BLOK 3.2: BUIK. I. Icterus

BLOK 3.2: BUIK I.

Icterus Ten eerste iets korts over bilirubinemetabolisme: dit proces heeft een aantal stappen:

•

vorming van bilirubine: er zijn een aantal bronnen van bilirubine in het lichaam, nl.: afbraak van oude erythrocyten in het RES ( reticulair endotheliaal systeem; vnl. milt ) 80-85% van alle bilirubine wordt hier gevormd afbraak van rijpende ery’s in het beenmerg afbraak van myoglobine samen ongeveer 15-20% van alle afbraak van enzymen van het cytochroom P450-complex bilirubine wordt De vorming van bilirubine uit hemoglobine vindt als volgt plaats: Hb

globine

haem haem oxygenase

biliverdine biliverdine reductase

ongeconjugeerde bilirubine

•

•

Ongeconjugeerde blirubine is niet oplosbaar in water, maar wel vetoplosbaar; het probleem is dat vetoplosbare dingen de neiging hebben weefselschade toe te brengen en dan vooral in de hersenen ( hersenbeschadiging t.g.v. teveel ongeconjugeerde bilirubine = kernicterus ). Daarom wordt het bilirubine later in de lever geconjugeerd metabolisme in de lever: in de lever gebeuren 3 dingen met bilirubine: opname door hepatocyten: het ongeconjugeerde bilirubine dat gebonden is aan albumine wordt van het albumine afgehaald en door transporteiwitten in de levercellen opgenomen, waar het gebonden wordt aan ligandine glucuronidering: het ongeconjugeerde bilirubine wordt aan glucuronzuur gekoppeld ( door een bepaald enzym, nl. UGT ) geconjugeerde bilirubine excretie door hepatocyten naar de galcanaliculi en vandaar uit met gal naar de tractus digestivus intestinale fase: in de darm vindt geen reabsorptie plaats van geconjugeerd bilirubine; het bilirubine wordt ofwel direct uitgescheiden in het faeces of door de darmflora omgezet in urobilinogeen. Dit urobilinogeen wordt gedeeltelijk uitgescheiden in het faeces en gedeeltelijk weer gereabsorbeerd. Na reabsorptie wordt het ofwel opgenomen in de lever en weer uitgescheiden in gal, ofwel komt het in de systemische circulatie terecht en vandaar uit in de urine

1

•

uitscheiding door nieren: bilirubine wordt normaliter niet uitgescheiden in de urine, want in ongeconjugeerde vorm is het gebonden aan albumine en kan dus niet door het basaalmembraan heen, en in geconjugeerde vorm komt het normaal gesproken niet in het bloed voor urobilinogeen komt normaliter wel in de urine voor; als er bij icterus geen urobilinogeen in de urine gevonden wordt, heb je waarschijnlijk te maken met een complete obstructieicterus ( dus post-hepatisch ) Icterus is een mooi woord voor hyperbilirubinemie; dit kan via een aantal mechanismen ontstaan:

• • • • • •

meer productie van bilirubine ( door hemolyse ) minder opname in hepatocyten

ongeconjugeerd

prehepatisch

ongeconjugeerd

minder conjugatie door hepatocyten minder excretie door hepatocyten

ongeconjugeerd geconjugeerd

minder excretie door obstructie van intrahepatische galwegen stuwing in extrahepatische galwegen

intrahepatisch geconjugeerd

geconjugeerd

posthepatisch

Verminderde conjugatie door hepatocyten vindt voornamelijk plaats bij bepaalde erfelijke ziekten, b.v. syndroom van Gilbert en syndroom van Crigler-Najjar Bij intra- en posthepatische icterus is er dus een geconjugeerde hyperbilirubinemie; dit uit zich o.a. door het donker worden van de urine ( doordat er dus geconjugeerde bilirubine in de urine terecht komt ) Bij posthepatische icterus kan het bovendien zo zijn, dat de faeces ontkleurd raakt doordat er te weinig bilirubine is om urobilinogeen van te maken ontkleurde faeces wijst altijd op posthepatische icterus! Je gaat bij iemand met icterus altijd de leverfuncties meten aan de hand van bepaalde enzymen in het bloed, nl.:

• • •

bilirubine: je kijkt naar totale bilirubine en naar geconjugeerde bilirubine ( als meer dan ca. 40% van de totale bilirubine geconjugeerd is, dan spreek je van geconjugeerde hyperbilirubinemie ); je doet dit met de Van den Bergh-reactie de transaminasen ASAT en ALAT: deze zijn meestal verhoogd als er levercellen worden beschadigd alkalische fosfatase (AF), γGT: meestal verhoogd bij obstructie van galwegen; geïsoleerde γGT-verhoging kan duiden op alcoholisme

•

LDH: doet meestal mee met AF en γGT, maar als LDH verhoogd is bij normale AF en γGT, dan wijst dat in de richting van hemolyse Als je hemolyse vermoedt, is het handig om ook gelijk de reticulocyten te bepalen. Als die verhoogd zijn, dan weet je vrijwel zeker dat er teveel ery’s worden afgebroken. Reticulocyten zijn namelijk voorlopers van ery’s; als er grote behoefte is aan ery’s krijg je er dus meer van

2

Als beslisboom voor onderscheid tussen pre-, intra- en posthepatische hepatitis aan de hand van de leverfuncties kan je het volgende gebruiken:

bilirubine ↑

ongeconjugeerd

geconjugeerd

ASAT, ALAT > γGT, AF

prehepatisch

LDH ↑ reticulocyten ↑ urine: bilirubine neg. urobilinogeen pos.

alles normaal

Gilbert Crigler-Najjar

γGT, AF > ASAT, ALAT

intrahepatisch

posthepatisch

DD: hepatitis cirrose

DD: galstenen pancreaskopca. pancreatitis

hemolyse

Bij prehepatische icterus ten gevolge van hemolyse is er vaak splenomegalie ( omdat de milt dus hard moet werken ). Om de oorzaak van hemolyse aan te tonen is het handig om b.v. een Coombstest te doen; is deze positief, dan is er sprake van autoïmmune hemolytische anemie Intrahepatische icterus kan een aantal oorzaken hebben, nl.:

• •

hepatitis ( acuut of chronisch )

levercirrose Posthepatische icterus ( dus cholestase door obstructie van de galstroom ) heeft ook een aantal oorzaken:

• •

obstructie van de galwegen: galstenen primaire scleroserende cholangitis: congenitale afwijking waarbij verbindweefseling van de galwegen optreedt compressie van buitenaf: maligniteiten, b.v. pancreaskopcarcinoom en lymfkliermetastasen in het portagebied ontsteking, b.v. pancreatitis ( evt. met complicatie daarvan, zoals een pancreascyste )

3

Hepatitis kan een aantal oorzaken hebben:

• • • •

viraal medicamenteus alcohol autoïmmuun

Ten eerste de virale hepatitis: je hebt een aantal virale hepatitiden; de belangrijkste staan hieronder:

D

TRANSMISSIE faeco-oraal parenteraal, sexueel, perinataal parenteraal, sexueel, perinataal parenteraal

E

faeco-oraal

TYPE A B C

INCUBATIETIJD 2-6 weken 2-6 maanden

MORTALITEIT laag soms fulminant

CHRONISCH nooit vaak (ca. 15%)

6-9 weken

acute hepatitis C: laag relatief vaak fulminant

zeer vaak (ca. 80%) zeer vaak (>50%)

laag ( behalve in zwangerschap )

nooit

3-7 weken, als superinfectie bij hepatitis B 2-9 weken

Ik ga het vnl. hebben over hepatitis A, B en C omdat die het meest voorkomen Eerst de acute virale hepatitis:

•

•

hepatitis A (HAV): de viruspartikels kan je aantreffen in lever, gal, faeces en bloed; het verloop van de infectie is als volgt (opm.: ALT = ALAT):

Belangrijk is dus dat als IgM anti-HAV verschijnt, er al weinig faecale uitscheiding van HAV is; IgG anti-HAV blijft levenslang aantoonbaar en zorgt voor immuniteit tegen herinfectie Vanwege de faeco-orale transmissie is het belangrijk te vragen of patiënt onlangs in het buitenland ( met name de Derde Wereld ) is geweest; HAV is zeer besmettelijk: navragen van icterus in de omgeving is dus ook verstandig ( N.B. kinderen kunnen HAV-besmet zijn zonder icterisch te worden! ) Preventie van HAV is mogelijk: zowel passief ( met anti-HAV antistoffen; bescherming < 3 maanden ) als actief (HAV-vaccin) Behandeling is vnl. ondersteunend; HAV is zelden fulminant dan is behandeling met IFNα een mogelijkheid hepatitis B (HBV): er zijn een aantal antigenen op het HBV-partikel: rondom de nucleocapside zit een envelop dat HBsAg bevat ( dit komt ook in grote hoeveelheid als los envelop voor, omdat HBV meer envelop maakt dan nucleocapside ); op de nucleocapside zitten HBcAg ( zie je nooit los in het bloed ) en HBeAg ( komt wel vrij in het bloed ). HBeAg geeft aan dat er veel HBV-replicatie plaatsvindt: kinderen van HBeAg-negatieve HBsAg-

4

positieve moeders hebben 10-15% kans op perinatale besmetting, terwijl dat bij HBeAgpositieve moeders meer dan 90% is. Het verloop van de acute HBV-infectie is als volgt:

HBsAg in het bloed betekent dat je op dat moment HBV-infectie hebt ( indien > 6 maanden chronische HBV ) HBeAg in het bloed wijst op ernstige HBV-infectie op dat moment anti-HBc geeft aan dat je contact met het virus hebt gehad anti-HBs geeft aan dat je contact met het virus hebt gehad ( via infectie of vaccinatie! ) vragen naar recente transfusies, intraveneus druggebruik, wisselende sexuele contacten is belangrijk; enige tact hierbij zal ervoor zorgen dat je niet in elkaar geramd wordt door je patiënt Preventie: − preëxpositie: 3 intramusculaire injecties van HBV-vaccin ( recombinant HBsAg) op 0, 1 en 6 maanden − postexpositie bij niet gevaccineerde personen: combinatie van HBV immunoglobuline (passief) en HBV vaccin (actief) − perinatale profylaxe: eenmalige injectie van immunoglobuline gevolgd door 3 intramusculaire injecties van het vaccin ( de eerste binnen 12 uur na geboorte ) − na prikaccident: eenmalige intramusculaire injectie van immunoglobuline ( binnen 14 dagen ) gevolgd door volledig cyclus van 3 vaccin-injecties Behandeling is ook hier vnl. ondersteunend

•

hepatitis C (HCV): de belangrijkste markers in het bloed zijn HCV-RNA en antilichamen tegen bepaalde HCV-antigenen ( anti-C100 en anti-C22/C33 ); het verloop is als volgt:

je moet de zelfde dingen uitvragen als bij HBV: transfusies, intraveneus druggebruik, sexuele anamnese, etc. tegen HCV is geen preventie beschikbaar behandeling is ook hier ondersteunend

5

Virusserologie: om een acute virale hepatitis te diagnosticeren, worden normaliter 4 markers in het bloed bepaald:

• • • •

HBsAg IgM anti-HBc IgM anti-HAV anti-HCV

HBsAg IgM anti-HAV IgM anti-HBc anti-HCV diagnose + + acute HBV + chronische HBV + + acute HAV + chronische HBV + + + acute HAV + acute HBV + acute HAV + + acute HAV + acute HBV + acute HBV + acute HCV Pathogenese van acute virale hepatitis ( vnl. acute HBV ): het virus zelf is niet cytotoxisch, maar lokt een schadelijke immuunrespons uit ( vnl. celgemedieerde immunologie: TC-cellen ) Nog een opmerking over therapie: er is geen specifieke therapie voor acute virale hepatitis ( vnl. ondersteunend ); bij fulminante hepatitis moet je altijd aan het volgende denken:

• • • •

vochtbalans ondersteuning circulatie en ademhaling correctie stollingsstoornissen

correctie hypoglycaemie dit alles om de lever een kans te geven om te herstellen Histologisch beeld van virale hepatitis ( ongeacht verwekker ) wordt gekenmerkt door vnl. lymfocytaire infiltratie door alle leverlobjes heen (aanvankelijk periportaal, later ook intralobulair), necrose van hepatocyten, hyperplasie van Kupffer-cellen ( dat zijn macrofagen die specifiek in leverweefsel zitten ), variabele cholestase en regeneratie van hepatocyten ( veel mitosen en multinucleaire cellen ) Het klinisch beeld van acute virale hepatitis bestaat uit 4 fasen:

• •

•

incubatieperiode: duur is afhankelijk van virustype prodromale fase: 1-2 weken voor het verschijnen van icterus de prodromen zijn veelal systemische, aspecifieke symptomen: − anorexie − misselijkheid − braken − moeheid − malaise − arthralgie ( gewrichtspijn ) − myalgie ( spierpijn ) − hoofdpijn − fotofobie − faryngitis − etc. icterische fase: prodromen verminderen, toenemende icterus hepatomegalie ( soms met pijn in rechterbovenkwadrant ) 10-20% van alle patiënten heeft splenomegalie

6

•

herstelfase: alle systemische symptomen zijn verdwenen milde hepatomegalie en afwijkende leverfuncties kunnen og enige tijd aanwezig blijven deze fase duurt 1-2 maanden bij HAV en 3-4 maanden bij HBV en HCV Beloop van acute virale hepatitis:

• •

•

HAV: mild beloop ( fulminant bij ca. 0,1% ) nooit chronisch geen late complicaties HBV: meestal mild ( fulminant bij 0,1-1% ) chronische infectie bij 1-30% ( 90% bij neonatale infectie ) complicaties: − dragerschap bij 0,1-30% − frequente cirrose − bij neonatale infectie grote kans op hepatocellulair carcinoom (HCC) HCV: matig ernstig beloop ( fulminant bij 0,1% ) 50-70% krijgt chronische hepatitis complicaties: − dragerschap bij 0,5-1% − zeer grote kans op HCC

Acute hepatitis kan ook veroorzaakt worden door bepaalde faramcologische en chemische agentia; de leverbeschadiging die hierdoor optreedt is 1 van 2 typen:

•

direct toxisch ( b.v. door acetaminophen = paracetamol ): deze reactie treedt snel na gebruik van het middel op, is dosisafhankelijk en vrij voorspelbaar; de leverbeschadiging is karakteristiek voor het gebruikte middel

•

idiosyncratisch: niet voorspelbaar, niet dosisafhankelijk en de tijdsduur tussen inname en reactie is erg variabel; vaak zijn er extrahepatische manifestaties als arthralgie, koorts, eosinofilie, leucocytose. Een belangrijk voorbeeld van direct-toxische leverbeschadiging is intoxicatie door acteaminophen ( paracetamol ): acetaminophen wordt omgezet in bepaalde metabolieten die door glutathion gebonden worden bij teveel acetaminophen schiet de voorraad glutathion tekort veel vrije metabolieten groot probleem

•

behandeling: maagspoelen binnen 30 uur actieve kool indien na 4 uur acetaminophen > 200 µg/ml

N-acetylcysteïne

Als er acute hepatitis bestaat, zal er ook zoiets als chronische hepatitis zijn; dit heeft tal van oorzaken, o.a.

