan Habts Pakat
R X 12,5% Rxl5% 13.500
R X 12,5% R X 12,5% 1.500
R X { 1 + 25% ) R X { 1 + 27.5%) HMA+PPN masukan 10%
3
25.
2.
Pola p e r h i t u n ^ di atas adalM) sebagai dasar p e r h i t u r ^ harga jual/pasar bahan, obat, dan alat kesehatan dari itKtatasi farmast RS
3.
Perhitui^an untuk baitan, crisat dan aiat cH^tidcan untuk per item barai^ liahan, obat, dan aiat kesehatan yar^ dtgunatcan atau dit>eii oiet\n
4.
PerfMtuj^n untuk bahan habis pakai, kinisus pasen rawat tnap, cfiiakukan untuk akumuiasi bahan habis pakai yang t^unakan atau dibeli oieh pasien selama masa perawatan ratwat inap
Tarif Layanan Laundry Sprei Putih ^ e i warna Selimut Putih Selimut Lurifc selimut GjJdat Sarur^ Bantai Warna Sarung Bantai Putih Handulc Kecil Handi^ Besar StIn Baju W f^ti^as B^u OP Putih OK Baju OP Pasien Gorden Bedcvng Bayi Popok Bayi Gurita Miteia Se^tiga Celana Pendd; beriotiang Gorden Putih Mukena Sajadah TaplakMeja Stik Warna Stik Putih Karden Besar Periak Khusus (per kg) 1. Tarif per lembar jenis cucian, kecuaii jenis barang khusus per kilogram i>erat cucian kotor kering 2. 3. 4.
26.
1.300 40) 1.700 1.600 50) 2.100 2300 900 3.400 1.900 700 2.600 2.500 90) 3.400 300 MO 400 300 100 400 600 200 800 1-600 SO) 2.100 1.900 700 2.600 900 30) 1.200 1.200 9(» 30J 4.700 1.600 6.300 3O0 100 400 3Q0 100 400 300 100 400 100 400 3O0 300 100 400 400 100 500 4.7a> 1.600 6.300 70) 2.600 1.900 L«0O 6.300 4.700 300 400 100 300 1.200 900 1.200 30) SOO 8.500 2.200 6.300 1.600 6.300 4.700 4.300 3.200 I.IO) cucian yang bekm tercantum di atas mwtggunakan tarif
Layanan Laundry di atas adaiah untuk umum dan pasien RS Penggantian linen rutin untuk pasientidakificenakan tarif di atas Permintaan cuc'tan tambahan oleh pasien atau keluarga pasien diluar penggantian linen rutin, dikenakan tarif layafian laurKlry to^sut di atas
Medical Check Up A. Paket MCU 194.000 514.000 320.000 PaketA 585.000 359.000 226.000 PaketB 873.000 294.000 579.000 PaketC B. Surat Keterangan OtAter 24.000 9.000 15.000 Melanjutkan Sekolah Meiamar Pekerjaan, MengUoiti EKktat, 24.000 15.000 M e r ^ u t i Kejuaraan, Pendaftaran CPNS 9.000 Surat Keterar^^ Bebas Narkoba 126.000 46.000 a>.ooo oleh Dokter Umum (2 Pararieter} Surat Keterangan Bebas Narkoba 210.000 61.000 149.000 oleh Psikiater (6 Parameter) Adopsi AfKrfc/ Pengani^atan CPNS 875.000 350-000 525.000 nfjenjadiPNS 585.000 355-CXX) 230.000 Pengajuan Kredit bank Tenaga Kerja kKkm^ia 1. T e n a ^ Kerja IndorMsia - tanpa ///.OOO 507iX» 270-00) pemeriksaan TPHA 2. Tenaga Kerja trtdonesta - bHa VDRL positif, 845.000 561.000 284-000 cfilakuk»i f^neriksasi TPHAl 600.000 233.000 367.00) Tertaga Kesehatan Indonesia Keterangan: 1. Masing-masing paket MCU di atas, termasuk administrasi pendaftaran pasien hanya untuk 1 kali kunjungan
3
3.
