Biztonságosabb lett-e a légút-biztosítás??? Méray Judit Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
„Jelenetek a légútbiztosításból” I. Tracheotomia
i.e. 3600 Egyiptomi táblákon ábrázolt beavatkozások I.E 2000 Hindu írások említik XIV. szd. Nagy Sándor megmenti katonáját a fulladástól, dárdájával megnyitva annak légcsövét
XVII. szd. tracheotomia leírása: Armamentarium chirurgicum bipartitum 1666
1833 Trusseau: 200 diphteriás eset
„Jelenetek a légútbiztosításból” II.
1880 Macewen
O’Dwyer fém tubus intubáláshoz
1855 direkt laringoszkópia leírása:
vak, újj vezetése mellett végzett orális intubálás
Manuel Garcia
XIX. szd. vége: Kirstein „autoscope” – módosítás 1920: Jackson
1940-1943 Miller és MacIntosh laringoszkópok
1950-es évek: az endotracheális intubálás térhódítása
Biztonság
Kevesebb Kevesebb--e a múló szövıdmény? torokfájás, lágyrész sérülés kellemetlenség, rossz emlék
Kevesebb Kevesebb--e a súlyos szövıdmény? aspiráció, pneumónia hipoxiás károsodás
Kevesebb Kevesebb--e a fatális eset?
Anekdóták - régen is, ma is Mi az igazság?
George Washington halálos ágya 1799 - Fulladáshoz vezetı angináját vénavéna-csapolással „gyógyították”
ASA „Closed Claims Project” Cheney FW: The American Society of Anesthesiologists Closed Claim Project. 1999 Anesthesiology 91:552-6
USA: Az 1980-as években az aneszteziológiai eredető kártérítések összege „elfogadhatatlanná vált”
1984 : Pierce EC, az ASA elnökének javaslatára elindult a lezárt biztosítási ügyek vizsgálata →rendszeres közzététel
Az évek során mind az esetek száma, mind a sérülések súlyossága
csökkenni látszik, de a légzési szövıdmények - és ezen belül a légútbiztosítási problémából eredı súlyos szövıdmények - aránya ma is magas.
Mibıl származnak a leggyakoribb szövıdmények? ASA „Closed Claims” esetek vizsgálata 1541 eset alapján Leggyakoribb szövıdményre vezetı ok:
Légútbiztosítás, lélegeztetés problémái – 85%-ban fatális kimenetellel! (Spinális anesztézia + szedáció során észlelt váratlan szívmegállás)
Leggyakoribb súlyos szövıdmények
Aneszteziológiai haláleset
Idegsérülés
Maradandó agykárosodás
Patty WC, Kremer M, Biddle C: A Synthesis of the Australian Patient Safety Foundation Anesthesia Incident Monitoring Study, the ASA Closed Claims Project and the American Assication of Nurse Anesthetists Clopsed Claims Study. 2002 AANA 70:19370:193-202
Closed claim study - a leggyakoribb szövıdmények Caplan RA et al. 1990 Anesthesiology 72:828-33 1541 esetbıl 522 (38%) respiratórikus eredető
Szövıdmény halál idegsérülés irreverzibilis agykárosodás
légutak sérülése újszülött sérülése pneumothx szemsérülés aspiráció felébredés mőtét közben
% Az összes eset arányában
Kifizetett kártérítés $
37 15 12 4 4 3 3 3 3
171.000 17.500 700.000 14.250 325.500 26.250 25.000 150.000 18.000
Szélsı értékek
750.000-4.000.000 188.000-2.100.000 10.000-6.000.000 15 200.000 25.000- 5.400.000 500 – 4.000.000 145 - 1.000.000 25.000 -4.500.000 430 - 305.100
A légút problémák aránya a fentiekbıl 38% -ezek a fatális incidensek 85%-áért felelısek!
