Borderline
‘Communiceren met borderliners’
Beroepsopdracht van: Annika Remmers Sanne Schoen Hogeschool Amsterdam Opleiding fysiotherapie Amsterdam, 21 juni
1
Inhoudsopgave Borderline .......................................................................................................................0 ‘Communiceren met borderliners’ ...................................................................................0 Inhoudsopgave ................................................................................................................2 1. Borderline persoonlijkheidstoornis ..............................................................................3 1.1 Inleiding ................................................................................................................4 1.2 Pathologie..............................................................................................................5 1.2.1 Oorzaken ........................................................................................................5 1.2.2 Classificatie ....................................................................................................6 1.3.1 Cluster A.........................................................................................................8 1.3.2 Cluster B.........................................................................................................9 1.3.3 Cluster C.......................................................................................................13 2 Behandeling in de geestelijke gezondheidszorg ..........................................................18 2.1 Medicatie.............................................................................................................18 2.2 Groepstherapie.....................................................................................................18 2.3 Individuele therapie .............................................................................................19 2.4 Therapieën...........................................................................................................19 2.4.1 Dialectische Gedragstherapie Therapie volgens Linehan (DGT)....................20 2.4.2 Schema gerichte therapie (Young..................................................................22 2.5 Overige therapieën...............................................................................................24 2.6 Wat zijn de contra indicaties? ..............................................................................24 2.7 Psychosomatische fysiotherapie...........................................................................25 3 Conclusie ...................................................................................................................26 3.1 Nawoord................................................................................................................3
2
Voorwoord Voor u ligt een scriptie met betrekking tot communiceren met borderlinepatienten en de behandeling van de pantietencategorie. Het is gemaakt door Annika Remmers en Sanne Schoen. Wij zijn geinteresseerd geraakt in het onderwerp doordat het een aandoening is die de laatste jaren steeds meer voorkomt. In deze scriptie hebben we een geprobeerd duidelijk de verschillende soorten persoonlijkheidsstoornissen op een rijtje te zetten en daarbij een indruk te geven van de verschillende behandelvormen. We hebben veel geleerd van deze opdracht. Door middel van de opdracht zijn we meer te weten gekomen over de verschillende borderlinestoornissen en de behandeling (in het bijzonder gericht op de psychosomatische fysiotherapie). We willen onze opdrachtgever en adviseur, Ronald van der Vlies, bedanken voor de begeleiding en de samenwerking. We hebben de feedback die we hebben gekregen verwerkt in het product, om het product tot een succesvol einde te brengen.
3
Inleiding De vraag van de opdrachtgever, het instituut voor psychosomatische therapie (IPT), is om de stoornissen die bij borderlinecliënten voorkomen in kaart te brengen. Daarnaast is de vraag welke consequenties dit heeft voor het therapeutische contact en in het bijzonder of dit contra-indicaties met zich mee brengt voor de psychosomatische fysiotherapie. Borderlinecliënten hebben hun eigen, unieke eigenschappen die onderling erg kunnen verschillen. Net als bij andere aandoeningen bestaan er lichte tot ernstige vormen. De borderlinestoornis is een ingewikkelde stoornis op verschillende vlakken. Er is niet één oorzaak en er is niet één behandelmethode. In de vakliteratuur is de laatste jaren steeds meer over borderlinestoornissen te vinden. De informatie uit de tekst hieronder is gebaseerd op wat er tot nu toe op wetenschappelijk gebied bekend is. De tekst hieronder geeft uitleg over de oorzaken, de verschillende typen persoonlijkheidstoornissen, de classificatie (DSM-IV) de symptomen en de behandeling van borderlinecliënten.
4
1. Borderline persoonlijkheidstoornis 1.1 Pathologie Naar schatting leidt één tot twee procent van de Nederlandse bevolking aan een borderlinestoornis. Dit komt neer op ongeveer 160.000 tot 200.000 mensen. De persoonlijkheidstoornis wordt meestal vastgesteld op jongvolwassen leeftijd, maar het kan mogelijk zijn om in de kinderjaren al voortekenen te herkennen. De diagnose wordt drie tot viermaal vaker vastgesteld bij vrouwen dan bij mannen. Enkele oorzaken hiervan zijn: - vrouwen zoeken in het algemeen eerder hulp in GGZ of verslavingszorg - kenmerkend gedrag bij borderline, zoals agressiviteit en impulsiviteit wordt bij vrouwen eerder als pathologische bestempeld 5 7 9 10
1.1.1 Oorzaken Over de oorzaken van de borderlinestoornis is nog niet zo veel bekend. Er wordt momenteel veel onderzoek naar gedaan. Waarschijnlijk is er sprake van een samenspel van aanleg en ervaringen, die maken dat iemand kwetsbaar is voor borderline. De stoornis komt uiteindelijk tot uiting door omstandigheden die stress, op welk vlak dan ook, met zich meebrengen. Het is een combinatie van factoren (biogenetisch, psychologisch en sociaal) die de gevoeligheid voor de stoornis bepaalt. De biologische factoren: bestaan uit aanleg, erfelijkheid en lichamelijke factoren. Er blijkt een samenhang te zijn tussen de erfelijkheid van neurotransmitters en borderline. De studie naar neurotransmitters laat zien dat impulsiviteit en affectlabiliteit (stemmingswisselingen) samenhangen met de serotinehuishouding in ons lichaam. De biologische factoren komen niet altijd tijdens de hetero anamnese naar voren. Het is mogelijk dat de biogenetische factoren al aanwezig waren, maar door psychologische factoren tot uiting kwamen. De psychologische factor: Bij veel borderlinecliënten is er vaak sprake van een instabiele gezinssituatie in de jeugd. Het gaat hier bijvoorbeeld om een verlies, langdurige scheiding, seksuele mishandeling of emotionele verwaarlozing. Dit betekent niet dat de ervaringen altijd tot een borderlinestoornis zullen leiden. Bovendien hebben niet alle borderliners deze ervaringen gekend. Veel mensen met borderline voelden zich als kind al angstig en niet geborgen. Iedereen heeft een bepaalde hoeveelheid aandacht, begrip, liefde en bevestiging nodig. Mensen met borderline hebben vaak het gevoel dat zij op dat vlak tekort zijn gekomen. Andere gezinsleden kunnen dat anders hebben ervaren. Het is ook niet zo dat iedereen met dergelijke problemen in het verleden, later borderline krijgt. Hoe dat komt, is nog onderwerp van onderzoek. De sociale factor: is moeilijk om te onderzoeken, maar de borderlinestoornis lijkt vooral in de Westerse wereld voor te komen. Door de individualisering en verminderde samenhang tussen familie en kerkleven voelen mensen zich minder veilig en geborgen. Indien er iets in de ontwikkeling verkeerd loopt, en hierdoor hechtingsproblematiek ontstaat. Borderline steekt vaak de kop op, als iemand op zichzelf komt te staan. Na de schoolperiode breekt een periode vol veranderingen aan. Veel jongeren kunnen de
5
snelheid van de maatschappij niet aan of verwerken. De maatschappij stelt hoge eisen en mensen zijn voor een groot deel op zichzelf aangewezen. Iemand gaat het huis uit, begint aan een baan of studie en krijgt een relatie. Het leven stelt eisen en brengt successen en mislukkingen met zich mee. Dat gaat gepaard met stress. Iemand met aanleg voor borderline, kan dan in de problemen komen. 14 Terwijl de biologische factor de belangrijkste determinant is van welk type persoonlijkheidsstoornis zich ontwikkelt, kunnen psychologische en sociale invloeden persoonlijkheidstrekken versterken tot persoonlijkheidsstoornissen. 17
