A A nehéz nehéz légút légút problémája problémája aa sürg sürgő ősségi sségi ellátásban ellátásban A nehéz intubálás
D r. M éray Judit Szegedi Tudom ányegyetem Aneszteziológiai és IntenzívTherápiás
A A szabad szabad légútak légútak biztosítására biztosítására szolgáló szolgáló eszközök eszközök Szupraglottikus eszközök: Esm arckm anőver + G uedel vagy W endl légút + v. C opa t.
+ insufflatio pozitív nyom ással C ave: idegen test, vérzés, aspirációveszély !!!
Laryngotracheális (C om bi) tubusok (LT, LTS) AM D , C obra Laryngeális m aszk (LM A ), Fastrach, Proseal, Suprem e, iG el, C Trach
Endotracheális intubálás eszközei Tubusvezetők (m erev, haj lékony – bougie) Styl etek – optikai styletek. „lightw and”, Shikani, Bonflis Lari ngoszkópok – optikai laringoszkópok (Bullard, W uscope, G lidescope, Airtraq Bronchofi beroszkóp, Sensascope… .. Ligam entum crycothyroideum punkciója /bem etszése
+ O 2 insufflatio, jet (C ave: total obstructio!)
Percután tracheostom ia Sebészi behatolás (Tracheotom ia, crycothyreotom ia)5
Az Az endotracheális endotracheális intubálás intubálás ➤
Viszonylag legbiztonságosabb módszer a légútak szabadon tartására ➤ ➤
➤ ➤
➤
Folyamatos átjárhatóságo biztosít Megvéd az aspirációtól
A tubuson keresztül könnyen alkalmazhatunk pozitiv nyomásos lélegeztetést Lehetőséget ad a légúti váladék, vér, aspirátum eltávolítására De: A végső cél nem a tubus bevezetése, hanem a szövetek oxigénellátásának biztosítása!
Légútbiztosítás Légútbiztosítás endotracheális endotracheális intubálással intubálással Rutin esetek
Nehéz intubálás
A z aneszteziológiai szövődm ényeknek több m int 1/3áért felelős A z aneszteziologiai m orbiditás és m ortalitás vezető oka Gyakorisága: ≤1% általános sebészeti anyagban ~5% fül-orr-gégészeti, szájsebészeti, szülészeti betegekben, ~15% sürgősségi esetekben
• Ismert vagy gyanítható • Váratlan • Hosszas kisérletezés (>10 min)? • 2-nél több sikertelen laringoszkópia?
•
Speciális eszközök és módszerek alkalmazásának szükségessége
Nehéz Nehéz intubálás intubálás –nehéz –nehéz légút légút problémája problémája
Előre gyanítható/ismert Felkészülés! Ne veszítsd el a légútakat!
Váratlan
Beteg jól lélegeztethető, csak intubálni nehéz Nyugalom! Segítségkérés, esélyek javítása (pl. intubációs eszközök használatával), kíméletes ismétlések
Maszkos lélegeztetés nem kilégítő
Felső légúti elzáródás miatt Mielóbbi transcrycoid O2 insufflatio!
Technikai nehézségek miatt LMA? Alternatív eljárások?
Jelentős száj-garatüregi vérzés miatt Tamponálás, aspiráció meggátlása Intubálási kisérlet (LMA ?) Sz.e. transcrycoid behatolás
A A váratlan váratlan nehéz nehéz intubálás intubálás Ha
a beteg jól lélegeztethető →
Nyugalom! Segítség?
Átlélegeztetni! (Sellick?) Esélyek javíthatósága?
(pl. intubációs segédeszközök használatával) Kíméletes ismétlések
N e veszitsd el a légutakat !!!!
Váratlan intubációs nehézség eszméletlen vagy már altatott betegben Maszkos lélegeztetés lehetséges? Javíthatunk-e a szituáción? +
(fektetés? laringoszkóp?...stb.)
LMA?
Nehezen lélegeztethető Telt gyomor lehetősége
Átlélegeztetés, ismételt kisérlet
Segitségkérés?
Felébreszthető?
