Aanvraagformulier Gebruiksvergunning
brandveilig gebruik van inrichtingen op grond van hoofdstuk 2 van de brandbeveiligingsverordening
Dossiernummer : _____________ In te vullen door de brandweer Aanvraag verzonden Aanvraag ontvangen
Deze aanvraag met bijbehorende bescheiden in tweevoud indienen bij:
Aanvulling ontvangen Ontvankelijk Niet ontvankelijk Niet nodig Vergunning geweigerd Vergunning verleend
Gemeente Veenendaal Afdeling Veiligheid & Handhaving Bezoekadres:
Raadhuisplein 1 3901 GA VEENENDAAL
GBV-nummer Leges Behandeld door
Inlichtingen : Telefoon:
088-878 1000
1. 1.b Dit kan een natuurlijk persoon of een rechtspersoon zijn. De vergunning wordt altijd op naam van de rechthebbende verleend 1.c De contactpersoon is de persoon die verantwoordelijk is voor de brandveiligheid en hiervoor aanspreekbaar is. Wenst u dat alle contacten over deze aanvraag via een ander (gemachtigde) plaatsvinden, dan dient u vraag 2 in te vullen.
Gegevens aanvrager/gebruiker a.
Soort aanvrager
:
b.
Naam aanvrager
:
c.
Naam contactpersoon
:
d.
Straatnaam/huisnr.
:
e.
Postcode en plaats
:
f.
Naam object
:
g.
Telefoonnummer
:
h.
Mobielnummer
:
i.
Faxnummer
:
2. 2. Indien de contacten en correspondentie die nodig zijn voor de afhandeling van deze aanvraag niet via de rechthebbende moeten plaatsvinden, dan vult u hier de gegevens van de gemachtigde in.
eigenaar
[]
exploitant
[]
huurder
[]
overig
[]
Gegevens omtrent de gemachtigde namens de rechthebbende a.
naam en voorletters
:
b.
kwaliteit/functie
:
c.
naam bedrijf
:
d.
straatnaam/huisnr.
:
e.
telefoonnummer
:
f.
Mobielnummer
:
g.
faxnummer
:
3.
Gegevens betreffende het evenement a.
Omschrijving evenement :
b.
Lokatie of adres
:
c.
Postcode en plaats
:
d.
Telefoonnummer
:
e.
Mobielnummer
:
f.
Periode
:
g.
Eventuele openingstijden :
h.
Verwacht aantal personen :
4. a. Bij "ja" deze bouwsels aangeven op de tekening met per bouwsel de vermelding van het maximale aantal personen dat hierin gelijktijdig aanwezig kan zijn. Tevens dient een certificaat inzake het brandgedrag van het toe te passen tentdoek te worden bijgevoegd
Nadere omschrijving van het gebruik a.
Zijn tijdens het evenement tijdelijke bouwsels (zoals tenten en tijdelijke units) op het terrein aanwezig? [ ] Nee
b.
[ ] Nee
d. Bij "ja" dient een stoelenplan bijgevoegd te worden. Hierop moet duidelijk aangegeven zijn: het aantal zitplaatsen, de afmetingen van looppaden en de plaats van de (nood)uitgangen. f. Open vuur is verboden. Wilt u ontheffing van dit verbod, dan kunt u hiervoor een apart verzoek indienen bij de commandant van de
c.
[ ] ja
Aantal :…………….
[ ] ja
Aantal :…………….
[ ]ja
met …………………. personen.
Wordt tijdens het evenement gebruik gemaakt van open vuur? [ ] Nee
g.
[ ] aardgas [ ] flessengas [ ] elektrisch [ ] anders nl. ………………………………………………
Wordt tijdens het evenement op het terrein of in bouwsels overnacht? [ ] Nee
f.
[ ] ja op
Wordt tijdens het evenement gebruik gemaakt van vaste zitplaatsen? [ ] Nee
e.
…………………. personen.
Wordt tijdens het evenement gebruik gemaakt van marktkramen? [ ] Nee
d.
[ ] ja
Wordt tijdens het evenement gebruik gemaakt van mobiele bak/braadinstallaties?
b. Bij "ja" op tekening de plaats aangeven. c. Bij "ja" op tekening de plaats en maatvoering aangeven.
t/m
[ ]ja nl. ……………………….
Worden in de bouwsels stofferingen en/of versierselen aangebracht? [ ]Nee
[ ]ja
h.
