Best practice 13 De ins and outs van een acute opname- en diagnostiekafdeling. Meester-gezel 10 Henk Verheul en Mariette Labots

4

Teun van Gelder Sinds dit jaar is Teun van Gelder de voorzitter van de Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie, een betrekkelijk kleine maar kleurrijke club binnen de NIV. Een gesprek met een internist in hart en nieren.

Kansen in de opleiding Hoe leer en superviseer je competenties? Competenties beoordelen deden we toch altijd al?

8

JNIV OPINIESESSIE 2012

13

St. Antonius Ziekenhuis  Nieuwegein Hoe is het om te werken in een groot, niet-academisch centrum? Een gesprek met Willem Jan Bos.

24

Het Bureau Jelle van der Helm, beleidsadviseur: “Een team, een taak’’

30

Medisch nieuws Medische wetens­waardigheden

32

Hora Est Stellingen uit proefschriften

35

Column Yvo Smulders Luctor et luctor

36

rubrieken Meester-gezel10 Henk Verheul en Mariette Labots

Genoeg vlieguren voor ‘jonge klaren?’7

WIE VOLGT? Een nieuwe serie over social media

Best practice De ins and outs van een acute opname- en diagnostiekafdeling.

InHoud

Interview

17

E-mail uit het buitenland Karin Kaasjager werkte vorig jaar zomer in Malawi

20

Geschiedenis van de NIV Dr. L. Schalm (1909-1982) en de opleiding interne geneeskunde

26

De medicus in het theater 5 28 Don Pasquale van Gaetano Donizetti

WAT IS DE DIAGNOSE? Casuïstiek in quizvorm

23

interne geneeskunde

1 · 2012

1

Van de voorzitter

Internistendagen Dit magazine valt vlak voor de Internistendagen bij u in de bus. De Internistendagen (25-27 april in Maastricht) zijn zowel een hoogtepunt in ons professionele bestaan als een slijpsteen waar u uw inzichten weer aan kunt scherpen. Want bijstellen is zeer nodig in deze tijd waarin in de gezondheidszorg van alles verandert. Dat geldt niet alleen voor de inhoud van ons werk, maar ook voor de omgeving waarin we de zorg verlenen. Voor de brede vakinhoudelijke scholing bent in Maastricht natuurlijk op de goede plek. Tijdens deze Internistendagen zult u ontdekken op welke gebieden u goed bij bent en op welke gebieden minder, maar ook zullen heilige huisjes omvergehaald worden, leidend tot een nieuwe behandeling van oude ziektebeelden. Ook buiten de spreekkamer verandert er veel. De invoering van DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) leidt tot veel mist; transparantie is verder weg dan ooit. De Commissie Beroepsbelangen van onze vereniging maakt overuren om problemen te analyseren en oplossingen aan te dragen. En weer hebben wij besloten om juridische wegen te bewandelen om de grootste misstanden aan te vechten. Ook buiten het ziekenhuis is alles in beweging. Er lijkt geen ziekenhuis meer te zijn dat niet in gesprek is met andere ziekenhuizen om afspraken te maken over samenwerking op allerlei gebieden. Er is een concentratiegedachte ontstaan die op ieder gebied zijn uitwerking zal krijgen. Er verschijnen notities over de nieuwe richtlijn Intensive Care en de Spoedeisende Hulpafdelingen. Er wordt diepgaand gediscussieerd over concentratie van laagvolume- en hoogcomplexe zorg. Intussen proberen wij bij de beleidsmakers duidelijk te maken dat een groot deel van de geneeskundige zorg bejaarde patiënten met multimorbiditeit betreft die nu juist in de buurt van huis behandeld moeten worden. In de Domus wordt ten slotte intensief bediscussieerd hoe de belangen van medisch specialisten beter behartigd kunnen worden en hoe de verschillende wetenschappelijke verenigingen beter kunnen samenwerken. De NIV is op alle gebieden intensief bij de discussies betrokken. Het bestuur stelt prijs op uw mening over alle veranderingen die op u afkomen. Velen van u hebben waarschijnlijk de regiobijeenkomsten bezocht, die dit keer waren gewijd aan kwaliteit van zorg en doelmatig behandelen. Natuurlijk hoopt het bestuur u te kunnen verwelkomen op de ledenvergadering van de NIV op de Internistendagen in Maastricht, om samen de bakens te verzetten. Tot ziens in Maastricht! Frank Bosch, voorzitter

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 3e jaargang, nummer 1, maart 2012

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2012 Website NIV: www.internisten.nl

interne geneeskunde

1 · 2012

3

4

interne geneeskunde

1 · 2012

Interview Interview met NVKFB-voorzitter Teun van Gelder

NIV GEEFT KLINISCHE FARMACOLOGIE MEER GEZICHT

Binnen de NIV vormen de internistklinisch farmacologen een betrekkelijk bescheiden groep. Een man of 25 tot 30, schat Van Gelder. Velen van hen zijn ook lid van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie (NVKFB). “Dat is een rijkgeschakeerd gezelschap van diverse pluimage, artsen en apothekers, wat het voordeel heeft dat kennis vanuit verschillende disciplines bij elkaar wordt gebracht. Het is van groot belang dat in de dagelijkse praktijk van de klinische farmacologie artsen en (ziekenhuis)apothekers nauw met elkaar samenwerken. Die samenwerking heeft een stevige basis binnen de NVKFB. Met name mijn voorganger prof. Jan Schellens, internist in het Nederlands Kanker Instituut en hoog­ leraar Klinische Farmacologie in Utrecht, heeft zich, terecht, altijd sterk gemaakt voor het gecombineerd optrekken van artsen en apothekers in dit vakgebied.”

Niertransplantatie Van Gelder heeft altijd arts willen worden. Hij koos voor de interne geneeskunde vanwege de breedte

van het vakgebied, het diagnostische puzzel­werk en het zoeken naar thera­ peutische oplossingen. Zijn studie geneeskunde en zijn opleiding tot internist deed hij in Rotterdam. “In het derde jaar van mijn internisten­ opleiding vroeg transplantatie­ nefroloog prof. Willem Weimar mij te participeren in een onderzoek bij niertransplantatiepatiënten. Het betrof een studie naar specifieke antistoffen om afstoting van de donornier te voorkómen. Ik verdiepte me in het onderwerp en bleek het bijzonder leuk en boeiend te vinden. Het werd uiteindelijk mijn promotie-onderzoek.” De problematiek rond niertransplantaties bleef daarna zijn interesse houden. Hij specialiseerde zich vervolgens, in Rotterdam, in de nefrologie. Maar Van Gelder was ook aangestoken door het onderzoek naar de farmaco­ kinetiek van geneesmiddelen. “Bij immunosuppressieve middelen gaat het vaak om stoffen die een nauwe therapeutische breedte hebben: de effectieve en de toxische dosis liggen dicht bij elkaar. We zoeken steeds de juiste dosering voor elke patiënt door in bloed de concentratie van het middel te meten.” Mede omdat er in het Erasmus Medisch Centrum, in

Van Gelder: In hart en nieren ben ik toch vooral internist

2002, een vacature voor een klinisch farmacoloog was, heeft hij de opleiding in het aandachtsgebied klinische farmalocologie gevolgd. Dat deed hij in Nijmegen.

Zichtbaarheid Naast internisten zijn relatief veel apothekers en ziekenhuisapothekers lid van de NVKFB, en daarnaast bijvoorbeeld kinderartsen, psychiaters en medisch biologen. Sinds dit jaar is Van Gelder de nieuwe voorzitter van de NVKFB. De vereniging kent drie certificeringen: één voor internisten, één voor ziekenhuisapothekers en één voor de overige leden. Haar aandacht richt de vereniging vooral op onderwijs en onderzoek, ten aanzien van de patiëntenzorg heeft ze een meer consultatieve rol. Leden van de NVKFB zijn betrokken bij de cursus klinische farmacologie (COIG-cursus) van de NIV, waarin internisten in opleiding de basisprincipes van het vakgebied worden onderwezen. “Het verzorgen van die cursus is van groot belang voor de zichtbaarheid van de NVKFB binnen de internistische wereld. Ze laat daar ook de breedte van de klinische farmacologie zien.” Binnen de opleiding tot internist bestaat het profiel klinische farmacologie, kent de NIV een sectie Klinische Farmacologie waarvan een kleine 30 internist-klinisch farmacologen lid zijn, en is het aandachtsgebied vertegenwoordigd in het Concilium. “We vormen in feite maar een betrekkelijk klein clubje binnen de NIV. Maar het is belangrijk om ons daarin te profileren. Tijdens de Internistendagen verzorgen we verschillende presentaties om ons werk en onderzoek voor het voetlicht te brengen.”

interne geneeskunde

1 · 2012

Tekst: Henk Hellema – Beelden: Bart Versteeg

De klinisch farmacologen in ons land zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie, een overkoepelende vereniging waarvan ook diverse internisten lid zijn. “Het is belangrijk dat het vakgebied van de klinische farmaco­ logie van zoveel mogelijk kanten wordt belicht,” zegt prof. Teun van Gelder, hoogleraar Klinische Farmacologie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, en sinds vorig jaar voorzitter van deze vereniging. Maar in hart en nieren is hij toch vooral internist.

5

Warm hart Van Gelder heeft een warm hart voor de NIV, zegt hij. Hij onderschrijft volledig haar motto ‘Kracht in Diversiteit’ om alle deelspecialistische verenigingen bij elkaar te houden. “Ik denk dat ook wij ons steentje aan die diversiteit bijdragen.” Landelijk, maar ook plaatselijk. “Zo kent, om een voorbeeld te geven, de opleiding tot internist in het Erasmus Medisch Centrum stageplaatsen klinische farmacologie, een initiatief van hoofdopleider interne geneeskunde prof. Jan van Saase.” Het verlenen dan wel verlengen van de opleidingsbevoegdheid klinische farmacologie ligt weer in handen van een visitatiecommissie vanuit de gelijknamige NIV-sectie. Van Gelder voelt zich nog altijd vooral internist, zegt hij. Binnen het Erasmus Medisch Centrum draait hij nog diensten voor de nefrologie, is hij verantwoordelijk voor patiënten op de nefrologieafdeling en voor niertransplantatie- en hemodialysepatiënten; ook houdt hij nog spreekuur als internist-nefroloog. “Nierpatiënten hebben naast hun nierproblemen vaak ook andere aandoeningen zoals te hoge bloeddruk, hartfalen en diabetes. Het is voor hen heel plezierig dat ze met al die medische problemen bij één arts terecht kunnen.”

Mycofenolzuur Zijn onderzoek naar de effectiviteit van immunosuppressiva bij niertransplantaties richtte zich in het begin, tijdens zijn promotie-onderzoek,

Curriculum vitae Naam: T. (Teun) van Gelder Leeftijd: 49 jaar Opleidingen: - 1980-1987: Geneeskunde, Erasmus Universiteit, Rotterdam - 1988-1993: Interne Geneeskunde, Erasmus MC - 1995-1996: Nefrologie, Erasmus MC - 2002-2003: Klinische Farmacologie, UMC Nijmegen Promotie: 1996, Erasmus Universiteit, Rotterdam Proefschrift: The role of anti Interleukin-2 receptor monoclonal antibody (BT563) in the prevention of acute rejection after organ transplantation Loopbaan: - 1993-1996: internist, afdeling Interne Geneeskunde, Erasmus MC - 1996-1998: internist-nefroloog, afdeling Interne Geneeskunde, Erasmus MC - 1998-1999: Post-doctoral fellow, Department of Cardiothoracic Surgery, Laboratory for Transplantation Immunology, Stanford University, USA - 2002-2010: internist-nefroloog, afdeling Interne Geneeskunde, en internistklinisch farmacoloog, Ziekenhuisapotheek, Erasmus MC Huidige functie: - bijzonder hoogleraar Klinische Farmacologie, Erasmus MC Nevenfuncties: - voorzitter Nederlandse Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie - secretaris Nederlandse Transplantatie Vereniging

vooral op monoklonale antilichamen tegen interleukine-2-receptoren. Die receptoren spelen een rol bij de activatie en proliferatie van de voor afstoting verantwoordelijke T-lymfocyten. Later heeft hij veel onderzoek gedaan naar de werkzaamheid en toxiciteit van mycofenolzuur. “Aanvankelijk werd aangenomen dat een standaarddosis mycofenolzuur voldoende was voor een goede immunosuppressieve werking. Die opvatting bleek een erg simplistische voorstelling van zaken te zijn. Ik heb laten zien dat de concentratie van het mycofenolzuur in het bloed

Tijdens de LC-MS-methode wordt eerst met vloeistofchromatografie (LC) een patiënten­monster in componenten gescheiden, waarna de massaspectrometer als detector voor bijvoorbeeld geneesmiddelen fungeert.

6

interne geneeskunde

1 · 2012

voorspellend is voor het risico op afstoting van de donornier. Verder heb ik aangetoond dat mycofenolzuur in het lichaam van de patiënt een interactie heeft met cyclosporine en heb ik uitgeplozen welk farmacologisch mechanisme daaraan ten grondslag ligt.” De klinische farmacologie houdt zich in belangrijke mate bezig met het bepalen van geneesmiddelenconcen­ traties in volbloed of plasma, van therapeutic drug monitoring. Er bestaat echter een tendens om de concentratie ook in de doelcellen zelf te meten. “Met moderne analytische apparatuur waaronder massaspectrometers (zie foto), zijn we momenteel in Rotterdam bezig om de concentratie van het immunosuppressivum tacrolimus in lymfocyten te meten. Dat geeft ons extra informatie over de effectiviteit van het middel. Op deze manier hopen we bij de individuele patiënt een betere voorspelling van het risico op afstoting te kunnen maken.” De laatste jaren heeft Van Gelder zijn onderzoeksterrein verbreed tot buiten dat van de niertransplantatie. Hij wil niet alleen de klinisch farmacoloog van de afdeling nefrologie zijn, maar van het hele ziekenhuis. Hij doet nu ook onderzoek naar de effectiviteit en toxiciteit van tamoxifen bij patiënten met borstkanker, naar tenofovir bij patiënten met een HIV- of hepatitis-B-infectie en bestudeert hij de farmacokinetiek van intraveneus toegediende immuunglobulinen bij patiënten met het syndroom van Guillain-Barré. Als een echte internist met grote belangstelling voor geneesmiddelenonderzoek.

JNIV Opiniesessie 2012

4+2 ≠ 3+3? De opleiding tot internist duurt zes jaar, waarvan de laatste twee jaar volgens het huidige opleidingsplan gevuld zijn met 20% algemeen interne geneeskunde (AIG) en 80% differentiatie. Biedt dit aan de toekomstige internisten voldoende ruimte voor beide uitersten van het spectrum?

De kracht van de interne geneeskunde zit in de diversiteit. We hebben toch allemaal voor dit vak gekozen omdat het zo breed en uitdagend is? De internist is bij uitstek ’de dokter’ van het ziekenhuis. Om dit doel te bereiken lijkt zes jaar expositie aan de AIG een minimum. De patiëntenzorg wordt echter steeds complexer en dit vraagt om meer specialistische kennis en zorg. Vanuit dat perspectief worden bijvoorbeeld de diensten voor de AIG tijdens de differentiatie als afleidend van de verdieping gezien. Ook zijn er bijvoorbeeld internationale ontwikkelingen waarbij belang wordt gehecht aan meer dan twee jaar differentiatie.