• • • • •

chronische HBV ( evt. met HDV erbij ) chronische HCV autoïmmuun medicamenteus

alcohol Ongeacht de oorzaak zijn de histologische kenmerken die kunnen optreden steeds dezelfde; de ernst van de hepatitis wordt bepaald op basis van de aan-/afwezigheid van:

• • •

periportale necrose, o.a. piecemeal necrose: destructie van periportale hepatocyten door ontstekingscellen bridging necrose: necrose die zich uitbreidt tussen portale driehoekjes of naar de v. centralis intralobulaire necrose portale ontsteking

7

•

fibrose: in het portale driehoekje bridging fibrose: vgl. bridging necrose cirrose Belangrijke verschillen tussen de verschillende chronische hepatitiden zie je hieronder: Type chronische HBV chronische HCV chronische HDV autoïmmuun

Diagnostisch test HBsAg, IgG anti-HBc, HBeAg, HBV-DNA anti-HCV, HCV-RNA anti-HDV, HDV-RNA, HBsAg, IgG anti-HBc ANF, anti-LKM1, hyperglobulinemie

auto-Ig ongebruikelijk

therapie IFNα

soms: anti-LKM1 anti-LKM3

IFNα IFNα (?)

ANF, anti-LKM1, anti-SLA

glucocorticoïden, azathioprine

Chronische hepatitis B is gedefinieerd als het aantoonbaar blijven van HBsAg in het bloed gedurende minstens 6 maanden; het verloop van belangrijke markers is als volgt:

Belangrijk in het bovenstaande plaatje is de afwezigheid van anti-HBs Er zijn twee fasen in bovengenoemd verloop:

• •

replicatieve fase: HBV-DNA in serum en hepatocyt-nucleus HBeAg in serum maximale infectiviteit en leverschade niet-replicatieve fase: geen HBV-DNA in serum, maar geïntegreerd in genoom van gastheer geen HBeAg, wel anti-HBe afname van mate van leverschade

De overgang van replicatieve naar niet-replicatieve fase heet seroconversie en gaat gepaard met een tijdelijke stijging van ALAT ( vgl. acute virale hepatitis ) Icterus staat bij chronische hepatitis minder op de voorgrond dan bij acute hepatitis; patiënten presenteren vaak met vage klachten als vermoeidheid De belangrijkste behandelingsvorm van chronische hepatitis is met IFNα; de indicaties hiervoor zijn:

• • • • •

aantoonbare markers van chronische, replicatieve HBV ( dus HBeAg en HBV-DNA ) verhoogd ALAT immuuncompetentie HBV-infectie verkregen tijdens/ na adolescentie gecompenseerde leverziekte

8

• geen HBV-mutanten ( alleen “wild-type” ) Complicaties van IFNα-therapie zijn: • • • •

systemische “griep”-achtige symptomen beenmergsuppressie emotionele labiliteit

autoïmmuunreacties ( o.a. thyreoïditis ontsteking van de schildklier ) Als je eindstadium leverfalen hebt, is een levertransplantatie handiger dan IFNα geven; na de transplantatie geef je anti-HBV Ig en nucleoside analogen om herinfectie te voorkomen Chronische hepatitis C heeft als voornaamste symptoom vermoeidheid; sterker nog: icterus is eigenlijk een zeldzaamheid bij chronische hepatitis C; verder kan je op basis van het klinisch beeld geen onderscheid maken tussen chronische HBV en HCV, afgezien van het feit dat een HCV veel vaker chronisch wordt dan een HBV Wat de leverfuncties betreft is het belangrijkste verschil dat de ALAT niveau’s meer fluctueren en iets lager zijn dan bij chronische HBV Bij een chronische HCV behandel je ook met IFNα; de indicaties daarvoor zijn:

• • •

verhoogde ALAT matig-ernstige ziekte volgesn lever-biopt

aantoonbare HCV-DNA Die indicaties die hierboven staan zijn alom geaccepteerd; veel controversieler zijn:

• • •

histologisch milde hepatitis mild abnormale ALAT ( < 1,5 keer bovengrens )

voorgeschiedenis van relaps na eerdere IFN-behandeling Daarnaast zijn er ook bepaalde omstandigheden die gepaard gaan met een lage respons op IFN:

• • • •

ernstige histologische lesie langdurige ziekte hoge niveau’s van HCV-RNA

HCV-1b genotype En tenslotte is er absoluut geen voordeel te verwachten van IFN-behandeling bij:

• • •

gedecompenseerde leverziekte ( levertransplantatie! ) normale transaminasen geen respons op voorgaande IFN-kuur

Naast chronische virale hepatitis heb je ook chronische autoïmmune hepatitis: de voortdurende hepatocellulaire necrose en ontsteking met fibrose leidt zeer vaak tot cirrose en leverfalen ( ernstige vormen van deze ziekte hebben een 6-maand-mortaliteit van 40%! ) We weten niet zeker of deze hepatitis daadwerkelijk autoïmmuun is, maar het volgende pleit er wel voor:

• • • • •

de lesies bevatten vnl. TC-cellen en plasmacellen patiënten hebben rondcirculerende auto-Ig patiënten hebben ook vaak andere autoïmmuunziekten ( thyreoïditis, rheumato:ide arthritis, autoïmmune hemolytische anemie, e.d. ) de ziekte gaat gepaard met bepaalde HLA-haplotypen

de ziekte reageert op glucocorticoïden en immuunsuppressiva Bij deze ziekte komen dus rondcirculerende auto-Ig’s voor:

• • • •

anti-nucleaire factor: ANF anti-smooth muscle factor: ASMF anti-LKM anti-SLA

9

De belangrijkste labbevindingen zijn, afgezien van de leverfunctiestoornissen ( vergelijkbaar met de virale hepatitis ) hypergammaglobulinemie en de aanwezigheid van auto-Ig, vnl. ANF De belangrijkste therapie is ontstekingsremming met glucocorticoïden en azathioprine Wat de lever betreft, kunnen er 3 dingen misgaan bij alcoholmisbruik:

• • •

alcoholische leververvetting: vergrote vaste, vetten lever; hepatocyten bevatten grote vetvacuolen alcoholische hepatitis: hepatocytaire degeneratie en necrose met lymfocytaire infiltratie; de beschadigde hepatocyten bevatten Mallory-lichaampjes ( eosinofiel materiaal rondom de kern; deze lichaampjes zijn echter niet specifiek ) alcoholische cirrose: verschijnen van fibroblasten regeneratienoduli

uitbreidende fibrose met

Cirrose: nodulaire transformatie van leverarchitectuur door fibrose en regeneratie

• •

bij hepatitis en vroege cirrose is de lever vergroot ( door de ontsteking )

bij late cirrose is de lever verkleind ( door verbindweefseling ) Cirrose heeft een aantal oorzaken:

• • • • •

postnecrotisch / posthepatitisch: complicatie van virale hepatitis B of C alcoholisch primaire biliaire cirrose (PBC) hemochromatose ziekte van Wilson ( M. Wilson )

Postnecrotische cirrose is vrij gemakkelijk vast te stellen: als een patiënt tekenen van cirrose heeft en de virusserologie wijst op ( evt. doorgemaakte ) HBV of HCV, dan is de kans groot dat de cirrose postnecrotisch is PBC wordt gekenmerkt door chronische ontsteking en obliteratie van intrahepatische galwegen Eén van de belangrijkste bevindingen bij PBC is het aantreffen van anti-mitochondriële factor (AMF) in het bloed ( pos. bij 90% ) Op basis van de morfologie zijn er 4 stadia van PBC te onderscheiden:

• • •

stadium I: necrotiserend ontstekingsproces van portale driehoekjes met destructie van kleinere galwegen en soms lymffollikels en granulomen stadium II: afname van ontstekingsinfiltraat, minder galgangen, proliferatie van nieuwe galgangen stadium III: interlobulaire gangen gaan verloren, verlies van hepatocyten, toename van periportale fibrose tot een netwerk van bindweefselstrengen

• stadium IV: cirrose PBC treedt vooral op bij vrouwen van middelbare leeftijd ( 35-60 jr ); de eerste symptomen zijn veelal jeuk ( gegeneraliseerd of beperkt tot handpalmen en voetzolen ) later krijg je icterus en symptomen van gestoorde galsecretie: steatorrhoe en malabsorptie van vetoplosbare vitaminen ( K stollingsstoornissen; A nachtblindheid; D botpijn door osteomalacie; E dermatitis ); nog later krijg je de complicaties van cirrose ( komt nog aan bod ) Je moet altijd denken aan PBC bij middeljarige vrouwen met onverklaarde jeuk of verhoogde AF met evt. andere kenmerken van langdurig verminderde galsecretie Echt een specifieke behandeling voor PBC is er niet: belangijkste vorm van therapie bestaat uit toediening van ursodeoxycholzuur ( ursodiol ), wat blijkbaar leidt tot zowel symptomatische als biochemische verbetering; onduidelijk is echter of je er ook progressie tot cirrose mee voorkomt Naast ursodiol kan je ook nog cholestyramine ( tegen jeuk ) en vitamine A en K supplementen geven

10

Hemochromatose is een afwijking van ijzeropslag met verhoogde intestinale ijzerabsorptie en daardoor depositie van grote hoeveelheden ijzer in weefsels; hierdoor ontstaat schade in vnl. het hart ( decompensatio cordis ), pancreas ( diabetes mellitus ), lever ( cirrose ) en hypofyse ( hypogonadisme ) De belangrijkste symptomen zijn:

• • • • • • • •

hepatomegalie (95%), vaak met tekenen van cirrose HCC bij 30% van patiënten met cirrose splenomegalie (50%) huidpigmentatie (90%) nieuw ontstane diabetes mellitus arthropathie (20-50%) decompensatio cordis (10%) en hartritmestoornissen

hypogonadisme ( afname libido, impotentie, amenorrhoe, testisatrofie, afname lichaamsbeharing ) Als er een patiënt bij je komt met hepatomegalie, huidpigmentatie, diabetes mellitus, hartproblemen, arthritis en/of hypogonadisme, dan moet je denken aan hemochromatose Het betreft vnl. mannen, aangezien vrouwen bij de menstruatie veel ijzer kwijtraken Als diagnostiek meet je in ieder geval ferritine ( sterk verhoogd hemochromatose ) en kan je een leverbiopt nemen De behandeling bestaat uit flebotomie ( aderlaten ), waarbij per keer 500 ml bloed ( ca. 250 mg ijzer ) wordt verwijderd; dit doe je 1-2 keer per week totdat 25 g ijzer verwijderd is ( 1-2 jaar dus ); daarna afhankelijk van ferritine Als je geen flebotomie kan verrichten ( bij b.v. anemie ), dan geef je deferioxamine De belangrijkste doodsoorzaken bij hemochromatose zijn:

• • •

hartfalen (30%) leverfalen en portale hypertensie (25%) HCC (30%)

M. Wilson ontstaat door onvermogen van de lever om het teveel aan koper in het dieet uit te scheiden koperstapeling in lever ontsteking cirrose 50% van de patiënten presenteren met leverziekte:

• • • •

acute hepatitis: self-limiting chronische hepatitis cirrose

fulminante hepatitis: meestal fataal In de overige 50% zijn neurologische of psychiatrische symptomen de eerste klachten, altijd vergezeld door Kayser-Fleisscherringen in de cornea ( geven koperneerslag in het CZS aan ):

• •

neurologisch: spasticiteit, tremor, rigiditeit, chorea, dysfagie, dysarthrie

psychiatrisch: bizarre gedragsstoornissen De diagnose wordt besteld op basis van:

• •

ceruloplasmine < 200 mg/l en Kayser-Fleisscherringen of

ceruloplasmine < 200 mg/l en koper-concentratie in leverbiopt > 250 µg/g drooggewicht De behandeling bestaat uit penicillamine ( zorgt voor koperexcretie ); in 10% treedt overgevoeligheid hiervoor op koorts, huidafwijkingen, leuco-/thrombopenie, nefrotisch syndroom, syndroom van Goodpasture, etc. Penicillamine wordt vervangen door trieen-therapie bij:

• •

irreversibele penicillamine-intolerantie verslechtering van neurologische symptomen bij aanvang penicillamine-therapie

11

Het is niet fijn om cirrose te hebben omdat dat allemaal complicaties veroorzaakt:

• • • •

portale hypertensie afname metabole functies: afname synthese van stollingsfactoren ( II, V, VII, IX, X ) en albumine afname detoxificatie ( meer ammoniak, hormonen, etc. in het bloed ) ascites HCC ( vooral bij corrose door HBV/ HCV )

Ascites is de ophoping van vocht in de vrije buikholte en ontstaat via een aantal mechanismen:

• • • •

toename van hydrostatische druk in v. porta hypoalbuminemie

afname osmotische druk van serum

beschadigde lekkende lymfevaten afname detoxificatie aldosteron blijft in bloed hyperaldosteronisme meer vochtresorptie door de nieren meer vocht in circulatie toename hydrostatische druk

•

je verliest vocht naar de buikholte toename van hydrostatische druk De therapie van ascites bestaat uit:

• • • •

ECV daalt

activatie van RAAS

ECV stijgt

zoutarm dieet als diuretica gebruik je aldosteron-antagonisten: spironolacton omdat spironolacton een hyperkaliëmie veroorzaakt, geef je ook furosemide ( lisdiureticum )

eventueel een punctie met drainage Een te krachtige diurese voor ascites kan het hepatorenaal syndroom veroorzaken, gekenmerkt door afname nierfunctie, hyponatriëmie, oligurie en hypotensie De belangrijkste complicatie van ascites is SBP ( spontane bacteriële peritonitis ); het probleem is dat SBP niet dezelfde klachten geeft als een “normale” peritonitis vaak wordt dan ook antibioticaprofylaxe gegeven De afname van de synthese van stollingsfactoren merk je aan het voorkomen van blauwe plekken op verschillende plekken De toename van hormoonspiegels ( met name oestrogenen ) door de verminderde detoxificatie leidt tot het ontstaan van spider naevi ( vooral bovenste thoraxhelft, armen en gelaat ), erythema palmare , gynaecomastie en testisatrofie De toename van ammoniakspiegels leidt tot hepatische encefalopathie ( hersenen vinden ammoniak namelijk niet zo leuk ); je moet hieraan denken bij de volgende 4 factoren:

• • •

hepatocellulaire ziekten met portosystemische shunts stoornissen van bewustzijn en cognitie verschillende neurologische symptomen, o.a. asterixis ( = “flapping tremor” ), rigiditeit, hyperreflexie, e.d.

