Besluitvorming en gevaarsbeheersing. De verschillen en overeenkomsten tussen rood en blauw

Besluitvorming en gevaarsbeheersing De verschillen en overeenkomsten tussen rood en blauw

Besluitvorming en gevaarsbeheersing

J.P. Zijp, MCDM 8

2


Besluitvorming en gevaarsbeheersing De verschillen en overeenkomsten tussen rood en blauw

Jan-Piet Zijp december 2006 commandeursscriptie leergang 8 MCDM begeleider: dr. M.J. van Duin

J.P. Zijp, MCDM 8

3


J.P. Zijp, MCDM 8

4


Voorwoord Deze scriptie is geschreven in het kader van de studie MCDM leergang 8. De gemeente Wageningen heeft mij in de gelegenheid gesteld om deze studie te volgen. Toen ik in 2002 als brandweercommandant werd aangesteld was het halen van het commandeursdiploma een voorwaarde. Deze scriptie sluit het commandeursgedeelte af. Tot mijn vreugde zag Ron Jeltema, gemeentesecretaris, vorig jaar ook in dat de verbreding van de studie naar de Mastersopleiding een meerwaarde biedt. In de afgelopen jaren heb ik ervaren dat het interessant is om het terrein van crisismanagement te verbreden tot buiten de brandweer. Met name de contacten met de politie heb ik daarbij als leerzaam ervaren. Ook de wijze waarop politie en brandweer elkaar aanvullen bij de hulpverlening is daarbij relevant. Met name de risico’s van het vak bij politie en brandweer zijn regelmatig onderwerp van gesprek. Dit was eerst aanleiding om mij wat meer te verdiepen in de politiewereld tijdens de binnenlandstage. Deze verkenning leverde voldoende input om het probleem rond de gevaarsbeheersing bij politie en brandweer meer uit te diepen. Het vervolg daarop is de voorliggende scriptie. Mijn dank gaat uit naar de decanen van MDCM: Menno van Duin en Hans van der Kar. Met name de motiverende opmerkingen van Menno gaven mij moed toen ik meende vast te zijn gelopen met de scriptie. Daarnaast dank ik Prof. dr. O. Adang van de Politieacademie te Apeldoorn en dr. ir. Nils Rosmuller van NIFV Nibra te Arnhem voor het meedenken over de probleemstelling. Tenslotte ben ik het thuisfront veel dank verschuldigd voor het geduld en de vele uren die ik aan de studie heb kunnen besteden.

