Botsing tram met bus. Onderzoek naar de tram-busbotsing op 17 oktober 2008 te Amstelveen. Datum 24 augustus 2009 Status Definitief

2 Botsing tram met bus Onderzoek naar de tram-busbotsing op 17 oktober 2008 te Amstelveen

Datum Status

24 augustus 2009 Definitief

Botsing tram met bus Onderzoek naar de tram-busbotsing op 17 oktober 2008 te Amstelveen

Datum Status

24 augustus 2009 Definitief

Op vrijdag 17 oktober vindt er een botsing plaats tussen een tram van GVB en een bus van Connexxion te Amstelveen. In totaal raken 13 mensen gewond, waarvan vier ernstig. [RV08-00831] Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail Unit Inspectie

Botsing tram met bus | 24 augustus 2009

Inhoud

Autorisatie van het rapport - 6 Samenvatting - 7 1

Inleiding - 11

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Het voorval - 14 Locatie - 14 Betrokken treinen, personeel en systemen - 14 Toedracht - 15 Wie heeft wat gedaan na het voorval - 16 Wat zijn de gevolgen van het voorval - 17 Chronologie van gebeurtenissen - 17 Acties van de Inspectie na de botsing - 18

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Ingestelde onderzoeken - 19 Onderzoek ter plaatse - 19 Onderzoek van het verkeerssysteem - 20 Onderzoek van de dienstregelingen - 20 Onderzoek van het ontwerp en de vormgeving van het kruispunt - 21 Onderzoek naar de werking van de verkeersregelinstallatie - 21 Onderzoek naar de handelingen van de bestuurders - 22 Onderzoek naar de onderhoudstoestand van materieel en infrastructuur - 22 Onderzoek naar de vormgeving van het materieel - 22

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Conclusies van de Inspectie - 24 Samenvatting onderzoekresultaten - 24 Analyse - 25 Vastgestelde oorzaken en conclusies - 26 Overtredingen, tekortkomingen en signalen - 27

Bijlage

A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen - 31

Bijlage

B Geraadpleegde bronnen - 32

Bijlage

C Gevolgen - 33

Bijlage

D Onderzoek ter plaatse - 34

Bijlage

E Onderzoek verkeerssysteem - 36

Bijlage

F Onderzoek dienstregelingen - 41

Bijlage

G Onderzoek ontwerp en vormgeving kruispunt - 43

Bijlage

H Onderzoek werking verkeersregelinstallatie - 46

Pagina 4 van 64


Bijlage

I Onderzoek handelingen bestuurders - 50

Bijlage

J Onderzoek snelheid tram - 57

Bijlage

K Onderzoek onderhoudstoestand materieel en infrastructuur - 59

Bijlage

L Onderzoek vormgeving materieel - 60

Bijlage

M Projectorganisatie en -verloop - 63

Pagina 5 van 64


Autorisatie van het rapport

Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

24-08-2009 24-08-2009

Pagina 6 van 64


Samenvatting

Toedracht Op vrijdag 17 oktober 2008 vindt om 10:42 uur in Amstelveen op de kruising van de Van Heuven Goedhartlaan met de Handelsweg een aanrijding plaats tussen een GVB tram van lijn 5 en een Connexxion bus van lijn 175. Als gevolg van de aanrijding ontspoort de tram en raakt de bus uit de koers. Deze laatste rijdt over het nabijgelegen trottoir en botst tot tweemaal toe tegen een ondersteunende kolom van een kantoorgebouw. De kolom dringt diep in het front van de bus door. Er zijn 13 gewonden, waarvan er vier ernstig gewond zijn, waaronder de chauffeur van de bus. De schade aan het materieel en de omgeving is aanzienlijk. Het onderzoek Het onderzoek richt zich specifiek op de vraag waarom de tram in botsing is gekomen met de bus. Analyse Het bewuste kruispunt is een kwetsbaar knooppunt van diverse belangrijke verkeersstromen. Cruciaal in dit geval zijn enerzijds GVB tramlijn 5 (die hier rijdt als onderdeel van de Amstelveenlijn), een belangrijke regionale tramlijn, en anderzijds de buslijnen 175 en 300 van Connexxion. De tramlijn en de beide buslijnen kruisen elkaar op dit kruispunt. Bij de concessieverleningen wordt op dit moment, zo is tijdens dit onderzoek gebleken, op geen enkele wijze rekening gehouden met risico’s die op knooppunten van verschillende concessies kunnen optreden. Qua prioriteit hebben zowel de tram als de beide buslijnen voorwaardelijk voorrang op het overige verkeer. Er is geen sprake van expliciete onderlinge prioriteit tussen tram en bus. Deze hangt in feite af van wie het eerste komt. Deze situatie wijkt niet af van wat op rest van de Amstelveenlijn (tram) en de beide buslijnen gebruikelijk is. Gebleken is, dat het door de intensiteit van zowel het tram- als busverkeer niet goed mogelijk is de dienstregelingen van de beide OV-systemen onderling zodanig af te stemmen, dat een potentiële conflictsituatie voorkomen wordt. Diverse malen per uur naderen voertuigen van deze systemen elkaar op dit kruispunt. De verkeerskundige vormgeving van het kruispunt slaagt er daarbij in weerwil van een op zich zo goed mogelijk onderzochte en ingeregelde verkeersregelinstallatie niet goed in dit risico te beheersen, omdat het verkeersaanbod zodanig intensief kan zijn dat de uiteindelijke veiligheid in hoge mate afhangt van (defensief) rijgedrag van alle verkeersdeelnemers. Er zijn geen marges voor fouten aanwezig in dit soort situaties. De paradox doet zich hierbij voor dat juist door de ogenschijnlijke overzichtelijkheid van het kruispunt, de verkeersdeelnemers niet a priori alert zijn op mogelijke conflicten ter plaatse. Daarbij is vooral door de vormgeving van het kruispunt de rol van de tram niet duidelijk. Direct ten westen van het kruispunt bevindt zich de eindhalte en staan de trams stil in het zicht van de overige bestuurders. Het feit dat zich dus een tram in het gezichtsveld van een bestuurder bevindt, geeft geen

Pagina 7 van 64


duidelijke indicatie of die tram nu wel of niet op dat moment aan het verkeer deelneemt. Vanuit Amsterdam naderende trams die ten oosten van het kruispunt moeten wachten, doen dat noodgedwongen op een zodanige afstand dat zij zich niet in het actieve gezichtsveld van overige bestuurders van motorvoertuigen bevinden. Bijkomend aspect is dat noch de trams noch het overige verkeer expliciet geattendeerd worden op het kruisen van bussen c.q. trams, anders dan via een reguliere verkeersregelinstallatie. Die extra attentie is weliswaar niet verplicht, maar kan op dit complexe kruispunt bijdragen aan het verhogen van het veiligheidsniveau door de extra attentiewaarde. Elders, onder andere op de andere tak van de Amstelveenlijn richting Amstelveen-Zuid, wordt hier wel gebruik van gemaakt. Ten slotte is gebleken dat de kleurstelling van de trams (hoofdzakelijk wit met onder een blauwe band) zodanig is, dat zij bij het naderen van de kruising voor het vanuit noordelijke richting komende verkeer niet goed opvallen tegen de achtergrond (witte bebouwing). Dit draagt evenmin bij aan het versterken van de attentiewaarde bij het overige verkeer. Het thans onderzochte ongeval heeft zich als volgt voorgedaan. Vanaf Amsterdam nadert tram 910 van GVB lijn 5 het eindpunt Binnenhof in Amstelveen. Bij nadering van de kruising met de Van Heuven Goedhartlaan moet de trambestuurder aanvankelijk wachten, omdat alle eindpuntsporen op het achter de kruising gelegen eindpunt Binnenhof op dat moment bezet zijn. Na enige tijd komt er een spoor vrij en kan hij oprijden. Tijdens dat oprijden raakt de bestuurder in gesprek met een passagier die hem plaatselijk de weg vraagt. Met een snelheid van circa 8-10 m/s (29-36 km/h) passeert de tram het tram/buslicht (negenoog) dat de kruising beveiligd en dat vrijwel zeker rood getoond heeft, zo is gebleken uit diverse, onderling niet strijdige, getuigenverklaringen. Op dat moment nadert de bus 3823 van Connexxion lijn 175, waarvan de chauffeur voor hem een groen verkeerslicht waarneemt en daarom zonder snelheid te verminderen met een op zich toegestane snelheid van circa 12,5 m/s (45 km/h) doorrijdt. Beide bestuurders nemen elkaar pas waar als de beide voertuigen elkaar dicht genaderd zijn (<15 m). De trambestuurder zet nog wel een noodremming in, maar kan zijn voertuig niet tijdig tot stilstand brengen. De buschauffeur maakt op het laatste moment een ontwijkende stuurbeweging, maar komt niet meer aan remmen toe. Voordat hij namelijk het rempedaal bedient, botst de tram zodanig hard tegen de linker zijkant van de bus, dat de buschauffeur door de sterke zijdelingse beweging van diens voertuig door het linker zijraam ervan naar buiten geslagen wordt. De bus raakt hierdoor onbestuurbaar en wijkt sterk naar rechts uit, rijdt over een naastgelegen fietspad en trottoir en botst tot tweemaal toe tegen de gevel van een kantoorpand. De tram ontspoort met het eerste draaistel en heeft overigens slechts lichte schade. Oorzaken & conclusies De hoofdoorzaak van dit ongeval is gelegen in het feit dat het kruispunt als systeem een kwetsbaar kruispunt is gebleken te zijn, gelet op de risico’s die de complexiteit van het verkeerssysteem ter plaatse met zich meebrengt. Die complexiteit wordt onder meer veroorzaakt doordat zich meermalen per uur een onvermijdbaar

Pagina 8 van 64


prioriteitsconflict voordoet tussen tram en bus onderling en aanvullend ook nog in combinatie met de gewenste/noodzakelijke doorstroming van het overige verkeer. Dat het risico hoog is, blijkt uit het feit dat zich kort na elkaar diverse incidenten hebben voorgedaan waarbij trams maar ook bussen onterecht de kruising zijn opgereden en een bijna-botsing hebben veroorzaakt. De Inspectie concludeert dan ook dat hier de belangrijkste oorzaak van de botsing gelegen is. Het was naar de mening van de Inspectie derhalve disaster waiting to happen als gevolg van een complex van factoren: • een ongewenste wijze van kruisen van zware OV-systemen waar in de concessieverleningen geen aandacht aan geschonken is; • intensieve dienstregelingen voortvloeiende uit deze concessies, met onvermijdelijke prioriteitsconflicten tussen tram en bus; • een infrastructuur die er niet in slaagt om op dit knooppunt van concessies deze verkeersystemen te ontknopen en dat ook niet zonder zware investeringen kan doen (ongelijkvloerse kruising); • een kruispunt dat juist door de op zich overzichtelijke vormgeving ervan niet uitnodigt tot defensief rijgedrag van alle verkeersdeelnemers; • verwachtingspatronen van de bestuurders van tram en bus in combinatie met onvoldoende alertheid op afwijkende situaties; • voorwaardelijke prioriteit in de verkeersregeling die niet goed gecommuniceerd is naar de trambestuurders; • onvoorspelbaar gedrag van de trams in relatie tot het overige verkeer; • camouflage-effect omgeving van de trams door de omgeving; • risicobeheersing in hoge mate afhankelijk van attitude bestuurders. De oorzaak van dit specifieke ongeval is enerzijds gelegen in het feit dat de trambestuurder zich laat afleiden door een passagier, daardoor met te hoge snelheid de kruising nadert en vervolgens onbewust een stop tonend tram/buslicht (negenoog) passeert. Vervolgens is de trambestuurder onvoldoende alert op gevaar dat het kruisende verkeer al of niet onterecht kan opleveren. In ieder geval kan hij zijn voertuig niet tijdig tot stilstand brengen als hij uiteindelijk de naderende bus waarneemt. Anderzijds vertrouwt de buschauffeur volledig op zijn groen tonende verkeerslicht en steekt hij de kruising over zonder acht te slaan op het overige, mogelijk onterecht kruisende verkeer, zoals in dit geval de tram. Hij kan daardoor evenmin een aanrijding voorkomen. Doordat hij door de klap van de aanrijding uit de bus geslingerd wordt, kan hij na de aanrijding geen enkele controle meer uitoefenen over de bus. Overtredingen, tekortkomingen en signalen • Overtreding RV-08U0831/O1 - Het in afwijking van art. 70 RVV ten onrechte voorbijrijden van een stop tonend negenoog op de kruising Handelsweg / Van Heuven Goedhartlaan in Amstelveen. [GVB]1;

1

In dit specifieke geval heeft de Inspectie vastgesteld, dat een tram van het GVB onterecht een stop tonend

negenoog gepasseerd is en daarmee directe veroorzaker is geweest van een botsing. Echter, het omgekeerde komt evenzeer voor bij bussen van met name de Zuidtangent van Connexxion, waarbij zich diverse bijna botsingen met trams hebben voorgedaan en waarbij trams rechtmatig de kruising wilden oprijden.

Pagina 9 van 64


•

•

•

•

•

• • •

2

Overtreding RV-08U0831/O2: Het in afwijking van art. 59 TR niet of te laat uitvoeren van een noodremming teneinde een aanrijding te voorkomen op de kruising Handelsweg / Van Heuven Goedhartlaan in Amstelveen. [GVB]; Overtreding RV-08U0831/O3: Het in afwijking van art. 6 van de Wvw niet of te laat uitvoeren van een noodremming teneinde een aanrijding te voorkomen op de kruising Handelsweg / Van Heuven Goedhartlaan in Amstelveen. [Connexxion]2; Tekortkoming RV-08U0831/T1: Het in afwijking van art. 72 TR ten onrechte niet melden van een ernstige aanrijding waarbij een interlokale tram betrokken is [GVB]; Signaal RV-08U0831/S1: Het niet of niet goed uitvoeren van een risicoanalyse voortvloeiend uit de diverse concessies op die punten waar de concessies elkaar raken. [Stadsregio Amsterdam, Provincie Noord-Holland, GVB, Connexxion]; Signaal RV-08U0831/S2: Het niet goed informeren van het dienstdoend personeel over de actuele situatie met betrekking tot de werking van VRI’s. [GVB]; Signaal RV-08U0831/S3: Het niet hebben van een vastgesteld en goedgekeurd reglement met betrekking tot de dienstuitvoering op het tramwegnet. [GVB]; Signaal RV-08U0831/S4: De veiligheidsorganisatie moet adequater reageren op meldingen van (herhaalde) incidenten. [GVB]; Signaal RV-08U0831/S5: Het realiseren van een gedocumenteerd en geborgd veiligheidszorgsysteem voor het trambedrijf. [GVB].

In dit geval is er op zich geen sprake van verwijtbaar gedrag ten aanzien van het initieel veroorzaken van een

gevaarlijke situatie, zie overtreding RV-08U0831/O1. Echter, het recht om een kruising op te rijden ontheft een bestuurder niet van de plicht om te letten op gevaarlijk gedrag van overige verkeersdeelnemers en zelf al het mogelijke te doen om bij constatering van dergelijk gedrag een aanrijding te voorkomen.

