BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa LEIDRAAD CARDIOLOGIE

BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x 150 1-1

LEIDRAAD CARDIOLOGIE

03-09-2010

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa


LEIDRAAD CARDIOLOGIE Dr. Hans A. Bosker cardioloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem Dr. Paul R.M. van Dijkman cardioloog Ziekenhuis Bronovo Den Haag

03-09-2010

16:33

Pa


03-09-2010

© Bohn Stafleu van Loghum, 2010 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

16:33

Pa

Voo

Voo

Alge

1 Le be 1.1

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8212 5 NUR 876

1.2

Tweede druk, 2007 Derde druk, 2008 Vierde druk, 2010 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten

1.3

www.bsl.nl

1.4


LEIDRAAD CARDIOLOGIE Inhoud

opgevorm hetzij itge-

Voorwoord NVVC 10

rtikel j het en de recht deze rswet

Algemene inleiding 13

e uitdruk-

03-09-2010

Voorwoord auteurs 12

1 Leidraad algemene diagnostiek/therapie bij cardiale ziekte beelden 15 1.1 Cardiomyopathieën 15 1.1.1 Aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) 15 1.1.2 Dilaterende cardiomyopathie (DCM) 16 1.1.3 Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) 18 1.1.4 Restrictieve cardiomyopathie 20 1.1.5 Non-compaction cardiomyopathie 21 1.2 Coronairvaatlijden 22 1.2.1 Acute coronaire syndromen 22 a. Instabiele angina pectoris 22 b. Acuut myocardinfarct (AMI) 25 c. Myocardcomplicaties van acuut myocardinfarct: 32 – linkerventrikel vrije wandruptuur 32 – papillairespierruptuur 33 – ventrikelseptumruptuur 34 1.2.2 Stabiele angina pectoris 35 1.2.3 Preventie coronairvaatlijden 37 1.3 Hartfalen 40 1.3.1 Acuut hartfalen 40 1.3.2 Chronisch hartfalen 43 1.4 Hartklepaandoeningen 46 1.4.1 Aortaklepinsufficiëntie (AI) 46 1.4.2 Aortaklepstenose (AS) 48 1.4.3 Mitralisklepinsufficiëntie (MI) 51 5

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa


1.5

1.6

1.7

1.8

1.4.4 Mitralisklepstenose (MS) 54 1.4.5 Tricuspidalisklepinsufficiëntie 57 Hartritmestoornissen 58 1.5.1 Bradyaritmieën 58 1.5.2 Erfelijke primaire elektrische hartziekten 60 a. Catecholaminegeïnduceerde polymorfe ventriculaire tachycardieën (CPVT) 60 b. Congenitaal lang QT-syndroom (LQTS) 61 c. Congenitaal kort QT-syndroom (SQTS) 63 d. Syndroom van Brugada 64 1.5.3 Extrasystolie 66 1.5.4 Pre-excitatiesyndroom Wolff-Parkinson-White (WPW) 67 1.5.5 Tachyaritmieën 70 Ontstekingen van het hart 77 1.6.1 Endocarditis 77 1.6.2 Myocarditis 79 1.6.3 Pericarditis 80 Vaatafwijkingen 84 1.7.1 Aneurysma aortae 84 1.7.2 Aortadissectie 86 Overige aandoeningen 88 1.8.1 Hypertensie 88 – Hypertensieve crisis 90 1.8.2 Longembolie 91 1.8.3 Pulmonale hypertensie 94 1.8.4 Reanimatie 95 1.8.5 Shock 98 1.8.6 Syncope/collaps 100 1.8.7 Tamponnade 102

2 Le

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12

3 Le

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

4 Le 4.1

6


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 2 Leidraad cardiale diagnostiek 104 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12

Coronairangiografie (CAG) 104 Cardiale CT-scan 111 Ecg-diagnostiek 111 Elektrofysiologisch onderzoek (EFO) 117 Hartkatheterisatie 122 Hemodynamische monitoring (swan-ganz) 126 Inspanningsonderzoek 130 Intra-arteriële bloeddrukmeting (arteriële lijn) 133 Magnetic resonance imaging (MRI) 134 Radionuclide myocardperfusiescintigrafie (SPECT) 136 Transoesofageale echocardiografie (TEE) 137 Transthoracale echocardiografie (TTE) 140

3 Leidraad specifieke therapeutische ingrepen 142 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

Bypasschirurgie (coronary artery bypass graft; CABG) 142 Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) 143 Katheterablatie 147 Elektrocardioversie (ECV) 150 Intra-aortale ballonpomp (IABP) 152 Inwendige cardioverterdefibrillator (ICD) 155 Non-invasieve beademing 160 Pacemakerimplantatie (tijdelijk, uitwendig) 162 Pacemakerimplantatie (definitief, inwendig) 164 Percutane coronaire interventie (PCI) 171 Pericardpunctie/pericardiocentese 177

4 Leidraad intraveneuze toediening medicatie 179 4.1

Antiaritmica 180 4.1.1 Adenosine (Adenocor®) 180 4.1.2 Amiodaron (Cordarone®) 182 4.1.3 Digoxine (Lanoxin®) 183 4.1.4 Disopyramide (Ritmoforine®) 184 7

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa


4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.1.5 Fenytoïne (Diphantoïne®) 185 4.1.6 Flecaïnide (Tambocor®) 186 4.1.7 Ibutilide (Corvert®) 187 4.1.8 Lidocaïne 187 4.1.9 Procaïnamide (Pronestyl®) 189 4.1.10 Sotalol (Sotacor®) 189 4.1.11 Verapamil (Isoptin®) 190 Antitrombotica 191 4.2.1 Glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorantagonisten 191 a. Abciximab (Reopro®) 191 b. Eptifibatide (Integrilin®) 194 c. Tirofiban (Aggrastat®) 196 4.2.2 Laagmoleculaire heparines 198 a. Dalteparine (Fragmin®) 199 b. Enoxaparine (Clexane®) 199 c. Nadroparine (Fraxiparine®) 200 4.2.3 Ongefractioneerde heparine 201 4.2.4 Factor-Xa remmer: Fondaparinux (Arixtra®) 202 Bètablokkers 202 4.3.1 Esmolol (Brevibloc®) 202 4.3.2 Labetalol (Trandate®) 203 4.3.3 Metoprolol (Selokeen®) 204 4.3.4 Sotalol (Sotacor®) 204 Calciumantagonisten 205 4.4.1 Diltiazem (Tildiem®) 205 4.4.2 Verapamil (Isoptin®) 206 Diuretica 207 4.5.1 Bumetanide (Burinex®) 207 4.5.2 Furosemide (Lasix®) 208 Inotropica 209 4.6.1 Dobutamine (Dobutrex®) 209 4.6.2 Dopamine 210 4.6.3 Enoximon (Perfan®) 211 4.6.4 Isoprenaline 212 4.6.5 Noradrenaline (norepinefrine) 212 8

4.7 4.8

4.9

5 Ov 5.1 5.2 5.3

5.4 5.5

Tref


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 4.7 Trombolytica 213 4.7.1 Tenecteplase (Metalyse®) 213 4.8 Vasodilatantia 214 4.8.1 Nitroglycerine (Nitro Pohl®) 214 4.8.2 Nitroprussidenatrium (Nipride®) 215 4.9 Diversen 222 4.9.1 Insuline (Actrapid®) 222 4.9.2 Kaliumchloride (KCl) 222 4.9.3 Methylergometrinemaleaat (Methergin®) 223 4.9.4 Morfine 226 4.9.5 Theofylline 227

5 Overige 225 5.1 Antistollingstherapie 229 5.2 Endocarditisprofylaxe 229 5.3 Perioperatief beleid bij cardiale patiënten 235 5.3.1 Cardiale risicostratificatie voor cardiochirurgische ingrepen (EuroSCORE) 235 5.3.2 Cardiale risicostratificatie voor niet-cardiale chirurgische ingrepen 235 5.4 Klinische brief 240 5.5 Handelingen te verrichten na overlijden patiënt 242

Trefwoordenregister 247

9

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Voorwoord NVVC

Voor u ligt de nieuwe ‘Leidraad Cardiologie’ van Paul van Dijkman en Hans Bosker. Na de meest recente update in 2008 heeft dit boekje dusdanig gretige aftrek gevonden dat nu alweer behoefte is ontstaan aan een herdruk. Daarmee is duidelijk dat het zakboek, en de elektronische versie, een vaste plaats heeft verworven in de klinische cardiologische praktijk. Voorwaar een fantastische prestatie en een felicitatie waard! De kracht van het boekje ligt in het bieden van leidraden in het denken rondom cardiologische ziektebeelden en aandoeningen in een handzaam formaat. In de nieuwe druk zijn de schrijvers een stapje verder gegaan in de beschrijving van een aantal onderwerpen (o.a. de klepaandoeningen), en hebben die in lijn gebracht met de nieuwste richtlijnen. Ongetwijfeld zal het daarmee in de komende jaren weer een steun zijn voor arts-assistenten, cardiologen en anderen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cardiale aandoeningen. Een aanrader!

Bij h gaan nieu ande en in herz We h zijn bijdr het u

Hans Paul

Arnh Dr. M.C.G. Daniëls, voorzitter NVVC Dr. T.A. Simmers, voorzitter Commissie Kwaliteit, NVVC

10

Hans retidruk. vaste een

nken aam n de ), en l het nten, met


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Voorwoord bij de vierde druk Bij het maken van deze vierde editie van Leidraad cardiologie zijn we nagegaan op welke punten wijzigingen noodzakelijk waren naar aanleiding van nieuwe inzichten en welke onderwerpen nog ontbraken. Dit heeft onder andere geleid tot aanpassingen op het gebied van hartkleplijden (diagnostiek en indicaties voor chirurgische of percutane interventie) en tot het volledig herzien van de tekst inzake endocarditisprofylaxe. We hopen van harte dat deze geactualiseerde uitgave weer velen tot nut zal zijn bij de uitoefening van de dagelijkse cardiologische praktijk en dat het zal bijdragen tot het opstellen of bijstellen van lokale medische protocollen. Dat het uiteindelijk uw patiënten ten goede mag komen. Hans Bosker Paul van Dijkman Arnhem/Den Haag, april 2010

11

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

Daar van teria

I K

K

K

B A

B

C


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Algemene inleiding Daar waar mogelijk en bekend vanuit de diverse richtlijnen wordt het niveau van evidentie (bewijs) aangegeven volgens de algemeen geaccepteerde criteria ter bepaling hiervan. Voor alle duidelijkheid vermelden we deze criteria.

Tabel 1 Indicaties en bewijslast Indicaties Klasse I er is bewijs en/of algemene overeenstemming dat een gegeven procedure of behandeling (of risico stratificatie parameter) bruikbaar en effectief is Klasse II er is tegenstrijdig bewijs en/of uiteenlopende opinie omtrent de bruikbaarheid/effectiviteit van een procedure of behandeling (of risico stratificatie parameter) IIa bewijs en/of opinie is in het voordeel van de bruikbaarheid/ effectiviteit IIb bewijs en/of opinie is in het nadeel van de bruikbaarheid/ effectiviteit Klasse III er is bewijs en/of algemene overeenstemming dat een procedure of behandeling (of risico stratificatie parameter) niet bruikbaar en effectief is Bewijslast A data ontleend aan meerdere gerandomiseerde studies/trials of aan meta-analyse(s) B data ontleend aan één enkele gerandomiseerde studie/trial of aan niet-gerandomiseerde studies/trials C observationele data of consensus op basis van mening van expert(s)

13

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

1.1

1.1. Oms Bijzo vent

Sym • no bu • re

Diag • ec la go tr • ec pl • M ri

Diag Majo • fa • ep • er ge • ge • er • ve


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 1 Leidraad algemene diagnostiek/therapie bij cardiale ziektebeelden 1.1 CARDIOMYOPATHIEËN 1.1.1 Aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) Omschrijving Bijzondere vorm van cardiomyopathie met vervanging van normaal rechterventrikelmyocard door vet en fibrotisch weefsel. Symptomatologie • non-sustained of sustained ventriculaire tachycardieën, veelal met linkerbundeltakblok (LBTB)-morfologie; soms ventrikelfibrillatie; • rechterventrikelfalen (RV-falen). Diagnostiek • ecg: (in)compleet rechterbundeltakblok (RBTB) met negatieve T in V1-V3, laaggevolteerde fragmentaties ter hoogte van ST-junctie in V1 en/of V2 (egolven: slechts in 20% van de patiënten met ARVC zichtbaar), intraventriculaire geleidingsstoornis; • echocardiogram: lokale of diffuse verwijding van de RV-wand met ter plaatse contractiestoornis; • MRI: lokale aneurysmavorming RV-wand; eventueel weefselkarakterisering. Diagnosestelling ARVC Major criteria: • familiaire aanleg bevestigd door obductie of anderszins; • epsilongolf of QRS-breedte > 110 ms in V1- V3; • ernstige RV-dilatatie en systolische disfunctie zonder of met slechts geringe betrokkenheid van de LV; • gelokaliseerde RV-aneurysmata (a- of dyskinetische gebieden); • ernstige segmentele RV-dilatatie; • vettige verbindweefseling van myocard (endomyocardiale biopsie). 15

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Minor criteria: • familieanamnese van plotse hartdood (< 35 jaar); • familieanamnese gebaseerd op klinisch diagnostische criteria; • late potentialen (signal-averaged ecg); • negatieve T-golven in V2 en V3 zonder RBTB bij personen > 12 jaar; • tachycardie met LBTB-configuratie (sustained of non-sustained) op ecg, holter of gedurende inspanningstest; • PCV’s (> 1000 per 24 uur) tijdens holterregistratie; • milde globale RV-disfunctie en/of RV-dilatatie bij behouden LV-functie; • milde segmentele RV-dilatatie; • regionale RV-hypokinesie. Diagnose ARVC wordt gebaseerd op: • 2 major criteria, of • 1 major en 2 minor criteria, of • 4 minor criteria. Therapeutisch beleid • antiaritmicum, eventueel op geleide van elektrofysiologisch onderzoek; • RF-katheterablatie; • inwendige cardioverterdefibrillator (ICD) met mogelijkheid van antitachycardie-pacing; • pompfunctieondersteunende medicatie. 1.1.2 Dilaterende cardiomyopathie (DCM) Definitie Hartspieraandoening waarbij de systolische functie van de linkerventrikel gestoord is, gepaard gaande met dilatatie van de linkerventrikel. Diagnose • echocardiografie: gedilateerde LV met slecht contractiepatroon; • MRI (met contrast): late enhancement. Diagnostische criteria • LVEF < 45% en/of fractionele verkorting < 25%; 16

• LV

Oorz • is • no – – – – – – – – – – – –

Gevo • po m • ar • ge • rit – –

Ther • oo • sy ch • pr • ha


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • LVEDD > 117% van de voorspelde waarde.

ecg,

tie;

k;

chy-

Oorzaken • ischemisch (na myocardinfarcering); • non-ischemisch: – myocarditis; – metabole stoornis (vitamine B1-deficiëntie, enz.); – intoxicaties (alcohol, thyreotoxicose, enz.); – infiltratieve ziekten; – geneesmiddelen (bijv. adriamycine); – bestraling; – hartklepafwijking; – postcardioplegie; – postpartum; – tachycardie (tachycardiomyopathie); – spierziekten (erfelijk); – onbekend. Gevolgen • pompfunctiestoornis, al dan niet met LV-dissynchronie (SL-delay > 40-60 ms); • arteriële trombo-embolie; • geleidingsstoornissen (vnl. intraventriculair zoals LBTB); • ritmestoornissen: – atriale tachyaritmieën (atriumfibrillatie); – ventriculaire tachyaritmieën (VT/VF).

rikel Therapeutisch beleid • oorzakelijk; • symptomatisch (pompfunctieondersteunende medicatie, cardiale resynchronisatietherapie (CRT), cardiochirurgie); • profylactisch (antistolling, ICD); • harttransplantatie.

17

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 1.1.3 Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) Definitie Hartspieraandoening waarbij ten gevolge van concentrische of niet-concentrische linkerventrikelhypertrofie de diastolische functie van de linkerventrikel gestoord is. Onderverdeling • hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM): met obstructie van de uitstroombaan van de LV; • hypertrofische niet-obstructieve cardiomyopathie (HCM): zonder obstructie van de uitstroombaan van de LV. Diagnose Normale tot kleine afmeting van de LV bij echocardiografie met concentrische of niet-concentrische verdikking van het myocard, al dan niet gepaard gaand met obstructie van de uitstroombaan van de LV (NB: obstructie kan soms alleen bij adrenerge stimulatie manifest worden). Diagnosestelling Echocardiografische criteria: major criteria: • LV-wanddikte ≥ 13 mm anterieure septum of ≥ 15 mm posterieure septum of vrije wand; • ernstige SAM (systolic anterior motion) mitralisklep (contact septum en anterior mitral valve leaflet (aMVL)). minor criteria: • LV-wanddikte 12 mm anterieure septum/achterwand of 14 mm posterieure septum/vrije wand; • matige SAM (geen contact septum en aMVL); • overmatig mitralisklepweefsel. Elektrocardiografische criteria: major criteria: • linkerventrikelhypertrofie (LVH) en repolarisatiestoornissen; • negatieve T-golven in I en aVL (≥ 3 mm) (met QRS-T-asverschil ≥ 30°), V318

V6 • ab II, V4 mino • LB • ge • di

Diag • 1 • 2 • 1 cr NB: aorta

Echo • ty (1 • ty la • ty an • ty tr

Ther • ca da • sy ob of • pr • an


03-09-2010


cenntri-

van

ruc-

ntriaard kan

sep-

m en

V6 (≥ 3 mm) of II, III en aVF (≥ 5 mm); • abnormale Q (> 40 ms of 25% van de R-top) in minstens 2 afleidingen van II, III, aVF (in afwezigheid van linker anterieur fasciculair blok (LAFB)), V1V4, of aVL, V5- V6. minor criteria: • LBTB of (geringe) intraventriculaire geleidingsstoornis; • geringe repolarisatiestoornissen in de precordiale afleidingen; • diepe S in V2 (> 25 mm). Diagnose wordt gebaseerd op: • 1 major criterium, óf • 2 minor echocardiografische criteria, óf • 1 minor echocardiografisch criterium met 2 minor elektrocardiografische criteria. NB: andere oorzaken van LVH (fysiek sterk getrainde personen, hypertensie, aortaklepstenose) moeten zijn uitgesloten. Echocardiografische classificatie volgens Maron • type I: hypertrofie anterobasale septum met normale wanddiktes elders (10%); • type II: hypertrofie interventriculaire septum met normale wanddiktes laterale wanden (20%); • type III: hypertrofie interventriculaire septum alsook van de anterieure en anterolaterale wand (65%); • type IV: normale anterobasale septumdikte maar aanwezigheid van hypertrofie elders zoals posterieure septum en posterolateraal (5%).

rieu-

, V3-

Therapeutisch beleid • calciumantagonist, bij voorkeur verapamil; als alternatief bètablokker al dan niet in combinatie met calciumantagonist; • symptomatisch (pompfunctieondersteunende medicatie), CAVE: bij obstructieve vorm van hypertrofische cardiomyopathie geen vaatverwijder of dopamineagonist; • profylactisch (antistolling); • antiaritmicum in geval van supraventriculaire of ventriculaire tachyaritmie; 19

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • primaire preventie van plotse dood met behulp van ICD bij hoogrisicopatiënten; • cardiochirurgie: resectie volgens Morrow (= septale myectomie en myotomie) bij voorkeur met mitralisklepplastiek of -vervanging; • selectieve alcoholinjectie in eerste septale tak van de ramus descendens anterior resulterend in een gecontroleerd septaal infarct; • harttransplantatie. Aanvullend onderzoek • holteronderzoek (ventriculaire tachycardie (VT!)); • familieonderzoek; • genetisch onderzoek/genetic counseling. 1.1.4 Restrictieve cardiomyopathie Definitie Hartspieraandoening waarbij geen sprake is van dilatatie van de linkerventrikel noch van hypertrofie, en waarbij sprake is van een restrictieve vullingsstoornis van de linkerventrikel.

eerd met

Ther • sy • pr • oo • ha

1.1.5 Defin Sterk apex

Oorz Uitb

Klini Mee spec plots

Oorzaken • amyloïdose; • sclerodermie; • sarcoïdose; • hemosiderose; • metastasen; • bestraling; • Löffler (endomyocardiale fibrose); • friedreichataxie; • onbekend.

Diag Echo bete Ratio bevi kend niet

Klinisch beeld Voornamelijk rechtszijdige decompensatio cordis. Diagnose Normale LV-diameter bij echocardiografie en normale tot licht gehypertrofi20

Ther • sy st • pr

sico-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE eerde LV-wanden met restrictieve vullingsstoornis LV; dilatatie van LA en RA; met MRI mogelijkheid van weefselkarakterisering.

myo-

dens

venngs-

rofi-

Therapeutisch beleid • symptomatisch (pompfunctieondersteunende medicatie; antiaritmicum); • profylactisch (antistolling); • oorzakelijk; • harttransplantatie.

1.1.5 Non-compaction cardiomyopathie Definitie Sterk getrabeculariseerde linkerventrikel met recessen, vooral bij de laterale apex. Oorzaak Uitblijven van het compact worden van het sponsachtige foetale myocard. Klinische beeld Meestal toevalsbevinding bij echocardiografie bij patiënten met een klinisch spectrum van asymptomatisch tot hartfalen en/of ritmestoornissen en/of plotse dood. Diagnose Echocardiografie met name in de apicale 4-kamer opname. De recessen kunnen beter afgebeeld worden met behulp van colorflow; ook met contrast-echo. Ratio non-compact versus compact myocard moet > 2:1 bedragen. Andere bevindingen: systolische en diastolische dysfunctie, trombi in LV en afwijkende papillairspierstructuur. Cardiale MRI kan aanvullend zijn in geval van niet optimale echocardiografische beelden. Eventueel genetisch onderzoek. Therapeutisch beleid • symptomatisch: afhankelijk van klinische presentatie (pompfunctieondersteunende medicatie, antiaritmica, ICD); • profylactisch (antistolling). 21

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 1.2 CORONAIRVAATLIJDEN 1.2.1 Acute coronaire syndromen Definitie Klinische presentatie van een patiënt met pijn op de borst, waarbij sterke verdenking bestaat op instabiele angina pectoris, non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI) of ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). Handelwijze bij opname Zie stroomdiagram in tabel 2.

a. Instabiele angina pectoris Onderverdeling • recent (opnieuw) ontstane angina pectoris (AP); • progressieve angina pectoris (in frequentie en/of duur en/of intensiteit); • angina pectoris in rust; • dreigend myocardinfarct.

m ho

Pathofysiologie Bloeding in of ulceratie van atheromateuze plaque in coronaire vaatwand. Dit induceert plaatjesaggregatie, al dan niet gepaard gaand met coronairspasme, met als gevolg obstructie van coronaire bloeddoorstroming. Classificatie volgens Braunwald 1 klinische presentatie: • nieuw of hernieuwd ontstane ernstige of progressieve AP bij inspanning, d.w.z. duur < 2 maanden, afnemende inspanningstolerantie door AP, in frequentie en/of in ernst toenemende AP; • AP in rust, subacuut, d.w.z. één of meer aanvallen van AP in rust in de voorafgaande maand maar niet gedurende de laatste 48 uur; • AP in rust, acuut, d.w.z. één of meer aanvallen van AP in rust gedurende de laatste 48 uur. 2 klinische omstandigheden: • extracardiaal (bijv. anemie, tachycardie, enz.); • primair (alléén coronairvaatlijden); 22

• 3 dy • • 4 in • • •


LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 2 acuut coronair syndroom (anamnese; cave: andere acute pathologie!)

erke ard-

elektrocardiografie afwijkend of gewijzigd ecg ST-elevatie

ST-depressie

protocol myocardinfarct hoofdstuk 1.2.1b

protocol instabiele angina pectoris hoofdstuk 1.2.1a

normaal QRS/STT overige (bijv. LBTB)

protocol instabiele angina pectoris (1.2.1a) inclusief CAG of protocol myocardinfarct (1.2.1b)

ren-

stresstest normaal

protocol stabiele angina pectoris (1.2.2)

ontslag + zo nodig primaire preventie

• post-AMI. 3 dynamische ecg-veranderingen: • afwezig; • aanwezig. 4 intensiteit anti-ischemische medicatie: • geen medicatie; • orale medicatie; • intraveneuze medicatie. 23

troponine en/of CK-MB-massa niet verhoogd > 6 uur na pijn

abnormaal

pandoor

n de

laboratoriumonderzoek

troponine en/of CK-MB-massa verhoogd > 6 uur na pijn

it);

and. nair-

03-09-2010

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE TIMI Risk Score Prognostische variabelen: • leeftijd ≥ 65 jaar; • ≥ 3 traditionele risicofactoren voor atherosclerose (prematuur vaatlijden in 1e graads familie, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, roken); • gedocumenteerd coronairlijden met stenosering ≥ 50%; • ST-segment deviatie; • ≥ 2 episoden van angina pectoris in de afgelopen 24 uur; • salicylaatgebruik in de afgelopen week; • gestegen cardiale biomarkers (troponine/CK-MB). TIMI Risk Score (summatie van prognostische variabelen) • 0-2: laag risico; • 3-4: intermediair risico; • 5-7: hoog risico. Diagnostiek • anamnese (!); • ecg ten tijde van AP: gewijzigde repolarisatie; • bij twijfel omtrent diagnose: stresstest; optioneel CT-scan (calciumscore coronairen); • coronairangiografie indien positieve troponinetest en/of blijvende instabiliteit ondanks medicatie en/of aanwijzingen voor groot bedreigd gebied van myocard en/of TIMI Risk Score 3 of hoger. Therapeutisch beleid • bedrust; • sedatie; • nitroglycerine i.v. op geleide van pijn en tensie. Aanvangsdosering 1 mg/ uur en dosering te verhogen met stappen van 0,5 mg/uur tot 5 mg/uur op geleide van tensie en pijn. Bij sinustachycardie > 100/min en/of bloeddruk < 90 mmHg dosering niet verder verhogen. Bij hoofdpijn als bijwerking

24

ka ev • bè • in m • sa • la fo • cl 6• H to • gl ge • in pe gr • PC Indic Zie s

b. A

Oorz Intra

Zeld • co • co • an • co • em

Ond • no • ST

jden itus,

core

tabibied

mg/ ur op druk king


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE kan 500-1000 mg paracetamol worden gegeven. 24 uur na stabilisering eventueel overnemen met langwerkend nitraat per os of transdermaal; • bètablokker per os en eventueel i.v.; • indien bètablokker gecontra-indiceerd: alternatief calciumantagonist; nooit monotherapie met nifedipine! • salicylaat: levenslang, bij voorkeur carbasalaatcalcium; • laagmoleculaire heparine s.c. 2 dd gedurende 5-7 dagen, of: fondaparinux s.c. 2,5 mg 1dd gedurende 5 dagen (of tot aan ontslag); • clopidogrel oplaaddosis 600 mg, gevolgd door 1 dd 75 mg gedurende 6-12 maanden; • HMG-CoA-reductaseremmer (statine): levenslang met als streefwaarden totaal cholesterol < 4,5 mmol/l en LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l; • glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorantagonist intraveneus periprocedureel in geval van percutane coronaire interventie (PCI); • intra-aortale ballonpomp bij onvoldoende effect van bovenstaande therapeutische maatregelen én in afwachting van PCI of coronary artery bypass graft (CABG); • PCI of CABG op basis van het coronairangiogram. Indicatie invasief beleid in relatie tot risicostratificatie Zie stroomdiagram in tabel 3.

b. Acuut myocardinfarct (AMI) Oorzaak Intracoronaire trombusvorming op basis van plaqueruptuur. Zeldzame oorzaken • coronairspasme; • coronaire dissectie (spontaan, iatrogeen); • aneurysma dissecans aortae thoracalis ascendens; • coronair trauma (scherp of stomp thoraxtrauma); • embolie (trombus, klepkalk, klepvegetatie, tumor). Onderverdeling • non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI); • ST-elevatie myocardinfarct (STEMI).

25

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 3 behandelingsstratificatie angina pectoris presentatie laag risico: Braunwald IB geen AP tevoren geringe progressie geen/weinig anti-ischemische medicatie normaal of ongewijzigd ecg geen verhoogde troponines jongere leeftijd

initiële therapie

beloop in het ziekenhuis

beleid

intermediair risico: Braunwald IIB progressieve klachten AP in rust geen STTveranderingen geen verhoogde troponines

hoog risico: Braunwald IC, IIC, IIIC, IIIB AP in rust AP na AMI uitgebreide anti-ischemische medicatie dynamische ecgveranderingen hemodynamische instabiliteit verhoogde troponines oudere leeftijd

trombocytenaggregatieremmer (inclusief clopidogrel in geval van hoog risico) laagmoleculaire heparine (s.c.) bètablokker nitraat calciumantagonist recidief myocardischemie? risicostratificatietest (stresstest) negatief testresultaat

positief testresultaat

medicamenteuze therapie

coronaireangiografie en myocardrevascularisatie

26

Diag • an en ri • ec –

– • la • ec • co

Alge • rit • 12 • w • zu • pi da 5• tr on ne ti • la • ni lo st si ve ta

C, B

che

cgn che

jd

e-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Diagnostiek • anamnese: pijn op de borst in rust met karakteristiek(e) lokalisatie, karakter en uitstraling, langer dan 15 minuten durend, niet reagerend op nitroglycerine, gepaard gaande met vegetatieve bijverschijnselen; • ecg: – STEMI: 앪 ST-elevatie > 1 mm in afleiding I, II, III, aVL, aVF, V , V , V , of V ; 3 4 5 6 앪 ST-elevatie > 2 mm in afleiding V of V ; 1 2 앪 ST-depressie > 2 mm in afleiding V -V compatibel met een acuut 1 3 achterwandinfarct; 앪 nieuw ontstaand LBTB (zie tabel 4). – NSTEMI: alle andere ecg-bevindingen; veelal ST-depressies; • laboratoriumonderzoek: stijging troponine (I of T), CK- en CK-MB-massa; • echocardiografie: regionale wandbewegingsstoornis; • coronairangiografie: afsluiting infarctgerelateerde coronairarterie. Algemene therapeutische maatregelen bij opname coronary-care unit (CCU) • ritmebewaking aansluiten; • 12-kanaals ecg (bij OW-infarct ook rechts uitgedraaid ecg: V4R); • waaknaald of waakinfuus; • zuurstoftoediening 2 l/min de eerste 24-48 uur (CAVE: COPD); • pijnbestrijding: fentanylcitraat tot 4 × 0,05 mg i.v. bij aanhoudende pijn, daarna zo nodig een langer werkend morfinepreparaat zoals (nico)morfine 5-10 mg i.v.; • trombocytenaggregatieremmer: salicylaat (eerste gift 2-3 × normale onderhoudsdosering). NB: acetylsalicylzuur ook beschikbaar voor intraveneus gebruik in de vorm van Aspegic-ampullen à 500 mg wanneer de patiënt acetylsalicylzuur niet per os tot zich kan nemen (bijv. na reanimatie); • laagmoleculaire heparine: 2 dd s.c. voor de duur van 72 uur; • nitroglycerine i.v. de eerste 24-48 uur voor coronaire vasodilatatie en preloadverlaging. Aanvangsdosering 1 mg/uur en dosering te verhogen met stappen van 0,5 mg/uur tot 5 mg/uur op geleide van tensie en pijn. Bij sinustachycardie > 100/min en/of bloeddruk < 90 mmHg dosering niet verder verhogen. Bij hoofdpijn als bijwerking kan 500-1000 mg paracetamol worden gegeven. Nitroglycerine-infusie uitsluipen en vervolgens 27

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa


st (C

Tabel 4 schema voor bepaling infarctkans bij pijn op de borst en compleet linker bundeltakblok

Spec • cl re • bè en bè di ee • A te bi st m • H to • op

patiënt met pijn op de borst

ST-elevatie ≥ 1 mm concordant met QRS-complex?

ja

nee

ST-depressie ≥ 1 mm in V1, V2 of V3?

ja

nee

ja

nee

ST-elevatie ≥ 5 mm discordant met QRS-complex?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

100

92

93

88

100

66

50

16

kans op infract in % NB: schema geeft geen informatie over de lokalisatie van het infarct

28

Spec • re bi oo ne m • de – – – – – • tr lis ca

e


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE stoppen indien hoogste waarde CK is bereikt of indien 24 uur pijnvrij (CAVE: RV-infarct!). Specifieke therapeutische maatregelen bij NSTEMI • clopidogrel 1 dd 75 mg na eenmalige oplaaddosis van 600 mg; continueren tot 12 maanden na het acute moment; • bètablokkerende therapie: metoprolol 1 dd 50 mg per os; bij hypertensie en/of sinustachycardie metoprolol i.v. (CAVE: decompensatio cordis!); bètablokker in principe bij iedere patiënt met acuut myocardinfarct toedienen tenzij contra-indicaties; te geven vanaf moment van opname voor een duur van ten minste 1 à 2 jaar en mogelijk langer; • ACE-remmer dient te worden voorgeschreven aan in principe alle patiënten met een acuut myocardinfarct tenzij contra-indicaties; toe te dienen binnen 24 uur na het optreden van klachten voor een duur van ten minste 2 maanden; in geval van hartfalen met of zonder klachten levenslang; met oog op therapietrouw bij voorkeur een langwerkende ACE-remmer; • HMG-CoA-reductaseremmer (statine): levenslang met als streefwaarden totaal cholesterol < 4,5 mmol/l en LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l; • op indicatie coronairangiografie na stabilisering. Specifieke therapeutische maatregelen bij STEMI • reperfusietherapie (percutane coronaire interventie = PCI of trombolyse) bij alle patiënten met klachten van pijn op de borst < 6 uur bestaand. PCI ook overwegen bij langer bestaande pijnklachten (6-12 uur), zeker wanneer het een te verwachten groot myocardinfarct betreft dan wel een myocardinfarct met hemodynamische instabiliteit; • de voorkeur gaat uit naar PCI boven trombolyse bij: – uitvoering door een ervaren team binnen 90 minuten na diagnosestelling; – hemodynamische instabiliteit (shock); – contra-indicatie voor trombolyse; – lang interval tussen ontstaan klachten en diagnosestelling (> 4 uur); – falende trombolyse bij te verwachten groot myocardinfarct (= rescue PCI). • trombolyse is een goed alternatief voor PCI indien dit niet op tijd gerealiseerd kan worden en mits toegediend in de vroege fase van het acute myocardinfarct (bijv. thuistrombolyse) en bij afwezigheid van contra-indicaties. 29

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Contra-indicaties voor trombolyse Absolute contra-indicaties: • recent trauma (< 2 weken); • recente operatie (< 2 weken); • recent CVA (< 6 maanden); • recente tractusdigestivusbloeding (haematemesis of melaena; < 4 weken); • recente ernstige hematurie (< 2 weken); • bekende stollingsstoornis; • intramusculaire injectie voorafgaand aan opname. Relatieve contra-indicaties: • (langdurige) hartmassage voor of tijdens opname; • ernstige bijkomende ziekte met korte levensverwachting; • leeftijd > 85 jaar; • (te verwachten) menstruatie; • tijdsinterval klacht tot opname tussen 6 en 12 uur; • zwangerschap; • (ernstige) diabetische retinopathie; • ernstige en onvoldoende gereguleerde hypertensie met oogfundusbloedingen. Keuze trombolyticum Bij voorkeur tenecteplase (TNK-tPA) omdat het een eenmalige bolustoediening betreft en geen tolerantie geeft zoals na eenmalige toediening van streptokinase het geval is. Voor dosering zie tabel 5. Tabel 5 dosering tenecteplase naar lichaamsgewicht lichaamsgewicht (kg)

dosering (mg i.v.)

> 60 60-69 70-79 80-89 ≥ 90

30 35 40 45 50

30

Tene hepa gedu

Coup Toed trane herh 50.0 waa

Voor • pi • da • bi

Bele • te va be • st lin – – –

Onts Voor en z • m • di • ro • sp – –

ken);

ngen.

toevan


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tenecteplase dient samen met een i.v. bolus van 7500 E ongefractioneerde heparine te worden gegeven, gevolgd door laagmoleculaire heparine 2 dd s.c. gedurende 72 uur. Coupering werking trombolyticum Toediening van vers plasma en stollingsfactorenconcentraat; daarnaast óf tranexaminezuur 10 mg/kg langzaam i.v. infunderen (15-30 min) en na 2 uur herhalen, óf 500.000 KIE aprotinine in 5-10 minuten en vervolgens ieder uur 50.000 KIE aprotinine in 5 minuten tot volledige inhibitie trombolyse (streefwaarde fibrinogeen > 0,5-0,8 g/l). Voorwaarden overplaatsing naar afdeling Nazorg na NSTEMI/STEMI • pijnvrij zonder nitroglycerine i.v.; • daags na bereiken hoogste waarde CK; • bij afwezigheid complicaties. Beleid afdeling Nazorg • telemetrie gedurende 2 × 24 uur; telemetrie langer voortzetten in geval van groot myocardinfarct, gecompliceerd verlopen myocardinfarct, of begeleidende ritme- en/of geleidingsstoornissen; • start hartrevalidatie volgens schema en met begeleiding vanuit de afdeling fysiotherapie. Richtlijn: – 3-5 dagen bij beperkt, ongecompliceerd AMI; – 7 dagen bij middelgroot, ongecompliceerd AMI; – 9-10 dagen bij groot of gecompliceerd AMI. Ontslagprocedure Voor of bij ontslag dient men een afsluitend gesprek te voeren met patiënt en zo mogelijk zijn/haar partner. In dat gesprek moeten aan de orde komen: • medicatie; • dieetadviezen; • rookverbod; • specifieke leefregels: – autorijverbod de eerste 2 weken; – middagrustuurtje; 31

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – inspanningsniveau; – seksualiteit; – werkhervatting; – gebruiksaanwijzing kortwerkend nitraat sl. • poliklinische hartrevalidatie; • poliklinische nacontrole; • tonen van videofilm Nederlandse Hartstichting.

c. Myocardcomplicaties van acuut myocardinfarct: linkerventrikel vrije wandruptuur Definitie Rupturering van de linkerventrikel vrije wand na acuut myocardinfarct leidend tot een gedekte perforatie, een vals aneurysma cordis of tamponnade (veelal dodelijke complicatie).

Ther • zo • an • ev • sp

papi Defin Parti na a (bijn

Path Acut

Pathofysiologie Verhoogde intrapericardiale druk door bloedverlies uit de LV-caviteit naar de pericardiale ruimte.

Sym • ac • ca

Symptomatologie • acute pijn op de borst in het beloop na acuut myocardinfarct; • abrupte bloeddrukdaling; • shock; • tamponnade; • acute circulatiestilstand (polsloze elektrische activiteit).

Licha • vi • ni se

Lichamelijk onderzoek • vitale functies; • verhoogde centraalveneuze druk (CVD). Aanvullend onderzoek • ecg: sinustachycardie, persisterende/toegenomen ST-elevaties; • echocardiografie: pericardeffusie, ruptuurplaats; • zo mogelijk coronairangiografie ter voorbereiding op cardiochirurgisch ingrijpen. 32

Aanv • ec • X• ec aa • do • ha • zo in


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Therapeutisch beleid • zo mogelijk afterload reducerende medicatie; • antistolling couperen; • evt. pericardpunctie; • spoedcardiochirurgie (sluiten defect). papillairespierruptuur Definitie Partiële of volledige rupturering van de voorste of achterste papillaire spier na acuut myocardinfarct leidend tot mitralisklepprolaps en -insufficiëntie (bijna altijd in kader van onderwandinfarct).

leinade

ar de

Pathofysiologie Acute LV-volumeoverbelasting. Symptomatologie • acuut hartfalen; • cardiogene shock. Lichamelijk onderzoek • vitale functies; • nieuw ontstane holosystolische souffle aan de apex (differentiële diagnose: ventrikelseptumruptuur). Aanvullend onderzoek • ecg: sinustachycardie, persisterende/toegenomen ST-elevaties; • X-thorax: longvaatstuwing, interstitieel en/of alveolair longoedeem; • echocardiografie: mitralisklepprolaps met pendelend papillairespierrestant aan de chordae (bij voorkeur TEE); • doppleronderzoek: mitralisklepinsufficiëntie; • hartkatheterisatie (bijv. swan-ganz): hoge V-top in AP-wiggendrukcurve; • zo mogelijk coronairangiografie ter voorbereiding op cardiochirurgisch ingrijpen.

grij-

33

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Therapeutisch beleid • symptomatisch: – zuurstof nasaal, via kapje, met venturimasker; evt. beademing; – vermindering nabelasting met ACE-remmer of vaatverwijder; – positief inotropica (dobutamine, dopamine); – lisdiureticum; – intra-aortale ballonpomp. • oorzakelijk: – mitralisklepvervanging (zo mogelijk mitralisklepplastiek). ventrikelseptumruptuur Definitie Rupturering van het interventriculaire septum als complicatie van infero- of anteroseptaal myocardinfarct, leidend tot een acute links-rechtsshunt op ventrikelniveau. Pathofysiologie Acute LV-volumeoverbelasting. Symptomatologie • acuut hartfalen; • cardiogene shock. Lichamelijk onderzoek • vitale functies; • nieuw ontstane holosystolische souffle over precordium (differentiële diagnose: mitralisklepinsufficiëntie t.g.v. papillairespierruptuur). Aanvullend onderzoek • ecg: sinustachycardie, persisterende/toegenomen ST-elevaties; • X-thorax: longvaatstuwing, interstitieel en/of alveolair longoedeem; • echocardiogram: onderbreking continuïteit interventriculair septum; • doppleronderzoek: links-rechtsshunt op ventrikelniveau; • hartkatheterisatie (swan-ganz): zuurstofsprong op ventrikelniveau; • LV-angiografie: contrastoverloop naar RV; 34

• zo in

Ther • sy – – – – – • oo –

1.2.2 Defin Angi koud minu subl

Oorz • ob • ao • co • co

Uitlo • ko • m • lic • ps • hy • hy


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • zo mogelijk coronairangiografie ter voorbereiding op cardiochirurgisch ingrijpen. Therapeutisch beleid • symptomatisch: – zuurstoftoediening (evt. beademing); – lisdiureticum; – vermindering nabelasting; – positieve inotropica; – intra-aortale ballonpomp (IABP). • oorzakelijk: – chirurgisch sluiten van ventrikelseptumdefect (hoge operatiesterfte!).

o- of t op

1.2.2 Stabiele angina pectoris Definitie Angina pectoris geprovoceerd door inspanning, overgang van warmte naar koude, emoties of na een maaltijd; de klachten verdwijnen binnen enkele minuten na staken van de inspanning en/of na inname van nitroglycerine sublinguaal. Oorzaken • obstructieve coronairsclerose; • aortaklepstenose; • coronairspasme; • combinaties van bovengenoemde oorzaken.

diaUitlokkende factoren • koude; • maaltijd; • lichamelijke inspanning; • psychische belasting; • hypertensie; • hypercirculatie (anemie, koorts, hyperthyreoïdie, AV-shunt).

35

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Classificatie (New York Heart Association; NYHA) Klasse I : geen of sporadisch klachten; Klasse II : alleen klachten bij zware lichamelijke inspanning; Klasse III : klachten bij geringe lichamelijke inspanning; Klasse IV : klachten in rust en/of ’s nachts.

diag

Diagnostiek • anamnese (!) + risico-inschatting volgens Diamond-Forrester (zie tabel 5); • atherosclerosetest bij onbekende coronaire voorgeschiedenis: CT-scan calciumscore coronairen (Agatston-score), zie paragraaf 2.2; • functioneel onderzoek naar ischemie: – inspannings-ecg: repolarisatiestoornissen, zie paragraaf 2.7; – radionuclide myocardperfusiescintigrafie (SPECT) met lichamelijke inspanning en/of met farmacologische stress (adenosine of dobutamine): reversibel perfusiedefect, reversibele wandbewegingsstoornis, zie paragraaf 2.10; – stressechocardiografie met behulp van dobutamine i.v.: reversibele wandbewegingsstoornis, zie paragraaf 2.12; – stress-MRI met behulp van dobutamine of adenosine: reversibele wandbewegingsstoornis, reversibel perfusiedefect, zie paragraaf 2.9. • coronairangiografie: coronaire anatomie, zie paragraaf 2.1. N.B. Voor wat betreft de sensitiviteit en de specificiteit van de diverse functionele onderzoeken: zie tabel 7. Tabel 6 priorkans (%) op coronairsclerose in relatie met leeftijd, geslacht en aard van de borstpijn leeftijd

asymptomatisch

niet-angineuze pijn

atypische angineuze pijn

typische angineuze pijn

(jr) 30-39 40-49 50-59 60-69

man 2 5 10 12

man 4 13 20 27

man 34 51 65 72

man 76 87 93 94

vrouw 0,3 1 3 7

vrouw 2 3 7 14

36

vrouw 12 22 31 51

vrouw 26 55 73 86

insp

plan

SPEC

stres

stres

Ther • ni • sa • bè • ca • la ni • co • co • PC • in • m

1.2.3 Aanb Alge • st • ge • m


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 7 sensitiviteit/specificiteit non-invasieve diagnostische testen diagnostische test

el 5); cal-

sensitiviteit (%) (range)

specificiteit (%) (range)

inspannings-ecg

68

77

planaire scintigrafie

79

73

(70-94)

(43-97)

SPECT stress-echo

inine): arabele

and-

unc-

an

n

w

stress-MRI

88

77

(73-98)

(53-96)

76

88

(40-100)

(80-95)

95

95

Therapeutisch beleid • nitroglycerine sublinguaal ter coupering aanval; • salicylaat (alternatief bij allergie of intolerantie: clopidogrel); • bètablokker; • calciumantagonist; • langwerkend nitraat per os of transdermaal (1 dd ’s ochtends waardoor nitraatvrij interval ’s nachts); • combinatie van 2 of 3 bovengenoemde antianginosa; • correctie uitlokkende factor; • PCI of CABG indien geïndiceerd; • in geval van aortaklepstenose aortaklepvervanging; • maatregelen in het kader van secundaire preventie. 1.2.3 Preventie coronairvaatlijden Aanbevelingen voor primaire of secundaire preventie Algemene maatregelen: • stoppen met roken; • gewichtsreductie; BMI < 25 kg/m2; buikomvang man < 94 cm, vrouw < 80 cm; • mediterraan dieetadvies; 37

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • voldoende lichaamsbeweging (30 minuten per dag ‘met transpiratie’). Specifieke maatregelen: • hartrevalidatie gedurende 2-3 maanden in aansluiting op cardiale gebeurtenis; • bloeddrukcontrole en -behandeling in geval van hypertensie met als streefwaarde < 130/85 mmHg; • trombocytenaggregatieremmer voor onbepaalde tijd: bij voorkeur carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg (bij allergie of intolerantie: clopidogrel); • bètablokker indien geen contra-indicaties; minstens gedurende 1 jaar; • ACE-remmer voor onbepaalde tijd; • statine voor onbepaalde tijd met als streefwaarde totaal cholesterol < 4,5 mmol/l en LDL-cholesterol < 2-5 mmol/l; • optimale instelling antidiabetische medicatie (HbA1c < 6). Cardiovasculair risicomanagement in kader van primaire preventie Hierbij kan worden gebruik gemaakt van de volgende risicoscoresystemen: 1 Framingham-risicoscore; 2 PROCAM (PROspective CArdiovascular Münster heart study) risicoscore; 3 SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). 1 + 2 bepalen 10-jaarsrisico op fataal en niet-fataal myocardinfarct (laag risico 0-10%; intermediair risico 10-20%; hoog risico > 20%); 3 bepaalt 10-jaarsrisico op cardiovasculaire dood (hoog risico volgens ESC > 5%; in Nederland gedefinieerd > 10%).

PRO • zi • sc ca di de

SCO • zi • sc la la ge H

Extra dete

lee

leef

man 25e 50e

Framingham-score • zie www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.pdf; • score wordt bepaald aan de hand van geslacht, leeftijd, systolische bloeddruk (onbehandeld/behandeld), roken, totaal cholesterol, HDL-cholesterol.

75e 90e

vrou 25e 50e 75e 90e

38


03-09-2010


.

eurals

rba-

r;

< 4,5

en:

PROCAM-score • zie www.chd-taskforce.com; • score wordt bepaald aan de hand van leeftijd, roken (afgelopen jaar), myocardinfarct < 60 jaar bij eerstegraads familielid, systolische bloeddruk, diabetes mellitus, geslacht, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, conversiefactor woonplaats. SCORE • zie www.escardio.org; • score wordt bepaald aan de hand van hoog- of laagrisicoland (laagrisicolanden: België, Frankrijk, Griekenland, Italië, Luxemburg, Spanje, Zwitserland, Portugal; hoog risicolanden: rest van Europa, inclusief Nederland), geslacht, leeftijd, roken, systolische bloeddruk, ratio totaal cholesterol/ HDL-cholesterol. Extra informatie bij primaire preventie: calciumscore coronairen m.b.v. Multidetector CT (MDCT); zie tabel 8.

re;

laag

SC >

oederol.

Tabel 8 leeftijdspercentielen voor de coronaire calciumscore binnen elke leeftijdsgroep leeftijd

< 40

40-44

45-49 50-54

55-59

60-64

65-69 70-74 >74

mannen 25e percentiel

0

0

0

1

4

13

32

64

166

50e percentiel

1

1

3

15

48

113

180

310

473

75e percentiel

3

9

36

103

215

410

566

892

1071

90e percentiel

14

59

154

332

554

994

1299

1774

1982

25e percentiel

0

0

0

0

0

0

1

3

9

50e percentiel

0

0

0

0

1

3

24

52

75

75e percentiel

1

1

2

5

23

57

145

210

241

90e percentiel

3

4

22

55

121

193

410

631

709

vrouwen

39

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Interpretatie percentielen: • < 25e percentiel: lager dan gemiddelde kalkafzetting in coronairen (vaatleeftijd 10 jaar < kalenderleeftijd); • 25e-75e percentiel: gemiddelde kalkafzetting in coronairen (vaatleeftijd = kalenderleeftijd); • > 75e-90e percentiel: overmatige kalkafzetting in coronairen (vaatleeftijd 10 jaar > kalenderleeftijd); • 90e percentiel: sterk overmatige kalkafzetting in coronairen (vaatleeftijd 20 jaar > kalenderleeftijd). NB: calciumscore vooral van toegevoegde waarde bij intermediair risico (1020%).