Jan-Piet Zijp Wageningen, december 2006

J.P. Zijp, MCDM 8

5


J.P. Zijp, MCDM 8

6


Samenvatting Het doel van deze scriptie is om politie en brandweer te vergelijken met betrekking tot de beheersing van fysieke veiligheidsrisico’s bij operationeel optreden. De moderne theorieën over de wijze waarop hulpverleners beslissingen nemen onder tijdsdruk worden als theoretisch kader gebruikt. Aan de hand van dit kader wordt gekeken naar de wijze waarop politie en brandweer zich voorbereiden op de aanpak van gevaarlijke situaties en hoe de beheersing van gevaar in de praktijk verloopt. Gevaarsrisico’s zijn zowel bij politie als brandweeroptreden onvoorspelbaar. De risicoevaluatie zal door de bevelvoerder of de agent ter plekke moeten worden gemaakt wanneer het gevaar zich openbaart. Dit vraagt veel van de eigen waarneming en inschatting van het gevaar door de functionaris ter plaatse. Daarom is het trainen van vaardigheden zoals risicoperceptie en besluitvorming onder tijdsdruk, naast een algemene gevareninventarisatie, erg belangrijk voor het bevorderen van veilige operationele arbeidsomstandigheden. In de politiewetenschap is onderkend dat het niet zinvol is een handboek te schrijven met gedetailleerd uitgeschreven procedures, omdat iedere situatie weer anders is. De brandweer daarentegen heeft relatief veel geprotocolleerd en in plannen opgeschreven. Gezien de nadruk op casuïstiek in de politieopleiding kan men stellen dat de agent voor sociale veiligheidsrisico’s getraind wordt volgens de herkenningsgeoriënteerde besluitvormingstheorie. Door veel casuïstiek te evalueren zal de agent in de praktijk een ervaringsrepertoire opgebouwd hebben, die hij kan gebruiken om de situatie te beoordelen en beproefde tactieken toe te passen. In de opleiding van de bevelvoerder bij de brandweer zijn de bevelvoeringsprocedure en de basisregels voor repressief optreden nog belangrijk. Na de opleiding wordt veel getraind op routines en procedures bij brand, hulpverlening en gevaarlijke stoffen. Recent wordt ook meer getraind op besluitvormingsvaardigheden van bevelvoerders volgens de natuurlijke besluitvormingstheorieën van Rasmussen en Klein. Het nadeel van de grote nadruk op procedures bij de brandweer is dat men bij een probleemsituatie onbewust dreigt op te gaan in het routinematig, op basis van hun vaardigheden oplossen van problemen. Daardoor lopen zij het risico de grote lijn uit het oog te verliezen en mogelijk dramatische verslechteringen in de situatie niet op te merken. Dit kan leiden tot grote veiligheidsrisico’s. De politieagent heeft meer te maken met onvoorspelbaar gedrag van verdachten. De agent dient zich vooral te bekwamen in bewustwording van veiligheidsrisico’s. Met name de fase voorafgaand aan het eerste contact met een verdachte is belangrijk, omdat daarin nog bewust een risico-beoordeling kan plaatsvinden. Ontbreken van kennis over de gevaarssituatie is in deze fase de belangrijkste bron van fouten in de besluitvorming. Na contact reageert de agent instinctief en automatisch op de gevaarssituatie. De politietraining is ook vooral gericht op vaardigheden ter aanhouding, zelfverdediging en op schietbekwaamheid. Juist bij de automatische en routinematige beslissingen lopen operationele beslissers het gevaar om in de “routine-fuik” terecht te komen, waarin het niet meer mogelijk is om even afstand te nemen voor herbeoordeling van de situatie. Juist dan is het aan te bevelen om een tweede lijn van beslissers ter plaatse de gevaarssituatie te laten beoordelen, omdat zij nog wel de situatie overzien. Een bewuste, liefst multidisciplinaire risico-beoordeling voorafgaand aan de inzet is een voorwaarde om ontbreken van kennis over de situatie op te vangen zodat een veilige inzet gewaarborgd is.

J.P. Zijp, MCDM 8

7


Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Inleiding……………………………………..…………………………. 1.1 Aanleiding………………………………………………………………… 1.2 Probleemstelling………………………………………………………….. 1.3 Doelstelling………………………………………………………………. 1.4 Afbakening onderzoek en relevantie voor de lezer………………………. 1.5 Onderzoeksmethode en leeswijzer………………………………………..

11 11 12 12 12 12

Hoofdstuk 2. Theoretisch kader…………………………………………………….... 2.1. Besluitvorming…………………………………………………………… 2.1.1 Klassieke rationeel-analytische besluitvorming: de eenhedenbevelvoeringsprocedure………………………………………. 2.1.2 Moderne theorieën over ‘naturalistic decision making’ ………. 2.1.2.1. ‘Cognitive control of decision processes’ …………… 2.1.2.2. ‘Recognition-primed decision making’ ……………… 2.1.3. ‘Split second’- beslissing ……..……………………………….. 2.1.4. Doel-aanpak analyse…………………………………………… 2.1.5. Beslissingsfasering …………………………….………………. 2.1.6. Tenslotte..………………………………………………………. 2.2. Gevaarsbeheersing………………………………………………………... 2.2.1. Bewustwording van gevaar en planmatige aanpak……………… 2.2.2. Typering van gevaarssituaties bij de politie…………………..... 2.2.3. Basisregels bij het repressief optreden van de brandweer………. 2.2.4. De rol van besluitvorming bij gevaarsbeheersing………………..

15 15 15 16 17 17 18 18 19 20 21 21 21 21 22

Hoofdstuk 3. Veiligheid in de brandweer- en politieorganisatie…….………………… 25 3.1. Landelijke ontwikkelingen arbobeleid ……………………………………. 25 3.1.1. Arbeidsveiligheid en Politie ……………………………………. 25 3.1.2. Arbeidsveiligheid en brandweer…………………………………. 26 3.1.3. Analyse …………………………………………………………. 28 3.2. Planvorming en protocollen……………………………………………… 28 3.2.1. De ontwikkeling van planvorming en protocollen bij de politie… 28 3.2.2. De ontwikkeling van planvorming en protocollen bij de brandweer 30 3.2.3. Analyse ………………………………………………………….. 30 3.3. Opleiden en oefenen ……………………………………………………….. 31 3.3.1 Opleiden en oefenen bij de politie ……………………………..… 31 3.3.2 Opleiden en oefenen bij de brandweer …………………………… 32 3.3.3. Analyse ………………………………………………………….. 33 3.4 Evalueren om te leren ……………………………………………………… 33 Hoofdstuk 4. Besluitvorming bij gevaar: vergelijking van de politie en de brandweer .. 4.1 Besluitvorming ……………………………………………………………… 4.2 Arbeidsveiligheid ………………………………………………………….. 4.3 Procedures en protocollen ………………………………………………….. 4.4 Opleiding, bijscholing en oefening ………………………………………… 4.5 Besluitvorming bij fysiek gevaar: een propositie …………………………..