•

abnormaal EEG De stadiëring van hepatische encefalopathie is als volgt: stadium mentale toestand asterixis I euforie/depressie, +/milde verwardheid II lethargie, matige + verwardheid III ernstige verwardheid, + incoherente spraak IV coma -

12

EEG meestal normaal abnormaal abnormaal abnormaal

Behandeling van hepatische encefalopathie:

• • •

corrigeren van uitlokkende factoren ( zie tabel 299-1 Harrison ) eiwitbeperking ( ammoniak wordt immers uit eiwitten gemaakt ) lactulose: vermindert de absorptie van ammoniak uit het maagdarmkanaal door: laxeren pH-verlaging ammoniak wordt ammonium ( slecht absorbeerbaar ) wijziging van metabolisme van darmbacteriën afname ammoniakproductie

Portale hypertensie is een verhoogde druk in de v. porta door de cirrotische lever omdat er nog wel aanvoer van bloed uit de darmen blijft komen, wordt de portale druk zo hoog, dat het bloed uitwegen gaat zoeken de collaterale circulatie De collaterale circulatie:

• • • •

vv. paraumbilicales naar het rectum

caput medusae rondom navel

hemorrhoïden

in de oesofaguswand

oesofagusvarices ( die heel erg kunnen bloeden )

maagslijmvlies congestieve gastropathie ( gestuwd, kwetsbaar maagslijmvlies met sijpelend bloedverlies ) Oesofagusvarices hebben de irritante neiging om te scheuren en te gaan bloeden:

• •

om bloedingen te voorkomen geef je β-blokkers ( propanolol ) maar hebben bijwerkingen

gooien de bloeddruk omlaag

als iemand aan het bloeden is: hemodynamische stabilisatie ( infuus, transfusie ) met scopie kijken of de bloeding daadwerkelijk uit varices komt met scopie kan je de bloeding stelpen ( scleroseren kan anafylaxie veroorzaken ) − als scopie niet lukt vanwege de heftigehid van de bloeding Sengstaken-tube de bloedstroom door de oesofagusvarices moet omlaag vasoconstrictie met: − vasopressine = ADH heeft renale bijwerkingen dus liever niet − somatostatine heeft geen bijwerkingen ( meestal wordt octreotide gegeven, dat is somatostatine met een langere halfwaardetijd ) als herhaalde sclerotherapie en somatostatine-therapie de bloeding niet stopt, kan een TIPS ( transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt ) aangelegd worden; in de v. jugularis wordt een catheter ingebracht die via de vv. hepaticae onder echogeleide in de intrahepatische levervenen wordt gepositioneerd door leverweefsel heen verbinding met v. porta takken − indicaties voor TIPS: ♦ acute bloeding uit varices ♦ recidiverende varicesbloeding, ondanks conventionele medicatie en sclerotherapie ♦ eventueel nog refractaire ascites en Budd-Chiari-syndroom − contraïndicaties voor TIPS: ♦ rechter hartfalen ♦ polycysteuze leverziekte ♦ ernstig leverfalen ♦ ernstige encefalopathie ♦ vasculaire levertumor ♦ obstructie van v. porta ♦ actieve infectie − complicaties van TIPS: ♦ bloeding ♦ hemobilie ♦ leverruptuur ♦ sepsis ♦ encefalopathie (!) ♦ stenosering van de shunt ♦ migreren van de shunt

13

de grote chirurgische shunt-operaties ( portocavaal of splenorenaal ) gaan gepaard met hoge mortalitiet en worden dus nauwelijks meer toegepast De portale hypertensie leidt ook tot vergroting van de milt deze splenomegalie kan uiteindelijk leiden tot hypersplenisme ( toegenomen miltactiviteit ) thrombocytopenie, leucopenie of pancytopenie

• •

slechts in extreme gevallen is splenectomie heirvoor geïndiceerd splenomegalie bij leverziekte heeft dus een aantal oorzaken: poratle hypertensie bij cirrose hemolyse daarnaast kan het zijn dat iemand een of andere infectie ( b.v. malaria ) heeft ( gehad ), wat verder niets met de leverziekte te maken heeft

HCC: risicofactoren:

• • • • • • •

man leeftijd 50-60 jr chronische HBV/HCV en cirrose aflatoxine alcohol hemochromatose

α1-antitrypsine-deficientie 70-80% van de mensen met HCC hebben een ( sterk ) verhoogde α1-foetoproteïne (AFP) Er zijn een aantal mogelijkheden voor therapie:

• • • • • •

partiële leverresectie levertransplantatie chemo-embolisatie ( alleen bij haarden in 1 leverkwab ) alcohol-ablatie immunotherapie

gentherapie Screening van HBV/HCV-cirrose-patiënten op HCC (m.b.v. halfjaarlijkse echo en AFP) is handig Als iemand met een geschiedenis van langdurig alcoholmisbruik en leverziekte verward is, moet je naast hepatische encefalopathie ook denken aan ziekte van Wernicke; dit wordt veroorzaakt door een thiamine ( vitamine B1 ) -deficientie 9 door alcohol ); kenmerken:

• • •

nystagmus ataxie

verwardheid De ziekte van Wernicke gaat vaak gepaard met Krorsakoff-psychose ( ook door thiaminedeficientie ):

• • • •

stoornis van korte-termijn geheugen gestoorde redeneervermogen confabulaties verwardheid, desoriëntatie

14

Posthepatische icterus = cholestatische icterus = obstructie-icterus kan veroorzaakt worden door een obstructie in de galwegen (galstenen, primaire scleroserende cholangitis) of door een compressie van buitenaf ( pancreaskopcarcinoom, pancreatitis ) Er zijn 3 soorten galstenen:

• •

pigmentstenen ( = bilirubinestenen ), vnl. bij mensen met chronische hemolytische ziekte ( meer bilirubine ) cholesterolstenen: mechanismen van ontstaan: toegenomen cholesterol/galzuur-verhouding gestoorde vesikelvorming sludgevorming dik muceus materiaal met cholesterolkristaalen, calciumbilirubinaat en slijm ( voorloperstadium van stenen )

• stenen van gemengde samenstelling Cholesterolstenen en gemengde stenen vormen samen ca. 80% van alle galstenen; ze bevatten > 70% cholesterol met calciumzouten, galzuren, eiwit, vetzuren en fosfolipiden 2 “toestanden” zijn geassocieerd met het ontstaan van cholesterolstenen: •

zwangerschap: sterke toename van cholesterolverzadiging vertraagde galblaaslediging

•

snel gewichtsverlies verandering van galsamenstelling bij zeer laag calorisch dieet mogelijk ook vertraagde galblaaslediging Galstenen veroorzaken symptomen door ontsteking en/of obstructie na migratie uit de galblaas naar de ductus cysticus of ductus choledochus; het belangrijkste en meest karakteristieke symptoom van galsteenziekte is koliekpijn ( vaak uitstralend naar rechter scapula ) met bewegingsdrang De kans dat een asymptomatische patiënt met galstenen complicaties ontwikkelt die cholecystectomie ( verwijderen van galblaas ) nodig maken, is slechts 1-2% per jaar; profylactische cholecystectomie bij asymptomatisch galsteenlijden is dan ook niet aangewezen, maar moet gebaseerd worden op een overweging van de volgende 3 factoren:

• • •

symptomen die ernstig/frequent genoeg zijn om het normale leven te hinderen eerdere complicaties van galstenen ( b.v. acute cholecystitis, pancreatitis )

verhoogd risico op complicaties Er zijn 3 belangrijke indicaties voor cholecystectomie:

• • •

kolieken cholangitis

obstructie-icterus Er zijn twee soorten cholecystectomie:

•

laparoscopisch: behandeling van eerste keus voordelen: − korte opnameduur − korte ziekteduur − minder pijn − minder pulmonale complicaties nadeel: meer iatrogeen choledochusletsel contraïndicaties: − levercirrose − uitgebreide bovenbuikschirurgie − uitgebreide buikwandherniatie

15

•

complicaties: − peroperatief: ♦ bloeding ♦ galwegbeschadiging − vroeg postoperatief: ♦ absces ♦ bloedingen ♦ biliodigestieve fistel ♦ gallekkage − laat postoperatief ( = postcholecystectomie-syndroom ) ♦ galwegstrictuur ♦ reststenen in ductus choledochus ♦ galzoutdiarrhee ♦ papil van Vater dysfunctie mortaliteit: 0,1%

laparotomisch ( dus buik openmaken ): laparoscopie wordt in 5-10% omgezet in laparotomie vanwege bloedingen, adhesies of onduidelijke anatomie mortaleit ( bij leeftijd > 70 jr ): 0,1-2,5% ( grotendeels door cardiovasculaire oorzaken ) Eén van de belangrijkste complicaties van galstenen in de galblaas is cholecystitis; dit volgt meestal op obstructie van de ductus cysticus door een steen:

• •

cholecystitis begint als een progressief ergere koliekpijn

uitbreiding over rechter bovenbuik

de diagnose berust vaak op het vinden van een klassieke trias van plotselinge rechter bovenbuik-pijn, koorts zonder rillingen en leucocytose ( met een linksverschuiving, dus meer staafkernigen in de differentiatie )

Naast stenen in de galblaas ( cholelithiasis ) kan je natuurlijk ook stenen in de ductus choledochus hebben ( choledocholithiasis ):

• •

choledochusstenen zijn vrijwel altijd afkomstig uit de galblaas

de zeldzame primaire choledochusstenen zijn meestal pigmentstenen bij patiënten met: chornische hemolytische ziekten hepatobiliaire parasitisme congenitale galwegafwijkingen galwegen met verwijdingen, scleroseringen of stricturen Choledochusstenen kunnen jarenlang asymptomatisch blijven, spontaan naar het duodenum passeren of ( zoals meestal het geval is ) presenteren met koliekpijn of een complicatie. De belangrijkste complicaties van choledocholithiasis zijn:

•

• •

cholangitis: de ontsteking ontstaat door ( partiële of totale ) galstuwing ( in 75% van de patiënten zijn bacteriekweken van de gal positief ) de klassieke klinische presentatie bestaat uit de trias van Charcot: − koliekpijn − icterus − intermitterende koorts met rillingen een zeer ernstige vorm is suppuratieve acute cholangitis ( bij complete choledochusobstructie ) met verwardheid, bacteremie en septische shock obstructie-icterus: lijkt me duidelijk pancreatitis: je moet hieraan denken als iemand met bestaande galsteenziekte rugpijn ontwikkelt ( of pijn die uitstraalt naar de rug ) langdurig gaat braken in combinatie met verzwakte darmperistaltiek een pleurale effusie krijgt ( vooral linkszijdig )

Als je bij iemand galstenen vermoedt, begin je het aanvullend onderzoek met echografie van de galwegen vnl. geschikt voor het aantonen van stenen in de galblaas ( cholelithiasis ), maar vaak wordt choledocholithiasis gemist; als je op een echo verwijde galwegen ziet ERCP ( endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie ): in het duodenum

16

wordt een endoscoop ingebracht met een zijvenster canuleren papil van Vater contrast afbeelding extrahepatische galwegen en ductus pancreaticus

• •

•

inbrengen

een ERCP kan ook gebruikt worden voor therapeutische doeleinden ( b.v. galsteen-extractie, doorsnijden sfincter Oddi = papillotomie ) indicaties voor ERCP: diagnostisch − afbeelden van distaal stenotisch traject van ductus choledochus − afbeelden stenen in ductus choledochus − verkrijgen van brush-materiaal therapeutisch − plaatsen endoprothese of stent voor inwendige galdrainage − papillotomie om passage van achtergebleven stenen mogelijk te maken − galsteenextractie complicaties van ERCP: pancreatitis cholangitis bloeding perforatie van ductus choledochus

Het omgekeerde van een ERCP is een PTC ( percutane transhepatische cholangiogram ): door de huid en spieren wordt onder echogeleide een uitgezetten intrahepatische galgang aangeprikt; langs een drain kan m.b.v. contrast een afbeelding van de proximale galwegen worden verkregen

•

indicaties voor PTC: diagnostisch − afbeelden van proximaal stenotisch traject therapeutisch − uitwendige galdrainage als inwendig niet mogelijk blijkt Een combinatie van ERCP en PTC is de Rendez-vous procedure: d.m.v. PTC voerdraad langs stenose in de extrahepatische galwegen tot in duodenum met ERCP aanbrengen van drain over de voerdraad

•

indicaties voor Rendez-vous alleen therapeutisch : inbrengen van endoprothese/stent voor inwendige galdrainage Complicaties van PTC en Rendez-vous:

• • •

cholangitis biliaire peritonitis door gallekkage uit punctie-opening naar vrije buikholte bloeding met hemobilie