1.3 HARTFALEN 1.3.1 Acuut hartfalen Klinisch beeld (Dreigende) asthma cardiale = acuut longoedeem. Pathofysiologie Acute drukverhoging in linkeratrium en/of vv. pulmonales als gevolg van obstructie van de bloedstroom naar LV of acuut LV-hartfalen of de combinatie van beide. Het acute LV-hartfalen kan zijn veroorzaakt door druk- of volumeoverbelasting van de LV, door verminderde contractiliteit van de LV, of door een combinatie hiervan. Oorzaken • arteriële hypertensie; • myocardischemie (obstructief coronair vaatlijden); • myocardaandoening (myopathie, myocardinfarct); • hartklepaandoening van de aorta- en/of mitralisklep; • intracardiale tumor (myxoma cordis); • veno-occlusive disease.

40

Uitlo • ta • br • hy • ge • th • di • lic • lo • ac • hy • co

Sym • vr • ta • or • ho • in • st • do

Licha • ta • pe • pe • ta • so • ga • cr

Aanv • bl • bi • X-


03-09-2010


aatjd = ftijd ftijd

(10-

van mbik- of e LV,

Uitlokkende factoren • tachyaritmie (bijv. atriumfibrillatie bij mitralisklepstenose); • bradyaritmie; • hypercirculatie (koorts, anemie, enz.); • geneesmiddelen (bètablokker, prednison); • therapieontrouw; • dieetfouten (overmatig natrium); • lichamelijke of emotionele stress; • longembolie; • acute nierinsufficiëntie; • hypertensie; • coronaire insufficiëntie. Symptomatologie • vrij plotseling ontstane heftige dyspnoe; • tachypnoe; • orthopnoe; • hoestprikkel zonder sputumproductie; • indien er sputum is, dan roze schuimend aspect; • sterk transpireren; • doodsangst. Lichamelijk onderzoek • tachypnoe; • perifere vasoconstrictie (bleekheid); • perifere cyanose; • tachycardie; • souffles over het hart; • galopritme (S3); • crepitaties of vochtige rhonchi. Aanvullend onderzoek • bloedgasanalyse: respiratoire acidose; • bij twijfel aan diagnose: NT-proBNP (zie tabel 9); • X-thorax: longvaatstuwing met alveolair oedeem, groot hart; 41

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 9 NT-proBNP bij verdenking acuut hartfalen acuut hartfalen niet waarschijnlijk

acuut hartfalen matig

acuut hartfalen waarschijnlijk

< 35 pmol/l

35-212 pmol/l

> 212 pmol/l

NT-proBNP bij verdenking chronisch hartfalen leeftijd

afkapwaarde

≤ 75 jaar

15 pmol/l

> 75 jaar 53 pmol/l onder deze waarde is hartfalen vrijwel uitgesloten

• ecg: sinustachycardie, tachyaritmie, bradyaritmie, oud of vers myocardinfarct, myocardischemie, linkerventrikelhypertrofie (LVH); • swan-ganzkatheter: verhoogde wiggendruk AP, verhoogde AP-druk, lage CO, verlaagde veneuze saturatie; • echocardiogram + doppleronderzoek: LV-disfunctie, klepgebrek. Differentiële diagnostiek • asthma bronchiale! (COPD in voorgeschiedenis, sputumproductie, koorts, recente luchtweginfectie, langzamere progressie); • ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome). Therapeutisch beleid Symptomatische therapie: • bedrust, halfzittend, afhangende benen; • zuurstoftoediening nasaal 5-10 l/min; evt. met kapje of venturimasker (CAVE: asthma bronchiale); • morfine i.v. 5-10 mg; evt. te herhalen na 15-30 minuten; • lisdiureticum: furosemide 80-160 mg i.v. of bumetanide 2-4 mg i.v.; evt. te herhalen na 30 minuten; alternatief: continu infuus van 250-1000 mg furosemide/24 uur of 5-10 mg bumetanide/24 uur; 42

• ve • ve (z • di da ni • do • no on • in in

Oorz Afha

Cont • ur • bl • la te • ev

1.3.2 Ond • lin • ‘b • ha ve fa

Oorz Stuw als g • vo • dr


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • vermindering nabelasting met nitroprussidenatrium i.v. bij hypertensie; • vermindering voorbelasting met nitroglycerine i.v. op geleide van tensie (zeker bij myocardischemie/-infarct); • digitalisatie bij atriumfibrilleren (eerste dag 0,5+0,25+0,25 mg; tweede dag 0,25+0,25 mg; vanaf derde dag onderhoudstherapie afhankelijk van nierfunctie en spiermassa); • dobutamine 5-10 µg/kg/min en/of dopamine 2-5 µg/kg/min; • non-invasieve beademing met positive end-expiratory pressure (PEEP) bij onvoldoende effect op bovengenoemde maatregelen (BiPAP Vision); • invasieve beademing met PEEP wanneer onvoldoende effect van noninvasieve beademing. Oorzakelijke therapie Afhankelijk van oorzaak en uitlokkende factor.

ardlage

orts,

Controles • urineproductie (blaaskatheter); • bloeddruk (Dynamap, intra-arterieel); • laboratoriumonderzoek (arteriële bloedgasanalyse, nierfunctie, elektrolyten, hartenzymen); • evt. swan-ganz (drukken, saturaties, CO). 1.3.2 Chronisch hartfalen Onderverdeling • linkszijdig versus rechtszijdig hartfalen; • ‘backward’ versus ‘forward’ hartfalen; • hartfalen met verminderde systolische LV-functie (= systolisch hartfalen) versus hartfalen met behouden systolische LV-functie (= diastolisch hartfalen).

asker

evt. 0 mg

Oorzaken linkszijdig hartfalen Stuwing in het veneuze deel van de kleine circulatie (capillaire longvaatbed) als gevolg van: • volumeoverbelasting LV (bijv. mitralisklepinsufficiëntie, links-rechtsshunt); • drukoverbelasting LV (bijv. AS, hypertensie); 43

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • contractiliteitsstoornis LV-myocard (bijv. cardiomyopathie, myocardinfarct); • instroombelemmering LV (bijv. MS, LA-myxoom); • combinaties van bovengenoemde oorzaken. Oorzaken rechtszijdig hartfalen Stuwing in het veneuze deel van de grote circulatie als gevolg van: • volumeoverbelasting RV (bijv. TI, links-rechtsshunt); • drukoverbelasting RV (bijv. PS, pulmonale hypertensie); • contractiliteitsstoornis RV-myocard (bijv. RV-myocardinfarct); • instroombelemmering RV (bijv. TS, pericarditis constrictiva); • combinaties van bovengenoemde oorzaken. Uitlokkende factoren • tachyaritmie; • bradyaritmie; • hypercirculatie (koorts, anemie); • geneesmiddelen (bètablokker); • therapieontrouw; • dieetfouten; • lichamelijke of emotionele stress; • longembolie; • acute nierinsufficiëntie; • hypertensie; • coronaire insufficiëntie.

Sym • bo • oe • ny • ge • to • ve

Licha • ta • ta • ga • cr • pl

Licha • ve • ‘p • he • as • pl

Symptomatologie linkszijdig hartfalen • dyspnée d’effort; • orthopnoe; • nyctodyspnoe; • dyspnoe de repos; • hoestprikkel zonder sputumproductie; • vermoeidheid.

44

Aanv • el • X• la • ec • M • ha • an • ra

Ther • zo • le

ard-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Symptomatologie rechtszijdig hartfalen • bovenbuikklachten; • oedeemvorming (pretibiaal, presacraal); • nycturie; • gewichtstoename; • toename buikomvang (ascites); • vermoeidheid. Lichamelijk onderzoek bij linkszijdig hartfalen • tachypnoe; • tachycardie; • galopritme (S3); • crepitaties of vochtige rhonchi; • pleuravocht. Lichamelijk onderzoek bij rechtszijdig hartfalen • verhoogde centraalveneuze druk; • ‘pitting’ oedeem pretibiaal/presacraal; • hepatomegalie; • ascites; • pleuravocht. Aanvullende onderzoeken • elektrocardiogram (NB: een normaal ecg sluit hartfalen vrijwel uit!); • X-thorax; • laboratoriumonderzoek (creatinine, Hb, TSH, NT-proBNP); • echocardiogram + doppleronderzoek; • MRI; • hartkatheterisatie (bijv. swan-ganzkatheter); • angiocardiografie; • radionuclideangiografie (LVEF, RVEF, shuntberekening). Therapeutisch beleid • zo mogelijk oorzaak en/of uitlokkende factor behandelen; • leefregels (bedrust, dieet, hartrevalidatie na recompensatie); 45

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • medicatie: – lisdiureticum bij hartfalen met vochtretentie; – ACE-remmer en/of angiotensine-II-antagonist; – bètablokker; – aldosteronantagonist; – digoxine (zeker bij atriumfibrilleren; optioneel bij sinusritme en sterk gedilateerde LV); – veneuze vaatverwijder (vermindering voorbelasting); – orale antistolling (zeker bij atriumfibrilleren en/of arteriële tromboembolie; optioneel bij sinusritme en sterke dilatatie LV). • niet-medicamenteus: – cardiale resynchronisatietherapie, al dan niet gecombineerd met inwendige defibrillator; – geometrische LV-reconstructie, al dan niet met restrictieve mitralisanuloplastiek; – LV-assist device ter overbrugging naar harttransplantatie; – harttransplantatie.

1.4 HARTKLEPAANDOENINGEN 1.4.1 Aortaklepinsufficiëntie (AI) Oorzaken • aangeboren (meestal in combinatie met stenose); • acuut reuma; • endocarditis; • aortaklepsclerose (klepdegeneratie); • M. Bechterew; • syndroom van Marfan; • aneurysma (dissecans) aorta ascendens; • lues (luetische aortitis); • membraneus ventrikelseptumdefect; • trauma.

46

Path Volu

Ond Acut

Licha • di • au • ho • du

Aanv • ec • X• ec de • do gu • ha • su re gr gr • CT

Crite • ce • ve • pr • ho • m va • re cm


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Pathofysiologie Volumeoverbelasting linkerventrikel. Onderverdeling Acute versus chronische aortaklepinsufficiëntie.

sterk

mbo-

Lichamelijk onderzoek • diastolisch lekgeruis derde ic-ruimte links; • austin-flinthartgeruis apex; • hoge polsdruk; • dubbelgeruis Duroziez.

t in-

lisa-

Aanvullend onderzoek • ecg: LVH; • X-thorax: LV-vergroting, longvaatovervulling; • echocardiogram: LV-dilatatie, aortaklepafwijking, pathologie aorta ascendens (TEE bij verdenking op aortapathologie); • doppleronderzoek: pressure-halftime; kleurendoppler: semikwantitatief; regurgitatievolume, regurgitatiefractie, effective regurgitant orifice area (ERO); • hartkatheterisatie: verhoogde LVEDP, hoge polsdruk; • supravalvulaire aortografie: regurgitatie van contrast naar LV (graad I = regurgitatie net te zien, graad II = regurgitatie + aankleuring van deel LV, graad III = aankleuring gehele LV die qua intensiteit gelijk is aan aorta, graad IV = aankleuring LV sterker dan aorta); • CT-scan en/of MRA. Criteria voor ernstige AI bij echodopplercardiografie • centrale breedte van AI-jet ≥ 65% van LVOT; • vena contracta > 0.6 cm; • pressure half-time < 200 msec; • holodiastolische omkering van de flow in aorta descendens; • matige of toegenomen LV-vergroting (in afwezigheid van andere oorzaken van LV-dilatatie); • regurgitatie-volume ≥ 60 ml/slag, regurgitatiefractie ≥ 50%, ERO ≥ 0.30 cm2. 47

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Therapeutisch beleid • causaal behandelen (endocarditis, syfilis, enz.); • vermindering nabelasting met ACE-remmer of calciumantagonist nifedipine; • diureticum bij hartfalen met vochtretentie; • endocarditisprofylaxe in voorkomende gevallen (paragraaf 5.2); • aortaklepvervanging of -plastiek. Indicaties voor chirurgie • symptomatische patiënten (dyspnoe NYHA klasse II, III, IV of angina pectoris) (klasse IB-indicatie); • asymptomatische patiënten met rust LVEF ≤ 50% (klasse IB-indicatie); • patiënten die een of andere vorm van cardiochirurgie dienen te ondergaan (klasse IC-indicatie); • asymptomatische patiënten met rust LVEF > 50% met ernstige LV-dilatatie: 앪 einddiastolische LV-dimensie > 70 mm of (klasse IIaC-indicatie) 2 앪 eindsystolische LV-dimensie > 50 mm (of > 25 mm/m BSA) (klasse IIaC-indicatie); • ongeacht de ernst van AI patiënten met een aortawortelaandoening met een maximale aortadiameter: 앪 ≥ 45 mm bij Marfan (klasse IC-indicatie) 앪 ≥ 50 mm bij bicuspide aortaklep (klasse IIaC-indicatie) 앪 ≥ 55 mm bij andere patiënten (klasse IIaC-indicatie).

Path Druk

Sym • as • an • co • de • rit • AV

Prog • bi • bi • bi

Prog • pr < • zo m

Licha • ve • fr • sy • ej • vi • la

1.4.2 Aortaklepstenose (AS) Onderverdeling • valvulaire aortastenose; • subvalvulaire aortastenose; • supravalvulaire aortastenose. Oorzaken • congenitaal (unicuspide of bicuspide aortaklep); • klepdegeneratie (aortasclerose); • acuut reuma (meestal in combinatie met AI).

48

Aanv • ec • X• ec hy


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Pathofysiologie Drukoverbelasting linkerventrikel.

pine;

pec-

e); gaan

atie:

Symptomatologie • asymptomatisch; • angina pectoris; • collaps (tijdens inspanning); • decompensatio cordis; • ritmestoornis (ventriculair); • AV-geleidingsstoornis. Prognose • bij angina pectoris, levensverwachting < 5 jaar; • bij collaps, levensverwachting < 3 jaar; • bij decompensatio cordis, levensverwachting < 2 jaar.

e met

Progressie • progressie van aortaklepsclerose naar aortaklepstenose verloopt traag en < 20% van de patiënten zal uiteindelijk een AS ontwikkelen; • zodra sprake is van matige AS bedraagt de jaarlijkse toename van de gemiddelde gradiënt 7 mmHg en neemt jaarlijks AVA af met 0.1 cm2. Lichamelijk onderzoek • vertraagde upstroke a. carotis; • frémissement precordiaal, carotiden; • systolisch uitdrijvingsgeruis 2R; • ejectietoon; • vierde harttoon; • lage polsdruk. Aanvullend onderzoek • ecg: LVH, intraventriculaire en/of AV-geleidingsstoornis; • X-thorax: LV-vergroting, klepkalk bij doorlichting; • echocardiogram: aangetaste aortaklep met afgenomen klepseparatie, LVhypertrofie, uiteindelijk LV-dilatatie; AVA (= klepoppervlak)-bepaling. Bij 49

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE twijfel AVA (bijv. visueel ernstige AS + lage gradiënt bij verminderde LVfunctie): dobutamine stressecho; • doppleronderzoek: drukgradiënt over aortaklep, compliantieverlies van LV, verminderd klepoppervlak; • hartkatheterisatie: drukgradiënt over aortaklep, vernauwd aortaostium. Ernst • mild: • matig: • ernstig:

klepoppervlak > 1,5 cm2 (> 0,9 cm2/m2); klepoppervlak 1,1-1,5 cm2 (0,6-0,9 cm2/m2); klepoppervlak ≤ 1,0 cm2(< 0,6 cm2/m2).

Therapeutisch beleid • endocarditisprofylaxe in voorkomende gevallen (paragraaf 5.2); • piekbelasting vermijden; • vaatverwijdende geneesmiddelen zijn relatief gecontra-indiceerd; • aortaklepvervanging (traditioneel, percutaan of transapicaal; experimenteel percutane of transapicale aortaklepimplantatie alleen indien mortaliteitsrisico van traditionele aortaklepvervanging, berekend met de euroSCORE, ≥ 20% bedraagt). Indicaties aortaklepvervanging • ernstige AS en symptomen (AVA < 1 cm2 of < 0.6 cm2/m2 BSA of gemiddelde drukgradiënt > 50 mmHg) (klasse IB-indicatie); • ernstige AS in combinatie met noodzakelijke cardiothoracale chirurgie om andere reden (klasse IC-indicatie); • asymptomatische, ernstige AS en systolische LV-dysfunctie (LVEF < 50%), tenzij door iets anders veroorzaakt (klasse IC-indicatie); • asymptomatische AS en afwijkende inspanningstest (tensiedaling, ritmeof geleidingsstoornissen) (klasse IIaC-indicatie); • matige AS (AVA 1.0 - 1.5 cm2 of 0.6 cm2/m2 – 0.9 cm2/m2 BSA, of gemiddelde drukgradiënt 30 - 50 mmHg bij normale aortaflow) in combinatie met noodzakelijke cardiothoracale chirurgie om andere reden (klasse IIaC-indicatie); • asymptomatische, ernstige AS met toename van de pieksnelheid over de klep ≥ 0.3 m/sec per jaar (klasse IIaC-indicatie); 50

• AS le sl • as w • AS re

1.4.3 Oorz Valv • m ch • re • en • pa • co

Non • m re • re en

Func • Ty • Ty • Ty

Path Volu

Licha • ho • de


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE LV-

n LV,

m.

nteel eitsORE,

mid-

• AS met lage drukgradiënt (< 40 mmHg) en LV-dysfunctie mét contractiele reserve (low dose dobutamine stress echocardiografie: toename > 20% slagvolume) (klasse IIaC-indicatie); • asymptomatische, ernstige AoS met excessieve LVH (≥ 15 mm), tenzij dit wordt verklaard door hypertensie (klasse IIbC-indicatie); • AS met lage gradiënt (< 40 mmHg) en LV-dysfunctie zonder contractiele reserve (klasse IIbC-indicatie). 1.4.3 Mitralisklepinsufficiëntie (MI) Oorzaken Valvulair: • mitralisklepprolaps (myxomateuze degeneratie, overmatig klepweefsel, chordaruptuur); • reumatisch vitium (klepverdikking en -restrictie, commissurale fusie); • endocarditis (klepdestructie, soms met perforatie); • papillairespierruptuur (onderwandinfarct); • congenitaal (‘cleft’ mitralisklep). Non-valvulair: • mitralisanulusdilatatie (niveau 2 en 3 bij TEE: AnM: aMVL > 1,1): dilaterende cardiomyopathie; • regionale LV-disfunctie (‘verplaatsing’ papillaire spier): myocardischemie en/of -infarct.

e om

0%),

tme-

midmet ndi-

er de

Functionele insufficiëntie-indeling volgens Carpentier • Type 1: anulusdilatatie met normale klepbeweging; • Type 2: excessieve klepbeweging (bijv. Barlow); • Type 3: restrictieve klepbeweging: systolische en diastolische restrictie. Pathofysiologie Volumeoverbelasting linkerventrikel. Lichamelijk onderzoek • hoogfrequent systolisch geruis apex (holosystolisch, telesystolisch); • derde harttoon; 51

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • flowgeruis in diastole bij ernstige MI. Aanvullend onderzoek • ecg: LVH, atriumfibrilleren; • X-thorax: LV-vergroting, LA-vergroting, longvaatovervulling; • echocardiogram: LV-dilatatie, LA-dilatatie, mitralisklepprolaps, mitralisklepdeformatie, deformatie subvalvulaire apparaat, vegetaties (om een goed beeld van de mitralisklep te verkrijgen is – zeker met het oog op chirurgie – TEE een vereiste); • doppleronderzoek: systolische terugvloed in LA (semikwantitatief), verhoogde AP-druk, regurgitatie-volume, regurgitatiefractie, effective regurgitant orifice area (ERO); • hartkatheterisatie: verhoogde AP-wiggendruk met hoge V-top (alleen hoge V-top bij niet-compliant LA); • LV-angiografie: regurgitatie van contrast naar LA (graad I = regurgitatie net te zien, graad II = regurgitatie + vluchtige aankleuring LA, graad III = aankleuring LA gelijk aan LV, graad IV = aankleuring LA sterker dan LV + reflux naar vv. pulmonales). Criteria voor ernstige MI bij echodopplercardiografie • vena contracta breedte ≥ 0.7 cm (bij Nyquist-grens van 50-60 cm/sec) met grote centrale MI-jet (oppervlakte > 10 cm2 of > 40% van LA), of asymmetrische jet gericht op zijwanden van LA en ronddraaiend in LA; • grote flow-convergentiezone (straal ≥ 0.9 cm bij Nyquist-grens van 40 cm/sec); • systolische omkering flow in pulmonaalvenen; • evidente ‘flail’ mitralisklep of geruptureerde papillairspier; • dichte driehoekige CW Doppler MI-jet; • E-top dominante mitralisinflow (E > 1.2 m/sec); • Vergrote LV- en LA-diameter (vooral in aanwezigheid normale LV-functie); • regurgitatie-volume ≥ 60 ml/slag, regurgitatiefractie ≥ 50%, ERO ≥ 0.40 cm2.

52

Ther • ca • ve • ve • di • bi ca • en • ca

Indic • sy te • as ≤ • as of ti • pa ni ce • as su • pa ni op

Indic • pa (C • pa ti • sy he • pa


03-09-2010


aliseen chi-

vergurleen

tatie III = LV +

/sec) ), of A; n 40

ctie); 0.40

Therapeutisch beleid • causale therapie (bijv. antibiotica bij endocarditis); • vermindering nabelasting met ACE-remmer; • vermindering voorbelasting met langwerkend nitraat; • diureticum bij hartfalen met vochtretentie; • bij begeleidend atriumfibrilleren trachten sinusritme te herstellen (medicamenteus of met elektrocardioversie); • endocarditisprofylaxe in voorkomende gevallen (paragraaf 5.2); • cardiochirurgie (klepplastiek of klepvervanging). Indicaties voor chirurgie bij ernstige, chronische, organische MI • symptomatische patiënten met LVEF > 30% en eindsystolische LV-diameter (ESD) < 55mm (klasse IB-indicatie); • asymptomatische patiënten met LV-dysfunctie (ESD > 45 mm en/of LVEF ≤ 60%) (klasse IC-indicatie); • asymptomatische patiënten met behouden LV-functie en atriumfibrillatie of pulmonale hypertensie (SPAP > 50 mmHg in rust) (klasse IIaC-indicatie); • patiënten met ernstige LV-dysfunctie (LVEF < 30% en/of ESD > 55 mm) niet goed reagerend op medicamenteuze therapie met grote kans op succesvolle reparatie en geringe comorbiditeit (klasse IIaC-indicatie); • asymptomatische patiënten met behouden LV-functie en grote kans op succesvolle reparatie en geringe comorbiditeit (klasse IIbB-indicatie); • patiënten met ernstige LV-dysfunctie (LVEF < 30% en/of ESD > 55 mm) niet goed reagerend op medicamenteuze therapie met minder grote kans op succesvolle reparatie en geringe comorbiditeit (klasse IIbC-indicatie). Indicaties voor chirurgie bij ernstige, chronische, ischemische MI • patiënten met ernstige MI en LVEF > 30%, die coronaire bypasschirurgie (CABG) dienen te ondergaan (klasse IC-indicatie); • patiënten met matige MI die CABG dienen te ondergaan, waarbij reparatie technisch goed mogelijk is (klasse IIaC-indicatie); • symptomatische patiënten met ernstige MI en LVEF < 30%, met mogelijkheid tot CABG (klasse IIaC-indicatie); • patiënten met ernstige MI en LVEF > 30%, zonder CABG-mogelijkheid, 53

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE onvoldoende reagerend op medicamenteuze therapie en geringe comorbiditeit (klasse IIbC-indicatie). Opmerkingen TTE en TEE bepalen reparabiliteit van mitralisklep: • indien reparabel: mitralisklepplastiek (bijna altijd in combinatie met plaatsing van ring in anulus); • indien niet raparabel: indien LV-ejectiefractie > 30%: klepvervanging; indien LV-ejectiefractie < 30%: medicamenteuze therapie. Bij sterk gedilateerde LV (dilaterende cardiomyopathie): mitralisanulus ‘downsizen’ met 2 ringmaten onder gemeten AnM-diameter. 1.4.4 Mitralisklepstenose (MS) Oorzaken • acuut reuma; • mitralisklepdegeneratie; • linkeratriummyxoom (equivalent beeld van mitralisstenose). Pathofysiologie Drukoverbelasting linkeratrium. Lichamelijk onderzoek • mitralisblos; • luide eerste harttoon; • openingstoon mitralisklep; • diastolische roffel/roulement apex. Aanvullend onderzoek • ecg: linkeratriumhypertrofie (P-mitrale), atriumfibrilleren; • X-thorax: verstreken harttaille, LA-vergroting, stompe hoek carina, longvaatstuwing; • echocardiogram: vergroot LA, normaal of klein LV, achterste klepblad mitralis gaat niet in oppositie als gevolg van verkleefde commissuren, afgenomen EF-slope en DE-amplitude, kalkafzetting in mitralisklep of 54

su co • do na • ha gi

Grad • m • si • m • er

Ther • ve • di • ha om • en • an m • in in kl

Indic Tota lyse met Indic • sy se • sy ru • as

orbi-

aat-

ging;

own-

ong-

blad uren, p of


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE subvalvulaire apparaat (TEE is noodzakelijk indien ballonklepdilatatie of commissurotomie wordt overwogen); • doppleronderzoek: drukgradiënt over mitralisklep, mitralisklepostium vernauwd, pulmonale drukverhoging; • hartkatheterisatie: drukgradiënt over mitralisklep bij simultane drukregistratie LV en AP-wiggendruk, pulmonale drukverhoging. Gradering ernst MS • mitralisklepoppervlak (MVA) normaal: 4-6 cm2; • significante MS indien MVA < 2.2 cm2; • matige MS indien MVA 1-1.5 cm2 (gemiddelde drukgradiënt 6-12 mmHg); • ernstige MS indien MVA < 1 cm2 (gemiddelde drukgradiënt > 12 mmHg). Therapeutisch beleid • vermindering voorbelasting met langwerkend nitraat; • diureticum bij longoedeem; • hartfrequentie zo traag mogelijk houden (digitalis, bètablokker, verapamil) om vullingsduur in diastole te verlengen; • endocarditisprofylaxe in voorkomende gevallen (zie paragraaf 5.2); • antistollingstherapie indien begeleidend atriumfibrilleren en/of LA ≥ 50 mm; • invasieve therapie (ballonklepdilatatie of mitralisklepvervanging) indien invaliderende klachten ondanks medicamenteuze therapie en/of mitralisklepostium 1,0-1,5 cm2 en/of pulmonale hypertensie in rust > 45 mmHg). Indicatie ballonklepdilatatie op basis van Wilkinsscore Totale echocardiografische Wilkinsscore (zie tabel 10) wordt gebaseerd op analyse van klepmobiliteit, valvulaire en subvalvulaire verdikking, en calcificatie met een gradering van 0-4 volgens bovengenoemde criteria. Totale score 0-16. Indicatie ballondilatatie mitralisklep: • symptomatische patiënten met gunstige anatomische verhoudingen (klasse IB-indicatie); • symptomatische patiënten met contraindicatie(s) of hoog risico voor chirurgie (klassie IC-indicatie); • asymptomatische patiënten met gunstige anatomische verhoudingen en 55

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 10 Wilkinsscore (echocardiografische gradering mitralisklepstenose)

Cont • tr • m • ui (W

graad

mobiliteit

subvalvulaire verdikking

1

zeer mobiele klep; alleen tip van klepbladen restrictief

minimale verdikking vlak onder mitralisklepbladen

2

midden- en basale delen van klep normaal mobiel

verdikking chordale structuren tot een derde deel van de chordae

3

klep blijft naar voren bewegen tijdens diastole, hoofdzakelijk vanaf basis

verdikking breidt zich uit naar distaal voorbij een derde deel van de chordae

4

geen of minimale beweging van klepbladen tijdens diastole vanaf basis

uitgebreide verdikking en verkorting van alle chordale structuren tot aan papillairspieren

Path Volu

graad

verdikking

calcificatie

1

klepbladen hebben zo goed als normale dikte (4-5 mm)

een enkel gebied met versterkte densiteit

2

klepbladen in midden normaal van dikte; verdikking (5-8 mm) aan randen

verspreide gebieden met versterkte densiteit, beperkt tot klepranden

Licha • ho • ve • te

3

verdikking (5-8 mm) van gehele klep

densiteit uitbreidend tot midden van klepranden

4

aanzienlijke verdikking van het klepweefsel (> 8-10 mm)

uitgebreide densiteit van alle klepbladen

hoog tromboembolisch risico of een hoog risico op hemodynamische decompensatie: 앪 eerdere embolie in de voorgeschiedenis (klasse IIaC-indicatie) 앪 dens spontaan contrast in linker atrium (klasse IIaC-indicatie) 앪 recent of paroxismaal atriumfibrillatie (klasse IIaC-indicatie) 앪 systolische druk in de a. pulmonalis > 50 mmHg in rust (klasse IIaCindicatie) 앪 noodzakelijkheid voor grote niet-cardiale chirurgie (klasse IIaC-indicatie) 앪 zwangerschapswens (klasse IIaC-indicatie). 56

1.4.5 Oorz Bijna beeld

Aanv • ec de • do VC • ha ve

Echo • ve • gr je tr m • sy • di


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Contra-indicaties ballondilatatie mitralisklep: • trombus in linker atrium; • mitralisklepinsufficiëntie > graad 2; • uitgebreide subvalvulaire calcificatie van klep of subvalvulair apparaat (Wilkinsscore > 12). e

bij

e

t,

1.4.5 Tricuspidalisklepinsufficiëntie (TI) Oorzaak Bijna altijd geassocieerd met linkszijdige klepafwijkingen, die het klinische beeld kunnen overheersen. Pathofysiologie Volumeoverbelasting rechterventrikel. Lichamelijk onderzoek • holosystolisch geruis langs de linker en rechter sternaalrand; • verhoogde centraalveneuze druk met systolische pulsaties; • tekenen van rechtszijdige decompensatio cordis. Aanvullend onderzoek • echocardiografie: RV-dilatatie, RA-dilatatie, structurele afwijkingen aan de tricuspidalisklepslippen en/of het subvalvulaire apparaat, diameter VCI; • doppleronderzoek: systolische terugvloed in RA, systolische terugvloed in VCI en systolische omkering flow in levervenen; • hartkatheterisatie: verhoogde RA-druk met ‘ventricularisatie’ drukcurve, verhoogde RV- en AP-druk.

de-

C-

atie)

Echodopplercardiografische criteria van een ernstige TI • vena contracta > 0.7 cm, PISA-radius > 0.9 cm; • grote flowconvergentie (flowconvergentie radius ≥ 0.9 cm voor centrale jets, met een baseline shift van 40 cm/sec; de grenswaarden voor excentrische jets zijn hoger; de hoek tussen flowrichting en ultrasoundrichting moet zo klein mogelijk zijn); • systolische omkering flow in levervenen; • dicht, driehoekig CW-signaal van de TI; 57

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • • • •

dilatatie van de VCI (> 0.7 cm) met ademhalingsvariatie < 50%; uitgesproken transtricuspidale E-top, met name indien > 1 m/sec; RA-dilatatie; RV-dilatatie.

Indicaties voor chirurgische interventie van TI (tricuspidalisklepplastiek) • ernstige TI in geval van linkszijdige klepchirurgie (klasse IC-indicatie); • ernstige primaire TI en symptomen ondanks medicatie zonder ernstige RV dysfunctie (klasse IC-indicatie); • matige organische TI in geval van linkszijdige klepchirurgie (klasse IIaCindicatie); • matige secundaire TI met gedilateerde anulus (> 40 mm) in geval van linkszijdige klepchirurgie (klasse IIaC-indicatie); • ernstige TI met symptomen na linkszijdige klepchirurgie in de afwezigheid van LV dysfunctie, klepafwijkingen of RV dysfunctie en zonder ernstige pulmonale hypertensie (systolische PAP > 60 mmHg) (klasse IIaC-indicatie); • ernstige geïsoleerde TI met geringe symptomen of afwezigheid van symptomen en progressieve dilatatie of verslechtering van de RV functie.

– –

Oorz • de • m • co • kl • po • m • sa • bo • co

Sym • tr • ve • du • w • co • de

1.5 HARTRITMESTOORNISSEN 1.5.1 Bradyaritmieën Definitie Ventrikelfrequentie < 50/min. Pathogenese • sinusknoopdisfunctie (sick sinus syndrome): – extreme sinusbradycardie (< 40/min); – sinusarrest; – sino-auriculair blok; – brady-tachycardiesyndroom. • AV-knoopdisfunctie: – tweedegraads AV-blok; 58

Diag • or • ec • te • 24 • in • ec • op • ev

Ther • m –


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – derdegraads AV-blok. – combinatie van beide.

; e RV

IaCvan

heid stige dica-

ymp-

Oorzaken • degeneratie sinusknoop/AV-knoop; • medicatie (bètablokker (ook in oogdruppels!), digitalis, antiaritmicum); • coronaire insufficiëntie (bijv. acuut OW-infarct); • kleplijden (aortaklepstenose); • postcardiochirurgie; • myocarditis; • sarcoïdose; • borreliose (ziekte van Lyme); • congenitaal. Symptomatologie • trage pols; • vermoeidheid; • duizeligheid, bijna-wegraking; • wegraking (adams-stokes-aanval); • concentratiestoornis, geheugenstoornis; • decompensatio cordis. Diagnostiek • oriënterend laboratoriumonderzoek (o.a. TSH); • ecg; • telemetrie; • 24-uurs ecg; • inspannings-ecg (chronotrope respons; geleidingsstoornis); • echocardiografie (LV-functie); • optioneel inwendige event-recorder; • eventueel elektrofysiologisch onderzoek. Therapeutisch beleid • medicamenteus: – atropine 0,25-0,50 mg i.v., te herhalen na 10-15 minuten; 59

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – isoprenaline startdosis 1-3 µg /min i.v., stapsgewijs op te hogen tot 8 µg/min op geleide van de ventrikelfrequentie; – adrenaline 1 mg i.v., te herhalen na 5 minuten bij onvoldoende effect. • pacemakerimplantatie: – tijdelijk (transveneus, transcutaan) (zie paragraaf 3.8); – permanent (zie paragraaf 3.9). 1.5.2 Erfelijke primaire elektrische hartziekten

a. Catecholaminegeïnduceerde polymorfe ventriculaire tachycardieën (CPVT) Omschrijving Inspanningsgebonden of door plotselinge emotie geïnduceerde polymorfe ventriculaire tachyaritmie, optredend bij een individu met een normaal rustecg en zonder aantoonbare structurele hartafwijking. Oorzaak Autosomaal dominante aandoening met een genetisch defecte cardiale ryanodinereceptor (RyR2), leidend tot lekkage van calcium vanuit het sarcoplasmatisch reticulum naar de intracellulaire ruimte. Symptomatologie (bij lichamelijke inspanning en/of emotie) • palpitaties; • syncope; • plotse dood.

Diagnostiek • anamnese (inclusief familieanamnese!); • inspanningselektrocardiografie: induceerbare polymorfe ventriculaire tachycardie (VT); • genetisch onderzoek.

60

Ther • bè • IC

b. C

Oms Erfel sade en o

Oorz Auto acht aans

Sym • pa • ve • sy • pl

Diag • an • 12 • 24 • in • in • ge

Ther • in • ge


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE ot 8

ect.

Therapie • bètablokker; • ICD.

b. Congenitaal lang QT-syndroom (LQTS)

ieën

morfe rust-

ryarco-

laire

Omschrijving Erfelijke aandoening gekenmerkt door ventriculaire tachyaritmieën, type torsade de pointes, optredend in een individu met een structureel normaal hart en op het ecg een verlengd QT-interval. Oorzaak Autosomaal dominante aandoening of recessieve mutatie van een van de acht geïdentificeerde LQTS-genen die specifieke ionkanalen in het myocard aansturen. Symptomatologie • palpitaties; • ventriculaire tachyaritmie (type torsade de pointes); • syncope; • plotse dood. Diagnostiek • anamnese (inclusief familieanamnese); • 12-afleidingen ecg; • 24-uurs ecg-registratie; • inwendige looprecorder; • inspanningselektrocardiografie; • genetisch onderzoek (genotypering). Therapie • initieel bètablokker; • gespecificeerd op grond van genotypering.

61

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Onderverdeling naar genotype LQT 1: mutatie in KCNQ1-gen; LQT 2: mutatie in KCNH2-gen; LQT 3: mutatie in SCN5A-gen; LQT 4: mutatie in ANK2-gen; LQT 5: mutatie in KCNE1-gen; LQT 6: mutatie in KCNE2-gen; LQT 8: mutatie in CACNA1c-gen.

• ge po • pr

LQT5 • st • pr • sy • th

LQT1-syndroom: • stoornis in het kaliumionkanaal Iks; • prevalentie: 50% van gegenotypeerde patiënten met LQTS; • inspanningsgebonden symptomen (zwemmen!); • therapie: bètablokker; • gunstige prognose, ook zonder ICD. LQT2-syndroom: • stoornis in het kaliumionkanaal Ikr; • prevalentie: 30-40% van gegenotypeerde patiënten met LQTS; • symptomen veelal geïnduceerd door auditieve stimuli of arousal; • therapie: bètablokker, ICD; • ongunstige prognose zonder ICD. LQT3-syndroom: • stoornis in het natriumionkanaal INa; • prevalentie: 10-15% van gegenotypeerde patiënten met LQTS; • symptomen veelal geïnduceerd door auditieve stimuli of arousal; • therapie: bètablokker, ICD; • ongunstige prognose zonder ICD.

LQT4-syndroom: • stoornis in de regulerende werking van het intracellulaire eiwit ankyrineB op de intracellulaire lokalisatie van ionkanalen; • lage prevalentie; 62

LQT6 • st • la • gu

LQT8 • st • la • ge • cu au • sl

c. C

Oms Erfe tach en o patro

Oorz Mut


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • gepaard gaand met sinusbradycardie, paroxismaal atriumfibrilleren en polyfasische T-golven; • prognose en therapie onbekend. LQT5-syndroom: • stoornis in het kaliumionkanaal Iks; • prevalentie: 2-3% van gegenotypeerde patiënten met LQTS; • symptomen tijdens rust; • therapie: bètablokker, eventueel ICD. LQT6-syndroom: • stoornis in het kaliumionkanaal Ikr; • lage prevalentie (< 1%); • gunstige prognose. LQT8-syndroom: • stoornis in het calciumionkanaal (CaV1.2); • lage prevalentie (< 1%); • gepaard gaand met sterk verlengd QT-interval; • cutane syndactylie, aangeboren hartgebreken, milde mentale retardatie, autisme en metabole stoornissen kunnen erbij voorkomen; • slechte prognose: noodzaak tot ICD-therapie.

c. Congenitaal kort QT-syndroom (SQTS) Omschrijving Erfelijke aandoening gekenmerkt door levensbedreigende ventriculaire tachyaritmieën, optredend in een individu met een structureel normaal hart en op het ecg een kort QT-interval en smalle, hoge T-toppen (hyperkaliëmiepatroon). Oorzaak Mutatie in het KCNHZ-gen.

rine-

63

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Symptomatologie • ventriculaire tachyaritmieën; • syncope; • plotse dood. Diagnostiek • anamnese (inclusief familieanamnese); • 12-kanaals ecg; • 24-uurs ecg (holterregistratie); • inwendige looprecorder; • genetisch onderzoek (genotypering). Therapie • geen medicamenteuze opties; • (eventueel) inwendige defibrillator. d. Syndroom van Brugada Omschrijving Autosomaal dominante aandoening gekenmerkt door levensbedreigende ventriculaire tachyaritmieën in een individu met een structureel normaal hart en op het ecg ST-segment elevatie in de rechts precordiale afleidingen (V1-V3) en een (incompleet) rechter bundeltakblok. Oorzaak • mutatie in het SCN5A-gen (slechts in 20% van alle patiënten met het syndroom van Brugada!); • overall effect van de genetische mutaties op het natriumkanaal. Symptomatologie • ventriculaire tachyaritmieën (polymorfe VT); • syncope; • plotse dood. NB: klinische symptomen doen zich achtmaal zo vaak voor bij mannen dan bij vrouwen met het brugadasyndroom.

64

Diag • an • 12 • fl • el • ge

Type • ‘c se

• ‘s m go

Fleca • in –

• • •

• • •

– – ui to in te el Jvo bi in to bi in pr


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Diagnostiek • anamnese (inclusief familieanamnese); • 12-kanaals ecg; • flecaïnideprovocatietest; • elektrofysiologisch onderzoek; • genetisch onderzoek (genotypering). Typering op grond van ecg: • ‘coved’-type met J-puntelevatie > 2 mm of 0,2 mV met een aflopend STsegment zonder iso-elektrische lijn overgaand in een negatieve T-golf; • ‘saddle back’-type of zadelvormtype met J-puntelevatie > 2 mm of 0,2 mV met geleidelijk dalend ST-segment gevolgd door een positief-negatieve Tgolf.

ende maal ngen

syn-

dan

Flecaïnideprovocatietest: • indicaties: – patiënten met syncope of symptomen suggestief voor het brugadasyndroom en een normaal ecg of een ecg met kenmerken van het ‘saddle back’-type; – familieleden van dragers van het brugadasyndroom; – asymptomatische patiënten met een twijfelachtig ecg. • uit te voeren op een hartbewakingseenheid; • toediening van flecaïnide (2 mg/kg in 15 min. met maximum van 150 mg) intraveneus onder continue monitoring van een 12-kanaals ecg; • test wordt als positief beschouwd indien de ‘coved’-type ST-segmentelevatie verschijnt in de rechts precordiale afleidingen óf wanneer er een J-puntelevatie zichtbaar wordt van meer dan 2 mm in patiënten met een voordien normaal ecg; • bij twijfelachtig resultaat kan het nuttig zijn de elektroden V1 en V2 één intercostale ruimte hoger te plaatsen; • toediening van flecaïnide direct stoppen bij een duidelijk positieve test of bij optreden van repetitieve ventriculaire ritmestoornissen; • in geval van optreden ventriculaire ritmestoornissen kan intraveneuze isoprenaline (startdosis 1-3 µg/ min) therapeutisch zijn; 65

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • patiënten dienen na een positieve provocatietest telemetrisch bewaakt te worden tot het effect van de medicatie volledig is verdwenen.

• in • op

Voorspellers van ‘sudden cardiac death’ • symptomen voortkomend uit VT/VF; • spontaan type-1 ECG (coved type), dus niet door flecaïnide uitgelokt.

Ther • ge • op • op

Geen voorspellers van ‘sudden cardiac death’ • geslacht; • plotse dood in de familie; • induceerbaarheid van ventriculaire tachy-aritmie tijdens geprogrammeerde elektrische stimulatie; • aanwezigheid van mutatie SCN5A-gen. Cardiale event rate per jaar • aborted sudden cardiac death • onverklaarde syncope • asymptomatisch

7.7% 1.9% 0.5%

1.5.3 Extrasystolie Definitie Premature atriale of ventriculaire depolarisatie. Pathofysiologie • gestoorde impulsvorming (verhoogde automatie); • gestoorde impulsgeleiding (re-entry, echo-beat). Oorzaken Meest voorkomende oorzaak is een mentale en/of fysieke overbelasting. Onderverdeling Premature atriale en ventriculaire contracties (respectievelijk PAC en PVC). Diagnostiek • ecg; • 24-uurs ecg; 66

1.5.4 Path Extra het a

Ecg• ko • de • ge

Loka • po • en

Ond • ex w gr st • ex m ti i.v


03-09-2010


kt te

• inspannings-ecg (cave: catecholaminerge polymorfe VT); • op indicatie uitgebreidere diagnostiek. Therapeutisch beleid • geruststelling door goede uitleg; • optioneel bètablokker indien adrenerg geïnduceerd; • optioneel klasse Ic-antiaritmicum indien vagaal geïnduceerd.

eer-

1.5.4 Pre-excitatiesyndroom Wolff-Parkinson-White (WPW) Pathofysiologie Extraverbinding tussen atrium en ventrikel waarover elektrische impuls vanuit het atrium sneller wordt voortgeleid naar de ventrikel dan via de AV-knoop. Ecg-kenmerken • kort PR-interval (< 120 msec); • deltagolf; • gestoorde repolarisatie. Lokalisatie extraverbinding d.m.v.: • polariteit deltagolf (zie tabel 11); • endocardiale mapping (elektrofysiologisch onderzoek). Onderverdeling • extraverbinding met lange effectief refractaire periode (ERP ≥ 220 msec) waardoor atrioventriculaire re-entrytachycardie (AVRT) meer op de voorgrond treedt; bij AFib is dan de ventrikelfrequentie ≤ 270/min of het kortste RR-interval ≥ 220 msec (prognostisch gunstig); • extraverbinding met korte refractaire periode (ERP < 220 msec) waardoor minder of geen kans op AVRT; echter bij AFib is dan de ventrikelfrequentie > 270/min of kortste RR-interval < 220 msec (prognostisch ongunstig i.v.m. risico op VF).

VC).

67

16:33

Pa


03-09-2010

16:33

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 11 indeling volgens Frank (1977) I

II

III

aVR aVL aVF V

V

V

lokalisatie extraverbinding

+

+

-

-

+

+

-

+

+

rechts anterior

+

-

-

-

+

-

±S +

+

rechts posterior paraseptaal

+

-

-

-

+

-

±R +

+

links posterior paraseptaal

-

+

+

-

-

+

+

+

-

links lateraal

+

+

+

-

±

+

-

+

+

rechts anterior

1

2

6

+: positieve δ-golf, -: negatieve δ-golf, ±S: predominante negatieve deflectie van het QRS-complex, ±R: predominante positive deflectie van het QRS-complex

Symptomatologie • asymptomatisch; • paroxismale supraventriculaire tachycardieën (AVRT); • boezemfibrilleren met zeer snelle kamerrespons (breed QRS!); • plotselinge dood (AFib met zeer snel kamervolgen leidend tot VF). Onderzoek • ecg: intermitterende of permanente deltagolf; • 24 uurs-ecg; • echocardiogram: bijkomende structurele hartafwijking; • inspannings-ecg: indien deltagolf verdwijnt bij oplopende hartfrequentie, 68

da • pr go • el ex cy

Ther • te – – –

– – – – – • te – – – – – • R – – – – –

-

ex


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE dan ERP lang; • procaïnamidetest (500 mg procaïnamide i.v. in 10-15 min): indien deltagolf niet verdwijnt, dan korte ERP; • elektrofysiologisch onderzoek, geïndiceerd indien aanwijzingen voor extraverbinding met korte ERP en/of ter voorbereiding op radiofrequency(RF)-katheterablatie. Therapeutisch beleid • terminatie AVRT: – sinuscaroticusmassage; – verapamil 5-10 mg i.v. als bolus binnen 1 min; – adenosine: bolusinjectie van 6 mg i.v., gevolgd door 12 mg i.v. bolusinjectie indien geen conversie; – sotalol 80 mg i.v. in 10 min; – disopyramide 50-100 mg i.v. in 5-10 min; – procaïnamide 250-500 mg i.v. in 10-15 min; – overdrive pacing; – getriggerde elektrocardioversie. • terminatie AFib (in volgorde van voorkeur): – flecaïnide 2 mg/kg i.v. in 15 min (maximum 150 mg); – disopyramide 50-100 mg i.v. in 5-10 min; – procaïnamide 250-500 mg i.v. in 10-15 min; – getriggerde elektrocardioversie (geïndiceerd boven medicatie bij hemodynamische instabiliteit!); – nooit digitaliseren vanwege verdere verkorting van ERP van de extraverbinding onder deze therapie en derhalve grotere kans op VF! • RF-katheterablatie, zeker indien: – jonge patiënt (< 30 jaar); – frequente paroxismen van AVRT; – bijwerkingen antiaritmicum; – beroepskeuze dit vereist; – korte ERP-extraverbinding (strikt geïndiceerd).

ntie, 69

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 1.5.5 Tachyaritmieën Onderverdeling Supraventriculaire versus ventriculaire tachyaritmieën. Supraventriculaire tachyaritmieën: • sinustachycardie; • atriale tachycardie (AT), atriale frequentie 100-250/min; • atriumflutter (AFl), atriale frequentie 250-350/min; • atriumfibrillatie (AFib), atriale frequentie > 350/min; • AV-nodale re-entrytachycardie (AVNRT); • atrioventriculaire re-entrytachycardie (AVRT). Ventriculaire tachyaritmieën: • ventriculaire tachycardie (VT), frequentie 100-250/min; • ventrikelflutter (VFl), frequentie > 250/min; • ventrikelfibrillatie (VF); • torsade de pointes. Oorzaken • gestoorde impulsvorming (bijv. verhoogde automaticiteit); • gestoorde impulsgeleiding (bijv. re-entry); • combinaties van beide (bijv. parasystolie). Diagnostiek • anamnese; • volledig 12-kanaals ecg ten tijde van tachyaritmie en tijdens sinusritme (zo nodig met papiersnelheid 50 mm/sec en amplitude 20 mm/mV); • intracardiaal afgeleid ecg (atrium) ten tijde van tachyaritmie; • elektrofysiologisch onderzoek. Therapie • medicamenteus (antiaritmica): afhankelijk van de soort tachyaritmie en het na te streven effect (terminatie, preventie recidief); • katheterablatie (in opzet curatief); • ICD; • ritmechirurgie.