1.1.2 Classificatie Er zijn in Nederland twee systemen gangbaar om stoornissen in de psychiatrie te classificeren. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) en de International Classification of Diseases (ICD). Beide systemen worden aangeraden om te hanteren. De borderlinestoornis werd pas in 1980 geïntroduceerd in de DSM III en pas in 1992 in de ICD-10. 5 Voor een officiële DSM-IV classificatie (APA, 1994) zijn tenminste vijf van de volgende negen criteria nodig: 5 11 1. Krampachtige proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden. N.B.: Reken hier niet het suïcidaal of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5 2. Een patroon van intense intermenselijke relaties gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren 3. Identiteitsstoornis: duidelijke en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie de betrokkene zelf kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, sex, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien). N.B.: Reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5 5. Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie. 6. Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst meestal enkele uren durend of slechts zelden langer dan een paar dagen) 7. Chronische gevoelens van leegte 8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bijvoorbeeld frequente driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijke vechtpartijen. 9. Voorbijgaande, aan stress gebonden of paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen De DSM-IV is een diagnostisch systeem waarbij de cliënt op vijf assen wordt beoordeeld. Op grond van deze beoordeling krijgt de cliënt een code / score op desbetreffende as. Borderline, en andere persoonlijkheidstoornissen worden gecodeerd op As-II. 1. Primaire symptomatologie, (de 'psychiatrische ziekte') (een klinisch syndroom, ziektebeeld dat niet altijd aanwezig of geweest is, of voorbijgaand is, de zogenaamde acute pathologie)
6
2. Achterliggende persoonlijkheidsstoornissen (en de specifieke ontwikkelingsstoornissen, kenmerken die blijvend zijn), 3. (bijkomende) somatische ziekten (lichamelijke ziekten die psychische ziektebeelden geven) (een wisselende schildklierwerking kan bijvoorbeeld lijden tot depressie, bij te lage werking, of anorexia, bij te hoge werking), 4. Psychosociale en uitlokkende factoren (de intensiteit van de psychologische stressor, bijvoorbeeld alleen gaan wonen na een scheiding zal een ander effect hebben dan samenwonen na een scheiding), 5. Niveau van functioneren (op een schaal van 1 tot 100, waarbij 100 perfect is en 1 vrijwel nihil) (G.A.F of Global Assessment of Functioning-schaal, de mate waarin men zich weet aan te passen aan de omgeving, waarbij 0 betekent dat men geen duidelijke informatie heeft. Deze schaal is belangrijk voor de therapieplanning) 4 ICD-10 In de ICD-10 wordt gesproken van de emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis. Dit is een stoornis die wordt gekenmerkt door een sterke neiging tot impulsief handelen zonder rekening te houden met de gevolgen, samen met de emotionele instabiliteit. Het vermogen om vooruit te plannen is dikwijls minimaal en uitbarstingen van intense woede kunnen vaak leiden tot geweld of ‘gedragsexplosies’. De borderlinestoornis is een variant van een emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis waarbij kenmerken van emotionele instabiliteit aanwezig zijn. Er bestaat een chronisch gevoelen van leegste. De tendens om betrokken te raken bij heftige of instabiele relaties kan herhaaldelijk emotionele crises veroorzaken en kan samengaan met overmatige inspanningen om verlatingen te voorkomen, dreigen met zelfmoord of zelfmoord of zelfdestructief gedrag (hoewel deze ook op kunnen treden zonder duidelijke aanleiding)5 1.2 Types persoonlijkheisstoornissen DSM-IV In de jaren van ontwikkeling zijn er verschillende aanpassingen geweest in de DSM lijst. Tegenwoordig wordt de DSM-IV gehanteerd. In de DSM-IV zijn de persoonlijkheidstoornissen, waaronder borderline, verdeeld in drie clusters. Cluster A: Tot cluster A behorende persoonlijkheidsstoornissen kenmerken zich door een ernstig verstoord mentaal evenwicht en/of ernstige gedragsproblemen. Cluster B: Persoonlijkheidsstoornissen behorende tot cluster B kampen vaak met forse moeilijkheden in de interactie met anderen. Zij hebben vaak moeite met de beheersing van hun impulsen en een uiterst instabiele identiteit. Cluster C: Dit cluster wordt ook wel het ‘angstige cluster’ genoemd. De stoornissen uit het C-cluster zijn in het algemeen milder van aard en de cliënten met deze stoornissen zijn vaak beter in staat zich aan te passen aan de eisen van de realiteit. Cluster B wordt onderverdeeld in cluster B1 en B2. De psychosomatische fysiotherapeut behandeld geen cliënten behorende tot cluster A t/m B1. Cluster B2 t/m C vallen wel onder de psychosomatische fysiotherapie.
7
1.2.1 Cluster A Er kan sprake zijn van bijkomende psychotische problematiek in de vorm van: - wanen of hallucinaties, - onsamenhangende spraak of gedachtegang, - bizar chaotisch of overactief gedrag, - ernstig vervlakt en apathisch gedrag. Hun gedrag kan hinderlijk zijn en soms onhanteerbaar of gevaarlijk, zowel voor de cliënt als diens omgeving. Ook wanneer er geen psychotische symptomen zijn, kan er nog sprake zijn van ongewone overtuigingen, waarnemingen, ervaringen en gedragingen die het dagelijks persoonlijke en sociale functioneren beperken. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) Paranoïde mensen zijn vaak angstig en zien overal dreigingen. Zij ervaren contact met anderen als bedreigend en stellen zich agressief, kwaadaardig en wantrouwend op om zich tegen dit gevoel van bedreiging te weer te stellen. Het contact met hen verloopt problematisch en kenmerkt zich wordt door veel conflicten. Zij zullen daardoor anderen niet snel aan zich binden en steun, bescherming en waardering van anderen afwijzen of met veel wantrouwen benaderen. Ze leven vaak geïsoleerd en zoeken problemen voor oplossingen liever in zichzelf. Het denken van mensen met paranoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door wantrouwen en achterdocht. Deze houding leidt tot een slecht sociaal functioneren. Soms lijden deze mensen ook aan klachten met psychotische kenmerken. De cliënt heeft een diepgaand wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen waardoor beweegredenen van anderen geïnterpreteerd worden als kwaadwillig. De cliënt: - vermoed vaak, zonder gegronde redenen, dat anderen hem buitensluiten, schade berokkenen of bedriegen. - Wordt gepreoccupeerd door onrechtvaardige twijfels aan trouw of betrouwbaarheid van anderen. - Neem anderen met tegenzin in vertrouwen, op grond van de ongerechtvaardigde vrees dat de informatie tegen hem gebruikt zal worden. - Zoekt achter onschuldige opmerkingen of gebeurtenissen verborgen vernederingen en bedreigingen. - Is halsstarrig rancuneus, vergeeft geen vernederingen, aangedaan onterecht of kleineringen - Bespeurt kritiek op zijn karakter of reputatie en reageert dan snel met woede - Is terugkerend achterdochtig betreffende de trouw van de partner. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) Schizoïde mensen zijn vaak teruggetrokken en erg stil in het contact met anderen. Zij leven vaak alleen, doen dingen alleen en beleven weinig of geen genoegen aan deze activiteiten. Zij uiten zich weinig in contact met anderen waardoor het contact vaak als saai en nutteloos wordt beleefd. Zij zullen zich niet aan anderen binden en steun van anderen afwijzen. Hun leven ziet er vaak geïsoleerd uit. Het denken van mensen met schizoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door
8
afstandelijkheid en kilheid. Deze houding leidt tot een slecht sociaal functioneren. Soms lijden deze mensen ook aan klachten met psychotische kenmerken. De cliënt ervaart een diepgaand patroon van afstandelijkheid in sociale relaties en beperkingen in het uiten van emoties in sociale situaties. De cliënt: - Beleeft vaak geen behoefte aan, of plezier in hechte relaties, inclusief het tot een familie behoren. - Kiest vrijwel altijd activiteiten die alleen gedaan moeten worden. - Heeft weinig of geen belangstelling voor seksuele ervaringen met een ander. - Heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten zijn familie - Lijkt onverschillig voor lof of kritiek van anderen - Reageert afstandelijk, kil en emotioneel afgevlakt Schizotypische persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) Schizotypische mensen gedragen zich vaak vreemd en bizar. Het gedrag kenmerkt zich door een ongemakkelijk, wantrouwend gevoel en merkwaardige ideeën c.q. overtuigingen. Soms praten zij in metaforen of zeer stereotiep en ogen zij kil in hun gevoelsuitingen. Zij ervaren contact met anderen als bedreigend en stellen zich wantrouwend op. Zij zullen anderen niet snel aan zich binden en leven geïsoleerd. Vaak komen betrekkingsideeën en magisch denken voor bijvoorbeeld bijgelovigheid, helderziendheid, telepathie of 'zesde zintuig'. Het denken van mensen met schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door bizarre gedachten die niet passend zijn met de realiteit. Deze houding leidt tot een slecht sociaal functioneren. Vaak lijden deze mensen ook aan klachten met psychotische kenmerken. De cliënt ervaart een diepgaand patroon van sociale en intermenselijke beperkingen gekenmerkt door een gevoel van ongemak bij intieme relaties. Er bestaat een verminderd vermogen tot het aangaan van intieme relaties ingegeven door eigenaardigheden in het gedrag. De cliënt: - Heeft eigenaardige overtuigingen of magische denkbeelden die het gedrag beïnvloeden. - Heeft ongewone waarnemingen en betrekkingsideeën. - Heeft vaak merkwaardige gedachten en een wijdlopige, vage en detaillistische spraak. - Is achterdochtig. - Kent een zeer ingeperkt gevoelsleven. - Gedraagt zich vaan zonderling, excentriek of vreemd in zijn gedrag of uiterlijk. - Heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten de eigen familie. - Heeft een buitensporige angst die niet afneemt in een vertrouwde omgeving.
