Bloed serieus H.E.Polak Anesthesie-assistent
Risico’s van bloedtransfusie Transfusie reacties
Overdracht van infecties Menselijke fouten bij codering / toediening Vorming van irregulaire antistoffen Geringe beschikbaarheid donoren Kosten bloedbank en laboratorium Immuun suppressie / modulatie infectie
Serious Hazards of Transfusion
Incorrect Blood Component Transfused
Acute transfusion reaction
SHOT report 2012
www.shotuk.org
Transfusie incidenten NL 2011
TRIP rapport 2012 Transfusie- en Transplantatiereacties in Patiënten www.tripnet.nl
Transfusie bijwerkingen in USA Delayed or Long-Term Adverse Effects of Transfusion Noninfectious Effects
Effect:
Relative frequency per Unit:
Alloimmunization RBC serologic + hemolysis Hemolysis, delayed (clinical) Graft-versus-host disease Post-transfusion purpura Hemosiderosis Immune modulation
1:3300 to 1:10 000 1:1500 1:4000 1:400 000 Rare Dose related; uncommon Unknown
Sazama K et.al.: Arch. Path.Lab.Med; vol 124: jan 2000
• • • •
Minder lymfocyten en killer cells (levenslang?) Transplantaat: minder afstoting Tumoren: nadelig effect Post-operatief: bevordering infectie A.Brand, DJ.v Rhenen NTvG 1997 141;3 136-140
Transfusies / Infecties Infecties %
Onderzoeker Murphy 1991
Ingreep Heup
n 82
PC 32%
NPC p-waarde 3% p=0,009
Triulzu 1992
Rug
102
21%
3%
p<0,02
Bierbaum 1999 Innerhofer 1999 Borghi 2000
Heup Knie Heup Knie Heup Knie
9482 7%
3%
p=0,001
Slappendel 2000
Heup 950 Knie Rug
309
11,9% 4,6% p=0,036
2884 29,8% 6,6% p=0,0005 6,3%
3,8% p<0,05
Transfusies / Opnameduur Opnameduur
Onderzoeker Ingreep n Blumberg 1996 Heup 140
PC 15,2
NPC 9,4
p-waarde p=0,0001
Bierbaum 1999 Heup Knie
9482 6,6
5,4
p=0,01
Borghi 2000
Heup Knie
2884 15
12
p=0,0005
Slappendel 2000
Heup Knie
950
8,3
p=0,0001
11,7
Relatie bloedtransfusie - wondinfectie infectie %
bloedtransfusie/patient
% 3
0,35 0,3
2,5
0,25
2
0,2
1,5
0,15
1
0,1
0,5
0,05
0
0 1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Slappendel R. et al, Medisch Contact 2001; 56: 1250-1252
we willen een homologe bloedtransfusie
voorkomen
Electieve ingreep bij een Jehovah’s Getuige Grote operaties gefaseerd uitvoeren , indien mogelijk of desnoods in twee tempi Intra-operatief bloedverlies verminderen door: • zorgvuldige positionering • voorkomen van veneuze stuwing • geleide hypotensie • gebruik van tourniquets • zorgvuldige hemostase • gebruik van vasoconstrictoren of hemodilutie - HVH Richtlijn NVA 2005
acceptabel
Vol bloed
Erytrocyten
Leucocyten
Cell Saver (eigen beslissing)
Mogelijk wel acceptabel
Niet
Jehova’s Getuigen standpunt over bloed transfusie
Hb bloed substitutie
Interferon Interleukine
Trombocyten
Plasma
Albumine Globuline Stollingsfactoren
Wondfactoren
Normo volemische hemodilutie
Maatregelen om bloedtransfusie te voorkomen Chirurgisch:
Bloedleegte
Elektrochirurgie
Argon / Laser
Waterjetdissector
Ultrasonic scalpels
Lokale hemostatica
Minimaal invasieve chirurgische technieken: •
Endoluminale technieken
•
Arteriële embolisatie