MasJng-fnaskig paket MCU dt atas, tetTTtasuk 1 kali kunjungan pemeriksaan dokter untuk per maai^-mastrig ctokter umum/spesialis jiwa/pdt khusus yar^ tercakup daiam paket, sesuai paket MCU yang dilayani
4.
Apabila ditakukwi konsultasi/pemeriksaan !eba> dari 1 kali, maka untukfconsultast/j^meriksaanke-2 dan seterusnya adalah dt luar paket MCU dan dikeftak»i terif konsultasi/pemeriksaan per kunjungan Pemeriksaan dia^iostik sesuai paket MCU «fi atas h a r ^ dilakukan 1 kali per masit^-masir^ f»fT^iksaan
5.
Keterarjgan: Untuk tindakan ClTO, j ^ pelayanan dihitur^ 13 kafi dari jasa pelayanan tersebut ijK atas.
BUPATI BATANG
BUPATI BATANG, ttd YOYOK RIYO SUDIBYO
L A M P I R A N III PERATURAN DAERAH KABUPATEN B A T A N G N O M O R f5 l^TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN B A T A N G N O M O R 14 T A H U N 2 0 1 0 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN
NC
KESEHATAN DI
J E N I S PELAYANAN
2 1 I. PELAYANAN KESEHATAN DASAR D I PUSKESBIAS A .Non Tindakan 1. U m u m 2. Spesialis (BLUD) B. Tindakan 1 Pelayanan Gawat darurat II. PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS <Tidak t e r m a s u k obat kecuaii obat dari U P T D kefafmasian> A. P e l a y a n a n G a w a t d a r u r a t B. Zaal C. K e l a s I I D Kelasi III. PELAYANAN TINDAKAN KHUSUS A. P e r t o l o n g a n p e r t a m a p a d a K e c e l a k a a n 1 Jahit luka : a. l - 5 j a h i t a n b. J a h i t a n > 5 ( d i h i t u n g p e r j a h i t a n ) 2 Pemasangan Bidai 3 Pelepasan Bidai B. T i n d a k a n Medik Ringan 1 Tindik d a u n teiinga (perlubang tindik) 2 Incisi 3 Pengambilan Corpus Alineum 4 Pengambilan S e r u m e n per teiinga 5 Pelepasan J a h i t a n 5 Pemasangan a t a u Pelepasan Catheter (tidak tei iiiasuk alat 6 Pemasangan infus : a. D e w a s a b. A n a k 7 Pergantian Verban /medikasi ringan 8 Punksi 9 Biopsi 10 Nebulizer 11 Debridement / m e d i k a s i l u k a dengan penyulit 12 A s p i r a s i B u l a C. T i n d a k a n M e d i k S e d a n g 1 Tindakan pengambilan benjolan (tumor) bawah kulit (lypoma, kista, ganglion, klavus, dll) 2 Sunat/Sirkumsisi a. O l e h d o k t e r b. O l e h p a r a m e d i s 3 Exterpasi k u k u
PUSKESMAS
JASA
JASA
TARIP
SARANA
PELAYANAN
(Rp)
3
5.000 15.000
5.000 15.000
10.000 30.000
12.500
12.500
25.000
12.500 30.000 36.000 45.000
12.500 20.000 24.000 30.000
25.000 50.000 60.000 75.000
10.000 3.000 10.000 10.000
15.000 7.000 20.000 10.000
25.000 10.000 30.000 20.000
5.000 10.000 12.500 7.500 5.000 10.000
5.000 10.000 12.500 7.500 5.000 10.000
10.000 20.000 25.000 15.000 10.000 20.000
5.000 7.500 5.000 10.000 15.000 15.000 10.000 5.000
10.000 12.500 5.000 20.000 15.000 25.000 30.000 10.000
15.000 20.000 10.000 30.000 30.000 40.000 40.000 15.000