Een obstructie-icterus kan, zoals eerder gezegd, ook ontstaan door compressie van de galwegen van buitenaf; het gaat dan vnl. om een tweetal pancreasproblemen:

• •

pancreatitis ( al of niet met pancreascyste, -pseudocyste of –absces door ontsteking ) pancreaskopcarcinoom

Het meest karakteristieke van een pancreatitis is een borende pijn in epigastrio, uitstralend naar de rug; de zgn. pancreas-houding ( voorovergebogen zitten met opgetrokken knieën ) geeft duidelijke verlichting Als je bij iemand een chronische pancreatitis vermoedt als oorzaak van obstructie-icterus, is het handig om te vragen naar tekenen van diabetes mellitus ( polyurie, pollakisurie en polydipsie ) en exocriene pancreasinsufficiëntie ( steatorrhoe )

• •

aanvullend labonderzoek: glucose, HbA1C, amylase ( in serum en urine; verhoogd bij acute pancreatitis maar verlaagd bij chronische ) aangezien alcohol één van de belangrijkste risicofactoren voor pancreatitis is, moet je het alcoholgebruik van patiënt goed uitvragen

17

Eén van de meest karakteristieke aanknopingspunten voor pancreaskopcarcinoom is het teken van Courvoisier: pijnloze, palpabele galblaas pancreaskopcarcinoom

•

choledocholithiasis geeft geen palpabele galblaas, omdat galstenen een ontsteking veroorzaken met fibrosering en daardoor inkrimping van de galblaas ( vgl. de inkrimping van de lever bij cirrose )

Een CT/echo is geschikt voor het aantonen van pancreasproblematiek:

• •

II.

calcificaties in pancreas

chronische pancreatitis

proces in pancreaskop: kan cyste, pseudocyste, absces of carcinoom zijn punctie pus absces maligne cellen carcinoom pancreasenzymen in hoge concentratie (pseudo)cyste (complicatie van pancreatitis) draineren Dysfagie

Dysfagie = stoornis in de passage van voedsel van mondholte naar maag

• •

orofaryngeale dysfagie: slikprobleem gepaard met hoesten, verslikken, nasale regurgitatie oesofageaal: passageklacht vooral vast voedsel mechanische obstructie vloeibaar en vast voedsel neuromusculair

Ziekten van de oesofagus veroorzaken een drietal symptomen:

• •

•

dysfagie oesofageale pijn: pyrosis = zuurbranden − karakteristiek voor gastro-oesofageale reflux − vergergering bij vooroverbuigen, inspannen, liggen, na maaltijden (postprandiaal) − verlichting bij rechtop staan, innemen van zuurremmers ( medicamenteus of gewoon melk ) odynofagie = pijn bij slikken of passeren − vooral bij non-reflux oesofagitis ( b.v. door herpes ) − ook bij Barrett-oesofagus en oesofaguscarcinoom

atypische pijn op de borst ( retrosternaal ) denk aan hartproblemen reflux oesofagitis, diffuse oesofageale spasmen De diagnostiek bij ziekten van de oesofagus bestaat uit :

• • •

radiologie: bariumslikfoto + X-oesofagus verdenking op orofaryngeale problemen videofluoroscopie verdenking op reflux-oesofagitis zoeken naar spontane terugloop van barium uit de maag oesofagoscopie: vnl. bij mechanische obstructie voordeel: biopten! functie-onderzoek: vnl. manometrie ( = drukmeting ) alleen nuttig bij aantonen van neuromusculaire afwijkingen ( achalasie, diffuse oesofageale spasmen, sclerodermie )

18

Er zijn nog een aantal specifieke onderzoeken ter evaluatie van reflux; deze komen later aan de orde Ik ga het vnl. hebben over een aantal hoofdoorzaken van dysfagie Ten eerste de neuromusculaire afwijkingen:

•

•

•

globus hystericus orofaryngeale dysfagie met het gevoel van “brok in de keel” geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek komt vnl. voor bij mensen met emotionele stoornissen behandeling: uitleg/geruststellen, evt. psychologische begeleiding achalasie chronische, progressieve oesofageale dysfagie voor vloeibaar en vast voedsel vaak gepaard met retrosternale pijn, hoestbuien, regurgitatie en ongewenst gewichtsverlies oorzaak: afwezigheid van inhibitoire NO- en VIP-neuronen van de onderste slokdarmsfincter voortdurende contractie van de onderste slokdarmsfincter diagnostiek: − bariumslikfoto: sterk verbrede oesofagus eindigend in 1 punt (gecontraheerde onderste slokdarmsfincter) − manometrie: hoge rusttonus van onderste slokdarmsfincter, met zeer zwakke relaxatie; soms ook afwijkende peristaltiek − endoscopie: ter uitsluiting van secundaire oorzaken van achalasie, vnl. maagcarcinoom therapie: − in eerste instantie ballondilatatie van de onderste slokdarmsfincter ( effectief bij ca. 85% ) ♦ complicaties: perforatie en bloeding − als dat niet lukt: myotomie volgens Heller ( sneetje in circulaire spierlaag van de sfincter ) N.B. vaak ontstaat na succesvolle therapie reflux-oesofagitis zuurremming diffuse oesofageale spasmen: intermitterende oesofageale dysfagie voor vloeibaar en vast voedsel met pijn op de borst ( soms uitstralend naar rug, thoraxzijden, armen, kaken ) meerdere spontane contracties ( hoge amplitude en lange duur )

19

diagnostiek: − bariumslikfoto: ongecoördineerde, simultane contracties geven het karakteristieke beeld van een “kurkentrekker-”oesofagus

−

•

manometrie: langdurige, sterke, herhaalde, simultane contracties in onderste helft van de oesofagus − cardiale oorzaken uitsluiten! therapie: spierverslappers ( b.v. nitroglycerine en calciumantagonisten ) sclerodermie orofaryngeale en oesofageale dysfagie met zuurbranden en regurgitatie normaal alleen dysfagie voor vast voedsel, in liggende houding ook voor vloeistoffen atrofische contracties van glad spierweefsel zwakte in onderste deel slokdarm + incompetentie van onderste slokdarmsfincter ( verlaagde rusttonus ) sclerodermie is een systemische ziekte andere symptomen: − Raynaud-fenomeen: intermitterende digitale ischemie: verbleking cyanose roodheid van vingers en tenen na blootstelling aan kou en daarna warmte − verdikking van de huid − telangiectasie: gedilateerde oppervlakkige bloedvaten diagnostiek: manometrie contracties met afgenomen amplitude therapie: alleen symptomatisch, m.n. zuurremming

Eén van de belangrijkste structurele afwijkingen van de oesofagus is oesofagitis, m.n. als gevolg van gastro-oesofageale reflux ( in Europa heeft ca. 5% van de bevolking dagelijks refluxklachten ) Reflux vindt plaats als aan 2 voorwaarden wordt voldaan:

•

maaginhoud moet terug “willen” vloeien grotere maagvolume − na maaltijden − pylorusobstructie − gastroparese − hyperchlorhydrie maaginhoud vlakbij gastro-oesofageale overgang − liggen − voorover buigen − hiatale hernia verhoogde maagdruk − adipositas − zwangerschap − ascites − strakke kleding

20

•

inhibitie van normale antireflux-mechanisme verlaagde tonus onderste slokdarmsfincter door o.a. spierzwakte ( sclerodermie ) abnormale anatomische configuratie van gastro-oesofageale overgang ( b.v. bij hiatale hernia ) Complicaties van gastro-oesofageale reflux:

•

•

oesofagitis: mucosa-defensie schiet tekort t.o.v. hoeveelheid reflux mild: microscopische veranderingen met granulocytaire en eosinofiele infiltraten erosief: endoscopisch zichtbare mucosaschade ( roodheid, bloeding, oppervlakkige lineaire ulceraties, exudaten ) N.B. ca. 50% van de patiënten met pathologische reflux heeft endoscopisch zichtbare oesofagitis peptische strictuur: progressieve oesofageale dysfagie ( met pyrosis en/of regurgitatie ) voor vast voedsel constrictie van oesofageaal lumen door fibrose na langdurige reflux diagnostiek: − X-oesofagus − oesofagoscopie met biopten ( ter uitsluiting van carcinoom ) therapie: krachtige zuurremming met mechanische dilatatie

•

Barrett-oesofagus: metaplasie van het oesofageale plaveiselepitheel naar het intestinale kolomepitheel ( intestinale metaplasie ziet er rood uit bij endoscopie ) risicofactor voor adenocarcinoom van de oesofagus ( cardiacarcinoom ), i.t.t. oesofageale plaveiselcelcarcinoom ( risicofactoren daarvoor : roken en alcohol ) Als iemand die al enige tijd refluxklachten ( pyrosis, retrosternale pijn, hoesten ) heeft gehad jubelend naar je toe komt omdat de klachten verdwenen zijn, moet je toch denken aan het ontstaan van een adenocarcinoom in een Barrett-oesofagus ( refluxklachten gaan namelijk niet “zomaar” over! ) De 2 belangrijkste vormen van aanvullende diagnostiek bij reflux zijn:

• •

24 uurs pH-meting

vaststellen aanwezigheid en ernst van reflux

oesofagoscopie beoordelen complicaties van reflux Nadere diagnostiek is eigenlijk alleen nodig bij de aanwezigheid van alarmsymptomen ( zie ergens hieronder ) en indien een ingezette medicamenteuze kuur niet helpt. Behandeling van reflux:

•

•

algemeen: afvallen slapen met hoofdeinde van het bed omhoog niet roken vermijden van vettig voedsel, koffie, chocola, alcohol, sinaasappelsap aanpassen medicatie ( glad spierweefsel-relaxantia, b.v. narcotica en calciumblockers ) minder intensieve inspanning medicamenteus: milde gevallen: lage dosis H2-RA ( H2-receptor antagonisten ), b.v. − ranitidine − cimetidine ernstigere gevallen: hoge dosis H2-RA, evt. met prokinetica zoals − metoclopramide (CZS-bijwerkingen) − cisapride (hartritmestoornissen) − domperidon verhogen druk van onderste slokdarmsfincter en versnellen de maaglediging ( zie BRAKEN ) krachtigste vorm van medicamenteuze zuurremming: protonpompremmers (PPI) inhibitie van H+/K+-ATPase op pariëtale cellen; belangrijkste vertegenwoordiger: omeprazol − probleem bij PPI-gebruik: reboundfenomeen ( reflux keert heviger terug na staken PPI-gebruik ) daarom in eerste instantie H2-RA en pas later overstappen naar PPI de medicamenteuze kuur moet wel lang genoeg zijn (6-8 weken); refluxpatiënten met oesofagitis behoeven langere therapie ( minstens 3-6 maanden )

21

•

chirurgisch: laparoscopische fundoplicatie ( maagfundus wordt rondom oesofagus gewonden druk onderste slokdarmsfincter verhoogd ) chirurgische benadering moet overwogen worden bij patiënten met resistente/gecompliceerde reflux-oesofagitis dat niet op medicamenteuze therapie reageert Mensen met Barrett-oesofagus: regelmatige controle ( in Nederland: 1 keer per 2 jaar ) d.m.v. endoscopie met biopten op dysplasie en/of adenocarcinoom Let altijd op alarmsymptomen voor oesofaguscarcinoom:

• • • • • • • •

ongewenst gewichtsverlies anorexie passageklachten ( dysfagie/odynofagie ) en braken let vooral op “zomaar” verdwijnen van reflux met tegelijk opkomende dysfagie bloedverlies ( braaksel, diarrhee, urine ) anemie nieuwe klacht op leeftijd > 45 jaar belaste familie-anamnese

icterus ( levermetastasen! ) Belangrijke risicofactoren voor oesofaguscarcinoom:

• • • •

roken alcohol

plaveiselcelcarcinoom

belaste familie-anamnese

adenocarcinoom reflux ( Barrett-oesofagus ) Let bij verdenking op oesofaguscarcinoom bij lichamenlijk onderzoek op het volgende:

• • •

cachexie palpabele lymfeklieren ( vooral links supraclaviculair

klier van Virchow )

vergrote, hobbelige lever Diagnostiek:

• •

endoscopie met biopten

metastaseringsonderzoek: CT-thorax echo-/CT-abdomen echo-hals De 5 jaars-overleving van een oesofaguscarcinoom is minder dan 10% en slechts 40% is operabel ( deze operabelen hebben een 5 jaars-overleving van minder dan 20% ) De enige curatieve optie is chirurgie ( evt. met chemotherapie ) oesofagectomie

•

complicaties: fistelvorming met bronchus/pleura aspiratie-pneumonie Er blijkt wel steeds meer dat radiotherapie met chemo ( evt. gevolgd door chirurgie ) de overleving verbetert Voor inoperabele patiënten zijn dysfagie, ondervoeding en pijn de belangrijkste zaken waar dan wat aan gedaan wordt ( palliatie ) d.m.v.:

• • • •

laser oesofagus-stent pijnstilling + begeleiding door huisarts voedingsinterventie ( evt. sondevoeding )

22

Geneesmiddelen die dysfagie kunnen veroorzaken zijn o.a.:

• • • • • III.

