Blaasresidu na een voorwandplastiek Een retrospectief onderzoek naar oorzaken
Anja van Ommering – van Wanroij
Masteropleiding Physician Assistant Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) Cohort 2010 Februari 2013
2
Inhoudsopgave Inhoudsopgave..................................................................................................................3 Voorwoord........................................................................................................................5 Abstract ............................................................................................................................7 Inleiding............................................................................................................................8 Prolaps .......................................................................................................................................................................8 Diagnose....................................................................................................................................................................8 Behandeling .............................................................................................................................................................9 Bekkenfysiotherapie ...................................................................................................................................................9 Pessarium.........................................................................................................................................................................9 Operatieve correctie....................................................................................................................................................9
Voorwandplastiek ..............................................................................................................................................10 Literatuur...............................................................................................................................................................10 Onderzoeksvragen en relevantie .................................................................................................................11
Patiënten en methoden...................................................................................................12 Verzamelen van gegevens...............................................................................................................................12 Patiëntfactoren....................................................................................................................................................12 Operatiefactoren.................................................................................................................................................12 Uitkomstvariabelen ...........................................................................................................................................13 Analyse van gegevens .......................................................................................................................................13
Resultaten.......................................................................................................................14 Patiëntgegevens ..................................................................................................................................................14 Operatieresultaten.............................................................................................................................................15 Chi-kwadraat test ...............................................................................................................................................16 Significante factoren..........................................................................................................................................16 Univariate analyse..............................................................................................................................................18 Team, operatie- en kathetertechniek.........................................................................................................18 Operatietype.........................................................................................................................................................19 Operatieduur en bloedverlies .......................................................................................................................21 Residu zonder grenswaarde en totale verblijfsduur blaaskatheter..............................................22
Discussie .........................................................................................................................23 3
Methodologische beperkingen......................................................................................................................24
Conclusie.........................................................................................................................25 Referenties .....................................................................................................................26 Dankwoord .....................................................................................................................27 Bijlagen ...........................................................................................................................28 Protocol suprapubische blaaskatheter......................................................................................................28 Standaard operatieverslag sacrospinale fixatie.....................................................................................28 Standaard operatieverslag van een operatie volgens Manchester Fothergill...........................29 Lijst van afkortingen .........................................................................................................................................30
4
Voorwoord De 2,5-jarige Masteropleiding tot Physician Assistant wordt afgesloten met het uitvoeren van een toegepast medisch-wetenschappelijk onderzoek. Hiermee wordt geleerd deel te nemen aan een wetenschappelijke onderzoekscyclus met als doel de kwaliteit van de medische zorg te verbeteren. De cyclus begint met het signaleren van een probleem of een verschijnsel. Hieruit ontstaat een onderzoeksvraag. Daarop wordt de literatuur onderzocht op reeds bestaande informatie en kennis. Dan wordt een onderzoek geformuleerd en uitgevoerd. Dit onderzoek wordt afgerond met een verslag. Mijn aandachtsgebied als Physician Assistant in opleiding in Máxima Medisch Centrum te Eindhoven en Veldhoven is de pathologie van de bekkenbodem. In de maatschap gynaecologie wordt vermoed dat blaasresidu na een voorwandplastiek als behandeling van een blaasprolaps vaker dan gemiddeld voorkomt. In een voorgaand onderzoek is de literatuur bestudeerd op het optreden van blaasresidu, met name naar de invloed van de verblijfsduur van de katheter. Hier werd geconcludeerd dat een kortere verblijfsduur leidt tot een hogere kans op residu en een lagere kans op urineweginfecties. In het huidige onderzoek zijn retrospectief de gegevens geanalyseerd van patiënten die tussen 1 januari 2011 en 1 oktober 2012 een voorwandplastiek ondergaan hebben, eventueel in combinatie met een aanvullende prolapsoperatie. Er is vastgesteld hoe vaak blaasresidu optreedt en van welke factoren dit mogelijk afhankelijk is. Dit verslag beschrijft het retrospectieve onderzoek. Met de uitkomsten van dit onderzoek kunnen het beleid, de techniek of de methode aangepast worden om zo een betere uitkomst voor de patiënt te bewerkstelligen.
5
Omslag © Marja Vierstraete
6
Abstract Blaasresidu na een voorwandplastiek Anja van Ommering-van Wanroij Afdeling Gynaecologie - Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven Doel: Het doel van deze studie is om de kans te bepalen op het optreden van een blaasresidu na operatieve correctie van een blaasprolaps en de factoren die hiervoor verantwoordelijk kunnen zijn. Methode: Het betreft een retrospectief kwantitatief dossieronderzoek. Resultaten: 292 patiënten ondergingen tussen 1 januari 2011 en 1 oktober 2012 een voorwandplastiek al dan niet in combinatie met een aanvullende prolapsoperatie. Blaasresidu (≥ 150 ml) trad op bij 32,9% (95% BI 28 – 38%) van de patiënten. Het aanleggen van een tabakszaknaad al dan niet in combinatie met een suprapubische blaaskatheter geeft significant meer residu bij één van de operatieteams (66,7%, 95% BI 50 – 83%), waarbij een groter bloedverlies tijdens de operatie het effect versterkt (p = 0,029). Het uitvoeren van een sacrospinale fixatie door een ander team geeft significant minder residu (18,0%, 95% BI 8 – 28%). Bij patiënten met residu was er significant vaker sprake van urineweginfectie (p = 0,041). Conclusie: Bij de onderzochte patiëntengroep treedt bij 32,9% blaasresidu op. Het aanleggen van een tabakszaknaad, een suprapubische blaaskatheter en de hoeveelheid bloedverlies vergroten de kans op residu, een sacrospinale fixatie verkleint deze. Dit effect is echter in beide situaties afhankelijk van het operatieteam.
7
Inleiding In Máxima Medisch Centrum (MMC) wordt circa 150 maal per jaar een voorwandplastiek uitgevoerd ter behandeling van een cystocele, ook wel blaasprolaps genoemd. Een mogelijke complicatie van de operatie is het optreden van blaasresidu na het verwijderen van de postoperatief geplaatste blaaskatheter. Er is sprake van blaasresidu als er na spontane mictie tenminste 150 ml in de blaas achterblijft. Een blaasresidu is belastend voor de patiënt omdat deze langer een katheter moet hebben, daarom langer in het ziekenhuis moet verblijven en tevens een hogere kans op urineweginfectie (UWI) heeft. Een retrospectief onderzoek is uitgevoerd om te bepalen hoe groot de kans is op het optreden van blaasresidu na een prolapsoperatie met voorwandplastiek en welke factoren dit beïnvloeden. Met de resultaten kan het beleid worden aangepast om zo een verbeterde uitkomst voor de patiënt te verkrijgen. Gekeken is naar de invloed van patiënt- en operatiefactoren.
Prolaps Een uterovaginale prolaps is een verzakking van de bekkenorganen. De blaas, de uterus en het rectum worden op hun plaats gehouden door spieren, ligamenten en steunweefsel. Door verschillende oorzaken kunnen deze beschadigd raken of hun kracht of soepelheid verliezen. De bekkenorganen kunnen dan geleidelijk gaan zakken, hetgeen tot verschillende klachten kan leiden. De meeste prolapsen zijn het gevolg van snel opvolgende zwangerschappen, moeilijke bevallingen of geboorten van zeer zware baby’s. Tijdens de zwangerschap worden zowel de uterus als de ligamenten waaraan deze is opgehangen sterk uitgerekt. De buikspieren en het perineum staan dan onder zeer grote druk. Naarmate de vrouw ouder wordt, wordt het perineumgebied meer kwetsbaar en verliezen de steunweefsels elasticiteit en de spieren hun kracht. Sowieso is het perineum bij de vrouw minder stevig door de opening, de vagina. Vanaf de overgang worden de steunweefsels nog dunner en zwakker door afname van de productie van oestrogenen en zijn zij niet langer in staat om een verzakking tegen te houden. Een prolaps uit zich vaak bij langdurige inspanning zoals zwaar tillen of na een hardnekkige verstopping van het rectum. Patiënten hebben een drukkend gevoel in vagina of bekken (een ‘bal’ in de vagina) die afneemt bij liggen. Ze hebben pijn bij vrijen of juist geen gevoel bij vrijen, terugkerende urineweginfecties en stress of urge incontinentieklachten. Tevens kan fecale incontinentie optreden.
Diagnose Een uterovaginale prolaps treedt op bij ongeveer 2% van vrouwen van 45 jaar. Dit loopt op tot 10% bij 1 vrouwen van 75 jaar. Een prolaps kan in drie compartimenten optreden. In het voorste compartiment kan de blaas verzakken; men spreekt dan van een cystocele. In het middelste compartiment kan de uterus verzakken; men spreekt dan van een descensus uteri. Tenslotte kan in het achterste compartiment het rectum verzakken, hetgeen een rectocele wordt genoemd. Om de ernst van de prolaps vast te stellen wordt na de anamnese een gynaecologisch onderzoek verricht. Tot enkele jaren geleden gebruikte men het Baden-Walker systeem waarbij de prolaps in vier graden werd aangegeven. Graad 1 was een verzakking tot halverwege de vagina, graad 2 tot aan het 2 hymen, graad 3 tot voorbij het hymen en graad 4 een totaalprolaps. Momenteel wordt er meestal 3 gebruik gemaakt van het Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POPQ). Bij de POPQ meting worden negen individuele punten van de vagina in kaart gebracht waarmee de ernst in drie stadia (I – III) kan worden weergegeven. De ernst wordt voor elk van de drie compartimenten apart vastgesteld.
