TEKNIK
Blok Saraf Perifer Hendry Irawan Dokter Internship RSUD Datu Sanggul, Tapin, Kalimantan Selatan, Indonesia
ABSTRAK Blok saraf perifer merupakan suatu teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada ekstremitas. Selain untuk anestesi, teknik ini dapat digunakan untuk analgesia setelah operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Keberhasilan anestesi perifer ditentukan berdasarkan posisi ujung jarum yang tepat di selubung perineural. Saat ini digunakan berbagai macam teknik blok saraf perifer. Kata kunci: teknik, anestesi, blok saraf
ABSTRACT Peripheral nerve block is one of anesthetic technique which is suitable for superficial procedures in limbs. This technique can also be used for postoperative analgesia and treatment of chronic pain. Its effectiveness depends on the right position of needle tip in perineural sheath. Various peripheral nerve block techniques are commonly used. Hendry Irawan. Peripheral Nerve Block Key words: technique, anesthesia, nerve block
PENDAHULUAN Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini kurang dapat diprediksi sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya. Pasien juga harus kooperatif untuk mendapatkan hasil blok saraf perifer yang efektif.1 Blok saraf perifer selain untuk anestesi, dapat digunakan untuk analgesia setelah operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Pada saat evaluasi preoperatif perlu diperiksa dengan teliti adanya infeksi kulit di lokasi blok, selain itu perlu memastikan fungsi koagulasi yang normal. PERSIAPAN Pasien dievaluasi seperti halnya teknik anestesi lainnya dan pemberian obat berguna untuk mengurangi rasa sakit selama jarum dimasukkan untuk melakukan blok saraf perifer. Ruang tempat melakukan blok harus Alamat korespondensi
930
terdapat monitor, alat, dan obat jika terdapat reaksi obat anestesi lokal yang tidak diinginkan (adverse reactions). Selain itu kateter intravena harus terpasang sebelum melakukan blok. Obat-obatan sedasi atau anestesi umum dapat disiapkan, jika sewaktu-waktu perlu digunakan. Pemilihan obat anestetik lokal untuk blok saraf perifer tergantung pada onset, durasi, dan derajat blok konduksi. Lidokain dan mepivakain, 1-1,5% untuk operasi 10-20 menit dan 2-3 jam, sedangkan ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5% memiliki onset lebih lambat dan kurang memblok sistem motorik, akan tetapi efek anestesi dapat bertahan 6-8 jam. Pemberian epinefrin 1:200.000 (5μg/ml) intravena dapat meningkatkan durasi blok konduksi1, beberapa klinisi menggunakan dosis 3 ml anestesi lokal dengan 1:200.000 (5μg/mL) atau 1:400.000 (2,5μg/mL) epinefrin untuk mendeteksi letak intravaskular jarum atau kateter. Peningkatan denyut jantung lebih dari 20% dari keadaan awal menunjukkan injeksi ke intravaskular. Setiap pemberian 5 ml obat anestesi lokal dilakukan aspirasi untuk meminimalkan risiko injeksi intravaskular.2 Keberhasilan anestesi perifer berdasarkan posisi yang tepat dari ujung jarum di selubung perineural. Dahulu pengerjaan ini dengan membuat parestesia dengan ujung jarum
