Beste Student,

www.VETserieus.nl Beste Student, De documenten op VETserieus.nl zijn alleen bedoeld als ondersteuning bij het studeren. De samenvattingen worden nagekeken door studenten tijdens het volgen van de lessen en waar nodig aangepast. Dit project heeft als doel foutloze samenvattingen te bieden die met hun tijd meegaan, ondanks dit streven is er altijd een kans dat er fouten in de documenten staan. Mocht je tijdens het lezen van de samenvatting fouten vinden kun je dat doorgeven via de contactpagina op de site of direct een mail sturen naar [email protected] De student is verantwoordelijk voor zijn of haar leermethode en voor het uiteindelijke resultaat. Allemaal veel succes met de voorbereidingen!!

Hartelijke groet, VETserieus.nl

SAMENVATTING HEPATO-BILIAIR SYSTEEM Thema 1 Hoorcollege 1: embryonale ontwikkeling en de functionele bouw van de lever. Om de lever te onderzoeken kun je naast palpatie ook gebruiken van röntgen en echo. De lever is vergroot wanneer deze een aanzienlijk stuk onder de ribboog uitkomt. Klein is te zien wanneer een gasschaduw van de maag te zien is en heel ruim achter de ribboog blijft liggen. Uit de maag en het duodenum ontstaat een ventraal
craniaal uitgroeisel uit het endoderm van de darm. Een dorsaal gedeelte gaat ook uitgroeien, met een caudaal gedeelte voor de galblaas. Embryonaal zijn deze structuren dus heel erg samen vergroeid. Hier in de buurt van komt ook de pancreas, waardoor de afvoergang van de galblaas en pancreas samen lopen. Bij deze uitgroei ontstaat ook het septum transversum, wat uiteindelijk het pezige deel van het diafragma vormt. Vanuit het endoderm ontstaat dus het leverweefsel en vanuit het septum transversum (mesoderm) ontstaat het bindweefsel van de lever
samengesteld orgaan. De vitellina vaten uit de dooierzak gaan clusteren en nemen het leverweefsel hierin mee. Op deze manier ontstaat een heel stelsel van kleine vaten (capillairen) die het gehele leverweefsel van bloed voorzien of juist afvoeren. De lever blijft continu in heel nauw contact met het middenrif en ligt dus in het intra-thoracaal gedeelte van de abdomen. Doordat een paard 18 ribben heeft en dus wat meer uitgerekt is, ligt het diafragma veel schuiner in de borstholte en de lever ligt dus ook een stuk schuiner. De lever staat ook in contact met andere organen, bijvoorbeeld met de maag via het ventrale mesogastrium. De lever is aan de viscerale kant verbonden met de maag via het omentum minus, en aan de ventrale buikbodem via het ligamentum falciforme (restant van vena umbilicales). De lever zit voor een gedeelte vast aan het diafragma. Er zijn ook korte ligamenten om de vana cava en hepatica, ligamenten coronaria, wat meer restanten zijn. Er zijn wel twee andere belangrijke ligamenten: ligamentum triangulare, waarmee hij aan de buikwand vast zit in de richting van het diafragma (benen van het diafragma). Een lever heeft van oorsprong in een gelobte vorm. Bij de hond is dit het beste zichtbaar, waarbij je 7 lobben terug kunt vinden. Bovendien is er contact tussen de lever en de nier. Een lob is makkelijk te verwijderen bij schade. Bij het paard zijn er veel minder lobben aanwezig en hebben bovendien geen galblaas.

In de hilus van de lever vindt de aanvoer en afvoer van de lever plaats (a. Hepatica, vena porta, lymfebanen, lymfeknopen, zenuwbanen). De vena cava hoort hier echter niet bij, omdat deze de lever passeert en alleen de vena hepatica in zich opneemt op weg naar craniaal De vena porta zorgt voor de afvoer van veneus bloed uit het MDK naar de lever. Dit gaat eigenlijk over de maag en het rectum. Afvoer van de mond en het laatste deel van het rectum en anus worden direct naar de vena cava caudalis overgevoerd, en gaat dus niet via de lever. Van belang bij medicatie! Tijdens de ontwikkeling is er vanuit de vitellina vaten een shunt, ductus venosus. Wanneer deze shunt blijft bestaan wordt het bloed direct in de vena cava gedaan, zonder via de lever te gaan. Dit noemen we een intra-hepatische shunt, waardoor o.a. ammoniak ophoping kan ontstaan. De vene vitellinae vormen de poortader, de vv. hepaticae en het voorste deel van de vena cava caudalis. In deze ontwikkeling kunnen allerlei problemen ontstaan, zoals stenoses, die tot shunts kunnen leiden tussen het poortader systeem en het grote vatensysteem. Hierbij is er sprake van portosystemische shunts, en zijn dus extra-hepatisch. Het overige deel van de vena cava caudalis wordt door de eigen vaten gevormd, maar ontstaan uit de … De histologie van de lever kan op 3 wijzen beschreven worden: 1. Klassieke anatomische lobulus (anatomie): de morfologische opbouw van een lobulus. de terminale venule ligt centraal, het afvoerpunt van de lobulus. Op de hoekpunt liggen juist de aanvoerende delen. De portale driehoek is de galgang, de vena porta en de hepatische arterie. De twee aderen gaan dus de lever in, richting het terminale venule. De galgang loopt juist uit de lever weg, richting de portale driehoek. Zie cirkel bij WC1. 2. portale acinus (functioneel): deze indeling is veel praktischer voor het verklaren van klinische verschijnselen. Het middelpunt is hier de portale driehoek, en juist de terminale venule als eindpunt. Door dit punt als middelpunt te nemen kun je veel beter de reactie van het weefsel verklaren, op bijvoorbeeld zuurstof tekort of gevoeligheid voor toxische stoffen. De lever is op die manier in meerdere zones te delen, welke respectievelijk meer of minder aangetast zullen zijn. Verder weg van de portale driehoek is er minder zuurstof en hormonen, maar juist meer van andere functies zoals glycolyse. Tussen de weefselstrengen vinden we sinussen, gevormd uit de vitellinae vaten, welke onder de capillairen vallen. Ze hebben een basaal membraan die niet over de hele wand mee lopen en verschillen daardoor van andere capillairen. Gefenestreerde capillairen hebben kleine openingen, maar worden nog wel bedekt door een basaalmembraan, waardoor de doorlaatbaarheid toch minder is. De lever is uniek, deze zijn namelijk gefenestreerd en zonder bedekking van basaalmembraan. Hierdoor kunnen veel grotere stoffen opgenomen, zoals vettransport. Kupffer cellen zijn macrofaag achtige cellen in de sinusoïden die voor de afweer in de lever zorgen. Verder zien we ook stellate cellen, welke zich buiten de sinusoïden bevinden tussen de levercel en de basaalmembraan in de ruimte van Disse en kunnen vetten opslaan. Zie ovaal in WC1. 3. portale lobulus (combinatie van anatomisch en functioneel): De galgangen worden als middelpunt genomen en lopen vandaar uit naar de terminale vene. Direhoek in WC1. Vanuit de galafvoergangen gaat het gal naar de galblaas wanneer deze aanwezig is. In de galblaas ondervindt het gal wat bewerking, indikking en komt dan in het duodenum via de ductus choledochus samen op de afvoergangen van de pancreas. Paard, rat en duif hebben geen galblaas maar wel gal. De galgang is wel verwijd dus er is beperkte opslag mogelijk in de galgangen zelf. Werkcollege 1: Opmerkelijk is dat de veelvuldigheid aan functies van de lever eigenlijk maar door twee celtypen worden vervuld, nl. de levercel of hepatocyt en de stellate macrofaag (de zgn. cel van Von Kupffer of

Kupffercellen). Deze laatste zijn onderdeel van het mononucleaire fagocytensysteem van het lichaam. Bij sommige zoogdieren, o.a. het varken en de kameel, zijn de leverlobuli van elkaar gescheiden door een dun laagje bindweefsel. Bij de meeste andere soorten beperkt het interlobulaire bindweefsel zich tot kleine gebiedjes tussen de lobuli, het periportale bindweefsel (soms ook wel de driehoeken van Kiernan of portale driehoeken genoemd). Hier treffen we naast galgangen en lymfevaten ook takken van de A. hepatica en de V. portae hepatis aan (galgang, a hepatica en v. portae = portaal drietal). De portale driehoek bevat een vene, arterie en een galgang. Via de vena porta komt ongeveer 75% van het bloed binnen en via de arterie 25%. Een poortader is een ader tussen twee capillairbedden. De poortader voert zuurstofarm, maar voedselrijk bloed aan. De arterie is een tak van de a. hepatica, en voert zuurstof naar de lever toe. Op een histologische foto is de vene de wat afgeplatte vorm vanwege het ontbreken van een spierwand. De galgang is bedekt met kubisch epitheel en de arterie heeft een gespierde wand. De witte ruimten op de foto’s zijn de sinusoïden welke richting de terminale vene stromen, van daaruit gaat het door naar de vene hepatica. De levercellen en leversinusoïden samen noemen we het leverparenchym. Bij het bekijken van de lever op histologisch niveau kijken we verreweg het vaakst naar de functionele indeling, de portale acinus. Deze indeling berust met name op de metabole gradiënt die dan terug kan worden gevonden. Wanneer het dier toxinen binnenkrijgt verwacht je de grootste schade rondom de portale driehoek. Een lage zuurstofspanning verwacht je juist verder van de portale driehoek af. Heel veel hormonen worden in de lever afgebroken, dus de extra-hepatische hormonen hebben ook de hoogste concentratie bij de portale driehoek. Wanneer de zuurstofspanning hoog is, dan kan er veel vetzuuroxidatie plaats vinden, de enzymen hiervoor vindt je dus met name aan de kant van de portale driehoek. Als de zuurstofspanning laag is vindt er veel glycolyse plaats, dus in de buurt van de terminale venule.

Functie Verpakken en verdelen eiwit Opslag van vet en vitamine Vetmetabolisme Energieproductie Aanhechten van buurcellen Eiwit aanmaak Kleine galgangetjes die uiteindelijk op de grote galgang aansluiten 3 Ruimte van Ruimte tussen levercel en Disse endotheelcel, hier kun je de stellate cel aantreffen welke vitamine A in vet opslaan. Verder maken ze collageenvezels
stevigheid aan sinusoïd. Aan de hand van bovenstaande kun je zien dat het een cel is die op veel verschillende fronten heel erg actief is, heel divers. In de sinusoïden vinden we naast de endotheelcellen en de levercellen ook de Kuppfercellen, welke uit het beenmerg afkomstig is. Stellate macrofagen (= Kuppfercel) zijn vooral aanwezig in de periferie van de lobuli en kunnen deeltjes uit het binnenstromende portale bloed aanhechten en fagocyteren. Tot slot hebben we de pitcel wat ook een afweer cel is in de vorm van “natural killer”. A B C D E F 2

Organel Golgi-apparaat Vetdruppel Gladde ER Mitochondrion Desmosoom Ruw ER Galcanaluculi

In de sinusoïdale celmembraan van de hepatocyt heeft net als het MDK microvilli. Hierdoor wordt het oppervlak vergroot voor opname en afgifte van stoffen. Het capillairbed in de lever is discontinu, gefenestreerd en zonder basaal membraan. Hierdoor kan er veel effectiever stofuitwisseling plaatsvinden. Andere typen capillairen zijn continu (1) zonder fenestratie en met basaalmembraan, en gefenestreerd (2) met een basaal membraan. De zijde aan de sinus noem je de basolaterale zijde, en heeft microvilli. De apicale zijde grenst aan een andere hepatocyt. Ultrastructureel onderzoek heeft aangetoond dat deze endotheliale bekleding niet strak tegen de hepatocyten ligt, maar dat zich tussen beide een ruimte bevindt, de perisinusoïdale ruimte (van Disse). In de perisinusoïdale ruimte vinden we dunne fibrillen van collageen type III, ook wel reticulinevezels genoemd. Deze bundels liggen verspreid en zorgen voor het bijeenhouden en stevigheid van het parenchym. Deze collagene bundels worden vaak in contact gezien met “fatstoring” stellate cellen. Rond de centrale vene liggen de leverparenchymcellen (hepatocyten) gerangschikt in radiairverlopende één of twee cellagen dikke platen (laminae hepaticae). De leverparenchymcellen bevatten een uitgebreid glad en ruw ER. In het cytoplasma worden vaak vetdruppels gezien. Daarnaast treffen we veel lysosomen en peroxisomen aan, die betrokken zijn bij het sterke metabolisme in deze cellen. Naast éénkernige diploïde parenchymcellen komen cellen voor met twee diploïde kernen, maar ook grotere cellen met één tetraploïde kern. Deze cellen ontstaan allen uit de diploïde éénkernige cel. De functie van deze polyploïdisering is onbekend, maar leidt waarschijnlijk tot een grote hoeveelheid DNA, beschikbaar voor programmering van de parenchymcel. Leverparenchymcellen zijn langlevende cellen, die een grote regeneratiecapaciteit vertonen. Vraag 3, zie plaatje werkcollege : 1. vena porta hepatica ; 2.hepatocyt; 3. a. hepatica; 4. Galgang; 5. Endotheelcel; 6. centrale vene; 7. kern v/d hepatocyt; 8. Vetdruppels

Wanneer je een histologiefoto wilt maken en de lobuli goed wilt kunnen onderscheiden zul je met name rondom een portaal driehoek moeten fotograferen. Dit omdat je dan goed verschillende lobuli in beeld kunt krijgen. Leververvetting is in plaatje b te zien, waarbij je grote vetdruppels in het parenchym kunt ontdekken. Dit komt bij meerdere diersoorten voor. Het is het gevolg van onvoldoende aanvoer van energie, NEB, waardoor er veel vet wordt gemobiliseerd in NEFA’s en glycerol. Dit kan in de lever weer tot TAG omgezet worden, en daar gaan stapelen. Het is met name het geval wanneer het dier veel vet heeft en daarna heel erg moet hongeren. In dat geval is er namelijk ook veel vet beschikbaar om te stapelen. Dit proces is pathologisch maar reversibel, dus een tijdelijke situatie. De platen van hepatocyten worden afgewisseld door sinusoïden waardoor het bloed vanuit de portale gebieden naar de centrale vene wordt getransporteerd. Aan de buitenzijde van de lobulus bevindt zich een plaat leverparenchymcellen die loodrecht staat op de overige celplaten en zo de perifere afsluiting van het leverweefsel van de lobulus vormt, de zgn. “limiting plate” (lamina limitans).Op die plaatsen waar twee leverparenchymcellen aan elkaar grenzen bevinden zich de galcapillairen (apicale zijde!!). Zij ontstaan doordat plaatselijk de leverparenchymcellen enigszins uiteenwijken. Galcapillairen zijn dus niets anders dan verwijde intercellulaire spleten, die aan alle zijden zijn afgesloten door “zonulae occludentes”. De vorming en secretie van gal gaat niet gepaard met microscopisch waarneembare exocytotische activiteit. Wel beschikt de canaliculaire membraan actieve transport mechanismen, ondersteund door ATP-ase. Galzouten worden in de hepatocyten gesynthetiseerd. Ongeveer 95% van de, in het duodenum afgegeven, galzouten wordt aan het eind van de dunne darm, het ileum, geresorbeerd en aan het bloed afgegeven. Hier wordt het grotendeels aan albumine en lipoproteïnen gebonden en in de lever bereikt het, via de perisinusoïdale ruimte (de ruimte van Disse), de basolaterale membraan van de hepatocyt. De galzouten worden hier actief m.b.v. transporteiwitten naar het cytosol getransporteerd en vervolgens opnieuw actief aan de galgangen afgegeven. De aanvulling van de totale galzoutpool is een voornamelijk cytosolair proces in de lever. In principe zijn alle leverparenchymcellen tot galvorming in staat, maar zijn er lobulaire gradienten. De galcapillairen beginnen blind maar vormen een anastomoserend netwerk dat zich uitstrekt over de vlakke laterale celmembranen van naburige parenchymcellen. Om de gal vanuit de galcanaliculi gaat de gal naar de ductus van Hering, de eerste verzamelbuis parallel aan de sinusoïden. Deze komen samen in een grotere buis, ductus interlobulares. Deze buis hoort bij de portale driehoek. De interlobulares gaan uiteindelijk naar de linker en rechter galbuis. Wanneer deze samenkomen heet het de ductus hepaticus communis. Welke, indien aanwezig, uitmondt op de galblaas, via de ductus cysticus. In het duodenum komt het uiteindelijk vanuit de ductus choledochus na aanwezigheid van voedsel in het MDK. Deze mondt samen met de ductus pancreaticus uit op de papilla duodeni major in het proximale deel van het duodenum descendens. Het is dus een convergerend systeem. In de kleinere delen van de galgangen vinden we kubisch epitheel (t/m interlobulares), en gaat geleidelijk over in cillindrisch epitheel met daartussen slijmbekercellen. Dit om te kunnen wapenen tegen het gal. Gal zorgt er voor dat er makkelijker vet opgenomen kan worden, door de aanmaak van een emulsie. In gal zit galzouten, bilirubine, 95% water. De galzouten worden door de levercellen gemaakt uit cholesterol en vetzuren. Andere functies van gal is het detoxificeren van toxinen, transporteren van billirubine en galzouten en ze hebben een anti-bacteriële werking. Een veelvoorkomend probleem bij herkauwers is Distomatose. Hierbij kunnen platwormen, vooral de grote leverbot, Fasciola hepatica, de galgangen blokkeren. De problemen die je hiermee kunt krijgen is het stapelen van gal in de lever door obstructie van de galafvoer. De vetten en vetoplosbare vitamines kunnen niet meer opgenomen, maar de levercellen krijgen zelf ook last van de stapeling in

de gangen. Door de uitzetting van de gangen gaan de cellen door verdrukking in apoptose. Er is dus sprake van verlies van levercellen. Mogelijk gaat de lever hierdoor kapot, als er heel ernstig wordt. Practicum 1: anatomie De lever ligt voorin de buikholte, direct achter het middenrif. De lever ligt bij de meeste diersoorten zowel links als rechts, in tegenstelling tot de situatie bij bijvoorbeeld het rund waar de lever geheel rechts in de buikholte ligt. De lever heeft een zestal lobben. Het rechter deel van de lever is het grootst en reikt het meest caudaal; het heeft dan ook een impressie van de rechter nier, de impressio renalis. De namen van de leverlobben zijn: • de lobus sinister lateralis en -medialis • de lobus dexter lateralis en –medialis • de lobus quadratus (die de galblaas omvat) • en de lobus caudatus: De lobus caudatus heeft bij hond en kat een smal middenstuk en twee uitsteeksels: de processus caudatus met een impressio renalis, die aansluit bij de rechter nier en de processus papillaris, die tegen de curvatura minor van de maag ligt. De parietale zijde van de lever is door zeer korte stukken ventraal mesenterium bevestigd aan het middenrif. Het ligamentum coronarium is het mesenterium tussen lever en middenrif rond de vena cava caudalis en de venae hepaticae. Het gaat links en rechts over in ligamenta triangularia. Het ligamentum triangulare dextrum ligt tussen het rechter crus van het middenrif en de lobus dexter lateralis van de lever. Het ligamentum triangulare sinistrum loopt van het linker crus van het middenrif naar de lobus sinister lateralis van de lever. Het ligamentum falciforme loopt uit op de mid-ventrale zijde van het ligamentum coronarium. De viscerale zijde van de lever is met de maag verbonden via het omentum minus en ligt tegen de maag, de pancreas, de rechter nier en het duodenum en soms tegen de milt. De hilus (leverpoort) van de lever bevindt zich aan de viscerale zijde. Op deze plaats komen een tweetal vaten de lever in (arteria hepatica en vena portae) en komt de ductus hepaticus de lever uit. De arteria coeliaca is kort en ontspringt uit de aorta tussen de crura van het pars lumbalis van het middenrif. Het is de eerste ongepaarde zijtak van de aorta in de buikholte. Hij splitst zich in drie zijtakken waarvan 1 naar de lever (arteria hepatica). De overige 2 gaan naar de maag (arteria gastrica) en naar de milt (arteria lienalis). Het bloed uit de buikholte wordt langs verschillende routes teruggevoerd naar het hart. Het meeste bloed wordt vanuit de achterpoten, de bekkenholte en de buikholte teruggevoerd via de vena cava caudalis. Deze vene loopt rechts naast de aorta descendens en vervolgens dorsaal langs de lever naar het rechter atrium. De toevoerende venen lopen naast de betrokken, gelijknamige arteriën. Het bloed uit de darmtractus wordt afgevoerd via de vena portae naar de lever en vandaar via de venae hepaticae naar de vena cava caudalis. Thema 2: Syllabus H2 en H3: HE (hepato-encephalopathie) Net als icterus is dit geen ziektebeeld maar een symptoom. Het komt heel regelmatig voor bij de hond, minder bij kat en het paard. Er zijn twee vormen van HE, acuut en chronisch. De acute vorm komt heel zelden voor en is het gevolg van complete uitval van de lever als gevolg van massale necrose. Het kan bijvoorbeeld voorkomen bij een fulminante hepatitis (zie later) en leidt binnen enkele dagen tot de dood. Er komen dan naast HE ook andere verschijnselen voor, zoals icterus en DIS. De chronische vorm komt wel regelmatig voor, en de dieren kunnen hiervan zelfs volledig herstellen. In het algemeen ligt de oorzaak hiervan in een afwijkende circulatie van de lever, hoewel er diersoort verschillen zijn.