JNIV Opiniesessie 2012 De JNIV Opiniesessie, die traditiegetrouw wordt gehouden tijdens de Internistendagen, leent zich bij uitstek voor discussies over de toekomst van het vak, die zowel assistenten als internisten aangaan. In de JNIV Opiniesessie 2012 willen we de verdeling tussen AIG versus differen-

tiatie tijdens de laatste twee jaar van de opleiding, kritisch tegen het licht houden. Als uitgangspunt hebben we de ‘jonge klaren’ om hun ervaringen gevraagd door middel van een landelijke enquête. Voelden zij zich, direct aansluitend aan hun opleiding, voldoende toegerust voor de AIG-supervisie indien zij werkzaam waren in de periferie, en voldoende toegerust voor hun deelspecialisme indien zij academisch werkzaam waren? Vragen die we tijdens de JNIV Opiniesessie willen beantwoorden, zijn: • Is er een minimaal aantal vlieguren te definiëren? • Moeten we het einde van de opleiding zien als een rijbewijs gevolgd door een levenlang leren? • Voelen de deelspecialisten zich bovenal algemeen internist? • Zou het wenselijk zijn de verdeling AIG versus differentiatie anders in te richten qua duur en inhoud, met nadruk op de laatste twee jaar? Een prikkelend onderwerp gegoten in een uitdagend format, met sterke sprekers en de behoefte aan ieders opinie!

interne geneeskunde

1 · 2012

Tekst: Kim Bunthof, Suthesh Sivapalaratnam, Monique Slee-Valentijn – Beeld: IStock Photography

AIG versus differentiatie

7

KANSEN IN DE OPLEIDING

Competenties in de beroepspraktijk Hoe leer en superviseer je competenties? Beoordelen deden we toch altijd al? Ons team, onze taak Met veel plezier en enthousiasme heeft de Regionale Opleidings­commissie Utrecht (ROCU) haar regionaal opleidingsplan vernieuwd. Opleiders, plaatsvervangend opleiders en AIOS uit het UMC Utrecht en haar affiliatieziekenhuizen bepaalden hun visie op opleiden in onderlinge dialoog. Het nieuwe opleidingsplan van de ROCU is de vertaling van de landelijke besluiten voor de modernisering van de opleiding naar onze regionale situatie. Ons opleidingsplan sluit zo nauw mogelijk aan bij onze visie op de ideale opleiding en bij wat er dagelijks op de werkvloer gebeurt. Op deze wijze wordt leren en superviseren op de werkvloer gestimuleerd en ondersteund. Wij hebben ervoor gekozen om het ontwikkelen van de competenties van de AIOS te koppelen aan kenmerkende beroepsactiviteiten. In het beroep van internist komen de verschillende competenties immers in uiteenlopende beroepssituaties aan bod. In het navolgende artikel leest u op welke wijze wij dit leren en superviseren in kenmerkende beroepsactiviteiten op de werkvloer vormgeven.

Tekst: Prof. dr. M.M.E. Schneider, dr. G.D. Valk, prof. dr. E.W.M.T. ter Braak en de ROCU

De visie van de ROCU

8

De individuele AIOS en diens ontwikkeling staan centraal Tijdens de opleiding werkt de AIOS met een individueel opleidingsplan (IOP). Dit opleidingsplan slaat een brug tussen het regionale opleidingsplan, de ontwikkeling in de opleiding van de AIOS en persoonlijke kwaliteiten en ambities. AIOS en opleider bespreken periodiek het IOP tijdens de voortgangsgesprekken en evalueren dan samen de voortgang en eventuele benodigde bijstelling ervan. Zo kan een AIOS op bepaalde competenties ‘voorlopen’, maar meer tijd nodig hebben voor competenties die hem of haar minder gemakkelijk af gaan, waar dan extra ruimte voor geboden wordt. Leren in de beroepspraktijk Het grootste deel van de opleiding vindt plaats op de werkvloer. Dit betekent dat de ‘leeromgeving’ in eerste instantie een ander doel heeft dan het opleiden van de AIOS, namelijk het verlenen van volwaardige en veilige

interne geneeskunde

1 · 2012

patiëntenzorg. Leren in de beroepspraktijk betekent dat er ruimte moet zijn voor reflectie, feedback en evaluatie op de werkplek. De AIOS zal zich bewust moeten zijn van zijn of haar eigen ontwikkeling. Dit vraagt een actieve opstelling in het leerproces. Hij of zij reflecteert, evalueert en vraagt om feedback. Een leven lang leren Een internist werkt in een omgeving die voortdurend in ontwikkeling is, op maatschappelijk, wetenschappelijk, organisatorisch en technisch gebied. Daarbij heeft een internist vaak verschillende rollen in het ziekenhuis: zo zal de AIOS later vaak zelf ook weer onderdeel uitmaken van de opleidingsgroep en supervisie geven aan AIOS. In de opleiding willen wij de AIOS bagage meegeven om na de opleiding zichzelf te blijven ontwikkelen, en de verschillende rollen op zich te kunnen nemen. De opleiding is slechts het begin van een levenslang leerproces. Hoe leer en superviseer je competenties in de beroepspraktijk? Het leren en superviseren van competenties anders dan medische kennis en vaardigheden blijkt geen eenvoudige zaak voor AIOS en hun supervisoren. Wat en hoe beoordeel je nu precies bij de ontwikkeling van een individuele AIOS in de tijd? Vele collega’s worstelen hiermee. Werken aan competenties in kenmerkende beroepsactiviteiten De competenties van de internist zijn voor de opleiding ontleed in zeven competentiegebieden (zie tabel A). Dit zijn nadrukkelijk geen leerdoelen op zich. Professionaliteit is de achtste centrale samenvattende competentie die bereikt wordt als de zeven competenties in voldoende mate worden verworven. Echter, bij de dagelijkse beroepsactiviteiten van een internist komen deze competenties juist integraal aan bod. Een voorbeeld van een kenmerkende beroepsactiviteit van een internist is een informatief gesprek met een patiënt. Hierbij spelen verschillende competenties een rol: kennis van het ziektebeeld, helder kunnen communiceren, goed kunnen luisteren en heldere verslaglegging van het gesprek in het dossier.

Wij definieerden dertien kenmerkende beroepsactiviteiten van de internist. Van iedere beroepsactiviteit werd vervolgens vastgelegd welke competenties, c.q. deelcompetenties daar bij uitstek aan de orde komen en waarop feedback kan worden gegeven. In bijgaande tabel A ziet u de uitwerking hiervan. Tabel B is een overzicht van niet werkplekof stagegebonden leermiddelen die kunnen worden ingezet om bepaalde (deel)competenties te ontwikkelen. De context van een kenmerkende beroepssituatie kan het accent op een bepaalde competentie verleggen; denk bijvoorbeeld aan een ‘slechtnieuwsgesprek’ versus een gesprek met de huisarts. Korte Praktijk Beoordelingen Feedback op de ontwikkeling van competenties wordt gegeven in de vorm van een Korte Praktijk Beoordeling (KPB). De supervisor observeert bij een bepaalde kenmerkende beroepsactiviteit, en de AIOS krijgt hierna direct feedback van de supervisor. De feedback wordt samen besproken en vastgelegd in een gestandaardiseerd format. Supervisoren uit de opleidingsgroep begeleiden AIOS vaak in dezelfde stages, verplichte en keuzestages in een bepaalde fase van hun opleiding. Zij hebben dus vaak AIOS in hetzelfde stadium van hun opleiding in de stage die zij superviseren. Daarom zijn zij goed in staat om te beoordelen of de individuele AIOS in deze stage het vereiste niveau van competentie heeft bereikt die je mag verwachten in dit stadium van de opleiding en in vergelijking met andere AIOS die deze stage in deze fase volgden.

De ROCU bestaat uit: prof. dr. M.M.E. Schneider, dr. G.D. Valk, prof. dr. E.W.M.T. ter Braak, dr. R. Fijnheer (Meander Medisch Centrum), dr. A. Geers (Antonius Ziekenhuis Nieuwegein), dr. R. Heiligenberg (Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede), dr. A. Muller (Diakonessenhuis Utrecht), dr. C. Schaar (Gelre Ziekenhuis Apeldoorn); AIOS: A. Gerrits, I. Nijhof, B. Wittekamp, E. Berg, D. Severs. (http://www.opleiding­ interneumcutrecht.nl/)

Tabel A. Competenties ontwikkelen in kenmerkende beroepsactiviteiten (leerdoel-leermiddel)

x

x

x

x

x

x

x

x

3. Overdracht (inclusief supervisie ontvangen)

x

4. Visite lopen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

6. Farmacotherapie

x x

8. Procedures/verrichtingen

x

x

x x

13. Correspondentie

x

x

x

x

x

x x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x

x

x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x

x x

Reflecteren met professional

x x

x

x

Reflecteren met patiënt x

x

x x

Reflectie op eigen functioneren

Niet-oordelende houding

x

x

x

x

x

Gebruikt ICT adequaat

x

x

Middelen verantwoord besteed

x

x

Doelmatig

x

Balans werk, opleiding

x

Handelt adequaat bij incidenten

x

x

Handelt volgens wettelijke bepalingen

x

Bijdrage aan gezondheidszorg

x

x

Kent determinanten ziekten

Bevordert deskundigheid anderen

Pers. bij- en nascholingsplan

x

x

x

11. Poli consult

Effectief intercollegiaal consult

x

x

x

x

Verwijst adequaat

x

x

x

10. Intercollegiaal consult; verlenen x en vragen

Overlegt met collega’s

x

x

Verslaglegging

x

x

x

9. Ontslag (voorlichting/medicatie)

12. Complicatiebespreking / MIPmelding

Bespreekt medische informatie

x x

x

5. Grote visite (inclusief diagnostisch behandelplan) 7. Gesprek patiënt/familie

Luistert

1. Acute patiënt 2. Opname electieve patiënt

Behandelrelatie

Vindt informatie

Ethisch verantwoorde zorg

Beschikbare middelen toepassen

Kenmerkende beroepsactivititeiten Lokaal leren op de werkvloer

Kennis/vaardigheden

ROCU Interne Geneeskunde

Weten­schap Maat­ Organi­seren Reflec­teren & Onderwijs schappelijk handelen Ontwikkelt wetenschappelijke vakkennis

Samen­ werken

Kritische beschouwing informatie

Commu­ niceren

Effectieve interdisciplinaire samenwerking

Medisch handelen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x x

x x

x

x

x

x x

x

x

x

Tabel B. Aanvulling van hiaten in competenties in niet-stagegebonden leermomenten (leerdoel-leermiddel) Niet-stagegebonden leermomenten 14. Lokale onderwijsmomenten: ochtendrapport, grote visite, besprekingen etc.

x

x

15. Regionaal cursorisch onderwijs IG (COIG)

x

x

16. ‘Regionaal disciplineoverstijgend cursorisch onderwijs’

x

17. Landelijk onderwijs NIV

x

18. Presentatie geven/CAT

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x

x

x

x

x

x

19. Voortgangsgesprek met opleider 20. Onderwijs geven

x

x x

De feedback en beoordeling van de competenties vinden dan ook plaats op basis van de schaal: onder verwachting, volgens verwachting en boven verwachting. Indien een AIOS volgens verwachting of boven verwachting presteert zal bij reguliere doorontwikkeling van de competenties de AIOS bij afronding van de opleiding voldoen aan de leerdoelen op gebied van de competenties. Voortgangs- en stageblokgesprekken Is de AIOS niet zeker van een bepaalde competentie of als een competentie onder verwachting wordt beoordeeld, dan bespreken de AIOS en opleider hoe

x

x

x

x

deze in de komende periode het best kan worden ontwikkeld. Afgesproken wordt in welke kenmerkende beroepssituaties deze competentie het best ontwikkeld en getoetst kan worden met behulp van KPB’s of andere leermomenten om de ontwikkeling van juist deze competentie te bevorderen en/of te beoordelen (tabel A en B). De AIOS vraagt om feedback op deze compententies in de stageblokgesprekken en om gerichte feedback op specfieke aspecten van de competentie in de te observeren kenmerkende beroepssituatie via KPB’s. Het schema uit tabel A helpt supervisor en AIOS daarbij.

x

x

x

x

x

Conclusie Generaties lang zijn uitstekende internisten opgeleid op de werkvloer in een meester-gezelopleidingssituatie. Wanneer AIOS zich echter niet volgens verwachting ontwikkelden, hadden opleiders weinig instrumenten om gericht te sturen en te toetsen. Gericht ontwikkelen en toetsen van competenties in kenmerkende beroepsactiviteiten biedt AIOS, opleiders en leden van de opleidingsgroep een praktisch handvat.

interne geneeskunde

1 · 2012

9

Meester-gezel

GEDREVEN SAMENWERKING TUSSEN MEESTER EN GEZEL

Tekst: Henk Hellema – Beelden: Hans van den Boogaard

Hoe kijken opleider en assistent tegen de opleiding aan? Hoe is hun verhouding en wat heeft hen geïnspireerd? Een gesprek tussen meester prof. Henk Verheul en gezel drs. Mariette Labots, beiden werkzaam op de afdeling Medische Oncologie van het Medisch Centrum van de Vrije Universiteit.

10

Hun eerste ontmoeting, in 2008, was een formele. In de artsenkamer op de verpleegafdeling van de afdeling Medische Oncologie had Verheul zich aan Labots, toen zaalarts, voorgesteld als het nieuwe afdelingshoofd. Labots had toen al de eerste vier jaar van haar internistenopleiding achter de rug en was juist begonnen met het aandachtsgebied medische oncologie. Wat Verheul in de daaropvolgende tijd opviel, was haar enthousiasme voor het vakgebied. “Mariette was gedreven, stond boven de stof. Voor mijn onderzoek was ik op zoek naar enthousiaste assistenten in opleiding. Kom een keer langs, heb ik tegen haar gezegd.” Dat was niet tegen dovemansoren gericht. Hun eerste gesprek vormde het begin van een nauwe samenwerking in het patiëntenonderzoek.

Oncologie Verheul heeft altijd arts willen worden en na zijn artsexamen was de oncolo-

interne geneeskunde

1 · 2012

gie het vakgebied dat hem het meest aansprak. “Ik ben altijd zeer geïnteresseerd geweest in de biologie van tumoren en in de beïnvloeding daarvan. Die interesse kon ik het beste verwezenlijken binnen de interne geneeskunde.” De opleiding deed hij in Utrecht. In 2007 werd hij stafmedewerker van de afdeling Medische Oncologie in Utrecht, in 2008 stapte hij over naar de VU. “Ik voel me betrokken bij kankerpatiënten die het vanwege hun ernstige ziekte vaak heel moeilijk hebben.” Zijn belangstelling ligt vooral op het terrein van het patiëntenonderzoek. Na twee keer voor geneeskunde te zijn uitgeloot begon Labots in 1996 haar opleiding geneeskunde. Ook haar belangstelling ging uit naar de oncologie. In 2003-2004 werkte ze als AGNIO onder prof. H.M. Pinedo, ook leer-

Mariette: Van Henk leer ik resultaten uit het lab te koppelen aan zorg in de kliniek

meester van Verheul. In 2009 onderbrak ze haar opleiding interne geneeskunde voor een promotie-onderzoek bij Verheul. Verheul is betrekkelijk laat in de opleiding meester van gezel Labots geworden. Feitelijk pas in de periode van haar promotie-onderzoek. Hij voelt zich daarom ook niet zo haar meester, zegt hij. “Meester-gezel vind ik een begrip dat niet meer goed bij deze tijd past.” Dat zegt ook iets over hun uitstekende samenwerking. Tijdens het gesprek wordt er dan ook veel gelachen. Maar dat wil niet zeggen dat Labots die verhouding net zo ervaart. “Ik voel me wel nog steeds gezel. Van Henk heb ik geleerd een onderzoek op te zetten, laboratoriumwerk te verrichten, resultaten uit het lab aan zorg in de kliniek te koppelen, leer ik resultaten goed te interpreteren en steeds kritisch te kijken naar wat je doet. Kortom: hoe je goed wetenschappelijk onderzoek doet. Maar dat gebeurt wel altijd in een goede verstandhouding.” Maar ook in de patiëntenzorg heeft ze het nodige van Verheul opgestoken, ook al is hij niet haar formele opleider. Dat is prof. Epie Boven.

