www.VETserieus.nl Beste Student, De documenten op VETserieus.nl zijn alleen bedoeld als ondersteuning bij het studeren. De samenvattingen worden nagekeken door studenten tijdens het volgen van de lessen en waar nodig aangepast. Dit project heeft als doel foutloze samenvattingen te bieden die met hun tijd meegaan, ondanks dit streven is er altijd een kans dat er fouten in de documenten staan. Mocht je tijdens het lezen van de samenvatting fouten vinden kun je dat doorgeven via de contactpagina op de site of direct een mail sturen naar
[email protected] De student is verantwoordelijk voor zijn of haar leermethode en voor het uiteindelijke resultaat. Allemaal veel succes met de voorbereidingen!!
Hartelijke groet, VETserieus.nl
SAMENVATTING NEUROLOGIE, ZINTUIGEN EN ANESTHESIOLOGIE Thema 1: introductie zenuwstelsel Hoorcollege 1A: inleiding Sensorische neuronen hebben een relatief lang axon en lang dendriet, het zijn opstijgende banen. Motorische neuronen: in de ventrale hoorn van het ruggenmerg, lange axonen met er tussen in schakelneuronen voor een informatieverwerking. We maken een onderscheid tussen excitatoire en inhibitoire neurotransmitters. De belangrijkste excitatoire transmitters geven een depolarisatie en zijn: Acetylcholine, Glutamaat (aminoz.), Adrenaline (amines) en Dopamine. De inhibitoire neurotransmitters geven op de postsynaptische membraan een inhibitie (hyperpolarisatie) en zijn: GABA (aminoz.), Glycine, serotonine, histamine, enkephaline (peptide). Deze laatste kunnen dus de reactie van de excitatoire transmitters uitdoven. Sommige neurotransmitters zijn allebei, een voorbeeld is hiervan glutamaat in het oog, welke in het oog beide functies kan uitoefenen. Neurotransmitters zijn kleine moleculen, gaan makkelijk door het membraan en hechten aan receptoren. Histologisch zijn excitatoir en inhibitoir niet van elkaar te onderscheiden, biochemisch wel. Of er uiteindelijk een reactie (actiepotentiaal) plaats vindt is afhankelijk van de optelsom van alle afzonderlijk gegeven reacties op de synapsen. In het CZS vinden we ook beschermende cellen en het CZS wordt ook mechanisch beschermd. Bijvoorbeeld door de schedel en het ruggenmerg. Bovendien vindt er een chemische bescherming plaats. Deze bescherming is natuurlijk dan voor de dierenarts ook lastig, er is moeilijk bij te komen. Aan de binnenkant van de bottenstructuren vinden we een aantal vliezen: 1. dura mater: stevig vlies, beschermt de hersenen en ruggenmerg als geheel 2. arachnoïd (spinnenwebvlies): vooral bekend doordat het de liquor bevat. 3. pia mater. Loopt met de groeven en gleuven van de hersenen mee en dus ook wat meer naar binnen toe. De zenuwen in het perifere gedeelte worden beschermd door o.a. myeline scheden. Dit zorgt tevens voor een elektrische isolatie van de zenuwvezels. De steuncellen zijn taltijk in het zenuwstelsel. Swanncellen, oligodendrocyten, satellietcellen (vernieuwing en reparatie, voeding), astrocyten en microgliacellen (opruimers). Het CZS speelt een aparte rol in het lichaam omdat het zo zijn eigen functies heeft. Het bevat liquor in plaats van lymfe, heeft zijn eigen opruimers in plaats van witte bloedcellen (komen wel voor hoor!). Het CZS heeft een extra firewall in de BHB en de liquor. Liquor cerebrospinalis: kan gezien worden als lymfe en is dus ook een filtraat vanuit het bloed wat vrijkomt in tussencel ruimtes in de hersenen. Deze ruimtes kunnen interstitium of ventrikels zijn.
Het is een gecontroleerd filtraat door ependymale cellen en plaatselijk soms ook atrocyten. De vloeistof wordt uiteraard ook op een bepaalde locatie gemaakt, het plexus choroïdius, in de ventrikels. Dit zijn bloedrijke plekken en dat betekent dat de ventrikels (1e,2e,3e) de liquor maken en van daaruit kan het naar het 4e ventrikel en centrale kanaal stromen. Via foramina, diffusie en kleine gaatjes kan het dan naar de subarachnoïdale ruimte, aan de buitenkant van de hersenen, waar het in het veneuze systeem terecht komt. Het arteriële systeem zorgt dus voor de filtratie en de vorming van liquor, het veneuze systeem zorgt voor de afvoer. Dit is het gevolg van de drukverschillen tussen beiden, net als bij lymfe. De aanmaak van liquor is normaal gelijk aan de opname van liquor (anders hydrocephalus). De allereerste embryonale structuren zijn 3 kiemlagen: ectoderm, mesoderm en endoderm. Het zenuwstelsel komt uit het ectoderm, waarbinnen zich een neurale plooi vormt. De wordt verder doorgeduwd en de huid groeit erover heen. Daardoor krijg je een neurale buis (ectoderm) met een holte in het midden, welke ook vloeistof bevat. Deze vloeistof wordt later vervangen door liquor. Rondom de neurale buis vormt zich het mesoderm ertegen aan en gaat hiermee ook verbindingen aan. Het notochord, dat onder de buis ligt, vormt dan bij gewervelde dieren de wervelkolom rondom de neurale buis. lang de wervelkolom begint er vanaf dag 23 (humaan) een segmentatie plaats te vinden. Uit elk segment komt uiteindelijk één spinale zenuw of één hersenzenuw. Vooraan in de kop eindigt de buis als het ware en helemaal vooraan ontstaan dan 3 blaasjes: prosencephalon (tel- en diencepahlon), mesencephalon, rhobencephalon (metencephalon, myencephalon). Deze zullen later de bekende 5 hersenblaasjes vormen. Uit het telencephalon komt de cerebrale cortex. Uit het diencephalon (kleine structuur). Het mesencephalon zijn de middenhersenen, met daarbinnen het aquaductus mesencephalicus. Metencephalon en myelencephalon vormen de hersenstammen met onder andere het cerebellum en de medulla. De hersenen bestaan uit verschillende onderdelen. Ruggenmerg: over het algemeen komen de sensorische (ascending) neuronen de dorsale wortel van het ruggenmerg binnen, schakelen daar mediaal en verlaten het ruggenmerg als motorische (descending) neuronen aan de ventrale zijde. Deze wet is niet
helemaal correct maar zou in algemene zin gezegd kunnen worden. De benaming van de zenuwen is meestal van waar naar waar de zenuw loopt. De epidurale ruimte is een ruimte met een vetachtige structuur welke aan de buitenkant van de dura mater gelegen is. Deze ruimte wordt bij de anasthesiologie gebruikt om de epiduraal neer te zetten (verdovende stoffen), met de bedoeling de uittredende spinale zenuwen te verdoven. Reflexen: het ruggenmerg speelt een heel belangrijke rol bij reflexen. Een monosynaptische reflex is heel kort en hypothetisch, en betekent dat het slechts één synaps erbij betrokken is. Meestal zijn ze echter met meerdere synapsen betrokken. De inverse reflexen geven precies het omgekeerde van wat je prikkelt. Dus bijvoorbeeld je prikkelt de agonist en dat geeft dan een reactie van de antagonist. Een bilaterale reflex is uiteraard aan twee zijden en bijvoorbeeld van groot belang bij de locomotie. Een activiteit aan de ene kant wordt dan gecompenseerd door de activiteit aan de andere zijde. Bij reflexen is bijna altijd inhibitie van bovenaf. Een zeer sterke reflexreactie betekent dus ook slecht nieuws omdat er dan dus niet voldoende inhibitie plaats vindt. Het verlengde merg (donker gekleurd): hier zitten een aantal structuren van belang in. Formatio reticularis: netwerkstructuur met verbindingen tussen diverse zenuwweefsels. De zenuwen die vanuit het ruggenmerg de hersenen binnen komen geven daar door middel van vertakkingen allerlei signalen af. Het formatio reticularis verwerkt deze signalen. Ook afdalende informatie kan beïnvloed worden. De hersenstam speelt dus een belangrijke rol bij de doorgifte van informatie naar boven toe. Het speelt dus ook een belangrijke rol bij aandacht, concentratie en attentie. Verder speelt de formatio reticularis ook een rol bij het waak en slaap-ritme en is het een centrum voor neuro-vegetatieve functies (bloeddruk, respiratie, pH). De parasympathische en sympathische hoofdkernen worden ook vanuit dit hersendeel gereguleerd. Uit het metencephalon komt het cerebellum. Dit is een boomstructuur met binnenin witte vezelbanen en aan de buitenkant grijze stof waar geschakeld wordt en de motoriek bijgeregeld wordt. Er zijn geen direct verbindingen vanuit het cerebellum naar de motoneuronen, maar het cerebellum is wel in staat om de banen ernaar toe te beïnvloeden. Het heeft dus meer een controlerende dan uitvoerende functie. De functie van het cerebellum is dus ook feedback en feedforward op bewegingen uit te voeren. Het cerebeullum heeft hier 3 soorten informatie voor nodig: het plan van de beweging, de proprioreceptie en evenwicht. Aan de hand van deze input kan het cerebellum de output van de motorische banen beïnvloeden. De kopzenuwen zijn eigenlijk hetzelfde als de spinale zenuwen alleen treden ze dan uit de hersenstam en dus niet het ruggenmerg, hoef je niet allemaal te kennen. Een aantal moet je wel kennen: nervus opticus (oog), nervus oculomotorius en de vestibulocochlearis (gehoor). Ook de facialis zal nog later terug komen.
Het diencephalon bestaat uit de thalamus, de hypothalamus en de epifyse. De hypofyse ligt hier onder. De thalamus is een grote kern die met name een belangrijke rol speelt bij de sensoriek, als schakelkern. De hypothalamus stuurt via releasing hormonen de endocriene systemen aan. In samenwerking met de hypofyse stuurt dit ook de vegetatieve functies aan, voedselzoeken, temperatuur, hoofdkern voor aansturing van de inwendige organen. De epifyse is belangrijk bij de licht donker perceptie en dus ook bij seizoensgedrag (vogeltrek). Bij vogels speelt de epifyse een belangrijke rol, bij zoogdieren in veel mindere mate. Het telencephalon is praktisch minder van belang en bevat voornamelijk de neocortex. Wel belangrijk is dat de achterkant sensorisch is en de frontale zijden motorisch. Het speelt o.a. een rol bij plannen van de motoriek, geheugen, gedrag, coördinatie sensoriek/motoriek, interpretatie en andere “hogere” functies. In de cortex is wat je links bedenkt wordt rechts uitgevoerd. Er zijn afhankelijk van de diersoort wel grote verschillen te vinden. Het limbisch systeem is het emotionele deel van de hersenen en speelt o.a. bij rabiës een rol. Het ligt tussen het rationele en vegetatieve deel van de hersenen. De gyrus cinguli, de amygdala en de hippocampus horen hierbij. Via de olfactory bulb speelt geur een belangrijke rol bij het limbisch systeem. Het belang van het zenuwstelsel is o.a. integratie vanuit diverse orgaan systemen. Dit leidt tot goede reflexen en homeostase. Voor de beoordeling van het zenuwstelsel maken we gebruik van reflexen. Hoorcollege 1B: hoe kom je erbij? In de oksel zitten perifere zenuwen die relatief gevoelig zijn. Omdat de hersenen zo goed beschermd zijn kun je moeilijk informatie krijgen voor je klinische onderzoek. Aan de hand van de schedelgrootte kun je natuurlijk wel iets zeggen over hoe groot de hersenen zijn. Toch gaat deze regel niet op, bijvoorbeeld als je naar de vorm van de schedel van een chihuahua. Bij honden is dit algemeen lastig door fokprotocollen. Bovendien verschillen tussen diersoorten de grootte van de voorhoofdsholten die de schedel naar een andere vorm kunnen duwen. Eveneens moet je denken aan bijvoorbeeld kauw musculatuur. Als we kijken naar het ruggenmerg zijn een aantal begrippen belangrijk. Het ruggenmerg verloopt van breed aan craniale zijde naar caudale zijde steeds smaller af. Er zijn bij de voorpoten en de achterpoten twee verbredingen van het ruggenmerg te vinden: intumescentia. Deze verbreding is nodig voor de vorming van de plexus brachialis en lumbosacralis. De paardenstaart is een bundel van zenuwen die uit het ruggenmerg komen door het embryonaal achterblijven in de groei van het ruggenmerg. De spinale zenuwen treden dan aan de achterzijde uit: cauda equina. Het einde van het ruggenmerg dat nog omgeven wordt door het harde hersenvlies (dura mater) noemen we conus medullaris. Wervels bestaan uit een wervellichaam aan de ventrale zijde en een wervelboog die hier aan dorsale zijde bovenop staat. Op de wervelboog zitten spinaal uitsteeksels die te voelen zijn. De wervels kunnen t.o.v. elkaar bewegen op een tweetal plekken, op het gewricht tussen twee wervellichamen met een tussenwervelschijf. Een tweede manier om te bewegen is meer dorsaal de facetgewrichten welke ook voor beweging tussen twee wervels kan zorgen.
Een trauma aan de wervelkolom kan optreden dat de tussenwervelschijf door bewegingen beschadigd raakt. Met name bij teckels zien we nog wel dat de wervelschijf sneller degenereert dan bij andere rassen. Bij een beschadiging kan de schijf scheuren en met name naar dorsaal uitsteken. Hierdoor steekt deze dus in het wervelkanaal en geeft daar druk op het ruggenmerg, de zenuwen. Door irritatie gaat dit pijn doen en zwellen klachten. Er zijn verschillende ruimten in de hersenen: • Epidurale ruimte (1): dit is een ruimte bovenop aan de buitenzijde van de dura mater. Bevat vet (in wervelkanaal) dat vrij vloeibaar is. • Subdurale ruimte: deze bevindt zich tussen de dura mater en het arachnoïd. Het is een zeer kleine capillaire ruimte. Bevat minimale hoeveelheid lymfe-achtige vloeistof om te zorgen dat de vliezen t.o.v. elkaar kunnen bewegen. • Subarachnoidale ruimte (3): dit is een vrij grote ruimte tussen de uitsteeksels van het arachnoïd en bevat liquor. In de hersenen vinden we eigenlijk dezelfde vliezen maar er is één belangrijk verschil. De dura mater is daar vergroeid met het periost (beenvlies van je schedel) er is daar dus niet een echte epidurale ruimte, dus geen vetlaag in het hoofd. Tussen de dura mater en het periost vinden we wel veneuze sinussen en kun je dus ook de bloedvaten door de schedel heen zin die op de dura mater liggen. Deze sinussen zijn omgeven door de dura mater. De dura mater vormt eveneens instulpingen die in de hersenen ingroeien en op die manier bladen. Walnootstructuur. – falx cerebri; tussen beide hersenhelften – tentorium cerebelli (voor een deel verbeend): tussen grote en kleine hersenen – dak van de fossa hypophysis: dak rondom de hypofyse. Op bepaalde plaatsen is er een verwijding van de subarachnoïdale ruimte en dat zijn dan ook de locaties waar je het beste met een naald liquor af kunt tappen. Dat kun je doen bij het achterhoofdsgat. Ook kun je aan het einde van het ruggenmerg een punctie doen. Echter hier is niet altijd liquor aanwezig en dit is diersoortafhankelijk. Normaal verloopt deze overgang ergens tussen het laatse lendebeen en het sacrum (heiligbeen) maar dit is niet altijd op precies dezelfde plek. Het liquor zit om het ruggenmerg, om de hersenen maar ook in de hersenen binnen de ventrikels. Hier heb je er vier van: 2 lateraal een 3e en een 4e. In de 4e ventrikel zit een opening naar de zijkant, waar de liquor kan ontsnappen naar het ruggenmerg en uit de hersenen. Liquor wordt in het dak van de ventrikels gemaakt waar een plexus choroïdius zit. Uit het bloedplasma wordt de liquor gevormd. Ook op andere plaatsen binnen de pia mater kan liquor geproduceerd. Om er weer uit te treden kan de liquor bovenin de hersenen de villus arachnoïdales intreden waar ze op de inhoudsloze sinussen uitmonden. 1. de bloed-liquor barrière: via passage van cellen in de plexus choroideus bereiken de stoffen de liquorruimtes (ventrikels), en van daaruit diffunderen zij in het hersenweefsel. 2. de bloed-hersenbarrière: arteriën vertakken zich in het hersenweefsel. Zij worden begrensd door gliacellen die eerst gepasseerd moeten worden voordat de neuronen bereikt worden. Via deze twee kritische barrières zijn de hersenen extra beschermd tegen schadelijke stoffen (o.a. medicamenten).
De hersenzenuwen lopen uit aan de ventrale zijde van de hersenen. - De nervus trigeminus (V) splitst zich binnen de hersenen al in 3 vertakkingen. Voor de kauwspieren is deze motorisch maar voor het grootste deel van het aangezicht is het een sensibele zenuw. o De nervus opthalmicus komt hier ook uit voort en doet alle structuren op en rondom het oog. Boven het oog op het voorhoofd zit een gat en daaruit komt een tak van de opthalmicus, nervus supraorbitalis. Deze ligt dus bovenop de sinus orbitalis. Als je dus een behandeling doet van een ontstoken sinus moet je heel erg voorzichtig zijn! o De tweede vertakking is de nervus maxillaris die naar de bovenkaak loopt. Het innerveert de neus, bovenlip, neusslijmvlies, gehemelte en dorsale tandenboog. Door het foramen infraorbitale (dan noemen we het de nervus infraorbitalis). loopt deze zenuw naar de buitenwereld, dit kun je goed voelen en dit kun je dus ook prima lokaal verdoven. De nervus infraorbitalis gebruiken we ook bij het pramen van paarden, waarbij de infraorbitalis overgestimuleerd is. In de natuur gebruiken dit dieren ook om de prooi rustig te maken. o De laatste tak is de nervus mandibularis wat sensorisch werkt maar in het bijzonder belangrijk is bij de kauwspieren welke het motorisch innerveert. Verder is het sensorisch van belang bij het uitwendig oor, de kop ventraal van de lijn tussen de mondhoek en de jukboog,en de tanden en kiezen van de onderkaak en rostrale tweederde van de tong. Het is een grote sterke zenuw die uit de diepte naar boven komt met veel vertakkingen. Met name veel vertakkingen in de onderkaak en komt dus ook aan de voorkant van de onderkaak naar buiten toe waar deze te voelen en dus te verdoven is. De lokaties hiervoor zijn de foramen mandibularis aan de mediale zijde van de onderkaak. Bij honden komt een afwijking voor, een mandibularis paralyse, waarbij de honden de bek niet meer kunnen sluiten. Meestal verbetert dit na een week of 6 weer. De luchtzakken bij een paard zijn ventrale uitzakkingen van de buis van Eustachius. Over deze luchtzakken heen lopen een aantal structuren die bijvoorbeeld bij een abcesvorming mee kunnen doen. De arteria carotis kan bijvoorbeeld ernstig gaan bloeden. Echter zijn er ook zenuwen die hieraan mee kunnen doen en uitval kunnen geven op 5 verschillende kopzenuwen. Dit leidt tot diverse kalchtenpatronen en veel restverschijnselen. De nervus facialis is bijna alleen maar motorisch en loopt redelijk oppervlakkig over masseter en jukbeenderen. Uitval van de facialis kan leiden tot scheve koppen. Een risicofactor is een paard met een strak halster waarbij de motorische werking van de spieren afneemt, de neus en lip kunnen gaan afhangen. Wanneer het probleem hoger ligt door bijvoorbeeld een tumor of operatie kun je ook problemen verwachten met bijvoorbeeld de oogleden. Wanneer de problemen echt centraal liggen zijn specifieke zenuwen niet meer makkelijk aan te wijzen en de problemen veel diverser en kan bijvoorbeeld ook tot gedragsveranderingen leiden. De diagnose stel je door veranderd gedrag, scans en reflexen. Voor de diagnostiek van het ruggenmerg kunnen we röntgenfoto’s gebruiken (alléén wervels) maar wel te gebruiken bij problemen met tussenwervelschijven bij teckels. Verder kun je kijken naar reflexen, motorische mogelijkheden (parese / paralyse), uitvalsverschijnselen, myelogram (de subarachnoïdale ruimte lokaal opvullen met een contrastmiddel) waarbij je de omgeving van het ruggenmerg en verdrukkingen in beeld kunt brengen. Bij halsproblemen kun je de boel van ventraal benaderen en kun je met een lepeltje de tussenwervelschijf ruimte leeg lepelen. Hierdoor los je de drukproblemen op.
Wanneer het probleem in de rug zit (lumbaal) is de benadering vanaf dorsaal en kun je proberen om de ruggenwervel wat opzij te leggen. De tussenwervelschijf kun je via deze benadering niet bereiken, maar je kunt wel een stukje van de wervelboog verwijderen om de druk iets op te heffen. Toch blijven er ondanks technieken voorbeelden dat de diagnose van het zenuwstelsel alleen postmortaal kan geschieden. Een voorbeeld hiervan is BSE. Hoorcollege 1C: reflexen Een reflex is een automatisch optredende, stereotype, motorische reactie op een sensorische prikkel. Reflexen kun je indelen op meerdere manieren, bij dit vak worden de volgende gehandhaafd: - Autonome reflexen: viscerale sensoren of speciale zintuigen (oog, oor, reuk, smaak, evenwicht.) CZS motorneuronen van het autonome zenuwstelsel in diverse kopzenuwen (o.a. in n. Vagus, parasympathisch) en in rami visceralis (sympathisch) gladde spieren, klieren en hartspier.
-
Niet-autonome reflexen: somatische sensoren of speciale zintuigen (oog, oor, etc.) CZS motorneuronen in kopzenuwen (o.a. n. oculomotorius) en de alpha-motorneuronen in rami dorsalis/ventralis skeletspier (dwarsgestreept)
Globaal is een reflex: sensoriek CZS motoriek. De 5 speciale zintuigen zijn: oog, oor, reuk, smaak en evenwicht. Deze spelen bij autonome en somatische reflexen een rol. De ventrale wortel bevat alleen motorische informatie, de dorsale wortel alleen sensorische informatie. Deze kunnen wel zowel visceraal als somatisch zijn. In de dorsale en ventrale takken kun je alle soorten informatie aantreffen.
Enkele voorbeelden van autonome reflexen. 1. Cardiovasculaire reflexen, bijv. de baroreceptorreflex 2. Slikreflex (n.glossopharyngeus en n.vagus) 3. Hoestreflex (irritatie trachea n.vagus ademhalingscentrum hersenstam intercostaalspieren) 4. Secretie maagsap (mechanosensoren/che mosensoren n.vagus hersenstam n.vagus maagsapsecretie) 5. Gastrointestinale reflexen (peristaltiek is intramuraal geregeld door enteric nervous system) 6. Urogenitale reflexen, o.a. de mictiereflex; autonome reflex, maar onder bewuste controle (zindelijk) In het oog kennen we ook een aantal reflexen die meestal vallen onder de autonome reflexen. Pupilreflex: in de iris zitten twee soorten spieren, circulaire spieren onder invloed van de parasympathische zenuwvezels vernauwing. Radiaire gladde spiercellen onder de invloed van de sympathische zenuwen verwijding van de pupil. 1. Parasympathisch deel van de reflex: De reflex begint bij de retina die de hoeveelheid licht op het oog meet. Informatie naar nervus opticus tractus opticus pretectum schakeling op een parasympathische (Ach) motorkern preganglionaire neuronen (mee met de 3e kopzenuw, nervus oculomotoricus) ganglion ciliare (in de oogkas) post ganglionaire neuronen iris vernauwing (binding op muscarine receptor, antagonist is dus atropine). Rondom de lens ligt ook het corpus ciliare welke ook door de post ganglionaire neuronen wordt gestimuleerd, gelijktijdig wordt dus ook de ooglens
geaccomodeerd (dus ook parasympathisch). 2. Sympathisch deel van de pupilreflex: het signaal vanuit de retina komt in de hersenen, hypothalamus. Vanuit de hypothalamus loopt een neuron richting de thorax waar het over schakelt op preganglionaire sympathische neuron. Deze loopt door een aantal ganglia heen
en via de truncus vagosympathicus omhoog via het ganglion cervicale craniales waar het overschakelt op het postganglionaire neuron. Deze loopt mee met de takken van de nervus trigeminus (opthalmicus) en komt zo bij de spieren van je iris terecht en geeft een verwijding van de pupil. Adrenaline speelt hier dus een belangrijke rol bij.
De postgaglionaire neuronen lopen ook door naar het ooglid en bij dieren ook naar het 3e ooglid. Bij het syndroom van Horner (paarden, honden, katten) zijn de sympathische neuronen aangedaan. Deze dieren hebben een afhangend ooglid en een hele nauwe pupil. Somatische reflexen: deze kunnen kunnen uit de somatische sensoren of bijzondere zintuigen worden opgewekt. Opgewekt vanuit de bijzondere zintuigen zijn: 1. Vestibulo-oculaire reflexen: beweging kop evenwichtsorgaan n.vestibulocochlearis (VIII) hersenen motorkernen van de oculomotorius, abducens en trochlearis extraoculaire oogspieren fixatie oogbol. Deze worden dus vanuit het evenwichtsorgaan aangestuurd. 2. Dreigreflex: retina oog n. opticus dak van mesencephalon: colliculi rostralis motorkernen van de n.n. facialis (VII) m. orbicularis oculi (kringspieren van het oog). Deze reflex wordt dus vanuit de retina aangestuurd. Opgewekt vanuit de “normale” somatische sensoren. 1. Ooglidreflex/corneareflex (mechanoreceptoren/nociceptoren bij aanraking van het oog of cornea n.trigeminus (n.ophthalmicus) hersenen n.facialis m. orbicularis oculi, kringspier rond het oog wordt aangespannen). Het lijkt heel erg op de dreigreflex en moeilijk te onderscheiden door bijvoorbeeld het verplaatsen van wind. 2. Kniepeesreflex/rekreflex/patella reflex/myotatische reflex: dit is een spinale reflex, dus zonder tussenkomst van de hersenen. De bewustwording van de reflex vindt pas later plaats. (proprioceptoren alpha-motorneuron). In principe kan deze reflex bij alle spieren worden opgewekt en heeft te maken met de spierspoeltjes (proprioreceptor) en niet de pezen. Door uitrekking van de spier na het tikje worden de proprioreceptoren geprikkeld en dan vindt de reactie plaats. Dit omdat de spier langer wordt spierspoel wordt langer
actiepotentialen via de dorsale wortel en spinale ganglion dorsale hoorn van het ruggenmerg schakeling naar ventrale hoorn van het ruggenmerg alpha-motorneuronen spiervezels contractie. Eveneens zijn er inhiberende interneuronen aan het werk, waardoor de antagonist ontspannen wordt. Hiermee kunnen de ruggenwervelsegmenten van voorpoten en achterpoten meten. Het doel van deze reflex is om de houding die je aanneemt vast te kunnen houden. Wanneer door een oorzaak van buitenaf de spier wordt uitgerekt kom je automatisch weer terug in de juiste houding. Het nadeel hiervan zou zijn dat je nooit meer uit die houding kunt komen. Dit gebeurt niet door de alpha-gamma co-activatie Het spierspoeltje ligt in het midden van de spier (intrafusaal deel) aangestuurd door de alpha-neuronen en heeft geen contractiele eigenschappen, maar daar buiten vinden we de extrafusale delen aangestuurd door de gamma-neuronen met wel contractiele eigenschappen. Intrafusale spiervezels contraheren/ontspannen gelijktijdig met de extrafusale spiervezels zodat de vuurfrequentie van de afferente neuronen constant blijft. Wanneer een spier wilt verkorten stuurt de aplha neuron de verkorting aan maar de gamma neuronen die geven ook een signaal af. Hierdoor komt de spier en het middendeel niet slap te hangen en is er dus ook geen veranderd signaal in de vuurfrequentie van de proprioreceptoren. Wanneer je juist een spier wilt verlengen/ontspannen vuren zowel de alpha- als de gamma neuronen minder. Zowel het extrafusale als het intrafusale deel kunnen hierdoor ontspannen en langer worden. Het middenstukje van de spierspoeltjes blijft door uitrekking van de uiteinden een constante lengte houden. Hierdoor wordt er dus geen myotatische reflex opgewekt en kun je bewust je houding veranderen en bijvoorbeeld lopen.
3. Buigreflex/terugtrekreflex: dit is een spinale reflex, dus zonder tussenkomst van de hersenen. De bewustwording van de reflex vindt pas later plaats. Nociceptoren (pijn) dorsale wortel van het ruggenmerg overschakeling op een flink aantal interneuronen extensoren worden geïnhibeerd, flexoren worden geactiveerd via alpha-motorneuron aanspannen en terugtrekken. In het andere been moet dan natuurlijk ook iets gebeuren en gelijktijdig met bovenstaande wordt in het andere been juist de extensoren geäctiveerd en de inhiboren geïnhibeerd. Het gewicht van het lichaam wordt dus van het ene been overgedragen op het andere been. Wanneer je een dier tussen de tenen knijpt zal deze dus de poot terugtrekken. 4. Dubbeltreden en plaatsingsreflex. Dit zijn geen zuiver spinale reflexen te noemen omdat ze via de hersenstam en het cerebellum verlopen. Dubbeltreden reflex: dier zet je op de behandelingstafel klapt de poot om waardoor het dier op de bovenkant van de poot komt
te staan Dier zal automatisch de poot weer in correcte houding zetten. Proprioreceptoren dorsale wortel neuron ruggenmerg (dorsale kolom) hersenstam en cerebellum motorkernen hersenstam ventrale deel ruggenmerg aplha-motorneuronen spierreactie. Plaatsingsreflex: je tilt het dier op en laat hem met de voorkanten van de poten zachtjes tegen de rand van de tafel aankomen prikkeling van sensoren via cerebellum hond tilt poot op en zet hem correct op de tafel neer. Hier heb je twee vormen van: tactiele vorm (ogen afdekken) en de optische vorm (ogen open). mechano/prorioreceptoren alpha-motorneuron. 5. Anus/perineumreflex (mechanoreceptoren/nociceptoren dorsale wortel neuron medulla spinalis alpha-motorneuronen m. sphincter ani en flexoren staart). Hiermee kun je heel goed het achterste deel, sacrale zenuwen, van het ruggenmerg testen. Spierspoeltjes zijn gemodificeerde spiervezeltjes die ingekapseld in de spier liggen op parallelle wijze. Het zijn proprioreceptoren die de uitrekking en de snelheid hiervan van de spier meten. De functie van reflexen voor het dier: • bescherming (pootterugtrek-, cornea-, hoestreflex) • automatisme (pootneerzet-, slikreflex) • bewegings- en houdingscontrole (myotatische reflex, evenwichtsreflexen) • Homeostase (viscerale reflexen) De functie van reflexen voor de dierenarts: • controle op werking spieren en zintuigen • controle op integriteit neurale circuits syllabus 2.3: neuropatholgie Degeneratie kan tot uiting komen door celzwelling, celschrompeling, eosinofilie door verlies van Nissl-substantie (chromatolyse) en kernpycnose. Ischeamische degeneratie kenmerkt zich door schrompeling van cellichaam, eosinofilie van cytoplasma en pycnose, dus necrose. Degeneratie kan behalve door ischaemie ook optreden bij intoxicatie met kwik, hypoglykemie en thiaminedeficiëntie. Bij een ander kenmerkend verschijnsel, centrale chromatolyse, zien we celzwelling, verdwijning van de Nissl-substantie, en een excentrische kern. Het treedt met name op in grote motorische neuronen, waarbij de axon is beschadigd of langdurig gestimuleerd (tetanus). Het wordt ook wel een axonale reactie genoemd, omdat de cel schijnbaar probeert aan de grote hoeveelheid azoplasma te voldoen. Soms is regeneratie mogelijk, soms volgt celdood, zoals bij een koperdeficiëntie bij schapen (swayback). Neuronen zijn post-mitotische cellen en worden dus na verlies niet vervangen. Na de neuronen zijn de oligodendrocyten/ satellietcellen het meest gevoelig en schade uit zich dan meestal in myelineveranderingen. Proliferatie kan juist optreden bij neurodegeneratie, satellitose. De astrocyten hebben belangrijke functies maar raken niet snel aangetast. Ze vormen een groot deel van de neuropil, tussen de cellen en bloedvaten gelegen zenuwweefsel, ze voeden en beschermen de neuronen, omgeven de capillairen in het CZS en stabiliseren de ionen- waterhuishouding. De fibrillaire astrocyten vervullen de functie van bindweefsel. Met de term gliosis wordt de proliferatie van de atrocyten bedoeld. De microglia zijn de macrofagen van het zenuwstelsel, en na opname van vettige substanties (myeline) noemen we ze ook wel korrelcellen. Reacties op weefselniveau: 1. malacie / verweking: wordt gebruikt voor het necrotisch worden van neurectodermale delen van het CZS. Bij poliomalacie is de grijze stof aangetast, leuomalacie de witte stof. Op de overgang naar normaal weefsel treedt vaatactivatie en gliosis plaats. 2. Oedeem: de abnormale vloeistofophoping kan zowel extra- als intracellulair. Extracellulair oedeem is het gevolg van beschadigingen aan de BHB en treedt makkelijk in de witte stof.