Verschijnselen: de hersenfuncties raken verstoord, ingedeeld in 4 stadia. 1. Apathie en verminderde alertheid, meestal wordt dit stadium pas achteraf herkend. De verschijnselen zijn immers niet direct neurologisch van aard en kunnen bij tal van ziektebeelden passen. 2. Ataxie en onwillekeurig gedrag, het dier lijkt vaak blind (het dier is zich niet bewust van de betekenis van obstakels), slikken gaat moeilijk en speekselen. 3. Stupor 4. Coma In verschillende stadia kunnen epileptische aanvallen optreden evenals gedragsveranderingen. Voor het paard zijn er twee gebruikte terme: stille (fase 1) en razende (fase 2) kolder. De neurologische verschijnselen treden vaak periodiek op, enkele weken zonder verschijnselen. Naast de neurologische verschijnselen zijn er ook niet specifieke verschijnselen zoals braken, ascites, icterus en bij de hond polydipsie. Pathogenese van HE: Bij de meeste dieren ontstaat dit ziektebeeld bij shunts, welke aangeboren of verkregen kan zijn. Bij een verkregen shunt is dit vaak het gevolg van een ophopende druk in de poortader (bijv. bij cirrose) waardoor het bloed een andere uitweg gaat zoeken. Bij paarden en de kat is naast shunting ook nog een andere oorzaak, het onvermogen van de zieke lever om ammoniak om te zetten. Bij katten is die kans groter omdat ze arginine in de ureumcyclus nodig hebben en dit een essentieel aminozuur voor ze is. Een vierde en laatste oorzaak is dat paarden en katten erg gevoelig zijn voor leververvetting bij vasten. Bij het ontstaan van HE zijn veel factoren betrokken maar uiteindelijk leiden ze allemaal tot een verstoring van de neurotransmitters in de hersenen: • Glutamaat: het is de meest voorkomende excitatoire neurotransmitter in de hersenen, en door een verhoogd ammoniak gehalte kan een tekort aan glutamaat optreden. Ammoniak wordt vooral in de darm gevormd en opgenomen in de vena porta. Dit ammoniak wordt gevormd door bacteriële omzetting van eiwitten, amines en ureum en bovendien wordt het gevormd uit de omzetting van glutamine in glutamaat in de darmen waarbij ammoniak vrijkomt. Glutamine wordt gebruikt om ammoniak te vervoeren van het ene naar het andere orgaan. In de lever wordt het opgenomen ammoniak op twee manieren omgezet, in ureum (leverspecifiek) en glutamine (gebeurt ook in andere weefsels). Het ureum gaat vooral via de nieren het lichaam uit, een klein deel komt in het speeksel en zo weer in de darmen waar het weer tot ammoniak wordt omgezet (enterohepatische cyclus). Het glutamine komt via de circulatie in de darmwand en maakt dus ook de cirkel rond. De twee manieren waarop ammoniak wordt omgezet is belangrijk bij de regulatie van de pH van het bloed. Bij een acidose schakelt de lever over op glutaminevorming waardoor bicarbonaat wordt gespaard, bij een alkalose wordt het deel van de ammoniak dat nog via de nieren weggaat weer teruggeresorbeerd en komt terug in de circulatie. Ammoniak kan daarbij gemakkelijk de bloedhersenbarrière passeren waarbij het in de atrocyten komt (laag cellen tussen bloedvat en neuronen). Dit ammoniak wordt in de astrocyten ingebouwd in glutamine (glutaminesynthetase) waarna het in de neuronen kan komen en weer omgezet wordt in glutamaat + ammoniak (glutaminase). Hierbij wordt een deel van het glutamaat omgezet in GABA. Normaal is dit niet erg omdat GABA en glutamaat in evenwicht zijn maar bij een te hoog aanbod ammoniak wordt niet alles in de astrocyten goed omgezet, komt er vrij ammoniak in de neuronen, wordt hierdoor glutaminase onderdrukt en er ontstaat dus een tekort aan glutamaat en een teveel aan GABA. • GABA: wanneer er te veel GABA is dan resulteert dit in een opening van de chloridekanalen in de membranen van de neuronen. Dit geeft een hyperpolarisatie van de cel en een verminderde stimuleerbaarheid. Een punt om in gedachte te houden is dat veel sedativa en anesthesiemiddelen ook van het GABA systeem gebruik maken en bij dieren met HE de situatie dus snel kunnen verslechteren of zelfs dodelijk zijn.

•

Dopamine: bij gezonde dieren worden aromatische aminozuren bijna geheel uit de poortader verwijderd door de lever. Aromatische aminozuren zijn tryptofaan, phenylalanine en tyrosine. Wanneer dit niet goed gebeurt kunnen ze de BHB passeren via het normale aminozuurtransport. Phenylalanine wordt dan normaal nog omgezet in tyrosine waaruit uiteindelijk dopamine en nog later noradrenaline wordt gevormd. Wanneer er veel te veel tyrosine in de hersenen is heeft de tyrosine-3-hydroxylase een beperkte capaciteit. Hierdoor worden alternatieve producten gevormd, die we valse neurotransmitters noemen. Deze stoffen hebben dezelfde eigenschappen als neurotransmitters behalve dat ze niets doen. Ze belemmeren door hun binding wel een normale transmissie van dopamine. In dit proces spelen de vertakte aminozuren, leucine, isoleucine en valine, een bevorderende rol. Er is bij veel leverziekten namelijk sprake van een katabole toestand. De vertakte aminozuren uit de spieren en andere weefsels dienen dan als alternatieve energiebron, en is hun concentratie verlaagd. Hierdoor kunnen de aromatische aminzuren zonder competitie nog makkelijker over de transportsystemen naar de hersenen.

Klinische implicaties: Ammoniak is dus een van de hoofdfactoren in het ontstaan van HE. Ammoniak komt afhankelijk van de pH in een meer of minder geïoniseerde vorm voor waarbij alleen het neutrale ammoniak (NH3) gemakkelijk de celmembraan passeert. Bij een alkalose zal er meer van dit NH3 ontstaan, wat dus schadelijker is. Bovendien is bij een alkalose een terugresorptie van ammoniak uit de urine dus wordt er minder goed uitgescheden EN is er door de katabole toestand een verhoogd aanbod van glutamine, waar de nieren weer ammoniak van maken. Een alkalose is dus een slecht plan. Het ontstaat vooral als het gevolg van braken (verlies van maagzuur) en door de slechte pH regulerende functie van de lever door een slecht functionerende ureumcyclus. De alkalose kan door deze tweede reden dus minder makkelijk hersteld. Een ander probleem dat kan ontstaan is het gevolg van een hypokaliëmie. Door bijvoorbeeld acites of braken of dehydratie ontstaat een vochttekort
activatie RAAS
kalium uitscheiding met de urine via aldosteron. Wanneer een hypokaliëmie in het plasma ontstaat zullen de cellen hun kalium afstaan. Dit gaat tegen het naar binnen gaan van natrium en H+. Extra-cellulair ontstaat er buiten de cel dus weer een alkalose en in de cel een acidose. De gevormde NH3 kan wel de cel in, wordt door de zuurte omgezet in NH4 en kan vervolgens niet meer de cel uit. Een andere stof dat het effect van ammoniak op de hersenen versterkt is mercaptanen. Dit zijn metabolieten van methionine welke in “leverondersteunende” preparaten van de dierenarts kunnen zitten. Deze stoffen moet je dus niet geven, de werkzaamheid is nog niet eens aangetoond, de schade dus wel. Eén van de gestoorde leverfuncties bij HE is de vorming van urinzezuur uit allantoïne. Vooral bij zure urine (vleeseters) kristalliseert dit zuur en kan zo voor blaasstenen zorgen
moeite met plassen of bloed in de urine. De veranderde dopaminewaarden verklaren ook waarom veel dieren (honden) met HE vaak polyurie hebben. Dopamine remt namelijk de afgifte van ACTH door de hypofyse. Door het wegvallen van de remming is er een voortdurend verhoogde afgifte van ACTH, waardoor de bijnier veel cortisol produceert. Deze chronische verhoging leidt tot een verminderde gevoeligheid van de hypofyse op ADH wat tot polyurie zorgt. De cortisol heeft bovendien een direct effect op de nieren waardoor deze minder goed kan concentreren. Het is gelijk aan het syndroom van Cushing in dit geval. Diagnostiek: Alleen een ammoniakmeting kan uitsluitsel bieden, waarbij je beter de arteriële waarde kunt pakken (wegens de imbouw van glutamine in weefsels). Eventueel kun je dit aanvullen met een ammoniaktolerantie-test: een hoeveelheid ammoniak wordt in de darm ingebracht, en de klaring zal bij HE niet goed zijn en geeft dus een ammoniakstijging in perifeer bloed. Behandeling:

Een maatregel die getroffen kan worden is een beperking van eiwitten in het dieet, zowel voor ammoniakvorming als de aromatische aminzuren. Voorkomen van dehydratie en hypokaliëmie zijn eveneens belangrijk. Wanneer de leverziekte behandeld kan worden is er meestal geen blijvende neuronale schade. Icterus: De gele kleurstof die icterus veroorzaakt is bilirubine, en het treedt voornamelijk op bij een verstoorde galafvoer, cholestase. Bilirubine is het pigment dat gal zijn bruingele kleur geeft en is het normale eindproduct van de afbraak van heem, zoals gevonden in erytrocyten, cytochromen, katalase en peroxydasen. Deze laatste 3 vormen een kleine massa van het totale heem maar hebben een hogere turnover en bepalen hierdoor tot 30% van het totale bilirubine. Heem wordt afgebroken in twee enzymatische fasen in de macrofagen van het reticulo-endotheliaalsysteem vooral in de lever en milt. Door hemoxygenase wordt de ringstructuur van heem verbroken en ijzer vrijgemaakt, waarbij het groene biliverdine ontstaat. Dit wordt door het biliverdinereductase direct omgezet in het bilirubine, dat geel/bruin is. In de weefselmacrofagen gebeuren deze reacties ook, maar veel langzamer (bijvoorbeeld bij bloeduitstortingen te zien). Bilirubine wordt snel door de lever geklaard en is zowel toxisch als een anti-oxidant. In de circulatie kan bilirubine alleen maar aan albumine gebonden vervoert worden door het hydrofobe karakter. De levercellen komen ze eveneens in door binding aan eiwitten, en dus middels gefaciliteerde diffusie. Om het bilirubine naar het gal te krijgen zijn er twee actieve processen nodig: 1. Het bilirubine moet hydrofiel gemaakt worden door conjugatie. 2. Actieve uitscheiding met de gal over de galcanalucili. De conjugatiestap heeft de minste capaciteit, en bepaalt dus de snelheid van het proces. De snelheid verschilt per diersoort, mogelijk door het verschil in bepaalde stoffen die voor de conjugatie gebruikt kunnen worden. Behalve bij de mannelijke hond komt in normale dieren geen bilirubine voor in de urine. De niertubulus van de reu bevat als enige ook conjugerende enzymen. In de circulatie komt ook normaal geen geconjugeerd bilirubine voor, hoewel ook hier weer een uitzondering is: het paard. In de darm wordt het bilirubine niet geresorbeerd, behalve als door bacteriën het weer gedeconjugeerd worden, zoals bij bacteriële overgroei kan gebeuren. In het colon wordt bilirubine omgezet in kleurloos urobilinogeen en vervolgens (min 1% naar de nieren) in stercobilines wat de kleur aan de normale feces geeft. Acholische feces ontstaat dan ook door een gebrek aan stercobilines en een te grote hoeveelheid vetten door emulgatie gebrek. Bij planteneters zien we nooit acholische feces omdat de kleur van hun feces uit plantenkleurstoffen komt. Volgens handboeken kan icterus door cholestase ipv hemolyse van elkaar worden onderscheiden door die ene % urobilinogeen in de urine te meten, maar door de variabele waarde klopt dit niet. Bovendien wordt de snelle oxidatie naar urobiline met deze test van Ehrlich niet gemeten. Bij alle dieren behalve het paard, wijst een verhoogd plasma geconjugeerd bilirubine op een pathologsich proces van lever of galwegen. Bij een cholestase gaat het conjugeerde bilirubine de urine in waardoor deze een donkere kleur krijgt. Een verhoging van bilirubine (geconjugeerd of niet) kan bovendien icterus veroorzaken, maar pas als de waarde boven de 15 microM uitkomt. Bilirubine in het plasma kan gemeten worden met de Heymans van den Bergh reactie. Hierbij is een onderscheid te maken tussen hydrofiel geconjugeerd bilirubine en ongeconjugeerd, het hydrofiele bilirubine reageert veel sneller. Omdat de lever een mengsel van conjugaten van verschillende polariteiten maakt is dit onderscheid bij cholestase echter zeer onnauwkeurig. Bovendien is bij alle diersoorten behalve het paard een bilirubinemie en icterus een combinatie van cholestase, verminderde klaring en conjugatie waardoor er altijd een mengbeeld te zien is. • Ongeconjugeerd, indirect, hydrofoob bilirubine: deze waarde kan verhoogd zijn door een te hoge productie, verminderde klaring en een verminderde conjugatie. De verhoogde productie wordt vrijwel altijd veroorzaakt door hemolyse, soms secundair, bijvoorbeeld als gevolg van mindere membraanstabiliteit bij verhoogde galzuurconcentratie in het bloed.

•

Door een vertraging in de doorstroom van de v. porta bij veel leverziekten blijven de erytrocyten vaak ook langer in de milt waar ze dan een verhoogde kans op afbraak hebben. Bij de meeste leverziekten kan een verminderde klaring optreden, door veranderingen van het aantal hepatocyten of een verminderde doorbloeding door fibrosering. Een verminderde conjugatie treedt op bij alle vormen van cholestase, door de verminderde afvoer van het geconjugeerde bilirubine treedt een remming van de conjugatieenzymen op. Ook de klaring uit het plasma wordt hier uiteindelijk dus door vertraagd. Bij paarden en pony’s treedt een verminderde conjugatie ook als het gevolg van vasten op, waarschijnlijk door het gebrek aan conjugerende suikers zoals glucose, xylose en glucuronide. Bij andere diersoorten treedt dit niet op. Tot slot kan een verminderde conjugatie als erfelijk defect optreden evenals bij jonge veulens (en mensen). Dit laatste is omdat de enzymen dat nog niet voldoende ontwikkeld zijn, en enkele dagen of weken kan duren. Dit kan leiden tot een kernicterus, omdat het toxische bilirubine door de nog niet goed functionerende BHB heen kan. Dit kan kernen van de hersenen blijvend beschadigen. Geconjugeerd, direct, hydrofiel bilirubine: het kan verhoogd zijn door een verminderde galafvoer wat bij alle leveraandoeningen kan voorkomen, bijvoorbeeld een acute hypoxie als gevolg van anemie. De lever is extra gevoelig voor hypoxie omdat 80% van de bloedtoevoer veneus is. De leverdoorbloeding kan door de vorming van DIS verder afnemen, er treedt levercel necrose op. Gal dat niet goed wordt afgevoerd kan via het lymfesysteem in de circulatie komen. Een anemie die geleidelijk ontstaat geeft de lever overigens genoeg tijd om de zuurstofopname efficiënter te maken. Geconjugeerd bilirubine gaat gemakkelijk een irreversibele binding aan met albumine en vormt zo biliproteïne. Dit complex kan niet door de lever uit het bloed worden verwijderd, en heeft een halfwaardetijd van 2 weken ipv normaal 10-15 minuten. Een verhoogd bilirubine kan dus nog lang gemeten worden als dit complex is gevormd.

Cholestase: De galstroom is afhankelijk van de productie proximaal en de concentratie distaal. De helft van de productie is weer afhankelijk van de actieve uitscheiding door hepatocyten. Galzuren worden in de lever gesynthetiseerd uit cholesterol en zijn dus ook de belangrijkste uitscheidingsroute voor cholesterol. Er zijn twee soorten galzuren gemaakt: cholzuur en chenodeoxycholzuur. Deze galzuren noemen we dan ook wel de primaire galzuren. Galzuren worden geconjugeerd met taurine en glycine waardoor ze hydrofiel worden. Door een actieve uitscheiding en als gevolg een osmotische gradiënt volgt water passief. In het ileum maar ook overige delen van de darm worden de galzuren weer geresorbeerd. Met de portale circulatie komen ze weer in de lever welke ze weer klaart en beschikbaar maakt. De verloren minder dan 5% wordt nieuw gesynthetiseerd. In de darm wordt een deel van de primaire galzuren omgezet in secundaire galzuren: deoxycholzuur en litocholzuur. Deze kunnen zelfs nog verder gemetaboliseerd naar tertiaire galzuren. De andere helft (dus niet de actieve uitscheiding van galzuren door de hepatocyten) van de galproductie komt van actieve secretie van natrium naar de galcanaliculi door de hepatocyten en van uitscheiding van bicarbonaat en chloride door de epitheelcellen in de grote intra-hepatische galwegen. De uitscheiding van natrium wordt gestimuleerd door barbituraten en insuline en juist geremd door oestrogenen, thyroxinedeficiënties en chloorpromazienderivaten. De inductie van chloride en bicarbonaatsecretie wordt geregeld door gastrine en secretine. Als het gal niet direct naar het duodenum gaat wordt het in de galblaas opgeslagen ne 10x zoveel geconcentreerd. Cholecystokinine kan een langdurige galblaascontractie geven. De oorzaak van cholestase ligt vaak in de lever maar mogelijk ook in de galwegen. Er is een groter diffuus probleem, omdat een probleem met één lob snel door de andere lobben gecompenseerd wordt. Bij alle vormen van cholestase wordt gal niet goed afgevoerd. Via de tight juncties en de hepatocyten komt het gal in de ruimte van Disse via de lymfe in de bloedbaan. De stoffen die normaal in hoge concentratie in gal voorkomen worden nu in het bloed gevonden, en dat zijn:

galzuren, geconjugeerd bilirubine, AF en gamma GT. Deze laatste twee worden door galwegepitheel geproduceerd. Ophoping van galzuren in de lever kan bovendien tot een verslechtering leiden en een aantal galzuren is erg cytotoxisch: litocholzuur en minder mate chenodeoxycholzuur en deoxycholzuur. Ursocholzuur is daarentegen helemaal niet toxisch. Een cholestase kan zowel intra- als extra-hepatische optreden. • Intra-hepatische cholestase: in feite kunnen alle leverziekten hiertoe leiden. Voorbeelden zijn endotoxinen of medicamenten kunnen cholestase in de canaliculi geven. De tight juncties worden bij de ziekte van Weil aangetast. Bij metabole veranderingen worden de kanalen dichtgedrukt. Necrose veroorzaakt open verbindingen en ruimte-innemende processen eveneens verdrukking. • Extra-hepatische cholestase; een obstructie in de ductus choledochus geeft deze variant. De oorzaak is meestal een tumor van het duodenum of pancreas, of een galsteen. Door de totale blokkade ontstaat vaak een sterke icterus, eveneens treedt er levercelbeschadiging, oedeem en een ontsteking op. De bindweefselvorming kan bij meer chronische processen ernstige schade toebrengen. Eveneens kan bij een langer proces schade ontstaan door een tekort aan vetoplosbare vitamines (vit. D tekort
decalcificatie van skelet) en indirect door vitamine k tekort een stollingsstoornis. Diagnostiek van leveraandoeningen: Bij alle diersoorten zijn de verschijnselen van leverziekten niet specifiek, en alleen icterus geeft een duidelijke aanwijzing voor het bestaan van een leverprobleem. Een combinatie van lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek is meestal voldoende voor de diagnose. Lichamelijke onderzoek: icterus is aan de sclera te zien en een geringe bilirubinemie aan een geelverkleuring van het plasma, maar bij planteneters kan dit ook door caroteen veroorzaakt worden. Icterus zonder bleke slijmvliezen duidt meestal op een primair leverprobleem, door een combinatie van cholestase en een verhoogd aanbod aan bilirubine. Secundair door hemolytische hypoxie zien we icterus met anemiekenmerken. Bij percussie of palpatie kan een vergrote lever gevonden worden, over het algemeen bij stuwing, neoplasieën of stofwisselingsziekten. Een te kleine lever is moeilijk vast te stellen maar komt natuurlijk wel voor. Bij portale hypertensie is de lever niet gestuwd, en is de lever juist te klein. De organen die van de poortader afhankelijk zijn, zijn dan wel gestuwd en vergoot zoals de milt en het maag-darmkanaal. Portale hypertensie kan ook resulteren in ascites, te voelen en met een positieve undulatieproef. Bloedonderzoek: Plasmaenzymen: de meeste enzymen zitten in verschillende organen, dus niet specifiek voor de lever te interpreteren. De halfwaarde tijd van enzymen kan verschillen, en korte halfwaarde tijd enzymen zijn pas na langdurige verhoging ook als zodanig te meten, andersom geldt dit voor enzymen met lange halfwaardetijd. De meting wordt ook beïnvloed door de locatie van de enzymen. Sinusoïdaal gebonden enzymen komen al bij geringe beschadigingen vrij, terwijl enzymen in celorganellen pas zeer laat te zien zijn, bij necrose van de cel. De concentratie van het enzym in het orgaan bepaald tot slot ook de stijging. Een enzym is specifiek als het alleen in bijvoorbeeld de lever voorkomt. • Alkalische fosfatase: het komt in vrijwel alle organen voor in de celmembraan, dus komt snel vrij. De halfwaarde tijd van AF uit de lever, galgangen en bot is echter veel langer, dus voor deze organen beter te meten en voor de andere organen verwaarloosbaar. Het AF zit aan de membraan van de hepatocyten aan de galcanaliculi en duidt dus vaak op een galwegprobleem. Door teruglekken van gal komt AF ook bij cholestase in de circulatie, normaal gal bevat veel AF. Bij alleen de hond kunnen corticostereoïden een iso-enzym van AF induceren. De plasmawaarden zullen hierdoor als verhoogd gemeten worden. Dit iso-enzym is echter hittestabiel

•

•

•

•

•

dus het onderscheid is te maken na verhitting op 65 graden. De parameter is gevoelig maar niet erg specifiek. De halfwaarde tijd bij de kat en vogels is kort, dus daar is de bepaling van minder belang. Jonge dieren in de groei en tijdens de dracht vertonen sowieso een verhoogde waarde. Gammeglutamyl transpeptidae (gamma GT): het is zeer leverspecifiek, gelokaliseerd in de galgangepithelen. Het komt daarnaast ook voor in de pancreas, maar ontstekingen hiervan geven een ander ziektebeeld en komen minder vaak voor. Een verhoogde waarde duidt op cholestase en komt in het bloed door beschadigingen van het epitheel en teruglekken. Bij het paard is gamma GT meer specifiek voor leverproblemen, maar bij vogels is een meting niet zinvol wegens de lage activiteit. Aspartaat aminotransferase (AST): dit is een transaminase met een T1/2 van 3-5 uur. Het is niet leverspecifiek en veel hogere concentraties in de spieren. Het is intramitochondriaal aanwezig en komt alleen bij necrose vrij. Bij vogels is de activiteit laag maar een verhoging kan bij acute leverproblemen wel evident zijn. Een spierbeschadiging kan dan door gelijktijdige C/K bepaling worden uitgesloten. Alanine aminotransferase (ALT): ook een transaminase met een T1/2 van 3-5 uur. Het is zeer leverspecifiek en aanwezig in het cytoplasma van de hepatocyt. De cel hoeft niet irreversibel beschadigd te zijn voor het vrijkomen. Een bepaling is wel specifiek maar heeft een lage sensitiviteit bij het rund en paard en daarmee ongeschikt. Ook bij vogels is de bepaling ongeschikt wegens een lage activiteit. Glutamaat lactaatdehydrogenase (GLDH): het lijkt op de transaminasen en ligt bij zoogdieren qua specificiteit tussen AST en ALT in. Het komt zowel in het cytoplasma als de organellen voor, dus ook hier een middenweg. De specificiteit en de sensitiviteit zijn redelijk. Bij vogels wordt alleen bij zeer ernstige beschadigingen een verhoging gezien, dus de gevoeligheid is daar laag. Lactaatdehydrogenase (LDH): wordt veel gebruikt bij het paard en het rund. Het is een aspecifieke waarde dat verhoogd is bij algemeen en uitgebreid celverval, maar vooral in de lever en spieren. De bepaling zit m dus niet in de specificiteit maar het kan de gevoeligheid van andere specifieke bepalingen verhogen, en geeft informatie over de ernst en uitgebreidheid van de aandoening.