Gedreven Hoe ziet Verheul zijn gezel? “Mariette is betrokken bij haar patiënten, doet een stap extra als dat beter is voor

Curriculum vitae

Curriculum vitae

Naam: H. (Henk) Verheul Leeftijd: 44 jaar Opleidingen: - 1986: Eindexamen gymnasium β, Eerste Christelijk Lyceum te Haarlem - 1986-1994: Geneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam - 1994-1999: Promotieonderzoek, Afdeling Medische Oncologie, VUmc en Department of Surgery and Vascular Biology, Harvard University, Boston, VS - 2000-2005: Interne Geneeskunde, waarvan laatste twee jaar specialisatie in oncologie, UMC Utrecht Promotie: 2001 Proefschrift: Concomitant activation of angiogenesis and coagulation in cancer (cum laude) (promotor: prof. dr. H.M. Pinedo) Loopbaan: - 2005-2007: drug development fellowship, Johns Hopkins University, Baltimore, VS - 2007-2008: staflid Medische Oncologie, UMC Utrecht - 2008-heden: afdelingshoofd Medische Oncologie, VUmc - 2009-heden: visiting professor Johns Hopkins University - 2011-heden: directeur VUmc Cancer Center Amsterdam

Naam: Mariette Labots Leeftijd: 36 jaar Opleidingen: - 1988-1994: Gymnasium β, Etty Hillesum College, Den Helder - 1994-1995: Kunstmatige Intelligentie, Vrije Universiteit, Amsterdam - 1995-1996: Verpleegkunde, Hogeschool van Amsterdam - 1996-2003: Geneeskunde, VU (artsexamen cum laude) - 2003-2004: AGNIO afdeling Medische Oncologie (assistent prof. H.M Pinedo), VUmc - 2004-2008: AIOS Interne Geneeskunde, St. Lucas Andreas Ziekenhuis en VUmc - 2008-heden: Aandachtsgebied Medische Oncologie, twee jaar onderbroken voor promotie-onderzoek in het laboratorium - 2009-heden: promotie-onderzoek onder leiding van prof. Henk Verheul, VUmc

interne geneeskunde

1 · 2012

11

hun behandeling. Ze is heel gedreven, heeft hart voor haar patiënten, maar heeft ook hart voor haar onderzoek. Ze is eigenwijs in de goede zin van het woord. Wat ze in haar hoofd heeft, wil ze ook voor elkaar krijgen. Ze kan goed meedenken, kan ideeën aanscherpen. Ze kan anderen enthousiasmeren voor haar onderzoek, zoals andere onderzoekers, maar ook sponsoren, van groot belang voor de voortgang van het onderzoek. Ze verstaat de kunst om patiënten aan wie gevraagd wordt met een onderzoek mee te doen, begrijpelijk en eerlijk te informeren. Ze heeft gevoel voor humor, en is goed in taal.” Hoe karakteriseert Labots haar meester? “Henk is enorm gedreven, wil voor zijn patiënten en in het wetenschappelijk onderzoek het onderste uit de kan halen. Dat is een houding die me erg aanspreekt. Hij is veelzijdig, kan heel makkelijk verbanden leggen tussen kliniek en labonderzoek, ziet heel goed wat de moeite waard is om uit te zoeken. Hij denkt zonder barrières: voor de voortgang van het onderzoek ziet hij weinig beren op de weg. Hij is ook heel benaderbaar, is er altijd wanneer je hem nodig hebt, of het nu om de zorg voor patiënten gaat of om het onderzoek. Hij is heel goed in het begeleiden van onderzoekers, stuurt hen bij waar nodig, laat ruimte voor eigen initiatieven. Wanneer je niet goed weet hoe je bepaalde resultaten moet interpreteren, kan hij met een enkele suggestie aangeven hoe je dit zou kunnen oplossen.”

12

interne geneeskunde

1 · 2012

Henk: Mariette is betrokken bij haar patiënten, doet een stap extra als dat beter is voor hun behandeling Van Verheul heeft Labots geleerd dat het legitiem kan zijn om onder bepaalde omstandigheden van richt­ lijnen af te wijken, mits dit op een goed beargumenteerde en voor iedereen te volgen manier gebeurt, die ook ‘reproduceerbaar’ is. “Er mag geen sprake zijn van willekeur.” En wat heeft Verheul van Labots geleerd? “Ik ben onder de indruk van het enthousiasme waarmee ze gegevens presenteert, dat doet ze heel goed, waarschijnlijk omdat ze extroverter is dan ik. In dat opzicht kan ik nog wel wat van haar opsteken.”

Kinaseremmers Verheul doet veel patiëntenonderzoek, onder meer naar de werkzaamheid van kinaseremmers bij verschillende vormen van kanker. Labots zoekt in haar onderzoek naar selectiecriteria waarop de behandeling van onder meer nierkankerpatiënten kan worden geïndividualiseerd. “Het is bekend dat niet alle patiënten

goed op kinaseremmers reageren. We zijn nu bezig om in biopten van nierkankerpatiënten, genomen vòòr het starten van de behandeling, na te gaan of bepaalde eiwitpatronen voorspellend zijn voor het al of niet reageren van patiënten op het toegediende medicijn.” Na vier jaar interne geneeskunde heeft Labots haar opleiding twee jaar onderbroken voor promotieonderzoek in het lab. “Henk heeft me aangespoord om dat te doen. Zeker in het begin was dat heel erg wennen, maar ik zie nu de waarde daarvan in. Ik werk nu nog één dag in de week in het laboratorium.” Hun intensieve samenwerking verloopt volgens beiden uitstekend. Ze vinden het doen van onderzoek ‘spannend’. In juni volgend jaar hoopt Labots haar opleiding én haar promotieonderzoek te hebben afgerond. Dit interview is de laatste in deze serie.

Best Practice

De acute opname- en diagnostiekafdeling in het Hagaziekenhuis in Den Haag Emile Schippers: “Bij zo’n verandering is common sense cruciaal”

Wat is een acute opname- en diagnostiekafeling (AODA)? “De AODA is een afdeling in het ziekenhuis waar acuut zieke patiënten

worden opgenomen die via de SEH of een polikliniek het ziekenhuis zijn binnengekomen en bij wie diagnostiek moet plaatsvinden en een snelle behandeling moet worden ingesteld. Zij verblijven daar niet langer dan 48 uur. In deze periode wordt de patiënt verder in kaart gebracht en gestabiliseerd, wordt een diagnose gesteld en een behandelplan gemaakt. Indien de patiënt langer moet blijven, volgt transfer naar een reguliere verpleegafdeling. 40% van de patiënten gaat rechtstreeks naar huis of naar een verpleeg- of verzorgingshuis. Wat de keuze ook is, deze moet uiteraard medisch-inhoudelijk verantwoord zijn. Sinds de start van de afdeling op 1 mei 2011 hebben we 2300 patiën­ ten op de AODA opgenomen, van wie 1200 interne geneeskunde­patiënten.

De gemiddelde verblijftijd is 1,3 dagen. De bezettingsgraad is, met inmiddels 16 bedden, redelijk constant.” Waarom is deze afdeling opgezet? “We zagen steeds vaker een discrepantie tussen het feit dat acuut zieke patiën­ten bij binnenkomst direct zorg en behandeling nodig hebben, terwijl ze soms lang op de SEH moesten blijven (oplopend tot wel zes à acht uur), wachtend op een volledige diagnose en behandelplan. Sinds de introductie van de AODA kan een patiënt de SEH of de poli waar hij is binnen­ gekomen, verlaten zodra de acute internist een werkdiagnose heeft gesteld (bijvoorbeeld “patiënt komt binnen met een infectie, bron nog onbekend”). De snelle doorstroom –

Tekst: Marina Kapteyn-Brus – Beelden: HagaZiekenhuis, Den Haag, Shutterstock

Met een vergrijzende bevolking zal de toeloop van interne geneeskundepatiënten groeien. Waar het aantal ziekenhuisbedden gelijk blijft of zelfs afneemt, neemt de druk op de bedden en de organisatie toe. In het Hagaziekenhuis in Den Haag heeft men hierop sinds 1 mei 2011 een antwoord: de Acute Opnameen Diagnostiek Afdeling (AODA), waardoor de gemiddelde opnameduur van interne patiënten is teruggebracht van zeven naar vijf dagen. Acute internist Emile Schippers stond aan de wieg van deze ‘best practice’. Enthousiast doet hij zijn verhaal.

interne geneeskunde

1 · 2012

13

soms al na een half uur, maar maximaal na twee uur – is deels te realiseren doordat wij tijdens kantooruren, vijf dagen per week, een acute internist beschikbaar hebben, die helemaal is vrijgemaakt voor acute opnames.” Wat maakt de AODA bijzonder? “Dat is allereerst de mogelijkheid om op de AODA snel vervolgonderzoek en behandeling te kunnen inzetten en te garanderen. Die snelheid hebben we te danken aan de inbedding van de afdeling in de organisatie. Ook wordt reeds bij opname van de patiënt begonnen met het inventariseren van eventueel belemmerende factoren rondom het ontslag, waardoor onnodig lange opnames worden voorkomen.” Het lijkt een succes, gezien de cijfers. De gemiddelde opnameduur is teruggebracht van circa zeven naar circa vijf dagen. Welke factoren zijn belangrijk geweest in de voorbereiding? “Dat zijn er meer geweest. De belangrijkste is wel het feit dat er in de organisatie common sense heerste over de noodzaak dat er iets grondig moest veranderen aan de logistiek rond de acute patient en het onnodig lange verblijf op de SEH. Dat dat een forse investering met zich meebracht, was duidelijk. Een nieuwe afdeling betekent extra verpleegkundig en specialistisch personeel, dat ervaring heeft en gericht is opgeleid. Een tweede, niet onbelangrijke, factor was het werk van de manager van de Zorgeenheid Acute Zorg. Er zijn afspraken gemaakt met de ondersteunende afdelingen in het ziekenhuis, om ervoor te zorgen dat de logistiek rondom de patiënt op de AODA soepel en vlot verloopt. Zo hebben we met het klinisch-chemisch lab de afspraak dat al onze aanvragen CITO zijn, zodat we niet lang op labuitslagen hoeven te wachten. Ook hebben we standaard snellere toegang tot de röntgenafdeling. Al deze logistieke afspraken maken het mogelijk dat we binnen 48 uur de patiënt op de AODA goed in kaart hebben, weten hoe hij of zij moet worden behandeld en waar hij of zij het best verder op zijn plaats is, in of buiten het ziekenhuis. En als laatste is er de introductie van het elektronisch patiëntendossier, zowel op medisch als verpleegkundig niveau. Medewerkers van verschillende afdelingen kunnen snel en eenduidig patiënteninformatie inzien en overdragen gedurende de hele opnameperiode van de patiënt.”

14

interne geneeskunde

1 · 2012

Patiënten zijn tevreden. Ze zijn blij dat ze – in zieke toestand – niet meer zo lang op de SEH hoeven te verblijven En nu de afdeling draait? “Patiënten zijn tevreden. Ze zijn blij dat ze – in zieke toestand – niet meer zo lang op de SEH hoeven te verblijven. Heel begrijpelijk, want als je ziek bent, wil je toch zo snel mogelijk geholpen worden in een comfortabele en rustige omgeving? Spannend wordt het nog wel even met de verhuizing van de afdeling voor de deur, van onze tijdelijke locatie naar de definitieve, boven de SEH. Als we een jaar draaien, is dat allemaal achter de rug, hoop ik.”

Wat is het effect op de opleiding? “Inmiddels zijn er nog twee internisten binnen onze vakgroep, dr. Kees van Nieuwkoop en dr. Louis-Jean Vleming, bezig zich retrograad te registreren tot internist-acuut geneeskundige, een erkend aandachts­gebied binnen de interne geneeskunde. Daarvoor zijn cursussen gevolgd. Ikzelf zal mij bovendien laten opleiden tot MedicALS Instructor. We hopen door deze ontwikkelingen onze bijna 30 AIOS nog meer op maat op te leiden.”

Waren er onverwachte neven­ effecten voor het ziekenhuis? “We horen van medewerkers van de reguliere verpleegafdelingen dat daar nu ook meer rust heerst. De gebruikelijke hectiek rond een acute opname is door de AODA ‘weggenomen’. Onze afdeling heeft het ‘voorwerk’ gedaan. Patiënten zijn ‘op de rails’ als ze worden overgebracht naar een reguliere verpleegafdeling. Dit effect hadden we niet zo voorzien, maar is wel een prettige bijkomstigheid. En dankzij de lange voorbereidingstijd, ruim twee jaar, hebben we nauwelijks te maken gehad met kinderziektes.”

En tot slot: goed voorbeeld doet goed volgen? “Ik denk het wel, hoewel ik geen totaalplaatje heb van de Nederlandse situatie. Ik weet dat er al zeker 10 nietacademische ziekenhuizen zijn waar een dergelijke afdeling is opgezet. Maar ook vanuit de academische wereld bestaat er belangstelling voor dit concept. De rollen zijn dus nu eens omgekeerd…” Meer weten over een AODA? Mail aan Emile Schippers, [email protected].

Kansen in de opleiding

De ziekenhuisarts, een nieuw profiel

Kwaliteit basiszorg Voor ziekenhuizen is het belangrijk om continue en veilige zorg te leveren. In dit kader is er veel aandacht voor specialisering en toenemende functie­ differentiatie, meer dan voor basiszorg. Voor een goede kwaliteit van de basiszorg is het echter essentieel

dat juist deze goed en veilig wordt verleend. Naast een organisatorisch probleem lijkt hier sprake te zijn van een opleidingsdeficit. Zo ligt in de opleiding tot chirurg de nadruk op operatieve vaardigheden. Mede door afnemende arbeidstijden en het aantal ingrepen dat moet worden verricht gedurende de opleiding, dreigt de zorg op de afdeling minder prioriteit te krijgen. Voor basiszorg wordt daarom een relatief groot beroep gedaan op ANIOS, die zonder aanvullende opleiding in de intramurale specialistische setting werkzaam zijn. Naast het feit dat ANIOS niet voldoende zijn gekwalificeerd om deze basiszorg te kunnen garanderen, is het ook een nadeel dat ze vaak kortdurend in deze functie werkzaam zijn omdat ze doorstromen naar een vervolgopleiding. Ook het competentiegerichte onderwijs richt zich met name op de toekomstige taken als specialist en niet op de algemeen medische zorg. De

De ziekenhuisarts is in andere landen in de functie van ‘hospitalist’ een groot succes gebleken

competenties die tot de klinische basiszorg behoren, worden als aan­ wezig verondersteld, maar in de praktijk is dit vaak niet het geval.