Pagina 10 van 64


1

Inleiding

Gebeurtenis of voorval Op vrijdag 17 oktober 2008 vindt om 10.42 uur in Amstelveen op de kruising van de Van Heuven Goedhartlaan met de Handelsweg een aanrijding plaats tussen een GVB tram van lijn 5 en een Connexxion bus van lijn 175. Als gevolg van de aanrijding ontspoort de tram en raakt de bus uit de koers. De bus rijdt na de botsing met de tram over het nabijgelegen trottoir tegen een ondersteunende kolom van een kantoorgebouw. De kolom dringt diep in het front van de bus door. Er zijn 13 gewonden, waarvan er vier ernstig gewond zijn, waaronder de chauffeur van de bus. De schade aan het materieel en de omgeving is aanzienlijk. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: • Waarom is de tram in botsing gekomen met de bus? Taken van de Inspectie Algemeen De Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) ziet toe op de veiligheid van vervoersystemen zoals interlokale tramlijnen, op grond van de voor deze systemen nog van kracht zijnde Spoorwegwet 1875 en de bijbehorende Locaalspoor- en Tramwegwet 1900. Zij voert daartoe inspecties uit en doet onderzoek naar ongevallen op deze tramlijnen. Een van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet 1875 en overige van belang zijnde regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om interventies te plegen. De exploitatie van het busvervoer valt onder de Wet Personenvervoer 2000 (WP 2000) en het Besluit Personenvervoer 2000 (BP 2000). Daarop wordt namens de minister van Verkeer en Waterstaat door de Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Personenvervoer toezicht uitgeoefend. Specifiek Aanrijdingen tussen trams en wegvoertuigen komen helaas regelmatig voor. In de meeste gevallen is de oorzaak terug te voeren op onoplettendheid van een der bestuurders en blijft de schade beperkt tot materiele schade en hooguit lichte verwondingen3. Voor passagiers in een stedelijke omgeving is een tram aantoonbaar een van de veiligste transportsystemen. De aanrijding tussen een interlokale tram en een lijnbus is, met name door het ontstaan van letsel bij reizigers en het betrokken personeel, de grote materiële schade (met name aan de bus) en het feit dat dit soort ongevallen zelden

3

Zie Stoop 2008: rapport ‘Veiligheid stadstrams’

Pagina 11 van 64


voorkomen, voor de Inspectie aanleiding om uit hoofde van haar toezichthoudende taak een eigen onderzoek naar dit voorval in te stellen en daarover te rapporteren. Factoren die bij een botsing tussen een tram en het overige verkeer een rol kunnen spelen, zijn onder meer de snelheid van de tram en het kruisende verkeer, het handelen van de bestuurders, de verkeersregelinstallatie, de overzichtelijkheid van het kruispunt en de rijweginstelling. Het merendeel van de ongevallen doet zich voor bij stadstrams of daarmee gelijkgestelde systemen, waarop geen formele wet- en regelgeving van toepassing is en waarbij de lokale concessieverlener geacht wordt zelf het toezicht uit te oefenen. In de praktijk betekent dit dat tramongevallen doorgaans alleen justitieel (strafrechtelijk) worden onderzocht, maar dat een veiligheidskundig onderzoek achterwege blijft, ook als de afloop zeer ernstig is4. Dit ongeval is in dit kader een van de eerste in zijn soort die als zodanig door de Inspectie wordt onderzocht5. Daarbij wordt zoals dat ook voor metro en hoofdspoorwegen gebruikelijk is, vooral gekeken naar het lering trekken uit het verleden richting de toekomst. Wat kan gedaan worden om herhaling van dit soort ongevallen te voorkomen? Sinds 1990 hebben zich op dit kruispunt vier aanrijdingen voorgedaan waarbij een tram betrokken is geweest: datum

tijdstip

21-12-1990

21.00

Letsel

Auto

omschrijving

16-06-1992

12.05

Ums

Auto

Tijdens reconstructie; auto in verboden rijrichting VRI buiten werking ivm ombouw; tram: geen voorrang verleend

18-07-2005

11.32

Ums

Auto

Auto of tram door rood

17-10-2008

10.44

Letsel

Lijnbus

In onderzoek

Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: • Spoorwegwet (SW)1875 • Locaalspoor- en Tramwegwet (LT)1900 • Tramwegreglement (TR) 1920 • De vervoersconcessie voor de Amstelveenlijn uit hoofde van de LT; • Wegenverkeerswet (WVW) 1994 • Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens (RVV) 1990 (bijgewerkt 1994) • Wet Personenvervoer 2000 (WP2000) • Besluit Personenvervoer 2000 (BP 2000) • Vervoerconcessie GVB • Vervoerconcessie Zuidtangent

4

Formeel is de Onderzoeksraad voor Veiligheid als opvolger van de in de Spoorwegwet 1875 genoemde Spoorwegongevallenraad bevoegd om dit soort onderzoeken te doen en kan zij krachtens de Rijkswet onderzoeksraad voor veiligheid van 2004 zelfstandig onderzoek doen naar dit soort ongevallen, ook naar tramongevallen die niet onder de Spoorwegwet 1875 vallen. 5 Eerder onderzocht de Inspectie een aanrijding tussen een kraan en een fietser op het tramsysteem van de SUNIJ in Utrecht. Daarbij waren geen trams als zodanig betrokken. Zie rapport RV-07U0226 van IVW d.d. 3 december 2007. Daarnaast heeft de Inspectie in 2005 en 2006 twee ongevallen in Rotterdam onderzocht. In beide gevallen betrof het hier formeel een tram, maar ging het in feite om het als ongereglementeerde tram (stadstram of daarmee gelijkgesteld) rijdende deel van de metro/tramlijn ‘Calandlijn’. Zie rapporten RV-06U165 en RV-05U0023.

Pagina 12 van 64


• • • •

Vervoerconcessie busvervoer Amstelland/Meerlanden Interne bedrijfsreglementen van het GVB Interne bedrijfsreglementen van Connexxion CROW richtlijn 249 ‘Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied’

Toelichting De bewuste tram bevindt zich op dat gedeelte van GVB tramlijn 5 dat op grond van de voor die systemen nog van kracht zijnde Spoorwegwet 1875 en de Locaalspooren Tramwegwet 1900 is aangewezen als een interlokale tramweg, waarbij namens de minister van Verkeer en Waterstaat door de Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail toezicht wordt uitgeoefend. De tram valt alleen voor wat betreft de verkoop van plaatsbewijzen onder de WP en BP 2000. Overige bepalingen zoals een verplichte ritregistratie en dergelijke zijn niet van toepassing. Omdat het hier een kruising met het overige verkeer op een openbare weg betreft, is tevens de Wegenverkeerswet en het daarvan afgeleide Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens van kracht. De Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail (IVW TE Rail) doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is de toezichthoudende taak met betrekking tot door de Minister als zodanig aangewezen tramwegen vastgelegd in artikel 10 van de Spoorwegwet 1875, doch is er geen formele titel voor onderzoek naar tramongevallen door de Inspectie. In onderling overleg tussen de beide betrokken toezichteenheden van de Inspectie is afgesproken dat het onderzoek naar dit incident verricht wordt door de Toezichteenheid Rail in samenwerking met de Toezichteenheid Personenvervoer. Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: • In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); • In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; • In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen; • De bijlagen bevatten de deelonderzoeken.

Pagina 13 van 64


2

Het voorval

In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1

Locatie De locatie waar de botsing tussen de tram en de bus plaatsvindt op 17 oktober 2008 is de kruising van de Van Heuven Goedhartlaan met de Handelsweg in de gemeente Amstelveen.

Handelsweg

Afbeelding 1: kruispunt Van Heuven Goedhartlaan en de Handelsweg in Amstelveen

2.2

Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende voertuigen, personeelsleden en systemen betrokken: • Tram 910 van lijn 5, bestuurd door een trambestuurder van het GVB NV6 Amsterdam; de tram is een dubbelgelede tweerichting tram fabrikaat BN (thans Bombardier) van het type 11G;

6

Sinds 1 januari 2007 staat dit bedrijf ingeschreven als GVB NV, voorheen Gemeentevervoerbedrijf, gevestigd te Amsterdam

Pagina 14 van 64


• Bus 3823 van lijn 175, bestuurd door een chauffeur van Connexxion Openbaar Vervoer NV, vestiging Haarlem; de bus is een streekbus fabricaat MAN type Lions City TÜ. Indirect zijn bij dit ongeval betrokken: • Dienst Infrastructuur Verkeer en Vervoer (DIVV) van de gemeente Amsterdam als beheerder van de tramsporen; • Dienst Verkeer van de Gemeente Amstelveen als beheerder van de openbare weginfrastructuur en de verkeersregelinstallatie. 2.3

Toedracht Op vrijdag 17 oktober 2008 rijdt omstreeks 10:40 uur Connexxion bus 3823 als lijn 175 van Amsterdam Bijlmer Arena naar Haarlem via Amstelveen. Tegelijkertijd is GVB tram 910 als lijn 5 onderweg van Amsterdam Centraal Station naar het eindpunt Amstelveen Binnenhof. Om 10:42 uur nadert de bus het kruispunt van Heuven Goedhartlaan / Handelsweg. De chauffeur neemt een groen licht waar voor zijn rijrichting en rijdt met circa 45 km/h door. Bij het kruisen van de tramsporen wordt de bus aangereden door de van links komende tram van lijn 5.

Afbeelding 2: situatie na het ongeval

Pagina 15 van 64


Afbeelding 3: de verongelukte bus

2.4

Wie heeft wat gedaan na het voorval Direct na het ongeval wordt door omstanders en passagiers via 1-1-2 een alarmmelding gedaan. De brandweer Amstelland kazerne Amstelveen gaat met een officier van dienst (OVD), een tankautospuit en een hoogwerker ter plaatse; zij arriveren om 10:48 uur. Ook de regionale politie gaat ter plaatse, waarbij tevens de dienst forensisch technisch verkeersonderzoek (FTVO) wordt ingeschakeld voor het justitieel forensisch onderzoek. Tevens wordt de regionale ambulancehulpverlening gealarmeerd, waarbij o.a. besloten wordt tot inzet van een OVD Geneeskundig. Deze arriveert om circa 10:50 uur. Na korte tijd besluit de OVD Geneeskundig een Mobiel Medisch Team (MMT) ter plaatse te laten gaan. Daartoe wordt aanvankelijk één traumaheli ingezet, maar gelet op het aantal slachtoffers wordt al na korte tijd besloten een tweede heli uit Rotterdam op te roepen. Via de pers wordt omstreeks 11:20 uur een ANP melding gedaan over dit ongeval. Het is door deze berichtgeving in de media dat de Inspectie Verkeer en Waterstaat hiervan op de hoogte raakt, in afwijking van de voorgeschreven handelwijze uit hoofde van het TR. Daarop besluit de backoffice van IVW TE Rail om een inspecteur en een specialist ter plaatse te laten gaan om het ongeval in (voor)onderzoek te nemen.

Pagina 16 van 64


Letterlijke tekst: artikel 72 TR

1.

2.

3.

Van alle feiten, die de veiligheid van het verkeer over den tramweg in gevaar hebben gebracht, ook dan wanneer daaruit geenerlei noodlottige gevolgen zijn ontstaan, alsmede van alle ongevallen, waarbij personen worden gedood of verwond, geven bestuurders zoo spoedig mogelijk schriftelijk kennis aan een der rijksambtenaren, belast met het toezicht op de spoorwegen. Bij ernstige ongevallen wordt bovendien na het onderzoek door bestuurders een verslag, waarin zooveel mogelijk de oorzaken van het ongeval zijn vermeld, aan den Directeur-Generaal en aan den bovenbedoelden rijksambtenaren toegezonden. Zo het voorval de dood of de verwonding anders dan van lichte aard, van één of meer personen tengevolge heeft gehad, geschiedt de in het eerste lid bedoelde kennisgeving telegrafisch of telefonisch en wordt van het gebeurde door bestuurders onmiddellijk telefonisch bericht gedaan aan de burgemeester der gemeente, in welke het ongeval heeft plaatsgehad, en aan de Officier van Justitie bij de arrondissementsrechtbank, onder welke die gemeente ressorteert. Tot de lijkschouwing zal slechts in overleg met laatstgenoemde ambtenaar mogen worden overgegaan.

De IVW inspecteurs arriveren omstreeks 13:00 uur en starten hun onderzoek ter plaatse. Dit onderzoek is omstreeks 15:00 uur afgerond. Op dat moment is de tram inmiddels herspoord en op eigen kracht naar de werkplaats gereden. De bus is opgeladen op een lepelwagen om afgevoerd te worden. Kort daarna wordt het kruispunt door de politie vrijgegeven voor het overige verkeer. 2.5

Wat zijn de gevolgen van het voorval De gevolgen van deze botsing zijn ernstig. De buschauffeur wordt door het linker zijraam naar buiten geslagen en raakt ernstig gewond. De bus raakt door de zijwaartse aanrijding en het ontbreken van stuurcontrole volledig uit de koers en ramt tot twee keer toe een betonnen kolom die voor de entree van een nabijgelegen kantoorpand staat, alvorens definitief tot stilstand te komen. Als gevolg van de botsing ontspoort de tram met het voorste draaistel. In de bus raken 11 passagiers gewond waarvan drie ernstig. De bestuurder van de tram is eveneens (licht) gewond geraakt. In de tram vallen verder geen slachtoffers. De schade aan de bus is zodanig dat deze als total loss moet worden beschouwd. De schade aan de tram is licht. Deze is begin februari 2009 na herstel weer in dienst genomen. Het verkeer op de kruising is tot circa 15.00 uur gestremd geweest. Datzelfde geldt voor de exploitatie van tramlijn 5.

2.6

Chronologie van gebeurtenissen In deze paragraaf geven we een overzicht van de gebeurtenissen in de tijd. Tabel 1: chronologie van gebeurtenissen Tijd

Omschrijving

10:40

Tram nadert eindpunt Binnenhof; tram moet wachten omdat alle sporen bezet zijn

Bron Verklaring bestuurder

10:42

Tram mag oprijden richting spoor 1; negenoog toont rood voor de tram

Verklaring

Pagina 17 van 64


Tijd

Omschrijving

Bron

10:42:30

Bus nadert kruising; VRI geeft voorrang aan bus7 en zet diens rijrichting op groen

bestuurder Verklaring omstanders

2.7

10:42:45

Tram botst tegen bus

10:42:47

Bus botst voor de eerste keer tegen betonnen kolom

Video bus Video bus

10:42:51

Bus botst voor de tweede keer tegen kolom en komt definitief tot stilstand

Video bus

10:43:20

Omstanders verlenen Eerste Hulp en waarschuwen via 112 brandweer en politie

Video bus

10:48

Brandweer, politie en ambulance ter plaatse; start reddingsfase

Video bus

11.00

Start forensisch onderzoek politie

Politie

13:00

Einde reddingfase

IVW

13:00

Inspectie ter plaatse

IVW

13:30

Tram herspoort

IVW

15:00

Afsluiting onderzoek Inspectie; bus wordt afgevoerd

IVW

Ca. 15.30

Einde forensisch onderzoek politie

Politie

Ca. 15.30

Verkeer op kruispunt wordt vrijgegeven

Politie

Acties van de Inspectie na de botsing Op 11 december 2008 heeft de Inspectie van Connexxion rapportages ontvangen van incidenten (bijna-botsingen) die zich op dezelfde kruising na het eerdere ongeval hebben voorgedaan. Diezelfde dag heeft de Inspectie deze meldingen ter kennis gebracht van het GVB met het verzoek hierop actie te ondernemen. Tijdens dit overleg met het GVB is van Connexxion een nieuwe melding ontvangen over een incident dat zich enige minuten tevoren wederom op hetzelfde kruisput heeft voorgedaan, waarbij een bus hard heeft moeten remmen voor een tram die mogelijk door een stop tonend negenoog zou zijn gereden. Deze informatie is terstond aan het GVB doorgegeven met het verzoek ook dit incident uit te zoeken en waar nodig en mogelijk corrigerende actie te ondernemen. Op 13 februari 2009 heeft de Inspectie van Connexxion wederom een melding ontvangen van een bijna botsing op het bewuste kruispunt als gevolg van een tram die door een stop tonend verkeerslicht gereden zou zijn. Hierop heeft de Inspectie contact opgenomen met GVB en heeft daarbij dringend verzocht om risicoreducerende maatregelen te nemen, vooruitlopende op de uitkomsten van het onderzoek van de Inspectie. Het GVB heeft hierna op 17 februari 2009 tot tevredenheid van de Inspectie een serie acties ondernomen om voor wat betreft het tramverkeer de risico’s verbonden aan het berijden van deze kruising, te reduceren. Naderhand ontving de Inspectie van GVB concrete aanwijzingen die er op duiden dat Connexxion bussen van met name lijn 300 (Zuidtangent) diverse keren het rode verkeerslicht ter plaatse genegeerd hebben en bijna in botsing zijn gekomen met trams die rechtmatig de kruising wilden oversteken. Deze informatie is door de Inspectie ter kennis gebracht van de routemanager van Connexxion met het verzoek om maatregelen te treffen om herhaling hiervan te voorkomen.