Functionele parameters. • Galzuren: gezien de grote reservecapaciteit van de lever is een verminderde productie, klaring en conjugatie nooit een oorzaak voor verhogingen van galzuurconcentraties. Het wordt met name veroorzaakt doordat ze ontsnappen aan de normale enterohepatische kringloop: shunts en cholestase. Bij cholestase komen de galzuren via de ruimte van Disse en het lymfesysteem in de circulatie. Cholestase komt echter bij bijna alle leverziekten voor, dus de waarden zijn bij vrijwel alle leverziekten verhoogd. Een shunt (portosystemische collaterale circulatie) zien we bij bepaalde chronische leverziekten. Galzuren zijn functionele parameters, en daarmee anders dan enzymen die alleen maar iets zeggen over een beschadiging. Bijvoorbeeld bij chronische niet meer actieve aandoeningen zijn de galzuren nog wel verhoogd, terwijl enzymen min of meer normaal kunnen zijn. De enzymen zijn juist acuut verhoogd, terwijl er in de functies nog geen verschillen zijn te meten. • Bilirubine en biliverdine: de concentratie kan verhoogd zijn bij massale hemolyse, cholestase en verminderde leverfuncties. Er is altijd een mengsel van geconjugeerd en ongeconjugeerd bilirubine. Bij vogels vinden we geen bilirubine maar biliverdine en dus een groene verkleuring van uraten in de urinefractie, we zien geen icterus bij vogels. • Ammoniak: deze waarde is vrijwel alleen verhoogd bij collaterale shunts, dit door de enorme reservecapaciteit van de lever. Een uitzondering hierop is de fulminante

hepatitis, waarbij de lever acuut necrotisch wordt en als geheel uitvalt. Dit komt echter zelden voor. De kat neemt een uitzonderingspositie in, want deze kan bij een gebrek aan arginine ook een hyperammoniëmie laten zien zonder shunt. Ammoniak wordt gemeten om HE vast te stellen, en is bovendien de enige gevoelige en specifieke indicator voor shunts. Bij een niet overtuigende uitslag kan ook een ammoniak-tolerantietest gedaan worden. Bloedeiwitten: bij een chronische leveraandoening kan een hypoalbuminemie optreden. Dit tekort leidt echter nooit tot de oedeemgrens door de reservecapaciteit van de lever. Globulines worden hoofdzakelijk buiten de lever gevormd, maar bij purulente en sommige chronische processen kan een hoog gamma-globuline optreden. Bloedstolling: door een verminderde eiwitsynthese of vitamine K resorptie kan de stolling soms verstoord raken. De meest voorkomende oorzaak is een verbruikscoagulopathie zoals DIS. Bij bijvoorbeeld hepatitis en neoplasieën treedt zoveel celschade op dat de stollingsfactoren continue verbruikt worden. De bepaling van fibrinogeen is het belangrijkste. Alvorens een leverbiopt te mogen doen is het bepalen van de stolling bij GD en P vereist. Bij P is de stolling echter zelden afwijkend. Met laboratoriumonderzoek is het echter niet mogelijk om een diagnose te stellen. Wel kun je zeggen dat er aan de lever iets afwijkends is, maar de welke leverziekte dit is kan alleen met aanvullend onderzoek worden vastgesteld. Hiervoor volstaat het dus ook om enkele gevoelige en specifieke parameters te gebruiken van het bloedonderzoek, en de onderzoeksvraag en de diersoort bepaald welke je vervolgens kiest om te meten. Overige aanvullende diagnostiek: • Leverbiopsie: bij vrijwel alle lever en galweg aandoeningen is het histologische beeld specifiek. Voor een goede representatie zijn ten minste twee biopten nodig. Een ernstige stuwingslever en abnormale stolling zijn contra-indicaties. Het nemen van een biopt kan eventueel onder echobegeleiding. Het is een routine bepaling, maar het kan bij weinig ervaring toch risico’s geven door bloedingen of aanprikken van onbedoelde structuren. Het beoordelen van het histologsich beeld moet aan een professional worden overgelaten. De precieze techniek is afhankelijk van de diersoort. • Cytologisch onderzoek van een dunne naald aspiratie biopt: deze vorm is voor de meeste aandoeningen niet geschikt voor nader onderzoek, want alleen afwijkingen van afzonderlijke cellen zijn hiermee te bepalen. Voorbeelden van deze aandoeningen zijn stapelingen . Wel is het voordeel dat het bij stuwing of stollingsproblemen minder gevaar oplevert door de dunne naald. Bij LH wordt dit onderzoek nooit toegepast. • Echografie: het biedt de mogelijkheid te beoordelen op grootte, structuur en verspreiding van de aandoening. Het is van belang een echo voorafgaand aan de biopsie te doen, zodat lokale processen bij de biopsie niet gemist worden. Met de echo kunnen ook de galblaas, de v. porta en de extra-hepatische galwegen worden beoordeeld. De omvang van het dier beperkt echter de mogelijkheden van de echo, omdat hoe groter het dier, hoe kleiner deel in beeld gebracht kan worden. • Andere beeldvormende technieken: röntgenologisch kunnen met angiografie de doorbloedingen in kaart worden gebracht. En met radioactieve stoffen kunnen de galstroom, de aard van shunts en het volume van de lever worden gemeten. • Leverfunctietests: naast de ammoniaktolerantie tests zijn er veel functietesten bij GD in omloop. Ieder onderzoek beperkt zich echter tot één leverfunctie.

Werkcollege 2: pathofysiologie van icterus en cholestase. Casus 1: een 2 jarige paard met het afgelopne half jaar regelmatig koliek, om de paar weken een paar dagen. Toen 3 maanden niet en de laatste maand 3 maal. Het dier uit pijnklachten, is sloom, eet onvoldoende tot niet, de temperatuur is normaal, de pols verhoogd, evenals de ademhaling. De slijmvliezen zijn te rood en de sclera lichtgeel. Bloedonderzoek op de leverwaarde geeft een te hoge waarde voor alkalisch fosfatase, gamma-glutamyl transpeptidase, aspartaat amino transferase, billirubine en hematocriet. Erytrocyten worden voornamelijk in de milt, maar ook lever en beenmerg afgebroken tot hemoglobine en uiteindelijk biliverdine. Via biliverdinereductase wordt het vervolgens omgezet naar bilirubine. Deze stof is vetoplosbaar en moet dus aan albumine gebonden worden om naar de lever te komen. In de lever wordt het bilirubine gebonden aan en vervolgens geconjugeerd waardoor het wel wateroplosbaar is. Dit geconjugeerde bilirubine noemen we ook direct (klaar voor gebruik door wateroplosbaarheid). Indirect bilirubine is ongeconjugeerd. Het bilirubine wordt uiteindelijk via de gal uitgescheden. Mogelijke oorzaken voor stijgingen in het ongeconjugeerde bilirubine in het bloed zijn: 1. verminderd functioneren van de lever, verminderde glucuronidatie door de lever. 2. Verhoogd aanbod van afvalproducten (hemolytische anemie). 3. Cholestase, hoge gehaltes aan geconjugeerd bilirubine geeft een negatieve feedback is er minder glucuronidatie voor de bilirubine en dus een stijging van ongeconjugeerd bilirubine. Oorzaken voor stijging van geconjugeerde bilirubine in het bloed. 1. Cholestase a. Parasitaire infecties (leverbot) b. Galafvoer problemen c. Ulcera in de dunne darm d. Epitheel problemen van de galgangen / tumoren e. Pancreatitis Bij bovenstaande casus is het waarschijnlijk een probleem in de galgangen, door obstructie of een epitheelbeschadiging. Vooral gamma-GT en is gestegen bij dit soort problemen. Je verwacht echter niet direct zo’n sterke stijging van de AF, maar de reden hiervoor is dat jonge dieren een verhoogd AF hebben door een botturn-over. Met name door de ASAT waarde ga je ervan uit dat de AF verhoogd is door botmetabolisme. ASAT zegt iets over hetzelfde gebied als AF, dus omdat ASAT niet heel erg verhoogd is, is AF waarschijnlijk niet pathologisch verhoogd. Bij dit paard is ook een hyperbilirubinemie gevonden, met name voor de directe bilirubine. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn: cholestase zowel intra-hepatisch als extra-hepatisch. Het directe bilirubine is het meest gestegen, dus andere zaken van het indirect bilirubine of totaal bilirubine kun je bij dit paard meest waarschijnlijk uitsluiten. Bij paarden zul je als waarschijnlijkheidsdiagnose richting galstenen, ulcera, tumoren, leverbot gaan die allemaal cholestase veroorzaken. Casus 2; Een 9 jaar oude duitse staande hond braakt 2x daags sinds 3 weken. Braken gebeurt op een lege maag als na een maaltijd. Ontlasting is normaal. Hond eet minder en vermagert, de sclera en slijmvliezen zijn icterisch, maar echografie geeft normale beelden op lever, galblaas en galgangen. Icterus en cholestase zijn niet synoniem. Icterus ontstaat puur uit een opeenhoping van bilirubine en dus niet in zoveel gevallen. Het kan wel een gevolg zijn van cholestase, maar cholestase zelf komt bij veel meer verschillende aandoeningen voor. Deze hond heeft wel icterus, dat mogelijk het gevolg kan zijn van hemolyse. Verder zijn er echter voor hemolyse geen aanwijzingen, dus minder waarschijnlijk bij deze hond. Een cholestase is dan waarschijnlijker, hoewel acute leverproblemen ook mogelijk zijn, zoals bij een hepatitis.

Als bijvoorbeeld door een lokale tumor de galafvoer van een grote leverlob wordt afgesloten kun je een verwijde galgang zien. Andere waarnemingen zou een verhoging in rode bloedcellen kunnen zijn. Omdat de lever veel reservecapaciteit heeft verwacht je niet direct problemen met de bilirubine en de galzuren. De AF en gamma-GT wel omdat deze niet mee doen in de cyclus. De icterus bij de duitse staande zou kunnen zijn ontstaan door een verhoogde bilirubineproductie. Bij deze hond verwacht je dan een stijging van direct bilirubine. Bij veel dieren met leverproblemen worden de erytrocyten wat fragieler, dus je zult wel wat meer rode bloedcel afbraak verwachten waardoor er ook meer ongeconjugeerd bilirubine is. Echter dat zal bij deze hond niet de hoofdoorzaak zijn. Om de oorzaak van icterus vast te stellen is het meestal nodig om een biopt van de lever te nemen, waarbij een normale bloedstolling een voorwaarde is. Deze stolling kan bij een dergelijke patiënt verstoord zijn; DIS door circulerende gifstoffen, minder aanmaak van stollingseiwitten in de lever en minder vitamine K dat minder wordt opgenomen door het gebrek aan gal. Vitamine K kan in het bloed gewoon gemeten worden, de stollingsfunctie kun je met APT en PTTT, fibrinogeen en trombocyten bepalen. De bilirubinewaarden zijn afhankelijk van de omstandigheden en de oorzaken voor icterus: - Acute ernstige hemolytische anemie: een verhoging in indirect bilirubine, maar een uitgesproken anemie kan tot hypoxie van de lever leiden en zo tot cholestase en stijging van de andere enzymen. - Shock: bij een shock krijg je multi-orgaan falen en dus verwacht je ook dat er een cholestase zal ontstaan en dus een stijging van geconjugeerd bilirubine. Wanneer de hypoxie door de shock toeneemt zal de lever stoppen met conjugeren en krijg je juist een stijging van ongeconjugeerd bilirubine. - Levercirrose: er is een soort “landschap’ van stukken van de lever die wel werken en stukken die niet werken. Je krijgt dus een cholestase en een stijging van direct bilirubine. - Totale afsluiting van de ductus choledochus: stijging van direct bilirubine, maar als de lever sterk beschadigd raakt een stijging van indirect bilirubine. Het is in veel klinieken gebruikelijk om bij de diagnostiek een galzuur-provocatietest te doen. Hierbij wordt de concentratie van galzuren in het perifere bloed gemeten na het geven van een vetrijke maaltijd. Bij icterische dieren kun je hiermee de mate van cholestase niet betrouwbaar worden vastgesteld. Dit omdat de productie van gal en de absorptie in de darm per dag verschilt. Een kanttekening hierbij is bovendien dat dieren met een posto-cavaleshunt sowieso hele hoge waarden hebben omdat de galzuren niet effectief via de entero-hepatische kringloop gefilterd worden. Zowel galzuren/cholesterol als bilirubine worden in de lever primair en in de darm secundair gemodificeerd. De overeenkomsten tussen de primaire modificatie is dat ze beiden geconjugeerd worden, omdat zowel galzuren als bilirubine vetoplosbaar zijn. De deconjugatie van de galzuren vindt plaats door de micro-bacteriële flora in de darm. Verschillen tussen de primaire en de secundaire modificatie zijn er ook. Zo wordt bilirubine direct geconjugeerd, terwijl het cholesterol eerst wordt omgezet in galzuren voordat de conjugatie plaatsvindt. Bilirubine wordt geconjugeerd op glucuronzuur, en cholesterol na omzetting in galzuren aan glycine en taurine geconjugeerd om een galzout te vormen. Bilirubine is bovendien geel, terwijl galzuren kleurloos zijn. Het laatste verschil is dat galzuren niet heel veel in het perifere bloed worden gevonden, door de entero-hepatische cylcus, en bilirubine wordt uitgescheden en dus überhaupt niet hebruikt (bilirubine
urobilinogeen
stercobilinogeen). Werkcollege 3: hepato-encephalopathie Bij porto-systemische collaterale circulatie is bij all diersoorten hepato-encephalopathie te verwachten. Door de directe verbinding tussen de vena porta en de vena cava worden de stoffen uit de darm niet door de lever gedaan. Deze stoffen kunnen op deze wijze dus direct in de hersenen

komen, zoals ammoniak en aromatische aminozuren. Bij leverlijden (een shunt leidt tot leverfalen) wordt er meer glucagon geproduceerd en dus een afbraak (katabolisme) van de spieren waardoor eiwitten vrijkomen. Deze eiwitten worden tijdens de afbraak tot ammoniak omgezet. Normaal heb je bovendien veel meer vertakte aminozuren, maar nu niet omdat de spieren met name de vertakt ketenen aminozuren gebruiken, dus de aromatische aminozuren krijgen de bovenhand. De flux van ammoniak naar de hersenen wordt gestimuleerd en krijg je meer circulerende aromatische aminozuren welke als “spookneurotransmitter” hun werk doen. Ze nemen dus de activiteit weg van excitatoire neurotransmitters. Dieren met leverfalen moeten daarom ook bij voorkeur op een eiwitarm dieet gezet worden. Bovendien worden andere gifstoffen niet gefilterd en kunnen zo ook direct bij de hersenen komen (bacterie-toxinen). De aangeboren porto-systemische shunts bij de hond kunnen extra-hepatische of intra-hepatische shunts ontstaan.

Casus 1: een 5 jaar oude fox terriër met 2 maanden toenemende verschijnselen. De hond is eerst trager en braakt, later drinkt de hond erg veel en de buikomvang neemt toe. De dierenarts denkt aan een geval van Cushing. De dierenarts neemt bloed af en merkt dat het plasma erg geel is en vermoed nu een leverziekte. Dat wordt uiteindelijk bevestigd door echografie en histologie: de hond heeft levercirrose. De traagheid van de hond kan een symptoom zijn van hepato-encephalopathie. De eerste verschijnselen hiervan zijn alleen voor de eigenaar zichtbaar, en pas later zodanig erg dat het voor de clinicus duidelijk is. Traagheid valt hier inderdaad ook onder. Door de cirrose van de lever zal er meer weerstand in de lever zijn, de druk in de portale vaten gaat omhoog (portale hypertensie) en het bloed gaat hierdoor een andere uitweg zoeken en dat noemen we shunting. Zo’n shunting kun je achterhalen door ammoniakmeting te doen, waarbij je altijd moet onthouden dat ammoniak niet alleen veroorzaakt kan worden door een shunt. Om het bloedonderzoek goed te kunnen interpreteren zijn er voorwaarden nodig, namelijk de hond moet voldoende gegeten hebben (geen eiwit gegeten
minder ammoniak omzetting); de bloedafname heeft een protocol (onmiddellijk op ijs bewaren, direct naar het lab, geen hemolyse optreden); de pH van het bloed is van belang omdat ammoniak, ammonia (NH4) kan worden en dan dus niet te meten is. In het geval van een hypokaliëmie en een alkalose gaat H+ en K+ de cel uit en NH3 zal hiervoor in de plaats de cel in gaan en dus als lagere waarde gemeten worden en de meting is dus minder betrouwbaar. Het ideale type bloed om te nemen is arteriëel bloed omdat de weefsels een deel van het ammoniak kunnen wegfilteren, waardoor dit in het veneuze bloed lager zal zijn. Bij niet of slechts mild afwijkende bloedwaarden zijn er andere tests mogelijk om een duidelijke uitspraak over een shunt te kunnen doen. Een voorbeeld hiervan is de ammoniak-tolerantie-test. Hierbij spuit je het dier NH3 in, wanneer er geen leverproblemen zijn zal deze waarde heel snel zakken, maar bij lever problemen zal de waarde NH3 in het bloed hoog blijven. De hond wordt zieker en braakt frequent, de buikomvang neemt sterk toe en er treden diverse neurologische verschijnselen op.

Een relatie tussen het toenemende braken en de neurologische verschijnselen is aanwezig. Door het braken verliest de hond CL-, vocht en H+. De hond dehydreert (activatie RAAS) en hierdoor wordt een hypokaliëmie en hypernatriëmie in de hand gewerkt. Door het verlies van H+ heeft de hond eveneens een alkalose. Door de hypokaliëmische alkalose gaat er eveneens een uitwisseling plaatsvinden tussen ammoniak en H+. De ammoniak wordt in de cel vastgehouden waardoor de toxiciteit aanzienlijk toeneemt. De dierenarts ziet de hond verslechteren en zuigt de buikvloeistof af in korte tijd via een punctienaald. De hond knapt heel even kort op maar verslechterd dan acuut, wordt sloom en ligt binnen 3 uur in coma. Er is teveel vrij vocht in de buik opgehoopt door de hypertensie. Bovendien functioneert de lever minder, dus er wordt minder albumine gevormd. De colloïd osmotische druk neemt af en er treedt dus nog meer vocht uit de aderen. De dierenarts heeft eigenlijk een fout gemaakt, door het afzuigen heeft de dierenarts het dier namelijk nog extra gedehydreert. Hierdoor zijn er nog meer problemen opgetreden. Beter had de dierenarts een infuus kunnen aanleggen en de aandacht gericht op kalium, glucose toedienen en de zuurtegraad van het bloed herstellen. Dat het dier uiteindelijk in coma geraakt is ook het gevolg van de dehydratie. Er is meer RAAS activatie waardoor de ammoniak nog meer de cel in gaat. Er is dus een vicieuze cirkel ontstaan, dat uiteindelijk heeft geleid tot de coma. Bij het behandelen van een hepato-encephalopathie kun je ook een aanpassing in het dieet geven. Weinig eiwitten, maar natuurlijk wel de essentiële aminozuren, en meer vetten en koolhydraten. Bij voorkeur zoek je naar voedingstoffen die meer vertakt ketenen aminozuren hebben dan de aromatische aminozuren. Door de toegenomen fermentatie (bijv. bij een paard) is er echter wel een grotere massa van microbieel eiwit, waardoor het eiwitgehalte minder makkelijk in de hand gehouden kan worden. Voor de mens en carnivoren geldt dit niet wegens het mindere fermentatiegehalte. Katachtigen zijn verder nog bijzonderder, ze zijn ingesteld op veel vlees en veel beschikbaar zijn van voedsel. Bij vastende katten ontstaat makkelijker een hepato-encephalopathie door een gemakkelijkere vetstapeling in de lever. Hierdoor functioneert de lever minder goed
meer ammoniak
hepatoencephalopathie. Het belangrijkste is echter het arginine dat ontzettend essentieel is bij de kat. Wanneer dit niet goed werkt wordt ammoniak niet omgezet tot urum
hepato-encephalopathie. Bij andere diersoorten is arginine geen essentiëel aminozuur en dus ook een minder groot probleem. Bij katten met een leverziekte zonder shunt kan ook een hepato-encephalopathie optreden, omdat het arginine tekort de omzetting van ammoniak belemmert. Bij gevallen van chronische hepato-encephalopathie wordt ook wel lactulose (disaccharide uit galactose en fructose) gegeven wat in de darm terecht komt. Dit lactulose wordt omgezet tot melkzuur en azijnzuur en dit zorgt voor een aanzuring van het darmlumen en dan wordt NH3 omgezet tot NH4+, welke niet in de darm geresobeerd kan worden. De belasting van het lichaam met NH3 neemt af. Casus 2: een dierenarts bij een paard met stille kolder. Veel jacobskruid in de wei gevonden wat hepato-toxisch is en kan acuut leverfalen geven, en langdurig kleine beetjes geeft juist levercirrose. Hepato-ecephalopathie kan als gevolg van Sintjacobskruid intoxicatie optreden. Bij chronische opname, dat is namelijk levercirrose, zoals in casus 1 beschreven. Een acute intoxicatie geeft een acute hepatitis en daardoor ook H.E. De plant is echter niet lekker voor het paard, maar toch treden intoxicaties op, omdat de plant in gedroogde toestand zeer giftig is en de plant is dan niet meer bitter. Dan eten de paarden het wel op, zoals gevonden in hooi van bioweides.

Wanneer een paard HE krijgt kun je een aantal verschijnselen verwachten; dringen, ataxie, onrust, sloom, lusteloos, sopor / apathie
coma, fotosensibiliteit, anorexie, stollingsproblemen. In het bloed van een paard met HE verwacht je verhoogd ammoniak, verlaagd ureum, afwijkingen in de leverenzymen en galzuren. Wanneer je de andere paarden uit de wei wilt screenen (wat heel belangrijk is!) die nog geen symptomen hebben kun je de leverenzymen het beste bepalen. Deze meting is in principe het meest betrouwbaar. De diagnose bij het zieke paard kun je bevestigen door het aantonen van Sintjacobskruid in voer in combinatie met de verschijnselen en bloedonderzoek. Een biopt kan tenslotte ook uitsluitsel geven met megalocyten en fibrose. Het is moeilijk om in te schatten hoe diffuus de schade is. Meerdere biopten zouden wellicht nodig zijn voor een volledig beeld. In afwachting van de resultaten van de biopten moet je al starten met de behandeling, omdat deze als enige goed uitsluitsel geeft over de ernst. Bij de behandeling is vooral preventief en symptomatisch. Pijnstilling (koppijn door dringen), sedatie (scherpe punten van de excitatie eraf halen, dringen voorkomen) met xylazine, infuus geven met glucose, pH van het bloed monitoren, kalium monitoren, eiwitarmdieet, zo weinig mogelijk aromatische aminozuren (tarwe, soja en haver), geven van lactulose. Wanneer het paard 1-2 dagen niet eten krijgen ze geen eiwitten binnen en heb je dus ook geen ammoniak vorming. Hierdoor verbeteren de verschijnselen veelal iets.