Plaatsbepaling en carrièreperspectief van de ziekenhuisarts Uit voorgaande blijkt dat er dringend behoefte is aan een arts die zich bij uitstek toelegt op de klinische basiszorg. Hiertoe zal in 2012 de opleiding tot ziekenhuisarts van start gaan. De ziekenhuisarts is in andere landen in de functie van ‘hospitalist’ een groot succes gebleken. Inmiddels zijn er in de Verenigde Staten en Canada rond de 30.000 hospitalisten werkzaam. De ziekenhuisarts zal zich primair bezighouden met de algemeen medische basiszorg voor de klinische patiënt, met een accent op de continuïteit van zorg, zowel binnen het ziekenhuis als in de transmurale ketenzorg. Thema’s als ‘kwaliteits­management’, ‘patiëntveiligheid’ en ‘integrale zorg’ zullen kernbegrippen worden, zowel in de opleiding als in het takenpakket van de ziekenhuisarts. In organisatorisch opzicht is het te verwachten dat de ziekenhuisarts een aanwinst zal zijn. Met een brede medische achtergrond zal hij een noodzakelijke brug kunnen slaan tussen medisch (super)specialist, AIOS, verpleegkundige en verpleegkundig specialist. Tot slot zal de opleiding tot ziekenhuisarts een gedifferentieerd carrière­ perspectief bieden aan de jonge arts

interne geneeskunde

1 · 2012

Tekst: Drs. A.J. Kooter, Dr. E.J. Houwerzijl, Dr. E.C. Besselaar-Niemantsverdriet, Drs. A.K. Meininger, Drs. M. Schouten

Recent zijn twee rapporten verschenen die zich richten op ontwikkelingen binnen het medisch vak. Het betreft het advies van de Raad voor de Volksgezondheid ‘Numerus fixus geneeskunde: loslaten of vasthouden’ en de NFU-notitie ‘De medisch specialist van straks’. Beide rapporten schetsen een gewenste ontwikkeling van functiedifferentiatie en stellen voor om meer generalistisch opgeleide artsen (met een profiel­ registratie) in de intramurale setting zorgtaken van de medisch specialist te laten overnemen. Ook volgens de KNMG neemt de noodzaak van herbezinning over de inzet van lang- en duuropgeleide specialisten bij generalistische zorg toe. Een landelijke werkgroep, bestaande uit specialisten en onderwijsdeskundigen (zie kader), heeft zich gebogen over het profiel van de ziekenhuisarts. Enkele leden van de werkgroep gaan in dit artikel in op vragen als ‘wat is de taak en toekomst van de ziekenhuisarts, over welke bagage dient een ziekenhuisarts te beschikken en in welk opzicht is deze arts organisatorisch en inhoudelijk een aanwinst voor het ziekenhuis?’

15

van nu. De ziekenhuisarts krijgt een minder veeleisende en kortere (profiel) opleiding dan de traditionele medisch specialist. Na de opleiding kan de ziekenhuisarts in deze functie aan de slag gaan, maar het is mogelijk om in een later stadium toch een traject in te gaan van een verkorte medisch-specialistische vervolgopleiding. Op het terrein van ziekenhuismanagement ligt nog een andere carrièreperspectief. De zieken­huisarts kan met zijn brede kijk op ziekenhuiszorg vanuit de inhoud ‘doorgroeien’ tot manager of bestuurder in een ziekenhuis.

Er blijkt dringend behoefte aan een arts die zich bij uitstek toelegt op de klinische basiszorg

Opleiding van de ziekenhuis­ arts en de rol van de internist De kennis van de ziekenhuisarts dient toegespitst te zijn op de algemene ziektekunde. Dit impliceert voldoende kennis van pre- en postoperatieve zorg, wondgenezing, water- en zouthuishouding, circulatie en ventilatie, voeding en metabolisme, stolling, infectie en afweer, en farmaco­ therapie. Een ander belangrijk aspect is de zorg voor de kwetsbare en veelal oudere patiënt met comorbiditeit. Deze patiënten zijn gebaat bij onderling goed afgestemde behandelplannen en multidisciplinair overleg. De ziekenhuisarts kan hierin met zijn generalistische achtergrond een belangrijke coördinerende rol spelen. In dit verband is verantwoord medicatiebeleid en voorkómen en terug­ dringen van polyfarmacie een belangrijk (leer)doel. Omdat leerdoelen van de opleiding tot ziekenhuisarts in belangrijke mate aansluiten bij het werkterrein van de internist, zal deze een belangrijke rol in de opleiding van de ziekenhuis-

arts moeten spelen. Zij zijn derhalve de beoogde opleiders. Het opleidingsteam zal verder bestaan uit een anesthesioloog (plaatsvervangend opleider), chirurg, neuroloog en geriater/ ouderen­geneeskundige. Deze specialisten organiseren en superviseren de stages van de driejarige opleiding. Omdat gedurende de opleiding een belangrijke rol zal zijn weggelegd voor kwaliteitszorg en patiëntveiligheid, zal ook een deskundige op dit gebied deel uitmaken van het opleidingsteam.

Gastheerschap Het (voorlopige) “gastheerschap” door een bestaande wetenschappelijke vereniging is een voorwaarde voor erkenning van een nieuw profiel. Deze beroepsvereniging bewaakt de inhoud van de nieuwe opleiding totdat een eigenstandige beroepsvereniging dit kan overnemen. Het bestuur van de Stichting Opleiding Ziekenhuis

De leden van de werkgroep curriculum Stichting Opleiding Ziekenhuis Geneeskunde zijn: • Prof. dr. R.O.B. Gans, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter • Dr. E.C. Besselaar-Niemantsverdriet, internist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven • Dr. S.J. Hoorntje, internist, Catherina Ziekenhuis Eindhoven • Dr. E.J. Houwerzijl, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen • Prof. dr. J.T.A. Knape, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht • Drs. A.J. Kooter, internist, VU medisch centrum, Amsterdam • Prof. dr. M.H.H. Kramer, internist, VU medisch centrum, Amsterdam • Drs. A.K. Meininger, projectmanager Innovatie Medische Vervolg Opleidingen, UMCG Postgraduate School of Medicine Wenckebach Instituut • Dr. P. Netten, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch • Drs. M. Schouten, manager Jeroen Bosch Academie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

16

interne geneeskunde

1 · 2012

Geneeskunde is momenteel in overleg met het bestuur van de NIV over de inhoud van dit eventuele gastheerschap. Onlangs is door leden van de werkgroep tijdens regionale NIVavonden toelichting gegeven op het project ziekenhuisarts met deze tijdelijke shelter bij de NIV. De plannen werden in het algemeen positief ontvangen. Ook werd ingegaan op vragen en zorgen van aanwezige internisten zoals: worden het werkterrein en de inkomsten van de internist beperkt door de komst van de ziekenhuisarts, en wordt de opleiding tot internist nadelig beïnvloed? De lokale positionering van de zieken­ huisarts zal worden bepaald door factoren als de grootte van het zieken­ huis en de wijze waarop medisch specialisten de zorg hebben georganiseerd. Daarom zullen de gevolgen van de komst van de ziekenhuisarts voor de specialistische zorg per zieken­ huis verschillen. De verwachting is dat er per saldo niet of nauwelijks een effect zal zijn op het aantal consultvragen aan de internist. Wel zal de kwaliteit van de consulten toenemen, juist doordat veel eenvoudige problemen waarvoor feitelijk consultatie niet nodig zou moeten zijn, direct door de ziekenhuisarts kunnen worden opgelost. Het spreekt voor zich dat de kwaliteit van de patiënten­zorg hierdoor zal verbeteren. Al met al lijkt introductie van dit profiel een antwoord op de vraag naar betere en veiligere basiszorg, en verwachten wij dat deze zieken­huisarts van grote waarde zal zijn waar het deze basiszorg betreft, zowel inhoudelijk als organisatorisch.

WIE VOLGT?

Online via social media #Facebook, #LinkedIn @(J)NIV

In de nieuwe serie ‘Wie volgt?’ maakt de JNIV u (verder) wegwijs in de virtuele wereld van clouds, sites, apps etc.

Social media zijn overal. Voor veel jongeren zijn social media een vanzelfsprekendheid die bijna tot het ADL hoort. Je wilt iets gaan doen, bent iets aan het doen of hebt iets gedaan; pas als het online staat en mensen erop gereageerd hebben, is het de moeite waard. Dit is de kern van social media: interactie.

Ook wij, internisten, kunnen social media toepassen op professioneel niveau. Dit zou kunnen door in één klap patiënten die jou via social media ‘volgen’, te informeren over nieuwe therapieën, of om hen laagdrempelig te voorzien van tips en coaching. Coaching en behandeling via online patiëntcontact en communities hebben in de psychiatrie bijvoorbeeld al een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Door actief te zijn via social media wordt de dokter ook zichtbaar. In een tijd waar patiënten hun eigen zorg mogen inkopen, kunnen social media aangewend worden als visitekaartje. Ook kunnen patiënten hun arts direct via social media voorzien van een positieve of (negatieve) waardering. Een goed voorbeeld hiervan

is de website Zorgkaartnederland.nl, waarop artsen door hun patiënten beoordeeld worden. De 1589 internisten die via de site bekend staan worden gemiddeld met een 8,2 beoordeeld. Hoe is uw eigen beoordeling? Uiteraard kleven er ook nadelen aan social media. Communicatie via social media gebeurt op een snelle, maar soms ongenuanceerde manier. Daarnaast moet ook online de privacy van de patiënt beschermd worden. Maar het is belangrijk om te onthouden dan deze media niet alleen gevaarlijk maar vooral leuk en nuttig zijn. Als handvat voor het gebruik van social media heeft de KNMG recent enkele do’s en don’ts op papier gezet. Deze zijn te vinden op: http://knmg.artsennet.nl/ Dossiers/Dossiers-op-thema/Inrichting-enkwaliteit-van-zorg/Social-Media.htm

De JNIV kan natuurlijk niet achterblijven en is sinds deze zomer ook actief in de social media. In snel tempo is de opgerichte Facebook-site gegroeid naar meer dan 130 leden! En inmiddels is ook de JNIV LinkedIn-group gestart. Zo hopen wij onze leden op de hoogte te houden van onze bezigheden en ook makkelijker reacties en suggesties van onze leden te horen. Tot slot een kijk-en-doe-tip: de film ‘The Social Network’ laat de bijzondere ontstaansgeschiedenis van de grootste social mediasite ‘Facebook’ en zijn oprichter zien. Doe (inter) actief mee, bezoek onze Facebook-site en word lid (mits je nog in opleiding bent, natuurlijk)! Wie volgt…? De volgende keer: de medische App

De meest bekende sociale netwerksites Facebook: een wereldwijd sociaal netwerk, waarin gebruikers hun persoonlijke interesses delen met anderen. Gebruikers kunnen een persoonlijk profiel aanmaken en anderen die ook een profiel hebben, uitnodigen om vriend te worden. Iedere gebruiker kan op een prikbord berichtjes of foto’s plaatsen (www.facebook.com). Hyves: een groot Nederlands netwerk waarbij men contact kan houden met sociale vrienden of vrienden met een commerciële achtergrond (www.hyves.nl) LinkedIn: een wereldwijd virtueel sociaal netwerk dat zich richt op werkenden, waarbij geregisteerden een professioneel profiel aanmaken. Door aan dat profiel te linken bouwt de gebruiker een netwerk op (www.linkedin.nl) Twitter: een wereldwijd netwerk waarmee de gebruiker (privé en zakelijk) snel korte berichten van maximaal 140 karakters kan uitwisselen met andere gebruikers (‘tweeten’) (www.twitter.com). Het gemeenschappelijke kenmerk is dat gebruikers zelf de inhoud van de online-platforms verzorgen, zonder tussenkomst van een redactie.

interne geneeskunde

1 · 2012

Tekst: Suthesh Sivapalaratnam, Mart de Graaff – Beeld: Shutterstock

Waar voorheen een website voldeed om van tijd tot tijd je omgeving op de hoogte te brengen van je activiteiten, is de norm nu om frequent je eigen bezigheden te delen en te reageren op de gebeurtenissen in je digitale omgeving. Hoewel social media in eerste instantie voornamelijk in de privésfeer werden gebruikt, maken steeds meer bedrijven en instellingen gebruik van deze nieuwe vormen van media om hun doelgroep te bereiken en reacties van hen te ontvangen. Geen gekke gedachte wanneer je je realiseert dat veel Nederlanders inmiddels via een vorm van social media online actief zijn. Dit is het eerste artikel in de nieuwe rubriek ''Wie volg?''.

17

E-mail uit het buitenland

s t a a l p d n a t S

Tekst: ???

m a l a w i

20

interne geneeskunde

3 · 2012 1 2011

Van: Karin Kaasjager, internist Standplaats: Blantyre, Malawi Datum: zomer 2011 In de zomer van 2011 verruilde internist Karin Kaasjager samen met haar gezin het Arnhemse leven voor enkele maanden Blantyre, Malawi. Om ons een indruk te geven van haar ervaringen, selecteerde ze een aantal fragmenten uit haar blog. We staan elke dag vroeg op, wat hier helemaal geen straf is, want de Afrikaanse ochtenden zijn fantastisch, dat licht! Om 6.30 uur gaan we op pad richting St. Andrew’s High School, de school van onze dochters Sophie en Roos. Overdracht en grote visite in Queen Elizabeth Central Hospital In Hollands tempo ben ik op tijd voor de interne handover die om 8.00 uur begint. Er wordt met beamer en al een fraaie overdracht gegeven van de meest interessante patiënten van die avond en nacht (er worden soms wel 40 patiënten opgenomen). Een van de patiënten die speciaal werd uitgelicht had een hypertensieve encefalopathie, waarbij een prachtige MRI-scan van de hersenen werd gepresenteerd. Na deze overdracht is de grote visite (twee keer per week: maandag- en donderdagochtend), waarbij de professor, samen met de interns en co-assistenten een rondje langs de bedden maakt. Alles wordt aan het bed besproken. De patiënten hebben een eigen medisch paspoort, en dat opvallend vaak bij zich.. Dit is belangrijk omdat je graag wilt weten of en wanneer ze bijvoorbeeld ‘on HIV treatment’ zijn en wanneer en met wat tbc is behandeld. Op zaal worden ook de röntgenfoto’s besproken. Als je dan nagaat dat er wel 60 mensen op een ward liggen, kan er van privacy weinig sprake zijn. De patiënten lijken hier niet enorm onder gebukt te gaan. Samen, met vaak een familielid, die dan wast en voor eten zorgt, liggen ze kris kras door elkaar, soms op een matje ergens tussen. De ziektebeelden die bij de grote visite de revue passeren zijn vooral tbc, PJP, hiv (dit alles vaak in combinatie), schistosomiasis (wervelkolomlokalisatie), cryptokokkenmeningitis, hypertensive renal failure, SAB bij hypertensie, congestive heart failure en diabetische nefropathie. Drie keer ra de n w ie Ro os is! Medicatie Tijdens een van de visites zagen we een ernstig benauwde patiënt bij wie in eerste instantie werd gedacht aan hartfalen in combinatie met nierschade (hypertensie plus diabetes). Op de echo (bedside!) werd een matig contraherend hart gezien, overvuld. Zuurstof gegeven, geen nitro iv available, maar ergens in de medicatiekast vonden we nog monocedocard (vervaldatum 11-2009), morfine was helaas out of stock. Je hebt hier dus duidelijk niet de luxe dat je zomaar de juiste medicamenteuze behandeling zou kunnen geven. Je moet creatief zijn. Alleen van de hiv-/tbc-behandeling kreeg ik de indruk dat ze die altijd en voldoende hebben. Naast uiteraard de infectiologische aandoeningen, zijn diabetes en hypertensie belangrijke killers. Een hoog percentage (40%) van de bevolking heeft hypertensie en de gevolgen zijn heftig: veel cerebrovasculaire aandoeningen (zowel bloedig als onbloedig), nefropathie/nier­falen en hartfalen. Uiteraard in combinatie met een overmatige zoutintake – het is meer eten toevoegen bij het zout dan andersom. In gedachten al een National Health Plan uitgewerkt: ‘ How to eat your nsima healthy!’ Communicatie Geweldig aardig en beleefd zijn de mensen hier. Ze hebben hun eigen taal, Chichewa, maar de meesten spreken ook min of meer Engels, zeker in de stad. Wat ook meteen opvalt is de zachte toon waarop iedereen spreekt. In het begin moest ik echt mijn best doen om ze te verstaan, of om ze überhaupt op te merken. Nu weet ik dat als ik een zachte wind bespeur er iemand iets zegt…..wat een verschil met de manier van communiceren in Nederland.

