LAPORAN KASUS PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA RSUD SLEMAN YOGYAKARTA 2016 dr Najib Wibisono
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. E Umur : 55 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kali Pucung, Sunan Kulon, Blitar Agama : Islam Pekerjaan : IRT Masuk RS tanggal : 12 Januari 2016 Jam : 03.20 WIB Diagnosis masuk IGD : Susp. Ileus obstruktif
SUBYEKTIF KELUHAN UTAMA : Tidak bisa BAB KELUHAN TAMBAHAN : Tidak bisa kentut, perut kembung dan membesar. Riwayat Penyakit Sekarang 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Pasien mengeluh tidak bisa BAB dan kentut, perut terasa kembung dan membesar.
4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Pasien mengeluh perut semakin bertambah besar, mual(+), muntah(-), sebah(+),BAB(-), BAK normal, flatus (-). Pasien dirawat inap di RSU Aminah Blitar.
2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Perut dirasakan masih tetap besar tapi bisa flatus dan BAB sedikit. Telah dilakukan foto abdomen 3 posisi dengan kesan ileus obstruktif, tidak ada tanda-tanda peritonitis perforasi. Foto Thorax dengan kesan Pulmo dan besar Cor dalam batas normal
Hari Masuk Rumah Sakit Hari MRS perut dirasakan tidak mengecil dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut Colon in loop atau CT Scan. Karena keterbatasan fasilitas dan atas permintaan keluarga, pasien lalu dirujuk ke RSUD SLEMAN dengan diagnosa Ileus Obstruktif parsial.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi sebelumnya (-) Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat demam sebelumnya (-) Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya disangkal Riwayat alergi obat disangkal Riwayat penyakit Demam Tifoid (-) Riwayat penyakit asma (-) Riwayat Susah BAB sebelumnya disangkal Riwayat BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi obat disangkal Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama (-)
ANAMNESIS SISTEM
Neurologi : Panas (-), pusing (-), kelumpuhan anggota gerak (-), kesadaran menurun (-) Respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-) Kardiovaskular : Pucat (-), debar-debar (-), Gastrointestina : Muntah(-), nyeri perut(-), BAB(+) sedikitsedikit, perut kembung(+) dan membesar(+), sakit pada anus(-),flatus(+) Urogenital : BAK lancar, nyeri BAK (-) Muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-) Integumentum : Gatal (-), nyeri tekan epigastrium(-)
PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum : Tampak lemah, bibir kering dan perut terlihat membesar. Kesadaran : Kompos mentis Tanda Utama
Nadi / HR : 120 x/menit Isi dan tegangan : kuat dan teratur Suhu badan : 36,6ºC Pernafasan : 20 x/menit Tekanan Darah : 120/70 mmHg
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
Kulit
: teraba hangat, tidak kering, turgor kulit kembali < 2 detik, petekie (-). Kelenjar limfe : pembesaran (-) Kepala : Simetris, mesochepal, distribusi rambut merata Muka : Simetris, tidak ada jejas Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikhterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+) Hidung : Deviasi sputum (-), discharge (-) Mulut/Gigi : Bibir kering (+), lidah tidak kotor, carries (-) Telinga : Simetris, serumen (-/-) Leher : pembesaran kelejar tiroid dan kelenjar limfe(-) Otot : tonus normal. Tulang : deformitas (-). Sendi : gerakan bebas, anggota gerak lemas (+), nyeri gerak(-).
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS - JANTUNG Thoraks : Inspeksi : Simetris, gerakan respirasi dalam batas normal, massa (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), hematom (-), deformitas (-). Jantung : Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat Perkusi Batas-batas Jantung
Batas Batas Batas Batas
kanan atas : SIC II, LPS dextra ; kiri atas : SIC II, LMC sinistra kanan bawah : SIC IV, LPS dextra ; kiri bawah : SIC IV, LMC sinistra
Auskultasi
: S1 > S2 reguler, bising (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS - PARU Paru – paru
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri ketinggalan gerak (-) Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-),
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Inspeksi : simetris, distended (+), sikatrik (-), darm countur (-), darm steifung(-) Auskultasi : peristaltik (+) (menurun & lemah) Palpasi : tegang (+), defans muskular (+), massa (-), nyeri tekan (-),Psoas sign (-). Obturator sign (-), turgor kulit kembali cepat < 2 detik (normal) Perkusi : hopertimpani di seluruh lapang perut.
PEMERIKSAAN FISIK EKSTRIMITAS •
Akral hangat, perfusi jaringan baik, kapilari refil < 2 detik, sianosis (-), deformitas (-), edem (-), tonus cukup.
HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN Tanggal WBC HGB HMT PLT
12 Januari 2016 = 22,55 103/mm3 = 10.9 g/dl = 30,4 % = 502 103/mm3
Gol Darah = A PT = 11,4 detik APTT = 36,5 detik
SGOT = 30 U/L SGPT = 23 U/L Ureum = 60 mg/dl Creatinin = 0.66 mg/dl HbsAg = negatif
RO Thoraks (Tanggal 12/01/2016) Pulmo: Perselubungan semiopak inhomogen di paracardial dextra, diafragma dextra samar dan sinistra licin, pleural space dextra menebal dan sinus contour dextra tak tampak. Cor: CTR = 0,50 RO Abdomen 3 posisi (Tanggal 12/01/2016) Preperitonial Fatline ka/ki tegas dan simetris, distribusi udara usus prominen, Tampak distensi sistema usus halus dan sebagian usus besar, Tampak gambaran coil spring dan gambaran air fluid level multiple pendek-pendek dan panjang,
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS IGD Suspek Ileus Obstruktif
Konsul bedah Suspek Ileus Obstruktif
RENCANA TERAPI
Infus RL:D5:Aminofluid 20tpm Injeksi Ceftriaxon 2 x 1gr Injeksi Metronidazole 3 x 500mg Puasakan Pasang NGT Plan Colon in Loop Rectal Toucher > Apakah ada massa/tumor atau tidak? Hasil RT: ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, tonus sfingter ani (+), tidak teraba massa, sarung tangan lendir darah(-).
FOLLOW UP Tgl 16/3/13
Masalah/Diagnosa Post op cito laparatomi apendictomi
Rencana pengobatan Instruksi post op: -Awasi KU & VS -IVFD RL : KaEnMg3 20tpm -Ceftriaxon 2x1gr -Metronidazole 2x500mg -Pantozol 2x1amp -Fentanyl 1amp + Teramal 2amp drip D5% -Ketorolac 3x1amp
17/3/13
S: perut terasa kembung, flatus (+), nyeri (+) saat
Tx :
ditekan, demam(-).
-Awasi KU & VS
O: TD 100/75 mmHg
-Balnce cairan
St lokalis reg abdomen
-IVFD RL : D5 20tpm
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kemerahan.
-Ceftriaxon 2x1gr
Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit
-Metronidazole 2x500mg
Pe: timpani diseluruh kuadran
-Pantozol 2x1amp
Pa: NT (+) pada sekitar luka op
-Fentanyl 1amp + Teramal 2amp drip
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op
D5%
laparatomi apendictomi H1
-Ketorolac 3x1amp -Cek DL + albumin
Ket.
18/3/13
S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri
Tx :
Hb : 13,7
(+) saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+)
-Awasi KU & VS
Al : 28.9
dahak(+)
-Balnce cairan
HMT: 40,4
O: TD 105/75 mmHg
-IVFD RL : D5 20tpm
AT : 483
St lokalis reg abdomen
-Ceftriaxon 2x1gr
Albumin:
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kemerahan
-Metronidazole 2x500mg
2,85
berkurang.
-Pantozol 2x1amp
Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit
-Fentanyl 1amp + Teramal 2amp
Pe: timpani diseluruh kuadran
drip D5%
Pa: NT (+) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan
-Ketorolac 3x1amp
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi
-Ambroxol 3x1tab
apendictomi H2 19/3/13
S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+)
Tx :
saat ditekan (-) , demam(-), luka rembes (+), batuk (+) dahak(+)
-Awasi KU & VS
O: TD 105/75 mmHg
-Balnce cairan
St lokalis reg abdomen
-IVFD RL : D5 20tpm
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kekuningan 80cc.
-Ceftriaxon 2x1gr
Au: Peristaltik (+) 4-5x permenit
-Metronidazole 2x500mg
Pe: timpani diseluruh kuadran
-Pantozol 2x1amp
Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan (+) turun
-Impepsa syr 3x1cth
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi
-Ketorolac 3x1amp
H3
-Ambroxol 3x1tab
20/3/13
S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) saat
Tx :
ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+)
-Awasi KU & VS
O: TD 100/70 mmHg
-Balance cairan
St lokalis reg abdomen
-Mobilisasi bertahap
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kekuningan berkurang.
-IVFD RL : D5 20tpm
Au: Peristaltik (+) 4-5x permenit
-Ceftriaxon 2x1gr
Pe: timpani diseluruh kuadran
-Metronidazole 2x500mg
Pa: NT pada sekitar luka op dan perut bagian kanan berkurang
-Pantozol 2x1amp
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H4
-Impepsa syr 3x1cth -Ketorolac 3x1amp -Ambroxol 3x1tab
21/3/13
S: perut terasa kembung berkurang, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+)
Tx :
saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+)
-Awasi KU & VS
O: TD 105/75 mmHg
-Balance cairan
St lokalis reg abdomen
-Mobilisasi
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain jernih.