Bijlage farmacologie, appendix 1; Diergeneesmiddelen dienen slechts een tijdelijke werking te hebben, maar vaak is die werking zo kort dat herhaalde toediening noodzakelijk is. de nieren en de lever zijn de belangrijkste organen voor de eliminatie. Wateroplosbare stoffen worden direct via de nieren uitgescheden maar de meeste werkzame stoffen zijn lipofiel. Voornamelijk in de lever worden deze stoffen enzymatisch omgezet en via de urine of de gal uitgescheden. Na uitscheiding in de gal wordt het vaak geresorbeerd
enterohepatische kringloop. Het proces van chemsiche omzetting wordt biotransformatie genoemd. Biotransformatieprocessen vinden bijna overal in het lichaam plaats, maar het meeste in de lever. Omzettingen kunnen alleen plaatsvinden als bepaalde structuurelementen door de enzymen herkend worden. De omzettingen worden door een aantal variabelen beïnvloed: diersoort, leeftijd, voeding en co-expositie (competitie, inductie, remming). Dit laatste gebeurt als twee stoffen op eenzelfde manier getransformeerd worden. Voor de farmacotherapie is het belangrijk te realiseren dat neonaten nog niet een volledig ontwikkelde leverfunctie hebben. Ook bij dieren is de functie verminderd. Biotransformatieprocessen leidt meestal tot inactieve producten, maar lang niet altijd. De metabolieten kunnen dezelde werking, verminder, vermeerderd (pro-drugs) of toxisch zijn. Wel zijn de producten over het algemeen hydrofieler dan de moederstof. De biotransformatie bestaat uit twee fasen die parallel of serieel kunnen verlopen. Ze hoeven bovendien niet altijd allebei plaats te vinden. 1. Fase 1 reacties: het betreft met name oxidaties (koppeling van één zuurstof) door de cytochroom p450 enzymen. De enzymen zijn haemeiwtten die van elkaar verschillen in aminozuursequentie, specificiteit en substraten die de enzymen beïnvloeden. In de expressie en regulatie van de enzymen zijn belangrijke speciesverschillen. Er zijn naast farmaca ook andere stoffen die de enzymen kunnen beïnvloeden. Alhoewel hun rol ondergeschikt is behoren reductie, hydrolysen en hydrataties ook tot de fase I reacties. Afhankelijk van de structuur van het metaboliet kan deze direct het lichaam verlaten of een fase II reactie ondergaan. 2. Fase II reacties: om de wateroplosbaarheid te vergroten worden de stoffen aan een lichaamseigenstof gekoppeld. Het wordt gekenmerkt door een conjugatie met behulp van enzymen, waarbij lichaamseigen stoffen aan het farmacon gekoppeld worden. Via de nier en

de gal worden de conjugaten uitgescheden, via de gal met name voor grotere moleculen zoals glucuronzuur en glutaation conjugaten. Er bestaan grote verschillen tussen diersoorten dus de activiteit is moeilijk te voorspellen. Speciale aandacht aan diersoortverschillen zijn: i. katten geen glucoronidatie ii. honden geen acetylering iii. varken geen sulfaat conjugatie iv. paard geen glycine conjugatie Het First pass effect is het passeren van de lever na orale toediening, waardoor een groot deel geëlimineerd wordt. Een bepaald percentage van de dosis komt in de circulatie. Het First pass effect wordt bepaald door de doorbloeding (Q) en de capaciteit van de lever om het uit het bloedplasma te extraheren €. De enterohepatische kringloop is met name voor glucuronzuur-farmacon complexen welke niet stabiel is. In de darm wordt deze bacteriëel met behulp van glucuronidasen weer gesplitst en het farmacon wordt opnieuw opgenomen. Er bestaat ook een entero-bucccale kringloop bij uitscheiding in het speeksel en een kringloop bij uitscheiding in de pens. De lichaamsklaring wordt door deze kringlopen vertraagd. De biotransformatie snelheid en effectiviteit kan veranderd worden door inhibitie of inductie. Een voorbeeld hiervan is fenobarbital die zijn eigen afbraak induceert. De dosis moet dus continu aangepast worden omdat dit leidt tot relatieve onderdosering. Enzyminductoren kunnen ook uit milieucontaminanten komen. Enzyminductoren beïnvloeden niet alleen de processen voor het farmacon, maar ook voor lichaamseigenstoffen zoals stereoïdhormonen. Enzyminductie kan de toxiciteit verminderen, maar ook vergroten. Dit laatste gebeurt bij paracetamol, welke vooral na de fase I toxisch is. door binding aan de enzymen kan ook een inhibitie optreden, waardoor een relatieve overdosering ontstaat. Toxicologie Het aantal stoffen dat tot een vergiftiging kan leiden is groot en weinig specifiek in symptomen. Het verschil tussen een farmacon en een toxicon is niet duidelijk en er bestaan geen kinetische verschillen tussen de twee. De regels van absorptie, verdeling, biotransformatie en uitscheiding zijn op beiden van toepassing. De mate van schade is vooral afhankelijk van de dosis. Bij landbouwhuisdieren is de voornaamste bron van besmetting het voer, terwijl dit bij GD veel gevarieerder is. Op het gebied van de dynamische eigenschappen zijn er wel grote verschillen tussen een farmacon en toxicon. Farmacokinetiek: wat doet het lichaam met de stof Farmacodynamiek: wat doet de stof met het lichaam. Typische toxicodynamische eigenschappen zijn celbeschdiging en celdood in bepaalde organen. De verschijnselen kunnen zich beperken tot een bepaalde: groep cellen, locatie, celtype, orgaan of systemisch. Voor het bepalen van therapeutische maatregelen wordt een onderscheid gemaakt in het cellulaire effect, orgaanspecifieke of systemische werking. Algemene maatregelen bij een intoxicatie zijn: 1. voorkomen van blootstelling aan het gif 2. stabilisatie van de vitale lichaamsfuncties 3. toedienen van een anti-doot 4. verwijderen van het gif uit het lichaam 5. maatregelen die genezing, herstel bevorderen. Een algemene stelregel is: behandel eerst de patiënt en dan de intoxicatie. Wanneer het eerste contact met de eigenaar telefonisch is kan deze ook geïnstrueerd worden al maatregelen te nemen: het dier laten braken en het dier te laten drinken. Dit laatste kan alleen als het dier niet in

levensgevaar verkeerd. Een aantal standaard procedures bij een intoxicatie zijn: maagspoeling, toedienen van adsorbentia (Norit), precipitantia, neutralisering (Norit), laxantia, inductie van braken (niet bij bewusteloosheid, irritatie van bek/slokdarm, intoxicatie met aggresieve zuren, basen, petroleum of oplosmiddelen, overdosering van tranquilizers / anti-emetica), beïnvloeding van de eliminatie (diureticum, urine pH) peritoneale dialyse in de kliniek, centrale analeptica / ademhalingsstimulatie, anticonvulsiva. •

Cellulaire werkingsmechanismen: door aantasting van de celmembraan kan de cellulaire homeostase verstoord worden. Voorbeelden van stoffen die dit doen zijn: zuren, basen, fenolen, aldehyden, alcoholen, petroleum destilaten en enkele zware organen. De cellen sterven hierdoor af. De cellulaire energiestofwisseling kan ook worden aangetast. Talloze vergiften kunnen dit veroorzaken en dan op één van 3 manieren: ontkoppeling van oxidatieve fosforylering dat leidt tot zuurstofgebrek en ATP gebrek, de lichaamstemperatuur stijgt ook. Een tweede is een remming van de oxidatieve fosforylering, de ATP neemt af maar het zuurstofverbruik eveneens, er is dus geen koorts. De laatste manier is remming van de macromolecuulsynthese door stoffen die aan DNA of de ribosomen binden. Het gevolg van deze veranderingen is necrose, vooral in metabool actieve cellen zoals nier, lever, beenmerg en epitheel van MDK. Een laatste mogelijkheid waardoor het cellulaire werkingsmechanisme verstoord raakt is door enzymremming door denaturatie. Een bekend voorbeeld is de remming van acethyl-choline esterase (AChE) door organofosfaten en carbamaten.

•

Orgaanspecifieke werkingsmechanismen; hier wordt beperkt tot de lever. Wanneer een biotransformatie tot schadelijke stoffen leidt is de lever ook als eerste de lul. Voorbeelden van deze hepatotoxische stoffen zijn aflatoxinen, benzopyrenen, pyrrolizidine alkaloïden, en geneesmiddelen als paracetamol. De gevoeligheid van de lever in bepaalde zones is afhankelijk van de doorbloeding, aanwezigheid van enzymen en de daaropvolgende synthetische en metabole activiteiten. Een acute blootstelling kan gepaard gaan met stapeling van vetten, necrose en cholestase. Een meer chronische blootstelling leidt tot fibrose en cirrose. Neoplastische veranderingen kunnen bij langdurige verandering van het DNA optreden. Er zijn twee belangrijke vormen die schade kunnen opleveren: o Biochemische veranderingen die leverschade veroorzaken: lipide peroxidatie, vetstapeling en veranderingen in de aanmaak van eiwitten (degranulatie RER, ribosoomveranderingen, verstoring inbouw van aminozuren door lipoproteïne, vertsoren van de activiteit van aminozuren, verminderde RNa synthese, covalente binding aan nucleïnezuren en eiwitten). o Bioactivering van xenobiotica met het ontstaan van reactieve metabolieten.

Bij leveraandoeningen zijn er een aantal behandelmogelijkheden. • Ursodeoxycholzuur (UDCA): het is een tertiair galzuur dat de samenstelling van gal beïnvloed, zodanig dat deze niet-lithogeen is en dus geen galstenen vormt. Bovendien kan het cholesterolgalstenen geleidelijk oplossen. Andere effecten zijn de vermindering van de hoeveelheid toxische galzuren, waterstofcarbonaat secretie bevorderen, galproductie verhogen en een immuunmodulerend effect op de levercelmembraan. Resorptie na orale toediening is nagenoeg volledig, maar er is een groot First-pass effect, er is een enterohepatische kringloop door uitscheiding via de lever. UDCA kan gebruikt worden bij cholestase, galstenen, risico’s op oxidatieve stress, en een positieve werking in het geval van leververvetting. • S-adenosyl-L-methionine (SAM): de synthese van SAM vindt plaats in alle lichaamscellen bij de methionine omzetting. Het speelt een rol bij de omzetting van fosfatidylethanolamine, welke een rol speelt bij het lipidentransport uit de lever. De stapeling van vet wordt zodoende voorkomen en de membraan wordt meer vloeibaar. Door het beschikbaar maken

•

•

•

van gereduceerd glutaation speelt het ook een rol bij oxidatieve stress, dat gebruikt wordt bij de conjugatie van stoffen. Alle chronische beschadigingen in de lever leiden tot een verminderde omzetting van methionine in SAM. SAM wordt na orale toediening langzaam geresorbeerd, en 20-50% bereikt de lever. Het is een instabiele stof met een korte halfwaardetijd en een First-pass effect van 99%. De indicaties van SAM zijn bij leververvetting en het beperken van de leverschade bij chronische aandoeningen. Aan dit laatste draagt een vermindering in de oxidatieve stress en ontstekingsmediatoren bij. D-penicillamine: het is een typische chelaatvormer en vormt stabiele complexen met metaalionen waardoor ze uitgescheiden kunnen worden. Het wordt met name in gezet bij koperstapelingen. Omdat het kan binden aan voedselbestanddelen moet de toediening het beste op een lege maag. Braken en anorexie zijn bijwerkingen, dus beter meerdere porties over de dag. N-acetylcysteïne (NAC): het is een derivaat van L-cysteïne (essentieel aminozuur uit dierlijke eiwitten) en een goede bron van SH-groepen. Het is eveneens een precursor in de biosynthese van glutaation, dat de ontgifting in de lever stimuleert en vrije radicalen wegvangt. NAC verhoogt de biosynthese van GSH. De orale opname is goed maar er is een groot First-pass effect, de biologische beschikbaarheid is laag, tussen de 4-10%. Cmax is na een uur en de halfwaarde tijd 2 uur. De excretie is met de urine. NAC kan zowel oraal als IV worden toegepast bij een paracetamol intoxicatie (paracetamol put de intracellulaire GSH voorraden uit). NAC heeft bovendien chelaatvormende eigenschappen met name voor chroom en kwik. Bijwerkingen zijn zeldzaam en omvatten misselijkheid, braken, puritus, tachycardie en brocnhospasmen. Een dagelijkse dosis van NAC kan GSH juist verlagen dus niet te gebruiken bij gezonde individuen. Salymarin: het is afkomstig uit een plant en werkt als anti-oxidant en remt de lipide peroxidatie. Het is antifibrotisch, stabiliseert de celmembraan en is immunomodulerend. Het wordt therapeutisch voornamelijk ingezet om zijn antioxidatieve werking. Salymarin is niet wateroplosbaar en wordt toegediend als suspensie met carboxymethylcellulose. De Cmax is na 4-6 uur en de halfwaardetijd 6 uur. Een deel wordt uitgescheden via de gal. Bij een overdosering is het middel toxisch en geeft dan centrilobulaire levernecrose. Salymarin coupeert het toxische effect van paracetamol door oxidatieve schade te voorkomen, voornamelijk lipide oxidatie en GSH depletie. Een meetbaar effect is een normale waarde van de leverenzymen in het bloed, met name ALT en AST.

Hoorcollege 2: biotransformatie, toxicologie, interventie Bij leverproblemen kun je hoofdpijn krijgen door hepato-encephalopathie, dit komt door een onvoldoende verwijdering van ammoniak, naar het zenuwstelsel, via dopaminerge receptoren en veroorzaken daar hoofdpijn. Als hond ben je gedesoriënteerd en heb je krampachtige stuiptrekkingen. De lever is een van de centrale organen in het lichaam en is betrokken bij de synthese en opslag van aminozuren, vetten en vitaminen, detoxificatie, bloedcirculatie en filtratie, glucose regulatie, galuitscheiding, biotransformatie van toxische stoffen, medicijnen en hormonen. De biotransformatie-enzymen katalyseren deze reacties van synthese en omzetting. Deze zijn essentieel voor de lichaamshomeostase, en als zijpad hebben ze de geneesmiddelen omzettingen. Maar dit is het gevolg van de oorspronkelijke functie op hormonen en andere lichaamseigen stoffen. Het meest bekende biotransformatie enzym is cytochroom P450 (gemeten bij een golflengte van 450nm). Deze hebben invloed op vetzuur, arachidonzuur, steroïden, galzuren, vitamine D3 en cholesterol. Geneesmiddelen zijn bijkomstig. Dit geeft dus ook aan dat wij de biotransformatie enzymen reguleren door receptoren en transcriptiefactoren met behulp van endogene stoffen (hormonen, cytokines en groeifactoren). In onze voeding en omgeving zitten echter ook stoffen die

hierbij een rol spelen. Dioxine is een voorbeeld van een stof wat dit hele regulatiemechanisme door elkaar brengt en heeft dus drastisch uiteenlopende werkingen. Leverschade ontstaat door congenitale aandoeningen (shunts), infectieus (koorts en ontsteking verlaagt p450 activiteit) of toxisch (celschade). De lever is een eerste filterorgaan voor alles wat je eet, via het poortadersysteem komen ook toxische stoffen binnen. Via andere blootstellingsroutes kan het ook via de circulatie bij de lever komen. Hierdoor heeft de lever een grote barrièrefucntie nodig. Dit om micro-organismen, of toxinen, te blokkeren of om te zetten = handling voor geneesmiddelen of toxinen, detoxificatie. Uitzonderingen hierop zijn natuurlijke toxinen die door biotransformatie niet geïnactiveerd worden, maar juist geactiveerd worden
ziekte. Deze aandoeningen kunnen levensbedreigende situaties veroorzaken. Voorbeelden van deze stoffen zijn: alpha-toxinen gevormd door schimmels (in pinda’s, graan en sojaproducten); benzo(a)pyrenen (in verbrand vlees of vis en zijn kankerverwekkend), paracetamol, pyrrolizidine alkaloïden (paarden hebben hier als enige last van, Sint Jacobskruid). Zolang Sint Jacobskruid niet in de bloei is, is het niet toxisch, maar in bloei met gele bloemen wel. Andere planten zijn blauwalgen. Al deze stoffen geven zware schade aan de lever. En geneesmiddelen kunnen ook je lever aantasten: paracetamol. Ketoconazole, benzimidazolen, chloroform etc. Alpha-toxinen B1 (pinda’s) geven dus schade. Deze stoffen worden omgezet door verschillende biotransformaties, met 4 mogelijke metabolieten. Drie van deze metabolieten zijn niet toxisch dus detoxificatie. Eén van de metabolieten is epoxine en wel heel schadelijk. Deze zijn zeer reactief en binden aan eiwit en aan DNA en veroorzaken op deze manier DNA-adducten en mutaties en uiteindelijk kanker. Het evenwicht tussen de giftige vorm en de onschadelijke vorm bepaald de toxiciteit. De kip is na de mens het meest gevoelig hiervoor evenals de kleine parkiet en kanarie. Een intoxicatie geeft anorexie, … De CYP P450 bevinden zich met name in zone 3, het verst weg van de portaal driehoek. Hierdoor Bij de behandeling van een leverintoxicatie hebben we een aantal aspecten: 1. opwekken van braken, verwijderen van het toxine. Hiervoor kun je keukenzout, apomorfine en emetine gebruiken. 2. voorkomen van absorptie – adsorpbantie gebruiken. Een voorbeeld hiervan is houtskoolpoeder, Norit, dat water en chemische stoffen kan binden. Een uitzondering hierop zijn oplosmiddelen. Hier heb je een gram voor nodig en staat gelijk aan een heel kopje koffie en heeft een oppervlak van 1500m2! Je geeft het in poedervorm, als een popje met water, zoveel mogelijk. Andere adsorbantia zijn bentoniten en gistcelwanden. Dit laatste kan als veevoeder additief worden toegediend. Ook is het mogelijk het dier te laxeren. 3. bevordering van de eliminatie Naast deze maatregelen kunnen we de lever beschermen met anti-oxidantia of de biotransformatie aanpassen. Anti-oxidantia kun je in dure fruitsappen vinden, maar het beste oxidantium is zachtgekookte broccoli, maar ook nog andere soorten planten (1800 producten). In de diergeneeskunde gebruiken we Sylimarin. Anti-oxidantia vangen de gevormde radicalen, of stimuleren de cel-specifieke anti-oxidantia (glutaat-ion peroxide (GSH), GSH-px, GPx). De antioxidantia grijpen met name in zone 1 aan, waarbij het glutaat-ion helpt om de lever te beschermen. Sylimarin (mariadistel) geven we om acute leveraandoeningen tegen te gaan, maar ook bij chronische leveraandoeningen en anti-tumoreffecten. Bij een overdosis is dit middel toxisch! De leverfunctie kan ook verbeterd door GSH te verbeteren middels N-acetyl-cysteïne, welke de GSH synthese stimuleert. Dit geeft een bescherming van de lever. Bovendien helpt het bij een paracetamol intoxicatie, mucolytisch, hepato-protectief, nefro-protectief, chelaat (metalen) vormend.

Ook is het mogelijk om de celmembranen te stabiliseren voor oxidanten, zoals vitamine E in combinatie van seleen. Vitamine E is membraan stabiliserend, seleen bevordert de GSH-px. Met al deze middelen kun je een lever die beschadigd is te herstellen, de cellen hebben namelijk een goed regenererend vermogen. Zelfs na 1/8 overblijfsel van de lever kan de lever herstellen en functioneren. De modulatie van biotransformatie kan ook geschieden, waarbij bijvoorbeeld CYP450 wordt geremd. Oltipraz is een middel dat de vorming van epoxiden voorkomt, door remming van CYP1A2 en 3A4 en inductie van fase II enzymen. Het gebruik kan niet langdurig, omdat je ook je biotransformatieenzymen aanpast en dus ook invloed heeft op endogene transformaties die nodig zijn. Urso-deoxycholzuur is galzuur en is geïnidceerd bij alle processen met risico op galstuwing. Dit dient ter preventie van intra-hepatische cholestasis. Andere begeleidende maatregelen zijn laag eiwitdieet en geforceerde diurese. Werkcollege 4: biotransformatie en intoxicatie Herhalingsvragen Fase I biotransformatiereacties zijn […]. Biotransformatie kan in de lever, darmen, nieren, bloed en longen plaatsvinden. Dus bijna overal. Voor koeien kunnen de transformaties ook nog in de pens plaatsvinden. Een fase II reactie zet lichaamseigen stoffen om […]. Het grootste doel van biotransformaties is activatie / inactivatie van stoffen en de uitscheiding van stoffen. De uitsch

Biotransformatieprocessen bepalen mede de toedieningswijze (First-pass effect), het doseringsschema, en de veiligheid. Met behulp van bekende biotransformatieprocessen kunnen bovendien bijwerkingen voorspeld worden (zoals onvoldoende glucuronidering bij de kat). Casus 1: 12 jarige shetlandpony, slecht uitziend, mager. In de achtertuin, voedsel schaars, mogelijk een infectie met sint Jacobskruiskruid. In Sint Jacobskruiskruid zit pyrrolizidine alkaloïd dat in de lever omgezet wordt in pyrrolen dat een verbinding aangaat met DNA en dus toxisch is. Hierdoor kan een cel niet meer delen en ontstaan er megalocyten, waarvoor na het sterven van deze cellen bindweefsel in de plaats komt. Naast de lever worden ook de longen beschadigd
rechterhartfalen. De pyrrolen veroorzaken: necorse, megolocytose, galgang hyperplasie en obstructie, obstructie van de v. hepatica, cholestase en fibrose. Aan de paarden zie je dan leverfalen, gewichtsverlies, icterus, HE, fotosensibiliteit. De pony uit de casus is een chronische patiënt, de opname is verspreid en langzaam geweest. Er kunnen na chronische opname wel acute problemen ontstaan. Echte acute problemen zijn er niet, paarden eten de plant in principe niet. Indien dit wel het geval is zul je alle verschijnselen van HE zien en een acute dood. De diagnose stel je vooral op basis van de anamnese en symptomen. Bovendien kun je met een leverbiopsie en een bloedonderzoek aanvullende diagnostiek verrichten. In het bloed verwacht je dan wellicht verhoogde leverenzymen maar dit is niet altijd het geval. De galzuren zullen wel verhoogd zijn, hyperbilirubinemie, hypoalbuminemie, en in een later stadium verhoogde ammoniak concentratie. In een leverbiopt verwacht je megalocytose, fibrose en galgang hyperplasie.