r re M arket, w aa t is de Blan ty ers, es ok fe st t en oo nd gr ta n n Ee va es kunt kopen je ook echt all t autoba nden en extensions to n pe kip , ya pa pa ha ar. en) vo or het (in vlech tstukk

interne geneeskunde

1 · 2012

21

Ook bijzonder blijft de afwisseling/communicatie met de ‘Rijnstatezaken’ zoals valuecare, dbc’s, patiënten die er echt altijd bijgeplaatst mogen worden, en de discussie over de vierkante meters en wel of geen invalidentoilet: een compleet andere wereld! Het plaatst alles weer in het juiste perspectief. Hier geen e-mails over een dreigende opnamestop: er wordt gewoon een matje tussen de bedden gelegd. Klagen over wachttijden op de SEH? Je gaat gewoon ’s ochtends in de rij staan, en je ziet wel wat er gebeurt. Enorme bewondering heb ik voor het feit dat deze dokters en verpleegkundigen kwaliteit bovenaan hebben staan, ondanks de omstandigheden: serieuze handovers, er wordt uitstekend onderwijs gegeven en ook onderzoek wordt op hoog niveau bedreven, met echte trial nurses en publicaties in goede bladen. Natuurlijk is het roeien met de riemen die je hebt (CT weer eens kapot, watercut, medicatietekort). Hier is in de anamnese belangrijk of er stromend water en/of elektriciteit is, of de patiënt zich drie maaltijden per dag kan veroorloven. En uiteraard niet te vergeten: dit is een groot ziekenhuis met een academische unit, en in de stad. Hoe anders zal het zijn op het platteland, taferelen die ik maar al te goed ken uit Oeganda en Kenia.

Blan tyre w ordt gezien als een steden in M ala va n de grote w i. Het lig t pr achtig tussen vier berg toppen op 110 0 meter vo oral het en ho og te. Het is orm een stad maa kt e achterlan d w at Blan tyre , .

Afscheid De kinderen gaan het hier missen, spreken dat ook duidelijk uit en hebben zo hun eigen rituelen van afscheid nemen, maar wij ook. You can get man out of Africa, but you can’t get Africa out of man. Afrika gaat in je hart zitten. Beter gezegd: de Afrikanen gaan in je hart zitten. De vriendelijkheid, de humor en hun ongelofelijke veerkracht. onr vo oral horiz s is groo t maa do orlo op jes en ui nh ke zie t He en, met veel ga ng ta al gebouw d s. je nt ui nt binne

I n h et z ie uitda gin g kenhuis w as vo or mij d om de in e tern e ‘w a rds’ te eerste vin den.

22

interne geneeskunde

1 · 2012

Casuïstiek in een wekelijkse quiz als onderwijstool Wekelijks een casus per e-mail, voor alle stafleden, assistenten, co-assistenten en andere belangstellenden in inwendige geneeskunde in het AMC; dat is de WIDD (Wat Is De Diagnose?). In deze casuïstiek komt het totale palet aan ziektebeelden uit de interne geneeskunde aan bod (algemene interne, subspecialismen, maar ook cardiologie, tropenziekten, IC-geneeskunde). Natuurlijk heeft deze attractieve quiz een achter­ liggende educatieve gedachte. Een analyse van de respons op de eerste 100 casussen levert stof tot nadenken.

Puzzelen Lang gold het gebruik van het woord ‘puzzelen’ op sollicitatiegesprek voor de opleiding tot internist in het AMC als een doodzonde. Maar wees eerlijk: de kern van het werk van een internist ligt in het stellen van de juiste diagnose. Dat geldt natuurlijk voor veel meer specialisten: niet voor niets heeft bijna elk wetenschappelijk of vakspecialistisch tijdschrift wel een clinical case, clinical image of image of the week. Dat het stellen van de juiste diagnose nu ook de massa aanspreekt, blijkt wel uit het succes van de tv-serie House MD.

Opzet Sinds 2008 wordt in het AMC wekelijks een casus via e-mail verspreid, waarbij op één dia alle relevante gegevens zijn vermeld (anamnese, lichamelijk onderzoek, labuitslagen, foto voor zover relevant) (zie afbeelding). Men wordt gevraagd de meest waarschijnlijke diagnose te vermelden. Initieel werd casuïstiek at random aangeboden, maar sinds een jaar wordt deze in overleg met vakgroepen gemaakt en krijgt elke vakgroep een bepaalde maand toegewezen (per maand vier casussen). Bij de eerste evaluatie bleek dat men geneigd is bij het aanleveren van casuïstiek vooral ‘witte raven’ op te sturen, terwijl de respons omgekeerd evenredig is met de moeilijkheidsgraad van de casus. Momenteel wordt gepoogd aan te houden dat 50% van de internisten (ongeacht subspecialisme) op grond van basiskennis wordt geacht tot een correcte diagnose te kunnen komen.

Uitkomst In 2010, na de eerste 100 WIDDcasussen, werd een analyse gemaakt van alle ingestuurde antwoorden (Neth J Med. 2011 Apr;69(4):205-6.).

KENNISDELING

WIDD: Wat Is De Diagnose? Hieruit bleek dat het aantal ontvangers van de WIDD zeer groot was (een jaar geleden 452 deelnemers, momenteel 635 ), maar dat slechts een minderheid een antwoord instuurde. Zoals vermeld leverde een minder uitzonderlijke, makkelijker casus meer respondenten op dan een moeilijke en leek men vooral te reageren op casuïstiek van het eigen subspecialismen. Slechts een enkeling meldde dat hij/zij geen idee had, hetgeen angst voor imagoschade zou kunnen suggereren.

Plaats in onderwijs Inmiddels is het concept al ruim het AMC ontstegen en zijn meerdere geaffilieerde, maar ook niet-geaffilieerde (opleidings)klinieken aangesloten. Om het educatieve moment te vergroten wordt in het AMC na het maandag­ ochtendrapport het antwoord kort besproken in aanwezigheid van een subspecialist. In andere klinieken wordt de casus in de groep besproken en wordt het antwoord vervolgens namens de betreffende kliniek ingestuurd. De achtergrond van de WIDD is dat iedereen weer even wordt geconfronteerd met hiaten in eigen kennis (andere diagnose, geen idee?). Opzoeken, googelen of overleg met collega’s wordt juist gestimuleerd. Zo gaat het in de dagelijkse praktijk immers ook. En de WIDD wordt frequent rondom de koffieautomaat besproken. Een andere vorm van continuous medical education, dat is het doel van de WIDD.

Met behulp van de WIDD wordt de deelnemer zich bewust van zijn/haar kennisniveau en de hiaten daarin. Indien dat zou leiden tot nadere bestudering van bepaalde ziektebeelden en/ of pathofysiologische mechanismen door deelnemers, dan is de WIDD precies geslaagd in zijn doel. Wilt u ook de WIDD ontvangen? Zie www.gaborlinthorst.nl/widd. De casus per e-mail verspreid, waarbij op één dia alle relevante gegevens zijn vermeld.

interne geneeskunde

1 · 2012

Tekst en beelden: Gabor Linthorst (AMC)

Conclusie

23

INTERVIEW Dr. Jan Willem Bos, nefroloog en vasculair geneeskundige in het St. Antonius Ziekenhuis

33 specialisten in maatschap Inwendige Ziekten

Tekst: Kees Vermeer – Beelden: St. Antonius Ziekenhuis

‘We zijn groot, maar gastvrij’

24

In het vorige nummer van Interne Geneeskunde schonken we aandacht aan het werken in een klein perifeer ziekenhuis, in een landelijke omgeving: De Sionsberg in Dokkum. In dit artikel de ‘tegenovergestelde’ situatie: werken in één van de grootste niet-academische topklinische ziekenhuizen in Nederland: Het St. Antonius Ziekenhuis, met zes locaties in de regio Utrecht en in totaal 880 bedden. De maatschap Inwendige Ziekten telt maar liefst 33 specialisten. Dr. Willem Jan Bos is nefroloog, vasculair geneeskundige en plaatsvervangend opleider Interne Geneeskunde.

hier veel ambitieuze stafleden, die willen excelleren in zowel de zorg als in opleiding en onderzoek. Dat onderzoek neemt een belangrijke plaats in binnen het ziekenhuis. Zelf ben ik hoofd Wetenschap en begeleid ik momenteel drie promovendi. Recent hebben we een fonds opgezet voor de financiering van onderzoek. Daarvoor zijn inmiddels 29 aanvragen ingediend. Onderzoek vraagt samenwerking tussen verschillende disciplines, zoals longartsen, internisten en microbiologen. Dat levert mooie resultaten op. Zo hebben we vorig jaar The Lancet gehaald met een studie naar long­ ontsteking.”

Hoe typeert u het St. Antonius Ziekenhuis? “Ondanks de grootte van het ziekenhuis is de sfeer gastvrij en staat de zorg dicht bij de patiënt. Er werken

Hoe is het om in zo’n grote maatschap te werken? “De leuke kant is dat binnen de maatschap veel gespecialiseerde kennis aanwezig is. Maar met zo’n grote

interne geneeskunde

1 · 2012

club ken je natuurlijk niet al je collega’s even goed en zie je niet precies wat iedereen doet. Ook kost het meer inspanning om iedereen betrokken te houden bij de Algemene Interne. Daar heb je beslist aandacht voor nodig. Het gevaar bestaat anders dat sommigen zich terugtrekken op hun eigen superspecialisme. Maar ook daar is iedereen onderdeel van een groep: nefrologen, oncologen, hematologen, reumatologen, etcetera. Daardoor raakt niemand geïsoleerd.” “We zijn de afgelopen jaren krachtiger gaan besturen, met een strak huishoudelijk reglement. Dat maakt het wel wat zakelijker dan wanneer je een kleine maatschap bent. Maar we werken goed samen en ook de MDL-artsen blijven graag bij de maatschap. Ons werk kent veel dwarsverbanden, juist met de MDLartsen. Dat vraagt goed overleg. Het

voordeel van één maatschap is dat je geen conflicten hebt over domeinen. In het bedrijfsleven zijn toezicht, bestuur en uitvoering gescheiden. Maar in onze maatschap vervullen alle leden wisselend alle rollen: je bent uitvoerend professional, bestuurslid en in de maatschapsvergadering houd je toezicht. Dat vraagt van alle maatschapsleden dat ze deze rollen kunnen onderscheiden, dat ze voor alle rollen de competenties hebben, en dat ze op het juiste moment de juiste rol vervullen. Die kwaliteiten hebben we hier in huis.” Het St. Antonius heeft zes locaties. Heeft dat consequenties voor uw werk? “Voor de Interne zijn er twee klinische locaties. Iedereen werkt op één hoofdlocatie en maximaal één extra locatie. Het onderwijs en de klinische overdracht gebeurt al enkele jaren met videoconferencing, en dat bevalt goed. Dus het heen en weer reizen valt erg mee. Maar je collega’s van de andere locatie zie je wel minder. En heel soms moet een patiënt bij bedden­tekort van de ene naar de andere locatie.” U heeft ook in het Erasmus MC en in het AMC gewerkt. Wat ervaart u als het grootste verschil tussen deze centra en het St. Antonius? “De patiënt ziet bij ons steeds dezelfde dokter, waardoor je als arts een band kan opbouwen met een patiënt. Daarnaast oefen ik hier als arts niet alleen mijn superspecialisme uit, maar ben ik ook generalist. In de academische ziekenhuizen was de focus smaller, ik was daar met een klein stukje van een superspecialisme bezig. Ik vind het hier prettiger werken. Bovendien is deze organisatie minder log: je kunt makkelijker dingen in gang zetten als je vindt dat dat nodig is. En het klinische onderzoek is hier de kers op de taart, met minder competitie dan in de academische wereld.” Is er samenwerking met andere zieken­huizen? “Ja, en dat zal steeds meer gaan gebeuren. We hebben bijvoorbeeld onlangs een St. Antonius Dialyse Centrum geopend in Ziekenhuis Rivierenland in Tiel. We kijken steeds naar de winst voor de patiënten én de maatschappen van beide ziekenhuizen. Ook op het gebied van onderzoek werken we samen met omliggende ziekenhuizen. We zijn tevens onderdeel van Santeon, een samenwerkingsverband van zes topklinische ziekenhuizen in Nederland. Binnen Santeon is

St. Antonius Ziekenhuis, locatie Nieuwegein

Naam: dr. Willem Jan Bos Specialist sinds: 1996 Subspecialisme: nefrologie en vasculaire geneeskunde Opleiding tot arts: Rijksuniversiteit Groningen en University of Utah Opleiding tot medisch specialist: Erasmus Universiteit Rotterdam en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

bijvoorbeeld een necrologiecommissie, waarmee we bij elkaar ‘in de keuken kijken’ en elkaar scherp houden.” Welke belangrijke verandering voorziet u voor de komende jaren? “Ik denk dat samenwerking steeds belangrijker wordt: rond de patiënt, in de aansturing van het ziekenhuis en met alle stakeholders, zoals patiënten, huisartsen en verzekeraars. Voor goede zorg is dat essentieel. In het St. Antonius Ziekenhuis spreken de Raad van Bestuur en het stafbestuur elkaar wekelijks twee tot drie uur. Het zieken­ huis heeft gekozen voor een elektronisch patiëntendossier waarin we patiëntgegevens kunnen zien van alle andere specialisten. Zo weten we van elkaar wat we doen en is de zorg aan de patiënt goed afgestemd. Patiënten ervaren daarvan de meerwaarde, hoor ik van hen tijdens het spreekuur. Dat vind ik de grootste winst van ons elektronisch patiëntendossier. Tevens kan ik de patiënt direct een uitdraai uit zijn dossier meegeven. Verder is een heel actuele ontwikkeling het toestaan van winstuitkering en daarmee het introduceren van externe aandeelhouders in ziekenhui-

Specialisten binnen Inwendige Ziekten St. Antonius Ziekenhuis: 11 MDL-artsen 4 reumatologen 4 internist-oncologen 4 internist-hematologen 4 internist-endocrinologen/diabetologen/vasculair geneeskundigen 4 internist-nefrologen 2 internist-intensivisten 1 algemeen internist in dienst van het maatschap (spidma)

zen. Dat kan vérstrekkende gevolgen hebben voor de verhouding tussen ziekenhuis en staf. Het is nog maar de vraag of externe aandeelhouders accepteren dat specialisten, de belangrijkste ‘productiemiddelen’ van het ziekenhuis, in eigen maatschappen georganiseerd zijn.” Wat zijn nog de ambities van de maatschap? “We willen met name de opleidingen verder uitbouwen. Bijvoorbeeld in de aandachtsgebieden hematologie, oncologie en vasculaire geneeskunde. We leiden nu veel mensen op in de eerste drie jaar, maar we willen en kunnen meer bijdragen aan de laatste twee jaar van de specialistenopleiding. Voor nierziekten gebeurt dat al. Verder willen we onder meer de ouderenzorg anders inrichten. We werken aan de profilering van onze uitstekende oncologische zorg. Zo heeft het St. Antonius een apart oncologie­ centrum opgericht waarin veel kennis en ervaring met bijna alle vormen van kanker is samengebracht. Onze oncologische expertise is misschien wel het ‘best bewaarde geheim’ van het St. Antonius.”

interne geneeskunde

1 · 2012

25

Geschiedenis van de NIV

Dr. L. Schalm (1909-1982) en de opleiding interne geneeskunde Bij de oprichtingsvergadering van de Nederlandse Internisten Vereniging – toen nog Nederlandsche Internisten Vereeniging – in 1931 was nog niet gesproken over de opleiding. Dat zou echter snel veranderen. De opleiding van internisten en de erkenning van opleidingen werden belangrijke aandachtspunten op de agenda van de jonge NIV.