LMA? Intubációs segédeszközök használata
Ha nem lélegeztethető, sürgős crycothyroid punkció, O2 inszuffláció, jet
Ideális esetben: Speciális m aszk használata m elletti bronchofiberoszkópos intubálás (pl. inhalációs anesztéziában)
Alternativ Alternativ eljárások eljárások • (Vak nazális intubálás C ave: basis fractura, epypharynx tum or)
• Vak/ „félig vak” intubatio segédeszközökkel (pl. M agill, bougie)
• (R etrográd intubációs technika) • Fiberoszkópos intubálás
• LMA, ILMA • C ave: telt gyom or (Proseal? Suprem e? )
• Intubációs LM A: Fastrach
• LTtube LTS • Invazív technikák
Intubációs Intubációs nehézségek nehézségek leggyakoribb leggyakoribb okai okai Szájzár,
szájnyitási képtelenség
Laringoszkópos
feltárás nehezítettsége
Tubus
bevezetésének akadályozottsága
NB: NB: Nemcsak Nemcsakaacsontoscsontos-porcos porcoseredetű eredetűszájzár, szájzár, hanem hanemaarágóizmok rágóizmokgyulladásos, gyulladásos,tumoros, tumoros,stb. stb. infiltrációja infiltrációjaesetén eseténsem sem„nyilik” „nyilik”számottevően számottevően aa szájzár szájzáraltatás altatásvagy vagyizomrelaxáció izomrelaxációhatására!!! hatására!!!
Intubációs Intubációs nehézségek nehézségek leggyakoribb leggyakoribb okai okai
Szájzár, szájnyitási képtelenség
Laringoszkópos feltárás nehezítettsége
Tubus bevezetésének akadályozottsága
AAz z iint ntubáci ubációs ós nehézség nehézség könnyen könnyen ffel eliism sm er erhet hető ő jjel elei ei A z esetek többségében a feltárási nehézségek gyanújelei alapos vizsgálattal felism erhetők!
IDD < 20 mm
A nyakcsigolyák korlátozott mozgathatósága, ankylosis, cervicális instabilitás, csigolyatörés (gyanúja)
„Madár-arc”, Madár-arc az arcszerkezet deformitásai
Rövid, vastag nyak
Intubációs nehézség az anamnézisben..
Thyreomentális távolság (TMD) ↓
+ Mallampati jel
Mallampati Mallampati Classificatio Classificatio •
1 (I) Az uvula teljesen jól látható
•
2 (II) A lágyszájpad jól látható, az uvula hegye takarásban
•
3 (III) A szájpadívek már nem láthatók
•
4 (IV) Legfeljebb a kemény szájpad látható
Thyreomentális távolság Ha a TMD < 65 mm nehézségre kell számítani!
A A Mallampati Mallampati osztályozás osztályozás összefüggése összefüggése aa nehéz nehéz feltárással feltárással Laryngoscopia nehézsége (1-4)
Mallampati osztály
↓
1
2
3
4
I
83 (80%) 21 (20%)
0
0
II
43 (63%) 17 (25%)
8 (12%)
0
III
22 (47%) 16(34%)
9 (19%)
0
IV
0
1 (100%)
0
0
A betegek száma, és arányuk az összes százalékában
C orm ack & Lehane C lassificatio
Módosított Módosított Wilson Wilson kritériumok kritériumok Major: Mallampati ➤ Thyromentális távolság ➤ Fej és nyak mozgathatósága ➤
Minor: Testsúly ➤ Inter-incisor távolság (IDD) ➤ Kiálló fogak, fogazati rendellenességek ➤ Nehéz intubálás az anamnézisben ➤
Modified Modified Wilson’s Wilson’s Score Score Preoperativ tájékozódás alapján: score -0> 6.5cm 1. TMD Class I 2. Mallampati osztály 3. Fej/nyak mozgathatósága > 90o 4. Testsúly < 90 kg 5. Állcsont mobilitás (IDD) > 5 cm 6. Fogazati rendellenesség tud prognath 7. Nehéz intub. az anamnézisben nincs
-16.5-5..5cm ClassII = 90o 90-110 kg < 5 cm tud approx
kérdéses
-2< 5.5 cm Class III < 90o > 110 kg nem tud approx
definitív
Fenti becslés alapján a várható nehézség foka: 0 (nincs) 1 (lehetséges) 2 (valószínű) 3 (előre ismert) ➤For 0: Rutin eljárás ➤For 1: BF elérhető?; egyébként rutin eljárás ➤For 2: BF előkészítve; rigid laryngoscopia v. fiberoscopia /alvó betegben ➤For 3: Éber fiberoscopia
Intubációs Intubációs nehézség nehézség gyanúja gyanúja esetén esetén
IV vonal, ataranalgesia
Légzik? Maszkkal lélegeztethető? (spontán légzés megtartása!)
