BLOK
Beatrixoord Haren Centrum voor Hartrevalidatie
Eindproduct Blok 3.4
Angelique van Huis Jaap Bos Instituut voor Sportstudies Opleiding Sportgezondheid 16 juni 2006, te Groningen
Leeswijzer In dit verslag schetsen we eerst een beeld van de revalidatie voor hartpatiënten binnen het Beatrixoord te Haren. Daarbij bespreken we met name de het programma van de E-module binnen de afdeling hartrevalidatie. Vervolgens bespreken we welke patiënten in aanmerking komen voor hartrevalidatie en beschrijven we kort een aantal ziektebeelden. Om tot een goed advies te komen beschrijven we verschillende theoretische modellen en achtergronden en wat de consequenties zijn van bepaald gedrag. Als laatste zullen wij dan een advies geven over hoe de E-module binnen de hartrevalidatie geoptimaliseerd kan worden.
Inhoud 1
Inleiding
2
7
Beschrijving van de huidige situatie 2.1 Achtergronden problematiek (aandoening/theoretische modellen) 3.1 Beschrijving nieuwe situatie 4.1 Gebruikte theoretische modellen/onderzoek 5.1 Consequenties voor het bewegen/gedrag 6.1 Literatuurverwijzingen
8
Verantwoording van de tijd
3 4 5 6
Blz:
Inleiding In blok 3.4 van de opleiding Sportgezondheid hebben we een periode van 8 weken stage gelopen binnen de intermediaire context op de hartrevalidatie van het Beatrixoord te Haren. Vanuit de stage-instelling kwam de vraag hoe ze ervoor konden zorgen dat een hoger percentage patiënten na de revalidatie actief zou blijven op het gebied van lichamelijke activiteit. Het gaat er dus om dat er een verandering van leefstijl bewerkstelligt moet worden bij de patiënten. Vanuit een onderzoek naar de effecten van de E-module van een fysiotherapie student kwamen een aantal aanbevelingen. Uit zijn onderzoek kwam naar voren dat de meeste revalidanten kozen voor een activiteit als wandelen of fietsen en dat er een grote behoefte is aan informatie bij de revalidant. Hij gaf daarbij als aanbeveling om de evaluaties door een vast persoon te doen, adviezen op schrift aan de revalidant mee te geven en evaluaties na thuiskomst na bijv. 6 week en 3 maand te houden. In dit verslag brengen we eerst in kaart hoe de revalidatie er binnen de E-module van de hartrevalidatie uitziet en vervolgens willen we graag een advies geven over hoe de E-module bij kan dragen aan het veranderen van leefstijl bij de patiënten.
2.
Beschrijving huidige situatie
Het Centrum voor Revalidatie UMCG bestaat uit de locatie Beatrixoord in Haren en de polikliniek in Groningen. Samen zijn ze een afdeling van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Op de locatie Beatrixoord leren patiënten met een lichamelijke handicap, ernstig letsel en/of een chronische aandoening weer zo zelfstandig mogelijk te worden. Dit kan zowel tijdens opname als in dagbehandeling. Het Beatrixoord heeft verschillende afdelingen, waaronder de hartrevalidatie. Binnen de hartrevalidatie zijn verschillende modules ontwikkeld voor hartpatiënten met elk een ander doel. 2.1
De E-Module: Oppakken van activiteiten