De behandeling is niet heel uitgebreid. Allereerst beginnen met het leveren van meer voer, de levercirrose is echter niet reversibel, dus het paard wordt niet beter. Mogelijk zouden cortico’s helpen, maar dit is niet onderbouwd. Op het punt van HE ben je al helemaal weg. Wanneer het dier hersteld zal de lever altijd minder aan kunnen. Casus 2: 2-jarige korthaar poes, behandeld met paracetamol, poes is nu sloom. Eigenaar is heel erg boos. Paracetamol wordt voor katten nooit toegepast omdat er snel toxische verschijnselen zijn, wegens het gebrek aan glucuronideren. Het metaboliet dat ontstaat is NAPQI door CYPP450 gevormd, wat aan het hepatocyten membraan bindt, en zo zorgt voor membraanschade en necrose. Daarnaast zorgt het voor een oxidatieve stress van de hepatocyten. In de levercellen wordt NAPQI geconjugeerd omgezet in glutaationimine wat wateroplosbaar is en de hepatocyten uit gaat. Doordat dit glutaationimine in de bloedsomloop komt ontstaat methemoglobine. Dit kan echter geen zuurstof dragen, dus er is een verminderde zuurstoftransport in het lichaam waarbij Heinzlichamen onstaan. Het glutaationimine kan geacetyleerd worden en zo uitgescheden via de nieren, dus deze laatste omzetting dient ook zijn nut. Wanneer de hond NAPQI heeft dan zal er veel meer schade in de lever zijn, omdat de hond veel minder glutaation heeft en dus de stof minder goed uit de nieren kan krijgen. Bovendien kan de hond helemaal niet goed acetyleren waardoor de omzetting voor uitscheiding niet goed verloopt. Bij een dier met deze aandoening verwacht je : depressie, zwarte, dyspneu, cyanose, icterus, braken, tyachycardie, methemoglobinurie, hypothermie, oedeem, hepatonecrose en nefrotoxiciteit. De verschijnselen zijn in principe allemaal het gevolg van methemoglobinurie, of verschijnselen van hepatotoxisch, nefrotoxisch, maar dat zie je bij de kat vaak pas later. Hond: snel verschijnselen van hepatotoxiciteit en nefrotoxiciteit door gebrek aan acetylering. Kat: snel verschijnselen van methemoglobinurie door gebrek aan glucuronidering. De behandeling bij deze kat bestaat uit een aantal stappen. Eerst de patiënt stabiliseren (zuurstof toedienen, bloedtransfusie, hemoglobine toedienen). Vervolgens wil je de kat ontgiften door geactiveerd kool toe te dienen (Norit). Daarna dien je NAC toe wat helpt bij de conjugatie van glutaation-imine en zorgt voor de snellere uitscheiding via de nier. Deze laatste stap is eigenlijk het belangrijkste! Tegen de oxidatieve stress zou je ook nog anti-oxidanten toe kunnen dienen: xylimarine. De prognose voor deze kat is goed, maar de behandeling zal een tijd moeten duren. Casus 3: Duitse staander, reu, 2.5 jaar, grote onregelmatige bult op de laterale borstwand ter hoogte van de elleboog. Na palpatie lijkt het op een met vloeistof gevulde massa, geen ontstekingstekenen. Het gaat hier waarschijnlijk om een rattengif intoxicatie. Bij een normale bloedstolling zorgt viatmine K voor activatie van prosimogeen. Het vitamine K wordt geoxideerd en moet voor hergebruik weer gereduceerd worden. Het rattengif grijpt in op het reductase hiervoor nodig, dus het vitamine K kan maar 1x gebruikt worden. Vitamine K activeert de stollingsfactoren. Er komen problemen met stollingsfactoren, zowel in de intrinsieke als extrinsieke stolling. Dit zorgt voor verschijnselen van hemorragische diathese, secundaire hemostase. We zien grotere bloedingen, met bloed in de lichaamsholten. Problemen met de primaire hemostase zouden ook kunnen voorkomen. Voor een therapie moet je eerst de intoxicatie en de duur sinds de intoxicatie vaststellen. De verschijnselen ontstaan na 12-24 uur (het vitamine K moet immers eerst opgebruikt, voordat de stollingsfactoren niet meer geactiveerd worden). Bij een pasgeleden probleem kun je de hond laten braken. Bij veel bloedverlies zou je een bloedtransfusie of een infuus moeten overwegen. Verder moet je vitamine K supplementeren, in de gereduceerde vorm, alleen subcutaan (niet IV
anafylactische shock) en niet IM wegens risico op bloeding. Na 5-7 dagen kun je de stolling opnieuw onderzoeken (na stop met de therapie) en eventueel stoppen met de behandeling. De prognose is gunstig maar de behandeling is duur.

Casus 4: noorse boskat van 5 jaar, mannelijk, met een E.Coli infectie van de galblaas. Een neutrofilaire cholangitis ontstaat het meest vanuit een infectie vanuit het duodenum, en is typisch een acute sepsis met leukocytose. Er kan een cholestase ontstaan, maar hoeft niet, en vaak zijn de plasmawaarden van AF en galzuren verhoogd. De ontsteking kan chronisch worden. De symptomen zijn algehele malaise, koorts, misselijkheid met anorexie en braken, cholestase en icterus is variabel. De diagnose wordt gesteld op basis van: bloedwaarden, onder strikte echobegeleiding een biopt van de galblaas, cultuurkweek van bacterie, gal is donkergroen in plaats van donkerbruin. De behandeling is met AB, preferabel na een kweek. Een voorbeeld hiervoor is amoxicilline wat in hoge concentraties in de gal wordt uitgescheden, het liefst oraal gedurende 3 weken. Een tweede zaak dat toegediend moet worden is ursodeoxycholzuur, wat de galproductie stimuleert en zo de galblaas een beetje “doorspoelt’. Eventueel moet de achterliggende oorzaak weggehaald worden. Als controle kun je nog een biopt nemen en als de bacterie weg is, is de prognose goed. Andere vormen van cholangitis zijn lymfocytaire of als gevolg van leverbot. Casus 5: 7-jarige Duitse Herder, onder behandeling met ketaconazole, grote wond op het achterbeen, wond moet gehecht dus hond kortdurend onder narcose. Er wordt gekozen voor een infuus met propofol. Ketaconazole is een anti-schimmelmiddel dat een subfamilie van CYP P450 remt, welke met name in de fase I reacties een belangrijke rol speelt. Fase I reacties zorgen voor oxidatie van het farmacon, zodat het middel uitgescheden kan worden, of actief / inactief wordt. Propofol wordt echter door CYP P450 geklaard, dus als interactie tussen deze middelen moet je rekening houden met een verminderde klaring. Het dier moet ter onderhoud minder propofol krijgen. Propofol doseer je in de praktijk echter sowieso op effect, dus heeft het in de praktijk niet echt heel erg invloed. Een andere manier om dit probleem te omzeilen is een ander middel gebruiken dat CYP P450 niet beïnvloed, die zijn er echter niet zoveel. Wanneer de remming van de ene familiesubset leidt tot een stimulatie van een andere enzymset moet je juist meer geven. Maar dat is dus afhankelijk van welke subfamilie je precies remt. Thema 3: ziekteleer Syllabus H4 Hepatitis Parenchymnecrose in de lever kan op basis van morfologie in een aantal verschillende vormen worden ingedeeld: • willekeurig verspreid: o focale necrose: het komt willekeurig voor in eilandjes. • Zonale necrose: deze komt afhankelijk van de oorzaak voor in specifieke zones van de acinus. o Centro-lobulair: rond de terminale tak van de v. hepatica. Hypoxie is heel typisch hiervoor. o Paracentraal: slechts één acinus grenzend aan de v. hepatica. o Periportaal: rond de portaal driehoek, komt weinig voor, bijv. bij toxinen. o Confluent / bridging necrose: confluente necrose is necrose van grotere groepen levercellen. Het gaat altijd samen met een ontstekinsreactie, en geeft na een tijdje een verval van het reticuline netwerk. Het is vaak gelokaliseerd in zone 3. Wanneer de necrose zich uitbreidt en van centraal naar portaal overspringt dan spreken we van bridging necrose. o Panlobulair en massieve necrose: het bevat een geheel lobje van Kiernan, en wanneer dit meerdere lobuli betreft spreekt men van massale necrose. De leverstructuur is niet gestoord maar door de prolaps zullen de vene en de portaaldriehoek wel dichter bij elkaar liggen. o Fulminante hepatitis: een necrose van de hele lever. Alle leverfuncties vallen uit, waarbij ALTIJD DIS, icterus en HE opvallen. De dieren herstellen niet en overlijden binnen één dag.

Een leverparenchym necrose met de daarbij behorende, meestal secundaire ontstekingsreactie, noemen we een hepatitis. Wanneer het reticulinenetwerk intact blijft kan de lever geheel herstellen. Dit gebeurt vanuit de stamcellen die rondom het portale gebied liggen. Het zijn de epitheelcellen van de kleinste galkanaaltjes die stamcelcapaciteit hebben. Als de hepatitis chronsich wordt is er een voortdurende levercelbeschadiging. De lever heeft een verminderd regeneratievermogen en er treedt verbindweefseling op. De lever wordt daarbij kleiner dan normaal en fibrotisch, met als gevolg functieverlies en portale hypertensie. Door de verminderde doorbloeding als gevolg hiervan neemt het regeneratievermogen nog verder af. Dit komt omdat de groeifactoren die nodig zijn voor herstel via het portale bloed worden aangevoerd, o.a. uit de pancreas. Fibrose wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van een toegenomen hoeveelheid reticuline en collagene vezels op basis van nieuwvorming. Naar mate de verbindweefseling toeneemt kan het de leverlobuli doorkruisen en zo een verstoring in de normale opbouw veroorzaken, cirrhose. Cirrose wordt gedefinieerd als een na levercelverval optredend diffuus proces, gekenmerkt door fibrose en ombouw van de normale structuur in hyperplastische noduli. Er zijn twee soorten cirrose: • Micro-nodulaire cirrose: de lever heeft een fijnknobbelig aspect, waarbij de noduli sterke uniformiteit vertonen en kleiner zijn dan 3 mm. De lever is normaal van grootte of vergroot. Bij langer bestaan vertoont deze vorm de gewoonte over de gaan in: • Macro-nodulaire cirrose: de lever heeft een grof en knobbelig aspect, de noduli zijn niet even groot en groter dan 3 mm. De lever is vaak kleiner, maar kan normaal zijn. Naast deze reacties kan er in de lever dan ook een ontsteking, een galgangproliferatie en een necrose van het parenchym gevonden worden. Dit kan komen door de oorzaak van cirrose, of secundair als gevolg van onvoldoende bloedcircluatie in de hyperplastische noduli. Cholestase komt eveneens regelmatig voor. Doordat de architectuur van de lever ernstig verstoord is kan een gestoorde bloedcirculatie tot portale hypertensie leiden. Als gevolg hiervan kunnen weer verkregen collateralen ontstaan. Portale hypertensie en shunts kunnen bij alle diersoorten weer leiden tot HE en vormen van ascites. Acute hepatitis Het komt bij alle diersoorten voor, maar vaker bij konijnen, paarden en honden (duiven en papegaaien). Bij een kat komt een primaire hepatitis vrijwel niet voor. De meest voorkomende oorzaken zijn infecties, toxinen en hypoxie. Qua infectieuze aandoeningen spelen bij de hond vooral het canine adenovirus type 1 een rol, bij het paard equine arteriïtisvirus en infectieuze anemievirus. Het kan dus ook ontstaat door toxische stoffen zoals mycotoxinen (alpha- en rubratoxinen) op beschimmeld voer, kuilvoer en in pinda’s. Ook zijn plantenalkaloïden zoals Sint Jacobskruiskruid levertoxisch, evenals blauwalgen en paddenstoelen bij de hond. Organische oplosmiddelen zijn bij alle diersoorten zeer levertoxisch, welke een fulminante hepatitis geven. Deze komen echter weinig voor. Paracetamol is voor de hond met name toxisch door oxidatieve celschade. Ook voor de kat is paracetamol toxisch maar daar staat de leverschade niet bij op de voorgrond. Koper veroorzaakt eveneens oxidatieve celschade. Bij varkens zien we een acute hepatitis bij een seleen of vitamine E tekort in combinatie met veel onverzadigde vetzuren en bij het schaap juist een vitamine B12 / kobalt deficiëntie. De verschijnselen treden acuut op en kenmerkt zich vaak, maar niet altijd, door icterus. Verder is er een verminderde activiteit, apathie en misselijkheid. Bij herkauwers en paarden kan een leverstoornis leiden tot problemen met de omzetting van phylloerytrine, een stof dat word gevormd bij de afbraak van chlorofyl. Deze stoornis veroorzaakt dan fotosensibiliteit met in zonlicht een verbrandingsdermatitis van ongepigmenteerde huiddelen. De verschijnselen van een acute hepatitis variëren van gering tot ernstig.

Icterus zonder een anemie wordt altijd veroorzaakt door een leverziekte, dus dat is een eerste aanwijzing. Bloedonderzoek levert meestal een sterke verhoging van de leverenzymen op, zoals AF en ALT en vaak ook galzuren en bilirubine. De grootte, structuur en de dichtsheid van de lever kunnen met een echo worden vastgesteld. Hepatitis is in principe een diffuus proces dat de lever in gelijke mate aantast, maar de lever ziet er bij echo vaak normaal uit. Hepatitis is in principe dus een histologische diagnose, waardoor een biopt noodzakelijk is. Acute hepatitis moet spontaan herstellen, en er is dan ook geen specifieke therapie. Dit herstel kost doorgaans 2-4 weken. Cortico’s zijn in principe gecontraïndiceerd als er nog geen bewijs is voor een infectie, maar wel een mogelijkheid hiertoe. Het risico van een hepatitis is dat het zich voortzet als een chronische hepatitis, die onopgemerkt beschadigingen kan geven. Na 4-5 weken is een goede controle daarom van belang. Hepatitis contagiosa canis (HCC) Het is een belangrijke besmettelijke lverontsteking bij de hond, veroorzaakt door het canine adenovirus type 1. Vooral jonge honden < 1 jaar zijn gevoelig voor de besmetting. De incubatietijd bedraagt 2-5 dagen maar kan langer zjin. De infectie verloopt per os of per inhalatie. Na infectie per os vermeerdert het virus zich in de tonsillen en lymfeknopen, waarna een viremie volgt. Een infectie per inhalatie geeft een vermeerdering van het virus in de slijmvliezen van de respiratietractus. Vooral het endotheel van de bloedvaten wordt aangedaan, waardoor een hemorragische diathese en oedemen kunnen ontstaan. De verspreiding van het virus gaat voornamelijk via de speeksel en ontlasting maar kan ook via de urine. De ziekte komt vrij weinig meer voor als gevolg van een vaccinatie. HCC komt in verschillende vormen voor: peracuut, acuut en subacuut, maar veel infecties verlopen subklinisch. • Peracuut: komt niet vaak voor. Het wordt gekenmerkt door een vergrote lever, herhaald braken, toenemende dorst en hoge koorts. Er is een leukopenie en een verlengde stollingstijd. De dieren sterven snel,soms zelfs voor de symptomen (denken aan vergiftiging). • Acuut: deze vorm duurt 3-5 dagen en de dieren zijn: onrustig, anorexie, wel dorst, hoge temperatuur en zeer ziek. Er is een conjunctivitis met fotofobie en sereuze ooguitvloeiing. De lever is vergroot en pijnlijk bij palpatie. Bloedingen komen veel voor, de tonsillen zijn vergroot en ontstoken, er is diarree en tonisch-clonische krampen van de achterpoten en parese van de achterhand. Dit laatste is lang niet altijd. • Subacuut:’deze vorm duurt 6-14 dagen en er bestaat een uitgebreide hemorragische diathese van de huis en slijmvliezen. Soms is er sprake van icterus. Karakteristiek zijn oogveranderingen zoals het melkglasoog. Dit is het gevolg van het neerslaan van antilichaamcomplexen in de voorste oogkamer. Er kan ook een oedeem ontstaan wanneerontstekingscellen de cornea beschadigen. Met behulp van PCR kan het virus worden aangetoond. In de lever zien we kenmerkend een centrolobulaire necrose, en insluitlichaampjes in de levercellen. In uitstrijkjes of coupes van de tonsillen en lever kunnen postmortem de virusantigenen worden aanetoond. Er bestaat geen specifieke therapie, en de behandeling is dan ook vooral ondersteunend en symptomatisch. Er zijn wel effectieve vaccins, die voor CAV-2 zijn ontwikkeld maar ook tegen CAV-1 beschermen. De prognose van de peracute vorm is slecht. Honden die de eerste 48 uur overleven hebben ondanks ernstige verschijnselen een goede kans op herstel. Virale hermorragische ziekte van het konijn (VHD)

Het is een zeer besmettelijke, zeer acute meestal fataal verlopende virus infectie van het konijn. Het wordt veroorzaakt door een zeer gastheerspecifiek calci-virus. Het veroorzaakt een acute necrotiserende hepatitis met vaak ook een miltnecrose. In veel organen treedt DIS op met als gevolg verscheidene bloedingen. Meestal zijn de dieren binnen 12 uur van de eerste verschijnselen dood. Konijnen die jonger zijn dan 2 maanden kunnen de infectie overleven en immuun worden, vaccinatie is bovendien tegen de ziekte mogelijk. Er is geen behandeling. Chronische hepatitis Het komt regelmatig voor, vooral bij het paard, de hond en vogelsoorten. Het wordt gekenmerkt door fibrose en een lymfoplasmacellulaire ontstekingsreactie. Het kan in het verloop van een acute hepatitis optreden maar ook primair ontstaan door voortdurende aanwezigheid van een agens (virus, toxine, koper- of ijzerstapelingen). Wanneer de ziekte niet hersteld zal het overgaan in een cirrose. De verschijnselen zijn minder eten, vermageren, braken bij de hond, minder uithoudingsvermogen /prestatie en apathie. In een later stadium kan ascites optreden evenals neurologische verschijnselen. Icterus komt regelmatig voor, evenals fotosensibiliteit bij het paard, schaap en rund. De diagnose berust op histologisch onderzoek van een biopt. Het is van belang om eerst de ernst van de leverdisfunctie te controleren aan de hand van albumine en ammoniak concentratie, evenals de stollingsfunctie. De therapie bestaat allereerst uit het achterhalen van een oorzaak. De meest voorkomende oorzaak bij de hond is een immunologische reactie en kan met cortico’s behandeld worden. Bij vogels mag je cortico’s overigens niet geven wegens het risico op een Aspergillus infectie. Ontstekingsremmers kunnen bij een overmatige cellulaire ontstekingsreactie worden ingezet, NSAID’s. Bij het paard is de chronische hepatitis vaak het gevolg van een senecio-intoxicatie en dan met het mijden van senecio en cortico’s goed te behandelen. Bij de hond is de behandeling meestal goed en de prognose dus ook. Zelfs bij aanwezigheid van veel bindweefsel kan de lever zijn functie weer hervatten. Het herstel is dan niet restloos, grote prestaties zijn niet te verwachten en de lever blijft verbindweefseld, maar het functioneren is prima. Levercirrose bij het paard Het is een gevolg van een chronische hepatitis en kenmerkt zich (evenals een chronische hepatitis) vaak door cholestase. De reservecapaciteit van de lever is verminderd, maar zonder ernstige belasting zal dit geen klinische verschijnselen geven. Wanneer dit wel het geval is kan een insufficiëntie zich manifesteren als een HE, icterus en fotosensibiliteit. De meest voorkomende verschijnselen zijn vermageren, anorexie, slecht presteren, apathie en hersenverschijnselen. Een enkele keer kan koliek optreden als gevolg van stuwing in het MDK. Bij verdenking op een levrcirrose kun je bij herhaling verhoogde bloedwaarden meten van AF, AST, gamma GT, bilirubine en ammoniak. Deze bevindingen kunnen aanleiding geven voor het nemen van een leverbiopt. Daarbij worden megalocyten, galganghyperplasie en fibrosering gevonden. Hepatitis door koperstapeling bij schaap en hond Schapen hebben een lage koperbehoefte en de klaringscapaciteit van de lever is beperkt, er treedt dus snel een intoxicatie op, waarbij een stapeling in de lever kan leiden tot een hepatitis. Bij Texelaars is de capaciteit nog geringer, door een genetisch defect in één van de eiwitten die het koper in de gal uitscheiden. Koperstapeling bij het schaap wordt vaak veroorzaakt door dieren die rundveebrok gevoerd krijgen, dat veel te veel koper bevat. Gebonden aan albumine komt koper via de poortader in de lever, voor het lichaam noodzakelijke koper wordt dan in het bloed uitgescheden. Het overtollige koper wordt door een intra-cellulair systeem van bindende en transporteiwitten naar de canaliculaire membraan en actief naar de gal uitgescheden. Wanneer een verminderde capaciteit

van deze eiwitten optreedt dan hoopt er vrij koper op in de cel met als gevolg oxidatieve schade van lipiden, degeneratie en necrose van het leverparenchym. Bij schapen leidt dit tot een periportale necrose en bij honden vooral de centro-lobulaire cellen van zone 3. Chronische koperstapeling leidt vrijwel altijd tot een micronodulaire cirrose. Necrose van de hepatocyten leidt tot het vrijkomen van de koper, waardoor er toxische concentraties voor de erytrocyten ontstaan welke lyseren. Bij dieren die een acute hemolytische crisis ontwikkelen is er icterus en anemie. De urine is donkerbruin. De diagnose stel je door een biopt van de lever te doen, bloedonderzoek heeft geen waarde. Hepatitis door ijzerstapeling Het wordt ook wel hemosiderose genoemd en komt voornamelijk voor bij vruchten en insectenetende dieren, bijvoorbeeld bij gezelschapsdieren de beo, toekan en de vruchtenduiven. De oorzaak ligt in een verminderde down-regulering van de resorptie van ijzer uit de darm op het niveau van de enterocyten. Bij dieren die uit een ijzerarme omgeving komen is dit mechanisme slecht ontwikkeld. Indien hierbij de opslagcapaciteit van de hepatocyt ook wordt overschreden komen de ijzerionen vrij die zeer toxisch zijn. Ze zorgen voor oxidatieve schade van lipiden. De verschijnselen zijn vergelijkbaar met een chronische hepatitis, dus een hypoalbuminemie en een verhoogde AST. In de terminale fase is er sprake van leverfibrose, concentrische harthypertofie, longoedeem en ascites. De definitieve diagnose kan alleen met een leverbiopt gesteld worden. Leverabcessen Ze komen vooral voor bij jonge dieren als gevolg van een navelinfectie. Via de navel, vena umbilicales kunnen infecties een abces in de linker leverhelft veroorzaken. Ook kunnen infecties via de galwegen opstijgen, zoals we vooral zien bij leverbotinfecties. Andere infectieroutes zijn via een direct trauma van de lever door een scherp voorwerp, een bacteriemie bij runderen bij een metritis of mastitis, tromboflebitis bij runderen. Leverabcessen gaan zelden gepaard met klinische verschijnselen die wijzen op een leveraandoening. Het meest zien we een groeiachterstand, een vermagring of tegenvallende melkproductie. Als gevolg van een systemische infectie worden bij veel diersoorten ontstekingen gezien die ook abcessen kunnen geven. Bacillaire levernecrose bij het rund Na een chronische acidose van de pens kan een rumenitis ontstaan wat weer tot een bacillaire levernecrose kan zorgen. Het kan zowel bij melk als bij vleesvee. De belangrijkste veroorzaker is de fusobacterium necrophorum, die vanuit de rumenitis via de poortader de lever bereikt. Histologisch kenmerkt het zich door een coagulatienecrose die multipel voorkomen. Kleine miliaire haardjes kunnen uitgroeien tot grote gele doffe vast aanvoelende, scherp omschreven, rondachtige haarden van 5-6 cm. De processen worden vaak omschreven door een hyperemische randzone en later een demarcatiezone met polymorfkernige leukocyten. Ten slotte wordt het geheel omgeven door een bindweefsel kapsel. Uiteindelijk kan de necrose geheel vervloeien en ontstaat een abces, en oppervlakkige haarden veroorzaken vaak verklevingen en vergroeiingen met peritonitis als gevolg. In het geval van pyogene bacteriën, ontstaat een directe purulente ontsteking, die ook tot een abces leidt. In het acute stadium gaat bacillaire levernecrose gepaard met aspecifieke maar duidelijk aanwezige ziekteverschijnselen: koort, anorexie en apathie. Niet specifieke reactieve hepatitis Dit is geen primaire leverziekte maar een secundaire reactie in de lever op een toxinen, meestal afkomstig uit het MDK. Bij een toxinemie of een sepsis met koort waarbij continu antigeen circuleert kan het ook optreden. In de lever is dan een diffuse ontstekingsreactie aanwezig.