Intracellulair oedeem is het gevolg van verstoringen van de cellulaire osmoregulatie en kenmerkt zich door hydropische degeneratie van de astrocyten. Door de toename in druk en volume kunnen circulatiestoornissen ontstaan, waardoor uiteindelijk de hersenen kunnen afsterven. 3. Demyelinisatie: hierbij kan het axon intact blijven (primair) of niet (secundair). De oorzaak kan een focale laesie zijn of het gevolg van een meer algehele axondegeneratie. Bij een focale laesie zal alleen het gedeelte van de axon distaal van de laesie aangetast zijn, maar het proximale deel en het cellichaam blijven intact. Dit noemen we ook wel de wallerse degeneratie, waarbij het axon gefragmenteerd wordt, en de myelineschede uiteenvalt. Dying back of distale axonopathie zijn de termen die gebruikt worden voor de degeneratie van de zenuwcel, welke zich geleidelijk in de richting van het cellichaam zal uitbreiden. 4. Regeneratie: in de periferie begint de regeneratie met proliferatie van Schwann cellen welke een schede vormen (Büngerse banden). Vanuit het intacte deel sproeien hier nieuwe axonen uit en functioneel herstel kan optreden. Voor grote defecten geldt dit echter niet, waarbij het waarschijnlijker is dat een amputatieneuroom ontstaat (wirwar van bindweefsel, axoneion en Schwanncellen). In het CZS kan deze regeneratie niet optreden, door uitblijven van remyelinisatie en er ontstaat een glialitteken. Circulatiestoornissen: 1. Permeabiliteitsstoornissen: lekkage door vaatbeschadigingen. Een voorbeeld hiervan is symmetrische encephalitis bij lammeren, veroorzaakt door het epsilontoxine van Clostridium perfringens type d. Door uitreding van plasma en erytrocyten ontstaat uiteindelijk een malacie. Oedeemziekte bij varkens en vitamine E deficiëntie kunnen tot soortgelijke beelden leiden. 2. Doorstromingsstoornissen: kan door meerdere oorzaken optreden en leidt uiteindelijk tot neuronecrose. Anders dan bij de mens komen verstoppingen door thrombi, als gevolg van artherosclerose, veel minder voor. Bij honden moeten we wel rekening houden met embolische myelopathie. Als gevolg van bacteriéle infecties kunnen bovendien septische herseninfarcten ontstaan, evenals tumorcellen die vastlopen. Traumatische en degeneratieve veranderingen; We moeten hierbij denken aan aanvallen van buiten af zowel als van binnenuit. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt in verschillende gradaties: • Commotio: voorbijgaande bewusteloosheid/ reflexactiviteit maar geen blijvende morfologische veranderingen. In het acute stadium worden eventueel oedeem en degeneratie waargenomen. • Contusio: ernstige weefselbeschadiging met behoud van de structuur. Hierbij kunnen we aantreffen: oedeem, degerenartie en demyelinisatie en eventueel irreversibele uitvalsveranderingen. • Laceratio; ernstige veranderingen in de architectuur met als gevolg ernstige uitvalsverschijnselen of de dood. Hoorcollege 1D: reactiepatronen zenuwstelsel (altijd plaatjes kijken!) Een vakgebied met een eigen nomenclatuur, een apart vakgebied binnen de pathologie. De lokalisatie van de laesie is niet altijd klinisch aanwezig. De locatie is echter voor sommige aandoeningen voor de diagnostiek heel erg belangrijk. Een voorbeeld hiervan is BSE. Een morfologische diagnose voor een inflammatoire laesie bevat tenminste de volgende componenten: orgaan (-itis), graad, verloop/stadium, distributiepatroon, exsudaat en andere kenmerken. Algemeen reactiepatroon • Het reactiepatroon op celniveau (neuron) bepaalt vaak uiteindelijk de reactie op weefselniveau. Enkele voorbeelden: ischaemie (verschrompelde cellen, rood cytoplasma),
•
chromatolyse (= groter dan normaal, grote bleke cellen), vacuolisatie (bijv. bij BSE), insluitlichaampjes (specifieke aandoeningen, zoals rabiës), proliferatie van astrocyten (=astrocytogliose), proliferatie van microgliacellen en fagocytose van de neuronen (microgliose). Het reactiepatroon op weefselniveau komt hier vaak uit voort: o Malacie (verweking, gaten in de hersenen). In het initiële stadium is er verlies van myeline ten gevolge van necrose, het neuropil heeft een bleek aspect. Myeline kleurt blauw met een bepaalde kleuring, dus minder blauw op die locaties. Daarna een opruimreactie, de macrofagen worden blauw door afgebroken myeline. o Oedeem: macroscopisch heel belangrijk maar moeilijk om te zien. Bij een langzamer proces zien we een uitstulping van het caudale deel van de kleine hersenen = hernia foramen magnum/cerecellum. Waterhoofd, tumoren en andere processen kunnen hier echter ook aan ten grondslag liggen. Oedeem is ook histologisch moeilijk, doordat het aspecifiek is (zichtbaar als gaten in hersenweefsel), bijvoorbeeld lastig te onderscheiden van autolyse. o Demyelinisatie: verlies van de myelinescheden. Komt vaak voor bij ruimte innemende laesies van het ruggenmerg. Er zijn twee varianten: Primair: direct verlies van de myelineschede, behoud van een intact axon. Komt voor bij virale infecties (ziekte van Carré, hondenziekte). Bij een intact axon zijn er wel gaten in de hersenen maar het axon blijft. Er zijn dan geen macrofagen in de myelineschede. Secundair: eerst een verlies van de axon, daaraan secundair verlies van myeline. Komt meer bij dieren dan de mens voor = Wallerse degeneratie. Histologisch zijn macrofagen te zien welke de myeline en axonen fagocyteren. De schade aan de axon kenmerkt zich door lokale zwellingen.
Uiteraard zijn er naast deze algemene reactiepatronen ook bijzondere neurpathologische aandoeningen. Ontwikkelingsstoornissen: • Hydrocephalus: abnormale hoeveelheid cerebraal vocht (liquor), in de ventrikels of subarachnoidale ruimte of beiden. o Md: interne hydrocephalus o Oorzaak: intrauteriene virusinfectie, obstructie CSV. o In het kalf: blauwtong virus. • Hypoplasie cerebellum: een relatief klein cerebellum, komt bij het kitten voor na een intrauterien besmetting met panleukopenie. o MD: cerebellare hypoplasie o Oorzaak in kalf: BVDV o Route van besmetting: intra-uterien • Hypomyelineogenese: onduidelijk onderscheid tussen witte en grijze stof als gevolg van onvoldoende myelinevorming. Bij een kalf bijvoorbeeld bij stapelingsziekte. De witte stof heeft een bleke kleur, en niet zo blauw als myeline normaal zou kleuren. • Lysosomale stapelingsziekte: meestal manifesteert zich dat ook in de hersenen. Dit kan gepigmenteerd zijn maar hoeft niet. Circulatiestoornissen: • Infarcering: kan in alle organen, bijvoorbeeld door een verstopping. • Vaatlekkage / bloeding: kan als gevolg van bacteriële toxinen zoals van de clostridium, het kan zelfs bilateraal voorkomen. Schaap: clostridium perfringens type D. Degeneratieve veranderingen; • Laminaire degeneratie als gevolg van vitamine B1 deficiëntie. Gaten in de hersen te zien, oedeem en necrose. Polioencephalomalacie is kenmerkend voor het chronische stadium.
Ontstekingen: Type ontsteking / exsudaat geeft heel veel informatie over het type infectieus agens. • Purulent is vaak bacteriën (macroscopisch waarneembaar). Een voorbeeld hiervan is een acute meningitis bij het kalf. Grijs en bleek exsudaat zichtbaar, meerdere bloedingen. De MD die hierbij hoort: acute fibrinopurulente meningitis. Histologisch zien we daarna heel veel ontstekingsinfiltraat, neutrofielen in de subarachnoidale ruimte, Virchow-Robin ruimte, en rondom bloedvaten in neuropil. • Lymfocytair hoort bij virussen (alleen histologsich zichtbaar). Vaak zie je veel lymfocyten, maar ook andere pathologiën kunnen histologisch zichtbaar zijn. Viraal kenmerkt zich door insluitlichaampjes, zoals bij de ziekte van carré en rabiës. • Granulomateus hoort juist bij parasieten, schimmels en intra-cellulaire bacteriën. Een infiltratie van macrofagen, en eventueel andere cellen. Mogelijk is de verwekker zichtbaar te maken. Neoplasie: De namen hoeven niet geleerd te worden. De classificatie is op basis van de tumoren en de gevolgen voor de patiënt. vragen uit college beantwoorden, caudaal / craniaal, ventraal / dorsaal??? Werkcollege 1: reactiepatroon van het CZS Casus 1: na een moeizame partus werd het kalf na 2 dagen ernstig ziek. Diarree, slap liggen, ondertemperatuur, diep teruggetrokken ogen, lichte vlokkerige troebeling in de linker oogbol, krampachtige contractiegolf in de nekspieren na verligging. Gedacht werd aan terminale hypoglycemie maar het dier werd toch aangeboden voor sectie. Bij sectie vertoonde de ventrale hersenvliezen en de linker oogbol een geringe bleke troebeling. De gewrichten en ledematen waren gering gezwollen, en uit de hersenen werden bacteriën geïsoleerd. Een mogelijke oorzaak voor de troebeling van oogkamer en hersenen kan een meningitis zijn. Hiervan kennen we een acute en een fibrinopurulente vorm. Een chronische vorm kennen we echter niet omdat het dier te snel komt te overlijden. In dit geval is er sprake van een diffuse fibrinopurulente ontsteking. Het witte troebele materiaal komt door pus, wat o.a. bestaat uit dode ontstekingscellen (neutrofielen). De macroscopisch waarneembare troebeling is dus ontstekings exsudaat, zowel in het oog als in de hersenen. Pus in het oog noemen we hypopyon en dat is dan de MD. De MD voor de hersenen is een acute diffuse fibrinopurulente meningitis. De uiteindelijke dood die optreedt is het gevolg van een sepsis of een hypoglycemie. Ook de zwelling van ledematen en gewrichten zou het gevolg kunnen zijn van het vastlopen van ontstekingsemboliën op deze locaties. De oorzaak van een meningitis is E. Coli welke via de navelstreng of oraal binnen is gekomen. Belangrijke vragen bij de anamnese zijn dan ook of het dier een zware partus heeft gehad en / of genoeg biest heeft gedronken. Casus 2; een scharminkelig hondje dat op sterven na dood is. Het dier heeft diepliggende ogen, muceus exsudaat op de conjunctiva, maar eigenaar klaagt dat het dier niet meer kan lopen. Het dier heeft bovendien een toeval gehad. Het dier is gekocht bij een malafide handelaar, vaccinaties wellicht niet goed. De problemen begonnen met diarree (eigenaar heeft een wormmiddel van dierenwinkel) en daarna hoesten, maar dier knapte na een week weer op. 3 weken later, nu, beginnen de neurologische verschijnselen te verergeren. Pup wordt geëuthaniseerd en ter sectie aangeboden. Daar vertoont de pup een matige voedingstoestand en geen hersenafwijkingen. Gezien de klinische symptomen zouden er een 4-tal infectieuze agentia een rol kunnen spelen: kennelhoest, Parvo, Hondenziekte distempter virus (CDV), Herpesvirus en wormen. Hier is hondenziekte (van Carré) het meest waarschijnlijk gezien de passendheid bij de neurologische
problematiek. Dit geeft namelijk eerst een ontsteking van de voorste luchtwegen en pas later de neurologische verschijnselen. CDV begint in de mucosa en dan gaat het door naar de lymfeknopen, waar het zich vermeerdert. De verspreiding is vervolgens naar het epitheel en neurogene weefsel, waarschijnlijk via geïnfecteerde lymfocyten. Voorkeurslokaties zijn de witte stof van de hersenen en de myeline wordt (via de oligodendrocyten) ook aangetast. De pathogenese van de neurologische verschijnselen is dus door het verdwijnen van myeline. Histologisch zien we in de cellen roze, ronde insluitlichaampjes, met een egaal lichtroze inhoud cytoplasma. Macroscopisch zouden wem et name exsudaat met lymphocyten moeten zien. De Md die bij deze aandoening hoort is: chronische lymfoplasmocytaire encephalitis multifocaal. De aandoening moet als chronisch getypeerd omdat de lymfocyten einige tijd nodig gehad hebben om zich te ontwikkelen dus erg acuut kan het niet zijn verlopen. Ondanks dat de anamnese verteld heeft dat de pup gevaccineerd is, was dit mogelijk dan toch niet het geval. Een andere optie is dat het vaccin door de maternale antilichamen is weggevangen. Casus 3: een jaarling vertoont een atactische gang en viel om bij het wenden. De locomotie van de voor- en achterhand bleek niet meer gecoödineerd bij het achteruit lopen. Het dier wird geslacht en het ruggenmerg ter sectie aangeboden. Gezien de klinische diagnose is wobbler ziekte. Het wordt gekenmerkt door misvorming of compressie van het ruggenmerg ter hoogte van de cervicale wervels en bij het paard als oorzaak een stenose van het wervelkolom. . Het veroorzaakt daardoor verschijnselen van spinale ataxie. Deze aandoening kent twee vormen: de statische vormis het gevolg van een erg nauwe wervelkanaal en treedt dus consequent op. De dynamische vorm treedt op bij het draaien van de nek of naar achteren lopen. Als gevolg van de verknelling treedt atrofie van de axonen op en secundair hieraan demyelinisatie. In de hersenen zullen dus met name gaten te zien zijn. Histologisch kun je macrofagen aantreffen die de boel opruimen en dan zijn er digestiekamers zichtbaar en het kenmerkt zich dus door een meer chronisch proces. Bovendien tref je ook histolgisch gaten aan, waar geen axon en geen myeline te vinden is. De MD voor deze aandoening is cervicale vertrebrale stenotische myelopathie. Vraag 6 (???) Practicum 1: introductie zenuwstelsel Thema 2: Hoorcollege 2A: het visuele systeem In de mediale ooghoek vinden we het knipvlies, 3e ooglid. Het sluiten van het knipvlies geschiedt door de retractor bulbi (N. VI) aan te spannen waarbij het oog dieper in de kas komt te liggen en/of musculus orbitalis (=glad spierweefsel, sympaticus) te ontspannen. Bij het syndroom van Horner is de sympaticatonus omlaag en zijn de oogleden dus ook slap. • oogleden (palpebrae) met oogharen (cilia) • 3e ooglid (knipvlies)/ membrana nictitans (mediaal) • glandulae tarsales (talg-klier) & ciliares • Conjunctiva (bindvlies): vormt de conjuctivaalzak en bekleedt de cornea. Het bindvlies loopt als voortzetting van de epidermis over de binnenkant van de oogleden en de sclera. De conjunctivaalzak is een goede plaats voor medicatie. Het bevat slijmbekercellen en T-lymfocyten. Traanapparaat;
Mensen huilen, dieren niet. De glandula lacrimales proper en een traanklier bij het derde ooglid produceren tranen. Het wordt door de parasympaticus aangestuurd. Het traanvocht bevat een mucinelaag uit het bindvlies, een waterige laag uit de traanklieren en een lipidenlaag uit de talgklieren. De functies van tranen is het maken van een gelijke gladde laag, het voeden en bevochtigen van de ogen en bescherming (IgE). Via de canaliculi lacrimales worden tranen afgevoerd naar de mediaan (neus). Oogspieren:
Er zijn bij oogspieren 7 te vinden bij de huisdieren. De namen moet je kennen, evenals de functie! Deze skeletspieren worden door verschillende kopzenuwen aangestuurd, III, IV en VI. De bewegingen van het oog noemen we saccadische bewegingen, de ogen staan hierdoor nooit stil. Lichtweg: Omdat er licht door veel structuren het oog binnenkomt, moeten deze helder zijn. Om deze reden bevatten deze levende structuren geen bloedvaten. De oplossing hiervoor is het de productie van het oogkamervocht (=humor aquosus), geproduceerd door de corpus ciliare. Vanuit de achterste oogkamer gaat het via de pupil naar de voorste oogkamer en wordt uiteindelijk door een veneuze plexus geresorbeerd aan de zijkanten van de oogkamer. Dit zorgt ervoor dat de nutriënten bij de lens en de binnenkant van de cornea kunnen komen. Wanneer de resorptie van dit vocht verstoord is dan neemt de druk in de oogbol toe en kan zo voor beschadigingen van de retina zorgen en de oogzenuwen, glaucoom = groene staar. Grijze staar/ cataract is iets anders, en heeft niet zozeer iets met bovenstaande te maken, namelijk het vertroebelen van je lens, en kan optreden bij bijvoorbeeld diabetes. Hierbij hopen allerlei verkeerde afvalproducten in de lens op, en leidt tot staar. De lens moet hierbij als therapie vervangen. Elke structuur in het oog heeft een andere brekingsindex, met de grootste overgang op lucht cornea. De lichtbreking tussen de lens en het glasachtig lichaam is opgevangen door de accomodatiemogelijkheden van de lens. De ooglens is
een bolle lens, dus een convergerende lens. De accommodatie vindt plaats door een kringspiertje rondom de lens, corpus cilliare onder invloed van de Nervus III, parasympaticus.
Eenmaal in de retina moet het licht alsnog door heel veel lagen heen om de staafjes en de kegeltjes te stimuleren, zoals andere zenuwcellen die het signaal uiteindelijk naar buiten transporteren. Het licht lijkt dus eigenlijk de verkeerde kant op te gaan. In de ganglioncellen ontstaat dan uiteindelijk pas echt een actiepotentiaal, eerder is dit niet nodig door de korte afstanden. Er zijn een heleboel staafjes die gezamenlijk op één ganglion aansluiten. De kegeltjes sluiten met veel minder, bijna één op één, op een ganglioncel aan. De resolutie wordt hierdoor wel behouden, maar het is niet heel erg lichtgevoelig. De meeste dieren zijn dichromaat (anders dan mensen die trichromaat zijn). Vogels hebben zelfs 4 pigmenten en kunnen ook in ultraviolet zien, vierchromaat. Kleuren zien we pas door het gebruik van meerdere kegeltjes. De relatieve excitatie van 2-3 of 4 kegeltjes geeft kleureninformatie. Met één type kegeltje kun je dus ook nooit kleuren zien. De amacrione en horizontale cellen zijn verantwoordelijk voor de laterale inhibitie. Dit betekent dat het licht buiten het centrum van het receptieve veld van het ganglion juist het signaal remt. Deze zijn bedoeld voor het waarnemen van contrasten. Wanneer licht in het centrum valt wordt er wel hard gevuurd door het ganglion. Licht op beiden dan gebeurt er eigenlijk niets (daarom minimale verschillen tussen twee witte muren niet waar te nemen). Waar de contrasten dus het grootst zijn zal het receptieve veld het actiefste zijn, en het ganglion dus het hardst vuren. Lagen van het oog: - Netvlies / retina (fundus); binnenste laag - Vaatvlies / uvea / choroïd: middelste laag - Harde bindweefsellaag / sclera / cornea (aan de voorkant): buitenste laag. Bloedvaten in het oog: Deze komen via de sclera in het vaatvlies terecht. Door de blinde vlek komen ook bloedvaten de oogbol binnen, welke de retina aan de binnenkant bekleden. Het oog krijgt dus via twee wegen bloed binnen. De bloedvaten zijn via de pupil met een oftalmoscoop ook aan de binnenkant te zien. In de buurt van de fovea / gele vlek zijn de bloedvaten niet aanwezig. De kleur van de fundus (retina) verschilt per diersoort. Dit komt door bepaalde kleurpigmenten in het vaatvlies. Dit geeft bijvoorbeeld katten die geelachtige ogen. Op de fundus onderscheiden we dan een lichtabsorberend deel, tapetum nigrum, en een reflecterend deel, tapetum lucidum als gevolg van specifieken pigmenten en kristallen. De functie hiervan is het beter belichten van het oog door de reflecterende eigenschappen, het wordt door reflexie namelijk dubbel belicht. Bij katten is dit bijvoorbeeld sterk ontwikkeld.
Embryologie: Het CNS ontstaat uit de neurale buis (ectoderm). Het 2e hersenblaasje (diencephalon) vormt vervolgens een oogbeker, welke naar het ectoderm groeit en daar de ontwikkeling van de lens induceert. De binnenlaag
van de retina en de buitenlaag komen uitiendelijk tegen elkaar aan te liggen, maar: - buitenblad met fotoreceptoren - binnenblad met pigmentcellen De retina is dus ook centraal zenuwstelsel als je het embryologisch bekijkt. In de retina liggen de staafjes en kegeltjes het verst weg van de lichtbundel, dus het licht moet eerst door allerlei cellagen heen komen. De staafjes en kegeltjes bipoalaire cellen ganglion cellen blinde vlek en verlaten oogbol. De bipolaire cellen kennen geen actiepotentialen, wel receptor potentialen. Het echte actiepotentiaal ontstaat dus pas in de ganglion cellen. Amacriene cellen en horizontale cellen zorgen voor de laterale inhibitie. Dit is bijvoorbeeld een rol bij het zien van contrasten. Het beeld wordt geprojecteerd op de fovea waar we alleen maar kegeltjes hebben zitten, geen staafjes. De bipoalire cellen, ganglioncellen en bloedvaten vind je hier ook niet terug. Dit is dus de plek waar je het beste scherp kunt zien. Signaal transductie: Licht komt het oog binnen en bindt daar op pigmentschijfjes en geeft daar een reactie met rhodopsine (pigment). In het rhodopsine zit retinal en geeft na reactie een conformatieverandering en een activatie van een G-eiwit. Het fosfodiësterase wordt geactiveerd en cGMP wordt hierdoor gehydrolyseerd, en daalt dus. Het cGMP natrium kanaal gaat dicht (kation), waardoor er geen natrium influx is maar wel een kalium efflux, en hierdoor ontstaat een hyperpolarisatie (dus geen depolarisatie!). Dit is echter ook een signaal, maar er wordt dus juist minder neurotransmitter afgegeven. In veel gevallen is dit een inhiberende neurotransmitter, dus als deze geremd wordt gaat het ganglion juist méér vuren! Een depolarisatie vindt plaats wanneer er natrium de cel in gaat en kalium de cel uit gaat, een hyperpolarisatie is juist natrium niet de cel in maar kalium wel de cel uit. Wanneer je vanuit het felle licht het donker in stapt dan duurt het enkele minuten voordat je weer wat kunt zien. Dat komt omdat in het licht alle retinal verbuikt wordt en het duurt daarna dus even voordat al het retinal weer hersteld is en de staafjes weer voldoende gevoelig zijn. Toch kunnen we hele grote hoeveelheid licht vangen zonder problemen. Dit komt omdat via de natriumkanalen ook calcium naar binnen komt. Wanneer door de bovenstaande reactie de natriumkanalen sluiten zal er ook minder calcium naar binnen komen. Via een omweg zorgt dit ervoor dat er meer cGMP geproduceerd wordt er gaan weer natrium kanalen openstaan Cellen gaan verder depolariseren en worden zo weer gevoelig voor een nieuwe hyperpolarisatie.
Elke ganglioncel heeft een receptieve veld dat een cirkeltje voorstelt, gevormd door honderden staafjes of kegeltjes. Het licht op de binnenkant van het receptieve veld geeft een andere reactie dan het licht op de buitenkant van het receptieve veld. Het licht op de rand zorgt voor laterale inhibitie van het centrum van dat veld. Dus, als er licht op de binnenkant en buitenkant valt gebeurt er niets: de binnenkant vuurt maar wordt door de buitenkant geïnhibeerd. Het is dus zinnig bij het waarnemen van contrasten! Via het chiasma opticum en de hypothalamus komt het signaal in het visuele cortex (temporele cortex). In de hypothalamus en de visuele cortex worden een aantal receptieve velden gecombineerd, tot een aantal structuren. Hierdoor wordt een neuron gemaakt die bijzonder gevoelig is voor een contrast langs een bepaalde lijn. Deze heb je voor allerlei richtingen. De manier waarop mensen naar lijnen kijken is afhankelijk van de visuele ontwikkeling en de omgeving. Ook bij dieren werkt dit. Bijvoorbeeld een ram herkend op die manier de rammen van hetzelfde geslacht die lijnen op de hoorns hebben.
Rijnberk en van Sluijs hoofdstuk 19 / practicum 2: Dieren worden vaak met een duidelijk probleem aan de ogen aangeboden dus er kan snel met het onderzoek worden begonnen. Bij het signalement is het ras van belang omdat er vele raspredisposities zijn evenals gerelateerd aan het schedeltype. 1. Anamnese; a. Verschijnselen: wrijven, schuren, knipperen, dichtknijpen, lichtshuwheid, tranenvloed, uitvloeiingen en aard hiervan, gedragsveranderingen als gevolg van zichtsvermindering, vorm van de bulbus. b. Leefomstandigheden: taak van de hond is belangrijk voor de prognose. c. Voorgeschiedenis 2. Onderzoek van oog en adnexa: bestaat vooral uit inspectie van binnen naar buiten, het traanapparaat en de bulbus vormt een uitzondering. En het wordt in principe zittend uitgevoerd. a. Kop en schedel: i. Stand in de ruimte ii. Mandibulaire en parotideale lymfeknopen: deze zijn palpabel. iii. Kauwmusculatuur en openen van de bek iv. Benige delen van de orbita, sinussen en neusholte b. Omgeving van het oog. i. Weke delen van de orbita rondom de bulbus ii. Trichiasis (plooien) van de neus en kophuid: met triachiasis wordt een afwijkende stand van haren rondom een lichaamsopening bedoeld die daar irritatie opwekken. iii. Traanstreep iv. natte onderoogleden c. traanfilm en traanproductie
d. oogafscheiding e. oogleden i. functioneren ii. oogspleet iii. buitenzijde ooglid iv. ooglidrand v. stand van het ooglid vi. entropionproef: f. bindvliezen i. inspectie en palpatie ii. membrana nictitans’ iii. sclerale conjunctiva g. oogbol: bulbus oculi i. positie ii. enopthalmus: diepliggend oog. iii. Exopthalmus: bulbus is naar rostraal verplaatst. iv. Retrobulbaire druk v. Grootte vi. Intraoculaire druk vii. Beiderzijdse palpatoire tensiebepalingen viii. Eenzijdige palpatoire tensiebepalingen h. Harde oogrok / sclera i. Kleur ii. Vaatinjectie iii. Verdikkingen i. Hoornvlies / cornea i. Reflectie ii. Bolvormigheid iii. Doorschijnendheid iv. Spleetlamp v. Sensibiliteit vi. Diagnostische kleuringen vii. Fluoresceïne- Na viii. Passage door het traanafvoerapparaat ix. Corneadefecten j. Voorste oogkamer i. Vorm en diepte ii. Helderheid k. Pupil i. Vorm en stand ii. Reflexen l. Regenboogvlies / iris i. Kleur ii. Gladheid iii. Dikte iv. Defecten v. Embronale resten vi. (stil)stand m. Achterste oogkamer n. Lens i. Helderheid ii. Grootte en vorm
iii. Stilstaand of trillend iv. Plaats o. Glasvocht p. Oogachtergrond / fundus / netvlies / vaatvlies i. Onderzoek van de visus ii. Obstakelproef iii. Optische plaatsingsreactie iv. “volg”-proef v. Afvalproef vi. Dreigreflex vii. Ofthalmoscopie viii. Inspectie 1. Papil 2. Vaten 3. Tapetum lucidum 4. Tapetum nigrum Hoorcollege 2B: klinische diagnostiek, ogen / visus De grove visustesten bij een dier zijn de dreigreflex en de wattenpluistest. De dreigreflex is heel snel vals positief door luchtbewegingen en aanrakingen. Bij de wattenpluistest laat je een watje voor het dier vallen en kijk je of ie dat ziet. De optische plaatsingsreactie is het plaatsen van een dier naast de tafel en dat zou een reactie van het correct plaatsen geven. De obstakeltest is tot slotte het beste, mede omdat dit ook bij grote dieren mogelijk is. Hierbij test je eigenlijk of het dier tegen de muur op zou lopen. Voor visustesten is het heel belangrijk dat het dier in een goede houding ligt (pootjes over de rand en een sfinxhouding, goede fixatie). Het oog wordt van buiten naar binnen onderzocht, beginnend met de kop en de schedel. • Meting traanproductie: alle eerste om te doen. Een gebrek aan traanproductie kan leiden door ernstige ontstekingen omdat er niets weg wordt gespoeld, ook dus niet het pus wat als gevolg gevormd wordt. De meting van de traanproductie kan met een Schrimer Tear test binnen 60 seconden. Een “meetlatje” wordt hierbij in het oog gedaan en meet daarbij de hoeveelheid gevormde tranen in die korte periode. Belangrijk is hierbij andere klachten van het dier in acht te nemen. Het type ooguitvloeiing kan wijd variërend zijn die verder met cytologisch onderzoek. Pas na dit proces kun je de oog uitspoelen voor de andere onderdelen. • Oogleden: te veel of te weinig? Normale vorm? Naar binnen krullend? Haartjes waar ze niet horen? (chiasis, tweede winperrij) Vooral bij Flatcloat Retrievers komt dit veel voor. Uiteraard moet je het derde ooglid niet vergeten. • Conjunctiva: het oogwit hoor je normaal niet te zien bij een hond, je kunt het natuurlijk wel afdwingen. Om de conjunctiva goed te inspecteren moet je het oog even verdoven, met een lokaal druppel verdovingsmiddel. Dan kun je met een pincet het derde ooglid naar buiten trekken icm optische vergrotende hulpmiddelen. • Oogbol / bulbus: stand, positie, grootte en druk meten (tensie en retrobulbair, in het oog en achter het oog). De druk kan met een apparaat berekend worden maar dat is heel duur. Vandaar dat je vaak nog met je wijsvingers naar de druk zal moeten voelen, zowel bovenop het oog als op de dichte oogleden. Als gevolg van een hoge druk kun je erge gevolgen zien, zoals barsten in de cornea. In een laat stadium moet ook dan het oog geheel verwijdert worden. • De binnenkant van het oog: eerder belangrijk voor een specialist, maar wel soms relevant. o Wanneer het endotheel of epitheel niet meer goed functioneert zien we een toename van water in de cornea, oedeem. De cornea testen we met een
o o
o o
kleurstoftest met fluoresine (groen) en dit kan ook gebruikt worden om de traanafvoer te onderzoeken, waarbij de vloeistof uit de neus groen wordt. In de traanafvoer zijn echter grote diersoortverschillen. Voor de voorste oogkamer gebruiken we een bundellampje waarbij je in het oog schijnt en naar binnen kijkt. Iris en pupil; een diffuus irismelanoom is een tumor van de pigmentcellen en geeft zo gevlekte iris. Vaak moet het oog er uit om het goed te kunnen onderzoeken, dus dat is nog een moeilijke beslissing. Lens: kan alleen eigenlijk troebel worden (cataract) en loslaten (afgezien van een aantal erfelijke afwijkingen. Fundus: hier heb je een kijkmachine voor nodig, maar die is veel voorhanden (de direct). Hiermee kijk je naar de achterkant van het oog, in het bijzonder het vaatvlies.