8
Behandeling Een prolaps kan op verschillende manieren worden behandeld. Vaak wordt gestart met bekkenfysiotherapie al dan niet in combinatie met pessariumtherapie. Wanneer dit onvoldoende resultaat heeft kan de prolaps operatief worden hersteld. Bekkenfysiotherapie De bekkenfysiotherapeut brengt het probleem in kaart aan de hand van een door de patiënt ingevulde vragenlijst en een mictie- en defecatielijst. Vervolgens krijgt de patiënt uitleg over de normale functies van de bekkenorganen, de invloed van psychosociale factoren, de rol van lichaamsbewustzijn en relaxatie, en het gewenste mictie- en defecatiegedrag. Tevens worden eet- en drinkadviezen verstrekt. Hierna volgt een lichamelijk onderzoek wat een vaginaal en/of rectaal toucher kan omvatten. Bij vervolgbezoeken wordt er aandacht besteed aan het aanspannen en ontspannen van de bekkenbodem en de buik. Er wordt uitleg gegeven over een gezond toiletgedrag, met name het vermijden van persen en knijpen tijdens mictie en defecatie. De behandeling richt zich vooral op lichaamsbewustzijn, de timing en coördinatie van aan- en ontspanning van de spieren en het trainen van de reactiesnelheid en van het uithoudingsvermogen. Later in de therapie kan biofeedback of elektrostimulatie toegepast worden. Door biofeedback kan een sensorische verbetering verkregen worden in het rectum. Ook kan biofeedback vaginaal toegepast worden bij dyspareunieklachten. Bij zwakke of afwezige contracties van de bekkenbodem of wanneer remming van de detrusor is gewenst kan elektrostimulatie worden toegepast. Ter verlichting van incontinentieklachten kan gebruik worden gemaakt van een vaginale of anale tampon, een contrelle active gard, of een pessarium. Pessarium Een pessarium kan worden geplaatst ter ondersteuning van de bekkenorganen. De ring wordt zodanig in de vagina geschoven dat de verzakking wordt teruggebracht en de klachten afnemen. Het pessarium is in verschillende maten en uitvoeringen verkrijgbaar, van enkele centimeters tot 10 cm doorsnede. Het voordeel van het pessarium is dat het direct de klachten kan wegnemen en er geen operatie hoeft plaats te vinden. Bij zwakkere gezondheid of oudere leeftijd van de patiënt kan dit een uitkomst zijn. Het nadeel van het pessarium is dat het meerdere malen per jaar verschoond moet worden door huisarts of gynaecoloog. Er bestaat ook kans op het ontwikkelen van decubitusplekken waardoor de ring tijdelijk niet geplaatst kan worden om de vaginawand de gelegenheid te geven zichzelf te herstellen. Verder zien we soms dat er sprake is van fluortoename of toename van urineincontinentie. Een goed passend pessarium geeft zelden complicaties. Operatieve correctie Een prolapsoperatie geeft een definitieve oplossing van het verzakkingsprobleem. De organen die verzakt zijn worden terug in positie gebracht. Dit kan op verschillende manieren. Als de blaas is verzakt wordt er een cystocele plastiek uitgevoerd. Indien de uterus is verzakt kan deze vaginaal worden verwijderd of terug in positie worden gebracht door middel van een sacrospinale fixatie of een Manchester Fothergill procedure. Indien de top van de schede is verzakt kan een laparoscopische of laparotomische sacro-colpopexie worden uitgevoerd. Indien het laatste deel van het rectum is verzakt kan een rectocele plastiek worden verricht. Al deze technieken hebben echter ook nadelen. De patiënt moet enkele dagen worden opgenomen in het ziekenhuis. Het herstel duurt ongeveer zes weken. De operatie helpt meestal goed tegen de klachten, maar soms is de afname van klacht minder dan verwacht. De kans bestaat ook dat er nieuwe klachten ontstaan of dat er complicaties optreden. Na een aantal jaren kan de prolaps of de incontinentie terugkomen.
9
Voorwandplastiek In MMC wordt circa 200 keer per jaar een prolapsoperatie uitgevoerd waarvan 150 maal een voorwandplastiek ter behandeling van een cystocele. Een voorwandplastiek wordt uitgevoerd bij vrouwen bij wie de bekkenbodem de blaas onvoldoende ondersteunt. De blaas ligt verzakt tegen de voorste vaginawand aan en wordt in de vagina als een uitpuilende structuur gevoeld. De hoek tussen de urethra en de blaas is verstreken waardoor er gemakkelijker urine kan weglekken bij inspanningen. Dit wordt stressincontinentie genoemd. Tijdens de operatie wordt de verzakte blaas (cystocele) terug in positie gebracht. Na een midsagittale incisie in de vaginavoorwand volgt een dissectie van de cystocele en wordt de endopelviene fascie gereefd door middel van enkele matrashechtingen. Na afloop wordt de vaginavoorwand met enkele hechtingen gesloten na een eventuele verwijdering van het surplus van het vaginavoorwandweefsel. Na afloop van de operatie wordt een blaaskatheter achtergelaten. Tevens wordt in de vagina een tampon ingebracht die druk geeft op het operatiegebied om zo eventuele nabloedingen te voorkomen. De katheter dient om blaaslediging mogelijk te maken om overvulling van de blaas te voorkomen wat het operatieresultaat negatief zou kunnen beïnvloeden. De vaginale tampon wordt op de eerste postoperatieve dag verwijderd; de blaaskatheter wordt op de tweede dag verwijderd. Na de eerste spontane mictie wordt met echografisch onderzoek (bladderscan) het residu bepaald. Als er een residu van meer dan 150 ml is, wordt de blaaskatheter gedurende 24 uur teruggeplaatst. De volgende dag wordt het residu na mictie opnieuw bepaald. Is dit opnieuw meer dan 150 ml, dan wordt de blaaskatheter gedurende zeven dagen teruggeplaatst. Bij sommige patiënten wordt in plaats van een transurethrale blaaskatheter een suprapubische blaaskatheter aangelegd. Deze wordt na twee dagen afgeklemd waarna de patiënt tot mictie aangespoord wordt. Het residu wordt bepaald door na mictie de blaas via de katheter verder leeg te laten lopen. Indien het residu meer dan 150 ml is wordt de katheter gehandhaafd. De meting wordt dagelijks herhaald totdat het residu minder dan 150 ml is.
Literatuur In een eerder onderzoek is de literatuur bestudeerd op de kans op optreden van blaasresidu en 4 herkatheterisatie afhankelijk van de duur van de postoperatief geplaatste verblijfskatheter. Tabel 1 toont de resultaten van dit onderzoek. Tabel 1. Percentage patiënten bij wie herkatheterisatie nodig is na een postoperatieve verblijfskatheter gedurende 1 tot 5 dagen volgens verschillende auteurs. Studie
Populatie
Kokabi et al.5 Weemhoff et al.
6
Kamilya et al.7 Hakvoort et al.8 Van der Steen et al. Stekkinger et al.10
9
Afkapwaarde
Verblijfsduur katheter in dagen 1d
2d
39%
31%
189
33%, 68%
250
200 ml
200
150 ml
21%
100
200 ml
40%
179
100 ml
21%
126
150 ml
3d
4d
5d
11%
28%
Aanbevolen verblijfsduur 4d
9% 8%
1d
9%
1d
9%
1d
20-23%
-
Vijf onderzoekers vergelijken een korte verblijfsduur van de katheter (1 en/of 2 dagen) met een lange 5-9 verblijfsduur (3-5 dagen). De gehanteerde afkapwaarden verschillen per studie: 100, 150 of 200 ml en bij Kokabi et al. een blaasresidu van 33% en 68% ten opzichte van de blaasvulling voor de mictie. Drie auteurs bevelen een korte verblijfsduur aan waarbij de kans op herkatheterisatie hoger is maar de kans op urineweginfecties lager.
10
9-
Van der Steen et al. en Stekkinger et al. bestuderen ook patiënten met een suprapubische katheter. 10 Zij vinden géén statistisch verschil in herkatheterisatie en urineweginfectie, maar constateren dat het plaatsen van een suprapubische katheter tot meer complicaties leidt.
Weemhoff et al. melden dat de aanwezigheid van urineweginfecties bij de eerste verwijdering van de 6 katheter een goede voorspeller blijkt te zijn voor de kans op residu. Hakvoort et al. vinden als risicofactoren een hoge graad cystocele, het gebruik van levator en Kelly hechtingen en de 11 hoeveelheid bloedverlies tijdens de operatie.
Onderzoeksvragen en relevantie Dit onderzoek beantwoordt de volgende onderzoeksvragen: • • • • •
Hoe vaak treedt blaasresidu op na een voorwandplastiek in MMC? Hoe vergelijkt zich dit met in de literatuur gevonden waarden? Van welke factoren is het optreden van blaasresidu mogelijk afhankelijk? Hoe vergelijkt dit zich met in de literatuur gevonden factoren? Kunnen we aanbevelingen doen om blaasresidu te verminderen?
Er is in de literatuur nog geen eenduidig beeld van de kans op optreden van blaasresidu na een prolapsoperatie. Dit onderzoek bepaalt hoe vaak blaasresidu in MMC optreedt. Het resultaat kan vergeleken worden met de literatuur om te bepalen of blaasresidu in MMC vaker of minder vaak dan gemiddeld voorkomt. Door publicatie van het resultaat kan een nauwkeuriger beeld van het optreden van blaasresidu verkregen worden. Ook is er in de literatuur nog weinig onderzoek verricht naar de mogelijke oorzaken van het optreden van blaasresidu. Dit onderzoek bepaalt welke factoren van invloed kunnen zijn, en of er onderlinge relaties tussen die factoren zijn. Met het resultaat kunnen aanbevelingen gedaan worden om de behandeling van de patiënt in MMC te verbeteren. Dit kan leiden tot: • • •
Minder overlast voor de patiënt (door een minder lange katheterduur) Een kortere opnameduur Een verlaagde kans op urineweginfectie
De in MMC verkregen resultaten kunnen vergeleken worden met resultaten van anderen en bijdragen tot een beter beeld van de problematiek rondom prolapsoperaties.
11
Patiënten en methoden De studie is opgezet als een retrospectieve analyse van patiënten die tussen 1 januari 2011 en 1 oktober 2012 in MMC een prolapsoperatie hebben ondergaan waarbij een voorwandplastiek (VW) is uitgevoerd. Deze voorwandplastiek kan gecombineerd zijn met het aanbrengen van een tension-free vaginal tape (TVT-O), het uitvoeren van een achterwandplastiek (AW), een Manchester Fothergillprocedure (MF), een sacrospinale fixatie (SSF) of een vaginale uterus extirpatie (VUE). Geëxcludeerd zijn operaties die niet de voorwand betreffen, zoals colpocleisis, prolift anterior, geïsoleerde achterwandplastiek, sacrospinale fixatie in combinatie met alleen een achterwandplastiek of het aanbrengen van alleen een tension-free vaginal tape.