Gegevens activiteit:
Gebruiksfunctie van het aangevraagde betreft
[ ]
Tentenkamp
[ ]
Buurtfeest
[ ]
Beurs
[ ]
Kermis
[ ]
Festival
[ ]
Braderie
[ ]
Concours
[ ]
Overnachten
[ ]
Barbecue
[ ]
Tentoonstelling
[ ]
Circus
[ ]
Concert
[ ]
Markt
Anders nl. ……………………………………………………
[ ]
i.
[ ]
Geen
[ ]
CV
[ ]
Heaters
[ ]
Gevelkachels
[ ]
Aardgas
[ ]
Electriciteit
[ ]
Huisbrandolie
Wijze van verwarming:
Anders nl. ……………………………………………………….
5. Bij aanwezigheid van een van genoemde onderdelen dient dit op de tekening te worden aangegeven.
[ ]
Eventueel aanwezige brandpreventieve / preparatieve voorzieningen a.
[ [ [ [
Welke preventieve voorzieningen zijn aanwezig?
] ] ] ]
ontruimingsalarminstallatie noodverlichtingsinstallatie transparantverlichtingsinstallatie (vluchtweg aanduiding) anders nl. …………………
b. [ [ [ [ [ [ [
Welke preparatieve voorzieningen zijn aanwezig? (vervolg) ] ] ] ] ] ] ]
c. [ [ [ [ [ [ [ 6.
noodaggregaat Kleine blusmiddelen (poederblusser, schuimblusser etc…) brandslanghaspel brandkranen in de buurt van het terrein (ondergronds/bovengronds) geboorde put in de buurt van het terrein (open/gesloten) 3 blusvijver; inhoud ________ m Anders nl. Hoe is de interne organisatie geregeld?
] ] ] ] ] ] ]
brandveiligheidsinstructie personeel/gebruikers aanvalsplan aanwezig ontruimingsplan aanwezig bedrijfshulpverleningsorganisatie aanwezig ontruimingsplan beoefend binnentreding brandweer geregeld anders nl.
Bij deze aanvraag dienen de volgende bescheiden in tweevoud te worden overlegd.
[ ]
Situatietekeningen schaal 1:1000 of 1:500 waarop duidelijk de locatie van het bouwwerk, tent of evenement tot uiting komt, alsmede de aansluiting op andere bouwwerken, erven en openbare gebieden.
[ ]
Bouwkundige plattegrondtekeningen van het bouwwerk c.q. de bouwwerken op een schaal van tenminste 1:100 met daarop aangegeven (voor zover van toepassing): alle brandveiligheidsvoorzieningen maataanduiding; draairichting van alle deuren; (breedte aangeven) de indeling; de ruimte bestemmingen; een renvooi;
[ ]
Plattegrondtekening met daarop aangegeven: vrij te houden gang- en looppaden richting uit en nooduitgangen; overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte; de opstelling van de zitplaatsen (tafels en stoelen);
N.B. 1
De tekening(en) moeten duidelijk en zaakkundig zijn uitgevoerd, een en ander overeenkomstig het gestelde in bijlage 2 en artikel 6 van bijlage 1 van de bouwverordening, c.q. van de brandbeveiligingsverordening.
N.B. 2
Alle bijlagen moeten door de aanvrager of diens eventuele gemachtigde zijn ondertekend, respectievelijk gewaarmerkt.
Voor vragen kunt u terecht bij de afdeling Preventie van de gemeentelijke brandweer Veenendaal Deze is telefonisch bereikbaar onder nummer 0318-538922. Plaats:
Plaats:
Datum:
Datum:
Handtekening rechthebbende
Handtekening eventuele gemachtigde
Symbolenlijst
Handbrandblusser Poeder
Deurontgrendeling
Panieksluiting Handbrandblusser CO2
Knopcilinder
Aantal slaapplaatsen Handbrandblusser
Draaideur Brandslanghaspel Deur
Handbrandmelder
Zelfsluitende deur
Ontruimingsmelder
Zelfsluitende deur brandwerend
Slow-whoop
Brandwerende muur 30 min. Brandwerende muur 60 min.
Voedingspunt droge stijgleiding Schacht of kanaal Afnamepunt droge stijgleiding Brandweer lift Normale uitgang Lift Vluchtweg Rechte trap Vluchtweg
Vluchtweg
Noodverlichting
Spil trap