60.000
115.000
175.000
75.000 75.000 15.000
175.000 100.000 25.000
250.000 175.000 40.000
NO 1
J E N I S PELAYANAN 2 D. Tindakan Medik Berat 1 t i n d a k a n vena Sectie 2 Operasi K a t a r a k (berikut lensa) 3 Vasektomi 4 Tubektomi E. T i n d a k a n Pelayanan Gigi 1 P e m b e r s i h a n k a r a n g g i g i per regio 2 T u m p a t a n gigi s e m e n t a r a 3 T u m p a t a n gigi t e t a p / p e r m a n e n t 4 grinding 5 P e n c a b u t a n gigi s u l u n g d e n g a n topical a n a s t h e s i 6 P e n c a b u t a n gigi s u l u n g d e n g a n Injeksi 7 P e n c a b u t a n gigi tetap 8 P e n c a b u t a n gigi tetap denggtn k o m p l i k a s i f r a k t u r 9 Incisi Intra/Extra Oral 10 Kuretase D r y Socket 11 S p l i n t i n g 12 P e m b o n g k e i r a n gigi p a l s u F. T i n d a k a n P e l a y a n a n M a t a 1 HordeoUum 2 Pterigium 3 Ganti Verban, cuci m a t a 4 Epilasi CUlia 5 Fluorosenci test 6 Meeting off 7 Irigasi 8 Corpus Allineum 9 Koreksi Visus G. T i n d a k a n P e n u n j a n g D i a g n o s t i k 1 Darah rutin 2 Urine rutin 3 B a k t e r i T a h a n A s a m (BTA) 4 Faeces r u t i n 5 K u l t u r test t a h a n a s a m 6 Biakan non tahan asam 7 Faal Paru 8 Mantotix 9 HbSahli 10 H b Photometer 11 H a e m a t o k r i t 12 M a l l a r i a 13 Fillaria 14 G o l o n g a n d a r a h 15 faal Hati a. S G O T b. S G P T 16 Faal Ginjal/Protein total 17 A s a m U r a t 18 G u l a D a r a h 19 Cholesterol Total 20 HDL 21 LDL 22 Trigliseride 23 Ureum
JASA
JASA
TARIP
SARANA
PELAYANAN
(Rp)
3
40.000 1.500.000
60.000 500.000 400.000 1.000.000
100.000 2.000.000 400.000 1.000.000
12.500 12.500 25.000 10.000 12.500 17.500 25.000 40.000 80.000 17.500 20.000 20.000
12.500 12.500 25.000 10.000 12.500 17.500 25.000 60.000 120.000 17.500 40.000 40.000
25.000 25.000 50.000 20.000 25.000 35.000 50.000 100.000 200.000 35.000 60.000 60.000
40.000 125.000 5.000 15.000 7.500 7.500 7.500 15.000 15.000
40.000 125.000 10.000 15.000 7.500 7.500 7.500 15.000 15.000
80.000 250.000 15.000 30.000 15.000 15.000 15.000 30.000 30.000
27.500 10.000 10.000 12.500 28.000 28.000 17.500 100.000 7.000 20.000 17.500 7.000 7.000 7.000
12.500 5.000 10.000 7.500 7.000 7.000 7.500 50.000 3.000 5.000 7.500 3.000 3.000 3.000
40.000 15.000 20.000 20.000 35.000 35.000 25.000 150.000 10.000 25.000 25.000 10.000 10.000 10.000
10.000 10.000 10.000 15.000 10.000
5.000 5.000 5.000 5.000 5.000
2 o m o
s m o
40.000 40.000 16.000 10.000
10.000 10.000 9.000 5.000
15.000 15.000 15.000 20.000 15.000 25.000 50.000 50.000 25.000 15.000
NC)
J E N I S PELAYANAN
1
JASA
JASA
TARIP
SARANA
PELAYANAN
(Rp)
10.000 15.000 30.000 20.000 15.000 7.500 30.000 50.000 50.000 40.000 70.000 65.000 100.000 60.000 100.000 5.000
