Besparen in het vervoer door Wouter Huese oktober 2012

Besparen in het vervoer

door Wouter Huese

oktober 2012

Een breed spectrum aan mogelijke keuzes om te besparen in het AWBZ dagbestedingsvervoer is beschreven in dit stuk. Het is bedoeld als praatpapier om te komen tot keuzes. Keuzes die nodig zijn geworden na de extreme korting op de NZA tarieven vervoer als onderdeel van het lenteakkoord. Om minder uit te geven aan het vervoer zijn er een aantal mogelijkheden die ik bij langs ga. Te beginnen met de maatregelen die als zorgaanbieder intern genomen kunnen worden. Daarna een aantal maatregelen in samenwerking met de vervoerder en tot slot een aantal opties die op andere niveaus liggen. Wellicht zijn er meer mogelijkheden te bedenken. Ik krijg graag feedback. Dagbesteding heeft voor veel cliënten een grote waarde. Veel mensen ontlenen er ook een deel van hun identiteit aan. Voor vrijwel alle maatregelen die genomen worden, zal gelden dat de cliënt minder keuzevrijheid krijgt en een deel van het sociaal netwerk verliest. Dat maakt in de afwegingen de vraag “hoeveel verschraling is acceptabel” heel belangrijk. Vanuit de financiën geredeneerd “hoeveel verschraling is financieel nodig” een kernvraag. Als adviseur van wil ik graag ondersteunen bij dit proces van beleid maken en keuzes maken. Mijn sterke kant is vooral het diagonaal verbinden van zorginhoud, bedrijfsprocessen, de belangen van alle spelers en de financiële kant. Alle kanten van het verhaal maar dan op een andere manier bekeken en vanuit een andere invalshoek. Voor meer informatie zie www.anderkant.nl

Beïnvloedbaar intern Zorgaanbieder: Minder cliënten vervoeren Maatregel 1 effect risico Zorginhoudelijk WMO gedachte “eigen kracht” - Minder vervoer Discussie over AWBZ “recht” Goed verdedigbaar en versneld invoeren. Eerst kijken - Personeelsinzet begeleiden proces op vervoer bij indicatie “toekomstbestendig” in of de cliënt het zelf kan, met hulp - Organiseren OV training (=wellicht de WMO. Zorg kan van omgeving. Is hij trainbaar individuele begeleiding) voortgezet worden. voor het OV, kan een vrijwilliger het doen. Daarna pas awbz vervoer inzetten. Er is een “recht op dagbesteding” en, wanneer de cliënt niet zelfstandig kan komen is er (met een indicatie), recht op vervoer. Er zijn verder geen rechten op een specifieke inhoud van de dagbesteding. Daarmee kan gesteld worden dat de goedkoopste optie “afdwingbaar is” en dat bij duurdere varianten (verder weg, individueel) het vervoer een verantwoordelijkheid van de cliënt is. Het vervoer t.b.v. individuele werkplekken is gemiddeld 30% tot 50% duurder dan naar een grote dagbestedingslocatie. Vervoer naar specifiek aanbod (houtwerkplaats buitenproject) is ook veel duurder. Het fors inzetten op eigen kracht geeft een besparing op het totaal van enkele procenten tot wellicht veel meer. Advies: • Direct verplicht inzetten voor individuele werkplekken in combinatie met maatregel 7 voor ritten boven de 5 km (met een afbouwperiode); • Direct verplicht inzetten in combinatie met een aantal andere maatregelen wanneer de cliënt iets wil wat niet meer gefaciliteerd wordt met vervoer; • Directief (maar niet verplicht) inzetten voor al het andere vervoer.