7

Het moet niet uitgesloten worden geacht dat de VRI geactiveerd is door de achter lijn 175 rijdende Zuidtangent lijn 300.

Pagina 18 van 64


3

Ingestelde onderzoeken

In dit hoofdstuk beschrijven wij hoe wij te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. Om het rapport leesbaar te maken op hoofdlijnen zijn in dit hoofdstuk alleen de uitkomsten van de specifieke deelonderzoeken weergegeven. De inhoud van die deelonderzoeken is terug te vinden in de bijlagen. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: • Waarom is de tram in botsing gekomen met de bus? Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: • Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse? • Hoe ziet het verkeerssysteem er uit? • Hebben de dienstregelingen een rol gespeeld in dit voorval? • Heeft het ontwerp en de vormgeving van het kruispunt een bijdrage geleverd aan dit ongeval? • Hoe heeft de verkeersregelinstallatie (VRI) gewerkt? • Wat zijn de handelingen van de beide bestuurders? • Heeft de onderhoudstoestand van het materieel of de infrastructuur bijgedragen aan de botsing? • Heeft de vormgeving van het materieel bijgedragen aan de botsing en de gevolgen ervan? Voor elk van deze vragen is een deelonderzoek ingesteld, welke terug te vinden is in de bijlagen. De resultaten van die onderzoeken zijn hierna weergegeven. 3.1

Onderzoek ter plaatse • Het ongeval is niet regulier gemeld door de concessiehouder; • Er zijn in de bus 12 slachtoffers gevallen, waarvan vier ernstig gewond waaronder de chauffeur; in de tram is één licht gewonde gevallen, zijnde de trambestuurder; • Er was voor zowel de tram als de bus onbelemmerd uitzicht op de kruising; • Het was een droge, zonnige herfstdag; • De rails waren droog; • Het wegdek vertoonde geen sporen van slijtage; • Er zijn geen afwijkingen aan de verkeersregelinstallatie geconstateerd; • Zowel de bus als de tram vertoonden geen zichtbare gebreken anders dan veroorzaakt door het ongeval; • Er zijn geen remsporen aangetroffen die herlijd kunnen worden naar de bus; • Er zijn sporen aangetroffen van remzand plus geactiveerde railremmen die kunnen duiden op een noodremming van de tram direct voorafgaande aan de botsing; • Er zijn voor de kruising op het zuidelijke tramspoor sporen aangetroffen van strooizand zonder railremsporen; • Uit de schade aan de bus kan worden afgeleid dat deze door de tram geraakt is vlak achter het linker voorwiel. De voorwaartse beweging van de tram heeft daarna een deel van de linker zijwand van de bus ingedrukt, waarbij de kopbak

Pagina 19 van 64


• • • • • •

3.2

van de tram door de bus is meegenomen en als gevolg van die beweging met het voorste draaistel ontspoord is; Er zijn bandensporen op het wegdek aangetroffen die kunnen duiden op een sterke zijwaartse beweging van de voorwielen van de bus; Er zijn sporen in het wegdek aangetroffen die gemaakt kunnen zijn door de wielen van het ontspoorde eerste draaistel van de tram; De kolom welke voor de ingang van het kantoorgebouw staat en waartegen de bus tot stilstand gekomen is, is beschadigd; Er is schade aan het straatmeubilair, welke veroorzaakt kan zijn door de uit de koers geraakte bus; De bus vertoont zeer zware schade, zowel aan de linker zijkant als aan de kop; De tram is beschadigd, hoofdzakelijk aan de kop.

Onderzoek van het verkeerssysteem • Het kruispunt is een potentieel kwetsbare knoop in een complex verkeerssysteem; • Er hebben gerichte analyses plaatsgevonden toen delen van het verkeersysteem ingrijpend gewijzigd zijn, met name ten tijde van de introductie van de Zuidtangent en de komst van de parkeergarage; • Van nature heeft de tram een hogere prioriteit dan het overige verkeer; daarom heeft de tram ook nog steeds bijzondere voorrang; in deze situatie die overigens geldt voor de gehele Amstelveenlijn, is dat evenwel niet het geval en moet de tram qua prioriteit concurreren met andere verkeersysteem; • De Zuidtangent (lijn 300) is ontworpen als een zware interregionale busverbinding, die langs de gehele route zoveel mogelijk voorrang heeft, vooral op het kernnet; op het exploitatietraject zoals in Amstelveen onderscheidt de Zuidtangent zich niet van overige buslijnen behoudens veel minder haltes; • De situatie ten aanzien van voorwaardelijke prioriteit voor tram en bus is expliciet gecommuniceerd richting de beide exploitanten GVB en Connexxion en is niet afwijkend van wat elders op deze systemen gebruikelijk is; • Ondanks herhaald aandringen van Amstelveen om samen met het GVB te komen tot een veiligheidszorgsysteem voor de Amstelveenlijn heeft dit binnen het GVB tot op heden geen gestalte gekregen; • De concessieverlening houdt onvoldoende tot geen rekening met de risico’s die kunnen voortvloeien uit deze concessies; dit probleem wordt versterkt indien zich knooppunten van meerdere concessies voordoen.

3.3

Onderzoek van de dienstregelingen • Buiten de spits doet zich vier keer per uur een situatie voor, waarbij trams in beide richtingen moeten concurreren met kruisende bussen in beide richtingen; in de spits is dit nog veel vaker aan de orde. • De intensiteit van de dienstregelingen van tram en bus is zodanig, dat een adequate scheiding in tijd tussen beide systemen niet goed mogelijk is.

Pagina 20 van 64


3.4

Onderzoek van het ontwerp en de vormgeving van het kruispunt • Het is op deze locatie gebruikelijk dat zich vlakbij de kruising duidelijk zichtbaar stilstaande trams bevinden die niet deelnemen aan het verkeer; deze situatie is deels ontstaan nadat het oorspronkelijke trameindpunt in opdracht van de gemeente Amstelveen is opgeschoven richting het kruispunt; • Vanuit Amsterdam komende trams moeten soms zodanig ver van de kruising wachten op een mogelijkheid om over te steken, dat zij op dat moment niet altijd duidelijk zichtbaar zijn voor het overige verkeer; • De kleur van de bebouwing in de omgeving in combinatie met de bedrijfskleuren van het GVB op de trams draagt bij aan een camouflage-effect van de trams, waardoor zij minder opvallen voor in zuidelijke richting rijdend wegverkeer op de van Heuven Goedhartlaan; • Er is voldaan aan de CROW richtlijnen met betrekking tot stopzicht en uitzicht op de kruising; • Het risico van de complexe verkeersituatie is gereduceerd door het toepassen van een continu werkende VRI; • In navolging van wat elders in Amstelveen gebruikelijk is, heeft de bus (zowel Zuidtangent als de gewone streekbuslijnen) bij deze VRI in beide richtingen geen absolute prioriteit, maar is deze verkeersafhankelijk (voorwaardelijk). • In navolging van wat op de rest van de Amstelveenlijn gebruikelijk is, heeft de tram bij deze VRI in beide richtingen geen absolute prioriteit, maar is deze verkeersafhankelijk (voorwaardelijk).

3.5

Onderzoek naar de werking van de verkeersregelinstallatie • De VRI werkte ten tijde van de aanrijding; • De VRI is zodanig geprogrammeerd dat deze niet altijd prioriteit toekent aan de tram bij nadering, maar soms, afhankelijk wie het eerst bij de lus is, aan de bussen die de tram kruisen en soms aan geen van beide, afhankelijk van het totale verkeersbeeld; • Deze voorwaardelijke prioriteit staat niet goed vermeld in het GVB lesboek van de wagen bestuurder en is ook niet duidelijk en bekend binnen het GVB; • Op het moment van de aanrijding was er in de regeling groen ingesteld voor de rijrichting rechtdoor op de van Heuven Goedhartlaan, zowel voor de hoofdrijbanen als voor de naast liggende fietspaden; • Voor het kruisende wegverkeer op de Handelsbaan stond de VRI op rood; • De tram waarschuwingsinstallatie (TWI) was niet ingeschakeld voor het voetgangersverkeer dat de trambaan zou kunnen kruisen; • Het komt slechts bij hoge uitzondering voor dat een tram bij nadering van het negenoog al wit krijgt en ongehinderd kan doorrijden; vrijwel altijd zal deze moeten inhouden of moeten stoppen.

Pagina 21 van 64


3.6

Onderzoek naar de handelingen van de bestuurders • De tram versnelt na het doorlopen van het kruiswissel op zodanig forse wijze, dat de slipbeveiliging aanspreekt; • De trambestuurder wordt kort voor het bereiken van het kruispunt afgeleid door een reiziger die hem de weg vraagt; • Door het passeren van het tram/buslicht door de tram moeten andere weggebruikers onverwacht afremmen of stoppen; • De tram bereikt ter hoogte van het midden van de kruising een maximum snelheid van circa 8-10 m/s (36 km/h); • De trambestuurder neemt circa 1,5 sec voor de botsing de naderende bus waar en voert een noodremming uit, maar kan een aanrijding niet voorkomen; • De bus nadert de kruising met een toegestane snelheid van circa 45 km/h; • De verkeersregeling heeft prioriteit toegekend aan het verkeer op de van Heuven Goedhartlaan en daardoor bij nadering van de bus diens verkeerslicht op groen gezet; • De buschauffeur rijdt de kruising op zonder acht te slaan op eventueel (onrechtmatig) kruisend verkeer; • De buschauffeur neemt pas in een zeer laat stadium de tram waar en maakt nog een ontwijkende stuurbeweging, maar voert geen remactie uit; • Direct na de aanrijding slaat de buschauffeur via het linker zijraam naar buiten, waardoor de bus onbestuurbaar raakt.

3.7

Onderzoek naar de onderhoudstoestand van materieel en infrastructuur • De railinfrastructuur verkeerde in een goede staat van onderhoud; er zijn geen aanwijzingen aangetroffen dat de onderhoudstoestand ervan een rol gespeeld heeft bij dit ongeval; • De weginfrastructuur verkeerde in een goede staat van onderhoud; er zijn geen aanwijzingen aangetroffen dat de onderhoudstoestand ervan een rol gespeeld heeft bij dit ongeval; • De autobus reed onder een geldig keuringsbewijs van de RDW; • Voor zover kan worden nagegaan functioneerde de techniek van de bus naar behoren; • De tram reed onder een actuele keurings- en inzetverklaring van het GVB; • Voor zover kan worden nagegaan functioneerde de techniek van de tram naar behoren; in ieder geval hebben de bedrijfsremmen en de railremmen gewerkt.

3.8

Onderzoek naar de vormgeving van het materieel • De bus is een moderne lichtgewicht streekbus, met gelaagd glas aan de voorzijde en veiligheidsglas in de overige ramen; • De frontramen van de bus zijn verbrijzeld maar niet versplinterd; de ramen in de linker zijwand zijn deels wel versplinterd, hetgeen aanvullend letsel bij sommige inzittenden van de bus heeft veroorzaakt; • De zijwand van de bus is enige tientallen cm ingedrukt door de kop van de tram; als gevolg hiervan raakt één der inzittenden ernstig gewond;

Pagina 22 van 64


• Door de plotselinge heftige zijwaartse beweging ten gevolge van de aanrijding met de tram en de daarop volgende dubbele botsing tegen de kolom voor het kantoorgebouw raken zowel staande als zittende passagiers uit balans en komen zij ten val; hierdoor ontstaan eveneens in meer of mindere mate ernstige verwondingen, met name breuken aan armen en benen; • De bus is na de aanrijding zodanig zwaar beschadigd, dat deze niet meer op eigen kracht kan rijden; • De ritregistratie in de bus werkte, zoals wettelijk is voorgeschreven; • De tram is opgebouwd uit een zwaar stalen frame met een carrosserie van stalen spanten, bekleed met staalplaat; dit is gebleken een hoge mate van bescherming te bieden aan de inzittenden; • De kop van de tram is niet botsvriendelijk vormgegeven, hetgeen bijgedragen heeft aan de schade aan de bus; • In de tram raakt alleen de trambestuurder licht gewond, doordat hij zich gestoten heeft tegen het dasboard; • De tram is na de aanrijding zodanig licht beschadigd, dat deze op eigen kracht naar de werkplaats kan rijden.

Pagina 23 van 64


4

Conclusies van de Inspectie

In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemd oorzaken en geeft haar bevindingen Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1

Samenvatting onderzoekresultaten De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is waarom de tram in botsing is gekomen met de bus. Deze vraag kan als volgt beantwoord worden. De hoofdoorzaak van dit ongeval is gelegen in het feit dat het bewuste kruispunt een risicovol knooppunt is van diverse intensief gebruikte verkeersystemen. Belangrijkste knelpunt wordt gevormd door de dienstregelingen van zowel de tram als de beide buslijnen die zodanig zijn, dat een scheiding in de tijd niet goed mogelijk is. Dit probleem vindt zijn oorsprong deels in de diverse concessies, die op geen enkele wijze rekening houden met de risico’s die uit de concessievoorwaarden voort kunnen vloeien op die punten waar verschillende concessies samen komen. Bij het opstellen van de diverse concessies wordt geen risicoanalyse vereist noch toegepast. De verkeersveiligheid ter plaatse is in hoge mate afhankelijk van (defensief) rijgedrag van de weggebruikers, maar paradoxaal genoeg appelleert de overzichtelijke vormgeving van het kuispunt daar niet aan, in tegendeel. De Inspectie heeft vastgesteld dat er zowel aan de zijde van de trambestuurders als aan de kant van de buschauffeurs sprake is van offensief rijgedrag, hetgeen in hoge mate ongewenst is, zeker hier. De keuze om de lijnvoering van de Zuidtangent zodanig in te richten dat deze op de huidige wijze de tram ter plaatse kruist is de grootste bijdrage gebleken te zijn aan de toename van het risico van dit kruispunt, ook al is in dit specifieke geval de Zuidtangent niet direct betrokken bij de botsing. De situatie was daarmee een zodanige dat het nagenoeg onvermijdelijk was dat zich vroeg of laat een ernstig ongeval zou voordoen. De oorzaak van dit specifieke ongeval is enerzijds gelegen in het feit dat de trambestuurder zich laat afleiden door een passagier, daardoor met te hoge snelheid de kruising nadert en onbewust het stop tonende negenoog passeert. Vervolgens is de trambestuurder onvoldoende alert op gevaar dat het kruisende verkeer al of niet onterecht kan opleveren. In ieder geval kan hij zijn voertuig niet tijdig tot stilstand brengen als hij uiteindelijk de naderende bus waarneemt. Anderzijds vertrouwt de buschauffeur volledig op zijn groen tonende verkeerslicht en steekt hij de kruising over zonder acht te slaan op het overige, mogelijk onterecht kruisende verkeer, zoals in dit geval de tram. Hij kan daardoor evenmin een aanrijding voorkomen. Doordat hij door de klap van de aanrijding uit de bus geslingerd wordt, kan hij na de aanrijding geen enkele controle meer uitoefenen over de bus.

Pagina 24 van 64


4.2

Analyse Hierna ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval (Afbeelding 4). De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tevens worden de omstandigheden geschetst die hebben bijgedragen aan het optreden ervan.