J.P. Zijp, MCDM 8

8

35 35 36 36 37 37


Hoofdstuk 5. Ongevallen bij operationeel optreden in de praktijk….………………….. 5.1. Brand Koningskerk in Haarlem …………………………………………… 5.1.1. De gebeurtenissen ………………………………………………. 5.1.2. Analyse van de gevaarsituatie ………………….……………….. 5.2. Gasexplosie Kropswolde ………………………………………………….. 5.2.1. De gebeurtenissen ………………………………………………. 5.2.2. Analyse van de gevaarsituatie ………………….……………….. 5.3. Incident station Arnhem ………………………………...…………………. 5.3.1. De gebeurtenissen ………………………………………………... 5.3.2. Analyse van de gevaarsituatie …………………………………… 5.4 Brandmelding tankwagen met benzine …………………………………….. 5.4.1. De gebeurtenissen ………………………………………………... 5.4.2. Analyse van de gevaarsituatie …………………………………… 5.5 Inbraak in winkelpand ……………………………………………………… 5.5.1. De gebeurtenissen ……………………………………………….. 5.5.2. Analyse van de gevaarsituatie ……………………………………

39 39 39 42 45 45 46 47 47 49 51 51 51 52 52 53

Hoofdstuk 6. Besluitvorming in praktijksituaties ……………………………………… 6.1 Model ‘kijken, denken en doen’ ……………………………….………….. 6.2 Fase beeldvorming …………………………………………………………. 6.3 Fase oordeelsvorming ……………………………………………………… 6.4 Fase besluitvorming ……………………………………………………….. 6.5 Fase uitvoering …………………………………………………………….. 6.6 De politie en brandweer vergeleken ………………………………………..

55 55 55 56 57 58 59

Hoofdstuk 7. Tot slot …………………………………………………………………… 63 7.1 Antwoorden op de vraagstelling…………………………………………….. 63 7.2 Aanbevelingen ter voorkóming van fouten in de praktijk………………….. 64 Literatuurlijst …………………………………………………………………………… 65 Bijlagen ………………………………………………………………………………… 66 Bijlage 1. Passages uit de Handleiding Leidraad Oefenen Bijlage 2. Typering van gevaarssituaties bij de politie Bijlage 3. Interview van een ervaren agent