ASA CLOSED CLAIM STUDY 1990 elıtt
az
összes lezárt peres ügy 37% ának hátterében respiratórikus probléma állott (762/2046)
A
respiratórikus respiratórikus okú szövıdmények 85%85%-a agyi károsodással és halállal járt Cheney FW, Posner KL, Caplan RA: Adverse respiratory Events Infrequently leading to malpractice suits. A closed claims analysis. 1991 Anesthesiology 75:93275:932-9
Cheney FW: The ASA Closed Claim Project Anesthesiology 1999 © 1999 American Society of Anesthesiologists, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
The incidence of respiratory, cardiovascular, and equipment-related damaging events as a percentage of the total claims for death and brain damage in each time period (*P
2
A halált/maradandó agyi károsodást okozó anesztézia szövıdmények aránya a „Closed Claims Project” alapján 1986-2000 n
Az összes légzési eset %-ában
Nem kielégítınek ítélt szakmai eljárásmód
Nehéz intubálás
115
23
50%
Elégtelen lélegeztetés
111
22
74%
Nyelıcsı intubálás
66
13
91%
Korai extubálás
58
12
81%
Aspiráció
50
10
42%
Légúti obstrukció
47
9
53%
egyéb
56
11
52%
503
100
64%
Kardiovascularis szövıdmények
442
100
28%
Gyógyszer eredető szövıdmények
124
100
55%
Technikai probléma
90
100
50%
Idegblokkok szövıdményei
88
100
57%
Légzési szövıdmények
Összesen
ASA Closed Claims
1985-1992: 86 (48%) 1993-1999: 93 (52%)
156 periop. nehéz légúti eset
71 haláleset, 19 maradandó agykárosodás Az indukció során okozott légúti szövıdménybıl eredı halál/agykárosodás 62%-ról 35%-ra csökkent Az elektív beavatkozások kevesebb légúti szövıdményt okoztak. Fentiek közül 12 betegben nem volt, >50%ban pedig nehézséget jelzett a preoperatív aneszteziológiai vizsgálat. A „mindenáron” erıltetett intubálási kisérletek során rosszabb a kimenetel, mint az emergencia légútbiztosítási eszközök igénybevétele esetén! Cheney FW: The ASA Closed Claim Project Anesthesiology 1999
A „nehéz légút„ Nehéz -maszkos lélegeztetés Nem fekszik jól a maszk, technikai nehézségek Obesitas, rossz mellkasi compliance Felsı légúti elzáródás, idegen test Erıs száj- garatüregi vérzés (Telt gyomor)
-intubálás
a kettı együtt !!!!!! CICV: can’t intubate, can’t ventilate „se intubálni, se lélegeztetni…”
Cheney FW, Posner KL, Lee LA, Caplan RA, Domino KB: Trends in Anesthesia related Death and Brain Damage: A Closed Claims Analysis Anesthesiology. 2006;105:1081-6
ASA „Closed Claims Project” Cheney FW: The American Society of Anesthesiologists Closed Claim Project. 1999 Anesthesiology 91:552-6
Az évek során mind az esetek száma, mind a sérülések
csökkenni látszik, de a légzési szövıdmények - és ezen belül a légútbiztosítási problémából eredı súlyos szövıdmények aránya még 1990 környékén is magas volt. súlyossága
Utóbbi felismerés vezetett az „ASA difficult Airway Guidelines” megalkotására (ASA Commitee on Patient Safety)
Nehéz légút algoritmus (ASA)
1.
Mi a legfıbb baj? A. Intubálási nehézség B. Lélegeztetési nehézség C. Együttmőködés/beleegyezés hiánya
2. Választás – mérlegelés alapján: A. Nem sebészi- intubálás B. Éber intubálás C. Spontán légzés megtartása relaxáció
v. v. v.
sebészi légútbiztosítás ált. érzéstelenítésben sp.légzés megszüntetése,
3. Primér és alternatív stratégia kidolgozása A.
ÉBER INTUBÁLÁS
B. ÁLT. ÉRZÉSTELENÍTÉSBEN
Laringoszkóppal /egyéb, nem sebészi módszerrel
SIKERES
Mőtét halasztása
Sebészi behatolásból
SIKERTELEN
más lehetıség? (maszkos, regionális, stb.)