-IVFD RL : D5 20tpm
Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit
-Ceftriaxon 2x1gr
Pe: timpani diseluruh kuadran
-Metronidazole 2x500mg
Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan
-Pantozol 2x1amp
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H5
-Impepsa syr 3x1cth -Ketorolac 3x1amp -Ambroxol 3x1tab
22/3/13
S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+) O: TD 105/75 mmHg St lokalis reg abdomen I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain aff Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit Pe: timpani diseluruh kuadran Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H6
Tx :
BLPL
Tinjauan Pustaka
Ileus Obstruktif
Definisi : Gangguan pasase isi usus yang disebabkan oleh adanya gangguan mekanis berupa sumbatan/obstruksi mekanik.
Etiologi : - Ektrinsik : adhesi, hernia - Intrinsik : diverticulum, carcinoma, enteritis - Penyempitan lumen : obstruksi batu empedu, intususepsi, volvulus
Klasifikasi Berdasarkan letak sumbatan : - Obstruksi letak tinggi Jika letak obstruksi di usus halus - Obstruksi letak rendah Jika letak obstruksi di usus besar
Patofisiologi Obstruksi usus ↓ Peningkatan tekanan intraluminal ↓ Peningkatan tekanan pada dinding usus ↓ Obstruksi vena dan lymph→ edema → translokasi bakteri ↓ Obstruksi arteri → infark/gangrene → perforasi
Ileus obstruksi dapat dibagi menjadi beberapa stadium, yaitu : Parsial Sumbatan belum total sehingga makanan masih bisa berjalan ke anus walaupun sedikit. Penderita masih bisa flatus dan defekasi sedikit. Simple Usus sudah tersumbat total tapi dindingnya belum mengalami gangguan vaskularisasi. Strangulasi Usus sudah tersumbat total dan sudah mengalami gangguan vaskularisasi.
Gejala dan Tanda
-
Obstruksi usus halus
Nyeri pada daerah periumbilikal Muntah sulit flatus dan buang air besar Distensi abdomen, bising usus hiperaktif.
Obstruksi kolon
Nyeri kolik pada daerah suprapubis - Muntah - konstipasi, obstipasi, dan sulit flatus - distensi abdomen dan penurunan bising usus. -
Diagnosis
Anamnesis Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah di operasi sebelumnya atau terdapat henia. Pada ileus obstruksi usus halus nyeri dirasakan di sekitar umbilikus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar nyeri dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijauan dan pada ileus obstruksi usus besar onset muntah lama.
Pemeriksaan fisik
1.
Inspeksi : Tanda generalisata dehidrasi, distensi abdomen, hernia, massa abdomen, darm contour, darm steifung. Palpasi : Defans muskular, pembengkakan, massa yang abnormal dan nyeri tekan. Perkusi : bunyi perut timpani Auskultasi : Bising usus +/-, metalic sound +/-, borborygmus (bunyi usus mengaum). Rectal toucher : massa +/-, feses +/-, terdapat darah atau tidak.
2. 3. 4. 5.
Pemeriksaan Penunjang
1.
Foto polos abdomen 3 posisi Untuk melihat ada sumbatan atau tidak pada usus, dilatasi dan kolaps pada usus, penebalan dinding usus (herring bone apperance), air fluid level panjang-panjang atau pendek-pendek (step ladder apperance). USG abdomen Untuk melihat ada distensi usus atau tidak, gerak peristaltik usus +/-.
2.
1. 2. 3. 4. 5.
Pemeriksaan laboratorium Darah rutin Kimia darah Elektrolit Gula darah HbsAg
Penatalaksanaan Resusitasi Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda-tanda vital, dehidrasi, dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruktif mengalami dehidrasi dan gangguan kesimbangan elektrolit, sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti RL. Respon terhadap terapi dapat dilihat dari tanda-tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain itu diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.
Farmakologis Pemberian obat antibiotik broad spektrum sebagai profilaksis dan anti emetik untuk mengurangi gejala mual muntah. Operatif Operasi dilakukan jika setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.
Prognosis Dubia ad bonam
Daftar Pustaka 1.
Sjamsuhidajat R, de Jong W. Apendiks Vermiformis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi.Jakarta: EGC. 2003. Hal 623.
2.
Guyton & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta.1997
3.
Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29 [cited 2012 March 26];[7 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154. htm
………..Terima Kasih…………
