Bezvědomí a jeho diferenciální diagnostika IVPZ - kurz lékařské první pomoci Prim. MUDr. Jiří Zika, urgentní příjem FN v Motole
Terminologie • Kvalitativní porucha : agitace, delirium, agrese, • •
zmatenost Kvantitativní porucha : somnolence, sopor, koma Pokus o objektivní měření – nejpoužívanější GCS
Glasgow coma scale • Otevření očí
• • •
Hlasová odpověď
Dospělí a větší děti 1 2 3 4
neotevře na bolest na oslovení spontánně
1 žádná 2 nesrozumitelné zvuky 3 jednotlivá slova 4 neadekvátní projev 5 normální slovní projev
Malé děti
dtto
žádná sténá na alg. podnět na alg. podnět křičí nebo pláče spontánně křičí nebo pláče brouká,žvatlá,sleduje, otáčí se
GCS
pokrač.
•
Dospělí
• Motorická
1
odpověď
2 extensní reakce na alg.podnět 3 flexe na alg.podnět 4 úniková reakce 5 cílená obranná reakce 6 vyhoví výzvě
žádná
Malé děti žádná extense flexe únik cílená obrana
Nitrolební tlak a mozkový perfúzní tlak • Stálá veličina rozhodující pro normální perfusi mozku • Liquorový kompartment – tvorba x resorpce • Vaskulární kompartment – tlakový arteriální a beztlaký •
venosní lebka je uzavřený sytém, proto i malá změna v objemu hmoty uvnitř lebky vede k rychlému zvýšení nitrolebního tlaku. Jak stoupne nitrolební tlak, klesne mozkový perfuzní tlak, protože Mozkový perfusní tlak(CPP)=střední arteriální tlak (MAP) – nitrolební tlak (ICP)
Bezvědomí z příčin intrakraniálních • Úrazy – komoce, kontuze, krvácení, zvýšení ICP • • • •
expanzivně se chovajícím ložiskem CMP – provalení krve do komor, velké SAK, postižení kmene Záněty CNS, u purulentní menignitis bezvědomí často, u encefalitid více kvalitativní porucha vědomí Nádory CNS dekompenzace krvácením, edémem Epilepsie – status ep., pozáchvatový stav
Bezvědomí z příčin extrakraniálních Metabolické – hypoglykemie, změny osmolarity ( uremie, hyperkalcemie, hyperglykemie hyperosmolární koma), hypoosmolární vzácnější (otrava vodou, léčba adiuretinem) • Intoxikace – exogenní -alkohol, léky, endogenní - jaterní, CO2 retence, • Obecně hypoxicko-hypoperfuzní (šok. stavy, srdeční selhání) Oběhové-reflexní – synkopa z mozkové hypoperfuse Vzácné endokrinní – tyreotoxické, myxedemové koma, Addisonská krize
křeče • Lokalisované – fokální – sekundárně
generalisované • Symptomatické – ložisko v mozku • „esenciální“- epilepsie • Nebezpečí poranění, protrahované mohou vést k hypoxii
Vyšetření pacienta v bezvědomí • Dýchání – frekvence, hloubka, vždy objektivně změřit analysou KP !!!
• Oběh – TK, puls, arytmie, periferní plnění • Celkové vyšetření – barvy kůže, známky poranění, vpichů, krvácení z těl. otvorů, hematomy, teplota.
• Neurologické vyšetření – hluboké koma je od
postižení středního mozku níže. Pátráme po známkách poškození kmene mozkového, po ložiskové symptomatologii a maskovaných známkách křečové aktivity
Základní neurologické vyšetření • Reakce zornic – asymetrická mydriaza bez reakce na osvit -
velká, většinou stejnostranná expanze s tlakem na horní kmen a n.oculomotorius, často druhostranná hemiplegie
• Korneální r. – absence při lézi kmene • Okulocefalický r. – chybí při lézi kmene
• !! Konjugované bloudivé pohyby bulbů všemi směry se zachovanou fotoreakcí prakticky vylučují primární poškození kmene !!
Neurolog. vyš.
-
pokračování
• Dekortikační postavení : flexe HK, extense DK, značí postižení kortikospinální dráhy, ale nemá topický význam
• Decerebrační postavení – extenční na Hk i DK s addukcí a vnitřní rotací končetin znamená obvykle těžkou lézi kmene a mezencefala.
Meningismus – může chybět u těžkého komatu s úplnou svalovou atonií
Laboratorní a zobrazovací medoty • glykémie, krevní plyny acidobase, KO,
koagulace, Na, K, Cl, urea, toxikologie – moč, krev, žalud. obsah, • EKG, CT mozku
Léčebná opatření • Léčba : obecná opatření – řádná ventilace, prevence • • • •
aspirace – u hlubokého bezvědomí indikace k OTI , korekce ICP udržováním hodnot pCO2, monitorace TK, EKG a sat. 02, moč.katétr, žilní vstupy, žalud. sonda, moč. katétr…. Péče o tělesnou teplotu, profylaxe dekubitů, ošetření očí, ústní dutina, výživa, fyzioterapie. Při hrozícím kritickém vzestupu ICP neurochirurgický zákrok – dekomprese, event. liquor. drenáž Léčba základního onemocnění – trombolýza, detoxikace apod.