1.2.2 Cluster B Er bestaan grote verschillen binnen dit cluster. Er kan gesteld worden dat de mensen uit dit cluster de meeste stof doen opwaaien.
9
Cluster B1 Antisociale persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) De essentie is dat er - vanaf de leeftijd van vijftien jaar - een diepgaand patroon bestaat van te weinig respect en achting voor anderen, met daarbij ook het schenden van de rechten van anderen. Meestal is het chronisch aanwezig, al gaan op oudere leeftijd de scherpe kanten van het gedrag er meestal weer wat af. De diagnose ASPS mag pas vanaf 18 jaar gesteld worden. Er bestaat overigens veel kritiek op de bovengenoemde (DSM-)criteria, waarin nadrukkelijk wordt gekeken naar crimineel, onwettelijk en sociaal ongewenst gedrag. Het antisociale kan echter óók aanwezig zijn in de manier van denken en voelen en de manier waarop iemand omgaat met bijvoorbeeld contacten met anderen (zonder dat er direct sprake is van wetsovertredingen). - Gebrek aan empathie, - Gevoelsarmoede, - Egocentrisme, - Het ontbreken van schuldgevoelens, - Grootheidsfantasieën, - Sensatielust - Oppervlakkige charme Het grensoverschrijdende gedrag kan bij mensen met een ASPS wat eerder naar voren komen, omdat zij enkele eigenschappen (deels van biologische aard) hebben, die dat gemakkelijker maken. Het gaat dan bijvoorbeeld om impulsiviteit, niet kunnen plannen en sensatielust. Zij denken bovendien niet na over de gevolgen van hun gedrag zodat ze vaak in problemen komen, relaties en banen verliezen of in de gevangenis komen. Het voorgaande maakt duidelijk dat de kans groot is dat iemand met een ASPS vroeger of later met de politie of justitie in aanraking komt, maar dat hoeft niet altijd het geval te zijn. Over het algemeen komen mensen met een ASPS niet zo snel zélf om hulp vragen, behalve als het ze goed uitkomt (bijvoorbeeld als ze daardoor een gevangenisstraf kunnen ontlopen). De omgeving heeft vaak veel meer last van hun gedrag. Klachten die ze zelf ervaren kunnen zijn: ontevredenheid (hoe ze vooral door anderen in de weg gezeten worden) en daardoor gespannenheid, een depressieve stemming en zich snel vervelen. Soms zijn er ook angstklachten. Deze klachten worden vaak "opgelost" met alcohol- en drugsgebruik. Problemen met dergelijke middelen worden dan ook frequent gezien. De cliënt: - Houdt geen rekening met eventueel gevaar voor zichzelf en voor anderen (ook als het een partner, familie of kinderen betreft): gedraagt zich onverantwoordelijk. (in roekeloos autorijden, gevaarlijk seksueel gedrag of drugsmisbruik, maar ook in bijvoorbeeld de nalatige zorg voor een kind) - Is oneerlijk. Liegt en bedriegt herhaaldelijk voor eigen voordeel of plezier. - Is niet goed in staat een geregeld leven te leiden, met bijvoorbeeld een vaste baan en financiële verplichtingen. - Leeft meer van dag tot dag, heeft geen plan voor de toekomst en handelt vaak impulsief. 10
-
-
Is vaak snel geïrriteerd en agressief en al doende vaak betrokken bij vechtpartijen. ‘Heeft een kort lontje.’ Laat zich niet leiden door de wet of door normen en waarden. Heeft talent om anderen voor zich in te nemen. Hij kan meestal goed "uitleggen" waarom hij tot zijn gedrag komt, waarbij de aanleiding of de schuld overigens altijd bij anderen gelegd wordt. Laat niet snel spijt of schuldgevoelens zien en als de client a laten zien is het snel en vluchtig. Kan hard en kil overkomen omdat zij gevoelsarm en egocentrisch zijn en geen spijt of wroeging kennen. Voelt zich vaak verheven boven anderen mensen en heeft geen realistisch beeld van zichzelf.
Borderline persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) Cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis proberen voortdurend te vermijden dat ze in de steek gelaten worden. Ze reageren dan ook vaak heftig met angst en woede op reële of denkbeeldige verlatingen. De woede richten ze vaak op zichzelf, dit kan zo ver gaan dat ze zichzelf beschadigen (automutilatie) of een suïcide poging doen. En zo komen ze vaak in contact met vele hulpverleners. Na de woede-uitbarstingen zijn er vaak schaamte en schuldgevoelens. In de relatie met anderen hebben ze de neiging om snel om heel zwart-wit te denken en snel te kunnen switchen van mening. Zo zwart-wit kunnen ze ook over zichzelf denken, dit noemen we dan identiteitsproblemen. BPS kan samen gaan met andere klachten zoals: depressiviteit, angst, psychose of dissociatie. De cliënt: - Poogt uit alle macht te voorkomen dat hij in de steek gelaten wordt (of hier nu feitelijk aanleiding voor bestaat is niet belangrijk; het kan ook zijn dat de verlating slechts in de verbeelding van de cliënt dreigt). - Heeft onevenwichtige en intensieve relaties waarin de ander nu eens geïdealiseerd en dan weer als waardeloos beschouwd wordt. - Heeft een identiteitsstoornis, waarbij het beeld dat de cliënt van zichzelf heeft en de manier waarop hij over zichzelf oordeelt opvallen gestoord, vervormd of onevenwichtig is. - Lijdt aan een tekort aan zelfbeheersing waardoor de cliënt zichzelf schade berokkent (dit tekort moet zich op ten minste twee gebieden manifesteren; voorbeelden: geld verkwisten, risico’s nemen met seks, drugsmisbruik, roekeloos autorijden, vreetbuien. - Lijdt aan terugkerend suïcidaal gedrag, dreigen met zelfdoding en automutilatie. - Heeft onevenwichtige stemmingen, die toegeschreven kan worden aan de neiging te emotioneel reageren (bijv. perioden van diepe ontstemming, geïrriteerdheid of angst, die meestal een paar uur en zelden langer dan een paar dagen duren). - Voelt zich chronisch ‘leeg’. - Heeft moeilijkheden om misplaatste, hevige worde of het onvermogen gevoelens van boosheid te beheersen (bijvoorbeeld regelmatig terugkerende driftbuien, constante woede, vechtpartijen).
11
-
Heeft voorbijgaande, met stress samenhangende vorming van waanachtige ideeën of ernstige dissociatieve symptomen.
Theatrale persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) De essentie van de theatrale persoonlijkheidsstoornis is een continu patroon van excessieve emotionaliteit en aandachtszoekend gedrag. Mensen met een theatrale persoonlijkheidsstoornis voelen zich niet op hun gemak en niet gewaardeerd als ze niet het centrum van de aandacht zijn. Levendig en charmant proberen ze de aandacht te trekken, als dat niet lukt, proberen ze het met een dramatische actie (een scène maken of een verhaal verzinnen). Lichamelijke aantrekkelijkheid is zeer belangrijk en hieraan wordt enorm veel tijd en geld gespendeerd. Door kritiek of een 'onflatteuze foto' kunnen ze helemaal van streek raken. De spreekstijl is vaak gericht op effect. Mensen met een TPS verbazen hun vrienden vaak met een excessief vertoon van emoties in het openbaar (woede aanvallen, huilbuien, enthousiaste begroetingen). De aandacht van mensen met een TPS is vaak vluchtig. Zij hebben weinig aandacht voor feiten en details. Door steeds bezig te zijn met externe prikkels worden zij afgeleid van herinneringen, negatieve gevoelens, wanhoop en onzekerheid. Er is een grote variëteit in normen met betrekking tot interpersoonlijk gedrag, uiterlijkheid en emotionele expressiviteit. De diagnose TPS kan pas gesteld worden als het gedrag leidt tot veel ongemak en spanning. Soms zijn er suïcidepogingen, ook komen psychosomatische klachten, conversieverschijnselen en depressieve klachten vaker voor. De cliënt: - Voelt zich ongemakkelijk wanneer hij niet in het centrum van de belangstelling staat. Hij wijdt zich aan seksuele verleiding wanneer dat niet gepast is, of gedraagt zich uitdagend in de omgang met medemensen. - Toont snel wisselende en oppervlakkige gevoelens. - Gebruikt voortdurend haar of zijn fysieke verschijning om de aandacht op zich te vestigen. - Heeft een spreektrant die buitengewoon schetsmatig is en wordt gekenmerkt door het ontbreken van nuance en detail. - Maakt zichzelf middelpunt van een drama, is theatraal en geeft op overdreven wijze uiting aan gevoelens. - Is suggestibel. - Beleeft de verhoudingen met anderen als meer intiem dan deze verhoudingen werkelijk zijn. Terwijl ze in werkelijkheid moeite hebben met echte intimiteit in een relatie.