Degeneratieve netvliesaandoening, TRH kenmerkt zich door een bleke oogzenuw, een slechte doorbloeding van de vaatjes en een sterke reflectie in het oog van het netvlies. Bloed in het oog bij oude katten vanaf 11? Hoge bloeddruk! Hoorcollege 2C: aandoeningen van het oog De cornea en de conjunctiva zijn bij aandoeningen van het oog het beste zichtbaar en dus het beste te beoordelen. De conjunctiva zijn te onderscheiden in de: palpebrale conjunctiva, sclerale conjunctiva en 3e ooglid. Oogontsteking zegt niet zoveel dus je moet preciezer uitleggen welk deel er ontstoken is, bijvoorbeeld conjunctivitis. Verder moet je natuurlijk ook de oorzaak achterhalen, om een symptomatische behandeling te voorkomen. Niet alles is echter een ontsteking van het oog wanneer dit gepaard gaat met roodheid. Opgezette vaatjes bijvoorbeeld in de sclerale conjunctiva kunnen ook duiden op systemische problemen zoals een verhoogde veneuze druk, of een tumor in het oog zelf, hoge oogdruk. Ook herpesinfecties kunnen gepaard gaan met “rode opgezette” ogen, evenals toxische stoffen. Droge oog: afwezigheid van tranenvloed ontsteking pus wordt niet afgevoerd dichtplakken ogen. Ook hierbij is het van belang om de oorzaak te achterhalen. Om de aangekoekte pus weg te halen moet je een pusverweker gebruiken. De therapie kan ook pas aanslaan als de pus korsten weg zijn. Om een infectie goed te diagnosticeren kun je een oogmonster nemen, mits er tranenvloed is. De uitslag is echter pas 5 dagen later beschikbaar. Als eerste start je dan toch met een antibioticum starten. Wanneer je na 5 dagen hoort dat de bacterie niet gevoelig is dan is het afhankelijk van de patiënt wat te doen; - Patiënt verbeterd? Gewoon doorgaan, never change a winning team! - Patiënt niet verbeterd? Switchen naar een ander middel. Bij een duitse herder met beiderzijds bindvliesontsteking dan moeten we denken aan een plasmacellulaire conjunctivitis. Deze aandoening komt overigens ook alleen maar bij herders voor en kenmerkt zich door een typisch klinisch beeld. Inspectie van de conjunctiva is van groot belang. Hiermee kun je grashaardjes, kleine abcesjes (ontstoken kliertjes van Meiboom) en meer kleinere aandoeningen vinden. Chemosis: enorme gezwollen conjunctiva. Kan kenmerkend zijn bij een herpesinfectie, of andere infectieuze nies-aandoeningen. Herpes betrekt daarentegen ook het hoornvlies erbij en dat doen de andere aandoeningen niet. Het 3e ooglid kan dan gaan vergroeien met de oogbol, symblevaron, is bewijs voor herpesinfectie. Therapie hier is losmaken van het 3e ooglid en omklappen achter het oog en daar vasthechten. Om teruggroeiingen te verkomen zet je contactlenzen op het oog, en behandel je met antibiotica en ontstekingsremmers. Soms groeien de oogleden dan toch nog terug.
De cornea (hoornvlies) kan niet zo heel veel doen en veranderen en kan alleen maar reageren op prikkels met: • Oedeem: blauwige waas door een te hoge druk komt er meer water in de cornea de vezels in het stroma worden niet meer regelmatig gerangschikt licht wordt verstrooid. Dit wordt nog wel eens verward met staar / cataract. Dit is te onderscheiden met behulp van een lampje om te kijken op welk niveau het probleem zich afspeelt. Bijvoorbeeld als je de iris nog kunt zien is de cornea nog helder dus geen cornea oedeem. Ook ontstekingen kunnen leiden tot cornea oedeem, waardoor de functie van het endotheel wordt verstoord. Een voorbeeld hiervan is uveitis / maanblindheid bij het paard. Dit kenmerkt zich door fibrine in de voorste oogkas. Het is vaak een pijnlijk, heftig, terugkerend probleem wat uiteindelijk leidt tot blindheid. • Vaatingroei / Granulatie (fibroangioblasten weefsel): granulatie kan na extreme irritaties optreden, “wild vlees”. • Pigmentatie: oorzaak zit vaak in hetzelfde kwadrant. • Ulceratie: bij het paard kennen we “melting ulcer’ waarbij een bacterie (streptokok) de cornea in is gekomen en daar het stroma opvreet. De bacterie produceert collagenase (stroma bestaat bijna totaal uit collageen) waardoor het collageen van de cornea oplost. Ook bij de geit kennen we pink eye veroorzaakt door verschillende pathogenen en kan de hele kudde infecteren tetracyclinen op het oog. Andere aandoeningen zijn IBK (infectieuze bovine keratoconjunctivitis) bij het rund en bij het paard in Afrika habronema keratoconjunctivitis. • Littekens: geven witte plekken na genezing en verstrooien ook licht. Bij fel zonlicht zal het dier dus aanzienlijk minder zien. Deze aandoeningen kunnen ook gelijktijdig optreden. Een ontsteking van de cornea noemen we een keratitis. Bij de duitse herder kennen we een aandoening in reactie op UV-licht dus veel in de bergen of bij water. We noemen deze aandoening keratitis vasculosa en pigmentosa (pannus), en is een auto-immuunreactie tegen de cornea. De oplossing is een bestraling met strontium-90 in combinatie met glucocorticosteroïden (dexamethason). Deze laatste therapie is wel levenslang noodzakelijk, maar dan is het heel goed te behandelen. De pigmentatie neemt beduidend af waarschijnlijk door een gebrek aan mitose van de pigment cellen. De vaten worden ook beter door de steroïden door het ‘dichten’ van de vaten. Bij de kat kennen we eosinofielen keratitis / huttenkäse. De oorzaak hiervan zou mogelijk liggen in een vroege doorgemaakte herpesinfectie wat leidt tot autoimmuniteit tegen de cornea. Het wordt ook behandeling met dexamethason druppels. De cornea bestaat uit epitheel aan de buitenzijde en endotheel aan de binnenzijde. Het endotheel is heel erg actief met water opnemen en voedingsstoffen. Het epitheel doet dit in veel mindere mate maar wisselt wel zuurstof uit met de lucht. Binnen in de cornea zit alleen maar kamervocht en dat heeft geen zuurstofbindingsactiviteit.
Het endotheel is het allerbelangrijkste voor de homeostase dan het epitheel. Normale oogdruk is: 15-28 mm Hg. Ook het hoog heeft een blood-oculair-barrier. Het 3e ooglid verwijder je alleen als er een bewezen maligniteit in zit, anders niet dan worden de problemen groter dan ervoor! Wanneer een oog positief kleurt op fluorescerend groen dan moet je deze niet met steroïden behandelen. Een uitzondering hierop is de kat met eosinofiele keratitis omdat het beslag bovenop het oog ligt en dat de oorzaak is van de kleuring (???). Werkcollege 2: pathofysiologie visusstoornissen De optische media van het oog zijn normaliter transparant, als er troebelingen optreden zal het gezichtsvermogen verminderen. De cornea is normaal glashelder dankzij bijzondere eigenschappen en ultrastructuur. Een troebele plek ontstaat waar de structuur verstoord raakt. Cornea-oedeem is een relatief veel voorkomende oorzaak van zo’n verstoring. Membraan van Bowman tellen we in de lagen niet mee!!! Een van de redenen dat de cornea zo helder is omdat het in een hele strakke structuur ligt, met name de stroma. De fibrillen in de stroma liggen zeer strak gerangschikt. Een andere reden is dat er geen pigment, bloedvaten en verhoornend epitheel in de cornea ligt. De laag is bovendien niet zo heel erg dik. De traanfilm speelt ook een rol, deze moet ononderbroken en glad zijn. Het endotheel pompt continu vocht uit de cornea, wat een belangrijke voorwaarde voor doorzichtig zijn. De cornea is in een toestand van actieve rehydratie. Dit verminderen van water zorgt er voor dat de fibrillen netjes blijven liggen, bij opzwellen van de cornea zou dit niet netjes gerangschikt te blijven. Cornea-oedeem zit eruit als een blauwe waas over de gehele cornea of lokale plekken.
Oorzaken van cornea-oedeem zijn: 1. Endotheelschade waardoor de pompfunctie (deels) verloren gaat. De cornea kan als gevolg hiervan wel tot 5x zo dik worden. 2. Epitheelschade: het effect is minder erg, de cornea wordt maximaal 2x zo dik. Wanneer deze schade plaats vindt wordt er te veel water aangetrokken vanuit de traanfilm, dus van buitenaf. De endotheelcellen kunnen hier niet voldoende voor compenseren. Deze schade kan door veel factoren ontstaan, trauma van buitenaf maar bijvoorbeeld ook een te hoge oogdruk (glaucoom) of ontstekingsmediatoren. Een cornea-oedeem kan met bepaalde farmaca wel bestreden worden. De beste manier om de cornea met medicamenten via oogdruppels direct in het oog te behandelen. Een topica met hypertone zoutoplossing is bijvoorbeeld een mogelijkheid vocht aantrekken door osmotische druk. Dit is alleen geen prettig gevoel dus doen we alleen bij ernstige schade. Een andere optie is dan cyclosporinen, welke het immuunsysteem remmen en hiermee ook de traanproductie stimuleren (onbekend op welke wijze). Dit heeft alleen zin als de cornea oedeem ontstaan is door te weinig traanvocht productie. Als je te weinig traanvocht produceert kun je namelijk epitheelschade oplopen. Dit bestrijdt de cornea oedeem als symptoom niet. Een goede oplossing is dan wel het geven van ontstekingsremmers: dexamethason druppels. Deze kun je in druppelvorm topicaal toepassen. Corneabeschadiging en –herstel Een cornea kan op veel manieren mechanisch worden beschadigd en heeft in het algemeen een uitstekend herstelvermogen. Er zijn echter ook andere oorzaken aan beschadigingen van de cornea en er bestaan intrinsieke factoren die met het herstel kunnen interfereren. Voorbeelden van intrinsieke cornea-afwijkingen die predisponeren voor het optreden van een beschadiging zijn: - De cellen van de epitheellaag zijn niet sterk genoeg verbonden waardoor schade kan ontstaan bij alleen al knipperen met de ogen. Hier bestaan ras predisposities voor, bijvoorbeeld de boxer. - Voedingsdeficiënties, ondervoeding - Ouderdom (met name oudere boxers) - Verminderde weerstand - Lysis van je stroma: dit als gevolg van ontsporingen van enzymen, onbekend waardoor, soms bacteriële infecties. Het herstel van de cornea wordt gebaseerd op een aantal fysiologische processen: - Niet zo diep maar epitheel wel kapot epitheellaag kan gewoon gaan delen - Tot aan het stroma een defect ingroei van fibroangioblasten vanuit de zijkant uit de limbus (overgang tussen cornea en harde oogrok). Je kunt dit ook aan de buitenkant zien, dan zie je een bloedvaatje ingroeien. Door de extra bloedtoevoer kan de stroma zich beter vernieuwen. - Tot en met het endotheel: de endotheelcellen kunnen wel vervangen worden maar dit duurt ontzettend lang en is een moeizaam proces. Het verschil tussen normaal weefselherstel en cornea herstel is dus ook het afwezig zijn van de doorbloeding. De oorzaak van de beschadiging moet uiteraard ook weg zijn voordat er herstel kan optreden. Een voorbeeld hiervan zijn haartjes aan de binnenkant van de oogleden (distichiasis), grashaartjes. Een andere oorzaak voor stagnerend cornea herstel is hoge leeftijd, verminderde weerstand en deficiënte voeding. Nog meer redenen zijn medicijnen zoals corticosteroïden (wel als oplossing voor cornea-oedeem) door remming van de deling van de epitheelcellen en zelfs de ingroei van fibroangioblasten weefsel. Een ander farmacon wat het herstel kan verhinderen is een lokaal anasthetica wat ook de deling remt. Een slechte traanfilm stagneert tot slot ook het herstel.
Om de voorwaarden voor een optimaal herstel te scheppen kun je therapeutische maatregelen treffen. - Een bacteriële infectie kan met een antibioticumzalfje worden voorkomen, er is immers epitheelschade. De traanfilm vochtig houden, door kunsttranen en stimulatie. - Het weghalen van triachiasis (te veel huidplooien), districhiasis, entropion (ooglid naar binnen gekeerd). - Het oog spoelen: fysiologisch zout, acetylcystëine. - Pijnstilling - Eventueel andere oorzaak bestrijden (corpus alienum). - Bij een slecht gebonden epitheellaag kun je de losse flappen weghalen, rasterkeratotomie, en hiermee stimuleer je de deling van het epitheel. Verhoogde intra-oculaire druk = glaucoom Een normale goede druk wordt in stand gehouden door productie en afvoer van kamerwater dat in evenwicht is. Bij een verstoring in deze balans zal er ook een oogdruk dat buiten de referentiewaarden komt te liggen kunnen komen. De basisprocessen die betrokken zijn bij de productie in en de verwijdering uit de oogbol zijn: Productie vindt plaats actief plaats onder invloed van o.a. koolzuuranhydrase in de corpus ciliare (1), dat aan de zijkant van de iris gelokaliseerd is. Via de pupil (2) komt dit in de voorkamer terecht en in de uithoeken van de voorste oogkamer in de drainage hoeken (3) verlaat het de oogbol weer. Al deze genoemde structuren zijn dus cirkelvormig, het plaatje is een dwarsdoorsnede. De opname van dit kamerwater gebeurt deels passief maar ook actief door pinocytose. Een pathologisch intraoculaire druk ontstaat eigenlijk altijd door een afvoerprobleem, en nooit doordat er teveel geproduceerd wordt, door de overcapaciteit van de afvoer. De verstopping van de afvoer kan veroorzaakt worden door verschillende redenen: drainage hoek heeft door erfelijke aandoening een verminderde afvoer, een lensluxatie naar voren (verplaatsing) kan de doorstroming van doorstroming van kamerwater naar de voorste oogkamer belemmeren. Hierdoor komt het vocht nooit bij de drainage hoek. Een glaucoom is heel pijnlijk en je kunt er binnen 48 uur blind van worden dus behandeling is wel snel geboden. Wanneer er sprake is van een glaucoom kun je behandelen met: - In geval van lensluxatie naar voren met spoed verwijzen voor een lensextractie. - Manitol: dit dien je IV, glycerol IV of per os toe waardoor het vocht naar buiten wordt weggetrokken waardoor de overmaat van water in het oog wordt opgeheven. Het is geen causale therapie, dus het probleem blijft bestaan. - Kamervocht productie remmen: kan een beetje maar niet heel erg goed. Koolzuuranhydrase-remmers (CA-remmers) die je lokaal geeft zijn hier een voorbeeld van. - Drainagehoeken verwijden: door de pupil te vernauwen en dus daarmee de iris te verlengen en dus te verdunnen worden de drainagehoeken verwijd. Pilocarpine (myoticum) is een middel dat de pupil vernauwd, latanoprost is een prostaglandine analoog doet hetzelfde, maar werkt niet bij katten. - Drainage operatie: buisje maken voor de afvoer van het vocht. Wordt niet veel gedaan omdat het heel vaak weer verstopt gaat zitten. - door middel van laesietechnieken kun je de corpus ciliare uitschakelen waardoor de productie wordt verminderd. Riskant omdat je kamerwater ook nodig hebt dus wordt niet heel veel gedaan.
Juist een verlaging van de druk kan het gevolg zijn van een oogziekte waarbij het corpus ciliare ontstoken is: iridocylitis en iritis. Een plotseling blinde patiënt Eigenaar van een hond, kruising mannelijk-gecastreerd, 6 jaar loopt sinds één dag tegen voorwerpen aan. Er worden geen afwijkingen bij oogonderzoek gevonden. Verantwoordelijk voor de beeldvorming zijn: pappil nervus opticus chiasmus opticus tractus opticus visuele cortex. Een visusstoornis kan ontstaan als één van deze structuren kapot is door: trauma, ontsteking, druk van buitenaf, intoxicaties (metahnol, ammoniak door een hepatoencephalopathie), tumoren, immuun-gemedieerd, dus eigenlijk alles. Om de diagnose van bovenstaande casus wat dichterbij te brengen kun je nadere onderzoeken verrichten. Nuttig om dan te doen: algemeen onderzoek, algemene indruk, maar heel belangrijk is neurologisch onderzoek. Afhankelijk van wat je daar vindt kun je aanvullend onderzoek doen zoals bloedonderzoek (ammoniak), beeldvormende technieken voor tumoren (CT-scan), visually evoked potential (VEP) waarbij je de prikkels die toegediend zijn ook in de visuele cortex meet met elektroden. De behandeling is vervolgens afhankelijk van de oorzaak. Een patiënt die geleidelijker slechter gaat zijn Een labrador, vrouwelijk, 4 jaar gedraagt zich met name ’s avonds in toenemende mate en botst tegen dingen op. Intra-oculaire structuren waar het licht doorgaat is: traanfilm cornea voorste oogkamer lens glasachtig lichaam retina. Deze structuren zouden allemaal de oorzaak van bovenstaande probleem zijn, evenals de structuren genoemd bij voorgaande patiënt. Omdat het beeld progressief is en vooral ’s avonds optreedt is het vermoeden dat het probleem in de staafjes zit. Bijvoorbeeld dat de rhodopsine-cascade niet goed verloopt waardoor de cel niet meer kan hyperpolariseren. Meestal is het een probleem met fosfodiësterase waardoor de cGMP niet daalt de natrium kanalen niet sluiten en de cel dus iet hyperpolariseert. Een voorbeeld van een ziekte waarbij dit gebeurt is PRA: progressieve retina atrofie, waarbij met name als eerste de staafjes naar de knoppen gaan. Het is een progressieve aandoening en openbaart zich meestal rond een jaar of 4,5. De ziekte heeft een erfelijke basis want er zijn raspredisposities. Onderzoeken die kunnen helpen is kijken met een ofthalmoscoop waarbij je op de retina kunt kijken. Testen in donkere, lichte en schermerige omgeving ter vergelijking. Een elektroretinogram maken, waarbij je meet of een visuele prikkel in de retina tot een signaal leidt. Er is voor deze aandoening echter geen behandeling. Doordat de ziekte progressief is hebben de honden echter wel de mogelijkheid om zich langzaam aan te passen. Met wat tips aan de eigenaar kan de hond nog een heel leuk leven hebben, doordat ze zeer afhankelijk zijn van geur. Thema 3: motoriek HC3A: neurologisch onderzoek gezelschapsdieren Het doel van het neurologisch onderzoek is kijken of er sprake is van een neurologisch problem. Sommige andere aandoeningen kunnen hier namelijk op lijken. Typisch voor neurologie is dan het lokaliseren in het systeem en aan de hand hiervan een DDx opstellen. Deze DDx maak je op basis van pathogenese en etiologie. Het neurologisch onderzoek bestaat uit: • Aanvullende anamnese: o ontstaan (wanneer, acuut (trauma)) o verloop (progressief (tumor) of stabiel of verbeterend) o eet- en slikproblemen, veranderd stemgeluid (specifiek naar vragen!) o problemen met locomotie o veranderd gedrag o pijnuitingen, trauma
o video opnames beschikbaar? Gedrag en bewustzijnsniveau: het dier moet los in de kamer lopen / monsteren ook geobserveerd worden. Afwijkend gedrag moet je onderscheid maken in pathologisch afwijkend of ongewenst gedrag. o Typisch bij pathologisch gedrag zijn: dwangbewegingen, dringen, dwangmatig lopen. Dementie: verleren van aangeleerd gedrag! o Agressie: is vaker ongewenst gedrag dan pathologsich, maar kan ook een pathologische aard hebben. o Epilepsie: zijn heel typische pathologische verschijnselen. Het bewustzijnsniveau kan verhoogd zijn (geëxciteerd), normaal alert of gedeprimeerd. In een deprimeerde toestand onderscheiden we sopor (verminderd bewustzijns niveau, maar wel met lichte prikkels te werken), stupor (hele heftige prikkels, soms zelfs pijnprikkels om ermee te werken) en coma (geen reactie op welke prikkel dan ook, meestal veroorzaakt door een defect in de verbinding tussen de activerende delen van de hersenstam en de cerebrale cortex). • Houding en lokomotie: dier zowel recht als in bochten laten lopen. o De afwijkende houding van de kop: kan een ‘head tilt’ (ene oor lager dan het andere, meestal een verstibulaire systeem), ‘head-turn’ (dier kijkt over de schouder, meestal een eenzijdig probleem in de grote hersenen) en een lage houding van de kop treedt op bij dieren met nekpijn (halshernia). o Afwijkende houding van de rug wordt onderscheiden in kyfose (kromming van de wervelkolom naar buiten, bol), lordose (kromming van de wervelkolom naar binnen, hol) en scoliose (de wervelkolom is in schroefvorm verdraaid, afwijkingen naar lateraal). o Tot slot kan ook het gehele lichaam een afwijkende houding aannemen. Sheff Sherington is verlamd aan de achterpoten met een hyperextensie aan de voorpoten. Een hondje met een ‘sardonische grimas’ heeft de oren strak tegen elkaar op de kop staan, kan een beeld zijn van tetanus. Wanneer je de lokomotie bekijkt onderscheiden we o ataxie (verminderde coördinatie, dronkenmansgang) o parese (verminderde kracht) /paralyse (complete verlamming). We kunnen afhankelijk van de lokatie een onderscheid maken tussen 4 soorten parese/paralyse (mono = poot; hemi = één lichaamshelft; posterior = achterhand, tetra = alle poten). o Bij kreupelheid moet je een onderscheid maken tussen kreupel en parese. o Tot slot let je nog op onwillekeurige bewegingen. Hypermetrie is het heel erg hoog zwaaien van de voorpoten. • Inspectie en palpatie kop: in zijn totaliteit let je op positie, vorm en motiliteit. Bij de kop ga je bimanueel aftasten, de bek openen en de tong palperen. In detail ga je verder kijken naar kauwspieren, oren, mimische musculatuur, oogleden, bulbus, pupil en onderkaak. Hierbij kun je een atrofie van de kauwspieren zien, bijvoorbeeld als gevolg van een verlamming van de nervus trigeminus. Bij een grondige inspectie kun je bijvoorbeeld ook een facialis paralyse zien, waarbij de mimische musculatuur uitvalt. Bij de inspectie van de kop neem je ook de kopzenuwen mee: op ons oude tuinterras at Frieda verse groenten van Albert Heijn. Zenuw Functie Uitvalsverschijnselen CN I Sensorisch, reuk Niet kunnen ruiken •
CN II (nervus opticus)
Sensorisch, visus
CN III
Motorisch, constrictie pupil (parasympathisch), optillen bovenooglid, extra-oculaire structuren
Blind, anisocorie, geen dreigreflex Anisocorie (pupillen niet gelijke grootte), ventrolaterale strabismus,
lichtstijve mydriasis, fysiologishce nystagmus omlaag CN IV CN V (nervus trigeminus)
CN VI CN VII (nervus facialis)
CN VIII (nervus cochleovestibularis)
Motorisch, dorsale oblique oogspier Motorisch, kauwspieren (n. Mandibularis) Sensorisch, gevoel gezicht (n. opthalmicus, mandibularis en maxillaris) Motorisch, laterale rechter oogspier en retractor bulbi Motorisch, aangezichtsspieren Sensorisch, binnekant oorschelp en smaak rostrale tong Sensorisch, gehoor (cochlearis) en evenwicht (vestibularis)
Kauwspieratrofie, verlamde onderkaak, analgesie gezicht, cornea, neusmucosa, geen ooglidreflex
Afhangend oor, lip, oogleden, niet knipperen (geen dreig- en ooglidreflex) “head tilt”, (fysiologische) nystagmus, doofheid
CN IX
Motorisch, spieren keel Sensorisch, distale tong, keel
Moeite met slikken, slikreflex omlaag, larynx paralyse
CN X
Motorisch, spieren keel / larynx, viscera (parasympathisch) Sensorisch, keel, larynx, viscera Motorisch, trapezius, sternocephalicus, brachiocephalicus Motorisch, tongspieren
Moeite met slikken, slikreflex omlaag, larynx paralyse
CN XI CN XII
•
•
• •
Spierspanning tong omlaag, atrofie tong.
Cerebrale reflexen: o Pupilreflex: zowel de directe (hetzelfde oog) en concensuele pupilreflex (andere oog) PLAATJE UIT COLLEGE HALEN! o Ooglidreflex: ooghoek lateraal en mediaal aanraken, hondje mag je niet aan zien komen, anders dreigreflex Afferent: N V, Trigeminus Effenerent: N VII, facialis o dreigreflex geen lucht verplaatsen! Afferent: N II, Opticus Efferent: N VII, facialis o corneareflex alleen om te testen of het dier dood is, het is een nare test o slik- en hoestreflex: onbetrouwbaar, snel vals-negatief Palpatie, percussie en passieve bewegingen van de wervelkolom o Inspectie: deformiteiten, afwijkingen in de houding. o Palpatie: oppervlakkig voor wervels op één rij, diepe palpatie voor pijn. o Percussie: lokalisatie van de pijn o Passieve bewegingen: vooral van de nek, neus moet op thoraxwand kunnen. Bewegingen van onderrug kan bij kleinere honden door optillen achterhand. o Rectaal onderzoek: kan erbij horen, hoeft niet perse, maar wel bij problemen in het laatste deel van de wervelkolom afwijkingen te voelen. Inspectie en palpatie van de ledematen en spiertonus Houdingsreacties: testen van o.a. bewuste proprioceptie. o Een voorbeeld hiervan is de dubbeltredingsreactie van het voetje, dat gecorrigeerd moet worden.
•
•
•
o Hinkelen. o Optische plaatsingsreactie. o Tactiele plaatsingsreactie. Spinale reflexen: kunnen afwezig of versterkt (inhibitie van de reflex gebeurt niet, is een pathologische reflex) zijn , gaat alleen via het achterste deel van het ruggenmerg en de perifere zenuwen. Dit blijft dus aanwezig zelfs na een dwarslaesie. Om te beoordelen moet je weten over welke ruggenmerg segmenten ze lopen. o Kniepeesreflex: L4-L6 o Extensor carpi radialis reflex: C6-T1 o Buigreflex: C6- T1 en L6-S1. het terugtrekken van het pootje zegt niet over of het diertje het voelt! Om dit wel vast te stellen moet je weten of het dier met de kop reageert. o Anusreflex: S1 – S3, nervus Pudendus. Vaak valt dit al op bij temperaturen. Pijnperceptie: corticale reactie op een pijnprikkel, deze kun je diep of oppervlakkig testen. De pijnreceptoren zitten heel erg diep in het ruggenmerg. Wanneer je geen pijnpreceptie hebt dan heb je hele diepe ernstige schade in het ruggenmerg slecht teken. Bij een hond die lopend binnen wordt gebracht is het dus ook niet nodig om deze nare testen uit te voeren. Eén uitzondering hierop is een diepe intra-medullaire laesie die niet naar de periferie liggende banen aantast. Dit is wel een theoretisch geval. Ook een perifere aandoening zou hiertoe kunnen leiden. Ook deze ook theoretisch. Urinewegfunctie: deze kan bij verlammingen ook verstoord raken, en dat kan vervelende gevolgen hebben.