Afbeelding 4: gebeurtenissenboom

Pagina 25 van 64


4.3

Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid? Het ongeval heeft zich kunnen voordoen als gevolg van het feit dat het kruispunt als systeem een kwetsbaar kruispunt is gebleken te zijn, gelet op de risico’s die de complexiteit van het verkeerssysteem ter plaatse met zich meebrengt. Die complexiteit wordt onder meer veroorzaakt doordat zich meermalen per uur een onvermijdbaar prioriteitsconflict voordoet tussen tram en bus onderling en aanvullend ook nog in combinatie met de gewenste/noodzakelijke doorstroming van het overige verkeer. Dat het risico hoog is, blijkt uit het feit dat zich kort na elkaar diverse incidenten hebben voorgedaan waarbij trams maar ook bussen onterecht de kruising zijn opgereden en een bijna-botsing hebben veroorzaakt. De Inspectie concludeert dan ook dat hier de belangrijkste oorzaak van de botsing gelegen is. Het was naar de mening van de Inspectie derhalve disaster waiting to happen als gevolg van een complex van factoren: Directe oorzaak • De directe oorzaak van dit specifieke ongeval is gelegen in het feit dat de trambestuurder een rood negenoog genegeerd heeft en daarna ten onrechte de kruising is opgereden. Daarbij was de snelheid van de tram zodanig dat het niet meer mogelijk was de tram tijdig te doen stoppen toen de bus de kruising overstak. Achterliggende oorzaken • Meermalen per uur doet zich dienstregelingtechnisch een potentieel prioriteitsconflict voor tussen de tram en de beide buslijnen; • De betrokken trambestuurder wordt afgeleid door een passagier bij de nadering van de kruising; • Zowel de trambestuurder als de buschauffeur zijn onvoldoende alert op eventueel (onterecht) kruisend verkeer. Achterliggende omstandigheden • Het kruispunt is een verkeersysteem waarbij twee relatief zware verkeerstromen (zowel privévervoer als OV) haaks op elkaar staan. Meerdere keren per uur doen zich potentieel ernstige prioriteitsconflicten voor tussen trams en bussen die dit kruispunt willen passeren. Bovendien zijn er geen herkenbare keuzes gemaakt ten aanzien van de feitelijke gewenste prioriteit van de verschillende verkeersdeelnemers boven elkaar, maar zijn zij als gelijkwaardig beschouwd; • De verleende concessies houden op geen enkele wijze rekening met de risico’s die deze concessies opleveren, daar waar zij elkaar raken, zoals op dit kruispunt. De consequenties hiervan worden afgewenteld op de concessiehouders en de infrabeheerders; • Bij zowel trambestuurders als chauffeurs van de Zuidtangent buslijn 300 bestaat de verwachting dat zij prioriteit hebben op al het overige verkeer, terwijl dat op

Pagina 26 van 64


dit kruispunt en soortgelijke kruispunten in de gemeente Amstelveen niet altijd het geval is; • In 1997 is bij het implementeren van het plan van aanpak Veiligheid Amstelveenlijn de prioriteitstoewijzing van de VRI zodanig gewijzigd, dat de tram niet altijd meer absolute voorrang heeft maar dat er sprake is van verkeersafhankelijke (voorwaardelijke) voorrang. Dit is bekend bij GVB, maar is door haar nimmer (duidelijk) gecommuniceerd naar het trampersoneel; • De tram was vlakbij het eindpunt, maar moest enige tijd wachten op een vrij spoor.

4.4

Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook ‘overtredingen’ en ‘tekortkomingen’ vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de botsing tussen een tram en een bus in Amstelveen. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft de volgende overtredingen van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek: Overtreding RV-08U0831/O1 Omschrijving:

Het in afwijking van art. 70 RVV ten onrechte voorbijrijden van een stop tonend negenoog op de kruising Handelsweg/van Heuven Goedhartlaan in Amstelveen.

Betrokken organisatie:

GVB

In dit specifieke geval heeft de Inspectie vastgesteld, dat een tram van het GVB onterecht een stop tonend negenoog gepasseerd is en daarmee directe veroorzaker is geweest van een botsing. Echter, het omgekeerde komt evenzeer voor bij bussen van met name de Zuidtangent van Connexxion, waarbij zich diverse bijna botsingen met trams hebben voorgedaan en waarbij trams rechtmatig de kruising wilden oprijden.

Pagina 27 van 64


Overtreding RV-08U0831/O2 Omschrijving:

Het in afwijking van art. 59 TR niet of te laat uitvoeren van een noodremming teneinde een aanrijding te voorkomen op de kruising Handelsweg/van Heuven Goedhartlaan in Amstelveen.


GVB

Overtreding RV-08U0831/O3 Omschrijving:

Het in afwijking van art. 6 van de WVW niet of te laat uitvoeren van een noodremming teneinde een aanrijding te voorkomen op de kruising Handelsweg/van Heuven Goedhartlaan in Amstelveen.


Connexxion

In dit geval is er op zich geen sprake van verwijtbaar gedrag van de buschauffeur ten aanzien van het initieel veroorzaken van een gevaarlijke situatie, zie overtreding RV-08U0831/O1. Echter, het recht om een kruising op te rijden ontheft een bestuurder niet van de plicht om te letten op gevaarlijk gedrag van overige verkeersdeelnemers en zelf al het mogelijke te doen om bij constatering van dergelijk gedrag een aanrijding te voorkomen.

Geconstateerde tekortkomingen. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De inspectie heeft de volgende tekortkomingen geconstateerd bij haar onderzoek: Tekortkoming RV-08U0831/T1 Omschrijving:

Het in afwijking van art. 72 TR ten onrechte niet melden van een ernstige aanrijding waarbij een interlokale tram betrokken is, op de kruising Handelsweg/van Heuven Goedhartlaan in Amstelveen.


GVB

Pagina 28 van 64


Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft de volgende signalen af bij haar onderzoek: Signaal RV-08U0831/S1 Omschrijving:

Het niet of niet goed uitvoeren van een risicoanalyse voortvloeiend uit de diverse concessies op die punten waar de concessies elkaar raken.


Stadsregio Amsterdam, Provincie Noord-Holland, GVB, Connexxion

Uit analyse van het verkeersysteem van dit kruispunt blijkt, dat zich meerdere malen per uur onvermijdelijke potentieel ernstige prioriteitsconflicten voordoen, waarbij trams gelijkvloers bussen in beide richtingen kruisen. De betreffende concessies houden hier op geen enkele wijze rekening mee en laten in feite de risico’s die hier het gevolg van zijn over aan de dagelijkse praktijk van de vervoerders en infrabeheerders. Signaal RV-08U0831/S2 Omschrijving:

Het niet goed informeren van het dienstdoend personeel over de actuele situatie met betrekking tot de werking van VRI’s.


GVB

Het handboek voor de trambestuurders is nog steeds niet bijgewerkt, ondanks dat deze al sinds 1997 niet meer in overeenstemming is met de feitelijke situatie. Signaal RV-08U0831/S3 Omschrijving:

Het niet hebben van een vastgesteld en goedgekeurd reglement met betrekking tot de dienstuitvoering op het tramwegnet.


GVB

Er is voor de Amstelveenlijn geen echt dienstreglement. Het ‘Lesboek wagenbestuurder(ster) tram’ vervult die rol voor een deel, maar heeft, doordat het formeel geen status heeft van dienstreglement, geen echt duidelijke positie in dit geheel. Signaal RV-08U0831/S4 Omschrijving:

De veiligheidsorganisatie moet adequater reageren op meldingen van (herhaalde) incidenten.


GVB

Twee maanden na de eerste signaleringen van de Inspectie en na expliciet (herhaald) aandringen van de Inspectie daartoe, heeft het GVB operationele maatregelen genomen om de veiligheid van tramverkeer dat het overige verkeer kruist op de kruising Handelsweg/van Heuven Goedhartlaan in Amstelveen te verbeteren.

Pagina 29 van 64


Signaal RV-08U0831/S5 Omschrijving:

Het realiseren van een gedocumenteerd en geborgd veiligheidszorgsysteem voor het trambedrijf.


GVB

De signalen S2 t/m S4 duiden in combinatie met eerdere signalen van de Inspectie (zie de rapportages over de beide metro-ontsporingen in 20088) op de noodzaak tot snelle invoering van een op risicomanagement gebaseerd veiligheidszorgsysteem bij het GVB, ook voor het trambedrijf. In 2002 is hier nog correspondentie over geweest tussen de gemeente Amstelveen en het GVB, maar tot op heden zonder tastbaar resultaat.

8

Resp. rapport RV-08U 0288 signaal RV-08U0288/S1 en rapport RV-08U0938 algemene opmerking bij signalen.

Pagina 30 van 64


Bijlage

A

Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen

GVB Connexxion GHOR HW IVW TE PV IVW TE Rail LT MMT OVD RVV SW TR TS TWI Vecom

VRI WVW

Per 1 januari 2007 verzelfstandigde NV, belast met de exploitatie van het stadsvervoer in en om Amsterdam Private onderneming, belast met een deel van het streekvervoer rond Amsterdam Geneeskundige Hulpverlening onder Rampomstandigheden Hoogwerker, bepaald type brandweervoertuig Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Personenvervoer Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail Locaalspoor- en Tramwegwet (1900) Mobiel Medisch Team Officier van Dienst Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens (1990, bijgewerkt 1994) Spoorwegwet (1875) Tramweg Reglement (1920) Tankautospuit, bepaald type brandweervoertuig Tramwaarschuwingsinstallatie Vehicle communication: systeem waarbij trams en bussen met verkeersregelinstallaties kunnen communiceren om deze laatste qua prioriteit te kunnen beïnvloeden. Verkeersregelinstallatie Wegenverkeerswet (1994)

Pagina 31 van 64


Bijlage

B

Geraadpleegde bronnen

Geraadpleegd zijn de volgende bronnen: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Spoorwegwet (SW)1875 Locaalspoor- en Tramwegwet (LT)1900 Tramwegreglement (Tr) 1920 Rolt, L.T.C.: Red for danger; 4th edition, David & Charles, 1982 Concessie aanleg en beheer Amstelveenlijn Naar een duurzaam veilig wegverkeer; SWOV, 1992 Wegenverkeerswet (Wvw) 1994 Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens (RVV) 1990 (bijgewerkt 1994) Wet Personenvervoer 2000 (WP 2000) Besluit Personenvervoer 2000 (BP 2000) Lesboek wagenbestuurder(ster) tram, GVB CROW richtlijn 249 ‘Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied’; CROW, 2007 Stoop, prof. dr. ir. J.A.A.M.: Veiligheid stadstrams; Kindunos, september 2008 Getuigenverklaringen van overige verkeersdeelnemers en inzittenden van de tram en de bus, november 2008 Gemeente Amstelveen; Veiligheid Amstelveenlijn; Plan van Aanpak; 1996 Gemeente Amstelveen; Veiligheid Amstelveenlijn; Stand van Zaken per 01-112001; 2001 Gemeente Amstelveen; Amstelveenlijn, geconditioneerde prioriteit bij verkeerslichten; memo Amstelveen d.d. 14 augustus 1997 aan GVB, NZH Gemeente Amstelveen; Brief aan MinVenW d.d. 20 september 2001, kenmerk dSOW/00/RV3/14467; 2001 Gemeente Amstelveen; Brief aan GVB d.d. 26 september 2001, kenmerk dSOW/00/SR3/14467; 2001 Gemeente Amstelveen; Brief aan GTVB d.d. 11 februari 2002, kenmerk SO/02/1825; 2002 GVB; Brief aan gemeente Amstelveen d.d. 14 februari 2002, kenmerk 0173397; 2002 Vervoerconcessie GVB Vervoerconcessie Zuidtangent Vervoerconcessie Amstelland/Meerlanden Getuigenverklaringen van overige verkeersdeelnemers en inzittenden van de tram en de bus, november 2008 Interviews met de bestuurders van de beide voertuigen, december 2008 Interviews met deskundigen van de betrokken bedrijven en instellingen, december 2008 – juni 2009

Pagina 32 van 64


Bijlage

C

Gevolgen

Slachtoffers Onder de inzittenden van de bus vallen 12 gewonden, waaronder de chauffeur. Vier van hen inclusief de chauffeur zijn zodanig ernstig gewond, dat ziekenhuisopname noodzakelijk is. Onder de inzittenden van de tram valt één gewonde, de trambestuurder die licht gewond raakt door stoten tegen het dashboard van de tram. Voertuigen Bus 3823 van Connexxion raakt door de aanrijding zodanig zwaar beschadigd, dat deze niet meer rijvaardig is. De linker zijwand van de bus is vanaf de wielkast van het linker voorwiel over circa 6 meter naar binnen gedrukt en gedeeltelijk ontzet. Het front van de bus is volledig ontzet door de dubbele aanrijding met de draagkolom voor het kantoorgebouw. Ook het interieur van de bus is ernstig beschadigd, met verbogen en verwrongen stoelen. Veel ruiten zijn gebroken en versplinterd, met name in de linker zijwand. De bus is tot op heden niet hersteld. Tram 910 van het GVB heeft plaatschade aan de kop. Ook het dubbele kopraam is uit de sponning gekomen, maar is nog wel heel. Voor de rest heeft de tram geen schade en kan deze op eigen kracht naar de werkplaats rijden. De tram is inmiddels na herstel weer in dienst gekomen. Gebouw De kolom voor het kantoorgebouw raakt door de dubbele botsing van de bus ertegen, beschadigd. Nader onderzoek door een gespecialiseerd bedrijf leert, dat de schade zich beperkt tot de sierbekleding, maar dat de betonnen draagconstructie onaangetast is. Infrastructuur tram Er is geen schade aan de railinfrastructuur van de tram. Infrastructuur weg Er is geen schade aan de hoofdrijbanen. Wel is er lichte schade aan de fietspaden en de trottoirs doordat de bus daar overheen gereden is. Daarbij is niet alleen het wegdek licht beschadigd, maar is ook straatmeubilair ten behoeve van bebordingen en dergelijke ontzet geraakt. Verkeer Het verkeer over het kruispunt is vanaf het moment van de aanrijding tot circa 15.30 uur versperd geweest. Voor de lijnbussen van Connexxion zijn omleidingsroutes ingesteld. Tramlijn 5 is ingekort tot station Amsterdam Zuid/WTC.

Pagina 33 van 64


Bijlage

D

Onderzoek ter plaatse

Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is de feiten vast te stellen en vast te leggen met betrekking tot de toedracht van het ongeval. Tevens heeft het onderzoek ter plaatse tot doel vast te stellen wie de direct betrokkenen zijn, alsmede wie eventuele getuigen er zijn. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De situatie ter plaatse is door de Inspectie vastgelegd en/of veiliggesteld. De volgende parameters spelen bij dit voorval een rol: • Meteorologische omstandigheden (weer en zicht); • Ritgegevens voertuigen; • Onderhoudstoestand railinfrastructuur; • Toestand van de beide voertuigen (o.a. zichtbare gebreken); • Sporen (o.a. remsporen en strooizand sporen); • Vastleggen getuigen (via contact met het onderzoeksteam van de politie); • Fotografisch vastleggen van het totale beeld van de aanrijding. Onderzoek

Afbeelding 5: situatie ter plaatse direct na het ongeval (bron: Regiopolitie Amsterdam Amstelland, Dienst FTVO)

Pagina 34 van 64


Afbeelding 6: de schade aan het interieur van de bus

Belangrijkste bevindingen van het onderzoek ter plaatse door de Inspectie zijn: • Het ongeval is niet regulier gemeld door de concessiehouder • Er zijn in de bus 12 slachtoffers gevallen, waarvan vier ernstig gewond waaronder de chauffeur; in de tram is één licht gewonde gevallen, zijnde de trambestuurder; • Er was voor zowel de tram als de bus onbelemmerd uitzicht op de kruising; • Het was een droge, zonnige herfstdag; • De rails waren droog; • Het wegdek vertoonde geen sporen van slijtage; • De verkeersregelinstallatie heeft gewerkt; • Zowel de bus als de tram vertoonden geen zichtbare gebreken anders dan veroorzaakt door het ongeval; • Er zijn sporen aangetroffen van remzand plus geactiveerde railremmen die kunnen duiden op een noodremming van de tram direct voorafgaande aan de botsing; • Er zijn voor de kruising op het zuidelijke tramspoor sporen aangetroffen van strooizand zonder railremsporen; • Uit de schade aan de bus kan worden afgeleid dat deze door de tram geraakt is vlak achter het linker voorwiel. De voorwaartse beweging van de tram heeft daarna een deel van de linker zijwand van de bus ingedrukt, waarbij de kopbak van de tram door de bus is meegenomen en als gevolg van die beweging met het voorste draaistel ontspoord is. • Er zijn bandensporen op het wegdek aangetroffen die kunnen duiden op een sterke zijwaartse beweging van de voorwielen van de bus; • Er zijn sporen in het wegdek aangetroffen die gemaakt kunnen zijn door de wielen van het ontspoorde eerste draaistel van de tram; • De kolom welke voor de ingang van het kantoorgebouw staat en waartegen de bus tot stilstand gekomen is, is beschadigd; • Er is schade aan het straatmeubilair, welke veroorzaakt kan zijn door de uit de koers geraakte bus; • De bus vertoont zeer zware schade, zowel aan de linker zijkant als aan de kop; • De tram is beschadigd, hoofdzakelijk aan de kop.