Sebészi /invazív
légútbiztosítás
Nehéz légút algoritmus (ASA)
1.
Mi a legfıbb baj? A. Intubálási nehézség B. Lélegeztetési nehézség C. Együttmőködés/beleegyezés hiánya
2. Választás – mérlegelés alapján: A. Nem sebészi- intubálás B. Éber intubálás C. Spontán légzés megtartása relaxáció
v. v. v.
sebészi légútbiztosítás ált. érzéstelenítésben sp.légzés megszüntetése,
3. Primér és alternatív stratégia kidolgozása A.
ÉBER INTUBÁLÁS
B. ÁLT. ÉRZÉSTELENÍTÉSBEN
Laringoszkóppal /egyéb, nem sebészi módszerrel
SIKERES
Mőtét halasztása
Sebészi behatolásból
SIKERTELEN
más lehetıség? (maszkos, regionális, stb.)
Sebészi /invazív
légútbiztosítás
Nehéz légút algoritmus II. (ASA)
B. Intubálás megkísérlése általános érzéstelenítésben Folyamatos megfontolás tárgya legyen:
sikeres
Nincs sürgısség:
Spontán légzés visszavárása? Beteg felébresztése? Segítségkérés!!!
Elégtelenné váló maszkozás
sikertelen
Maszkos lélegeztetés nem kielégítı
!
A beteg alszik, maszkon jól lélegeztethetı
Kérj segítséget! Alternatív intubációs módszerek alkalmazása
Sikeres
Sebészi légút
maszkos anesztézia
Újabb intub. kisérlet Sikertelen
sürgısségi (jet, LMA, …) lélegeztetési módok
SIKERES
SIKERTELEN SIKERES
beteg felébresztése
SIKERTELEN
sebészi crycothyrotomia
definitív légútbiztosítás
Nehéz légút algoritmus II. (ASA)
B. Intubálás megkísérlése általános érzéstelenítésben Folyamatos megfontolás tárgya legyen:
sikeres
Nincs sürgısség:
Spontán légzés visszavárása? Beteg felébresztése? Segítségkérés!!!
Elégtelenné váló maszkozás
sikertelen
Maszkos lélegeztetés nem kielégítı
!
A beteg alszik, maszkon jól lélegeztethetı
Kérj segítséget! Alternatív intubációs módszerek alkalmazása
Sikeres
Sebészi légút
maszkos anesztézia
Újabb intub. kisérlet Sikertelen
sürgısségi (jet, LMA, …) lélegeztetési módok
SIKERES
SIKERTELEN SIKERES
beteg felébresztése
SIKERTELEN
sebészi crycothyrotomia
definitív légútbiztosítás
1974-1988: 1175 aneszteziológiai kártérítési per
A szövıdmény az esetek 31,5%-ában elkerülhetı lett volna monitorok alkalmazásával!