J.P. Zijp, MCDM 8

9


J.P. Zijp, MCDM 8

10


Hoofdstuk 1. Inleiding 1.1 Aanleiding In het brandweerveld zien we in toenemende mate artikelen verschijnen die betrekking hebben op de veiligheid en het veiligheidsbewustzijn van brandweerpersoneel. Dit startte in de jaren negentig met de onderzoeken van de voormalige Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van ongevallen waarbij brandweerlieden waren omgekomen. Het doel was dat bestuur en diensten, die verantwoordelijkheid dragen voor de veiligheid van het brandweerpersoneel, lering trekken uit de incidenten. Vanaf 1995 startte een serie onderzoeken naar de veiligheid van repressief brandweerpersoneel. De resultaten verschenen in 1999 met de publicaties ‘Veiligheidsrisico’s bij repressief brandweeroptreden’ (Nibra, 1999) en ‘De risico’s van het vak’ (Ministerie van BZK, 1999). Dit leidde in 2000 tot de invoering van een nieuwe oefensystematiek voor de brandweer. Na een reeks incident rapporten vroeg de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (de opvolger van de eerder genoemde inspectie) zich af in hoeverre de brandweer leert van deze ongevallen en rapporten. Inmiddels staat dan de teller van dodelijke slachtoffers onder brandweerpersoneel na de Tweede Wereldoorlog op 79, waarvan 28 doden vanaf 1990. In 2004 ziet het rapport Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel (IOOV, 2004) het licht, waarin getracht wordt te verklaren waarom brandweerlieden soms tegen beter weten in onnodige risico’s nemen. In deze veranderende gevaarsbeleving binnen de brandweerwereld, waarbij de afweging van doel en risico’s centraal staat, valt het in toenemende mate op dat andere hulpdiensten niet altijd dezelfde afweging maken. Zonder te beweren dat de brandweer het inmiddels goed doet met betrekking tot het voorkomen van onnodige risico’s voor eigen personeel (er is nog een lange weg te gaan) moet menig brandweerman die ter plaatse komt constateren dat de politieagent hem net voor was met de redding of blussing. Logisch, de politieagent is vaak al op de weg. Gefrustreerd hangt de brandweerman zijn zware uitrusting weer af die hem moest beschermen bij deze redding of blussing. Schertsend wordt in de terugkerende bluswagen beweerd dat ze de agent in zijn witte overhemd nog eens uit de brand moeten halen. Ergernis over de schade van de poederblusser van de agent, die natuurlijk door een professionele sproeistraal middels de binnenaanval beperkt had moeten worden. Grapjes over de blauwe meetbuisjes zijn het gevolg van deze frustratie. Waarom besluit de agent tot zo’n gewaagde blusactie? Door deze ervaringen raakte ik geïnteresseerd in de verschillen en overeenkomsten tussen brandweer en politiepersoneel ten aanzien van de veiligheidsbeleving bij operationeel optreden. Ik besloot dat ik er in het kader van de MCDM een stage aan zou wijden. Tijdens mijn binnenlandstage bleek dat sinds medio jaren ‘90 onderzoek naar de veiligheidsbeleving van politiefunctionarissen werd uitgevoerd door een politie-vakbond. Dit bereikte in 2001 een hoogtepunt met het verschijnen van het rapport Blauwe Testbuisjes (ACP, 2001) en het ontwikkelen van een protocol Gevaarlijke stoffen (Amsterdam-Amstelland 2001). Dit zette zich voort met een landelijk gedragen Arboplusconvenant sector politie 2004-2007. Het hieruit voortvloeiende project Arbeid en Politie behandelt onder andere de arbeidsveiligheid en heeft al een aantal interessante rapporten opgeleverd met betrekking tot de veiligheid en bescherming van politiehulpverleners. Daarnaast probeert men eenheid in (veiligheids-) protocollen te bewerkstelligen.

J.P. Zijp, MCDM 8

11


1.2. Probleemstelling Door de verkenning tijdens de binnenlandstage ben ik tot de conclusie gekomen dat er een redelijk gelijkvormige ontwikkeling plaatsvindt bij de politie en de brandweer, hoewel vanuit een geheel verschillend perspectief (geweldssituaties of calamiteiten). De overeenkomsten en verschillen tussen politie en brandweer ten aanzien van de veiligheid van personeel kunnen een bron zijn voor beide partijen om van te leren! Daaruit volgt de centrale vraag voor deze scriptie: Wat zijn de verschillen en overeenkomsten tussen de politie en brandweer in manier waarop men omgaat met de beheersing van gevaar bij operationeel optreden? Om tot de beantwoording van deze vraag te komen wordt de probleemstelling opgesplitst in een aantal deelproblemen, die leiden tot de volgende deelvragen: 1. hoe verloopt de besluitvorming bij gevaarlijke situaties bij politie en brandweer? 2. hoe bereiden politie en brandweer zich voor op de aanpak van gevaarlijke situaties? 3. hoe verloopt de beheersing van gevaar in de praktijk?

1.3. Doelstelling Het doel van deze scriptie is om politie en brandweer te vergelijken met betrekking tot de beheersing van fysieke veiligheidsrisico’s bij operationeel optreden. Het effect dat deze scriptie met dit doel beoogt, is dat de politie- en brandweermedewerkers die deze verschillen en overeenkomsten lezen, geïnspireerd worden om na te denken over de omgang met veiligheidsrisico’s in hun eigen vak en nagaan of werkwijzen bij de andere discipline wellicht tot nieuwe inzichten kunnen leiden over een veiligere aanpak om gevaarlijke situaties te beheersen.

