t ; 0 3 ( 7 " 4 5 ( 0 & % t
STUREN OP TOEGEVOEGDE WAARDE VAN ZIEKENHUISVASTGOED Vastgoed is een van de middelen waarop organisaties kunnen sturen om de organisatiedoelen te realiseren en waarde toe te voegen aan de organisatie. Door de stelselwijziging wordt het voor ziekenhuisdirecties steeds belangrijker om gericht te sturen op de toegevoegde waarde van hun vastgoed. Welke keuzes maken zij hierin en waarom? Welke maatregelen dragen bij aan welke waarden? Een eerste serie gesprekken met bestuurders en vastgoedmanagers laat zien dat gebruikerstevredenheid, innovatie en verbetering van de organisatiecultuur vaak hoog op het prioriteitenlijstje staan.
J o h a n v a n d e r Z w a r t e n T h e o v a n d e r Vo o r d t
B
estuurders van ziekenhuizen zijn door de afschaffing van het bouwregime en de invoering van integrale tarieven in de gezondheidszorg volledig verantwoordelijk geworden voor het eigen vastgoed. In deze sector bestaat veel onzekerheid de over de politieke besluitvorming en demografische, technische en economische ontwikkelingen. Door toenemende marktwerking neemt ook de concurrentie tussen ziekenhuizen toe. Daarnaast ontstaan er financieringsrisico’s doordat verzekeraars stoppen met het betalen van voorschotten. De veranderende context creëert nieuwe mogelijkheden maar brengt ook risico’s met zich mee. Door al deze veranderingen verschuift huisvesting in de zorgsector steeds meer van risicoloos object naar vastgoed als strategisch productiemiddel dat, net als andere middelen zoals HRM en technologie, waarde moet toevoegen aan de organisatie. Dit vraagt om het ontwikkelen van een huisvestingsstrategie die aansluit bij de organisatiestrategie van ziekenhuizen.
Toegevoegde waarden van vastgoed Er zijn veel verschillende manieren waarop organisatiedoelen kunnen worden vertaald naar een huisvestingsstrategie. De mate waarin vastgoedingrepen bijdragen aan het realiseren van de organisatiedoelen en de investeringen die hiervoor nodig zijn bepalen of en hoeveel waarde het vastgoed toevoegt aan de organisatie. In de literatuur over Corporate Real Estate Management (CREM) worden door diverse onderzoekers verschillende lijstjes van toegevoegde waarden gepresenteerd, die elkaar deels overlappen en deels aanvullen. Tabel 1 laat zien hoe de toegevoegde waarden van vastgoed in de laatste twintig jaar zijn gedefinieerd, herdefinieerd, opgesplitst en weer samengevoegd. Hieruit zijn negen toegevoegde waarden
gedestilleerd (Figuur 1).en voorgelegd aan bestuurders en vastgoedbeheerders van tien Nederlandse ziekenhuizen.
Stakeholderperspectief Waarde als concept komt oorspronkelijk uit de economie waarin de financiële waarde bestaat uit het verschil tussen kosten en opbrengsten. Binnen de economie wordt waarde voor een klant ook wel gedefinieerd als de voorkeur van een klant voor een product of dienst en de mate waarin (het gebruik van) het product beantwoordt aan de door de klant gestelde doelen. Opvallend is dat deze definitie waarde benoemt als subjectieve perceptie door een specifieke stakeholder, namelijk de klant, of in bredere zin de consument of gebruiker. In de CREM-literatuur wordt toegevoegde waarde van vastgoed vaak omschreven als de mate waarin vastgoedbeslissingen aandeelhouderswaarde creëren. Andere auteurs volgen een bredere benadering en spreken van stakeholders waarde, bijvoorbeeld de mate waarin vastgoed bijdraagt aan de kwaliteit van de leefomgeving. Deze benadering sluit aan op de beschrijving van vastgoedwaarde in de Real Estate Lexicon: vastgoedwaarde is niet éénduidig maar afhankelijk van de subjectieve waardering van verschillende stakeholders. De stakeholders die betrokken zijn bij vastgoedbeslissingen zijn door Den Heijer (2012) in navolging van De Jonge (1997) onderverdeeld in vier categorieën, elk met een eigen perspectief op vastgoed: tDe bestuurder / strategisch perspectief. tDe controller / financieel perspectief. tDe gebruiker / functioneel perspectief. tDe vastgoedmanager / vastgoed als fysiek object.
t t t
t ; 0 3 ( 7 " 4 5 ( 0 & % t
Deze perspectieven op vastgoed zijn mede bepalend voor de waarde die de verschillende stakeholders hechten aan de toegevoegde waarden van vastgoed (Figuur 2).
Huisvestingsstrategieën van ziekenhuizen Over de manier waarop ziekenhuizen sturen op toegevoegde waarde van hun vastgoed is nog niet zo veel
bekend. Om meer inzicht te krijgen op welke waarden ziekenhuizen sturen als onderdeel van de huisvestingsstrategie, is de afdeling Real Esatte & Housing van de TU Delft in 2008 een onderzoek gestart naar Hospital real estate in a changing context. In het kader van dit onderzoek zijn gesprekken gevoerd met bestuurders en projectleiders nieuwbouw over de mogelijkheden en beperkingen om te
Figuur 1. Mogelijke toegevoegde waarden van vastgoed.