NSAID kaliumtabletten Fosamax Doxycycline Quinidine geef deze medicatie daarom met water terwijl patiënt rechtop zit Braken

In eerste instantie is het belangrijk om te kijken of het braken acuut of chronisch (> 1 weken ) is:

•

acuut gastro-enteritis: vaak zijn er dan ook buikklachten, b.v. diarrhee; handig is het om te vragen of mensen in de omgeving dezelfde klachten hebben exogene factoren, met name alcohol en medicatie (NSAID!): − NSAID’s en maagklachten: ♦ 10-60% van de NSAID-gebruikers heeft bovenbuikklachten ♦ acute effecten van NSAID’s: oppervlakkige erosies en bloedingen van het maagslijmvlies ♦ chronische effecten: ulcus ventriculi, ulcus duodeni, maagbloeding, maagperforatie − mechanismen van NSAID/alcohol gastropathie: ♦ locaal toxisch effect op mucuslaag ♦ afname prostaglandinesynthese mucussecretie ↓, HCO3--secretie ↓ en locale bloedflow ↓ − NSAID’s en alcohol kunnen beide tot acute gastritis leiden met eenzelfde histologisch beeld

•

chronisch: differentiatie op basis van relatie tot voedselinname braken volgt op voedselinname gastro-intestinale oorzaak geen relatie tot voedselinname op basis van geassocieerde symptomen differentiatie tussen KNO-, neurologische en psychiatrische oorzaken De twee belangrijkste gastro-intestinale oorzaken van chronisch braken zijn:

•

•

maagretentie: het voedsel loopt niet weg uit de weg; dit kan, globaal gezien, 2 oorzaken hebben: functioneel: de maag doet het niet gastroparese structureel: er zit iets in de weg meestal ben je dan bang voor een tumor ( met name bij de pylorus ) darmretentie: net als bij de maag: functioneel: paralytische ileus structureel: mechanische ileus oftewel feitelijke darmobstructie

Typisch voor maagretentie is het zgn. retentiebraken: het braken volgt niet meteen op de maaltijd, maar na enkele uren Als iemand, naast braken, ook klachten heeft van vroege, langdurig vol gevoel ( stase-klachten), moet je ook denken aan maagretentie

•

bij lichamelijk onderzoek zijn karakteristieke voor maagretentie: foetor ex ore: “slechte adem” opgezette bovenbuik vermagering clappotage: “klotsen” van maaginhoud

23

•

als je maagretentie door een maligniteit vermoedt, let je op: cachexie palpabele lymfeklieren ( vnl. klier van Virchow ) ongewenst gewichtsverlies

Gastroparese kan een aantal oorzaken hebben, o.a.:

• •

idiopathisch: mooie manier om te zeggen “we weten het eigenlijk niet, maar we wekken de indruk op dat we slim zijn door er een moeilijk woord tegen aan te gooien” complicatie van maagchirurgie: na (partiële) maagresectie: − Billroth I (BI): verwijderen van antrum ( antrectomie ) met gastroduodenostomie − Billroth II (BII): antrectomie met gastrojejunostomie

vagotomie: doorsnijden van n. vagus-takken om maagzuursecretie te inhiberen

• •

sclerodermie: vgl. verlies van oesofagusperistaltiek ( zie DYSFAGIE )

diabetes mellitus diabetische gastroparese: secundiare complicaties van diabetes mellitus zijn: − circulatoire afwijkingen − retinopathie − nefropathie − diabetische neuropathie: ♦ perifere neuropathie ♦ mononeuropathie ♦ radiculopathie ♦ autonome neuropathie de autonome neuropathie veroorzaakt verschillende gastro-intestinale problemen: − gastroparese − gestoorde galblaasmotoriek ( galstenen ) − gestoorde colonmotoriek ( obstipatie ) − gestoorde dunne darm-motoriek ( bacteriële overgroei steatorrhoe ) Diagnostiek van maagretentie:

•

gastroscopie ( bekijken peristaltische golven + aantonen/uitsluiten structurele maagpathologie, met name carcinoom ) indien je bij gastroscopie retentie van voedsel in de maag ziet: − aspiratie-gevaar afbreken! − als bij navragen blijkt dat de laatste maaltijd van patiënt al een tijdje geleden is, weet je in ieder geval dat er sprake is van maagretentie als een gastroscopie afgebroken is, is het handig om hem te herhalen, omdat je nog niet weet of er wel of niet een maligniteit zit ( voorbereiding 2e scopie: vloeibaar dieet met evt. prokinetica )

24

indien je bij gastroscopie een maligniteit aantreft

metastaseringsonderzoek

•

maagledigingsonderzoek: je laat iemand iets eten waar radioactieve isotopen in verwerkt zijn en zet hem voor een gammacamera een gastroparese kan hiermee aangetoond worden Therapie van gastroparese:

• •

• • •

voedingsadviezen: vetbeperking frequente kleine maaltijden verlaagde vezelintake medicamenteus: prokinetica 3 hoofdgroepen: 5-HT4-agonisten: 5-HT ( = serotonine ) is de belangrijkste enterale neurotransmitter; de 5HT4-receptor bevordert de motoriek; belangrijkste vertegenwoordiger van deze groep: cisapride ( veroorzaakt hartritmestoornissen ) motiline-agonisten: motiline is een stofje dat de motoriek van delen van de tractus digestivus versterkt; erythromycine ( een antibioticum ) lijkt op motiline dopamine D2-antagonisten: dopamine is een inhibitoire neurotransmitter van de neuromusculaire synapsen van het gladde spierweefsel van de tractus digestivus inhibitie van dopamine versterkt de motiliteit; 2 belangrijke vertegen-woordigers zijn: − metoclopramide − domperidon deze 2 werken ook op het braakcentrum ( chemoreceptor triggerzone in medulla oblongata ) en dienen dus ook als anti-emetica bij persisterend braken en afvallen moet je goed oppassen voor dehydratie en ondervoeding evt. sondevoeding ( zie hieronder ) je kan ook een soort pacemaker aanleggen voor “kunstmatige” electrische stimulatie van de maagwand bij diabetische gastroparese is het bovendien een goed idee om de diabetes onder controle te krijgen zodat je verdere complicaties voorkomt

25

Als een patiënt ernstig ondervoed raakt of dreigt te raken, kun je overstappen op kunstmatige voeding; hou het volgende schema aan ( opmerking bij het schema: enteraal kan zijn via een neusmaagsonde, neusduodenumsonde, neusjejunumsonde, PEG-sonde en PEJ-sonde ) acute ziekte

slechte voedingstoestand

tractus digestivus beschikbaar?

ja

nee

enteraal

polymeer

parenteraal

monomeer

< 7 dagen

> 7 dagen

perifeer

centraal

Nog iets over maagcarcinoom:

•

•

risicofactoren: zoutrijk dieet nitraat-/nitrietrijke-verbindingen roken alcohol Helicobacter pylori ( ieders favoriete huisdier! ) alarmsymptomen: leeftijd > 50 jaar anorexie, ongewenst gewichtsverlies dysfagie/odynofagie anemie icterus snel progressieve ziekte belaste familie-anamnese recidiverende klachten of mislukte behandeling palpabele tumor ( en lymfeklieren! ) “horror carnis”: (intense) afkeer van vlees(-producten) t.g.v. achlorhydrie bij maagcarcinoom

26

•

therapie: chirurgie ( enig ecuratieve optie ): − partiële gastrectomie volgens BI of BII − totale gastrectomie volgens het Roux-Y-principe ( anastomose van oesofagus aan jejunum ) palliatie: − chirurgie: bij obstructieklachten bypass tussen maagdeel proximaal aan tumor en jejunum gastro-enterostomie − chemotherapie − pijnbestrijding

In het blokboek staat dat je darmretentie kan onderscheiden van maagretentie door de aanwezigheid van gal ( geur, kleur van braaksel ) in het braaksel; bij maagretentie kan echter ook gal in het braaksel voorkomen Bij niet-gastro-intestinale oorzaken moet je letten op geassocieerde symptomen:

• • •

IV.

ochtendbraken, hoofdpijn, uitvalsverschijnselen, verwardheid, wegrakingen ( evt. bradycardie en hypertensie ) neurologisch ( b.v. verhoogde intracraniële druk door tumor of CVA ) duizeligheid, gehoorsverlies, nystagmus

KNO-problemen

ontkenning van het braken, negatief zelfbeeld, pre-occupatie met voeding, cachexie ( vaak met obstipatie ) psychiatrisch ( b.v. anorexia nervosa vaak ook dysmenorrhoe ) hier is de therapie gericht op de onderliggende oorzaak Dyspepsie ( één van de meest vage en minst leuke dingen in dit blok; verwacht dus niet erg lange of erg intelligente uitwijdingen hierover )

Dyspepsie = pijn of onwel voelen boven in de buik:

• • •

vaak gerelateerd aan maaltijden soms met vol gevoel, opboeren en/of misselijkheid en braken

chronisch of steeds terugkerend In principe kan je de oorzaken van dyspepsie in 2 hoofdgroepen onderbrengen:

•

organische ziekte: ulcus pepticum: − ulcus duodeni (UD) − ulcus ventriculi (UV) chronische gastritis gastro-oesofageale reflux al besproken maagcarcinoom al besproken; alleen nog even de alarmsymptomen: − leeftijd > 50 jaar ( sommigen vinden 40 jaar al de grens ) − anorexie − ongewenst gewichtsverlies − dysfagie/odynofagie − anemie − icterus − snel progressieve klachten − belaste familie-anamnese − recidiverende klachten of mislukte behandeling − palapabele tumor/lymfeklieren − horror carnis handig hulpmiddeltje: ALARD (Anaemia, Loss of weight, Anorexia, Recent onset/progressive, Melaena, Dysphagia ) gastroparese al besproken cholelithiasis al besproken

27

chronische pancreatitis al besproken; wel nog iets over therapie: − geen alcohol! − substitutie van pancreasenzymen ( >20.000-25.000 eenheden lipase per maaltijd ) − pijnbestrijding proefbehandeling octreotide ( staat in het blokboek; in Harrison blz. 1745 staat echter dat het niet werkt aan jullie de keus ) − drainage van evt. cysten of pseudocysten pancreascarcinoom: − risicofactoren: ♦ nicotine-abusus ( roken! ) ♦ chronische pancreatitis ( alcohol! ) − let bij lichamelijk onderzoek op teken van Courvoisier − kans op curatie is erg klein ( 5 jaars-overleving na operatie is 5-10% ) − therapie: ♦ enige curatieve mogelijkheid: operatie van Whipple: pancreaticoduodenectomie ( gedeeltelijke verwijdering van pancreas en duodenum ) pancreaticojejunostomie met choledochojejunostomie of hepaticojejunostomie gastrojejunostomie of duodenojejunostomie ♦ palliatie: → biliodigestieve bypass of endoprothese → chemotherapie → endoscopisch inbrengen van stents in ductus choledochus of duodenum coloncarcinoom

•

functionele dyspepsie = non-ulcer dyspepsie (NUD): chronische (> 3 maanden ) of recidiverende boven in de buik optredende pijn of onwel voelen zonder structurele of biochemische verklaring ( d.w.z. geen zichtbare afwijkingen bij onderzoek ) we weten niet zeker hoe NUD veroorzaakt wordt; mechanismen die nu overwogen worden zijn: − abnormale motiliteit − abnormale visceroperceptie − abnormale intestinogastrale reflexen − psychologisch trauma ( b.v. misbruik )

Ulcus pepticum (UD en UV):

• • • •

• •

brandende pijn: UV: vroeg postprandiaal ( postprandiaal = “na de maaltijd” ) , d.w.z. na 15-60 minuten UD: laat postprandiaal, d.w.z. na 1-4 uur nachtelijke pijn ( vnl. bij UD of bij penetratie van het ulcus in de pancreas ) verlichting door zuurremming ( melk of medicatie ) bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen let op complicaties! hypotensie shock peritoneale prikkeling melena opgeheven leverdemping ( door lucht in vrije buikholte ) diagnostiek: oesofagogastroduodenoscopie ( Galgje-woord van de eeuw! ) UV: liefst 10 biopten ter uitsluiting van carcinoom UD: maagbiopten in antrum en corpus testen op H. pylori therapie: H. pylori-eradicatie triple therapie: PPI + clarithromycine + amoxycilline gedurende 7 dagen ranitidinebismut + clarithromycine + amoxycilline gedurende 7 dagen

28

NUD:

•

• •

3 subtypen op basis van symptomatologie : ulcer-like : − lokale pijn − relatie met voedselintake − verlichting door zuurremming dysmotility-like: − snel vol gevoel − snel kokhalzen/braken − opgeblazen gevoel − erger door voedsel reflux-like: − pyrosis − zure regurgitatie − pijn hoog in epigastrio geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek

therapie: 3 mogelijkheden: symptomatisch: H2-RA (2-4 weken) geen resultaat: prokineticum na 8-12 weken geen resultaat: test op H. pylori ( zie hieronder ) of gastroscopie test & treat: eerst onderzoeken op H. pylori en alleen de geïnfecteerden behandelen: − invasieve test: endoscopie + biopsie histologie of kweken − non-invasief: ♦ rapid urease test ( berust op omzetting van ureum in ammoniak door ureaseactiviteit van H. pylori ) ♦ serologie test & scope: testen op H. pylori positieven krijgen scopie positieven krijgen triple therapie Enigszins handig schema:

29

NSAID’s kunnen ook dyspeptische problemen veroorzaken; in sommige gevallen leidt NSAIDgebruik tot het ontstaan van een ulcus; risicofactoren hiervoor:

• • • • • •

leeftijd > 60 jaar voorgeschiedenis met ulcus of gebruik van zuurremmers ernstige rheumatoïde arthritis prednisongebruik marcoumar

hoge dosis NSAID’s NSAID’s leiden tot schade door locale aantasting van mucosa en door COX-1 remming therapie van NSAID-dyspepsie:

• •

stoppen NSAID indien staken niet kan: profylaxe met PPI of misoprostol overgaan op COX-2 selectieve NSAID’s (rofecoxib)

Je hebt al gezien dat de DD van dyspepsie aarid lang kan zijn; het helpt om te weten dat er een duidelijke top 4 is:

• • • •

NUD (60%) gastro-oesofageale reflux (ca. 15% ) ulcus pepticum ( ca. 15% ) maagcarcinoom (<2%) Andere oorzaken zijn zeldzaam (<1%)

30

V.