70

Farm Klass

Klass Klass Klass

Anti Klass Klass Klass Klass Klass Klass

Spec Sinu • on di • ev di

Atria • aa – – – –

itme

e en


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Farmacologische classificatie antiaritmica volgens Vaughan-Williams Klasse I: membraanstabiliserende geneesmiddelen: • Ia: toename refractaire periode; • Ib: toename refractaire periode + vertraging intraventriculaire geleiding; • Ic: vertraging intraventriculaire geleiding (toename QRS-duur). Klasse II: bèta-adrenerge receptorblokkerende geneesmiddelen; Klasse III: actiepotentiaalverlengende geneesmiddelen; Klasse IV: calciuminstroomblokkerende geneesmiddelen (calciumantagonisten). Antiaritmica Klasse Ia: procaïnamide, kinidine, disopyramide; Klasse Ib: lidocaïne, fenytoïne, mexiletine; Klasse Ic: flecaïnide, propafenon; Klasse II: bètablokkers (waaronder ook sotalol); Klasse III: sotalol, amiodaron; Klasse IV: verapamil, diltiazem. Specifieke antiaritmische therapie naar soort tachycardie Sinustachycardie: • onderliggende oorzaak behandelen (decompensatio cordis, hyperthyreoïdie, anemie, koorts, enz.); • evt. klasse-II-antiaritmicum (zeker in geval van inappropriate sinustachycardia). Atriale tachycardie: • aanvalsbehandeling: – vagale stimulatie (carotismassage); – chemische conversie met sotalol; alternatief is een klasse-I-antiaritmicum (flecaïnide, disopyramide, propafenon); – overdrive pacing (burst-stimulatie); – elektrocardioversie (getriggerd!).

71

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • preventie recidief (palliatief): – klasse-III-antiaritmicum (sotalol); – klasse-Ic- of -Ia-antiaritmicum; – His-bundelablatie (RF) gevolgd door VVIR of DDDR-pacemakerimplantatie (met mogelijkheid van mode switch). • preventie recidief (curatief): – RF-katheterablatie; – ritmechirurgie (indien andere hartchirurgie noodzakelijk).

– • re –

Atriumflutter: • aanvalsbehandeling: – vagale stimulatie (carotismassage); – chemische conversie met klasse-III- of klasse-Ic-antiaritmicum (cave 1:1 AV-geleiding); – overdrive pacing (burst-stimulatie); – elektrocardioversie (getriggerd!). • regulering hartfrequentie: – digoxine al dan niet in combinatie met bètablokker of calciumantagonist (verapamil), al dan niet in combinatie met digoxine; – in uitzonderlijke situaties His-bundelablatie (RF) gevolgd door VVIR of DDDR-pacemakerimplantatie (met mogelijkheid van mode switch). • preventie recidief (palliatief): – sotalol; – klasse-Ic-antiaritmicum; – amiodaron. • preventie recidief (curatief): – RF-katheterablatie aritmogeen substraat (istmusablatie) in geval van typische flutter; – ritmechirurgie (indien andere hartchirurgie noodzakelijk).

– – – • pr – – • an –

Atriumfibrillatie: • aanvalsbehandeling: – vagale stimulatie (carotismassage); – chemische conversie met klasse-Ic-antiaritmicum; alternatief sotalol, amiodaron; 72

–

• pr –

–

C • • • • • B ag vi

AV-n • aa – –


03-09-2010


lan-

cave

ago-

R of

van

alol,

– elektrocardioversie (getriggerd!). • regulering hartfrequentie: – bètablokker of calciumantagonist (verapamil), al dan niet in combinatie met digoxine; – His-bundelablatie (RF) gevolgd door VVIR- of DDDR-pacemakerimplantatie. • preventie recidief (palliatief): – klasse-Ic-antiaritmicum (eventueel in combinatie met verapamil, of bètablokker); – sotalol; – amiodaron; – pacemakertherapie (atrial preference pacing). • preventie recidief (curatief): – RF-katheterablatie (elektrische isolatie pulmonale venen); – ritmechirurgie (MAZE), vaak in combinatie met andere hartchirurgie. • antistollingstherapie: – algemeen: elke vorm van atriumfibrilleren (paroxismaal, persisterend en permanent) vormt een indicatie voor antistolling in geval van aanwezigheid risicofactoren. – specifiek: risicostratificatie aan de hand van de CHADS2-score. CHADS2-score: • hartfalen met gedilateerde LV 1 punt • hypertensie 1 punt • diabetes mellitus 1 punt • leeftijd > 75 jaar 1 punt • ischemisch CVA in voorgeschiedenis 2 punten Bij een score van 0: óf geen antitrombotische therapie óf trombocytenaggregatieremmer; bij score van 1: óf trombocytenaggregatieremmer óf vitamine-K-antagonist; bij score van ≥ 2: altijd vitamine-K-antagonist. AV-nodale re-entrytachycardie (AVNRT): • aanvalsbehandeling: – vagale stimulatie (carotismassage); – chemische conversie met verapamil of adenosine (geleidingsblok slow 73

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE pathway); – elektrocardioversie (getriggerd!). • preventie recidief (palliatief): – sotalol; – verapamil; – klasse-Ic-antiaritmicum (flecaïnide, propafenon). • preventie recidief (curatief): – RF-katheterablatie (slow pathway); Atrioventriculaire re-entrytachycardie (AVRT): • aanvalsbehandeling: – vagale stimulatie (carotismassage); – chemische conversie met verapamil of adenosine (geleidingsblok AVknoop) of klasse-I-antiaritmicum (geleidingsblok extraverbinding), alternatief sotalol en evt. amiodaron; – elektrocardioversie (getriggerd!). • preventie recidief (palliatief): – sotalol; – klasse-Ic-antiaritmicum; – evt. amiodaron. • preventie recidief (curatief): – RF-katheterablatie (extraverbinding). Ventriculaire tachycardie (VT): • aanvalsbehandeling: – procaïnamide (100-250 mg bolus; te herhalen na 5 à 10 minuten tot max. 1000 mg); – amiodaron (150 mg bolus; te herhalen na 5 à 10 minuten tot max. 600 mg); – getriggerde elektrocardioversie (lage energie bijv. 10-20 J); – bij hemodynamische collaps direct overgaan op defibrillatie (200 J bifasisch); zie paragraaf 1.8.4; – inwendige cardioverter/defibrillator met mogelijkheid van antitachycardiepacing. • preventie recidief (palliatief): 74

–

• pr –

Vent • aa – – • pr – • pr va – –

Torsa Oms kenm • oo – – – – • be – – – • bi m –


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – antiaritmische medicatie, eventueel ingesteld op geleide van resultaten elektrofysiologisch onderzoek. Sotalol eerste keuze! Laatste keuze: amiodaron. • preventie recidief (curatief): – RF-katheterablatie (alleen in geval van beperkt aantal morfologieën) of ritmechirurgie (mapping guided endocardresectie).

AVing),

n tot 600

bifa-

chy-

Ventrikelfibrillatie (VF): • aanvalsbehandeling: – uitwendige defibrillatie (200 J bifasisch); – inwendige defibrillator. • preventie recidief in acute fase van myocardinfarct: – lidocaïne 100 mg als bolus, gevolgd door onderhoudsinfuus à 2-4 mg/min. • preventie recidief in subacute/chronische fase myocardinfarct of in geval van niet-ischemische cardiomyopathie: – eliminatie uitlokkende factor (coronaire revascularisatie, behandeling elektrolytstoornis); – antiaritmische medicatie, eventueel ingesteld op geleide van resultaten elektrofysiologisch onderzoek (bij voorkeur amiodaron). Torsade de pointes: Omschrijving: ventriculaire tachycardie met frequentie 200-250/min en gekenmerkt door QRS-complexen met wisselende amplitude. • oorzaken: – aangeboren (lang QT-syndroom); – hypokaliëmie; – medicatie; – bradyaritmie. • behandeling: – onderliggende oorzaak behandelen; – magnesiumsulfaat bolusinjectie 2 g in 3-5 min; zo nodig herhalen; – atriale of ventriculaire overdrive pacing (stim. freq. 100/min). • bij bekende torsade de pointes en/of lang QT-interval zijn de volgende medicamenten, die het QT-interval kunnen verlengen, gecontra-indiceerd: – klasse-III-antiaritmica: sotalol, amiodaron, ibutilide, dofetilide; 75

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – klasse-I-antiaritmica: kinidine, procaïnamide, disopyramide; – antihistaminica: astemizol, difenhydramine, hydroxyzine, loratadine, mequitazine, promethazine, terfenadine; – antimalariamiddelen: chloroquine, halofantrine, hydroxychloroquine, kinine, mefloquine; – antimicrobiële middelen: amantadine, ampicilline, clarithromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, spiramycine, pentamidine, cotrimoxazol, trimethoprim, sulfamethoxazol; – antimitotica: amsacrine, doxorubicine; – antipsychotica en antidepressiva: (tri- en tetracyclische antidepressiva en fenothiazines), amitriptyline, chloorpromazine, desipramine, haloperidol, imipramine, maprotiline, nortriptyline, pimozide, thioridazine, trifluoperazine, mesoridazine; – vasoactieve middelen: adenosine, ketanserine, lidoflazine, (intracoronair) papaverine, terodiline, vasopressine; – opiaat agonisten: methadon, levomethadyl; – overige middelen: chloralhydraat, cisapride, epoprostenol, hypokaliëmische diuretica, jodiumhoudende contrastmiddelen, organische fosfaten, probucol. • risicofactoren voor Torsade de pointes bij gehospitaliseerde patiënten: 앪 QTc interval > 500 msec; 앪 gebruik van QT-verlengende medicatie (gebruik van 2 QT-verlengende medicamenten; snelle infusie van QT-verlengend medicament); 앪 structurele hartafwijking (congestief hartfalen, myocardinfarct); 앪 oudere leeftijd; 앪 vrouwelijk geslacht; 앪 hypokaliëmie; 앪 hypomagnesiëmie; 앪 hypocalciëmie; 앪 diuretica gebruik; 앪 verminderde leverfunctie; 앪 bradycardie.

76

1.6

1.6. Path Onts micr

Risic • aa se • co • kl • in

Klini • ac • su ge

Diag • lic • la • bl de pa • ec • do • fu

Duke path • m – – –


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 1.6 ONTSTEKINGEN VAN HET HART

dine,

uine,

cine, dine,

ssiva ope, tri-

1.6.1 Endocarditis Pathogenese Ontsteking van het endocard en/of van een hartklep veroorzaakt door een micro-organisme. Risicogroepen • aangeboren of verworven klepdeformatie met insufficiëntie en/of stenosering; • congenitaal vitium cordis; • klepprothese (mechanische, homograft, bioprothese); • intraveneuze drugsgebruiker (rechtszijdige endocarditis).

oro-

ëmiaten,

:

nde

Klinisch beeld • acute endocarditis: hoge koorts, sepsis en klepinsufficiëntie; • subacute endocarditis: subfebriele temperatuur, algehele malaise, vermagering, nachtelijk zweten en klepinsufficiëntie. Diagnostiek • lichamelijk onderzoek: veranderde auscultatie, splinterbloedingen; • laboratoriumonderzoek: bloedbeeld, infectieparameters, ery-cilinders urine; • bloedkweek (3 bloedkweken binnen 24 uur zonder gebruik van antibiotica; de daaropvolgende 24 uur eventueel opnieuw 3 bloedkweken): groei pathogeen micro-organisme; • echocardiogram: (klep)vegetaties, abces (bij voorkeur TEE); • doppleronderzoek: klepinsufficiëntie; • fundoscopie: septische embolieën. Duke-criteria pathologische criteria: • micro-organisme gekweekt uit of histologisch aangetoond in: – vegetatie in situ; – ge-emboliseerde vegetatie; – intracardiaal abces. 77

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • pathologisch-anatomisch kenmerk: – vegetatie of intracardiaal abces met actieve endocarditis. klinische criteria: • primair: – positieve bloedkweek (bij herhaling!); – bewijs van cardiale betrokkenheid; – kenmerkend echocardiografisch beeld (klepvegetatie en/of abces en/of partiële dehiscentie kunstklep); – nieuw ontstane klepinsufficiëntie. • secundair: – predisponerende factoren (hartklepgebrek tevoren); – koorts > 38 °C; – vasculaire fenomenen: septische embolieën, septische longinfarcten, mycotisch aneurysma, janewaylaesies; – immunologische fenomenen: glomerulonefritis, oslernoduli, rothvlekken, positieve reumafactor; – niet kenmerkend, maar wel voor endocarditis verdacht echocardiografisch beeld. Endocarditis bewezen in geval van: • 1 pathologisch criterium; • 2 primaire klinische criteria; • 1 primair klinisch criterium en 3 secundaire, of • 5 secundaire criteria. Complicaties • septische embolieën; • hartfalen; • abcedering (aortawortel, mitralisklepring); • fisteling (links-rechtsshunt AO RA); • neerslagen immuuncomplexen (glomerulonefritis); • geleidings- of ritmestoornis.

78

Ther antib • ba • in • ho • ge • op • in card • bi • tij – – – –

Cont • te • au • la • ec aa • TE pl

1.6.2 Defin Onts

Oorz • vi pe • ba • sc • pa

en/of

cten,

vlek-

gra-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Therapeutisch beleid antibiotica: • bactericide middel; • intraveneuze toediening; • hoge dosering; • gedurende 4-6 weken; • op geleide van resistentiebepaling bloedkweek; • in overleg met infectioloog/microbioloog. cardiochirurgie: • bij voorkeur na antibiotische therapie; • tijdens antibiotische therapie indien: – recidiverende embolie; – hartfalen (medicatie refractair); – persisterende infectie; – ernstige begeleidende klepinsufficiëntie. Controles • temperatuur; • auscultatie (dagelijks!); • laboratorium (BSE, CRP, bloedbeeld, nierfunctie); • echocardiogram + doppleronderzoek: 1 week na aanvang behandeling en aan het einde ervan; tussendoor op indicatie; • TEE: bij aanvang behandeling en aan het einde ervan; in geval van complicaties; preoperatief. 1.6.2 Myocarditis Definitie Ontsteking van het myocard en interstitium. Oorzaken • viraal (parvovirus B19 bij 50% aanwezig, in mindere mate humaan herpesvirus-6, epstein-barrvirus, enterovirussen en adenovirussen, ook hiv); • bacterieel; • schimmel; • parasiet; 79

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • spirocheet; • auto-immuun. Diagnostiek • anamnese: vermoeidheid, dyspnoe, borstpijn, palpitaties; • lichamelijk onderzoek: koorts, tachycardie, decompensatio cordis; • ecg: diffuse repolarisatiestoornissen, tachycardie, AV-geleidingsstoornissen; • X-thorax: vergroot hart, longvaatstuwing; • echocardiografie: diffuse wandbewegingsstoornissen, dilatatie LV; • myocardbiopt: Dallas-criteria: ontstekingsinfiltraat met geassocieerde myocytnecrose of beschadiging niet karakteristiek voor ischemische schade.

• • • • • • • •

au na m po po ne na id

Ond I. II.

Therapeutisch beleid • bedrust; • pompfunctieondersteunende therapie (ACE-remmer, langwerkend nitraat, diureticum); • oorzakelijke therapie; • antiflogistica? • corticosteroïden? Prognose Met of zonder medicatie herstelt het merendeel symptoomloos; beperkt deel overleeft acute fase niet, bij ander deel ontstaat dilaterende vorm van cardiomyopathie. 1.6.3 Pericarditis Definitie Ontsteking van het pericard. Oorzaken • viraal; • bacterieel (tuberculose!); • chemisch (bijv. uremie); • traumatisch; 80

Sym Acut • sc te • ko • al Chro • ve • dy • ho • bo • ge • en • as Peric • ve • ho • dy • ev

rnis-

myo.


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • • • • • • • •

auto-immuun (RA/SLE/MCTD); na cardiochirurgie (hemopericard); myocardinfarct; postpericardiotomiesyndroom (M. Dressler); postmyocardinfarctsyndroom (M. Dressler); neoplastisch; na radiotherapie (mediastinum); idiopathisch.

Onderverdeling I. 1. acute pericarditis; 2. chronische pericarditis. II. 1. pericarditis effusiva; 2. pericarditis constrictiva; 3. pericarditis non-effusiva non-constrictiva.

raat,

deel rdio-

Symptomatologie Acute pericarditis: • scherpe, stekende pijn op de borst die houdingsafhankelijk is en gerelateerd aan de ademhaling; • koorts; • algehele malaise. Chronische pericarditis constrictiva: • vermoeidheid; • dyspnoe (d’effort/de repos); • hoge hartfrequentie; • bovenbuikklachten; • gewichtstoename; • enkeloedeem; • ascites. Pericarditis effusiva: • vermoeidheid; • hoge hartfrequentie; • dyspnoe; • evt. rechts decompensatio cordis. 81

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Lichamelijk onderzoek Acute pericarditis: • pericardwrijven. Constrictiva: • verhoogde centraalveneuze druk; • sinustachycardie; • pulsus paradoxus; • perifere cyanose; • rechts decompensatio cordis. Effusiva: zelfde bevindingen als bij constrictiva, echter evt. tekenen van rechts decompensatio cordis; ook verschijnselen van tamponnade mogelijk (zie paragraaf 1.8.7). Aanvullend onderzoek • laboratoriumonderzoek: hemogram, infectieparameters, nierfunctie, virusserologie met interval van 2 weken (Coxsackie-, echo-, adeno-, cytomegalie-, en influenzavirus; Mycoplasma; hiv op indicatie), antistreptolysinetiter (AST), reumafactor, ANF/LE; overweeg feceskweek op cardiotrope virussen in overleg met microbioloog; • ecg: gegeneraliseerde STT-afwijkingen (ST-elevatie), depressie PQ-segment; • X-thorax: kalkschil rond hart (constrictiva), cardiomegalie (effusiva); • echocardiogram: verdikt pericard (constrictiva), pericardvocht (effusiva), instroombelemmering RV; • hartkatheterisatie: pulsus paradoxus arterieel, hoge RA-druk, diep X- en Y-dal in RA-curve, equalisatie diastolische druk van diverse hartcompartimenten, ‘square root’-fenomeen LV/RV-vullingsdruk. Therapeutisch beleid Acute pericarditis: • rust gedurende enige tijd (niet te snel drukke activiteiten hervatten vanwege kans op snel recidief); • pijnstilling: non-steroïde anti-inflammatoire drug (NSAID), bijvoorbeeld ibuprofen 3-4 dd 300-800 mg gedurende 2-4 weken of aspirine 4 dd 300 – 600 mg gedurende 2-4 weken, in combinatie met protonpompremmer; 82

• co da • te of Peric • pe Peric • pe he m

NB: zoch • he • to • ch • gl • LD • gr • ba • cy • ev


03-09-2010


van elijk

rusomelysirope

seg-

• corticosteroïden eventueel (bij M. Dressler en auto-immuunpericarditis): 5 dagen 30-60 mg prednison per os, daarna afbouwen met 5 mg per dag. • ter preventie recidief colchicine 2 dd 0.5 mg naast of in plaats van NSAID, of corticosteroïden (cave: niet te laag doseren en niet te snel afbouwen). Pericarditis constrictiva: • pericardectomie. Pericarditis effusiva: • pericardiocentese (evt. pericardvenster), overweeg na pericarddrainage het viscerale en pariëtale pericardblad met elkaar te verkleven (chemisch met tetracycline of chemotherapeuticum). NB: pericardvocht verkregen bij pericardiocentese dient te worden onderzocht in de diverse laboratoria op: • hemoglobinegehalte; • totaal eiwit (exsudaat vs. transsudaat); • cholesterol; • glucose; • LDH (excessief verhoogd bij pericarditis carcinomatosa); • gramkleuring (+ ziehl-neelsenkleuring!) en PCR; • bacteriekweek (tuberculose); • cytologie; • evt. virologie en immunologie.

siva),

- en arti-

van-

eeld 300 mer; 83

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 1.7 VAATAFWIJKINGEN 1.7.1 Aneurysma aortae Definitie Lokale fusiforme of sacculaire verwijding van de aorta. Oorzaken • congenitaal; • atherosclerose; • anulo-aortale ectasie: – hypertensie; – aortakleplijden; – M. Marfan; – idiopathisch. • lues; • na trauma of aortachirurgie (vals aneurysma). Indeling • thoracaal: – ascendens; – aortaboog; – descendens; – combinatie. • thoracoabdominaal; • abdominaal.

Risic • ru • di • tr • ch • di

Diag • ec • CT • M • ao

Rupt • di • di • di Mort 80%

Ther • ca • ao – –

Indeling volgens Crawford: I. voornamelijk thoracaal; II. beide segmenten gelijkelijk aangedaan; III. voornamelijk abdominaal; IV. volledig infradiafragmaal. Symptomatologie Veelal asymptomatisch.

– –

• ao – – –

84


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Risico • rupturering; • dissectie; • trombo-embolie; • cholesterolembolieën; • diffuse intravasale stolling. Diagnostiek • echo(cardio)grafie (al dan niet met TEE); • CT-scan; • MRI; • aortografie. Ruptuurkans aneurysma aortae abdominalis • diameter < 40 mm cumulatief 1% in 6 jaar; • diameter 40-49 mm cumulatief 2% in 6 jaar; • diameter ≥ 50 mm cumulatief 20% in 6 jaar; Mortaliteit geruptureerd atherosclerotisch aneurysma aortae abdominalis: 80%! Therapie • causaal behandelen; • aortachirurgie in geval van: – symptomen, of – abdominale aortadiameter ≥ 55 mm, dan wel thoracale aortadiameter ≥ 60 mm, of – toename aortadiameter > 5 mm per jaar, of – anulo-aortale ectasie met diameter ≥ 50 mm in aanwezigheid van aortaklepinsufficiëntie. • aortachirurgie bij M. Marfan in geval van: – aortadiameter ≥ 55 mm, of – aortadiameter ≥ 50 mm + positieve familieanamnese voor aortadissectie, of – toename aortadiameter > 2 mm per jaar.

85

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 1.7.2 Aortadissectie Pathogenese Intimascheur aorta gevolgd door dissectie van de aortawand in de lengterichting van het vat, met als gevolg intimaflap in het lumen, los van de adventitia. Door deze intimaflap ontstaat de scheiding van het aortalumen in een vals en een waar lumen. Classificatie Volgens Stanford: type A: aorta ascendens betrokken bij dissectie; type B: aorta ascendens niet betrokken bij dissectie. Volgens DeBakey: type I: dissectie aorta ascendens en aortaboog; type II: dissectie aorta ascendens; type III: dissectie aorta descendens. Anamnese • plotseling ontstane, heftige en scheurende pijn in de borst en/of in de rug; • klachten voortkomend uit orgaanperfusiestoornis (hemibeeld bij afsluiting a. carotis, acute buik bij afsluiting a. mesenterica, enz.); • klachten voortkomend uit extravasatie bloed (hypovolemische shock bij bloedverlies intrathoracaal of abdominaal, tamponnade bij bloedverlies in pericard); • klachten voortkomend uit aortaklepinsufficiëntie (acuut hartfalen). Lichamelijk onderzoek • heftig pijnlijk met sterke onrust; • (soms) hypertensie. Bij complicaties • shock; • bloeddrukverschil links/rechts of arm/been; • afwezige perifere arteriële pulsaties; • hemibeeld; 86

• • • •

ac ao ta co

Aanv • ec • X• la • ec su • CT di • TE • M ui • ao

Ther • bl ti –

• • • •

– pi se 3 op – –

• al en

gten de en in

rug; iting

k bij es in


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • • • •

acute buik; aortaklepinsufficiëntie; tamponnade; collaps.

Aanvullend onderzoek • ecg: LVH, acuut myocardinfarct; • X-thorax: verbreed mediastinum, pleuravocht; • laboratorium: Hb-daling, diffuse intravasale stolling, nierfunctiestoornis; • echocardiografie: dubbelcontour aortawand, pericardeffusie, aortaklepinsufficiëntie; • CT-scan: dubbelcontour, intimaflap, pericardvocht, pleuravocht, uitbreiding en relatie tot grote arteriën goed te visualiseren; • TEE: intimaflap, intramuraal hematoom; bijna 100% sensitiviteit; • MRA: intimaflap, extravasaat, flowonderzoek, pericardvocht, pleuravocht, uitbreiding en relatie tot grote arteriën goed te visualiseren; • aortografie: intimaflap, dubbelcontour. Therapeutisch beleid • bloeddruk verlagen tot systolisch ≤ 120 mmHg met intraveneuze medicatie: – labetalol (bij voorkeur), 20-80 mg i.v. als bolus meestal gevolgd door intraveneuze onderhoudstherapie met 0,5-2 mg/min; – nitroprussidenatrium, 0,5-10 µg/kg/min i.v. • pijnstilling met morfinomimetica; • sedatie; • 3 weken bedrust bij aneurysma dissecans type B (of type III); • operatie indien: – aneurysma dissecans type A (type I/II), of – aneurysma dissecans type B (type III) met perfusiestoornis vitaal orgaan (bijv. darm, nier); • als alternatief voor operatie bij aneurysma dissecans type B (type III) endovasculaire prothese.

87

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Controles • bloeddruk (bij voorkeur intra-arterieel); • laboratoriumonderzoek (Hb, Ur, Creat, stolling); • urineproductie speciaal bij type-B-dissectie (blaaskatheter).

– – – – – –

1.8 OVERIGE AANDOENINGEN 1.8.1 Hypertensie Definitie Leeftijd < 60 jaar: - systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg - diastolische bloeddruk > 90 mmHg Leeftijd ≥ 60 jaar: - systolische bloeddruk ≥ 160 mmHg - diastolische bloeddruk > 90 mmHg

normotensie hypertensie stadium 1 (mild) hypertensie stadium 2 (matig) hypertensie stadium 3 (ernstig) hypertensie stadium 4 (zeer ernstig)

systolisch < 140 140-159 160-179 180-209 > 210

diastolisch < 90 90-99 100-109 110-119 > 120

Interpretatie 24-uurs bloeddrukmeting • hypertensie: – gemiddelde bloeddruk over 24 uur > 135/85 mmHg; – gemiddelde bloeddruk overdag > 140/90 mmHg; • nachtelijke hypertensie: nachtelijke daling < 10-15% van de dagwaarden (‘non-dipper’). Oorzaken • primair of idiopathisch; • secundair bij: – renovasculair lijden (stenose a. renalis); – nierlijden (diabetische nefropathie); – endocrinologische afwijking (feochromocytoom, hyperaldosteronisme); 88

Diag • he • bl • lic bl • la en • ec • ec • co of – – – – • ec • M

Ther • oo • sy – –

Soor • di • bè • ca

rden

me);


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – – – – – –

coarctatio aortae; zwangerschap; orale anticonceptie; neurologisch lijden (hersentumor); volumeoverbelasting (nierinsufficiëntie); dieetfouten (overmatig zout- of dropgebruik).

Diagnostiek • herhaalde meting bloeddruk in rustsituatie; • bloeddrukmeting linker- en rechterarm; • lichamelijk onderzoek (pulsaties onderste extremiteiten; zo mogelijk bloeddruk benen); • laboratoriumonderzoek (nierfunctie, elektrolyten, glucose, urine op eiwit en sediment); • ecg (LVH); • echocardiogram (LVH); • consult oogarts voor fundoscopie bij lang bestaande ernstige hypertensie of gecompliceerde hypertensie: – graad 1 = vernauwd lumen; – graad 2 = crossing-over, vaatwandverdikking; – graad 3 = fundusbloedingen; – graad 4 = papiloedeem. • echo nieren; • MRA nierarteriën. Therapeutisch beleid • oorzakelijk; • symptomatisch: – dieet (natriumbeperkt); – antihypertensivum. Soorten antihypertensiva: • diuretica (vnl. thiazidediuretica); • bètablokkers; • calciumantagonisten; 89

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • • • • • •

ACE-remmers; angiotensine-II-antagonisten; alfablokkers; directe vaatverwijders; centraal werkende middelen (bijv. methyldopa); overige antihypertensiva (bijv. ketanserine, urapidil).

Therapievoorkeur • Algemeen Om de therapietrouw te bevorderen, wordt de voorkeur gegeven aan een eenmaal daagse dosering. Stoppen met roken en gewichtsreductie hebben meer resultaat dan medicamenteuze behandeling van een matige bloeddrukverhoging. Bij onvoldoende resultaat van monotherapie heeft het combineren van twee middelen in het algemeen de voorkeur boven het overgaan op een ander middel. Bij intolerantie voor een ACE-remmer is een angiotensineII-antagonist het alternatief. • Specifiek – hypertensie + systolisch hartfalen: ACE-remmer, angiotensine-II-antagonist, bètablokker, diureticum; – hypertensie + diastolisch hartfalen: ACE-remmer, angiotensine-II-antagonist, bètablokker, calciumantagonist; – hypertensie + diabetes mellitus: ACE-remmer, angiotensine-II-antagonist, calciumantagonist; – hypertensie + coronairvaatlijden: bètablokker, ACE-remmer, calciumantagonist; – hypertensie + aritmie: bètablokker, ACE-remmer, angiotensine-II-antagonist, calciumantagonist.

Hypertensieve crisis Definitie Hypertensie met persisterende diastolische bloeddruk > 140 mmHg én gepaard gaand met één of meer van de volgende karakteristieken: • fundoscopische afwijkingen (retinabloedingen en -exsudaten, papiloedeem); 90

• ne vi • de • ni • he

Ther • zi • ni • la on bi • ni

Cont • bl • ni • fu • ne

1.8.2 Defin Ge-e met in ge pulm

Risic • ou • im • zw • ni • or • m


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • neurologische afwijkingen (hoofdpijn, verwardheid, somnolentie, stupor, visusverlies, epileptiforme aanvallen, coma); • decompensatio cordis; • nierbeschadiging; • hemolyse.

een bben oed-

van een sine-

nta-

-an-

ago-

um-

Therapie • ziekenhuisopname; • nitroprussidenatrium 0,5-10 µg/kg/min i.v.; • labetalol 20-80 mg i.v. als bolus meestal gevolgd door intraveneuze onderhoudstherapie met 0,5-2 mg/min (NB: labetalol speciaal geïndiceerd bij hypertensie en aneurysma dissecans); • nitroglycerine i.v. 2-6 mg/uur (speciaal bij hypertensie en coronairlijden). Controles • bloeddruk (evt. intra-arterieel); • nierfunctie, elektrolyten; • fundoscopie; • neurologisch vervolgonderzoek. 1.8.2 Longembolie Definitie Ge-emboliseerde trombus in de a. pulmonalis waardoor longinfarct ontstaat, met als gevolg een verminderde longfunctie (ventilatie/perfusiemismatch) en in geval van een grote trombus een verhoogde pulmonale vaatweerstand met pulmonale drukverhoging.

nta-

ge-

apil-

Risicofactoren • oudere leeftijd; • immobilisatie (postoperatief); • zwangerschap (postpartum); • nicotineabusus; • orale anticonceptie; • maligniteit.

91

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Symptomatologie • pijn in/op de borst, vastzittend aan de ademhaling (DD: pericarditis); • (plotselinge) dyspnoe of tachypnoe; • tachycardie (sinustachycardie, atriale tachyaritmie); • hemoptoë; • collaps; • shock. Lichamelijk onderzoek • cyanose; • tachypnoe; • tachycardie; • koorts (subfebriel); • pleurawrijven; • i.h.a. eenzijdige afwijkingen; • tekenen van diepe, veneuze trombose. Kansberekening op aanwezigheid longembolie Zie score van Wells (tabel 12). Aanvullend onderzoek • laboratoriumonderzoek: D-dimeer; • arteriële bloedgasanalyse: klassiek hypoxemie + lage pO2 + lage pCO2; • ecg: rechtsbelasting, sinustachycardie, atriale tachyaritmie, pseudo-infarctpatronen; • X-thorax: eenzijdige diafragmahoogstand, verbreding hilusvaten, afgeknotte vaten, wigvormig infiltraat, atelectase, pleura-effusie; • longperfusiescan: gebieden met verminderde tot afwezige perfusie; • ventilatie- en perfusiescan: ventilatie/perfusiemismatch; • echocardiogram: acute drukoverbelasting RV, paradoxale beweeglijkheid IVS; evt. TEE; • CT-scan thorax; • eventueel angiografie a. pulmonalis; • echo-doppler (duplex) bekken- en beenvenen.

92

klin van alt ha im eer hem kan

int >6 2-6 <2

Bij la dime kans

Ther • bi RV – – –

– • bi dr – – –

2; o-in-

fge-

heid


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 12 longemboliescore volgens Wells klinische tekenen en verschijnselen van diepe veneuze trombose (minimaal zwelling van een been en pijn bij palpatie van het diepe veneuze systeem) alternatieve diagnose minder waarschijnlijk dan longembolie hartfrequentie > 100/min immobilisatie gedurende > 3 dagen of grotere operatie in de voorafgaande 4 weken eerdere episode van longembolie of diepe veneuze trombose hemoptoë kanker waarvoor al dan niet palliatief werd behandeld in de voorafgaande 6 maanden

3 3 1,5 1,5 1,5 1 1

interpretatie risicoscore (kans op longembolie) > 6 punten hoog risico (78,4%) 2-6 punten matig risico (27,8%) < 2 punten laag risico (3,4%)

Bij lage voorafkans (geschatte kans op longembolie < 20%) kwantitatieve Ddimeerbepaling; bij < 500 µg/l is longembolie uitgesloten. Bij hoge voorafkans of een verhoogde D-dimeerbepaling CT-angioscan vervaardigen. Therapeutisch beleid • bij afwezigheid van gestoorde hemodynamiek (normale bloeddruk, geen RV-drukoverbelasting) en/of ernstig gestoorde oxygenatie: – bedrust (tot adequate antistolling); – zuurstoftoediening op geleide van bloedgasanalyse; – heparinisatie (óf therapeutische dosering gefractioneerde heparine s.c. óf ongefractioneerde heparine i.v.) tot adequate orale antistolling is bereikt; – orale antistolling gedurende 6 maanden. • bij aanwezigheid van gestoorde hemodynamiek (lage tensie, lage CO, RVdrukoverbelasting) en/of sterk gestoorde oxygenatie: – zuurstoftoediening (evt. beademing); – trombolyse (50 mg TNK-tPA); – heparinisatie (óf therapeutische dosering gefractioneerde heparine s.c. 93

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE óf ongefractioneerde heparine i.v.) tot adequate orale antistolling is bereikt; – orale antistolling; – bij contra-indicatie trombolyse evt. embolectomie. Controles • bloeddruk; • urineproductie; • hemodynamische monitoring; • arteriële bloedgasanalyse (arterielijn); • stollingsstatus. 1.8.3 Pulmonale hypertensie Definitie Pulmonale drukverhoging met systolische druk a. pulmonalis (AP) groter dan of gelijk aan 30 mmHg en een gemiddelde druk AP groter dan of gelijk aan 20 mmHg. Oorzaken • primaire pulmonale hypertensie (oorzaak onbekend); • secundaire pulmonale hypertensie: 1 afvloedbelemmering pulmonale vaatbed: – bij slechte LV-functie (verhoogde LVEDP); – bij mitraliskleplijden (MS); 2 volumeoverbelasting pulmonale vaatbed zoals bij links-rechtsshunt bij bijv. congenitaal vitium cordis (ASD/VSD); 3 toename pulmonale vaatweerstand: – vasoconstrictie secundair aan hypoxie (cor pulmonale bij obstructief longlijden); – restrictief longlijden (collageenziekte/auto-immuun/longfibrose); – longembolieën. Symptomatologie • dyspnoe; • vermoeidheid; 94

• • • •

st cy (c lic

Licha Bevi pulm

Aanv • ec ca • Xlo • ec ta ko • (H lo • ha m

Ther • on te • zu • pr • en • lo

1.8.4 Indic • ci • re


03-09-2010


ng is

• • • •

sterk verminderde validiteit; cyanose; (circulatoire) collaps; lichaamsoedeem (rechts decompensatio cordis).

Lichamelijk onderzoek Bevindingen afhankelijk van onderliggend lijden; bij auscultatie vaak luide pulmonale component van tweede toon.

dan aan

t bij

ctief

Aanvullend onderzoek • ecg: rechterventrikelhypertrofie, bevindingen inherent aan onderliggend cardiaal lijden; • X-thorax: forse hilus met afgeknotte vaten, vergroting RA/RV, specifieke longafwijkingen; • echocardiogram + doppleronderzoek: vergroting RA/RV, paradoxale septale beweeglijkheid, TI, RVSP > 30 mmHg, hoogte maximale PI-snelheid komt overeen met gemiddelde AP-druk, structurele hartafwijking; • (HR-)CT-scan thorax met contrast: longembolieën, specifieke interstitiële longafwijkingen; • hartkatheterisatie: drukmeting AP en AP-wiggendruk, shuntberekening, meting hartminuutvolume, zuurstofverzadiging RA en AP. Therapeutisch beleid • onderliggend lijden behandelen in geval van secundaire pulmonale hypertensie; • zuurstoftherapie; • prostacycline PGI2 (epoprostenol); • endothelinereceptorantagonist (bosentan); • longtransplantatie (eventueel hart-longtransplantatie).

); 1.8.4 Reanimatie Indicaties • circulatiestilstand gevolgd door apnoe; • respiratoire insufficiëntie met circulatoir arrest.

95

16:34

Pa


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Algemene handelwijze (in volgorde van belangrijkheid) 1 begin hartmassage met frequentie circa 100/min; optioneel: mechanische borstcompressie; 2 alarmeer reanimatieteam en meld duidelijk waar reanimatie plaatsheeft; 3 begin beademing via mond-op-mond of via mond/neusmasker met verhouding hartmassage en beademing 30:2. Tracht zo spoedig mogelijk over te gaan op beademing via endotracheale tube, zeker wanneer reanimatie naar verwachting langer gaat duren. Verhouding beademing:hartmassage na intubatie dient 1:10 te zijn; 4 zorg voor hartritmediagnostiek/-bewaking, wat ook mogelijk is via paddles van (automatische) externe defibrillator; 5 zorg voor intraveneuze toegangsweg; indien niet mogelijk, dan via v. jugularis externa of interna, v. subclavia of v. femoralis. Als reanimatie niet direct succes heeft, geniet een centrale lijn de voorkeur. Als geen i.v. toegangsweg verkregen kan worden dan, indien mogelijk, intratracheaal medicatie toedienen (de gebruikelijke dosering dan 2-3 maal verhogen); 6 verzamel zo veel mogelijk informatie over de patiënt: – voorgeschiedenis; – actuele ziektegeschiedenis; – prognose; – behandelend specialist; – recent ecg; – recent laboratoriumonderzoek. 7 verricht een beperkt lichamelijk onderzoek: – centraalveneuze druk (CVD); – ademgeruis (spanningspneumothorax); – palpatie abdomen (aneurysma aortae abdominalis). 8 bepaal (geregeld) waarden arteriële bloedgasanalyse, veneuze bloedgasanalyse, elektrolyten, glucose en Hb; 9 reanimatiepogingen staken indien alle mogelijke onderliggende factoren/oorzaken zo optimaal mogelijk zijn gecorrigeerd (correctie zuur/basen-evenwicht (pH > 7,20), correctie pO2 (> 8 kPa), correctie elektrolytenstoornis, correctie tamponnade, correctie lichaamstemperatuur, antiaritmische therapie, enz.) en desondanks adem-hartstilstand blijft bestaan.

96

16:34

Pa


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 13

sche

schema handelwijze bij reanimatie

eft; verover matie sage

– controleer bewustzijn – roep aanvullende hulp controleer pulsaties (en ademhaling) pulsaties afwezig: start BLS 30:2

add-

uguniet toeeaal en);

beoordeel hartritme quick look met paddles VF/VT zonder pulsaties

PEA/asystolie

1 DC-shock (200 J)

– hervat onmiddellijk BLS 30:2 – breng infuus in – verricht intubatie

– hervat onmiddellijk BLS 30:2 – breng infuus in – verricht intubatie

dien adrenaline toe: 1 mg i.v. elke 3 min

controleer pulsaties (en ademhaling

beoordeel hartritme en pulsaties iedere 3 minuten

beoordeel hartritme stop BLS pas bij adequaat hartritme én pulsaties

1 DC-shock (200 J)

gas-

cto/batenaritan.

– hervat onmiddellijk BLS 30:2 – dien medicatie toe

bij adequaat hartritme + output stop BLS

97

verklaring afkortingen: BLS = Basic Life Support PEA = polsloze elektrische activiteit VT = ventriculaire tachycardie VF = ventrikelfibrillatie

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Opmerkingen bij tabel 13 • toe te dienen medicatie in geval van VF of VT zonder pulsaties betreft: – adrenaline 1 mg i.v. iedere 3 minuten; – amiodaron 300 mg i.v. na 3e shock en 150 mg na 4e shock; overweeg daarna amiodaroninfuus 900 mg/24 uur; – calcium i.v. in geval van hyperkaliëmie of overdosering calciumantagonisten; – magnesiumsulfaat overwegen bij diureticagebruik. • vorm tijdens BLS en/of na herstel van adequaat hartritme een oordeel over mogelijke oorzaak van de circulatiestilstand en stel dienovereenkomstig behandeling in; • behandelbare oorzaken kunnen zijn (4 H’s; 4 T’s): – hypoxie; – hypovolemie; – hypo-/hyperkaliëmie; – hypothermie; – tension (spannings)pneumothorax; – tamponnade van het hart; – toxinen; – trombo-embolie (coronair/pulmonaal). • natriumbicarbonaat niet toedienen in de eerste 15 minuten van de reanimatie en daarna bij voorkeur op geleide van pH in een aanvangsdosering van 50 ml NaBic 8,4%; • in geval van aanhoudende asystolie kan non-invasieve, transcutane pacing worden overwogen ter overbrugging naar tijdelijke inwendige pacemakertherapie. Bij transcutane pacing ALTIJD nagaan of dit leidt tot herstel van output/arteriële pulsaties; • beoordeel het bewustzijn van de patiënt aan de hand van de Glascow Coma Scale (zie tabel 14). 1.8.5 Shock Definitie Ernstige circulatiestoornis met sterke hypotensie (< 85 mmHg) en (dreigende) orgaanperfusiestoornis.

98

E=

sp

bij aa

bij

ge

Inde • hy • ca • ob • di

Hypo • te • la • th

Card • st


03-09-2010


t: Glascow Coma Scale

weeg

ago-

over mstig

E = ogen openen

M = motorische reactie

V = verbale reactie

spontaan

4

opdracht uitvoeren

6

georiënteerd

5

bij aanspreken

3

lokaliseren van de pijn

5

verward

4

bij pijn

2

terugtrekken (pijn)

4

inadequaat

3

geen

1

buigen (pijn)

3

onverstaanbaar

2

strekken (pijn)

2

geen

1

geen

1

tube

T

aniering

tane dige t tot

Indeling • hypovolemisch; • cardiogeen; • obstructief; • distributief.

scow Hypovolemische shock • tekort aan circulerend volume (bloed- of plasmaverlies uit vaatbed); • lage PCWP, lage CO, hoge SVR; • therapie: volumesuppletie.

genCardiogene shock • stoornis in pompfunctie van het hart (meestal linkerventrikel); 99

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • hoge PCWP (bij RV-falen normale of lage PCWP met hoge RA), lage CO, hoge SVR; • therapie: positief inotropica (dobutamine en/of dopamine). – Obstructieve shock • mechanische obstructie in/van de circulatie; • oorzaken: longembolie, harttamponnade, spanningspneumothorax; • normale of lage PCWP, lage CO, hoge SVR; • therapie: afhankelijk van de oorzaak; volumesuppletie. Distributieve shock • stoornis in de perifere circulatie door abnormale vaatverwijding; • oorzaken: sepsis, anafylaxie, intoxicaties, neurogeen; • kenmerken: – vroege sepsis: lage PCWP – hoge CO – lage SVR; – late sepsis: hoge PCWP – normale CO – normale SVR; – terminale sepsis: hoge PCWP – lage CO – hoge SVR; – anafylactische shock: lage PCWP – lage CO – lage SVR; • therapie: volumesuppletie en alfa-stimulatie (noradrenaline). 1.8.6 Syncope/collaps Definitie Plotseling kortdurend bewustzijnsverlies veroorzaakt door afname van bloedvoorziening van de hersenen. Differentiële diagnose • epilepsie (postictaal verwardheid i.t.t. syncope); • metabole afwijkingen (hypoglykemie, hypoxemie, hypocapnie); • psychiatrisch (conversie). Oorzaken • gestoorde regulatie van de vaattonus: – structurele afwijkingen autonoom zenuwstelsel (efferente sympathicus): 앪 primair (idiopathisch): multipele systeematrofie, M. Parkinson, puur 100

• af –

– – – • af ba

Diag • au ge ca • re pl ti • ca st

Beha • be sy vo ke 2


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE CO,

oed-

athi-

puur

autonoom falen; secundair: diabetes mellitus, uremie, afwijkingen ruggenmerg, medicatie. – functionele stoornissen autonoom zenuwstelsel: 앪 reflexsyncope: vasovagaal (door uitlokkende factoren zoals angst, hevige pijn, sterke emotionele stress, pijnlijke medische ingrepen of lang staan), sinuscaroticussyndroom, glossopharyngeusneuralgie, situationeel (syncope ontstaan tijdens of direct na mictie, defecatie, hoesten of slikken); • afname hartminuutvolume: – verminderd circulerend bloedvolume (bloedverlies, braken, diarree, excessief zoutverlies nier, bijnierschorsinsufficiëntie, feochromocytoom); – verhoogde intrathoracale druk (hoesten, persen); – cardiogeen (ritmestoornissen, klepafwijkingen, coronaire hartziekten); – pulmonaal (longembolie). • afwijkingen in de cerebrale circulatie (vasculaire ‘steal’-syndromen, TIA in basilarisgebied). 앪

Diagnostiek • autonoom falen (chronische stoornis van het autonome zenuwstelsel met geleidelijk dalende bloeddruk met te weinig of geen compensatoire tachycardie): bloeddruk meten, liggend en na 3 minuten staan; • reflexsyncope (episodische stoornis met abnormale reflexactiviteit en plotselinge daling van bloeddruk en hartfrequentie): kanteltafeltest, carotismassage; • cardiogene syncope (ritmestoornissen meest frequente oorzaak, ook uitstroombaanbelemmering): ecg, 24-uurs ecg, echocardiogram. Behandeling • behandeling van orthostatische intolerantie bij autonoom falen en reflexsyncope: uitleg over de stoornis in de bloeddrukregulatie, vermijden provocerende situaties. Bij stilstaan benen kruisen, bij dreigende syncope hurken. Nuttigen van ruime hoeveelheden zout (> 10 gram/dag) en water (> 2 liter/dag). Lichaamsbeweging (rustig continu, zoals zwemmen, geen 101

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE sprintachtige inspanning); • additionele adviezen bij orthostatische hypotensie op basis van autonoom falen: even zitten voor opstaan uit bed, mictie en scheren zittend. Verhoging van het hoofdeinde van het bed (15-30 cm) vermindert de nycturie. Bij invaliderende klachten buikband dragen en laag stoeltje meedragen; • in geselecteerde gevallen kan midodrine worden voorgeschreven (vasoconstrictief geneesmiddel bij orthostatische hypotensie of perifeer autonoom falen met hypotensie, echter beperkte langetermijntolerantie en middel wordt niet vergoed); overigens verder geen geneesmiddel superieur ten opzichte van placebo op lange termijn bij vasovagale syncope; • behandeling cardiale syncope: gericht op cardiale problematiek, d.w.z. pacemaker bij bradyaritmie, behandeling ritmestoornissen. 1.8.7 Tamponnade Definitie Klinisch beeld van hypotensie/shock als gevolg van daling hartminuutvolume door instroombelemmering van de rechterventrikel als gevolg van pericardeffusie. Klinisch beeld • hoge CVD; • lage bloeddruk; • pulsus paradoxus; • tachycardie; • laag hartminuutvolume. Onderverdeling • acute tamponnade; • chronische tamponnade. Oorzaken • hemopericard: – traumatisch; – iatrogeen (perforatie myocard bij hartkatheterisatie/pacemakerimplantatie; perforatie coronairarterie bij PCI); 102

–

– – – • pe – –

Diag • lic ao • ec • X• ec

Ther • sy – – • oo NB: punc cum


03-09-2010


oom rhourie. en; asoutoe en rieur

.w.z.

ume ard-

– ruptuur vrije wand linkerventrikel als complicatie na acuut myocardinfarct; – postcardiochirurgie; – aneurysma dissecans type A; – hemorragische pericarditis. • pericarditis effusiva: – infectieus (bijv. tuberculose); – carcinomatosa. Diagnostiek • lichamelijk onderzoek: hoge CVD, lage RR, pulsus paradoxus, tachycardie, aortaklepinsufficiëntiegeruis (bij aortadissectie), pericardwrijven; • ecg: laaggevolteerde complexen, sinustachycardie, ST-elevaties; • X-thorax: toename hartschaduw (tentvormig); • echocardiogram: pericardeffusie, compressie RV/LV. Therapeutisch beleid • symptomatisch: – pericardiocentese (ontlastende punctie); – pericardiotomie (chirurgische drainage). • oorzakelijk: behandeling onderliggende oorzaak. NB: in geval van recidief pericardiocentese na de herhaalde ontlastende punctie de pericardbladen verkleven door tetracycline of chemotherapeuticum in de pericardiale ruimte achter te laten.

lan-

103

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 2 Leidraad cardiale diagnostiek 2.1 CORONAIRANGIOGRAFIE (CAG) Omschrijving Via intra-arteriële katheters, waarmee selectief de rechter- en linkerkransslagader kan worden gesondeerd, vindt contrasttoediening in de kransslagaders plaats, waarmee met behulp van röntgendiagnostiek een afbeelding van de kransslagaders kan worden gemaakt. Methodiek • via seldingertechniek toegang verschaffen tot de arteriële circulatie; • arteriepunctieplaats is meestal de arteria femoralis (judkinstechniek); alternatieven: arteria radialis of brachialis; • gebruikmakend van diverse voorgevormde katheters; • coronairangiografie (CAG) via a. radialis (of brachialis) maakt snellere mobilisatie mogelijk na afloop van de procedure. Indicaties • stabiele angina pectoris; • instabiele angina pectoris of dreigend myocardinfarct; • acuut coronair syndroom (instabiele angina pectoris of dreigend myocardinfarct; NSTEMI; STEMI); • postmyocardinfarct angina pectoris (stabiel, instabiel). Opnameduur: 1 dag (dagopname). Voorbereidingen (poliklinisch en/of bij opname) • anamnese (o.a. contrastallergie, ernst angina pectoris (AP); • voorgeschiedenis (o.a. cardiaal, renaal, neurologisch, arteriële vaatoperaties, voorgaand CAG-verslag en oude film, polikliniekstatus); • medicatie (o.a. antistolling, eigen medicatie wordt gecontinueerd); • lichamelijk onderzoek (o.a. compensatietoestand, souffles hart, pulsaties/souffles a. carotis, perifere arteriën met aandacht voor pulsaties en souffles, varicosis, algehele screening op niet-cardiale pathologie); 104

• ec • la st • co –

–

• in ko • pr ze • in H

Voor • m • en 30 6 ge • di • zo va • st pa

CAG • ec • st • he • st • rö


03-09-2010


ansslagding

iek);

llere

ard-

era-

ulsas en

• ecg; • laboratoriumonderzoek (Hb, Ht, elektrolyten, nierfunctie; INR indien antistollingstherapie); • couperen antistolling (streefwaarde INR 2,0-3,0): – in geval van acenocoumarol 3 dagen voor opname stoppen; op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische hartklepprothese; – in geval van fenprocoumon 5 dagen voor opname stoppen; op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische hartklepprothese; • indicatiestelling endocarditisprofylaxe (alleen nog maar bij patiënten die korter dan 6 maanden een klepprothese hebben); • prepareren punctieplaats (in geval van Judkins via a. femoralis beide liezen scheren); • informatie patiënt (o.a. folder Hartkatheterisatie van de Nederlandse Hartstichting). Voorbereidingen (voor vertrek naar HC-kamer) • minimaal 4 uur nuchter voor onderzoek; • endocarditisprofylaxe (indien geïndiceerd) 2 gram flucloxacilline per os 30-60 minuten voor de ingreep gevolgd door 1 gram flucloxacilline per os 6 uur na de ingreep, of 6 uur na toediening eerste gift flucloxacilline in geval van onverwacht lange proceduretijd; • diuretica – indien mogelijk – pas na CAG geven; • zo nodig sedatie in de vorm van een benzodiazepine per os op moment van vertrek naar de hartkatheterisatiekamer; • status (klinische, poliklinische, verpleegkundige) en medicatielijst met patiënt mee naar de hartkatheterisatiekamer. CAG-onderzoek, aandachtspunten • ecg- en drukbewaking (continu); • steriliteit; • heparinisatie (optioneel); • stralingshygiëne; • röntgentechniek; 105

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • projectiestanden; • contrast: – keuze: niet-ionisch contrast alleen bij zeer instabiele patiënt, bij allergie voor ionisch contrast en bij arteriografie van niet-coronaire arteriën; overigens ionisch contrast; – hoeveelheid: maximaal 3 ml/kg lichaamsgewicht; bij nierinsufficiëntie maximaal 2 ml/kg lichaamsgewicht. • zo nodig ergometrine provocatietest ter uitsluiting/aantoning van coronairspasme (zie paragraaf 4.9.3); • verslaglegging/administratie; • informatie patiënt (voorlopige uitslag). Nazorg • bloeddrukcontrole: eerste 2 uur om het uur, daarna iedere 4 uur tot ontslag; • controle punctieplaats en drukverband (hematoomvorming); • controle perifere pulsaties tegelijk met RR-controle; • controle ecg bij terugkomst op afdeling; • controle lichaamstemperatuur (1 dd); • controle diurese; • geforceerde diurese door 1-1,5 liter drinken aan te bieden (cave: decompensatio cordis!); • controle nierfunctie op indicatie; • bedrust tot 4-6 uur na terugkomst op afdeling; • drukverband verwijderen 4-6 uur na terugkomst op afdeling; • controle punctieplaats voor mobilisatie/ontslag (cave: aneurysma spurium; bij verdenking hierop echografie punctieplaats). Complicaties tijdens de ingreep • geleidingsstoornis: – bundeltakblok; – SA-blok; – AV-blok. therapie: 앪 patiënt krachtig laten hoesten; 106

• rit –

–

–

• as • an

• m

• di

• di


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE precordiale stomp; hartmassage; 앪 atropine 0,5 mg i.v.; 앪 adrenaline 1 mg i.v.; 앪 tijdelijke pacemaker. ritmestoornis: – supraventriculaire tachycardie (veelal atriumfibrillatie); therapie: 앪 chemische conversie; 앪 elektrocardioversie. – ventriculaire tachycardie; therapie: 앪 inductie ventriculaire extrasystolen door kathetermanipulatie in RV/LV; 앪 chemische conversie; 앪 elektrocardioversie (lage energie). – ventrikelfibrillatie; therapie: 앪 defibrillatie. asymptomatische QRS- en/of ST-T-veranderingen; angina pectoris; therapie: 앪 nitroglycerine s.l. of i.v. of i.c.; 앪 metoprolol 5 mg i.v.; 앪 intra-aortale ballonpomp; 앪 spoed coronaire interventie. myocardinfarct; therapie: 앪 katheterinterventie (PCI); 앪 symptomatisch: pijnbestrijding/zuurstof. dissectie niet-coronaire arterie; therapie: 앪 conservatief. dissectie coronaire arterie; therapie: 앪 katheterinterventie (PCI); 앪 앪

llerarte-

ëntie

•

oro-

ont-

• • om-

spu-

•

•

•

107

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE spoed-CABG; conservatief. perforatie vaatwand waardoor inwendige arteriële bloeding; therapie: 앪 afhankelijk van ernst en plaats. perforatie myocard met als gevolg tamponnade; therapie: 앪 spoedpericardiocentese; 앪 zo nodig cardiochirurgische sluiting. hypotensie: – onjuiste drukregistratie; – vasovagaal; therapie: 앪 benen omhoog; 앪 atropine 0,5 mg i.v.; 앪 volumesuppletie. – allergische reactie; therapie: 앪 antihistaminica: 2 mg i.v. clemastine in 2-3 min, eventueel herhalen na 15 min; 앪 corticosteroïden i.v.; 앪 in geval van shock adrenaline i.v. – cardiogene shock; therapie: 앪 positieve inotropica; 앪 intra-aortale ballonpomp. – tamponnade als gevolg van perforatie myocard; therapie: 앪 spoedpericardiocentese. decompensatio cordis (asthma cardiale); therapie: 앪 zuurstof; 앪 nitroglycerine s.l. of i.v.; 앪 lisdiureticum; 앪 morfine; 앪 앪

•

•

•

•

108

• ar – – – • to • ov

Com • in • bl

• an

• ar

• ar

• ni pr – cu – –

alen


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 앪 dobutamine. • arteriële embolie: – trombo-embolie (katheter); – embolie atherosclerotisch materiaal; – cholesterolembolie. • toxicodermie (contrast/protamine); • overlijden.