Narcistische persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) Narcisme is een term die vaak gebruikt wordt. Er wordt een bepaalde mate van zelfwaardering of zelfliefde mee aangeduid. Er bestaat gezond narcisme en ongezond narcisme. Het punt op het continuüm waar gezonde zelfliefde overgaat in ongezonde zelfliefde is moeilijk aan te duiden en is ook afhankelijk van de situatie en de levensfase. Deze criteria lijken echter maar een kant van de NPS te beschrijven, een soort uiterste. 12
Dit type wordt ook wel de 'openlijke narcist' genoemd. Deze is zich weinig bewust van de impact van zijn gedrag of houding op andere mensen en ongevoelig voor kritiek. Het andere uiterste is de zogenaamde 'sensitieve of geremde narcist'. Hierbij is de aandacht voortdurend gericht op anderen en wil men uit alle macht kritiek voorkomen. Dit zijn vaak verlegen mensen die snel gekwetst zijn of zich snel schamen. Wat ze gemeen hebben is de grote moeite met zelfwaardering. Echter beiden gaan hier anders mee om. De 'onbewuste narcist' zal proberen anderen te imponeren en beschermt zichzelf tegen kritiek van anderen door de mening van anderen niet belangrijk te vinden. De 'sensitieve narcist' zal kwetsbare situaties uit de weg gaan en kijkt voortdurend naar anderen hoe die zich gedragen. De client: - Vindt zichzelf fantastisch en enorm belangrijk (hij overdrijft zijn prestaties en talenten, verwacht dat men hem erkent als een superieur persoon zonder dat zijn prestaties hier aanleiding toe geven). - Is gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkt succes, macht, brille, schoonheid, of ideale liefde. - Gelooft dat hij ‘speciaal’ en uniek is en dat hij slechts begrepen kan worden door andere speciale mensen, bij voorkeur met een hoge status, van wier kring hij eigenlijk ook deel zou moeten uitmaken. - Eist excessieve bewondering. - Meent over speciale voorrechten te beschikken (heeft bijv. de onredelijke verwachting dat hem een voorkeursbehandeling toekomt of dat men vanzelfsprekend rekening houdt met zijn verwachtingen. - Gebruikt zijn medemens om zijn eigen doelen te bereiken. - Heeft een tekort aan invoelen vermogen (hij wil de gevoelend en behoeften van anderen niet erkennen en het is hem niet goed mogelijk zich de behoeften van anderen voor te stellen. - Is vaak jaloers op anderen of gelooft dat anderen jaloers zijn op hem. - Heeft een hooghartige houding en gedraagt zich dienovereenkomstig.
1.2.3 Cluster C De verschillen binnen dit cluster zijn aanzienlijk en er kan sprake zijn van ernstig verstoorde identiteitsontwikkeling of basiswantrouwen. Net als voor de andere clusters geldt dat zorgvuldige persoonlijkheidsdiagnostiek nodig is om een goede indicatie voor behandeling te kunnen stellen. Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) Cliënten met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis hebben in tegenstelling tot schizoïde cliënten wel behoefte aan contact met anderen. Zij zijn alleen zo bang voor afwijzing, vernedering of kwetsing dat zij persoonlijke contacten uit de weg gaan. Vaak is. Wanneer zij openlijk bevestigd worden kunnen zij opeens meer lef en initiatief tonen. Zij onderkennen moeilijk gevoelens van kwaadheid bij zichzelf. De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis komt nogal eens voor in combinatie met kenmerken van de afhankelijke of narcistische persoonlijkheidsstoornis. De cliënt:
13
-
-
Vermijd werkzaamheden die direct persoonlijk contact met zich meebrengen, omdat hij bang is voor kritiek, afkeuring of afwijzing. Vindt het niet prettig met anderen om te gaan tenzij ze er zeker van kunnen zijn dat deze hen aardig zullen vinden. Gaat intieme relaties uit de weg, bang als ze zijn om voor schut gezet of uitgelachen te worden en is gepreoccupeerd met de vraag of ze in gezelschap bekritiseerd of afgewezen zal worden. Voelt zich in nieuwe situaties geremd, omdat hij zich voelt tekortschieten. Meent tekort te schieten in sociale vaardigheden, denkt onaantrekkelijk te zijn voor of minder waard dan anderen. Voelt ongewoon veel schroom bij het nemen van risico’s die hun gezichtsverlies zou opleveren of bij het deelnemen aan nieuwe bezigheden waardoor hij in verlegenheid gebracht zou kunnen worden.
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) Het denken van mensen met een afhankelijk e persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door naïviteit en een weinig kritische kijk op zichzelf en hun omgeving. Zij identificeren zich vaak met anderen die in hun ogen beter zijn opgewassen tegen het leven. De negatieve inschatting van hun eigen mogelijkheden – en niet zozeer een gebrek aan motivatie – leidt tot functioneren onder hun kunnen. De cliënt: - Is niet in staat alledaagse beslissingen te nemen zonder uitgebreid advies en ruime geruststelling van anderen. - Heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid voor zijn leven, althans voor een belangrijk deel daarvan, van hem overnemen. - Vindt het moeilijk om aan te geven dat hij het met anderen oneens is, omdat hij vreest door hen verlaten te worden, of hun steun en waardering te moeten missen. - Heeft moeite zelf iets aan te pakken, wat meer aan een gebrek aan zelfvertrouwen te wijten is dan aan een tekort aan gemotiveerdheid of energie. - Gaat er erg lang mee door om verzorging en steun van anderen te krijgen en is bereid ter wille van dit doel onplezierige taken op zich te nemen. - Voelt zich ongemakkelijk of hulpeloos wanneer hij allen is, vooral vanwege de vrees dat hij niet in staat zal zijn zich in zijn eentje te redden. - Zal wanneer ene intieme relatie ongelukkigerwijs tot een einde komt, zich haasten een nieuwe partner als bron van zorg en ondersteuning te vinden. - Is gepreoccupeerd met de objectief niet voor de hand liggende gedachte dat hij aan zijn lot overgelaten zal worden. Dwangmatige persoonlijkheidsstoornissen (DSM-IV) Mensen met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis weten vaak niet of ze nu op zichzelf of op anderen moeten vertrouwen. Ze wekken de indruk heel autonoom te zijn, terwijl ze voortdurend piekeren over hoe anderen over hen oordelen. Je hoort ze steeds spreken in termen van 'moeten' of 'zou moeten'. In intieme relaties kan angst voor verlies van controle spelen. Bijvoorbeeld wanneer opeens hun behoefte aan geborgenheid bovenkomt. Terwijl zij juist zo gesteld zijn op hun
14
onafhankelijkheid. Ook raken ze soms in de war door heftige gevoelens van kwaadheid of voelen zij zich tekortgedaan. De cliënt: - Heeft een preoccupatie met kleinigheden, regels, lijsten, orde, organisaties of schema’s, die zover gaat dat het doel van deze zorgvuldigheid uit het oog verloren wordt. - Lijdt aan een zodanig perfectionisme dat een taak slechts met grote moeite of in het geheel niet voltooid kan worden. Een uitzonderlijke toewijding aan werk en productiviteit, zodanig dat er voor hobby’s of vriendschappen geen tijd overblijft. - Is overdreven gewetensvol rigide betreffende waarden en normen. - IS niet in staat om taken te delegeren of met anderen samen te werken, tenzij dezen bereid zijn zich geheel in het regiem van de cliënt te voegen. - Is gierig tegenover zichzelf en anderen en ziet geld vooral als middel om toekomstige rampen het hoofd te bieden. - Kan gekenmerkt worden door rigiditeit en koppigheid. 11 15 16 17 Er enkele persoonlijkheidsmodellen bedacht die dimensies of factoren in het gedrag van mensen met BPS onderscheiden. Deze factoren komen in meer of mindere mate voor bij mensen met BPS. Bij sommigen overheerst één dimensie. Een waardevol model is het vijffactoren model van McCrae en Costa.1 De vijf factoren in dit model zijn: neuroticisme, extraversie, openstaan voor nieuwe ervaringen, prettig in de omgang (gewillig, meegaand) en gewetensvolheid. 