Tájékozódó laringoszkópos feltárás Ha minden OK:
?
Nehéz feltárás: Local anesthesia,
rutin intubálás altatásban nazális vasoconstrictio?
BF- intubatio vagy merev eszköz használata
PCTL +
éber intubálás (Vak-NT, Fél-vak-NT,OT)
Ha nem megy: idejében más módszerre kell áttérni!!!
Intubációs Intubációs segédeszközök segédeszközök
Speciális laringoszkópok
Styletek, vezetők
Lapoc változatai Fényforrás, vizualizáció változásai Flexibilis, bougie-típusú Rigid Optikai stylet
„Lighted stylet” (lightwand technique)
Rigid endoszkópok
A tubus irányítását szolgáló eszközök
Magill fogó Intubációs horgok, hurkok
Laringoszkópok Laringoszkópok Flextip
Macintosh
Bullard Optical laryngoscope
Glidescope Glidescope Wuscope Wuscope
Számtalan Számtalan sok sok eszköz… eszköz…
Melyiken tudsz játszani?
Ha Ha nem nem sikerül sikerül aa laringoszkópia laringoszkópia A prioritás már nem az intubálás! ➤Oxygenizáció! ➤ Ventilláció ➤ Aspiráció
➤ Többféle
meggátlása
alkalmas eszköz van:
➤ Laryngeal
Mask Airway (LMA) ➤ Intubációs LMA (Nyaki extenzót nem igényel!) ➤ LT (LTS) -tubusok
Alternativ Alternativ lehet lehető őségek ségek • (Vak nazális intubálás C ave: basis fractura, epypharynx tum or)
• Vak/ „félig vak” intubatio segédeszközökkel (pl. M agill, bougie)
• (R etrográd intubációs technika) • Fiberoszkópos intubálás
• LMA, ILMA • C ave: telt gyom or (Proseal? Suprem e? )
• Intubációs LM A: Fastrach
• LTtube LTS • Invazív technikák
Retrográd intubálás
Ne Ne okozz okozz traumát! traumát! veszitsd veszitsd el el aa légutakat! légutakat!
Ne Ne
Könnyű maszkos lélegeztetés, intubációs nehézség Traum a, felelőtlen gyógyszerelés
Nehéz/lehetetlen lélegeztetés + lehetetlen intubálás
A bronchofiberoscoppal történő intubálás javallatai ➤
A direkt laryngoscopia
nem lehetséges (szájzár, feltárási nehézségek) ➤ veszélyes ➤
(speciális sérülés, poor-risk betegek)
Izolált endobronchiális intubálás ➤ Gyakorlás, oktatás ➤ Biztonságosabb tubuscsere, ➤
tubus helyzetének ellenőrzése
AA haj lékony haj lékony szál opt ikás eszköz szál opt ikás eszköz
Eszközök előkészítése Tubus (spirál merevítésű, hajlékony, puha) előkészítése, felhúzása a fiberoszkópra ; Gége érzéstelenítés előkészítése (vékony kanül, 3 ml 2% Lidocain, Lidocain spray); Orrcsík orrnyálkahártya anemizáláshoz (4-5cm x 0.5 cm) vasoconstrictor oldattal (ephedrine, naphazolin...); Altatógép, szivó, légútbiztosítás eszközeinek ellenőrzése, effektiv szájszívó, sz.e. nehéz intubálás egyéb eszközei; anesztézia gyógyszerei;
A A beteg beteg előkészítése előkészítése
Műtét előtti kivizsgálás (mint egyébkor) Esetleges technikai problémák felmérése (orrjáratok átjárhatósága?, tubusnagyság/fiberoszkóp-méret?…) Betegtájékoztatás, dokumentáció Premedikáció (benzodiazepinek) Fektetés, eszközök ellenőrzése Intravénás előkészítés -ataranalgézia v. altatás?