Verzamelen van gegevens De lijst van de te includeren patiënten is verkregen door in het elektronisch patiëntendossier (EPD) van het ziekenhuis te zoeken op zorgactiviteit codes 37263 (VAW), 37264 (MF), 37265 (VUE), 37347 (TVT-O) en 37385 (SSF). Informatie is verzameld door elke patiënt in het EPD te openen. Er is gebruik gemaakt van de preoperatieve screening, de operatiegegevens, het operatieverslag, het anesthesieverslag, verpleegkundige dossiers en laboratoriumbepalingen. De patiëntgegevens zijn ingevoerd in een lokale database (Bento for iPad). Hierbij zijn geen herleidbare persoonsgegevens opgenomen, derhalve hoeft dit retrospectieve statusonderzoek niet voorgelegd te worden aan de Medisch Ethische Commissie (METC). De verzamelde informatie is onderverdeeld in patiëntfactoren, operatiefactoren en uitkomstvariabelen.
Patiëntfactoren De volgende patiëntfactoren zijn geanalyseerd: leeftijd, body mass index (BMI), aantal bevallingen (pariteit), gynaecologische voorgeschiedenis en stadiëring (ernst) van de prolaps. De leeftijd wordt gegroepeerd in intervallen van 10 jaar. De BMI wordt ingedeeld in < 20, 20 – 25, 25 – 30, > 30. Het aantal bevallingen wordt onderscheiden in 0, 1, 2 en ≥ 3. De patiënt heeft een gynaecologische voorgeschiedenis als deze al eerder een voor- of achterwandplastiek, een uterus extirpatie, een sacrocolpopexie, een adnex-extirpatie, een sacrospinale fixatie, een TVT-O of een Burch-operatie heeft gehad. De classificatie naar ernst van de prolaps geschiedt volgens het Pelvic 12 Organ Prolaps Quantification System (POPQ). Deze wordt onafhankelijk van elkaar bepaald voor cystocele, descensus uteri (DU) en rectocele.
Operatiefactoren De volgende operatiefactoren zijn geanalyseerd: type operatie, operatieteam, type anesthesie, operatietechniek, operatieduur, bloedverlies en kathetertechniek. Voor het type operatie onderscheiden we VW al dan niet gecombineerd met AW, SSF gecombineerd met VW, MF gecombineerd met VW, VUE gecombineerd met VW en TVT-O gecombineerd met VW en eventueel SSF. De operateurs zijn vier bekkenbodem gynaecologen (A – D) en hun assistenten in opleiding (a – d, waarbij ‘a’ staat voor alle assistenten van gynaecoloog A, enzovoort). Deze worden in de analyse ook gegroepeerd tot teams zijnde specialisten met hun assistenten (Aa, Bb, Cc en Dd) en specialisten tegenover assistenten (ABCD tegenover abcd). Als anesthesievorm is algehele of spinale anesthesie toegepast. De operatieduur wordt verdeeld in < 1 uur, 1 – 2 uur en > 2 uur. De operatietechniek wordt gekarakteriseerd door het wel of niet aanleggen van een tabakszaknaad. Bloedverlies heeft een grenswaarde van 150 ml. De postoperatief geplaatste verblijfskatheter is transurethraal of suprapubisch.
12
Uitkomstvariabelen De primaire uitkomstvariabele is het optreden van residu bij de eerste spontane mictie na de operatie. Bij patiënten met een transurethrale katheter is dit na het verwijderen van de postoperatief geplaatste verblijfskatheter. Bij patiënten bij wie een suprapubische katheter is geplaatst wordt deze afgeklemd waarna zij tot mictie wordt aangespoord. Het residu wordt bepaald door middel van een bladderscan. Deze methode is in enkele studies geëvalueerd waarbij werd geconcludeerd dat de sensitiviteit en specificiteit van een bladderscan om het residuvolume te bepalen in vergelijking tot katheterisatie 13,14 acceptabel is. We hanteren de grenswaarde van 150 ml. Een tweede uitkomstvariabele is het percentage patiënten bij wie een transurethrale katheter is teruggeplaatst respectievelijk de suprapubische katheter niet is verwijderd. Als het protocol altijd gevolgd wordt zou dit gelijk moeten zijn aan het percentage patiënten met residu; in de praktijk kan het afwijken. Ook wordt de grootte van het residu in milliliters (onafhankelijk van een grenswaarde), de totale verblijfsduur van de blaaskatheter(s) en het optreden van postoperatieve urineweginfecties bekeken.
Analyse van gegevens De gegevens zijn geïmporteerd in IBM SPSS Versie 20. Allereerst zijn de gegevens gecontroleerd op compleetheid en correctheid, onder andere door aantallen, gemiddelden, verdeling en uitschieters (grootste en kleinste waarden) te bekijken. Vervolgens is voor de geïncludeerde patiënten (de steekproef) het percentage patiënten met residu bepaald. Dit percentage is tevens een schatting voor de kans op residu bij alle patiënten die een voorwandplastiek ondergaan in MMC. Het bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) is afhankelijk van het gevonden percentage, de steekproefgrootte 15 en de populatiegrootte, en kan berekend worden met een on-line calculator. Vervolgens wordt voor elke patiënt- en operatiefactor door middel van een Chi-kwadraat test in SPSS bepaald of er een relatie is met de primaire uitkomstvariabele (residu ≥ 150 ml). Een Chi-kwadraat test stelt vast of de nulhypothese, dat het residu niet afhankelijk is van de waarden van een factor, verworpen moet worden. Een relatie wordt als significant beschouwd als de gevonden p-waarde kleiner is dan 0,05, oftewel als de kans kleiner is dan 5% dat de gevonden resultaten door toeval zijn ontstaan. Voor significante factoren wordt het percentage patiënten met residu berekend per waarde van de factor, samen met het bijbehorende betrouwbaarheidsinterval. Dit toont welke waarden van invloed zijn op het residu en of deze invloed positief of negatief is. Omdat de factoren ook onderling gerelateerd kunnen zijn, worden er vervolgens combinaties van significante factoren onderzocht. Hierbij wordt nagegaan of specifieke waarden van één factor vaak of altijd optreden met specifieke waarden van een andere factor. Ook wordt nagegaan of een factor invloed heeft op het residu als een andere factor constant wordt gehouden. Tenslotte wordt onderzocht of specifieke combinaties van waarden van verschillende factoren invloed hebben. Ook via een univariate analyse in SPSS kunnen combinaties van factoren die invloed hebben op residu gevonden worden. In de literatuur is er discussie over de afkapwaarde van residu (100, 150 of 200 ml). Daarom wordt in dit onderzoek ter vergelijk residu ook nog als een continue uitkomstvariabele beschouwd. De invloed van de patiënt- en operatiefactoren op de hoeveelheid residu (onafhankelijk van een afkapwaarde) wordt bepaald met behulp van een Mann-Whitney-U-test (voor twee-waardige factoren) en de Kruskal-Wallis one-way ANOVA-test (voor factoren met meer dan twee waarden).
13
Resultaten Patiëntgegevens Gedurende de periode van onderzoek hebben 406 patiënten een prolapsoperatie ondergaan. Bij 91 patiënten betreft dit alleen een achterwandplastiek; deze zijn geëxcludeerd. Ook geëxcludeerd zijn patiënten die een colpocleisis hebben ondergaan (10), een SSF zonder VW en AW (4), een SSF met alleen AW (4), een SSF met Prolift Anterior (1), een SSF met alleen TVT-O (1) en een Prolift Anterior (3). De overgebleven 292 patiënten zijn geïncludeerd. Tabel 2 toont de patiëntkarakteristieken. De patiënten hebben een gemiddelde leeftijd van 61,7 jaar, een gemiddelde lengte van 165,6 cm, een gemiddeld gewicht van 70,7 kg en een gemiddelde BMI van 25,7. Van de patiënten heeft 41% overgewicht (BMI 25 – 30) en 13% een ernstig overgewicht (BMI > 30). De patiënten hebben een gemiddeld aantal zwangerschappen van 2,35. Tabel 2. Karakteristieken van geïncludeerde patiënten (N = 292): leeftijd, lengte, gewicht, BMI, pariteit en prolapsstadiëring volgens POPQ van cystocele, DU (descensus uteri) en rectocele. Gemiddelde
SD
Leeftijd (jaar)
61,7
11,9
0
Lengte (cm)
165,6
5,8
26
Gewicht (kg)
70,7
10,7
28
BMI (kg/m2)
25,7
3,7
30
Pariteit
2,35
0,92
55
Aantal
Percentage
SD
BMI (kg/m2) < 20
Onbekend
9
3%
1.1%
20 – 25
113
43%
3.1%
25 – 30
106
41%
3.0%
> 30
34
13%
2.1%
Totaal
262
100%
-
Cystocele
DU
Rectocele
Stadium Onbekend
4
5
5
0
1
118
208
I
14
22
21
II
168
120
48
III
105
27
10
Totaal
292
292
292
Tabel 2 toont ook de ernst van cystocele zoals deze volgens POPQ is vastgesteld. Deze gegevens zijn niet van alle patiënten bekend. Alle patiënten op één na hebben een cystocele stadium I of hoger. De patiënt met cystocele stadium 0 had een rectocele stadium II. Tijdens de operatie is tot een kleine voorwandplastiek besloten. Patiënten met cystocele stadium I worden normaal niet operatief behandeld voor deze klacht. De 14 patiënten die wel behandeld zijn hadden of mechanische klachten of ze hadden een rectocele en/of descensus uteri waarbij tijdens de operatie ook is besloten tot een (kleine) voorwandplastiek. Tabel 2 toont tevens de graad van descensus uteri en rectocele.