Tinker JH, Dull DL, Caplan RA, Ward RJ, Cheney FW: Role of monitoring in prevention of anesthetic mishaps: A Closed Claims analysis. 1989 Anesthesiology 71:541-46
Pulzoximetria, kapnográfia! Cheney FW, Posner KL, Lee LA, Caplan RA, Domino KB: Trends in Anesthesiarelated Death and Brain Damage: A Closed Claims Analysis Anesthesiology 2006;105(6):1081-6
*
Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ et al.: Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA 1986; 256:1017-20
**
Sat O2 * és ETCO2** monitorozás ASA standard
A légútbiztosítás pillérei Endotracheális intubálás
80 80--as évek 90 90--es évek
Sellick
RSI Éber intubálás VNT
BF
Cricothyroid SatO2 punkció, ETCO2 jet
LMA ILMA, Proseal… Proseal … Supraglottikus eszközök
Algoritmusok ABC Oktatás Szimuláció
Hatvanas, hetvenes évek: arcmaszk + intubálás -„minden áron”
Curare és Succinylcholin bevezetése Intubációs nehézség esetén:
fém vezetınyársak – - sok sérülés vastag tubus a nyelıcsıbe, majd ismételt intubálási kisérlet
Speciális tubusok (Kuhn, preformált ETT) 1962 Sellick mőfogás, RSI leírása
Vénabiztosítás
RSI
Alapos preoxigenizálás Bealtatás Depolarizáló (?) izomrelaxans
Cricoid nyomás
Éber állapotban a nyomás mértéke 20 N Eszméletvesztés után 30 N Rergurgitatio veszélye esetén 40 N (1 kg=9,81N)
Azonnali feltárás, intubálás a hangrés megnyílásakor Mandzsetta felfújása, tubushelyzet ellenırzése – OKé:
Sellick felengedhetı
Sellick B.A.: Lancet 2:404-6. 1961. Herman NL et al: Anesth. Analg. 1966. Alkalmazása ellenére bekövetkezett az aspiratio. Meck T et al: Anaesthesia 1999. Mindenki ismeri a helyes techikát? Schmidt A. és Åkeson J.: Acta Anaesth. Scand. 2001 megkérdezettek 69%-a nem hallott a nyomóerı mértékérıl! Owen H et al.: Learning to apply effective cricoid pressure using a part task trainer Anaesthesia 57:1098-1101. 2002.
A
Az intubációs nehézségek – és fıként a szövıdmények! – speciális módszerek, technikai újítások létrehozását provokálták Éber intubálás, spontán légzés megtartásával Speciális intubálási technikák Új eszközök
Intubálni – mindenáron?
Intubálni „minden áron”!
Módosítások, új laringoszkóp típusok
Mc Coy
Optical laryngoscopes
Bullard
Macintosh
Intubációs segédeszközök
Speciális laringoszkópok
Lapoc változatai Fényforrás, vizualizáció változásai
Styletek, vezetık Flexibilis, bougie-típusú
Rigid Optikai stylet
„Lighted stylet” (lightwand technique)
Rigid endoszkópok
A tubus irányítását szolgáló eszközök
Magill fogó Intubációs horgok, hurkok
Speciális intubációs technikák Éber intubálás Vak nazális tubusvezetés Tubus forgatása, manipulálása, “félvak” módszerek
Segédeszközök (horgok, hurkok, stb.) használata
Retrográd intubálási technika
Bronchofiberoszkópos intubálás
A hajlékony száloptikás eszköz
Ezredforduló: Új intubációs eszközök, laringoszkópok, vezetık, technikák „dömpingje”
Új laringoszkópok:
AIRTRAQ
Szupraglottikus eszközök
Száloptikás hidegfény-forrás Száloptikás megjelenítés (videolaringoszkópok) Hajlékony fiberoszkópok (BF) alkalmazása Styletek, video-styletek, SensaScope….
LMA, ILMA, Proseal, Supreme, iGel Kombitubus, LT, LTS, Cobra,…..
Invazív technikák
Percutan crycothyrotomiás szetek Cricothyroid punkció és jet
Trueview
Glidescope
Wu Wuscope scope
McGRATH videolaringoszkóp
Merev és hajlékony száloptikás eszközök
Bonfils f. retromoláris eszköz Bronchofiberoszkóp Berci-Kaplan f. videolaringoszkóp
Száloptikával mőködı „tubusvezetık” (stylet)
Shikani stylet
Sensa Scope A merev stylet és a hajlékony fiberoszkóp kombinációja
Ezredforduló: Új intubációs eszközök, laringoszkópok, vezetık, technikák „dömpingje”
Új laringoszkópok:
Száloptikás hidegfény-forrás Száloptikás megjelenítés (videolaringoszkópok) Hajlékony fiberoszkópok (BF) alkalmazása Styletek, video-styletek, SensaScope….
Szupraglottikus eszközök LMA,
ILMA, Proseal, Supreme, iGel
Kombitubus, LT, LTS, Cobra,…..