Maatregel 2 effect risico Zorginhoudelijk Cliënten die te duur in het - Minder vervoer Discussie over AWBZ “recht” Verlies dagbesteding bij vervoer zijn geen vervoer - Verlies productie op vervoer bij indicatie enkele cliënten. bieden (bijvoorbeeld cliënten die meer dan 200% van de vervoersvergoeding kosten aan vervoer) Er is een “recht op dagbesteding” en wanneer de cliënt niet zelfstandig kan komen is er (met een indicatie) recht op vervoer. Echter het Zorgkantoor biedt geen adequate vergoeding om dit recht ook goed vorm te geven. Het weigeren vervoer aan te bieden zou dan het weigeren van zorg bieden kunnen inhouden. De maatregel kan op verschillende manieren vorm gegeven worden: • In de inschrijving/aanbesteding bij het Zorgkantoor een uitsluitingclausule bedingen (is niet kansrijk); • Met de procedure “ontheffing uit de zorgplicht” aan het Zorgkantoor aangeven dat “redelijkerwijs van de instelling niet verwacht mag worden dat zij zodanig verliesgevende zorg biedt dat de gezonde bedrijfsvoering bedreigd wordt”; • De cliënt aangeven dat we geen zorg willen bieden en verwijzen naar andere aanbieders. Deze maatregel is dermate ingrijpend in de relatie met het Zorgkantoor dat dit juridisch getoetst moet worden en op directieniveau besloten moet worden. Advies: • Juridisch advies inwinnen op dit punt. Maatregel 3 Geen uitstapjes, geen sportactiviteiten, geen “buiten de deur” activiteiten

effect risico Zorginhoudelijk - Minder vervoersbewegingen Productieverlies “Verschraling” - Simpelere vervoersbewegingen met betere combinatiemogelijkheden - Betere benutting bestaande gebouwen en groepen Doordat sport op afwijkende tijden plaatsvindt en een kleine groep mensen uit een grote omgeving trekt, is dit kostbaar vervoer. Daarnaast zijn er uitstapjes waar het vervoer bij geregeld (en betaald) wordt. Voorbeelden: naar de voorjaarsmarkt met een paar cliënten, uit eten (kerst), naar de (kerst) markt, activiteiten op een camping. Het zijn geen verplichtingen om deze extra’s aan te bieden. Schrappen zou direct een besparing opleveren van enkele procenten. Advies: • Stoppen met sport en uitstapjes tenzij: ◦ Vervoer op eigen kracht of met vrijwilligers (maatregel 1 of 21); ◦ Op of in de directe nabijheid van een locatie en op tijden dat het vervoer al rijdt.

Maatregel 4 Dagbesteding 24-uurs zorg cliënten in/nabij woonvormen

effect risico Zorginhoudelijk - Minder vervoer (een groep zonder Productieverlies maar “Verschraling” door vervoer) wellicht ook productiegroei minder specialistische - Betere benutting woongebouwen (laagdrempelig) activiteiten en faciliteiten. - Mindere benutting activiteitencentra Mensen komen in een - Personele verplaatsingen kleinere leefwereld. - Mogelijk kleinere groepen door geringere concentratie? Voor de woonvormen op grotere afstand van dagbesteding betekent dit een forsere besparing dan voor locaties in de buurt van dagbesteding. Door gedwongen gebruik te maken van de dichtstbijzijnde dagbesteding (maatregel 8) neemt ook de efficiëntie van het vervoer naar die locatie toe (en maakt intern organiseren wellicht overbodig). Advies: • Eerst organiseren in woonvorm op grote afstand van een dagbestedingslocatie; • Andere locaties onderzoeken (mogelijk vooruitlopend op de WMO in een met de gemeente afgestemd gebouw in de wijk organiseren). Maatregel 5 Dagbesteding lokaal voor de cliënt inkopen (directe nabijheid)

effect - Kort vervoer en wellicht geen vervoer nodig. * - Productieverlies op “eigen locaties”

risico Zorginhoudelijk “Wegspeelbaar” bij invoering Verdedigbaar en WMO. Contractering door “toekomstbestendiger” in gemeente rechtstreeks bij WMO onderaannemer ligt voor de hand. Is een intensief proces wat vooral ingezet moet worden op plekken waar weinig cliënten wonen die op grote afstand van een dagbestedingslocatie wonen. De kosten van taxi’s naar afgelegen cliënten zijn fors. Elke cliënt die op die manier goed op de plek komt geeft daarmee een besparing. Daarnaast geeft het de cliënt wat meer kans dat de zorg in de toekomst door kan gaan. (Maar, elke gemeente kan daarin straks wel andere keuzes maken.) Wellicht zou de begeleiding in deze trajecten gedaan kunnen worden vanuit een indicatie individuele begeleiding. * Wanneer vervoer wel nodig is, is “eigen vervoer” niet de aangewezen manier, dat is te kostbaar door de grote “lege aanrijtijd en lege afrijtijd”. Voorwaarde is dan ook dat als toch vervoer nodig is, dit slim geregeld wordt. Advies: • Vaststellen welke cliënten als eerste over moeten (aan de hand van de afstanden, beginnen met de verst weg wonende); • Personele capaciteit vrijmaken om een pilot te doen in een subregio; • Andere locaties laten nadenken over alternatieven voor specifieke cliënten.

