Aanmeldingsformulier Aanmelding voor
Inkomensbeheer
Schuldenbewind
Curatele
maatregel:
Beschermingsbewind
Mentorschap
Budgetcoaching
Algemene en persoonlijke gegevens Gegevens rechthebbende (Meisjes-)Naam
Tussenvoegsels
Voornamen
Man Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats
BSN Woonadres
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer(s) E-mailadres Burgelijke staat
Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Ongehuwd Weduw(e)-naar Anders, nl:
Indien gehuwd
huwelijkse voorwaarden In gemeenschap van goederen Buiten iedere gemeenschap van goederen
Woonsituatie
Alleenwonend Samenwonend Verblijvend in instelling* Zonder vaste woon-/verblijfplaats *Vul het adres van de instelling in bij ‘‘Woonadres’’
Reden voor aanmelding
Gegevens partner (Meisjes-)Naam
Tussenvoegsels
Voornamen
Man Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats
BSN Ander woonadres?
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer(s) E-mailadres Alimentatie(plicht)
Nee
Ja, te ontvangen van Ja, te betalen aan
Bestemd voor Bedrag per maand
Kind(eren) €
Ex-echtgeno(o)t(e) IBAN-nummer
Gegevens familieleden Gegevens kinderen
Indien deze inwonend zijn of een rol spelen in de maatregel (bijvoorbeeld als aanvrager)
1 Naam
Tussenvoegsels
Voornamen
Man Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats
Telefoonnummer(s) E-mailadres
2 Naam
Tussenvoegsels
Voornamen
Man Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats
Telefoonnummer(s) E-mailadres
3 Naam
Tussenvoegsels
Voornamen
Man Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats
Telefoonnummer(s) E-mailadres
4 Naam
Tussenvoegsels
Voornamen
Man Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats
Telefoonnummer(s) E-mailadres
Indien er meer kinderen zijn, deze gegevens ook bijvoegen
Gegevens ouders
Indien deze een rol spelen in de maatregel (bijvoorbeeld als aanvrager)
Vader Naam
Tussenvoegsels
Voornamen
Man Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats
Woonadres
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer(s) E-mailadres
Moeder Naam
Tussenvoegsels
Voornamen
Man Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats
Woonadres
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer(s) E-mailadres
Begeleidende en/of verwijzende organisatie Organisatie
Contactpersoon
Telefoonnummer(s) E-mailadres
Mentorschap
Ja Nee Oudere Verstandelijke beperking NAH chronisch psychische of psychiatrische aandoening
Indicatie financiële situatie Hoogte van alle inkomsten samen
€
Hoogte van alle uitgaven samen
€
Geschat vermogen
€
Heeft u schulden? Zo ja, totaal
€
Heeft betaalachterstanden? Zo ja, totaal
€
Ligt er beslag op uw inkomen?
Ja Nee
Aangemeld bij de schuldhulpverlening?
Ja Nee
Heeft u een aanvraag Wsnp ingediend?
Ja Nee
Toegelaten?
Bent u wel eens uit de Wsnp gezet?
Ja Nee
Indien ja, wanneer?
spaarrekening, auto, levensverzekering enz.
huur, energie, ziektekosten enz.
Ja Nee
Overige gegevens Wijzigt zich op korte termijn een situatie als werk, gezinsuitbreiding, scheiding, verhuizing enz.
Ja Nee
Zo ja, wat gaat er veranderen?
DigiD Optioneel
Nodig voor het doen van de belastingaangifte Gebruikersnaam
Wachtwoord
Machtiging Met de ondertekening van dit aanvraagformulier gaat u akkoord met het uitwisselen van gegevens met derden voor zover dit in het belang is van een goede uitvoer van de maatregel. Verklaring Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld.
Voorletters en naam
Handtekening
Plaats
Voorletters en naam
Handtekening
Plaats
Dit formulier opsturen naar Aestus.
Dit blad mag u zelf houden, zodat u de gevraagde documenten kunt opvragen bij de desbetreffende instanties.
Bewindvoering, curatele, mentorschap
De volgende bijlagen dienen aanwezig te zijn bij het kennismakingsgesprek, waarbij het verzoek aan de kantonrechter wordt opgesteld (hoeven niet te worden bijgevoegd bij het bovenstaande formulier):
Een uittreksel van de Gemeentelijke Basisadministratie van de persoon voor wie u de maatregel vraagt (aanvragen op het gemeentehuis) Indien mogelijk, maar niet verplicht: een medische verklaring, waaruit kan worden opgemaakt dat de toestand van de betrokkene zodanig is, dat onderbewindstelling noodzakelijk is. De medische verklaring is een hulpmiddel voor de kantonrechter die over het verzoek tot onder bewindstelling moet beslissen. De medische verklaring dient bij voorkeur te worden afgegeven door een onafhankelijke arts. Dit is geen wettelijke verplichting, maar op basis van de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst mag een arts geen medische verklaring afgeven voor eigen patiënten. Bij mentorschap dient ook een Zorgplan te worden overlegd. Kopie geldig legitimatiebewijs (ook van uw partner).
Om een datum voor het kennismakingsgesprek af te spreken zal na het ontvangen van het Aanmeldingsformulier telefonisch contact met u worden opgenomen door Aestus. Zo snel mogelijk nadat u bovengenoemde bijlagen in uw bezit heeft, vindt het kennismakingsgesprek plaats. Kennismakingsgesprek De bewindvoerder helpt u bij het indienen van het verzoek aan de rechter. De benodigde formulieren verzorgt Aestus, de bovenstaande bijlagen dient u te verzorgen. Het verzoek wordt opgestuurd naar de rechtbank. Bij bewindvoering en curatele krijgt u een lijst waarop u de financiën kunt specificeren. Vul die zo nauwkeurig mogelijk in en stuur de lijst binnen 2 weken naar Aestus. Intakegesprek Bewind/curatele Na de zitting bij de rechtbank vindt het intakegesprek plaats bij u thuis of in de instelling. Bij curatele worden ook het zorgplan besproken en uw wensen geïnventariseerd. Er wordt een budgetplan besproken, afspraken worden gemaakt en de voortgang van de dienstverlening wordt vastgesteld. Mentorschap Het intakegesprek vindt plaats bij u thuis of in de instelling. Het zorgplan wordt besproken en uw wensen worden geïnventariseerd.
Budgetbeheer, Budgetcoaching
Om een datum voor het kennismakingsgesprek af te spreken zal na het ontvangen van het Aanmeldingsformulier telefonisch contact met u worden opgenomen door Aestus. Kennismakingsgesprek De bewindvoerder inventariseert uw wensen en budget. U krijgt u een lijst waarop u de financiën kunt specificeren. Vul die zo nauwkeurig mogelijk in en stuur de lijst binnen 2 weken naar Aestus. Tijdens dit gesprek worden er afspraken gemaakt over de bankrekening en machtiging. Voortgangsgesprek Het voortgangsgesprek vindt plaats bij u thuis of in de instelling. Het door de bewindvoerder opgestelde budgetplan wordt besproken. Afspraken worden gemaakt en de voortgang van de dienstverlening wordt vastgesteld. Vanaf nu gaat het budgetbeheer in.
Dit blad niet opsturen!