De E-module is een module binnen de hartrevalidatie van het Beatrixoord die meestal een vervolg is op een andere module. De E-module is onderverdeeld in twee delen, namelijk de E 1 en de E 2 Module. Doelstellingen E-module: o Een actieve leefstijl ontwikkelen en /of onderhouden o Een optimale hervatting van de vrijetijdsbesteding o Het optimaal hervatten van werk, hobby en /of huishoudelijke taken Subdoelen E-Module: o De patiënt is in staat aan het einde van de revalidatieperiode bewegend actief te zijn of de intentie te hebben dit zo spoedig mogelijk te hervatten o De patiënt wordt in een vroeg stadium begeleid over het actief hervatten van de vrijetijdsbesteding o Het doel bij de activiteiten is dat de patiënten kennismaken met verschillende activiteiten waaruit zoveel mogelijk plezier wordt ervaren en dat dit leidt tot vervolg na de revalidatie Om deel te kunnen nemen als hartpatiënt aan deze E-module moet er voldaan worden aan de volgende criteria: ¾ De patiënt heeft geen of enige angst voor inspanning ¾ De patiënt heeft enig uithoudingsvermogen ¾ De patiënt heeft geen of enige beperkingen aan het bewegingsapparaat ¾ De patiënt heeft kennis van zijn somatische grenzen ¾ De patiënt kan omgaan met zijn somatische beperking ¾ De achterliggende belemmerende factoren zijn reeds in kaart gebracht en daar is aandacht aan besteed. De doelstelling zijn daar behaald ¾ Het is voor de patiënt niet mogelijk om de taken en /of activiteiten te hervatten in de thuissituatie ¾ De patiënt komt in de laatste fase van de revalidatie in aanmerking voor deze module ¾ De patiënt heeft voor het cardiale incident aan bewegingsactiviteiten deelgenomen en wil dit weer hervatten
¾ De patiënt moet gemotiveerd zijn om deel te nemen aan de activiteiten en de activiteiten na revalidatie op te pakken De E 1 Module heeft een duur van 8 weken. In deze 8 weken worden er op twee dagen per week, minimaal twee activiteiten per dag aangeboden. Het maximale inspanningsvermogen van de patiënten ligt op 120 watt De E 2 Module heeft een duur van 4 weken. In deze 4 weken worden er op twee dagen per week, minimaal 2 activiteiten per dag aangeboden. Het maximale inspanningsvermogen van deze patiënten ligt boven de 120 watt. Programma E 1 Module: Dag Maandag
Vrijdag
Tijd 8.15 – 9.15 uur 9.15 – 10.00 uur 10.00 – 10.45 uur 8.15 – 9.15 uur 10.00 – 10.45 uur
Activiteit Bewegingsactiviteit Voorlichting Cardio fitness Bewegingsactiviteit Cardio Fitness
Programma E 2 Module: Dag Maandag
Vrijdag
Tijd 12.30 – 13.15 uur 14.00 – 14.30 uur 15.00 – 15.45 uur 13.00 – 14.00 uur 14.30 – 15.00 uur
Activiteit Zwemmen Voorlichting Bewegingsactiviteit Bewegingsactiviteit Cardio Fitness
Niet alle hartpatiënten kunnen deelnamen aan deze E-module. Binnen de hartrevalidatie in het Beatrixoord zijn de volgende exclusie criteria opgesteld: ¾ De patiënt heeft geen behoefte aan beweging na revalidatie en is niet gemotiveerd om activiteiten op te pakken ¾ Patiënten met cognitieve functiestoornissen ¾ De patiënt is niet gemotiveerd of ontkenning van het probleem ¾ Patiënten met een afwijkende ergometrie in de zin van al of niet symptomatische hartritmestoornissen ¾ Patiënten met ernstig hartfalen (die niet geheel stabiel zijn) ¾ Patenten die klachten hebben van (nieuwe) hartritmestoornissen of een onbegrepen snelle of langzame hartslag ¾ Patiënten met een ICD die een toename hebben van ritmestoornissen ¾ Patiënten zonder ergometrie ¾ Patiënten die de taken in de huishouding, hobby en /of werk weer hebben hervat ¾ Patiënten die hun doelen op andere terreinen nog niet hebben behaald De voorlichting De voorlichting binnen de E 1 en E 2 module wordt gegeven door een fysiotherapeut en heeft een programma voor vier weken. De thema’s voor deze vier weken zijn:
1.
2.
3.
4.