Complicaties na de ingreep • infectie (wondinfectie, bacteriëmie, endocarditis); • bloeding punctieplaats; therapie: 앪 compressie; 앪 coupering antistolling; 앪 bloedtransfusie; 앪 evt. chirurgie (overhechten). • aneurysma spurium; therapie: 앪 conservatief (bedrust, compressie); 앪 injectie van trombine in het vals aneurysma op geleide van echo; 앪 chirurgie (in uiterste geval!). • arteriële vaatafsluiting (intimaflap/trombus); therapie: 앪 chirurgisch. • arterioveneuze fistel; therapie: 앪 conservatief; 앪 slechts zelden chirurgie nodig. • nierinsufficiëntie (contrastnefropathie); preventief: – volumesuppletie. curatief: – volumesuppletie; – hemodialyse.

109

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Leidraad ter preventie contrastnefropathie Algemene maatregelen: • gebruik zo min mogelijk contrastmiddel; • gebruik laag- of iso-osmolair contrastmiddel; • zorg voor ruime orale vochtinname 24 uur voor tot 24 uur na de procedure; • zorg dat voor het onderzoek het serumcreatininegehalte is bepaald; • staak zo mogelijk NSAID’s, ACE-remmers en diuretica de dag van het onderzoek; stop zo mogelijk metformine 48 uur voor tot 48 uur na de procedure. Specifieke maatregelen (bij creatinineklaring < 30 ml/min): • serumcreatininegehalte vóór en na 3-5 dagen na de procedure bepalen; bij stijging meer dan 25% opnieuw serumcreatinineconcentratie bepalen na 5 dagen; • bij sterke stijging van serumcreatininegehalte aan de mogelijkheid van cholesterolembolieën denken; consulteer nefroloog; • hydreer met NaCl 0,9% in een dosering van 1 ml/kg/uur van 12 uur voor tot 12 uur na contrasttoediening; • dien acetylcysteïne toe in een dosering van 2 dd 600 mg per os 24 uur voor tot 24 uur na contrasttoediening (echter acetylcysteïne waarschijnlijk weinig bijdragend); • dien bij onvoldoende voorbereidingstijd 150 mg/kg acetylcysteïne in 500 ml NaCl 0,9% toe in de 30 min. vóór contrasttoediening en aansluitend, in de volgende 4 uur, 50 mg/kg acetylcysteïne in 500 ml NaCl 0,9%. 1) NB: de creatinineklaring kan worden berekend aan de hand van de formule van Cockcroft en Gault: 1,23 × (140-leeftijd in jaren) × gewicht in kg, gedeeld door serumcreatinineconcentratie in µmol/l; voor vrouwen wordt de uitkomst vermenigvuldigd met 0,85. 2) MDRD-bepaling (GFR (ml/min/1,73 m2) = 186 x (serumcreatinine (µmol/l)/ 88,4) -1,154 x leeftijd (in jaren) - 0,203 x 0,742 (indien vrouw)).

2.2

CT-c Circa over (ade Per n mer tor 1 word cium

CT-a 240 lap v hartf msec Post

2.3

Beoo zeve 1 be 2 be 3 be 4 m 5 be 6 be 7 be

Bepa • 30 co 110


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 2.2 CARDIALE CT-SCAN

oce-

het pro-

alen; alen

CT-calciumscore coronairen (16-slice of 64-slice CT) Circa 100 transversale doorsneden van het hart met plakdikte van 3 mm en overlap van 1,5 mm; ecg getriggered (‘retrospective’); scantijd 10-12 sec (adem vasthouden). Per niveau wordt de oppervlakte van alle coronaire segmenten met CT-nummer > 130 Hounsfield Units opgeteld en vermenigvuldigd met dichtheidsfactor 1 t/m 4 (afhankelijk van de hoeveelheid kalk in een segment). Vervolgens worden de getallen van alle niveaus opgeteld tot een totale coronaire calciumscore (CCS) en uitgedrukt in Agatston Units (stralingsdosis 1-1,8 mSv).

voor

CT-angiografie (16-slice of 64-slice CT): 240 transversale doorsneden van het hart met plakdikte van 1 mm en overlap van 0,5 mm; 100 ml i.v. contrast; scantijd 18 sec (adem vasthouden); hartfrequentie < 60/min (zo nodig bètablokker i.v.); temporele resolutie 210 msec. Post-processing tijd: 30 min (stralingsdosis 11-13 mSv).

uur hijn-

2.3 ECG-DIAGNOSTIEK

van

500 end,

mule , gedt de

ol/l)/

Beoordeel een 12-kanaals ecg systematisch aan de hand van onderstaande zeven punten: 1 beoordeel het ritme; 2 bepaal de hartfrequentie; 3 bepaal de elektrische hartas; 4 meet de geleidingsintervallen (PR-interval, QRS-duur, QT-interval); 5 beschrijf de morfologie van de P-top; 6 beschrijf de morfologie van het QRS-complex; 7 beoordeel het STT-segment. Bepaling hartfrequentie bij papiersnelheid 25 mm/sec • 300 gedeeld door het aantal 5 mm hokjes tussen 2 opeenvolgende QRScomplexen geeft de hartfrequentie per minuut; 111

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • 1500 gedeeld door het aantal millimeters tussen 2 opeenvolgende QRScomplexen geeft de hartfrequentie per minuut. Interpretatie tachycardie op het ecg • slank QRS-complex tachycardie: – regulariteit RR-interval; – elektrische alternans; – lokalisatie P-top: 앪 P in QRS AVNRT; 앪 RP < PR AVRT; 앪 RP > PR AT of AVRT of AVNRT. – elektrische as P-top. • breed QRS-complex tachycardie: – regulariteit RR-interval; – breedte QRS-complex: QRS > 140 msec pleit voor VT; – elektrische as(draai): linker-asdraai pleit voor VT; – AV-dissociatie (fusion en/of capture beats) VT; – QRS-morfologie (RBTB-versus LBTB-morfologie): 앪 QS-patroon in V t/m V VT; 1 6 앪 begin R – diepste punt S in een precordiale afleiding > 100 msec VT; 앪 RBTB-morfologie in V met monofasisch QRS-complex én R/S-ratio 1 in V6 < 1 VT; 앪 LBTB-morfologie in V met R > 30 msec en/of notch in dalende been 1 S en/of begin R tot diepste punt S > 70 msec VT. N.B. De interpretatie van het ecg ten tijde van tachycardie is van cruciaal belang voor het te voeren antiaritmisch beleid. De medicamenteuze antiaritmische behandeling is namelijk afhankelijk van de soort tachyaritmie en kan bestaan uit een aanvalsbehandeling of chronische onderhoudsbehandeling. Bepaling elektrische hartas en ecg-criteria voor de diverse hartassen • nauwkeurige bepaling van de elektrische hartas is mogelijk vanuit de amplitude en richting van het QRS-complex in afleiding I en aVF. Een horizontale as ligt bij 0°, een verticale as bij +90°. Een normale intermediaire as ligt tussen –30° en +120°, een linker-as tussen –30° en –90°, een rech112

te • de na he ha Q of ra

Mor De m tenm V6 en

Crite P> deel)

Crite P me en/o

Mor Bepa gie. RV-h LPFB

Crite • ty of • ty

Crite Soko

QRS-

ec


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE ter-as tussen +120° en –150°, en een extreme as tussen –90° en –150°. • de stand van de elektrische hartas kan op een gemakkelijke, maar minder nauwkeurige manier worden afgeleid uit de positiviteit of negativiteit van het QRS-complex in de afleidingen I, II, III. Een intermediaire elektrische hartas toont in afleiding I, II, III een + + + of + + – en soms een – + + QRS-configuratie. Een rechter hartas toont in afleiding I, II, III een – + + of een – – + QRS-configuratie, een linker hartas een + – – QRS-configuratie, en een extreme hartas een – – – QRS-configuratie. Morfologie van de P-top De morfologie van de P-top wordt vastgesteld in afleiding II en V1, wanneer tenminste sprake is van sinusritme met positieve P in afleiding I, II, aVF, V4V6 en bifasische P in afleiding V1. Criteria voor RA-hypertrofie/-overbelasting P > 2,5 mm in II en/of III en/of aVF, en/of P > 1,5 mm in V1 (eerste positieve deel). Criteria voor LA-hypertrofie/-overbelasting P met breed (> 0,04 sec) en diep negatief (> 1 mm) terminaal deel in V1, en/of P > 0,12 sec in I en/of II.

ratio

been

ciaal aritkan ng.

t de horiiaire ech-

Morfologie van het QRS-complex Bepaalde verschijnselen gaan gepaard met een karakteristieke QRS-morfologie. Op grond van de QRS-morfologie kan men vaststellen of er sprake is van RV-hypertrofie, LV-hypertrofie, een intraventriculair geleidingsblok (LAFB, LPFB, RBTB, LBTB) of een doorgemaakt myocardinfarct. Criteria voor RV-hypertrofie • type I: R of R’ > 5 mm in Vl + R of R’ > S in V1+ precordiaal afname R/Sof R’/S-ratio naar links; • type II: S > R in I + S > R in V5. Criteria voor LV-hypertrofie Sokolowcriteria (voor het stellen van de diagnose LVH is de aanwezigheid van 113

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 1 criterium voldoende). • R > 26 mm in V5 of V6; • R > 20 mm in I, II of III; • R > 12 mm in aVL (mits geen LAFB); • R in V5 of V6 + S in V1 > 35 mm. Cornell-voltagecriteria: • Vrouwen: R in aVL + S in V3 > 20 mm; • Mannen: R in aVL + S in V3 > 28 mm. Romhilt-Estes criteria: (LVH waarschijnlijk bij 4 punten en zeker bij 5 punten of meer) • hoogste R of diepste S in extremiteitsafleidingen ≥ 20 mm, of S in V1 of V2 ≥ 30 mm, of R in V5 of V6 ≥ 30 mm: 3 punten; • terminale deflectie van P-top in V1: 1 hokje wijd en ≥ 1 hokje diep: 3 punten; • linker as deviatie: ≥ -30˚: 2 punten; • QRS-breedte: ≥ 0.09 sec: 1 punt; • intrinsicoïde deflectie in V5 en V6: ≥ 0.05 sec: 1 punt; • ST-T veranderingen: strain = ST-T vector tegenovergesteld aan QRS-vector: zonder digoxine 3 punten; met digoxine 1 punt.

Crite • as • di • kl • Q • cr

Criteria voor linkerbundeltakblok (LBTB) QRS > 0,12 sec met brede R in I aVL V5V6 en afwezige q aldaar.

Crite • ST • ST • ST Voor zijn.

Criteria voor rechterbundeltakblok (RBTB) • QRS > 0,12 sec met RSR’-patroon in V1 waarbij R’ > R; • negatieve T in V1/V2; • diepe brede S in I en V6. Criteria voor linker anterieur fasciculair blok (LAFB) • asdeviatie naar links (< –30°); • geen of vrijwel geen S in I alwaar normale kleine q; • S > R in II, III; • QRS niet of slechts in geringe mate verbreed.

114

Crite • Q • Q • Q • Q de • Q • Q • Q • RVoor zigh

Infar • vo • se • la • on • ac

V1 of

p: 3

vec-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Criteria voor linker posterieur fasciculair blok (LPFB) • asdeviatie naar rechts > +120°; • diepe S in I; • kleine q in III; • QRS niet of slechts in geringe mate verbreed; • criteria voor RVH of oud lateraal myocardinfarct mogen niet aanwezig zijn. Criteria voor doorgemaakt myocardinfarct • Q > 0,04 sec of Q > 0,03 sec. mits Q > 1/3 R in I, II, aVF, V2, V3, V4, V5 of V6; • Q > 0,04 sec in aVL mits R aldaar > 3 mm; • Q > 0,05 sec in III + Q > 1 mm in aVF; • QS in V2, V3, V4, V5 of V6 mits een R aanwezig is in de afleiding rechts van de QS; • QS in V1 t/m V3; • QS in V1 en V2 mits geen LVH; • QS in II; • R-afname tot 2 mm of minder tussen V1-V2 of V2-V3 of V3-V4. Voor het stellen van de diagnose doorgemaakt myocardinfarct is de aanwezigheid van een van bovenstaande criteria voldoende. Criteria voor de diagnose van een acuut myocardinfarct bij een LBTB • ST-elevatie ≥ 1 mm concordant met QRS-complex (score 5); • ST-depressie ≥1 mm in V1, V2 of V3 (score 3); • ST-elevatie ≥5 mm discordant met QRS-complex (score 2). Voor sensitiviteit van 78% en specificiteit van 90% moet minimale score 3 zijn. Infarctlokalisatie • voorwand: pathologische Q in de precordiale afleidingen V2 t/m V4 /V5; • septaal: pathologische Q in V1 en V2 met afwezige septum-Q in V5 en V6; • lateraal: pathologische Q in I, aVL en V6; • onderwand: pathologische Q in II, III en aVF; • achterwand: R > S in V1; R in V1 > 0,04 sec; positieve T in V1.

115

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Beoordeling STT-segment Criteria ST-elevatie • ST-elevatie > 1 mm in I, II, aVL, aVF, V3, V4, V5 of V6; • ST-elevatie > 2 mm in V1 of V2. Criteria abnormale of pathologische ST-depressie ST-depressie > 0,5 mm waarbij horizontaal of aflopend ST-segment in afleiding I, II, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 of V6. Criteria pathologische T-top • T vlak: < 0,5 mm negatief en positief in afleiding I, II, V3, V4, V5 of V6; • T negatief: > 0,5 mm negatief in afleiding I, II, V3, V4, V5, of V6; • T in aVL alleen te beoordelen indien R aldaar > 5 mm; • T in aVF alleen te beoordelen indien QRS aldaar positief. Specifieke ecg-symptomen • wolff-parkinson-whitesyndroom (WPW): – PR-interval < 0,12 sec; – QRS > 0,10 sec; – deltagolf. • hypokaliëmie: – verlaging en omkering T-top; – verlenging QT-interval; – uitgesproken U-golf; – ST-depressie. • hyperkaliëmie: – hoge spitse tentvormige T-toppen met een smalle basis (milde hyperkaliëmie); – extreem verbreed QRS, lage R, afwezige P-top en hoge spitse T-top (ernstige hyperkaliëmie). • hypocalciëmie: – verlengd QT-interval met lange duur van het ST-segment; – verlaging of afvlakking T-top. • hypercalciëmie: – verkorting QT-interval zodat QRS gelijk overgaat in T; – toegenomen amplitude T-top. 116

2.4

Oms Via activ gistr de (o gepr den, opge

Indic • ev • ev • di • di • ev

Tech • in lin ri • pl bu tr ke

Beno • el • in • ve • ve • re • st • de


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 2.4 ELEKTROFYSIOLOGISCH ONDERZOEK (EFO)

flei-

;

Omschrijving Via veneus ingebrachte, meerpolige katheters wordt de lokale elektrische activiteit op diverse plaatsen in het hart gelijktijdig (= simultaan) geregistreerd tijdens sinusritme, tijdens geprogrammeerde stimulatie en tijdens de (opgewekte) ritmeof geleidingsstoornis. Via deze katheters kan tevens geprogrammeerde elektrische stimulatie van atrium of ventrikel plaatsvinden, waarmee een specifieke ritme- en/of geleidingsstoornis kan worden opgewekt. Indicaties • evaluatie sinusknoopfunctie in het kader van analyse collaps; • evaluatie AV-knoopfunctie in het kader van analyse collaps; • diagnostiek supraventriculaire tachyaritmie; • diagnostiek ventriculaire tachyaritmie; • evaluatie medicamenteuze therapie voor ventriculaire tachyaritmie.

per-

-top

Techniek • introductie katheters via veneuze seldinger van v. femoralis rechts en/of links en/of v. subclavia links (de laatste voor sondering van sinus coronarius); • plaatsing van katheters hoog in rechteratrium nabij sinusknoop (HRA), op bundel van His (HB), in de apex of de uitstroombaan van het rechterventrikel (RVA of RVOT), in de sinus coronarius (SC) en evt. in de linkerventrikel (LV) na arteriële seldinger a. femoralis. Benodigdheden • elektrofysiologiekatheters; • introducer sets; • verbindingskabels; • versterkers; • registratieapparatuur (minimaal 8 kanalen); • stimulatieapparatuur; • defibrillator. 117

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 15 ecg-criteria normaal QT-interval en bovengrens van normaal

RR-interval freq. (sec) per min

normaal man/kinderen (sec)

vrouw (sec)

bovengrens man/kinderen (sec)

vrouw (sec)

1,50

40

0,449

0,461

0,491

0,503

1,40

43

0,438

0,450

0,479

0,491

1,30

46

0,426

0,438

0,466

0,478

1,25

48

0,420

0,432

0,460

0,471

1,20

50

0,414

0,425

0,453

0,464

1,15

52

0,407

0,418

0,445

0,456

1,10

54,5

0,400

0,411

0,438

0,449

1,05

57

0,393

0,404

0,430

0,441

1,00

60

0,386

0,396

0,422

0,432

0,95

63

0,378

0,388

0,413

0,423

0,90

66,5

0,370

0,380

0,404

0,414

0,85

70,5

0,361

0,371

0,395

0,405

0,80

75

0,352

0,362

0,384

0,394

0,75

80

0,342

0,352

0,374

0,384

0,70

86

0,332

0,341

0,363

0,372

0,65

92,5

0,321

0,330

0,351

0,360

0,60

100

0,310

0,318

0,338

0,347

0,55

109

0,297

0,305

0,325

0,333

0,50

120

0,283

0,291

0,310

0,317

0,45

133

0,268

0,276

0,294

0,301

0,40

150

0,252

0,258

0,275

0,282

0,35

172

0,234

0,240

0,255

0,262

118

Sta •re – – – – – • re ge • re Le • re rit de • ge m va – – – – • be d. 45 m • be le W • ge de PS • ge ge – –


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Standaard elektrofysiologisch onderzoek •registratie geleidingsintervallen tijdens sinusritme: – hartfrequentie ofwel basiscycluslengte (BCL); – intra-atriale geleiding (HRA-LRA); – AV-nodale geleiding (A-H); – geleiding His-purkinjesysteem (H-V); – intraventriculaire geleiding (breedte QRS). • registratie geleidingsintervallen tijdens vagale stimulatie (carotismassage); • registratie geleidingsintervallen bij gedreven atriaal ritme (Pacing Cycle Length (PCL) 600, 500, 400 msec); • registratie retrograde V-A-geleidingsintervallen bij gedreven ventriculair ritme (PCL 600, 500, 400 msec) met speciale aandacht voor sequentie van de boezemactivatie (teruggeleiding via AV-knoop of via extraverbinding); • geprogrammeerde extrastimulatie op de boezem (1 AES) tijdens sinusritme en gedreven atriaal ritme (PCL 600, 500, 400 msec) waarbij meting van: – refractaire periode atrium; – refractaire periode AV-knoop; – eventuele AH-jump (dual AV-nodal pathway); – sino-auriculaire conductietijd (SACT). • bepaling van (gecorrigeerde) sinusknoophersteltijd (SNRT en c-SNRT) d.m.v. atriale stimulatie gedurende 1 minuut met vaste PCL (600, 550, 500, 450, 400, 350, 300 msec) waarna abrupt onderbreken van de atriale stimulatie; • bepaling antegraad wenckebachpunt AV-knoop d.m.v. incrementele atriale stimulatie (= hartfrequentie waarbij tweedegraads AV-blok type Wenckebach optreedt; normaal ≥ 120/min); • geprogrammeerde extrastimulatie op de boezem tot maximaal 3 AES tijdens sinusritme en gedreven atriaal ritme (PCL 600, 500, 400 msec) om PSVT (= Paroxismale SupraVentriculaire Tachycardie) te induceren; • geprogrammeerde extrastimulatie op de kamer (1 VES) tijdens sinusritme en gedreven ventriculair ritme (PCL 600, 500, 400 msec) waarbij meting van: – retrograde V-A-geleiding; – refractaire periode V-A-geleidingsbaan (AV-knoop en/of extraverbin119

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa


• •

• •

ding); – refractaire periode ventrikel. evt. bepaling retrograad wenckebachpunt AV-knoop d.m.v. incrementele ventriculaire stimulatie; geprogrammeerde extrastimulatie op de kamer tot maximaal 3 VES tijdens sinusritme en gedreven ventriculair ritme (PCL 600, 500, 400 msec) om ventriculaire tachyaritmie te induceren; evt. ‘burst-pacing’ en/of ‘pauzestimulatie’ op de kamer om ventriculaire tachyaritmie te induceren; evt. herhaling van bovenstaande na medicamenteuze interventie (atropine, isoprenaline of antiaritmicum).

Opnameduur Eén dag (dagopname). N.B. in geval van VT als indicatie betreft het vaak een in de kliniek opgenomen patiënt. Voorbereidingen (poliklinisch) • anamnese (frequentie en duur van de aanvallen, bijverschijnselen, uitlokkende factoren, reeds gebruikte antiaritmica); • voorgeschiedenis (polikliniekstatus); • medicatie (antiaritmische medicatie minimaal 2× halfwaardetijd voor EFO stoppen; gebruik van antistolling); • lichamelijk onderzoek; • ecg; • laboratoriumonderzoek (Hb, Ht, nierfunctie, elektrolyten; INR bij antistollingstherapie); • couperen antistolling (streefwaarde INR 2,0-3,0): – in geval van acenocoumarol 3 dagen voor opname stoppen; op geleide van INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische hartklepprothese; – in geval van fenprocoumon 5 dagen voor opname stoppen; op geleide van INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische hartklepprothese. • indicatiestelling endocarditisprofylaxe (alleen nog maar bij patiënten die korter dan 6 maanden een klepprothese hebben); 120

• pr • in

Voor • m • en 30 os ne m • di • bi os • st pa

EFO Zie ‘ duct E he

Nazo • pa th rit • te • co • bl uu • co • co • be lin


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • prepareren punctieplaats(en) (beide liezen scheren en links subclaviculair); • informatie patiënt.

ntele

dens om

laire

ropi-

eno-

tlok-

Voorbereidingen (dag van onderzoek) • minimaal 4 uur nuchter voor onderzoek; • endocarditisprofylaxe (indien geïndiceerd) 2 gram flucloxacilline per os 30-60 minuten voor het onderzoek gevolgd door 1 gram flucloxacilline per os 6 uur na het onderzoek of 6 uur na toediening eerste gift flucloxacilline in geval van onverwacht lange proceduretijd; bij penicillineallergie 600 mg clindamycine per os 30-60 minuten voor het onderzoek; • diuretica – indien mogelijk – pas na EFO geven; • bij voorkeur geen sedatie; indien onontkoombaar dan 5 mg diazepam per os op moment van vertrek naar de hartkatheterisatiekamer; • status (klinische, poliklinische, verpleegkundige) en medicatielijst met patiënt mee naar de hartkatheterisatiekamer. EFO Zie ‘Standaard elektrofysiologisch onderzoek’ hiervoor. Tijdens EFO na introductie katheters 5000-7500 E heparine i.v.; herhaalde toediening van 2500 E heparine om het uur.

EFO

stol-

eide sche

eide sche

Nazorg • patiënt met bekende ventriculaire tachyaritmie ophalen van de hartkatheterisatiekamer met transportable defibrillator, met de mogelijkheid van ritmebewaking tijdens vervoer naar afdeling; • telemetrie op indicatie; • controle-ecg bij terugkomst op afdeling; • bloeddrukcontrole: eerste 2 uur om het uur, daarna iedere 4 uur tot 22.00 uur; • controle punctieplaats en drukverband (hematoom); • controle lichaamstemperatuur; • bedrust tot aan verwijdering drukverband 2-4 uur na terugkomst op afdeling.

n die

121

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Complicaties Tijdens de ingreep/het onderzoek: • geleidingsstoornis; • ritmestoornis; • angina pectoris; • decompensatio cordis; • perforatie vaatwand (inwendige bloeding); • lieshematoom; • perforatie myocard (tamponnade); • hypotensie (vasovagaal of hypovolemisch); • pneumothorax (bij venapunctie v. subclavia); • hematothorax (na venapunctie v. subclavia); • luchtembolie (bij venapunctie v. subclavia); • trombo-embolie; • overlijden. Na de ingreep/het onderzoek: • ritmestoornis; • geleidingsstoornis; • infectie (wondinfectie, bacteriëmie); • hematoom punctieplaats; • AV-fistel.

• re • lin

Meth Via a ralis

Indic • ev he • ev ge • in th Opna

Voor Zie ‘

Omschrijving Het via met vloeistof gevulde katheters, ingebracht in arterie en/of vene, uitvoeren van verschillende metingen (drukmeting, CO-meting, oximetrie), die op een nauwkeurige wijze de hemodynamische verhoudingen in en rond het hart registreren.

Ond • ec • st • st • rö • pr • ox • bi op in e. • si –

Onderverdeling • linkszijdige hartkatheterisatie;

– • m

2.5 HARTKATHETERISATIE

122

uit, die d het


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • rechtszijdige hartkatheterisatie; • links- en rechtszijdige hartkatheterisatie. Methode Via arteriële en/of veneuze seldingertechniek (meestal arteria of vena femoralis; alternatief: arteria of vena brachialis of arteria radialis). Indicaties • evaluatie ernst van structureel hartgebrek (congenitaal of verworven) met het oog op eventuele cardiochirurgie; • evaluatie ingestelde therapie (medicamenteus of niet-farmacologisch) gericht op verbetering hemodynamiek; • in combinatie met coronairangiografie (daarbij altijd linkszijdige hartkatheterisatie). Opnameduur: 1-2 dagen. Voorbereidingen Zie ‘Voorbereidingen coronairangiografie’, paragraaf 2.1. Onderzoek, aandachtspunten • ecg- en drukbewaking; • steriliteit; • stralingshygiëne; • röntgentechniek; • projectiestanden in geval van angiocardiografie; • oximetrie bij elke rechtszijdige hartkatheterisatie (minimaal RA en AP); • bij onverwachte, afwijkende richting van de katheter deze katheterpositie op film vastleggen met drukregistratie én zuurstofmonster via de katheter in die positie (bijv. open foramen ovale, aberrant inmondende longvene, e.d.); • simultane drukregistraties strikt geïndiceerd bij: – (verdenking op) obstruerend proces tussen LA en LV (mitralisklepstenose, myxoma cordis); – (verdenking op) pericarditis constrictiva. • meting hartminuutvolume is een essentieel en onmisbaar onderdeel van 123

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE rechtszijdige hartkatheterisatie of links- en rechtszijdige hartkatheterisatie (berekening vaatweerstand, berekening klepoppervlak); • zorg voor goede registratie (bij veel ademhalingseffect registreren tijdens vasthouden adem na uitademing; duidelijke instructies aan functieassistent(e) die registreert!); • berekeningen aan de hand van de meetgegevens, verslaglegging, administratie; • informatie van de patiënt (voorlopige uitslag).

• • • •

PA PA PA PC pe • PV {(

Nazorg Zie ‘Nazorg coronairangiografie’, paragraaf 2.1. Complicaties Zie ‘Complicaties coronairangiografie’, paragraaf 2.1. Metingen, definities, normaalwaarden (alfabetische volgorde) • BSA = body surface area (lichaamsoppervlak) in m2; zie nomogram (tabel 15); • CO = cardiac output (hartminuutvolume); normaal 4-7 l/min; • CI = cardiac index (voor lichaamsoppervlak geïndexeerde CO) is gelijk aan CO/BSA, normaal 2,5-4,0 l/min/m2; • DBP = diastolische arteriële bloeddruk; normaal 60-90 mmHg; • dP/dt = eerste afgeleide van de (linker)ventrikeldruk, normaal 1500-1800 mmHg/sec; • EDV = einddiastolisch volume in ml; • EF = ejectiefractie is gelijk aan SV/EDV, normaal 0,55-0,70; • ESV = eindsystolisch volume in ml; • HR = hartfrequentie; normaal 60-100/min; • LVEDP = linkerventrikel einddiastolische druk; normaal < 15 mmHg; • LVESP = linkerventrikel systolische druk; normaal 100-140 mmHg; • MAP = mean arterial pressure (gemiddelde arteriële bloeddruk) is gelijk aan (2×DBP + 1×SBP): 3, normaal 80-100 mmHg; • MPAP = mean pulmonary artery pressure (gemiddelde bloeddruk in de longslagader) is gelijk aan (2×PAPD + 1×PAPS): 3, normaal 12-16 mmHg; • MVO2= gemengd veneuze O2-saturatie (te berekenen door 2× O2-saturatieVCS op te tellen bij 1× O2-saturatie VCI en de uitkomst hiervan te delen door 3); normaal 65-80%; 124

lic in


03-09-2010


risa-

dens eas-

dmi-

• • • •

PAP = a. pulmonalisdruk; PAPD = diastolische a. pulmonalisdruk; normaal 5-15 mmHg; PAPS = systolische a. pulmonalisdruk; normaal 15-28 mmHg; PCWP = a. pulmonaliswiggendruk (wedge pressure, druk a. pulmonalis perifeer), normaal 5-15 mmHg; • PVR = pulmonic vascular resistance (longvaatweerstand) is gelijk aan {(MPAP-PCWP):CO} × 80; normaal < 120 dynesseccm-5; Tabel 16 lichaamsoppervlak nomogram ter bepaling van het lichaamsoppervlak (BSA) van grotere kinderen en volwassenen

15);

lichaamslengte in cm

aan

800

220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100

elijk

n de mHg; atun te

90 80 75

lichaamsoppervlak in m2

3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8

lichaamsgewicht in kg 200 180 160 140 120 100 90 80 70 60 50 40 30

0,7 0,6 20 0,5 15

125

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • • • • •

RAP = rechteratriumdruk, normaal 0-8 mmHg; RVEDP = rechterventrikel einddiastolische druk, normaal < 5 mmHg; RVSP = rechterventrikel systolische druk; normaal < 30 mmHg; SBP = systolische arteriële bloeddruk; normaal 100-140 mmHg; SI = stroke index (voor lichaamsoppervlak geïndexeerd slagvolume) is gelijk aan SV/BSA; normaal 30-45 ml/m2; • SV = stroke volume (slagvolume) is gelijk aan (EDV-ESV) of (CO×1000):HR, normaal 100-140 ml; • SVR = systemic vascular resistance (lichaamsvaatweerstand) is gelijk aan ((MAP-RAP):CO) × 80; normaal < 1200 dynesseccm-5. Specifieke berekeningen • drukgradiënt aorta- of pulmonalisklep: pieksystolische druk vóór desbetreffende klep minus pieksystolische druk na desbetreffende klep (mmHg); • drukgradiënt mitralis- of tricuspidalisklep: middiastolisch drukverschil LVDP en PCWP respectievelijk RVDP en RAP (mmHg). NB: bij sinusritme 3 slagen berekenen, bij atriumfibrilleren zeker 6 slagen berekenen en middelen; • berekening aortaklepoppervlak (vereenvoudigde berekening): CO gedeeld door de wortel van de drukgradiënt, normaalwaarde aortaklep: 2,6-3,5 cm2, normaalwaarde mitralisklep: 4-6 cm2; • berekening shuntverhouding links-rechtsshunt: (arteriële O2-saturatie minus veneuze O2-saturatie na plaats van shunting): (arteriële O2- saturatie minus veneuze O2-saturatie voor plaats van shunting). In geval van bijv. ventrikelseptumdefect: (O2-saturatie AO (of LV) minus O2-saturatie AP): (O2-saturatie AO (of LV) minus O2-saturatie RA).

Indic Alge Spec 1 In •

•

•

•

2 Po •

2.6 HEMODYNAMISCHE MONITORING (SWAN-GANZ) Omschrijving Het met behulp van een ‘flow-directed’ katheter met verschillende functies nauwkeurig vastleggen en bewaken van de hemodynamische parameters van rechter- en linkerharthelft.

126

•

3 H ch


03-09-2010


e) is :HR, aan

sbeHg); schil me 3 ddeeeld -3,5

ratie atuvan ratie

cties van

Indicaties Algemeen: ter ondersteuning van de behandeling en/of voor diagnostiek. Specifiek: 1 In het kader van acuut myocardinfarct (AMI): • AMI met (vermoedelijk) linkerventrikel (LV)-pompfunctiestoornis: – matige of ernstige links decompensatio cordis (backward failure); – hypotensie ofwel cardiogene shock (forward failure) gedefinieerd als RR < 90 mmHg + oligurie/anurie niet reagerend op eenvoudige maatregelen zoals aanpassing van de medicatie, hoog leggen van de benen, enz. • AMI met (vermoedelijk) rechterventrikel (RV)-pompfunctiestoornis: – matige of ernstige rechts decompensatio cordis (backward failure); – hypotensie ofwel cardiogene shock (forward failure), zie definitie hierboven, met daarbij verhoogde centraalveneuze druk (CVD). • AMI met mechanische complicatie: – ventrikelseptumruptuur; – papillairespierruptuur; – harttamponnade (gedekte ruptuur vrije wand LV). • AMI met onzekerheid omtrent hemodynamische status zoals bijv. bij: – onverklaarde sinustachycardie in rust; – onverklaarde tachypnoe en hypoxemie; – onverklaarde cyanose; – onverklaarde acidose. 2 Pompfunctiestoornis buiten acuut myocardinfarct om: • diagnostische onzekerheid omtrent hemodynamische status zoals bijv. bij: – onverklaarde hypotensie/shock; – onverklaarde dyspnoe (cardiaal pulmonaal); – onverklaarde afwijking X-thorax (ARDS, asthma cardiale). • hemodynamische monitoring van therapie met intraveneuze medicatie in het kader van acute of chronische decompensatio cordis. 3 Hemodynamische monitoring rondom grote, hemodynamisch belastende chirurgische ingreep (vaatchirurgie, cardiochirurgie, longchirurgie, e.d.).

127

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Introductieweg (in volgorde van voorkeur) • v. subclavia links (evt. rechts) via veneuze seldingertechniek; • v. jugularis interna rechts (evt. links) via veneuze seldingertechniek; • v. brachialis (mediale bovenarmvene) via veneuze seldingertechniek of venasectie; • v. femoralis rechts (evt. links) via veneuze seldingertechniek (onder doorlichting). Benodigdheden • lokale anesthesie (lidocaïne 1%); • steriel veld; steriele wikkeljas; steriele handschoenen; • klein materiaal zoals steriele gazen, mesje, driewegkraan, 10 ml spuit, injectienaald; • introducer (sheath fr. 8) waarbij ingesloten seldingernaald, voerdraad, voorloper, sheath en plastic hoes; • triple-lumen swan-ganzkatheter met mogelijkheid van continue CO-meting (impedantiekatheter); indien CO-meetapparaat in gebruik is, dan swanganzkatheter met thermistor voor thermodilutie-CO-meting; indien ook pacing noodzakelijk is of kan worden, dan de paceport swan-ganzkatheter; • infuussysteem voor drukmeting; • monitor (druk- en ritmebewaking); • set met benodigdheden voor thermodilutie-CO-meting in geval geen gebruik gemaakt kan worden van continue CO-meting; • zo nodig venasectieset; • zo nodig röntgendoorlichting (meestal niet nodig); • defibrillator; • hechtmateriaal. Standaardmetingen direct na introductie • drukmeting rechteratrium (RAP), a. pulmonalis (PAP) en a. pulmonalis perifeer (PCWP); bij voorkeur tijdens vasthouden ademhaling na uitademing; • CO-meting (continue of thermodilutie); • bepaling van pulmonale en systemische vaatweerstand (PVR en SVR); 128

• ox Deze meti

Verw • al ti • ba • ka m dr • sw

Com • al – – – – • al – – – – – • al – – – – – – – • al –

k of

oor-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • oximetrie: bepaling O2-saturatie in bloedmonster uit RA en AP. Deze metingen nadien herhalen op afspraak arts; drukmeting à 2-4 uur, COmeting (in geval van thermodilutie) minimaal 1 dd, oximetrie op afspraak arts. Verwijdering • alvorens swan-ganzkatheter definitief te verwijderen volledige reeks metingen uitvoeren (uitgezonderd oximetrie tenzij op indicatie); • ballon vacuüm zuigen; • katheter met leeggelopen ballon terugtrekken onder drukbewaking (én ritmebewaking!) tot in RA. Het is gewenst bij het terugtrekken ook de RVdruk te registreren/meten; • swan-ganzkatheter verwijderen (evt. sheath laten zitten).

puit,

raad,

eting wanook eter;

geen

nalis ade-

;

Complicaties • als gevolg van punctie: – pneumothorax (v. subclavia/jugularis); – hematoom; – AV-fistel (v. femoralis); – luchtembolie (v. subclavia/jugularis). • als gevolg van introductie: – atriale of ventriculaire tachyaritmie; – AV-geleidingsstoornis; – intraventriculaire geleidingsstoornis; – perforatie vaatwand (inwendige bloeding); – perforatie myocard (tamponnade). • als gevolg van verblijf: – infectie (huid, flebitis, sepsis); – trombo-embolie; – longinfarct; – ritmeof geleidingsstoornis; – hematoom insteekopening; – pulmonalisperforatie door overinflatie ballon (‘overwedgen’); – hemoptoë. • als gevolg van verwijdering: – atriale of ventriculaire tachyaritmie; 129

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – AV-geleidingsstoornis; – intraventriculaire geleidingsstoornis; – hematoom.

– – –

Defin • J60 • Jon

2.7 INSPANNINGSONDERZOEK Indicaties • diagnostiek: – coronairlijden; – hartfalen; – ritmestoornis; – geleidingsstoornis; – belastbaarheid. • risicostratificatie na AMI; • evaluatie therapie na: – instelling medicatie; – PCI; – CABG; – hartrevalidatie. Contra-indicaties • absoluut: – acuut myocardinfarct; – instabiele angina pectoris; – onbehandelde aritmie; – symptomatische ernstige aortastenose; – niet of onvoldoende behandeld hartfalen; – acute longembolie; – acute myocarditis; – acute pericarditis; – aortadissectie; • relatief: – bekende stenose van hoofdstam linker coronairarterie (LCA); – elektrolytstoornis; 130

Fiets • be gi m • on • af • aa • on • bl 13 • ch in • on • on

Insp Voor

Stop • ab – – –


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – hypertensie: systolisch > 240 mmHg en/of diastolisch > 120 mmHg; – hypertrofische cardiomyopathie; – hooggradig AV-blok. Definitie afwijkend inspannings-ecg • J-punt daling > 1 mm met horizontaal of aflopend ST-segment gemeten 60- 80 msec na het eind van het QRS-complex; • J-punt daling met oplopend ST-segment waarbij dit ST-segment ≥ 2 mm onder iso-elektrische lijn blijft op 80 msec na het J-punt. Fietsergometrie indicatoren ernstig en uitgebreid coronairlijden • belastbaarheid < 6 MET’s (MET = metabool equivalent (maat voor energieverbruik): 1 MET is equivalent aan VO2 (zuurstofopname) in rust van 3,5 ml/min/kg); • ontstaan van ST-veranderingen in een vroege fase (≤ 6 MET’s); • aflopende ST-daling ≥ 0,2 mV die ≥ 6 min in de herstelfase blijft bestaan; • aantal afleidingen (≥ 5) dat de ST-veranderingen toont; • ontstaan van ST-elevatie (m.u.v. afleiding aVR); • bloeddrukdaling ≥ 10 mmHg of onvoldoende oplopen van de bloeddruk (≤ 130 mmHg); • chronotrope incompetentie (onvoldoende oplopen van de hartfrequentie in afwezigheid van bètablokkers); • ontstaan van angina pectoris; • ontstaan van VT’s. Inspannings-ecg: diagnostische waarde Vooral bij intermediaire voorafkans op obstructief coronairlijden (zie tabel 16). Stopcriteria • absoluut: – bloeddrukdaling > 10 mmHg gepaard gaand met andere tekenen van myocardischemie; – matige tot ernstige angina pectoris; – in ernst toenemende neurologische stoornissen (bijv. ataxie, duizeligheid, (bijna-)collaps); 131

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 2.8

Tabel 17 geschatte posteriorkans voor coronaire hartziekten versus niet-coronaire hartziekten, gegeven een positieve inspanningstest (ST-sementdepressie > 1,5 mV) priorkans (%) 5 10 20 30 40 50 60 70 80

posteriorkans (%) 13 27 45 59 69 77 83 89 93

– – – –

tekenen van slechte orgaanperfusie (cyanose of bleekheid); technische storingen inzake ecg-monitoring of bloeddrukmeting; sustained ventriculaire tachycardie; ST-elevatie > 1,0 mm in afleidingen zonder Q-golf (uitgezonderd V1 en AVR); – nadrukkelijke wens van patiënt om te stoppen. • relatief: – bloeddrukdaling > 10 mmHg zonder andere tekenen van myocardischemie; – ST-depressie > 2 mm met aflopend ST-segment; – aritmie anders dan sustained ventriculaire tachycardie, zoals triplet PVC’s, supraventriculaire tachycardie, bradyaritmie; – vermoeidheid, dyspnoe, beenkramp, claudicatio; – ontstaan van LBTB of andere intraventriculaire geleidingsstoornis die niet valt te onderscheiden van een ventriculaire tachycardie; – progressieve angina pectoris.

Indic • in • hy • m • an • pe

Tech Arte ciale bij a Evt. shea

Beno • lo • st • kl • a. • in • m • he

Druk Direc

Verw • al • 5• da

Com • al 132

tV)

V1 en


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 2.8 INTRA-ARTERIËLE BLOEDDRUKMETING (ARTERIËLE LIJN) Indicaties • in het kader van hemodynamische monitoring bij hypotensie of shock; • hypertensieve crisis; • monitoring antihypertensieve therapie; • aneurysma dissecans; • perioperatief bij grote, hemodynamisch belastende chirurgische ingreep. Techniek Arteriële seldingertechniek a. radialis rechts of links met introductie van speciale, kleine en dunne katheter voor arteriële drukmeting via a. radialis; hierbij altijd van tevoren collaterale circulatie via a. ulnaris testen (Allen-test). Evt. via arteriële seldinger a. femoralis rechts of links met introductie van sheath fr. 5. Benodigdheden • lokale anesthesie (lidocaïne 1,0%); • steriel veld, steriele handschoenen; • klein materiaal: steriele gazen, driewegkraan; • a. radialiskatheter; • infuussysteem voor drukmeting; • monitor voor drukbewaking; • hechtmateriaal.

cheDrukmeting Direct na introductie en daarna elk uur, tenzij arts anders voorschrijft.

iplet

s die

Verwijdering • alléén bij goede hemostase; • 5-10 min. punctieplaats manueel afdrukken; • daarna gedurende 4 uur drukverband. Complicaties • als gevolg van introductie: 133

16:34

Pa


03-09-2010

16:34

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – dissectie a. radialis; – perforatie a. radialis; – arterioveneuze fistel; – hematoom. • als gevolg van verblijf: – afsluiting a. radialis (trombus), dientengevolge ischemie/necrose hand; – trombo-embolie; – infectie (huid, bacteriëmie). • als gevolg van verwijdering: – hematoom; – aneurysma spurium.