1 7 17 1.3 Verschijnselen / symptomen Vaak voorkomende symptomen bij borderlinecliënten ( volgens de DSM-IV) Er zijn een aantal symptomen die zich voor kunnen doen bij borderlinecliënten. Borderlinepersoonlijkheidsstoornis is 1 type. Per individu zijn de uitingen echter anders en kun je de cliënten niet met elkaar vergelijken. De twee kernsymptomen van borderline cliënten zijn impulsiviteit en emotionele instabiliteit. Deze zijn waarschijnlijk vaak in aanleg al aanwezig en daarmee ook hardnekkig en moeilijk te bestrijden. 1. Impulsiviteit. Cliënten direct over tot actie zonder de gevolgen of consequenties in te zien. Symptomen hierbij kunnen zijn: overmatig alcohol-, drugs- en of medicijngebruik, geldverkwisting en wisselende seksuele contacten. Hieronder valt ook de eetproblematiek, anorexia of vreetzucht, boulimia. 2. Stemmingswisselingen/emotionele stabiliteit. De stemmingswisselingen en de emotionele instabiliteit komen vaak tot uiting doordat de cliënt zich vaak klaagt over leegte, verveling en suïcidaliteit. Er kan sprake zijn van ongecontroleerde woedeuitbarstingen. De stemming kan zeer snel wisselen, zelfs binnen één uur. Alles of niets. Borderline wordt hier onderscheiden van depressie doordat de stemming bij depressie én ernstig verlaagd én dit houd één a twee weken aan. Woedeuitbarstingen/boosheid houdt maximaal één uur tot een dag aan. Individuele symptomen 1. Stoornis in contact leggen
15
Borderlinecliënten zien zwart/wit, alles/niet, goed/slecht, aardig/onaardig. Er is niks tussenin. Na een korte poging tot contact leggen wordt direct een conclusie getrokken. De teleurstelling en boosheid ontstaat als iemand niet direct voldoet aan de (hooggespannen) verwachtingen. Relaties zijn vaak van korte duur. 2. Automutilatie Gevoelens van leegte, kwetsbaarheid, boosheid of teleurstelling kunnen zo heftig zijn dat de spanningen alleen minder worden door lichamelijke pijn. De spanningen worden afgereageerd op het eigen lichaam. Het kan zich uiten in de vorm van krassen / snijden in het lichaam of zichzelf branden met een sigaret. Suïcidalepogingen komen ook voor in de vorm van het slikken van medicijnen. 3. Separatieangst Cliënten zijn vaak bang in de steek gelaten te worden. Ze ervaren een grote angst dat diegene met wie ze een sterke band hebben, hun zal verlaten. Dit kan oplopen tot extreme paniek op momenten dat zij alleen zijn of zich alleen voelen. Ze zullen dit op krampachtige wijze proberen te vermijden. 4. Psychotische verschijnselen De psychotische verschijnselen zijn meestal kortdurend, uren tot enkele dagen. Onder deze verschijnselen vallen stoornissen in de waarneming, zoals het horen van stemmen of het zien van beelden, en stoornissen in het denken, zoals overmatig achterdocht of in de war zijn. 5. Dissociatieve verschijnselen. Dissociatie is een veranderde bewustzijnstoestand. Het is alsof verschillende functies van hersenen, tijdelijk, niet goed op elkaar afgestemd zijn. Omstanders kunnen dit verschijnsel vermoeden als de cliënt er niet helemaal bij is, een afwezige indruk maakt, niet helder of adequaat reageert. Niet alle ‘afwezigheid’ is dissociatie. Dit symptoom is moeilijk vast te stellen en kan het beste door een deskundige gebeuren. Een klacht van de cliënt kan zich uiten zoals: ik zit in een lichaam waarbij ik niks voel. Of de cliënt kan het gevoel hebben niet meer in de realiteit te staan. Soms weten cliënten niet meer waar ze net geweest zijn.
6. Maatschappelijke problemen. Banen, cursussen, opleidingen, vakanties en nieuwe relaties worden regelmatig op extreme wijze aangepakt. Verwachtingen liggen zo hoog dat teleurstellingen, mislukkingen en krenkingen meestal het gevolg zijn. Door deze regelmatige negatieve ervaringen neemt het zelfvertrouwen af en de kwetsbaarheid toe. De cliënt trekt zich meer en meer terug uit het maatschappelijke leven. Doordat bovendien de problemen zo divers zijn en het maatschappelijk steeds moeilijker gaat, raakt de cliënt in een isolement. De symptomen kunnen dan in ernst toenemen. 5 De belangrijkste symptomen waar andere mee geconfronteerd worden. Vaak voorkomende symptomen zijn: - zwart-wit denken
16
-
stemmingswisselingen impulsiviteit moeilijk contact kunnen leggen moeilijk alleen kunnen zijn woede uitbarstingen dreigen met zelfdoding, evenals zelfverwonding, alcohol en drugsmisbruik, eetstoornissen, gok- koopverslavingen, dissociatieve en psychotische verschijnselen
De persoon gaat gebukt onder de volgende gevoelens/gedachten: - angst, soms door agressie bedekt - eenzaamheid, zelfs in gezelschap - leegte, niet weten wat je wilt, voelt of vindt, - een kloof tussen gevoel en verstand - overspoeld raken door heftige emoties, waar je niets mee kan en die moeilijk te verdragen zijn - relaties niet kunnen aangaan en/of kunnen volhouden, ook met betrekking tot werk - periodes van depressie, enorme spanning en weinig gevoel van eigen waarde.
17
2 Behandeling in de geestelijke gezondheidszorg 2.1 Medicatie Er zijn geen medicijnen die borderline kunnen genezen. Er zijn wel medicijnen die de klachten en verschijnselen tijdelijk kunnen verminderen. In de ernstige gevallen bestaat de behandeling meestal uit een combinatie van “praten en pillen”. Vooral in het begin van de behandeling kunnen medicijnen een belangrijke rol spelen (bestrijding van ziekteverschijnselen). Het voorschrijven van medicatie is een ingewikkelde taak. Er zijn veel en verschillende symptomen, waardoor alle soorten psychofarmaca in aanmerking komen. Afhankelijk van de klachten worden de volgende drie medicijnen worden voorgeschreven. Antipsychotica: De medicijnen richten zich op het denken, redeneren en waarnemingsvermogen en wordt vooral gebruikt bij angst, woede en verwardheid. Antidepressiva: Antidepressiva werkt vooral op het reguleren van de stemming. Het heeft niet alleen een gunstige invloed op de stemming, maar kan ook woede uitbarstingen, eetbuien, impulsiviteit en dwangklachten verminderen. De medicijnen hebben pas na enkele weken effect. Slaap en kalmeringsmiddelen: De medicijnen kunnen angst en onrust verminderen, slapeloosheid doorbreken en helpen bij het vinden van een goed dag-nacht ritme. Vanwege het risico voor verslaving wordt aanbevolen deze middelen kortdurend te gebruiken.19 20 21 2.2 Groepstherapie De behandeling kan individueel of in een groep plaats vinden. Het grootste voordeel van groepstherapie is mogelijkheid om ervaringen met medecliënten te delen. Daarnaast kan het luisteren naar ervaringen van lotgenoten een positief effect hebben. De cliënten hebben de mogelijkheid om van elkaar te leren. Daarnaast wordt er tijdens groepstherapie de gedragingen van de cliënt in een groep (intermenselijke gedragingen) zichtbaar. Dit komt nauwelijks in een individuele sessie aan bod. Een derde voordeel van groepstraining is dat de intensiteit van de persoonlijke relatie tussen therapeut en cliënt wordt afgezwakt. Groepstraining heeft ook een aantal nadelen. De therapeuten kunnen bijvoorbeeld onmogelijk de emotionele reacties van ieder individu in de gaten houden. Daarnaast kan de cliënt moeilijk haar emoties uiten of kan hij / zij juist emotioneel betrokken raken bij problemen van anderen. Het luisteren naar het levensverhaal van anderen kan pijnlijke en emotionele reacties oproepen. Ook is er vaak een verschil in tempo in de individuele ontwikkeling, waardoor de training niet is aangepast op het niveau van de cliënt. Het nadeel van een heterogene groep is dat men elkaars problematiek niet altijd kan herkennen.