Hoorcollege 3B: neurale regulatie van motoriek en locomotie Motoriek zijn alle bewegingen, dus ook gedrag, locomotie is voortbewegin g. Basale kernen is een beter woord dan basale ganglia, omdat ganglia impliceren dat ze perifeer zijn gelegen, maar dat is zeker niet het geval. De motorneurone n die gezamenlijk één spier innerveren liggen in een motor pool. Deze pool ligt in meestal over meerdere ruggenmerg segmenten verspreid, dus in een lijn over het ruggenmerg. Verder kun je nog zeggen dat de motorneuronen topografisch georganiseerd zijn. De proximale spieren, die dus dicht bij de romp
gelegen zijn, liggen in het mediale gedeelte van het ruggenmerg en de neuronen voor de distale spieren liggen in het laterale deel van de ruggenmerg. Elke skeletspier bevat een groot aantal motorunits, maar binnen één motorunit vinden we maar één type spiervezel. Grotere motorunits bevatten vaak type 2, sterk maar snel vermoeid, vezels, en kleinere motorunits, lang volhouden maar niet zo sterk, vezels type 1. Wanneer je steeds meer kracht gaat opbouwen met een skeletspier begin je met het gebruiken van de kleine units en ga je steeds meer grote units betrekken. Dit gebeurt automatisch door signalen van bovenaf. Dit kan zo zijn omdat de motorunits van de kleine soort een lage drempelwaarde hebben, en de grote units hebben een groot cellichaam en dus een hogere drempelwaarde. Daarom schakel je eerst de kleine in, en pas later de kleine. Dit proces heet rekrutering. Locomotie kenmerkt zich door een afwisseling van flexie en extensie. Bij het optillen van de poot en het voortbewegen van de poot de flexoren en bij het naar achterbewegen en afzetten van de poot
de extensoren wat zich dan continu afwisselt. De locomotie is niet bepaald door de cerebrale cortex maar het ruggenmerg. Wanneer je namelijk een spinale kat hebt, zal deze in eerste instantie verlamd zijn, maar later hersteld deze enigszins. Wanneer je deze kat op een lopende band zet, dan vertonen de achterpoten een nagenoeg normaal locomotisch gedrag. Deze kat moet je overigens wel links en rechts ondersteunen omdat de evenwichtssignalen niet meer werken. Toch is deze functie geen reflex, want als je de dorsale wortels van het ruggenmerg dan ook doorsnijdt (sensorische informatie) en je prikkelt het ruggenmerg met elektroden / druppels neurotransmitter vertoont de kat normale locomotie. Er is dus een centrum voor locomotie in het ruggenmerg. Dit effect is zowel in vitro als in vivo waar te nemen. Deze centra heten centrale patroon generatoren (CPG), welke kan zorgen voor ritmisch gedrag zoals kauwen, zwemmen, ademhalen en locomotie. Het gebeurt doordat, wanneer je de flexor motorneuron stimuleert, er automatisch een inhiberend signaal naar de extensor motorneuron gaat, reciproke inhibitie. Een ritmegenerator bestaat uit 2 half centers die een extensor of een flexor aansturen en tegelijkertijd de andere half center remmen. Hierbij gaan ze ervan uit dat de inhiberende werking van het ene motorneuron op de andere wegvalt, waardoor deze andere spontaan gaat vuren en hiermee dan ook motorneuron nummer 1 inhibeert. Op die manier wordt dus automatisch gewisseld van flexor naar extensor. Dit is overigens wel heel erg zwart/wit, dus in het echt iets complexer. De EPG’s zijn vrij flexibel met elkaar verbonden, om ook een onderscheid te kunnen maken tussen stap en galop. Hierbij gebruik je immers op verschillende momenten je flexoren en extensoren van de 4 benen, evenals de duur die tussen stap en galop verschilt in gebruik van flexie en extensie. Ze
zijn dus gelegen in het ruggenmerg, niet afhankelijk van afferente informatie en zorgen voor excitatie of inhibitie van de lagere motorneuronen. Zonder de sensorische informatie is de gang echter wel wat houterig. Dit blijkt uit het feit dat wanneer je een normaal spinale kat op een band zet die plotseling harder gaat, deze zich aanpast. Dat kan alleen maar als hij sensorische informatie uit de achterpoten gebruikt. Bij een spinale kat met een dorsale laesie erbij zal deze zich dus ook niet zo makkelijk aanpassen en een onnatuurlijke gang krijgen. Dus, sensorische informatie is belangrijk voor de timing van de stapcyclus en het aanpassen van de spierkracht in m.n. extensoren aan onverwachte externe krachten. Golgi-pees orgaantjes meten in een pees continu de kracht op een extensor, evenals het gewicht dat door de poot wordt gedragen. Zij kunnen dus ook meten wanneer de andere poot het gewicht heeft overgenomen en dat de extensoren in kracht afnemen. Wanneer je zo’n golgi-peesorgaan kunstmatig stimuleert, dan blijft de extensor activiteit langer aanhouden en dus de flexor activiteit langer uit. Dat is ook wel logisch, omdat het signaal uit het golgi-pees orgaantje een signaal is dat er nog druk/kracht op de poot staat, dus de extensie moet nog aanhouden. Dus sensorische informatie wordt voor de overgang van extensie naar flexie wel degelijk gebruikt om een soepel looppatroon te creëren. Nog een keer luisteren, niet helemaal duidelijk! De proprioreceptoren spelen een belangrijke rol bij de overgang van extensie naar flexie. Bewegen van de heup van een niet-mobiele kat (curare) extensie heup triggert activiteit in motorneuronen naar de flexoren. De receptoren hiervoor zijn de spierspoeltjes, die meten immers de lengte van de spier en de snelheid waarmee dit verandert. De signalen uit de hersenstam die de motorneuronen innerveren liggen eveneens topografisch, de proximale spieren mediaal in de witte stof en de distale spieren juist lateraal in de witte stof.
De axiale / proximale spieren worden ook de anti-zwaartekrachtsspieren genoemd, Dat zijn spieren die extensie vertonen, evenwicht, zodat je niet omvalt. De namen van de banen die tussen de verschillende componenten lopen worden genoemd naar waar de baan vandaan komt en waar die naartoe gaat. Bijv. tractus reticulo-spinales; tractus cortico-rubrospinales. De CPG’s beginnen normaal niet uit zichzelf, maar door een signaal bovenaf. De mesencephale locomotie centrum (MRF) is een gebied van bovenaf. Wanneer deze gestimuleerd wordt dan gaat het dier steeds sneller lopen, van staf draf galop. Dit signaal gaat naar de formatio reticularis welke de signalen naar de CPG’s stuurt om aan te geven dat het dier sneller moet gaan lopen. De CPG’s bepalen overigens het patroon en niet de formatio reticularis. Een tweede functie van het formatio reticularis is het aansturen van de proximale spieren, dus ook het aansturen van de anti-zwaartekrachtsspieren om het evenwicht te bewaren (wanneer het dier één poot optilt dat de andere dan extenseert om te blijven staan).
Andere belangrijke structuren in de hersenstam zijn de vestibulaire kernen, waar de evenwichtsinformatie binnenkomt. Dit gebied is eigenlijk continu bezig met het uitvoeren van reflex, anti-zwaartekrachtsreflexen/ vestibulo-spinale reflexen om evenwicht te behouden. Dit gebeurt dus ook tijdens de locomotie continu. Dit doen ze in samenwerking met een klein deel van het cerebellum: vestibulo cerebellum, welke de reflexen coördineert. Een ander deel van het cerebellum is het spinocerebellum, wat een heleboel taken heeft. Het ontvangt informatie vanuit CPGs en motorcortex via de pons (=intentie) en proprioceptoren (=uitvoering), en detecteert de verschillen en stuurt corrigerende signalen naar nucleus ruber (kern die zich bezig houdt met de distale spieren) en formatio reticularis (proximale spieren). Het spinocerebellum volgt dus alle gaande bewegingen. Het detecteert dus ook verschillen tussen de intentie en de uitvoering en kan dit corrigeren. Wanneer het cerebellum beschadigt is, kun je ataxie krijgen. Dit geeft abnormale uitwijkingen in de bewegingen van een ledemaat en abnormale koppeling tussen ledematen tijdens voortbewegen. Bij mensen zien we bijvoorbeeld bij het specifiek pakken van een kopje koffie in het laatste punt (dus zeer precieze sturing nodig) een ernstige tremor optreden. Hetzelfde geldt voor het laatste stuk van het kopje brengen naar de mond. Tractus cortico-spinales en tractus rubro-cortico-spinales: via de visuele cortex en de motorische cortex verloopt anticipatie, bijvoorbeeld het over een hindernis heen stappen. Primaten: de visuele cortex neemt het waar stuurt signalen naar de motorische cortex en deze kan rechtstreeks de distale alpha-motorneuronen beïnvloeden via de cortico-spinales. Dit zijn dus zeer lange banen. Bij niet-apen wordt gedacht dat dit signaal vaak toch niet rechtstreeks gaat maar van de motorische cortex via de nucleus ruber en dus daarna via de tractus rubro-cortico-spinales naar de interneuronen in het ruggenmerg. Mensen hebben misschien niet eens een nucleus ruber. De motorische cortex is een strookje bovenop de grijze stof van het cerebrum. Het ligt voor de sulcus centralis en het lichaam is daar somatotopisch afgebeeld. Wanneer je dus een bepaald gebied stimuleert met een elektrode, wordt ook het lichaamsdeel gestimuleerd dat bij dat gebied hoort. Elk stukje van je lichaam heeft een eigen plekje op de cortex. Niet alle delen hebben evenveel ruimte gekregen en dit hangt ook samen met mogelijkheden tot fijne motoriek. Voor primaten heeft bijvoorbeeld de gezichtsmusculatuur veel ruimte gekregen, evenals de handen. De afbeelding van een mannetje met de lichaamsdelen in grootte van de presentatie op de motorische cortex noemen we de homunculus. Voor de sensorische cortex geldt precies hetzelfde, maar met andere “gevoelige” gebieden. Voor de motorische cortex ligt nog de pre-motorische cortex en de supplemenentaire motorische cortex. Deze liggen nog hoger in de hiërarchie, maar hebben geen rechtstreekse verbinding met het
ruggenmerg. Ze communiceren continu met de motorische cortex en monitoren de motorische cortex ook.
Het deel van het cerebellum dat informatie uit de motorische cortex ontvangt noemen we het cerebro-cerebellum (3e deel). Helpt bij het bedenken van het plannetje, voegt daar informatie over de actuele toestand van het lichaam bij, en stuurt dit via de thalamus terug naar de cortex. De basale kernen zijn gelegen diep in de telencephalon, voorste hersenblaasje, welke nauwelijk output naar de hersenstam hebben maar wel rechtsstreeks met de cerebrale cortex verbonden zijn. Ook de basale kernen vormen dus een interne loop waarbij de informatie uit de cortex in de basale kernen verwerkt wordt en via de thalamus weer terug gaat naar de cortex. De belangrijkste rol is het kiezen van het juiste motorplan / bewegingspatroon aan de hand van de context, met name wanneer er conflicterende motorpatronen gekozen moeten worden, en kunnen voorrang geven aan één van beiden. Bij Parkinson patiënten ontbreekt de aanmaak van de dopamine in de substantie nigra (basale kernen) welke nodig is voor de functie van de basale kernen. Deze patiënten hebben dus ook grote moeite met het uitkiezen van het juiste bewegingspatroon. Hoorcollege 3C: ataxie Het CZS kan schematisch heel simpel worden weergegeven. Het heeft een hele duidelijke hiërarchie in de organisatie. Evenwichtsorgaan: evenwicht tussen links en rechts. Kleine hersenen: soepel bewegen. Middenhersenen: coördinatie van motorplan. Grote hersenen: opperhoofd. Het ruggenmerg bestaat uit grijze en witte stof. In de witte stof zitten de axonbanen die voornamelijk van boven naar beneden lopen en de ledematen aansturen / bijsturen. In de grijze stof zitten de cellichamen van de “lower motorneuronen”. Vanuit de spieren komt de afferente informatie binnen in de grijze stof en schakelen daar op een interneuron. Dit interneuron wordt dan doorgeschakeld op de lower motorneuron en vormt zo als het ware een reflexboog. De informatie in deze reflexboog kan bijgestuurd worden door de “upper motor neuronen” (baas over de uitvoerders), welke informatie krijgt vanuit de hersenen en schakelt op
het interneuron. Deze kernen zitten in het hoofd, plaatje dus niet helemaal correct. De reflexboog bestaat uit een afferent en efferent deel. Het afferente deel verzamelt de informatie uit spierspoeltjes waardoor het lichaam weet wat de spanning is van spieren en de stand van gewrichten. Een motorische reflex is een simpele reflex boog: actie = reactie. Uitrekking van de spierspoel leidt tot contractie van de spier. Een reflexboog is te vergelijken met een springstok, met 2 mogelijkheden: stilstaan of eindeloos springen. Wanneer de reactie in gang is gezet blijft deze dus gaan. Deze reactie moet dus bijgestuurd worden, bijvoorbeeld gecoördineerd afremmen vanuit de kleine hersenen kun je blijven staan. Dit remsignaal komt onbewust via upper motorneuronen en de remmers zelf komen vanuit de hersenstam. Het is dus inhiberende informatie, en bij problemen in het ruggenmerg valt deze rem weg. Andere structuren die een rol spelen zijn het evenwichtsorgaan, de kleine hersenen zorgen ervoor dat het soepel verloopt en de sturing van het plan komt vanuit de grote hersenen. Het signaal van de grote hersenen is bewust. De kernen van de uppermotorneuronen zitten dus in het hoofd, onder andere in het cerebrum en de hersenstam. In het verlengde merg en de basale kernen vinden we met name inhiberende kernen. Het is nodig om een coördinatie van de spiertonus te hebben en om ergens glad en gericht naar toe te gaan. De lower motorneuronen bevinden zich met name in de reflexbogen hebben de kernen in het ruggenmerg en de hersenstam en innerveren de effectoren van de skeletspieren. Wanneer deze zijn aangetast zien we: spierzwakte, mindere tonus van de spieren, verlamming, spinale reflexen zijn soms uitgeschakeld of verminderd. Ataxie: incoördinatie van romp en ledematen als gevolg van het ontbreken van coördinerende informatie (aanvoerend of afvoerend) = dronkemansgang. Wanneer het systeem gestoord wordt kun je een aantal dingen zien gebeuren: • Een bekend fenomeen is hypermetrie, overdreven bewegingen in de gewrichten als gevolg van ontremming. • Hypometrie: verminderde bewegingen in de gewrichten als gevolg van overremming. • Dysmetrie: een mengvorm van hypo- en hypermetrie. Ataxie wordt nogal eens verward met slapheid (parese) en kreupelheid (cachexie)! Een parese is wel gecoördineerd, maar slap, dus een wezenlijk verschil. Een aantal zaken waar je op kunt letten is afwijkende standcorrecties, welke na het aanbrengen niet goed hersteld worden. Omdat het dier niet weet waar zijn benen zich bevinden struikelen ze vaak, staan ze op de eigen voeten etc. De dieren vertonen afwijkende overgangen, maken dan rare bewegingen wanneer ze van een gang naar de andere gang overgaan. Het switchen van de ene naar de andere gang, kost namelijk meer coördinatie dan in één gang blijven. Met name bij het abrupt halt houden kun je dit goed waarnemen, en het is een goede manier om subtielere varianten van ataxie waar te nemen. Zonder informatie van boven kun je wel lopen, maar slechts één kant op vooruit. Wanneer de romp de hoek omgaat, hebben de benen de neiging om nog rechtdoor te lopen. In de volte zie je dit bijvoorbeeld als het uitzwaaien van de buitenbenen. Bij het geven van een duw naar achter bij ataxie patiënten merken ze niet dat de benen een andere stand aannemen. Ze gaan dan hangen op de achterhand en uiteindelijk zitten. Wanneer een dier al enige tijd atactisch is dan hebben ze ‘geleerd” om zich aan te passen aan de hand van wat ze kunnen zien = compensatie. Op die manier is het probleem minder goed waar te nemen. Een goede test is dan om het dier te blinddoeken, en dan zul je de verschijnselen weer terug zien of erger worden. Uiteraard wel in een veilige omgeving doen! We kennen van ataxie 3 vormen; 1. Cerebellair: problemen met de kleine hersenen. Hierbij ontstaan dus ook problemen met het “gladstrijken” van bewegingen. Een beweging kan er dan dus schokkerig uitzien, met name
bij het opstarten van bewegingen = intensietremoren. Verder is het niet meer mogelijk om goed gecoördineerd stil te staan (springstok) en het dier staat dan dus ook altijd een beetje heen en weer te zwaaien, met het hoofd, hals, romp en ledematen. Hij kan immers de spierbewegingen niet afremmen. Daarom gaat het dier wijdbeens staan, omdat deze dan met het zwaaien niet omvallen. Een truucje dat je als dierenarts kan uitvoeren is het rebound effect. Hierbij houdt de dierenarts het hoofd van het dier vast totdat het zich aan de dierenarts overgeeft en stil blijft staan. Wanneer de dierenarts dan het hoofd plotseling loslaat, zal het dier het hoofd eerst laten vallen dan wanneer het genoteerd wordt het hoofd heel erg overdreven achterover gooien, en kan zelfs op zijn achterhoofd vallen. Deze vorm van ataxie verslechterd zeer sterk wanneer het dier geblinddoekt wordt, deze valt dan gegarandeerd om. Het dier heeft echter geen problemen met het bewustzijn (= immers grote hersenen), de spierkracht is eveneens intact. 2. Vestibulair: problemen met het evenwichtsorgaan (vestibulum). Dit orgaan kan aangetast worden op perifeer gebied of centraal. o Perifeer: hierbij is het labyrinth aangetast en/of de bijbehorende zenuw, kopzenuw VIII (vestibulocochlearis). Dit kan aangetast worden in het verloop van oorontsteking, vooral bij GD. o Centraal: aantasting van de kernen van de N. VIII, welke in het verlengde merg/hersenstam liggen. Dit zien we bij LH met name gebeuren, evenals bij paarden. Naast deze kern vallen dan vaak ook ander kernen uit waardoor de verschijnselen veel omvattender zijn, omdat andere kopzenuwkernen hier heel dicht tegen aan liggen, met name VII, IX en X. Dit geeft echter ook een mooi onderscheid met perifere ataxie. Het bewustzijn wordt aangetast door aantasting van het formatio reticularis. Er is een zeer sterke samenwerking tussen het evenwicht en de stand van de oogbol. Wanneer je lichaam van stand veranderd, veranderen je ogen ook van stand met als doel te kunnen blijven fixeren en je niet in de war raakt als je lichaam van stand veranderd. De N. VIII heeft via de kernen in het verlengde merg contact met de oogbolspieren. Een intact labyrinth zorgt ervoor dat je op het been van dezelfde kant als het labyrinth kunt blijven staan (niet kruisen dus bij het labyrinth van links naar rechts!). Het labyrinth zorgt er ook voor dat je oogbol de horizon kan vasthouden en links en rechts van het labyrinth houden elkaar in evenwicht en kun je dus rechtop blijven staan! Wanneer een kant uitvalt, kun je niet meer op de benen van die kant blijven staan. De strekkers van die kant worden dus slapper, evenals je halsspieren aan die kant. Dit uit zich dan in een scheef hoofd met het oor richting de aangetaste kant, evenals het doorzakken van de benen naar de aangetaste kant het cirkeltjes lopen naar de aangetaste kant. Dit cirkeltjes lopen komt vanuit een paniek reactie op de problemen waarbij het dier wil vluchten. 3. Spinaal: problemen met het ruggenmerg. Het ruggenmerg is opgedeeld in 5 gebieden. De gebieden waar vanuit de poten bestuurd worden wemelt van de lower motor neuronen en dat maakt het gebied anders dan de gebieden waar dit niet het geval is. • cervicaal C1 - C5. Komen vaak voor, bijvoorbeeld bij teckels met verkeerde wervelschijven, paarden met een instabiele hals. Soms is dit probleem eenzijdig, met name door mechanisch trauma (schoppen, vallen, halsbanden). De voor- en achterbenen missen hierbij informatie en je krijgt dus ook hypermetrie en hyperreflexie in de voor en achterbenen. Dit kan zich dan ook uiten in hemi- of tetraparese en bij hele ernstige problemen zelfs paralyse. De terugtrekreflex zou bijvoorbeeld wel moeten werken. Complete laesies van de C6 leidt tot de dood, omdat de accessoire ademhalingsspieren niet worden aangestuurd en dus verstikking.
cervicothoracaal C6 - T2. Gebied van de voorpoten. De 4 benen zijn slap, voorbenen omdat ze geen informatie meer van boven krijgen en de reflexbogen zijn aangetast, de achterbenen omdat ze geen informatie van boven krijgen. Er is sprake van ataxie aan de voor- en achterhand, alleen verschillend. De voorhand heeft hypotonie en hyporeflexie, terwijl de achterhand juist hyperreflexie en hypermetrie vertoont. In het gebied van de voorpoten komt ook de sympathicus baan in het ruggenmerg binnen, deze kan ook aangetast zijn Horner syndroom. Hierbij zitten de oogleden een beetje dicht, myosis (pupil te dicht), grote oogleden en de oogbollen naar achter getrokken. Bij het paard zie je plekken met begrensd zweten en bij het rund is het opdrogen van de helft van de neusspiegel juist heel opmerkelijk. • thoracolumbaal T3 - L2. De voorbenen zijn niet aangetast, alleen de achterbenen. We zien in de achterbenen dan ook parese soms paralyse en hypermetrie en hyperreflexie. Daarbovenop kunnen we het Schiff-Sherington fenomeen vinden, wat voort komt uit het feit dat de achterbenen ook normaliter informatie doorgeven aan de voorbenen zonder tussenkomst van de hersenen. Wanneer deze informatie door een laesie niet goed aankomt kunnen de voorbenen een beetje verkrampt raken. De achterbenen zijn daarbij slap en het dier gaat in een hondenzit zitten. Met name bij jonge dieren is dit heel duidelijk, bij volwassen dieren is het voorbijgaand dus niet altijd te zien, het automatisme van de benen neemt het dan over. • lumbosacraal L3 - S2. De problemen zijn alleen achter, en bevatten parese of paralyse, een hypometrie en hyporeflexie achter. Soms kan een overloopblaas optreden omdat de sphincter niet helemaal onder controle is, en lekken dan urine. Hieruit kan urineus huideczeem ontstaan. • sacrococcygeaal S3 - Cd5. Hierbij treedt geen ataxie op, want de banen naar de achterbenen zijn craniaal hiervan. Er zitten alleen maar banen voor de staart, de blaas en het rectum. We noemen dat ook wel het cauda equina syndroom. We zien een blaasverlamming, een rectumverlamming (koliek door een overmaat aan mest in het dier), verminderde staarttonus, de zone rondom de staart is minder gevoelig, begrensd door een strook dat juist hypersensibel is. Dus bij gevoeligheidstesten goed opletten. Bovendien schachten mannelijke dieren uit. de problemen die ontstaan door aantastingen in verschillende gebieden hebben dus ook te maken met het al dan niet aanwezig zijn van de lower motorneuronen. Bij spinale ataxie is het bewustzijn nooit verminderd! Wel is er ALTIJD uitval van remming via de upper motor neuronen. De banen die een inhiberende functie hebben vanuit de hersenen lopen aan de buitenkant van het ruggenmerg, en bijvoorbeeld bij drukproblemen zijn deze banen zelfs als eerste aan de beurt om uit te vallen. Deze uitval van inhibitie uit zich in hyperreflexie en hypermetrie aan de caudale zijde van de laesie. Wanneer de schade in het gebied zit waar de poten bestuurd worden, dus veel lower motorneuronen, dan zijn de reflexbogen echter zelf aangetast. Dan zien we een tegenovergestelde; hyporeflexie en hypotonie (er worden minder spieren door de lower motorneuronen aangestuurd). Er treedt meestal een parese caudaal van de laesie op. Aangezien de pijnperceptie helemaal centraal in het ruggenmerg zit, zal dit deel als laatste verdwijnen. Voor de prognose van de patiënt is dit ontzettend bepalend. •
Aan de hand van bovenstaand verhaal kun je dan een soort “beslisboom” maken voor patiënten met ataxie. Werkcollege 3A: motoriek en ataxie Casus 1: een pink (jonge koe, nog niet gekalfd, tussen kalf en vaars in) is zich vrij plotseling vreemd gaan gedragen, loopt
wankel, rechtsom cirkels door zijn box met een gedraaid hoofd met het rechteroor naar beneden. Volgens de eigenaar kan het dier niet meer eten en drinken, het dier loopt opvallend te speekselen, temperatuur is 40,2 graden celsius (normaal 38-39). Deze pink leidt aan vestibulaire ataxie omdat de verschijnselen het meeste lijken op deze vorm. Het is geen geen cerebellaire ataxie, omdat het cerebellum zorgt voor de “fine-tuning”, en dan zou je intentie-tremoren (bij het op gang komen van een beweging komen er trillingen in plaats van de vloeiende beweging) zien. Bovendien zijn de uitgevoerde bewegingen overdreven, dit kun je met een rebound test onderzoeken. Vestibulaire ataxie kan zowel perifeer als centraal optreden. Omdat het dier koorts heeft denk je aan een infectie. Bij een centrale ataxie is het formatio reticularis aangetast, dus verwacht je een verminderd bewustzijnsniveau. We hebben hier echter geen bewustzijnsverlies, dus dat is een ontbrekend stukje van de puzzel. Het dier loopt te speekselen en dat kan duiden op een afwijking van de nervus glossofarnyngeus (N IX) en ook de hypoglossus (XII) heeft met de tong te maken, voornamelijk sensibel. De nervus vagus (X) coördineert bovendien het geheel. Wanneer je een centraal probleem hebt dan zijn vaak meerdere zenuwen in de hersenen aangetast. Dit kan bij bovenstaande 3 zenuwen, in de hersenstam, dus de kern, het geval zijn en dat verklaard het speekselen (valse vloed) en ook de andere verschijnselen. Door het niet kunnen slikken kan het dier dus ook niet eten en drinken. We hebben dus nu een vestibulair probleem in de hersenstam. Dan moeten we nog naar de kant kijken, het is in dit geval aan de rechterzijde (bij het labyrinth (onderdeel van evenwichtsorgaan) is rechts rechts en links links). Deze pink heeft dus rechtszijdige vestibulaire centrale ataxie. Het hoofd hangt scheef door verlamming van de nekspieren aan de LINKERZIJDE! Dus dat is het gevolg van de beschadiging van de rechter labyrinth. Dat het dier in cirkels loopt kan verklaard worden door vestibulaire ataxie, maar andere opties zijn stereotypisch gedrag (dieren die zonder afleiding in een te kleine ruimte worden opgesloten), kreupelheid en dwangmatig gedrag. Het verschil is echter het echte rondjes lopen om zich zelf heen (ataxie) in plaats van rondjes in het hok (stereotiep). Bij kreupelheid zal het dier liever stil blijven staan. In dit geval van een dwangbeweging zou je dat niet kunnen stoppen en de andere opties wel. In de middenhersenen (basale ganglia) zitten je automatismen opgeslagen en hier kan dus ook dwangmatig gedrag uit voort komen, waarbij ontremming plaats vindt. Het dier loopt hier in cirkels omdat het dier aan de rechtzijde verslapt is, en aan de linkerzijde sterk. In dat geval kun je niets anders dan in cirkels lopen. Het dier blijft continu lopen omdat het dier wilt vluchten. Bij een vestibulaire ataxie zou je ook problemen met de ogen verwachten. Ze staan niet op de juiste plaats, omdat het evenwichtsorgaan er normaal voor zorgt dat de ogen gefixeerd kunnen blijven wanneer het hoofd draait (door samenwerking van de kern v/d 8ste kopzenuw met de kernen van de oogbolzenuw). De remming op dit systeem werkt dan dus niet meer, de oogbol neemt een vreemde stand in, het beeld van het paard wordt verwrongen en het paard raakt dan in paniek! Bovendien bewegen de ogen de hele tijd, nystagmus, alsof ze de hele tijd iets snel voorbijkomends volgen. Van nystagmus heb je verschillende vormen, afhankelijk van welke oogpsieren betrokken zijn. Beiderzijdse vestibulaire problemen komen overigens niet zoveel voor. Verschijnselen die je in het verloop zou kunnen verwachten zijn dehydratie door het overmatig speekselen. Bovendien verwacht je een acidose omdat er in het speeksel een enorme hoeveelheid bicarbonaat bevat. Verder kan de aandoening de andere kant overslaan. Maar ook als het aan dezelfde kant blijft kunnen ook andere kopzenuwen gaan uitvallen (kauwspieren door de trigeminus, afvallende mimische musculatuur door de facialis, en invloed op de status van het bewustzijn). Het dier zal door verminderd bewustzijn en dehydratie suf kunnen worden. Filosoferend over de mogelijke oorzaken voor een eenzijdige laesie in het vestibulaire systeem kunnen zijn: - bacteriële infectie
o
o
o o
-
-
door een eenzijdig vastlopende trombus, vanuit een beiderzijdse endocarditis, maar dan zou de pink er waarschijnlijk veel slechter aan toe zijn, en een uitgebreid circulatieonderzoek geeft de uitslag). Eenzijdige oorontsteking, vaak bacterieel. Deze kan eenzijdig naar binnen kruipen en de problemen veroorzaken. Dan zou je echter eerder al problemen verwachten, met als eerste probleem een oorontsteking en dat ziekte beeld (kopschudden, krabben aan het oor). Sinusitis na het onthoornen. Maar ook deze heeft opvallende elementen, de sinus voelt warm aan, purulente neusuitvloeiing. Listeria bacterie: welke langs het sensibele deel van de nervus trigeminus naar boven kruipt. Deze komt bij de nervus trigeminus via de mond (na het eten van kuil) waar een wondje in zit. Het komt vooral bij herkauwers nogal veel voor, paarden veel minder. Tijdens het omhoog kruipen merk je er eerder niets van.
Virus: o Rabiës-virus: via import dieren of de vleermuizen, kruipt via de zenuwen naar centraal. Trauma: o bij lomp trauma door bijvoorbeeld een harde klap. Dan verwacht je echter laesies aan twee zijden, de input kant van de klap en de output kant van de klap (door de wet van de traagheid). Dit verwacht je niet omdat het dier koorts heeft.