Voor • ho • ge • m

MRI 1 pe •

2.9 MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) Omschrijving Bestudering van de anatomie en functie van het hart en de grote vaten alsook van de weefselkarakteristieken van het myocard met behulp van sterk magneetveld en radiogolven. Indicaties • nadere diagnostiek van aangeboren of verworven structurele afwijkingen aan het hart en de grote arteriële en veneuze vaten (magnetische resonantieangiografie (MRA); late enhancement); • evaluatie hartklepaandoeningen (cine-MRI); • diagnostiek en evaluatie coronaire hartziekten: – diagnostiek myocardischemie; – diagnostiek myocardinfarctlitteken. • bestudering anatomie met oog op chirurgische of katheterinterventie. Contra-indicaties • dragers van een pacemaker of inwendige defibrillator; • dragers van ferromagnetische implantaten; • atriumfibrilleren (relatief).

134

•

2 w • •


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Voordelen • hoge temporele en spatiële resolutie; • geen ioniserende stralen; • mogelijkheid van weefselkarakterisering (met en zonder contrast).

and;

alssterk

ngen eso-

.

MRI in het kader van diagnostiek coronaire hartziekten 1 perfusieanalyse met gadolinium na adenosine i.v.; • first-passanalyse: – uitgangs-MRI met 3 korte asdoorsneden (hoog-, mid- en laagventriculair); bij normale wandbewegingen is normale myocardperfusie aannemelijk; dan dus alleen opnames na toediening adenosine; – adenosine i.v. 140 µg/kg/min gedurende 3 minuten onder controle van bloeddruk en hartfrequentie; – bolustoediening gadolinium i.v. 0,10 mmol/kg lichaamsgewicht; – opnieuw MRI met dezelfde 3 korte-asdoorsneden; – myocardischemie aanwezig indien aanhoudend perfusiefedect in minstens 2 aaneengesloten doorsneden; – contra-indicaties: chronisch obstructief longlijden; dipyridamolgebruik; – voorzorgsmaatregelen: anti-ischemiemedicatie 4 dagen voor MRIstudie stoppen; geen cafeïne of theïne houdende producten nuttigen gedurende 24 uur voor het onderzoek; – bij twijfel aan normale perfusie in rust 30 minuten na adenosineperfusieonderzoek de perfusie van het myocard bepalen zonder adenosine. • late enhancement-opnames: – MRI-opnames 15-20 minuten na bolustoediening van gadolinium; – necrotisch myocardweefsel kleurt wit aan; vitaal myocard kleurt niet aan. 2 wandbewegingsanalyse linkerventrikel tijdens dobutamine i.v.; • uitgangs-MRI met 3 korte-asdoorsneden (hoog-, mid- en laagventricular) zonder én met grid-tagging; • infusie dobutamine, te beginnen met 10 µg/kg/min, op te hogen per 6 minuten naar achtereenvolgens 20, 30 en 40 µg/kg/min onder controle van bloeddruk en hartfrequentie (bij bepaling vitaliteit starten met 5 135

16:34

Pa


03-09-2010

16:35

Pa


•

•

• • •

•

µg/kg/min). In geval van onvoldoende hartfrequentiestijging optioneel atropine 0,5 mg i.v. toevoegen; aan het eind van elke dobutaminestap cine-opnames met én zonder tagging maken en direct beoordelen op (nieuwe) regionale wandbewegingsstoornissen; beoordeling wandbewegingen op basis van 16-segmentenmodel (1 = normaal, 2 = hypokinesie, 3 = akinesie, 4 = dyskinesie) en uitgedrukt in een wall motion score index; tijdens de laatste stap dobutamine ook analyse myocardperfusie met behulp van gadolinium i.v. 0,10 mmol/kg; definitie vitaliteit: verbetering wandverdikking tijdens toediening van low-dose dobutamine; definitie ischemie: verslechtering wandverdikking van minstens 1 segment in minstens 2 aaneengesloten doorsneden tijdens toediening van high-dose dobutamine; voorzorgsmaatregel: anti-ischemische medicatie 4 dagen voor de MRIstudie stoppen.

2.10 RADIONUCLIDE MYOCARDPERFUSIESCINTIGRAFIE (SPECT) Omschrijving Bestudering perfusie en functie myocard voor en na (farmacologische) stress na toediening radio-isotoop en met behulp van geavanceerde detectieapparatuur (SPECT = single photon emission computerized tomography). Doelstelling Inzicht verschaffen in LV-functie, vitaliteit en doorbloeding van het LV-myocard; dit laatste door het zichtbaar maken van (reversibele) regionale doorbloedingsstoornissen (= perfusiedefecten: lokale myocardsegmenten zonder radioactiviteit). Indicaties • diagnostiek en evaluatie van coronaire hartziekten; • diagnostiek en evaluatie linker- (en rechter)ventrikelfunctie. 136

Toeg 1 te 2 te 3 th

Meth • fie bu in • in m in ca • he

Valk • LB • m • di • up st • pe

2.11

Oms Echo darm

Voor • ge ec • ho ho


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE neel

nder ewe-

(1 = kt in met van

segvan

MRI-

Toegepaste isotopen 1 technetium–99m–sestamibi; 2 technetium–99m–tetrofosmine; 3 thallium–201 (wordt nauwelijks meer gebruikt). Methodiek • fietsergometrie of farmacologische stress met behulp van adenosine of dobutamine i.v. (adenosine 140 µg/kg/min gedurende 3 minuten; dobutamine in opklimmende dosis van 10 naar 20, naar 30 en maximaal 40 µg/kg/min); • in de laatste minuut van het stressprotocol toediening van het radiofarmacon gevolgd door detectie, acquisitie en opslag van meetgegevens inzake LV- (en RV-)functie (EF-meting m.b.v. Germano-protocol) en myocarddoorbloeding; • herhaling radionuclidestudie zonder stress ruim na het stressprotocol. Valkuilen myocardperfusiescintigrafie • LBTB (vals-positieve septale perfusiedefecten; verschil in relaxatie?); • mamma-attenuatie (defect in de voorwand bij vrouw); • diafragma-attenuatie (defect in onderwand voornamelijk bij man); • upward creep (verplaatsen van apex naar de basis toe bij hoger wordende stress/hartfrequentie); • persisterend defect kan ernstige ischemie zijn (10%).

tress ppa-

myooornder

2.11 TRANSOESOFAGEALE ECHOCARDIOGRAFIE (TEE) Omschrijving Echocardiografisch onderzoek van het hart en de grote vaten vanuit de slokdarm met een speciaal daarvoor ontworpen oesofagusecho-probe. Voordelen • geen interpositie thorax/thoraxwandstructuren zoals bij transthoracale echocardiografie (TTE); • hogere resolutie dan bij TTE door gebruikmaking van transducers met hogere frequentie; 137

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • betere visualisatie van achterliggende structuren van hart en grote vaten dan met TTE; • geen interferentie met het chirurgisch veld ten tijde van cardiochirurgie. Indicaties • (verdenking op) aneurysma dissecans; • acute/subacute bacteriële endocarditis; • evaluatie kunstklepfunctie aorta- en/of mitraliskunstklep; • longembolie; • arteriële trombo-embolie (trombus linkeratrium-hartoor); • tumoren van het hart; • mitralisklepinsufficiëntie ter preoperatieve beoordeling op mogelijkheid van mitralisklepplastiek; • mitralisklepstenose (reumatisch) ter beoordeling op mogelijkheid van commissurotomie of ballonklepdilatatie; • coarctatio aortae; • atriumseptumdefect; • peroperatieve beoordeling resultaat mitralisklepplastiek; • peroperatieve monitoring linkerventrikelfunctie; • evaluatie linkerventrikelfunctie tijdens beademing op IC-afdeling. Contra-indicaties • dysfagie; • oesofagusafwijkingen; • hypertensieve crisis.

• br • hy

Voor • in • ni • ve • se • ev

Ond • pa • lo • ‘b • in • re • ve

Post • ni • bi

Stan I Tra grad 0

Complicaties • misselijkheid/braken; • aspiratie; • oesofagusspasme; • oesofagusperforatie; • onmogelijkheid probe in slokdarm te brengen; • vasovagale reactie; • AV-geleidingsstoornis; • supraventriculaire ritmestoornis; 138

60 90

12045 110


03-09-2010


aten

• bronchusspasme; • hypertensie.

gie. Voorbereidingen • informatie/uitleg aan patiënt; • niets per os ten minste 4 uur voor TEE; • verwijdering kunstgebit; • sedatie (evt. i.v. dormicum); • evt. atropine.

heid van

Onderzoek • patiënt in linker-zijligging; • lokale anesthesie (lidocaïnespray); • ‘bijtring’; • introductie TEE-probe; • registratie echo-dopplerbeelden; • verslaglegging. Post-TEE-onderzoek • niets per os tot ten minste 2 uur na TEE; • bij gebruik van sedativa niet autorijden. Standaardprojecties I Transoesofageaal graden 0 mitralisklep niveau 1, 2 en 3 (niveau 2: aMVL, AnM, coaptatie aMVL/pMVL en TV, waarbij normaal AnM < 1,3 aMVL en coaptatie normaal 8 mm); 60 mitralisklep segmenten P1, A2 en P3; mitralisklep segmenten A1, A2 en P3, posterieure commis90 suur, linkeratrium-hartoor, linker bovenste pulmonale vene; 120-130 mitralisklep (niveau 2), aortaklep (lange as), aorta ascendens; 45 aortaklep (korte as); 110 atriumseptum, tricuspidalisklep. 139

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE II Transgastrisch graden 0-10 90-100 30-40 120-130

linkerventrikel korte as (midventriculair, mitralisklepniveau); linkerventrikel lange as (papillaire spieren, chordae); rechterventrikel korte as (tricuspidalisklep); rechter- en linkerventrikel lange as (anulus TV, RV-instroom, AV-instroom, LVOT); 0 (diepgastrisch) linkerventrikel lange as (5-kamerview, aortaklep). III Transoesofageale terugtrekcurve Probe 0 graden, clockwise gedraaid waardoor beeldvorming van aorta descendens en aortaboog. Carpentieranalyse mitralisklep • achterblad (pMVL): P1, P2 en P3; • voorblad (aMVL): A1, A2 en A3; • arterolaterale commissuur (thv. A1 t/m P1); • posteromediale commissuur (thv. A3 t/m P3).

2.12 TRANSTHORACALE ECHOCARDIOGRAFIE (TTE) Omschrijving Echo-doppler-cardiografisch onderzoek van het hart en de grote vaten met behulp van een echoprobe, geplaatst op een viertal gedetermineerde plaatsen op de thoraxwand (parasternaal, apicaal, suprasternaal en subxifoïdaal). Analysegegevens Anatomie en functie van: – hartcompartimenten (LV, RV, LA, RA); – hartkleppen (AV, MV, TV, PV); – grote vaten (aorta, AP, VC); – pericard. Standaardprojecties • parasternale lange as; 140

• • • • •

pa ap ap su su

Aanv • st en m 30 be ha • co – – • ti – –

eau);


03-09-2010


parasternale korte as (diverse niveaus); apicale vierkameropname; apicale tweekameropname; subxifoïdale opname; suprasternale opname.

V-in-

des-

Aanvullend echo-onderzoek • stressechocardiografie: bestudering regionale wandbewegingen LV tijdens en na stress met behulp van dobutamine i.v. Infusie dobutamine beginnen met 10 µg/kg/min, op te hogen per 3 minuten naar achtereenvolgens 20, 30 en 40 µg/kg/min onder controle van bloeddruk en hartfrequentie (bij bepaling vitaliteit starten met 5 µg/kg/min). In geval van onvoldoende hartfrequentiestijging optioneel atropine 0,5 mg i.v. toevoegen. • contrastechocardiografie: – bestudering intracardiale shunts (bijv. open foramen ovale); – bestudering RV- en LV-wanden. • tissue doppler imaging (TDI): – bepaling S-L-delay; – bewegingsanalyse anulus mitralis.

met aataal).

141

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 3 Leidraad specifieke therapeutische ingrepen 3.1 BYPASSCHIRURGIE (CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT; CABG) Omschrijving Het plaatsen van één of meer arteriële (linker en/of rechter a. mammaria; a. gastroepiploica; a. radialis) en/of veneuze (v. saphena magna) grafts op één of meer coronaire arteriën distaal van de stenosering. Dit geschiedt via sternotomie en met gebruikmaking van de hart-longmachine en cardioprotectieve maatregelen (koeling, cardioplegie). In een aantal gevallen is het ook mogelijk deze ingreep uit te voeren zonder gebruikmaking van de hartlongmachine (zgn. off-pump chirurgie). Ook bestaat er de mogelijkheid van minimaal invasieve bypasschirurgie (midcab) via links-laterale thoracotomie. Indicatiestelling Vindt plaats in overleg tussen cardioloog en cardiochirurg op grond van klinische bevindingen, functieonderzoeken en coronaire anatomie. Eenmaal geaccepteerd voor CABG wordt de patiënt(e) op een wachtlijst geplaatst en thuis opgeroepen voor opname in het cardiochirurgisch centrum, waar preoperatieve screening plaatsvindt. Als de klinische situatie het noodzakelijk maakt dat patiënt(e) op de klinische afdeling cardiologie van een perifeer ziekenhuis verblijft tot aan overplaatsing naar het cardiochirurgisch centrum – zoals in geval van instabiele angina pectoris of ernstige stenosering van de hoofdstam van de linker coronaire arterie – dan moeten de volgende voorbereidingen voor overplaatsing getroffen worden/zijn: • volledig lichamelijk onderzoek ter uitsluiting van andere, cardiale en/of niet-cardiale pathologie; • recent laboratoriumonderzoek d.w.z. < 1 week voor de dag van overplaatsing: – hemogram inclusief BSE; – nierfunctie/elektrolyten; – leverfuncties; – glucose; – INR. • bloedgroep, resusfactor; 142

• re m • re • lo ca • m lin ra • ve • ev • ev • aa – – –

Com • pe • rit • po • in m • he • he • he • bl • po • sp • st

3.2

Oms Het

)

a; a. één stertecook ongmini.

klimaal st en prekelijk ifeer trum n de oor-

en/of

aat-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • recente thoraxfoto, d.w.z. < 1 maand voor de dag van overplaatsing; deze met patiënt(e) meesturen; • recent ecg, d.w.z. < 1 week voor de dag van overplaatsing; • longfunctie indien vereist vanuit het cardiochirurgisch centrum of op indicatie; • medische overdracht, waaronder kopie aanmeldingsbrief met evt. aanvulling betreffende klinisch beloop na aanmelding, en overzicht huidige therapie; • verpleegkundige overdracht; • evt. medische overdracht consulent (bijv. van internist of longarts); • evt. aanvullende onderzoekingen meesturen; • aanpassing antistolling: – acenocoumarol i.p.v. fenprocoumon; – INR tussen 2,0 en 3,0; – salicylaten zo mogelijk 10 dagen voor operatie stoppen. Complicaties • per- of perioperatief myocardinfarct; • ritme- en/of geleidingsstoornis; • pompfunctiestoornis linker- en/of rechterventrikel; • infectie (viraal/bacterieel; lokaal (sternum, venectomielitteken) of systemisch (sepsis)); • hematoomvorming; • hemopericard; • hematothorax; • bloedtransfusiereactie; • postpericardiotomiesyndroom (M. Dressler); • specifiek chirurgische complicaties (bijv. sternumdehiscentie); • sterfte.

3.2 CARDIALE RESYNCHRONISATIETHERAPIE (CRT) Omschrijving Het resynchroniseren van een asynchroon bewegende én slecht functione143

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE rende linkerventrikel als therapie in het kader van chronisch LV-hartfalen. Methode Het simultaan stimuleren van het interventriculaire septum én de LV-posterolaterale wand door middel van respectievelijk RV-pacing en pacing vanuit een cardiale vene (bij voorkeur de posterolaterale vene), te bereiken via de sinus coronarius waarop de cardiale vene draineert (alternatief is LV-pacing via epicardiaal geplaatste elektrode via VATS-techniek of tijdens cardiochirurgie). Aldus vindt biventriculaire stimulatie plaats.

• • • •

lic ec Xla va • co –

– Indicaties • medicamenteus (optimale medicatie!) refractair chronisch LV-systolisch hartfalen (LVEDD > 60 mm en LVEF < 35%), én • functionele klasse III of IV volgens de NYHA-classificatie, én • intraventriculaire geleidingsvertraging met QRS-duur ≥ 150 msec (meestal LBTB) of QRS > 120 msec bij aangetoonde ventriculaire dissynchronie, óf • QRS-duur ≥ 200 msec bij permanente RV-pacing, óf • aangetoonde LV-dissynchronie (S-L-delay > 50 msec). Resultaten • versmalling QRS-complex; • verbetering functionele capaciteit; • verbeterde overleving (veel patiënten komen ook in aanmerking voor ICDtherapie, zodat dan gekozen wordt voor implantatie van CRT-D). Opnameduur Drie dagen in geval van electieve CRT- of CRT-D-implantatie. Voorbereidingen (dag 1) • anamnese; • voorgeschiedenis (inclusief operatieverslag van eventueel eerder uitgevoerde pacemakerimplantatie); • medicatie (optimale hartfalenmedicatie, antistolling; eigen medicatie continueren); 144

• pr en in • in • in • zo

Voor • m • O • ec in • O • to ci al • di • zo • m m

CRT• ec


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE n.

ostenuit a de cing ochi-

• • • • •

lisch

eestonie,

ICD-

tge-

catie

•

• • •

lichamelijk onderzoek (compensatietoestand); ecg; X-thorax (< 6 maanden); laboratoriumonderzoek (Hb, Ht, nierfunctie, elektrolyten; INR bij gebruik van antistolling); couperen antistolling (streefwaarde INR < 2,0); – in geval van acenocoumarol 3 dagen voor opname stoppen, op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische hartklepprothese; – in geval van fenprocoumon 5 dagen voor opname stoppen, op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische hartklepprothese. prepareren operatieplaats door middel van scheren subclaviculaire regio en oksel aan die zijde waar de pacemaker wordt ingebracht (of eerder is ingebracht); informatie patiënt (o.a. informatiefolder geven); infuusnaald inbrengen aan contralaterale zijde; zo nodig slaapmedicatie.

Voorbereidingen (dag 2) • minimaal 4 uur nuchter voor onderzoek; • OK-jas en -broek (laten) aantrekken; • ecg-plakelektroden aanbrengen op de voor ecg-registratie tijdens de ingreep aangegeven plaatsen; • OK-muts en -mondmasker meegeven onder het hoofdkussen; • toediening eenmalige antibioticaprofylaxe, bijvoorbeeld 2 gram flucloxacilline i.v. of cefuroxim 750 mg i.v. 1 uur voor de ingreep (bij penicillineallergie 600 mg clindamycine per os 1 uur voor de ingreep); • diuretica – indien mogelijk – pas na de ingreep verstrekken; • zo nodig sedativum; • medisch en verpleegkundig dossier inclusief medicatielijst met patiënt mee naar de hartkatheterisatiekamer (of de operatiekamer). CRT-implantatie, aandachtspunten (dag 2) • ecg-bewaking (continu); 145

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • • • • • • •

steriliteit; stralingshygiëne; adequate/voldoende lokale anesthesie; begeleiding patiënt; elektrofysiologische metingen; verslaglegging/administratie; informatie patiënt.

Nazorg (dag 2 + 3) • telemetrie tot aan de volgende ochtend; • controle-ecg bij terugkomst op afdeling; • bedrust tot 6 uur na de ingreep; • bloeddrukcontrole bij terugkomst op de afdeling en daarna iedere 2 uur tot 6 uur na terugkomst op de afdeling; • controle lichaamstemperatuur 1× daags; • wondcontrole de ochtend van dag 3 met verschonen van de pleister; • controle X-thorax met het oog op positie elektroden en eventuele complicaties (bijv. pneumothorax); • na volledige mobilisatie ontslag in de loop van de ochtend van dag 3. Informatie aan patiënt bij ontslag • de eerste 3 dagen niet douchen; • hechtingen lossen vanzelf op (hoeven dus niet door de huisarts te worden verwijderd); • pleister na 3 dagen eraf; zo nodig vervangen; • bij wondproblemen en/of koorts direct contact opnemen met de cardioloog; • controleafspraak pacemakerpolikliniek. Complicaties • complicaties gerelateerd aan pacemakerimplantatie (zie paragraaf 3.9); • diafragmastimulatie via stimulatie van de nervus phrenicus vanuit de LVelektrode.

146

3.3

Indic • ab (m • m • ab tr • ab ar • ab ab • is m • ab ta

Meth Toed worp fysio De h zeer besc met

Opna Drie

Intro • v. • a. De k kath


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 3.3 KATHETERABLATIE

uur

Indicaties • ablatie AV-junctie bij medicamenteus refractaire boezemtachyaritmieën (meestal boezemfibrilleren) met niet te reguleren snelle kamerfrequentie; • modificatie AV-knoop in geval van AV-nodale re-entrytachycardie; • ablatie extraverbinding tussen atrium en ventrikel in geval van atrioventriculaire re-entrytachycardie; • ablatie aritmogeen substraat (of deel ervan) in geval van atriale tachyaritmie; • ablatie aritmogeen substraat in geval van typische atriumflutter (istmusablatie) • isolatie pulmonaalvenen (katheter MAZE-procedure) in geval van (paroxismaal) atriumfibrilleren; • ablatie aritmogeen substraat (of deel ervan) in geval van ventriculaire tachyaritmie.

mpli-

.

rden

Methode Toediening van hoogfrequente wisselstroom via een speciaal daarvoor ontworpen katheter, die transveneus of transarterieel en op geleide van elektrofysiologische signalen op de juiste plaats in het hart wordt gepositioneerd. De hoogfrequente wisselstroom veroorzaakt aan de tip van de katheter een zeer grote warmteontwikkeling en door deze energieafgifte ontstaat lokale beschadiging (necrose). Ditzelfde kan ook bereikt worden door bevriezing met behulp van cryo-ablatie.

rdio-

9); LV-

Opnameduur Drie tot vijf dagen. Introductieplaats • v. femoralis rechts (evt. links); • a. femoralis rechts (evt. links). De keuze is afhankelijk van de lokalisatie van het gebied dat men via RFkatheterablatie wil beschadigen.

147

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Benodigdheden • elektrofysiologische meetopstelling inclusief geavanceerd mappingsysteem; • ablatieapparatuur; • stimulator voor geprogrammeerde stimulatie; • röntgendoorlichtingsapparatuur; • apparatuur voor cardioversie/defibrillatie; • meerpolige elektrofysiologiekatheters; • ablatiekatheter; • verbindingskabels; • introducersets; • lokale anesthesie; • steriel veld; • steriele wikkeljas, steriele handschoenen; • kleine materialen (gazen, mesje, enz.). Voorbereidingen (poliklinisch en/of dag 1) • anamnese (symptomatologie ritmestoornis; tractus circulatorius); • voorgeschiedenis (cardiaal, overige, polikliniekstatus); • medicatie (antistolling, antiaritmica); • lichamelijk onderzoek (hart en longen, vaatsouffles en perifere arteriële pulsaties); • ecg; • X-thorax (recent, < 6 maanden); • laboratoriumonderzoek (Hb/Ht, nierfunctie, elektrolyten; in geval van antistolling INR); • couperen antistolling (INR < 3,0); – in geval van acenocoumarol 3 dagen voor opname stoppen, op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met klepprothese; – in geval van fenprocoumon 5 dagen voor opname stoppen, op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met klepprothese. • antiaritmische medicatie ≥ 2× halfwaardetijd voor de ingreep stoppen; • indicatiestelling endocarditisprofylaxe (alleen nog maar bij patiënten die korter dan 6 maanden een klepprothese hebben); • prepareren punctieplaatsen (én beide liezen scheren én links subclaviculair); 148

• in

Voor • m • en 30 6 ge 60 • di • se de • st ha

RF-k • ec • st • st • tij • ba • ve • in

Nazo • bl • co • co • co ve • te • be • dr in se


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • informatie patiënt.

ingVoorbereidingen (dag 1) • minmaal 4 uur nuchter voor onderzoek; • endocarditisprofylaxe (indien geïndiceerd) 2 gram flucloxacilline per os 30-60 minuten voor de ingreep, gevolgd door 1 gram flucloxacilline per os 6 uur na de ingreep of 6 uur na toediening eerste gift flucloxacilline in geval van onverwacht lange proceduretijd. In geval van penicillineallergie 600 mg clindamycine per os 30-60 minuten voor de ingreep; • diuretica – indien mogelijk – pas na de ingreep geven; • sedatie in de vorm van 5 mg diazepam per os op moment van vertrek naar de hartkatheterisatiekamer (zo nodig 5 mg extra); • status (klinische, poliklinische, verpleegkundige) met patiënt mee naar de hartkatheterisatiekamer.

riële

van

eide e; eide e. n; n die

lair);

RF-katheterablatie, aandachtspunten (dag 1) • ecg-bewaking/ritmebewaking; • steriliteit; • stralingshygiëne; • tijdstip, hoeveelheid en duur energieafgiftes nauwkeurig registreren; • back-up ventriculaire on demand pacing; • verslaglegging/administratie; • informatie patiënt over verloop van behandeling. Nazorg (dag 1 + 2) • bloeddrukcontrole: om de 2 uur tot 20.00 uur van de dag van de ingreep; • controle punctieplaats(en) en drukverband (hematoomvorming); • controle perifere pulsaties tegelijk met RR-controle; • controle-ecg bij terugkomst op afdeling en de volgende dag; tevens bij veranderingen in ritme of geleiding en bij klachten; • telemetrie tot en met 24 uur na de ingreep; op indicatie langer; • bedrust tot na verwijdering drukverband en controle punctieplaats; • drukverband mag 4 uur na terugkomst op de afdeling worden verwijderd in geval het een veneuze seldingerkatheter betrof; in geval van arteriële seldinger pas na 6 uur drukverband verwijderen. 149

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Complicaties • complicaties inherent aan veneuze en/of arteriële seldingertechniek (zie ‘Complicaties coronairangiografie/hartkatheterisatie’ paragraaf 2.1 en 2.5); • complicaties inherent aan katheterisatie van het hart (zie ‘Complicaties hartkatheterisatie’ paragraaf 2.5); • complicaties inherent aan RF-katheterablatie: – geleidingsstoornis; – ritmestoornis: supraventriculair/ventriculair.

3.4 ELEKTROCARDIOVERSIE (ECV) Omschrijving Het onder algehele anesthesie thoracaal toedienen van een van tevoren bepaalde hoeveelheid elektrische stroom, met als bedoeling het gelijktijdig depolariseren van alle cardiale cellen, zodat het aritmiefocus of aritmiecircuit wordt uitgedoofd en de sinusknoop de normale depolarisatie initiërende functie weer kan overnemen.

clavi

Elec Opna

Beno • an m • de • zu • m • in • re • O

Indicaties • spoed: – atriale tachyaritmie < 48 uur bestaand, al dan niet na niet-geslaagde chemische cardioversie (CCV); – andere supraventriculaire tachyaritmie waarbij CCV niet is geslaagd of niet mogelijk was; – ventriculaire tachycardie met hemodynamische instabiliteit; – ventriculaire tachycardie na niet-geslaagde CCV. • electief: – atriale tachyaritmie (AT, AFl, AFib) > 48 uur bestaand, mits adequate antistollingstherapie gedurende 4 weken voorafgaand aan ECV.

Voor • ge • in • co • 12 • po • aa • in on • aa • ve • ve • O • pr • pl

Techniek Anterolaterale positie met 1 peddel rechts parasternaal ter hoogte van 1e of 2e rib, en 1 peddel in de midaxillaire lijn in de 4e of 5e intercostale ruimte; anterior-posteriorpositie met 1 peddel op de linker rug geplaatst in de infra-

Uitv • i.v m • ox

150


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE claviculaire regio en 1 peddel links parasternaal.

(zie 2.5); aties

oren ijdig ecirende

agde d of

uate

e of mte; nfra-

Electieve ECV Opnameduur: dagbehandeling. Benodigdheden • anestheticum (propofol 10 mg/ml, 1 ampul à 20 ml ; alternatief 1 ampul midazolam à 15 mg); • defibrillator met mogelijkheid van op ecg getriggerde stroomafgifte; • zuurstof + zuurstofmasker/-ballon + mayotube; • monitor voor continue ritmebewaking; • infuusnaald; • reanimatiekar (inclusief intubatieset); • O2-saturatiemeter. Voorbereidingen • geen ontbijt tevoren bij opname ’s ochtends; • informatie van de patiënt omtrent gang van zaken; • controle op duur antistolling voorafgaand aan opname (INR > 2,0); • 12-kanaals ecg (in geval van sinusritme vervalt ECV); • pols- en tensiecontrole; • aansluiten aan de monitorbewaking; • inbrengen infuusnaald en zo nodig afname van bloed voor laboratoriumonderzoek; na inbrengen flushen met NaCl 0,9%; • aansluiten aan ecg-monitorlijn van defibrillator; • verwijdering kunstgebit indien nodig; • verwijdering hoofdeinde bed indien nodig; • O2-saturatiemeter aansluiten; • propofol opzuigen in 20 ml spuit (of midazolam in 5 ml spuit); • plaatsen van ‘defib pads’. Uitvoering • i.v. toedienen anestheticum: 1-2 mg/kg propofol in 1-2 min; alternatief: midazolam 5-15 mg i.v.; • oxygeneren/beademen op de hand met ballon/zuurstofmasker; 151

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • getriggerde stroomafgifte (bifasisch) na toestemming cardioloog, wanneer de corneareflex volledig afwezig is; start energieafgifte met 50 Wattsec; bij geen succes 100 Wattsec en indien nog niet succesvol 150-200 Wattsec; in geval van VT starten met 10 Wattsec; peddels goed aandrukken (!); O2 weg; geen direct contact met de patiënt tijdens stroomafgifte; • 12-kanaals ecg direct na ECV; • pols- en tensiecontrole direct na ECV; • controle van het bewustzijn; • verslaglegging in status; • na herstel bewustzijn informatie van de patiënt over resultaat behandeling; • ontslag na volledig herstel bewustzijn; • bij ontslag afspraak maken voor poliklinische nacontrole over 4 weken; antistolling tot aan polikliniekcontrole continueren; • na 1e ECV in kader van atriumfibrillatie of atriumflutter geen antiaritmische nabehandeling. Complicaties • myocardschade (minimaal, verwaarloosbaar); • eerstegraads verbranding huid op plaats van stroomtoediening; • ventriculaire ritmestoornissen (VF bij asynchrone ECV!); • bradyaritmie na ECV (kortdurend); • asystolie na ECV (kortdurend). Opmerkingen • te overwegen valt om propofol te combineren met analgeticum; • bij aanwezigheid van permanente pacemaker in situ moeten de peddels loodrecht op de pacemakerdraden worden geplaatst, dit wil zeggen: de craniale peddel links hoog-thoracaal en de caudale peddel rechts laagthoracaal.

3.5 INTRA-AORTALE BALLONPOMP (IABP) Omschrijving Tijdelijke mechanische ondersteuning van de linkerventrikelfunctie met be152

hulp de b aorta

Werk • de vo ve m • de ee be

Indic • m ca • ca fa w • ca 24 • lo • ho ge bi • ca er ov • er ve

Cont • ao • an • an


03-09-2010


neer tsec; -200 rukifte;

nde-

hulp van op het ecg getriggerde in- en deflatie van een met heliumgas gevulde ballon, die percutaan via arteriële seldingertechniek is geplaatst in de aorta descendens. Werkingsmechanisme • de deflatie van de ballon vlak voor het opengaan van de aortaklep zorgt voor een sterke verlaging van de nabelasting of afterload van de linkerventrikel, wat enerzijds de ejectie van bloed door de linkerventrikel vergemakkelijkt en anderzijds de zuurstofbehoefte van het myocard verlaagt; • de inflatie van de ballon direct na het sluiten van de aortaklep zorgt voor een diastolische augmentatie van de druk in de aorta, resulterend in een betere orgaanperfusie (o.a. verbeterde coronaire perfusie en nierperfusie).

ken;

tmi-

ddels cracaal.

be-

Indicaties • medicamenteus refractaire instabiele angina pectoris of dreigend myocardinfarct, waarbij de IABP dient ter overbrugging naar PCI of CABG; • cardiogene shock als gevolg van mechanische complicatie na myocardinfarct (ventrikelseptumruptuur, papillairespierruptuur, aneurysma cordis), waarbij de IABP dient ter overbrugging naar cardiochirurgie; • cardiogene shock zonder mechanische complicatie en ontstaan binnen 24-48 uur na acuut myocardinfarct; • low-output status na cardiochirurgie; • hoogrisico-PCI (bijv. dilatatie van coronaire arterie met groot achterliggend verzorgingsgebied bij oud myocardinfarct in ander verzorgingsgebied); • cardiochirurgische ingreep met hoog risico, waarbij per- of perioperatief ernstige pompfunctiestoornissen te verwachten zijn (niet anders dan na overleg met thoraxchirurg); • ernstige, medicamenteus refractaire pompfunctiestoornis van de linkerventrikel bij patiënt die wacht op harttransplantatie. Contra-indicaties • aortaklepinsufficiëntie; • aneurysma aortae thoracalis descendens; • aneurysma aortae abdominalis; 153

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • obstructief perifeer arterieel vaatlijden. Introductieplaats A. femoralis links of rechts.

– – – –

Benodigdheden • lokale anesthesie (lidocaïne 1%); • steriel veld, steriele wikkeljas, steriele handschoenen; • klein materiaal zoals steriele gazen, mesje, driewegkraan, 10 ml spuit, injectienaald, seldingernaald (AMC-naald), speciale fixatiepleisters; • toebehoren IABP-katheter (sheath, voerdraad, enz.); • IABP-ballonkatheter; • infuussysteem voor drukmeting; • intra-aortale ballonpomp; • röntgendoorlichting (C-boog of HC-kamer); • monitorbewaking (ritme en druk).

Bege Syste ter, b uur

Complicaties • als gevolg van introductie: – aortadissectie; – aortaruptuur; – embolie atherosclerotisch plaquemateriaal. • als gevolg van verblijf: – hematoom/bloeding; – gasembolie; – trombo-embolie; – embolie atherosclerotisch plaquemateriaal; – cholesterolembolie; – infectie; – circulatiestoornissen door vaatafsluiting (o.a. benen, nier, darm); – circulatiestoornis linkerarm door foute positie van tip ballonkatheter in a. subclavia links; – trombocytopenie (verhoogde afbraak op ballon); – mechanische hemolyse. • na verwijdering:

Verw Zie ‘ afdru een ballo

154

Cont • ar tu • w • da • ur

3.6

Indic • is – – –

–

puit,

er in


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – – – –

bloeding/hematoom punctieplaats; aneurysma spurium; vaatafsluiting (bedreigd been); trombo-embolie.

Begeleidende medicamenteuze therapie Systemische heparinisatie, direct aan te vangen na introductie ballonkatheter, bolus 7500 E heparine gevolgd door onderhoudsinfuus à 25.000 E per 24 uur (of 400 E/kg/24 uur) en verder op geleide van APTT. Controles • arteriële doorbloeding benen/linkerarm (huiddoorbloeding, huidtemperatuur, arteriële pulsaties); • werking IABP; • dagelijks Hb, Ht, trombo’s, ureum, creatinine; • urineproductie. Verwijdering ballonkatheter Zie ‘Protocol verwijdering arteriële sheath na PCI’ (paragraaf 3.10); tijdens afdrukken heparine couperen met protamine 50 mg langzaam i.v.; zorg voor een gedefleerde ballon bij verwijdering; in geval van gebruikmaking sheath ballonkatheter en sheath tegelijk verwijderen.

3.6 INWENDIGE CARDIOVERTERDEFIBRILLATOR (ICD) Indicaties • ischemische ‘cardiomyopathie’: – na geslaagde reanimatie wegens VT/VF (secundaire preventie, klasse I); – hemodynamisch slecht verdragen sustained VT’s (secundaire preventie, klasse I); – LVEF ≤ 30% en meer dan 40 dagen na (laatste) myocardinfarct of LVEF ≤ 40% met non-sustained VT’s meer dan 3 weken na (laatste) myocardinfarct (primaire preventie, klasse IIa); – hemodynamisch goed verdragen sustained monomorfe VT met LVEF > 155

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 40% (primaire preventie, klasse IIb). • dilaterende cardiomyopathie (DCM): – na geslaagde reanimatie wegens VT/VF (secundaire preventie, klasse I); – LVEF < 35% en NYHA-klasse III of IV (primaire preventie, klasse IIa). • hypertrofische cardiomyopathie (HCM): – na geslaagde reanimatie wegens VT/VF (secundaire preventie, klasse I); – twee of meer risicofactoren voor plotse dood (primaire preventie, klasse IIa). • aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC): – na geslaagde reanimatie wegens VT/VF (secundaire preventie, klasse I); – uitgebreide afwijkingen RV en/of betrokkenheid LV (primaire preventie, klasse IIa). • lang QT-syndroom: – na geslaagde reanimatie wegens VT/VF (secundaire preventie, klasse I); – aanhoudende VT’s/syncope ondanks bètablokkerende medicatie (primaire preventie, klasse IIa); – op grond van genotypering (primaire preventie, klasse IIa). • brugadasyndroom: – na geslaagde reanimatie wegens VT/VF (secundaire preventie, klasse I); – type I (‘coved’-type) met syncope of gedocumenteerde VT’s (primaire preventie, klasse I); – asymptomatisch met of zonder afwijkend EFO (primaire preventie, klasse IIb). Plaats van implantatie Bij voorkeur links subclaviculair (óf subcutaan = prépectoraal óf submusculair = subpectoraal). Alternatief: rechts subclaviculair of abdominaal (in de rectusschede). Introductieplaats shock-lead V. cephalica (via venasectie) of v. subclavia (via venapunctie). Positionering shock-lead Positionering van de shock-lead geschiedt onder röntgendoorlichting en op geleide van elektrofysiologische metingen (R-top > 5 mV en stimulatie drem156

pel <

Opna Drie

Voor • an • vo • m ee • lic • ec • X• la va • co –

–

• pr en • in • in ke • zo

Voor • nu • O • ec be • O


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE pel < 1 V bij pulsduur = 0,5 msec).

se I); a).

Opnameduur Drie dagen in geval van electieve implantatie van ICD.

se I); klas-

Voorbereidingen (dag 1) • anamnese; • voorgeschiedenis; • medicatie (antiaritmica, antistolling; eigen medicatie wordt gecontinueerd); • lichamelijk onderzoek (o.a. compensatietoestand); • ecg; • X-thorax (recent, < 6 maand); • laboratoriumonderzoek (Hb, Ht, Ureum, Creatinine, Na, K; INR bij gebruik van antistolling); • couperen antistolling (streefwaarde INR < 2,0): – in geval van acenocoumarol 3 dagen voor opname stoppen, op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische klepprothese; – in geval van fenprocoumon 5 dagen voor opname stoppen, op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische klepprothese. • prepareren operatieplaats door middel van scheren subclaviculaire regio en oksel aan de zijde waar ICD wordt ingebracht; • informatie patiënt (o.a. informatiefolder); • infuusnaald inbrengen in rechterarm bij ICD-implantatie links en in linkerarm bij ICD-implantatie rechts; • zo nodig slaapmedicatie.

se I); ntie,

se I); (pri-

se I); maire asse

scun de

n op rem-

Voorbereidingen (dag 2) • nuchter minimaal 4 uur voor de ingreep; • OK-jasje en -broek (laten) aantrekken; • ecg-plakelektroden op de daarvoor aangegeven plaatsen aanbrengen, bedoeld voor ecg-registratie tijdens de ingreep; • OK-muts en -mondmasker onder het hoofdkussen; 157

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • toediening eenmalige antibioticaprofylaxe: 2 gram flucloxacilline i.v. of cefuroxim 750 mg i.v. 1 uur voor de ingreep (bij penicillineallergie 600 mg clindamycine per os 1 uur voor de ingreep); • diuretica – indien mogelijk – pas na de ingreep verstrekken; • sedatie in de vorm van 5 mg diazepam per os op moment van vertrek naar de hartkatheterisatiekamer of operatiekamer (zo nodig 5 mg extra); • status (klinische, poliklinische, verpleegkundige) en medicatielijst met de patiënt mee naar de hartkathererisatiekamer (of de oparatiekamer). ICD-implantatie, aandachtspunten (dag 2) • ecg-bewaking (continu); • steriliteit; • stralingshygiëne; • adequate/voldoende lokale anesthesie; • begeleiding patiënt; • keuze shock-lead (bij voorkeur actieve fixatie); • elektrofysiologische metingen (streven naar zo groot mogelijke amplitude ventriculaire deflectie); • keuze ICD; • bepaling defibrillatiedrempel (DFT) onder algehele anesthesie (bijv. propofol i.v.); • verslaglegging/administratie; • instelling ICD; • informatie patiënt. Nazorg (dag 2 + 3) • telemetrie tot aan de volgende ochtend; • controle-ecg bij terugkomst op de afdeling; • bedrust tot 6 uur na de ingreep, wel toiletfaciliteiten; • bloeddrukcontrole bij terugkomst op de afdeling en daarna elke 2 uur tot 6 uur na terugkomst op de afdeling; • controle lichaamstemperatuur 1× daags; • wondcontrole de ochtend van dag 3 met verschonen pleister (airstrip); • controle X-thorax met het oog op positie ICD-lead en eventuele complicaties (bijv. pneumothorax); 158

• na va

Infor • de • he ve • pl • bi • co

Com • al – – – • al – – – – –

• al – – – – – • na – – – – –

v. of 0 mg

naar

et de

tude

opo-

r tot

); mpli-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • na volledige mobilisatie ontslag aan het eind van de ochtend of in de loop van de middag van dag 3. Informatie aan patiënt bij ontslag • de eerste 3 dagen niet douchen; • hechtingen lossen vanzelf op (hoeven dus niet door de huisarts te worden verwijderd); • pleister na 3 dagen eraf; zo nodig vervangen; • bij wondproblemen en/of koorts direct contact opnemen met de cardioloog; • controleafspraak ICD-polikliniek. Complicaties ICD-implantatie • als gevolg van punctie v. subclavia: – pneumothorax; – hematothorax; – luchtembolie. • als gevolg van introductie/positionering ICD-lead: – ventriculaire tachyaritmie; – geleidingsstoornis; – perforatie vaatwand (inwendige bloeding); – perforatie myocard (tamponnade); – onjuiste positie (bijv. sinus coronarius) of via open foramen ovale naar linkerharthelft. • als gevolg van chirurgische ingreep: – wondinfectie; – wondhematoom; – wonddehiscentie; – pocketinfectie (ALTIJD totale extractie in een dergelijk geval); – pockethematoom. • na de ingreep: – dislocatie ICD-lead; – ICD-malfunctie; – trombosearm; – malfunctie ICD-lead; – decubitus huid ter hoogte van ICD-pocket. 159

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 3.7 NON-INVASIEVE BEADEMING Indicatie Acute respiratoire insufficiëntie op basis van longoedeem (asthma cardiale). Voorwaarden • spontane ademhaling; • coöperatieve patiënt; • begrip van werking masker; • in staat masker te verwijderen (bijv. bij braken); • goede slikreflex. Contra-indicaties • pneumothorax; • hemodynamische instabiliteit; • verminderd bewustzijn; • allergie voor maskermateriaal (siliconen); • uitgeputte patiënt; • overmatige sputumproductie; • acute sinusitis of otitis media. Complicaties • decubitusplekken van het masker in het gelaat; • barotrauma; • overmatig lucht in de maag; • uitdroging slijmvliezen; • daling cardiac output (preloadverlaging). Benodigdheden • monitor voor continue bewaking hartritme + ademhalingsfrequentie; • O2-saturatiemeter; • intraveneuze toegangsweg; • blaaskatheter; • BiPAP-Vision-beademingsapparaat; • diverse maskers (mond/neusmasker; neusmasker); 160

• bi – –

Inste • sp pa • ni – – – • co nu

Gead • IP • EP • Ra • Ti • Fi • IP Afha word

Cont • O • bl • bl • ha • ad • be • ur


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • bij voorkeur arteriële lijn voor: – RR-controle; – frequente sampling bloed voor bloedgasanalyse.

ale). Instelmogelijkheden • spontaneous/timed: ventilator ondersteunt de spontane ademhaling patiënt. • niveaus van overdruk: – IPAP = inspiratoire positieve drukondersteuning; – EPAP = positieve druk aanwezig na uitademing; – pressure support = IPAP-EPAP. • continuous positive airway pressure (CPAP), waarbij sprake is van continue overdruk waarboven de patiënt zelf ademhaalt. Geadviseerde instelling bij aanvang behandeling • IPAP: 10 cm H2O; • EPAP: 3 cm H2O; • Rate: 6 bpm; • Timed Insp.: 1 sec; • FiO2: 80%; • IPAP rise time: 0,1 sec. Afhankelijk van het resultaat van behandeling kan EPAP of O2-percentage worden aangepast. Controles • O2-saturatie; • bloedgasanalyse; • bloeddruk; • hartfrequentie; • ademhaling (frequentie); • bewustzijn; • urineproductie.

161

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Indicaties voor intubatie en invasieve beademing • afname of stilstand ademhaling; • afname bewustzijn; • non-invasieve beademing niet geaccepteerd door patiënt of niet mogelijk; • onvoldoende effect binnen 15-30 min.

• • • • • •

vo tij ui zo rö m de

3.8 PACEMAKERIMPLANTATIE (TIJDELIJK, UITWENDIG) Indicaties • recidiverend passagère, symptomatische asystolie t.g.v. SA- en/of AVgeleidingsstoornis; • bradyaritmie waardoor slechte hemodynamische status; • profylactisch tijdens operatief ingrijpen bij patiënt met bekende geleidingsstoornis; • registratie intracardiaal elektrocardiogram; • in het kader van terminatie tachycardie (overdrive pacing); • ter preventie van door bradycardie geïnduceerde ventriculaire tachycardie (o.a. torsade de pointes bij lang QT-interval); • bij pacemakervervanging en/of pacemakerdraadcorrectie indien bekend is dat patiënt geen spontaan eigen ritme heeft. Introductieplaats • v. femoralis rechts of links via veneuze seldinger; • v. subclavia links of rechts via veneuze seldinger; • v. brachialis (mediale bovenarmvene) via veneuze seldinger of via venasectie. Benodigdheden • goed lopend infuus of infuusnaald; • lokale anesthesie (lidocaïne 1%); • steriel veld, steriele wikkeljas, steriele handschoenen; • klein materiaal zoals steriele gazen, mesje, 10 ml spuit, injectienaald, hechtmateriaal; • introducer (sheath fr. 6) waarbij ingesloten seldingernaald, voerdraad, 162

Inste De in gesc

Voor Bij la licha pace bijv. pace

Com • al – – – – • al – – – – • al – – – –


03-09-2010


elijk;

AV-

elei-

ardie

nd is

ena-

aald,

raad,

• • • • • •

voorloper, sheath en plastic hoes; tijdelijke pacemakerdraad fr. 5 of fr. 6; uitwendige pacemaker met verbindingskabel; zo nodig venasectieset; röntgendoorlichting (C-boog of HC-kamer); monitor voor ritmebewaking; defibrillator.

Instelling De instelling van de uitwendige pacemaker is afhankelijk van de indicatie en geschiedt in overleg met de behandelend cardioloog. Voorzorgsmaatregel Bij langdurig verblijf (> 48 uur) van de tijdelijke pacemakerelektrode in het lichaam én bij indicatie voor aansluitend plaatsing van definitieve, inwendige pacemaker, moet antibiotische profylaxe worden overwogen in de vorm van bijv. 4 dd 1 g flucloxacilline i.v., te continueren tot 24 uur na definitieve pacemakerimplantatie. Complicaties • als gevolg van punctie: – pneumothorax (v. subclavia); – hematoom; – AV-fistel (v. femoralis); – luchtembolie (v. subclavia). • als gevolg van introductie/positionering: – perforatie vaatwand (inwendige bloeding); – perforatie myocard (tamponnade); – atriale of ventriculaire tachyaritmie; – toename geleidingsstoornis (asystolie). • als gevolg van verblijf: – infectie (huid, flebitis, sepsis); – trombo-embolie; – hematoom punctieplaats; – ritme- en/of geleidingsstoornis. 163

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • als gevolg van verwijdering: – ritme- en/of geleidingsstoornis; – hematoom punctieplaats. Waarschuwing • in geval van malpacing output zo hoog mogelijk instellen en daarna meteen verbindingen controleren, evt. is repositionering onder doorlichting nodig; • in geval van malsensing bestaat gevaar van ventriculaire tachyaritmie; controleer sensing-instelling en de verbindingen, evt. is repositionering onder doorlichting nodig.