Doordat er geen primaire oorzaak in de lever is, is er ook geen sprake van een levercel necrose of verval. Wel valt een cholestase vaak op, omdat de toxine een remmend effect hebben op actief galtransport. De opvallendste verschijnselen zijn vaak braken of diarree en de eetlust is duidelijk verminderd. Het onderscheid met een primaire hepatitis is moeilijk te maken en een biopt is dan nodig voor de diagnose. Bij een duidelijke verklaring voor het beeld is een biopt niet voor de hand liggend. Een niet specifieke reactieve hepatitis is niet van invloed op de leverfuncties, en er is geen behandeling nodig. Circulatiestoornissen van de lever De lever heeft snel problemen met zuurstoftekort door de grote veneuze toevoer. In het portale bloed zijn bovendien de zogenaamde hepatotrofe factoren aanwezig die de groei, ontwikkeling en de metabole functies van de lever moeten waarborgen. Zonder deze doorbloeding is de regeneratie veel minder of zelfs afwezig. • Bij ziekten met een verminderde portale doorbloeding reageert het orgaan met atrofie. De arteriële doorbloeding neemt met maximaal 100% toe dus de zuurstofvoorziening blijft redelijk. De lever sterft dus niet af, maar verliest zijn regeneratievermogen. Histologisch zien we bij circulatieproblemen kleine atrofische levercellen, de poortadertak is verkleind of zelfs niet meer zichtbaar en de takken van de a. hepatica zijn juist geprofileerd. Deze reactie is niet afhankelijk van de portale bloeddruk. • Bij hypoxie van de lever ontstaat necrose van de hepatocyten, met name centro-lobulair in zone 3. Bij langdurige anemie kan de lever zijn functie van embryonaal hematopoetisch orgaan weer gaan vervullen en dan is histologisch de aanmaak van jonge bloedcellen zichtbaar. • Wanneer er een verminderde afvoer uit de v. hepatica een probleem is zal er een stuwing van de lever optreden. In deze gevallen is de lever bloedrijk, gezwollen en groot, is blauwrood van kleur en heeft een gespannen kapsel. Een wijde v. hepatica is bij insnijden zichtbaar. Als gevolg van hypoxemie kan in het omringende parenchym een vettige degeneratie optreden: een midden met donkerrood en een blekere rand. De gestuwde delen kunnen naar elkaar toe reiken en zo stuwingstraten tussen lobuli vormen. Het beeld lijkt op die van een doorgezaagde nootmuskaat: nootmuskaatlever. In chronische gevallen van stuwing ontstaat fibrosering rondom de centraalvenen. • Portale hypertensie; is een verandering die bij veel leverziekte voorkomt. De twee belangrijkste oorzaken zijn verbindweefseling bij een chronische ziekte en een obstructie door trombus of tumor. Wanneer de druk in de v. porta verhoogd is maar in de v. hepatica normaal zal dit leiden tot shunts (portosystemische collaterale vaten). In het mesenterium geven kleine vaatjes dan kortsluiting tussen de v. porta en v. cava. De portale bloeddruk normaliseert, maar de lever ontvangt minder portaal bloed. Er gaat minder bloed door de lever wat het regeneratie vermogen van de lever verminderd, en bovendien gaat hiermee het regeneratievermogen van de lever achteruit. Een verhoogde portale druk kan bovendien ascites geven. Naast ascites is er door een verminderde leverfunctie ook een hypoalbuminemie. Deze combinatie komt alleen in het portale bloedsysteem voor en geeft dus ascites maar geen perifeer oedeem of hydrothorax. Stuwingslever De twee belangrijkste oorzaken zijn onvoldoende functie van het rechterhart en een trombose van de v. cava caudalis (rund). Doordat er zowel in de v. cava als de poortader een hoge bloeddruk heerst ontstaan er geen collateralen en de reservecapaciteit van de lever is voldoende om verschijnselen te voorkomen en er is, behalve in een acuut stadium, weinig levercelverval. Leverenzymen zijn dus nauwelijks afwijkend. De verschijnselen worden dan dus ook veroorzaakt door een slechte circulatie, verminderd uithoudingsvermogen en presteren, flauwtes en oedeem.

Aangeboren porto-systemische shunt Het is bij een aangeboren afwijking één groot vat dat de shunt veroorzaakt en dus verschillend van de verkregen vorm, waarbij veel kleine vaatjes de oorzaak zijn. Er is geen portale hypertensie en de lever krijgt nagenoeg geen enkel portaal bloed. Het komt veel voor bij honden, minder bij katten en zelden bij de andere dieren. Er is een erfelijke factor. Het zijn steeds persisterende venen die normaal in de embryonale ontwikkeling daar horen en dan weer horen te verdwijnen. Het veroorzaakt een minder goed ontwikkelde en een minder goed functionerende lever. Verschijnselen ontstaan vaak pas na een aantal maanden en soms zelfs jaren. Zelfs als de leverfunctie nog goed zou zijn, gaan de stoffen eerst door de grote circulatie en kunnen daar schade veroorzaken. Vooral ammoniak en aromatische aminozuren kunnen zo voor een HE zorgen. Circulatie van endotoxinen kunnen braakklachten veroorzaken door directe prikkeling van de chemoreceptor trigger zone bij het 4e hersenventrikel. De verschijnselen zijn die van een HE. In vrijwel alle gevallen is er sprake van apathie, veel slapen, snel vermoeid zijn, maar daartussen kunnen perioden van normale activiteit zijn. Meestal is het dier te mager, polydipsie, anorexie en braken komen ook voor. De neurologische verschijnselen zijn meestal (wisselend) aanwezig. Regelmatig treedt periodieke blindheid op en zeer kenmerkend is dat alle klachten worden afgewisseld met maanden zonder verschijnselen. De diagnose kan worden gesteld door een verhoogde ammoniakwaarde en een echo. Met de echo kan meestal de lokatie van de shunt zichtbaar worden gemaakt, wat van belang is voor de chirurgie. Een permanent herstel kan alleen optreden met een chirurgische ingreep. Na een gedeeltelijke sluiting (niet geheel omdat dan de portale bloeddruk te snel oploopt) gaan er meestal al genoeg hepatotrofe factoren naar de lever om deze te laten uitgroeien. De weerstand voor de portale bloeding neemt af en de bloedstroom verbetert verder. De stroom door de shunt wordt na een tijd zo gering dat deze dicht tromboseert en vol granuleert. Na 3-4 weken is de lever op normale grootte en de shunting verdwenen. Neoplasieën van de lever Primaire neoplasieën Levercelcarcinoom en leverceladenoom Bij de hond zijn de meest voorkomende de levercelcarcinoom en de leverceladenoom. Beiden zijn solitair en epitheliaal. Ze groeien erg langzaam maar kunnen wel groot worden waardoor er een vergroting van de lever in één lob ontstaat. Ze metastaseren zelden en zijn histologisch slecht herkenbaar door goede differentiatie. Ze komen alleen voor bij oudere honden, > 9 jaar. De neoplasieën kunnen symptoomloos aanwezig zijn maar door hun grootte ook de maag verplaatsen en dan braken veroorzaken. Ze hebben zelden gevolgen voor de leverfunctie. De diagnose wordt gesteld door een biopt en de therapie is chirurgisch en de prognose gunstig. Bij vergroeiingen of als de galblaas of leverhillus betrokken is, is chirurgie niet mogelijk. Hemangiosarcoom Van de mesenchymale neoplasieën is dit de enige die regelmatig voorkomt, met name bij oudere dieren. Het zijn meestal multipele kleine neoplasieën, waardoor meer celverval en cholestase kan optreden. Ze kunnen primair in de lever ontstaan maar zijn vaak metastasen van de milt. Rupturen in de broze neoplasieën kunnen bloedingen in de buikholte veroorzaken, met bloederige ascites. Het verloop is ernstiger dan bij bovenstaande neoplasieën en geeft verschijnselen van braken, icterus, anorexie, vermageren en DIS. De aandoening is onbehandelbaar en de prognose infaust. Secundaire neoplasieën (metastasen)

Neoplasieën van organen in het portale stroomgebied zullen als eerste naar de lever metastaseren, waarbij de milt veruit het meest voorkomt. Ook neoplasieën van buiten het portale stroomgebied kunnen naar de lever metastaseren. Metastasen zijn vaak multipel door de hele lever heen. De verschijnselen zijn vaak afkomstig van het primaire aangetaste orgaan. De prognose van secundaire metastasen is infaust. De lever kan daarnaast ook betrokken zijn bij multicentrische neoplasieën zoals het maligne lymfoom. Hierbij komt het wel regelmatig voor dat de verschijnselen komen door aantasting van de lever. Door infiltratie van tumorcellen treedt een vergroting van de lever op, terwijl intra-hepatische cholestase kan ontstaan. Omdat de hele lever diffuus is aangetast is er vaak sprake van een leverdisfunctie met soms DIS. Meestal is de tumorinfiltratie het sterkst rond de portale gebieden en de centraal venen. Er kan een portale hypertensie ontstaan. Leveraandoeningen bij ziekten van andere orgaansystemen Syndroom van Cushing Hierbij is een overmaat van productie van cortisol en komt regelmatig voor bij honden en zelden bij de kat. Er ontstaat een glycogeen ophoping in de hepatocyten met in meer gevorderde gevallen een hydropische degeneratie. Uiteindelijk treedt ook leververvetting op. Een hepatomegalie is het gevolg. Dit laatste gaat gepaard met de inductie van een iso-enzym van AF, maar dus niet het echte AF. De leverfuncties zijn niet ernstig veranderd en er zijn ook geen verschijnselen aan de kant van de lever. Met leverhistologie kan het syndroom van Cushing wel enkele maanden eerder worden gevonden dan met de gebruikelijke endocriene testen. Bij het paard komt ook Cushing voor maar niet in combinatie met leververanderingen. Diabetes mellitua Door een verlaagde insuline/glucagon ratio gaat het lichaam in katabole toestand met onder andere lipolyse. De productie van TAG is bovendien verhoogd, dus er is erg veel vetaanbod in de lever. De leververvetting begint rond de centraalvenen, zone 3 en breidt zich van daar uit uit. De lever is vergroot en er wordt soms een vrij ernstige cholestase gezien. De lever is in functie veel erger aangetast dan bij glycogeen stapeling. Bij de hond zijn de verschijnselen voornamelijk die van de suikerziekte, bij de kat kan door de leververvetting in combinatie met een onvoldoende beschikbaarheid van essentiële aminozuren HE optreden. Vasten Bij paarden, herkauwers, katten en knaagdieren kan een leververvetting optreden die berust op het mobiliseren van vetten bij vasten. Tijdens de lipolyse worden veel vetzuren aan de lever aangeboden, welke dan in de lever gestapeld kunnen worden. Bij het rund is dit bij een acetonemie, bij het paard bij een hyperlipemie. De lever vergroot hierdoor. Katten hebben naast leververvetting ook een hyperammoniëmie en HE. Bij leververvetting treedt vaak ook insulineresistentie op (competitie van vetzuren op insulinereceptor?) en dus een hyperglycemie. Diabetes als oorzaak of andersom is dus moeilijk te onderscheiden. Naast een leververgroting treedt vaak een iceterus en cholestase op. Bij lipolyse bij konijnen wordt een deel van de vetzuren omgezet in ketonlichamen wat leidt tot een ketoacidose en nierfalen. Bij een leververvetting bij konijnen zien we bovendien galstase, leverfunctiestoornis en sterfte. Amyloïdose bij de kat Het komt veel voor bij Siamesen en is waarschijnlijk erfelijk en primair. De vorming en depositie van amyloïd in de lever is vaak in de sinusoïden en de ruimte van Disse. De amyloïdose is steeds een onderdeel van de gegeneraliseerde amyloïdose. De lever is vergroot, ruptureert gemakkelijk wat leidt tot een acuut inwendig bloedverlies. Er is geen behandeling mogelijk.

Een secundaire amyloïd afzetting is ook mogelijk maar dit leidt zelden tot verschijnselen aan de kant van de lever. Dit kan optreden in het kader van algemene ontstekingsprocessen of neoplasieën. Er ontstaat overwegend een nefrotisch syndroom. Ecchinococcose Ecchinococcus granulosus is een lintworm van de hond. De infectie van de tussengastheer (nagenoeg alle dieren) treedt op door het oraal binnen krijgen van eieren. Er geldt een meldingsplicht voor echinococcose en het is een zoönose als tussengastheer stadium. De blaasworm ontwikkeld zich bij het rund en paard voornamelijk in de longen en de lever. Hoewel de blaas enorm groot kan worden leidt het zelden tot klinische verschijnselen. Een andere lintworm van de hond en vos is Teania Hydatigena waarbij de blaasworm (cysticercus tenuicollis) kan leiden tot een hepatitis bij herkauwers en het varken. Ascaris Suum Dit is de grote varkensspoelworm. Na orale opname komen de larven uit in de darm en hebben een trektocht door de lever naar de longen. Ze bereiken vervolgens de tracheaal boom, worden opgehoest, doorgeslikt en worden in het jejunum volwassen. Respiratoire verschijnselen treden op de voorgrond, maar door de trektochten van de larven kunnen littekens ontstaan: white spots als restant van een ontstekingsreactie. De schade aan de lever is voornamelijk economisch, de levers worden afgekeurd. (bij vogels met aviaire tuberculose kunnen op white spots lijkende schade ontstaan) Histomoniasis bij pluimvee (kalkoenen) Dit noemen we ook wel black-head en is een enterohepatitis door de flagellaat histomonas meleagridis. De parasieten worden per os opgenomen en vermeerderen zich in de caeca en lever. De ziekteverschijnselen zijn overwegend darmgebonden, maar beschadigd ook de lever. De lever is dan doorzaaid met dofgrauwe, ronde tot ovale necrosehaarden. Hoorcollege 3: algemeen reactiepatroon van de lever en galwegen Zone 1 ligt het dichtst bij de portaal driehoek, zone 3 bij de vene hepatica. Parenchymateuze veranderingen Met subletale celbeschadigingen wordt degeneratie van het weefsel bedoeld. Voorbeelden van oorzaken hiervoor zijn vetstapeling (steatosis / lipidosis) of glycogeenstapeling (stereoïd geïnduceerde hepatopathie). Vetstapeling in de lever kan overigens tot op zekere hoogte fysiologisch zijn. Glycogeenstapeling zien we bij de hond nog wel eens na het gebruik van ontstekingsremmers. Bij een vetstapeling zien we de kern een beetje naar de zijkant gedrukt, bij een glycogeen blijft het meer in het midden liggen. Uiteindelijk kunnen deze prikkels zorgen voor letale celbeschadiging
necrose / apoptose. Bij necrose wordt het cytoplasma eosinofiel en de kernen zijn wat donkerder gekleurd. Bij apoptose is een individuele cel stervend. Het histologisch verspreidingspatroon kan zjn: • Periportaal: rondom de portaal driehoek • Centrolobulair: het midden van een lob • Panlobulair: een complete leverlob. Wanneer op de lever ook een macroscopische tekening te zien is noem je dat een zonale tekening en is een afspiegeling van wat er histologisch aan de hand is. De tweede foto is een uitgebreide hepatitis met zones van degeneratie en lytische necrose. De delen met lytische necrose worden opgevuld met bloed en is daarom donkerder van kleur.

Coagulatienecrose zijn macroscopisch dof, zoals alle necrotiserende delen. Fibrine is bovendien ook dof, dus je moet tussen deze twee onderscheiden. Een coagulatienecrose kan een gevolg zijn van een bacteriële infectie uit bijvoorbeeld de voormagen. Een parenchymbeschadiging kan over het algemeen restloos herstellen. Het kan echter ook resulteren in een hepatitis (chronisch of acuut). Bij het wegvallen van functionaliteit van de lever zal de lever de vraag proberen te herstellen met proliferatie van hepatocyten. Een andere mogelijkheid is een galgang proliferatie door een ophoping van afvalproducten. Hepatitis is een ontsteking in de levercel met verval. Een uitzondering hierop is niet specifieke reactieve hepatitis. Dit zijn reactieve veranderingen van de lever op een systemische ziekte zonder noemenswaardig verval. Een ontstekingsreactie in de lever is enigszins bijzonder. • Microvasculatuur van de lever is structureel en functioneel anders dan in weefsel met capillairen: het endotheel is gefenestreerd zonder basaal membraan. Na afgifte van ontstekinsmediatoren gaan de fenestraties dicht. Het functionele gevolg is dat de stoffen uit het bloed door een dikkere laag heen moeten (fibrosering en gebrek aan fenestraties), dus de lever kan minder filteren. • Er zijn Kupffer cellen in plaats van macrofagen. Ze hebben in principe een hoge activatiedrempel maar als ze geprikkeld zijn produceren ze zeer krachtige ontstekingsmediatoren
effecten op levercellen verderop of elders in het lichaam. De hepatocyten kunnen van deze mediatoren in apoptose gaan, maar het zorgt er eveneens voor dat de Stellate cellen gaan proliferen. • De Stellate cellen in de ruimte van Disse: vormen het skelet van de levercellen, beïnlvoeden de bloeddoorstroming van de sinusoïden en spelen een hele belangrijke rol bij de reactie van een lever bij een chronische ontsteking. Bij proliferatie gaan deze cellen veel bindweefsel afzetten
fibrosering van de lever. Dit proces is nauwelijks reversibel. • De lever speelt een centrale regulerende rol in ontstekingen van het lichaam. De regeneratie van de lever is meestal vanuit de mature hepatocyten, maar kan bij uitgebreid verval ook vanuit “stamcelachtige cellen” , oval cellen, die zich vooral in de portale driehoek, ductulaire proliferatie. Bij een chronische hepatitis wordt bindweefsel gevormd. In het kader van een ontsteking kan echter ook de architectuur (portaal driehoek, zone 1,2,3) verstoord raken. Dit resulteert in het beeld van levercirrose. Dit kan zich op twee manieren macrosopisch manifesteren: als micro-nodulair of macronodulair. Histologisch zie je allemaal bolvormige structuren, wisselend van vorm. Deze ontstaan door de vorming van bindweefsel. Maar wat ook vaak gebeurt (kenmerk van cirrose): de lever probeert te regeneren in neoplastische noduli in een poging om de functionaliteit te herstellen. De cirrose is dus ook gebaseerd op een chronische ontsteking, waarvan de oorzaak vaak niet meer te achterhalen is. Lobulaire dissecting hepatitis is een bijzondere vorm van micro-nodulaire cirrose bij neonaten of jonge dieren, in het bijzonder jonge dieren. De [..] De diagnostiek van een hepatitis kan via een dunne naald aspiratie biopt. Bij meer gecompliceerde patiënten moet je een leverbiopt nemen waarbij je van de histopathologie gebruik maakt. Hierbij beantwoord je: - Stadium - Mate van fibrosering - Mate van ontstekingsactiviteit: geeft eventueel de mogelijkheid tot het onderdrukken van de ontsteking - Verstoring van de architectuur - Etiologie

Oorzaken van hepatitis zijn: niet infectieus zoals […], of infectieus zoals viraal, bacterieel, schimmels (bij dieren met verminderde weerstand) en parasieten. […] Ondanks de grote reservecapaciteit van de lever kan een hepatitis functionele gevolgen hebben. Klinische symptomen van leverfalen hebben vaak grote overeenkomsten, zonder eenzelfde oorzaak: HE, cholestase, metabole verstoringen, hepato-cutaan-syndroom (fotosensibiliteit), vasculaire en hemodynamische problemen, stollingsproblemen. Bij circulatieproblemen kunnen we een stuwingslever zien, waarbij de lever een nootmuskaattekening krijgt […] Shunting resulteert over het algemeen in HE. Microscopisch zie je een hele kleine vene porta en ter compensatie van de slechte doorbloeding een proliferatie van arteriële takken. Hierdoor krijgt het arteriële gedeelte plotseling een gelijk aandeel in bloedvoorziening als de v. porta (50-50 i.p.v. 2080). Werkcollege 5: reactiepatronen van de lever en galwegen Voorbereidingsvragen. De zonale indeling van de acinus van Rappaport berust op de afstand vanaf de portale driehoek zitten. Het onderscheid op basis van histologie tussen v. porta, de galgang en de a. hepatica is te maken. De arterie heeft een dikke spierwand, de vene is in principe heel groot, geen spierwand en wat onregelmatiger van vorm en de galgang heeft kubisch epitheel. Hepatitis wordt gedefinieerd als: een ontstekingsproces van het leverparenchym met als gevolg van leververval. Een niet specifieke reactieve hepatitis is een reactie op een systemisch probleem, maar heeft geen leververval. De lever is immers niet zelf ontstoken, maar heeft een ontstekingsbeeld door uittreden van lymfocyten uit het bloed. Een levercel dat vervallen is herken je aan een pyknotische cel: donkere kern, eventueel gefragmenteerd (karyorexis) of zelfs afwezig, het cytoplasma wordt eosinofieler. Voordat de cel necrotisch wordt kan de cel ook opzwellen als gevolg van hydropische degeneratie is: de cel heeft te weinig zuurstof, hierdoor krijgen de Na/K geen energie meer (gebrek aan aërobe glycolyse) en Na gaat hierdoor de cel in, een osmotische gradiënt zorgt voor de aantrekking van water. Icterus is niet hetzelfde als cholestase, icterus ontstaat als gevolg van cholestase wanneer de bilirubine boven een bepaalde treshhold komt. Een andere mogelijkheid tot het ontstaan van icterus is bijvoorbeeld hemolyse. Hierdoor is er meer aanvoer van bilirubine, en bovendien is er minder goed zuurstoftransport naar de lever. Klinische ziektebeelden die veroorzaakt worden door retentie van afvalstoffen ten gevolge van leverfalen zijn HE en dus icterus. HE herken je door neurologische problemen die uiteindelijk resulteren in bewusteloosheid. De prognose van een hepatitis is mede afhankelijk van de hoeveelheid fibrose. Hoe meer fibrose, hoe diffuser het probleem en dus hoe ernstiger en slechter de prognose. Naast fibrosering kan bij uitgebreidere problemen de architectuur van de lever aangetast worden en dat heeft ook een slechte prognose. Het is niet helemaal duidelijk of fibrosering nu wel of niet reversibel is, maar niet makkelijk in ieder geval. De prognose van een acute hepatitis is in principe goed. Je kunt tot ongeveer 2/3 van je lever zelfs missen. Hepatomegalie Casus 1:vrouwelijke hond vermagert, maar goede eetlust, PU/PD, lever is bij palpatie vergroot, glucosurie. De lever is geel en bol en bleek. De hepatocyten zelf kunnen toegenomen zijn, of het weefsel erom heen. In de coupe zijn bleke hepatocyten te zien, de cel is wat gezwollen. Er is sprake van vetstapeling. De kern wordt naar de zijkant gedrukt. De lever ziet er macrosopisch zo bleek uit doordat er minder bloed in de sinussen zit, door verdrukking van de gezwollen cellen. De hond heeft diabetes mellitus. Insuline speelt een belangrijke rol bij de vetstofwisseling. Bij een lage insuline en glucagon wordt het vet gemoniliseerd en in de vorm van NEFA’s naar de lever gebracht. De lever kan