atau menggunakan pendekatan transarterial. Karena adanya risiko kerusakan arteri atau saraf permanen, maka berkembang suatu teknologi baru berupa alat stimulasi saraf untuk membantu menentukan letak ujung jarum. Penggunaan alat stimulasi saraf ini memiliki risiko meningkatkan morbiditas, sehingga dilakukan pengembangan alat baru yang lebih optimal, seperti ultrasonografi, Doppler, dan stimulasi saraf sensorik. Saat ini cara terbaik menentukan letak ujung jarum berdasarkan respon motorik terhadap stimulasi saraf. Respon motorik pada 0,5 mA/0,1 ms menunjukkan bahwa ujung jarum berada pada letak yang tepat dan anestesi lokal dapat diinjeksi.2 Gambaran ultrasonografi dengan resolusi tinggi akan menghasilkan visualisasi saraf perifer, letak jarum blok, dan distribusi larutan anestesi lokal sehingga meningkatkan keberhasilan blok dan meminimalkan pemberian obat anestesi lokal. Selain itu ultrasonografi dapat mengetahui letak pembuluh darah agar dapat mengurangi risiko komplikasi. Ultrasonografi frekuensi tinggi menghasilkan gambaran yang bagus akan tetapi penetrasi ke dalam jaringan jelek.1 Kontraindikasi blok saraf perifer adalah pasien tidak kooperatif (anak-anak, demensia, dan
email:
[email protected]
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
TEKNIK
Gambar 1 Pelengkapan blok saraf perifer3 Keterangan: A. Penggaris dan pulpen untuk mengukur dan menentukan lokasi dan titik injeksi; B. Alkohol usap dan 1% lidokain siring 25G untuk anestesi kulit; C. Khlorheksidin glukonat sebagai antimikroba kulit; D. Siring untuk sedasi (5mg midazolam dan 250μg fentanyl untuk sedasi); E. Anestesi lokal; F. Stimulator saraf perifer; G. Jarum stimulator; H. Sarung tangan steril
Gambar 3 ersarafan pleksus brakialis2
Gambar 2 Lokasi blok saraf servikal superfisial2,4
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
pasien memberontak), kecenderungan perdarahan (antikoagulan, hemofilia, dan koagulasi intravaskular diseminata), infeksi di lokasi blok, toksisitas anestesi lokal, dan neuropati perifer.2
Penggunaan blok ini untuk operasi di daerah leher seperti endarterektomi karotis. Penggunaan blok ini kurang efektif jika tidak dikombinasikan dengan blok pleksus servikalis profunda.1,2
TEKNIK Blok Pleksus Servikalis Pleksus ini dibentuk oleh empat saraf servikal pertama. Kepala pasien dimiringkan ke sisi berlawanan sehingga pleksus servikal superfisial dapat diblok dengan infiltrasi obat anestesi lokal sedalam muskulus platysma dan di titik tengah dari batas lateral posterior muskulus sternokleidomastoideus.
Blok Pleksus Brakialis Pleksus brakialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan bergabung membentuk tiga trunkus di rongga antara muskulus skalene anterior dan media kemudian melewati kosta pertama dan berjalan di bawah klavikula untuk memasuki daerah aksila. Trunkus akan membentuk divisi anterior dan posterior lalu akan membentuk tiga fasikulus
931
TEKNIK kulit hingga tercapai respon motorik. Pleksus brakialis berada di atas arteri aksilaris. Setelah teridentifikasi, kecilkan stimulasi < 0,5 mA dan repson motorik berkurang, lalu aspirasi, jika tidak ada darah maka masukkan 30-40 ml anestesi lokal. Adanya aktivitas nervus muskulokutaneus (kontraksi bisep atau brakialis) menandakan blok tidak sempurna, karena nervus muskulokutaneus dapat bercabang lebih awal dari pleksus brakialis.1,2 Gambar 4 Blok interskalene2,4