Maatregel 6 Dagbesteding lokaal voor een groepje cliënten organiseren (directe nabijheid)

effect - Enkel besparing op vervoer bij “verplichte deelname” van alle omwonende cliënten. Het geeft meerkosten in het vervoer bij een niet verplichte deelname van alle omwonende cliënten. - Productieverlies op “eigen locaties”.

risico Zorginhoudelijk Goed “verkoopbaar” i.h.k.v. “Verschraling” door WMO. eenzijdiger aanbod. Productieverlies bij verplichte deelname omwonenden. Verplichte deelname omwonenden enkel mogelijk wanneer geschikt voor alle omwonenden (zorgplicht). Wanneer georganiseerd in het buitengebied: dan heeft kleine en verspreide doelgroep toch relatief veel vervoer nodig, daar zijn wel besparingen te maken. Wanneer georganiseerd in de grote kernen: dan is de besparing op vervoer klein omdat de afstanden gering zijn. Daarnaast zal in de grote kernen het draagvlak voor de “gedwongen deelname van alle omwonende cliënten” kleiner zijn, er is immers een grote locatie “in de buurt”. De gedwongen deelname kan enkel afgedwongen worden wanneer het aanbod passend is voor alle omwonenden. Hiervoor moet goed gekeken worden naar de zorgvragen en fysieke mogelijkheden van de omwonende (en toekomstige) cliënten. Advies: • Kleine subregio’s aanwijzen waar een groep cliënten woont op grote afstand van een dagbestedinglocatie; • Op die plek voor de doelgroep (en eventueel uitbreiding met andere doelgroepen) een aanbod creëren wat geschikt is voor alle cliënten; • Verplichting opleggen aan omwonenden om dit aanbod te gebruiken (eventueel i.c.m. maatregel 1).

Cliënten minder ver vervoeren Maatregel 7 Maximeren afstand dagbesteding op individuele werkplek

effect - Minder vervoer - Forse personeelsinzet voor zoeken nieuwe werkplekken

risico Productieverlies “wegspeelbaar in WMO”

Zorginhoudelijk Goed verdedigbaar en “toekomstbestendig” in de WMO. Zorg kan voortgezet worden. Verschraling door minder keus (minder leuke of minder passende werkplek). Geeft direct een forse besparing op het vervoer van de betreffende cliënten. Het opnieuw zoeken naar werkplekken dichtbij zal een grote inspanning vergen. Wanneer gecombineerd met maatregel 1 “eigen kracht” is wellicht de continuering van een aantal werkplekken met eigen vervoer mogelijk. Advies: • Direct inzetten (bijvoorbeeld maximaal 5 kilometer) met een afbouwperiode; • Voortzetting plekken boven 5 km kunnen dan enkel i.c.m. maatregel 1.

Maatregel 8 Verplicht gebruik dichtstbijzijnde locatie

effect risico Zorginhoudelijk - Aanpassing zorgaanbod op locaties Productieverlies Verschraling aanbod om “geschikt” te zijn voor “specialistisch” aanbod omwonenden verdwijnt - Sluiting locaties met te kleine doelgroep Is ingrijpend voor een groep cliënten. Geeft wel direct een forse besparing doordat het vaak heel duur vervoer betreft (ver en slecht gecombineerd). Betekent omvormen naar algemeen aanbod of afstoten van speciaal aanbod. Advies: • Sluiten van speciaal aanbod zonder voldoende omwonende cliënten; • Omvormen locaties met speciaal aanbod naar een universeel aanbod wanneer er wel voldoende cliënten nabij wonen.