Tabel 1. Overzicht van toegevoegde waarden in de CREM-literatuur. t t t
t ; 0 3 ( 7 " 4 5 ( 0 & % t
Tabel 2. maatregelen om waarde toe te voegen voor verschillende stakeholders. t t t
t ; 0 3 ( 7 " 4 5 ( 0 & % t
sturen op toegevoegde waarde van vastgoed voor zorgorganisaties. In 2010 is een de eerste reeks interviews gehouden met bestuurders van 10 ziekenhuizen in Nederland die in de periode van 2004 tot 2010 bezig zijn (geweest) met nieuwbouw. Centraal in deze interviews stond de huisvestingsstrategie en de rol van toegevoegde waarde van vastgoed gedurende de life-cycle van het gebouw. In de gesprekken zijn drie onderwerpen aan de orde gesteld: tWat zijn belangrijke strategische vastgoed doelstellingen van het ziekenhuis? tHoe worden toegevoegde waarden van vastgoed door bestuurders van ziekenhuizen geprioriteerd? tHoe zijn doelstellingen voor vastgoed vertaald in het ontwerp van het ziekenhuisgebouw? Uit de interviews komt een aantal leerzame lessen naar voren:
Figuur 2. Verschillende stakeholdersperspectieven (Den Heijer, 2011).
toor, hotel en fabriek volgens de schillen methode om zo het gebouw meer courant te maken in de vastgoedmarkt.
De mens in het gebouw staat centraal Patiënt- en medewerkerstevredenheid, innovatie stimuleren, en de organisatiecultuur verbeteren worden vaak in de top drie van belangrijkste waarden geplaatst. Deze waarden hebben betrekking op gebruik en beleving van het gebouw en proberen vooral sturing te geven aan de communicatie en interactie tussen mensen in het gebouw. Innovatie stimuleren werd door velen omschreven als (één van) de belangrijkste toegevoegde waarden. In de woorden van één van de respondenten: ‘andere waarden, zoals het verbeteren van de organisatiecultuur, zijn ondersteunend aan het bevorderen van het innovatieve vermogen binnen de organisatie.’ Ook was het opvallend dat innovatie stimuleren en cultuur verbeteren op dezelfde manier bouwkundig worden ingevuld: door het creëren van ontmoetingsplekken waar zorgprofessionals informatie en ideeën kunnen uitwisselen. Hierbij werd expliciet verwezen naar het gebruik van innovatieve kantoorconcepten en het creëren van een backoffice door de spreekkamer van de specialist los te koppelen van de werkkamer. Patiënttevredenheid werd veelal gekoppeld aan gastvrijheid, healing environment en het planetree concept, met als uiteindelijk doel het bijdragen aan het welzijn van de patiënt.
Strategische versus tactische waarden Naast de hiervoor beschreven toegevoegde waarden die vooral als strategisch zijn te omschrijven, kwamen in de gesprekken ook meer tactische waarden van vastgoed naar voren. Tactische waarden hebben invloed op het primaire proces in de vorm van het leveren van goede zorg aan de patiënt voor een redelijke prijs. Hieronder vallen productiviteit vergroten, maar ook kosten verlagen, omdat de vastgoedkosten uiteindelijk in de integrale kostprijs van de zorg moeten worden verrekend. Ook flexibiliteit optimaliseren en het daardoor gemakkelijk kunnen aanpassen van het gebouw aan veranderende zorgprocessen, om op die manier de zorgprocessen optimaal te laten verlopen, is een tactische toegevoegde waarde van vastgoed. Een flexibel gebouw maakt het mogelijk om het vastgoed aan te passen om zo de productiviteit te vergroten en het reduceren van kapitaalslasten verlaagt uiteindelijk de prijs van zorgproducten en -diensten. Een citaat: ‘Misschien is het niet zo verrassend dat het verhogen van productiviteit in het centrum ligt, sommige toegevoegde waarden dragen bij aan het verhogen van productiviteit (enablers), andere waarden zijn vervolgens het resultaat van hogere productiviteit (ablers).’