(cord) dan akhirnya akan membentuk cabang terminal yang mempersarafi sensorik dan motorik seluruh ekstremitas superior kecuali bagian bahu yang dipersarafi oleh pleksus servikalis dan lengan atas medial dipersarafi oleh nervus interkostobrakial dan kutaneus brakial medial.1,2,4 Blok Interskalene Blok ini dilakukan dengan memberikan 2540 ml anestetik lokal ke celah interskalene yang berdekatan dengan prosesus transversus C6 (area vena jugularis eksterna). Lokasi ini terletak di lateral dari kartilago krikoid yang berpotongan dengan celah interskalene setinggi C6. Respon motorik stimulator saraf ekstremitas superior dapat dibangkitkan sebelum pemberian anestesi lokal, dan perlu diingat bahwa pleksus brakialis berada di superfisial (1-2 cm dari kulit). Pemberian 40 ml anestesi lokal akan memblok pleksus servikal dan brakial sehingga dapat dilakukan operasi daerah akromioklavikular walaupun saraf yang mempersarafi daerah ulna (C8-T1, trunkus inferior) mungkin tidak terblok.1,2,4 Pneumotoraks jika pasien batuk atau nyeri dada saat mencari pleksus brakialis dan blok saraf phrenikus ipsilateral (hemiparesis diafragma) merupakan efek samping blok ini karena nervus phrenikus berada di muskulus skalene anterior. Pasien normal dapat mentoleransi paralisis unilateral diafragma tanpa gejala (asimptomatik), akan tetapi berbahaya bagi penderita insufisiensi respirasi atau kelumpuhan kontralateral nervus phrenikus. Blok nervus laringeal rekuren jarang terjadi, dapat menyebabkan obstruksi total jalan napas pada pasien dengan kelumpuhan pita suara kontralateral (vocal cord palsy). Riwayat preoperatif sesak napas atau operasi daerah leher perlu diperhatikan.1,2,4
932
Blok Supraklavikular Keuntungan blok ini adalah dapat dilakukan pada berbagai posisi lengan. Blok ini dapat dilakukan dengan cara pasien berbaring telentang, lengan ipsilateral blok di sisi samping, dan leher mengarah ke sisi berlawanan. Jarum dimasukkan di sisi lateral muskulus sternokleidomastoideus yang berbatasan dengan klavikula dari anterior ke posterior hingga menemukan trunkus pleksus brakialis yang berada di antara muskulus skalene anterior dan media dan berada di atas arteri subklavia. Blok dilakukan dengan 25-40 ml anestesi lokal. Komplikasi tersering blok ini adalah pneumotoraks dengan gejala batuk, dispnea, dan nyeri dada. Paralisis nervus phrenikus dapat terjadi (50% tindakan) meskipun tidak menunjukkan gejala klinis bermakna, oleh karena itu blok supraklavikular bilateral tidak direkomendasikan, terutama pada pasien penyakit paru obstruktif kronik.1,2
Gambar 6 Blok infraklavikular2
Blok Aksilaris Blok ini dapat digunakan untuk anestesi tangan, lengan, dan bahu. Pasien posisi berbaring, lengan abduksi 90°, rotasi eksternal, dan siku fleksi 90°. Identifikasi arteri aksilaris dan muskulus coracobrachialis, lalu tusukkan jarum paralel di celah dua marker tersebut, di atas arteri aksilaris ke arah proksimal dengan sudut 30-40° dari kulit, kedalaman jarum kirakira 2,5-3,75 cm. Risiko blok ini jika jarum terlalu dalam akan mengenai arteri aksilaris, tarik jarum perlahan hingga darah tidak teraspirasi lagi. Hal ini menunjukkan bahwa posisi jarum berada superfisial dari arteri aksilaris dan masih berada di dalam selubung saraf, lalu masukkan larutan anestesi lokal.1,2,4
Gambar 7 Blok aksilari2,4
Gambar 5 Blok supraklavikular2
Blok Infraklavikular Blok ini dilakukan dengan posisi lengan bebas; lengan abduksi dapat mempermudah menentukan lokasi anatomi dan menggunakan marker prosesus coracoid. Lokasi blok 2 cm medial dari prosesus coracoid lalu 2 cm kaudal, jarum 18-22G dimasukkan tegak lurus