De behandeling voor een eenzijdige vestibulaire ataxie veroorzaakt door lysteriose (meest waarschijnlijk hier) is natuurlijk een antibioticum. In eerste instantie is elk AB geschikt, ongeacht van de BHB, omdat door ontstekingsmediatoren de BHB op de locatie van de ontsteking open is. Meestal gebruik je penicilline of tetracyclinen. Verder moet je het dier rehydreren met een infuus met bicarbonaat. Ontstekingsremmers toedienen, omdat een deel van de laesies ontstaan door het effect van de ontsteking (maakt niet uit voor de AB op dit punt). De zwelling van een omtsteking kan in de hersenen bovendien niet naar buiten dus extra belangrijk bij de hersenen. Corticosteroïden zijn in dit geval het meest potent (over het algemeen bij LH en P). Wanneer de patiënt onrustig is moet je de patiënt sederen, wanneer je het infuus niet kunt aanleggen. De prognose is dan goed, 50%. Casus 2: een warmbloed jaarling met een dronkenmansgang. Samen met 5 andere paarden in de wei, maar deze hebben geen klachten. Patiënt is attent en heeft geen koorts. Alle ledematen hebben hypermetrie en het dier loopt inderdaad wankel. Bij achteruit lopen, duurt het vrij lang voordat er werkelijke stappen worden gezet. Bij plotselinge bewegingen valt het dier om en komt op de grond te liggen, op de rechterzijde. Het dier kan niet meer opstaan, maar na het omrollen op de linkerzijde kan het dier wel opstaan. Het is een spinaal probleem, waarschijnlijk in het hals (cervicaal) gebied, omdat de voorbenen ook aangetast zijn. Het is geen probleem in het cervicaal-thoracaal gebied, omdat de voorbenen dan juist hypometrisch zouden zijn omdat een aantal van de spinaalreflexen zijn aangetast. Wanneer een paard wilt opstaan dan is het eerste wat hij moet doen is zijn hoofd optillen. Wanneer dit niet kan dan is er een probleem met de nekspieren. In dit geval is de linkerspier niet bruikbaar, dus de laesie is links. In dit geval zijn de verschijnselen in de benen wel beiderzijds, dus wel zoeken naar een beiderzijds probleem, waarbij links erger is dan rechts. De hypermetrie van de ledematen komt door uitval van onbewuste remming vanuit de hersenen (verlengde merg, basale ganglia, middenhersenen) op de reflexen. Wanneer deze inhibitie wegvalt dan worden de benen dus hyper. - Een mogelijkheid hiervoor is trauma, waarbij het paard door zijn vriendje is getrapt. - Andere mogelijkheden zouden zijn: een tumor (maar niet zo plotseling optredend)
Wobbler Syndroom (na het te snel groeien van het paard komen de wervels een beetje scheef te liggen en na een trauma of vreemde beweging kan het ruggenmerg ernstig beschadigen) - Wobbler syndroom 2 (artrose van de werveltjes zwelling) - Rhinopneumonie (equine herpesvirus): herpesvirussen veroorzaken diffuus bloedingen in het ruggenmerg. Bacterieel is het niet want dan zou je koorts verwachten. -
De behandeling die je nu begint in te stellen is onafhankelijk van de oorzaak, omdat je dit bijna nooit kunt vaststellen. Alleen herpresvirus is aan te tonen maar dat kost dan enkele dagen en dat is niet nodig. Dus op basis van de bovengenoemde 3 mogelijkheden kun je acyclo-4 gebruiken om een eventueel aanwezig virus te remmen, maar dit is een dure behandeling. Ontstekingsremmers toedienen, omdat de opruimreactie van bloedingen een ontstekingsreactie is, dus corticostereoïden toedienen. Paard moet uiteraard op rust en uit de weide weg (in de sloot vallen, prikkeldraad, schrikdraad, nog meer trappen van de andere paarden). WC3B: infectieuze aandoeningen van het CZS BSE is de laatste jaren niet meer voor gekomen. Dit is voornamelijk het gevolg van het verwijderen van benenmeel uit het krachtvoer. Casus 1: BSE 5 jarige melkkoe, 4e kalfs, lacterend en 6 weken postpartum. Het dier vertoont sinds 2 weken afwijkend gedrag, het dier loopt weg bij het uit de weide halen, is zenuwachtig en trapt tijdens het melken. De koe struikelt vaak en komt moeilijk overeind. De melkproductie is teruggelopen. De conditiescore is zeer matig, is niet kreupel maar wel beiderzijds een dikke hak. De pols is licht verhoogd maar verder geen afwijkingen. Niet het gehele neurologsich onderzoek is uitgevoerd wegens de onrust van het dier, maar tenminste afwijkend zijn gevonden: Het dier trapt en zwaait met haar hoofd naar de dierenarts, er zijn spiertrillingen zichtbaar bij de voorbenen, en met name in de achterhand is een wankele gang. Tremor en ataxie. Er is een overdreven schrikreactie bij een plotseling hard geluid. Huppelen en hinkelen zijn verminderd op de achterhand, de dreigreflex is versterkt en verder geen bijzonderheden. In de richting van BSE gaan we denken aan de hand van de anamnese en lichamelijk onderzoek door: nerveus, slaan, agressief, overgevoelig, dalende melkgift, conditieverlies en ataxie. Het vertoont grote overeenkomsten met Scrapie bij het schaap. Het verloop van de ziekte kan weken tot maanden zijn, dus dit kan ook erg typerend zijn. De verschijnselen zijn dus erg sluipend. Bovendien is de incubatieperiode al ontzettend lang, 4-5 jaar. Men gaat ervan uit dat de dieren in het eerste levensjaar besmet kan raken. Alleen post-partum kan het verloop sneller zijn, maar nog steeds meerdere weken. De diagnose kan alleen gesteld worden op basis van de anamnese en verschijnselen. Bij een waarschijnlijkheidsdiagnose moet je direct aangifte doen bij de LNV. De zaak wordt vanaf dan door de VWA overgenomen, en een specialistenteam komt dan de melding verifiëren. De VWA voert hierbij het draaiboek van de LNV uit. Na deze bevestiging van diagnose wordt het rund geslacht. De definitieve diagnose kun je alleen post-mortem stellen. Er wordt een biopt genomen van de hersenstam. Er wordt histologisch en immunologisch onderzoek gedaan, waarbij gaten (vacuoles / spongiosis) in de hersenen wordt gevonden. Immunologisch kan het prioneiwit worden aangetoond. Bij een bevestiging van een diagnose worden alle dieren die een jaar eerder en een jaar na het eerste geval geboren zijn, worden geruimd, inclusief alle nakomelingen van al deze koeien. Het gaat dan dus om een cohort van 2 jaar. BSE wordt opgenomen via het krachtvoer waarin gemalen geïnfecteerd slachtafval is opgenomen. De prion komt in het lymfoïde weefsel de bloedbaan in en uiteindelijk in de hersenen. In de hersenen
gaan de prionen zich exponentieel vermenigvuldigen. Strikt genomen is het geen vermenigvuldiging (geen DNA/RNA) maar het zet wel andere eiwitten ook aan om zich te gaan deformeren. Er is geen horizontale transmissie, maar verticale transmissie komt voor (10%). Meerdere dieren zijn mogelijk geïnfecteerd, maar niet alle runderen hebben direct gelijk de verschijnselen. De prionen zijn heel erg resistent in de omgeving (hoe kun je anders oraal geïnfecteerd raken?). BSE kan mogelijk bij de mens leiden tot een bepaalde variant van Creutzveld-Jacob en Kuru. Casus 2: Rabiës 1 jarige niet-gecastreerde reu, kruising labrador x border terriër. Het dier is sinds enkele dagen van slag, de hond is banger en de eigenaar heeft het idee dat het dier hem niet helemaal meer herkent. De hond vertoont nu progressieve verlammingsverschijnselen. Het dier kan niet staan, heeft een afhangende onderkaak, en speekselt iets. Het dier begint te happen tijdens het onderzoek, en naast een verhoogde pols en temperatuur (licht) zijn er geen afwijkingen. Gezien het agressieve gedrag en de tetraparalyse wordt het neurologisch onderzoek slechts beperkt uitgevoerd. Het dier is gedesoriënteerd, maar tegelijkertijd alert, lijkt blind en hapt om zich heen. Het dier heeft een tetraparalyse en belast de poten niet. De onderkaak hangt af en het dier lijkt blind. De dreigreflex is afwezig en de pupilreflex is verminderd. Wat betreft de spinale reflexen zijn ze allemaal nagenoeg afwezig. De kniepeesreflex alleen rechtsachter, de buigreflex alleen links achter zijn verminderd aanwezig en de buigreflex rechtsachter en de anus/perineum reflex zijn aanwezig. De hond is incontinent voor urine en geeft geen centrale reactie op pijn. De verschijnselen die het meest op rabiës zullen duiden zijn de excitatie, verlammingsverschijnselen, happen en desoriëntatie. 3 stadia waarbij stadium 2 en 3 klinisch het meest opvallend zijn: 1. Prodromaal: 2. Excitatie: dit is slechts bij 80% een stadium dat doorlopen wordt en kenmerkt zich door de echte hondsdolheid. 3. Paralyse: De meeste risico lopen mensen ook in het excitatie stadium, waarbij het virus via beten kan worden overgedragen. De diagnose kan via een immunofluorescentietest, op een coupe of een uitstrijkapparaat van verschillende plaatsen van de hersenen. Een andere optie is een inoculatietest op muizen of gevoelige cellen, waarbij deze dieren/cellen dan ziek zouden moeten worden. Dit doe je wanneer de immunofluorescentietest negatief is maar de verdenking sterk blijft bestaan. Het virus (Lyssa virus, RNA, envelop) komt via een bijtwond binnen en vermeerdert zich dan in spiercellen. Vanuit daar gaat het naar de zenuwen en “lopen” omhoog via het ruggenmerg naar de hersenen: hierdoor ontstaat een polio-encephalitis van de hersenstam, hippocampus en cerebellum. Wanneer een hond verdacht wordt van rabiës is het van belang de LNV te bellen, aangifteplichtig. Zo min mogelijk contact met de hond hebben en de lokaties waar speeksel is geweest desinfecteren. De contacten van de hond met andere mensen en dieren moeten achterhaald worden, omdat het bij alle warmbloedige dieren voor kan komen. De hond moet geëuthaniseerd worden en dan pas wordt de diagnostiek uitgevoerd. Wanneer de hond positief is, worden ook alle dieren in de omgeving die niet-gevaccineerd zijn ook geëuthaniseerd. Voor de mens moeten de vaccinaties binnen een dag worden gehaald. De risicofactoren in NL komen door het vaccineren van honden met name door vossen en vleermuizen, hoewel de meeste vossen gevaccineerd zijn door het gebruiken van lokaas dat een vaccin bevat. Casus 3: listeriose. 2-jarige ooi, drachtig. Het dier is sinds enkele dagen wat slomer, loopt continu rondjes en houdt haar kop scheef. Bovendien heeft het dier links een afhangend oor, ooglid en lip. De ademhaling en pols zijn verhoogd, de lichaamstemperatuur is 40,5 graden. Uit het neurologisch onderzoek komen de volgende zaken als afwijkend naar voren: gedesoriënteerd, dwangbewegingen, scheve kop, ogen en oren afwijkend, dubbeltreden reflex is minder, dan valt het
dier bovendien om. De pupilreflex is zowel links als rechts afwezig en de ooglidreflex is rechts verminderd. De pupillen zijn sterk vernauwd, myosis. De gekruiste strekreflex is in alle poten afwezig, evenals de massale respons. De bacterie komt via de mond of keelholte binnen via wondjes, vaak na het voeren van kuilgras. Via de N. Trigeminus en de N. Glossopharyngeus komt het vervolgens de hersenstam binnen. Een hematogene infectie behoort ook tot de mogelijkheden, dan wordt de darmwand gepenetreerd en gaat het via de macrofagen naar de hersenen. Over het algemeen wordt listeriose beschreven als een eenzijdige aandoening. De eerste verschijnselen zijn uitvalsverschijnselen van de N. Facialis, waarbij afhangende oogleden en lippen optreden. Er ontstaat een hersenontsteking, encephalitis, waarbij ook andere neurologische verschijnselen kunnen optreden. Hieronder vallen de genoemde verschijnselen in de casus, waarbij de cirkelende bewegingen erg typerend zijn. Hierbij worden met name de Trigeminus, de Facialis, Vestibularis en glossofaryngeus aangetast, hoewel er enige variatie is. Binnen 24 uur na besmetting kan het door de placenta heen en zo via necrose en oedemen van de placenta veroorzaken en abortus als gevolg hebben. Infectie in latere stadia van de zwangerschap kan resulteren in doodgeboren lammeren. Bovendien kan de bacterie in de melk worden uitgescheden. De waarschijnlijksheidsdiagnose wordt gesteld op basis van de klinische verschijnselen en anamnese. De bevestiging van de diagnose kan achteraf door sectie gebeuren. Het kweken van de bacterie is mogelijk, maar kan tot 3 maanden duren. Ook aan de hand van bloedmonsters kan de diagnose achteraf worden bevestigd, maar alleen als het dier het overleefd heeft. De Listereria monocytogenes kan goed overleven in de omgeving en komt ubiquitair voor. Bij een temperatuur van -0,4 tot 45 graden kan hij overleven, en bij een pH van 4,5-9,6. Desinfectantia en zuren zijn echter manieren om de bacterie te doden. Bij schapen is de route van besmetting vaak via kuil. Binnen een koppel kan tot 35% van de schapen ziek worden. Bovendien kan de bacterie in de ontlasting uitgescheden worden en zo andere schapen binnen het koppel besmetten. Andere routes van besmetting zijn via melk, water, materialen en dergelijken. De verschillen binnen een koppel heeft mogelijk te maken met het opbouwen van immuniteit tegen listeria. Listeria is bovendien een zoönose, met ernstige verschijnselen voor de mens. Hierbij moet je denken aan hersenvliesontstekingen, bloedvergiftiging bij de pasgeborene, oogbindvliesontsteking en kan het abortus veroorzaken. 25% van de gevallen verloopt fataal bij de mens, en bij pasgeborene zijn deze getallen nog hoger. De aandoening is dan ook aangifteplichtig. Thema 4: pijn Hoorcollege 4A: pijn inleiding Pijn wordt op de locatie van weefselschade waargenomen en via dorsale wortel ganglion of primaire afferente neuronen (PAN) doorgegeven. In het ruggenmerg wordt deze perceptie gemoduleerd en vervolgens geprojecteerd op de hersenen, waar de perceptie van pijn plaatsvindt. Nociceptie: herkenning van specifieke signalen, die worden opgewekt in nociceptoren en die informatie over (mogelijke) weefselschade verwerken. We kennen bij de nocireceptoren 3 typen zenuwweefsels. De alpha-delta zenuw geeft dus een korte maar scherpe pijn, terwijl de C-vezels meer verantwoordelijk zijn voor de zeurende pijn. In het ruggenmerg vinden we de synapsen van de vezels in de dorsale hoorn en zijn zowel interneuronen als projectieneuronen betrokken. Na de perceptie van pijn kan het dier
een respons geven, die bijvoorbeeld het gedrag aanpast, of de terugtrekreflex. De terugtrekreflex heeft overigens geen perceptie nodig omdat dit een spinale reflex is. Dit is dus ook geen bewijs voor de ervaring van pijn, simpel: receptor, afferente zenuw, interneuron in het ruggenmerg en projectiezenuw op de spier. De gate control theorie stelt dat naast de stimulerende vezels bij de perceptie van pijn er ook inhiberende vezels aanwezig gestimuleerd kunnen worden. Deze theorie verklaard waarom het helpt om over je hoofd te wrijven na het stoten of het likken aan de poot bij dieren. Volgens deze theorie ontvangen sommige dorsale hoorncellen input van zowel de C-vezels als van de alpha-bèta-vezels. Wanneer een C-vezel namelijk gestimuleerd wordt, en daarmee de primaire afferente neuronen van pijn stimuleren dan kunnen deze het ruggenmerg stimuleren. Vanuit het ruggenmerg lopen de opstijgende projectieneuronen die de pijnperceptie maken. Echter tegelijkertijd kan ook de alphabèta vezel gestimuleerd worden (bijvoorbeeld door wrijven), welke op hun beurt inhiberende interneuronen stimuleren. Deze inhiberende interneuronen inhiberen de opstijgende banen (spinothalame banen) en zo dus de pijnperceptie. Wanneer de C-vezel de enige is die gestimuleerd wordt, worden de inhiberende interneuronen geïnhibeerd, dus de pijnperceptie is aanwezig. Wanneer zowel de C-vezels als de alpha-beta vezels gestimuleerd worden treedt het inhiberende mechanisme in werking. Referred pain is het voelen van pijn in diepe viscerale structuren op het oppervlak van het lichaam. Dit is het gevolg van convergentie tussen viscerale en cutane structuren op een gemeenschappelijk projectieneuron, welke wanneer geprikkeld worden door de hersenen verkeerd als cutaan geïnterpreteerd worden. (Chronische) pijn is van belang omdat het ’t dier enorm kan beïnvloeden. Het leidt tot een verminderd welzijn, immunologische verstoringen, verminderde voedsel en wateropname en verhoogde incidentie van automutilatie. Bovendien kan door pijn het dier gesensitiseerd worden: een verhoogde gevoeligheid voor pijn na stimulatie van de receptoren = hyperalgesie. Het kan echter ook leiden tot allodynia: een pijnsensatie op prikkels die normaal niet pijnlijk zijn. Factoren die verantwoordelijk kunnen zijn, zijn: weefselschade, ontsteking of prikkeling van synmpathische zenuwuiteinden. Deze zogenaamde sensitizing soup leidt tot de afgifte van velerlei factoren, bijvoorbeeld ontstekingsmediatoren, welke van een hoge drempel neuron een lage drempel neuron maakt gesensitiseerd. Belangrijke mediatoren die hiervoor worden afgegeven zijn: • bradykinine – direct effect op nociceptors and stimulatie van PG productie en release • histamine – mast cellen; activatie van C-vezels • prostaglandines en leukotrienes – cycloxygenase komt vrij uit beschadigde cellen: omzetting van arachidonzuur • acetylcholine en serotonine – uit endotheel • serotonine – uit bloedplaatjes Om dit te bestrijden zijn aspirine en andere NSAID’s deels werkzaam door de COX-2 remming en daarmee de prostaglandinen. Voor de andere middelen zijn er echter nog geen medicijnen beschikbaar.
Onder centrale sensitisatie valt de vorm van sensitisatie waarbij door weefselschade stoffen worden afgegeven (substance P, aspartaat, glutamaat en prostaglandinen) waardoor de drempelwaarde in de dorsale hoorn van het ruggenmerg en die van de projectieneuronen omlaag gaat. Dit leidt tot een verlaagde drempelwaarde voor activatie van de projectieneuronen van pijn in de dorsale hoorn en dus voor ALLE primaire afferente neuronen die erop projecteren. Met name de centrale sensitisatie leidt tot allodynia en hyperalgesie. Eveneens kan de reikwijdte van de neuronen toenemen, en dan spreken we van centrale of secundaire hyperalgesie. Dit principe kan dus ook gebeuren onder algehele anesthesie, waarmee men na de operatie rekening moet houden. Het voorkomen van dit probleem is voorafgaand aan de operatie al actieve pijnbestrijding doen. Hierdoor wordt de pijn niet waargenomen, is er geen afgifte van substance P, aspartaat, glutamaat en prostaglandinen en gaat de drempelwaarde niet omlaag. We noemen dit dan ook pre-emptive analgesie.
Via de spinothalamische baan komen gevoelens van pijn, warmte en grove tast binnen. Deze baan heeft geen schakeling in de hersenstam. Het zorgt voor de bewustwording van de stimulaties en axonen komen binnen of verlaten de tractus op meerdere plaatsen. Ook de spinoreticulaire route
zorgt voor beuwstwording, maar eveneens voor de mogelijkheid tot endogene analgesie. Hierbij is onder andere de reticulaire formatie betrokken welke verantwoordelijk is voor het activatie/waaksysteem. Vanuit de reticulaire formatie gaan de banen zowel naar het limibisch systeem als naar de thalamus. Een 3e mogelijke route voor de pijnsensaties is via het spinomesencephale systeem, welke zowel voor endogene analgesie kan zorgen, als de emotionele respons. Dit laatste is het gevolg van de betrokkenheid van het limbisch systeem in deze route. Het limbisch systeem en de reticulaire formatie zorgen ook voor de fysieke pijnresponsen zoals hartslag en bloeddruk. Hiervoor is wel een intact ruggenmerg vereist. Endogene analgesie is de reactie van het lichaam op pijn, met een zelfverdovend effect. Het is een toevoeging op de gate-control theorie en treedt met name op wanneer pijn op meerdere plekken optreedt. Het kan leiden tot een zeer diepe analgesie zonder het verlies voor tast en temperatuur. Dit kan teweeg worden gebracht door 3 verschillende structuren: 1. PAG (peri-aquaductaal grijs): een opstijgende spinothalame baan stimuleert het PAG. Deze structuur bevat opiaatreceptoren, dus zeer gevoelig voor morfinen. Bij stimulatie van PAG wordt enkephaline vrijgemaakt, een morfine achtige stof. Axonen van PAG gaan niet direct door naar de dorsale hoorn maar synapsen op NRM. 2. NRM (nucleus raphe magnus): axonen uit PAG schakelen op NRM, welke eveneens opiaatreceptoren bevat voor enkephaline dus. Wanneer deze geactiveerd worden geeft NRM seretonine (5-HT) af. De axonen uit de NRM gaan naar de dorsale hoorncellen en deze “verdoven”. 3. NPG (nucleus paragigantocellularis): stuurt eveneens axonen naar de dorsale hoorn en wordt direct geactiveerd door stimuli die pijnvol of stressvol zijn. De axonen geven noradrenaline af. 4. dorsale hoorncellen worden direct geïnhibeerd door noradrenaline en seretonine. Bovendien activeren noradrenaline en seretonine de inhiberende interneuronen, welke op hun beurt door afgifte van enkephaline de primaire afferente neuronen remmen. De PAN-pijn hebben bovendien een opiaat receptor op hun axoneinde hebben. Wanneer enkephaline op deze pre-synaptische receptor bindt, dan wordt de release van substance-P en glutamaat geremd. Minder afgifte van neurotransmitter, betekent minder pijn. Tot slot lijken ekephaline ook de potentialen te hyperpolariseren, waardoor het moeilijker word om de PAN te exciteren. Naast pijn, lijkt ook stress een systeem te kunnen activeren. Hierbij komen onder andere ook endorfinen vrij. Deze transmitter wordt in reactie op stress en pijn in het limcisch systeem en de hypothalamus in de hypofyse afgegeven, maar daalt niet af via het descending pathway zoals
bovenstaande stoffen. Het heeft een morfine achtige werking en bindt dus ook op de opiaatreceptoren. De endogene opiaten zijn dus enkephaline en endorfine. Hoorcollege 4B: pijnbestrijding
Analgesie: is een bestrijding van pijn, algesie is pijn. Neuropathische pijn is dat de pijnervaring nog aanwezig is, terwijl de weefselschade ten grondslag aan de pijn al reeds weg is (bijvoorbeeld fantoompijn). De eerste doelstelling is de behandeling van acute pijn. Daarnaast zorgen we ook voor pijnbestrijding voorafgaand aan de pijnlijke behandeling: pre-emptive analgesie. Bij peri-operatieve zorg doe je aan pijnbestrijding na afloop van de operatie. De keuze voor chronische pijnbestrijding gaat gepaard met andere middelen dan de acute pijnbestrijding. Wanneer er sprake is van weefselschade komen prostaglandinen, bradykinine, histamine en seretonine vrij welke de nocireceptoren kunnen prikkelen. Met name bradykanine speelt hier een belangrijke rol in. Ingrijpen op dit perifere gebied kan dus ook als eerste stap in de pijnbestrijding. Een lokaal anastheticum heeft invloed op de afferente banen vanuit de nocireceptoren naar centraal. De opioïden vallen onder de centrale verdovingen, die in het ruggenmerg aangrijpen. •
Lokaal anestheticum: hebben een lokale werking. De stof zelf kan een ester zijn, zoals procaïne, of een amide, zoals lidocaïne, mevacaïne etc. Door de blokkade van natriumkanalen wordt de afferente prikkelgeleiding geblokkeerd. Voor een geneesmiddel om te werken is het uiteraard van belang dat de stof ook het doelweefsel bereikt. Alle lokale anesthetica zijn zwakke basen en er zijn een aantal chemische eigenschappen van belang. Lipofiliteit voor de weefselpenetratie, hydrofiliteit voor de werking van het middel en de
metabole stabiliteit voor de werkingsduur. Het probleem van de lokale anesthetica is dat het twee eigenschappen moet hebben, namelijk lipofiel en hydrofiel. Lipofiel voor de weefselpenetratie en hydrofiel voor de binding aan de natrium-ion-kanalen om de werking uit te oefenen. Bovendien hebben esters over het algemeen een hele korte werkingstijd, door de aanwezigheid van weefselesterasen. De werkingsduur van amides is langer, door de afbraak door de lever. Tot slot is er een probleem met lokale middelen dat ze een verminderde werking hebben in ontstekingsweefsel, en dat ze op hun beurt zelfs licht weefselirriterend kunnen zijn. Door de blokkerende werking op de natrium-kanalen kunnen bij een te hoge dosis aritmieën van het hart ontstaan. Een lokaal anastheticum kan ook worden gebruikt voor de diagnostiek. Bijvoorbeeld een paard dat kreupel loopt. Na een lokale blokkade kun je een vermindering in pijnklachten zien. Dan weet je dus ook direct op welke locatie het probleem zich bevindt. Er zijn een aantal verschillende mogelijkheden voor toediening. Idealiter zou je het cutaan willen spuiten, maar dit werkt echter niet. Naast dat de penetratie dan niet voldoende is, kan het door de weefselirritatie ook een heel onaangename sensatie kunnen worden. Een andere mogelijkheid is de subcutane infiltratie waarbij je met een naald een subcutaan spoor uit kunt zetten. Ook bij intra-musculaire toediening gebruik je infiltratie. Een geleidingsanasthesie is het spuiten in de buurt van de zenuw (op basis van een anatomische kennis) om de afferente prikkelgeleiding te blokkeren. Een laatste bekende toediening is epiduraal waarbij je in de subdurale ruimte van het ruggenmerg spuit, zonder het werkelijke zenuwweefsel te raken, dit zou je immers beschadigen ( staartverlamming). De locatie waar je dit gemakkelijk kunt doen is de overgang van het begin van het sternum naar craniaal. Deze plek kun je voelen als je geoefend bent, en anders kun je altijd de staart optillen en dan zie je vanzelf een kuiltje ontstaan. Bij een epidurale toediening moet je weefselschade voorkomen door nooit meer te spuiten dan 2%, door de irriterende chemische werking. Bovendien dien je hierbij geen adrenaline/noradrenaline toe, . Bij de overige toedieningsvormen hebben je wel adrenaline en noradrenaline als toevoegingsmiddel. Dit zorgt namelijk voor de vasoconstrictie van de bloedvaten, waardoor de esters moeilijker in het bloed komen en dus niet afgebroken worden door esterasen. Een bijkomende gewenste bijwerking is een verminderde doorbloeding van het snijvlak en dus bij een operatie minder bloedverlies. •
Opiaten: is de tweede grote groep in de pijnbestrijding, en werken meer centraal. (maanzaad bevat een klein beetje morfine). De opiaten zijn van morfine afgeleide stoffen, inclusief morfine zelf. Opiaten zijn agonisten van opiaat receptoren, OP3-receptoren. Naast het CZS vinden we deze receptoren in de urineweg, MDK, gewrichten etc. En dit leidt tot ongewenste bijwerkingen van de opiaten. De functie van deze receptoren zijn de normaal endogene liganden: enkephaline, endorfinen en dynorfinen met een regulatoire functie. Bijvoorbeeld dat je geen pijn voelt als je MDK bezig is met de spijsvertering. Het zijn peptiden en zouden dus eigenlijk slechts door het bloed-hersen-barrière kunnen. Toch is via het
seretonine ook effecten in de hersenen zichtbaar. Peptiden hebben slechte kinetische eigenschappen en werken lokaal. Voor een therapie zijn deze stoffen kinetisch niet goed, en daarom maken we gebruik van plantaardige stoffen. Hier moeten we gebruik van maken omdat we nog steeds niet goed in staat zijn om het zelf te produceren.
Het enige stofje dat we synthetisch produceren is tramadol, wat een aanzienlijker simpelere structuur heeft dan de werkelijk plantaardige stoffen. De werking van morfine is zowel speciesals dosisafhankelijk. Bij een lage dosis is het middel centraal-dempend, terwijl een hogere dosis juist tot centrale stimulatie leidt. Dit is dus een paradoxale werking en kan gebruikt worden als een doping middel. Dit effect vinden we bij herkauwers en paarden. Centraal stimulerend - euforie - paradoxale opwindingsverschijnselen bij herkauwers & paard - emesis, braken (foutieve naamgeving apomorphine, apomorphine is namelijk geen morfine!) - maag-darm spasmen Centraal dempend - sedatie - respiratoire depressie - beïnvloeding temperatuurregulatie: hond, cavia, hamster=hypothermie, herkauwers, katten en paarden=hyperthermie - anti-tussieve werking - anti-emesis - stimulatie N. vagus (speekselen) - bronchoconstrictie (vrijkomen van histamine ) als allergisch verschijnsel. De bovenstaande effecten zijn afhankelijk van de dosis, diersoort en lokatie van de receptoren. Eén lijn hierin te vinden is er nog niet, omdat er simpelweg te weinig onderzoek naar is gedaan. Hoorcollege 4C • Opiaten: De indicaties van opiaten zijn pre-operatief, post-operatief en in alle gevallen van hevige pijnen. Bij dit laatste is morfine de enige mogelijkheid. De tolerantie voor een medicijn kan uiteindelijk leiden tot een verslaving en dus een fysieke en psychische afhankelijkheid. Bij de overgang van tolerantie naar afhankelijkheid spelen een aantal factoren een belangrijke rol: 1. Metabool: biotransformatie omhoog. De biotransformatie fase 1 kan leiden tot een afname van werking. Morfine is hier echter direct een belangrijke uitzondering op. Dit wordt namelijk zonder voorafgang van fase 1, direct in fase 2 geglucoronideerd, tot morfine-6-glucoronide.
Glucoroniden zijn in principe inactief qua werkzaamheid, BEHALVE bij morfine-6glucoronide. Dit is van groot belang omdat hierdoor verklaard kan worden waardoor de kat paradoxale verschijnselen heeft bij morfine, deze kan immers niet glucoronideren! 2. Internalisatie van receptoren: wanneer je agonisten langdurig geeft dan heeft het lichaam het gevoel dat het stof te hoog is, de receptoren worden geïnternaliseerd. 3. Ontkoppeling van receptor en effect (G-proteïne adenylaat-cyclase) 4. “Aanpassing” van de cel, cAMP omlaag Al deze mechanismen leiden tot een afhankelijk, ook in het geval van de synthetische producten. Hier moet je dus al wel over nadenken bij een meermalige behandeling. Tramadol is een morfine-achtige stof en wordt heel veelvuldig gebruikt als geneesmiddel. Het heeft een analgetisch effect evenals antitussieve eigenschappen. Het heeft een zeer laag verslavingspotentiaal. Het is dus het enige morfine dat zonder problemen langdurig kan worden toegepast. Bovendien heeft het geen bijwerkingseffecten die klinisch relevant zijn op respiratoir, cardiovasculair en maag-darm-kanaal gebied. Het werkingsmechanisme is een agonist of opiaat receptoren, maar bovendien een effect op 5-HT en alpha-adrenerge receptoren. Door deze 2e werking heeft het dus een anti-depressieve werking. Tot slot kan tramadol in een effectieve combinatie gegeven worden met NSAID’s, alpha2- agonisten en SSRI’s. In deze combinatie kan het dienen bij het behandelen van post-operatieve pijn en neuropathische pijn. Het is een relevant nieuw middel. Andere nieuwe ontwikkelingen zijn de toediening van opiaten in plijstervorm, CRI (constant-rate infusion) waarbij een patiënt na de operatie een constant lage dosering ontvangt, combinatie therapieën, lokale therapie intra-articulaire (gewrichten) inspuiting van morfine. • Alpha-2-agonisten: dit zijn ook middelen die in het centraal zenuwstelsel worden toegediend. Het zijn pre-synaptische middelen die verantwoordelijke zijn voor het normale feed-back mechanisme. Hierdoor krijg je dus een verlaging van de hoeveelheid noradrenaline in de synaptische spleet. De patiént valt in slaap en heeft bovendien een effectieve analgetische behandeling. Het is dus een slaapmiddel maar geen volledige anesthesie. Belangrijke middelen in deze groep zijn xylazine (LH), detomidine (GD) en medetomidine (GD). Lage dosissen maken patiënten rustig en makkelijk benaderbaar, dus ook zeer goed te gebruiken voor wilde dieren. De combinatie analgesie en rustgevend is van groot belang in de praktijk. Xylazine heeft echter geen specifieke werking op de alpha-2 maar ook een werking op de alpha-1 receptoren. Daarom heeft dit middel wel heel wat bijwerkingen. Bijwerkingingen zijn bijvoorbeeld spierverslapping in het skelet en het MDK. Deze bijwerkingen treden echter op bij een verkeerde dosering. Bovendien is de dosis ontzettend diersoort afhankelijk. Het rund krijgt bijvoorbeeld maar 1/10 van wat een paard nodig zou hebben. Detomidine en anderen zijn nieuwere middelen die met name in de gezelschapdieren praktijk worden gebruikt. De bijwerkingen zijn hier aanzienlijk minder. Omdat deze laatste groep veel specifieker zijn, kun je met behulp van antagonisten (Yohimbine, Atipamezole) het dier weer heel erg simpel wakker maken. Voorafgaand aan het wakker maken moet je natuurlijk wel een pijnstiller erbij geven. Een andere optie is het dier nog slapend mee naar huis geven, maar dan is er kans op een verslikpneumonie. Dus dat is een afweging die je op basis van ervaring moet maken.