hier vervolgens niets mee door het hoge glucosegehalte, en er is sprake van vetstapeling in de lever. De prognose van deze hond is in principe goed. Wanneer de diabetes mellitus wordt behandeld is de prognose goed, leververvetting is reversibel. Casus 2: kat is plotseling dood, veel vrij bloed in de buikholte. De lever was vergroot, grauwbleek van kleur, zonale tekening en een intra-vitale ruptuur van de lever. Het onderscheid tussen een intravitale en een post-mortale ruptuur is de aanwezigheid van stolsel op de sneevlakten van de lever of niet. In de coupe hebben de hepatocyten een bleke kleur rondom de portale driehoek. In de ruimte van Disse vinden we amyloïd en daardoor een atrofie van de hepatocyten door verdrukking. Een amyloïdstapeling is vaak congenitaal bij katten, maar kan ook optreden bij chronische ontstekingen. De lever van deze kat zal makkelijk ruptureren omdat de lever breekbaar is geworden van het amyloïd. Het amyloïd heeft namelijk geen stevige structuur, hetzelfde geldt voor een vette lever. De consistentie van een lever kun je bepalen door twee vlaktes in de lever te snijden (door het kapsel heen), je vinger ertussen te doen en kijken hoe makkelijk je erdoor heen kunt knijpen. Bij stapelingen zal de lever makkelijker scheuren. Omdat we niet weten waardoor het dier de amyloïd stapelt, kunnen we de oorzaak niet aanpakken. De prognose is hierdoor slecht en het zal zich uitbreiden naar andere organen. Andere redenen voor hepatomegalie zijn: - Proliferatie van hepatocyten - Stapelingen - Vergroting van de cellen zelf (degeneratie of stapeling) - Stuwing Een verkleining van de lever ontstaat juist door: - Atrofie (minder cellen) - Hypoplasie (kleinere cellen) Hepatitis Casus 3: hond is sinds een week ziek, verminderde eetlust, apathie, PU/PD, gele slijmvliezen. Macroscopisch is de lever donker tot zwart van kleur, iets gestippeld met bleke plekken, op sommige plekken een klein beetje gezwollen. Er is een zonaal patroon te zien. In de coupe zijn necrotiserende hepatocyten te vinden, welke in de lever dan opgevuld worden door bloed. Verder zijn er insluitlichaampjes te zien. De lever zal zachter zijn door verlies van een structuur van de lever. De hond heeft dus waarschijnlijk een virale hepatitis, in dit geval door canine adenovirus type 1. Dit virus komt weinig voor, vanwege vaccinaties, maar bij jonge honden kun je het tegenkomen als ze niet gevaccineerd zijn. De prognose van dit hondje is afhankelijk van het aantal hepatocyten dat over is n(meer of minder dan 2/3). Het lichaam ontwikkeld zelf een immuunreactie tegen het virus, dus de prognose afhankelijk van het resterende functionele weefsel. Casus 4: Cocker Spaniel met verminderd uithoudingsvermogen, anorexie, sloomheid, toegenomen buikomvang. De sclera zijn geel, en er is vrij vocht in de buik met helder lichtgeel en waterig aspect. Macroscopisch kunnen we een macro-nodulaire levercirrose. Tussen de nodulairen zien we verbindweefseling en hiertussen gaan de hepatocyten delen en zo bolletjes vormen. Ook in de coupes zijn onregelmatige rondingen te zien met bindweefsel eromheen. De normale architectuur is in deze coupe niet meer goed terug te vinden. Als de architectuur verloren gaat krijgt het bloed moeite om erdoor heen te stromen (verhoogde druk) en hierdoor kun je een shunt krijgen. De hepatocyten filteren dus veel minder van het bloed, maar zijn zelf verder niet afwijkend. In de coupe is bovendien een groen/bruin pigment te vinden als gevolg van cholestase. Tot slot is er door chronische irritatie een galgangproliferatie. De consistentie van deze lever is stevig door het vele bindweefsel. De toegenomen omvang van de buik komt door de ascites. Dit is ontstaan als gevolg

van een hypertensie in de vene porta en bovendien een hypoalbuminemie
vochtuittreding en verminderde terugresorptie. De prognose van dit dier is heel slecht, dit is ongeveer het eindstadium van de hond. Werkcollege 6: leverdiagnostiek Op een aantal infectieziekten na worden leverziekten bij LH niet veel als zodanig gediagnosticeerd en bovendien wordt er beperkt aanvullend onderzoek gedaan. De lever heeft een grote reservecapaciteit en een regeneratievermogen, het duurt dus lang voordat er verschijnselen zijn. Als er verschijnselen zijn dan zijn deze bovendien veelal aspecifiek, omdat er vaak ook andere orgaansystemen zijn aangetast. Het is gebruikelijker bij de landbouwhuisdieren op pathologisch onderzoek te doen dan bloedonderzoek. Meestal kijken ze pas na een aantal sterfgevallen en dan naar het hele dier. Het is altijd een kosten / baten afweging, zo ook bij de diagnostiek. De lever specifiek voor één enkel dier is niet rendabel. Een tweede probleem is dat de referentiewaarden van aanvullend onderzoek ontbreken bij landbouwhuisdieren, in het bijzonder schapen en geiten. Voor wat betreft het verloop van de ziekte is er vaak een reden om geen nadere diagnostiek te doen. Het chronische verloop dat we vaak zien is niet zo opvallend. Gezien de levensverwachting, die kort is, zijn de dieren meestal al dood voordat er iets opvallends is aan de lever. Vaak zijn de dieren eerder weg wegens klauwproblemen, mastitis etc., maar niet vanwege de leverproblemen. Voor het aanvullend onderzoek kan gebruik gemaakt worden van leverenzymen. Het idee achter deze bepaling is aan te geven of de hepatocyten beschadigd zijn, en eventueel waar. De functionaliteit is hiermee niet aan te tonen. Bij chronische leveraandoeningen zijn de enzymen soms niet meer verhoogd, dit komt omdat er op dat moment niet meer zo heel veel hepatocyten kapot gaan. Bovendien zijn er in een vergevorderd stadium minder hepatocyten om kapot te gaan. Leverziekten kunnen veel klinische verschijnselen geven, een aantal hiervan is: - Icterus: het bilirubine hoopt op in de lever vanwege cholestase. Het bilrubine wordt niet afgevoerd, en lekt naar de grote circulatie. Een andere reden voor icterus is algehele hemolytisch anemie. Door de hypoxie van de lever ontstaat leverschade, en de ophoping van bilirubine zorgt uiteindelijk voor de icterus. Bovendien beschadigen de galzuren de erytrocyten membraan, waardoor deze sneller kapot gaan. (Bij het paard heb je nog een reden voor icterus, namelijk vasten. De theorie erachter is dat er een ligandine ontbreekt om het ongeconjugeerd bilirubine te klaren.) - Diarree: een reden voor het ontstaan van diarree is de acholische feces, het vet wordt niet afgebroken door gebrek aan gal. Hierdoor krijg je een disbacteriose, vocht vast houden en dus (osmotische) diarree. Acholische feces kan ook zonder diarree. Een andere reden om diarree te krijgen is stuwing in het gehele portale gebied als gevolg van cholestase. Hierdoor kan er ook stuwing in de darmwand zijn, en dat geeft een mindere functie van de darmwand
diarree. Bij paarden en runderen wordt overigens zelden diarree gezien. - Vergroting lever: oorzaken hiervoor kunnen zijn stuwing, stapeling, ontsteking, vervetting, neoplasieën. De leverpercussie doe je bij het rund en vertelt je iets over de leverdemping en niet direct iets over de grootte van de lever. Voor veranderende leverdemping zjin ook andere oorzaken dan een vergrote lever. Casus 1: 4 jaar oude Labrador reu wordt ziek. De hond wordt sinds 4 weken slomer, sneller moe, minder eten, en braakt af en toe. De hond vermagert en is 4kg afgevallen, de hond drinkt mogelijk meer. De slijmvliezen zijn wat bleek en icterisch, de undulatieproef is negatief. De icterisch slijmvliezen kunnen ontstaan door cholestase of hemolytische anemie. Het meest waarschijnlijk bij deze hond is cholestase, omdat de pols normaal is, de slijmvliezen zijn bovendien niet heel erg bleek en het is geleidelijk ontstaan. Je hebt twee soorten cholestase: extra- en intrahepatisch, waarvan intra-hepatisch het meest voorkomt.

Met bloedonderzoek zou je nader onderzoek kunnen verrichten. Hiermee kun je geen oorzaak onderzoeken, maar alleen dat er een afwijking is. Het wordt standaard gedaan, maar over het nut hiervan valt te discussiëren. Je weet immers al dat het dier geel is en dat er dus iets met de lever is. Het bloedbeel levert dus eigenlijk iets op wat je al weet. Een toevoeging is mogelijk de mate van beschadiging. Bovendien geeft het een base-line meting om de therapie mee te kunnen vergelijken. Van alle enzymen die je kunt doen, doe je ze niet allemaal (2 enzymen + galzuren). Gamma GT zit bijvoorbeeld in galgangen, dus dat is in dit geval wel nuttig. Andere mogelijkheden zijn ALT, AF, galzuren en meer. (AST = lever en Spier; ALT = Lever). Om de functie van de lever te testen gebruik je de galzuren, iets wat je zeker weten moet doen. Bij dit onderzoek wordt er vanuit gegaan dat als ze alle drie normaal zijn (2 gekozen enzymen en galzuren) is er geen leverprobleem. Na het bloedonderzoek blijkt alles verhoogd. Om verder te komen in de diagnostiek kun je gebruik maken van echo en een biopt. Je begint altijd met een echo, wat goede informatie geeft over de grootte, verspreiding van het probleem, dichtheid van de lever en het oppervlak van de lever. Ook de galwegen en de v. porta kunnen met de echo goed beoordeeld worden. De echo heb je bovendien nodig om een biopt te doen. Vaak heb je echter het dier al doorgestuurd naar een specialist voor het nemen van een biopt en het beoordelen van de histologie. Voorafgaand aan het biopt moet bovendien de stolling worden bepaald, en dit kan niet standaard in de praktijk. In de meeste landen worden voor het aantonen van shunts een galzuurmeting te doen, in Nederland is het gebruikelijker om ammoniak aan te tonen. Ammoniak komt uit de darm (door bacteriële omzetting en uit glutamine) en wordt in de lever uit het bloed gehaald, omgezet in ureum en door de nieren uitgescheden. Voor wat betreft de sensitiviteit (dier heeft de ziekte en test positief) is de test voor ammoniak tegen de 100%, dus heel sensitief. De specificiteit (je bent negatief en je test negatief)is 89%. Voor wat betreft galzuren: deze worden in de lever uit cholesterol gemaakt en gaan via de galwegen geconjugeerd naar de darm, worden daar weer opgenomen en naar de lever gebracht. De sensitiviteit voor de galzuren bij een shunt is 89-92%, dus wat minder. Dit is wegens de variëteit in metingen, bijvoorbeeld net gegeten of niet. De specificiteit is heel laag, rond de 68%, omdat er heel erg veel andere redenen zijn voor het hebben van een verhoogde galzuren. De bloeduitslag is vervolgens licht afwijkend, maar niet overtuigend. Een ammoniak-tolerantietest kun je hier nu doen. Daarbij brengt je een capsule ammonium-chloride (salmiak) diep-rectaal in, het uiteinde van het rectum gaat immers niet via de poortader, en pas diepere delen wel. Wanneer er sprake is van een shunt kun je een onderscheid maken tussen aangeboren en verkregen. Bij deze patiënt verwacht je een verkregen shunt, gezien de leeftijd van de hond. Congenitaal ontdekte shunts kunnen echter ook op latere leeftijd pas ontdekt worden. Een andere reden om te denken dat het verkregen is omdat het verloop nu heel dramatisch is. Je vindt nooit icterus bij een aangeboren shunt, er zijn immers voldoende hepatocyten. De gouden standaard bij leveronderzoek is een leverbiopt. De standaard kleuring hierop in HE. Verder zou je ook reticuline kleuring doen voor een eventuele verbindweefseling. Tot slot is er nog een koperkleuring waarbij een koperstapeling aan te tonen is. Na deze kleuring blijkt ongeveer 1/3 van de honden met een idiopathische hepatitis wel degelijk koperstapeling te hebben. De totale stappen in de leverdiagnostiek is: anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, echo, biopt. Casus 2: de meest waarschijnlijke oorzaak van HE bij het paard is SintJacobskruiskruid (JKK intoxicatie). Eén paard op een manege wordt verdacht van een vergiftiging hiermee. De symptomen met chronische JKK intoxicatie zijn die van een hepatopathie zoals: lusteloos, sloom, anorexie, symptomen van hepato-encephalopathie, koliek, diarree, epistaxis (bloedneus) en verder

de lijst van p.18 syllabus. Eentje die hier ontbreekt, bijzonder voor P/LH, is fotosensibiliteit. Deze hoort er wel degelijk bij! Bij lichamelijk onderzoek zou je dus ook deze afwijkingen verwachten. EEN LEVERPERCUSSIE DOE JE BIJ EEN PAARD NIET!!! Een bloedonderzoek zou bij dit paard kunnen helpen, zoals een bepaling van bloedenzymen. Deze hoeven niet duidelijk verhoogd te zijn, vanwege het chronische aspect. Bij bloedonderzoek zou je kijken naar AF, AST (ALT is bij rund en paard niet sensitief, dus bepaling zinloos), gamma GT (voor het paard zeer leverspecifiek), galzuren, bilirubine en ammoniak - ureum. Bovendien zijn er nog meer mogelijkheden voor bloedonderzoek. Het paard is mager, eet niet, icterus, loopt doelloos door de box. We denken nog steeds aan HE en het paard heeft best ernstige klinische verschijnselen. De prognose is dus slecht. Uit bloedonderzoek blijkt met name gamma GT ernstig verhoogd, ASAT en AF een beetje verhoogd en totaal eiwit een beetje verlaagd. Deze uitslag past wel bij een JKK intoxicatie. De prognose blijft nog steeds slecht. Aanvullend onderzoek bij dit paard zou kunnen bestaan uit een echo of biopt. Bij een echo verwacht je een kleine stevige lever, en mogelijk galgang hyperplasie. Bij een biopt (na stollingcontrole) kun je de diagnose bevestigen, je ziet dan namelijk een anti-mitotisch effect van de hepatocyten, waardoor je megalocyten kunt vinden. Bovendien kan de patholoog in het biopt aanwijzingen voor fibrosering en galganghyperplasie. Dit is niet zo heel erg verwonderlijk omdat er een duidelijk verband gevonden is tussen verhoogde AF en gamma GT en galganghyperplasie. Echter lijdt het dier uitzichtloos, dus echo en biopt zouden weggelaten kunnen worden omdat het eigenlijk onnodig is. Tenzij de eigenaar de diagnose 100% bevestigd wilt krijgen. Syllabus H5: galwegen Cholestase Cholestase kan in minder ernstige gevallen ongemerkt aanwezig zijn, maar in ernstigere gevallen wordt de ophoping van gal en het teruglekken naar het bloed zichtbaar. Dan kan icterus ontstaan. De meeste dieren met leveraandoeningen hebben een intra-hepatische cholestase, maar slechts in weinig gevallen leidt dit tot icterus. Afwezigheid van icterus duidt dus niet op afwezigheid van cholestase, andersom wel. De galzuren en enzymen zijn in het bloedonderzoek verhoogd, met name de galweg gerelateerde enzymen AF en gamma GT. Histologisch vallen de galkleurstoffen in canaliculi en de hepatocyten op. Omdat het bilirubine metabolisme met name in zone 3 voorkomt, zal het in dit gebied het opvallendst zijn. Fagocytose van galpigment is te zien in een toegenomen aantal kupffercellen en macrofagen. De oorzaak van intra-hepatische cholestase kan vaak gevonden worden in de leverhistologie. Voorbeelden hiervan zijn hepatitis, leververvetting, neoplasieën en een aspecifieke reactieve hepatitis. Bovenstaande veranderingen worden gevonden bij alle vormen van cholestase maar bij extrahepatische cholestase komen daar nog specifieke veranderingen bij. Het komt vooral voor na aflsuiting van de ductus choledochus, en door deze drukopbouw verwijden alle galgangen in en buiten de lever. Dit is met een echo zichtbaar. Doordat de ductus choledochus vaak compleet is afgesloten treedt vaak icterus op. Hierdoor kan ook een acholische feces ontstaan, maar alleen bij vleeseters. Naast de ophoping van gal in zone 3 zien we een ontstekingsproces. Levercellen kunnen onder invloed van gal een feathery degeneratie ondergaan, en er kunnen galinfarcten ontstaan: een vrij scherp omschreven gebied met door gal gekleurde confluente necrose. De toxische galzuren komen in aanraking met het weefsel. In het acute stadium bestaat de reactie uit oedeem met zwelling van de portale gebieden, een proliferatie van galgangepitheel, een ontstekingsreactie. Naar mate het beeld chronischer wordt gaat bindweefsel vorming optreden, vaak in concentrische ringen rond de galgangen. Biliare fibrose en cirrose kan in zeer chronische stadia ontstaan.

Galwegen zijn rijkelijk geïnnerveerd, en bij dilatatie of ontsteking is er sprake van pijn, soms zelfs koliek. Extra-hepatische cholestase is echter zelden voorkomend en oorzaken hiervan zijn onder meer: galstenen, neoplasieën van de duodenumwand of de pancreas en een bacteriële of parasitaire cholangitis. Bij paarden zien we relatief vaak een vastgelopen galsteen. Een laatste oorzaak zijn stricturen van de ductus choledochus de oorzaak, aangeboren of verkregen. Leverbotziekte Bij herkauwers komt de parasiet regelmatig voor en de acute infecties zien we met name in het najaar. Fasciola hepatica zien we ook bij paarden maar veel minder vaak. Bij katten zien we ook wel eens een infectie, vooral in het buitenland, met opistorchis felineus. De infectie ontstaat door het eten van zoetwatervis, en de jonge botjes migreren dan via de ductus choledochus naar de intra-hepatische galwegen
cholangitis. Incidenteel komen infecties met de kleine leverbot voor, dicrocoelium dendriticum. Met name komt dit voor bij herkauwers maar ook bij paarden, konijnen en varkens die buiten lopen. Ook deze parasiet beland in de galgangen via de d. choledochus maar veroorzaakt nauwelijks ziekteverschijnselen. Karakteristiek voor een infectie met F. Hepatica is het seizoensgebonden patroon. De ontwikkeling en overleving van de tussengastheer, slak Galba (Lymnaea trunculata), is namelijk sterk afhankelijk van vocht en een voldoende hoge omgevingstemperatuur. De piek van de infectiedruk ligt in het najaar. De jonge botjes dringen de darmwand door, maar veroorzaken daar betrekkelijk weinig schade. Via de poortader komt een deel in de lever. Het meerendeel echter gaat na penetratie van de darmserosa naar de buikholte en dan naar de lever waarbij ze het leverkapsel doorboren. In de lever gaan de jonge botjes op zoek naar de galgangen, waarbij ze een verwoesting van leverweefsel en bloedingen veroorzaken. De trektocht door het leverparenchym duurt ongeveer 6-8 weken. Het kan leiden tot schade, storingen in de leverfunctie en op den duur fibrose. Er ontstaan hierbij ook beschadigingen aan de bloedvaten, dat anemie als gevolg kan hebben. Na 6-8 weken verlaat de parasiet het leverparenchym en gaat naar de galgangen waar ze volwassen worden. De PPP is in totaal 10-12 weken. De volwassen stadia in de galwegen irriteren met hun stekelige cuticula het oppervlak van de galgangen. Naast dit zuigen ze ook bloed en scheiden excretie en secretieproducten af die een immuunmodelerende werking bevatten en de leverfunctie beïnvloeden. De volwassen parasiet voedt zich dus met bloed, maar ook met epitheelmateriaal en galvloeistof. Er ontstaat een chronische cholangitis en een hyperplasie van het galgang epitheel. Het celverband van de galgangen wordt losser, met als gevolg het weglekken van eiwitten uit het bloed naar de galgang. Door bindweefsel verdikt de galgang, en bij het rund treedt bovendien calcificatie van de galgang op. Bij een infectie treedt steeds meer verbindweefseling op. Bij het rund is de infectie met name aan de linkerkant, waar dus ook de meeste verbindweefseling is. De omvang van de linkerhelft neemt sterk af, en de rechterhelft gaat compensatoir juist hyperplasie vertonen
driehoekslever. Schapen zijn gevoeliger voor leverbotinfecties dan runderen en vertonen eerder verschijnselen, die bovendien ernstiger zijn. Bij de rund en de kat heeft de ziekte een chronisch en veelal subklinisch verloopt. Bij het rund leidt de ziekte meestal tot problemen aan het eind van de winter of begin voorjaar. De verschijnselen zijn een verminderde eetlust, groeivertraging, gewichtsverlies, te lage melkgift, vruchtbaarheid en conditieverlies. Een chronische leverbot infectie bij het rund vergroot de gevoeligheid voor Salmonella Dublin. Runderen kunnen immuniteit opbouwen tegen de infectie. Bij het schaap onderscheiden we 3 vormen: - Acuut: dit ontstaat 2-6 weken na het opnemen van grote aantallen metacercaria en ontstaan door de migratie van de jonge stadia door het leverparenchym. Het gevolg is zware degeneratie van de lever die dan makkelijk ruptureert. Dit leidt soms tot verbloedingen in de buikholte en acute dood. Het treedt meestal op in de herfst of begin van de winter. Het

-

-

acute verloop met sterfte blijft beperkt tot enkele dieren, andere dieren uit het koppel zijn slap, bleke slijmvliezen, ascites en oedeem, en knarsetanden van de pijn. Ze zonderen zich van de koppel af. Subacuut: er is infectieus materiaal over een langere periode opgenomen, er zijn zowel migrerende stadia als volwassen leverbotten te vinden. De conditie van de schapen loopt achteruit en er is gebrek aan eetlust. De dieren zijn apathisch, hebben geel bleke slijmvliezen t.g.v. anemie en icterus. Ascites en submandibulair oedeem kunnen optreden, en zonder ingrijpen treedt ook hier sterfte op, hoewel minder plotseling. Deze variant treedt op in de herfst en de winter. Chronisch: vooral gezien aan het einde van de winter of voorjaar, net als bij runderen. Het is het gevolg van maandenlange aanwezigheid van volwassen leverbotten in de galgangen. De wol van de schapen is grauw en dor, breekt gemakkelijk af en laat los. De dieren zijn verzwakt, vermagerd en anemisch en oedeem en ascites kan optreden. De ooien kunnen slappe of dode lammeren werpen. De hele kudde is vaak min of meer aangetast en uitputting kan uiteindelijk leiden tot sterfte.