Helyi érzéstelenítés: orrüreg, szájüreg, garat (gége)
Orrnyálkahártya anemizálása
A A nazális nazális intubálás intubálás menete menete Anemizáló orrcsík eltávolítása Oxygen belélegeztetés, (+narkózis
indukció pl. Sevorannal?) Nazális tubus fehúzása az eszközre „ütközésig” Fiberoszkóp bevezetése a maszkon át, az orron keresztül, szem ellenőrzése mellett a garatba Epiglottis megpillantása, hangrés felkeresése
Nazális intubálás
a) Fossa nasalis
b) Choana
Epiglottis
Gégebemenet
Bifurcatio /carina
Tubus a carina előtt
Gége érzéstelenítés a fiberoszkóp csatornáján keresztül
Orális intubálás
Az Az orális orális intubálás intubálás menete menete
Harapásgátló, speciális „Guedel-pipa” használata
Tubus bevezetése a nyelvháton, a középvonalban
Bronchofiberoszkóp bevezetése a tubuson keresztül a hangrés megpillantásáig
Gége érzéstelenítése
Eszköz levezetése a carina megpillantásáig
Tubus előpretolása a fiberoszkóp felett A továbbiakban mint előbb
Ventilating face mask for fiberoscopic intubation
Az Az „exit „exit teória” teória” -- mindig mindig gondolj gondolj aa „kiútra”!! „kiútra”!!
➤
A kiút lényege nem az intubálás, hanem a lélegeztetés!
A betegek halálát nem az intubálás hiánya, hanem az Elsőrendű prioritás: oxi genizáció hiánya „szokta” okozni! ➤ Oxygenizáció! ➤
Lélegeztess! ➤ Igyekezz meggátolni az aspirációt ➤
(Sellick!)
Am g az OO22 szat ur ó ki el égí tt őő,, a bet eg mmaszkon Amíí g az szat uráci áci ó ki el égí a bet eg aszkon ll él egezt et het őő,, vagy jj ó spont án ll égzése van: él egezt et het vagy ó spont án égzése van: 1. 2. 1.
Ne veszítsd el a légutakat! Ne veszítsd el a fejedet! Ne okozz traumát!
HHa rrom ii k a szat ó, ll ehet en( vál ii k) a a om ll k a szatur uráci áci ó, ehetet etll en(né né vál k) a ll él egezt él egeztet etés: és: ➤ Sürgősen
cselekedni kell!
➤ Emergencia
légútbiztosítási megoldások
1. Nehéz légút algoritmus (ASA) Nehéz légút algoritmus (ASA)
Mi a legfőbb baj? A. Intubálási nehézség B. Lélegeztetési nehézség C. Együttműködés/beleegyezés hiánya
2. Választás – mérlegelés alapján: A. Nem sebészi- intubálás B. Éber intubálás C. Spontán légzés megtartása relaxáció
v. v. v.
sebészi légútbiztosítás ált. érzéstelenítésben sp.légzés megszüntetése,
3. Primér és alternatív stratégia kidolgozása A.
ÉBER INTUBÁLÁS
B. ÁLT. ÉRZÉSTELENÍTÉSBEN
Laringoszkóppal /egyéb, nem sebészi módszerrel
SIKERES
Műtét halasztása
Sebészi behatolásból
SIKERTELEN
más lehetőség? (maszkos, regionális, stb.)
Sebészi /invazív
légútbiztosítás
Nehéz Nehéz légút légút algoritmus algoritmus II. II. (ASA) (ASA)
B. Intubálás megkísérlése általános érzéstelenítésben sikeres
Nincs sürgősség:
Folyamatos megfontolás tárgya legyen: Spontán légzés visszavárása? Beteg felébresztése? Segítségkérés!!!
Elégtelenné váló maszkozás
sikertelen
Maszkos lélegeztetés nem kielégítő
A beteg alszik, maszkon jól lélegeztethető
!