18
In tegenstelling tot een gesloten groep kan er bij een open groep voortdurend nieuwe leden instromen. In veel klinische settings, zoals psychiatrische opname afdelingen, zijn open groepen noodzakelijk. In een ambulante setting kan een gesloten groep gevormd worden die een vaardigheidstraining gaat volgen. Het voordeel van een open groep is dat de “borderliners” leren omgaan met verandering in een relatief stabiele omgeving. Het nadeel van gesloten groepen is de moeilijkheid om kleine veranderingen (positie van tafels) door te voeren. Ten tweede kan er makkelijker van de agenda worden afgeweken.18 2.3 Individuele therapie Het voornaamste voordeel van individuele therapie is dat de therapie specifiek gericht is op het individu. Het nadeel van een individuele training is dat het niet efficiënt is en dat de therapeut moeite heeft met het vasthouden van een vaardigheidstrainingagenda. Bij grote actuele problemen van de cliënt moet de therapeut een directieven rol spelen. 2.4 Therapieën In de behandeling kan er gebruik gemaakt worden van de motivatiecirkel. De motivatiecirkel bestaat uit verschillende stadia die doorlopen moeten worden voor een succesvolle behandeling. De therapeut zal kennis moeten hebben van deze stadia, ze bij de cliënt moeten herkennen en de cliënt kunnen begeleiden naar het volgende stadium. Motivatiecirkel 26
1. De cliënt voorziet geen problemen en zal zonder druk van buitenaf geen hulp zoeken. 2. De cliënt overweegt om te veranderen. Hij bekijkt de voor- en nadelen. 3. De cliënt neemt de beslissing en de uitvoering wordt voorbereid. 4. In dit stadium staat de gedachte ”er moet verandering plaatsvinden” centraal. 5. Het volhouden van de verandering is de grote uitdaging. 6. Het loskomen van oude gewoonten en denkpatronen is meestal een proces van vallen en opstaan.
Het model van Lambert onderscheid vier factoren die bijdragen aan verandering. Dit model laat ook zien dat de relatie tussen cliënt en therapeut erg belangrijk is in het proces.
19
Cliënt en extra therapeutische factoren (voor 40% verantwoordelijk voor verandering) Cliënt en therapeut relatie factoren (30%) Placebo-, hoop en verwachtingsfactoren (15%) Model techniek factoren (15%) Therapeutische relatie Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat de therapeutische relatie en het consistent hanteren van een theoretisch kader belangrijke succes factoren zijn in de behandeling. De basishouding van de therapeut is erg belangrijk voor de therapietrouwheid van de cliënt en de communicatie met de cliënt. Het is belangrijk dat de cliënt vertrouwen heeft in de behandelaar en dat de therapeut de cliënt aanspreekt als competente volwassene door de controle bij de cliënt te houden en deze zelf te laten bepalen en beslissen. Verder is een warme neutrale houding van de therapeut noodzakelijk. Zowel de cliënt als de behandelaar staan open. Benader de borderlinecliënt respectvol, maar niet tè positief. Voor borderlinecliënten is de structuur in hun leven heel belangrijk. Maak daarom duidelijke afspraken over de behandeling, maar ook bij crisis- of noodsituaties (bijvoorbeeld te veel pillen geslikt, ernstige zelfverwondingen, ernstig in de war zijn.). Voor de cliënt moet ook duidelijk zijn wat de gevolgen zijn van het niet nakomen van deze afspraken. De therapeut moet bij agressief/devaluerend gedrag duidelijke grenzen stellen. De grenzen zijn ook voor de cliënt duidelijk. De gevolgen van deze gedragingen dienen neutraal en niet bestraffend te gebeuren. De therapeut moet in gedachte houden dat, hoe graag hij ook wil helpen, beschermen en bevoogden niet helpt. Een ondersteunende en optimistische houding heeft vaak een positief effect op de cliënt. Vermijd echter een toegewezen rolpositie. Het is belangrijk interesse te tonen, maar het geven van adviezen dient vermeden te worden. Er kan wel gevraagd worden hoe de cliënt het aan wil pakken en waar je als hupverlener bij kan helpen. Wanneer een cliënt reageert op druk/spanning moeten discussies en machtsstrijd vermeden worden. Impulsief reageren vanuit eigen frustratie zou de relatie onherstelbaar kunnen verstoren en de cliënt ernstig kunnen schaden. Een warme en neutrale houding zorgt ervoor dat de cliënt zich sneller vertrouwt voelt. Alleen een luisterend oor van de behandelaar is goed voor de relatie tussen cliënt en therapeut. Er hoeft niet direct gereageerd te worden. De uitspraken en het gedrag van een borderlinecliënt roepen vaak allerlei reacties op. Probeer in het algemeen gematigd –niet in ‘zwart of wit’- te reageren, maar vragen stellen en uitvragen. Verwijzen naar gemaakte afspraken. 6
2.4.1 Dialectische Gedragstherapie Therapie volgens Linehan (DGT) De dialectische gedragstherapie, ontwikkeld door Linehan, wordt in veel studies genoemd als een waardevolle interventie bij borderlinecliënten. Er zijn verschillende gerandomiseerde studies uitgevoerd. De studies hebben aangetoond dat de interventies gebruikt bij DGT het aantal drop-outs terugbrengt, het aantal suïcidepogingen daalt en het psychosociaal functioneren een jaar na behandeling nog steeds aanmerkelijk verbetert is in vergelijking tot de controlegroepen.
20
DGT is een combinatie van (cognitieve) gedragstherapie en Zen (Mindfullness oefeningen). Mindfulness is een aandachtstraining waarbij je gebruik maakt van lichaamsverkenning en zitmeditatie. De lichaamsverkenning leert je systematisch meer aandacht te krijgen voor de sensaties in je lichaam. Je oefent met opmerken, observeren en daarna weer loslaten en verdergaan. Bij zitmeditatie ben je ook aan het observeren. De sensaties, gevoelens en gedachten komen en gaan. 26 27 Dialectische therapie is ingedeeld in vier fasen. De voorbehandelingfase (fase 0) en fase 1 zijn van groot belang. Na afsluiting van fase 1 wordt de cliënt de keuze gelaten of hij/zij verdere behandeling wil ondergaan. 26 Fase 0: voorbehandeling (pre-treatment) In deze fase staat de mogelijkheid tot samenwerking en het opstellen van het behandelingscontract centraal. Het doel van de sessies zijn enerzijds het opstellen van een overeenkomst tot samenwerking en anderzijds het beïnvloeden of voortijdig kunnen beëindigen van disfunctionele verwachtingen en overtuigingen van de cliënt. De cliënt bevind zich in stadium twee van de motivatiecircel en overweegt om zijn gedrag en gewoonten te veranderen. Fase 1: Fase één begint als het behandelingscontract is aangegaan. Het bestaat uit een behandeling van één jaar en bestaat uit vier onderdelen: individuele psychotherapie, vaardigheidstraining, telefonische consultatie en teamconsultatie. Individuele psychotherapie (1 uur per week) Tijdens de sessie zal het parasuïcidale gedrag worden besproken door middel van een gedrags- en probleemanalyse. Vervolgens kunnen andere onderwerpen aan bod komen. Daarnaast krijgt de cliënt de opdracht om een dagelijks dagboekkaart bij te houden, waarop de belangrijkste probleemgebieden worden opgenomen. Aan de hand van het dagboek wordt de agenda van de sessie vastgesteld. Vaardigheidstraining (48 bijeenkomsten) De vaardigheidstraining, gegeven als groepstraining, bestaat uit 48 bijeenkomsten verdeeld over één jaar. De training is gericht op het aanleren en verfijnen van de vaardigheden om disfunctionele gedrags-, emotionele- en denkpatronen te doorbreken. Zen staat centraal in de bijeenkomsten en er wordt “radicale acceptatie (volgens Zen) nagestreefd. Dit betekent dat wanneer je de realiteit accepteert, verandering mogelijk is. Telefonische consultatie Het belangrijkste doel van telefonische consultatie is het aanbieden van oefenmogelijkheden bij het veranderen van disfunctionele problemen. Ze ervaren bijvoorbeeld problemen bij het toepassen van de vaardigheden en hebben hierbij hulp nodig. Daarnaast hebben een aantal cliënten meer therapeutisch contact nodig dan in het programma per week wordt aangeboden. Ook kunnen er eventuele ongenoegen de samenwerking en / of behandeling vrij snel geuit worden.
21
Teamconsultatie (1 uur per week) De teamconsultatie heeft intervisie en supervisie als doel. In de wekelijkse bijeenkomsten bespreken de therapeuten en trainers eventuele problemen, toetsing van hun behandeling en de gevoelens / twijfels die zijn ondervinden in het contact met de cliënt. De andere teamleden coachen de therapeut op een niet beoordelende manier en met respect voor eigen grenzen (volgens DGT). Fase 2: Het doel van deze fase is de posttraumatische stressklachten die met vroegere gebeurtenissen samenhangen te verminderen. Door middel van individuele psychotherapie komen onderwerpen aan bod die de posttraumatische stressklachten kunnen verminderen. Fase 3: Fase 3 bestaat uit het verhogen van het zelfrespect van de cliënt en het bereiken van andere doelen die hij/zij heeft opgesteld.