Intubálni „minden áron”??? Alternatív lehetıségek: Supraglottikus eszközök I.
1980 Laringeális maszk (A. Brain)
Laryngeal Mask Airway (LMA)
A LARYNGEÁLIS MASZK HASZNÁLATÁNAK FELTÉTELE 1990:
“normális” gége-anatómia alkalmas testfelépítés (nem kórosan obes.)
jó lélegeztethetıség maszkkal üres gyomor kielégítı tüdıcompliance
asszisztálás / lélegeztetés <25 vizcm nyomással
1995→2010:
A LMA forradalmasította a légútbiztosítást -mind a rutin eljárásokban, -mind a sürgıs nehéz légúti helyzetekben! Benumof JL: Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorythm. Anesthesiology 1996, 84: 84:686 686--99
Fastrach
C-Trach
Intubációs LMA (ILMA)
LMA Proseal, Supreme,…
Intub.2005
i-gel LMA Hıre lágyuló, plasztikus anyagú maszk, tökéletesen alkalmazkodik az aktuális anatómiai viszonyokhoz, kiváló lezárást ad, nem szükséges felfújható mandzsetta.
Külön csatorna a nyelıcsı/gyomor felé
Szupraglottikus eszközök II. Pharyngeal Airway Xpress
Pax
Cobra perilaryngeal airway
Kombitubus (Frass, 1980)
LTS
King LT-tubus
Melyik eszköz a legjobb?
ami rendelkezésre áll, mindenki számára bármikor elérhetı
amivel elegendı gyakorlata van minden orvosnak
Amelynek használata könnyen tanulható
ami
leggyorsabban
minimális aspiráció-veszély mellett alkalmazható
Rengeteg „hangszer” van… A kérdés csak az, hogy tudunktudunk-e játszani rajta?
„Csak az ér valamit, aminek a használatában elegendı gyakorlatunk van !” Patel R. 2004
A legnagyobb változás a felfogásban következett be!
Fokozott figyelem! Nem „mindenáron” intubálunk Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök, jet-lélegeztetés Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens – pl. Mallampati jel, TMD, IDD, pontrendszerek!) Légútbiztosítási terv (A, B, C…) Algoritmusok – ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció! Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás
Az „exit teória” - mindig gondolj a „kiútra”!!
A kiút lényege nem az intubálás, hanem a lélegeztetés!
A betegek halálát nem az intubálás hiánya, hanem az oxigenizáció hiánya „szokta” okozni! Elsırendő prioritás:
Oxygenizáció!
Lélegeztess! Igyekezz meggátolni az aspirációt
(Sellick!)
Nehéz intubálás –nehéz légút problémája Elıre gyanítható/ismert gyanítható/ismert Felkészülés! – jóval kevesebb szövıdmény! Ne veszítsd el a légútakat!
Váratlan
Beteg jól lélegeztethetı Nyugalom! Segítségkérés, esélyek javítása (pl. intubációs eszközök használatával), kíméletes ismétlések
Maszkos lélegeztetés nem kilégítı Felsı légúti elzáródás miatt→ miatt→ Mielıbbi transcrycoid O2 insufflatio! Technikai nehézségek miatt → LMA? Alternatí Alternatív módszerek? Jelentıs szájszáj-garatüregi vérzés miatt →Tampon Tamponá álás, aspirá aspir áció ció megg meggá átl tlá ása Intubálási kisé Intubá kisérlet (LMA ?) Sz.e. transcrycoid behatolá behatolás
Amíg az O2 szaturáció kielégítı, a beteg maszkon lélegeztethetı, vagy jó spontán légzése van: 1. 2. 3.
Ne veszítsd el a légutakat! Ne veszítsd el a fejedet! Ne okozz traumát!
Ha romlik a szaturáció, lehetetlen(né válik) a lélegeztetés:
Sürgısen cselekedni kell!