14
Operatieresultaten Tabel 3 toont operatiegegevens. De gemiddelde operatieduur was 65 minuten, het gemiddelde verblijf op de verkoeverkamer 67 minuten. Er zijn 160 patiënten met een bloedverlies minder dan 150 ml en 120 patiënten met een bloedverlies meer dan 150 ml; van 12 patiënten is het bloedverlies onbekend. Tabel 3. Gegevens van uitgevoerde operaties: operatieduur, verblijfsduur verkoeverkamer, bloedverlies, verblijfsduur initiële katheter, residu en totale verblijfsduur katheter.
Operatieduur (min) Verblijf verkoeverkamer (min) Bloedverlies
Gemiddelde
SD
65
30
67
27
Patiënten
Percentage
SD
BI 95%
Onbekend
12
< 150 ml
160
57,1%
3.0%
51 – 63%
≥ 150 ml
120
42,9%
3.0%
37 – 49%
Totaal Eerste katheter 1 dag
292
100%
Patiënten
Percentage
SD
BI 95%
0
2 dagen
288
98,6%
0,7%
97 – 100%
3 dagen
3
1,0%
0,6%
0,6 – 2,1%
0,3%
0,0 – 0,9%
4 dagen
1
0,3%
Totaal
292
100%
Residu
Patiënten
Percentage
SD
BI 95%
< 50 ml
160
54,8%
2,9%
49 – 61%
50-99 ml
25
8,6%
1,6%
5 – 11%
100-149 ml
11
3,8%
1,1%
2 – 6%
≥ 150 ml
96
32,9%
2,7%
28 – 38%
SD
BI 95%
Totaal Katheter totaal 1 dag
292
100%
Patiënten
Percentage
0
0%
0%
-
2 dagen
196
67,1%
2,8%
62 – 72%
3 dagen
23
7,9%
1,6%
5 – 11%
≥ 4 dagen
73
25,0%
2,5%
20 – 30%
Totaal
292
100%
Bij 288 van de 292 patiënten wordt de transurethrale verblijfskatheter na twee dagen verwijderd respectievelijk de suprapubische katheter na twee dagen afgeklemd. Bij vier patiënten wordt van het protocol afgeweken. Bij de eerste patiënt wordt de transurethrale katheter op de derde dag verwijderd en er wordt een residu gevonden van 200 ml waarna de katheter wordt teruggeplaatst. Er staat niet vermeld dat de katheter ook op de tweede dag is verwijderd en teruggeplaatst. Bij de tweede patiënt, met suprapubische katheter, wordt op de tweede dag een residu van 120 ml gemeten. De katheter wordt toch pas de derde dag verwijderd. Bij de derde patiënt wordt wegens verdenking op een obstructie op de derde dag een dubbel-J katheter geplaatst en later wordt een obstructieve hechting in de vaginale plastiek verwijderd. Deze patiënt heeft uiteindelijk geen residu. Tenslotte is de vierde patiënt langdurig opgenomen op de intensive care vanwege hemorragische shock bij nabloeding. Van de 292 onderzochte patiënten hebben 96 patiënten (32,9%, SD 2,7%) een residu van 150 ml of meer, 11 patiënten (3,8%, SD 1,1%) een residu van 100 – 150 ml en 185 patiënten een residu van minder dan 100 ml. Vijf patiënten hebben een residu tussen 150 – 200 ml. Er zijn dus 196 patiënten met een residu minder dan 150 ml. Ook zijn er 196 patiënten bij wie de katheter na twee dagen verwijderd is. Vijf patiënten hebben een residu van 150 ml of meer maar de
15
katheter wordt toch verwijderd op de tweede dag (het residu is respectievelijk 150, 150, 158, 180 en 190 ml). Vijf andere patiënten hebben een residu van minder dan 150 ml op de tweede dag maar blijven toch de katheter houden (het residu is respectievelijk 0, 25, 30, 119 en 120 ml). De redenen worden niet vermeld. Bij 23 patiënten (7,9%, SD 1,6%) wordt de katheter op de derde dag verwijderd. Bij 73 patiënten (25,0%, SD 2,5%) is de katheter vier of meer dagen in situ gebleven. Van patiënten met residu is de gemiddelde katheterverblijfsduur 10,7 dagen.
Chi-kwadraat test Tabel 4 toont de invloed van de patiënt- en operatiefactoren op het optreden van een residu van 150 ml of meer zoals bepaald met een Chi-kwadraat test. Tabel 4. Invloed van patiënt- en operatiefactoren op het optreden van residu zoals bepaald met een Chi 2 kwadraat test. Getoond worden de Chi-kwadraat waarde (χ ), het aantal graden van vrijheid (df), en de pwaarde. Vet gedrukte waarden zijn kleiner dan 0,05. χ2 waarde
df
p-waarde
Leeftijd (in groepen van 10 jaar)
1,20
5
0,945
BMI (< 20, 20 – 25, 25 – 30, > 30)
3,47
3
0,325
Aantal bevallingen (0, 1, 2, ≥ 3)
3,43
3
0,330
Voorgeschiedenis (wel of niet)
0,53
1
0,468
Cystocele graad (-, I, II, III)
1,52
3
0,677
Descensus Uteri graad (-, I, II, III)
7,49
3
0,058
Rectocele graad (-, I, II, III)
5,56
3
0,135
Operatietype (MF, SSF, TVTO, VUE, VW)
13,2
4
0,010
Operateur (A-D, a-d)
19,9
7
0,006
Team (Aa, Bb, Cc, Dd)
13,9
3
0,003
Specialist (A-D) of assistent (a-d)
2,77
1
0,096
Anesthesie (algeheel of spinaal)
1,46
1
0,227
Operatieduur (< 1, 1 – 2, > 2 uur)
15,6
2
0,000
Operatietechniek (wel of niet tabakszaknaad)
9,92
1
0,002
Bloedverlies (< 150 ml, ≥ 150 ml)
4,64
1
0,028
Kathetertechniek (transurethraal of suprapubisch)
14,4
1
0,000
Factoren Patiëntfactoren
Operatiefactoren
Wat betreft de patiëntfactoren is er geen statistisch significante relatie gevonden tussen het optreden van residu enerzijds en de leeftijd, de BMI, het aantal bevallingen, de voorgeschiedenis, de cystocele graad en de rectocele graad anderzijds. Er is een trend zichtbaar tussen de graad van descensus uteri en residu, echter zonder dat de afgesproken significantie wordt bereikt (p = 0,05). Wat betreft de operatiefactoren is er een statistisch significante relatie tussen het optreden van residu enerzijds en het operatietype, de operateur, het team, de operatieduur, de operatietechniek, het bloedverlies en de kathetertechniek anderzijds. Mogelijk zijn deze factoren onderling gerelateerd.
Significante factoren Tabel 5 toont hoe het residu afhangt van de in Tabel 4 genoemde statistisch significante factoren. Voor elke factor wordt inzichtelijk gemaakt hoe de verdeling is per mogelijke waarde van de factor. Voor elke waarde wordt een percentage met een 95% betrouwbaarheidsinterval gegeven. Het residu verschilt per operatietype. Een MF en een standaard VW (al dan niet met AW) resulteren in een significant hoger residu dan gemiddeld. Een SSF resulteert in een significant lager residu dan
16
gemiddeld. Een VUE en het aanbrengen van een TVT-O resulteren ook in een lager residu dan gemiddeld maar dit is niet statistisch significant. Tabel 5. Opsplitsing van de patiënten per type operatie, operateur, team, operatieduur, operatietechniek, bloedverlies tijdens de operatie en postoperatief geplaatste katheter. Per element van elke groep worden de aantallen patiënten met en zonder residu getoond met een schatting van het percentage patiënten met residu voor de gehele populatie met standaard fout (SE) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Residu < 150 ml
≥ 150 ml
MF
15
SSF
78
TVT-O VUE
Totaal
Percentage
SE
BI 95%
15
30
50,0%
9,3%
32 – 68%
23
101
22,8%
4,2%
15 – 31%
19
6
25
24,0%
8,7%
7 – 41%
19
7
26
26,9%
8,9%
10 – 44%
VW
65
45
110
40,9%
4,7%
32 – 50%
Totaal
196
96
292
Type operatie
p = 0,010
Operateur (A-D gynaecologen, a-d assistenten) A
66
17
83
20,5%
4,4%
12 – 29%
B
34
12
46
26,1%
6,5%
13 – 39%
C
24
23
47
48,9%
7,4%
34 – 63%
D
2
0
2
0%
-
-
a
25
15
40
37,5%
7,8%
22 – 53%
b
32
22
54
40,7%
6,7%
27 – 54%
c
7
7
14
50,0%
13,9%
23 – 77%
0%
-
-
d Totaal
6
0
6
196
96
292
p = 0,006
Team (A + a is gynaecoloog plus assistenten, etc.) A+a
91
32
123
26,0%
4,0%
18 – 34%
B+b
66
34
100
34,0%
4,8%
25 – 43%
C+c
31
30
61
49,2%
6,5%
37 – 62%
D+d
8
0
8
0%
-
-
Totaal
196
96
292
p = 0,003
Operatieduur < 1 uur
106
38
144
26,4%
3,7%
19 – 34%
1 – 2 uur
85
45
130
34,6%
4,2%
26 – 43%
> 2 uur
5
13
18
72,2%
10,9%
51 – 93%
Totaal
196
96
292
Tabakszaknaad
17
21
38
55,3%
8,2%
39 – 71%
Ander
179
75
254
29,5%
2,9%
24 – 35%
Totaal
196
96
292
p = 0,000
Operatietechniek
p = 0,002
Bloedverlies tijdens operatie < 150 ml
116
44
160
27,5%
3,5%
21 – 34%
≥ 150 ml
72
48
120
40,0%
4,5%
31 – 49%
Totaal
196
96
292
194
86
280
30,7%
2
10
12
83,3%
196
96
292
p = 0,028
Postoperatief geplaatste katheter CH 16 Suprapubisch Totaal
2,8%