1.4 Afbakening onderzoek en relevantie voor de lezer Dit rapport beperkt zich tot fysieke veiligheidsrisico’s voor operationeel personeel. Bij de brandweer komt dit over het algemeen neer op de repressieve veiligheidsrisico’s waaraan men bij de bestrijding van (de gevolgen) van een incident bloot staat. Bij de politie gaat dit op bij de hulpverlenende taak, maar over het algemeen verstaat de agent onder fysiek gevaar met name geweldsrisico’s. Het ligt voor de hand dat beide risicosoorten een verschil teweeg zouden kunnen brengen in aanpak en beheersing van gevaarlijke situaties, maar juist hier is het vinden van overeenkomsten leerzaam en juist deze verschillen zouden tot interessante nieuwe gezichtpunten kunnen leiden voor de beide organisaties. Naast de brandweer en politie-organisatie is het besproken onderwerp ook voor andere diensten voor zover een zekere tijdsdruk bij de dienstverlening aan de orde is. Dat zouden hulpdiensten kunnen zijn als de ambulancedienst, maar ook bijvoorbeeld de krijgsmacht die beslissingen moet nemen over leven en dood onder tijdsdruk. Echter in het bestek van deze scriptie zou de behandeling van deze sectoren te ver gaan.

1.5 Onderzoeksmethode en leeswijzer In deze scriptie is de keuze gemaakt om een theoretisch kader te beschrijven, dat betrekking heeft op operationele inzet- en besluitvormingstheorieën. Vervolgens worden deze theorieën waar mogelijk gebruikt voor de analyse van de wijze waarop de organisaties zich voorbereiden op gevaarlijke situaties en er mee omgaan in de praktijk. Daartoe worden de bevindingen tijdens de binnenlandstage MCDM en een aantal incidentevaluatierapporten nader bestudeerd. J.P. Zijp, MCDM 8

12


Na dit inleidende hoofdstuk 1 biedt hoofdstuk 2 het genoemde theoretisch kader en beschrijft een aantal besluitvormingstheorieën die bij de brandweer en politie bekend zijn. Vervolgens wordt ingegaan op de inzetmethoden en indelingen die gehanteerd (kunnen) worden met betrekking tot gevaarsaspecten. Hoofdstuk 3 legt de nadruk op preparatie en gaat in op de ontwikkelingen op het gebied van arbeidsveiligheid bij politie en brandweer, de plan- en procedurevorming, de oefenpraktijk en ten slotte de inzet van evaluatie in de “lerende” organisatie. Hoofdstuk 4 analyseert de overeenkomsten en verschillen tussen de beide diensten met betrekking tot gevaarsbeheersing in de organisatie en eindigt met een propositie over besluitvorming bij fysieke gevaarssituaties. Hoofdstuk 5 beschrijft de risico’s van het vak in de praktijk door de analyse van een aantal incidentevaluaties en daarna wordt het verloop van de besluitvorming door politie en brandweer in de cases met elkaar vergeleken in hoofdstuk 6. Tot slot worden in hoofdstuk 7 de belangrijkste constateringen op een rij gezet. Voor de leesbaarheid is in deze scriptie bij aanduiding van personen de ‘hij’ vorm gebruikt. Uiteraard kan daarvoor evengoed ‘zij’ worden gelezen.

J.P. Zijp, MCDM 8

13


J.P. Zijp, MCDM 8

14


Hoofdstuk 2. Theoretisch kader 2.1. Besluitvorming Van professionele hulpdiensten wordt verwacht dat zij gevaarlijke situaties structureren en beheersen. De beheersing van gevaarlijke situaties hangt af van de wijze waarop de eenheden de situatie aanpakken. Daarbij is de wijze waarop binnen deze eenheden het besluitvormingsproces plaatsvindt van belang. Voor politieagenten en voor brandweer functionarissen op niveau van manschappen bevelvoerders en officieren zijn in de loop der tijd verschillende besluitvormingsprocedures en protocollen ontwikkeld. Door onderzoek naar de wijze waarop functionarissen onder tijdsdruk beslissen zijn ook recent besluitvormingstheorieën en modellen ontwikkeld. Deze zijn van belang voor de ontwikkeling van nieuwe besluitvormingsprocedures die leiden tot een optimale bevelvoering in termen van o.a. veiligheid. We onderscheiden hierna besluitvormingstheorieën, die het besluitvormingsproces in de hoofden van beslissers beschrijven, van besluitvormingsprocedures, die door disciplines voor professionele beslissers zijn ontwikkeld om het besluitvormingsproces in het hoofd te sturen.

