Bioterrorism and inhalation of toxic fumes Prof. Dr. J.G. van der Hoeven Afdeling Intensive Care Radboud Universiteit Nijmegen
Recent gebruik • Mosterdgas en Tabun in de oorlog tussen Irak en Iran
• Sarin door Aum Shinrikyo in metro Tokyo.
Bleken ook 3 laboratoria te hebben waar B. anthracis, botulisme toxine en C. burnetti werd gekweekt
• Verspreiding van anthrax via poeder in VS Syrie?
Minder recent gebruik • Tartaren katapulteerden lijken geïnfecteerd
met Yersinia pestis over de muren van Kaffa (Oekraïne)
• Britten gebruikten pokken om indianen in het westen van de VS uit te roeien
Ernst van de aanval Verspreiding
Bron Punt
Lijn
Klimaat
Agens
Populatie
Plaats
Gevoelig
Lucht Grond
Vaccinatie Antibiotica Evacuatie
Hoeveelheid
Vloeistof
Vorm
Gas
Persisteren
Aërosol
Grootte
Dichtheid
Bescherming
Individueel Populatie
Situatie • Nijmegen, 1 februari 2007 • Klein vliegtuigje laag over het centrum • Enkele uren later worden meerdere personen naar de EHBO gebracht met ademhalingsproblemen
• Alle
beschikbare medische worden opgeroepen
specialisten
Opvang Ziekenhuis
Afvoeren van doden
Bescherming staf
Decontaminatie
Triage
Definitieve therapie
In het ziekenhuis
Decontamineren
Algemene maatregel
Klasse 1
Antidotum
Elders op afstand
Beschermende kleding
Specifieke maatregel
Klasse 2
Antibiotica
Beperk blootstelling
Afvoer
Klasse 3
Trauma
Klasse 4
Opname
Antibiotica profylaxe
Vaccinatie
Intensive Care
Chemische agentia Denk in toxidromen • Verstikking (koolmonoxide, cyanide) • Cholineesterase remming (pesticiden, sarin, tabun,VX)
• Luchtweg irritatie (ammoniak, chloorgas, fosgeen)
• Blaarvorming (mosterdgas)
Algemene maatregelen • Stop de expositie • Verwijder kleren en was met water en zeep • Begin iedere opvang met A - B - C - D • Zorg voor de aanwezigheid van diazepam, cyanide antidotum kit, atropine, pralidoxime
Verstikking (1) • Verdringen O
in ingeademde lucht (CO2, methaan, propaan) of interfereren met O2 transport en cellulaire respiratie (CO, cyanide) 2
• Cardiale en neurologische verschijnselen • Geef altijd FiO 100%. Hyperbare zuurstof 2
voorkomt late cognitieve verschijnselen bij CO
FiO2 21% - T½ 4-6 uur
FiO2 100% - T½ 1-1.5 uur
Hyperbaar - T½ ¼-½ uur
Verstikking (2) • Cyanide vaak met CO bij rookinhalatie • Hypotensie, coma en persisterende acidose ondanks adequate oxygenatie
• Therapie met natriumnitriet en thiosulfaat Natriumnitriet
Hb
Met Hb
Met Hb
C
Thiosulfaat
C
TC
Hydroxycobalamine
Cholineesterase remmer • Cholinerge overstimulatie • •
Muscarine receptor
•
Exocriene secretie ↑, miosis, wazig zien
Nicotine receptor
•
Spierzwakte, fasciculaties, tachycardie, hypertensie, convulsies, coma
A-B-C-D + atropine + pralidoxime + benzodiazepine ± 2 mg/10 minuten
1 gram in 30 minuten
Cyanide vs zenuwgas Zenuwgas
Cyanide
Geur
Geen/zwak
Bittere amandelen
Ogen
Miosis, wazig zien, tranen
Normaal of wijd
Veel secreties
Weinig secreties
Zweten, cyanose
Zweten, cyanose
Hemodynamiek
Initieel hypertensie
Meestal hypotensie
Spier
Zwakte, fasciculaties
Schokken lichaamsdelen
Alkalose of Resp. acidose
Anion gap acidose, SvO2 ↑
Mond, neus luchtwegen Huid
Bloedgas en ZB
Luchtweg irritatie • Larynxoedeem,
bronchusobstructie, long-
oedeem
• Therapie is volledig symptomatisch
Blaarvorming • Irriteert ogen, huid en luchtwegen • Latentieperiode van 4 - 12 uur • Behandeling is symptomatisch met speciale aandacht voor ogen en brandwonden
Bioterrorisme en de long • Anthrax (Baccillus anthracis) • Plaag (Yersinia pestis) • Tularemia (Francisella tularensis) • Brucellosis (Brucella sp.) • Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) • Pokken (Variola major)
Cutaan (95%)
Intestinaal
Respiratoir
Weinig sporen/groei op één plaats leidt tot lokaal oedeem en necrose
Toxemie Oedeem toxine
Sporen Macrofaag
ATP
Letaal toxine MAPKK
cAMP Bacillus
Virulentiefactoren kapsel Exotoxine
O2 radicalen
Cytokinen Shock
Regionale lymphklieren
Dood
Meningitis
Lymphatische hematogene verspreiding
Regionale lymphadenitis Sepsis en Toxemie
Pulmonale lymphblokkade Longoedeem
Shock Dood
Dood
Dood
Anthrax • Geen transmissie tussen mensen • Pulmonale vorm heeft zeer hoge sterfte • Sporen 1 - 2 μm met depositie in alveoli • Mediane incubatietijd 10 D • Hemorrhagische mediastinitis • Overlijden 3 dagen na start symptomen Penicilline, erythromycine, doxycycline, ciprofloxacin
Plaag • Drie vormen waarvan de pneumonische het meest waarschijnlijk
• Incubatietijd van 2 - 3 dagen gevolgd door massale pneumonie
• Fataal indien therapie niet < 24 uur na start symptomen
• Doxycicline, chlooramphemicol, gentamycine
Samenvatting • Focus op het herkennen van toxidromen • Zorg voor adequate decontaminatie en bescherm u zelf en uw personeel
• Vang alle patiënten op volgens A-B-C-D • Dien vroegtijdig specifieke antidota toe • Oefen regelmatig