25 – 36%
11,2%
61 – 100%
p = 0,000
17
Het residu verschilt ook per operateur. Bij operateur A hebben patiënten een residu dat significant onder het gemiddelde zit, bij operateur C significant boven het gemiddelde. Dit geldt ook voor teams (Aa ten opzichte van Cc). Bij assistenten (zie Tabel 4) lijken patiënten een hogere kans op residu te hebben dan bij specialisten maar het verschil is niet statistisch significant (p = 0,096). De kans op residu neemt toe met toenemende operatieduur. Bij een operatieduur van minder dan 1 uur en bij operaties tussen 1 en 2 uur is dit verschil niet statistisch significant, maar bij operaties van meer dan 2 uur wel. Ook leidt meer bloedverlies tot een grotere kans op residu. Er zijn in totaal 38 operaties met tabakszaknaad uitgevoerd. Bij aanleggen van een tabakszaknaad is de kans op residu significant groter dan wanneer deze niet wordt gebruikt. Bij 12 operaties is een suprapubische katheter geplaatst. Ook hier blijkt dat er bij deze patiënten een significant hogere kans op residu is. Bij 80 patiënten is na het verwijderen van de blaaskatheter nagegaan of er sprake was van een urineweginfectie (UWI) (Tabel 6). Er is echter niet standaard bij alle patiënten gecontroleerd op een UWI. Bij patiënten met UWI is het percentage patiënten dat een residu had significant hoger (73,3%, SE 5,8%) dan bij patiënten zonder UWI (50,0%, SE 11,5%). Tabel 6. Patiënten met en zonder residu bij wie wel of niet een urineweginfectie is vastgesteld. Residu UWI
-
+
Totaal
%
SE
BI 95%
niet
10
10
20
50,0%
11,5%
28 – 72%
wel
16
44
60
73,3%
5,8%
62 – 85%
Totaal
26
54
80
p = 0,041
Univariate analyse Tabel 7 toont de het resultaat van een univariate analyse in SPSS waarbij de significantie bepaald wordt van individuele factoren en hun combinaties. Meegenomen in de analyse zijn het type operatie, het operatieteam (Aa – Dd), de operatieduur, het bloedverlies, de operatietechniek en de kathetertechniek. De resultaten zijn gesorteerd op p-waarde. Alleen p-waarden < 0.1 zijn getoond. Tabel 7. Een univariate analyse toont de belangrijkste factoren en hun combinaties die van invloed zijn op het optreden van residu. De tabel toont het aantal graden van vrijheid (df), de F-waarde en de bijbehorende p-waarde. Bron
df
F
p-waarde
Operatieteam * Operatietechniek
1
6,93
0,009
Operatietype * Operatieduur * Bloedverlies
1
6,39
0,012
Operatietechniek * Kathetertechniek
1
5,40
0,021
Operatietype * Kathetertechniek
1
5,04
0,026
Operatietype
4
2,78
0,028
Operatieteam * Bloedverlies
2
3,10
0,047
Operatietechniek
1
2,88
0,091
Team, operatie- en kathetertechniek Zowel de operatietechniek (de toepassing van een tabakszaknaad of niet) als de kathetertechniek (het aanleggen van een transurethrale of suprapubische blaaskatheter) hebben een significante invloed op het optreden van blaasresidu (zie Tabel 5 en Tabel 7). De tabakszaknaad wordt alleen door teams Aa en Cc aangelegd, de suprapubische katheter alleen door team Cc. Er zijn 38 operaties met
18
tabakszaknaad uitgevoerd en 12 operaties met suprapubische katheter, en van deze zijn 8 operaties met beide uitgevoerd (Tabel 8). Tabel 8. Aantal operaties met tabakszaknaad (Tab) en/of suprapubische katheter (Sup) voor teams Aa en Cc. Tab
Tab + Sup
Sup
Totaal
Aa
9
-
-
9
Cc
21
8
4
33
Tot
30
8
4
42
Tabel 9 toont het percentage patiënten met residu per team onderverdeeld in techniek en vervolgens per techniek onderverdeeld in team. De techniek is gegroepeerd in geen tabakszaknaad en geen suprapubische katheter enerzijds, en tabakszaknaad en/of suprapubische katheter anderzijds omdat er te weinig gegevens zijn om het gebruik van de suprapubische katheter geïsoleerd te bekijken. Tabel 9. Optreden van residu bij teams Aa en Cc afhankelijk van het aanleggen van een tabakszaknaad (Tab) en/of een suprapubische katheter (Sup). Getoond wordt het berekende percentage patiënten met residu met standaard fout (SE) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Residu -
+
Totaal
Geen Tab of Sup
84
30
114
Met Tab en/of Sup
7
2
9
Totaal
91
32
123
Percentage
SE
BI 95%
26,3%
4,1%
18 – 34%
22,2%
14,7%
0 – 51%
Team Aa
p = 0,788
Team Cc Geen Tab of Sup
20
8
28
28,6%
8,7%
12 – 46%
Met Tab en/of Sup
11
22
33
66,7%
8,3%
50 – 83%
Totaal
31
30
61
84
30
114
26,3% 28,6%
p = 0,003
Geen Tab of Sup Team Aa Team Cc
20
8
28
Totaal
104
38
142
4,1%
18 – 34%
8,7%
12 – 46%
p = 0,809
Tab en/of Sup Team Aa
7
2
9
22,2%
14,7%
0 – 51%
Team Cc
11
22
33
66,7%
8,3%
50 – 83%
Totaal
18
24
42
p = 0,017
Bij team Aa is er geen statistisch significant verschil (p = 0,788) tussen operaties met tabakszaknaad en operaties zonder tabakszaknaad (Tabel 9). Bij team Cc is bij aanleggen van een tabakszaknaad en/of een suprapubische katheter de kans op residu significant hoger (p = 0.003) dan wanneer geen van beide gebruikt wordt. Bij operaties zonder tabakszaknaad en zonder suprapubische katheter is er geen significant verschil tussen teams Aa en Cc. Bij aanleggen van een tabakszaknaad en/of een suprapubische katheter is het resultaat bij team Aa significant beter dan bij team Cc.
Operatietype Tabel 10 toont het percentage patiënten met residu per team onderverdeeld naar type operatie. Team Aa voert alle types uit, team Bb vooral SSF en VW, team Cc vooral MF en VW, en team Dd heeft in de periode van onderzoek te weinig prolapsoperaties uitgevoerd om hier statistisch significante uitspraken over te doen.
19
Voor team Aa is het operatietype significant van invloed op het optreden van residu (p = 0,027). Bij operatietype SSF is de kans op residu 18,0% (95% BI 8 – 28%). Dit is significant lager dan het gemiddelde. Bij andere operatietypen is de kans op residu niet significant beter dan gemiddeld. Bij team Bb is er geen statistisch significant verschil in kans op optreden van residu afhankelijk van het operatietype. Ook bij team Cc is er geen significant verschil aantoonbaar. Tabel 10. Optreden van residu per team onderverdeeld in operatietype. Getoond wordt het berekende percentage patiënten met residu met standaard fout (SE) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Residu -
+
Totaal
Percentage
SE
BI 95%
MF
4
5
8
55,6%
18,8%
19 – 92%
SSF
50
11
61
18,0%
5,0%
8 – 28%
TVT-O
9
3
12
25,0%
13.0%
0 – 51%
VUE
13
2
15
13,3%
9,1%
0 – 31%
VW
15
11
26
42,3%
9,9%
23 – 62%
Totaal
91
32
123
1
0
1
0,0%
Team Aa
p = 0,027
Team Bb MF
-
-
SSF
28
12
40
30,0%
7,3%
16 – 44%
TVT-O
5
1
6
16,7%
11,4%
0 – 29%
VUE
4
3
7
42,9%
20,2%
3 – 83%
VW
28
18
46
39,1%
7,3%
25 – 53%
Totaal
66
34
100
MF
10
10
20
50,0%
11,5%
28 – 72%
SSF
0
0
0
-
-
-
TVT-O
5
2
7
28,6%
18,4%
0 – 65%
VUE
1
2
3
66,7%
33,3%
1 – 100%
VW
15
16
31
51,6%
9,1%
34 – 69%
Totaal
31
30
60
MF
0
0
0
-
-
-
SSF
0
0
0
-
-
-
TVT-O
0
0
0
-
-
-
VUE
1
0
1
0,0%
-
-
VW
7
0
7
0,0%
-
-
Totaal
8
0
8
p = 0,665
Team Cc
p = 0,651
Team Dd
-
Uit Tabel 10 blijkt dat de kans op residu significant lager is dan gemiddeld bij patiënten die door team Aa geopereerd worden waarbij een SSF uitgevoerd wordt. Uit Tabel 9 blijkt dat de kans op residu significant hoger is dan gemiddeld bij patiënten die door team Cc geopereerd worden bij de aanleg van een tabakszaknaad en/of een suprapubische katheter. Tabel 11 toont de kans op residu voor de eerste groep patiënten (Aa/SSF), de tweede groep patiënten (Cc/Tab/Sup) en de groep overige patiënten. Bij groep Aa/SSF is de kans op residu 18,0% (95% BI 8 – 28%). Bij groep Cc/Tab/Sup is de kans op residu 66,7% (95% BI 50 – 83%). Bij de overige patiënten is de kans op residu 31,8% (95% BI 25 – 38%). Er is een statistisch significant verschil tussen elke paar groepen.