3.9 PACEMAKERIMPLANTATIE (DEFINITIEF, INWENDIG) Indicaties • symptomatische sinusknoopdisfunctie: – extreme sinusbradycardie; – sinusarrest; – sinoauriculair blok; – brady-tachycardiesyndroom. • symptomatische AV-geleidingsstoornis: – eerstegraads AV-blok; – tweedegraads AV-blok; – derdegraads AV-blok. • symptomatisch hypersensitief sinuscarotissyndroom type cardio-inhibitoire respons; • combinaties van 1, 2 en/of 3. Pacing-mogelijkheden • eenkamerstimulatie (atrium of ventrikel); • tweekamerstimulatie (atrium en ventrikel). Nomenclatuur Met een vijfletterige code wordt de pacing-mode aangegeven. De eerste letter geeft de plaats van pacing weer, de tweede letter de plaats van sensing, 164

de d de v tiem Mog trike Mog trigg Mog baar Mog = sh

Mee • AA ti ti in • AA qu m • VV m of • VV qu bo • D va de ve na ni • D qu si

teen odig; mie; ering

itoi-

letsing,


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE de derde letter de respons van de pacemaker op het waargenomen signaal, de vierde letter de programmeerbaarheid van de pacemaker en de frequentiemodulatie, de vijfde letter de antitachycardiefunctie. Mogelijkheden eerste en tweede letterpositie: O = geen, A = atrium, V = ventrikel, D = atrium + ventrikel. Mogelijkheden derde letterpositie: O = geen, T = triggering, I = inhibitie, D = triggering + inhibitie. Mogelijkheden vierde letterpositie: O = geen, P = eenvoudig programmeerbaar, M = multiprogrammeerbaar, R = frequentiemodulatie. Mogelijkheden vijfde letterpositie: O = geen, P = antitachycardiepacing, S = shock, D = antitachycardiepacing + shock. Meest gebruikte pacing-modes • AAIM: pacing en sensing in atrium, inhibitie na sensing (on demand), multiprogrammeerbaar, vaste pacingfrequentie. Indicatie: sinusknoopdisfunctie zonder AV-geleidingsstoornis en met normale chronotrope respons op inspanning; • AAIR: AAI-pacing met sensorgestuurde toe- en afname in stimulatiefrequentie. Indicatie: sinusknoopdisfunctie zonder AV-geleidingsstoornis en met abnormale chronotrope respons op inspanning; • VVIM: pacing en sensing in ventrikel, inhibitie na sensing (on demand), multiprogrammeerbaar, vaste pacingfrequentie. Indicatie: paroxismale (SA of) AV-geleidingsstoornis; • VVIR: VVI-pacing met sensorgestuurde toe- en afname in stimulatiefrequentie. Indicatie: permanente AV-geleidingsstoornis (bijv. bij chronisch boezemfibrilleren); • DDDM: pacing en sensing in atrium én ventrikel, getriggerde stimulatie van ventrikel op atriale sensing, inhibitie op eigen niveau na sensing (on demand), multiprogrammeerbaar, vaste pacingfrequentie op atriumniveau. Indicatie: sinusritme met hooggradig AV-blok, al dan niet in combinatie met sinusknoopdisfunctie; normale chronotrope respons op inspanning; • DDDR: DDD-pacing met sensorgestuurde toe- en afname in stimulatiefrequentie op het atrium (en via triggering ook op het ventrikel). Indicatie: sinusritme met hooggradig AV-blok in combinatie met sinusknoopdis165

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE functie waarbij ook abnormale chronotrope respons op inspanning; • VDD: sensing zowel in atrium (‘floating’) als in ventrikel, pacing alleen in ventrikel, getriggerde stimulatie van ventrikel op atriale sensing, inhibitie op ventrikelniveau na sensing van activiteit aldaar. Indicatie: sinusritme met hooggradig AV-blok waarbij een normale sinusknoopfunctie een vereiste is.

sinus tach

Indicaties permanente pacemaker en aanbevolen type pacemaker • klasse I: pacemakerimplantatie geïndiceerd; • klasse II: pacemaker frequent geïmplanteerd, maar geen algehele overeenstemming; • klasse III: pacemakerimplantatie niet geïndiceerd.

• kl

Sinusknoopdisfunctie • klasse I: sinusknoopdisfunctie met gedocumenteerde symptomatische sinusbradycardie, sinoauriculair blok en/of sinusarrest; • klasse II: sinusknoopdisfunctie zonder duidelijke relatie met symptomen; • klasse III: sinusknoopdisfunctie zonder symptomen. Type pacemaker AAI(R) indien geen AV-geleidingsstoornis, DDD(R) indien tevens AV-geleidingsstoornis.

Neur • kl

Atrioventriculaire geleidingsstoornis • klasse I: symptomatisch derdegraads AV-blok, permanent en verworven derdegraads AV-blok zonder symptomen, asymptomatisch derdegraads AV-blok met ventrikelfrequentie ≤ 40/min, derdegraads AV-blok na ablatie van de AV-junctie, symptomatisch tweedegraads AV-blok; • klasse II: asymptomatisch tweedegraads AV-blok, asymptomatisch (aangeboren) derdegraads AV-blok met ventrikelfrequentie > 50/min; • klasse III: asymptomatisch eerstegraads AV-blok. Type pacemaker DDDM bij sinusritme en goede chronotrope respons (evt. VDD), DDDR bij sinusritme en onvoldoende chronotrope respons, DDDR (+ mode-switch) bij

Type Voor Loca Links rech rech

166

Bifas • kl

• kl Type Idem

• kl

• kl

Intro V. ce

Ond • pa • un


03-09-2010


en in bitie itme ver-

he

men;

elei-

rven

ma-

e

R bij h) bij

sinusritme en paroxismaal atriumfibrilleren, VVIR bij permanente atriale tachyaritmie. Bifasciculair of trifasciculair blok • klasse I: bifasciculair blok met intermitterend derdegraads AV-blok geassocieerd met symptomen, bi- of trifasciculair blok met paroxismaal tweede- of derdegraads AV-blok; • klasse II: HV-interval > 70 msec of een fasciculair blok geassocieerd met collaps, waarvoor geen andere verklaring kan worden gevonden; • klasse III: indien geen symptomen. Type pacemaker Idem als bij atrioventriculaire geleidingsstoornis. Neurogene collaps • klasse I: recidiverende collaps geprovoceerd door sinuscaroticusstimu latie; pauzes > 3 seconden bij geringe druk op de sinus caroticus niet veroorzaakt door medicamenten; • klasse II: collaps geassocieerd met bradycardie, collaps door cardioinhibitie geprovoceerd door tilttest waarbij nut van pacing bewezen is; • klasse III: recidiverende collaps in afwezigheid van cardio-inhibitoire respons. Type pacemaker Voorkeur gaat uit naar DDD boven AAI. Locatie pacemakerpocket Links of rechts subclaviculair, meestal subcutaan en evt. subpectoraal (bij rechtshandigen bij voorkeur links implanteren, bij linkshandigen bij voorkeur rechts). Introductieplaats pacemakerdraad V. cephalica (via venasectie) en/of v. subclavia (via venapunctie). Onderverdeling pacemakerdraden • passieve fixatie (tines) versus actieve fixatie (schroef); • unipolair versus bipolair. 167

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Positionering pacemakerdraad Positionering van de pacemakerdraad/-draden geschiedt onder röntgendoorlichting en op geleide van elektrofysiologische metingen (o.a. intracardiaal elektrogram en pacing-drempelwaarde). Opnameduur Drie dagen in geval van electieve pacemakerimplantatie of -vervanging. Voorbereidingen (dag 1) • anamnese; • voorgeschiedenis (bij pacemakervervanging operatieverslag voorgaande procedure en verslag van gebruikte pacemakerdraad/-draden en pacemaker; indicatiestelling van pacemakerimplantatie destijds); • medicatie (antiaritmica, antistolling; eigen medicatie wordt gecontinueerd); • lichamelijk onderzoek (o.a. compensatietoestand); • ecg; • X-thorax (recent, < 6 maanden); • laboratoriumonderzoek (Hb, Ht, Ureum, Creatinine, Na, K; INR bij gebruik van antistolling); • couperen antistolling (streefwaarde INR < 2,0): – in geval van acenocoumarol 3 dagen voor opname stoppen, op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische klepprothese; – in geval van fenprocoumon 5 dagen voor opname stoppen, op geleide INR evt. vitamine K met uitzondering van patiënt met mechanische klepprothese. • prepareren operatieplaats door middel van scheren subclaviculaire regio en oksel aan de zijde waar pacemaker wordt ingebracht (of is ingebracht); • informatie patiënt (informatiefolder geven en fotoboek laten zien); • infuusnaald inbrengen in rechterarm bij pacemakerimplantatie links en in linkerarm bij pacemakerimplantatie rechts; • zo nodig slaapmedicatie. Voorbereidingen (dag 2) • minimaal 4 uur nuchter voor onderzoek; 168

• O • ec be • O • to ce da • di • se de • st pa

Pace • ec • st • st • ad • be • ke • ke ta • el • ve • in

Nazo • te pa • co ke de • be va ka

oordiaal

ande ma-

erd);

bruik

eide sche

eide sche

egio cht);

en in


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • OK-jasje en -broek (laten) aantrekken; • ecg-plakelektroden op de daarvoor aangegeven plaatsen aanbrengen, bedoeld voor ecg-registratie tijdens de ingreep; • OK-muts en -mondmasker onder het hoofdkussen; • toediening eenmalige antibioticaprofylaxe: 2 gram flucloxacilline i.v. of cefuroxim 1500 mg i.v. 1 uur voor de ingreep (bij penicillineallergie clindamycine 600 mg per os); • diuretica – indien mogelijk – pas na de ingreep verstrekken; • sedatie in de vorm van 5 mg diazepam per os op moment van vertrek naar de hartkatheterisatiekamer of operatiekamer (zo nodig 5 mg extra); • status (klinische, poliklinische, verpleegkundige) en medicatielijst met patiënt mee naar de hartkatheterisatiekamer of de operatiekamer. Pacemakerimplantatie of -vervanging, aandachtspunten (dag 2) • ecg-bewaking (continu); • steriliteit!; • stralingshygiëne; • adequate/voldoende lokale anesthesie; • begeleiding patiënt; • keuze pacemakerdraad (passieve of actieve fixatie); • keuze plaats van pacing zowel op atrium- als op ventrikelniveau (bijv. septale pacing atrium; RVOT- vs. RVA-pacing); • elektrofysiologische metingen; • verslaglegging/administratie; • informatie patiënt. Nazorg (dag 2 + 3) • telemetrie tot aan de volgende ochtend (bij pacemakervervanging zonder pacemakerdraadvervanging geen telemetrie); • controle-ecg bij terugkomst op de afdeling (indien hierop geen pacemakeractiviteit te zien is, dan een tweede ecg maken terwijl een magneet op de pacemaker wordt geplaatst); • bedrust tot 6 uur na de ingreep, wel toiletfaciliteiten. Bij pacemakervervanging zonder pacemakerdraadvervanging direct mobiliseren, patiënt kan dan dezelfde dag worden ontslaan; 169

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • bloeddrukcontrole bij terugkomst op de afdeling en daarna elke 2 uur tot 6 uur na terugkomst op de afdeling; • controle lichaamstemperatuur 1× daags; • wondcontrole de ochtend van dag 3 met verschonen pleister (airstrip); • controle X-thorax met het oog op positie pacemakerdraden en eventuele complicaties (bijv. pneumothorax); bij pacemakervervanging zonder pacemakerdraadvervanging geen controle X-thorax; • controle pacemakerinstelling door technicus op indicatie; • na volledige mobilisatie ontslag aan het eind van de ochtend of in de loop van de middag van dag 3. Informatie aan patiënt bij ontslag • de eerste 3 dagen niet douchen; • hechtingen lossen vanzelf op (hoeven dus niet door de huisarts te worden verwijderd); • pleister na 3 dagen eraf; zo nodig vervangen; • bij wondproblemen en/of koorts direct contact opnemen met de cardioloog; • controleafspraak pacemakerpolikliniek. Complicaties pacemakerimplantatie • als gevolg van punctie v. subclavia: – pneumothorax; – hematothorax; – luchtembolie. • als gevolg van introductie/positionering pacemakerdraad: – atriale of ventriculaire tachyaritmie; – toename geleidingsstoornis; – perforatie vaatwand (inwendige bloeding); – perforatie myocard (tamponnade); – onjuiste positie (bijv. sinus coronarius) of via open foramen ovale naar linkerharthelft. • als gevolg van chirurgische ingreep: – wondinfectie; – wondhematoom; 170

– – – • na – – – – – –

3.10

Oms Met een slaga ballo arter

Indic • st ca • in ca na • ac • ac • ac • ge ca ve

r tot

); uele ace-

loop


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – wonddehiscentie; – pocketinfectie (ALTIJD totale extractie in een dergelijk geval); – pockethematoom. • na de ingreep: – dislocatie pacemakerdraad; – pacemakermalfunctie qua sensing en/of pacing; – trombosearm; – isolatiedefect (‘draadlek’); – pacemakerdraadbreuk; – pacemaker-mediated tachycardia (PMT).

3.10 PERCUTANE CORONAIRE INTERVENTIE (PCI)

rden

rdio-

naar

Omschrijving Met een ballonkatheter wordt door middel van balloninflatie ter plaatse van een stenose in een coronaire arterie de desbetreffende, vernauwde kransslagader verwijd, al dan niet met implantatie van intracoronaire stent; de ballonkatheter is opgevoerd en gepositioneerd via een geleidekatheter die via arteriële seldingertechniek in de a. femoralis of a. radialis is ingebracht. Indicaties • stabiele angina pectoris onvoldoende reagerend op antiangineuze medicatie bij een coronaire anatomie die zich leent voor PCI; • instabiele angina pectoris onvoldoende reagerend op antiangineuze medicatie én trombocytenaggregatieremmer en/of antistolling, bij een coronaire anatomie die zich leent voor PCI; • acuut coronair syndroom met klinisch beeld van STEMI (primaire PCI); • acuut coronair syndroom met klinisch beeld van NSTEMI (na stabilisatie); • acuut myocardinfarct met falende trombolytische therapie (rescue-PCI); • geringe of afwezige angina pectoris, met of zonder antiangineuze medicatie, waarbij de te behandelen, vernauwde coronaire arterie een groot verzorgingsgebied heeft (> 12,5% van LV-myocard).

171

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Opnameduur Eén à twee dagen. Voorbereidingen (poliklinisch en/of dag 1) • anamnese (o.a. contrastallergie, ernst AP); • voorgeschiedenis (o.a. cardiaal, renaal, neurologisch, arteriële vaatoperaties, voorgaand CAG-verslag en oude film, polikliniekstatus); • medicatie (eigen medicatie wordt gecontinueerd, medicatie dient in elk geval salicylaat te bevatten); • lichamelijk onderzoek (o.a. compensatietoestand, souffles hart, perifere arteriën met aandacht voor pulsaties en souffles, algehele screening op niet-cardiale pathologie); • ecg; • X-thorax (recent, < 3 maanden); • laboratoriumonderzoek: bekend moeten zijn bloedgroep, resusfactor; nierfunctie, elektrolyten, Hb, Ht en zo nodig INR dienen opnieuw te worden bepaald; • indicatiestelling nierfunctie beschermende maatregelen (zie ‘Preventie contrastnefropathie’, paragraaf 2.1); • indicatiestelling endocarditisprofylaxe (alleen nog maar bij patiënten die korter dan 6 maanden een klepprothese hebben); • in geval van antistolling: streefwaarde INR < 3,0; • prepareren punctieplaats d.m.v. scheren beide liezen/bovenbenen; • informatie patiënt (risico’s ingreep, kans op acute CABG < 1%, kans op restenosering circa 10%, terwijl voor bepaalde subgroepen hogere restenosepercentages gelden, folder PCI of ballondilatatie van de Nederlandse Hartstichting). Voorbereidingen (dag 1) • minimaal 4 uur nuchter voor onderzoek; • profylaxe stenttrombose: eenmalig 600 mg clopidogrel per os; • endocarditisprofylaxe (indien geïndiceerd!): 2 g flucloxacilline per os 3060 minuten voor de ingreep gevolgd door 1 g flucloxacilline per os 6 uur na de ingreep of 6 uur na toediening van eerste gift flucloxacilline in geval van onverwacht lange proceduretijd; 172

• di • se de • st pa

PCI• ec • st • st • rö • pr • co – –

• m –

– – –

– • st < se vo • ve • in

Nazo • bl


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • diuretica – indien mogelijk – pas na PCI geven; • sedatie in de vorm van 5 mg diazepam per os op moment van vertrek naar de hartkatheterisatiekamer (zo nodig 5 mg extra); • status (klinische, poliklinische, verpleegkundige) en medicatielijst met patiënt mee naar de hartkatheterisatiekamer of de operatiekamer. era-

n elk

ifere g op

nierrden

entie

n die

s op estendse

30uur eval

PCI-procedure, aandachtspunten (dag 1 of 2) • ecg- en drukbewaking (continu); • steriliteit; • stralingshygiëne!; • röntgentechniek; • projectiestanden; • contrast: – keuze: ionisch contrast (bijv. Hexabrix®); – hoeveelheid: maximaal 3 ml per kg lichaamsgewicht. CAVE: contrastnefropathie. • medicatie tijdens de ingreep: – heparine intraveneus, bij aanvang 100 E/kg lichaamsgewicht gevolgd door 2500 E voor ieder uur dat de procedure duurt; op indicatie heparine-infuus; – nitroglycerine sublinguaal bij aanvang procedure; – nitroglycerine intraveneus (infuuspomp) op indicatie; – nitroglycerine voor intracoronaire toediening dient op instrumenteertafeltje klaar te liggen voor direct gebruik (1 mg NTG aangevuld met NaCl 0,9% tot 10 ml, dus 1 ml = 0,1 mg); – glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorantagonist op indicatie. • stentkeuze: bare metall stent tenzij restenosering, diameter coronairvat < 2,5 mm, lengte stenose > 20 mm, verkalkte ostiumstenose en/of diffuse coronairsclerose als gevolg van diabetes mellitus, in die gevallen kiezen voor een drug-eluting stent; • verslaglegging; • informatie patiënt. Nazorg • bloeddrukcontrole: eerste 2 uur om het uur; daarna iedere 4 uur tot 22.00 173

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • • • • • • • • •

• • •

uur; controle punctieplaats (hematoomvorming); controle perifere pulsaties tegelijk met bloeddrukcontrole; controle ecg bij terugkomst op afdeling; controle lichaamstemperatuur (1× daags); controle diurese; geforceerde diurese door 1-1,5 liter drinken aan te bieden; eventueel via infuus hydreren (CAVE: decompensatio cordis); controle nierfunctie en CK op indicatie; bedrust gedurende verblijf van sheath in de lies en gedurende de periode van drukverband na verwijderen van sheath; indien punctieplaats arteria femoralis niet gesloten is met closure-device (bijv. angioseal), dan verwijdering arteriële sheath 4-6 uur na de procedure (zie onderstaand protocol); drukverband gedurende 12 uur na verwijderen sheath; na gebruikmaking van closure device nog 2 uur bedrust, daarna vrij op; dieet: vrij drinken, normaal dieet.

Protocol verwijdering arteriële sheath na PCI • 4-6 uur na terugkeer op afdeling (niet later dan 22.00 uur; in dat geval de sheath de volgende dag verwijderen); • uit te voeren door afdelingsarts of dienstdoende assistent onder supervisie en directe verantwoordelijkheid van cardioloog; • langdurig en goed afdrukken (minimaal 20 minuten); • evt. lokale anesthesie geven (lidocaïne 1,0%) bij veel pijn die hinderlijke spierspanning geeft bij de patiënt, wat het afdrukken bemoeilijkt en soms onmogelijk maakt; • in geval van heparine-infusie (gegeven vanwege een onvoldoende ingestelde orale antistollingstherapie of een belangrijke coronaire dissectie) deze 2 uur voor verwijderen sheath stopzetten; 2 uur na adequate hemostase infusie hervatten; • in geval van én arteriële én veneuze sheath, eerst arteriële sheath verwijderen en indien het afdrukken hiervan goed gaat, daarna veneuze sheath verwijderen.

174

Onts • sa vo • an ni m • co • bi pu ca • aa m

Com • in • te va co ge sc • pe • la ti

Ther • co • an • tr • tr • re • ev

Sten • in –


03-09-2010


l via

iode

evice edu-

op;

al de

ervi-

rlijke soms

ngectie) mo-

rwijeath

Ontslagprocedure • salicylaat levenslang; bij stentimplantatie ook clopidogrel overeenkomstig voorschrift interventiecardioloog (ten minste 0,5-1 jaar); • antiangineuze medicatie voor PCI continueren, tenzij om andere reden niet langer geïndiceerd; bij eerste poliklinische controle na PCI wordt medicatie waar mogelijk gesaneerd; • controleafspraak polikliniek cardiologie na 4-6 weken; • bij recidief cardiale klachten en/of problemen als gevolg van arteriële punctie (zwelling lies, hematoom) contact opnemen met de behandelend cardioloog; • aanmelden voor korte poliklinische revalidatieperiode, inclusief fietsergometrisch onderzoek, indien gewenst of geïndiceerd. Complicaties • inherent aan coronairangiografie (zie paragraaf 2.1); • ten gevolge van ballondilatatie: acute occlusie coronaire arterie als gevolg van spasme, trombo-embolie, intracoronaire trombusvorming, dissectie of combinatie van oorzaken. Hierdoor dreigt myocardinfarcering! In een dergelijk geval altijd meteen de dienstdoende interventiecardioloog waarschuwen! • perforatie coronaire arterie; • late complicaties: restenosering, late stenttrombose (vooral na drug-eluting stent). Therapeutisch beleid • coronair spasmolyticum (nitroglycerine i.v. of i.c.); • antistolling: heparinisatie; • trombocytenaggregatieremmer: glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorantagonist; • trombolyse; • re-PCI; • evt. spoed-CABG. Stentimplantatie • indicaties: – primair in geval van PCI veneuze graft na CABG; 175

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – – – –

primair in geval van restenose na eerdere PCI; primair in kader van katheterinterventie bij acuut myocardinfarct; als bail-out in geval van gecompliceerde PCI; direct in aansluiting op ongecompliceerde PCI waarbij coronairangiografisch sprake is van onvoldoende effect (unresolved stenosis); – primair als standaardtherapie bij PCI. • stentkeuze: – bare metall stent of drug-eluting stent (DES); – DES in geval van: 앪 (in-stent) restenose; 앪 kleine diameter (≤ 2,5 mm); 앪 lange laesies (≥ 25 mm); 앪 diabetes mellitus; 앪 ostiale stenose; 앪 zeer complexe laesies. • risico: acute/subacute intracoronaire trombusvorming op of nabij de plaats van stentimplantatie met als gevolg (dreigende) occlusie van de behandelde coronaire arterie. • nabehandeling: – gelijk aan die na ballon-PCI; – dosering salicylaat tijdelijk verdubbelen voor de duur van 1 maand na stentimplantatie (optioneel); – clopidogrel 1 dd 75 mg aan medicatie toevoegen na oplaaddosis. Duur van clopidogreltherapie afhankelijk van 1) indicatie PCI en 2) type stent; – evt. toediening van glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorantagonist; – evt. systemische heparinisatie tot de volgende ochtend 08.00 uur; – bij verhoogd risico op subacute trombose tevens laagmoleculaire heparine s.c. toevoegen gedurende 1-2 weken (patiënt instrueren dit zelf toe te dienen!).

3.11

Oms Perc in he

Indic • di to • th na

Punc Subx

Tech Met te aa card licht na d kath ve co tie v zaam ren v Verv gnos peric

Beno • lo • st • pe • A 176


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 3.11 PERICARDPUNCTIE/PERICARDIOCENTESE gio-

j de n de

d na

Duur type

epaf toe

Omschrijving Percutane pericarddrainage bij patiënt met bewezen pericardvocht, verricht in het kader van diagnostiek en/of behandeling. Indicaties • diagnostische pericardpunctie (analyse pericardvocht in de diverse laboratoria); • therapeutische pericardpunctie in geval van gecompromitteerde hemodynamiek (tamponnade). Punctieplaats Subxifoïdaal links. Techniek Met een seldingernaald of pericardpunctienaald wordt de pericardiale ruimte aangeprikt en wordt vervolgens via deze naald een voerdraad in de pericardiale ruimte opgevoerd. Dit dient te geschieden onder 1) röntgendoorlichting en 2) monitorbewaking van het hartritme. Over de voerdraad wordt, na dilatatie van het punctiekanaal met behulp van een dilatator, een pigtailkatheter met multipele zijopeningen als drain opgevoerd. Voor een definitieve controle van een goede positie in de pericardiale ruimte kan drukregistratie van de intrapericardiale druk via de drain en/of contrastinjectie behulpzaam zijn. Waar mogelijk dient ernaar te worden gestreefd deze te registreren voor en na pericarddrainage. Vervolgens wordt pericardvocht afgezogen (manueel) en ingezet op diagnostiek (hematologie, chemie, cytologie en bacteriologie). Wanneer geen pericardvocht meer wordt verkregen, wordt een vacuümdrain aangesloten. Benodigdheden • lokale anesthesie (lidocaïne 1,0%); • steriel veld, steriele wikkeljas, steriele handschoenen, steriele gazen; • pericardpunctieset; • AMC seldingernaald of speciale pericardpunctienaald; 177

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa


vacuümdrain; monitor voor continue ritmebewaking; röntgendoorlichting; evt. infuussysteem voor drukmeting; hechtmateriaal.

Controles • bloeddrukcontrole ieder uur tot 4 uur na de ingreep, daarna iedere 2 uur tot 10 uur na de ingreep; • controle vacuümdrainage (evt. drain verwisselen); • controle X-thorax (ligging drain); • controle echocardiogram wanneer drain niet meer produceert; • monitorbewaking of telemetrie. Verwijdering drain • wanneer geen productie meer van pericardvocht gedurende de laatste 6 uur, of minder dan 50 ml per 24 uur; • na controle echocardiogram; • onder bewaking van hartritme; • evt. na achterlaten van tetracycline (of vergelijkbare chemische substantie zoals een chemotherapeuticum) in pericardiale ruimte ter verkrijging van pericardverkleving. Complicaties • hartritmestoornis (veelal ventriculair!); • myocardperforatie; • fausse route drainagekatheter; • lucht in pericard; • infectie (huid, pericard); • fistelvorming (zelden!).

178

Alge 1 B br 2 D an se 3 Pe te be 4 D vo 5 O pe pe 6 In di bo ge vo (= is ka en ar 7 O m w 8 G af ge –


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 4 Leidraad intraveneuze toediening medicatie

uur

te 6

tanging

Algemene voorschriften 1 Bij langdurige intraveneuze toediening van medicijnen dient alleen gebruik te worden gemaakt van perfusoren. 2 De spuit van de perfusor wordt altijd aangevuld met NaCl 0,9% tenzij anders staat aangegeven (amiodaron, nitroprusside en flecaïnide in glucose 5%). 3 Per geneesmiddel wordt uitgegaan van één enkele concentratie van de toe te dienen stof in de spuit. De toe te dienen dosering wordt uitsluitend bepaald door de toedieningssnelheid van de perfusor. 4 De apotheek zal de geneesmiddelen zo veel mogelijk in kant-en-klare vorm in volumes van 50 ml (gaan) afleveren. 5 Op bacteriologische gronden moet de houdbaarheid van de inhoud van de perfusorspuit nooit langer dan 48 uur worden gesteld. Tevens dient de perfusorlijn eens per 72 uur te worden vervangen. 6 In principe kan alle medicatie voor intraveneus gebruik worden toegediend via een ‘perifere lijn’ (= venflon of secalon). Dit geldt zowel voor bolusinjecties als voor continue toediening. Een aantal geneesmiddelen geeft echter bij continue toediening via een perifere lijn snel flebitis. Bij voorkeur moeten deze middelen via een ‘centrale lijn’ worden toegediend (= infusiekatheter via v. subclavia of v. jugularis interna). Als dit het geval is, staat dat vermeld bij het desbetreffende geneesmiddel. In de praktijk kan infusie van een dergelijk middel via een perifere lijn worden begonnen en op een daarvoor geschikt moment worden overgezet op een door de arts ingebrachte centrale lijn. 7 Op de controlelijsten moet zowel de nauwkeurige hoeveelheid (bijv. 5 mg/kg/min of 2 mg/min of 24.000 E/24 uur) als de perfusorstand (ml/uur) worden genoteerd. 8 Geneesmiddelen die de CCU-verpleegkundige in geval van nood en in afwachting van de te hulp geroepen arts zelfstandig intraveneus kan geven zijn: – lidocaïne i.v. 100 mg (= 10 ml) als bolus gevolgd door onderhoudsinfusie bij ventriculaire tachyaritmie en/of na defibrillatie; zie voor dosering onderhoudsinfuus infusieprotocol; 179

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – atropine i.v. 0,25-0,50 mg bij bradycardie < 40/min, asystolie of hooggradig AV-blok; zo nodig herhalen met tussenpozen van 5-15 minuten tot in totaal 1,5 mg; – isoprenaline-infuus bij persisterende asystolie of symptomatische bradycardie < 30/min; zie voor dosering infusieprotocol; – fentanylcitraat 0,05 mg (= 1 ml) i.v. als pijnbestrijding bij het acute myocardinfarct; bij onvoldoende effect dezelfde dosis herhaald toedienen (maximaal 3 keer; cumulatieve dosis 0,2 mg); – nitroglycerine-onderhoudsinfusie bij instabiele angina pectoris, dreigend myocardinfarct en volgens protocol bij acuut myocardinfarct. Aanvangsdosering 1 mg/uur en met stappen van 0,5 mg/uur te verhogen op geleide van pijn en bloeddruk; – furosemide i.v. 80 mg (= 8 ml) of bumetanide i.v. 2 mg als bolus in geval van asthma cardiale; – amiodaron 150-300 mg als bolus bij reanimatie in het kader van ventriculaire tachyaritmie. 9 Een aantal geneesmiddelen kan niet gecombineerd worden toegediend via dezelfde intraveneuze toegangsweg. In een dergelijke situatie moet óf een tweede intraveneuze toegangsweg worden aangelegd óf toediening plaatsvinden via een multilumenkatheter (bijv. double of triple lumen centraalveneuze katheter). Het schema (tabel 18) geeft de mengbaarheid of niet-mengbaarheid van veelvuldig gecombineerde medicamenten in de cardiologie aan. Bij twijfel dient gescheiden toediening plaats te vinden of moet nader worden overlegd met de ziekenhuisapotheker.

am

bu

di

do

do

fe

fu

he

is

ka

la

lid

m

m

ni

Pr

4.1 ANTIARITMICA

st

4.1.1 Adenosine (Adenocor®) Indicatie • terminatie supraventriculaire tachycardie (AVNRT, AVRT); • differentiatie tussen atriale tachyaritmie en andere supraventriculaire tachycardie (AVNRT, AVRT); • differentiatie tussen supraventriculaire tachycardie met breed QRS-complex en ventriculaire tachycardie; 180

th

ve

+: -: lee


03-09-2010


ooguten

Tabel 18 schema protocollen intraveneuze toediening medicatie

bra-

cute edie-

dreiarct. rhoeval

ven-

d via f een ning cend of n de en of

Ami Dil Dop Fur Iso Lab Met Nit Str Ver Bum Dob Fen Hep Kal Lid Mor Pro The amiodaron

+

+ + +

diltiazem

+ + + + - - + + + + + + -

dopamine

+

fenytoïne furosemide

+

+

dobutamine

- +

+ +

++ + +

+

+

+ + + +

+

+ ++

+ +

+ +

- -

-

-

+ + + + - +

- -

+

-

+ + - + - +

- +

heparine

-

isoprenaline

+

kaliumchloride

+

+ + + - ++ + + + +

+ + + - ++ + + + +

+

+ + + - ++

+

labetalol lidocaïne

+ +

+ + +

- + -

- +

+

+

+ + + + + +

+

- +

- + + + +

+

+

+

+ + +

metoprolol

+ + +

+ + + + + + + +

+ + + + - - +

nitroglycerine

+

+ + + - ++

Procaïnamide

+

+ +

streptokinase

om-

- - + +

bumetanide

morfine

laire

+ +

+ +

theofylline

-

verapamil

+

+ + + +

+

+ + ++ + +

+

+ +

++

+ + + +

+

+

+

++ - + + +

+ +

+ -

+ + +

- +

+ + +

+: mengbaar via 1 intraveneuze toegangsweg -: niet mengbaar via 1 intraveneuze toegangsweg leeg: onbekend, of nog nader uit te zoeken

181

+

+

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • aantonen pre-excitatie bij vermoeden op wolff-parkinson-whitesyndroom (WPW). Afleveringsvorm Ampullen van 2 ml = 6 mg. Dosering Bolusinjecties intraveneus met opklimmende dosering tot het gewenste effect is bereikt, te starten met 6 mg en vervolgens 12 mg. Opmerkingen • flushing is een hinderlijke bijwerking, echter van korte duur; • in geval van gebruik van dipyridamol wordt adenosine ontraden, net als bij COPD. 4.1.2 Amiodaron (Cordarone®) Indicatie Ventriculaire en supraventriculaire ritmestoornissen, speciaal atriumfibrilleren. Afleveringsvorm Ampullen van 3 ml = 150 mg. Dosering • oplaaddosering 300 mg in 15-30 minuten; • onderhoudsdosering 1200-1800 mg/24 uur. Vullen spuit • voor oplaaddosering perfusorspuit vullen met 2 ampullen (= 300 mg) en aanvullen met glucose 5% tot 20 ml; • voor onderhoudsdosering perfusorspuit vullen met 4 ampullen (= 600 mg) en aanvullen met 36 ml glucose 5% tot 48 ml.

182

Perfu • op • on – – –

Opm • om la • te da re os H dd pl • bi ka re

4.1.3 Indic Hoge

Aflev Amp

Dose • op 0, 1 • on va pe


03-09-2010


oom

Perfusorstanden • oplaaddosering: 60,0 ml/uur; • onderhoudsdosering: – 4,0 ml/uur = 1200 mg/24 uur; – 5,0 ml/uur = 1500 mg/24 uur; – 6,0 ml/uur = 1800 mg/24 uur.

nste

Opmerkingen • om flebitis te voorkomen moet een centrale lijn worden ingebracht waarlangs de continue toediening geschiedt; • tegelijk met het onderhoudsinfuus dient te worden begonnen met amiodaron per os in een dosering van 3 dd 200 mg. Deze dosering wordt gedurende 2 weken voortgezet, waarna gedurende 2 weken 2 dd 200 mg per os gevolgd door chronische onderhoudsdosering per os met 1 dd 200 mg. Het komt niet vaak voor dat de onderhoudsdosering hoger of lager dan 1 dd 200 mg dient te zijn, iets wat dan op geleide van spiegelbepaling moet plaatsvinden; • bij kort bestaand atriumfibrilleren (< 48 uur) met snelle ventrikelrespons kan een bolus van 450 mg binnen 1 minuut worden toegediend, resulterend in een trager ventrikelritme en/of conversie naar sinusritme.

s bij

rille-

4.1.3 Digoxine (Lanoxin®) Indicatie Hoge ventrikelfrequentie bij atriumfibrillatie of atriumflutter. Afleveringsvorm Ampullen van 2 ml = 0,50 mg (= 0,25 mg/ml).

g) en mg)

Dosering • oplaaddosering op dag 1 door middel van bolusinjecties met eerste bolus 0,5 mg i.v., gevolgd door 0,25 mg i.v. elke 4-8 uur tot een maximum van 1 mg in 24 uur; op dag 2 twee- à driemaal 0,25 mg i.v. of per os; • onderhoudsdosering vanaf dag 3 met 0,125-0,5 mg dagelijks, afhankelijk van renale klaring, leeftijd en spiermassa; soms volstaat een lagere dosis per dag (0,0625 mg). 183

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Opmerkingen • de oplaaddosering is standaard voor iedereen, de onderhoudsdosering moet individueel worden aangepast; • cave digitalisintoxicatie (misselijkheid, braken, anorexie, AV-geleidingsstoornissen in allerlei gradaties, bradyaritmieën, tachyaritmieën veelal paroxismale atriale tachycardie met AV-blok betreffend maar ook AVnodale tachycardie of ventriculaire tachyaritmie); • hypokaliëmie dient gecorrigeerd te worden; • strikt gecontra-indiceerd in het kader van atriumfibrillatie bij WPW-syndroom.

m • w pa na • hy

4.1.5 Indic Vent

Aflev Amp

4.1.4 Disopyramide (Ritmoforine®) Indicatie • supraventriculaire tachyaritmie; • supraventriculaire extrasystolie; • ventriculaire tachyaritmie; • ventriculaire extrasystolie.

Dose Intra doen Max Toed atax onde dus

Afleveringsvorm Ampul 5 ml = 100 mg. Dosering • bolusinjectie van 50 mg (= 2,5 ml) disopyramide in 5 minuten i.v.; zo nodig eenmalig herhalen bij onvoldoende reactie; • onderhoudsdosering aanvangen na bolusinjectie op perfusorstand 8 ml/uur (ongeveer 750 mg/24 uur). Vullen spuit Zuig 2 ampullen à 100 mg op en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (200 mg in 50 ml = 4 mg/ml). Opmerkingen • na voldoende resultaat kan op afspraak arts de infusiesnelheid worden afgebouwd met 0,6 ml/uur iedere 2 uur; • tegelijk met intraveneuze onderhoudsdosering dient te worden begonnen 184

Vulle Zuig NaC

Opm • va le • te ge (t sp


03-09-2010


ering

ngseelal AV-

syn-

met orale toediening in een dosering van 2 dd 250 mg disopyramide retard; • wees attent op de bijwerkingen van prostatisme en glaucoom (parasympathicolytisch effect); ten gevolge van dit effect kan bij boezemfibrilleren na toediening van disopyramide de ventrikelrespons toenemen; • hypokaliëmie kan optreden! 4.1.5 Fenytoïne (Diphantoïne®) Indicatie Ventriculaire ritmestoornissen, in het bijzonder bij digitalisintoxicatie. Afleveringsvorm Ampullen 2,5 ml = 125 mg. Dosering Intraveneuze bolusinjectie van 250 mg (= 5 ml) in 10 minuten. Bij onvoldoende effect is nog eens 100 mg intraveneus toegestaan in 5 minuten. Maximale toediening in een acute situatie van digitalisintoxicatie: 1 gram. Toediening al eerder staken bij tekenen van overdosering zoals nystagmus, ataxie, dysartrie, hypertensie, ademhalingsdepressie, coma. De intraveneuze onderhoudsdosering met de perfusor mag gaan tot 480-960 mg/24 uur en dus dient de perfusor te worden afgesteld op 2-4 ml/uur.

odig d 8

0 mg

rden

Vullen spuit Zuig de inhoud van 4 ampullen à 125 mg op in de spuit en vul deze aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (500 mg in 50 ml; 10 mg/ml). Opmerkingen • vanwege de kans op flebitis dient de continue toediening via een centrale lijn te geschieden; • tegelijk met intraveneuze toediening dient fenytoïne per os te worden gegeven in een dosering van vooralsnog maximaal 300 mg per dag (tabletten van 100 mg). Aanpassing van de dosering op geleide van bloedspiegelbepalingen.

nnen 185

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 4.1.6 Flecaïnide (Tambocor®) Indicatie • chemische cardioversie van recent ontstaan atriumfibrilleren (< 48 uur); • diagnostiek (in het kader van WPW-syndroom en als provocatietest bij het brugadasyndroom).

lich

Contra-indicaties • gestoorde sinusknoopfunctie; • tweede- of derdegraads AV-blok; • intraventriculaire geleidingsstoornis (QRS > 120 msec); • decompensatio cordis; • conornairvaatlijden (speciaal bij begeleidende LV-disfunctie). Stopcriteria infusie • conversie naar sinusritme; • ventriculaire tachyaritmie; • AV-geleidingsstoornis; • QRS-verbreding met meer dan 40 msec. Afleveringsvorm Ampul 15 ml = 150 mg.

gele

4.1.7 Indic • ch • ch

Aflev Amp

Dosering 2 mg/kg lichaamsgewicht in 15 minuten met een maximum van 150 mg. Vullen spuit Zuig de gewenste hoeveelheid flecaïnide (zie tabel 19) op in een 50 ml-spuit en vul aan met glucose 5% tot 25 ml.

Dose • in • bi

Perfusorstanden Zie tabel 18. Vaste perfusorstand à 100 ml/uur.

Opm QT-v torsa hart

Opmerking Uiterste terughoudendheid betrachten bij atriumfibrilleren en verdenking op of bewezen beschadigde LV-functie; ook bij pre-existente intraventriculaire

4.1.8 Indic Prim

186

ur); j het

g.


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 19 perfusorstand altijd: 100 ml/uur lichaamsgewicht (kg) 40 t/m 43 44 t/m 48 49 t/m 53 54 t/m 58 59 t/m 63 64 t/m 68 69 t/m 73 > 74

bolusdosis 80 mg 90 mg 100 mg 110 mg 120 mg 130 mg 140 mg 150 mg

2 mg/kg/15’ = 8 ml = 9 ml = 10 ml = 11 ml = 12 ml = 13 ml = 14 ml = 15 ml

geleidingsstoornis. 4.1.7 Ibutilide (Corvert®) Indicatie • chemische conversie van recent ontstane (< 48 uur) atriumflutter; • chemische conversie van recent ontstaan (< 48 uur) atriumfibrilleren. Afleveringsvorm Ampullen van 10 ml = 0,1 mg/ml ibutilide. Dosering • indien lichaamsgewicht ≥ 60 kg bolusinjectie van 1 mg ibutilide i.v. in 10 min; • bij lichaamsgewicht < 60 kg dosering aanpassen: 0,01 mg/kg/10 min.

spuit

g op laire

Opmerking QT-verlenging treedt op en kan leiden tot een ventriculaire tachycardie type torsade de pointes (minimaal tot 4 uur na toediening ritmeobservatie op hartbewakingseenheid). 4.1.8 Lidocaïne Indicatie Primaire ventriculaire ritmestoornissen, d.w.z. ventriculaire tachycardie of 187

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE ventrikelfibrilleren binnen de eerste 48 uur na acuut myocardinfarct. Afleveringsvorm • ampul 10 ml = 100 mg; • ampul 5 ml = 500 mg; • flacon 50 ml = 2 g.

4.1.9 Indic Vent cula

Aflev Flaco

Dosering Bolusinjectie 100 mg lidocaïne in 10 ml (= 1 ampul) intraveneus toe te dienen in 1-2 minuten, onderhoudsdosering 2-4 mg/min. Vullen spuit Vul perfusorspuit met inhoud van 1 flacon van 50 ml waarin 2 gram lidocaïne (= 40 mg/ml). Perfusorstanden • 1,5 ml/uur = 1 mg/min (60 mg/uur); • 3,0 ml/uur = 2 mg/min (120 mg/uur); • 4,5 ml/uur = 3 mg/min (180 mg/uur); • 6,0 ml/uur = 4 mg/min (240 mg/uur). Opmerkingen • maximale dosering is 6 ml/uur = 4 mg/min, bij nog hogere dosering is de kans op neurologische bijverschijnselen zeer groot; • het infuus kan in principe 24 uur na laatste optreden van ventriculaire aritmie én na bereiken maximale CK-waarde worden beëindigd; het hoeft niet te worden afgebouwd; • bij elke substantiële verhoging van de continue dosis dient een extra bolus van 50 mg (= 5 ml) in 1 minuut i.v. te worden gegeven om snel de gewenste bloedconcentratie te bereiken; • overdosering kenmerkt zich door zwarte vlekken zien, met dikke tong praten, verwardheid en het optreden van insulten. Insulten kunnen met diazepam i.v. worden bestreden.

188

Dose • bo te 3 7, • on ov ve ho

Vulle Zuig in 50

Opm • bi va ge • bi uu op

4.1. Indic • su • la sc


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 4.1.9 Procaïnamide (Pronestyl®) Indicatie Ventriculaire ritmestoornissen, in het bijzonder de late en secundaire ventriculaire tachyaritmieën na myocardinfarct. Afleveringsvorm Flacon van 10 ml met 1000 mg procaïnamide. die-

aïne

Dosering • bolusinjectie à 100 mg (= 1 ml) procaïnamide i.v., toe te dienen in 3 minuten; bij geen effect na 5 minuten, nogmaals 100 mg procaïnamide i.v. in 3 minuten. Maximale totale dosering van bolusinjecties 500-750 mg (= 57,5 ml); • onderhoudsdosering aanvangen na bolusinjectie met 4 ml/uur, ongeveer overeenkomend met 4 g/24 uur. Bij onvoldoende effect infusiesnelheid verhogen naar 6 ml/uur (ongeveer 6 g/24 uur) tot een maximale onderhoudsdosering van 12 ml/uur (12 g/24 uur). Vullen spuit Zuig 2 flacons op in perfusorspuit en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (2 g in 50 ml = 40 mg/ml).

s de

laire oeft

bolus wen-

pradia-

Opmerkingen • bij elke substantiële verhoging van de continue dosis dient een extra bolus van 100 mg (= 1 ml) in 3 minuten i.v. te worden gegeven om snel de gewenste bloedconcentratie te bereiken; • bij beëindiging infusie dosering afbouwen met stappen van circa 1 g/24 uur (= 1 ml/uur) iedere 2-6 uur (afhankelijk van de klinische toestand en op afspraak arts). 4.1.10 Sotalol (Sotacor®) Indicatie • supraventriculaire tachyaritmie (bijv. atriumflutter); • late ventriculaire tachyaritmie na myocardinfarct zonder hemodynamische collaps; 189

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • door inspanning (catecholaminen!) geïnitieerde ventriculaire ritmestoornissen. Afleveringsvorm Ampul 4 ml = 40 mg (10 mg/ml). Dosering Deze wisselt per indicatie! • bij tachycardie op basis van WPW of concealed bypass 80 mg (= 8 ml) sotalol i.v. in 5 minuten; • bij atriumflutter 80 mg (= 8 ml) sotalol als bolusinjectie in 5 minuten gevolgd door onderhoudsdosering; • onderhoudsdosering aanvangen op perfusorstand 1 ml/uur en verhogen met stappen van 0,5 ml/uur tot maximaal 5 ml/uur, wat overeenkomt met een dosering van 575 mg/24 uur. Zo snel mogelijk op orale toediening overgaan, waarbij de orale dosering vrijwel gelijk is aan de intraveneuze dosering. Vullen spuit Zuig 6 ampullen sotalol op in perfusorspuit en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (240 mg in 50 ml, d.w.z. 4,8 mg/ml).

Aflev • am • am

Dose • bo te • on va pe aa

Vulle Zuig 50 m

Opm Vera gene

Opmerkingen • intraveneuze dosering verminderen op afspraak arts; • regelmatige bloeddrukcontrole is een vereiste! • bij nierinsufficiëntie doseren op geleide van het serumcreatininegehalte: – 3/4 van normale dosis bij creat. 120-200 micromol/l; – 1/2 van normale dosis bij creat. 200-300 micromol/l; – 1/4 van normale dosis bij creat. 300-500 micromol/l; – bij creatinine > 500 micromol/l bij voorkeur geen sotalol geven. • decompensatio cordis en asthma bronchiale vormen contra-indicatie!

4.2

4.1.11 Verapamil (Isoptin®) Indicatie Supraventriculaire tachyaritmie.

Indic • vó – – 190

4.2. a. A Werk Abci prote wijze IIb/II


03-09-2010


oor-

ml)

uten

met een aan, .

ot 50

Afleveringsvorm • ampul 2 ml = 5 mg; • ampul 20 ml = 50 mg. Dosering • bolusinjectie: 5 mg (= 2 ml) verapamil in 1-3 minuten, die na 5 à 10 minuten kan worden herhaald; maximale dosering 15 mg; • onderhoudsdosering: afhankelijk van het effect op de ritmestoornis; aanvangen met 1 ml/uur na bolusinjectie à 5 mg en met stappen van 1 ml/uur per 15 minuten dosering verhogen tot gewenste effect is bereikt of tot aan maximale dosering van 240 mg/24 uur (= 10 ml/uur). Vullen spuit Zuig 1 ampul van 50 mg (= 20 ml) op in spuit en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (1 mg = 1 ml). Opmerking Verapamil is strikt gecontra-indiceerd bij decompensatio cordis en/of cardiogene shock.

4.2 ANTITROMBOTICA lte:

!

4.2.1 Glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorantagonisten a. Abciximab (Reopro®) Werkingsmechanisme Abciximab is een monoklonaal antilichaam dat zich richt tegen de glycoproteïne-IIb/IIIa-receptor op het oppervlak van de trombocyt. Door op deze wijze de binding te verhinderen van o.a. fibrinogeen aan de glycoproteïneIIb/IIIa-receptorbindingsplaatsen remt het de trombocytenaggregatie. Indicaties voor of tijdens coronaire interventie (= PCI) • vóór PCI bij patiënten met een acuut coronair syndroom: – recidiverende AP in rust, de laatste 24 uur voorafgaande aan PCI; – AP in rust met hemodynamische instabiliteit; 191

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE – instabiele AP met positieve troponine; – instabiele AP met specifieke stenosekenmerken bij CAG zoals intracoronaire trombus, spontane coronairdissectie, trage flow in coronaire arterie, e.d.; – rescue-PCI na niet-geslaagde trombolyse in het kader van AMI; – primaire PCI in het kader van AMI. • tijdens PCI in geval van: – trombusvorming (bijv. intrastent); – distale embolisatie van trombus; – trage flow in behandelde coronaire arterie; – aanhoudende AP met ecg-veranderingen direct na uitgevoerde PCI; – high-risk PCI.

lic

Contra-indicaties • bekende overgevoeligheid voor abciximab; • actieve inwendige bloedingen; • cerebrovasculair accident < 2 jaar; • intracraniaal en/of intraspinaal trauma < 2 maanden; • grote operatie < 2 maanden; • hemorragische diathese; • trombocytopenie; • ernstige lever- of nierfunctiestoornis.

Toed Zie t

Afleveringsvorm Flacon 5 ml = 10 mg (2 mg/ml). Dosering Intraveneuze bolusinjectie in 1 min van 0,25 mg/kg, direct gevolgd door continue intraveneuze infusie gedurende 12 uur van 0,125 µg/kg/min, met een maximum van 10 µg/min. Vullen spuit voor continue infusie Zuig 3,75 ml (= 7,5 mg) abciximab op en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (0,15 mg/ml).