Tekst en beelden: K.H. Brandt, H.F.P. Hillen

Het begin van de opleiding interne geneeskunde: A-5-, A-2- en B-opleidingen

26

Twee jaar na de oprichting van de NIV werd de Specialisten Registratie Commissie ingesteld. Alle praktiserende specialisten werden in 1933 ingeschreven, daarna kon een arts pas worden geregistreerd als internist na een opleiding van drie jaar op een afdeling interne geneeskunde van een universiteitskliniek of een vergelijkbaar ziekenhuis. De opleidings­eisen moesten nog geschreven worden. De NIV stelde wel een Commissie van beoordeling in onder leiding van prof. C.D. de Langen. Namens de NIV had de bekende perifere internist A. Pompen uit Deventer zitting in de SRC. Van meet af aan is daardoor duidelijk geworden dat de opleiding van internisten een gezamenlijke verantwoordelijkheid was van de universitaire en de, toen nog algemeen zo genoemde, perifere opleidingen. Vanaf het begin van de NIV werden naast opleidingen in de academische interne afdelingen ook opleidingen in de perifere zieken­huizen erkend. Daarbij werd in de eerste fase sterk rekening gehouden met ‘verworven rechten en bestaande toestanden’. In 1949 werden voor het eerst opleidingseisen met verplichte visitatie vastgesteld. De opleiding interne geneeskunde werd vijf jaar. Men kon in A5-klinieken (universitair of nietuniversitair) een volledige opleiding doen, in een A2-kliniek het eerste deel van de opleiding met een maximum

interne geneeskunde

1 · 2012

van twee jaar. Daarnaast waren er tot 1959 ook B-klinieken waar slechts de helft van de opleidings­t ijd meetelde. Een opleidingsafdeling moest regel­ matig besprekingen houden, nauwkeurige ziektegeschiedenissen bijhouden, beschikken over een bibliotheek, zo mogelijk een chef de clinique hebben en kon maximaal 30 bedden toevertrouwen aan een assistent. Het bovenstaande is een korte samenvatting van een hoofdstuk uit het eerste lustrumboek van de NIV waarin dr. L. Schalm en dr. J. Roos de vroegste periode van de opleiding interne geneeskunde hebben beschreven. In dit hoofdstuk, maar ook in de vroegste geschiedenis van de NIV van de hand van prof. G.A. Lindeboom werd het belang van de samenwerking en de combinatie van universitaire en niet-universitaire opleidingen benadrukt. Vóór de Tweede Wereldoorlog waren er volledig perifere opleidingen in Amsterdam, Den Haag, Rotterdam, Utrecht, Nijmegen, Haarlem, Heerlen en Tilburg. De helft van de internisten

werd tot 1997 volledig niet-universitair opgeleid in perifere klinieken van naam en faam.

Dr. Leendert Schalm, A-5-opleider par excellence De betekenis en de kwaliteit van de perifere opleidingen kan goed worden geïllustreerd aan de hand van de beschrijving van de dagelijkse gang van zaken in een van de A-5-klinieken: het Gemeente Ziekenhuis in Arnhem. De jonge internist Leendert Schalm had zich na zijn opleiding in Utrecht bij prof. Hijmans van den Bergh in 1940 gevestigd in Arnhem. Na de roerige oorlogsperiode met evacuatie van het ziekenhuis naar het KröllerMüller Museum, bouwde Schalm vanaf 1945 aan een interne kliniek en aan een opleiding die lange tijd zijn stempel heeft gedragen. Veel meer dan nu bepaalde de opleider in een afgeleide van de meester-gezelverhouding uit vroegere gilden de kwaliteit en de naam van de opleiding. Schalm

Dr. L. Schalm, opleider Interne Geneeskunde, Gemeente Ziekenhuis Arnhem (1945-1973), tijdens de ‘grote visite’

De collegezaal van het Academisch Ziekenhuis Utrecht met dr. Hijmans van den Bergh (1928). In deze zaal werd in 1931 de NIV opgericht.

groeide door zijn talent en werklust uit tot een icoon. Schalm was van mening dat voor een opleidingsafdeling de combinatie: patiëntenzorg – onderwijs – onderzoek moest gelden, ook wel de gulden driehoek genoemd. Die combinatie was ook herkenbaar in het dagelijkse opleidingsprogramma in het Gemeente Ziekenhuis. De dag begon met een röntgenbespreking om 8 uur, waarbij samen met röntgenoloog alle foto’s van de voorgaande dag werden bekeken. Daarna volgde het ochtendrapport, waarbij de dienstdoende assistent rapporteerde over zijn wederwaardigheden, die kritisch werden becommentarieerd door de opleider. De zaalvisites werden door de assistent samen met de coassistent zorgvuldig voorbereid, aangezien het alziend oog van de meester niets ontging. Zowel overbodig als ten onrechte nagelaten onderzoek kwamen in discussie. Het onderzoek aan het ziekbed, uitvoerige anamnese en lichamelijk onderzoek dienden het uitgangspunt voor het speurwerk te zijn. De woensdag was geheel aan onderwijs gewijd: ’s morgens grote visite, ’s middags een bespreking van lopend onderzoek.

Schalm doordrong zijn assistenten, vanaf de eerste dag van hun komst, ervan dat wetenschappelijk onderzoek een onderdeel dient te zijn van medisch specialistisch functioneren. Het onderzoek kon leiden tot een publicatie en/of het entameren van een promotieonderzoek. Dit laatste vond plaats bij een zevental assistenten, die hun onderzoek naast hun klinische werk – en niet gehinderd door een werktijdenbesluit – verrichtten. Voor het financieren van wetenschappelijk onderzoek werd door Schalm de wetenschappelijke pot ingesteld. De ziekenfondsen waren bereid om 10 cent per verpleegdag in de pot te storten, wat een aardig bedrag opleverde. Naast het onderzoek op de interne afdeling, leverden ook andere afdelingen en hun specialisten hun bijdrage aan de ontwikkelingen in de hepatologie. Door deze klinische activiteiten gepaard aan het voornoemde wetenschappelijk onderzoek ontwikkelde zich in het Gemeente Ziekenhuis Arnhem een levercentrum, dat landelijke bekendheid genoot. Op grond van deze door hem bepleite en met succes bekroonde combinatie van kliniek en klinisch-wetenschap-

pelijk onderzoek werd aan Schalm in 1970 door de NIV de Hijmans van den Bergh-penning toegekend. Bij de uitreiking van die penning werd gesteld dat wetenschappelijk onderzoek niet uitsluitend beperkt dient te blijven tot het academisch instituut, doch ook een vruchtbaar terrein kan vinden, overal waar de wil en het enthousiasme aanwezig zijn. Het moet voor hem een grote voldoening zijn geweest dat zijn zoon Solko een vermaard hepatoloog werd en dat ook zijn opvolgers het wetenschappelijk onderzoek hoog in hun vaandel schreven, getuige 18 proefschriften en veel in de Nederlandse en buitenlandse literatuur vastgelegd werk. Dr. L. Schalm was het prototype en misschien wel ideaalbeeld van een A5-opleider interne geneeskunde. Dat ideaalbeeld wordt misschien ook bepaald door de persoonlijke ervaring van de auteurs, respectievelijk assistent in opleiding vanaf 1952 en coassistent in 1968. ‘Het oog van de meester’, kritisch, precies, vriendelijk en bereid om alles voor te doen en uit te leggen maakten Schalm terecht tot een bewonderd leermeester en prototype van een A-5-opleider.

interne geneeskunde

1 · 2012

27

De medicus in het theater 5

Don Pasquale van Gaetano Donizetti Dottore Malatesta en gerontologie van de koude grond

Tekst: Hans Ablij – Beelden: Shutterstock

Don Pasquale (1843) mag worden beschouwd als Donizetti’s laatste grote werk voor zijn dood (Bergamo, 1848). De opera wordt nog regel­ matig in grote en kleine operahuizen uitgevoerd.

28

De twee jaren na zijn doorbraak met L’elisir d’amore waren wellicht de gelukkigste in het leven van Gaetano Donizetti. In Napels was hij hoofd­ docent harmonieleer en had hij meerdere bestuurlijke functies in deze stad. Het ging hem voor de wind. Hij werd bewonderd door de componist Gioacchino Rossini, wie hij regelmatig opzocht in Parijs. Hij stond op minder goede voet met collega en tegenpool Vincenzo Bellini, die in Parijs met zijn I Puritani een ongekend succes boekte. Teruggekeerd in Napels componeerde Donizetti zijn magnum opus Lucia di Lammermoor. De première van dit werk was in 1835 en werd destijds beschouwd als de grootste belcantoopera ooit geschreven. Het geluk was echter van korte duur. Door cholera-epidemieën werd de bevolking gedecimeerd en operahuizen sloten hun deuren. Donizetti verloor drie kinderen direct na de geboorte

interne geneeskunde

1 · 2012

en zijn levenscrisis werd het diepst toen ook zijn jonge vrouw tijdens het derde kraambed in 1834 stierf aan de cholera. Bovendien begon bij Donizetti de lichamelijke en geestelijke aftakeling: hij leed aan syfilis en mogelijk aan een bipolaire stoornis. Na enkele jaren van verblijf in Wenen als kapelmeester keerde hij in 1842 naar Parijs terug. Daar componeerde hij in drie maanden (lang voor de ‘snelschrijver’ Donizetti) de opera Don Pasquale. Door het gevorderde stadium van zijn ziekte schreef hij alleen in 1843 nog enkele minder bekende opera’s. Zijn creativiteit dooft uit met zijn ziekte en hij overlijdt in 1848 in Bergamo, zijn geboorteplaats.

Don Pasquale Don Pasquale is een opera buffa, ofwel een komische opera, in de stijl van de commedia dell’arte. Het libretto is van Giovanni Ruffini, die na een dood­vonnis in Italië (de reden is niet bekend) in ballingschap in Parijs leefde. De samenwerking tussen Donizetti en Ruffini verliep overigens zeer moeizaam. Nadat, naar de mening van Ruffini, Donizetti te veel in het

libretto had gewijzigd, liet Ruffini weten niet met de opera geassocieerd te willen worden: zijn naam mocht bij de première niet in het programmaboekje genoemd worden. De première vond plaats op 3 januari 1843 in de Comédie-Italienne in Parijs. Het was een daverend succes.

Het verhaal Norina is een jonge weduwe die aanbeden wordt door Ernesto, de neef en enige erfgenaam van de rijke en vadsige vrijgezel Don Pasquale. Don Pasquale heeft een uitstekende huwelijkskandidaat voor Ernesto, maar Ernesto ziet dat helemaal niet zitten en wil alleen maar met zijn Norina trouwen. Don Pasquale is hier zeer ontstemd over en vindt het onacceptabel dat Ernesto niet ingaat op zijn verzoek. Hij wil daarom zo snel mogelijk zelf trouwen, een zoon produceren, om vervolgens Ernesto te onterven. Hiervoor roept hij de hulp in van Dokter Malatesta, maar die vindt eigenlijk dat hij op zijn oude leeftijd niet meer moet trouwen. Maar goed, als hij dan toch zonodig moet, heeft hij een uitstekende huwelijkskandi-

daat voor de Don: zijn zogenaamde zus Sofronia (de verklede Norina). Zij is mooi als een engel (‘Bella siccome un angelo’), nog fris als een non en bovendien een zus van een medicus, de grootste waarborg voor eerbaarheid en deugd! De beschrijving van de beeldschone Sofronia doet het bloed en andere sappen in Don Pasquale sneller stromen. Hij wil haast maken met het huwelijk en deze zo snel mogelijk consumeren. Bij de ondertekening van het huwelijkscontract onder toezicht van een ‘notaris’, vermaakt de Don direct zijn halve vermogen aan de beeldschone en lieflijke Sofronia, zo verrukt is hij van haar. Echter, hierna ontpopt Sofronia zich al snel tot een nagel aan zijn doodskist. Ze toont zich alleen geïnteresseerd in verdubbeling van het huispersoneel en doet talrijke nieuwe aankopen. Bovendien heeft ze geen enkel oog voor haar kersverse echtgenoot en heeft ongepaste uitstapjes met een andere aanbidder. Don Pasquale realiseert zich dat het huwelijk één grote vergissing is geweest en roept de hulp in van Malatesta. Malatesta wil alles doen om hem van de tirannieke Sofronia af te helpen. Dit kan

alleen door Ernesto met Norina te laten huwen. Don Pasquale ziet in dat er geen andere weg is naar zijn geluk als vrijgezel en stemt in met het plan van Malatesta.

Dottore Malatesta, internist-gerontoloog De naam van Dottore Malatesta (dokter hoofdpijn) doet zijn rol vermoeden in dit werk. Toch is zijn rol in deze opera niet van de slechterik. Er mag zelfs gesteld worden dat hij een patiënt heeft die hij van een kwaal wil afhelpen: namelijk de veel te oude en vadsige Don Pasquale die het idiote idee heeft opgevat om op zijn leeftijd nog te trouwen en nageslacht te produceren! En passant zorgt hij er ook nog even voor dat de twee geliefden, Norina en Ernesto, elkaar openlijk de liefde kunnen verklaren en mogen trouwen. En als klap op de vuurpijl: Ernesto blijft de enige erfgenaam van Don Pasquale! Dottore Malatesta mag in Don Pasquale gerust een van de hoofdrollen genoemd worden. Feit is in ieder geval dat hij in het gehele stuk de touwtjes in handen heeft en de regie voert.