•
NMDA (N-methyl-d-aspartate) receptor antagonisten: NMDA zijn excitatoire aminozuren in het centraal zenuwstelsel. Ketamine valt hieronder, met name in de paardenpraktijk veelvuldig gebruikt. Ketamine is met name in de vorm van een CRI hartstikke nuttig, dus NA de operatie. Bovendien heeft ketamine een anti-inflammatoire werking. Bij de behandeling van koliek na de operatie speelt ketamine bijvoorbeeld een belangrijke rol. Afhankelijk van de dosis heeft een analgetische of anesthetische werking. Het is ook een partydrug overigens: geen pijn, en geen perceptie van de omgeving (dissociatief effect). Dit laatste kan ook bij honden teruggezien worden, waardoor paniek ontstaat.
Ontstekingsremmers Deze hebben een perifere werking. Bij het gebruik van deze middelen is niet het doel om prikkelgeleiding te voorkomen, maar lokaal iets te bereiken. De hoofdwerking van deze middelen is op de ontsteking zelf, en als gevolg hiervan heb je ook een pijnstillend effect. Dat is dus niet de eerste stap, maar secundair en dus heel anders dan eerder genoemde middelen. De pathogenese van een ontsteking is eerst weefselschade macrofagen en neutrofielen ontstekingsmediatoren (cytokinen, chemokinen, interferonen) en activatie van enzymen (COX, LOX, ACE, iNOS Pg, LT, bradykinine, NO). Dit mechanisme is moleculair aan het soort pathogeen gekoppeld, bijvoorbeeld door intrede van een pathogeen in het beschadigde weefsel. •
Glucocorticostereoïden: dit is het sterkste middel dat we hebben omdat het op meerdere factoren kan inspelen. Het remt de prostaglandinen, leukotriënen, ontstekingsmediatoren, histamine (membraan-stabilisatie) etc. Dit doen ze door in eerste instantie het fosfolipase A2 te remmen. Hierdoor zijn ze dus indirect zwak analgetisch door de ontstekingsremming. Bovendien hebben deze stoffen invloed op het RNA. Het is een redelijke lipofiele stof wat de cel binnenkomt en daar aan een transporteiwit bindt. Met dit transporteiwit kan het in de celkern komen en daar alle transcriptieprocessen van de mediatoren beïnvloed. Al deze pro-inflammatoire factoren worden geremd, de antiinflammatoire stoffen worden gestimuleerd. Bovendien wordt dus de membraan gestabiliseerd,
waardoor histamine vrijzetting geremd worden. Er zijn meerdere middelen die onder de corticostereoïden vallen: cortisol (endogeen), prednison, dexamethason etc. Ze zijn onder te verdelen in 3 groepen, afhankelijk van de synthese methode en de snelheid van de bijnierschorsdepressie. 1. Kortdurend werkzaam < 12 uur: cortisol /cortison. 2. Midden groep 12-36 uur: prednison 3. Langdurig werkzaam, 36-72 uur: dexamethason Een aantal feiten van cortico’s zijn dat de activiteit wordt verhoogd door methylering van positie 6 of 9, dat het een hoog verdelingsvolume heeft, dat de omzetting in de lever plaatsvindt door CYP450 3A, en dat de uitscheiding van de metabolieten vervolgens via de nieren plaats heeft. De toepassingsmogelijkheden van corticostereoïden zijn allergische aandoeningen, anafylactische shock, verscheidene ontstekingsprocessen maar ook nog een velerlei andere processen. Voorbeelden van deze laatste zijn: partus inductie (niet wenselijk!!!); voorkomen van ketose en acetonemie door positieve beïnvloeding van stofwisseling; kanker en bij insufficiëntie van de bijnierschors. Bijwerkingen van cortico’s treden met name op bij langdurige toediening. Een kortdurende toediening heeft echter geen effect, pas na 3-4 keer herhalen. Het blijft echter dus nooit een geschikt middel voor langdurige behandeling van pijn. • immunosuppressie: verminderde afweer tegen (secundaire) infecties • vertraagde wondgenezing (remming collageensynthese/celproliferatie) • verhoging van de intra-oculaire druk (ook bij locale toediening in de oogheelkunde) • peptische maagulcera (hond!) • hoefbevangenheid (paard, m.n. ponies!). Pony’s vooral omdat deze te dik zijn. • onderdrukking van de endogene corticosteroïd-synthese (Morbus Cushing) • myopathie (spierzwakte) ® i.v.m. Cushing symptomatiek • afname van de huiddikte (huidatrofie) • osteoporose: spontane fracturen, groeiremming (lengtegroei van botten) bij jonge dieren • arthropathie (degeneratie van het gewricht na intra-articulaire toediening) • steroïd geïnduceerde diabetes mellitus • psychotische veranderingen: door biotransformaties in de lever worden andere endogene stoffen verdrongen van biotransformatie licht aggressief. NSAID’s: dit zijn enzym remmers van het enzym COX-1 en COX-2 (cyclooxigenase). Hierdoor wordt de prostaglandine synthese geremd en heeft het dus een antiinflammatoire en licht analgetische werking. Prostaglandinen zijn in een ontsteking verantwoordelijk voor roodheid, warmte en pijn. Doordat cortico’s de eerste stap van de hele ontstekingscascade remmen, hebben ze ook een invloed op het herstel. Het herstel van de schade is na het gebruik van cortico’s aanzienlijk minder dan bij het gebruik van NSAID’s. Voor de herstel is de fosfolipase A2 nodig.
Bij de remming van COX-2 wordt de echte ontstekingsreactie geremd, bij de remming van COX-1 zijn er echter voornamelijk bijwerkingen. Het therapeutische doel is dus ook om alleen de COX-2 groep te remmen. Voorbeelden van niet-selectieve COX-remmers zijn aspirine, en een zeer selectieve COX-2 remmer is meloxicam en super selectief zijn de –coxiben. De eigenschappen van NSAID’s zijn een goede orale beschikbaarheid, een variabel verdelingsvolume en de eliminatie is via de nieren en deels fecaal. De plasmaspiegels zijn niet gelijk aan de weefselspiegels. De doelstellingen zijn pijnbestrijding, ontstekingsremming en welzijn en verschillen tussen diersoorten. GZD: OA (osteoartrose); peri-operatieve pijnbestrijding Paard: laminitis, tendinitis, e.d. koliek (flunixine) (metamizole/Novalgin®) LH: rund: mastitis, infectieuze pneumonie, kreupelheid, u.a., varken: infectieuze pneumonie, MMA, kreupelheid, u.a. NSAID’s zijn zwakke zuren en de eliminatie is via de urine. Hierdoor is de pH van de urine ook van groot belang. Een lage pH van de urine leidt tot een grotere terugresorptie, een stapeling in de proximale tubulus en zodanig een beschadiging van de nieren. Hierdoor kan een proteïnurie ontstaan. Voor het gebruik van NSAID’s moet dus ook de pH van de urine bekend zijn en de dosis hieraan aangepast. Andere ongewenste bijwerkingen van NSAId’s zijn schade aan het maagepitheel door verhoogde zuursecretie en verminderde afgifte van beschermingsfactoren. Een tweede factor is schade aan de microvasculatuur door indirecte vrijzetting van radicalen als gevolg van verminderde PG en juist verhoogde expressie van adhesiemoleculen. Deze bijwerkingen vertalen zich in de volgende klinische verschijnselen: braken, diarree, bloed in ontlasting, verminderde eetlust, lethargie, cardio-vasculaire trombose, maagulcera. De dosis moet dus nauwkeurig gereguleerd en hangt af van de omstandigheden: • Peri-operatief: Oplaaddosis IV + oraal (interval te kort) • De magere (oude hond) Vd klein – dosis relatief te hoog • De oude hond met CHF: renale perfusie onvoldoende - dosis relatief te hoog • Onverwachte inspanning (fysisch en/of psychisch): renale perfusie onvoldoende - dosis relatief te hoog • Voerregime: instabile urine pH • Co-medicaties – TMPs, urinewegaandoeningen dosis relatief te hoog Hoorcollege 4D: inleiding anesthesie Vanwege het analogie-postulaat vinden we dat we anesthesie nodig hebben voor dieren. Bij proefdieren is dit inmiddels wettelijk geregeld, maar bij de normale dierenartsen gebeurt dit lang niet altijd. Naast het welzijn voor het dier is anesthesie ook nodig om de ingreep mogelijk / makkelijker te maken. Suboptimale operatieomstandigheden geven een kleinere herstelkans. De 4 pijlers van de anesthesie is het fundament waar je de anesthesie op zet. • Mentaal blok: minder bewustzijn, rustig maken, coöperatief maken, angstverminderend, hypnose / sedatie, geen agressie. Het mentale Block kan heel diep of oppervlakkig zijn. • Motor blok; hangt samen met het mentale blok. Bij iedere vorm van sedatie is er sprake van een spier relaxatie / paralyse. Dus ook deze vorm is gradueel. • Sensorisch blok: pijncontrole • Autonome blok: stabilisatie van autonome zenuwstelsel. Anesthetica gaan altijd door de BHB heen, en hebben dus invloed op het autonome zenuwstelsel, wat gestabiliseerd moet blijven. Dit is een stabilisatie van reflexen.
Mono-anesthesie: is eigenlijk een meer ouderwetse vorm van anesthesie, waarbij slechts van één middel wordt gebruikt, waarvan meestal een heleboel. Deze middelen gaven over het algemeen centrale bewusteloosheid, waardoor het dier ook niet meer reageerde op pijnprikkels. Het dier ging slapen. Gebalanceerde anesthesie: een combinatie therapie van verschillende middelen, met het oog op de bovenstaande blokken. De afzonderlijke middelen dienen elkaars goede effecten te stimuleren en elkaars bijwerkingen op te heffen. En door het potentiërende effect hoeft bovendien van elk middel minder gegeven te worden. Een voorbeeld hiervan is: Ketamine in combination with: – Alpha2-agonist: xylazine, (dex)(me)detomidine –Benzodiazepine: midazolam, diazepam –Muscle relaxant: guaiphenesine Risicofactoren van anesthesie. Omdat het over het algemeen gevaarlijke stoffen zijn die veel van het autonome zenuwstelsel beïnvloeden wil je niet te veel geven van dit middel. Echter wil je ook de diepte van de anesthesie voldoende hebben. Wanneer het dier te weinig krijgt heeft het dier een stress respons, en dat wil je ook niet. Het gaat dus om de balans, te veel geeft bijwerkingen op het autonome zenuwstelsel, te weinig een ongewenste stress respons. Anesthesie procedure 1. Pre-anesthetisch onderzoek: a. je vraagt de eigenaar naar de geschiedenis van het dier om de risico’s vast te stellen. Hierbij denk je aan: eerdere behandeling, medicijngebruik, andere aandoeningen, de conditie van het dier (i.v.m. hartklachten), eerdere operaties en ervaringen met eerdere anesthesie, of het dier nuchter is. b. Algemeen lichamelijk onderzoek, auscultatie van hart en longen, gewicht van het dier. Evt. aanvullend onderzoek: echo van het hart, bloedonderzoek, röntgen. c. Inschalen in risicoklasse: ASA-classificatie. Deze schaal loopt van 1 t/m 5 en een E voor de spoedclassificatie. i. ASA-1 gezonde patiënt, gevast. ii. ASA-2 milde systemische aandoening, geen functionele limitaties (neonaat, oud, overgewicht) iii. ASA-3 een gemiddelde systemische aandoening, zeker een functionele limitatie (urine obstructie, myocard contusie, long kneuzing) iv. ASA-4 ernstige constant levensbedreigende systemische aandoening (ileus, lever of nierfalen) v. ASA-5 ernstige patiënt die naar verwachting met of zonder operatie de komende 24 uur niet zal overleven (gastrische dilatatie volvulus, inwendige bloedingen) vi. ASA-E: noodgevallen 2. Pre-medicatie: met het doel om het dier rustig te maken voor bijvoorbeeld de toediening van de anesthesie. Andere redenen om aan pre-medicatie te doen zijn angstverlossing, bijwerkingen van de anesthesie tegen gaan, dosis van de anesthesie reduceren, extra analgesie bieden (pre-emptive analgesie). Hoe hoger de ASA classificatie, hoe meer geneigd je bent om de premedicatie te laten zitten. Farmaca die in aanmerkingen komen voor premedicatie zijn allemaal sedatiemiddelen: a. Major tranquilizers (anti-psychotica): i. phenothiazines en als merknaam de acepromazine. Het zijn dopamine antagonisten, werken anti-emetisch, maar belangrijkste zijn de sedatieve effecten. Hebben wel ernstige cardiovasculaire en minimale respiratoire bijwerkingen en zorgen bovendien voor hypothermie. De bijwerkingen zijn
dosis afhankelijk. De orale opname is zeer onbetrouwbaar en verschillend tussen dieren. IM/IV is de opname wel heel betrouwbaar. ii. Butyrophenonen: azaperone. Alleen geregistreerd voor varkens. Sederend effect door dopamine antagonisten. Daarna hebben zee en milde antiemetische werking, minder cardiovasculaire en respiratoire bijwerkingen maar wel gedragsveranderingen. Het sedatieve effect is bovendien minder, behalve bij varkens. Dus werking is species afhankelijk. Er is geen antagonist beschikbaar, dus werking niet te onderbreken. b. Minor tranquilizers (benzodiazepines): Dit zijn GABA-agonisten. Mernamen die in deze categorie vallen zijn diazepam (ook voor ingrijpen bij epileptische aanval), midazolam. Ze zorgen voor een milde sedatie (heel onbetrouwbaar bij verschillende diersoorten,zeker als monotherapie, alleen in gebalanceerde therapie) en een hele goede spierontspanning, hebben wel minimale cardiovasculaire en respiratoire bijwerkingen. Het kan in een gebalanceerde therapie goed gebruikt worden voor de dosis vermindering. Het is een veilig middel en er is bovendien een antagonist beschikbaar: flumazenil. c. Alpha-2-adrenoreceptoren: voorbeelden van deze stoffen zijn xylazine, romifidine, detomidine, dex)medetomidine en hebben een alpha-2-agonistische werking. Deze groep geeft sedatie en pijnstilling (hoe specifieker alpha-2, hoe beter de pijnstilling). Bovendien zorgen ze voor een motorblock. Ze hebben dus invloed op 3 van 4 pijlers van de anesthesie. Bijwerkingen zijn wel cardiovasculair, braken en respiratoir (ademptype verandert, bloedgassen normaal). In eerste instantie geven deze middelen een hypertensie met vasoconstrictie bloeddruk omhoog, Hf naar beneden = perifeer effect in de eerste 20-30 minuten. Daarna treedt het centrale effect op waarbij de sympaticotonus verminderd en de parasympaticotonus overheerst en je dus ook een bradycardie krijgt. Er zijn antagonisten beschikbaar: atipamezole. Voor de premedicatie gebruik je over het algemeen ook al pijnstillende middelen: a. Opiaten (methadone, buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, fentanyl): potente analgesie, maar geven ook een respiratoire depressie. Andere bijwerkingen zijn bradycardie (vagale stimulatie), en species specifieke bijwerkingen, situatie afhankelijke bijwerkingen, opiaat soort afhankelijke bijwerkingen. Er is een antagonist beschikbaar: naloxone. Wanneer na het geven van opiaten een bradycardie optreedt kun je een parasympathicolyticum toedienen om de hartfrequentie weer op peil te houden. Anticholinergica zijn hier geschikt voor omdat ze een blokkade geven van de vagale tonus. Voorbeelden zijn atropine en glycopyrrolate. Ze reduceren bovendien het slijm en secreties in de luchtwegen en zorgen voor bronchodilatatie waardoor je goed kunt blijven ademen. Peri-operatieve zorg middelen: kan al intreden na het onderzoek bijvoorbeeld bij risicofactoren, maar ook pas na de operatie. Hierbij moet je denken aan vloeistoftherapie, temperatuurregulatie, elektrolytenbalans, energiebalans (bijv. door het vasten), bloed geven, mineralen, pijnstilling, plasma etc. Hoorcollege 4E: inductie en onderhoud 3. Inductie en onderhoud: voor de inductie is met name de mentale blokkade van belang. a. Barbituraten i. Thiopentone: wordt het meeste gebruikt. Geeft hypnose (dosis afhankelijke bewusteloosheid). Het werkt heel snel (sec.), kan alleen IV worden
toegediend (heel zuur middel dus huidnecrose anders), korte werkingsduur (15-20min), snel herstel. Grote opslag in met name vetweefsels en dus moeilijkheden bij het nadoseren van het middel, het is dus puur een inductiemiddel. Bij windhonden dit middel niet geven, problemen met afbraak. Bijwerkingen zijn er op hart- en circulatieeffecten, deprimerend effect op circulatie (vasodilatatie bloeddrukdaling), ademdepressie is dosisafhankelijk, apneu mogelijk bij te hoge dosis. Geen pijnstilling. ii. Pentobarbitone: langzame inductie, langzaam herstel, langzaam middel. Het geeft een lange termijn sedatie. NU NIET MEER ALS ANESTHETICUM. Wel wordt het gebruikt als een euthanasiemiddel, dan is het heel betrouwbaar. Geen pijnstilling. b. Non-barbituraten i. Propofol & Alphaxalone: zijn wat modernere middelen. Geven bewusteloosheid, spierontspanning, maar geen pijnstilling. Snelle inductie, werkt kort, snel wakker (snel metabolisme). Deze middelen kunnen bovendien nagedoseerd worden dus te gebruiken voor onderhoud (ICR), met bijvoorbeeld een infuuspomp. Ook deze middelen moeten strikt IV maar niet vanwege de zuurtegraad, maar omdat je hoge plasmaspiegels nodig hebt. Hele geschikt voor een zeer korte bewusteloosheid. Bijwerkingen zijn hetzelfde als thiopental deprimerend, vasculair en respiratoir, dosisafhankelijk. Geen pijnstilling. ii. Etomidate c. Dissociative agenten i. Ketamine: een mentale en sensorische blokkade dus ook pijnstillend. Het geeft een oppervlakkige slaap, met gemiddelde pijnstilling. De motorische blokkade is zeer slecht, verhoogde spiertonus, de dieren worden er heel stijf van. Hierdoor moet je altijd een combinatietherapie gebruiken. Een middel dat hiervoor in aanmerking komt zijn de benzodiazepines, maar ook andere sedatiemiddelen. De bijwerkingen op de circulatie zijn een uitzondering: sympathische stimulatie. De respiratoire bijwerkingen zijn niet zo heel erg, apneu kan optreden, aritmieën het meest gezien. Bronchodilatatie ook gezien (sympathicus). De reflexen blijven intact, dus moeilijk om de anesthesie levels goed in te schatten. ii. Tiletamine: potenter dan ketamine, effecten zijn sneller en korter, maar de bijwerkingen zijn ook heftiger. Hierdoor is het niet zo heel populair. Wordt nog wel eens gebruikt als premedicatie bij euthanasie. d. Inhalation agenten: kan uit flessen komen, of uit een installatie in de muur. Het anestheticum dat gebruikt wordt is een damp en dus geen gas. Voorbeelden hiervan zijn isoflurane (als enige geregistreerd voor diergeneeskundig gebruik), sevoflurane is iets potenter maar nog niet beschikbaar voor diergeneeskundig gebruik. Lachgas (N20) wordt tegenwoordig arbo-technisch niet als goed beschouwd, het is niet te ruiken en heeft gevolgen voor de vruchtbaarheid. In de klinieken wordt het niet meer gebruikt. Enflurane en desflurane worden heel weinig gebruikt maar bestaan wel. i. Isoflurane: geeft een dosis gerelateerde centrale depressie en een spierrelaxatie. Het is een vloeistof die door een verdamper een damp wordt gemaakt. Het geeft slaap, maar geen pijnstilling. De bijwerkingen zijn eigenlijk hetzelfde als de anderen: bloeddrukdaling, vasodilatatie, ademdepressie. Damp is echter beter te sturen dus de dosis afhankelijke apneu zal minder snel optreden. Het lichaam zelf doet vrij weinig met de stof, er is minder dan een half % via het metabolisme uitgescheden, de rest
wordt gewoon uitgeademd en dus weinig lever / nier belasting. Hierdoor is het ook bij lever en nierproblemen nog goed te gebruiken. De potentie van inhalatie agenten wordt uitgedrukt in de MAC-waarde: minimale alveolaire concentratie die nodig is om 50% van de dieren niet meer te laten reageren op een gestandaardiseerde pijnprikkel. Voor echte anesthesie is 50% van de dieren niet voldoende dus meestal moet je dan op ongeveer 1,5x de MACwaarde gaan zitten. Hoe lager de MAC-waarde, des te potenter is het middel. De snelheid waarmee het middel wordt opgenomen, de diepte van de anesthesie en de snelheid van het herstel is allemaal gerelateerd aan de bloed-gas-oplosbaarheid. Hoe hoger de oplosbaarheid, hoe langzamer de snelheid van inductie, de verandering in diepte van de anesthesie en de snelheid van herstel. Dus je wilt eigenlijk een slecht oplosbaar middel om tijdens de anesthesie bij te sturen. Isoflurane heeft een betere oplosbaarheid dan sevoflurane. De grote voordelen van inhalatieanesthesie boven injectieanesthesie zijn: je geeft het altijd in combinatie met extra zuurstof (dieren in anesthesie hebben extra zuurstof nodig), het is bruikbaar op alle diersoorten, door intubatie heb je een vrije ademweg, het is stuurbaar dus anesthesiediepte te regelen, ademhaling wordt al gereguleerd dus depressies hierin te regelen. Uiteraard zijn er ook nadelen aan het gebruik van inhalatieanesthesie: zeker bij grote dieren heeft de inductie meer tijd nodig dan een injectie, de vieze geur kan leiden tot het adem inhouden (stress) maar sevoflurane ruikt niet vies, kans op lekken / vervuiling bij het gebruik van een masker, een adequaat afzuigingssysteem noodzakelijk. De verontreiniging van het middel in de praktijk te voorkomen door: intuberen, afzuigsystemen (broeikaseffect), machines regelmatig op lekkages controleren, een dubbel masker gebruiken, adequate ventilatie van de ruimte, lage dosis geven. 4. Herstel: veel dieren kunnen nog overlijden in deze fase, dus ook deze fase is erg gevaarlijk. Met name omdat dan de monitoring niet meer voldoende is. Hoorcollege 4F: inhalatie anesthesie en multimodale pijnstilling Inhalatie anesthesie Systeem Het inhalatie anesthesie toestel dat je gebruikt wordt bestaat uit: cilliners met O2, lucht gemengd met het gas, reduceerventielen om de druk te reduceren, rotameters om het aantal liters per minuut in te stellen, bypass deze helpt bij noodsituaties met de verdamper en een verdamper waarmee je naast het verdampen ook het % middel kan instellen. • Ayre’s T-piece: een oud systeem maar zonder afvoersysteem. Geen hergebruik, hoge flow, klein dier. • Bain systeem: wel een afvoer. Gebruik van een hoge flow, geen hergebruik, klein dier. • Cirkelsysteem: met een afvoersysteem,
wel hergebruikt, en dus geschikt voor half-gesloten en gesloten techniek en dus grotere dieren.
Techniek Wanneer je werkt met inhalatie anesthesie heb je een aantal regels: de patiënt heeft minimaal 30% zuurstof nodig (lucht is door respiratie en circulatiedepressie niet voldoende). De hoeveelheid flow kun je berekenen en moet je berekenen. Hiervoor heb je het ademteug volume nodig en dan is 10x het aantal kilo’s van het dier in ml. Dus dier van 40 kg = 400ml Vt. Het ademminuutvolume is het teugvolume x de frequentie = Vo. Het zijn vrij grove regels maar een beetje te veel is ook niet zo erg. Er zijn verschillende technieken, die allemaal afhankelijk zijn van het gewicht van het dier. 1. Open techniek: Inhalatie anestheticum opgelost in buitenlucht, bijvoorbeeld ether op een doek. Het wordt tegenwoordig niet meer gebruikt. 2. Half open techniek (non-rebreathing): mengsel van 30% zuurstof + 70% lucht, 2-3 maal ademminuutvolume, geen hergebruik van uitgeademde lucht. Je maakt hier gebruik van bij kleine dieren <7kg. Dit omdat een heel uitgebreid systeem heel veel weerstand geeft en een klein dier heeft daar geen kracht voor. Makkelijk voor een dier om in te ademen. Je moet een hoge flow geven, waardoor het dier niet hoeft te hergebruiken. Meest gebruikt in de praktijk, samen met nummer 3. 3. Half gesloten techniek (rebreathing): mengsel van 50% zuurstof + 50% lucht, 0.5 maal ademminuutvolume, hergebruik van uitgeademde lucht. Omdat je het mengsel meerdere keren inademt is extra zuurstof nodig, maar minder middel in ademminuut-volume. Meest gebruikt in de praktijk, samen met nummer 2. 4. Gesloten techniek: Inhalatie anestheticum opgelost in 100% zuurstof. Totale gasflow = metabool zuurstof verbruik. Voor grote dieren wil je veel hergebruik om zuinig te kunnen werken. Hierbij ga je niet meer uit van het ademminuutvolume, maar vanuit het metabool zuurstofgebruik. Voor deze techniek heb je veel monitoring nodig, dus een uitgebreid systeem nodig. Pijnstilling Bij multimodale pijnstilling grijpen de middelen aan op verschillende pijnperceptiesystemen. We maken hier gebruik van verschillende middelen en verschillende technieken. Het verbeterd de pijnstilling, het voorkomt ongewenste bijwerkingen, en het streeft naar een uitmuntend herstel. Onder de pijnperceptie vinden we 4 systemen. 1. Nociceptoren: Opiaten, lokale anesthetica en NSAID’s kunnen hier effect hebben. 2. Afferente vezels: Lokale anesthetica en alpha-2-agonisten kunnen hier effecten hebben. 3. Dorsale hoorn ruggenmerg: hier vindt de pijnmodulatie plaats en de volgende stoffen kunnen invloed hebben: lokale anesthetica, opiaten, NSAID’s, ketamine, alpha-2-agonisten. 4. Hogere hersencentra: algehele anesthetica/sedatieven, opiaten, alpha-2agonisten.
-
NSAID’s: je kunt ze pre- en postoperatief toe passen. Soorten NSAID’s zijn: flunixine meglumine, meloxicam, carprofen. De laatste twee stoffen zijn moderner en hebben geen
invloed meer op de stolling. Contra-indicaties zijn: nierscahde (toxisch voor nieren), effecten op de maagzuurproductie dus bij maagzweren, microcirculatie in de mucosa in het MDK, stollingsproblemen, circulatiestoornissen (shock, hypotensie, hypovolemie, uitdroging). De toedieningsroute is per injectie en oraal, meestal eerst injectie en daarna oraal. Geen sedatie. -
Opioïden: kunnen in alle fasen van chrirurgie en pijn, pre-per en post-operatief. De toedieningsroute is heel breed, SC, IM, IV, oraal, epiduraal, spinaal, transcutaan. Dus zowel systemisch als lokaal. Er zijn bovendien heel veel soorten opiaten, met alle verschillende eigenschappen; morfine, methadon, buprenorfine, fentanyl en naloxon is een antagonist van de opiaten. De contra-indicaties van opiaten zijn redelijk beperkt: bradycardie (opiaten geven vagale stimulatie) en hersentrauma (gerelateerd aan de ademdepressie, maar een relatief probleem. Geen sedatie.
-
Alfa2-agonisten: geeft naast pijnstilling ook sedatie, centrale blokkade. Te gebruiken in pre,per- en postoperatieve situaties. Het kan zowel systemisch als lokaal worden toegediend, injectie maar ook epidurale injectie. Sommige middelen zijn selectief of minder selectief voor de specifieke alpha-2-receptor. Xylazine is weinig specifiek, en dan op volgorde naar selectief zijn: romifidine, detomidine, dexmedetomidine. Dexmedetomidine is dus het meest potent. Er zijn wel heel wat bijwerkingen en dus een groot aantal contro-indicaties: nierproblemen, leverproblemen, circulatie problemen (van belang bij de anesthesie). Over het algemeen alleen te gebruiken bij gezonde, volwassen dieren.
-
Ketamine: behalve een pijnstilling ook een sedatie. Het is te gebruiken per- en postoperatief. De toediening is systemische injectie via verschillende routes, SC, IV, IM, in de bek spuiten. Hierdoor is het voor wilde dieren goed te gebruiken. Een belangrijke bijwerking is spierstijfheid, dus combineren met spierontspanning. Een contra-indicatie is een verhoogde intra-craniële druk, omdat ketamine dit ook geeft (schedeltrauma). Een andere contraindicatie is de sympathico-mimetische effecten van ketamine (wanneer de hartfrequentie te hoog wordt gaat de cardiac output te veel afnemen).
-
Lokaal anesthetica: kunnen pre- per en postoperatief toegediend, lokaal via de huid, slijmvliezen, epiduraal. Ook kan het systemisch toegediend, met een lage snelheid, CRI. Past in de gebalanceerde anesthesie omdat je minder anesthesie erna nodig hebt. Lokaal kennen we vooral lidocaïne. Je kunt ze in bepaalde blokken toedienen: infra-orbitaalblok, brachiaalplexus blok.