Meer cliënten per bus vervoeren Maatregel 9 Stoppen aanbieden halve dagen

risico Zorginhoudelijk productieverlies ? discussie AWBZ recht op passende zorg, is enkel hele dagen aanbieden “passend” Geeft direct een heel erg forse besparing, echter de vraag is of het opweegt tegen het productieverlies. Dat kan fors zijn. Mogelijke deels invoeren (enkel één ochtend en één middag is er de mogelijkheid om een halve dag te komen). Advies: • Beslissen of juridisch advies nodig is; • Gefaseerd invoeren, nu eerst voor cliënten die verder dan 10 kilometer (of een andere nader te bepalen afstand) van een locatie wonen; • Eventueel beperkt halve dagen aanbieden (bijvoorbeeld enkel op woensdagochtend en vrijdagmiddag) • I.c.m. maatregel 1, op eigen kracht vervoer maakt halve dagen wel mogelijk. Maatregel 10 Stoppen aanbieden alle dagen (woensdag dicht, vrijdag dicht) (enkel zinnig bij kleine locaties)

effect Geconcentreerdere vervoersstromen, daardoor beter combineerbaar Minder routes nodig om iedereen te vervoeren

effect risico Zorginhoudelijk - Geconcentreerdere vervoersstromen, Productieverlies Negatief zorginhoudelijk daardoor beter combineerbaar Discussie AWBZ recht op effect voor - Minder efficiënte inzet gebouw zorg <> niet alle dagen “grootgebruikers” - Efficiëntere inzet personeel aanbod dagbesteding Omdat de besparing enkel bij kleine locaties kan werken, is dit in deze fase geen zinnige maatregel. Kan eventueel een fasering zijn in een sluiting van een kleine locatie. Advies: • Nu niet doorvoeren.

Maatregel 11 effect risico Zorginhoudelijk Subregionaal niet alle dagen - Geconcentreerdere vervoersstromen, Productieverlies Negatief zorginhoudelijk aanbieden daardoor beter combineerbaar Discussie AWBZ recht op effect voor (Voorbeeld: op dinsdag en zorg <> niet alle dagen “grootgebruikers” donderdag de noordelijke cliënten, aanbod dagbesteding op maandag en woensdag de zuidelijke cliënten) Geeft een directe besparing omdat met name lange routes in de regio niet meer alle dagen gereden hoeven te worden. Deels ook te bereiken door samen met een regionale groep cliënten afspraken te maken over de momenten en de plek van dagbesteding. Advies: • Voorliggend is advies 5 en 6 (deels 7). Dit kan een drukmiddel zijn hiervoor; • Omgekeerd kan ook, een subregio wordt twee dagen per week bediend met een dagbestedings locatie. Heb je meer nodig dan geldt maatregel 5. Maatregel 12 effect risico Zorginhoudelijk Stoppen uitzonderingen - Minder voertuigen, betere Productieverlies Weinig (afwijkende tijden, speciale eisen combinatie Discussie over recht op aan voertuig (niet in bus), vervoer en passendheid combinatiebeperkende eisen) daarvan Uitzonderingen zijn onbetaalbaar geworden. Toch voelt het voor een aantal cliënten als een verworven recht of zelfs “noodzakelijk”, terwijl het dat niet altijd is. Het in stand houden van uitzonderingen zou ook het draagvlak verminderen bij de andere cliënten voor verder bezuinigen. Het betreft een relatief kleine groep, maar het zou een relatief grote besparing geven (omdat het direct de combinatiemogelijkheden vergroot). Advies: • Direct inzetten.

Beïnvloedbaar samen met vervoerder goedkopere tarieven

Vaak zijn tarieven met aanbestedingen tot stand gekomen en zijn in principe marktconform. Om goedkopere tarieven te krijgen zal de instelling iets moeten inleveren. Maatregel 13 effect risico Zorginhoudelijk Starttijd vervoer aanpassen aan - Verschillend per vervoerder/subregio Kan per vervoerder wel of Dagindeling cliënten bedrijfsvoering taxibedrijf Later beginnen en later stoppen niet tot kostenbesparing verandert leiden Besparing is sterk afhankelijk van de andere opdrachten van het taxibedrijf. Investeringen zijn gedaan in de huidige capaciteit. Wanneer een besparing een fors voordeel oplevert voor de vervoerder is een tariefsdaling ook fors. Maar wanneer het taxibedrijf geen klussen kan combineren levert dit niets op. Wel mogelijk praktische problemen bij netwerk cliënt. Advies: • Nu uitvragen opties bij taxibedrijf; • Z.s.m. keuzes maken en intern en met taxibedrijf traject afspreken (zij moeten gecontroleerd krimpen, dit kost tijd).