Hij ziet in dat oude rijke mannen op economisch gebied een goede partij zijn om te huwen. Jonge vrouwen en weduwen zien hierin een lucratieve kandidaat die wellicht over hun houdbaarheidsdatum heen zijn, maar die hun wel een maatschappelijke statuur garandeerden. Maar Malatesta vindt dat zinnelijkheid en seksualiteit toch echt het domein is van jonge mensen. Verliefdheid bij oude mannen leidt tot hoon en spot en zijn dankbare onderwerpen voor schunnige toneelkomedies en opera’s. En de happy end in Don Pasquale is er voor de jonge geliefden, want Don Pasquale blijft als vrijgezel zijn jaren slijten en zal de teloorgang van zijn vitaliteit en viriliteit moeten accepteren. En wat Dottore Malatesta betreft: hij zou bij de MSRC geregistreerd kunnen worden als internist-gerontoloog. Volgende aflevering: Macbeth van Giuseppe Verdi

interne geneeskunde

1 · 2012

29

HET BUREAU

Eén team, één taak Jelle van der Helm is beleidsadviseur Opleidingen bij de NIV Wat is jouw achtergrond?

Tekst: Jelle van der Helm – Beelden: Cleo van Rooijen

“Na mijn studie in Wageningen heb ik bij de Hema en Nissan gewerkt aan het continu verbeteren van de distributie van Hema-artikelen, respectievelijk auto-onderdelen. Toen in de jaren 90 patiëntenlogistiek mede vanwege de wachtlijstproblematiek in de aandacht kwam, ben ik overgestapt naar het AMC. Ik hield me bezig met de uitvoering van projecten ten aanzien van kwaliteitsverbetering en logistiek. Ook was ik docent bij de medische informatiekunde en verzorgde ik cursussen logistiek, kwaliteitsverbetering en projectmatig werken. Op een zeker moment kon ik zelf het voortouw nemen als interim-hoofd van een polikliniek, een eyeopener hoe lastig het dagelijks runnen van een polikliniek is! Indien de wachtrij op de polikliniek opliep, piepten we assistenten met spoed op om de wachtrij weg te werken. Met wat ik nu van opleiden weet zou ik daar toch wat voorzichtiger mee zijn.

30

interne geneeskunde

1 · 2012

Erg leerzaam was het invoeren van een richtlijn, wat ondanks het belang moeizaam verliep. Het schrijven van een artikel over het behaalde resultaat was lastig maar een goede methode om te reflecteren op organisatievraagstukken. Naast mijn bed liggen boeken als How doctors think van Daniel Groopman en Invloed van Robert Cialdini, waarin zogenoemde cognitieve pitfalls van ons allen staan beschreven. Deze zijn relevant in het

Om me te kunnen inzetten voor onze leden probeer ik me continu in hun gedachten te verplaatsen

werk van de arts omdat er vaak sprake is van korte reactietijden en werkdruk waardoor onbewuste processen een grote invloed kunnen hebben op de besluitvorming.”

Waarom werk je bij de NIV? “De projecten die ik uitvoerde binnen het ziekenhuis waren gericht op organisatieverbetering. Alhoewel de verpleging op een afdeling meestal de dagelijkse organisatie van de afdeling voor haar rekening neemt, zijn de artsen toch vaak de beslissende factor bij het realiseren van verbeteringen in de organisatie van de patiëntenzorg. Het belang van een goede organisatie werd in de BMJ van 21 maart 2003 beschreven als “poor management practice is at least as lethal as poor clinical practice”. Paradoxaal is dan wel dat ik uit gesprekken met artsen merkte dat deze mede door tijdgebrek en kennis regelmatig het gevoel hadden onvoldoende invloed

levensfase, waarin hard werken in een complexe omgeving en moeilijke levensvraagstukken worden gecombineerd met allerlei veranderingen in hun persoonlijke levensomstandig­ heden. In het kader van projecten als de invoering van het digitaal portfolio trek ik er regelmatig op uit om vakgroepen te informeren en hun vooral het gevoel te geven dat zij bij eventuele problemen een back-up bij de NIV hebben. Op de managementdag van de JNIV lever ik zelf ook een bijdrage over verandermanagement.”

op de eigen werkprocessen te kunnen uitoefenen, waardoor ze (zoals ze het zelf soms uitdrukten) soms “mentaal afhaakten in de organisatie”. Het werken bij de NIV met als werk­ terrein opleidingen geeft mij, naast het uiteraard helpen waarborgen van de medische kennis als kern van de opleiding, de kans de betrokkenheid van de artsen bij de organisatie van het ziekenhuis te vergroten.”

Aan welke projecten werk je? “Een groot deel van mijn werkzaamheden komt voort uit het werk van het Concilium. Met mijn collega Liselore Knape ben ik ook vraagbaak ten aanzien van Concilium-zaken, waarbij ik voornamelijk de projectmatige aspecten voor mijn rekening neem. Voorbeelden van projecten zijn het digitale portfolio voor de AIOS, waarbij het de commissie is gelukt het portfolio digitaal langs de elektronische NIV-klippen te laveren. Verder heb ik zitting in de commissie Behoefteraming en capaciteit, de commissie Van aandachtsgebied naar differentiatie en de commissie Opleidingsplan 1.1., waarin een volgende versie van het opleidingsplan wordt voorbereid. Ook ben ik betrokken bij een enthousiaste groep die het Snapperinstituut (expertisecentrum) uitwerkt.”

Welke uitdagingen zie je daarin voor de NIV en voor jezelf? “Ik werk veel samen met de JNIV, en merk dat hier veel belangstelling is voor niet-medische zaken als financiën en management. Zo organiseer ik voor de tweede keer voor het bestuur van de JNIV een managementdag waarin in hoog tempo managementonderwerpen aan bod komen. Ik merk dat de spanningsboog erg hoog kan liggen en door de beknoptheid van onderwerpen, men zeer goed bij de les blijft. Wat erg interessant is, is je continu te realiseren dat je voor de NIV werkt. Ik vind dan ook dat ik mijzelf continu moet verplaatsen in de gedachte­ wereld van onze leden, om mij zo in te kunnen zetten voor hun belangen. In dat kader is het een uitdaging om in het werkveld van professionals het motto van het opleidingsplan “één team één taak” uit te dragen. Afgelopen jaar is hierin voorzien door een opleidersdag vanuit het Concilium, die dit najaar weer een vervolg krijgt.”

Wat doe je over vijf jaar?

Waar haal je voldoening uit? “In mijn werk heb ik veel contact met AIOS . Wat mij intrigeert is de complexiteit van het leven van de AIOS . De AIOS zit in een ingewikkelde

“Ik heb geen vastomlijnd idee over wat ik over vijf jaar doe. Ondanks de inzet van alle opleiders zal de modernisering vast nog niet volledig gerealiseerd zijn. Zoals alle veranderingen is het vaak een kwestie van een lange adem. Ik kan me dan ook prima vinden in het volgende Chinese spreekwoord: ‘De weg naar de top van de berg is lang, maar vergeet onderweg niet van het uitzicht te genieten.”

Verkorte productinfomatie GALVUS 50 mg tabletten Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine. Indicaties: vildagliptine is geïndiceerd voor de behandeling van type 2-diabetes mellitus: Als monotherapie: - bij patiënten met onvoldoende controle door alleen dieet en beweging en bij patiënten waarbij metformine ongeschikt is vanwege contraindicaties of intolerantie. Als tweevoudige therapie in combinatie met: - metformine, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel ondanks de maximaal verdraagbare dosering van monotherapie met metformine, - een sulfonylureumderivaat, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel ondanks de maximaal verdraagbare dosering van een sulfonylureumderivaat en bij wie metformine niet geschikt is vanwege contra-indicaties of intolerantie, - een thiazolidinedione, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel en bij wie het gebruik van een thiazolidinedione geschikt is. Dosering: Bij gebruik als monotherapie of als tweevoudige combinatie met metformine of een thiazolidinedione is de aanbevolen dagdosering 100 mg vildagliptine, toegediend in twee doseringen (50 mg ‘s morgens en 50 mg ‘s avonds). Bij gebruik als tweevoudige combinatie met een sulfonylureumderivaat is de aanbevolen dosering 50 mg vildagliptine eenmaal daags die ‘s morgens wordt ingenomen. Doseringen hoger dan 100 mg worden niet aanbevolen. Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten (<18 jaar). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Galvus is geen vervanger van insuline en mag niet worden gebruikt bij patiënten met type 1-diabetes of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Bij patiënten met een matige of ernstige nierfunctiestoornis of met end-stage renal disease (ESRD), is de aanbevolen dosis van Galvus 50 mg eenmaal daags. De ervaring bij patiënten met ESRD die hemodialyse ondergaan, is beperkt. Daarom dient Galvus bij deze patiënten met voorzichtigheid te worden gebruikt. Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (o.a. hepatitis) zijn gemeld. Galvus mag niet worden gebruikt bij patiënten met leverfunctiestoornissen. Leverfunctietesten dienen uitgevoerd te worden voordat de behandeling met Galvus wordt gestart om de uitgangswaarden van de patiënt te kunnen bepalen. De leverfunctie moet gevolgd worden tijdens de behandeling, met een interval van 3 maanden gedurende het eerste jaar en daarna periodiek. Bij patiënten die een verhoging van de transaminasespiegels ontwikkelen, dient onder medische controle een tweede leverfunctietest te worden uitgevoerd om het resultaat te bevestigen en de leverfunctie dient hierna regelmatig te worden getest totdat de afwijking(en) weer het normale niveau heeft (hebben) bereikt. Indien een aspartaataminotransferase (AST) of alanineaminotransferase (ALT)-verhoging van driemaal de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) of hoger aanhoudt, wordt aanbevolen de behandeling met Galvus stop te zetten. Na het stoppen van de behandeling met Galvus en LFT-normalisatie mag de behandeling niet herstart worden. Gebruik bij patiënten met NYHA functionele klasse III IV wordt ontraden. Controle op huidaandoeningen, zoals blaasvorming of ulceraties, wordt aanbevolen, in lijn met de standaard zorg voor diabetische patiënten. De tabletten bevatten lactose. Mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Patiënten die last van duizeligheid hebben, dienen van autorijden of het bedienen van machines af te zien. Interacties: Het is onbekend of vildagliptine interacties vertoont met digoxine en warfarine in de doelgroep. De hypoglykemische werking van vildagliptine kan verminderd worden door bepaalde actieve bestanddelen waaronder thiaziden, corticosteroïden, schildkliermiddelen en sympathicomimetica. Bijwerkingen: Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) zijn gemeld. Zeldzame gevallen van angioedeem zijn gemeld, maar een hoger percentage gevallen werd gemeld wanneer vildagliptine gecombineerd werd met een ACE remmer. Hypoglykemie kwam voor bij patiënten met tweevoudige therapie met metformine, een sulfonylureumderivaat of thiazolidinedione. In gecontroleerde monotherapieonderzoeken zijn ALT- of AST-verhogingen > 3x ULN gemeld. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag in combinatie met metformine: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid. Soms: vermoeidheid. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 50 mg in combinatie met een sulfonylureumderivaat: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid en asthenie. Soms: constipatie. Zeer zelden: nasofaryngitis. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag in combinatie met een thiazolidinedione: Vaak: gewichtstoename en perifeer oedeem. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn en asthenie. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag als monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie en artralgie, Zeer zelden: ontsteking van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. Frequentie niet bekend: urticaria, pancreatitis. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: januari 2012. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl Verkorte productinfomatie EUCREAS 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg tabletten Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine en met resp. 850 of 1000 mg metforminehydrochloride. Indicaties: Type 2-diabetes mellitus wanneer onvoldoende glykemische controle wordt verkregen met oraal metformine alleen met de maximaal verdraagbare dosis of voor patiënten die al behandeld worden met de combinatie vildagliptine en metformine. Dosering: Afhankelijk van de huidige dosis metformine, kan gestart worden met de tabletsterkte 50 mg/850 mg of 50 mg/1000 mg tweemaal daags, één tablet ‘s ochtends en de andere ‘s avonds. De aanbevolen dagelijkse dosis is 100 mg vildagliptine plus 2000 mg metforminehydrochloride. Doseringen hoger dan 100 mg vildagliptine worden niet aanbevolen. Inname tijdens of onmiddellijk na de maaltijd kan de gastrointestinale symptomen geassocieerd met metformine verminderen. Nierfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een creatinineklaring < 60 ml/min. Leverfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leverfunctiestoornis, waaronder patiënten met een alanineaminotransferase (ALT) of aspartaataminotransferase (AST) > 3x de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) voorafgaand aan de behandeling. Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten (< 18 jaar). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen; diabetische ketoacidose of precoma diabeticum; nierfalen of nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 60 ml/min); acute aandoeningen die de nierfunctie kunnen aantasten; acute of chronische ziekten die weefselhypoxie kunnen veroorzaken; leverfunctiestoornissen; acute alcoholvergiftiging, alcoholisme; borstvoeding. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Dient niet gebruikt te worden bij type 1-diabetes mellitus. Risico op melkzuuracidose en op hypoglykemie. Nierfunctiestoornissen: Regelmatige monitoring van de nierfunctie dient plaats te vinden. Extra voorzichtigheid is geboden in die gevallen waar de nierfunctie gestoord zou kunnen raken. Leverfunctiestoornissen: Patiënten met leverfunctiestoornissen, waaronder patiënten met ALT of AST > 3x ULN voorafgaand aan de behandeling, mogen niet met Eucreas behandeld worden. Leverenzymcontrole: Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) zijn gemeld met vildagliptine. Leverfunctietests (LFTs) dienen uitgevoerd te worden voordat met de behandeling wordt gestart om de uitgangswaarde van de patiënt te bepalen. De leverfunctie moet gevolgd worden tijdens de behandeling, met een interval van drie maanden, gedurende het eerste jaar en periodiek daarna. Patiënten die geelzucht of andere tekenen die kunnen wijzen op leverdisfunctie ontwikkelen, dienen de behandeling met Eucreas te staken. Na het stoppen van de behandeling met Eucreas en LFT-normalisatie mag de behandeling met Eucreas niet herstart worden. Mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Patiënten die last van duizeligheid hebben, dienen van autorijden of het bedienen van machines af te zien.Interacties: Vildagliptine geeft een lage kans op geneesmiddelinteracties. Geen klinisch relevante interacties met andere orale antidiabetica (pioglitazon, metformine en glyburide), digoxine, warfarine, amlodipine, ramipril, valsartan en simvastatine. Metformine: Interacties met kationische actieve bestanddelen die worden geëlimineerd door renale tubulaire secretie kunnen optreden. Gebruik van alcohol en van alcoholhoudende geneesmiddelen moet vermeden worden. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan leiden tot nierfalen, resulterend in accumulatie van metformine en een risico op melkzuuracidose. Indien nodig moet de dosis van Eucreas worden aangepast indien gegeven in combinatie met glucocorticoïden, bèta-2-agonisten, diuretica en ACE-remmers. Bijwerkingen: Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) en van angio-oedeem zijn gemeld met vildagliptine. In gecontroleerde monotherapieonderzoeken en add-on therapieonderzoeken zijn ALT- of AST-verhogingen > 3x ULN gemeld. Vildagliptine monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie, artralgie. Zeer zelden: infectie van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. Metformine: Zeer vaak: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust. Vaak: metaalachtige smaak. Zeer zelden: daling van vitamine B12-absorptie en melkzuuracidose, huidreacties, zoals erytheem, pruritus, urticaria, abnormale leverfunctietest of hepatitis. Combinatie: Vaak: tremor, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, hypoglykemie. Soms: vermoeidheid. Frequentie niet bekend: urticaria, pancreatitis. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: November 2011. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl Referenties: 1. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, et al. Diabetes Care 2007;30:890-895. 2. Ahrén B. Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(4):431-442. 3. Pscherer S, Kostev K, Rockel T, et al. Perfusion 2011;24:206-211. 4. Göke B, Hershon K, Kerr D, et al. Horm Metab Res 2008;40:892-895. 5. Lukashevich V, Schweizer A, Shao Q, et al. Diabetes Obes Metab, accepted article; doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01467.x 6. Ferrannini E, Fonseca V, Zinman B, et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(2):157-166. 7. SmPC Galvus®. 8. SmPC Eucreas®.