Cryochirurgie
Radiochirurgie
Anesthesiologisch: Autologe bloedtransfusie technieken Preoperatieve autologe donatie Hemodilutie • normovolemisch • hypervolemisch Autotransfusie apparatuur Farmacologische beïnvloeding Cox-2 selectieve NSAID Erythropoiëtine Tranexaminezuur Desmopressine - Minrin Factor VIIa – Novoseven Verwarming patiënt / infuus
Verwarm PrePerPost-operatief
Even mild hypothermia (<1°C) significantly increases blood loss by ± 16% (4–26%) and increases the relative risk for transfusion by ± 22% (3–37%). Rajagopalan S. e.a. Anesthesiology 2008; 108:71–7
Schema proces Cell Separator
Patiënt
Infunderen erythrocyten
Wassen NaCl 0,9% Opzuigen bloed uit de wond + anti-coagulans
Concentreren
Reservoir + filteren Centrifugeren / celscheiding
Cell Saver
1. Bowl vullen
Cell Saver
2. Plasma naar afvalzak
Cell Saver
3. Ht ± 60%
Cell Saver
4. NaCl 0,9% spoelen
Cell Saver
5. Afvoer helder
Cell Saver
6. Bowl legen
Bellovac™ Laag vacuüm 0,01 Bar = ±10 cm H2O
maximaal 6 uren post-operatief maximaal 15% CV via 40µ transfusiefilter
Verbeter de peri-operatieve stolling Aprotinine (Trasylol) Tranexamine zuur • Anti-fibrinolyticum indicaties: • prothese heup / knie • wervel correctie • cardiochirurgie
Aprotinine / Tranexamine-zuur effect Cell Saver 5 resultaten gemiddeld BV post-op
Ery retour
2500
1000
2000 1500
800 600
1000 500
400 200
0
0 1 1999 2 2000 3 4 2002 5 2003 6 2004 7 2005 8 9 1998 2001 2006
retour ml
BV ml
BV per-op
Patiënt
resectie 1/4 thoracale wervel • Vrouw 50 jaar - 49,5 kg - 165 cm - gezond • pre-operatief Hb 7,9 • verwacht per-operatief bloedverlies ± 2500 ml • EBV pre-operatief ± 3500 ml
Plan om homologe bloedtransfusie te vermijden
EPO + ijzer / meloxicam
normothermie
ANH - 600 ml volbloed
zo mogelijk ook HHD tot Hb 6 - 6,5 mmol/l
Tranexamine zuur (Cyklokapron)
Cell Saver - gewassen ery autotransfusie
Bellovac - ongewassen autotransfusie drain
Acute normovolemische hemodilutie - ANH
OK dag Hb 10,3 ANH 600 ml
volume correctie met 1000 ml gluc/zt
Hb 8,7 na ANH verder verdunnen
EBV na ANH + HHD ± 5400 ml Bloedverlies is nu tot ±1750 ml zonder transfusie mogelijk: dit is 50% van EBV pre-op!!
Bloedverlies
BV per-operatief: 4550 ml Cell Saver
BV post-operatief drain 946 ml Cell Saver
BV post-operatief drain 400 ml Bellovac
22 - 08 uur ± 350 ml drain verlies
Hemoglobine patiënt EPO 3x 40.000 E
ANH 600 ml
Cell Saver Ery’s 2580 ml ANH vol bloed 600 ml Bellovac 400 ml
HHD
10,3 10
Hb mmol/l
7,9 8
EPO 40.000 E
8,7 6,7
6
5,8 4,5
4,4
per op
per op
4
6,8
6,8
post-op
na 24 uur
3,8
2 0
pre-op
voor OK na ANH na HHD
per op
per op
Toepassing van een combinatie van bloedbesparende technieken is efficiënter dan toepassing van één enkele techniek
CBO richtlijn bloedtransfusie 2011
Autologe bloedtransfusie: Verbeter de haematogenese Regel preoperatief autoloog bloed donatie Pas hemodilutie toe: ANH en/of HHD Verbeter de peri-operatieve stolling Zorg voor normothermie Maak een autoloog transfusie plan
Ken uw grenzen