Bloedbraken (hematemesis) We hebben het hier vooral over bloedingen hoog in de tractus digestivus ( boven ligament van Treitz ); deze gaan vaak gepaard met melena ( zwarte, onwelriekende, brijige ontlasting door inwerking van maagzuur op bloed ) Bloedbraken = acute bloeding = spoedeisende situatie! Algemeen beleid: bloedbraken

varices behandelen zoals besproken ( zie ICTERUS )

shock hypotensie ( systolisch ≤ 80 mm Hg ) orthostatische hypotensie tachycardie

overige lesies endoscopische interventietherapie ( injectie van adrenaline ) ja

nee

levensbedreigend!

doorbloeden ja

-

-

inbrengen infuuskatheters bloed afnemen Hb, stolling (APTT,INR,PT), bloedgroep, rhesus, thrombocyten, electrolyten infusie met NaCl 0,9% tot transfusie-mogelijkheid correctie evt. stollingsstoornissen ( vit. K ) O2-toediening niets oraal

endoscopie

bron aangetoond?

nee

doorgaande/recidiverende bloeding stabiel?

ja angiografie

nee

transfusie

31

operatie-indicatie

In het blokboek staat een hele lijst van oorzaken van bloedbraken; ik wens je er veel plezier mee: ik behandel alleen de belangrijkste oorzaken:

• • • • •

erosieve gastropathie: langdurig NSAID-gebruik ulcus pepticum: acute bloeding

enodscopisch omspuiten met adrenaline

vasoconstrictie

Mallory-Weiss-scheur: bij heftig braken scheurtjes bij gastro-oesofageale overgang belangrijkste symptoom: eerst “gewoon” braken ( dus geen bloed ) en daarna bloedbraken oesofagusvarices of congestieve gastropathie bij portale hypertensie

arterioveneuze malformatie: vooral na aortabifurcatieprothese kan een fistel ontstaan tussen aorta en darmlumen ( aorto-enterale fistel ) veel bloed in darm opereren bij verdenking op aorto-enterale fistel verricht je CT i.p.v. scopie Opmerkingen bij het schema:

• • • • • •

het Hb blijft vrij lang normaal, omdat het een tijdje duurt voordat de reflectoire vochtresorptie op gang komt ( pas als dat gebeurt treedt er verdunning op Hb ↓ ) om te bevestigen dat het bloed uit de hoge tractus digestivus komt, kan je de ureum/creatinineratio in het bloed bepalen bij hoge tractus-bloedingen is die verhouding verhoogd, omdat darmbacteriën eiwitten in het bloed omzetten in ureum; daarnaast wordt bij hypotensie het RAAS geactiveerd Na+-resorptie ↑ en ureum-resorptie is daaraan gekoppeld omdat ulcus pepticum een zeer frequente oorzaak van bloedbraken is, geef je al, voor endoscopie, zuurremming met intraveneuze PPI endoscopie binnen 24 uur na bloeding 90% kans op vaststellen van bloedingsbron ( zichtbaar als actieve bloeding, stolsel of “visible vessel” ) kans op recidiefbloeding: stolsel bij scopie 30% visible vessel bij scopie 50%

steeds vaker wordt lactulose gegeven bij de eerste handelingen om stijging van serum ammoniak tegen te gaan Indicaties voor operatie:

• • • • • VI.

bij herhaalde scopie geen controle van de bloeding bloedingsbron niet endoscopisch bereikt persisteren van shock bij adequate transfusie continu ernstig bloedverlies gedurende > 2 dagen recidiefbloeding tijdens opname, met name als leeftijd > 50 jaar Obstipatie

Obstipatie = klachtengevende vertraging van defecatiefrequentie en/of langdurig bezig zijn op toilet om rectum te ledigen

• klachten als pijn bij defecatie horen niet bij obstipatie Eerst iets over normale colon- en rectumbouw/-functie: •

colon: 4 functies: vochtresorptie: nodig: − functionerende mucosa − tijd voortstuwing van faeces: nodig: − motoriek − innervatie opslag tot defecatie: nodig: − rectum-compliance − “slot” ( interne en externe anale sfincter )

32

•

•

•

evacuatie: nodig : − sensibiliteit aandrang − voortstuwing − openen van slot het rectum heeft om goed te kunnen functioneren een aantal kenmerken nodig: capaciteit: er moet iets in kunnen compliance: hij moet kunnen uitrekken sensibiliteit: je moet het merken als er echt niets meer in kan ( aandrang ) motoriek: wat er in zit moet er uit kunnen het slot bestaat uit de interne en externe anale sfincter: intern: − voortzetting rectale spierlaag glad spierweefsel onwillekeurig ( bestuurd door rectum ) − normaliter gecontraheerd ( hoge rusttonus ) extern: − spieren van de bekkenbodem willekeurig ( bestuurd door cerebrum ) − normaliter ontspannen ( lage rusttonus ) als de druk in het rectum toeneemt, gaat er een inhibitoir signaal naar de interne anale sfincter die gaat relaxeren, wat niet zo’n goed idee is als je niet op het toilet zit er gaat ook een signaal naar het cerebrum cerebrum laat externe anale sfincter samentrekken rectum

+

-

Obstipatie heeft 4 belangrijke oorzaken :

•

•

externe factoren: dieet: weinig vezels, vocht levensstijl: − weinig beweging ( b.v. bedlegerigheid ) − stress geneesmiddelen: − antidepressiva − antacida ( met aluminium of calcium ) − ijzerpreparaten − kaliumblockers systemische factoren: metabole stoornissen: − hypokaliëmie − hypercalciëmie − hypothyreoïdie

33

•

gestoorde innervatie − in het colon: o.a. ziekte van Hirschsprung − buiten het colon, b.v.: ♦ dwarslaesie ♦ ziekte van Parkinson ♦ MS ♦ autonome neuropathie ( diabetes! )

colorectale aandoeningen : colon − gestoorde motoriek : ♦ slow transit (STC) ♦ IBS (irritable bowel syndrome = prikkelbaar darm syndroom = PDS ) − obstructie : ♦ colontumor ♦ stenose door b.v. ziekte van Crohn anorectum ( outlet-obstructie ): − functioneel: ♦ spastisch bekkenbodem ♦ paradoxaal bekkenbodem ( ophoudbeweging bij persen ) − structureel: ♦ rectocele = uitstulping aan voorkant van rectum tegen achterkant van vagina ( o.a. door partus-trauma verzwakking rectovaginaal tussenschot ) ♦ prolaps ♦ rectumcarcinoom Bij een patiënt met obstipatie is het uitvragen van de aandrang heel belangrijk:

•

•

afgenomen aandrang: gestoorde innervatie levensstijl/voeding STC: − jarenlange obstipatie met afgenomen aandrang − lichamelijk onderzoek: ♦ meteorisme ( hyoertympanische percussie ) ♦ evt. ondervoeding ♦ rectaal toucher! − aanvullend onderzoek: ♦ colontransit tijdmeting ( inslikken radiopake markers meting van passagetijd door colon ): indien ↑ ( normaal maximaal 69 uur ) met gelijkelijke verdeling over alle segmenten STC ♦ bloedonderzoek: Hb, MCV, BSE, electrolyten, schildklierhormoon (TSH en FT4) ♦ defecografie: bariumpap inbrengen in rectum bij lozen kijken naar verstrijken anorectale hoek indien abnormaal: outlet-obstructie ♦ X-colon: alleen bij leeftijd > 45 jaar ter uitsluiting carcinoom ♦ anale manometrie: alleen bij kinderen ( Hirschsprung! ) − therapie: ♦ vezel-/vochtrijk dieet met veel lichaamsbeweging ♦ laxantia ( lactulose, MgSO4 ) ♦ clysma’s ♦ chronische obstipatie: polyethyleenglycol − complicaties: stase in bovenste deel tractus digestivus: 2 verklaringen: ♦ panenterische aandoening: gegeneraliseerde motoriekstoornis van maagdarmkanaal subtotale colectomie bij aanhouden van klachten niet zinvol ♦ “syndroom van de verstopte regenpijp”: motoriekstoornis van colon met ophoping erboven colectomie bij aanhoudende klachten wel nuttig normale aandrang: medicatie metabool

34

colontumor: − vooral > 45 jaar − klachten: ♦ obstipatie met tenesmus ( loze aandrang ) ♦ harde keutels ♦ opgeblazen gevoel ♦ bloedverlies − lichamelijk onderzoek: ♦ palpabele weerstand ( rectaal toucher ) ♦ cachexie ♦ anemie? − aanvullend onderzoek: ♦ colonoscopie ♦ X-colon ♦ CEA in bloed ( i.v.m. follow-up ) ♦ echo/CT van buik ( levermetastasen ) ♦ X-thorax ( bij verdenking rectumcarcinoom; rectum draineert niet via v. porta! ) − therapie: ♦ enige curatieve behandeling is chirurgie ( evt. met chemoradiotherapie ) met stoma → tumor in coecum of colon ascendens rechter hemicolectomie met ligatie van a. ileocolica, a. colica dextra en rechtertak a. colica media → in colon tranversum resectie met centrale ligatie van a. colica media → in colon descendens linker hemicolectomie met ligatie van a. colica sinistra en linkertak van a. colica media → in rectum TME-operatie ( TME = totale mesorectale resectie ) = rectumamputatie met medeneming omliggend vet besparing autonome zenuwstelsel ♦ palliatie: → resectie → laser → chemoradio? − follow-up : ♦ CEA-waarde ♦ totale colonoscopie ♦ controle-colonoscopie iedere 3-6 maanden gedurende 1-3 jaar IBS ( zie hieronder )

•

frequente aandrang: outlet-obstructie anorectale problematiek ( rectocele, prolaps, spastisch bekkenbodem ) − geen verlichting door defecatie − lichamelijk onderzoek: ♦ rectaal toucher ♦ inspectie bij persen − aanvullend onderzoek: ♦ defecografie − therapie: ♦ aanvankelijk conservatief: → voorkom overmatig persen → dieet ( vezels, vocht ) → evt. laxantia, clysma’s ♦ indien geen effect chirurgie: rectopexie

35

IBS (PDS) was vroeger een diagnose die je alleen kon stellen als je alle andere diagnosen had uitgesloten; tegenwoordig beschikken we over de Rome II criteria, waarmee we een positieve diagnose kunnen stellen:

• • •

klachten ( diarrhee, obstipatie, pijn, enz. ) in 1 jaar minstens 12 weken ( niet per se aaneengsloten ) aanwezig opluchting na defecatie

1 van de volgende 2: veranderde defecatiefrequentie veranderde defecatieconsistentie In de anamnese probeer je andere oorzaken uit te sluiten:

• • • • • •

geen bloed bij ontlasting geen ongewenst gewichtsverlies geen koorts geen klachten waar je wakker van wordt voedingsanamnese om lactose-intolerantie uit te sluiten

vraag naar medicatie Bij lichamelijk onderzoek hoort niets afwijkends te worden gevonden Aanvullend onderzoek: bloedonderzoek (Hb, MCV, leucocyten, thrombocyten, BSE, electrolyten); bij leeftijd > 40 jaar scopie Therapie van IBS:

• • •

voedingsadviezen uitleg, geruststelling

evt. psychologische ondersteuning Er is niet veel bekend over de etiologie/pathogenese van IBS; waarschijnlijk een gestoorde visceroperceptie:

• • •

lage drempel voor sensaties hoge sensaties

abnormale referral van sensaties Er zijn, globaal gesproken, 3 typen IBS:

• • •

obstipatie-type diarrhee-type alternerende obstipatie en diarrhee

Tijdens zwangerschap ontwikkelt 30-40% van de vrouwen obstipatie; dit hangt samen met het volgende:

• • • • •

langzame transit door verhoogde progestagenen toegenomen absorptie in colon minder lichaamsbeweging compressie van darm door uterus zwangerschap is riscofactor voor reflux kunnen obstipatie veroorzaken

bepaalde aluminium-bevattende zuurremmers

Bij chronische obstipatie ( b.v. door CVA, Parkinson, MS, e.d. ) is één van de complicaties zgn. paradoxale diarrhee ( = overloopdiarrhee ): door obstructie kan alleen dunne, waterige ontlasting naar buiten

•

therapie is eenmalig laxeren met polyethyleenglycol, spoelen met clysma’s, instellen op lactulose

36

VII.

Acute diarrhee Diarrhee = toename van defecatiefrequentie ( > 3 keer per dag ) en/of faecesgewicht ( > 250g/24h ) evt. met veranderde faecesconsistentie

• • •

acuut: ≤ 2 weken persisterend: 2-4 weken

chronisch: > 4 weken Bij iemand met diarrhee let je altijd op tekenen van dehydratie:

• • • • • • • • •

klaaglijk huilen ( bij kinderen dus ) sufheid, apathie ingevallen ogen droge mond, tong verminderde huidturgor snelle, zwakke pols orthostase geconcentreerde urine

gewichtsverlies Dehydratie behandel je bij voorkeur met ORS ( oral rehydration solution ): 10 ml ORS per kilo lichaamsgewicht per uur gedurende 4-8 uur ( na iedere lozing van waterdunne faeces 10ml/kilo extra ) stoppn zodra ontlasting brijig wordt Tijdens de diarrhee is adequate voeding belangrijk Kinderen krijgen slechts in uitzonderlijke gevallen lopaeramide (Imodium®); zuigelingen en peuters nooit Meer dan 90% van alle gevallen van acute diarrhee heeft een infectieuze oorzaak:

voedselvergiftiging: - belangrijkste microörganismen: o S. aureus o Bacillus cereus o Clostridium perfringens - waterige diarrhee zonder bloed, slijm, koorts - self-limiting - snel na maaltijd

infectie

darminfectie: - verwekker in faeces - nooit direct na blootstelling (incubatietijd)

geen mucosaschade: - belangrijkste verwekkers: o enterotoxigene E. coli (ETEC) o Vibrio cholerae

borstelzoomschade: - belangrijkste verwekkers: o Rotavirus o Giardia lamblia

waterige diarrhee zonder bloed, slijm of koorts 37

onsteking, ulceratie

inflammatoire diarrhee met bloed/slijm/loorts

Benlangrijk is dus dat je bij iemand met acute diarrhee vraagt naar koorts en bloedbijmenging:

• • • •

geen koorts, bloed: voedselvergiftiging darminfectie zonder mucosaschade darminfectie met borstelzoomschade geen koorts, wel bloed: darminfectie met ontsteking ( vnl. Entamoeba histolytica ) wel koorts, geen bloed: darminfectie met ontsteking ( vnl. Campylobacter jejuni, Salmonella ) koorts en bloed: darminfectie met ontsteking ( vnl. Shigella, Campylobacter jejuni )

Als iemand komt met acute diarrhee en hij/zij blijkt al een tijdje antibiotica te gebruiken, moet je denken aan Clostridium difficile ( resistent tegen veel antibiotica groeivoordeel bij antibioticagebruik ) bloederige diarrhee met koorts De meest voorkomende parasitaire oorzaak van diarrhee na lang verblijf in de tropen is Giardia lamblia waterige diarrhee zonder koorts, bloed Verhoogde kans op overdracht van infectieuze diarrhee bij:

• • • •

reizigers naar (sub)tropen homosexuele mannen bewoners van verpleegtehuizen ziekenhuispatiënten

Diagnostiek bij acute diarrhee: 2 belangrijke vormen:

• •

faeceskweek

microscopie ( parasitaire infecties ) Bij voedselvergiftiging doe je geen diagnostiek ( het zal ook niets opleveren als je het wel doet ) In principe verricht je pas bij ernstige gevallen ( koorts > 39°C, bloederige diarrhee, ernstige dehydratie ) diagnostiek Therapie van acute diarrhee: 3 mogelijkheden:

• • •

rehydratie: 3 mogelijkheden: veel laten drinken ORS intraveneuze vloeistoftoediening antidiarrhetica, vnl. loperamide

antibiotica Bij milde diarrhee geef je in principe niets ( behalve eventuele rehydratie ) Bij matig-ernstige diarrhee geef je loperamide ( niet bij jonge kinderen! ) Bij ernstige diarrhee geef je antibiotica 9 al voordat je diagnostiek verricht aanpassen ) Giardia lamblia metronidazol Cyclospora cotrimoxazol Entamoeba histolytica metronidazol en contactamoebicide

38

na diagnose evt.