De meeste farmaca kun je in de epiduraal ruimte doen, maar meestal zijn dit lokale middelen als lidocaïne, bupivacaïne. Opiaten, alpha-2-agonisten en ketamine komen hier echter ook voor in aanmerking. Hiermee kun je alles verdoven caudaal van de injectie plaats, bijvoorbeeld achterpoten of de caudale buik. Werkcollege 4A: Pijn,-bestrijding en anesthesiologie Nociceptie is herkenning van signalen die leiden tot pijn, maar nog zonder waarde oordeel. Het moet gesignaleerd worden omdat het mogelijk gepaard gaat met weefselschade. Pijn is daarentegen de ervaring met een eigen waardeoordeel die hieraan gehecht wordt, waarbij de emoties die erbij komen ook een rol spelen. De definitie is een onplezierige sensorische of emotionele ervaring die geassociëerd wordt met actuele of potentiële weefselschade. Ook dieren hebben volgens de laatste inzichten pijnperceptie maar ook het vermogen tot pijnlijden. Een aantal uitingen van pijn bij dieren: bijten, piepen, janken, wegkruipen, onrust etc. Sommige dieren laten het eerder zien dan andere dieren. Prooidieren zullen over het algemeen pas op het allerlaatste moment pijn laten zien, omdat dit evolutionair zo het beste is. Het tonen van pijngedrag is bijvoorbeeld dan
gevaarlijk (zoals kreupel lopen) voor de predatie of het verstoten vanuit de roedel. Het is soms echter ook een voordeel, omdat het aandacht op kan leveren. Deze verschillen zijn diersoortafhankelijk. Er zijn geen directe parameters voor pijn, en bovendien kunnen pijn en stress niet onderscheiden worden (hartslag/bloeddruk). Bij gezelschapsdieren tracht men dit dan wel te meten aan de hand van een schaalsysteem. Met het analogie-postulaat worden dieren met de mens vergeleken en zo op basis daarvan conclusies getrokken. Er is hiervoor een overeenkomst nodig op zowel fysiologisch als anatomisch gebied (nociceptoren, transmissie neuronen, thalamus, cortex of hun homologen). Tevens moet het dier analoog gedrag vertonen in reactie op pijn en pijnstillers (dosis en diersoort), die ook bij de mens bekend zijn. Deze methode is alleen toe te passen op hogere vertebraten. Het gedrag van dieren bij pijn is niet altijd gunstig voor het herstel. Niet eten/niet drinken, likken en bijten van de wond, onttrekken aan waarneming van de eigenaar zijn hier voorbeelden van. Pijn is te onderscheiden tussen scherpe, plotselinge, goed te lokaliseren pijn, van de gemyeliniseerde a-deltavezels. De tweede is de doffe, minder te lokaliseren pijn, vanuit de ongemyeliniseerde C-vezels. De scherpe pijn is een vraag naar directe ingreep, terwijl de doffe pijn meer een signaal voor langdurige disfunctie en leidt tot passief gedrag. In de organen heb je geen tastreceptoren, maar wel kun je pijn aan je darmen of andere inwendige organen hebben. De nocireceptoren inwendig zitten in het bindweefsel. Ook zitten er in dit bindweefsel mechanorecptoren die bij overstimulatie een belangrijke rol spelen. De pijn van deze nocirecptoren in diepe viscerale structuren kunnen gevoeld worden op het lichaamsoppervlak. • Dit is het gevolg van convergentie tussen viscerale en cutane nocireceptoren op een gemeenschappelijk projectieneuron in het ruggenmerg. • De cortex kan echter niet de bron van activatie van elkaar onderscheiden en het wordt op dat moment incorrect aan de huid toegeschreven (huid is immers meestal wel de oorzaak). Een voorbeeld hiervan is het uitstralen op de linkerarm bij hartproblemen. De vorm van pijn noemen we referred pain. Een ander voorbeeld van een verkeerde pijnperceptie is fantoompijn. Hierbij worden prikkelingen van de zenuwuiteinden naar centraal voortgeleid. In centraal wordt deze onterecht toegewezen aan de oorspronkelijke bron die er niet meer is. Pijnmodulatie Wanneer een kat een wond heeft zal deze de wond likken wat leidt tot pijnvermindering. Door stimulatie van de AB-vezels wordt een inhiberend interneuron iets afgeremd, waardoor de pijnprojectie iets minder wordt. De pijnlokatie verbeterd hierbij ook omdat de AB-vezel de plaatsbepaling nauwkeuriger kan doen dan de C-vezel. Bij het proces perifere sensitisatie verandert de gevoeligheid voor de pijnvezels, door verandering in drempelwaarde. De gevoeligheid voor pijn is hoger na een periode van stimulatie (hyperalgesie). Er kan ook allodynia ontstaat, waarbij het pijngevoel kan ontstaan op stimuli die normaal niet pijnlijk zijn (na verbranden, een schouderklopje!) Dit is om te zorgen dat het lichaam voorzichtig is met het lichaam en in het bijzonder de beschadigde plek. Centraal kan ook sensitisatie optreden. Hierbij treedt een verlaagde drempelwaarde op voor alle activatie in de dorsale hoorn, dus voor alle primaire afferente neuronen die erop projecteren. Tijdens een operatie treedt ook een sensitisatie op (ondanks algehele anesthesie!!!). Een pijnstiller is dus al zeer nuttig VOORAFGAAND aan de operatie om de sensitisatie te voorkomen = preëmptive pijnbestrijding. Andere ideeën om dit te voorkomen, is lokale pijnstillers ondanks dat het dier onder anesthesie is.
Voor lokale verdoving gebruik je lidocaïne wat de natrium kanalen blokkeert. Wanneer je de handeling vervolgt moet je altijd blijven letten op algehele afweerreacties zoals bijten en piepen. Een pijn reflex is niet voldoende omdat deze ook in stand kunnen blijven buiten de bewustwording. Na de toediening van de lidocaïne wordt de C-vezel als eerste geblokeerd, daarna de A-delta en daarna de A-alpha vezels. Dit komt voort uit het verschil van aanwezigheid van myeline vezels, hoe beter ontwikkeld, dus hoe dikker de vezel is, hoe moeilijker te verdoven. Dit is ook de reden dat de motoriek van de reflex langer stand kan houden. De dikkere vezels komen ook als eerste weer terug na het uitwerken van het middel. Wanneer de verdoving uitgewerkt is dan zal eerst de tast terug komen en daarna zal het dier nog iets pijn voelen van de wondbehandeling. Er zijn twee manieren van afbraak: esters kunnen in de weefsels worden afgebroken, andere middelen moeten in de lever worden afgebroken. Descenderende pijnmodulatie Ascenderende pijnbanen lopen naar de hersenstam en eindigen daar in de z.g. raphe kernen (nucleus raphe magnus), in het mediane deel van de formatio reticularis. Veel vezels eindigen ook in een iets meer craniaal gelegen gebied rond het 4e ventrikel: periaquaductale grijs (PAG). Vanuit deze twee gebieden lopen pijnbanen verder door naar de thalamus en projecteert daarna diffuus op de cortex. Emotionele reacties op pijn ontstaan in het limbisch systeem, vanuit de hersenstam en thalamus informatie ontvangen. De gewaarwording van pijn ontstaat uiteindelijk door een interactie met de cortex. Dat het dier pijn voelt is te zien aan de ademfrequentie, hartfrequente, verhoogd cortisol, raphekernen, PAG, thalamus, sensorische cortex, cellen in de hersenen die endorphines aanmaken, sympathische centra (seretonine en catecholamines), limbisch systeem. De activatie is ook afhankelijk van de hoeveelheid pijn. Deze zaken kunnen ook gebruikt worden om de anesthesie te monitoren. Een EEG kan je hier ook mooie informatie over geven. Er zijn echter ook afdalende banen die betrokken zijn bij de pijnperceptie afkomstig uit de raphe kernen. Wanneer je deze PAG en de nucleus raphe magnus (NRM) stimuleert krijg je een diepe analgesie, zonder verlies van tast en temperatuurgevoeligheid. Een opstijgende spinothalame baan activeert PAG. PAG bevat opiaatreceptoren en wanneer PAG wordt gestimuleerd wordt enkephaline vrijgemaakt, wat op de opiaatreceptoren bindt, wat zorgt voor een pijnvermindering. De axonen uit PAG schakelen in NRM en deze heeft ook opiaatreceptoren, zodra deze zijn geactiveerd door seretonine release. De axonen uit de NRM komen vervolgens in de dorsalen hoorncellen. Ook de nucleus paragigantocellularis (NPG), geprikkeld door stimuli die stressvol of pijnvol kunnen zijn, stuurt axonen naar de dorsale hoorn. Deze axonen geven noradrenaline en seretonine af. De dorsale hoorncellen worden direct geremd door seretonine en noradrenaline en deze stoffen activeren de inhiberende interneuronen die werken met enkephaline die actief zijn op de primaire afferente neuronen. Deze hebben ook opiaatreceptoren op de exoneinden en wanneer de enkephaline op de receptoren bindt wordt de release van substance P en glutamaat verminderd. Door deze mindere neurotransmitter afgifte is er ook minder pijn perceptie. Tijdens enorme stress kan de pijn dus ook goed onderdrukt worden/ drempel verhogen. Na een pijn/stress signaal vanuit de hypothalamus en limbisch systeem worden endorphines afgegeven. Dit effect kan weer worden opgeheven door Naloxon. WC4B: pijnbestrijding Casus 1: osteoartrose is een ziekte die regelmatig optreedt bij de oude hond. OA kenmerkt zich door een pijnlijke, met synovia (gewirchtsvloeistof) overvuld gewircht. Het dier zal volgens de eigenaar de poot meer of minder belasten. Structurele problemen omvatten onder meer erosie van het
gewrichtskraakbeen, en een matige ontsteking van de membrana synovialis (laag op ’t kraakbeen dat gewrichtskraakbeen dat de vloeistof aanmaakt). Door de ontsteking wordt de aandoening nog pijnlijker. De oorzaken zijn zeer uiteenlopend. Primair zonder aanleiding van een verouderingsproces. Secundair door trauma, infecties, voeding, genetisch of immuun-gemedieerd. Primair Om deze vormen te behandelen heb je een aantal mogelijkheden. Het is een proces dat progressief verloopt, dus de behandeling is gericht op het verkomen van verergering. De eerste stap in de behandeling is pijnstilling en ontstekingsremmers. NSAID’s zijn hiervoor een goede keus, omdat deze langdurig kunnen worden toegediend. Het liefste wil je bovendien iets veilig en oraal kunnen toedienen, zodat de eigenaar er zelf zorg voor kan dragen. Prostaglandinen zorgen voor de ontstekingssymptomen, en bovendien voor pijn via het verhogen van de gevoeligheid voor bradykinine. NSAID’s zijn COX-remmers en kunnen dus de omzetting naar Prostaglandinen remmen. COX-1 is belangrijk bij de homeostase, goede doorbloeding van de nieren, maagzuurevenwicht, beschermende slijmlaag van de maag. COX-2 is verantwoordelijk voor de ontsteking. COX-1 is dus altijd aanwezig (constitutief) en COX-2 is aanwezig in tijden van een ontsteking, in principe. Toch wisselen COX-1 en COX-2 wel hun functies uit, dus helemaal zwart/wit is het niet. Wanneer je COX-1 remt: maagbloedingen, maagulcera, nierproblemen, bloedverdunning. De COX-remmers zijn dus ook op te delen in selectief voor een bepaalde COX-soort of niet. Liever rem je alleen COX-2. Een voorbeeld van niet selectief = aspirine (acetyl-salicylzuur). Wel selectief is Ibuprofen. Heel erg selectief is meloxicam. En super selectief zijn de –cocibs. De superselectieve COX-2 remmers zijn echter aanzienlijk duurder, en hebben in ieder geval bij mensen ongewenste bijwerkingen: hartritme stoornissen, verhoogde kans op trombose, risico op infarcten. Bij dieren zijn deze bijwerkingen nog niet bekend, maar kunnen wellicht komen. Zoals we het nu zien zijn deze nadelen minder dan bij niet-selectieve COX-remmers. Wanneer je COX-remt, kun je een COX-LOX-shift krijgen, dus veel meer LOX functie, omdat er veel leukotriënen worden aangemaakt. Het gevolg hiervan zijn ademhalingsproblemen, door een bronchoconstrictie. Met name kalveren zijn hier heel gevoelig voor. Praktisch gezien heeft dit echter nog niet zo heel veel invloed. Houd in je achterhoofd dat het bestaat, maar niet super relevant. Een optie hiervoor vanuit de industrie is een COX-LOX remmer, tepoxaline. Aan de hond gaan we nu levenslange therapie met NSAID’s geven, het liefst zo selectief mogelijk. Hierbij moet de dosis goed gemonitored, vanwege de bijwerkingen. Zolang het klinisch goed blijft, neem je een zo laag mogelijke dosis. Additionele maatregelen zijn dat de hond moet afvallen (minder gewrichtsbelasting), een bewegingsregime (vaak kleine beetjes). Bovendien een dieet met glucosaminen en chondroïtinensulfaat, wat bevorderend is voor het kraakbeen. Het zijn in principe bouwstoffen voor het kraakbeen (maar kraakbeen wordt maar 1x in de 100 jaar opgebouwd), toch gebeurt er iets, misschien een betere synovia. Wetenschappelijk is dit echter niet bewezen. Maar als het werkt, kun je minder NSAID’s geven. Andere opties voor pijnstilling zijn opiaten, maar die hebben ook veel bijwerkingen: verslavend, verminderde motiliteit van MDK, stemmingswisselingen. Bovendien remmen opiaten de ontsteking niet. Tramadol is overigens een opiaat die niet zo heel veel bijwerkingen heeft en ook door de eigenaar oraal gegeven kan worden. Het blijft echter dat je niets aan de ontsteking doet. Secundair:
Bij deze vorm wil je de ontsteking remmen, pijnstilling geven en de oorzaak aanpakken (antibiotica, etc) Bij deze hond zou je eenmalig corticostereoïden willen toedienen. Corticostereoïden zou je willen gebruiken om de genexpressie van lipocortine te verhogen waardoor phospholipase A2 wordt geremd, evenals de transciptie van het RNA van ontstekingsmediatoren (cytokinen, enzymen zoals COX-2 etc.). Corticostereoïden werken bovendien membraanstabiliserend, dus bij acute allergische reacties werkt het goed en snel. Corticostereoïden werken enorm immunosuppressief, dus er worden minder T en B-cellen gevormd, binnen 4-5 dagen. Kortdurend is dus geen invloed op je immuunsysteem, maar bij langdurige toediening wel. Cortico’s hebben een korte half waarde tijd, maar werken via de expressie op RNA wel langer. Na de eenmalige corticotoediening moet je sowieso weer verder op de NSAID’s. Voor het eerste gebruik van de cortico’s moet je wel een goede afweging maken. De cortico dien je met een injectie toe, IV, IM of SC of IA (intra-articulair). Immuun-gemedieerd: Hierbij wil je uiteraard de immuun-reactie remmen, pijnstilling en ontstekingsremming. De corticostereoïden gebruik je tegen de immuunreactie. Hierbij moet je wel weten waardoor de immuunreactie is ontstaan, door een infectie of auto-immuun. Wanneer het namelijk door een infectie is rem je ook de immuunreactie tegen deze infectie. Bijwerkingen van cortico’s: immuunsuppressie, PU/PD, veel cortisol eiwitafbraak voor de GNG bevordert veel glucose insuline resistentie diabetes / Cushing, hoefbevangenheid, dunne huid en spieratrofie door eiwitafbraak, vertraagde wondgenezing door vetraagde epithelialisatie, botontkalking, minder botgenezing, verhoogde intra-oculaire druk. Bovendien hebben ze een mineralocorticoïden achtige werrking, hypernatriëmie en hypokaliëmie. Voorbeelden van cortico’s zijn prednisolon, cortison, dexamethason. Hoe sterker de glucocorticoïde werking, hoe minder de mineralocorticoïde werking. Op volgorde van glucocorticoïde werking: cortison, prednison en dexamethason. De toediening van deze cortico’s is oraal omdat het langdurig moet worden toegediend. Eventueel een injectie die langer kan aanhouden. Casus 2: mastitis koe, geïnfecteerde E. Coli mastistis, koe heeft veel pijn, eet en drinkt niet meer, koorts. Naast de AB-therapie wil je een symptomatische behandeling met ontstekingsremming en pijnstilling, omdat voor de melkproductie het eten en drinken en goed voelen van wezenlijk belang. Als het dier echt heel slecht is, misschien eenmalig cortico’s vanwege de snelle werking. De eigenschappen van de NSAID’s die we willen gaan toedienen heeft een aantal eigenschappen nodig: makkelijk toe te dienen, het moet in de uier terecht komen, korte wachttijd voor de melk, voldoende werkzaam, niet te duur, geregistreerd voor de diersoort (Vidin, CBG). Om de werkingsduur van NSAID’s te controleren kun je niet de plasma concentratie meten. Deze zwakke zuren gaan namelijk naar een zuur milieu (ontstekingsomgeving door mediatoren) en hopen zich daar een beetje op. Door de betere Om die reden meet je eigenlijk een lagere waarde dan de werkelijkheid is. Wat je dan het beste kunt meten is de Prostaglandine waarde, meestal prostaglandine E2. Een andere meting is de tromboxane-meting, om de functie van de bloedplaatjes en stolling te onderzoeken. Voor deze patiënt komen in aanmerking; meloxicam, ketoprofen, flunixine.
Andere maatregelen voor deze koe: uitmelken, antibioticum, hygiëne, infuusje in het slotgat om de uier te spoelen, koorts in de gaten houden. Voor de wachttijd van de melk moet je rekening houden met het feit dat verse melk lichtzuur is en de ontsteking is zuur, dus de uitscheiding kan iets langer duren, dus de wachttijd is iets langer. Maar nog steeds heel kort: 1 dag. En bovendien vanwege de AB moet je sowieso wachten. Werkcollege 4C: dynamiek narcose Lokaal anestheticum Er zijn twee groepen van lokaal anestheticum, welke de natrium kanalen blokkeren. - Amides (lidocaïne,bupivacaïne); deze worden in de lever afgebroken. - Esters (procaïne): de esters worden lokaal afgebroken door esterasen, waardoor de werkingsduur korter is. Lokale anesthetica werken niet in ontstoken weefsel, omdat het zwakke basen zijn. Ontstoken weefsel is zuur, en de stoffen zijn dan geïoniseerd, en dan zijn ze niet actief. Dit komt omdat ze niet over de membraan van de zenuwcellen heen komen, als ze geladen zijn. Een goede manier om te zorgen dat een anesthesie wel werkt is het middel om het ontstoken gebied heen spuiten, waardoor er uiteindelijk toch genoeg middel in het ontstoken weefsel komt. Er zijn 3 verschillende lokale anesthetica: procaine, lidocaine en bupivacaine die van elkaar verschillen. Lidocaïne wordt ook wel intra-veneus gebruikt als een anti-arritmicum, bij hartritmestoornissen. Andersom werkt echter ook als je geen hartritmestoornissen hebt en je spuit het dan ongewenst in, dan krijg je juist hartritmestoornissen. Bovendien wordt aan lidocaine adrenaline toegevoegd, door de vasoconstrictie blijft het langer in het weefsel en wordt het minder snel afgebroken. Bij procaïne is dit niet nodig omdat dit middel zelf al voor vasoconstrictie zorgt. Bupivacaïne werkt veel langer dan de andere twee middelen. Sederende middelen: - Alpha-2-agonisten: zorgen voor een sedatie. Het pre-synaptische alpha-2-receptor wordt gestimuleerd, negatieve feedback en een verminderde afgifte van noradrenaline. Noradrenaline is excitatoir, dus een sederend effect. In de periferie worden er voornamelijk alpha-1-receptoren gevonden. Binding hierop zorgt voor vasoconstrictie (perifeer effect). Het is echter dat er eerst een vasoconstrictie plaatsvindt en daarna een vasodilatatie. Door het gebrek aan een sympathische overhand bij mindere noradrenaline (centraal effect) krijg je een verhoogde parasympaticotonus en dus een vasodilatatie. De hartslag gaat dan ook dalen bradycardie. Xylazine is een alpha-2-agonist die weinig specifiek is en dus bovenstaand bijwerking kan geven, dus de perifere alpha-1-agonist. Toch wordt het veel gebruikt, goedkoop. Bij runderen moet je aan bijwerkingen denken, juist omdat ze een relatieve lage dosis nodig hebben (1:10 met paard). Bijwerkingen die kunnen optreden zijn: verminderde pensmotiliteit (pensatonie). Bij de kat moeten we met name rekening houden met braken. Dissociatieve anesthetica Middelen die zorgen voor hallicunaties (scheiding lichaam en geest). Voorbeelden hiervan zijn ketamine en tiletamine. Het primaire werkingsmechanisme is het aangrijpen op de NMDA receptor als antagonisten. Hierdoor heb je een anti-glutaminair effect. Glutamaat is normaal exciterend en deze middelen hebben door remming hiervan een sederend effect. Bovendien zijn ze heel erg sterk analgetisch, dus zeer goed te gebruiken bij pijn. Bijwerkingen van deze middelen zijn een verhoogde spiertonus, dus je moet er altijd een spierverslapper bij toe dienen.
Gehele anesthetica: Propofol Versterkt de binding van GABA aan de GABA-receptor, dus een versterkt inhiberend effect. Het middel werkt heel snel maar heel kort, dus je moet het vaak bijspuiten. Het wordt gebruikt voor algehele anesthesie, maar nauwelijks analgetisch. De bijwerkingen zijn: bloeddrukdaling, ademhalingsdepressie. Het wordt IV ingespoten. Morfine en endorfine derivaten: pijnstilling Morfine zijn afkomstig van planten, plantaardige alkaloïden. Deze hebben een zeer ingewikkelde structuur. Endorfinen zijn lichaamseigen en zijn gewoon eiwitten. Van opioïd receptoren kennen we 3 varianten. - OP3 (mu): zorgt voor supraspinale analgesie. De bijwerkingen zijn verslaving (door euforie), ademhalingsdepressie, - OP2 (kappa): induceren spinale analgesie, deze zijn minder verslavend en minder effect op de ademhaling. - OP1 (delta): minder effecten dan de andere middelen door modulatie van de mu-receptoren. Al deze receptoren zijn G-eiwit-gekoppelde membraan receptoren. Dit is een langzaam proces, dus het is verstandig om het middel al ruim voorafgaand aan de operatie toe te dienen. Men dacht eerst dat er in het kniegewricht geen receptoren zitten, maar dat bleek niet correct. De morfinen kunnen in het kniegwricht lokaal worden gebruikt. Een andere plek zijn de receptoren in het MDK, die bij stimulatie voor obstipatie zorgen. Een niet receptor gemedieerde bijwerking is dus de verslaving. Deze effecten treden ook op bij morfine derivaten zoals fentanyl, wellicht in iets mindere mate. Tramadol is de enige morfine derivaat die geen verslaving geeft. Bij neonaten geven we een veel lagere dosis, door een verminderde functie van de lever en nieren, een minder ontwikkelde BHB en de ademhalingsdepressie is veel sterker bij neonaten. Morfine-6glucoronide is het enige geglucoronideerde middel dat wel werkzaam is. Deze is zelfs soms werkzamer dan morfine. Alle morfine achtigen worden geglucoronideerd en zijn daarna nog werkzaam. Naloxon is een opioïdantagonist, van alle receptoren. Het kan dus in principe de werking van alle opioïd receptor agonisten, antagoneren. Buprenofine is de enige uitzondering hierop, deze bindt zo sterk dat de antagonistische werking niet meer afdoende is. Het belangrijkste verschil in farmacokinetiek tussen naloxon en morfine is de werkingsduur. Naloxon heeft een kortere werkingsduur dan morfine. Het kan dus zijn dat de naloxon al uitgewerkt is, en de morfine dan nog niet. Een nadosering kan dus echt nodig zijn. Morfine heeft onvoldoende werkzaamheid bij neuropathische pijn. Bijvoorbeeld de fantoompijn na een hele heftige mastitis. Het probleem is dat de mu-receptor gedownreguleerd is, en hier morfine voornamelijk op aangijpt. Tramadol zou wel kunnen werken omdat het op alle opiaat receptoren aan kan grijpen. Toch blijft de behandeling heel lastig, en is acute pijn beter te bestrijden dan de neuropathische pijn. Werkcollege 4D: inductie en onderhoud Een paard van 7 jaar oud moet geänestheseerd voor een arthtoscopie van zijn beide kniegewrichten. Het paard zal in rugligging gepositioneerd zijn en er wordt gebruik gemaakt van inhalatie anesthesie. Het paard moet slap zijn en geen hoge spiertonus hebben, dit is nodig om goed bij de gewrichten te komen. Het paard zal moeilijker gaan ademen wanneer hij op zijn rug ligt, dus een adembeperking is een heel slecht plan. Er drukt in ligging namelijk heel veel gewicht op zijn borst, maar hiernaast heeft
het paard iets anders wat hier voor problemen kan zorgen, namelijk de stand van het diafragma. Deze is heel plat en drukt samen met de inwendige organen op de longen. Hierdoor zal het paard minder goed zijn longen kunnen ontplooien, dus je krijgt een ventilatie-perfusie-verstoring. In de lage delen van de longen zal weinig ventilatie zijn, maar relatief veel perfusie. Bovenin juist wel ventilatie maar weinig perfusie. Dit leidt tot het snel optreden van een arteriële hypoxemie. Een derde punt waar je rekening mee moet houden is pijnbestrijding. Een operatie in het gewricht is een zeer pijnlijke ingreep. Er worden een aantal openingen gemaakt, voor spoelen, voor licht, voor de kijker en voor gereedschap. De naalden die hiervoor gebruikt worden zijn 7-8 mm, dus zo dik als je pink, dus buizen. Dat is heel pijnlijk. Bij een anesthesiecasus moet je altijd naar 6 elementen kijken: de 4 pijlers van de anesthesie en de invloeden op de 2 belangrijkste orgaansystemen, circulatie en ventilatie. Bovengeschetste situatie geeft dus ook de keuze voor premedicatie en inductie. Je wilt een spierontspanning, een pijnstilling en een mindere invloed op de ventilatie. premedicatie Benzodiazepines (acepromazine): zijn niet geschikt, want deze geven geen analgesie. Spiertonusreductie is wel geregeld, ventilatie is niet helemaal ideaal. Een opiaat bij deze methode is wel een optie. Bovendien geven ze een dosis-afhankelijke bloeddrukdaling, wat erg lang kan duren. Een opiaat alleen is mogelijk niet voldoende, maar een combinatie met NSAID’s geeft ook een goede ontstekingsremming. Alpha-2-agonisten (xylazine en detomidine): geeft sedatie, geeft analgesie, spierverslapping, geen bijwerkingen. Xylazine is bovendien te antagoneren, dus het is beter te sturen. In principe worden beide middelen wel gebruikt, maar de alpha-2-agonisten zijn wel populairder. Anesthesie is een blokkade op alle 4 de pijlers, sedatie is een partieel mentaal blok, hypnose is een compleet mentaal blok. Inductie: • Dissociatieve anesthetica (ketamine): het geeft pijnstilling en een lichte slaap. Het is een sympaticomimeticum, de spiertonus gaat omhoog. Nauwelijks een ademdepressie, maar geeft wel vasoconstrictie waardoor de bloeddruk, de hartslag en de cardiac output omhoog gaat. • Non-barbituraten (thiopental): is snel en kortwerkend, het geeft een mentaal blok en een licht motorisch blok, maar nauwelijks een sensibel blok. Het geeft een dosis afhankelijke vasodilatatie, waardoor de bloeddruk omlaag gaat. Een ademdepressie kennen we ook bij deze middelen, eveneens dosis-afhankelijk. Bovendien is de propofol niet bruikbaar bij het volwassen paard, er is veel te veel van nodig. • Barbituraten Systeem: Een cirkelsysteem kan hergebruiken en geeft een betere benutting van Soda-Lime, deze is voor 80% gesloten. Ook bij een pendelsysteem kun je ook hergebruiken. Hergebruiken is voor een groot dier wel gewenst. Het inhalatie anestheticum dat je gaat gebruiken is Isoflurane, is als enige geregistreerd voor paarden. Het geeft een mentale en motorblok, maar de kwaliteit van het sensibel blok is minimaal. Wanneer de soda-lime is uitgeput moet je overstappen naar een meer open systeem is dan noodzakelijk. Werkcollege 4E: premedicatie & peri-operatieve analgesie
Een volwassen labrador wordt aangeboden na een aanrijding, het dier raakt in shock en blijkt een hemoabdomen te hebben, echoonderzoek laat het bloedverlies als gevolg van een miltruptuur zien. Er is uitgebreid trauma aan een achterpoot, neurologisch onderzoek geeft geen afwijkingen. Het dier heeft heel veel pijn, dus pijnstilling is een eerste behandeling. Mogelijkheden tot pijnstilling zijn: opiaten, dissociativa, NSAID’s, alpha-2-agonisten, lokale anesthetica. Omdat het dier cardio-vasculair niet zo stabiel is, kiezen we voor opiaten. Dit geeft een goede pijnstilling. Bovendien hebben opiaten geen invloed op de bloeddruk (alleen bij hele hoge dosis een lage bloeddruk). De hartfrequentie gaat van opiaten wel omlaag (eerst stijging, daarna daling: door activatie van de parasympathicus = direct parasympaticomimeticum), dus er is een kans op de bradycardie. Om het parasympaticomimetische effect tegen te gaan, kunnen we een parasympaticolyticum toedienen = anti-cholinergicum, atropine. Eigenlijk is dit niet heel erg, want het dier heeft pijn dus heeft juist een relatief hoge bloeddruk en hartfrequente. Een andere bijwerking van opiaten is ademdepressie (hersencentra worden minder gevoelig voor CO2). Bij deze hond zal deze echter ook sneller ademen vanwege de pijn, dus ook niet zo heel erg. Een kapje met zuurstof is ook een optie, dan blijft de gaswisseling tenminste normaal. En een passende dosering geeft niet zoveel problemen. NSAID’s dienen we niet toe omdat ze bloeddrukverlagend werken. De nier moet voldoende bloed krijgen en maakt hiervoor prostaglandines aan om te zorgen bij een voldoende perfusie bij een lage bloeddruk. Door de remming op de prostaglandines is dit niet zo’n goed plan. Alpha-2-agonisten: dit geven we ook niet omdat ze veel invloed hebben op het cardiovasculair systeem. Eerst een perifere werking met vasoconstrictie (bleek wegtrekken). Door deze constrictie gaat de bloeddruk te hoog en krijg je een reflexbradycardie. Daarna krijg je een centraal effect, waarbij de presynaptische neurotransmitters wordt beïnvloed wat noradrenaline is. Hierdoor is er dus minder sympathisch effect, dus je krijgt een bradycardie. Gas = sympaticus, Rem = parasympaticus Dissociativa (ketamine); het geeft spanning in de spieren, en wanneer de poot gebroken is en het dier heeft spierspanning trekt het dier de poot verder krom. Als centraal effect kennen we dus disforische en hallucinerende effecten. Het dier kan daarvan in paniek raken. Ketamine kan je niet antagoneren. Spierontspanners horen hierbij toegediend te worden. Bij een continu infuus met een lage dosis is het overigens wel mogelijk = CRI. Lokaal anestheticum kan maar er zijn zoveel problemen dat het niet echt een ideaal middel is. Inductie Anesthesie Voor de anesthesie moet je eerst een vooronderzoek doen, in combinatie met een risico analyse. Als risicofactoren gelden hier bloedverlies (dus geen ASA-1 of 2). Mogelijk heeft het dier ook circulatoire en respiratoire problemen. Voorafgaand aan de inductie is een premedicatie alleen al vanwege de dosisverlaging een goed idee. Verder wil je van te voren alvast een pijnstilling geven. Bijwerkingen verminderen en het maken van een coöperatief dier zijn eveneens doelstellingen. Als je het inductiemiddel ketamine gebruikt moet je een spierontspanner als pre-medicatie geven. Hiervoor gebruik je een benzodiazepine zoals diazepam. Dit kan prima in combinatie met de eerder gegeven opiaten. Voor de inductie kunnen we gebruik maken van:
Barbituraten: maar deze werken heel kort en hebben een hele boel effecten op het cardiovasculair systeem. Dit is o.a. lage bloeddruk door vasodilatatie. • Non-barbituraten (propofol): ook deze hebben een negatief effect op het cardiovasculair systeem. Dit is o.a. lage bloeddruk door vasodilatatie. Wanneer je hier echter een goed infuussysteem aan hangt, kun je dat nog wel in de hand houden. • Ketamine: heeft een positief effect op het cardiovasculair systeem, dus hier zou je voor gaan. Dat dus in combinatie met opiaat, benzodiazepine . Als inductiemiddel gebruik je liever geen gassen, het stinkt en is irriterend voor de luchtwegen dus het geeft veel stress. Verder heb je een hele hoge dosis nodig, dus de bijwerkingen zijn dan veel erger. Alleen voor hele kleine dieren kun je het doen omdat het dan moeilijk is om een vat te vinden. •
Onderhoud: Ketamine moet heel veel nagedoseerd worden, dus is voor het onderhoud van de anesthesie niet heel geschikt. De dampen zijn hier veel geschikter voor, omdat ze goed stuurbaar zijn. Zeker bij een instabiele patiënt maak je dus het liefst gebruik van isoflurane in combinatie met zuurstof. Tijdens de operatie zou je eventueel nog wat extra pijnstilling kunnen toedienen, wanneer je dit nodig in schat. Bijvoorbeeld bij het echte snijden zul je nog iets extra’s moeten toedienen. Hierbij hoef je niet heel erg op de ademhaling te letten omdat je tijdens de anesthesie toch aan de beademing hebt liggen. Je zou een ketamine infuus kunnen geven (lage dosis), misschien in combinatie van opiaten. • Opiaten: bijvoorbeeld metahdon, hebben als voordeel dat ze cardiovasculair stabiel zijn, nadeel is de ademdepressie, toediening is IV, maar heel veel verschillende vormen. • Dissociativa; voordeel is ketamine, voordeel is de analgesie en geen bijwerkingen bij een lage dosering, laag continu IV toediening. • NSAID’s: bijv. meloxicam, hebben als voordeel een ontstekingsremmers en gaat perifere sensitisatie tegen, maar kunnen niet tijdens shock gebruikt worden, bloedingen of problemen in het MDK, toediening is IV of parenteraal. • Lokaal anestheticum; voorbeeld lidocaïne, voordeel is totale blokkade van de transmissie, het kan echter wel bijwerkingen hebben zoals sedatie, depressie van natriumkanalen en selectieve ontremming van je motorisch systeem. Toediening kan IV, gewrichts, geleiding etc. • Alpha-2-agonisten: voordelen zijn goede sedatie en pijnstilling, maar vasculair heel erg instabiel. IV of IM Post-operatieve pijnstilling: NSAID’s voor een paar dagen. Dit kan de eigenaar zelf toedienen. In de kliniek kun je NSAID’s ook IM spuiten. Tramadol kun je hier ook voor gebruiken, deze valt onder de opiaten maar is niet verslavingsgevoelig. In de kliniek zou je ketamine via een infuus kunnen doen, maar niet thuis. Wanneer de hond hersteld is kun je de fractuur gaan behandelen. Hiervoor kun je een epidurale techniek gebruiken. Bij de hond en kat gebruik je hier voornamelijk het lumbosacraal gebied. [hoe je dit uitvoert, staat in je boek maar moet je wel weten]. In de epidurale ruimte kun je gebruik maken van verschillende farmaca: lokaal anesthetica, opioïden, alpha-2-agonisten / adrenaline en ketamine (nu niet in de huidige vorm geschikt). Hoorcollege 5A: gehoor Het cochlea is de plek waar het gehoor zit. Het heel het slakkenhuis omdat het er zo uitziet. Het uitwendige oor is de oorschelp + de gehoorgang. De meeste dieren kunnen heel goed hun oorschelpen bewegen, en bepalen zo de richting van het geluid. Zelfs met een vaste oorschelp, bepalen wij de richting van het geluid. Het is een grote trechter die de luchttrillingen opvangt, en de
gehoorgang leidt het verder naar het trommelvlies. In het uitwendige oor kunnen dingen misgaan; vreemde objecten, beestjes, oorsmeeroverproductie otitis externa. Meestal is dit wegens de bereikbaarheid goed te behandelen. Achter het trommelvlies bevindt zich een met lucht gevulde holte; middenoor. In dit middenoor bevinden zich 3 gehoorbotjes: hamer, aambeeld en stijgbeugel (resp. malleus, incus, stapes). Deze zijn heel belangrijk voor de voortgeleiding van de luchtdruktrillingen. Dit middenoor heeft via de buis van eustachius een verbinding met de pharynx. Wanneer je verkouden bent gaat deze verbinding overigens dicht zitten, en de druk op het trommelvlies is niet aan weerszijden gelijk pijn. Een otitis media is een ontsteking van het middenoor door: perforatie van buitenaf door het trommelvlies, luchtweginfecties via de buis van eustachius, vanuit de bloedbaan kunnen bovendien ook bacterién terecht komen (ideale kleine donkere vochtige ruimte). Er kan zich dan een ontsteking ontwikkelen met pusvorming. Wanneer dit uit de hand loopt kan de druk op het trommelvlies zo groot worden dat deze scheurt, en de troep in de gehoorgang terecht komt = otitis media met efusie. Bij mensen krijg je dan een buisje door je trommelvlies waardoor deze niet meer vochtig is en dus niet meer ideaal voor bacteriën. De voetplaat van de stijgbeugel maakt contact met het labyrinth. Een deel van het labyrinth is het slakkenhuis, gedeelte van het gehoor. Een ander gedeelte zijn de halve cirkelvormige kanalen, waar het evenwicht zit. Dit valt allemaal dus onder het binnenoor. Hier vindt perceptie plaats. Het is dus niet meer gevuld met lucht, maar met vloeistof en een hele boel zintuigcellen. Bij gehoor verlies kun je geleidingsverlies hebben, wanneer het in het buitenoor of middenoor zit. Je noemt het perceptief verlies bij een probleem in het binnenoor. Amfibieën en reptielen hebben geen uitwendig oor. Je kunt daar dus direct het trommelvlies waarnemen. Wanneer je een dwarsdoorsnede van deze dieren maakt zie je eveneens geen hamer en aambeeld, de andere botjes ontbreken bij deze dieren. Het gehoor is dus ook niet zo heel actief. Bij andere dieren zijn deze ontwikkeld uit één stuk bot dat onderdeel is van het kaakgewricht: os quadratum en os articulare. Bij zoogdieren is hierdoor de onderkaak ook op een andere plek gaan scharnieren, meer naar craniaal. Door deze verplaatsing komen de botjes vrij, en kunnen worden opgenomen in de middenoorketen. Dit gegeven is ook een mooie manier om een onderscheid te kunnen maken tussen wel of geen zoorgdier. De functie van het middenoor is dus het opvangen van luchtdruktrillingen, geluid. Deze trillingen komen op het trommelvlies
terecht, deze gaat dan met de frequentie van het geluid mee trillen. Hamer, aambeeld en stijgbeugel, evenals de voetplaat van de stijgbeugel gaat mee trillen. Hierdoor gaat de vloeistof in het binnenoor ook trillen. De belangrijkste functie is dus de omzetting van luchtdruktrillingen om te zetten in vloeistoftrillingen. Dit gaat echter niet helemaal vanzelf want water gaat niet zo makkelijk trillen als lucht. De druk moet dus verhoogt worden. Het trommelvlies is een groot oppervlak, maar de voetplaat van de stapes is veel kleiner toename van de druk door verkleining van het oppervlak. Een tweede manier is een soort hefboomfunctie tussen de hamer en aambeeld, hierdoor wordt de druk op het trommelvlies met 1,5 x versterkt doorgegeven aan de stijgbeugel. Er zijn dus 2 belangrijke factoren, waardoor de druk met een factor 30 toeneemt. Bij een vergroeiing van je middenoorbotjes heb je dus ook een enorm geleidingsverlies. Tijdens de evolutie was het evenwichtsorgaan er al vrij vroeg. De cochlea heeft er echter niet altijd hetzelfde uit gezien. Het evenwichtsorgaan is “uitgehouwen” uit je rotsbeen met gangetjes. En deze is dus ook niet makkelijk chrirgisch te vinden.