Maatregel 14 Routes na elkaar rijden (eerst noord dan zuid of eerst regionaal daarna stad)

effect risico Zorginhoudelijk - Start van activiteit wordt rommeliger Enig productieverlies Onrust, door binnen blijven druppelen van Dagindeling cliënten cliënten verandert - Hetzelfde geldt bij gespreid vertrek - Meer uren per dag personeelsinzet - Meer dynamiek in tijden voor de cliënten geeft stress, onduidelijkheid etc. Besparing voor het taxibedrijf is fors. Als hiervan een flink deel wordt teruggeven in de vorm van een goedkoper tarief dan is een besparing ook groot. Geeft mogelijk praktische problemen bij netwerk cliënt. Advies: • Nu uitvragen opties bij taxibedrijf; • Z.s.m. keuzes maken en zowel intern als met taxibedrijf traject afspreken (zij moeten gecontroleerd krimpen, dit kost tijd). Maatregel 15 Eigen locaties na elkaar rijden

Zorginhoudelijk Dagindeling cliënten verandert Mogelijk praktische problemen bij netwerk cliënt - Beoordeel voor welke locaties dit kan en overleg met de vervoerder wat de besparing kan zijn (let op gezamenlijke lange routes); - Individuele werkplekken rijden na het gewone vervoer (als er niet gecombineerd kan worden). Door de afstanden moeten de tijden vaak wel fors verschillen wil het de vervoerder iets opleveren (en dus iets terug komen in de tarieven). Besparing van maatregel 14 levert meer op. Advies: • Let op: kan beïnvloed worden door maatregel 8, eerst daar over beslissen; • Nu uitvragen opties bij taxibedrijf; • Z.s.m. keuzes maken en intern en met taxibedrijf traject afspreken (zij moeten gecontroleerd krimpen, dit kost tijd); • Met name de individuele werkplekken uit de spits halen en zou dit vervoer goedkoper moeten kunnen maken (hiervoor is ook maatregel 1 en 7). Maatregel 16 Minder hoge eisen aan voertuigen en personeel

effect Eén van de locaties verzet de starttijd zodanig dat de vervoerder chauffeurs en bussen voor beide locaties kan gebruiken.

risico Enig productieverlies

effect risico Zorginhoudelijk - Kwaliteitsverlies/ comfortverlies - Financieel effect voor vervoerder op lange termijn daardoor geen directe besparing Heeft voor 2013 geen of weinig effect tenzij in combinatie met het aanpassen van de tijden aan een andere vervoersklus van een vervoerder waarvoor ander materieel gebruikt wordt. Advies: • Niet doen, tenzij het een voorstel is van de vervoerder als gevolg van maatregel 13.

Aanpassen eisen om meer combinatie mogelijk te maken Maatregel 17 Langer omrijden accepteren

effect - Met minder routes kunnen alle cliënten worden opgehaald - Cliënten zitten langer in de bus

risico Productieverlies

Zorginhoudelijk Vermoeidheid cliënten kan zorginhoud verslechteren

Heeft enig effect, vervoerder zou moeten kunnen aangeven hoeveel de verruiming moet zijn. Met name op lange routes is te besparen maar daar zitten de cliënten nu ook al lang in de taxi. Wellicht juist de korte afstand meer omrijtijd geven. Moet inhoudelijk met vervoerder besproken worden. Advies: • In overleg met taxibedrijf op korte termijn de marges (eventueel gefaseerd) wat verruimen.