Overzicht van het beleid bij acute diarrhee :

Als wat oudere mensen ( vooral met voorgeschiedenis of tekenen van atherosclerose ) bloederige diarrhee met koorts krijgen, moet je denken aan ischemische colitis (let op tekenen van peritonitis) Zie blz. 149-153 van het blokboek VIII.

Chronische diarrhee (met medewerking van en dank aan Jeroen van Rijn) Je hebt een aantal belangrijke soorten diarrhee:

• • • •

osmotische diarrhee secretoire diarrhee inflammatoire diarrhee

diarrhee door gestoorde motiliteit Osmotische diarrhee: er zitten osmotisch actieve stoffen in het darmlumen die water aantrekken; deze stoffen zitten daar omdat ze niet goed afgebroken kunnen worden ( maldigestie ) of omdat ze niet geabsorbeerd kunnen worden ( malabsorptie ) osmotische diarrhee houdt op bij vasten! Malabsorptie: bepaalde voedingsstoffen kunnen niet worden opgenomen en veroozaken hyperosmolaliteit van darminhoud water wordt aangetrokken; belangrijke voorbeelden:

•

coeliakie: gluten-intolerantie vlokatrofie in jejunum gestoorde absorptie van vele voedingsstoffen, o.a. van vetten steatorrhoe ( faeces “blijft aan de pot plakken” ) geassocieerde symptomen: − groei-achterstand bij kinderen − gewichtsverlies − huidafwijkingen ( dermatitis herpetiformis ) − spierkrampen, tetanie − anemie − microcytaire anemie ( door ijzergebrek ) − deficiënties van vetoplosbare vitaminen

39

diagnose: 3 criteria: − tekenen van malabsorptie − vlokatrofie in jejunum-biopt − klinische, biochemische, histologische verbetering bij glutenvrij dieet diagnostiek: − lactose H2-test ( lage sensitiviteit ) − D-xylose test: toediening van D-xylose bepaling 5 uurs-uitscheiding in urine meest gebruikte test voor aantonen malabsorptie − vetexcretie in faeces therapie: − glutenvrij dieet 80-90% van de patiënten herstelt − geen reactie op dieet: refractaire coeliakie glucocorticoïden en methotrexaat

•

lactose-intolerantie: veroorzaakt door lactase-deficiëntie: gerelateerd aan inname van melkproducten incidentie: 80-90% bij Aziaten en Afro-Amerikanen diagnostiek: lactose H2-test therapie: lactose-beperkt dieet

•

dumping-syndroom: complicatie van maagresectie; optredend bij inname koolhydraatrijke voeding: normaliter blijft het voedsel een tijdje in de maag door de operatie (BI of BII) wordt het hyperosmolaire voedsel ineens in het jejunum “gedumpt” sterke osmose van water naar het darmlumen ECV ↓ hartkloppingen, urgente diarrhee, tachycardie, duizeligheid, zweten, wens om te liggen: vroege dumping ( binnen 30 minuten na maaltijd ); 1,5-3 uur na maaltijd: pancreas krijgt eindelijk door dat hij insuline moet gaan maken ( maar de glucose is al met de diarrhee van de vroege dumping weg! ) hypoglycaemie late dumping diagnostiek: lactulose H2-test toediening van lactulose tijdstip waarop H2 in expiratie >10 ppm = tijdstip van aankomst lactulose in colon ( normaal: 70-80 minuten ) indien korte tijdsduur snelle darmpassage in context van voorgeschiedenis dumping therapie: − koolhydraat-beperking − loperamide ( vertraagt darmpassage ) − ernstige gevallen octreotide maldigestie: bepaalde voedingsstoffen worden niet of onvolledig verteerd en kunnen dus niet worden opgenomen, maar trekken vocht aan naar het darmlumen diarrhee; het belangrijkste voorbeeld is de gestoorde vetvertering door een tekort aan pancreasenzymen bij pancreasinsufficiëntie; vnl. door chronische pancreatitis:

• •

•

belangrijkste oorzaak: alcohol symptomen: steatorrhoe ( faeces blijft plakken ) borende pijn in epigastrio, uitstralend naar de rug ( vaak echter aspecifieke pijnklachten ); verlichting in pancreashuoding gewichtsverlies vergevorderde ziekte: endocriene pancreasinsufficiëntie diabetes mellitus geen specifieke afwijkingen bij lichamelijk onderzoek diagnostiek: serum amylase/lipase zijn bij chronische pancreatitis meestal niet verhoogd ( i.t.t. acute pancreatitis ) soms zelfs verlaagd PABA-test: orale toediening NBT-PABA normaliter door chymotrypsine (pancreasenzym) gesplitst tot NBT en PABA resorptie van PABA uitscheiding in urine meting van %recovery van PABA ( normaliter >50% in 6 uurs-urine ) is indirecte maat voor pancreasfunctie bij pancreasinsuffiëntie verlaagd N.B. lage specificiteit, want PABA ook verlaagd bij coeliakie en nierfunctiestoornissen vetgehalte in faeces ( hiermee toon je steatorrhoe aan ) beeldvorming ( vnl. echo/CT ): calcificaties in pancreas, uitgezetten ductus pancreaticus

40

• •

complicaties: cysten, pseudocysten, abscessem pancreascarcinoom

galwegobstructie

therapie: al besproken bij DYSPEPSIE

Secretoire diarrhee: abnormaal veel secretie van water en electrolyten naar het darmlumen persisteert bij vasten!

•

carcinoïden van de tractus digestivus: afgifte van o.a. serotonine, histamine, catecholamine, prostaglandine, kinine stimulatie van water-secretie

•

VIP-oma: non-β-cel-adenoom van de pancreas --. afgifte van vasoactief intestinaal polypeptide (VIP) stimulatie van water-secretie VIP geremd door somatostatine secretoire diarrhee is erg volumineus en vrijwel continu ( ook ’s nachts! ) let daarom zorgvuldig op tekenen van dehydratie

•

•

diagnostiek van secretoire diarrhee osmolaliteit van faeces: − bij osmotische diarrhee: osmolaliteit >> 2(Na+ + K+) − bij secretoire diarrhee: osmolaliteit = 2(Na+ + K+) serum serotonine, gastrine, VIP 5-HIAA in urine therapie: afhankelijk van oorzaak

Diarrhee door gestoorde motiliteit: 2 groepen oorzaken:

•

•

geneesmiddelen; er zijn vele geneesmiddelen die diarrhee kunnen veroorzaken ( zie tabel 42-3 Harrison ); de belangrijkste groepen zijn: gastro-intestinale middelen ( b.v. Mg-bevattende antacida, laxantia ) hartmiddelen β-blockers ACE-inhibitors (diuretica) antibiotica chemotherapeutica hypolipidemische middelen NSAID’s hormoonsupplementen ( m.n. schildklierhormoon ) systemische aandoeningen: neurologische ziekten hyperthyreoïdie sclerodermie hypomotileit van de darmen stase van darminhoud bacteriële overgroei bacteriën beïnvloeden galzoutabsorptie steatorrhoe + bacteriën nemen vitamine B12 op vitamine B12-deficiëntie macrocytaire anemie − diagnose van bacteriële overgroei: glucose H2-ademtest ( H2 in expiratie bij vasten ≥ 15 ppm + stijging van ≥ 12 ppm binnen 2 uur na toediening van 50 g glucose ) − therapie: antibiotica

•

daarnaast hangt de diarrhee bij IBS waarschijnlijk ook samen met een gestoorde motiliteit t.g.v. abnormale visceroperceptie ( Rome II criteria! ) N.B. nachtelijke diarrhee is nooit functioneel ( dus nooit IBS )! Inflammatoire diarrhee:

• • • •

denk hieraan als de patiënt ook klaagt over koorts, algehele malaise, bloed/slijm bij ontlasting lichamelijk onderzoek: palpabele weerstand in onderbuik labonderzoek: tekenen van ontsteking ( BSE ↑, leucocytose met veel staven ) 2 soorten inflammatoire darmziekten (IBD): colitis ulcerosa ziekte van Crohn (M. Crohn)

41

IBD:

•

epidemiologie: meer bij blanken dan bij Afrikanen of Aziaten incidentie in joodse bevolking = 3-6 keer meer dan bij niet-joden ♀:♂ = 1:1 piek bij 15-35 jaar familiaire incidentie: 2-5% van de patiënten heeft minstens 1 familielid met IBD Ulcerative Colitis

Crohn's Disease

Incidence (U.S.)

11/100,000

7/100,000

Age of onset

15-30 & 60–80

15-30 & 60–80

Ethnicity

Jewish > Non-Jewish Caucasian > African American > Hispanic > Asian

Male:female ratio

1:1

1.1-1.8:1

Smoking

May prevent disease

May cause disease

Oral contraceptives No increased risk

Relative risk 1.9

Appendectomy

Protective

Not protective

Monozygotic twins

8% concordance

67% concordance

Dizygotic twins

0% concordance

20% concordance

•

•

etiologie + pathogenese: wet weten heel weinig over de oorzaken van IBD, maar er worden een aantal mechanismen overwogen: genetische predispositie: − verhoogde incidentie in bepaalde bevolkingsgroepen − familiaire clustering − verhoogde incidentie van M. Crohn bij monozygote tweelingen infectie: veel pogingen, maar geen bewijzen immunomechanismen: − extra-intestinale manifestaties ( b.v. arthralgie, pericholangitis ) van IBD autoïmmuun? − glucocorticoïden en immunosuppressiva hebben positief effect − sommige patiënten hebben bepaalde soorten Ig, maar veel te lage titers en IBD komt ook voor bij agammaglobulinemie − verschillende afwijkingen van celgemedieerde immuniteit psychologische factoren: − eerste presentatie of exacerbaties vaak bij stressvolle/traumatische ervaringen pathologie: colitis ulcerosa: − macroscopie: ♦ ulceraties, hyperemie, hemorrhagie ♦ uniforme, continue ontsteking geen tussenliggende delen met normaal mucosa ♦ rectum vaak ook aangedaan ( 95% ) ♦ alleen colon betrokken ( geen andere delen van tractus digestivus ); soms minimale afwijkingen in enige centimeters van terminale ileum “backwash ileitis”

42

♦

langdurige colitis ulcerosa: → fibrose en longitudinale retractie verkorting van het colon → verlies van haustraties gladde pijp ( “loden pijp” ) bij radiologie

−

microscopie: ♦ lagen onder (sub)mucosa niet aangedaan ♦ neutrofiele infiltraat in mucosa en submucosa beschadiging + destructie van epitheel ( ulceraties ) ♦ milde submucosale fibrose ♦ langdurige colitis ulcerosa dysplasie risico op coloncarcinoom M. Crohn: − macroscopie: ♦ manifestaties mogelijk in gehele tractus digestivus ( dus ook oesofagus, maag en zelfs mondholte! ) ♦ meestal ook afwijkingen van mesenterium en regionale lymfeklieren ♦ verdikte, lederachtige darmwand met stenosering van het lumen ( bij colitis ulcerosa geen stenosering! ) ♦ dikke, vettige mesenterium ♦ mucosa soms niet afwijkend ♦ discontinue afwijkingen: mucosa rondom de ontstekingslesies is normaal “skip areas” ♦ rectum aangedaan bij 50% ♦ dunne darm-lissen kunnen aan elkaar gaan plakken palpabele pasteuze weerstand ( meestal in rechter onderbuik ) ♦ fistelvorming tussen darmlissen, of met omliggende organen ( urineblaas, vagina, huid )

