Bijlage 1 Voorwaarden terugverwijzing gestabiliseerde chronische psychiatrische patienten naar de huisartspraktijk Werkgroep ggz 1ste Lijn Amsterdam, 2014
Bijlage 2 Zelfredzaamheidsmatrix Bijlage 3 Module laboratorium- en andere routinecontroles BGGZ Uit: Zorgpad voor chronische patiënten in de BasisGGZ terugvalpreventie, herstel en participatie Werkgroep Alliantie, april 2014 Annemieke Dekker (SAG), Els Dozeman (Prezens), Peter den Boer (Arkin), Ronald van Gool (GGZinGeest), Martijn Wouters (Prezens), Marcel Vergunst (Arkin), Robert Knulst (Prezens)
Bijlage 1 Voorwaarden terugverwijzing gestabiliseerde chronische psychiatrische patienten naar de huisartspraktijk
Wergroep ggz ELA, 2014 Organisatorische criteria: Warme overdracht: telefonisch of face- to- face én correspondentie 1. checken of de patient is aangekomen bij de huisarts 2. voorwaarden waaronder iemand goed kan functioneren 3. risico van no- show bij de huisarts 4. advies met betekking tot controle lichamelijk en aanvullend onderzoek 5. medicatieadvies (medicatie, dosering, bijwerking, einddatum) 6. contactpersoon die kan worden benaderd bij afwijkingen/ terugval 7. contactpersoon woonbegeleiding vanuit de Gemeente 8. voorwaarden voor heropname Terugkeergarantie bij terugval: 1. bij beginnende terugval een contactpersoon (naam, telefoonnummer, lokatie) voor mogelijkheid tot snelle consultatie 2. bij ernstige terugval verwijzing naar de crisisdienst 3. algemeen nummer voor telefonische consultatie, goed bereikbaar en eenduidig Medische criteria: Psychotische stoornis: - 2 jaar psychosevrij - medicatietrouw - gangbare medicatie (geen clozapine, geen depot, tenzij accoord huisarts) - gestabiliseerd zorgkader, afgestemd met familie/ mantelzorg, signaleringsplan - zelfredzaam, geen Rechtelijke Machtiging/ IBS - dagactiviteiten aanwezig - GAF niet onder de 50 Bipolaire stoornis: - Stemmingsstabilisator - 1 jaar stabiel (en eerder goede afspraken mee te maken) Depressie: - Geen suicidale plannen (of VG met veel TS) - Geen ernstige depressie tenzij 2 jaar in remissie - Geen (ernstige) comorbiditeit bv psychotische verschijnselen Persoonlijkheidsstoornis: - Geen automutilatie of andere ernstig verstorende gedragsproblemen - Afspraken zijn te maken, redelijke therapietrouw - Behandelrelatie met huisarts is aanwezig - Aanvaardbaar psychosociaal functioneren zonder grote lijdensdruk Verslaving: - Monitoren met terugkeergarantie Bijlage 2 Zelfredzaamheidsmatrix
Ketenzorg
bGGZ “Alliantie”
Huisarts / POH
Naam verwijzer:
Naastbetrokkenen
Overdracht naar bGGZ, datum:
Score 1-5*
Naam patient:
Naam: Tel.: e-mail: Zorgbehoefte: Financiën Dagbesteding Huisvesting Huiselijke relaties Geestelijke gezondheid Lichamelijke gezondheid Verslaving Activiteiten Dagelijks Leven (ADL) Sociaal netwerk Maatschappelijke participatie Justitie Terugvalpreventie: Medicatie afspraken Monitoren bijwerkingen leefstijlinterventies Crisis afspraken Bijlagen (aankruisen wat van o Brief o Signaleringsp o Medicatieoverz toepassing is): huisarts lan icht *Zelfredzaamheidsmatrix ; 1 = acute problematiek , 2 = niet zelfredzaam, 3 = beperkt zelfredzaam, 4 = voldoende zelfredzaam, 5 = volledig zelfredzaam
Bijlage 3 Module laboratorium- en andere routinecontroles BGGZ Doel: Veiligheid van de behandeling, tijdig opsporen van bijwerkingen en complicaties. Indicatie: Alle cliënten traject Chronisch Contra-indicaties: geen Werkwijze: De behandelaar vraagt op de aangegeven tijdstippen bloedonderzoek aan of doet de genoemde onderzoeken. 1. Nieuwe patiënt a. nuchter bloedonderzoek Glucose, triglyceriden, LDL-cholesterol, cholesterol, HDL cholesterol, kreatinine, ureum, TSH, bij thyroxinetherapie vrije T4, alkalische fosfatase, ALAT, GGT, volledig bloedbeeld, vit. D b. Gewicht c. Buikomvang, RR, pols
2. Jaarlijkse screening a. Nuchter bloedonderzoek, minimaal 1x/jaar Glucose, triglyceriden, LDL-cholesterol, cholesterol, HDL cholesterol, kreatinine, ureum, TSH, bij thyroxinetherapie vrije T4, alkalische fosfatase, ALAT, GGT, volledig bloedbeeld, vit. D; Bij AD overwegen jaarlijkse screening beperken tot MM (metabole markers): glucose, triglyceriden, LDL-cholesterol, cholesterol, HDL cholesterol; Bij ASS screening door HA? b. Gewicht c. Buikomvang, RR, pols
3. Routinecontroles in het kader van clozapine gebruik a. Leukocyten en differentiatie Week 1-18 wekelijks (i.p. niet binnen BGGZ) Vanaf week 18 driemaandelijks Bij onderbreking inname Clozapineprotocol volgen b. Metabole markers (Glucose, triglyceriden, LDL-cholesterol, cholesterol, HDL cholesterol) -glucose 3 x per jaar, overige MM eens per jaar c. Spiegel - minimaal 1x per jaar
4. Lithiumroutinecontroles (controles bij instellen op lithium dient door arts te geschieden)
Lithiumspiegel
1x 3 maanden
Kreatinine, Natrium, Kalium, Calcium
1x 3 maanden
TSH
1x 6 maanden
Gewicht
1x 12 maanden
ECG
1 x 12 maanden
Urine: Screening, Soortelijk gewicht
1 x per jaar
5. Carbamazepinecontroles
Controle carbamazepinespiegel::
- bij stabiele spiegels uiteindelijk (minimaal) eenmaal per jaar controle
Overige controles
- minimaal eenmaal per jaar: leucocyten, leucocytendifferentiatie, trombocyten, natrium, alkalische fosfatase, γGT, ALAT - regelmatig gewicht
6.
Valproaat routine controles
Controle valproaatspiegel:
- bij stabiele spiegels uiteindelijk (minimaal) eenmaal per jaar controle valproaatspiegel
Overige controles:
- minimaal eenmaal per jaar: leucocyten, leucocytendifferentiatie, trombocyten, alkalische fosfatase, γGT, ALAT - regelmatig gewicht
Bij afwijkingen check NHG standaard cardiovasculair risicomanagement en/of overleg met HA/behandelend internist.Binnen intervisie BGGZ komt somatiek en labcontroles uitgebreid aan bod.