Sectorspecifieke invulling van waarden In ziekenhuizen heeft wordt gebruikerstevredenheid vaak opgesplitst in patiënttevredenheid en medewerkerstevredenheid, als twee verschillende toegevoegde waarden van vastgoed. Het inzetten van overwaarde van vastgoed voor financieringsmogelijkheden in het primaire proces, is een waarde die niet herkend werd binnen de context van ziekenhuisvastgoed. Eén respondent omschreef dit zeer expliciet: ‘Wij zijn hier op aarde om zorg te leveren en niet om te verdienen aan de waardestijging van ons vastgoed.’ Financieringsmogelijkheden en risico beheersen werden vaak op eenzelfde manier werd beschreven: door het opdelen van het vastgoed in een hotfloor, kan-
In verschillende fasen anders sturen op waarde Opvallend is dat een aantal toegevoegde waarden van vastgoed, die zich na voltooiing van het gebouw nog moeilijk laten aanpassen en daarom vooral in de initiatieffase en tijdens het ontwerpen van het gebouw prioriteit krijgen, in de beheerfase snel in belang lijken af te nemen. De mogelijkheden om financieringsmogelijkheden te vergroten door de overwaarde van vastgoed in te zetten in het primaire proces, en risico’s te beheersen, worden immers sterk bepaald door de fysieke verschijningsvorm van het gebouw en de gekozen locatie. Wanneer deze eenmaal vastliggen, zijn de sturingsmogelijkheden hierop zeer beperkt. Ook het imago ondersteunen door middel
t t t
t ; 0 3 ( 7 " 4 5 ( 0 & % t
van het gebouw is een toegevoegde waarde van vastgoed die sterk met locatie verbonden is en zich vooral in de initiatieffase en het ontwerp laat vastleggen: ‘Ik kan me goed voorstellen dat als je in een grote stad zit, je als bestuurder bereid bent meer geld aan de gevel uit te geven voor het verbeteren van je imago, maar het ziekenhuis als organisatie is van zichzelf al een imago en vastgoed kan daar maar beperkt aan bijdragen’
verder operationaliseren van de toegevoegde waarden op de schaal van het gebouw en het gebruik. Voorts is een start gemaakt met ontwerpanalyses van recent gebouwde ziekenhuizen. In dit tekenonderzoek wordt gekeken hoe verschillende toegevoegde waarden van vastgoed zichtbaar zijn in de architectuur van het ziekenhuis, door deze waarden systematisch zichtbaar en daardoor tussen ziekenhuizen vergelijkbaar te maken.
Waarde voor verschillende stakeholders In de interviews is doorgevraagd naar concrete maatregelen waarmee door middel van vastgoed geprobeerd wordt om waarde toe te voegen voor de organisatie en of en hoe dit concreet in het ziekenhuisgebouw zichtbaar is. Wanneer we de ontwerpoplossingen koppelen aan de vier perspectieven op vastgoed uit figuur 1, wordt duidelijker welke waarden vanuit welk perspectief het meest relevant zijn. Dit is zichtbaar gemaakt in tabel 2, waarin vastgoedingrepen zijn geplaatst ten opzichte van de toegevoegde waarden van vastgoed in de rijen en het perspectief op vastgoed vanuit verschillende stakeholders in de kolommen.
Daarnaast wordt in een nieuwe ronde interviews dieper ingegaan worden op de toegevoegde waarden van vastgoed die hoog scoren op de prioriteitenlijst van ziekenhuisbestuurders en een belangrijke rol spelen in de interactie tussen mens en gebouw: innovatie stimuleren, patiënt- en medewerkerstevredenheid vergroten en cultuur verbeteren. In een online chatroom sessie wordt aan verschillende gebruikersgroepen gevraagd om te reageren op deze thema’s, om zo meer inzicht te krijgen in de mogelijke bijdrage aan het innovatieve vermogen van een ziekenhuis, de tevredenheid en het welzijn van patiënten en medewerkers, en het ondersteunen van de organisatiecultuur.
Verder onderzoek
Literatuur De Jonge, H. (1996). De toegevoegde waarde van concernhuisvesting. Paper presented at the NSCconference. Den Heijer, A. C. (2011). Managing the university campus, information to support real estate decisions. Delft: Eburon. Keeris, W. G. (1997). Vastgoedbeheer lexicon (real estate management lexicon): Ten Hagen Stam uitgevers. Nourse, H. O., & Roulac, S. E. (1993). Linking Real Estate Decisions to Corporate Strategy. Journal of Corporate real Estate Research 8(4), 475–494. Prevosth, J. en van der Voordt, T. (2011), De toegevoegde waarde van FM. Begrippen, maatregelen, en prioriteiten in de zorgsector. Naarden: Vereniging Facility Management Nederland. Scheffer, J. L., Singer, B. P., & Van Meerwijk, M. C. C. (2006). Enhancing the contribution of corporate real estate to corporate strategy. Journal of Corporate Real Estate, 8(4). Woodruff, R. B. (1997). Customer value: the next source for competitive advantage. Journal of the Acadamy of Marketing Science, 25 (2), 139-153.
De bevindingen kunnen als referentiekader dienen voor de besluitvorming over vastgoed op strategisch en tactisch niveau en daarmee belangrijke input leveren voor het ontwikkelen en implementeren van een professionele huisvestingsstrategie. De bevindingen uit een vergelijkbaar onderzoek onder hoofden van facilitaire diensten kunnen voor aanvulling en verdieping zorgen (Prevosth en Van der Voordt, 2011). Vervolgonderzoek richt zich op het
Johan van der Zwart is promovendus aan de afdeling Real Estate & Housing van de faculteit Bouwkunde TU Delft. Theo van der Voordt is universitair hoofddocent vastgoedbeheer en -ontwikkeling aan dezelfde afdeling. t t t