Het belang van bewegen - Waarom lichamelijk actief zijn? - Nederlandse norm gezond bewegen - Voordelen en nadelen van bewegen De keuze voor een activiteit - Welke activiteiten zijn er? - Verschillen tussen activiteiten - Komen tot een keuze van activiteiten Bureau Sport - Daadwerkelijk naar binnen voor een algemeen informatief gesprek - Afspraak maken voor het halen van informatie Relapse Prevention - Wat te doen bij ziekte - Wat te doen bij blessures - Waar informatie krijgen over bewegen
De voorlichting heeft een duur van 30 minuten. In deze 30minuten wordt eerst een algemeen verhaal gehouden met betrekking tot het thema van de week en vervolgens is er de mogelijkheid voor de patiënten om vragen te stellen. Daarnaast wordt bij elke patiënt de voortgang besproken. 2.2
Bureau Sport
Bureau Sport is een onderdeel van het Beatrixoord en bestaat ongeveer 10 jaar. Bij het Bureau Sport is een verpleegkundige werkzaam die sportadviezen geeft aan patiënten voor na hun revalidatie. Het gaat hierbij met name om patiënten die niet meer binnen de reguliere sport terecht kunnen, maar in aanmerking komen voor aangepaste sport. Het Bureau sport helpt deze patiënten bij het zoeken naar een aangepaste sport in de omgeving. Vier weken voor ontslag bij het Beatrixoord wordt de patiënt bij Bureau Sport aangemeld en gevraagd een afspraak te maken voor een sportadvies. Tijdens het gesprek wordt een inventarisatie gemaakt van de wensen van de patiënt en deze wordt na enkele weken opnieuw uitgenodigd en ontvangt een sportadvies op maat. Bij Bureau Sport komen met name patiënten die niet weten wat ze moeten doen na de revalidatie. Deze patiënten zijn vaak wel goed gemotiveerd om iets te gaan doen. De verpleegkundige van Bureau Sport kijkt naar de aandoening van de patiënt en vraagt eventueel advies bij de behandelaars om een zo goed mogelijk advies te kunnen geven. 2.3
Nazorg
De nazorgfase omvat alleen de overdracht van zorg naar een van de perifere sportverenigingen. Hierbij wordt eventueel Bureau Sport ingeschakeld om voor een juist sportadvies te zorgen. Kernelementen van de nazorg: - overdracht van nazorg aan Bureau Sport - verwijsbrief voor patiënt met test- en trainingsgegevens - 1 keer per jaar, tot 2 jaar na de revalidatie, een bewegingsdag Daarnaast wordt ook voor een doorverwijzing gezorgd op andere gebieden, zoals naar een psycholoog of diëtist indien nodig.
3.
Achtergronden problematiek
In dit hoofdstuk zullen verschillende hart aandoeningen worden beschreven. Binnen de hartrevalidatie in het Beatrixoord heb je te maken met verschillende patiëntengroepen. Zo heb je de klassieke patiënten categorieën en de moderne patiënten categorieën. Klassieke patiënten categorieën: - postinfarct, post PTCA (dotterbehandeling), post CABG (bypassoperatie) - post hartklepoperatie - objectieve of subjectieve angina pectoris zonder noodzaak of mogelijkheid tot revascularisatie - mobilisanten Modernere patiënten categorieën: - hartfalen - post ICD/AICD implantatie - post harttransplantatie - post pacemakerimplantatie - congenitale (morfologische) hartziekte Hartziekten Coronaire hartziekte Coronaire hartziekten (CHZ) zijn de meest voorkomende hart- en vaatziekten. Het meest kenmerkend zijn vernauwingen in de kransslagaders (coronairarterieën). Bij een acuut hartinfarct ontstaan door afsluiting van (een gedeelte) van de kransslagader plotselinge, hevige en lang aanhoudende pijnen in de borststreek (ook in rust), uitstralend naar de hals, armen, kaken of mond. Bij angina pectoris treden dezelfde symptomen op. Deze worden veroorzaakt door tijdelijke