192

Cont • tr • H • A

Opm • he • he ee te


03-09-2010


aconaire

;

coneen

0 ml

toedieningsschema abciximab

lichaamsgewicht (kg)

bolus (ml)

infusiesnelheid (ml/uur)

60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115

7,5 8,1 8,8 9,4 10,0 10,6 11,2 11,9 12,5 13,1 13,8 14,4

3.0 3.3 3.5 3.8 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

N.B. bolusconcentratie 2,0 mg/ml; infuusconcentratie 0,15 mg/ml

Toedieningsschema Zie tabel 20. Controles • trombocytenaantal; • Hb, Ht; • APTT. Opmerkingen • het niet gebruikte deel aan het eind van de 12-uurs infusie weggooien; • het verdient aanbeveling om, indien mogelijk, abciximab toe te dienen via een aparte intraveneuze lijn, in geval gelijktijdig ook andere medicamenten worden geïnfundeerd. 193

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE b. Eptifibatide (Integrilin®) Indicatie Eptifibatide is geïndiceerd ter voorkoming van vroegtijdig myocardinfarct in patiënten met instabiele angina pectoris of een niet-Q-golf myocardinfarct, bij wie de laatste episode van pijn op de borst niet langer dan 24 uur geleden is en die gepaard ging met ecg-veranderingen en/of verhoogde hartenzymen, en die waarschijnlijk vroegtijdig PCI zullen ondergaan. Contra-indicaties • overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van eptifibatide; • CVA in de voorafgaande maand; • hemorragische beroerte in de voorgeschiedenis; • intracraniële ziekte in de voorgeschiedenis; • actieve, klinisch relevante bloeding in de voorafgaande maand; • ernstige trauma of ingrijpende chirurgie in de voorafgaande maand; • trombocytopenie of trombocytopathie; • bekende stollingsstoornis; • ernstige hypertensie; • nierinsufficiëntie met creatinineklaring < 30 ml/min; • klinisch belangrijke leverinsufficiëntie; • concomitante of geplande toediening van een andere glycoproteïneIIb/IIIa-receptorantagonist.

Dose Zie t

Afleveringsvorm • 10 ml bolus vial bevattende 2 mg/ml eptifibatide, bestemd voor bolusinjectie. • 100 ml infusie vial bevattende 0,75 mg/ml eptifibatide, bestemd voor intraveneuze infusie.

Cont • H • pr • se

Dosering De aanbevolen dosering is een intraveneuze bolus (1-2 minuten) van 180 µg/kg, toegediend zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose/indicatie, gevolgd door een continu infuus van 2,0 µg/kg/min tot maximaal 72 uur. Zet het infuus voort gedurende 20-24 uur na PCI, met een totale maximale therapieduur van 96 uur als PCI wordt uitgevoerd gedurende therapie met eptifibatide.

Opm • ep de • on tr th

194

ct in arct, geleten-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 21 doseringsschema eptifibatide


bolusvolume (2 mg/ml)

infusiesnelheid (0,75 mg/ml)

37-41 42-46 47-53 54-59 60-65 66-71 72-78 79-84 85-90 91-96 97-103 104-109 110-115 116-121

3,4 ml 4,0 ml 4,5 ml 5,0 ml 5,6 ml 6,2 ml 6,8 ml 7,3 ml 7,9 ml 8,5 ml 9,0 ml 9,5 ml 10,2 ml 10,7 ml

6,0 ml/uur 7,0 ml/uur 8,0 ml/uur 9,0 ml/uur 10,0 ml/uur 11,0 ml/uur 12,0 ml/uur 13,0 ml/uur 14,0 ml/uur 15,0 ml/uur 16,0 ml/uur 17,0 ml/uur 18,0 ml/uur 19,0 ml/uur

eïne-

usin-

voor

g/kg, volgd fuus van

Doseringsschema Zie tabel 21. Controles • Hb, Ht, trombocyten; • protrombinetijd (PT) en aPTT; • serumcreatinine. Opmerkingen • eptifibatide is bedoeld voor gebruik met salicylaat en niet-gefractioneerde heparine; • onderhoudsinfuus onmiddellijk stoppen als zich situaties voordoen die trombolytische therapie vereisen, als een spoed CABG noodzakelijk is, als therapie met IABP noodzakelijk is, of als zich een ernstige bloeding voor195

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE doet die niet te controleren valt. Vanwege de korte halfwaardetijd en de snelle klaring van eptifibatide kan de activiteit ervan snel worden gestopt door het stopzetten van het infuus; • na CAG of PCI kan de arteriële sheath gedurende de onderhoudsinfusie met eptifibatide op de gebruikelijke wijze worden verwijderd, mits de heparinetoediening is beëindigd en de stollingswaarden grotendeels zijn genormaliseerd; • eptifibatide mag via dezelfde intraveneuze lijn worden toegediend met: lidocaïne, dobutamine, verapamil, metoprolol, midazolam, heparine, atropinesulfaat, nitroglycerine, meperidine en morfine; • eptifibatide is onverenigbaar met furosemide! c. Tirofiban (Aggrastat®) Indicaties Tirofiban is geïndiceerd voor de preventie van een vroegtijdig myocardinfarct bij patiënten die zich presenteren op de afdeling hartbewaking met instabiele angina pectoris of niet-Q-golf myocardinfarct, waarbij de laatste aanval van pijn op de borst in de voorgaande 12 uur heeft plaatsgevonden met daarbij ecg-veranderingen en/of verhoogde hartenzymen, en die waarschijnlijk vroegtijdig PCI zullen ondergaan. Contra-indicaties • overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van tirofiban; • CVA in de voorafgaande maand; • cerebrale bloeding in de voorgeschiedenis; • intracraniële ziekte in de voorgeschiedenis; • actieve, klinisch relevante bloeding in de voorafgaande maand; • maligne hypertensie; • relevant trauma of grotere chirurgische ingreep in de voorafgaande maand; • trombocytopenie of trombocytopathie; • bekende stollingsstoornis; • ernstige leverinsufficiëntie. Afleveringsvorm 50 ml flacon waarin 12,5 mg tirofiban (0,25 mg/ml). 196

Bere Tirof flesje ban tie v

Dose Aanv houd uur.

n de topt

fusie hezijn

met: atro-

farct bienval met hijn-

and;


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Bereiding Tirofiban moet voor gebruik worden verdund! Zuig daartoe 50 ml uit een flesje met 250 ml steriel fysiologisch zout en vervang dit door 50 ml tirofiban (= de inhoud van 1 injectieflacon) om een oplossing met een concentratie van 50 µg/ml te verkrijgen. Dosering Aanvangsdosering 0,4 µg/kg/min gedurende 30 minuten. Daarna onderhoudsinfusie van 0,1 µg/kg/min. Aanbevolen behandelingsduur bedraagt 48 uur. Na coronaire interventie hoeft de infusie niet langer dan 24 uur te worTabel 22 doseringsschema tirofiban creatinineklaring > 30 ml/min

creatinineklaring ≤ 30 ml/min


initiële infusie (ml/uur)

onderhoudsinfusie (ml/uur)

initiële infusie (ml/uur)

onderhoudsinfusie (ml/uur)

30-37 38-45 46-54 55-62 63-70 71-79 80-87 88-95 96-104 105-112 113-120 121-128 129-137 138-145 146-153

16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9

197

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE den voortgezet. De totale behandelingsduur mag niet langer dan 108 uur zijn. Doseringsschema Zie tabel 22. Controles • trombocytenaantal; • Hb, Ht; • APTT. Opmerkingen • tirofiban is bedoeld voor toepassing met salicylaat en ongefractioneerde heparine; • tirofiban kan door dezelfde infusieset met ongefractioneerde heparine worden toegediend; • infusie van tirofiban moet direct worden stopgezet als er zich omstandigheden voordoen die trombolytische therapie noodzakelijk maken of als de patiënt een spoedeisende bypassoperatie moet ondergaan of een intraaortale ballonpomp nodig heeft; • bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) moet de dosering van tirofiban worden verminderd (zie doseringsschema); • uit microbiologisch oogpunt moet de verdunde oplossing voor infusie direct worden gebruikt. Zo niet, dan bewaren bij 2-8 graden Celsius onder gecontroleerde en gevalideerde aseptische omstandigheden, bij voorkeur niet langer dan 24 uur. 4.2.2 Laagmoleculaire heparines Werkingsmechanisme Inactivering van geactiveerde stollingsfactoren, vooral van trombine en geactiveerde factor X (= Xa), waarbij deze laagmoleculaire heparines een sterkere antifactor Xa-activiteit en een zwakkere activiteit ten opzichte van trombine hebben dan normaal heparine. Indicaties • instabiele angina pectoris; 198

• • • • • • • •

dr ac an na na di lo pr

a. D Aflev Voor toed

Dose • in < 50 70 > Be • pr ge • di < 50 70 > Be 2,

b. En Aflev Voor ml e

zijn.

erde


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • • • • • • • •

dreigend myocardinfarct; acuut myocardinfarct zonder Q-vorming op het ecg; angina pectoris na AMI; na gecompliceerde PCI; na trombolytische behandeling in het kader van AMI; diepe veneuze trombose; longembolie; profylaxe trombo-embolie na chirurgie of bij langdurige immobilisatie.

a. Dalteparine (Fragmin®) Afleveringsvorm Voorgevulde injectiespuiten met 0,2 of 0,3 ml dalteparine voor subcutane toediening.

arine

digs de ntra-

t de

fusie nder keur

gestervan

Doseringen • instabiel coronair syndroom/na gecompliceerde PCI: < 50 kg 2 dd 0,2 ml 50-69 kg 2 dd 0,3 ml 70-99 kg 2 dd 0,4 ml > 100 kg 2 dd 0,5 ml Behandelen gedurende 5-7 dagen; • profylaxe trombo-embolie: 1 dd 0,2 ml. Behandelen tot volledige/voldoende mobilisatie; • diepe veneuze trombose/longembolie: < 50 kg 2 dd 0,2 ml 50-69 kg 2 dd 0,3 ml 70-99 kg 2 dd 0,4 ml > 100 kg 2 dd 0,5 ml Behandelen tot adequaat ingestelde orale antistollingstherapie (INR > 2,5). b. Enoxaparine (Clexane®) Afleveringsvorm Voorgevulde injectiespuiten met 0,2 ml, 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml of 1,0 ml enoxaparine voor subcutane toediening. 199

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Doseringen • instabiel coronair syndroom/na gecompliceerde PCI: < 50 kg 2 dd 0,4 ml 50-69 kg 2 dd 0,6 ml 70-99 kg 2 dd 0,8 ml < 100 kg 2 dd 1,0 ml Behandelen gedurende 5-7 dagen; • profylaxe trombo-embolie: 1 dd 0,3 ml. Behandelen tot volledige/voldoende mobilisatie; • diepe veneuze trombose/longembolie: < 50 kg 2 dd 0,4 ml 50-69 kg 2 dd 0,6 ml 70-99 kg 2 dd 0,8 ml > 100 kg 2 dd 1,0 ml Behandelen tot adequaat ingestelde orale antistollingstherapie (INR > 2,5). c. Nadroparine (Fraxiparine®) Afleveringsvorm Voorgevulde injectiespuiten met 0,2 ml, 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml of 1,0 ml nadroparine voor subcutane toediening. Doseringen • instabiel coronair syndroom/na gecompliceerde PCI: < 50 kg 2 dd 0,4 ml 50-69 kg 2 dd 0,6 ml 70-99 kg 2 dd 0,8 ml > 100 kg 2 dd 1,0 ml Behandelen gedurende 5-7 dagen; • profylaxe trombo-embolie: 1 dd 0,3 ml. Behandelen tot volledige/voldoende mobilisatie; • diepe veneuze trombose/longembolie: < 50 kg 2 dd 0,4 ml 50-69 kg 2 dd 0,6 ml 70-99 kg 2 dd 0,8 ml > 100 kg 2 dd 1,0 ml 200

Be

4.2.3 Indic • bo • bo • th • re m

Aflev • fl • am

Dose Bolu E/kg/ ratio

Vulle Zuig rine)

Perfu 1,0 = 1,2 = 1,4 = 1,6 = 1,8 = 2,0 = 2,2 = 2,4 = 2,6 = 2,8 = 3,0 =


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Behandelen tot adequaat ingestelde orale antistollingstherapie (INR > 2,5).

edi-

2,5).

4.2.3 Ongefractioneerde heparine Indicaties • bolusinjectie in geval van acuut coronair syndroom; • bolusinjectie periprocedureel bij PCI; • therapie met IABP; • regulering antistolling rond electieve chirurgische ingreep bij patiënt met mechanische kunstklep en hoog risico op kleptrombose. Afleveringsvorm • flacon met 25.000 E in 50 ml; • ampul 1 ml = 5000 E. Dosering Bolusinjectie à 5000 E (= 1 ml) heparine gevolgd door 25.000 E/24 uur of 400 E/kg/24 uur. Onderhoudsdosering aanpassen op geleide van APTT of heparineratio (streefwaarde bedraagt 2-2,5× normaalwaarde).

f 1,0

oen-

Vullen spuit Zuig inhoud 1 flacon op in perfusorspuit (1 ml komt overeen met 500 E heparine). Perfusorstanden 1,0 = 12.000 E/24 uur 1,2 = 14.400 E/24 uur 1,4 = 16.800 E/24 uur 1,6 = 19.200 E/24 uur 1,8 = 21.600 E/24 uur 2,0 = 24.000 E/24 uur 2,2 = 26.400 E/24 uur 2,4 = 28.800 E/24 uur 2,6 = 31.200 E/24 uur 2,8 = 33.600 E/24 uur 3,0 = 36.000 E/24 uur 201

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 3,2 = 38.400 E/24 uur 3,4 = 40.800 E/24 uur 3,6 = 43.200 E/24 uur 3,8 = 45.600 E/24 uur 4,0 = 48.000 E/24 uur

Aflev Amp

Dose Begi dose

Opmerking Antidotum voor heparine is protamine-HCI (10 mg langzaam i.v. per 1000 E heparine). 4.2.4 Factor-Xa remmer: Fondaparinux (Arixtra®) Werkingsmechanisme Selectieve remmer van geactiveerd factor X (Xa); inhibeert trombinevorming en trombusformatie, echter geen effect op trombocyten. Indicatie Acuut coronair syndroom

Opm De k voor

4.3.2 Indic • hy • an

Aflev Flaco

Afleveringsvorm Oplossing voor injectie 5 mg/ml; wegwerpspuit 0,5 ml (=2,5 mg) Dosering Subcutane injectie 2,5 mg 1dd gedurende 5 dagen (of tot aan ontslag). Opmerking Niet toedienen indien creatinineklaring < 30 ml/min

4.3 BÈTABLOKKERS 4.3.1 Esmolol (Brevibloc®) Indicatie • instabiele angina pectoris; • dreigend myocardinfarct; • acuut myocardinfarct (reductie infarctgrootte); • hypertensie; • ritmestoornissen (vooral supraventriculair); • verlaging hartfrequentie < 60 /min bij MDCT-angio. 202

Dose • al • al uu ve = • bi st bl

Vulle Vul 2 1 ml

Opm Freq meti

00 E

ming


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Afleveringsvorm Ampullen 10 ml met 250 mg/ml esmolol. Dosering Begindosering 500 mg/kg in 1 minuut, eventueel gevolgd door onderhoudsdosering 50-300 mg/kg/min. Opmerking De korte halfwaardetijd (9 minuten) maakt het middel uitermate geschikt voor een kortdurende behandeling. 4.3.2 Labetalol (Trandate®) Indicatie • hypertensieve crisis; • aneurysma dissecans met hypertensie. Afleveringsvorm Flacon 100 mg in 20 ml. Dosering • als bolus 50 mg (= 10 ml) in 1 minuut; • als onderhoudsdosering per infuus: beginnen met 0,5 mg/min = 7,5 ml/ uur; daarna in stappen van 7,5 ml/uur (15 - 22,5 - 30 - 37,5 - 45 ml/uur) verhogen tot het gewenste effect is bereikt. Maximale stand is 45 ml/uur = 3 mg/min; • bij verminderen van de onderhoudsdosering infuussnelheid afbouwen met stappen van 0,5 mg/min (= 7,5 ml/uur) per 1-2 uur, dit op geleide van de bloeddruk. Vullen spuit Vul 2 flacons à 20 ml aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (200 mg in 50 ml d.w.z. 1 ml = 4 mg). Opmerking Frequente bloeddrukcontrole is een vereiste (evt. intra-arteriële bloeddrukmeting).

203

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 4.3.3 Metoprolol (Selokeen®) Indicatie • instabiele angina pectoris; • dreigend myocardinfarct; • acuut myocardinfarct (reductie infarctgrootte); • hypertensie; • ritmestoornissen (vooral supraventriculair); • verlaging hartfrequentie < 60 /min bij MDCT-angio. Afleveringsvorm Ampullen 5 ml = 5 mg (1 mg/ml). Dosering • bolusinjectie à 5 mg (= 5 ml) in 5 minuten; evt. te herhalen na 15 minuten indien onvoldoende effect. Maximale dosering in bolusvorm 15 mg; • onderhoudsdosering i.v. 3,0-4,0 mg/uur (= 72-96 mg/24 uur); • zo snel mogelijk op orale toediening overgaan waarbij orale dosering tweemaal de intraveneuze dosering bedraagt. Vullen spuit Zuig de inhoud van 10 ampullen op in perfusorspuit (niet verdunnen). Concentratie is dus 1 mg/ml. Perfusorstanden 1 = 1 mg/uur (24 mg/24 uur) 2 = 2 mg/uur (48 mg/24 uur) 3 = 3 mg/uur (72 mg/24 uur) 4 = 4 mg/uur (96 mg/24 uur) 5 = 5 mg/uur (120 mg/24 uur) 4.3.4 Sotalol (Sotacor®) Indicatie • supraventriculaire tachyaritmie (bijv. atriumflutter); • late ventriculaire tachyaritmie na myocardinfarct zonder hemodynamische collaps; • door inspanning (catecholaminen!) geïnitieerde ventriculaire ritmestoornissen. 204

Aflev Amp

Dose Deze • bi so • bi ge • on st do w

Vulle Zuig ml (2

Opm • in • re • bi – – – – • de

4.4

4.4. Indic • m • su

inumg;

ering

nen).

ami-

rnis-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Afleveringsvorm Ampul 4 ml = 40 mg (10 mg/ml). Dosering Deze wisselt per indicatie! • bij tachycardie op basis van WPW of concealed bypass 80 mg (= 8 ml) sotalol i.v. in 5 minuten; • bij atriumflutter 80 mg (= 8 ml) sotalol als bolusinjectie in 5 minuten gevolgd door onderhoudsdosering; • onderhoudsdosering aanvangen op perfusorstand 1 ml/uur en verhogen met stappen van 0,5 ml/uur tot maximaal 5 ml/uur, wat overeenkomt met een dosering van 575 mg/24 uur. Zo snel mogelijk op orale toediening overgaan, waarbij orale dosering vrijwel gelijk is aan de intraveneuze dosering. Vullen spuit Zuig 6 ampullen sotalol op in perfusorspuit en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (240 mg in 50 ml d.w.z. 4,8 mg/ml). Opmerkingen • intraveneuze dosering verminderen op afspraak arts; • regelmatige bloeddrukcontrole is een vereiste! • bij nierinsufficiëntie doseren op geleide van het serumcreatininegehalte: – 3/4 van normale dosis bij creat. 120-200 µmol/l; – 1/2 van normale dosis bij creat. 200-300 µmol/l; – 1/4 van normale dosis bij creat. 300-500 µmol/l; – bij creatinine > 500 µmol/l bij voorkeur geen sotalol geven. • decompensatio cordis en asthma bronchiale vormen contra-indicatie!

4.4 CALCIUMANTAGONISTEN 4.4.1 Diltiazem (Tildiem®) Indicatie • myocardischemie (alternatief voor of additioneel bij nitroglycerine); • supraventriculaire tachyaritmie (alternatief voor verapamil).

205

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Afleveringsvorm • flacon 25 mg/5 ml (droge stof); • flacon 100 mg/5 ml (droge stof).

Vulle Zuig 50 m

Dosering • bij supraventriculaire tachycardie bolusinjectie à 0,2 mg/kg in 2 minuten, d.w.z. bij gemiddelde patiënt à circa 70 kg 3 ml van een flacon met 25 mg diltiazem; • bij onvoldoende effect bolusinjectie herhalen met 0,35 mg/kg in 2 minuten, d.w.z. bij gemiddelde patiënt à circa 70 kg 5 ml van een flacon met 25 mg diltiazem; • na bolusinjectie onderhoudsdosering: 0,2-0,3 mg/kg/uur, d.w.z. bij gemiddelde patiënt à circa 70 kg 20 mg per uur = 10 ml/uur.

Opm Vera ogen

Vullen spuit Vul perfusorspuit met 100 mg diltiazem opgelost in 5 ml solvens en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (= 2 mg/ml).

Aflev • m • m • m

4.4.2 Verapamil (Isoptin®) Zie ook paragraaf 4.1.11.

4.5

4.5. Indic Acut

Dose • as ke • ch he

Indicatie Supraventriculaire tachyaritmie. Afleveringsvorm: • ampul 2 ml = 5 mg; • ampul 20 ml = 50 mg.

Vulle Zuig

Dosering • bolusinjectie: 5 mg (= 2 ml) verapamil in 1-3 minuten, die na 5 à 10 minuten kan worden herhaald; maximale dosering 15 mg; • onderhoudsdosering: afhankelijk van het effect op de ritmestoornis; aanvangen met 1 ml/uur na bolusinjectie à 5 mg en met stappen van 1 ml/uur per 15 minuten dosering verhogen tot gewenste effect is bereikt of tot aan maximale dosering van 240 mg/24 uur (= 10 ml/uur).

206

Perfu 5m 6m 8m 10 m 12 m 15 m 20 m


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Vullen spuit Zuig 1 ampul van 50 mg (= 20 ml) op in spuit en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (1 mg = 1 ml).

uten, 5 mg

Opmerking Verapamil is strikt gecontra-indiceerd bij decompensatio cordis en/of cardiogene shock.

inumet

4.5 DIURETICA

mid-

4.5.1 Bumetanide (Burinex®) Indicatie Acute of chronische decompensatio cordis.

aan

inu-

aan/uur f tot

Afleveringsvorm • ml à 1 mg bumetanide per ampul; • ml à 2 mg bumetanide per ampul; • ml à 5 mg bumetanide per ampul. Dosering • asthma cardiale: 2 mg i.v. als bolus, zo nodig 2-3 maal herhalen met telkens 20 minuten tussentijd; • chronische decompensatio cordis: 1-2 mg i.v. als bolus, zo nodig elke 6 uur herhalen, evt. continue toediening van 5-20 mg/24 uur. Vullen spuit Zuig 10 ml bumetanide (= 5 mg) op en vul dit aan met NaCl 0,9% tot 48 ml. Perfusorstanden 5 mg/24 uur 6 mg/24 uur 8 mg/24 uur 10 mg/24 uur 12 mg/24 uur 15 mg/24 uur 20 mg/24 uur

= 2,0 ml/uur = 2,4 ml/uur = 3,2 ml/uur = 4,0 ml/uur = 4,8 ml/uur = 6,0 ml/uur = 8,0 ml/uur

207

16:35

Pa


03-09-2010

16:35

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Controles • elektrolyten en nierfunctie; • vochtbalans; • lichaamsgewicht. Opmerkingen • 1 mg bumetanide komt overeen met 40 mg furosemide; • NSAID’s kunnen het effect van lisdiuretica verminderen; • bij nierinsufficiëntie hogere dosering hanteren (verdubbeling!); • het verdient aanbeveling een hoge dosering bumetanide te combineren met een kaliumsparend diureticum (triamtereen of spironolacton). Bij gelijktijdig toedienen van een ACE-remmer moet voorzichtigheid worden betracht t.a.v. toevoeging kaliumsparend diureticum! Het is verder zelden nodig om bij combinatie van bumetanide en kaliumsparend diureticum en/of ACE-remmer extra kalium te geven. 4.5.2 Furosemide (Lasix®) Indicatie Ernstige acute of chronische decompensatio cordis. Afleveringsvorm • ampullen 2 ml = 20 mg; • ampullen 10 ml = 100 mg. Dosering 1-20 mg/uur (= 24-480 mg/24 uur). Vullen spuit • zuig 5 ampullen van 100 mg furosemide op in perfusorspuit (1 ml = 10 mg); perfusorstand 2,0 = 480 mg/24 uur; • bij dosering van 250 mg/24 uur of minder spuit vullen met 250 mg = 25 ml furosemide; perfusorstand 1,0 = 240 mg/24 uur. Controles • elektrolyten en nierfunctie; • vochtbalans; • lichaamsgewicht.

Opm • he m ge de ze cu • 40 • bi

4.6

Inotr • al • bè • bè ch • do cu

Effec • do al • do kg m µg • ad • is • no

4.6. Indic • ca • de • st 208

eren . Bij rden lden cum

= 10

= 25


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Opmerkingen • het verdient aanbeveling een hoge dosering furosemide te combineren met een kaliumsparend diureticum (triamtereen of spironolacton). Bij gelijktijdig toedienen van een ACE-remmer dient voorzichtigheid te worden betracht t.a.v. toevoeging kaliumsparend diureticum! Het is slechts zelden nodig om bij combinatie van furosemide en kaliumsparend diureticum en/of ACE-remmer extra kalium te geven; • 40 mg furosemide komt overeen met 1 mg bumetanide; • bij nierinsufficiëntie hoger doseren!

4.6 INOTROPICA Inotropica algemeen • alfareceptoren: vasoconstrictie van arteriolen en venen; • bèta-1-receptoren: verhoging contractiliteit en frequentie van het hart; • bèta-2-receptoren: arteriolaire vasodilatatie (met name skeletspier), bronchodilatatie; • dopaminerge receptoren: arteriolaire vasodilatatie in nier en splanchnicusgebied. Effecten diverse inotropica • dobutamine: vnl. stimulatie bèta-1-receptor, slechts geringe stimulatie alfa- en bèta-2-receptor; • dopamine: stimulatie dopaminerge receptoren in lage dosering (1-5 µg/ kg/min), stimulatie bèta-1-receptor in dosering van 2-10 µg/kg/min, stimulatie alfareceptor in dosering van 10-20 µg/kg/min, in dosering > 20 µg/kg/min overheerst effect van stimulatie alfareceptor; • adrenaline: stimulatie van alfa-, bèta-1- en bèta-2-receptor; • isoprenaline: stimulatie van bèta-1- en bèta-2-receptor; • noradrenaline: stimulatie van alfa- en bèta-1-receptor. 4.6.1 Dobutamine (Dobutrex®) Indicaties • cardiogene shock; • decompensatio cordis; • stressecho/MRI. 209

16:35

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Afleveringsvorm Flacons met 250 mg dobutamine. Dosering 5-20 µg/kg/min (zie doseringsschema tabel 23). Vullen spuit Vul perfusorspuit met de inhoud van 2 flacons dobutamine en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (500 mg in 50 ml, d.w.z. 1 ml = 10 mg = 10.000 µg).

Opm • de lo • he ke te • de ur (s

Opmerkingen • deze oplossing mag niet worden gecombineerd met een bicarbonaatoplossing; • de dosering kan op geleide van bloeddruk en urineproductie worden verhoogd of verlaagd, bij voorkeur op geleide van hemodynamische monitoring (swan-ganz); • bij te verwachten langdurige infusie bij voorkeur toedienen via centrale lijn om flebitis te voorkomen.

4.6.3 Indic Erns is ee

4.6.2 Dopamine Indicaties • (cardiogene) shock; • decompensatio cordis.

Aflev Amp

Afleveringsvorm Ampullen met 10 ml = 500 mg. Dosering 2-15 µg/kg/min afhankelijk van het indicatiegebied (zie doseringsschema tabel 23). Vullen spuit Zuig 1 ampul à 500 mg op in de spuit en vul deze aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (dus: 1 ml = 10 mg = 10.000 µg).

210

Cont • er • er

Dose • ac m ef • on m • ad

Vulle Vul p 0,9%

met g).

top-

vernito-

trale


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Opmerkingen • deze oplossing mag niet worden gecombineerd met een bicarbonaatoplossing; • het verdient de voorkeur dopamine toe te dienen via een centrale lijn, zeker bij te verwachten langdurige intraveneuze toediening, dit om flebitis te voorkomen; • de dosering kan worden verhoogd of verlaagd op geleide van bloeddruk en urineproductie, bij voorkeur op geleide van hemodynamische monitoring (swan-ganz). 4.6.3 Enoximon (Perfan®) Indicatie Ernstig pompfalen refractair voor de tot dan toe ingestelde therapie. Perfan is een fosfodi-esteraseremmer. Contra-indicaties • ernstige hypotensie; • ernstige lever- en/of nierfunctiestoornis. Afleveringsvorm Ampul à 20 ml met 100 mg enoximon (5 mg/ml).

ema

Dosering • acuut opladen met bolus van 0,5 mg/kg in 20 minuten (maximaal 3,0 mg/kg); evt. de bolustoediening na 30 minuten herhalen tot het gewenste effect is bereikt (meestal na 1-3 bolusinjecties); • onderhoudsdosering (na eenmalige bolusinjectie!): 5 µg/kg/min en maximaal 20 µg/kg/min (zie doseringsschema tabel 24); • additief bij dopamine en/of dobutamine 1-5 µg/kg/min.

ot 50

Vullen spuit Vul perfusorspuit met 2 ampullen à 100 mg enoximon en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (200 mg in 50 ml = 4 mg/ml).

211

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 4.6.4 Isoprenaline Indicatie • bradycardie bij sinusknoopdisfunctie of AV-blok; • asystolie; • ventriculaire tachyaritmie tijdens i.v. toediening flecaïnide. Afleveringsvorm Ampul 1 ml = 1 mg. Vullen spuit Zuig 1 ampul (1 mg) isoprenaline op en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (1 mg in 50 ml d.w.z. 0,02 mg/ml = 20 µg/ml). Dosering Het infuus kan worden ingesteld met 0,06 mg/uur = 60 µg/uur (perfusorstand 0,3 ml/uur) waarna de infuussnelheid wordt verhoogd op geleide van de klinische bevindingen, in het bijzonder het verkregen hartritme. Bij het optreden van ritmestoornissen (tachycardie!) moet de dosering weer worden verlaagd. Startdosis bedraagt 1-3 µg/min, stapsgewijs op te hogen tot 8 µg/min op geleide van de hartfrequentie. 4.6.5 Noradrenaline (norepinefrine) Indicatie • septische shock; • anafylactische shock. Afleveringsvorm Ampul à 50 ml met 50 mg noradrenaline. Dosering 0,1-2,0 µg/kg/min (zie doseringsschema tabel 25). Op de IC-afdeling wordt bij hoge uitzondering op indicatie hoger gedoseerd, tot zelfs een maximum van 12 µg/kg/min. De startdosering ligt dan ook hoger, bijv. 8 µg/kg/min. Dit alles in overleg met de intensivist.

212

Vulle Zuig =1

Opm • he ze ti • de ur (s • M • vo

4.7

4.7. Indic • ac • ac

Aflev Kit m tene

Dose • bo • de ge tot 6 60-6 70-7 80-8 ≥ 90

ml (1

sorvan het rden ot 8

ordt mum . Dit


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Vullen spuit Zuig de inhoud van 1 flacon à 50 ml (= 50 mg) op in de perfusorspuit (1 ml = 1 mg = 1000 mg). Opmerkingen • het verdient de voorkeur noradrenaline toe te dienen via een centrale lijn, zeker bij te verwachten langdurige intraveneuze toediening, dit om flebitis te voorkomen; • de dosering kan worden verhoogd of verlaagd op geleide van bloeddruk en urineproductie, bij voorkeur op geleide van hemodynamische monitoring (swan-ganz); • MAO-remmers potentiëren de werking van de sympathicomimetische aminen; • voorzichtigheid is geboden bij hyperthyreoïdie.

4.7 TROMBOLYTICA 4.7.1 Tenecteplase (Metalyse®) Indicatie • acuut myocardinfarct (zie paragraaf 1.2.1); • acute longembolie (zie paragraaf 1.8.2). Afleveringsvorm Kit met oplosvloeistof voor injectie en met flacon poeder à 40 of 50 mg tenecteplase. Dosering • bolusinjectie 40 of 50 mg tenecteplase (in 5-10 seconden); • de dosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht: 0,53 mg/kg. Voor het gemak kan het volgende schema worden gehanteerd: tot 60 kg 30 mg 6.000 eenheden 6 ml 60-69 kg 35 mg 7.000 eenheden 7 ml 70-79 kg 40 mg 8.000 eenheden 8 ml 80-89 kg 45 mg 9.000 eenheden 9 ml ≥ 90 kg 50 mg 10.000 eenheden 10 ml (max.) 213

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Opmerkingen • altijd voorschrijven in combinatie met salicylaat en heparine i.v. of laagmoleculaire heparine s.c. (zie behandelingsprotocol ‘Acuut myocardinfarct’, paragraaf 1.2.1b); • oplossing na bereiding direct toedienen; • toedienen zonder glucose 5% in de intraveneuze lijn.

4.8.2 Indic • hy • hy • ve

Aflev Amp

4.8 VASODILATANTIA 4.8.1 Nitroglycerine (Nitro Pohl®) Indicatie • instabiele angina pectoris; • dreigend myocardinfarct; • acuut myocardinfarct (reductie infarctgrootte); • variant angina pectoris (Prinzmetal); • acute decompensatio cordis + hypertensie. Afleveringsvorm Flacon van 50 ml met 50 mg nitroglycerine. Dosering Infusie aanvangen met 1,0 ml/uur (= 1 mg/uur), stapsgewijs te verhogen met stappen van 0,5 ml/uur op geleide van pijn op de borst en bloeddruk tot een maximum van 5 mg/uur. Vullen spuit Vul spuit met inhoud van 1 flacon (= 1 mg/ml). Opmerking Het infuus moet worden beëindigd via een afbouwschema waarbij om de 1 à 2 uur de perfusorstand met 0,5 ml/uur wordt verminderd.

214

Dose Aanv pen v (zie

Vulle Los 2 fuso mg/m

Opm • de af st • bi hy ha • he ab va • bi ge le ho • fr dr


03-09-2010


aagard-

4.8.2 Nitroprussidenatrium (Nipride®) Indicatie • hypertensie; • hypertensieve crisis; • vermindering nabelasting bij asthma cardiale. Afleveringsvorm Ampul met 50 mg nitroprusside (droge vorm). Dosering Aanvangsdosis 0,25 µg/kg/min en op geleide van effect verhogen met stappen van 0,25 µg/kg/min iedere 3-5 minuten tot het gewenste effect is bereikt (zie doseringsschema tabel 26). Vullen spuit Los 2 ampullen op met ieder 2 ml glucose 5% en zuig vervolgens op in perfusorspuit en vul aan met glucose 5% tot 50 ml (= 100 mg in 50 ml = 2 mg/ml).

met een

de 1

Opmerkingen • de te infunderen oplossing dient men te beschermen tegen licht door afdekken van de spuit met aluminiumfolie of door speciaal daarvoor bestemde spuit en infuussysteem; • bij te hoge infuussnelheid kunnen de volgende bijwerkingen optreden: hypotensie (!!), misselijkheid, braken, transpireren, hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen, spiertrekkingen, pijn in de borst en pijn in de buik; • het infuus mag nooit ineens worden beëindigd; hierdoor zou de bloeddruk abrupt en fors kunnen toenemen. Infuus dus altijd afbouwen met stappen van 0,25 µg/kg/min om de 30-60 minuten; • bij nierinsufficiëntie moet de duur van de infusie zo kort mogelijk worden gehouden wegens het gevaar van thiocyanaatvergiftiging! Spiegels bepalen bij langdurige infusie > 3 dagen en bij nierinsufficiëntie; spiegel niet hoger dan 6 mg/100 ml; • frequente bloeddrukcontrole is een vereiste! (evt. intra-arteriële bloeddrukmeting). 215

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa


doseringsschema dobutamine/dopamine infuussnelheid in ml/uur gewicht dosering in μg/kg/min (kg) 1,0 2,0 3,0 4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

10

0,1

0,1

0,2

0,2

0,3

0,4

0,4

0,5

0,5

0,6

0,7

20

0,1

0,2

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1,0

1,1

1,2

1,3

30

0,2

0,4

0,5

0,7

0,9

1,1

1,3

1,4

1,6

1,8

2,0

40

0,2

0,5

0,7

1,0

1,2

1,4

1,7

1,9

2,2

2,4

2,6

50

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

3,3

55

0,3

0,7

1,0

1,3

1,6

2,0

2,3

2,6

3,0

3,3

3,6

60

0,4

0,7

1,1

1,4

1,8

2,2

2,5

2,9

3,2

3,6

4,0

65

0,4

0,8

1,2

1,6

1,9

2,3

2,7

3,1

3,5

3,9

4,3

70

0,4

0,8

1,3

1,7

2,1

2,5

2,9

3,4

3,8

4,2

4,6

75

0,5

0,9

1,4

1,8

2,3

2,7

3,1

3,6

4,0

4,5

5,0

80

0,5

1,0

1,4

1,9

2,4

2,9

3,4

3,8

4,3

4,8

5,3

85

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,1

3,6

4,1

4,6

5,1

5,6

90

0,5

1,1

1,6

2,2

2,7

3,2

3,8

4,3

4,9

5,4

5,9

95

0,6

1,1

1,7

2,3

2,9

3,4

4,0

4,6

5,1

5,7

6,3

100

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

6,6

105

0,6

1,3

1,9

2,5

3,1

3,8

4,4

5,0

5,7

6,3

6,9

110

0,7

1,3

2,0

2,6

3,3

4,0

4,6

5,3

5,9

6,6

7,3

115

0,7

1,4

2,1

2,8

3,5

4,1

4,8

5,5

6,2

6,9

7,6

120

0,7

1,4

2,2

2,9

3,6

4,3

5,0

5,8

6,5

7,2

7,9

125

0,8

1,5

2,3

3,0

3,8

4,5

5,3

6,0

6,8

7,5

8,3

216

11,0


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 23 doseringsschema dobutamine/dopamine infuussnelheid in ml/uur

10,0

11,0

12,0

13,0

14,0

15,0

16,0

17,0

18,0

19,0

20,0

0,6

0,7

0,7

0,8

0,8

0,9

1,0

1,0

1,1

1,1

1,2

1,2

1,3

1,4

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

2,2

2,3

2,4

1,8

2,0

2,2

2,3

2,5

2,7

2,9

3,1

3,2

3,4

3,6

2,4

2,6

2,9

3,1

3,4

3,6

3,8

4,1

4,3

4,6

4,8

3,0

3,3

3,6

3,9

4,2

4,5

4,8

5,1

5,4

5,7

6,0

3,3

3,6

4,0

4,3

4,6

5,0

5,3

5,6

5,9

6,3

6,6

3,6

4,0

4,3

4,7

5,0

5,4

5,8

6,1

6,5

6,8

7,2

3,9

4,3

4,7

5,1

5,5

5,8

6,2

6,6

7,0

7,4

7,8

4,2

4,6

5,0

5,5

5,9

6,3

6,7

7,1

7,6

8,0

8,4

4,5

5,0

5,4

5,8

6,3

6,8

7,2

7,7

8,1

8,6

9,0

4,8

5,3

5,8

6,2

6,7

7,2

7,7

8,2

8,6

9,1

9,6

5,1

5,6

6,1

6,6

7,1

7,7

8,2

8,7

9,2

9,7

10,2

5,4

5,9

6,5

7,0

7,6

8,1

8,6

9,2

9,7

10,3

10,8

5,7

6,3

6,8

7,4

8,0

8,6

9,1

9,7

10,3

10,8

11,4

6,0

6,6

7,2

7,8

8,4

9,0

9,6

10,2

10,8

11,4

12,0

6,3

6,9

7,6

8,2

8,8

9,4

10,1

10,7

11,3

12,0

12,6

6,6

7,3

7,9

8,6

9,2

9,9

10,6

11,2

11,9

12,5

13,2

6,9

7,6

8,3

9,0

9,7

10,3

11,0

11,7

12,4

13,1

13,8

7,2

7,9

8,6

9,4

10,1

10,8

11,5

12,2

13,0

13,7

14,4

7,5

8,3

9,0

9,8

10,5

11,3

12,0

12,8

13,5

14,3

15,0

217

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa


doseringsschema enoximon infuussnelheid in ml/uur gewicht dosering in μg/kg/min (kg) 1,0 2,0 3,0 4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

10

0,1

0,3

0,4

0,6

0,7

0,9

1,5

1,2

1,3

1,5

1,6

20

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

3,3

30

0,4

0,9

1,3

1,8

2,2

2,7

3,1

3,6

4,0

4,5

4,9

40

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

6,6

50

0,7

1,5

2,2

3,0

3,7

4,5

5,2

6,0

6,7

7,5

8,2

55

0,8

1,6

2,5

3,3

4,1

4,9

5,8

6,6

7,4

8,2

9,0

60

0,9

1,8

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

9,9

65

0,9

1,8

2,9

3,9

4,9

5,8

6,8

7,8

8,8

9,7

10,7

70

1,0

2,1

3,1

4,2

5,2

6,3

7,3

8,4

9,4

10,5

11,5

75

1,1

2,2

3,4

4,5

5,6

6,7

7,9

9,0

10,1

11,2

12,4

80

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

13,2

85

1,2

2,5

3,8

5,1

6,4

7,6

8,9

10,2

11,4

12,7

14,0

90

1,3

2,7

4,0

5,4

6,7

8,1

9,4

10,8

12,1

13,5

14,8

95

1,4

2,8

4,3

5,7

7,1

8,5

9,9

11,4

12,8

14,2

15,7

100

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

10,5

12,0

13,5

15,0

16,5

105

1,5

3,1

4,7

6,3

7,9

9,4

11,0

12,6

14,2

15,7

17,3

110

1,6

3,3

4,9

6,6

8,2

9,9

11,5

13,2

14,8

16,5

18,1

115

1,7

3,4

5,1

6,9

8,6

10,3

12,0

13,8

15,5

17,2

19,0

120

1,8

3,6

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

19,8

125

1,9

3,7

5,6

7,5

9,4

11,2

13,1

15,0

16,9

18,7

20,6

218

11,0


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 24 doseringsschema enoximon infuussnelheid in ml/uur

10,0

11,0

12,0

13,0

14,0

15,0

16,0

17,0

18,0

19,0

20,0

1,5

1,6

1,8

1,9

2,1

2,2

2,4

2,5

2,7

2,8

3,0

3,0

3,3

3,6

3,9

4,2

4,5

4,8

5,1

5,4

5,7

6,0

4,5

4,9

5,4

5,8

6,3

6,7

7,2

7,6

8,1

8,5

9,0

6,0

6,6

7,2

7,8

8,4

9,0

9,6

10,2

10,8

11,4

12,0

7,5

8,2

9,0

9,7

10,5

11,2

12,0

12,7

13,5

14,2

15,0

8,2

9,0

9,9

10,7

11,5

12,4

13,2

14,0

14,8

15,7

16,5

9,0

9,9

10,8

11,7

12,6

13,5

14,4

15,3

16,2

17,1

18,0

9,7

10,7

11,7

12,7

13,6

14,6

15,6

16,5

17,5

18,5

19,5

10,5

11,5

12,6

13,6

14,7

15,7

16,8

17,8

18,9

19,9

21,0

11,2

12,4

13,5

14,6

15,7

16,9

18,0

19,1

20,2

21,4

22,5

12,0

13,2

14,4

15,6

16,8

18,0

19,2

20,4

21,6

22,8

24,0

12,7

14,0

15,3

16,5

17,8

19,1

20,4

21,7

22,9

24,2

25,5

13,5

14,8

16,2

17,5

18,9

20,2

21,6

22,9

24,3

25,6

27,0

14,2

15,7

17,1

18,5

19,9

21,4

22,8

24,2

25,6

27,0

28,5

15,0

16,5

18,0

19,5

21,0

22,5

24,0

25,5

27,0

28,5

30,0

15,7

17,3

18,9

20,5

22,0

23,6

25,2

26,7

28,3

29,9

31,5

16,5

18,1

19,8

21,4

23,1

24,7

26,4

28,0

29,7

31,3

33,0

17,2

19,0

20,7

22,4

24,1

25,9

27,6

29,3

31,0

32,7

34,5

18,0

19,8

21,6

23,4

25,2

27,0

28,8

30,6

32,4

34,2

36,0

18,7

20,6

22,5

24,4

26,2

28,1

30,0

31,9

33,7

35,6

37,5

219

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa


doseringsschema noradrenaline 0,1-2,0 μg/kg/min gewicht dosering in μg/kg/min (kg) 0,1 0,2 0,3 0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

10

0,1

0,1

0,2

0,2

0,3

0,4

0,4

0,5

0,6

0,6

0,7

20

0,1

0,2

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1,0

1,1

1,2

1,3

30

0,2

0,4

0,6

0,7

0,9

1,1

1,3

1,4

1,6

1,8

2,0

40

0,2

0,5

0,7

1,0

1,2

1,4

1,7

1,9

2,2

2,4

2,6

50

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

3,3

55

0,3

0,7

1,0

1,3

1,6

2,0

2,3

2,6

2,9

3,3

3,6

60

0,4

0,7

1,1

1,4

1,8

2,2

2,5

2,9

3,2

3,6

4,0

65

0,4

0,8

1,2

1,5

2,0

2,4

2,7

3,1

3,5

3,9

4,3

70

0,4

0,8

1,3

1,7

2,1

2,5

2,9

3,4

3,8

4,2

4,6

75

0,5

0,9

1,3

1,8

2,2

2,7

3,2

3,6

4,1

4,5

5,0

80

0,5

1,0

1,4

1,9

2,4

2,9

3,4

3,8

4,3

4,8

5,3

85

0,5

1,0

1,5

2,0

2,6

3,1

3,6

4,1

4,6

5,1

5,6

90

0,6

1,1

1,6

2,2

2,7

3,2

3,8

4,3

4,9

5,4

6,0

95

0,6

1,2

1,7

2,3

2,9

3,4

4,0

4,6

5,1

5,7

6,3

100

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

6,6

105

0,6

1,3

1,9

2,5

3,2

3,8

4,4

5,0

5,7

6,3

6,9

110

0,7

1,3

2,0

2,6

3,3

4,0

4,6

5,3

6,0

6,6

7,3

115

0,7

1,4

2,1

2,7

3,5

4,2

4,8

5,5

6,2

6,9

7,6

120

0,7

1,4

2,2

2,9

3,6

4,3

5,0

5,8

6,5

7,2

7,9

125

0,8

1,5

2,3

3,0

3,8

4,5

5,3

6,0

6,8

7,5

8,3

220


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 25 doseringsschema noradrenaline 0,1-2,0 μg/kg/min

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

0,6

0,7

0,7

0,8

0,8

0,9

1,0

1,0

1,1

1,2

1,2

1,2

1,3

1,4

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

2,2

2,3

2,4

1,8

2,0

2,2

2,3

2,5

2,7

2,9

3,1

3,2

3,4

3,6

2,4

2,6

2,9

3,1

3,4

3,6

3,8

4,1

4,3

4,6

4,8

3,0

3,3

3,6

3,9

4,2

4,5

4,8

5,1

5,4

5,7

6,0

3,3

3,6

4,0

4,3

4,6

5,0

5,3

5,6

5,9

6,3

6,6

3,6

4,0

4,3

4,7

5,0

5,4

6,0

6,1

6,5

6,8

7,2

3,9

4,3

4,7

5,1

5,4

5,9

6,2

6,6

7,0

7,4

7,8

4,2

4,6

5,0

5,5

5,9

6,3

6,7

7,2

7,6

8,0

8,4

4,5

5,0

5,4

5,9

6,3

6,8

7,2

7,7

8,1

8,6

9,0

4,8

5,3

5,9

6,2

6,7

7,2

7,7

8,2

8,6

9,1

9,6

5,1

5,6

6,1

6,6

7,2

7,7

8,2

8,7

9,2

9,9

10,2

5,4

6,0

6,5

7,0

7,6

8,1

8,6

9,2

9,9

10,3

10,8

5,7

6,3

6,8

7,4

8,0

8,6

9,1

9,9

10,3

10,8

11,4

6,0

6,6

7,2

7,8

8,4

9,0

9,8

10,2

10,8

11,4

12,0

6,3

6,9

7,6

8,2

8,8

9,4

10,1

10,7

11,3

12,0

12,6

6,6

7,3

7,9

8,6

9,2

9,9

10,6

11,2

11,9

12,5

13,2

6,9

7,6

8,3

9,0

9,7

10,3

11,0

11,7

12,4

13,1

13,8

7,2

7,9

8,6

9,4

10,1

10,8

11,5

12,2

13,0

13,7

14,4

7,5

8,3

9,0

10,0

10,5

11,2

12,0

12,8

13,5

14,3

15,0

221

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 4.9 DIVERSEN

Dose Afha

4.9.1 Insuline (Actrapid®) Indicatie Ontregelde diabetes mellitus met hyperglykemie. Afleveringsvorm Flacon à 10 ml waarin 1000 IE humane insuline (Actrapid®), d.w.z. 100 IE/ml. Dosering Afhankelijk van de ernst van de hyperglykemie wordt de infusie aangevangen met 1-4 IE/uur en vindt aanpassing van de doseringssnelheid plaats op geleide van het serumglucosegehalte. Vullen spuit Voeg 0,5 ml (= 50 IE) insuline toe aan 49,5 ml NaCl 0,9%; aldus wordt een oplossing van 50 ml verkregen waarin 50 IE insuline (1 ml = 1 IE). Perfusorstanden 1 IE/uur = 1 ml/uur 2 IE/uur = 2 ml/uur 3 IE/uur = 3 ml/uur 4 IE/uur = 4 ml/uur

Vulle Zuig =1

Perfu 1,0 m 2,0 m Max

Opm • ka pe to ov • ho te vi

4.9.3 Doel Uitsl

Opmerkingen • spuit iedere 24 uur verwisselen! • frequente controle serumkalium en zo nodig suppleren.