Blok Saraf Distal Ekstremitas Superior Anestesi di daerah tangan dapat dengan anestesi lokal di nervus medianus, ulnaris, dan radialis. Teknik ini digunakan dalam operasi tangan, sehingga tidak memerlukan torniket untuk mengontrol perdarahan. Blok ini juga dapat membantu blok pleksus brakialis yang tidak merata memblok sensorik daerah distal. Saat ini blok saraf daerah tangan lebih baik dilakukan di pergelangan tangan dibandingkan di siku.1,2,4
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
TEKNIK Blok Saraf Interkostal Blok ini dapat dilakukan dalam berbagai posisi, akan tetapi lebih optimal dalam posisi pronasi. Masing-masing kostae yang akan diblok, dipalpasi terlebih dahulu, dan diberi tanda 5-7 cm dari midline punggung. Kostae 6 hingga 11 dapat mudah dipalpasi, sedangkan kostae di atasnya terhalang skapula dan muskulus paraspinous. Jarum ditusukkan dengan sudut 80° hingga mengenai kostae, lalu jarum diarahkan ke kaudal sehingga berada di sisi inferior kostae. Kedalaman jarum 3-5 mm dan diberikan 3-5 ml anestetik lokal.1,2
Gambar 8 Blok saraf medianus2,4
Gambar 9 Blok saraf ulnaris2,4 Gambar 11 Blok saraf interkostal2
Gambar 10 Blok saraf radialis2,4
Blok Saraf Medianus Nervus medianus mempersarafi sensorik terbanyak di telapak tangan. Di pergelangan tangan nervus medianus diblok dengan memberi 3-5 ml anestesi lokal antara tendon palmaris longus dan fleksor karpi radialis.1,2,4 Blok Saraf Ulnaris Blok saraf ini dilakukan dengan memasukkan jarum 3-4 cm ke arah medial antara tendon fleksor karpi ulnaris dan arteri ulnaris 3-5 ml anestetik lokal.1,2,4 Blok Saraf Radialis Banyak pasien dominan sensasi nervus
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
radialis di daerah dorsal tangan, oleh karena itu blok nervus radialis dapat dilakukan dengan infiltrasi subkutan 3-5 cm proksimal sendi pergelangan tangan.1,4 Selain dengan infiltrasi subkutan, dapat dilakukan blok cabang sensorik ke arah sisi lateral ibu jari yang berada di antara arteri radialis dan tendon fleksor karpi radialis. Kemudian masukkan 1-2 ml anestetik lokal di daerah tersebut, pada beberapa orang nervus ini dapat terpalpasi dari volar ke dorsal, maka dapat diberikan 2-3 ml anestetik lokal langsung ke nervus di lateral radius. Anestesi ini akan memblok punggung tangan 3½ jari lateral.2
Blok Saraf Ilioinguinal dan Iliohipogastrik Blok ini digunakan untuk operasi daerah inguinal dan genital, seperti herniorafi inguinal atau orchidopexy. Nervus ini merupakan cabang akhir pleksus lumbal L1 dan beberapa cabang dari T12. Lokasi blok ini 2 cm medial di atas spina iliaka anterior superior dan tusuk tegak lurus hingga di bawah fasia, lalu masukkan 10-20 ml anestetik lokal. Cabang genital nervus genitofemoral diblok dengan 2-3 ml anestetik lokal lateral dari tuberkel pubis dan cabang femoral dapat diblok dengan 3-5 ml anestetik lokal subkutan di bawah ligamen inguinal.1,2
Gambar 12 Blok saraf ilioinguinal dan iliohipogastrik2
933
TEKNIK Blok Saraf Ekstremitas Inferior Ekstremitas bawah dipersarafi oleh pleksus lumbal dan sakral yang berdistribusi luas ketika memasuki daerah femoral. Oleh karena itu pada operasi ekstremitas bawah perlu dilakukan beberapa blok saraf perifer.1,2,4 Blok Saraf Femoral Blok ini mempengaruhi bagian anterior dan medial tungkai atas. Ligamen inguinal diidentifikasi lalu membuat garis antara spina iliaka anterior superior dan tuberkel pubis. Di pertengahan garis tersebut arteri femoralis diidentifikasi dengan palpasi, lokasi penusukan tegak lurus kulit di 2 cm lateral dari arteri femoralis dan 2 cm distal dari garis ligamen inguinal dengan kedalaman 2-3 cm. Identifikasi kontraksi muskulus kuadriseps atau patellar snap, lalu turunkan < 0,5 mA, lalu injeksi 20-30 ml anestetik lokal.1,2