tekorten in de bloedtoevoer, bijvoorbeeld bij lichamelijke inspanning. In tegenstelling tot een hartinfarct verdwijnen de symptomen bij angina pectoris kort nadat de inspanning is beëindigd. Ernstige angina pectoris en een acuut hartinfarct zijn moeilijk te onderscheiden en worden ook wel ‘acute coronaire incidenten’ genoemd. De onderverdeling van coronaire hartziekten is als volgt: acuut myocardinfarct, recidief myocardinfarct, overige acute ischemische hartziekten en angina pectoris, bepaalde actuele complicaties na acuut myocardinfart en chronische ischemische hartziekten. Hartklepaandoeningen Een hartklepaandoening kan ontstaan door bijvoorbeeld een ontsteking. Door zo'n ontsteking kunnen de klepbladen dikker en minder soepel worden. De klepbladen vergroeien met elkaar, waardoor de klep niet meer goed open gaat. Het hart heeft het dan moeilijker dan normaal. Er is meer kracht nodig om bloed door de vernauwing te pompen. Soms zijn de kleppen ingescheurd of slap en uitgerekt, zodat ze niet meer volledig sluiten en er een lek ontstaat. De meeste klepafwijkingen komen voor in de linkerharthelft. Op den duur kan schade aan het hart ontstaan. Als het hart door de afwijking van de klep te veel moeite krijgt met pompen, kan een hartklepoperatie nodig zijn.
Hartfalen Ondanks de manier waarop 't klinkt, betekent hartfalen niet dat het hart er plotseling mee stopt of dat iemand aan het sterven is. Hartfalen is een combinatie van verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van de verminderde pompwerking van het hart. Als een hartkamer niet goed pompt kan er te veel bloed achterblijven in de bijbehorende boezem van het hart. Daardoor ontstaat ophoping (stuwing) in de bloedvaten die het bloed aanvoeren. Een verminderde pompwerking kan ook betekenen dat de rechter of linker hartkamer minder bloed rondpompt dan het lichaam nodig heeft. Er ontstaat dan een zuurstoftekort in delen van het lichaam. In feite is hartfalen dus geen ziekte, maar een slechte conditie van het hart. De oorzaken van hartfalen zijn: een of meerdere hartinfarcten, hoge bloeddruk, niet goed functionerende hartkleppen, ritmestoornissen en cardiomyopathie (een ziekte van de hartspier). Hartritmestoornissen Er is sprake van een ritmestoornis als het hart te snel of te langzaam samentrekt of als de boezems en kamers niet in de juiste volgorde of onregelmatig samentrekken. Er zijn veel soorten ritmestoornissen; hoe ze ontstaan, hoe je ze moet behandelen en hoe bedreigend ze zijn, loopt erg uiteen. Sommige ritmestoornissen zijn geheel onschuldig, andere levensgevaarlijk. Bij de ritmestoornissen die volstrekt onschuldig zijn is geen behandeling nodig. Andere kunnen goed worden behandeld met leefregels en medicijnen. Weer andere zijn goed geholpen met bijvoorbeeld een inwendige defibrillator, een ICD. Hartgeleidingsstoornissen Bij een geleidingsstoornis wordt ergens in het hart het stroomstootje opgehouden. Dit wordt vastgesteld op een hartfilmpje. Er bestaan geleidingsstoornissen op verschillende plaatsen met nogal verschillende gevolgen. Geleidingsstoornissen ontstaan vaak bij het ouder worden. Toenemende stoornissen kunnen op een onvoorspelbaar moment leiden tot een lange pauze in de hartslag. Als voorzorg kan het aanbrengen van een inwendige pacemaker nodig zijn. Geleidingsstoornissen kunnen ook het gevolg zijn van een acuut hartinfarct, of van een hartoperatie. Zulke geleidingsstoornissen herstellen meestal vanzelf. Soms wordt dan een tijdelijke, uitwendige pacemaker aangebracht, zodat men kan afwachten hoe de aandoening zich ontwikkelt.