3 5.000 7.500 10.000 5.000 5.000 2.500 20.000 20.000 20.000 50.000 60.000 50.000 70.000 50.000 60.000 5.000
15.000 22.500 40.000 25.000 20.000 10.000 50.000 70.000 70.000 90.000 130.000 115.000 170.000 110.000 160.000 10.000
25.000 25.000 5.000 25.000 25.000 35.000 10.000 15.000
75.000 75.000 15.000 75.000 75.000 65.000 40.000 5.000
100.000 100.000 20.000 100.000 100.000 100.000 50.000 20.000
45.000 30.000 37.500 8.750 6.250
855.000 570.000 712.500 166.250 118.750
900.000 600.000 750.000 175.000 125.000
6.250
118.750
125.000
25.000
5.000
30.000
B. V i s u m et Repertum 1 Untuk Visum Luar
20.000
30.000
50.000
C. P e n g u m s a n J e n a z a h 1 Perawatan Jenazah
50.000
50.000
100.000
30.000 5.000 5.000 50.000 500.000
30.000 5.000 5.000 50.000 500.000
60.000 10.000 10.000 100.000 1.000.000
3.000 7.500
7.000 22.500
10.000 30.000
2
24 Creatinin 25 Billirubin 26 Widal 27 Thrombocite 28 Sekret Alat Kelamin 29 Test Kehamilan 3 0 Electro Cardio G r a p h (ECG) 31 Photo Thorax Dewasa/Anak-anak 32 BNO 33 U S G Kandungan Tidak B e r w a m a (tanpa Photoprint) 34 USG Kandungan Berwama 35 USG Abdomen Tidak Berwama 36 USG Abdomen Berwama 37 USG Mammae Tidak Berwama 38 USG Meunmae B e r w a m a 39 Protein Urin H. Tindakan KIA 1 Pemasangan lUD 2 Pelepasan l U D 3 Kontrol l U D 4 Pemasangan Implant 5 Pencabutan Implant 6 Pap S m e a r 7 IVATest 8 SuntikKB I. T i n d a k a n Persalinan 1 Persalinan N o r m a l oleh dokter U m u m (paket) 2 Persalinan N o m i a l oleh B i d a n (paket) 3 Persalinan pervaginam dengn tindakan emergensi dasar 4 Pelayanan tindakan pasca persalinana di Puskesmas 5 pelayanan pra m j u k a n pada komplikasi kebidanan dan neonatal 6 Kegawatan Neonatal TV. PELAYANAN LAIN-LAIN A. P e n g g u n a a n O x y g e n 1 P e n g g u n a a n 0 2 per s t r i p (liter)
D. Pelayanan Sewa Ambulance/Mobil Pu sling 1 J a r a k s/d. 10 k m 2 J a r a k > 10 k m (per k i l o m e t e r ) 3 Biaya t u n ^ u kendaraan (dihitung bila lebih dari 2 jam) 4 Pelayanan sewa mobii jenazah dalam Kota 5 Pelayanan sewa m o b i i j e n a z a h luar k o t a s/d 1 0 0 k m
E. Pengujian Kesehatan 1 Kir Kesehatan U m u m 2 Kir Kesehatan Calon Haji di Puskesmas
NQ
J E N I S PELAYANAN
1 3
2 Kir Kesehatan Calon Pengantin per O r a n g
JASA
JASA
TARE?
SARANA
PELAYANAN
(Rp)
3
12.500
20.000
20.000 40.000 40.000
20.000 40.000 40.000
3.000
7.000
10.000
-
100.000 70.000
100.000 70.000
7.500
F. V i s i t e 1 Dokter U m u m 2 Dokter Spesialis 3 Konsul Dokter Spesialis G. S u r a t k e t e r a n g a n c u t i h a m i l H. Home Visite 1 Dokter 2 Perawat/Bidan
BUPATI BATANG,
YOYOK RIYO SUDIBYO
BUPATI BATANG,
No.
PARAF KORDJNASI^
1
SEKDA
2
ASISTEN I
3
Kabsg. HUKUM
4
KORDIMAS!
BUPATI BATANG, ttd YOYOK RIYO SUDIBYO
YOYOK RIYO SUDIBYO
A—
\