Acute leverbot ziekte wordt gediagnosticeerd op het kadaver, met een bleke, broze en zwaar gedegenereerde lever. Veel hemorragische kruipgangen, rupturen en verbloedingen in de buikholte. Door parasitaire kapselperforaties is een fibrineuze peritonitis. Het feces onderzoek is negatief, omdat er nog geen adulten zijn. Bloedonderzoek toont anemie aan en verhoogde gehaltes van leverenzymen, met name GLDH. In de subacute fase hebben we dezelfde bevindingen, maar nu is het feces onderzoek ook positief. De chronische vorm wordt bij het schaap vaak gesteld op basis van de klinische verschijnselen, eventueel ondersteund door bloed- en fecesonderzoek. Bij het rund is het stellen van de diagnose op basis van de klinische verschijnselen moeilijk omdat deze heel aspecifiek zijn. Daar wordt echter ook parasitologisch en bloedonderzoek gedaan. In het bloedonderzoek vinden we een verhoogd aantal eosinofielen, GLDG en gamma GT en globulinewaarden. De antistoffen kunnen met een ELISA worden aangetoond. Runderen die meerdere infecties hebben ondergaan scheiden nog maar weinig eieren uit en geven een te lage detectiegrens voor mestonderzoek. Postmortaal kunnen de leverbotten in het parenchym en galgangen worden gevonden. Bij het instellen van een behandeling moet de hele koppel worden behandeld. Bij schapen is er een resistentie gevonden voor het enige middel dat is toegelaten, triclabendazol. Bij het rund geeft dit middel restrictie voor de melkgift en slacht. De runderen kunnen daarom alleen in de droogstand behandeld worden. De koppel moet verweid worden naar een ander perceel, een goede afwateringen beperkt de slakpopulatie. Na de winter zijn de weiden in mei weer goed te gebruiken. De kans op leverbotinfecties wordt jaarlijks door de Werkgroep Leverbotprognose gesteld. Bij een tijdige behandeling is de prognose gunstig, te late behandeling slecht. De prognose bij het rund is gunstiger dan het schaap, schapen worden niet immuun, runderen wel. Galgangcoccidose bij het konijn Het wordt veroorzaakt door Eimeria Stiedae, via het eten van groenvoer buiten. Verse feces zijn niet infectieus, er is een sporulatie nodig van 48 uur. Uit de gesporuleerde oöcysten komen in het duodenum de sporozoïeten die na penetratie van de darmmucose via het portale systeem of in macrofagen via het lymfesysteem naar de lever worden gevoerd. Via het portale systeem komen ze in de galgangen en infecteren daar het epitheel. De cylcus wordt voltooid en de oöcysten worden na 15 dagen uitgescheden. Enkele dagen daarna kunnen ze in de ontlasting worden aangetoond. De meest voorkomende verschijnselen zijn vermageren, groeivertraging, ascites, icterus, oedeem en hepatomegalie. Vooral pas gespeende konijntjes worden ernstig ziek, oudere dieren kunnen

symptoomloos zijn. De diagnose is op basis van de verschijnselen en het aantonen van coccidiën in de ontlasting. Een behandeling met toltrazuril of diclazuril is erg effectief en dan is de prognose gunstig. Toltrazuril wordt afgeraden bij drachtige konijnen. Hoorcollege 4: parasitaire infecties We maken bij leverparasieten een onderscheid tussen echte leverparasieten of lever passanten. Bij echte leverparasieten worden de volwassen parasieten in de lever aangetroffen, en is dus de predilictieplaats voor de parasiet. Echte leverparasieten zijn de trematoden, Emeria Stiedai en één nematode capillaire hepatica, de blaaswormen van de lintworden en twee protozoën: Histomonas meleagridis en Leishmania donovani. De tramatoden worden in WC7 besproken. Eimeria Stiedai: de enige eimeria soort die buiten de digestietractus voorkomt en leeft in het galgang epihteel en veroorzaakt daar galgang coccidose bij konijnen. De PPP is 18 dagen en de patente periode is 3-4 weken en de sporulatietijd van de cyste is 2-3 dagen. De levenscyclus is direct. Ze komen binnen in de digestietractus en penetreren de darmwand. Via de circulatie komen ze dan in de lever direct. Microscopisch zien we de macrogamonten, zygoten en cysten in de galgangen. Dit kan leiden tot een cholangitis waarbij de epitheellagen rondom de galgangen verdikt zijn. Macroscopisch zien we op de lever wit/gele knobbeltjes als gevolg van verdikte galgangen (zie foto). Klinisch zien we vermagering / anorexie, een opgezette buikholte door ascites, vergrote lever en icterus. Capillaria hepatica: dit is een nematode en een parasiet bij knaagdieren, fret en soms bij de hond en de mens. De levenscyclus is apart, een worm zit in het leverparenchym die daar eieren legt. Het dier moet eerst sterven en vergaan voordat deze eieren vrij kunnen komen. Kannibalisme en aaseten leiden niet direct tot een infectie, de eieren moeten eerst uitkomen. Wel kunnen de eieren eventueel ongehinderd de darmtractus passeren maar doen niks. Dit leidt tot een infectie met hepatitis, fibrose en cirrose, en een granuloom vorming rond de eieren. Macrosopisch zien we gelige lijnen op plekjes op het oppervlak van de lever. De infectie kan dodelijk verlopen. Het komt niet zo heel vaak bij gezelschapsdieren voor. Naast deze echte leverparasieten hebben we ook een aantal passanten door de lever: Nematoden / spoelwormen: Er zijn twee families hierbinnen, de spoelwormen en de strongylus edentatus. Strongylus edentatus: kom je waarschijnlijk weinig tegen. Het is een grote strongylide, welke een trektocht via het leverparenchym naar de buikholte en wand maken. Dit kan hemorragische kruipgangen in het parenchym geven. Er zijn hier niet direct verschijnselen van en meestal merk je er niets van. Ascaris suum, varken/ parascaris equorum, paard / toxocara spp., hond: Deze maken een hepato-tracheale trektocht en zijn spoelwormen. De eieren worden in de omgeving oraal opgenomen, uitpoepen, infectieus stadium opnieuw opgenomen. Als gevolg van een infectie in de lever zien we white spots op de lever. Verder kan het een interstitiële hepatitis geven en de witte vlekken zijn ontstekingsreacties op het materiaal van de larven. Er zijn geen klinische verschijnselen maar het zorgt wel voor afkeuring van de lever. We zien ascaris suum voornamelijk bij jonge biggen en het aantreffen van veel spots is een teken van recente infecties. Er wordt een goede immuniteit opgebouwd.

Cestoden / lintwormen: er zijn veel lintwormsoorten die schade kunnen aanrichten. De basislevenscyclus is indirect. De volwassen lintwormen zijn hermafrodiet en leggen eieren in de omgeving. Deze worden opgenomen tot een tussengastheer dat leidt tot een blaasworm. Wanneer de eindgastheer de tussengastheer opneemt dan kan de eindgastheer besmet raken. Het belangrijkste is dat de adulte lintworm in de darm zit en bijna nooit leidt tot klinische klachten en de blaaswormen in de organen zitten en wel leiden tot klachten. Echinococcus granulosus: de hond is de eindgastheer. Het zijn kleine lintwormen en de blaaswormen kunnen ook in de lever gaan zitten. Echinococcus blazen kunnen ongeslachtelijk voortplanten en groeien dus de situatie verergert. Het is ook een zoönose maar het eten van een blaasworm uit vlees is niet infectieus omdat de mens een tussengastheer is en niet een eindgastheer. Eieren kunnen de mens wel besmetten via contact tussen mens en dier of mens en omgeving met eieren. De eieren zijn in de omgeving direct infectieus. Wanneer je als mens de eieren binnen krijgt kun je blaaswormen krijgen die echt enorm groot kunnen worden. Taenia hydatigene: de eindgastheer is de hond, maar de tussengastheren hebben er doorgaans ook niet zo veel problemen mee alleen in extreme gevallen: rund, schaap etc. Dan leidt het tot hemorragische kruipgangen van de larven voordat het een blaasworm wordt. Een infectie verloopt meestal subklinisch. De schade in de lever als gevolg van lintwormen ontstaat dus door de blaaswormen of de larven. Een aantal minder belangrijke lintwormen: Taenia taeniaformis: in de kat, heeft er weinig last van. De tussengastheren zijn het konijn. Echinococcus multilocularis: is ook een zoönose. Komt vooral voor in vossen in de streekgrens met Duitsland. De infcetie verloopt via de omgeving op groenvoer en bessen, maar ook via de vacht. De infectie kan ook via een tussengastheer verlopen zoals de muis. Het klinische beeld kan lijken op dat van een levertumor, maar is werkelijk de blaasworm. De eigenaar en dierenarts moeten wegens de zoönose goed opletten. Teania solium: mens is eindgastheer en tussengastheer, brengt het over door buiten poepen op een schapenweide. Protozoa: Histomonas meleagridis: geeft de “black-head disease” bij jonge kalkoenen. Het geeft een blauw-zwarte verkleuring van de kophuid door een verstoring van de bloedsomloop. De transmissie is via de kleine spoelworm en de regenwormen zijn weer de transportgastheren van de spoelwormeieren met de protozo. In het cecum wordt het opgenomen en kan soms via de circulatie naar de lever gaan en geeft daar necrose haarden en hepatomegalie. Het is een flagellaat. Leishmania donovani infantum: het geeft een systemische infectie van macrofagen, het kent twee vormen (visceraal en cutaan), de incubatietijd is er lang. Het kan leiden tot leverproblemen met vettig infiltraat in de Kupffercellen. Nog even naar college kijken! Werkcollege 7: parasitaire infecties Voorbereidingsstof Taylor • Faciola hepatica bij het rund: de gastheren zijn talrijk en ook de mens dus het is een zoönose. De tussengastheer zijn slakken Galba. De volwassen wormen in de galgangen leggen eieren in het gal dat naar de darmen gaat. De eieren komen via de feces als miracidia naar buiten na 9-10 dagen. Er is weinig ontwikkeling van de eieren onder de 10 graden

celsius. De miracidia hebben een levensduur van 3 uur en moeten snel een slak vinden. Deze infecteren ze waarbinnen ze zich ontwikkelen tot cercaria. Deze mobiele wezentjes hechten zich uit de slak aan gras en worden metacercaria. Dit duurt ongeveer 6-7 weken. De gastheer eet de larve op welke via de darmen en het peritoneum het lever kapsel doorboort. De larven kruipen gedurende 6-8 weken door het leverparenchym en komen dan in de smalle galgangen, grote galgangen en galblaas waar ze volwassen worden. De levenscyclus duurt 17-18 weken. De pathogenese is tweevoudig: schade aan het leverparenchym en schade aan de galgangen. De schade aan het leverparenchym is aan de cellen en hemorragisch. De schade aan de galgangen ontstaat door bloedzuigen en de haken die de leverbot heeft. In runderen overheerst met name het chronische beeld. De pathogenese is hetzelfde als bij schapen, maar daarbij vindt nog calcificatie van de galgangen en vergroting van de galblaas plaats. Leverbot zou de gevoeligheid voor Salmonella dublin vergroten. De voornaamste effecten zijn een verminderde melkproductie. In heftige infecties kunnen anemie en hypoalbuminemie worden waargenomen, maar vaak zijn deze minimaal aanwezig. Diarree hoort specifiek niet bij leverbot, behalve in combinatie met Ostertagia infectie (faciolis/ostertagia complex). De diagnose is gebaseerd op de klinische bevindingen, het seizoen, weerspatronen en bedrijfsgeschiedenis. De feces en het bloed kan onderzocht worden. Specifiek worden glutamaatdehydrogenase gemeten wat vrijkomt bij schade aan het leverparenchym, en gamma GT wat vrijkomt bij schade aan het galgang epitheel. De antilichamen tegen de leverbot kunnen worden aangetoond met ELISA of een hemagluttinatie test. De drug die nu beschikbaar is, heeft restricties voor de melkgift: triclabendazole. Bovendien zou hier resistentie tegen zijn. Verder de voorbereiding niet gedaan, onzin om Taylor te lezen! Inleiding werkcollege: De geïnfecteerde heeft een onregelmatig oppervlak wegens bindweefsel en een combinatie met nodulaire hyperplasie haarden. Daar komt bij dat de galgangen verdikt kunnen raken, met zelfs verkalkingen (bij het rund). In de galgangen kun je de leverbotjes zien zitten. Specifiek voor het rund is vooral de driehoekslever. De lever wordt aan de linkerkant aangetast, dus daar vindt fibrosering plaats. De rechterkant stuwt hierdoor wat meer en dan heeft de lever een vorm van een driehoek.

De metacercaria (een geëncysteerd cercarium) zijn het infectieuze stadium en te zien als kleine witte bolletjes op het gras. Eén miracidium kan 600 cercaria voortbrengen. De PPP is dus 9-12 weken, maar op het moment dat de slak geïnfecteerd wordt duurt het nog twee maanden voordat de metacercaria op het weiland terug te vinden zijn.

Bij schapen komen 3 vormen van leverbot ziekte voor: acuut, subacuut en chronisch. Er is geen bewijs van een opbouw in immuniteit en dus komt leverbot bij schapen ook voor bij alle leeftijdsgroepen. De acute vorm komt wel veel minder vaak voor dan de chronische vorm. Bij het rund treedt wel een immuniteit op, dus met name jonge runderen zullen gevoelig zijn. Voor het bevestigen van de leverbot diagnose zijn meerdere technieken beschikbaar. Bij het schaap is met name het sectiebeeld typerend. Verder kan een anemie en een verhoogde GLDH worden aangetoont. Het fecesonderzoek is in de acute fase nog negatief, de PPP is nog niet voorbij. Ook is een hypoalbuminemie nog niet duidelijk. Tijdens de subaute fase is de PPP al wel voorbij en kan er van feces onderzoek gebruik worden gemaakt. Hier treedt bovendien conditieverlies als verschijnsel op de voorgrond. De klinische verschijnselen, verhoging van GLDH, anemie en post-mortem onderzoek blijven eveneens aanwezig. Bij het rund is op basis van de klinische verschijnselen de diagnose moeilijk en zal steeds een aanvullend feces en bloed onderzoek nodig zijn. Hierbij worden verhogingen van GLDH, gamma GT, globulines en eosinofiele leukocyten gevonden. We hebben het dan dus over het chronische stadium. Met een ELISA en hemagluttinatie test kunnen bovendien de antistoffen worden aangetoond. Runderen die meerdere infecties hebben doorgemaakt scheiden zulke lage aantallen eieren uit dat feces onderzoek mogelijk niet meer toereikend is, maar zijn wel epidemiologisch van betekenis. Bij een acute infectie bij het schaap leidt tot zware schade aan de lever die makkelijk ruptureert. Hierdoor kunnen bloedingen in de buikholte optreden en een acute dood. Het treedt meestal op in de herfst en begin van de winter, en vooral de sterfte dat beperkt blijft tot enkelen is alarmerend.

Sommige dieren zijn slap, knarsetanden (pijn), hebben bleke slijmvliezen, ascites en oedeem. Ze zonderen zich van de koppel af. De verschijnselen die bij een chronische infectie aangetroffen kunnen worden zijn: oedeem, ascites en icterus. De submandibulaire oedeem kan optreden als gevolg van een hypoalbuminemie. Hierdoor is de colloïd osmotische druk van het bloed te laag. Doordat submandibulair het bindweefsel losmazig is en de zwaartekracht het hardst trekt, treedt vooral hier (tussen de kaaktakken en het kossum) de oedeem op. Icterus is het gevolg van een cholestase als gevolg van de adulte wormen in de galgangen. De Ascites ontstaat als gevolg van een portale hypertensie, als gevolg van de fibrosering van de lever en hiermee een verhoogde druk. Anemie tot slot is het gevolg van de bloedzuigende eigenschappen van de leverbot. Bij het rund zijn de voornaamste verschijnselen aan het eind van de winter en omvatten voornamelijk verminderde eetlust, productie, groeivertraging en conditieverlies. De “koe doet het niet”. Bij een ouder rund is de diagnose het beste op basis van een ELISA, omdat de eieruitscheiding wegens de immuniteit laag is. Bij een pink zou feces onderzoek wel afdoende moeten zijn. Epidemiologie: De slak leeft alleen optimaal en vermenigvuldigd optimaal onder warme omstandigheden (>15 graden) en natte omstandigheden. De natte omstandigheden zijn ook nodig voor de ontwikkeling van eieren en het zoeken van de miracaria naar de slak. Deze omstandigheden zijn er meestal van mei tot oktober. Een verhoogd aantal metacercaria , de zomer infectie in augustus / oktober, als gevolg van de uitgescheden eieren in voorjaar, zomer. Een tweede infectie is mogelijk in mei tot juni als gevolg van inhibitie van de larven in de slang en het opnieuw actief worden. Zowel de metacercaria als de eieren kunnen de winter overleven, hoewel de overleving van de metacercaria slecht is bij hoge temperaturen en droogte. De zomerinfectie is het belangrijkste. (zie grafiek WC7) In het voorjaar daalt het aantal metacercaria aanzienlijk omdat er geen aanvulling is vanuit de miracidiën omdat de slakken dood zijn en omdat ze dood gaan als het droger en warmer wordt. Als het warmer wordt gaat de stofwisseling omhoog, en dus bij warmere temperaturen verbruiken ze hun energie en gaan dan dus dood. De kleine piek in mei is het gevolg van het uitkomen van de geïnhibeerde miracidium in de slak en komt uit de slak wanneer de slak weer uit de “overwintering” is komen deze op het land. Omdat er een gastheer nu wel op het land is kunnen de metacercaria worden opgenomen. De eerste miracidia in de maand mei/juni komen gewoon uit het schaap, welke de metacercaria vanaf april/mei als eerste hebben kunnen opnemen. Dientengevolge zien we daarna ook weer een stijging in de metacercaria. Een uitzonderlijk droge zomer en herfst heeft een negatieve invloed op de slak (hebben vocht nodig) en de miracidia (hebben vochtprikkel nodig) en de cercaria (op de vegetatie te komen). Hierdoor zal ten eerste de grafiek met de pieken naar later in het jaar verschuiven en de pieken zelf minder hoog zijn. De acute leverbotziekte verwacht je in het najaar/begin winter. De grote hoeveelheid metacercaria neemt vanaf juli snel toe. 6-8 weken na deze toename zie je vooral de acute infecties van leverbot bij het schaap, dus augustus, september, oktober. De subacute infectie treedt met name op tussen september en november, dus duurt iets langer. De chronische infectie is pas tussen januari en mei. Prognose: Leverbot infecties leiden tot enorme economische schade, het seizoensverloop en de kans op leverbot is goed te voorspellen. Eind september wordt een voorlopige prognose gegeven en de definitieve eind november.

In de prognose wordt de slakkendichtheid, de weersomstandigheden en de neerslag een belangrijke rol. Eventueel zouden slachthuisgegevens gebruikt kunnen worden, maar dat is tegenwoordig niet meer het geval. In de prognose worden de maanden november-maart niet meegenomen omdat de temperatuur te laag is. Bovendien is de slak in winterslaap en speelt dan geen rol. De slakken staan op dat moment stil in de ontwikkeling. De gegevens van het najaar van het vorige jaar wordt wel meegenomen omdat deze in een warme natte herfst in het jaar erna veel slakken zal geven. De slakken kunnen in principe in de winter overleven, mits in “overwintering”. De neerslag in april-juni is van belang omdat wanneer deze hoog is, er veel meer slakken kunnen voortplanten, wat dan een nieuwe generatie slakken geeft met nieuwe metacercaria. Er zijn dus voor de winter twee generaties geweest. Een vochtige omgeving geeft ook veel algen, dat het voedsel voor de slak is. De prognose wordt uiteindelijk weergegeven in een voorspellende waarde welke negatief is bij een (voor de schapen) gunstige prognose en positief is voor een slechtere prognose. Naast het tellen van de slakken moet je ook kijken of de slakken geïnfecteerd zijn. Dit omdat de ontwikkeling in een slak 2 maanden duurt dus in die zin de infectiedruk pas 2 maanden na het hoge aantal slakken het hoogst is. Metacercaria in mei op het weiland is een voorjaarsinfectie van het weiland en dus een gevolg van een winterinfectie van de slak. Metacercaria in het voorjaar zorgen voor micarcidia in het najaar en dus een winter infectie in de slakken. Een najaarsinfectie van het weiland is het gevolg van een zomerinfectie van de slak. In het najaar en winter wordt het koud, maar er kunnen wel metacercaria aanwezig zijn die overwinteren maar je vind geen nieuwe metacercaria op je cellofaandrijvers. Op het gras verwacht je dus wel metacercaria. Bestrijding en preventie: De levenscyclus van Dicrocoelium dendriticum (kleine leverbot): de koe scheidt eieren uit die komen in een landslak terecht, waarbinnen een cercaria wordt gevormd. Deze gaat naar de tweede gastheer, de mier, en de koe eet deze mier op en wordt zo geïnfecteerd. Het verschil met de F. Hepatica is dat er een tweede tussengastheer is en we te maken met een landslak. De PPP is 10-12 weken. Opistorchis felineus: de eieren gaan naar de zoetwaterslak, deze produceert vrij rondzwemmende cercaria. Deze worden opgenomen door de zoetwatervis en deze worden door de eindgastheer gegeten. Hier zijn dus ook twee tussen gastheren, weer een ander soort slak: zoetwaterslakken. De PPP is sneller, 2-3 weken. Er is dus geen directe trektocht dus geen opbouw van immuniteit, er zijn twee tussengastheren, de omstandigheden nodig voor de slakken zijn heel anders. De fasciola hepatica is bovendien veel pathogener door de trektochten door de lever. Bovendien is de grote leverbot groter en richt dus meer schade aan en heeft bovendien weerhaken en grote zuignappen. De O. Felineus is eveneens schadelijke dan de kleine leverbot (D. dendriticum) omdat deze intrahepatisch gaat zitten en ook stekels heeft en dus mechanische irritatie geeft. De D. Dendriticum heeft een glad oppervlak. In de warme en droge zomer verwacht je meer infecties met D. Dendriticum en minder met Fasciola, terwijl de invloed op de O. Felineus geen invloed ondervindt. Dit komt omdat de tussengastheren van de Felineus geen invloed ondervind van weersomstandigheden (onder water) en die van de

Dendriticum goed gedijen bij droge zomers en dus meer worden. De tussengastheer van Fasciola heeft natheid nodig. Wanneer je iets aan de preventie van leverbot wilt doen is het omweiden van de schapen, goede afwatering, greppels schoonhouden, besmette percelen laten uitzoeken, besmette delen omheinen, vermijd natte plekken in de wei. Een behandeling kan bij rundvee alleen in de droogstand wegens de wachttijd voor melk. Bovendien is er resistentie tegen het middel opgetreden.