4.
Beschrijving nieuwe situatie
Aan de hand van de verschillende theoretische modellen en onderzoek die we hiervoor behandeld hebben willen wij graag een advies geven over hoe de E-module geoptimaliseerd kan worden om ervoor te zorgen dat er een verandering van leefstijl bewerkstelligd wordt bij de revalidanten van de hartrevalidatie. 4.1
Gebruik Stage of Change
De patiënt zal bij de intake al ingeschaald moeten worden in de stage of change waarin hij verkeerd. Aan de hand van de stage of change waarin de revalidant verkeerd kun je de aanpak bepalen om te komen tot gedragsverandering bij de revalidant m.b.t een actieve leefstijl. Op deze manier sluit je goed aan op de revalidant zelf, wat zal leiden tot meer succes bij het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl. Tijdens de voorlichting zou je op deze manier op een meer persoonlijke manier aan kunnen sluiten bij de wensen en behoeften van de revalidant. Aan het einde van de voorlichting zou je de revalidant huiswerkopdrachten mee kunnen geven. De gemaakte opdrachten zou je dan in de volgende voorlichting kunnen bespreken. Op deze manier dwing je de revalidant om zelf actief na te denken over hun eigen gedrag. Als achtergrond kun je de verschillende theoretische modellen gebruiken.
5.
Theoretische modellen en onderzoek
Voorafgaand aan ieder succesvol programma zal echter eerst de belangrijkste stap gezet moeten worden: namelijk het motiveren van de patiënt tot een eerste aanzet tot gedrags/leefstijlverandering. Er zijn meedere sociaal-cognitieve modellen ontwikkeld die proberen te verklaren hoe bepaalde levensstijlen zijn ontwikkeld en hoe ze in stand worden gehouden door onder andere conditionering en persoonlijke cognities. Op basis van deze modellen zijn vervolgens strategieën ontwikkeld die in meer of mindere mate effectief bleken te zijn in leefstijlprogramma’s. De belangrijkste psychologische modellen en theorieen om gedragsverandering te omschrijven zijn 5.1
Stage of change
Een van de doelen van de E-Module is het ontwikkelen of onderhouden van een actieve leefstijl. Wanneer je hiermee bezig wil met patiënten is het van belang om te weten hoe de patiënt er nu voor staat. Daarmee bedoel ik dat de interventies die je inzet aan moet sluiten bij de patiënt. Een middel hiervoor is de stage of change. Dit is een gedragsveranderingmodel die je op verschillende vlakken toe kunt passen, zo ook bij het ontwikkelen of onderhouden van een actieve leefstijl. Bij dit gedragsveranderingmodel schaal je de patiënten door middel van een korte vragenlijst in een bepaalde stage of change in. Elke stage of change schrijft een andere aanpak voor om te komen tot gedragsverandering. Stage 1 Persoon doet niet aan lichamelijke inspanning en is ook niet van plan om daar aan te beginnen Stage 2 Persoon doet niet aan lichamelijke inspanningen, maar denkt wel aan om er mee te beginnen Stage 3 Persoon doet onregelmatige aan bewegen en voldoet niet aan de NNGB Stage 4 Persoon doet regelmatig aan lichamelijke inspanning en voldoet aan de NNGB, maar korter dan 6 maanden Stage 5 Persoon doet regelmatig aan lichamelijke inspanning. Bewegen is een deel van zijn leven. Hieronder volgt een overzicht van strategieën die je bij de verschillende stages kunt gebruiken: Stage 1 Kenmerken Ontkenning
Strategieën Laat de persoon nadenken over zijn gedrag
Negeren van het probleem
Laat de persoon een analyse van zichzelf maken Vertel wat het risico is van zijn gedrag
Stage 2 Kenmerken Ambivalentie
Strategieën Voor- en nadelen tegen elkaar afwegen
Conflicterende emoties
Bevestig de mogelijkheid om te veranderen en moedig de persoon ook aan om te veranderen Identificeer mogelijke barrières om te kunnen veranderen