20
Tabel 11. Optreden van residu bij patiënten die door team Aa behandeld zijn met een SSF (Aa/SSF), patiënten die door team Cc behandeld zijn met een tabakszaknaad en/of een postoperatieve suprapubische katheter (Cc/Tab/Sup), en de overige patiënten. Residu Groep
-
+
Totaal
%
SE
BI 95%
Aa/SSF
50
11
61
18,0%
5,0%
8 – 28%
Cc/Tab/Sup
11
22
33
66,7%
8,3%
50 – 83%
Overig
135
63
198
31,8%
3,3%
25 – 38%
Totaal
196
96
292
p = 0,000
Operatieduur en bloedverlies Tabel 4 toont dat zowel de operatieduur als het bloedverlies tijdens de operatie een statistisch significante relatie hebben met het optreden van blaasresidu na de operatie. Tabel 12 toont dat er een statisch significante relatie bestaat tussen operatieduur en bloedverlies (p = 0,000). Tabel 12. Invloed van operatieduur op bloedverlies. Getoond worden aantallen patiënten en percentages patiënten met bloedverlies > 150 ml met standaard fout (SE) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Bloedverlies Operatieduur
< 150 ml
> 150 ml
Totaal
%
SE
BI 95%
< 60 min
109
32
141
22,7%
3,5%
16 – 30%
60 – 120 min
50
73
123
59,3%
4,4%
51 – 68%
> 120 min
1
15
16
93,8%
6,2%
82 – 100%
160
120
280
Totaal
p = 0,000
Tabel 13 toont dat de invloed van bloedverlies op residu alleen significant is binnen de groep van patiënten die door team Cc geopereerd zijn en waarbij een tabakszaknaad en/of een postoperatieve suprapubische katheter is gebruikt. Bij deze patiënten is de kans op residu significant hoger na veel bloedverlies. Tabel 13. Getoond worden aantallen patiënten en percentages patiënten met residu met standaard fout (SE) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Residu Bloedverlies
-
+
Totaal
%
SE
BI 95%
< 150 ml
29
7
36
19,4%
6,7%
6 – 32%
> 150 ml
18
4
22
18,2%
8,4%
2 – 35%
Totaal
47
11
58
8
8
16
50,0%
> 150 ml
2
13
15
86,7%
Totaal
10
21
31
< 150 ml
79
29
108
26,9%
4,3%
19 – 35%
> 150 ml
52
31
83
37,3%
5,3%
27 – 48%
Totaal
131
60
191
Aa/SSF
p = 0.905
Cc/Tab/Sup < 150 ml
12,9%
25 – 75%
9.1%
67 – 100%
p = 0.029
Overige
p = 0,121
21
Residu zonder grenswaarde en totale verblijfsduur blaaskatheter In de voorgaande tabellen is als uitkomstvariabele het blaasresidu met een afkapwaarde van 150 ml gebruikt. Tabel 14 herhaalt de significantie van de invloed van patiënt- en operatiefactoren op deze uitkomstvariabele met behulp van een p-waarde zoals bepaald met een Chi-kwadraat test (en reeds getoond in Tabel 4). Daarnaast toont Tabel 14 de significantie van de invloed van patiënt- en operatiefactoren op residu als continue variabele, om de invloed van de afkapwaarde uit te schakelen. Ook toont Tabel 14 de significantie van de invloed van patiënt- en operatiefactoren op het totale duur van de verblijfskatheter(s). De drie methoden ter bepaling van de significantie stemmen overeen, met uitzondering van de invloed van bloedverlies tijdens de operatie (met als afkapwaarde 150 ml), die geen statistisch significante invloed heeft op residu als continue variabele. Tabel 14. Getoond wordt de statistische significantie van de patiënt- en operatiefactoren als een p-waarde voor de uitkomstvariabelen (1) residu ≥ 150 ml, (2) residu als een continue variabele, en (3) de totale verblijfsduur van de blaaskatheter(s). Factoren Patiëntfactoren
Residu 150 ml
Residu continu
Totale duur blaaskatheter
p-waarde
p-waarde
p-waarde
Leeftijd (in groepen van 10 jaar)
0,945
0,991
0.915
BMI (< 20, 20 – 25, 25 – 30, > 30)
0,325
0,532
0,182
Aantal bevallingen (0, 1, 2, ≥ 3)
0,330
0,264
0,489
Voorgeschiedenis (wel of niet)
0,468
0,448
0,577
Cystocele graad (-, I, II, III)
0,677
0,912
0,640
Descensus Uteri graad (-, I, II, III)
0,058
0,170
0,154
Rectocele graad (-, I, II, III)
0,135
0,054
0,019
p-waarde
p-waarde
p-waarde
Operatietype (MF, SSF, TVTO, VUE, VW)
0,010
0,027
0,028
Operateur (A-D, a-d)
0,006
0,002
0,002
Team (Aa, Bb, Cc, Dd)
0,003
0,002
0,002
Specialisten (A-D) of assistenten (a-d)
0,096
0,072
0,025
Anesthesie (algeheel of spinaal)
0,227
0,184
0,193
Operatieduur (< 1, 1 – 2, > 2 uur)
0,000
0,020
0,000
Operatietechniek (wel of niet tabakszaknaad)
0,002
0,001
0,001
Bloedverlies (< 150 ml, ≥ 150 ml)
0,028
0,133
0,033
Kathetertechniek (transurethraal of suprapubisch)
0,000
0,000
0,000
Operatiefactoren
22
Discussie Het doel van dit retrospectieve onderzoek is om te bepalen wat de kans op een blaasresidu is bij patiënten die een voorwandplastiek hebben ondergaan en wat de belangrijkste factoren zijn die hiertoe bijdragen. Geanalyseerd zijn gegevens van patiënten die geopereerd zijn tussen 1 januari 2011 en 1 oktober 2012; van patiënten die eerder zijn geopereerd zijn de gegevens niet elektronisch beschikbaar. De patiënt-gerelateerde gegevens van de 292 geïncludeerde patiënten voldoen aan de gestelde criteria. Het percentage patiënten met overgewicht (41%) of ernstig overgewicht (13%) komt overeen met het 16 landelijk gemiddelde (44% respectievelijk 14%). Van de patiënten hebben de meesten (273), zoals verwacht, een cystocele stadium II of III, geen rectocele (208) en ongeveer de helft (147) heeft een descensus uteri stadium II of III. De postoperatief geplaatste katheter wordt volgens protocol op de tweede dag na operatie verwijderd. Van de geïncludeerde patiënten heeft 32,9% op dat moment een blaasresidu ≥ 150 ml (95% BI 28 – 38%). Dit komt overeen met de in de literatuur gevonden resultaten (zie Tabel 1). Het is wel zo dat verschillende auteurs voor het residu verschillende afkapwaarden hanteren (100 ml, 150 ml, 200 ml). Ter vergelijking: in ons onderzoek heeft 36,7% van de patiënten een residu ≥ 100 ml, en 31,2% van de patiënten een residu ≥ 200 ml. Ook moet worden opgemerkt dat in deze studie alleen operaties die de voorwand betreffen zijn geïncludeerd. In de literatuur worden veelal alle prolapsoperaties beschouwd waarbij de onderzoeksgroep dan veel groter is. Zou dat in deze studie zijn gedaan, dan zou het percentage patiënten met een residu ≥ 150 ml 23,6% bedragen, als we aannemen dat de operaties die de voorwand niet betreffen geen residu opleveren. Dit laatste is geverifieerd voor 23 uitgesloten operaties waarvoor de gegevens verzameld zijn in dit onderzoek. Het is niet geverifieerd voor 91 geïsoleerde AW operaties die bij voorbaat van het onderzoek uitgesloten waren. Bij 67,1% van de geïncludeerde patiënten wordt de blaaskatheter op tweede dag verwijderd, bij 7,9% op de derde dag en bij 25,0% blijft de katheter vier dagen of meer in situ. De gemiddelde verblijfsduur van de katheter bij patiënten met residu is 10,7 dagen. Dit belast de patiënten en verhoogt de kans op urineweginfectie. Hakvoort et al. onderzoeken welke methode het best kan worden toegepast als 17 residu optreedt, terugplaatsen van de katheter of intermitterend katheteriseren. Zij vinden dat wanneer de blaaskatheter na 24 uur verwijderd wordt er bij 70% geen blaasresidu optreedt en de overige patiënten beter behandeld kunnen worden met intermitterend katheteriseren. Er is geen relatie gevonden tussen patiëntfactoren en het optreden van residu in MMC. Hakvoort et al. 11 vinden de ernst van cystocele (≥ 3 in de classificatie van Baden en Walker) als prognostische factor. In ons onderzoek heeft de ernst van de cystocele graad geen invloed. Alleen die van rectocele is mogelijk een beïnvloedende factor. Wij hebben hiervoor geen verklaring kunnen vinden. Operatiefactoren die een sterke relatie hebben met het optreden van residu zijn operatietype, operatieteam, operatietechniek, kathetertechniek, operatieduur en bloedverlies. Het blijkt dat team Aa bij uitvoeren van een SSF significant betere resultaten heeft, en team Cc bij de aanleg van een tabakszaknaad en/of een postoperatieve suprapubische blaaskatheter significant minder goede resultaten heeft. Operatieduur en bloedverlies zijn geen van elkaar onafhankelijke variabelen. Mogelijk is bloedverlies > 150 ml een indicator dat de operatie lastiger is en daardoor de operatieduur langer is. 11
Ook Hakvoort et al. vinden bloedverlies als prognostische factor. In ons onderzoek heeft bloedverlies alleen invloed op het residu bij team Cc bij de toepassing van een tabakszaknaad en/of suprapubische katheter.