Emergencia légútbiztosítási megoldások
Invazív módszerek (Emergencia!) Ligamentum crycothyroideum punkciója /bemetszése + O2- insufflatio, jet (Cave: total obstructio!)
(Percután tracheostomia)
Sebészi behatolás (Tracheotomia), cricothyrotomia
A legnagyobb változás a felfogásban következett be!
Fokozott figyelem! Nem „mindenáron” intubálunk
Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök Jet-lélegeztetés
Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens – pl. Mallampati jel, TMD, IDD, pontrendszerek!)
Légútbiztosítási terv (A, B, C…) Algoritmusok – ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció! Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás
Intubációs nehézségek leggyakoribb okai
Szájzár, szájnyitási képtelenség
Laringoszkópos feltárás nehezítettsége
Tubus bevezetésének akadályozottsága
Az idıben történı felismerés és felkészülés javíthatja a biztonságot?
Mallampati Classificatio • •
• •
1 (I) Az uvula teljesen jól látható 2 (II) A lágyszájpad jól látható, az uvula hegye takarásban 3 (III) A szájpadívek már nem láthatók 4 (IV) Legfeljebb a kemény szájpad látható
Thyreomentális távolság (Patil (Patil& &Frerk) Ha a TMD < 65 mm nehézségre kell számítani!
Módosított Wilson kritériumok Jelentıs:
Mallampati beosztás Thyromentális távolság (TMD) Nyak mozgathatósága
Minor:
Testsúly Metszıfogak közötti maximális távolság Elıreugró fogsor Korábbi intubációs nehézség
Módosított Wilson pontrendszer pont: -0Preoperativ vizsgálat: 1. Thyromentális távolság (TMD) > 6.5cm 2. Mallampati I 3. Fej/nyak mozgathatósága > 90o 4. Testsúly, BMI < 90 kg 5. Szájnyitás (IDD) > 5 cm 6. Fogsor prognath 7. Anamnézis negativ
-16.5 6.5--5..5cm II = 90o 90 90--110 kg < 5 cm jó occlusio
?
-2< 5.5 cm III < 90o > 110 kg nem tudja zárni
ismert nehézség
A fentiek alapján az intubálás várható nehézségi foka: 0 (nincs) 1 (lehetséges) 2 (valószinő) 3 (bizonyos) Ha 0: Rutin eljárás Ha 1: fiberoszkóp legyen elérhetı; elérhetı; tájékozódó feltárás ajánlott Ha 2: Nehéz intubációs felszerelés (BF!) készen – a jól maszkoztatható beteg elaltatható, de nem szabad relaxálni Ha 3: Eleve éber fiberoszkópos intubálás
A nehéz intubálás felismerésére szolgáló módszerek
Intı jelek Mallampati IDD, TMD,…. Kombinált diagnosztikai módszerek, score-ok
→
alkalmazása
felkészülés, tervezés!!!! A diagnosztika jobb lett, de a biztonság ettıl még nem tökéletes, az intubálás nem feltétlenül sikeres! Peterson GN et al. Anesthesiology 2005
A legnagyobb változás a felfogásban következett be!
Fokozott figyelem! Nem „mindenáron” intubálunk
Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök Jet-lélegeztetés
Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens – pl. Mallampati jel, TMD, IDD, ponrendszerek!)
Légútbiztosítási terv (A, B, C…)
Algoritmusok – ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció! Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás
A lélekjelenlét, józan gondolkodás életet menthet! Tervezés A terv
B terv
C terv
Számos lehetséges megoldás létezik – azt válaszd, amelyikkel gyakorlatod van!
Mindig tudni a következı lépést! EXIT (KIÚT)-teória!
A→B→C→D - A zürichi példa 1
2 Bonyolultsá gInvazivitás Kockázat
3 4 P.Biro 2009
Az angol Difficult Airway Society ajánlása nehéz légúti helyzetekre A –szint
Direkt laringoszkópia
Elsıdleges IT intubálási terv
sikertelen intub. kisérlet
B –szint
ILMA v. LMA
Másodlagos IT intubálási terv
oxigenizáció romlik L.Maszkon keresztül
OK? ! BF intub.