Het labyrinth bestaat dus uit je evenwichtsorgaan (vestibulair labyrinth) en je cochlea. In het slakkenhuis vinden we enorm veel zintuigcellen: haarcellen. Deze haarcellen zijn verantwoordelijk voor de perceptie. Deze haarcellen vinden we bovendien overal in het labyrinth. In de cochlea zien we een gedeelte (wit) welke gevuld is met vloeistof, perilymfe. In deze ruimte vinden we een vliesvormige buis, het vliezige labyrinth (blauw), wat dus afgeschermd is van de grote ruimte aan de buitenkant. Dit vliezige gedeelte is gevuld met endolymfe. De haartjes (stereocilia) van de haarcellen bevinden zich in het vliezige labyrinth, en de cellichamen bevinden zich in het perilymfe. De 4 rijen haarcellen op de bodem van het vliezige labyrinth, en heet samen met de hulpcellen en afferente zenuwvezels het orgaan van Corti, dus op de bodem van het vliezige labyrinth.
Wanneer er trillingen in de lucht zijn valt het trommelvlies deze op drukvergroting voetplaat van de stapes gaat meetrillen vloeistoftrillingen in de cochlea verspreiding naar het topje van de cochlea trillingen gaan moeiteloos door naar de vloeistof aan de onderkant terg naar de basis van de cochlea = perilymfe. Tussen deze structuren in ligt het vliezige labyrinth, welke dus constant tussen de drukveranderingen in zit. Wanneer de stapes naar binnenduwt, dan wordt het vliezige labyrinth richting de scala tympani geduwd. Wanneer de stapes weer naar buiten keert dan gaat het vliezige labyrinth juist naar boven toe. Hierdoor ontstaan op een neer trillingen in het vliezige labyrinth met de frequentie van het geluid, over de gehele lengte. Hiermee trillen dus ook de haarcellen mee. De bodem van het vliezige labyrinth waar de 4 rijen haarcellen op staan heet het basilair membraan. Het orgaan van Corti staat dus op het basilair membraan. Wanneer er geluid wordt aangeboden, gaat het basilair membraan dus omhoog en naar beneden. Dit gebeurt echter niet precies gelijk, omdat er fase verschillen zitten tussen de delen van het basilair membraan lopende golg. Elk deel gaat op en neer met de frequentie van het geluid, maar dus niet synchroon, maar in een golf (wave). = lopende golf theorie. De lopende golf heeft ergens een maximale uitwijking afhankelijk van de frequentie. Bij hoogfrequente tonen ligt de maximale uitwijking veel meer aan het begin van het mebraan, aan de stapes kant. Een lage toon ligt veel meer naar het topje van het basilair membraan. Deze golf beweging komt door verschillende eigenschappen van verschillende delen van het basilair membraan. Smal, stijf en licht aan de basis van de cochlea, en breed, slap en zwaar aan de apex van de cochlea. Hierdoor heeft iedere toon dus zijn eigen plek van maximale uitwijking op het basilair membraan. Ultrasoon: dat geluid dat te hoog is om te horen. Infrasoon: te laag om te horen. De signaaltransductie is via de haarbundel, welke ook met de frequentie van het geluid op en neer gaat. Deze beweging wordt omgezet in de stereocilia naar buiten en naar binnen. In de topjes van de stereocilia bevinden zich ionkanalen die dienen als mechano-sensoren. De haartjes zijn via elastiekjes met de langste haar verbonden. Wanneer het orgaan van Corti omhoog gaat, dan bewegen de haartjes naar rechts en komt er spanning op de elastiekjes te staan. Hierdoor gaan de mechanoafhankelijke ionkanalen open en kan kalium naar binnen (depolarisatie). Wanneer het basilair membraan omlaag gaat neemt de spanning af en gaat er minder kalium naar binnen (hyperpolarisatie). Dit receptorpotentiaal heeft theoretisch dus ook de frequentie van het geluid. De reden dat er kalium wordt gebruikt en niet natrium is vanwege het endolymfe. Dit is een vloeistof met 150 mM kalium, ipv 150 mM natrium. De depolarisatie zorgt via calcium voor afgifte van neurotransmitter in de hersenen verwerkt. De hersenen kunnen door de specifieke plekken (=tonotopie) van een geluidsfrequentie op het BM weten welke toon het is. De frequentie van de afgifte van de transmitter doet er dus in feite niet meer toe. De amplitude van de golfbeweging geeft overigens meer neurotransmitter, dus de waarneming van de hardheid van het geluid is hier wel afhankelijk van. Wanneer je de hele
haarbundel een andere richting op duwt reageert deze er niet op. Reageert alleen op richting het langste haartje, of de andere kant op. HC5B: evenwicht Het deel van het binnenoor voor evenwicht is het vestibulair labyrinth. En dus ook weer in het rotsbeen gelegen. Dit deel is weer verder op te delen in: 1. Utriculus en Sacculus = maculae 2. 3 Halve cirkelvormige kanalen = christae Net zoals het hele binnenoor vinden we ook hier endolymfe en perilymfe (zie plaatje HC5A). Het grote verschil is wel dat in het evenwichtsorgaan het vliezige labyrinth het gehele benige
labyrinth opvult. Je kunt dus de afzondelijke ruimten niet aanwijzen, het is een kleine tussenruimte waar wat perilymfe circuleert. Het is wel zo dat de celkernen van de haarcellen in het perilymfe liggen, en de cilia in het endocellen. Een verschil is echter weer dat in het vestibulair apparaat de haarcellen zich op discrete plekken bevindt (donkerblauwe stip), en dus niet over de hele lengte van het vestibulair apparaat. In de halfcirkelvormige kanalen vinden we een verwijding, een ampul, met daarin een plekje met haarcellen. Ook in de utriculus en sacculus is er maar een klein plekje met haarcellen. Utriculus en sacculus: de cilia zitten niet vrij in het lymfe maar hebben een gelachtige laag op zich liggen. Hier zit wel endolymfe in maar is minder vloeibaar. Bovenop deze laag bevinden zich miljoenen kristalletjes / statolieten / otolieten, welke zijn opgebouwd uit calcium carbonaat. Deze steentjes hebben met elkaar een bepaalde massa. Wanneer je je hoofd scheef houdt krijgen de steentjes
een zwaar gevoel aan die kant onder invloed van de zwaartekracht. De steentjes dreigen dus te verschuiven. Ook wanneer je je hoofd rechtop houdt maar een versnelling hebt krijg je ook een kracht op de steentjes = lineaire versnelling door de traagheid van de massa. Binnen één sacculus kun je zien dat de haarbundeltjes niet allemaal hetzelfde georiënteerd zijn. Sommige hebben de langste haar links zitten, sommigen rechts (anders dan cochlea). Hierdoor maakt het niet uit welke richting je op gaat, er zijn altijd haarcellen die dit kunnen oppikken. Bovendien kunnen de verschillende richtingen ook met elkaar samenwerken. Halve cirkelvormige kanalen; elk vestibulair labyrinth heeft 3 bogen, die met elkaar 3 loodrecht op elkaar staande vlakken vormen. Hierdoor kan elke bewegingsrichting worden gedetermineerd, x,y,z-as. De hele booggang is gevuld met endolymfe, en een heel heel heel klein beetje perilymfe maar die zie je niet. Op de haartjes van de ampula zit een soort “toefje” met endolymfe, cupula, vergelijkbaar met de gellaag in de saculli. Het cellichaam zit uiteraard weer in de perilymfe. Er zijn geen kristalsteentjes, maar het werkt wel vergelijkbaar. Stel dat je op een draaistoel gaat zitten en rondjes laat draaien, gaat de vloeistof in de booggang ook draaien. Door de wet van de traagheid van massa gaat echter de vloeistof minder snel draaien en staat dus nog even stil t.o.v. de booggang. Door dit stilstaan, strijkt de vloeistof als het ware langs de haartjes en krijg je dus een prikkel van de haarcellen. Deze haarcellen zijn dus ook specifiek bedoeld voor rotatieversnellingen. Wanneer de stoel blijft ronddraaien, is de vloeistof ook op gang gekomen. De haarbundel gaat dan terug naar normaal positie en dan is de prikkel weg (mits de snelheid constant is). Wanneer je dan de stoel stilzet, staat de booggang wel stil maar de vloeistof nog niet. De haarbundel buigt hierdoor weer de andere kant op, negatieve rotatieversnelling. Het signaal is vervolgens via kalium een depolarisatie of een hyperpolarisatie, en door calcium wordt dan neurotransmitter afgegeven (zelfde als in cochlea).
De twee vestibulaire apparaten werken als het goed is continu samen. Horizontale booggang van links en rechts bijvoorbeeld. Wanneer je je hoofd naar rechts houdt, neemt rechts de vuurfrequentie toe, en links de frequentie af (er is altijd een basale vuurfrequentie). Voor de verticale booggangen geldt het hetzelfde, alleen werkt de ene verticale voorste booggang werkt samen met de andere achterste verticale booggang. De informatie gaat via de nervus vestibulocochlearis (8ste kopzenuw) naar de hersenen toe. De informatie gaat van het evenwicht naar de vestibulaire kernen in de hersenstam in de buurt van het cerebellum infomratie naar cerebellum. En ook gaat er via de thalamus naar de cerebrale cortex toe. En tot slot gaat er ook informatie naar de
motorkernen van de extra-oculaire oogspieren. Deze spieren worden continu gebruikt om je ogen bij te sturen. Hier zijn een 3-tal kopzenuwen bij betrokken. De oculomotorius, abducens en de trochlearis. Wanneer je je hoofd beweegt, of je draait dan zijn deze zenuwen ook betrokken. Wanneer een persoon zich rechtsom draait (xie plaatje) dan draaien de ogen zich met exact dezelfde snelheid linksom. Je ogen kunnen echter niet linksom kunnen blijven draaien, dus ze moeten even terugschieten. De langzame beweging is het fixeren van het beeld, en de snelle beweging is het terugschieten van de ogen en een nieuw fixatiepunt vinden = vestibulo-oculaire reflexen (VOR). Deze kunnen zowel uit de halve cirkelvormige kanalen, als de utriculus of sacculus worden opgewekt. Vanuit de vestibulaire kernen gaan er allerlei exciterende en inhiberende interneuonen naar de motorkernen van bijvoorbeeld de nervus abducens en oculomotorius toe. In de hersenstam zitten een aantal structuren (formatio reticularis, tectum (dak van mesencephalon) en vestibulaire kernen) die allemaal banen naar het ruggenmerg sturen, aan de mediale zijde van het ruggenmerg. Dit zijn banen die betrokken zijn bij het aansturen van spieren in je romp of proximale delen van de ledematen, oftewel spieren die belangrijk zijn voor het handhaven van je evenwicht. Deze banen zijn verantwoordelijk voor de vestibulospinale reflexen.
Vestibulo-spinale reflex: een mannetje op een plank wordt aan de rechterzijde opgetild. Hierdoor dreigen de kristalsteentjes naar links te vallen en is er een prikkel. De reflex zorgt ervoor dat er extensie optreedt van het dalbeen, en flexie in het andere been. Zo kun je schuin blijven staan. Vestibulairenekreflex: als je schuin door de bocht gaat, gaat je hoofd weer rechtop staan. Een prikkel vanuit de utriculus geeft dat je je hoofd rechtsop zet. Wanneer je je hoofd rechtop zet is echter de prikkel voor de utriculus verdwenen en zou je alsnog omvallen Nek-spinaal reflex: de proprioreceptoren in je nek nemen de functie van de utriculus over en zorgen voor de extensie van het dalbeen. Zo val je uiteindelijk dus niet om. De volgorde is dus eigenlijk op een schuine plank: waarneming door evenwichtsorgaan vestibulo-spinaal reflex voor benen en vestibulaire nekreflex voor hoofd hoofd rechtop signaal in evenwichtsorgaan valt weg proprioreceptoren in de nek nemen wel een prikkel waar nek-spinaal reflex zorgt dan voor extensie van het dalbeen. Bij het vallen van een kat zie je ook als eerste de kop weer rechtop gaan (utriculus en sacculus meten dit) en via een vestibulaire nekreflex komt de kop weer goed te staan. Dan zit er wel een draaiing in de nek, dit wordt waargenomen door de proprioreceptoren die vervolgens de ledematen weer recht zetten. Daarna zie je vaak een extensie in alle vier de poten, omdat de kat aan het versnellen is en dat wordt waargenomen in de sacculus. Dit zorgt voor een vestibulo-spinale reflex. Een kat valt dus eigenlijk ook beter van hoger (5e verdieping) dan hier onder. Dit omdat zolang de kat aan het versnellen is, deze uitgestrekte poten heeft. Wanneer de kat van hogere afstand valt, dan krijgt hij een constantere snelheid. Minder prikkeling van het vestibulair apparaat, minder stijve poten en een betere landing (anders, poten breken). Dit noemen we ook wel het high rise syndrome. Bij een niet intact vestibulair apparaat krijg je last van vestibulaire ataxie. Bij een eenzijdige uitval geeft die kant geen actiepotentiaal meer af, en het apparaat komt stil te vallen. Het andere apparaat geeft wel in rust nog signalen af (basaal activiteit) lijkt heel sterk op het draaien van het hoofd naar links draaien, terwijl het dier niet beweegt. Dit signaal wordt dus in de hersenen verwerkt en bij deze dieren treedt in rust dus continu een correctie van de ogen op: vestibulaire-oculaire reflex = pathologische nystagmus. Wanneer de aandoening tweezijdig is dit symptoom weer verdwenen. Dit geldt ook voor de vestibulair-spinaal reflexen. Wanneer er een onbalans ontstaat tussen links en rechts. Hierdoor krijg je flexie in de aangedane zijde, en extensie in de gezonde zijde. Hierdoor ga je cirkeltjes draaien, naar de aangedane kant. Werkcollege 5: gehoor en evenwicht
Wanneer je een beeld scherp op je netvlies wilt hebben dan is het makkelijker om je hoofd te bewegen en je ogen relatief stil te houden, dan je ogen te draaien. Hoofdbeweging met tegengestelde oogbeweging is dus kennelijk het makkelijkste. Dit is omdat het te maken heeft met vestibulo-oculairereflex, dus je hoeft hier niet bij na te denken. Een draaiing van je hoofd wordt door het vestibulaire apparaat orgaan (halve cirkelvormige kanalen) waargenomen, en dat wordt doorgegeven via het reflexcentrum in de rostrale colliculi naar de oogbolspieren en deze bewegen vervolgens in precies de tegenovergestelde richting. In het halvecirkelvormige kanaal van het vestibulaire apparaat vinden we een vloeistof, en eveneens kleine uitsteekseltjes, crista ampullaris. Wanneer door bewegingen de vloeistof verplaatst, dan kunnen de haartjes dit meten. Wanneer je iemand heel hard ronddraait op een kruk dan zullen de ogen een tijdje na de draaiing nog steeds tegen de draairichting in, en daarna nog een snelle beweging met de draairichting mee. Dit komt omdat als we met de klok mee draaien, dan draait de vloeistof en de schedel even hard met de klok mee. Het vestibulaire orgaan merkt hier in principe niets van, er is geen verandering. De cupula staat dus gewoon rechtop. Dan zetten we de proefpersoon stil, dus ook de schedel. De vloeistof draait door met de klok mee, maar relatief lijkt de schedel dus tegen de klok in te draaien en dat is wat je ervaart. Daarom bewegen je ogen eerst dus langzaam met de klok mee, dus met de vloeistof mee. Omdat je je ogen niet helemaal achterstevoren kunt draaien, moet je je ogen weer resetten naar een punt dat je herkent. Dat is de tweede fase, waarbij de ogen snel weer tegen de klok in draaien. De naam voor deze beweging is post-rotatoire nystagmus / zaagtandbeweging. Voor de definiteve nystagmus wordt de snelle beweging voor de naamgeving gebruikt. Wanneer het hoofd stil staat dan staan de ogen normaal ook stil. Dit komt door de tonische invloed van de 6 halve maancirkel vormige kanalen een tonische output leveren naar alle extra oculaire spieren. Bij een aandoening bij deze kanalen gaan de ogen draaien. Wanneer de rechterkant het niet doet, dan hebben de ogen de neiging naar rechts te draaien, rechtsdraaiende nystagmus. Wanneer beide kanten zijn aangedaan is er in principe geen probleem. Wanneer je je hoofd naar je schouder draait maak je een roterende beweging, die niet geheel compleet kan zijn. Dit is ook weer onderdeel van de vestibulo-oculaire reflex. Het onderdeel van het evenwichtsorgaan dat hiervoor verantwoordelijk is, is het halve cirkelvormig kanaal (deze staan verticaal) wanneer het een snelle beweging is. Wanneer het hoofd scheef blijft staan, maar niet meer beweegt hebben de sacculus en de utriculus de grootste invloed. De prikkel voor dit deel komt niet tot stand door de beweging van vloeistof, maar een slijmlaag met steentjes die bij het scheef houden de haarcellen, cupula, afbuigen. Dit systeem werkt zowel in horizontale als verticale richting. De oblique spieren zijn hiervoor verantwoordelijk, geïnnerveerd door de n. trochlearis, de n. oculomotorius. Het behouden van het evenwicht op een schuine ondergrond worden gedaan door een aantal reflexen; - Vestibulair-oculair reflex: stabiliseren het blikveld - Vestibulair- nekreflex: die het hoofd stabiliseren in de ruimte - Vestibulair-spinaal reflex: die de extensie/flexie van de ledematen beïnvloed. Hierbij geef je een extensie aan de kant waar je op buigt, om het omvallen te voorkomen. Dit is dus het tegenovergestelde van de nek-spinaal reflex. Wanneer je scheef wordt gezet dan moet je op je dalbeen steunen om overeind te blijven staan. Deze reflex treedt alleen op als je zelf scheef staat, maar niet als je hoofd scheef staat. - Nek-spinaal reflex : die de extensie / flexie van de ledematen beïnvloeden. Wanneer je de nek buigt dan geeft dan een extensie aan de ledemaat aan overstaande zijde. Om je evenwicht te behouden heb je twee dingen nodig, je visuele horizon en een goed werkend evenwichtsorgaan. Dit kun je testen met de proef van Romberg.
De combinatie van de vetsibulair-spinaal en nekspinaal reflexen zorgen ervoor dat je je hoofd vrijelijk kunt bewegen. De stimulatie van dit onderdeel is zwaartekracht. Wanneer je je kop scheef houdt dan merk je niets omdat de vestibulair-spinaal reflex gelijktijdig optreedt met de nek-spinaalreflex. Je blijft dus gewoon normaal staan. Kopzenuwen: 1. N. Olfactorius reuk 2. N. Opticus pupilreflex, dreigreflex, optische stelreflexen, optische plaatsingsreactie (oog ook bekijken met opthalmoscoop om niet-centraal probleem uit te sluiten) 3. N. Oculomotorius inn. m. Retractor bulbi, m. Rectus dorsalis, medialis en ventralis, m. Obliquus ventralis, de m. Levator palpebrae superioris en parasympatisch de m. contrictor papillae. Uitval afhangend bovenooglid, dilatatie pupil en rotatie bulbus naar buiten en naar beneden 4. N. Trochlearis inn motorisch de m. obliquue dorsalis. Uitval rotatie bulbus naar buiten en naar beneden 5. N. Trichemius sensibiliteit hoofdhuid, cornea, mond- en neusslijm en motoriek kauwmusculatuur. Palatum durem reflex, ooglid reflex, cornea reflex, zuig- en kauw reflex. Uitval afhangende onderkaak, kauwstoornissen 6. N. abducens inn motorisch de m. rectus lateralis en m. retractor bulbi. Uitval rotatie bulbus naar mediaal 7. N. Facialis inn motorisch de aangezichtmusculatuur, de m. corrugator supercilii , de m. rbicularis oculi en de oormusculatuur. Vaak eenzijdige paralyse afhangend oor, afhangende wimpers, niet kunnen sluiten oog, ingevallen neusvleugel, afhangende lip. Soms ook partieel alleen neus en liphelft hangen af. Ook sensorische inn van oorschelp en smaaksensatie 8. N. Vestibulocochlearis inn gehoor en evenwichtsorgaan en speelt een rol bij labyrintaire stelreflexen 9. N. Glossopharyngeus inn sensibel de luchtzakken, buis van Eustachius, de larynx en de pharynx. Motorische inn van de tong en parasympatische vezels die o.a. de sinus caroticus innerveren. Uitval o.a. slikproblemen 10. N. Vagus sensibele inn larynx, pharynx, oesophagus, trachea en motoriek van de larynx, pharynx en het halsgedeelte van de oesophagus. Parasympatische vezels voor organen in borst en buikholte. Dysfunctie ontbreken slik en hoestreflex 11. N. Accessorius alleen parasympatische en motorische vezels. De ramus internus is nauw verbonden met de n. Vagus. De ramus externus inn motorisch een aantal halsspieren 12. N. Hypoglossus motorische inn tongspieren. Uitval paralyse tong, hangt uit bek MTE’s Casus 1: Max, 5 jaar oude labrador, lijkt het linkeroor niet meer te kunnen bewegen, linker onderooglid hangt af, en kwijlt na drinken van water. Onderlip is mogelijk wat meer uitgezakt, minder alerte reactie op hondje van de buren. Dit lijkt op een parese van de aangezichtsspieren aan de linker kant van het hoofd. Dit zou mogelijk verklaard kunnen worden door een facialis paralyse. Om dit nader te onderzoeken kun je de reflexen testen. - Dreigreflex: facialis is nodig voor het sluiten van de oogleden.
Pupilreflex: voor de pupilreflex is de N. Opticus en de parasympatische vezels verantwoordelijk. Een vernauwing van de pupil is het gevolg van de parasympaticus. De sympathische vezels lopen mee met de facialis, dus bij een beschadiging zou je veel verwijding verwachten. Verder kunnen we ook een droog oog verwachten, door het niet knipperen. Bovendien innerveert de facialis ook een deel van het traankliertje. We verwachten hier een perifeer probleem omdat bij een centraal probleem over het algemeen meer verschijnselen optreden, zoals sloom en parese van de poten. Er kan als DDx ook een laesie van de hersenstam zijn opgetreden, neoplasie, ontsteking, autoimmuun, bacterie of trauma. Een grnaulomateuze lokale ontsteking is ook mogelijk door parasieten of bacterie (toxocara canis). Met behulp van MRI krijg je contrastvorming te zien op de plaatsen waar de BHB kapot is, een geval bij ontsteking of neoplasie. -
Casus 2: Een merrie van 6 jaar, heeft na lang ziekteproces nu al een jaar een blind rechter oog. Het linkeroog gaat nu binnen enkele dagen slechter zien, het paard vertoont knipperen, tranen en dichtknijpen van de oogleden. De verschijnselen zijn in het licht het meest opvallend, schemer en donker gaat beter (fotofobie). De merrie wil bij inspectie het oog niet open houden en niet meewerken, de sclera ziet er rood uit, het oog is troebel en de cornea diffuus blauw-grijs gekleurd. De pupilreactie is aanwezig maar het oog wordt in het donker nauwelijks wijder. Het dier schrikt wel als het plotseling op het linkeroog met fel licht wordt beschenen, rechts is geen reactie. Het troebel zijn van het oog en een blauwe waas over de cornea kan duiden op cornea oedeem. Dit kan het gevolg zijn van endotheel schade als gevolg van een te hoge druk of een uveitis. De therapie bestaat uit het toedienen van cortico’s. Wanneer het een infectieus agens is doe je dit niet, dan gebruik je ontsmettende oogdruppels of zalf. De pupil kun je herstellen met een parasympaticolyticum zoals atropine. Casus 3: Een vrouwelijk kalf van 3 weken oud, bij de geboorte is de navel afgescheurd en gehecht. Het dier heeft diarree, drinkt wel goed en geen koorts. Bij het liggen duwt de kop erg achterover. De ogen, oren en staart zijn sinds een dag of 2 stijf, en heeft ze een dikke buik. Het dier staat wankel en beweegt niet graag, maar bij beweging valt een stijve gang op. De ogen en neusgaten zijn wijd opengesperd, de ademhaling is snel en oppervlakkig. Het dier heeft een navelontsteking, de bek is moeilijk te openen. Het gedrag is geëxciteerd en alert, de houding is spastisch. De ogen, oren en kauwspieren zijn gespannen, de reactie op geluid is overdreven en er is sprake van lordose. Het huppelen/hinkelen is verminderd aan alle vier de poten en verder zijn er geen afwijkingen gevonden. De kniepeesreflex, is posterior versterkt, de buigreflex aan alle vier de poten versterkt. De overdreven kniepeesreflex duidt op een probleem met de inhibitie, dus een spinaal probleem craniaal van de reflexbogen (tussen T2 en L3). We moeten hierbij denken aan een hernia, een trauma, een bloeding en een embolie. Het duidt op een vorm van ataxie. […]