Stage 3 Kenmerken Experimenteerd met kleine veranderingen
Strategieën Doelstellingen formuleren
Verzameld informatie m.b.t. veranderen
Een plan van aanpak maken Lijst opstellen met voordelen ter motivatie
Stage 4 Kenmerken Pas op voor gevoelens van mislukking, teleurstelling en frustratie
Strategieën Identificeer obstakels die kunnen leiden tot terugval Herken de barrières en maak stappen om deze barrières te overwinnen Formuleer je doelstellingen opnieuw
Stage 5 Kenmerken Het vasthouden van nieuw gedrag
Strategieën Het ontwikkeling van technieken om met verleidingen om te gaan
Het vermijden van verleidingen Jezelf blijven belonen voor goed gedrag/succes NNGB De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) is in 1998 vastgesteld en werd afgeleid van internationale richtlijnen. De norm verschilt per leeftijdsgroep en is vastgesteld op minimaal 5 dagen in de week 30 minuten matig intensief bewegen. Deze 30 minuten mogen in verschillende blokken uitgevoerd worden (bijvoorbeeld 3 x 10 minuten per dag past ook binnen deze norm).
De NNGB per leeftijdsgroep: − Jeugd (onder de 18 jaar): dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit, waarbij de activiteiten minimaal twee maal per week gericht zijn op het verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid (kracht, lenigheid en coördinatie). − Volwassenen (18-55 jaar): een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. − 55-plussers: een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week.
5.2
De stimulering/motivering theorie van Marcus en Forsyth
Leertheorie-----shaping (stap voor stap) • cognitieve verandering------kennis van bewegen • versterking---aanmoedigen, stimuleren • stimulus control----koffie drinken, gezelligheid extrinsieke beloning----Intrinsieke beloning-----komen voor jezelf De theorie van nemen van beslissing • Waargenomen voordelen ----- gezond uiterlijk, slanker worden, tevreden voelen over jezelf • Waargenomen barrières ----- zwaar, niet leuk vinden om bv. hard te lopen, tijd, geld, blessures Keuze van gedrag theorie • Voordelen vs. Nadelen • Waargenomen keuzes • Aanwezigheid van gedragskeuze Sociaal cognitieve theorie • Voordelen vs nadelen----- gezond uiterlijk vs. Overgewicht met schadelijke gevolgen. Skill building • Uitkomstverwachting----inschatten dat een bepaald gedrag leidt tot bepaalde belangrijke gedachte uitkomsten • Directe versterking ------ ouders en vriend(en) • Observerend leren ------ Het idee krijgen dat het gaat lukken en dat hij het wel kan. • Eigen effictiviteit---de overtuiging die je hebt in eigen mogelijkheden om een bepaald gedrag succesvol uit te voeren Ecologisch model • Persoonlijke vaardigheden
• •
Fysieke omgeving-----groenvoorziening, looppaden Politiek-----fietspaden
Relapse prevention • Coping------- rekening houden met wat (nog) gaat komen. “Het wordt nog zwaarder” • Situaties met hoge risico’s • Algehele onthouding
"Health belief model" Deze theorie stelt dat een patiënt slechts zijn gedrag zal veranderen wanneer hij/zij de overtuiging heeft dat de klacht een bedreiging is voor zijn gezondheid en dat bepaalde actie’s, bijvoorbeeld meer gaan bewegen, het risico op een hartprobleem daadwerkelijk zullen verminderen. Bij hypertensie speelt een vergelijkbaar probleem als vroeger met betrekking tot roken. Slechts een klein gedeelte van de bevolking is goed op de hoogte van de schade die een (sterk) verhoogde bloeddruk kan veroorzaken. Ten tweede speelt mee dat er geruime tijd overheen gaat voordat de patiënt daadwerkelijk klachten krijgt. Naast goede voorlichting over de gevaren op termijn is tevens informatie over het positieve effect