2.4.2 Schema gerichte therapie (Young) 15 24 26 Borderlinecliënten kunnen door een bepaalde gebeurtenis (“trigger”) in een bepaalde toestand schieten waarbij het voelen, denken en handelen wordt bepaald door een combinatie van schema’s. Dit wordt een modus genoemd. Volgens Young is er sprake van vijf “modi” (schema’s). 1. De beschermer 2. De straffende ouder 3. Het verlaten / misbruikte kind 4. Het woedende / impulsieve kind 5. De gezonde volwassene Schema gerichte therapie bestaat globaal uit vijf fasen. Voorfase In de startfase worden praktische zaken zoals duur van de behandeling, frequentie en planning van sessies, afzeggen van sessies en afspraken rondom crisissen (bereikbaarheid van therapeut) besproken. Daarnaast wordt er een inventarisatie gemaakt van het probleem, huidig functioneren, sociale netwerk, (voorlopige) doelen en wordt het “5 modi-model” geïntroduceerd. Aan het eind van de startfase krijgt de cliënt de opdracht om een dagboek bij te houden. Aan de hand van het “5 modi” kan het doel van de therapie als volgt worden omschreven 1. cliënt helpen, steunen bij de acceptatie van het verlaten / misbruikte kind, respecteren en beschermen 2. cliënt helpen, steunen om het verlaten / misbruikte kind liefde te geven en te ontvangen 3. cliënt helpen, steunen om tegen de straffende ouder te vechten 4. cliënt helpen, steunen bij het adequaat uiten van de behoeften en de rechten van het woedende / impulsieve kind te bevestigen 5. cliënt bekrachtigen voor de (tijdelijke hulp van de) beschermer en deze daarna te vervangen
22
Fase 1: relatie leggen, rationele en praktische afspraken maken In deze fase is het van belang dat de therapeutische relatie wordt gelegd waarin de cliënt een vertrouwde beschikbaarheid van de therapeut ervaart. Dit is een noodzakelijke voorwaarde voor verdere activiteiten. Methoden om deze situatie te behalen is bijvoorbeeld: accepteren van gevoelens, erkennen van fouten, erop rekenen dat de cliënt de tips niet uitvoert en beloof niets wat niet waargemaakt kan worden. Fase 2: symptoom en crisismanagement In fase twee is het van belang dat de frequentie, de intensiteit en de gevaren van crisissen te verminderen. Bovendien wordt er besproken wat de achterliggende problematiek is. Bij een crisis hoort de cliënt contact op te nemen met de therapeut (of de vervanger). In de loop van de behandeling leert de cliënt beter met een crisis om te gaan en de beschikbaarheid van de therapeut wordt minder noodzakelijk. Om je doel in deze fase te behalen maak je bijvoorbeeld gebruik van het aanbieden van telefonisch contact, het stellen van grenzen en bespreek samen met de cliënt de modus en pas de bijbehorende behandelstrategieën hierbij toe. Fase 3: correctie van denkfouten, schema-identificatie en opsporten van historische wortels In fase drie krijg je meer inzicht in de onderliggende schema’s en leer je beter om te gaan met alledaagse moeilijke situaties. De aandacht zal bijvoorbeeld liggen op zwart-wit denken, egocentrisch redeneren en minderwaardigheid. Door middel van rollenspellen, uitleg van het dagboek, het maken van flashcards en de twee stoelentechniek kunnen de doelen in fase drie behaald worden. Fase 4: traumaverwerking en schemaverandering In deze fase wordt er gewerkt aan de verandering van de basisschema’s. Door de verwerking en herinterpretatie van (traumatische) jeugdherinneringen worden disfunctionele schema’s gecorrigeerd en nieuwe schema’s opgebouwd. In de meeste gevallen zal er gewerkt worden aan seksueel misbruik, emotioneel en fysiek misbruik, afwijzing en verlating en verlies van ouders. Methoden die in deze fase gebruik kunnen worden zijn imaginatie oefeningen, rollenspellen en brieven schrijven aan ouders / misbruikers. Fase 5: Afronding Dit is de laatste fase van de therapie. De aandacht ligt bij de generalisatie van wat bereikt is. De zelfstandigheid van de cliënt word vergroot. Ook kunnen in fase vijf resterende klachten worden behandeld. In overleg wordt de therapie beëindigd. Methoden die in deze fase aan bod komen zijn bijvoorbeeld, adviseren over een gezonde partnerkeuze, inventarisatie van de laatste doelen, het behandelen van resterende problemen en hulp bieden bij het vinden van gezonde relaties buiten de therapie. Therapeutische relatie: De therapeutische relatie is zeer belangrijk in deze therapie. De therapie kent drie manieren waarlangs veranderingen kunnen ontstaan: experiëntieel (voelen), cognitief
23
(denken) en gedrag (doen). Voor de therapeut geldt dat hij voor de cliënt als het ware een ouder moet zijn. De therapeut moet warm, betrouwbaar, beschikbaar en stabiel zijn. Hij moet de cliënt niet verwerpen en misbruiken. Hij respecteert de cliënten en stelt grenzen. Bij bepaalde problemen is het raadzaam om de cliënt als misbruikt / verwaarloosd kind te zien. Dit betekent een oprechte zorg voor de cliënt en hem / haar door de moeilijke fasen heen helpen. In de therapie is het ook erg belangrijk dat de therapeut beschikbaar is. De meeste therapeuten maken afspraken met de cliënt wanneer de therapeut beschikbaar is. Tijdens telefonische gesprekken is het belangrijk dat de therapeut luistert, empatisch is en vraagt naar de gevoelens en gedachten die er nog meer spelen. Enkele valkuilen voor therapeuten zijn het stellen van onvoldoende grenzen, vermijden van de confrontatie, te hoge eisen stellen aan zichzelf of de cliënt, kwaad worden en het te vroeg aankaarten van beëindiging van de therapie. 2.5 Overige therapieën Dawson 15 Dawson gaat er van uit dat borderlinecliënten problemen hebben met hun eigenwaarde. Het relationship management model richt zich op de relatie tussen de cliënt en de therapeut met als doel het voorkomen van ernstige communicatieproblemen. Kernberg 15 26 Kernberg onderscheid drie persoonlijkheidsheidsorganisaties, de neurotische, borderline en psychotische organisatie. Het beeld dat zij hebben van anderen is niet reeel en slechts een deel het karakter. De behandeling is gericht op de integratie van de beelden zodat een realistischer beeld van anderen en zichzelf gevormd kan worden. Het is een vorm van psychodynamische psychotherapie. Mentalization based treatment (MBT) 15 Bij MBT wordt er uitgegaan van een stoornis in de hechting en het mentaliseringsvermogen. Mentaliseren houdt in dat mensen het doen en laten van zichzelf en anderen waarnemen en begrijpen. Algemene doelen van de behandeling zijn: verminderen van algemene psychiatrische symptomen, verbeteren van sociaal functioneren, afhankelijkheid van opnames verminderen en het verminderen van zelfdestructief gedrag. 2.6 Wat zijn de contra indicaties? Contra indicaties kunnen zich voordoen in het begin en tijdens de behandeling. De belangrijkste contra indicatie voor fysiotherapie is wanneer er geen fysiotherapeutisch doel gesteld of gehaald kan worden wegens onrealistische gedachten en / of doelen van de cliënt. Een andere belangrijke contra indicatie voor therapie is, als er geen therapeutische relatie opgebouwd kan worden. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat de therapeut zijn eigen grenzen niet voldoende kan aanhouden of als de cliënt te vaak niet op afspraak komt. Hieronder zie nog een aantal andere contra indicaties die bij het volgen van een bepaalde behandeling niet samen gaan. (vragenlijst) persoonlijkheidstoornis in cluster A – B1 ernstige bijkomende psychiatrische problematiek stoornis op as I die te prominent aanwezig is, zoals een psychotische stoornis of een bipolaire stoornis. 24
ernstige organisch-cerebrale aandoeningen onbehandelbaar verslavingsgedrag matige tot diepe zwakzinnigheid onvoldoende beheersing of begrip van de Nederlandse taal acute crisis en/of suïcidedreiging of andere ernstige ontsporingen (agressie) algehele hulpeloosheid en hopeloosheid 6 23 14 3
2.7 Psychosomatische fysiotherapie Aangezien er in de literatuur weinig/geen informatie te vinden is over de behandeling van borderlinecliënten hebben wij de psychosomatische fysiotherapeut, Rob Boersma, een aantal vragen gesteld. Zijn competenties, op het gebied van persoonlijkheidstoornissen is geleidelijk toegenomen door het volgen van cursussen en door ervaringen met veel van deze cliënten (70 cliënten in 40 jaar). Hoewel hij de kennis heeft van de typen persoonlijkheidstoornissen, behandeld hij alleen persoonlijkheidstoornissen uit de clusters B en C (doorverwezen door GGZ). In de behandeling maakt hij gebruik van mindfullness en vormen van meditatie en ontspanningsoefeningen (Linehan). De oefeningen zijn afhankelijk van de cliënt, de persoonlijkheid en ervaringen. Bij de schemagerichte therapie (Young) kunnen de meeste fasen door een psychosomatische fysiotherapeut worden uitgevoerd. De onderwerpen, traumaverwerking en schemaverandering, die in fase vier worden behandeld liggen op het terrein van de psychotherapeut. Naast de twee behandelmethoden die genoemd zijn in bovenstaande tekst gebruikt Rob Boersma ook lichaamsgerichte methoden en interventies, zoals haptonomie, bio-energetica en gestalttherapie. 28