Blok Saraf Kutaneus Femoral Lateral Saraf ini merupakan saraf sensorik yang mempersarafi bagian lateral femur, memiliki banyak percabangan dan bervariasi tiap individu. Blok dilakukan dengan menginfiltrasi 5-10 ml anestetik lokal di 2 cm medial dan 2 cm distal dari spina iliaka anterior superior. Blok ini untuk anestesi operasi superfisial, seperti biopsi dan dapat membantu blok lain untuk operasi di atas lutut. Blok saraf femoral dengan jumlah anestetik lokal yang banyak, dapat memblok saraf ini.1,2
saraf skiatik, sekitar 2 cm lebarnya ketika keluar dari pelvis. Pasien diposisikan lateral dekubitus (Sim’s position) ke arah berlawanan dengan saraf yang akan diblok. Batasan yang digunakan adalah trokanter mayor, spina iliaka posterior superior, dan hiatus sakral. Garis pertama dibuat dari trokanter mayor dan spina iliaka posterior superior dan garis kedua dari trokanter mayor dan hiatus sakral. Titik tengah dari garis trokanter mayor dan spina iliaka posterior superior diberi tanda dan dibuat garis tegak lurus dengan titik tengah itu ke arah kaudal hingga bersilangan dengan garis trokanter mayor dan hiatus sakral (kurang lebih 5 cm), titik persilangan itu merupakan lokasi blok. Jarum dimasukkan tegak lurus hingga terdapat respon motorik muskulus gluteal, pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki. Setelah semua respon motorik didapat, turunkan stimulator hingga < 0,5 mA, lalu masukkan 20-30 ml anestetik lokal.2
Gambar 15 Blok saraf kutaneus femoral lateral2
Gambar 13 Blok saraf femoral2
Blok Saraf Safenus Saraf ini merupakan cabang nervus femoralis yang mempersarafi tungkai di bawah lutut. Saraf ini berjalan bersamaan dengan vena safenus di medial tungkai. Lokasi blok di sekitar vena safenus setinggi tuberositas tibia. Vena ini sulit dipalpasi, dapat dibantu dengan ultrasonografi. Blok ini biasanya dikombinasi dengan blok saraf poplitea. Dilakukan dengan infiltrasi subkutan 7-10 ml anestetik lokal mulai dari tuberositas tibia dan menuju medial hingga mendekati bagian posterior tungkai.1,2
Blok Saraf Obturator Saraf ini dapat bervariasi mempersarafi femur, ada yang sisi medial (20%), posterior (23%), atau tidak mempersarafi (57%). Blok saraf ini dengan menusukkan jarum 1-2 cm lateral dan distal dari tuberkel pubis. Jika telah menyentuh tulang, jarum diarahkan ke lateral dan kaudal dengan kedalaman 2-4 cm memasuki foamen obturator sehingga terdapat respon motorik aduktor. Setelah itu menurunkan stimulator < 0,5 mA dan aspirasi untuk memastikan tidak mengenai vaskular, lalu masukkan 10-20 ml anestetik lokal.2
Gambar 16 Blok saraf obturator2
Gambar 14 Blok saraf safenus2
934
Blok Saraf Skiatik Pleksus sakralis (L4-5, S1-3) membentuk
Gambar 17 Blok saraf skiatik2
Blok Saraf Poplitea Blok saraf poplitea memberi anestesi daerah proksimal sebelum saraf skiatik bercabang menjadi nervus peroneus komunis dan tibialis di fosa poplitea. Blok ini dapat dilakukan dari lateral ataupun posterior. Keuntungan blok dari lateral adalah pasien tetap dalam posisi supinasi, sedangkan jika dari posterior pasien posisi pronasi atau lateral dekubitus. Pada blok dari lateral, palpasi celah intertendinous antara muskulus vastus lateralis dan biseps femoris, kurang lebih 10-12 cm dari proksimal patela, kemudian jarum ditusukkan dengan sudut distal 20°-30° dan sudut posterior 30°-45° hingga ditemukan respon motorik pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki (kedalaman 6-9 cm), lalu masukkan 30-40 ml anestetik lokal.2,4