van de aanpak van risicofactoren als roken en inactiviteit van belang. "Self efficacy model" Het geloof in eigen kunnen van de patiënt staat in dit model centraal. Iemand zal pas iets ondernemen wanneer hij een redelijk vertrouwen heeft dat het doel gehaald zal worden. Huisartsen en medewerkers van psychosociale revalidatieteams ontmoeten veel patiënten die een deel van hun vertrouwen om te kunnen veranderen zijn kwijtgeraakt. Denk hierbij aan mensen die vaak jarenlange mislukte pogingen hebben gedaan om hun eet- en drinkpatroon te veranderen. Patiënten die melden "nu eenmaal niet van bewegen te houden", of de patiënt die bij het horen van de adviezen om fors af te vallen en te stoppen met roken pathetisch uitriep: "stopt u mij maar in mijn kist". Op basis van dit model zijn vele strategieën ontwikkeld om het geloof van patiënten in hun eigen kunnen te vergroten. Praktische voorbeelden hiervan zijn: het samen met de patiënt opstellen van kleine haalbare doelen, het benoemen van behaalde doelen, het voorkomen van frustraties door aan één of hooguit twee beperkte doelen te werken en het samenstellen van homogene groepen patiënten die elkaar kunnen steunen. Tevens worden vaak ontspanningstechnieken toegevoegd om de patiënt te leren hoe deze meer controle kan krijgen over zijn onrust en angsten.
"Transtheoretical model" Beschrijft de verschillende fasen die de patiënt doorloopt voordat deze uiteindelijk in staat is de gewenste verandering in risicogedrag door te voeren. Zo kan iemand in fase 1 bijvoorbeeld overwegen bepaalde gewoonten in de toekomst te willen veranderen en in fase 3 het besluit genomen hebben om bijvoorbeeld twee keer per week te gaan bewegen. Het gehele proces is dynamisch van aard, wat wil zeggen dat er
rekening gehouden wordt met terugval, het opnieuw (snel) doorlopen van stadia etc. Hoewel het door veel hulpverleners gebruikt wordt als een handige kapstok om bepaald gedrag van patiënten te beschrijven in vooruitgang en tijd is er nog weinig wetenschappelijk bewijs over de juistheid van de theorie. Recent is er in Leiden bij de vakgroep Klinische en Gezondheidspsychologie een onderzoek gestart dat meer inzicht moet opleveren over de wijze waarop patiënten tot gedragsverandering komen. Belangrijke technieken om gedachten van de patiënt over zijn ziekte en weerstand tegen veranderingen te corrigeren vormen de Rationeel Emotieve Training (RET) en zelfcontrole procedures. De RET vormt binnen veel Psycho-educatieve modulen een vast onderdeel van het programma, waarbij patiënten geleerd wordt op een meer "rationele" wijze tegen overtuigingen, emoties en problemen aan te kijken. Op basis van principes uit de cognitieve gedragstherapie leren patiënten hun gedachten en overtuigingen te toetsen en corrigeren. Zelfcontrole procedures betreffen een aantal technieken waarmee patiënten hun gedrag beter kunnen leren controleren en beheersen. Ze worden vaak toegepast binnen programma’s voor "stoppen met roken", "meer bewegen" en gewichtscontrole. Patiënten leren onder andere haalbare doelen te stellen, hun gedragingen te registreren en hun leven/werk beter te plannen. Attitude Als handige tips voor de gespreksvoering worden vermeld: - Probeer met de patiënt te onderhandelen. - Versterk het zelfvertrouwen/"zelfactiviteit" - Stel "open vragen", vermijdt confrontaties of conflicten. - Verhelder en vat de conclusies samen. - Respecteer de autonomie van patiënten. - Beloon bij succes, onderzoek bij terugval "neutraal" naar mogelijke verklaringen. - Ga er van uit dat beperkte motivatie voor verandering niet een gebrek aan wilskracht is maar vaak het ontbreken van de juiste vaardigheden of cognities.