LMA tovább??*
C –szint Oxigenizáció megtartása, lélegeztetés, ébresztés, mőtét halasztása
D –szint „Se intubálni, se lélegeztetni” emergencia helyzet
*saját megjegyzés
IT tubus in situ
Cricothyrotomiás kanül bevezetése
Ismét arcmaszk, lélegeztetés
Mőtét halasztása, ébresztés
Oxigenizálás nem megy LMA
javuló SO2 Ébresztés
Fokozódó hypoxia Sebészi cricothyrotomia
A legnagyobb változás a felfogásban következett be!
Fokozott figyelem! Nem „mindenáron” intubálunk
Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök Jet-lélegeztetés
Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens pl. Mallampati jel, TMD, IDD, ponrendszerek!)
Légútbiztosítási terv (A, B, C…) Algoritmusok – ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció! Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás
–
A helyi „nehéz légút-vezérfonal” (guideline) készítése A Difficult Airway Society elvei I.
A józan ész elveit kell érvényesíteni (nem mindig a friss EBM irodalmi adatok a legjobb vezérelv, de azokat ismerni kell!)
Évenkénti frissítések szükségesek;
Irányelvek készítésekor figyelembe kell venni a közösség képzettségét, gyakorlottságát egyes módszerekben és az elérhetı felszerelést;
Csak a nemzeti/helyi alap-oktatási programban szereplı módszereket és eljárásokat szerepeltessük az ajánlásokban ; standardizáció!
Azokat a legkisebb repertoárt igénylı eljárásokat részesítjük elınyben, melyekkel a problémák legszélesebb köre megoldható;
A transferábilis módszereket (pl. BF-technika)
A vizuális módszereket (a vak technikákkal szemben)
A non-invazív technikákat az invazívokkal szemben
elınyben részesítjük
Valószínő nehéz légúti helyzet Még mindig tilos a relaxálás??? Növelte-e a biztonságot a Bridion bevezetése? Spontán légzés megtartása Amnézia nem garantált. A relaxáció hiánya nehezítheti a laringoszkópiát.
Sikeres intubálást követıen relaxálunk
Succinylcholin?
Rocuronium (ESMERON) + sz.e. Sugammadex (BRIDION) ?
Több mellékhatás, mint bármely NMBA-nél
Leggyakoribb mellékhatás a fémes szájíz érzékelés
Gyors hatásbeállás
Gyors hatásbeállás
Spontán visszatérés
Gyors és kiszámítható visszatérés
2%-ban meghosszabbítja a NM blokádot
Optimális kontrollt biztosít
Ha a légúti nehézség valószínősége kicsi, de mindazonáltal lehetséges: Rutin indukcióban relaxánsként Esmeront használhatunk, ha a Bridion készenlétben áll!!! - ez adott esetben könnyítheti az endotracheális intubálást! De: Ha nehéz légúti szituációban visszafordítottuk a relaxáns-hatást, a továbbiakban már nem relaxálhatunk!
Szájzár? Mallampati 33-4? Deformitás? Anamnesztikus figyelmeztetı adat ? Elıkészület intubációs nehézséghez
Maszkos lélegeztetés lehetısége? Preoxigenizáció Jól lélegeztethetı
Nem v. nehezen lélegeztethetı Telt gyomor lehetısége
Intubálás helyi vagy/+ általános érzéstelenítésben + relaxálás(?)
Ideális esetben:
Éber intubálás (helyi érzéstelenítésben) Spec.LMA? ILMA?
Speciális maszk használata melletti bronchofiberoszkópos intubálás
Váratlan intubációs nehézség eszméletlen vagy már altatott betegben Maszkos lélegeztetés lehetséges? Javíthatunk-e a szituáción? I+
(fektetés? laringoszkóp?...stb.)
LMA?