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
TEKNIK
Gambar 20 Blok saraf pergelangan kaki2 Gambar 18 Blok saraf poplitea dari lateral4
kemudian lokasi jarum 1 cm dari ujung dan 1 cm ke lateral dengan sudut posterior 30°45°, kedalaman 4-6 cm hingga menemukan kontraksi pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki, lalu berikan 30-40 ml anestetik lokal.2,4
Gambar 19 Blok saraf poplitea dari posterior4
Blok saraf poplitea dari posterior dengan mengidentifikasi fosa poplitea sebagai segitiga dengan batas lateral muskulus biseps femoris, batas medial muskulus semitendinous dan semimembranous, dan batas inferior garis poplitea. Pada titik tengah garis poplitea tarik garis tegak lurus hingga bersilangan pada ujung segitiga poplitea (8-10 cm),
Blok Saraf Pergelangan Kaki Saraf perifer yang mempersarafi kaki ada lima dan semuanya dapat diblok setinggi maleolus. Nervus tibialis merupakan saraf utama telapak kaki, terletak di posterior arteri tibialis posterior dan diblok dengan infiltrasi 5-8 ml anestetik lokal. Nervus suralis mempersarafi bagian lateral kaki dan diblok dengan 5-8 ml anestetik lokal di celah antara maleolus lateralis dan kalkaneus. Nervus peroneus profunda mempersarafi jari kaki pertama dan kedua, diblok dengan identifikasi celah proksimal antara tendon ekstensor halikus longus dan tendon ekstensor digitorum longus, lalu injeksi subkutan 5-8 ml anestetik lokal hingga mengenai periosteum. Kemudian dari lokasi ini infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal ke
arah maleolus lateralis untuk memblok nervus peroneus superfisialis yang mempersarafi dorsum kaki. Setelah itu, dari lokasi yang sama arahkan jarum ke maleolus medialis infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal untuk memblok nervus safenus yang mempersarafi bagian medial kaki.2 SIMPULAN Blok saraf perifer merupakan suatu teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah kesadaran pasien tidak terganggu dan adanya proteksi refleks saluran napas atas. Penggunaan ultrasonografi dapat membantu visualisasi saraf perifer, pembuluh darah, letak jarum blok, dan distribusi larutan anestesi lokal. Saat ini berbagai teknik blok saraf perifer telah dikembangkan seperti blok pleksus servikalis, blok pleksus brakialis, blok saraf distal ekstremitas superior, blok saraf interkostal, blok saraf ilioinguinal dan iliohipogastrik, dan blok saraf ekstremitas inferior.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Stoelting RK, Miller RD. Basics of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007.
2.
Morgan GE Jr., Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology, 4th ed. USA: McGraw-Hill Co.; 2006.
3.
Buckenmaier III C, Bleckner L. Military Advanced Regional Anesthesia and Analgesia Handbook. Washington: Borden Institute Walter Reed Army Medical Center; 2008.
4.
Meier G, Büttner J. Regional Anesthesi: Pocket Compendium of Peripheral Nerve Blocks [English version revised by Selander D]. Munich: Arcis Publ. Co.; 2004.
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
935