Pagina 35 van 64


Bijlage

E

Onderzoek verkeerssysteem

Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen of de vormgeving van het verkeerssysteem, met name de dienstregeling van de tram en de buslijnen, bijgedragen kan hebben aan dit ongeval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Via analyse van de dienstregelingen van tramlijn 5 en de buslijnen 175 en 300, alsmede op basis van eigen observaties door de Inspectie, is de vormgeving van het verkeersysteem op en om dit kruispunt nader geanalyseerd. Onderzoek Alvorens dieper in te gaan op de diverse deelaspecten, zoals de verkeersregelinstallatie, de vormgeving van het kruispunt, het gedrag van de betrokkenen, de voertuigen en dergelijke, is het nuttig eerst eens naar het verkeerssysteem ter plaatse te kijken. Het gaat hier namelijk om twee relatief zware verkeersstromen, die potentieel conflicterend met elkaar zijn. Enerzijds is er de lokale hoofdas, gevormd door de van Heuven Goedhartlaan, welke een ontsluitingsfunctie heeft volgens de basisprincipes van Duurzaam Veilig9. Hierover vindt intensief verkeer plaats van gemotoriseerd verkeer en van fietsers. Ook heeft de van Heuven Goedhartlaan een duale OV-rol. Voor buslijn 175 is het een ontsluitingsweg, gelet op de halte Gas en Water die zich langs deze weg bevindt. Lijn 175 rijdt buiten de spits overdag 2 x per uur tussen Amsterdam Bijlmer Arena en Haarlem in elke richting en passeert buiten de spits richting Amstelveen Busstation om circa .43 en .13 uur de bewuste kruising. In omgekeerde richting is dat om .00 en .30 uur. In de spits rijdt deze lijn een kwartierdienst in beide richtingen. Voor de Zuidtangent lijn 300 heeft de weg een stroomfunctie als verbinding tussen de halte Oranjebaan en de halte Amstelveen Busstation (dat tevens een ijkpunt is voor de dienstregeling). De Zuidtangent zelf is bijzonder, omdat het hier een bussysteem betreft, dat van meet af aan ontworpen is als interregionaal snelbussysteem (hoge gemiddelde dienstsnelheid), dat rijdt tussen Amsterdam Bijlmer Arena en Haarlem via Schiphol en Hoofddorp. Er bestaan plannen om de Zuidtangent bij voortzettende groei van het reizigersaanbod te gaan vertrammen. De Zuidtangent is een bussysteem dat met relatief hoge snelheid moet rijden over deels vrije banen (zoveel mogelijk) en deels de openbare weg (ter plaatse toegestane maximum snelheid), zoals in Amstelveen. De Zuidtangent rijdt met een hoge frequentie, een 6 minutendienst in elke richting, zodat per uur per richting 10 bussen passeren, dat is derhalve 20 bussen per uur in beide richtingen gezamenlijk. In totaal (lijnen 175 en 300 gecombineerd) passeren dus buiten de spits 24 bussen per uur deze kruising en in de pits 30 bussen per uur (zie bijlage 5). De intensiteit van het busverkeer is daarbij met circa 40% toegenomen sinds 2002, het jaar waarin de Zuidtangent voor het eerst is gaan rijden. Zie de tabel op de volgende bladzijde.

9

Zie ‘Naar een duurzaam veilig wegverkeer, SWOV, 1992, blz. 17

Pagina 36 van 64


ochtendspits (08.00-09.00), aantal ritten per uur

dienstregeling 2001-2002

2002-2003

zonder Zuidtangent

met Zuidtangent

2007-2008

GVB lijn 5 ri CS

12

10

10

GVB lijn 5 ri Binnenhof

12

10

10

totaal tram

24

20

20

Conn lijn 174 ri Amsterdam ZO

4

nvt

nvt

Conn lijn 174 ri Schiphol-Haarlem

4

nvt

nvt


4

4

4

Conn lijn 175 ri Haarlem

4

4

4

GVB lijn 165 ri Amsterdam Haarlemmermeerstation

2

2

nvt

GVB lijn 165 ri Amstelveen bussation

2

2

nvt

Conn/BBA lijn 125 ri Utrecht

1

1

1

Conn/BBA lijn 125 ri Amstelveen busstation

1

1

1


nvt

8

10

Conn lijn 300 ri Schiphol-Haarlem

nvt

8

10

totaal bus

22

30

30

Letterlijk haaks daarop staat de Handelsweg. Deze weg heeft voor zowel gemotoriseerd verkeer als de tram een ontsluitingsfunctie, namelijk van de Beneluxbaan (stroomfunctie) richting het centrum van Amstelveen (verblijfsgebied). Langs de Handelsweg rijdt GVB tramlijn 5 in een frequentie van acht tot tien trams per uur per richting, gemiddeld dus elke 3-4 minuten een tram die de kruising passeert (beide richtingen gecombineerd). Lijn 5 is een tramlijn die als onderdeel van de Amstelveenlijn gezamenlijk met de hier als sneltram rijdende metrolijn 51 rijdt. Waar metrolijn 51 vooral een stroomfunctie heeft van en naar het landelijk railsysteem, vult lijn 5 de ontsluitingsfunctie op deze transportas op, door de reizigers van en naar het Centraal Station via het centrum van Amsterdam te vervoeren. Door het samenrijden met de metro is er een groot belang om lijn 5 strak volgens dienstregeling te rijden. Immers: vertragingen van lijn 5 kunnen doorwerken op lijn 51, die bij station Zuid/WTC op het metrodeel moet invoegen op een systeem dat uiteindelijk in een hoge frequentie samen met de lijnen 53 en 54 richting Centraal Station rijdt. Een kleine verstoring op de Amstelveenlijn kan daardoor doorwerken op een groot deel van het metronet. Hoewel de zijtak van lijn 5 tussen de Beneluxbaan en het begin/eindpunt Binnenhof in Amstelveen relatief kort is, speelt de kruising met de van Heuven Goedhartlaan een belangrijke rol, doordat deze bepalend kan zijn voor het al of niet op tijd rijden van lijn 5. Die kwetsbaarheid is aanzienlijk toegenomen door de komst van de Zuidtangent.

Pagina 37 van 64


In deelonderzoek F is de dienstregeling van de verschillende OV-systemen ter hoogte van het onderhavige kruispunt grafisch geanalyseerd. Uit die analyse blijkt dat er zich meerdere malen per uur prioriteitsconflicten voordoen tussen deze systemen. Rond .13 en .43 (het tijstip van de botsing) doet zich de meest conflictrijke situatie voor, waarbij trams qua prioriteit moeten concurreren met de Zuidtangent bussen én lijn 175, zeker als er sprake is van vertraging in één of meerdere systemen. Daarnaast zijn er omstreeks .05 en .35 momenten waarbij er sprake kan zijn van trams van lijn 5 in twee richtingen die strijden om de prioriteit met de Zuidtangent bussen in twee richtingen. In totaal doet zich dus zes keer per uur een situatie voor, waarin met name de trams van het GVB en de bussen van de Zuidtangent verwachten prioriteit te hebben op het overige verkeer, maar dat niet altijd daadwerkelijk krijgen. Dit kan als een risicovolle situatie worden aangemerkt.

Afbeelding 7: de kruising van Heuven Goedhartlaan met de Handelsweg. Zichtbaar zijn een van Amsterdam komende tram van GVB lijn 5 die in dit geval prioriteit heeft boven een naderende Zuidtangent bus van Connexxion lijn 300 richting Amsterdam Bijlmer Arena. Amstelveen, 11 mei 2009

Het kruispunt heeft een aantal ontwikkelingsfases doorgemaakt. De gemeente Amstelveen heeft voorafgaande aan elke voorgenomen wijziging via simulaties de gevolgen ervan voor het verkeersysteem onderzocht. De Inspectie beschouwt dit als een adequate vorm van risicoanalyse.

Pagina 38 van 64


De eerste wijziging ontstond in 1990 met de komst van lijn 5 pal naast het oude stadshart. Er was toen sprake van twee sporen op het eindpunt Binnenhof op enige afstand van het kruispunt. Met subsidie van het toenmalige ROA is in 1997 een derde spoor aangelegd. Toen is de kruising opnieuw bekeken, met name omdat nu kop aan kop situaties tussen vertrekkende en aankomende trams dreigden. Ter voorbereiding op de komst van een parkeergarage met de bijbehorende verkeersstromen zijn in de periode 1997-1999 diverse verkeerssimulaties uitgevoerd. Daarin is tevens de komst van de Zuidtangent meegenomen. Het onderhavige kruispunt kwam niet als een expliciet knelpunt uit dat onderzoek tevoorschijn. De voorloper van de Zuidtangent is in 2001 gaan rijden, waarbij de verkeersregeling toen is aangepast. De Zuidtangent bestaat daarbij uit twee delen: het kernnet op een geheel vrije baan tussen Haarlem Schalkwijk en Schiphol Noord en het exploitatietraject, waarbij de Zuidtangent net als andere bussen gewoon meerijdt met het overige verkeer, eventueel op een vrije busbaan (eigen rijstrook op een gemeenschappelijke rijbaan). De parkeergarage is uiteindelijk in 2003 geopend, waarbij het kruispunt zijn huidige gedaante kreeg. Ook werden toen de eindpuntsporen ingekort, zodat het eindpunt van lijn 5 op haar huidige plaats kwam, dus pal naast het kruispunt. Het bleek net als op de rest van de Amstelveenlijn onmogelijk om met name de beide zware HOV-stromen absolute prioriteit te geven zonder het overige verkeer ernstig te hinderen. De opstopping die daarvan het gevolg zou zijn zou op zich weer hinder voor de HOV-systemen opleveren. Het reeds in 1997 op de Amstelveenlijn ingevoerde beleid van verkeersafhankelijke (voorwaardelijke) prioriteit is hier dan ook gehandhaafd. In dit kader kan vastgesteld worden dat er weliswaar geen integrale risicoanalyse heeft plaatsgevonden gericht op specifieke ongevalscenario’s, maar dat er wel degelijk verkeerskundige risicoanalyses hebben plaatsgevonden, op basis waarvan het huidige verkeersysteem is vormgegeven. Dit is qua voorwaardelijke prioriteit door de gemeente Amstelveen reeds in 1997 expliciet gecommuniceerd naar zowel het GVB als NZH / Connexxion10. Veiligheidszorgsysteem GVB In dit kader is het ook van belang vast te stellen dat naar aanleiding van rapporten van de toenmalige RvTV inzake de veiligheid van trams en in reactie daarop een brief aan de Minister van Verkeer en Waterstaat over de veiligheid van trams binnen de gemeente Amstelveen11, Amstelveen het GVB uitgenodigd heeft om gezamenlijk te komen tot een veiligheidszorgsysteem voor de Amstelveenlijn12. Hierop is op 11 februari 2002 door Amstelveen een rappel verzonden aan het GVB13. Behoudens het aanwijzen van een contactpersoon binnen het GVB met betrekking tot veiligheid heeft het GVB hier verder niet op gereageerd. Concessies Bij het onderzoek naar het verkeersysteem blijkt het van belang om de situatie rond de concessies mee te nemen in het onderzoek. Weliswaar is dit geen directe aanleiding voor het ongeluk, de gevolgen ervan spelen wel op de achtergrond mee.

10 11 12 13

Memo Amstelveen aan GVB en NZH (thans Connexxion) d.d. 14 augustus 1997 Brief Amstelveen aan Minister Netelenbos kenmerk dSOW/00/RV3/14467 d.d. 20 september 2001 Brief Amstelveen aan directie GVB kenmerk dSOW/00/RV3/14467 d.d. 26 september 2001 Brief Amstelveen aan directie GVB kenmerk SO/02/OR/1825 d.d. 11 februari 2002

Pagina 39 van 64


• Het tramsysteem van het GVB valt onder een door Stadsregio Amsterdam (SRA) verleende vervoersconcessie Amsterdam. • De Zuidtangent is een concessie verleend door de Provincie Noord-Holland in nauwe samenwerking met SRA en de gemeente Haarlem. • Buslijn 175 valt onder de SRA concessie Amstelland/Meerlanden. • Tot voor kort was er zelfs nog sprake van een vierde concessie, verleend door Bestuursregio Utrecht, voor buslijn 125 van Connexxion/BBA. Deze buslijn is evenwel opgeheven. Kernpunt van de concessieverlening is dat er maatschappelijk/economische eisen en wensen worden opgelegd aan de concessiehouders, zonder dat daar een risicoanalyse aan ten grondslag ligt, met name ten aanzien van verkeerskundige (veiligheids)knelpunten. Dat laatste probleem lijkt afgewenteld te worden op de lokale infrabeheerders, zoals in dit geval de gemeente Amstelveen. Bij gebleken knelpunten, met name knooppunten van meerdere concessies, dreigt al snel een situatie van “ieder voor zich”, aangezien het niet nakomen van concessievoorwaarden door vervoerders (bijv. punctualiteit) kan leiden tot boetes, in plaats van dat deze knelpunten gezamenlijk worden opgelost. Dit knelpunt kan toenemen met de voortschrijdende decentralisering van het regionaal vervoer (o.a. het toezicht daarop).