23
In de literatuur is geen studie gevonden die het verband tussen het aanleggen van een tabakszaknaad en het optreden van blaasresidu aantoont. Song et al. beschrijven de voordelen van 18 een tabakszaknaad, maar melden niets over het optreden van residu. Opmerkelijk is dat in ons onderzoek alleen Team Cc bij aanleggen van een tabakszaknaad een significant hogere kans op residu heeft, terwijl dit bij team Aa niet het geval is. Team Cc legt een tabakszaknaad aan bij 32,4% van de patiënten met een cystocele stadium II en bij 76,5% van de patiënten met een cystocele stadium III. Bij team Aa zijn deze percentages veel lager en verschillen ze niet significant (8,5% versus 5,0%). Het is aannemelijk ervan uit te gaan dat de tabakszaknaad zodanige anatomische veranderingen teweeg brengt dat de mictie in negatieve zin wordt beïnvloed. Het zou dan ook aanbeveling verdienen na te gaan of de veronderstelde voordelen van deze hechting opwegen tegen de verkregen nadelen. Er wordt in MMC niet routinematig gescreend op urineweginfecties (UWI). Bij patiënten die wel onderzocht zijn wordt bij 75% een UWI gevonden. Aangenomen wordt dat dit patiënten betreft die symptomen van een UWI vertonen. Van hen had 73,3% een postoperatief residu (vergeleken met 32,9% bij de hele patiëntengroep). Het lijkt dus dat de kans op een postoperatieve UWI significant hoger is bij patiënten met een postoperatief residu. Het verdient dan ook aanbeveling om alle patiënten met een postoperatief residu op UWI te onderzoeken. Kringel et al. hebben gekeken naar postoperatieve urineweginfecties bij plaatsing van een 19 transurethrale katheter ten opzichte van een suprapubische katheter. Zij vinden geen verschil in optreden van infecties en wel een hoger complicatierisico bij toepassing van een suprapubische blaaskatheter. In dit onderzoek plaatst alleen team Cc een suprapubische katheter. De keuze voor een suprapubische katheter is bij team Cc niet significant gerelateerd aan de ernst van cystocele, rectocele en descensus uteri, hoewel een trend zichtbaar is dat plaatsing vaker voorkomt bij een ernstiger cystocele. De keuze is ook niet gerelateerd aan het aanbrengen van een tabakszaknaad. De keuze is wel significant gerelateerd aan leeftijd van de patiënt (6,1% bij patiënten jonger dan 65 jaar, 35,7% bij patiënten van 65 jaar en ouder, p = 0,004).
Methodologische beperkingen Het onderzoek is retrospectief van aard. Daarmee kan er dus geen definitief causaal verband aangetoond worden. Het aantal patiënten is groot genoeg om statistisch significante uitspraken te doen over de relatie tussen factoren en het optreden van residu. Er zijn zes factoren gevonden die van invloed zijn op het residu. Om statistisch significant te bepalen welke combinatie van factoren van invloed is op het residu is de steekproef helaas te klein. Er is bij de patiënten van dit onderzoek niet bepaald of zij vooraf al een blaasresidu hadden. Preoperatief urodynamische onderzoek zou daarover uitsluitsel hebben kunnen geven. In verband met hoge kosten van dit onderzoek wordt dit echter niet routinematig uitgevoerd in MMC. Een alternatief zou flowmeting met residubepaling kunnen zijn. Wanneer blaasresidu optreedt wordt de katheter voor één dag teruggeplaatst. Dit leidt tot minimaal één dag langere opname. In het onderzoek is niet vastgelegd hoeveel langer uiteindelijk de duur van de opname is geweest. In het huidige beleid worden patiënten die op de derde dag nog residu hebben meestal met de katheter ontslagen en na één week op de polikliniek terugverwacht. Een suprapubische katheter wordt op geleide van de mictielijst met residubepaling verwijderd wanneer het residu < 150 ml is of wanneer gedurende enkele dagen de hoeveelheid mictie gelijk is aan het residu met dien verstande dat het residu niet hoger is dan 200 ml.
24
Conclusie Van de 292 patiënten die tussen 1 januari 2011 en 1 oktober 2012 in MMC geopereerd zijn aan een voorwandplastiek heeft op de tweede dag na operatie 32,9% een blaasresidu van ≥ 150 ml na het verwijderen van de blaaskatheter (95% BI 28 –38%). De significant hiermee gerelateerde factoren zijn operatieteam, operatietype, operatietechniek, kathetertechniek, operatieduur en hoeveelheid bloedverlies. Met name heeft één team bij uitvoering van een SSF een significant lagere kans op residu (18,0%, 95% BI 8 – 28%), en een ander team bij aanleggen van een tabakszaknaad en/of een postoperatief geplaatste suprapubische katheter een significant hogere kans op residu (66,7%, 95% BI 50 – 83%). De hoeveelheid bloedverlies en operatieduur zijn onderling gerelateerd en hebben nog een lichte invloed op de resultaten van het laatste team. Niet bij alle patiënten is op urineweginfecties onderzocht. Bij patiënten bij wie dit wel is onderzocht is de kans op urineweg infectie hoger bij patiënten met residu (73,3%, 95% BI 62 – 85%) dan bij patiënten zonder residu (50,0%, 95% BI 28 – 72%). Aanbevolen wordt om te onderzoeken of, wanneer er geen tabakszaknaad wordt aangelegd en geen suprapubische katheter wordt gebruikt, dit betere resultaten op het blaasresidu oplevert. Ook zou onderzocht kunnen worden waarom team Aa bij de aanleg van een tabakszaknaad betere resultaten verkrijgt dan team Cc. Daarnaast kan onderzocht worden waarom het uitvoeren van een SSF door team Aa een nog lagere kans op residu geeft. Tenslotte wordt aanbevolen om patiënten met residu na eerste verwijdering van de blaaskatheter op urineweginfecties te controleren.
25
Referenties 1.
Continue Morbiditeitsregistratie (CRM) 1997-2001).
2.
Baden WF, Walker TA. Surgical Repair of Vaginal Defects. Philadelphia: Lippincott; 1992:161–174.
3.
Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP–Q) – a new era in pelvic prolapse staging J Med Life. 2011 February 15; 4(1): 75–81. PMCID: PMC3056425
4.
van Ommering – van Wanroij A. Het optreden van blaasresidu na een voorwandplastiek. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN), Literatuurstudie, 24 maart 2012.
5.
Kokabi R, Fereidouni Z, Meshkibaf MH, Miladpoor B. Postoperative voiding efficacy after anterior colporrhaphy. Acta Med Iran 2010;48(1):33-35.
6.
Weemhoff M, Wassen MMLH, Korsten L, Serroyen J, Kampschöer PHNM, Roumen FJME. Postoperative catherization after anterior colporrhaphy: 2 versus 5 days. A multicentre randomized controlled trial. Int Urogynecol J 2011;22:477-483.
7.
Kamilya G, Seal SL, Mukherji J, Bhattacharyya SK, Hazra A. A randomized controlled trial comparing short versus long-term catheterization after uncomplicated vaginal prolapse surgery. J Obstet Gynaecol Res 2010;36(1):154-158.
8.
Hakvoort RA, Elberink R, Vollebregt A, Van der Ploeg T, Emanuela MH. How long should urinary bladder catheterisation be continued after vaginal prolapse surgery? A randomised controlled trial comparing short term versus long term catheterisation after vaginal prolapse surgery. BJOG 2004;111:828-830.
9.
Van der Steen A, Detollenaere R, Den Boon J, Van Eijndhoven H. One-day versus 3-day suprapubic catherization after vaginal prolapse surgery: a prospective randomized trial. Int Urogynecol J 2011;22:563-567.
10.
Stekkinger E, van der Linden PJ. A comparison of suprapubic and transurethral catheterization on postoperative urinary retention after vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest. 2011;72(2):109-16.
11.
Hakvoort RA, Dijkgraaf MG, Burger MP, Emanuel MH, Roovers JP. Predicting short-term urinary retention after vaginal prolapse surgery. Neurourol Urodyn 2009;28(3):225-228.
12.
Weber AM, Abrams P, Brubaker L, Cundiff G, Davis G, Dmochowski RR, Fischer J, Hull T, Nygaard I, Weidner AC. The standardization of Terminology for Researchers in Female Pelvic Floor Disorders. Int Urogynecol J 2001;12:178-186.
13.
Ding YY, Sahadevan S, Pang WS, et al. Clinical utility of a portable ultrasound scanner in the measurement of residual urine volume. Singapore Medical Journal 1996;37(4):365–8.
14.
Ouslander J, Leach G, Abelson S, et al. Simple versus multichannel cystometry in the evaluation of bladder function in an incontinent geriatric population. Journal of Urology 1988;140(6):1482–6.
15.
Bethlehem, J, Centraal Bureau voor de Statistiek, Faculteit Economie en Bedrijfskunde, Universiteit van Amsterdam. Steekproefpagina, Het maken van schattingen, Schatten van een percentage. http://jelkeb.home.xs4all.nl/steekproeven/estimation.html.
16.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nederland de Maat Genomen, 2009-2010, Monitoring van risicofactoren in de algemene bevolking. Rapport 260152001/2011, http://www.nationaalkompas.nl/object_binary/o13231_Nederland-de-Maat-Genomen.pdf.
17.
Hakvoort RA, Thijs SD, Bouwmeester FW, Broekman AM, Ruhe IM, Vernooij MM, Burger MP, Emanuel MH, Roovers JP. Comparing clean intermittent catheterisation and transurethral indwelling catheterisation for incomplete voiding after vaginal prolapse surgery: a multicentre randomised trial. BJOG 2011;118(9):1055–1060.
18.
Ho-Sook Song, Gwoan Youb Choo, Lonh-Hu Jin, Sang-Min Yoon, Tack Lee. Transvaginal cystocle repair bij purse-string technique reinforced with three simple suterus: Surgical techniqie and results. Int Neurourol J 2012:16:144-148.
19.
Kringel U, Reimer T, Tomczak S, Green S, Kundt G, Gerber B. Postoperative infections due to bladder catheters after anterior colporrhaphy: a prospective, randomized three-arm study. Int Urogynecol J 2010;21(12):1499-1504.