Meth Intra

Indic • ve • no

4.9.2 Kaliumchloride (KCl) Indicatie Hypokaliëmie.

Cont • zw • er • ov

Afleveringsvorm Ampullen 10 ml = 10 mmol K+.

222


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Dosering Afhankelijk van ernst en oorzaak hypokaliëmie. Vullen spuit Zuig 5 ampullen op in spuit, 50 ml komt dan overeen met 50 mmol K+ (1 ml = 1 mmol K+).

E/ml.

vans op

een

Perfusorstanden 1,0 ml/uur = 1 mmol/uur = 24 mmol/24 uur 2,0 ml/uur = 2 mmol/uur = 48 mmol/24 uur enz. Maximale stand is 10 ml/uur = 10 mmol/uur = 240 mmol/24 uur. Opmerkingen • kaliumchloride alleen met perfusor toedienen wanneer extreme vochtbeperking het onmogelijk maakt het aan een lopend infuus toe te voegen. Bij toevoeging aan lopend infuus de toe te voegen dosering KCl bepalen in overleg met arts; • hoe hoger de toedieningssnelheid, des te meer kans op flebitis; daarom bij te verwachten langdurige toediening van grote hoeveelheden KCl infusie via centrale lijn. 4.9.3 Methylergometrinemaleaat (Methergin®) Doelstelling Uitsluiten/aantonen van coronairspasme. Methode Intraveneuze toediening van oplopende doses methergin. Indicaties • vermoeden op variant angina pectoris; • normaal coronair angiogram bij symptomatische patiënt. Contra-indicaties • zwangerschap; • ernstige hypertensie; • overgevoeligheid voor ergo-alkaloïden. 223

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa


doseringsschema nitroprussidenatrium infuussnelheid in ml/uur dosering in μg/kg/min

gewicht (kg)

0,25

0,50

0,75

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

10

0,1

0,2

0,2

0,3

0,4

0,6

0,7

0,9

1,0

1,2

1,3

20

0,1

0,3

0,4

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

30

0,2

0,4

0,7

0,9

1,3

1,8

2,2

2,7

3,2

3,6

4,0

40

0,3

0,6

0,9

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

50

0,3

0,7

1,1

1,5

2,2

3,0

3,7

4,5

5,3

6,0

6,7

55

0,4

0,8

1,2

1,6

2,4

3,3

4,1

5,0

5,8

6,6

7,4

60

0,4

0,9

1,3

1,8

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

65

0,5

0,9

1,4

1,9

2,9

3,9

4,8

5,8

6,8

7,8

8,8

70

0,5

1,0

1,5

2,1

3,1

4,2

5,2

6,3

7,3

8,4

9,5

75

0,6

1,2

1,7

2,3

3,4

4,5

5,6

6,8

7,9

9,0

10,2

80

0,6

1,2

1,8

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

85

0,7

1,3

1,9

2,5

3,8

5,1

6,4

7,7

8,9

10,2

11,6

90

0,7

1,3

2,0

2,7

4,0

5,4

6,8

8,1

9,5

10,8

12,2

95

0,7

1,4

2,1

2,9

4,3

5,7

7,1

8,6

10,0

11,4

12,8

100

0,8

1,5

2,2

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

10,5

12,0

13,5

105

0,8

1,6

2,3

3,1

4,7

6,3

7,9

9,4

11,0

12,6

14,2

110

0,8

1,6

2,4

3,3

4,9

6,6

8,2

9,9

11,5

13,2

14,9

115

0,9

1,7

2,6

3,5

5,2

6,9

8,6

10,3

12,1

13,8

15,5

120

0,9

1,8

2,7

3,6

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

125

1,0

1,9

2,9

3,8

5,6

7,5

9,4

11,3

13,1

15,0

16,9

224


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 26 doseringsschema nitroprussidenatrium infuussnelheid in ml/uur

4,0

4,5

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

11,0

12,0

13,0

1,2

1,3

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

3,3

3,6

3,9

2,4

2,7

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

6,6

7,2

7,8

3,6

4,0

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

9,9

10,8

11,7

4,8

5,4

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

13,2

14,4

15,6

6,0

6,7

7,5

9,0

10,5

12,0

13,5

15,0

16,5

18,0

19,5

6,6

7,4

8,3

9,9

11,6

13,2

14,8

16,5

18,1

19,8

21,4

7,2

8,1

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

19,8

21,6

23,4

7,8

8,8

9,8

11,7

13,7

15,6

17,6

19,5

21,4

23,4

25,4

8,4

9,5

10,5

12,6

14,7

16,8

18,9

21,0

23,1

25,2

27,3

9,0

10,2

11,3

13,5

15,8

18,0

20,3

22,5

24,8

27,0

29,3

9,6

10,8

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

26,4

28,8

31,2

10,2

11,6

12,8

15,3

17,9

20,4

22,9

25,5

28,1

30,6

33,1

10,8

12,2

13,5

16,2

18,9

21,6

24,3

27,0

29,7

32,4

35,1

11,4

12,8

14,3

17,1

19,9

22,8

25,6

28,5

31,4

34,2

37,0

12,0

13,5

15,0

18,0

21,0

24,0

27,0

30,0

33,0

36,0

39,0

12,6

14,2

15,8

18,9

22,1

25,2

28,4

31,5

34,6

37,8

41,0

13,2

14,9

16,5

19,8

23,1

26,4

29,7

33,0

36,3

39,6

42,9

13,8

15,5

17,3

20,7

24,1

27,6

31,1

34,5

38,0

41,4

44,9

14,4

16,2

18,0

21,6

25,2

28,8

32,4

36,0

39,6

43,2

46,8

15,0

16,9

18,8

22,5

26,3

30,0

33,8

37,5

41,3

45,0

48,8

225

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Afleveringsvorm Ampul 1 ml = 0,2 mg.

Dose Aanv op g

Dosering • 1e bolusinjectie van 0,05 mg (= 1 ml); • na 30-60 sec tweede bolusinjectie van 0,10 mg (= 2 ml); • na 30-60 sec derde bolusinjectie van 0,20 mg (= 4 ml). Vullen spuit Zuig 2 ampullen van 0,2 mg (= 1 ml) methergin op in 10 ml spuit en vul aan met 6 ml NaCl 0,9% tot 8 ml (1 ml = 0,05 mg).

Vulle Zuig 50 m

4.9.4 Morfine Indicaties • pijn- en onrustbestrijding in terminaal stadium van hartfalen/cardiogene shock; • pijnbestrijding bij acuut coronair syndroom (bolus i.v.); • asthma cardiale (bolus i.v.).

Perfu 10 m 15 m 20 m 25 m 30 m 35 m 40 m 45 m 50 m 55 m 60 m 65 m 70 m 75 m 80 m 85 m 90 m 95 m 100

Afleveringsvorm • ampul 1 ml = 10 mg; • ampul 10 ml = 100 mg.

4.9.5 Indic Asth

Opmerkingen • bij voorkeur tijdens coronairangiografie; alternatief: op CCU met permanente ecg-registratie; • tussen elke twee bolusinjecties 30-60 sec wachten; • wanneer lokale, symptomatische coronairspasme optreedt de dosis niet verder verhogen; • er moet een klaargemaakte spuit met nitroglycerine op de instrumenteertafel van de onderzoeker aanwezig zijn (1 mg nitroglycerine aanvullen met NaCl 0,9% tot 10 ml, dus 1 ml = 0,1 mg).

Aflev Amp 226


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Dosering Aanvangsdosis 20-30 mg/24 uur, met stappen van 10 mg/24 uur te verhogen op geleide van effect, meestal is niet meer dan 100 mg/24 uur nodig. Vullen spuit Zuig de inhoud van 5 ampullen à 10 mg op en vul dit aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (1 ml = 1 mg).

aan

rma-

niet

teermet

gene

Perfusorstanden 10 mg/24 uur = 0,4 ml/uur 15 mg/24 uur = 0,6 ml/uur 20 mg/24 uur = 0,8 ml/uur 25 mg/24 uur = 1,0 ml/uur 30 mg/24 uur = 1,3 ml/uur 35 mg/24 uur = 1,5 ml/uur 40 mg/24 uur = 1,7 ml/uur 45 mg/24 uur = 1,9 ml/uur 50 mg/24 uur = 2,1 ml/uur 55 mg/24 uur = 2,3 ml/uur 60 mg/24 uur = 2,5 ml/uur 65 mg/24 uur = 2,7 ml/uur 70 mg/24 uur = 2,9 ml/uur 75 mg/24 uur = 3,1 ml/uur 80 mg/24 uur = 3,3 ml/uur 85 mg/24 uur = 3,5 ml/uur 90 mg/24 uur = 3,8 ml/uur 95 mg/24 uur = 4,0 ml/uur 100 mg/24 uur = 4,2 ml/uur 4.9.5 Theofylline Indicatie Asthma bronchiale. Afleveringsvorm Ampul 2 ml = 400 mg. 227

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Dosering 200-600 mg/24 uur (evt. op geleide spiegels); evt. bolus 240 mg i.v. al dan niet gecombineerd met bolus corticosteroïd.

Vullen spuit Zuig de benodigde hoeveelheid theofylline die in 24 uur moet worden toegediend op in de spuit (bijv. 400 mg = 1 ampul van 2 ml). Vul de spuit aan met NaCl 0,9% tot 48 ml. Moet theofylline gecombineerd met prednisolon worden gegeven, zuig dan eerst benodigde hoeveelheid theofylline op, daarna de benodigde hoeveelheid prednisolon die in 24 uur moet worden toegediend, en vul vervolgens de spuit aan met NaCl 0,9% tot 48 ml.

Oral fenp stab gewe Het indie mijn bepa 3 mg daar maro table Het Op g elk e voor ten; De IN Voor cent

Perfusorstand 2 ml/uur.

5.1 A

5.2

Oms Een wie, de g diag staa 228


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE dan

toeaan olon aarege-

5 Overige 5.1 ANTISTOLLINGSTHERAPIE Orale antistollingstherapie kan geschieden door middel van toediening van fenprocoumon of acenocoumarol. Het voordeel van fenprocoumon is een stabielere instelling, het nadeel een tragere coupering; het wordt vooral aangewend wanneer langdurig (bijv. levenslang) antistolling gewenst/vereist is. Het voordeel van acenocoumarol is een snellere coupering van de werking indien nodig, het nadeel een veel minder stabiele instelling op langere termijn. Het wordt dan ook vooral gebruikt voor antistolling gedurende een bepaalde periode. De aanvangsdosering van fenprocoumon is 3 tabletten van 3 mg de eerste dag, 2 tabletten de tweede dag, 1 tablet de derde dag en daarna op geleide van de INR-bepaling. De aanvangsdosering van acenocoumarol is 6 tabletten van 1 mg de eerste dag, 4 tabletten de tweede dag, 2 tabletten de derde dag en daarna op geleide van de INR-bepaling. Het na te streven antistollingsniveau is afhankelijk van de indicatiestelling. Op grond van de indicaties onderscheidt men twee intensiteitsgroepen met elk een verschillende streefwaarde wat antistollingsniveau betreft. Zie hiervoor het schema (advies van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten; zie tabel 27). De INR (international normalized ratio) is de standaardbepaling van deze tijd. Voorheen werd ook de trombotest gebruikt, uitgedrukt in seconden of procenten.

5.2 ENDOCARDITISPROFYLAXE Omschrijving Een incidentele preventieve maatregel die wordt genomen bij patiënten bij wie, als gevolg van een aangeboren of verworven afwijking van het hart of de grote vaten, een verhoogde kans bestaat om endocarditis te krijgen na een diagnostische of therapeutische ingreep, waarbij een bacteriëmie kan ontstaan. 229

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 27 eerste intensiteitsgroep • atriumfibrilleren al of niet met embolie • primaire en secundaire preventie diepe veneuze trombose en longembolie • primaire preventie veneuze trombo-embolie bij orthopedische patiënten in een poliklinische setting • recidiverende veneuze trombo-embolie optredend in een periode zonder antistolling • cerebrovasculaire insufficiëntie

streefgebied

2,5-3,5 INR

2,0-3,5 INR

tweede intensiteitgroep • primaire en secundaire preventie arteriële trombo-embolie • recidiverende veneuze trombo-embolie optredend onder antistollingsbehandeling (waarbij ingesteld werd bij het eerste intensiteitsniveau) • mechanische kunstklepprothese • weefselhartklepprothese • veneuze trombo-embolie bij antifosfolipidensyndroom (lupusanticoagulans)

streefgebied

therapeutische range

3,5-4,0 INR

therapeutische range

2,5-4,0 INR

Indic Bij d maa en 2

Patië fylax • ee • st • fy • m • st de • re vo • hy • ve • co co

Patië fylax fylax • ku • st • ee • co ku • in pr • st

Proc profy • ta 230


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Indicaties Bij de indicatiestelling voor endocarditisprofylaxe wordt onderscheid gemaakt tussen 1. patiënten met een laag en een hoog risico op endocarditis en 2. ingrepen met een laag en een hoog risico op bacteriemie. Patiënten met een laag risico op endocarditis, bij wie GEEN endocarditisprofylaxe is geïndiceerd, zijn patiënten met: • een pacemaker of ICD; • status na CABG; • fysiologische souffles; • mitralisklepprolaps met of zonder insufficiëntie; • status na chirurgische correctie van ASD, VSD of PDA langer dan 6 maanden geleden; • reumatische koorts of Kawasaki’s disease zonder klepdysfunctie in de voorgeschiedenis; • hypertrofische cardiomyopathie; • verworven hartklepafwijkingen (degeneratief, reumatisch); • congenitale malformaties zoals ASD, VSD, PDA, bicuspide aortaklep, coarctatio aortae. Patiënten met een hoog risico op endocarditis, bij wie WEL endocarditisprofylaxe is geïndiceerd (mits de ingreep die wordt ondergaan endocarditisprofylaxe behoeft), zijn patiënten met: • kunstkleppen (zowel biologische als mechanische kleppen); • status na klepreparatie waarbij kunstmateriaal is gebruikt; • een eerder doorgemaakte bacteriële endocarditis; • compleet geopereerde (cyanotische) congenitale hartafwijkingen, waarbij kunstmatig materiaal is geïmplanteerd; • incompleet geopereerde (cyanotische) congenitale hartafwijkingen met prosthetisch materiaal nabij het hart; • status na harttransplantatie. Procedures met een laag risico op bacteriemie, waarbij GEEN endocarditisprofylaxe is geïndiceerd, zijn: • tandheelkundige manipulaties zonder tandvleesbloeding; 231

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • natuurlijke uitval van elementen van melkgebit, bloeding van lippen of mucosa; • plaatsen van of verwijderen van orthodontisch of prosthetisch gebitsmateriaal; • intubatie; • bronchoscopie met of zonder biopt; • pleurapunctie; • pacemaker- of ICD-implantatie; • hartkatheterisatie; • transoesofageale echocardiografie; • gastroduodenoscopie/colonoscopie met of zonder biopt/poliepectomie; • dilatatie van de slokdarm; • banding van hemorroïden; • coagulatietherapie of sclerosering; • ERCP met of zonder sfincterotomie bij patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie; • inbrengen PEG-catheter; • leverbiopt of andere, echogeleide puncties; • endoechografisch onderzoek (EUS); • laparotomie (‘schone’ ingreep met risico op wondinfectie < 15%); • inbrengen of verwijderen van een IUD; • ongecompliceerde bevalling; • abortus curettage; • inbrengen/verwijderen van urineblaaskatheter; • tatoeage of piercing; • kleine chirurgische ingrepen aan/injecties in huid of extremiteiten in nietgeïnfecteerd weefsel. Procedures met een hoog risico op bacteriemie, waarbij WEL endocarditisprofylaxe is geïndiceerd (mits het een patiënt betreft met een hoog risico op endocarditis), zijn: • tand-, kies- of wortelextracties; • alle tandheelkundige ingrepen waarbij bloedend tandvlees optreedt; • kaakchirurgische ingrepen; • tonsillectomie en adenotomie; 232

• • • • • •

si ga ER be cy ch fu • ha kl en

Keuz 1 B uu al m 2 B pe de 3 B m vó

Opm • he zi • pr be re la • in w • dr ti • ta


03-09-2010


n of

sma-

• • • • • •

sinusdrainage; gastrointestinale chirurgie, galwegchirurgie; ERCP bij patiënt met (verdenking op) galwegobstructie; behandeling van een Zenker’s divertikel; cystoscopie bij een patiënt met (verdenking op) een urineweginfectie; chirurgische ingrepen in geïnfecteerd weefsel (bijv. incisie abces, ontlasten furunkel); • hartkatheterisatie bij patiënt bij wie korter dan 6 maanden tevoren een klepprothese is ingebracht (profylaxe gericht tegen Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis).

e;

gal-

niet-

itiso op

Keuze en dosering antibioticum 1 Bij ingrepen aan mondholte en luchtwegen: amoxicilline 3 gram per os 1 uur vóór de ingreep of amoxicilline 2 gram i.v. 30 minuten vóór de ingreep; alternatief: clindamycine 600 mg per os 1 uur vóór de ingreep of clindamycine 600 mg i.v. 30 minuten vóór de ingreep. 2 Bij ingrepen aan de tractus digestivus of urogenitalis: amoxicilline 3 gram per os 1 uur vóór de ingreep of amoxicilline 2 gram i.v. 30 minuten vóór de ingreep; alternatief: vancomycine 1 gram i.v. 1 uur vóór de ingreep. 3 Bij (kleine) chirurgische ingrepen aan/via de huid: cefazoline 2 gram i.v. 30 minuten vóór de ingreep; alternatief: clindamycine 600 mg per os 1 uur vóór de ingreep of clindamycine 600 mg i.v. 30 minuten vóór de ingreep. Opmerkingen • het is van groot belang dat, behalve de risicopatiënt zelf, ten minste ook zijn huisarts en tandarts van het endocarditisrisico op de hoogte zijn; • preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van het grootste belang. Het handhaven van adequate (mond)hygiëne over de gehele dag reduceert de incidentie van endocarditis in belangrijkere mate dan profylactische antibiotische therapie; • infectiehaarden in het gebit bij risicopatiënten moeten zo snel mogelijk worden geëlimineerd; • drukulcera als gevolg van een gebitsprothese kunnen een bron van infectie zijn en moeten daarom worden voorkomen; • tandheelkundige behandelingen waarbij endocarditisprofylaxe moet wor233

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa


•

• •

•

den gegeven, moeten bij voorkeur in één zitting worden afgemaakt. Als dit niet mogelijk is, dient tussen 2 behandelingen een interval van ten minste 7 dagen in acht te worden genomen; endocarditisprofylaxe hoeft niet te worden gegeven bij accidenteel openen van de apex tijdens endodontische behandeling, routinematig verwijderen van supragingivaal tandsteen en polijsten van gebitselementen of restauraties; evenmin is dit noodzakelijk bij het plaatsen of activeren van orthodontische apparatuur, tenzij bij bovengenoemde behandelingen bloedingen kunnen worden verwacht; de zgn. recidiefreumaprofylaxe is niet toereikend als endocarditisprofylaxe; Koorts bij een risicopatiënt is op zichzelf nooit een indicatie voor het geven van antimicrobiële behandeling. Bij onzekerheid over de oorzaak dient een aantal bloedkweken te worden afgenomen om een eventuele endocarditis aan te tonen of uit te sluiten. De modified Duke criteria kunnen hiervoor als leidraad voor diagnostiek worden gebruikt; bij patiënten met een status na harttransplantatie kan het beste contact worden opgenomen met het transplantatiecentrum waar patiënt onder controle staat.

5.3 NIET

5.3. Zie e

5.3.2 Risic Hoog • gr • ao • pe • la an

Inter • ca • ho • in • or • pr

Laag • en • op • ca • m

Klin Hoog • in in • ge • be 234


03-09-2010


s dit nste

5.3 PERIOPERATIEF BELEID BIJ CARDIALE PATIËNTEN MET NIET-CARDIALE CHIRURGIE

operwijn of van ngen

5.3.1 Cardiale risicostratificatie voor cardiochirurgische ingrepen Zie euroSCORE (tabel 28).

axe; het zaak uele kun-

ntact nder

5.3.2 Cardiale risicostratificatie voor niet-cardiale chirurgische ingrepen Risicobepaling naar soort chirurgische ingreep Hoog risico (risico op fataal en niet-fataal myocardinfarct > 5%): • grote spoedingrepen, vooral bij ouderen; • aortachirurgie of andere grote vasculaire ingrepen; • perifeer vasculaire ingrepen; • langdurige chirurgische ingrepen gepaard gaande met grote volumeveranderingen en/of veel bloedverlies. Intermediair risico (risico op fataal en niet-fataal myocardinfarct < 5%): • carotisdesobstructie; • hoofd-halschirurgie; • intraperitoneale en intrathoracale ingrepen; • orthopedische ingrepen; • prostaatchirurgie. Laag risico (risico op fataal en niet-fataal myocardinfarct < 1%): • endoscopische procedures; • oppervlakkige ingrepen; • cataract; • mammachirurgie. Klinische voorspellers van toegenomen cardiovasculair risico Hoog risico op complicaties: • instabiele coronaire syndromen (recent myocardinfarct (< 30 dagen); instabiele angina pectoris); • gedecompenseerd hartfalen; • belangrijke ritme- en/of geleidingsstoornissen (hooggradig AV-blok; 235

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Tabel 28 risicofactor leeftijd

geslacht chronische longziekte extracardiale atherosclerose neurologische disfunctie voorafgaande hartchirurgie serum creatinine actieve endocarditis klinische preoperatieve toestand instabiele angina pectoris LV-disfunctie recent myocardinfarct pulmonale hypertensie spoedindicatie

euroSCORE definitie punten < 50 jaar 0 60-64 1 65-69 2 70-74 3 75-79 4 80-84 5 85-89 6 90-94 7 95-99 8 vrouw 1 langdurig gebruik van bronchodilatatie of steroïden voor 1 een longziekte één of meer van de volgende kenmerken: claudicatie, carotisocclusie 2 of -stenose > 50%, voorafgaande of geplande interventie van abdominale aorta, beenvaten of carotiden ernstige hinder van mobiliteit of dagelijks functioneren 2 noodzaak tot openen van pericard

3

> 200 µmol/l preoperatief patiënt nog steeds onder antibiotica wegens endocarditis ten tijde van operatie één of meer van de volgende kenmerken: VT of VF of succesvolle reanimatie van SCD, preoperatieve hartmassage, preoperatieve beademing, preoperatieve inotropie, IABP of preoperatieve acute nierinsufficiëntie (anurie of oligurie, 10 ml/uur) AP in rust waarvoor NTG i.v. noodzakelijk is

2 3

– matig (LVEF 30-50%) – slecht (LVEF < 30%) < 90 dagen

1 3 2

SPAP > 60 mmHg

2

chirurgie op de dag van presentatie of eerstvolgende normale werkdag

2

236

3

2

ris and dan chi tho pos

Int eur 0-2 3-5 ≥6

Int

sy on ho • er

Inter • m • m go • ge • ch

Geri • to • af • an • la m • vo

n


03-09-2010


risicofactor andere ingreep dan alleen CABG chirurgie aan thoracale aorta postinfarct VSR

euroSCORE definitie grote cardiale procedure anders dan of samen met CABG

punten 2

afwijking van ascenderende boog of descenderende aorta

3

–

4

Interpretatie: euroSCORE 0-2 (laag risico): mortaliteit gemiddeld 0,8% 3-5 (intermediar/gematigd risico): mortaliteit gemiddeld 3,0% ≥ 6 (hoog risico): mortaliteit gemiddeld 11,2 % Interactieve berekening logistic Euroscore via internet: http://www.euroscore.org/calc.html

symptomatische ventriculaire ritmestoornissen in aanwezigheid van een onderliggend cardiaal lijden; supraventriculaire ritmestoornissen met te hoge ventrikelrespons); • ernstig kleplijden. Intermediair risico op complicaties: • milde angina pectoris (CCS- of NYHA-klasse 1 of 2); • myocardinfarct in verleden (op basis van anamnese of pathologische Qgolven op ecg); • gecompenseerd hartfalen; • chronische nierinsufficiëntie. Gering risico op complicaties: • toegenomen leeftijd; • afwijkend ecg (LVH, LBTB, ST-T-afwijkingen); • ander ritme dan sinusritme (bijv. atriumfibrillatie); • lage functionele capaciteit (bijv. onvermogen om een trap te beklimmen met een niet te zwaar beladen tas); • voorgeschiedenis van CVA; 237

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE • ongecontroleerde hypertensie (> 180/110 mmHg). Aanvullende preoperatieve diagnostiek niet noodzakelijk indien: • CABG < 5 jaar geleden; • functionele capaciteit > 4 METS (4 METS: korte afstand rennen; zwaar huishoudelijk werk; lopen met snelheid 6,4 km/u; trap of heuvel oplopen; matig zware sportbeoefening); • laag klinisch cardiovasculair risico; • laagrisico-ingreep. Medicamenteus beleid rond chirurgie bij enig verhoogd cardiovasculair risico: Instellen op bètablokker preoperatief (bijv. metoprolol 50-100 mg per dag of bisoprolol 5-10 mg per dag) en tot 30 dagen postoperatief continueren. Slechts non-invasieve cardiale diagnostiek overwegen in geval van electieve ingreep bij: • hoog risico op complicaties en verdenking op (uitgebreide) cardiale ischemie; • intermediair risico op complicaties en slechte functionele capaciteit (< 4 METS); • intermediair risico op complicaties en matige of goede functionele capaciteit bij chirurgische hoogrisico-ingreep; • laag risico op complicaties en slechte functionele capaciteit (< 4 METS) bij chirurgische hoogrisico-ingreep. Soort narcose Dient door de anesthesist te worden bepaald op grond van cardiale (en overige) gegevens (cardioloog dient geen anesthesieadvies te formuleren!). Preoperatief onderzoek op indicatie • stresstest (inspannings-ecg, radionuclidediagnostiek); • echocardiografie (evt. stressechocardiografie); • hartkatheterisatie/coronairangiografie.

238

Perio • en • (i • ha • he • tij • bè

Perio • om ro de zo ris da va • af ge bo he m vo –

–

–

waar pen;

ico: ag of

tieve

mie; (< 4

apa-

S) bij

ove-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Perioperatieve maatregelen op indicatie • endocarditisprofylaxe (zie paragraaf 5.2); • (intra-arteriële) bloeddrukbewaking; • hartritmebewaking; • hemodynamische bewaking m.b.v. swan-ganzkatheter; • tijdelijke pacemakerimplantatie; • bètablokkerende medicatie!!

Perioperatief antistollingsbeleid bij patiënt met mechanische klepprothese • om perioperatieve bloedingscomplicaties te vermijden zou de antistolling rondom een electieve operatieve ingreep volledig gestaakt kunnen worden. Ervan uitgaand dat het risico op trombo-embolische complicaties zonder antistolling circa 10% per jaar bedraagt, betekent dit per week een risico van ongeveer 0,2%, waarbij geen rekening is gehouden met het feit dat trombo-embolieën waarschijnlijk niet optreden direct na het staken van de antistolling; • afhankelijk van 1) de aard van de operatieve ingreep en de daarmee gepaard gaande kans op bloedingscomplicaties, en 2) het risico op trombo-embolische complicaties (bepaald door positie van de klepprothese, het type klepprothese (laag risico: St. Jude en Medtronic Hall) en bijkomende morbiditeit zoals atriumfibrilleren, LA-dilatatie, LV-disfunctie) kan voor drie strategieën worden gekozen: – het tijdelijk volledig onderbreken van de antistolling gedurende maximaal 72 uur, met daarna hervatting van de antistolling waarbij het optimale antistollingsniveau binnen 7 dagen hersteld dient te zijn; – het tijdelijk drastisch reduceren van de intensiteit van de antistolling tot een INR van 1,5 gedurende maximaal 7 dagen, met daarna hervatting van de antistolling waarbij het optimale antistollingsniveau binnen 7 dagen hersteld dient te zijn; – het tijdelijk staken van de antistollingstherapie met additionele behandeling met hoge, therapeutische doses laagmoleculaire heparine s.c.. Indicaties voor deze laatste optie vormen patiënten met hoog risico op arteriële trombo-embolie:

239

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 앪 앪 앪 앪 앪 앪 앪

mechanische klepprothese in mitralispositie; Starr-Edwards of Björk-Shiley klepprothese; de eerste 3 maanden na hartklepvervanging; bijkomend atriumfibrilleren; bijkomende LA-dilatatie (> 55 mm); bijkomende LV-disfunctie (LVEF < 35%); onderbreking orale antistollingstherapie meer dan 7 dagen.

Perioperatief antitrombotisch beleid bij cardiale patiënt die trombocytenaggregatieremmer(s) gebruikt • in het algemeen behoeft de antitrombotische therapie met acetylsalicylzuur en/of clopidogrel niet te worden gestopt, omdat dit hooguit leidt tot klinisch niet-relevante bloedingen; • bij operaties waarbij zelfs een geringe bloeding kan leiden tot ernstige complicaties (bijv. neurochirurgie, plastische chirurgie, oorchirurgie) dient het gebruik van trombocytenaggregatieremmers 5-10 dagen voor de operatie te worden gestaakt; • bij patiënten met een bijkomende bekende stollingsstoornis dient men 510 dagen voor de operatie het gebruik van acetylsalicylzuur en/of clopidogrel te staken; • indien spoedchirurgie noodzakelijk is bij een patiënt met een indicatie om de trombocytenaggregatieremmer tevoren te staken, dan is desmopressine, al dan niet met plaatjestransfusie, te overwegen; • het staken van therapie met acetylsalicylzuur en/of clopidogrel kan bij patiënten met coronairlijden tot ernstige cardiale gebeurtenissen aanleiding geven.

5.4 KLINISCHE BRIEF Bestanddelen klinische brief: • geadresseerde; verzendlijst kopieën; • aanhef: Geachte collega, • opnameduur en patiëntgegevens: Van ../../.... tot en met ../../.... was op de 240

af • re • vo de re • an • ho – – – – – • lic • ec • rit • la • X• ec • 24 • fi • ra • ha • co • LV • an • co • ho • be • co • m • po • on

nag-

icylt tot

stige dient ope-

n 5opi-

e om pres-

n bij nlei-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE afdeling Cardiologie opgenomen mevrouw/mijnheer ...........; • reden van opname; • voorgeschiedenis: kort en bondig maar wel volledig, cardiale voorgeschiedenis in chronologische volgorde; niet-cardiale voorgeschiedenis, indien relevant, eveneens in chronologische volgorde; • anamnese: • hoofdklacht; – anamnese tractus circulatorius; – tractusanamnese; – familieanamnese; – intoxicaties; – medicatie bij opname. • lichamelijk onderzoek; • ecg-beschrijving en -interpretatie; • ritmebewaking; • laboratoriumonderzoek; • X-thorax; • echocardiogram TTE/TEE; • 24-uurs ecg; • fietsergometrie; • radionuclideonderzoek; • hartkatheterisatie; • coronairangiografie; • LV-angiografie; • andere onderzoeken; • consulten; • hoofd- en nevendiagnose(n); • beloop; • conclusie; • medicatie bij ontslag; • polikliniekcontrole: wanneer en bij wie; • ondertekening.

p de 241

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE 5.5 HANDELINGEN TE VERRICHTEN NA OVERLIJDEN PATIËNT 1 schouwen van het stoffelijk overschot; 2 opvang nabestaanden (zo mogelijk samen met verpleging); 3 nadere uitleg aan de nabestaanden over de gang van zaken m.b.t. afleggen, opbaren, begrafenis of crematie; familie dient bij thuiskomst contact op te nemen met een begrafenisondernemer, die de verdere gang van zaken regelt, o.a. het contact met het ziekenhuis; 4 toestemming vragen voor obductie; 5 donorregister raadplegen en evt. toestemming vragen voor weefseldonatie (bij voorkeur eerst donorregister raadplegen en daarna gesprek met nabestaanden); 6 huisarts telefonisch verwittigen (evt. via waarnemer!); 7 verklaring van natuurlijke dood invullen; in geval van niet-natuurlijke dood zie verder; 8 formulier t.b.v. centrale medische statistiek invullen; 9 evt. obductieformulier invullen; 10 evt. schriftelijke toestemmingsformulier voor weefseldonatie invullen en door familielid van overledene laten ondertekenen; 11 checklist invullen en in status voegen; of in status op decursus-vel noteren: • tijdstip van overlijden; • toestemming obductie ja/nee; • toestemming donatie ja/nee; • huisarts ingelicht ja/nee. 12 in geval de overledene een inwendige pacemaker heeft, deze voor vertrek naar het mortuarium verwijderen; pacemaker na reiniging in envelop sturen naar de pacemakerafdeling (op envelop patiëntgegevens, datum van overlijden en zo mogelijk doodsoorzaak vermelden); 13 in geval de overledene een inwendige defibrillator (ICD) heeft, deze eerst uitzetten (via pacemaker/ICD-technicus) en daarna verwijderen voor vertrek naar het mortuarium; ICD na reiniging in envelop sturen naar de pacemaker/ICD-afdeling (op envelop patiëntgegevens, datum van overlijden en zo mogelijk de doodsoorzaak vermelden).

242

In ge • ob • de • al bl

In ge • ie • ga – – – – –

– – – • vo – – – – – • vo – – – –

flegntact van

onamet

rlijke

n en

ote-

rtrek stuvan

eerst verr de erlij-


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE In geval van obductie • obductieformulier zo volledig mogelijk invullen; • de patholoog-anatoom telefonisch de obductie melden; • alleen indien van belang moeten de ingebrachte lijnen/katheters in situ blijven; endotracheale tube altijd verwijderen. In geval van weefseldonatie • iedere overledene is een potentiële weefseldonor! • ga na of er algemene contra-indicaties zijn bestaande uit: – sepsis op moment van overlijden; – actieve systemische infectie op moment van overlijden; – risicofactoren of klinische aanwijzingen voor bloed- en/of seksueel overdraagbare virusinfecties; – hematologische maligniteit of premaligne hematologische aandoening op het moment van overlijden of in het verleden; – degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel van onbekende oorsprong of klinische aanwijzingen/risicofactoren voor een prionziekte (ziekte van Creutzfeldt-Jakob); – chemotherapie indien toegediend binnen de voorgaande 3 maanden; – onbekende doodsoorzaak (tenzij obductie volgt); – overlijden langer dan 24 uur geleden. • voorwaarden donatie cornea: – leeftijd 2-76 jaar; – donor ongekoeld < 12 uur; – donor gekoeld < 24 uur mits koeling gestart < 3 uur na overlijden; – slow-virusinfect CZS is contra-indicatie; – maligniteit is géén contra-indicatie! • voorwaarden donatie bot en peesweefsel: – leeftijd 17-56 jaar; – donor ongekoeld < 12 uur; – donor gekoeld < 24 uur mits koeling gestart < 6 uur na overlijden; – specifieke contra-indicaties: 앪 slow-virusinfect; 앪 auto-immuunziekten, collageenziekten; 앪 neurologische demyeliniserende ziekten; 243

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE diabetes mellitus; recente vaccinaties. • voorwaarden donatie huid: – leeftijd ca. 20-81 jaar; – donor ongekoeld < 12 uur; – donor gekoeld < 24 uur mits koeling gestart < 6 uur na overlijden; – huidziekten/-afwijkingen vormen contra-indicatie; – lengte en gewicht van betrokkene zijn essentieel. • voorwaarden donatie hartklep: – leeftijd: vrouw 1-66 jaar, man 1-61 jaar; – donor ongekoeld < 12 uur; – donor gekoeld < 24 uur mits koeling gestart < 6 uur na overlijden; – specifieke contra-indicaties: 앪 hartklepafwijking; 앪 endo/myocarditis; 앪 collageenziekten. 앪

–

앪

Procedure bij overlijden • controleer de criteria en de contra-indicaties voor donatie; • raadpleeg het donorregister via de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS): telefoonnummer: 071-5795795. Benodigde gegevens: – naam, voorletters, geboortedatum, geslacht, en adres van de patiënt; – BIG-registratienummer van de aanmeldend arts; – telefoonnummer waarnaar teruggebeld kan worden. • vraag, indien van toepassing, toestemming aan de nabestaanden; • meld de donor aan bij de Stichting BIS, telefoon 071-5795795 (24 uur/ etmaal). Houd de medische gegevens van de patiënt bij de hand; • in geval van een (vermoedelijke) niet-natuurlijke dood, meld dit aan de gemeentelijke lijkschouwer. Orgaanuitname mag dan alleen plaatsvinden met toestemming van de officier van justitie; • Vul het donatieformulier in. Procedure bij niet-natuurlijke dood • definitie natuurlijke dood: – elk overlijden door spontane ziekte en/of ouderdom; 244

• de – – – –

–

• w de le vo en te da co


03-09-2010


;

;

hting

nt;

– elk overlijden als gevolg van medisch handelen mits dit: 앪 juist werd geïndiceerd; 앪 lege artis werd uitgevoerd; 앪 door een daartoe gekwalificeerde arts werd verricht. • definitie niet-natuurlijke dood: – elk overlijden door opzet of schuld van derden; – zelfdoding, ook indien het gevolg van zielsziekte; – elk overlijden door ongeval of uiterlijk geweld, zowel chemisch als fysisch, ook als dit niet door menselijk toedoen werd veroorzaakt; – elk overlijden als gevolg van medisch handelen dat: 앪 niet juist was geïndiceerd, of; 앪 niet lege artis werd uitgevoerd, of; 앪 niet door een daartoe gekwalificeerde arts werd verricht. – elk overlijden waarbij twijfels bestaan over de al of niet natuurlijke oorzaak ervan. • wanneer geen verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven, moet de gemeentelijke lijkschouwer worden ingeschakeld. Ook in twijfelgevallen moet deze worden ingeschakeld. Als de behandelend arts zich niet in voldoende mate een eigen oordeel heeft kunnen vormen over de patiënt en over de mogelijke doodsoorzaak, is het eveneens raadzaam de gemeentelijke lijkschouwer te raadplegen. Dit betekent niet per definitie dat deze dan ook zelf komt schouwen. De arts kan dan echter overleggen hoe in dat concrete geval verder te handelen.

uur/

n de nden

245

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

24-u

A AAI( abcix acut acut acuu acuu acuu aden Agat Agat AH-j 11 amio aneu - ao - dis - spu angi antia antis antit aorta aorta (aort aorta aorta aorta apro aritm ca arter


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Trefwoordenregister 24-uurs bloeddrukmeting 88 A AAI(R) 165 abciximab 191 acute coronaire syndromen 22 acute pericarditis 80 acuut coronair syndroom 23 acuut hartfalen 33, 40 acuut myocardinfarct (AMI) 25 adenosine 36, 180 Agatston-score 36 Agatston-units 111 AH-jump (dual AV-nodal pathway) 119 amiodaron 182 aneurysma - aortae 84 - dissecans 25 - spurium 106 angina pectoris 35 antiaritmica 180 antistollingstherapie 229 antitrombotica 191 aortadissectie 86 aortaklepinsufficiëntie 46 (aorta)klepoppervlak 50, 126 aortaklepstenose 48 aortaklepvervanging 50 aortastenose 48 aprotinine 31 aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) 15, 156 arteriële lijn 133

arterioveneuze fistel 109 ARVC, zie aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie asthma cardiale 40, 108 atriale tachycardie 70 atrioventriculaire geleidingsstoornis 166 atrioventriculaire re-entrytachycardie (AVRT) 70 atriumfibrilleren 53, 72 atriumflutter 72 atropine 59 autonoom falen 101 AV-knoopdisfunctie 58 AV-nodale-re-entrytachycardie (AVNRT) 70 AV-re-entrytachycardie (AVRT) 70 B ballonklepdilatatie 55 bare metal stent 173, 176 bètablokkers 202 bifasciculair blok 167 bradyaritmieën 58 brady-tachycardiesyndroom 164 breed QRS-complex tachycardie 112 brugadasyndroom 64, 156 BSA 124 bumetanide 207 bypasschirurgie 25, 142 C CABG, zie coronary artery bypass graft 247

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE calciumantagonisten 205 calciumscore 36 - coronairen 39, 111 cardiale CT-scan 111 cardiale resynchronisatietherapie (CRT) 17, 143 cardiale risicostratificatie 25, 235 cardiochirurgie 20 cardiogene shock 33, 99 cardiogene syncope 101 cardiovasculair risicomanagement 38 Carpentieranalyse 140 Carpentier, indeling volgens 51 catecholaminegeïnduceerde polymorfe ventriculaire tachycardieën (CPVT) 60 centrale lijn, medicatietoediening 179 CHADS2-score 73 chemische conversie 107 chronisch hartfalen 43 classificatie - angina pectoris 36 - antiaritmica volgens VaughanWilliams 71 - instabiele angina pectoris volgens Braunwald 22 - New York Heart Association 36 collaps 100 congenitaal kort QT-syndroom (SQTS) 63 congenitaal lang QT-syndroom (LQTS) 61 contrastnefropathie 109 contrastechocardiografie 141 Cornell-voltagecriteria 114 coronairangiografie 24, 104 coronairspasme 25

coronairvaatlijden 22, 37 coronary artery bypass graft (CABG) 25, 142 Crawford, indeling volgens 84 CRT, zie cardiale resynchronisatietherapie cryo-ablatie 147 CT-scan 24 D Dallas-criteria 80 dalteparine 199 DCM, zie dilaterende cardiomyopathie DDD(R) 165 DDDM 165 D-dimeerbepaling 92 DeBakey, classificatie volgens 86 decompensatio cordis 108 -golven 68 derdegraads AV-blok 59, 164 Diamond-Forrester, risico-inschatting volgens 36 digitalisatie 43 digitalisintoxicatie 184 digoxine 183 dilaterende cardiomyopathie (DCM) 16, 156 diltiazem 205 disopyramide 184 distributieve shock 100 diuretica 207 dobutamine 209 donorregister 242 dopamine 210 drug-eluting stent 173, 176 Duke-criteria 77

248

E ecgecho ECV, elekt elekt 15 elekt 11 endo endo enox enox -g eptif esmo euro extra

F feny fleca - pro fond Fram Fran furos

G Germ Glas glyco an

H hart hartt HCM

ABG)

e-

6

at-

CM)


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE E ecg-diagnostiek 111 echocardiografie 19 ECV, zie elektrocardioversie elektrische hartas 111 elektrocardioversie (ECV) 69, 107, 150 elektrofysiologisch onderzoek (EFO) 117 endocarditis 51, 77 endocarditisprofylaxe 53, 229 enoxaparine 199 enoximon 211 -golven 15 eptifibatide 194 esmolol 202 euroSCORE 236 extrasystolie 66 F fenytoïne 185 flecaïnide 186 - provocatietest 65, 66 fondaparinux 202 Framingham-risicoscore 38 Frank, indeling volgens 68 furosemide 208 G Germano-protocol 137 Glasgow Coma Scale 99 glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorantagonisten 191 H hartkatheterisatie 122 harttransplantatie 17 HCM, zie hypertrofische cardio-

myopathie hemodynamische monitoring (swan-ganz) 126 hemopericard 102 heparine - laagmoleculaire 198 - ongefractioneerde 201 His-bundelablatie 72, 73 hypercalciëmie 116 hyperkaliëmie 116 hypersensitief sinuscarotissyndroom 164 hypertensie 88 hypertensieve crisis 90 hypertrofische cardiomyopathie (HCM) 18, 156 hypocalciëmie 116 hypokaliëmie 116 hypotensie 108 hypovolemische shock 99 I IABP, zie intra-aortale ballonpomp ibutilide 187 ICD, zie inwendige cardioverterdefibrillator indeling volgens Crawford 84 infarctlokalisatie 115 inotropica 209 inspannings-ecg 36 - diagnostische waarde 131 inspanningsonderzoek 130 instabiele angina pectoris 22 insuline 222 intra-aortale ballonpomp (IABP) 25, 152 intra-arteriële bloeddrukmeting 133 inwendige cardioverterdefibrillator 249

16:36

Pa


03-09-2010

16:36

Pa

LEIDRAAD CARDIOLOGIE (ICD) 17, 155 ischemische cardiomyopathie 155 isoprenaline 60, 212

134 MAZE, operatie volgens 73, 147 methylergometrinemaleaat 223 metoprolol 204 midazolam 151 mitralisklepinsufficiëntie 51 mitralisklepplastiek 20, 54 mitralisklepprolaps 33, 51 mitralisklepstenose 54 mitralisklepvervanging 34, 55 morfine 226 Morrow, resectie volgens 20 MRI, zie magnetic resonance imaging myocardcomplicaties 32 myocarditis 17, 79

K kaliumchloride 222 katheterablatie 69, 147 klepoppervlak 50 klinische brief 240 kort QT-syndroom (SQTS) 63 L laagmoleculaire heparines 198 labetalol 203 LA-hypertrofie/-overbelasting 113 lang QT-syndroom (LQTS) 61 late enhancement 134 LBTB 27, 112 - bij acuut myocardinfarct 115 lidocaïne 187 linker anterieur fasciculair blok (LAFB) 114 linker posterieur fasciculair blok (LPFB) 115 linkerbundeltakblok (LBTB) 27, 112 linkerventrikel vrije wandruptuur 32 linkerventrikelhypertrofie (LVH) 18, 113 links-rechtsshunt 126 linkszijdig hartfalen 43 longembolie 91 longemboliescore volgens Wells 93 LV-hypertrofie 18, 113

N nadroparine 200 natuurlijke dood 242 New York Heart Association classificatie 36 niet-cardiale chirurgie 235 niet-natuurlijke dood 242 nitroglycerine 214 nitroprussidenatrium 215 non-compaction cardiomyopathie 21 non-invasieve beademing 160 noradrenaline 212 NSTEMI 22, 25, 171 NT-pro-BNP 42 O obductie 242 obstructieve shock 100 ongefractioneerde heparine 201 orthostatische hypotensie 102

M M. Dressler 81 M. Marfan 84 magnetic resonance imaging (MRI) 250

over

P pace - inw - uit paci papi path path perc (P perfu ad peric peric peric - co - eff peric perio perio 24 pneu polsl poly ar prepa prim proc proc PRO prop pulm

Q QT-i

ie


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE overdrive pacing 69 P pacemakerimplantatie 60 - inwendig 164 - uitwendig 162 pacing-modes 165 papillairespierruptuur 33 pathologische ST-depressie 116 pathologische T-top 116 percutane coronaire interventie (PCI) 25, 29, 171 perfusieanalyse met gadolinium na adenosine i.v. 135 pericardiocentese 83, 103, 177 pericardiotomie 103 pericarditis 80 - constrictiva 81 - effusiva 81, 103 pericardpunctie 33, 177 perioperatief antistollingsbeleid 239 perioperatief antitrombotisch beleid 240 pneumothorax 129 polsloze elektrische activiteit 32 polymorfe ventriculaire tachyaritmie 60 pre-excitatiesyndroom wolffparkinson-white (WPW) 67, 116 primaire preventie 38 procaïnamide 189 procaïnamidetest 69 PROCAM-score 38 propofol 151 pulmonale hypertensie 94 Q QT-interval 116

R radionuclide myocardperfusiescintigrafie (SPECT) 36, 136 RA-hypertrofie/-overbelasting 113 reanimatie 95 rechterbundeltakblok (RBTB) 112 rechtszijdig hartfalen 43 reflexsyncope 101 reperfusietherapie 29 resectie volgens Morrow 20 restrictieve cardiomyopathie 20 risicostratificatie, zie cardiale risicostratificatie Romhilt-Estes criteria 114 RV-hypertrofie 113 ryanodinereceptor 60 S SAM 18 SCORE 38 score volgens Wells 93 secundaire preventie 38 shock 32, 98 sick sinus syndrome 58 simultane drukregistraties 123 sino-auriculaire conductietijd (SACT) 119 sinuscaroticusmassage 69 sinusknoopdisfunctie 58, 164 sinusknoophersteltijd (SNRT en c-SNRT) 119 sinustachycardie 71 slank QRS-complex tachycardia 112 Sokolowcriteria 113 sotalol 189, 204 SPECT, zie radionuclide myocardperfusiescintigrafie stabiele angina pectoris 35 251

16:36

Pa


03-09-2010

LEIDRAAD CARDIOLOGIE Stanford, classificatie volgens 86 ST-elevatie 115 STEMI 22, 25, 171 stent 163 stentimplantatie 171 stressechocardiografie 36, 141 stress-MRI 36 supraventriculaire tachyaritmieën 70 swan-ganz 126 syncope 100 syndroom van Brugada 64, 156 systolic anterior motion (SAM) 18

tricuspidalisklepinsufficiëntie 57 trifasciculair blok 167 trombolyse 29 trombolytica 30, 213 troponine 26 TTE, zie transthoracale echocardiografie tweedegraads AV-blok 58, 164 V vals aneurysma cordis 32 variant angina pectoris 223 vasodilatantia 214 Vaughan-Williams, classificatie antiaritmica volgens 71 ventriculaire tachycardie (VT) 70 ventriculaire tachyaritmieën 70 ventrikelfibrillatie 75 ventrikelseptumdefect 35 ventrikelseptumruptuur 34 verapamil 190, 206 VVIR 165

T tachyaritmieën 70 tachycardiomyopathie 17 tamponnade 32, 102 TEE, zie transoesofageale echocardiografie tenecteplase 30, 213 theofylline 227 TIMI Risk Score 24 tirofiban 196 tissue doppler imaging (TDI) 141 TNK-tPA, zie tenecteplase torsade de pointes 61, 75 tranexaminezuur 31 transgastrisch onderzoek 140 transoesofageaal onderzoek 139 transoesofageale echocardiografie (TEE) 137 transthoracale echocardiografie (TTE) 140

W wandbewegingsanalyse linkerventrikel tijdens dobutamine i.v. 135 weefseldonatie 242 Wells, longemboliescore volgens 93 wenckebachpunt 119 wilkinsscore 55 wolff-parkinson-whitesyndroom (WPW) 67, 116

252

16:36

Pa

BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa LEIDRAAD CARDIOLOGIE

Recommend Documents