Pagina 40 van 64


Onderzoek dienstregelingen

Hierna zijn de dienstregelingen van GVB tramlijn 5 en de Connexxion buslijnen 175 en 300 (Zuidtangent) weergegeven zoals die golden ten tijde van het incident (dus buiten de spits). Zichtbaar wordt hoe vaak zich per uur een potentieel prioriteitsconflict voordoet op deze kruising. In de dienstregelinganalyse is een spreiding van +/- 1 minuut gehanteerd, gebruikelijk bij dit soort systemen. De aanduidingen betekenen: Tram 5A: GVB tramlijn 5 van Amstelveen naar Amsterdam CS Tram 5B: GVB tramlijn 5 van Amsterdam CS naar Amstelveen 175A: Connexxion buslijn 175 van Haarlem naar Amsterdam Bijlmer Arena 175B: Connexxion buslijn 175 van Amsterdam Bijlmer Arena naar Haarlem 300A: Connexxion Zuidtangent buslijn 300 van Amsterdam Bijlmer Arena naar Haarlem 300B: Connexxion Zuidtangent buslijn 300 van Haarlem naar Amsterdam Bijlmer Arena

.00

.00

.01

.01

.02

.02

.03

.03

.04

.04

.05

.05

.06

.06

.07

.07

.08

.08

.09

.09

.10

.10

.11

.11

.12

.12

.13

.13

.14

.14

.15

.15

.16

.16

.17

.17

.18

.18

.19

.19

.20

.20

.21

.21

.22

.22

.23

.23

.24

.24

.25

.25

300B

300A

175B

175A

Tram 5B

Tram 5A

300B

300A

in spitssituatie

175B

175A

regulier Tram 5B

F

Tram 5A

Bijlage

Pagina 41 van 64


.26

.26

.27

.27

.28

.28

.29

.29

.30

.30

.31

.31

.32

.32

.33

.33

.34

.34

.35

.35

.36

.36

.37

.37

.38

.38

.39

.39

.40

.40

.41

.41

.42

.42

.43

.43

.44

.44

.45

.45

.46

.46

.47

.47

.48

.48

.49

.49

.50

.50

.51

.51

.52

.52

.53

.53

.54

.54

.55

.55

.56

.56

.57

.57

.58

.58

.59

.59

300B

300A

175B

175A

Tram 5B

Tram 5A

300B

300A

in spitssituatie

175B

175A

Tram 5B

Tram 5A

regulier

Pagina 42 van 64


Bijlage

G

Onderzoek ontwerp en vormgeving kruispunt

Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen of en hoe het ontwerp van het kruispunt heeft bijgedragen aan de botsing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Via analyse van het ontwerp alsmede waarnemingen ter plaatse is het ontwerp van het kruispunt nader beschouwd. Voorts is over deze installatie gesproken met deskundigen van het GVB en de gemeente Amstelveen. Onderzoek Het bewuste kruispunt is een knooppunt van diverse belangrijke verkeersstromen. Cruciaal in dit geval is enerzijds tramlijn 5, een belangrijke regionale tramlijn, en anderzijds de buslijnen 175 en 300 van Connexxion. De tramlijn en de beide buslijnen kruisen elkaar op dit kruispunt. Qua prioriteit hebben zowel de tram als de beide buslijnen voorrang op het overige verkeer. De onderlinge prioriteit is echter niet duidelijk geregeld en hangt in feite af van wie het eerste komt. Dat is met name voor de tram maar ook voor de bussen van lijn 300 (Zuidtangent) een afwijkende situatie, die elders niet of nauwelijks voorkomt. Gebleken is (zie voorgaand onderzoek inzake de dienstregelingen), dat de dienstregelingen van de beide OV-systemen zodanig intensief zijn, dat zij onderling niet goed af te stemmen zijn. Daardoor doet zich enige malen per uur een onvermijdelijke potentiële conflictsituatie voor. Daarbij is vooral door de vormgeving van het kruispunt de rol van de tram niet duidelijk. Direct ten westen van het kruispunt bevindt zich de eindhalte en staan de trams stil in het zicht van de overige weggebruikers. Het feit dat zich dus een tram in het gezichtsveld van een bestuurder bevindt, zegt in dit geval helemaal niets. Hiermee wordt bedoeld dat er geen verschil waarneembaar is tussen een tram die stilstaat vanwege een stopopdracht of een gevaar en een tram die stilstaat vanwege kopmaken of reserve. Zoals reeds eerder aangegeven is die laatste situatie ontstaan toen het eindpunt Binnenhof in opdracht van de gemeente Amstelveen is ingekort en is opgeschoven naar de huidige locatie. Vanuit Amsterdam naderende trams die ten oosten van het kruispunt moeten wachten, doen dat noodgedwongen op een zodanige afstand dat zij zich niet in het actieve gezichtsveld van overige bestuurders van motorvoertuigen bevinden. Bovendien is de kleurstelling van de trams (overwegend wit met onderaan een blauwe band) zodanig, dat zij bij het naderen van de kruising voor het vanuit noordelijke richting komende verkeer niet goed opvallen tegen de achtergrond (witte bebouwing). Voorts worden noch de trams noch het overige verkeer expliciet geattendeerd op het kruisen van bussen c.q. trams, anders dan via een reguliere verkeersregelinstallatie. Die extra attentie is weliswaar niet verplicht, maar kan op dit complexe kruispunt bijdragen aan het verhogen van het veiligheidsniveau.

Pagina 43 van 64


Volgens CROW richtlijn 249 is het van belang dat er voldoende stopzichtafstanden zijn en dat bij kruisingen voldaan wordt aan de zichtlijnen voor de zogenaamde uitzichtdriehoek. Volgens bijlage III van de richtlijn, blz. 103 geldt bij een snelheid van de tram van circa 20 km/h14 een stopzichtafstand van 9 m bij een remvertraging van 2,04 m/s. Aan die eis wordt op dit kruispunt ruimschoots voldaan. De stopzichtafstand bedraagt gemeten van het negenoog in beide richtingen tenminste 50 m’. Ook voldoet het kruispunt aan de voorwaarden ten aanzien van de benodigde uitzichtdriehoek. Letterlijke tekst: CROW richtlijn 249 bijlage III

1. Stopzicht: de trambestuurder moet voldoende zicht op de baan hebben om binnen noodremafstand te kunnen stoppen voor een overstekende voetganger/fietser (of voor een die dat wil doen) of voor een eventueel obstakel op de baan voor zich. 4. Uitzichtdriehoek: het uitzicht op kruispunten is van belang voor de onderlinge zichtbaarheid van de verkeersdeelnemers. Een onderscheid wordt gemaakt tussen: - de afstand waarover een naderende weggebruiker de trambaan moet kunnen overzien om zijn voertuig tijdig tot stilstand te kunnen brengen (stopzicht); - het zicht dat noodzakelijk is om vanuit stilstand de trambaan te kunnen oversteken of oprijden (oprijzicht). Uitgangspunt is daarbij dat het benodigde zicht vanaf vijf meter voor het kruisingsvlak aanwezig moet zijn.

Afbeelding 8: het kruispunt gezien in noordelijke richting. De tram kwam vanaf rechts, de bus naderde vanuit de richting van de kraanwagen van GVB. De markeringen geven de plaats aan van de tram na de aanrijding.

14

Dit is de ter plaatse geldende baanvaksnelheid voor trams

Pagina 44 van 64


Afbeelding 9: het kruispunt gezien in westelijke richting, de rijrichting van de tram. De bus kwam vanaf rechts. De markeringen geven de plaats aan van de tram na de aanrijding.

Afbeelding 10: het kruispunt gezien in zuidelijke richting, de rijrichting van de bus. De tram in kwestie kwam vanaf links en had rechts zijn eindpunt. De Zuidtangent bus rijdt ter hoogte van spoor 3, het moment dat de buschauffeur van de verongelukte bus van lijn 175 de tram voor het eerst opmerkte.

Op deze complexe kruising is de verkeersveiligheid geborgd door het toepassen van een continu werkende VRI. Zoals reeds eerder aangegeven in bijlage E van dit rapport geldt daarbij voor de tram een situatie waarbij de tram bij nadering van dit kruispunt in beide richtingen geen expliciete prioriteit heeft boven de bus (maar onder voorwaarden wel op het overige verkeer), dit in navolging van gelijksoortige kruispunten op de gehele Amstelveenlijn.

Pagina 45 van 64


Bijlage

H

Onderzoek werking verkeersregelinstallatie

Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen of en hoe de verkeersregelinstallatie ter plaatse gewerkt heeft voorafgaande aan de botsing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Via observaties ter plaatse is de werking van de verkeersregelinstallatie onderzocht. Voorts is over deze installatie gesproken met deskundigen van het GVB en de gemeente Amstelveen. Onderzoek De VRI op het onderhavige kruispunt wijkt qua werking niet af van wat bij dit soort installaties in combinatie met tramverkeer in Amstelveen gebruikelijk is. Tram en bus hebben qua prioriteit zoveel mogelijk voorrang in de regeling, mits dit geen blokkades oplevert voor het overige verkeer (voorwaardelijke prioriteit). Op dit kruispunt is daarbij sprake van een potentieel prioriteitconflict tussen tram en bus, die elkaar qua rijrichting kruisen. De regeling is zodanig ingesteld dat een bestaande cyclus voor tram of bus wordt afgemaakt en daarna de eerste melder prioriteit krijgt. Daar zijn evenwel weer diverse uitzonderingen op, zoals in geval van file op de van Heuven Goedhartlaan of de nadering door hulpdiensten (waarbij overigens een reeds in gang gezette tramcyclus niet wordt onderbroken). Ook is er een vertraging ingebouwd indien trams en bussen elkaar kort na elkaar kruisen of willen volgen over de kruising. Dit is gedaan om een barrièrewerking voor het overige verkeer te vermijden. Dit wordt verder ondersteund met een wachttijdbewaking voor het overige verkeer, welke eveneens kan ingrijpen in een aanvraag voor prioriteit. De VRI wordt bewaakt door een conflictbewakingsysteem, dat de gehele installatie op knipperen zet als er zich een storing of conflict voordoet. Een dergelijke storing wordt niet automatisch gereset; dit moet door gekwalificeerd personeel gebeuren. De Vecom communicatielussen voor de bus bevinden zich circa 150 m’ voor de kruising. Bij het passeren van deze lussen gaat er een timer lopen, die eventueel wordt onderbroken indien het een lijn 175 betreft die bij de halte Gas en Water halteert. Als een bus bij deze halte gestopt heeft kan deze via een aparte lus bij de halte een signaal geven aan de VRI voor hernieuwde aanvraag prioriteit. De Vecom lussen voor de tram bevinden zich in het eerste inrijwissel van het kruiswissel, gezien richting Binnenhof. In de praktijk betekent deze situatie, dat er met name voor de Zuidtangent een nadering van de kruising bij relatief hoge snelheid mogelijk is. Immers, als er geen auto’s staan te wachten in dezelfde rijrichting als de Zuidtangent (dus richting busstation), dan schakelt de VRI als dat mogelijk is al zodanig vroeg op groen voor de bus dat er zelfs een hogere naderingssnelheid dan de lokaal toegestane 50/u mogelijk is zonder te hoeven afremmen voor de VRI. Dit is door de Inspectie in de praktijk daadwerkelijk waargenomen.

Pagina 46 van 64


Het is zelfs mogelijk dat, indien bussen van de Zuidtangent ter plaatse met een veel hogere snelheid rijden dan toegestaan, zij kunnen aanhaken op een vorige fase van de VRI. De Inspectie heeft voorts beelden gezien van Zuidtangent bussen die op dit kruispunt bijna in botsing zijn gekomen met trams die aantoonbaar rechtmatig willen oversteken (wit negenoog). Daarbij is het door de relatief lange naderingsafstand van de Zuidtangent richting Amstelveen Busstation voor de bestuurders ervan niet duidelijk of zij wel prioriteit krijgen op de kruising met de Handelsweg. Elders op de Zuidtangent zijn op de busbanen (kerntraject) zogenaamde herhalingsseinen aangebracht, die dit communiceren naar de bestuurder. Maar doordat er hier geen aparte busbaan is (exploitatietraject), ontbreekt een dergelijk sein. Onbewust kunnen de bestuurders van de Zuidtangent hierdoor de neiging krijgen om bij nadering van een groen verkeerslicht voor hun rijrichting sneller te gaan rijden om deze fase nog te halen, hetgeen op dit complexe kruispunt uiteraard ongewenst verkeersgedrag is. Zowel de bussen (beide richtingen) als de trams (uitsluitend richting eindpunt Binnenhof) communiceren bij nadering van de kruising derhalve automatisch met de VRI. Deze situatie wijkt af van het instructieboek van het GVB (Lesboek trambestuurder, deel Amstelveenlijn). Letterlijke tekst: ‘Lesboek wagenbestuurder(ster) tram’, blz. 4

1. De verkeersafhankelijke regeling Alle verkeerslichten op de Amstelveenlijn geven de (snel)tram absolute prioriteit. Dit betekent dat u in principe altijd zonder te stoppen de kruising kan passeren. (…)Indien de verkeersafhankelijke regeling gestoord en buiten bedrijf is, krijgt u geen absolute prioriteit meer. Er is dan sprake van een zogenaamde starre regeling. Dit betekent dat u eens in de zoveel seconden (bijvoorbeeld 1 x minuut) wit licht krijgt. Het GVB gaf zelf aan dat dit niet (meer) klopt. Absolute prioriteit komt vrijwel nergens meer voor, al sinds 1997 niet meer. Als de rijrichting voor het autoverkeer de maximale wachttijd (circa 2 minuten) dreigt te overschrijden, krijgt deze gedurende korte tijd (6-10 sec) groen. Daarna wordt pas de rijrichting voor de tram vrijgegeven. Dit is ingegeven door het feit dat bij een langere wachttijd voor de auto’s de indruk kan ontstaan dat de installatie gestoord is, waardoor bestuurders rood licht gaan negeren. Het kortstondig groen geven geeft aan dat de installatie wel degelijk correct werkt. Van het eindpunt Binnenhof vertrekkende trams activeren de VRI niet automatisch. Zij moeten eerst oprijden naar de Vecom communicatielus. Aldaar aangekomen moet de bestuurder een activeerknop bedienen en wachten op toestemming om op te rijden. Letterlijke tekst: ‘Lesboek wagenbestuurder(ster) tram’, blz. 4

3b Het verkeerslicht aan het eind van de halte Beginhalte Binnenhof Als u via het normale (rechter)spoor rijdt, krijgt u altijd automatisch wit licht bij het negenoog. Er is slechts één uitzondering: wanneer u wilt vertrekken van de standplaats Binnenhof richting Amsterdam. U dient dan namelijk zelf aan de verkeerslichten te melden dat u wilt vertrekken. Dit gaat als volgt:

Pagina 47 van 64


• • • •

U drukt op de knop “START”. U rijdt op tot de Vecom-lus tot de “zandloper” verschijnt en de pieptoon klinkt! U blijft dus boven op de lus stilstaan (de “zandloper” blijft dus zichtbaar). Vervolgens ziet u onmiddellijk de waarschuwingslichten gaan branden waarna u wit krijgt.

Op een gerichte vraag daartoe in hoeverre dit binnen het GVB voldoende duidelijk en bekend was, verklaarde het GVB als volgt: “Voordat de Zuidtangent (Connexxion) in exploitatie was genomen had de tram in de VRI voorrang op het overige verkeer15. Bij het van start gaan van de Zuidtangent is de voorrangsregeling gewijzigd en wel zodanig dat de lijn (tram, lijn 175 of Zuidtangent) die zich het eerst meldt, ook de voorrang krijgt; met andere woorden: wie het eerst komt die het eerst maalt16. Als een lus eenmaal is aangesproken dan maakt deze de cyclus compleet af. Zo kan het dus gebeuren dat soms de bus of soms de tram moet wachten op de ander”. Dit roept derhalve nadrukkelijk de vraag op of dit aansluit bij de verwachting van de bestuurder(s)tram en bus als je overal elders voorrang krijgt. Bovendien is uit navraag bij het GVB gebleken dat de hierboven geschetste situatie niet bij alle belanghebbenden (waaronder de trambestuurders) binnen het GVB bekend was en bijvoorbeeld daarom niet verwerkt was in het eerdergenoemde lesboek. De VRI is zo geprogrammeerd dat als er een oprijactie voor de tram in werking gaat treden, eerst het kruisende langzame verkeer door middel van het drielicht (fietsers) en tweelicht in combinatie met de tramwaarschuwingsinstallatie TWI (voetgangers) gewaarschuwd wordt. Daarbij gaan dus eerst de bellen rinkelen en de lichten knipperen. Na ca. 8-12 sec. krijgt de tram een wit licht in het negenoog en mag deze oprijden.