26
Dankwoord Physician Assistant worden doe je niet alleen, dat is me in deze 2,5 jaar durende masteropleiding wel duidelijk geworden. Allereerst dank ik de maatschap gynaecologie van Máxima Medisch Centrum (MMC) die mij de mogelijkheid heeft gegeven een opleiding tot Physician Assistant te volgen. Uiteraard hierbij mijn grote dank aan gynaecoloog dr. Geomini (Peggy). Je bleef in me geloven, me steunen en me tot op het laatst nieuwe dingen leren. Verder mijn grote dank aan dhr. Veen (Joggem) voor zijn enorm stimulerende drive om van ons nieuwe bekkenbodemcentrum iets moois te maken. Door onze gezamenlijke inzet is dit tot iets moois uitgegroeid. Je bleef me tot het laatst toe steunen om mijn weg te vinden als professional bij de gynaecologie. Prof. dr. T. Wobbes (Hogeschool van Arnhem en Nijmegen) begeleider van de HAN, hartelijk dank voor het kritisch nalezen en voorzien van commentaar van deze bijdrage en mijn vele portfolio’s die uiteindelijk toch in correct Nederlands geschreven waren. Mijn grootste dank is vooral voor mijn man, Rob, voor zijn onverlaten steun tijdens alle moeilijke momenten tijdens de opleiding. Vooral voor zijn pep talks als ik de wetenschap weer even niet zag zitten. De vele uren die we samen hebben gestudeerd, gewerkt, gehuild en gelachen om alle problemen die ik uiteindelijk allemaal heb overwonnen. Vooral heel veel dank voor alle hulp die ik heb gehad bij de statistische uitwerkingen van dit verslag. Uiteraard dank aan alle collega’s in MMC te weten PA’s, artsen, assistenten, poli medewerkers, semiartsen en coassistenten. José voor het geloof wat je in me had en Els voor het plezier dat we samen hebben gehad bij al mijn gestuntel om een goede “in between” te worden. Mijn dankwoord is uiteraard ook gericht aan mijn patiënten: dank voor het vertrouwen in mij als zorgverlener en jullie lieve woorden. Vooral jullie gaven mij de drive om vooral toch door te zetten. Lieve vrienden, ouders, broers, zussen en kinderen: dank voor jullie niet aflatende steun, belangstelling en begrip als ik weer eens geen tijd had om gezellig op bezoek te komen omdat ik weer eens moest studeren. Lieve Marja, heel veel dank voor je steun en toeverlaat tijdens mijn studie en je geweldige ontwerp op de voorpagina. Hierdoor kreeg het verslag toch iets heel persoonlijks.
27
Bijlagen Protocol suprapubische blaaskatheter Doel: De katheter wordt in aansluiting op een prolapsoperatie, waarbij in ieder geval een voorwandplastiek verricht is, direct postoperatief op de operatiekamer geplaatst door de operateur. Dit vanwege de inschatting dat de patiënt niet binnen 2 dagen tot voldoende spontane mictie kan komen. De katheter dient dan als een tijdelijke oplossing. Mogelijke voordelen t.o.v. een transurethrale verblijfskatheter: Voorkomen van frequente transurethrale katheterisatie nadat postoperatief de transurethrale katheter is verwijderd en de residuen te groot blijken te zijn. Minder blaasontstekingen. Werkwijze tijdens operatie Via de buikwand wordt de blaas aangeprikt en met behulp van een introductiesysteem wordt de verblijfkatheter opgevoerd. De katheter verblijft met behulp van een gevulde ballon aan de kathetertip in de blaas. De katheterslang wordt met een plakstripje gefixeerd op de buikwand. Nazorg Observeer urine; de urine kan de eerste dagen licht bloederig zijn t.g.v het inbrengen van de suprapubische katheter. Observatie afloop katheter. Tot 48 uur na de operatie continue afloop. Na 48 uur starten met plaatsen van stopje op de katheter. Patiënte dient binnen 4 uur tot spontane mictie te zijn gekomen. Na iedere mictie residu bepalen. Indien residu < 100 ml, ballonnetje legen en katheter verwijderen. Wondje verzorgen met steriel gaasje. Deze opening kan enkele dagen nog urinelekkage geven. Zolang residu > 150 ml blijft: plaatsen van stopje continueren en residu blijven bepalen. Indien residu > 100 ml en < 150 ml: nogmaals 4 uur aanzien en opnieuw na spontane mictie residu bepalen. Indien residu tweemaal < 150 ml dan katheter verwijderen. Indien patiënte in het geheel niet tot spontane mictie komt binnen 4 uur, dan blaas laten leeglopen, wederom katheterzak aanhangen en pas de volgende dag opnieuw starten met afklemmen. Instructies voor thuis: Thuis overdag zorgen dat iedere 4 uur de blaas geledigd wordt, hetzij na spontane mictie en bepaling residu, hetzij door het stopje eraf te halen en blaas leeg te laten lopen. Residu noteren op een lijstje. Dit lijstje mee nemen naar de poli bij eerst volgend polibezoek 4-5 dagen na ontslag. Voor de nacht kan de katheterzak aangehangen worden.
Standaard operatieverslag sacrospinale fixatie Sign-in-procedure wordt doorlopen (hierbij worden alle gegevens en de ingreep van de patiënt gecontroleerd in aanwezigheid van het gehele team). Patiënte wordt gepositioneerd in beensteunen waarna een vulvovaginaal toilet wordt gedaan met betadine jodium en een alcoholische jodiumoplossing. Hierna wordt steriel afgedekt. Patiënt wordt eenmalig gekatheteriseerd. Het voor-en achterwandspeculum wordt geplaatst. Twee kogeltangen worden op de cervix geplaatst. Er worden twee Kocherklemmen mediaan op de achterwand geplaatst, de eerste net onder de cervix. Hiertussen wordt het weefsel met NaCl 0,9% opgespoten (hydrodissectie). De vagina-achterwand wordt in de mediaanlijn gekliefd. Het rectum wordt afgeschoven. Hierna wordt de pararectale ruimte rechts digitaal stomp geopend tot op de spina ischiadica. Digitaal worden de musculus coccygeus en het sacrospinale ligament vrij gelegd. Het brede Breiskyspeculum wordt mediaal geplaatst om het rectum weg te houden. Hierna wordt het smalle Breiskyspeculum caudaal geplaatst om de musculus coccygeus à vue te krijgen. Craniaal wordt het kruisspeculum geplaatst. Op geleide van een gesteelde depper wordt de fascie van de musculus coccygeus geheel kaal gemaakt. Met een lange rechte naaldvoerder worden 2 proleendraden (proleen 1) door de spierbuik en fascie van de musculus coccygeus, ongeveer 2 cm mediaal van de spina, gestoken. De proleendraden worden vervolgens 28
door de cervix, lateraal rechts en dorsaal rechts, gestoken. Deze draden worden nog niet geknoopt maar lang gelaten (Kocherse klem op uiteinde). Controle van de hemostase wordt uitgevoerd. Daarna sluiten van het bovenste 2/3 van de vagina-achterwand, gefestonneerd met Vicryl 2/0. Nu gaat de operatie over op de voorwandplastiek. Er worden Kocherse klemmen op de mediaanlijn geplaatst waarna hydrodissectie met NaCl 0,9%. Vervolgens wordt een incisie in de lengterichting gemaakt en wordt de blaas afgeprepareerd. Ter versteviging worden dan reefhechtingen geplaatst op de vesicovaginale fascie met plicerende hechtingen. Deze worden distaal vastgezet op de cervix. Een klein surplus van de voorwand wordt verwijderd waarna met doorlopende Vicryl 2/0 de vaginavoorwand wordt gesloten. Hierna worden de proleendraden geknoopt waarbij suspensie van cervix en uterus wordt bewerkstelligd. De cervix wordt zonder draadbrug op de musculus coccygeus vastgezet. De proleendraden worden afgeknipt. Dan wordt de vagina-achterwand verder gesloten. Preoperatief krijgt de patiënt eenmalig 1 gr cefazolin (Kefzol) 1 gr en 500 mg metronidazol (Flagyl) intraveneus toegediend. Postoperatief wordt een vaginale tampon en een blaaskatheter Ch 16 ingebracht.
Standaard operatieverslag van een operatie volgens Manchester Fothergill Sign-in-procedure wordt doorlopen (hierbij worden alle gegevens en de ingreep van de patiënt gecontroleerd in aanwezigheid van het gehele team). Patiënte wordt gepositioneerd in beensteunen waarna een vulvovaginaal toilet wordt gedaan met betadine jodium en een alcoholische jodiumoplossing. Hierna wordt steriel afgedekt. Patiënt wordt eenmalig gekatheteriseerd. Kogeltangen worden op de cervix geplaatst. Cervixlengte wordt gemeten. Het gebied tot 2/3 vagina van de vagina wordt gemarkeerd voor de plastiek, het urethratraject wordt ongemoeid gelaten. Hydrodissectie van de voorwand met NaCl 0,9%. Hierna mediaan klieven van de vagina en circulair voorste helft van de portio. Dan volgt het afschuiven van de blaas van de vaginawand. Tevens het afschuiven van de blaas van de portio na het selectief doornemen van de blaaspijlers. De cystocele wordt met geknoopte hechtingen gereefd. Meest distale hechting wordt door de cervix geplaatst. Identificeren van de ligamenten cardinalia. Deze worden selectief geklemd, waarna klieven en doorsteken. De cardinalia worden op de voorzijde van de portio gehecht. Ligaturen worden op kochers geplaatst. Bijknippen van de vagina en sluiten met geknoopte Vicryl, waarbij de laatste hechting Vicryl 1 lang gelaten wordt. Circumcisie wordt gecompleteerd naar de dorsale zijde van de portio. Afschuiven van het peritoneum. Dan volgt een extraperitoneale plicatie van het ligament sacro uterina met 4 Mercileen hechtingen. Deze hechtingen en die van de ligaturen van de ligamenten cardinalia worden geknoopt . Vervolgens wordt diathermische de portio geamputeerd en naar PA verzonden. Het ostium wordt geïdentificeerd door middel van een sonde. Dan worden twee Sturmdorff hechtingen gelegd waarbij het vaginaepitheel de portio bedekt. Controle van de hemostase. Preoperatief krijgt de patiënt eenmalig 1 gr cefazolin (Kefzol) 1 gr en 500 mg metronidazol (Flagyl) intraveneus toegediend. Postoperatief wordt een vaginale tampon en een blaaskatheter Ch 16 ingebracht.
29
Lijst van afkortingen BI
Betrouwbaarheidsinterval
BMI
Body Mass Index
DU
Descensus Uteri
EPD
Elektronisch Patiënten Dossier
MF
Manchester Fothergill
MMC
Máxima Medisch Centrum (locatie Eindhoven en Veldhoven)
POPQ
Pelvic Organ Prolaps Quantification System
SE
Standaard fout
SSF
Sacrospinale Fixatie
TVT-O
Tension-free Vaginal Tape - Obturator
UWI
Urineweginfectie
VAW
Voor- en achterwandplastiek
VUE
Vaginale Uterus Extirpatie
VW
Voorwandplastiek
30