Kérj segítséget!
Alternatív intubációs módszerek alkalmazása
Sikeres
Sebészi légút
maszkos anesztézia
Újabb intub. kisérlet Sikertelen
sürgősségi (jet, LMA, …) lélegeztetési módok
SIKERES
SIKERTELEN SIKERES
beteg felébresztése
SIKERTELEN
sebészi crycothyrotomia
definitív légútbiztosítás
Nehéz Nehéz légút/nehéz légút/nehéz intubálás intubálás technikáinak technikáinak gyakorlása gyakorlása
Rutin intubálás fantomon (20-30x) Nehezített intubálás fantomon (20-30x) Intubációs segédeszközök használatának gyakorlása fantomon Gyakorlás betegen, rutin helyzetekben (60-70x) Retrográd intubálás gyakorlása fantomon, (hullán) Fiberoszkópos intubálás (NT/OT) fantomon (10-20x) Fiberoszkópos intubálás betegben (>30x)
nazális orális
Algoritmusok gyakorlása, szituációs gyakorlatok Csak ezután alkalmazhatók a tanult technikák vészhelyzetben is biztonságosan!
Igy Igy tanultunk tanultunk intubálni intubálni aa száloptikás száloptikás eszközzel eszközzel (1981-82) (1981-82) Betegek sorszáma
Regisztrált nehézségek 1-10
11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-90
Secretio↑
4
4
2
3
-
-
-
-
Vérzés
4
2
1
-
1
-
-
-
Aspiratio
1
1
-
-
-
-
-
-
Laryngoscop használata
3
2
1
-
-
-
-
-
BF megtört, „visszahajlott”
-
-
1
-
-
-
-
-
Tubus bevezetéskor a BF kimozdult, nyelőcsőbe ment
1
1
-
-
1
-
-
-
Nem ment át az orron a tubus
-
-
-
-
-
1
-
-
13
10
5
3
2
1
-
-
Összes
Cél: Cél: ➤ Csökkenteni a váratlan esetek számát,
lehetőségét – preoperatív (prepartum?) kivizsgálás ➤ Megfelelően felkészülni: időpont-tárgy/személyi feltételek + TERV! ➤ Helyi és általános algoritmusok ➤ Gyakorlás!!! ➤ Incidencia analízis
Hogyan Hogyan javítható javítható aa helyzet helyzet aa saját saját munkahelyünkön? munkahelyünkön? I.I. ➤ alapvető rutin
légútbiztosítási technikák meghatározása, és ezek kötelező gyakorlása; ➤ megfelelő munkahelyi környezet biztosítása (szakképzett asszisztencia, alkalmas eszközök, jó monitorok, stb.) ➤ légúti
nehézségek dokumentálása ➤ tervezés - a lehetőségek becslése, egyéni stratégia kidolgozása – Difficult Airway Society Guidelines 2007
Hogyan Hogyan javíthatóa javíthatóa helyzet helyzet aa saját saját munkahelyünkön? munkahelyünkön? II. II. ➤
Írott guideline-ok készítése – az illető egység felszereltségét, az orvosok gyakorlatát is figyelembe véve;
➤
Nehezen intubálható betegek dokumentációja, követése;
➤
Szövődmények és „majdnem szövődmények” megvitatása, értekezleteken, tanulságok levonása;
➤
Vigilancia szolgálatok létesítése -helyi és országos szinten →
➤
Az összegyüjtött adatok analízise, további intézkedések, irányelvek kidolgozása; Difficult Airway Society Guidelines 2007
Javaslat Javaslat aa felszerelésre: felszerelésre: Intubáláshoz ➤ Laringoszkóp 2-3 féle lapoccal ➤ Hajlékony tubusvezető (pl. Eschmann) ➤
Magill fogó
➤
Intubációs maszk (Fastrach, ILMA) Bronchofiberoszkóp + esetleg + 1 száloptikával működő (merev) optikai eszköz
➤ ➤
Ha nem tudtunk intubálni: ➤ Laringeális maszkok minden méretben + Proseal v. Supreme típusú maszkok ➤ LT, LTS ➤ Crycothyrotomiás szet és kézi jet
Valami gond van? Segithetek?