43

−

•

• •

•

•

microscopie: ♦ transmurale ontsteking ontsteking in alle lagen van darmwand ♦ soms granulomateuze ontsteking

klinisch beeld: colitis ulcerosa: − bloederige diarrhee met buikpijn, vaak met koorts en gewichtsverlies − indien vooral rectum is aangedaan obstipatie met tenesmus − anemie ijzerverlies door chronisch bloedverlies − leucocytose ( met linksverschuiving ) en verhoogde BSE vooral in ernstige gevallen − beloop: intermitterend! ♦ periodiek: relaps binnen 1 jaar na 1ste aanval ♦ fulminant bij 15% M. Crohn: − koorts, buikpijn, diarrhee ( vaak zonder bloed ), vermoeidheid − als colon is aangedaan vnl. diarrhee en pijn; veel extra-intestinale manifestaties ( zie hieronder ) en anorectale complicaties ( fistels, fissuren, perirectale abscessen ) − als dunne darm is aangedaan vermoeidheid, gewichtsverlies, rechter onderbuikspijn ( continu, koliek of krampachtig ), matige diarrhee; tekenen van malabsorptie − intestinale obstructie − fistelvorming − bij ernstige aantasting van ileum galzoutmalabsorptie steatorrhoe + galsteenvorming − let erop dat de klachten acuut kunnen aanvangen met pijn in de rechter fossa iliaca, koorts en spierverzet ( de zgn. pseudo-appendicitis ) diagnostiek: vnl. colonoscopie met biopten bariumpap foto’s complicaties: perforatie: vooral bij colitis ulcerosa acute peritonitis + lucht in vrije buikholte colectomie! − door de ulceraties − toxisch megacolon: sterke verwijding van de darmen ( > 6 cm ) grote kans op perforatie mortaliteit > 30%! ♦ hoge koorts, tachycardie, ECV ↓, electrolytstoornissen, heftige buikpijn, opgezette buik carcinoom: vooral bij colitis ulcerosa extra-intestinale manifestaties: gewrichtsklachten (25%), b.v. arthralgie, arthritis huidmanifestaties (15%), b.v. erythema nodosum oogklachten (5%), b.v. uveïtis, iritis leverstoornissen hepatosteatose, chronische autoïmmune hepatitis pericholangitis therapie: behandeling van ongecompliceerde IBD is vnl. medicamenteus; chirurgie bij bepaalde complicaties en bij geen reactie op medicatie colitis ulcerosa: − medicamenteus: belangrijkste middelen: ♦ 5-ASA-preparaten inhibitie van prostaglandinesynthese ♦ steroïden ( moeten na een tijdje afgebouwd worden! ) ♦ immunosuppressiva: vnl. als aanvulling op steroïden ♦ sinds kort: infliximab = anti-TNFα

44

−

chirurgie: ca. 20-25% van de patiënten heeft colectomie nodig: ♦ belangrijkste indicatie: geen respons op intensieve medicamenteuze therapie ( gedurende ca. 10 dagen ) ♦ standaardprocedure: totale proctocolectomie met permanente ileostomie → steeds vaker echter colectomie met ileo-anale pouch − bij toxisch megacolon: ♦ intraveneuze vloeistoftoediening ♦ volledige intraveneuze steroïd-therapie ♦ colectomie M. Crohn: − medicamenteus : vgl. colitis ulcerosa − chirurgie : alleen bij complicaties : ♦ ernstige stenosering ♦ symtpomatische fistelvorming aan urineblaas, vagina, huid ♦ persistente anale fistels en abscessen ♦ intra-abdominale abscessen, toxisch megacolon, perforatie − hoge recurrence na chirurgie: 50-70%!

Ulcerative Colitis

Crohn's Disease

Gross blood in stool

Yes

Occasionally

Mucus

Yes

Occasionally

Systemic symptoms

Occasionally

Frequently

Pain

Occasionally

Frequently

Abdominal mass

Rarely

Yes

Significant perineal disease

No

Frequently

Fistulas

No

Yes

Small intestinal obstruction

No

Frequently

Colonic obstruction

Rarely

Frequently

Response to antibiotics

No

Yes

Recurrence after surgery

No

Yes

ANCA-positive

Frequently

Rarely

Rectal sparing

Rarely

Frequently

Continuous disease

Yes

Occasionally

"Cobblestoning"

No

Yes

Granuloma on biopsy

No

Occasionally

Clinical

Endoscopic

45

Radiographic Small bowel significantly abnormal

No

Yes

Abnormal terminal ileum

Occasionally

Yes

Segmental colitis

No

Yes

Asymmetrical colitis

No

Yes

Stricture

Occasionally

Frequently

NOTE: ANCA, antineutrophil cytoplasm antibody

Nog een paar algemene opmerkingen over diarrhee Alarmsymptomen bij diarrhee:

• • • • • • •

rectaal bloed-/slijm-/etterverlies ongewenste vermagering anemie, hypoproteïnemie systemische tekenen van ontsteking perianale afwijkingen ( fistels, fissuren ) tenesmus

volumineuze diarrhee Gegevens die pleiten voor een organische oorzaak:

• • • • • •

duur < 24 maanden continu ook ’s nachts plotseling begin gewichtsverlies > 5 kilo

Hb ↓, BSE ↑, albumine ↓ Oorzaken van steatorrhoe:

• • • •

coeliakie pancreasinsufficiëntie Giardia lamblia galzoutmalabsorptie

46

IX.

Rectaal bloedverlies Ik heb in principe niets toe te voegen aan de 2 schema’s in het blokboek; alleen wat opmerkingen uit het college van Delemarre De anus heeft geen slijmvlies, maar anoderm, dat overgaat in rectummucosa Rectaal bloedverlies ( niet echt hevig ) met hevige pijn tijdens of na defecatie fissura ani; dit kan zo erg zijn dat de defecatie uitgesteld wordt om de pijn te vermijden obstipatie

•

lichamelijk onderzoek: fissuur net onder mucocutane overgang bij persen ( anus spreidt anoderm wordt zichtbaar ); boven en onder de fissuur skintags ( skintag: opgeheven, vergroot stuk huid ); zie fig. 32-3 op blz. 698 van Way als je bij lichamelijk onderzoek een fissuur aantreft niet toucheren ( erg pijnlijk )!

•

therapie: verlaging van sfincterdruk: medicamenteus: − bulkvormende laxantia verzachten faeces − NO-zalf chirurgie ( bij geen succes na 1 maand medicatie ): LIS ( laterale interne sfincterectomie ) Spontaan, hevig rectaal bloedverlies divertikels: dit zijn uitpuilingen van de mucosa door zwakke plekken in de spierlaag ( dit zijn de plaatsen waar bloedvaten de darmwand ingaan ), vnl. in het sigmoïd; afknelling bloedvat verhoogde druk bloeding; daarnaast kan faeces zich in de divertikels ophopen diverticulitis

•

therapie: embolisatie: afbinden erg moeilijk conservatief: bedrust, evt. infuus Episodisch rood bloedverlies ( soms bij defecatie, maar ook spontaan )

• •

hemorrhoïden:

iedereen heeft hemorrhoïden; het zijn nl. arterioveneuze zwellichamen in het anale kanaal, die samen het “fijne slot” van de anus vormen; je krijgt er pas last van (bloeding) bij overmatig persen acute pijn bij iemand met hemorrhoïden wijst in de richting van getromboseerde hemorrhoïden incisie om trombus te verwijderen

Eén van de belangrijkste anamnestische gegevens die suspect zijn voor maligniteit is een veranderde defecatiepatroon! X.

Opgezette buik en palpabele weerstand Ik heb niets toe te voegen aan het schema en de tabel in het blokboek, afgezien van de opmerkingen hieronder:

•

• •

onderscheid lucht in vrije buikholte ( pneumoperitoneum door darmperforatie ) en vocht in vrije buikholte ( ascites ): percussie: pneumoperitoneum hypertympanie ( + opgeheven leverdemping ) ascites demping, die zich verplaatst als de patiënt op de zij gaat liggen ( “shifting dullness” ) i.t.t. wat in de tabel in het blokboek staat, komt oedeem niet alleen voor bij cardiale oorzaken van ascites, maar ook bij levercirrose ( door de hypoalbuminemie ) er zijn in principe slechts 2 redenen voor ophoping van lucht in de darmen: mechanische ileus heftige, luidruchtige peristaltiek bij auscultatie paralytische ileus afwezigheid/verzwakking van peristaltiek bij auscultatie het komt echter best wel vaak voor dat je ook bij obstructie van de darm ( b.v. door een tumor ) geen peristaltiek kan horen

47

•

XI.

1 van de oorzaken van paralytische ileus is acute intestinale ischemie; dit kan zijn occlusief ( dus arteriële embolisering, vnl. bij patiënten met chronisch atriumfibrilleren, kunstkleppen of klepziekte ) en non-occlusief klinisch beeld: − ernstige buikpijn ( vaak koliekachtig ) − braken, anorexia, diarrhee/obstipatie − gevoelige. opgezette buik − soms verzwakte peristaltiek − rectaal bloedverlies ( meestal occult ) − 24-72 uur na begin van de ziekte: darmgangreen diffuse peritonitis, sepsis, shock lab: polymorfonucleaire leucocytose diagnostiek: − buikoverzichtsfoto: fors gedilateerde darmlissen, pathologische luchtvloeistofspiegels − acute situatie: angiografie + embolectomie Chronische buikpijn

Met slechts 2 anamnestische gegevens wordt je bij een patiënt met chronische buikpijn al aardig op weg geholpen:

•

relatie met voedselinname ( vaak met afvallen ): chronische pancreatitis: al besproken; in het kort: − borende pijn in epigastrio,uitstralend naar de rug − verlichting door pancreas-houding − tekenen van pancreasinsufficiëntie − voorgeschiedenis van alcoholisme − weerstand bovenbuik (pseudo)cyste, carcinoom chronische mesenteriale ischemie “angina abdominalis” bij verhoogde vraag naar abdominale bloedstroom ( na maaltijden en na inspanning ): − postprandiale buikpijn ( 15-30 minuten na de maaltijd ) − buikpijn tijdens lichamelijke inspanning − gewichtsverlies − tekenen/voorgeschiedenis van atherosclerose − bij auscultatie van de buik: souffles − therapie: ♦ conservatief: darmbelasting ↓ ( dus kleine maaltijden ) ♦ chirurgisch: bypass

•

defecatiestoornis ( evt. met rectaal bloedverlies ): coloncarcinoom: vooral bij recente wijziging van defecatiepatroon, vaak ook met tekenen als moeheid, anemie, e.d. IBD: vaak met koorts Naast het bovenstaande moet je ook denken aan urinewegproblemen ( pyelonefritis of cystitis; vaak gelocaliseerde pijn in de flanken met koorts ) en bij vrouwen aan:

•

endometriose: aanwezigheid en proliferatie van endometriumweefsel buiten de uterus: vnl. tussen 30-40 jaar klinisch beeld: − fertiliteit ↓ − bekkenpijn + dysmenorrhoe − dyspareunie ( pijn bij coïtus ) − defecatiepijn lichamelijk onderzoek: − meerdere gevoelige haarden langs ligamentum uterosacrale bij rectovaginaal toucher diagnostiek: laparoscopie

48

therapie: − medicamenteus: ♦ inductie van langdurige amenorrhoe door toediening van progestagenen − chirurgisch: ♦ electrocoagulatie ♦ excisie

•

XII.

pelvic inflammatory disease (PID): ontsteking van endometrium, tubae, parametrium en/of pelveoperitoneum door banale infectie ( bij bevalling, intra-unteriene ingrepen, e.d. ) of SOA: pijn in onderbuik algehele malaise vaginaal toucher wordt als pijnlijk ervaren diagnostiek: − lab ontsteking − kweek − echografie vochtrijk weefsel in kleine bekken therapie: breedspectrum-antibiotica Acute buikpijn

Slechts een paar aspecten van acute buikpijn; moet nog werkgroep hebben Acute buik is een verzamelnaam voor alle gevallen van acute buikpijn waarvoor chirurgisch ingrijpen nodig (geacht) is

•

onmiddellijke ziekenhuisopname bij: tekenen van peritoneale prikkeling: − hoestpijn: bij hoesten een beschermende beweging van de handen naar het abdomen − défense musculaire: verhoogde rusttonus van de buikspieren − actief spierverzet bij palpatie − percussiepijn − loslaatpijn (“rebound tenderness”) − verzwakte peristaltiek pulserende tumor in abdomen hoge koorts hypotensie/shock handelingen: geen orale toediening, urine/braaksel/faeces opsturen voor analyse, infuus met electrolyten

•

hoofdgroepen van oorzaken van acute buik: infectie: − koorts, langzaam opzettende pijn continu aanwezig − DD: ♦ acute appendicitis ♦ acute cholecystitis ♦ diverticulitis van het sigmoïd perforatie: − plotselinge, zeer hevige pijn continu + uitbreiding over hele buik; op den duur koorts − DD: ♦ perforatie ulcus pepticum ♦ perforatie dunne darm door trauma of corpus alienum ♦ colonperforatie ♦ perforatie van galblaas bloeding: − milde pijn ( wel continu aanwezig ); later: collaberen, hypotensie, shock, anemie − DD: ♦ milt-/leverruptuur ( meestal na trauma ) ♦ mesenteriumscheur ♦ extra-uteriene graviditeit (tubaruptuur!)

49

♦ bloeding bij gebruik van orale anticoagulantia obstructie: − koliekpijn, hevig braken, afwezigheid van ontlasting, opgezette buik − DD: ♦ beklemde breuk ♦ galsteenkoliek ♦ niersteenkoliek ♦ strengileus van dunne darm na laparotomie ♦ colonileus door tumor ♦ paralytische ileus ♦ volvulus, intussusceptie, enz. vaculaire aandoening: − plotselinge, zeer hevige pijn ( discrepantie met andere symptomen ): ♦ aneurysma van de aorta abdominalis ♦ mesenteriaaltrombose ♦ ischemische colitis, angina abdominalis, enz.

•

•

•

•

anamnese: medicijngebruik koorts pijn: dimensies ( geheugensteuntje: SOCRATES Site, Onset, Character, Radiation, Associated symtoms, Timing, Exacerbating and alleviating circumstances, Severity ) gastro-intestinale verschijnselen: − langdurig braken obstructie ♦ hoge obstructie vroeg braken ♦ lage obstructie laat braken lichamelijk onderzoek: tekenen van shock: − ademhalingsfrequentie − pols − bloeddruk tekenen van peritoneale prikkeling afwijkingen bij palpatie: − teken van Murphy indien positief: galblaasproblemen − weerstanden − ascites − pulsaties in de lies − palpabele organen afwijkingen van de darmpassage auscultatie lab: niet onnodig urine BSE leucocyten Hb electrolyten serumamylase leverfuncties radiologie: buikoverzichtsfoto: scherpte van psoaslijn niercontouren miltcontouren verdeling van gas coecum dilatatie van colon en dunne darm vrije lucht buiten de darm stenen in galblaas, galwegen, nier-/urinewegen calcificaties wervels

50

•

indicaties voor laparotomie ( al voor diagnostiek ): beklemde hernia duidelijke peritoneale prikkeling volledige mechanische ileus ( > 24 uur geen ontlasting ) intra-abdominale bloeding, vooral bij circulatoire instabiliteit vrije lucht in peritoneum duidelijke aanwijzingen voor mesenetriaaltrombose sepsis en septische shock met abdominaal oorzaak

51