Afbeelding 11: het tram/buslicht bij het kruispunt vanuit de richting van de naderende tram gezien; de TWI is hier vanwege een naderende aangekondigde tram in werking voorafgaande aan het vrijkomen van het negenoog, dat nog rood toont 15 Dit blijkt dus niet juist te zijn. Als sinds de uitrol van het ‘Plan van Aanpak verbetering veiligheid Amstelveenlijn’ in 1997 is dit niet meer het geval, hetgeen door Amstelveen toentertijd expliciet is gecommuniceerd naar het GVB. 16 Maar dat blijkt niet altijd op te gaan, zie de beschrijving van de VRI.

Pagina 48 van 64


Circa 10 sec. voor de botsing is de bus van Connexxion lijn 175 ter hoogte van de halte ‘Gas en Water’. Omdat hij geen passagiers heeft bij deze halte, rijdt de bus met het overige verkeer mee. De VRI heeft inmiddels de normale cyclus in werking gesteld, waarbij het verkeer op de Handelsweg tot stilstand gebracht gaat worden, waarna het rechtdoorgaande verkeer op de van Heuven Goedhartlaan groen krijgt en mag gaan oprijden. Bij de nadering van de kruising kan het verkeer op de van Heuven Goedhartlaan rechtdoor rijden in beide richtingen, waarbij de bus zonder een noodzaak tot snelheidaanpassing met het overige verkeer (auto’s en fietsers) meerijdt. Tezelfdertijd activeert de tram de massadetectielus bij het oprijden van het kruiswissel. De VRI neemt deze aanvraag in behandeling, waarbij de bestaande cyclus afgewikkeld wordt, zodanig dat het de tram kruisende verkeer (waaronder de lijnbus) op de van Heuven Goedhartlaan met groen kan passeren samen met het overige verkeer in dezelfde richting, zoals een getuige op de fiets die naast de bus reed in dezelfde richting ook verklaard heeft. Daarna zou de VRI de rijweg voor de tram vrij gaan geven, waartoe eerst de VRI voor het langzame verkeer geactiveerd wordt (ontruimen en stoppen). Na 8-12 sec. zou het negenoog voor de tram wit gaan tonen ten teken dat de tram mag gaan oprijden. Echter, op dat moment was de tram het negenoog reeds gepasseerd. Het is derhalve heel goed denkbaar dat getuigen de TWI hebben horen bellen (zoals op de lokale zender AT5 beweerd werd door een geïnterviewde), maar dat dat zeer kort na het ongeval gebeurd is en niet ervoor. Doorgaans betekent de instelling van de VRI ter plaatse dat er tussen het activeren van het VRI-proces ten gunste van de tram en het wit krijgen van het negenoog een periode zal liggen van circa 20 seconden. Aangezien de afstand tussen de lus in het kruiswissel en de beide negenogen ter hoogte van het kruispunt circa 70 m’ bedraagt, betekent dit dat alleen als een tram langzamer rijdt dan 3,5 m/s (12,5 km/h) deze in het meest gunstige geval zonder te stoppen zou kunnen doorrijden. Vast staat dat de VRI ten tijde van de botsing in werking was en voorzover kan worden nagegaan correct gewerkt heeft. Voor het met de tram kruisende verkeer op de van Heuven Goedhartlaan stonden de verkeerslichten op groen, zo is gebleken uit diverse getuigenverklaringen van overige verkeersdeelnemers. De tramwaarschuwingsinstallatie die als extra beveiliging het kruisende voetgangersverkeer waarschuwt als er een tram rechtmatig passeert, was niet geactiveerd voorafgaande aan de botsing. De verkeerslichten voor het verkeer dat zich in dezelfde richting zou bewegen als de tram, stonden alle op rood, zo is eveneens gebleken uit diverse getuigenverklaringen van overige verkeersdeelnemers. De Inspectie heeft vastgesteld dat VRI zodanig geprogrammeerd is, dat indien het negenoog voor de tram wit toont, de verkeerslichten voor het overige verkeer voor rijrichtingen die niet met deze trambeweging conflicteren, groen krijgen. Vaststaat dat de tram in principe vrijwel nooit bij nadering van het negenoog al direct wit kan krijgen, maar in bijna alle gevallen zal moeten inhouden of geheel zal moeten stoppen. Dit gegeven is potentieel strijdig met de acties van de trambestuurder zoals deze kunnen worden afgeleid uit verklaringen van hemzelf en van overige getuigen, zie bijlage I van dit rapport.

Pagina 49 van 64


Bijlage

I

Onderzoek handelingen bestuurders

Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de handelingen van de bestuurders voorafgaande aan de botsing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Op 11 december 2008 zijn de beide bestuurders geïnterviewd in aanwezigheid van hun lijnmanagers. Hun verklaringen zijn vastgelegd en gebruikt voor dit onderzoek. Voorts is gebruik gemaakt van getuigenverklaringen. Ook zijn beelden van beveiligingscamera’s in de bus betrokken in dit onderzoek. Daarnaast heeft de Inspectie kennis genomen van het interne bedrijfsreglement van het GVB. Ten slotte heeft de Inspectie op 19 december 2008 en 13 maart 2009 nadere observaties van de situatie ter plaatse uitgevoerd tijdens normaal bedrijf. Onderzoek Voor alle bestuurders gelden enige bepalingen uit de Wvw 1994: Letterlijke tekst: WVW 1994:

Verkeersgedrag paragraaf 1 Art. 5: Het is een ieder verboden zich zodanig te gedragen dat gevaar op de weg wordt veroorzaakt of kan worden veroorzaakt of dat het verkeer op de weg wordt gehinderd of kan worden gehinderd. Art. 6: Het is een ieder die aan het verkeer deelneemt verboden zich zodanig te gedragen dat een verkeersongeval plaatsvindt. Wettelijk zijn zowel de trambestuurder als de buschauffeur bestuurder in de zin van het RVV: Letterlijke tekst: RVV 1990 (bijgewerkt 1994)

Artikel 1:Lid g: “Bestuurders: alle weggebruikers behalve voetgangers.” De trambestuurder Op vrijdag 17 oktober 2008 rijdt GVB tram 910 als lijn 5 van Amsterdam Centraal Station naar Amstelveen Binnenhof. Om circa 10:40 is de tram tot stilstand gekomen voor het kruiswissel dat de toegang regelt tot het direct achter het kruispunt gelegen eindpunt Binnenhof van de tram. Omdat alle eindpuntsporen bezet zijn, kan de tram niet verder rijden en moet de bestuurder wachten. Na circa een minuut gewacht te hebben, waarbij de trambestuurder alvast zijn kaartendepot opruimt, vertrekt uit tegenovergestelde richting van spoor 1 een tram van lijn 5 richting Centraal Station. Na passeren van deze tram komt spoor 1 vrij en wordt automatisch door de wisselbesturing een rijweg ingesteld voor tram 910 naar spoor 1. Deze moet daartoe gedeeltelijk over verkeerd spoor rijden, iets waarin in de regeling van het gehele systeem voorzien is. Om circa 10:42 rijdt de bestuurder van tram 910 via het kruiswissel en het zuidelijk spoor richting de kruising. Terwijl hij oprijdt, wordt hij benaderd en aangesproken door een passagier die hem de weg vraagt naar de Gerard Doulaan in Amstelveen.

Pagina 50 van 64


Afbeelding 12: de situatie bij nadering van het kruiswissel vanuit de richting van de naderende tram gezien; links spoor 1; net als vlak voor het ongeval zijn alle eindpuntsporen bezet

Afbeelding 13: de situatie bij nadering van het kruispunt vanuit de richting van de naderende tram gezien; links naast het tramspoor boven het voorrangsbord het voor spoor 1 geldende tram/buslicht (negenoog)

Zonder te stoppen (zoals ook de trambestuurder zelf aangeeft) passeert de tram het bus/tramlicht (negenoog). Dat negenoog heeft waarschijnlijk rood licht getoond, omdat uit analyse van de verkeersregeling VRI en meerdere verklaringen van getuigen kan worden afgeleid dat de verkeerslichten voor het kruisende verkeer op de van Heuven Goedhartlaan op dat moment groen toonden.

Pagina 51 van 64


Tevens hebben getuigen verklaard dat de waarschuwingsbellen van de aan de VRI gekoppelde tramwaarschuwingsinstallatie (TWI) niet rinkelden ten tijde van het passeren van de tram. De trambestuurder heeft echter nadrukkelijk verklaard dat dit negenoog voor hem wit toonde in de richting rechtdoor. De juistheid van deze verklaring moet in twijfel worden getrokken, omdat hij op dat moment in gesprek was met de eerder genoemde passagier die zich rechts naast hem bevond. Daardoor was het moeilijk voor de bestuurder om tegelijkertijd het links van hem staande negenoog te kunnen waarnemen. Letterlijke tekst: artikel 70 RVV (1990)

1.

Bij tram/buslichten betekent: a. wit licht of wit knipperlicht: doorgaan; b. geel licht: stop; voor bestuurders die het licht zo dicht genaderd zijn dat stoppen redelijkerwijs niet meer mogelijk is: doorgaan; c. rood licht: stop. 2. Het witte licht en het witte knipperlicht gelden slechts voor de aangegeven richtingen. 3. De tram/buslichten gelden voor bestuurders van een tram en van een lijnbus, die de richting volgen waarop het licht betrekking heeft. Bij het oprijden van de kruising neemt de bestuurder van de tram een van links komende auto waar. Hij geeft een belsignaal om deze automobilist te attenderen op de kruisende tram. De auto remt hierdoor af. Mogelijk heeft de trambestuurder dit afremmen als een bevestiging opgevat van het feit dat hij (de trambestuurder) terecht de kruising is opgereden. De betreffende automobilist heeft echter verklaard dat zijn licht op groen stond en dat hij daarom verbaasd was over de kruisende tram, maar geen botsing wilde riskeren en daarom afgeremd heeft. Hierna bergt de trambestuurder zijn stempel op, waartoe hij op zijn stoel naar rechts moet draaien. Hij is dan (om 10:42:44) ongeveer halverwege de oostelijke rijbaan van de Van Heuven Goedhartlaan. Op dat moment neemt hij de van rechts komende bus waar die de tram dan al zeer dicht genaderd is (ter hoogte van spoor 3). De trambestuurder zet een noodremming in maar kan een seconde later een aanrijding met de bus niet voorkomen.

Pagina 52 van 64


Afbeelding 14: de situatie bij oprijden van het kruispunt vanuit de rijrichting van de tram gezien; links boven het voorrangsbord het voor spoor 1 geldende tram/buslicht dat hier wit toont, maar ten tijde van het ongeval vrijwel zeker rood toonde; de tram rijdt net als tijdens het incident over spoor 1 richting het eindpunt Binnenhof

Belangrijk in dit onderzoek is de snelheid van de tram tijdens het berijden van het kruispunt. Omdat de tram geen ritregistratie heeft (is ook niet voorgeschreven), heeft de Inspectie deze snelheid moeten afleiden uit het verkregen bewijsmateriaal. Zie het deelonderzoek J voor de berekening hiervan. De aldus door de Inspectie berekende maximum snelheid van de tram wijkt af van de door het GVB ter plaatse voorgeschreven maximum snelheid richting Binnenhof, namelijk 20 km/h. Letterlijke tekst: Lesboek wagenbestuurder(ster) tram, blz. 13

Bij een goede wisselstandsignalering en een wit negenoog rijdt u rustig door de boog richting Binnenhof (maximum snelheid: 20 km/u, zie bord 6.07 ter plaatse). Deze toegestane baanvaksnelheid is conform het Tramwegreglement aangeduid via een snelheidsbord GVB model 6.07 met daarin het cijfer ‘2’.

Pagina 53 van 64


Afbeelding 15: het snelheidsbord dat bij de aftakking van de tram van de hoofdbaan aangeeft dat vanaf dat punt richting Binnenhof een maximum snelheid geldt van 20 km/h Letterlijke tekst: artikel 56 TR

1.

De minister stelt voor elken tramweg de grootste toegelaten snelheid van vervoer vast. De snelheid waarmee de treinen worden vervoerd, mag de grootste toegelaten snelheid niet overschrijden. 2. Ten aanzien van die baangedeelten waar de Directeur-Generaal zulks in het belang van het veilig verkeer over den tramweg het betrokken provinciaal bestuur en bestuurders gehoord, bepaalt, moet: a. eene beneden de in het eerste lid bedoelde grens liggende, en door hem te bepalen maximum-snelheid in acht worden genomen. Overigens duiden de waarnemingen van de Inspectie over de gebruikelijke gang van zaken voor trams op dit kruispunt er op, dat deze maximum snelheid niet altijd correct wordt nageleefd. De gemiddelde snelheid waarmee de trams tijdens de observatie door de Inspectie het kruispunt passeerden was 20-25 km/h. Dat betekent dat de pieksnelheid ter plaatse soms nog hoger geweest is. Daarbij geldt voor de trambestuurder specifiek het gestelde in het Tramwegreglement artikel 59, analoog aan artikel 5 WVW: Letterlijke tekst: artikel 59 TR

De machinist of de wagenvoerder is verplicht – in het bijzonder wanneer de trein zich bevindt op een voor het openbaar verkeer openstaande weg, alsmede bij nadering van een overweg, een overpad of een andere tramwegovergang, dan wel van een gedeelte van de tramweg dat in een voor het openbaar verkeer openstaande weg is gelegen – waarschuwingsseinen te geven, de snelheid te verminderen of de trein tot stilstand te brengen, wanneer de veiligheid van het verkeer zulks vordert.

Pagina 54 van 64


Dienstreglement tram Er is voor de Amstelveenlijn geen echt dienstreglement. Het eerder genoemde ‘Lesboek wagenbestuurder(ster) tram’ vervult die rol voor een deel, maar heeft, doordat het formeel geen status heeft van dienstreglement, geen echt duidelijke positie in dit geheel. Omdat er in dit kader niets anders voorhanden is, heeft de Inspectie onderzoek gedaan naar de inhoud van dit lesboek, omdat die mogelijk een rol gespeeld kan hebben bij dit ongeval. De Inspectie heeft geconstateerd dat het ‘Lesboek wagenbestuurder(ster) tram’ niet in alle opzichten actueel is. Hoewel het geen direct aantoonbare relatie met het ongeval heeft, is het de Inspectie opgevallen dat de sporensituatie zoals beschreven in het lesboek niet overeenkomt met de feitelijke situatie ter plaatse. Sinds de ingebruikname van de Amstelveenlijn is er op het eindpunt Binnenhof een derde opstelspoor bijgekomen. Hierdoor zijn de bestaande sporen omgenummerd, waarbij het oude spoor 2 thans spoor 1 is, het oude spoor 1 nu als 2 staat aangemerkt en het nieuwe spoor het nummer 3 gekregen heeft. Ook is recent bij de aftakking Amsterdam Zuid de aansluiting van de stadstram op de Amstelveenlijn gewijzigd in verband met de komst van de toekomstige NoordZuid lijn. Ook dit is nog niet verwerkt in het ‘Lesboek wagenbestuurder(ster) tram’. Ten slotte heeft de Inspectie geconstateerd (en dat kan wel een rol gespeeld hebben in dit kader) dat de qua prioriteit voor het tramverkeer afwijkende verkeersregeling op dit kruispunt niet expliciet is vermeld in het lesboek, zie § 3.3. De buschauffeur Op vrijdag 17 oktober 2008 rijdt Connexxion bus 3823 als lijn 175 van Amsterdam Bijlmer Arena naar Haarlem via Amstelveen. Om 10:42:42 nadert de bus de kruising Handelsweg/ van Heuven Goedhartlaan, nadat deze even tevoren de halte Gas en Water is gepasseerd, waar geen in-of uitstappende passagiers zijn. De bus heeft op dat moment een geregistreerde snelheid van 45 km/h, bij een ter plaatse geldende maximum snelheid van 50 km/h). De chauffeur neemt een groen verkeerslicht waar voor zijn rijrichting en rijdt met circa 12,5 m/s (45 km/h) de kruising op. De chauffeur heeft op dat moment geen aandacht voor eventueel (onterecht) kruisend verkeer en kijkt recht vooruit. Pas als hij ter hoogte van spoor 2 is, neemt hij in zijn linker ooghoek een naderende tram waar en maakt een ontwijkende manoeuvre naar rechts. Letterlijke tekst: artikel 68 RVV (1990):

1.