Tezamen geven deze modellen enige houvast over een zinvolle aanpak van leefstijlverandering waarbij de volgende aspecten een belangrijke rol spelen: - Naast het geven van informatie is het minstens zo belangrijk om inzicht te hebben in de mening van patiënt over zijn problematiek en zijn idee over de invloed die hij/zij denkt zelf te kunnen uitoefenen. - Het is essentieel dat de patiënt er toenemend in gelooft dat hij/zij in staat is zijn levensstijl daadwerkelijk te veranderen. - De kans op slagen wordt sterk vergroot indien de patiënt steun krijgt van zijn sociale omgeving, familie, vrienden en collega’s bij zijn inspanningen. Indien praktisch mogelijk dient de arts of praktijkassistente deze personen te betrekken in het proces.
6.
Wat of wie bepaalt het gedrag?
Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering gaat over planmatige voorlichting met het doel gezondheidsgedrag te beïnvloeden en gezondheid te bevorderen, ziekte te voorkomen, dan wel de ernst of de gevolgen van aandoeningen zo veel mogelijk te beperken. Om gedrag van mensen te beïnvloeden is het nodig te weten welk gedrag gezond of ongezond is, hoe dat gedrag ontstaat en in stand wordt gehouden en hoe determinanten van gedrag te
veranderen zijn. Dit behandelt daarom inzichten uit de epidemiologie, theorieën en methodieken voor gedragsverandering. Daarnaast is er aandacht voor de verspreiding, uitvoeri9ng en evaluatie van GVO-interventies en -programma’s. Dit alles wordt behandeld aan de hand van een model voor planmatige gezondheidsvoorlichting. In het eerste deel van het boek wordt een model stap voor stap uitgewerkt en geïllustreerd met voorbeelden: van de analyse van gezondheid tot de uiteindelijke evaluatie van het interventieprogramma. Deel twee behandelt de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van interventieprogramma’s in een aantal praktijksituaties en toepassingsgebieden. Aan de orde komen primaire preventie, vroege opsporing, patiëntenvoorlichting, omgevingsinterventies en preventie in de geestelijke gezondheidszorg.
Emotie is belangrijke factor voor gedrag Beeld van jezelf veranderen om je gedrag te veranderen Beeld van jezelf bepaald je gedrag ook het beeld dat anderen van je hebben bepaald je gedrag.
Zelfbeeld 1 Academisch/cognitief 2 Fysiek 3 Sociaal outcome expertations Verwachtingspatroon Self-efficacy Zelfwaargenomen competentie Zelfbeeld Zelf waargenomen competentie - succeservaring - sociale steun - rolmodel/voorbeeld - fysieke fitheid Vijf pijlers der identiteit 1. Lichamelijkheid 2. Sociaal netwerk 3. werk en prestatie 4. materiele (voldoening) zekerheid 5. Waarden en Normen -
relationeel --- betrekking substationeel--- inhoud
Succeservaring (altijd gebaseerd op een uitdaging) 1. vergroot kennis 2. Vergroot bekendheid 3. Verbeter fitheid (objectief of subjectief) 4. Work beyond yourself (niet voor jezelf maar voor iemand anders)
-angst Uitdaging -agressie Probleem oplossen 1. acceptabel maken van probleem en jezelf zien als deel van het probleem 2. relativeer het probleem 3. Vindt een voordeel (van het probleem) 4. Niet op hun beperking focussen maar focussen op wat de persoon wel kan
7. Literatuurverwijzing oa. Motivating People to Be Physically Active Bess H. Marcus LeighAnn H. Forsyth
www.sportiefbewegen.nl www.hartstichting.nl www.rivm.nl www.centrumvoorrevalidatie-azg.nl www.irv.nl
www.umcg.nl www.boerhaavenet.nl http://psychology.about.com/od/behavioralpsychology