NNehezen lélegeztethetı Telt gyomor lehetısége
Átlélegeztetés, ismételt kisérlet
Segitségkérés? LMA? ILMA? Intubációs segédeszközök használata
Felébresztjük?
ILMA? LTS?... Ha nem lélegeztethetı, SatO2↓ sürgıs crycothyroid punkció, O2 inszuffláció, jet
Ideális esetben: Speciális maszk használata melletti bronchofiberoszkópos intubálás (pl. inhalációs anesztéziában)
A legnagyobb változás a felfogásban következett be!
Fokozott figyelem! Nem „mindenáron” intubálunk
Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök Jet-lélegeztetés
Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens pl. Mallampati jel, TMD, IDD, pontrendszerek!)
Légútbiztosítási terv (A, B, C…) Algoritmusok – ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció!
Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás
–
Magyar Aneszteziológiai Szimulációs Központ (MASzK) A gyakorlati program elemei
A nehéz légút eszközeinek (laringoszkópok, LMA, tubusvezetık, LTS, stb.) ismerete, megfelelı gyakorlat azok használatával;
Speciális módszerek elsajátítása
Egyes folyamatok, cselekvés-sorozatok gyakorlása algoritmusok szerinti gyakorlás (pl. teendık sora gyanított
(pl vak nazális intubálás, retrográd intubálás, retromoláris technika, stb.)
nehéz intubálás v. nehéz laringoszkópos feltárás esetén…)
Komplex scenáriók - egyéni döntéseket igénylı bonyolult helyzetek szimulációja – döntés, tervezés, stb. gyakorlása)
A légút biztonságának pillérei már megvannak! Endotracheális intubálás
80 80--as évek 90 90--es évek
Sellick
RSI Éber intubálás VNT
BF
Cricothyroid SatO2 punkció, ETCO2 jet
LMA
ILMA, Proseal…
Algoritmusok Oktatás Szimuláció
A „felépítmény” már a mi dolgunk! (Eszközök, tanulás, gyakorlás, szervezés)
Mottó:
„Csendes tenger nem nevel ügyes tengerészt.” Payne
Biztonságosabb lettlett-e? Igen, de attól függ, hogy hol….. Hazai adatok (2008): Légútbiztosítási problémából eredı fatális eset 1 éven belül 2 kórházban, 5 éven belül 18 intézményben volt, ez minimum
20 haláleset!!!!
E kórházak közül csak 4 -ben tartanak rendszeres légútbiztosítási továbbképzést!
Akkor mit tehetünk?
Megfelelı kompetencia és gyakorlat megszerzése az alapvetı légútbiztosítási módszerekben;
Megfelelı munkahelyi környezet (szakasszisztensek, eszközök, monitorok, stb.);
Anesztézia elıtt kötelezı légúti felmérés – aneszteziológiai ambulancia, beteg-adminisztráció (!)
Légútbiztosítási tervek (Többféle lehetıségre felkészülni!) és stratégia minden esetre – az extubációt és a posztoperatív betegkövetést is beleértve
Difficult Airway Society Guidelines 2007
Akkor mit tehetünk?
Irásos algoritmusok készítése minden részlegen –az ott elıforduló leggyakoribb helyzetekre – figyelembe véve a helyben elérhetı eszköztárat;
Nehezen intubálható betegek utánkövetése, megfelelı dokumentációja;
Szövıdmények, majdnem szövıdmények alapos megbeszélése a részleg rendszeres összejövetelein;
Vigilancia szolgálatok létesítése - helyi és országos szinten
Országos szintő adatgyüjtés – a légúti morbiditás és mortalitás okainak vizsgálata – javaslatok azok megoldására Difficult Airway Society Guidelines 2007
A legfontosabb biztonsági tényezık Felismerés Felszerelés Algoritmusok – helyi algoritmus! Gyakorlat, képzettség, tréning – Tanfolyamok, szimuláció! Alázat – Segítség? Incidencia értékelés, tanulságok értékesítése
Köszönöm a figyelmet!