Beïnvloedbaar op andere niveaus Maatregel 18 Vervoer samen doen met andere zorgaanbieders

risico Zorginhoudelijk Hoge administratieve en Weerstand cliënten tegen organisatorische lasten mengen voor weinig rendement productieverlies-> Locaties moeten dan in de buurt liggen of samen gedeeld worden. Wanneer gezamenlijk gebruik gemaakt wordt van locaties van andere instellingen, eventueel bij zorginkoop of lokaal organiseren van zorg moet deze optie wel verkend worden. Vanwege speciale eisen (bijvoorbeeld rolstoelvervoer) is dat soms lastig. Ook de kostentoerekening kan lastig zijn. Advies: • Vervoerder uitnodigen met voorstellen te komen (zij kennen de wereld beter); • Actief laten blijken dat je dit wil, maar op dit moment enkel energie in steken in de “quick wins” als die er zijn; • Bij nieuwe projecten samen met andere organisaties ook het vervoer samen organiseren. Maatregel 19 Eigen bijdrage vervoer door cliënten

effect - Complex maatwerk kost personeelsinzet om te regelen

effect risico Zorginhoudelijk - Inkomsten Nu niet toegestaan? Geen - Cliënt wordt mede verantwoordelijk Productieverlies - Cliënt kiest mogelijk alternatieven Nu niet toegestaan tenzij iets extra’s geboden wordt. Als extra kan dan gezien worden: - Sportactiviteiten, Uitstapjes, Vervoer naar de niet dichtstbijzijnde activiteit; - Uitzonderingen (afwijkende tijden). De juridische houdbaarheid van betalen voor dergelijke zaken moet getoetst worden. Echter, de kosten van het vervoer zijn zo enorm hoog dat een reële vergoeding voor extra’s door cliënten al snel niet meer te betalen is. Het afschaffen van de extra’s ligt daarmee meer voor de hand. Daarbij is de administratie voeren voor eigen bijdrages zeer fors en zou slechts voor 1 jaar opgetuigd worden. Advies: • Geen energie in steken, voor extra activiteiten (als die toch voortgezet worden) maatregel 1 en 21 gebruiken.

Maatregel 20 Bijdrage vervoer inleners (bedrijven instellingen waar de cliënt individuele dagbesteding doet)

effect - Inkomsten - Administratie

risico Moeilijker plekken vinden bij verplichte bijdrage

Zorginhoudelijk Geen

Een bijdrage vragen kan altijd. Beter is de inlener te vragen het vervoer voor de cliënt te organiseren (zie maatregel 1). Wanneer een bijdrage verplicht wordt gesteld kan dit betekenen dat werkplekken afhaken. Wanneer gecombineerd met de kilometergrens (maatregel 7) kan dit wellicht wel werkplekken in stand houden die buiten de kilometergrens liggen. De reële kosten van taxivervoer zijn echter zo hoog dat de vergoeding niet symbolisch moet zijn. Let op: Administratie voeren kost ook tijd en geld. Advies: • Eerst vragen of het bedrijf in het kader van maatregel 1 iets kan regelen. Zo niet, vragen aan bedrijven.

Maatregel 21 Vervoer organiseren met vrijwilligers

effect risico Zorginhoudelijk - Directe besparing Afhaken, ziekte Weinig - Administratie voeren Vakantievervanging - Organisatie voeren Investeren in materiaal voor 1 jaar (2013) is niet haalbaar (afschrijvingstermijn is te kort). Materiaal kan eventueel wel gehuurd worden. Het opzetten van een vrijwilligersorganisatie is complex en arbeidsintensief. Deze inspanning is dan in principe voor 1 jaar (2013) omdat 2014 het vervoer door gemeentes wellicht heel anders ingericht wordt. De vraag is of op korte termijn de gewenste professionaliteit en organisatie hiervoor opgezet kan worden. Ik denk dat dit het reguliere taxivervoer niet kan vervangen. Eventueel zou op individuele basis naar vrijwilligers gezocht kunnen worden. Dit is dan eigenlijk maatregel 1. Eventueel zou het ingezet kunnen worden om verdwijnende extra’s toch in stand te houden: - Sportactiviteiten; - Uitstapjes; - Vervoer naar de niet dichtstbijzijnde activiteit (eventueel een pendelbus tussen locaties nadat de vervoerder iedereen naar de dichtstbijzijnde locatie heeft gebracht); - Uitzonderingen (afwijkende tijden). Hiervoor zal per activiteit gekeken moeten worden naar de kosten en baten. Advies: • Enkel inzetten voor extra’s als die voortgezet worden; • Wel inzetten als dit gebeurd onder regie van de gemeente. Wouter Huese oktober 2012 Voor meer informatie zie www.anderkant.nl Vragen? [email protected]