Bij driekleurige verkeerslichten betekent: a. groen licht: doorgaan; b. geel licht: stop; voor bestuurders die het teken zo dicht genaderd zijn dat stoppen redelijkerwijs niet meer mogelijk is: doorgaan; c. rood licht: stop. 2. Indien in een driekleurig verkeerslicht of in een daaraan toegevoegd éénkleurig verkeerslicht een verlichte pijl zichtbaar is, geldt het licht uitsluitend voor de door de pijl aangegeven richting.

Pagina 55 van 64


Als de bus spoor 1 kruist, wordt deze om 10:42:45 uur aangereden door de tram. Als gevolg van de aanrijding raakt de bus uit de koers. Door het geweld van de aanrijding met de tram slaat de buschauffeur door het linker zijraam naar buiten en raakt de bus onbestuurd. Door de sterke zijwaartse beweging van de bus draaien de beide voorwielen scherp naar rechts. De bus rijdt hierdoor het trottoir op en botst om 10:42:47 voor de eerste keer tegen een ondersteunende kolom van een kantoorgebouw. De kolom dringt diep in het front van de bus door. Door de klap van de botsing met de kolom veert de bus circa 1 meter terug, waarna de bus door de ingeschakelde motor en transmissie om 10:42:51 voor de tweede keer tegen de kolom aanrijdt en definitief tot stilstand komt. Een medewerker van GVB die zich vlakbij de plaats van het ongeval bevindt, treft kort hierna de chauffeur aan terwijl deze op straat zit, linksvoor tegen de bus aangeleund. De chauffeur maakt een ernstig gewonde indruk en is nauwelijks aanspreekbaar. De chauffeur blijkt na onderzoek zwaar gewond te zijn en kan zich van de directe toedracht niets herinneren.

Pagina 56 van 64


Bijlage

J

Onderzoek snelheid tram

De snelheid van de tram is lang onduidelijk geweest, omdat de tram geen werkende ritregistratie heeft. De Inspectie heeft uiteindelijk berekend dat de snelheid van de tram op het moment dat de bestuurder de bus waarneemt, circa 8-10 m/s (29-36 km/h) moet hebben bedragen. St = V0.t - ½.a.t2 [1] waarin: • St = 9 m’ (afgelegde remweg); • t = 1 s; • a = 2,7 m/s2 (noodremvertraging); Deze formule kan herleid worden tot: V0 = (St + ½.a.t2)/t [2] waarin: • V0 = de snelheid bij aanvang noodremming De uitkomst van deze berekening levert voor V0 de waarde 10,4 m/s op. Tevens geldt: Vt = V0 – a.t [3] waarin: • Vt = de snelheid van de tram op het moment van de botsing Deze formule kan herleid worden tot: V0 = Vt + a.t [4] Waarin: • Vt = 5 - 7 m/s De uitkomst van deze berekening levert voor V0 de waarde 7,7 - 9,7 m/s op. De aldus berekende snelheid bij aanvang van de noodremming [2] en [4] correspondeert met: • de aangetroffen noodremsporen en de lengte daarvan (circa 9 m’); • de maximale noodremvertraging van de tram (bekende materieelkarakteristiek; conservatief aangenomen17 op 2,7 m/s2); 17 Zou de noodremvertraging nog hoger geweest zijn, dan zou dit duiden op een hogere maximum snelheid van de tram bij aanvang van de noodremming; uitgaande van een noodremvertraging van 3,5 m/s2 komt V0 op 11 m/s (40 km/u)

Pagina 57 van 64


•

de schade aan de bus in combinatie met de video-opnamen in de bus, die duiden op een substantiële voorwaartse snelheid van de tram op het moment van de botsing (circa 5-7 m/s).

Deze berekende snelheid bij aanvang van de noodremming lijkt af te wijken van de verklaring van de trambestuurder, die stelt dat hij rustig gereden heeft (circa 3 m/s = 10 km/h). Rustig is echter een subjectief begrip. Vanuit de historie van ongevallenonderzoek zowel in Nederland als daarbuiten is bekend dat bestuurders van motorvoertuigen moeite hebben om hun snelheid te schatten18. Bovendien heeft de Inspectie uit eigen waarnemingen (globale metingen) aanwijzingen gekregen dat in normaal bedrijf trams de bewuste kruising met een gemiddelde snelheid van circa 25 km/h passeren. In die zin kan rustig dus ook mogelijk opgevat worden als ‘de gebruikelijke snelheid’. De trambestuurder heeft verklaard direct nadat hij de bus zag een noodremming te hebben uitgevoerd en binnen 1,5 m’ stilgestaan te hebben (hetgeen zou kloppen met een snelheid van 10 km/h). De Inspectie heeft experimenteel vastgesteld dat een tram met een vergelijkbare noodremvertraging als het onderhavige type, bij een snelheid van 10 km/h binnen 2 meter stilstaat, hetgeen correspondeert met de verklaring van de bestuurder. Deze verklaring wordt echter tegengesproken door de aangetroffen noodremsporen, die aanzienlijk langer zijn dan 2 m’. De vastgestelde lengte ervan (circa 9 m’) in combinatie met de gebruikelijke waarneem- en reactietijd van een bestuurder (0,5 s) en de resterende snelheid op het moment van de botsing, die gelet op de schade aan de bus substantieel moet zijn geweest (circa 5-7 m/s), duiden op een snelheid bij aanvang noodremvertraging van circa 8-10 m/s (29-36 km/h). Indirect wordt de hiervoor berekende snelheid van de tram ondersteund door aanvullend bewijs dat ter plaatse is aangetroffen. Voor de kruising zijn namelijk op spoor 1 op beide benen sporen aangetroffen van strooizand zonder sporen van railremwerking. Dit duidt op het activeren van de slipbeveiliging bij aanzetten. De sporen zijn dermate vers dat deze alleen van tram 910 afkomstig kunnen zijn geweest. Om over een korte afstand een snelheid van circa 10 m/s bereikt te hebben, moet de tram direct na het doorlopen van het kruiswissel (dat met lage snelheid moet gebeuren vanwege de kans op ontsporing bij te hoge snelheid) sterk aangezet hebben, waarbij slippen van de wielen bijna onvermijdelijk is. De slipbeveiliging treedt dan in werking om deze slip te controleren, waarbij o.a. zand voor de wielen wordt gestrooid voor extra grip. Dit sterk aanzetten van de tram voor de kruising wordt bevestigd door een getuige in de tram. Bovendien is de tram niet vanuit stilstand het negenoog gepasseerd, maar had deze reeds een voorwaartse snelheid bij nadering ervan, zoals ook de bestuurder zelf verklaard heeft.

18

Getuige bijvoorbeeld de aanrijding op 26 januari 1972 in het station Edgware Road van London Underground.

Pagina 58 van 64


Bijlage

K

Onderzoek onderhoudstoestand materieel en infrastructuur

Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen of en zo ja, op welke wijze de onderhoudstoestand van het materieel of de infrastructuur heeft bijgedragen aan het ongeval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Gekeken is naar de onderhoudstoestand van de infrastructuur en de beide voertuigen in relatie tot de aanwezige sporen van het ongeval. Van de beide voertuigen is voorts gekeken naar keurings- en toelatingsbewijzen of verklaringen. Onderzoek De infrastructuur (rail en weg) ter plaatse is door de Inspectie visueel geïnspecteerd. De railinfrastructuur is na visuele inspectie ter plaatse in een goede staat van onderhoud aangetroffen. De weginfrastructuur is na visuele inspectie ter plaatse eveneens in een goede staat van onderhoud aangetroffen. De bus reed onder een geldige periodieke keuring van de Rijksdienst Wegverkeer (RDW). De bus was na de aanrijding zodanig zwaar beschadigd dat een onderzoek van het rij- en vooral remvermogen niet meer goed mogelijk was. De tram reed op basis van een intern keuringsbewijs van het GVB. Het bedrijf is wettelijk bevoegd en verantwoordelijk voor de toelating van het trammaterieel. Na de aanrijding was de tram nog wel rijvaardig. In aanwezigheid van de Inspectie heeft technisch personeel van het GVB na hersporing van de tram enige rij- en remproeven uitgevoerd, alvorens te besluiten dat de tram voldoende rijvaardig was om op eigen kracht naar de tramwerkplaats in Diemen te kunnen rijden. Daarbij zijn geen afwijkingen met betrekking tot het remvermogen van de tram vastgesteld: alles werkte naar behoren. De correcte werking van de remmen van de tram wordt bevestigd door de verklaring van de bestuurder die aangaf dat hij ‘vol in de blokken ging’, dat wil zeggen dat de tram een volledige noodremming uitvoerde inclusief activering van de railremmen, waarvan sporen zijn aangetroffen op de rails.

Pagina 59 van 64


Bijlage

L

Onderzoek vormgeving materieel

Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen of en zo ja op welke wijze, de vormgeving van het materieel bijgedragen heeft aan het ongeval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De beschikbare videobeelden zijn onderzocht. Ook is een literatuuronderzoek naar de beide materieeltypen uitgevoerd. Voorts zijn de beide voertuigen direct na het ongeval door de Inspectie onderzocht. Onderzoek Bus De bus is een moderne stadsbus met een lichtgewicht carrosserie bestaande uit aluminium framedelen bekleed met kunststofplaat, gemonteerd op een stalen chassis met daarin de besturing, aandrijving en wielophanging. De bus is ingericht als streekbus, dat wil zeggen met dubbele zitplaatsen aan weerszijden van het gangpad en een wettelijk toegestane mogelijkheid voor staanplaatsen inclusief handgrepen voor de staande passagiers op het middenbalkon en in de gangpaden. Er is geen wettelijke verplichting om stads- en streekbussen te voorzien van veiligheidsgordels voor de passagiers, ook al rijden deze buiten de bebouwde kom met een hogere snelheid dan 50 km/h, zoals o.a. bij de onderhavige lijn het geval is (interlokale lijn naar Haarlem). De zijramen van de bus zijn uitgevoerd in veiligheidsglas, dat in kleine fragmenten versplintert bij breuk. De frontramen zijn uitgevoerd in gelaagd glas, dat bij breuk zoveel mogelijk aan elkaar blijft hangen. Door het geweld van de zijdelingse aanrijding komen niet alleen de staande passagiers rond het middenbalkon ten val, maar schieten ook de beide nog zittende passagiers in het voorste deel van de bus door de bus heen. Door het tot tweemaal toe botsen van de bus tegen de kolom voor het kantoorgebouw wordt dit effect versterkt. Eén van de inzittenden zat tegen een raam in de zijwand aan en heeft de volle klap van de aanrijding te verduren gekregen, hetgeen geresulteerd heeft in ernstig (hoofd)letsel. Als gevolg van de aanrijding is de linker zijwand van de bus circa 3050 cm ingedrukt. De ramen in de linker zijwand zijn over het grootste deel van de zijwand versplinterd. De versplintering heeft op een zodanige wijze plaatsgevonden, dat in de bus een wolk van glasgruis ontstaan is. Deze wolk heeft extra letsel bij de inzittenden veroorzaakt. De ritregistratie in de bus heeft correct gewerkt, conform de wettelijke voorschriften. Die informatie is door de Inspectie gebruikt om de snelheid van de bus ten tijde van de aanrijding te bepalen, zie § 3.2.

Pagina 60 van 64


Afbeelding 16: de schade aan het exterieur van de bus als gevolg van de aanrijding

Afbeelding 17: de schade aan de voorzijde

Afbeelding 18: de schade aan het interieur van de

van de bus als gevolg van de aanrijding

bus als gevolg van de aanrijding gezien vanaf het middenbalkon richting de bestuurder

De tram is klassiek geconstrueerd met een stalen spantenopbouw bekleed met staalplaat, gemonteerd op een stalen frame. Deze constructie biedt een hoge mate van bescherming van de inzittenden tegen de gevolgen van een aanrijding, hetgeen ook gebleken is uit de schade aan de tram na de botsing en het nagenoeg afwezig zijn van letsels bij de inzittenden van de tram. Keerzijde is dat de kop niet botsvriendelijk is vormgegeven (harde kopconstructie), hetgeen een belangrijke factor is bij de gevolgen van de aanrijding.

Pagina 61 van 64


De uiteindelijke schade beperkte zich tot een dubbel kopraam dat uit de sponning gesprongen was (maar nog wel heel was), plus lichte carrosserieschade aan de kopzijde. De enige gewonde in de tram was de trambestuurder, die licht gewond raakte door stoten tegen het dasboard.

Afbeelding 19: de schade aan de tram als gevolg van de aanrijding

Pagina 62 van 64


Bijlage

M

Projectorganisatie en -verloop

Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de volgende personen: • onderzoeksleider: R.J.H. Damstra • onderzoeker: ir. W.R. Beukenkamp • inspecteur: ing. H. Vissenberg • inspecteur: R. Grift (namens TE Pv) Ingeschakelde deskundigen: • beveiliging: ir. W. Hendrikse • inspecteur: ir. D. Nederbragt • jurist: mw. mr. S.B.J. Teuwen Toetsing • Het onderzoek is intern getoetst door: • ir. V. Chin Kwie Joe • mw. mr. S.B.J. Teuwen • ir. W. Hendrikse • ir. D. Nederbragt Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Startbijeenkomst Er heeft geen formele startbijeenkomst plaatsgevonden. Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 17 oktober 2008. Op 17 november 2008 heeft de Inspectie formeel besloten tot het instellen van een nader onderzoek naar dit voorval. Medio februari 2009 zijn de meeste relevante gegevens beschikbaar. De Inspectie heeft gegevens ontvangen van de betrokken vervoerbedrijven en onderzoeksinformatie uitgewisseld met de dienst FTVO van de regiopolitie Amsterdam Amstelland. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: • De bestuurder van de tram en diens leidinggevende • De chauffeur van de bus en diens leidinggevende • Een beleidsmedewerker verkeer & infrastructuur van het GVB • De lijnchef van GVB lijn 5 • De lijnchef van Connexxion lijn 175

Pagina 63 van 64


Voorts is kennis genomen van de verklaringen van de volgende getuigen: • Getuige 1, een fietser die naast de bus reed • Getuige 2, een automobilist die rijdende op de van Heuven Goedhartlaan in noordelijke richting onverwacht moest stoppen voor de kruisende tram • Getuige 3, een voetganger die in dezelfde richting liep als waarin de tram reed • Getuige 4, een passagier in de tram • Getuige 5, een passagier in de tram die de weg vroeg aan de bestuurder • Getuige 6, een passagier in de bus • Getuige 7, een passagier in de bus Verificatie Het onderzoek is bij de betrokken partijen geverifieerd. Doel van de verificatie is de inhoud van de rapportage te verifiëren. Hiervoor is een concept onderzoeksrapport, zonder de conclusies uit paragraaf 4.3 en de inhoud van paragraaf 4.4, verstrekt aan de contactpersoon van de betrokken partijen. Na het verzenden van het concept rapport hebben de partijen een maand de tijd om schriftelijk te reageren. De reacties van de partijen worden door de Inspectie bezien waarna de Inspectie het onderzoeksrapport definitief maakt. Op 30 juni 2009 heeft een verificatiebijeenkomst plaatsgevonden om de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: • Connexxion te Haarlem • GVB te Amsterdam • Dienst RIVV van de gemeente Amsterdam • Dienst Verkeer van de gemeente Amstelveen • Onderzoeksraad voor Veiligheid te Den Haag

Pagina 64 van 64

Botsing tram met bus. Onderzoek naar de tram-busbotsing op 17 oktober 2008 te Amstelveen. Datum 24 augustus 2009 Status Definitief

Recommend Documents