Bevacizumab kombinációval elért hosszútávú remissziók metasztatikus colorectális carcinomában G E LE N C S É R V I K TÓ R I A , B O É R K ATA LI N SZ E N T MA RGIT KÓ RH Á Z , O N KO LÓ GIA MAGYOT, 2016 .05.05
Bevezetés • Magyarországon évente közel 7500 új colorectalis carcinomát diagnosztizálnak. • A felismerés pillanatában a betegek 25%-ában már távoli áttét detektálható. • CRC-s betegek 50%-ban alakul ki metasztázis • CRC 5-éves túlélés 60% • mCRC átlagos túlélés: 30 hónap
Az mCRC diagnózisa és kezelése, ESMO Guideline Diagnózis • Képalkotó vizsgálat: CT, MR, UH (kontrasztanyagos), PET-CT • Szövettani verifikáció, molekuláris vizsgálat (RAS panel, BRAF mutáció analízis) • Tumormarkerek: CEA, CA19-9 • Laboratóriumi vizsgálatok: máj-, vese funkció, vérkép
(prognosztikai faktorok: fvs, ALP, LDH, serum bilirubin, albumim)
Az mCRC diagnózisa és kezelése, ESMO Guideline Multidiszciplináris Onkoteam • Kezelési cél meghatározása: kuratív, palliatív ellátás, tumorprogresszió megállítása, életminőség fenntartása • A kezelési stratégia rendszeres újraértékelése a staging vizsgálatok eredményei alapján
Az mCRC diagnózisa és kezelése, ESMO Guideline Kezelési stratégia megválasztása Szempontok: • Beteg • Életkor
• Metasztázisok száma
• ECOG státusz
• Metasztázisok elhelyezkedése
• Komorbiditás
• Progresszió dinamikája
• Beteg preferencia
• Betegség karakterisztika
• Tünetek • Molekuláris prognosztikai faktorok • Biokémiai prognosztikai faktorok
Az mCRC diagnózisa és kezelése, ESMO Guideline Kezelési stratégia megválasztása
• Priméren rezekábilis metasztázis: perioperatív kemoterápia • Potenciálisan rezekábilissá tehető mCRC: indukciós kemoterápia, leghatékonyabb kombináció • Irrezekábilis mCRC: 1. gyors progresszió, betegséggel összefüggő tünetek (leghatékonyabb kombináció), 2. lassú progresszió (cél progresszió megelőzése, kisebb terápiás teher a betegnek)
Az mCRC diagnózisa és kezelése, ESMO Guideline • Sebészeti ellátás: primér tumor rezekciója, metasztazektómia • Intervenciós radiológia: RFA • Klinikai onkológia • Citotoxikus szerek: fluoropirimidinek, topoizomeráz I gátlók (irinotecan), platinatartalmú vegyületek (oxaliplatin). • Célzott terápia: VEGF gátlók (bevacizumab, aflibercept), EGFR gátlók (cetuximab, panitumumab), multikináz-inhibitor (regorafenib)
RECIST 1.1 • CR (complete response) = az összes target lézió eltűnése • PR (partial response) = a target léziók leghosszabb átmérőinek összege 30%-kal csökken az alapvizsgálathoz képest • PD (progressive disease) = a target léziók leghosszabb átmérőinek összege 20%-kal növekszik. Egy vagy több új lézió megjelenése • SD (stable disease) = minimális változások, melyek a fenti kritériumokkal nem egyeznek
Célkitűzés • Az angiogenézis gátló terápia hatékonyságát elemeztük intézetünkben kezelt metasztatikus vastagbél tumorok esetében.
Angiogenézis gátlás • A tumor RAS státuszától függetlenül hatékony biológiai terápia lehet a bevacizumab, mely egy monoklonális antitest, ami a VEGF által indukált angiogenézist gátolja.
Anyag és Módszer • 2012.02.06 és 2015.12.28 között 57 mCRC-s betegnél kezdtünk első vagy többedvonalban bevacizumab kezelést fluorouracil (5-FU) alapú báziskemoterápiával kiegészítve. Az alábbi protokollok kerültek alkalmazásra az Avastin mellett: • FOLFIRI
(63%)
• Mono-kapecitabin
(17%)
• De Gramont
(9%)
• FOLFOX
(4%)
• XELIRI és XELOX
(7%)
• A betegek 87%-a 1. vonalban, 13 %-a pedig 2. vagy többedvonalban kapta a VEGF gátló és kemoterápia kombinációját.
Anyag és Módszer • A nemek aránya a férfiak javára tolódott 58%-ban (n: 34), 42 % volt a női beteg (n:23). Az átlagéletkor 62,7 év, legfiatalabb beteg 34 éves, legidősebb 81 éves volt. Férfi Női eloszlás
férfi db
női db
Primér tumor lokalizációja • A betegek 43%-ában sigma, 20%-ában rectum, 17%-ában colon ascendens, 10%-ában coecum, 6%-ában colon descendens, 4%-ában colon transversum volt a primer tumor helye. Primer tumor
Sigma
Rectum
Npl.coli.asc.
Coecum
Npl.coli.desc.
Npl.coli.transversi
A metasztázisok által érintett szervek száma betegenként
1 Szerv
2 Szerv
3 Szerv
Anyag és Módszer
FOLFIRI
Mono-Capecitabin
DeGramont
FOLFOX
XELIRI és XELOX
Eredmények • Az 57 beteg közül 6 esetben alakult ki komplett remisszió. 3 betegnél indukciós kezelést követően metasztazektómia történt. 7 betegnél mellékhatás vagy tromboembóliás esemény miatt kényszerültünk terápiaváltásra, további 7 beteg pedig nem egyezett bele a kemoterápia folytatásába. 12 9 7
6 3
7
6
5 2
Eredmények • 22 betegnél progresszió miatt függesztettük fel a bevacizumab adását. • 12 beteg jelenleg is aktív terápiában részesül, egy betegnek 12 hónapja stabil a betegsége.
Összesített eredmény • 2012.02.06 és 2015.12.28 között összesen 31 betegnél fejeztük be a bevacizumab adását CR, R0 metasztazektómia vagy progresszió miatt, ezen betegeknél értékeltem a PFS-t. • 6 betegnél CR alakult ki, mely 2 betegnél jelenleg is tart. • 3 betegnél történt metasztazektómia, közülük 2 beteg jelenleg is tumormentes.
Bevacizumab kezeléssel elért PFS értékek 12 10 8 6 4 2 0 PFS: <= 4 hónap
PFS: 5-6 hónap
PFS: 7-12 hónap
PFS: >12 hónap
Következtetés • Osztályunkon az onkoteam keretén belül megválasztott bevacizumab terápia melletti medián PFS értéke: 9,5 hónap, response rate: 67% volt. • FIRE-3 fázis III klinikai vizsgálatban a FOLFIRI-Bevacizumab karon kialakult PFS 10,3 hónap, míg a RR:58% volt. • Az általunk kezelt betegek bevacizumab+ kemoterápia melletti PFS értékei a nemzetközi és hazai statisztikákkal korrelálnak. • A kezelési szekvenciák optimalizálásától a túlélési eredmények további javulása várható.