24200165_Bijsluiter90x130mm.indd 1

13-03-2012 16:10 interne geneeskunde

1 · 2012

31

MEDISCH NIEUWS

HEMATOLOGIE Nieuw consortium experimenteel onderzoek lymfklierkanker De afdelingen Hematologie van zes ziekenhuizen in Nederland hebben een consortium opgericht: het Lunenburg Lymphoma Phase I/II Consortium (LLPC) om fase-I- en fase-II-studies uit te voeren met als doel de introductie van nieuwe geneesmiddelen te bevorderen voor patiënten met een hodgkin- of non-hodgkinlymfoom of chronische lymfatische leukemie (CLL). De deelnemende ziekenhuizen zijn: VUmc, AMC, Erasmus MC, UMCG, AvL en UMCN. Patiënten kunnen uitsluitend worden aangemeld via de eigen hematoloog. Voor contact­ informatie zie: www.llpc.nl. Bron: LVN, 14 december 2011

INFECTIEZIEKTEN VASCULAIRE GENEESKUNDE Zelf meten leidt tot halvering risico op trombose Een meta-analyse in The Lancet toont aan dat mensen die zelf hun stollingswaarde controleren, hun risico op trombose met de helft verkleinen. In de meta-analyse werden data van 11 studies uit Nederland, Oostenrijk, Duitsland, Denemarken, Spanje, Canada, de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk met elkaar vergeleken. Uit de analyse bleek dat, in vergelijking met patiënten in de controlegroep (niet zelf meten), patiënten die zelf meten bijna 50% minder kans hebben op een trombo-embolie. Van alle trombosepatiënten in Nederland meet slechts 10% zelf de stollingswaarde. Dit gebeurt onder begeleiding van de trombosedienst. Het onderzoek in The Lancet (n= 6417) bevestigt de veiligheid en betrouwbaarheid van het zelf meten ten opzichte van de reguliere controle. Deze onderzoekresultaten zijn in lijn met de eerdere conclusie van het Medisch Jaarverslag van de Federatie Nederlandse Trombosediensten (FNT). Bron: Roche, 23 december 2011

MEDISCHE ONCOLOGIE Plastic cel tegen tumor Jan van Hest, hoogleraar organische chemie en fysica aan de Radboud Universiteit Nijmegen, heeft een ChemThem grant van NWO ontvangen voor zijn onderzoeksvoorstel om met kunstmatige dendritische cellen het immuun­ systeem te activeren tegen kankercellen. Medeaanvragers zijn hoogleraar tumorimmunologie Carl Figdor en hoogleraar moleculaire materialen Alan Rowan. De onder­ zoekers hebben een patentaanvraag ingediend en verwachten dat het vijf jaar duurt voordat het tot klinische tests komt. In totaal ontvingen tien onderzoekers een subsidie uit het ChemThem-programma van NWO. Bron: Radboud Universiteit, 9 januari 2012

32

interne geneeskunde

1 · 2012

Science: doorbraak bij hivpreventie Science noemt een ontdekking op het gebied van hiv­ preventie de belangrijkste wetenschappelijke vinding van 2011. Als mensen met een hivinfectie preventief worden behandeld met virusremmers neemt het risico dat zij hun partner besmetten af met 96%. Dat bleek uit een studie die in augustus 2011 in NEJM is gepubliceerd. Aan het onderzoek namen 1763 heteroseksuele stellen deel uit Brazilië, India, Thailand, VS, en vijf landen in SubSahara Afrika, waarvan één van beide partners met hiv was geïnfecteerd (50% van de geïnfecteerde partners was man). De helft van de deelnemers werd direct preventief behandeld met virusremmers, de andere helft werd pas behandeld wanneer hun afweersysteem al aanzienlijk was aangedaan (CD4-aantal < 250/mm 3) maar er volgens de definitie nog geen sprake was van aids (CD4aantal < 200/mm 3). Oorspronkelijk was de bedoeling dat de trial zou lopen tot 2015, maar toen in het voorjaar van 2011 uit een tussentijdse analyse bleek dat het effect van de preventieve behandeling dusdanig sterk was, besloot een toeziende commissie dat de resultaten zo snel mogelijk wereldkundig moesten worden gemaakt. Bron: Cohen J, Science 23 december 2011 & Cohen MS, et al. N Engl J Med. 11 augustus 2011

NEFROLOGIE

SSRI’s verhogen valrisico bij demente verpleeghuisbewoners

Inflammatie nierpatiënt door verminderde barrière­functie darmwand

Zelfs bij lage dosering is het gebruik van SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors) geassocieerd met een toegenomen valrisico in verpleeghuisbewoners met dementie. Carolyn Sterke en haar collega’s van het Erasmus MC onderzochten de dosis-responsrelatie tussen het gebruik van SSRI’s en het valrisico in 248 verpleeghuisbewoners met dementie in 2006 en 2007. De studie liet een significante associatie zien waarbij het valrisico toenam met 31% bij 0,25 van de DDD (defined daily dose), 73% bij 0,50 DDD en 198% bij 1,00 DDD (HR = 2,98; 95% CI 1,94-4,57). In combinatie met een sedatief of hypnoticum nam het risico nog verder toe. Volgens de onderzoekers zou er bij de ontwikkeling van nieuwe protocollen rekening gehouden moeten worden met deze dosis-responsrelatie. Bron: Sterke C, et al. British Journal of Clinical Pharmacology, 18 januari 2012

Onderzoekers van de Universiteit van Californië hebben aangetoond dat de verminderde barrièrefunctie van de darmwand bij nierpatiënten, met systemische inflammatie tot gevolg, veroorzaakt wordt door veranderingen in het tight junction eiwitcomplex. Ze bestudeerden daarvoor de samenstelling van het complex in de dikke darm in twee diermodellen voor uremie. Naast een toename in de plasmaconcentratie ureum en creatinine en een verdikking in de darmwand werd de aanwezigheid van mononucleaire leukocyten in de lamina propria gerapporteerd. Daarnaast was er een afname in eiwitexpressie van claudin-1 (7090%), occludin (50-70%) and ZO-1 (80-90%) in de experimentele groep in vergelijking met de controle groep. mRNA-expressie was echter onveranderd of zelfs toegenomen, hetgeen wijst op modificaties op post-transcriptioneel of post-translationeel niveau. De onderzoekers concluderen dat het tegengaan van de afbraak van het tight junction eiwitcomplex een goede strategie zou zijn om de systemische inflammatie bij nierpatiënten te bestrijden. Bron: Vaziri ND, et al. Nephrology Dialysis Transplantation, 2011 Nov 29. [Epub ahead of print]

MEDISCH NIEUWS

OUDERENGENEESKUNDE

ENDOCRINOLOGIE Aanbeveling nieuw middel ziekte van Cushing

REUMATOLOGIE Interval botdichtheidsmeting Amerikaanse onderzoekers bestudeerden hoe snel postmenopauzale vrouwen met en zonder osteopenie osteoporose ontwikkelden, om zo het optimale interval te bepalen voor botmineraaldichtheidsmeting. De resultaten suggereren dat van vrouwen ≥ 67 jaar minder dan 10% osteoporose zal ontwikkelen bij een screeningsinterval van 15 jaar voor vrouwen met een normale dichtheid of milde osteopenie (T-score > -1,50), 5 jaar voor vrouwen met matige osteopenie (T-score -1,50 tot -1,99) en 1 jaar voor vrouwen met gevorderde osteopenie (T-score -2,00 tot -2,49). Bron: N Engl J Med., 19 januari 2012

Novartis heeft een positieve aanbeveling ontvangen van het CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) voor Signifor® (pasireotide) voor behandeling van de ziekte van Cushing. Wanneer het wordt goedgekeurd zou dit het eerste goedgekeurde middel zijn voor behandeling van Cushing. Pasireotide is een nieuw somatostatine-analogon dat hecht aan vier van de vijf somatostatinereceptoren. De CHMP-beoordeling is gebaseerd op data van de fase-III PASPORT-CUSHINGSstudie. In deze studie werden patiënten gerandomiseerd naar subcutane toediening van pasireotide in doses van 600 of 900 µg 2dd. Na zes maanden werd het eindpunt, normalisatie van de hoeveelheid vrij cortisol in de urine, bereikt in 26,3% en 14,6% van de patiënten in de 900 en 600 µg groep respectievelijk. Daling van de cortisolspiegels was geassocieerd met afname van bloeddruk, totaal cholesterol, gewicht en BMI. Als bijwerkingen (> 10%) werden diarree, misselijk­heid, hyperglykemie, galstenen, diabetes, moeheid en een stijging in de HbA1c-waarde gerapporteerd, vergelijkbaar met het profiel van andere somatostatine-analogen. Pasireotide wordt momenteel getest in formulering met vertraagde afgifte voor intramusculaire injectie eenmaal per maand. Bron: Novartis, 20 januari 2012

interne geneeskunde

1 · 2012

33

Hora Est

Stellingen uit recente proefschriften

De aanvankelijke daling van de GFR na de start van de behandeling met een angiotensine receptor blokker is eerder een teken van prerenaal succes dan van prerenaal falen. Eerder behaalde resultaten bieden geen garantie voor de toekomst; dit geldt zeker wanneer studieresultaten worden vertaald naar behandeling van de individuele patiënt. F.A. Holtkamp, Predicting and improving individual long-term outcome in patients with diabetes and nephropathy: Determinants of response to RAAS inhibition (Groningen, 23 november 2011)

Verbetering en intensivering van de regionale samenwerking op het gebied van de hematologische zorg in Nederland zal de kwaliteit van leven verbeteren van zowel de patiënt als de dokter. Poëzie is de krachtigste vorm van targeted therapy. Fenna Heyning, Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of Bone (Leiden, 1 december 2011)

Vrouwelijke bescheidenheid wordt door mannen ten onrechte geïnterpreteerd als gebrek aan ambitie. De grootste oorzaak van verkeersongevallen is niet de te hoge alcohol- of oestrogeenconcentratie in het bloed van automobilisten, maar de te grote testosterongevoeligheid. Didy Jacobson, Raloxifene and tibolone in elderly women (Nijmegen, 15 november 2011)

Naast rode bloedcellen hebben ook transfusies van plasma en trombocyten een nadelig effect op de morbiditeit en mortaliteit na hartchirurgie. Het bereiken van een doel is belangrijker dan de tijd die ervoor wordt genomen. Roger Rennenberg, Vascular calcifications and matrix Gla protein in hypertensive subjects (Maastricht, 6 juli 2011)

interne geneeskunde

1 · 2012

35

Column

Yvo Smulders

Luctor et luctor Na een jaar of 10 academisch ziekenhuis heb ik steeds meer moeite met de manier waarop wij medici wetenschap bedrijven: veel politiek gedoe, veel zelfzucht, weinig idealisme, veel wantrouwen en een perverse afreken­cultuur. Vrijwel alles maak je mee, variërend van ruzies over auteurs­volgordes, van de weg drukken van medeonderzoekers, kaping van onderzoeksideeën, handel drijven met auteursplaatsen, etc. Onze deernis­wekkende fixatie op de Hirsch-factor doet pijn aan je hart als je bedenkt waarom we ooit geneeskunde gingen studeren en hoe ver we daarvan afgedreven zijn. De meer-is-beter-cultuur zou eigenlijk lachwekkend zijn als deze niet zijn weerslag vond in beoordelingen en toekenning van middelen door afdelingshoofden en decanen. Steeds vaker vroeg ik me af hoeveel mensen net als ik vinden dat we elkaar aan het doldraaien zijn. Daarom heb ik afgelopen najaar samen met psychiater-in-opleiding Joeri Tijdink een online-enquête gestuurd aan 1100 medische hoogleraren van alle UMC’s. Na drie weken hadden er liefst 450 geantwoord. Houd u vast: de helft vond dat de druk om steeds meer te publiceren uit de bocht was gevlogen, ruim 30% vond dat dit de medische wetenschap ‘ziek’ maakt en 10% vertrouwt zijn/haar collega’s geen goed idee meer toe. Het is dus niet alleen míjn probleem! De NFU, koepel van de UMC’s, belde onmiddellijk toen dit onderzoek teveel publiciteit dreigde te krijgen, maar laat sindsdien niets meer van zich horen. Waarom zouden ze ook? Ergens is het misgegaan, maar waar? Het lijkt in elk geval typisch iets van de medische sector, want het UMC-gekonkel wekt keer op keer verwondering in andere wetenschappelijke sectoren, waar bijvoorbeeld auteurs gewoon in alfabetische volgorde staan en men elkaars onderzoek in ieder geval béter kent dan elkaars H-getal. Misschien is de oorzaak dat wij in een spagaat zitten: we willen heus toegewijd onderzoeker zijn, maar ook dokteren, onderwijzen, opleiden, of de afdeling goed regelen. Maar de enige manier om academische punten met substantieel loopbaanrendement te scoren is stukjes schrijven, zoveel mogelijk stukjes en vaak geciteerd worden. Decanen en raden van bestuur mogen zich dit aantrekken; de academie verloochent haar afkomst. En waai vooral met de wind mee; ambieer niet te origineel of tegendraads te zijn. Onderzoek met onzekere uitkomsten vormt immers een belangrijk risico. Maar je vraagt je wel af wie tegenwoordig nog eens penicilline gaat uitvinden. Als u begrijpt, wat ik bedoel. U merkt het wel: het zit me dwars, en dat terwijl ik zelf heus niet altijd een heilig boontje ben geweest. Maar feit is dat wat ooit bedoeld was als intellectuele krachtmeting, waarin nu eenmaal winnaars en verliezers moeten zijn, is gedegradeerd tot een keiharde strijd om pegels en punten waarin het er soms ronduit onsportief aan toe gaat. We zien daardoor uitstekend gekwalificeerde mensen de academie verlaten omdat ze dit spel gewoon niet meer willen meespelen. Het veelgehoorde argument dat competitie het beste in mensen naar boven brengt is ontegenzeggelijk waar, maar hetzelfde geldt vrees ik ook voor het sléchtste in mensen. En o ja: fraude, het woord moest genoemd, als gevolg van de uit de bocht gevlogen wetenschapscultuur is natuurlijk zeldzaam. Alhoewel: ik las laatst dat in toenemend competitieve wetenschappelijke omgevingen het aantal ‘positieve’ uitkomsten van gepubliceerde onderzoeken kan oplopen tot 90%! Die lui, aangenomen dat ze niet frauderen, onderzoeken dus alleen wat volslagen evident is, verzwijgen het merendeel van hun resultaten of zijn echt megabriljant. Maar luister, ik heb een idee. Laten we er gewoon mee stoppen. Zomaar, van de ene dag op de andere weer normaal doen en wetenschap zo eerlijk, leuk, nuttig en bevredigend maken als maar kan. Zoiets werkt het beste als je een datum afspreekt: 1 april, Luctamur et Emergimus. (Met dank aan Abel Thijs voor zijn commentaar)

36

interne geneeskunde

1 · 2012