25
3 Conclusie In de vakliteratuur is de laatste jaren steeds meer te vinden over borderlinestoornissen, maar er is nog steeds weinig informatie over de behandeling van borderlinestoornissen specifiek gericht op de psychosomatische fysiotherapie. Daarom hebben we in samenwerking met het Instituut voor Psychosomatische Therapie (IPT) een korte vragenlijst opgesteld en verstuurd naar afgestudeerde fysiotherapeuten die de studie psychosomatiek hebben afgerond of ermee bezig zijn. De vragenlijst is naar ongeveer 100 therapeuten verstuurd. We hebben 20 reacties gekregen, waaruit we verschillende conclusies konden trekken. Geen van de therapeuten geeft aan op de hoogte te zijn van de verschillende borderline stoornissen. Enkelen hebben naar aanleiding van onze vragen kort gezocht op internet om een inzicht te krijgen, en beschikken over een algemeen beeld. Over het algemeen is wel bekend dat er verschillende persoonlijkheidsstoornissen zijn en dat borderline daar één van is. In de praktijk hebben vrijwel geen van de therapeuten cliënten met de diagnose borderline. Wel komt het af en toe voor dat de therapeut een vermoeden heeft, maar de diagnose niet gesteld wordt. De kenmerken van borderline komen echter vaak voor in de praktijken/instellingen. Één van de therapeuten geeft aan een keer een borderliner behandeld te hebben die het zelf niet herkent of herleid had. De cliënten worden niet bewust doorverwezen met de diagnose borderline. De therapeuten hebben vaak een een vermoeden, maar de cliënten worden niet als borderliner doorverwezen. In de omgang met borderline cliënten worden door de therapeuten via verschillende strategieën gehandeld. Een aantal van deze strategieën zijn concepten uit de behandelingen die wij beschreven hebben in ons artikel. Therapeuten maken gebruik van confrontatie en inzicht van het zwart-witte. De therapeuten hebben weinig ervaring, waardoor ze strategieën die als basis van de behandeling dienen. Zoals rapport, een vertrouwd contact met de cliënten en gedragstherapeutische interventies. Opvallend was de reactie van één therapeut die een duidelijke strategie had. 1Rapport en vertrouwen opbouwen. 2Fysiek belasten 3In het hier en nu laten blijven 4M.i. laten dissociëren om hen beter te laten relativeren 5Lichaamsgerichte oefenvormen m.n. actief zoals ontspanningstherapieën Balfoort middendorp en bio-energetica als grounding vorm. De therapeuten, die aangegeven hebben niet op de hoogte te zijn van de verschillende borderline stoornissen en dus ook geen ervaring in de praktijk hebben, hebben ook geen bewuste behandelstrategieën. Bij bepaling van de contra-indicaties valt op dat de therapeuten daar geen richtlijn voor gebruiken maar afgaan op eigen gevoel/beleving. Wanneer het hun te zwaar wordt, wanneer de cliënt de therapeut ‘leegzuigt’ of wanneer de cliënt te veel in de ziekte blijft en te veel stemmingswisselingen heeft. Als het voor de therapeut te intensief wordt, is dit een rede om de cliënt door te sturen naar de psychosomatische fysiotherapeut. De therapeuten zijn niet op de hoogte van de contra-indicaties en hebben te weinig ervaring om een goed antwoord te kunnen geven. Het belang van overleg met de psycholoog wordt duidelijk ingezien.
26
Concluderend uit onze vragenlijst kan er gesteld worden dat er nog veel behoefte is aan bijscholing en informatie betreffende borderlinecliënten. Enkele therapeuten zijn nog bezig met, of gaan beginnen aan de studie psychosomatische fysiotherapie en hopen hieruit voldoende informatie omtrent borderline te krijgen. Andere therapeuten geven aan niet geïnteresseerd te zijn in bijscholing, gezien het gering aantal cliënten. Wel wordt aangeven het interessant te vinden om er meer over te weten. Er is veel vraag naar ons product en deze zal worden verspreid naar de therapeuten. Er zal echter nog veel onderzoek gedaan worden op verschillende gebieden van borderline. Zowel naar de behandeling als naar de diagnose.
27
Zakelijke verantwoording: We hebben deze opdracht gezamenlijk gemaakt. We zijn begonnen met een aantal weken verdiepen in de opdracht, zodat we de opdracht voor onszelf goed konden afbakenen. NA deze periode hebben we een globale opzet gemaakt met daarin de punten die we verder wilden uitzoeken. Zo zijn we gekomen tot twee hoofdstukken. Vervolgens hebben we een verdeling gemaakt. Sanne heeft zich voornamelijk gericht op de pathologie en Annika voornamelijk op de behandeling. Zo zijn we gedeeltelijk een eigen richting op gegaan. Om een duidelijk overzicht te maken hebben we meerdere keren per week op school afgesproken en de verkregen informatie van elkaar gelezen. Deze stukken hebben we van elkaar beoordeeld, bekritiseerd en feedback gegeven. Zo wisten we allebei goed waar de ander mee bezig was en bleef de kwaliteit van de informatie goed. Elke week hebben we naar Ronald een concept opgestuurd, zodat ook hij wist hoe ver we stonden en ons op tijd feedback kon geven. De samenwerking tussen ons verliep uitstekend. We hielden ons allebei aan de afspraken en we werkten allebei hard om tot een goed eindproduct te komen. Qua gedachten en ideeën zaten we goed op één lijn, waardoor meningsverschillen en discussies niet van toepassing waren. We zijn tevreden en trots op het eindproduct en hebben deze periode goed afgesloten.
28
Literatuurlijst: [1]
[2]
Costa, P.T., McCrae, R.R. (1992). The five-factor model of personality and it relevance to personality disorders. Journal of Personality Disorders, 6(4): 343359. Klinische psychotherapie aangeboden door de werkcommissie instellingen voor geestelijke gezondheidszorg… www.bouwcollege.nl http://www.bsl.nl/webwinkel/files/9031337943_proef.pdf)
[3] [4] http://nl.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders [5] Meekeren, E, van, (2001) De borderline stoornis: crisis in hechten en onthechten, Amsterdam, Benecke, WM 190 MEEK [6] Regionaal zorgprogramma persoonlijkheidsstoornissen en aanverwante persoonlijkheidsproblemen (maart 2002) [7] www.Trimbos.nl [8] http://www.borderline-selbsthilfe.de/Index/Page10357/page10357.html [9] P.K. Stolk (1998). Psychiatrie voor verpleegkundigen [10] www.youramsterdam.nl [11] American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV, 4de editie, 1998. Vertaling uit het Engels door G.A.S. Koster van Groos.-Lisse: Swets & Zeitlinger [12] www.hulpgids.nl [13] Paris J. (....). Borderline personality Disorder. [14] http://www.trimbos.nl/default1737.html www.trimbos.nl [15] www.moeilijkemensen.nl [16] http://www.ouderenpsychiatrie.nl/nkop/ouderenpsychiatrie.nsf/$DefaultView/5C6 9DF1C02CBAF9AC1256FBE0048EDAC/$FILE/Factsheet%20persoonlijkheidsstoorniss en05.pdf [17] Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. 5e druk 2005 Nederlandse vertalint Swets en Zeitlinger D.V. Lisse [18] Marscha M. Linehan (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis, handleiding voor training en therapie [19] Josephine Giesen-Bloo (2005). Leven met een borderline persoonlijkheidsstoornis [20] www.bordie.nl [21] Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Adams CE, Duggan C (2006). Pharmacological interventions for people with personality disorder, The cochrane database of systematic reviews, issue 2. [22] Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J (2001). Treatment histories of borderline patiënts, Comprehensive Psychiatry, 42 (2), 144-150. [23] Klinische psychotherapie aangeboden door de werkcommissie instellingen voor geestelijke gezondheidszorg… www.bouwcollege.nl ) [24] www.schematherapy.com [25] J.B.A. van Dijk (2003). Creatieve therapie beeldend in de verslavingzorg (http://www.han-cto.nl/onderzoek/pdf/Scriptie_Julliette.pdf)
29
[26] [27] [28]
W. van Tilburg, W. van den Brink, A. Arntz (1998). Behandelstrategieën bij de borderlinestoornis. www.nouddehaas.nl Rob Boersma, psychosomatische fysiotherapeut
30