2.1.1. Klassieke rationeel-analytische besluitvorming: de eenhedenbevelvoeringsprocedure De klassieke besliskunde beschrijft hoe mensen tot het ideale besluit kunnen komen door logisch redeneren en analyseren (Baak (red.), 1999). De beslisser: • verzamelt informatie en definieert daaruit het probleem en het te bereiken doel; • brengt alle denkbare oplossingen voor het probleem in kaart; • weegt de voor en nadelen van elk van de alternatieven; • kiest uit de afweging de beste oplossing (besluit). De brandweer in Nederland kent vanaf 1963 een rationeel-analytische besluitvormings- en inzetprocedure voor leidinggevenden (Ceelen & Helsloot, 1998). Daarvòòr gold dat een goede bevelvoering is gebaseerd op kennis en ervaring in combinatie met een juiste situatie inschatting en improvisatie. De Groningse brandweercommandant J.J. Bijl komt in 1963 met een gecombineerde inzet- en besluitvormingsprocedure, gebaseerd op een Duitse methode genaamd ‘Das Taktikschema’. Deze methode gaat uit van rationeel-analytische uitgangspunten: • verkenning van de situatie, de gevaren voor personeel en mogelijkheden voor beperking van schade; • inzetplanning (oordeels en besluitvorming); • bevelsuitgifte. Het cyclisch doorlopen van de methode stelt de leidinggevende in staat om de inzet voortdurend te evalueren. Het Taktikschema gaat verder uit van het wegnemen van het grootste gevaar: de bevelvoerder bepaalt welk gevaar het meest van invloed is op de branduitbreiding en de veiligheid van alle betrokkenen. Vervolgens kiest hij uit vier opties die schematisch in groepen maatregelen zijn weergegeven: varianten van afschermen, redden, aanvallen of terugtrekken. Dit is het feitelijke besluit. Daarnaast vult Bijl de procedure aan met tactische basisregels bij repressief optreden, waardoor prioriteiten in door brandweer te ondernemen acties worden gesteld. De eenhedenbevelvoeringsprocedure (EBP) ontwikkelde zich uit het werk van Bijl tot een gefaseerde procedure voor de inzet en besluitvorming van de bevelvoerende, die volgens acht vaste stappen tot het ideale oplossing dient te komen voor bestrijding van het gevaar. De EBP J.P. Zijp, MCDM 8

15


is sinds 1981 populair geworden bij de brandweer en werd tot 1996 gedoceerd in de les- en leerstof voor bevelvoerders en officieren van dienst (Ceelen en Helsloot, 1998). De ‘kijken, denken en doen’- besluitvormingsprocedure is in de EBP herkenbaar. Vanaf 1996 wordt op basis van signalen uit het brandweerveld onderkend dat de EBP niet meer aansluit bij de praktijk van de bevelvoerende. De leerstof voor bevelvoerder bestaat sindsdien uit de ‘basisregels bij repressief optreden’ (zie ook par. 2.2.3), een verkorte bevelvoeringsprocedure en de verantwoordelijkheid van de bevelvoerder voor de veiligheid van het personeel. In de vijf stappen van de bevelvoeringsprocedure zijn nog steeds de rationeel-analytische fasen van het besluitvormingsproces herkenbaar: 1. analyseer de toestand; 2. beoordeel de toestand; 3. maak een inzetplan; 4. geef bevelen; 5. geef leiding en controleer. Voor brandweerofficieren is het concept van rationeel analytische besluitvorming echter losgelaten en is de EBP sinds 1993 vervangen door een checklist met 5 inzetfasen: - uitrukfase; - verkenningsfase; - stabilisatiefase; - afbouwfase; - nazorgfase.

2.1.2 Moderne theorieën over ‘naturalistic decision making’ Uit onderzoek is echter gebleken dat de leidinggevende om een aantal redenen bij de brandweer niet volgens de rationeel-analytische procedure beslissingen neemt: • • •

er is geen tijd om de analyse van alternatieven uit te voeren; er wordt gewerkt met onbetrouwbare en onvolledige gegevens; normen en waarden van de beslisser hebben invloed op het besluit.

Daarom wordt in moderne theorieën uitgegaan van meer natuurlijke wijze (‘naturalistic decision making’) waarop mensen beslissingen nemen (samengevat in Baak (red.), 1999): • • • • • • • • •

situatie-inschatting (Noble) bij onvolledige informatie van het probleem; vasthouden aan favoriete oplossing (Montgomery) bij veranderende omstandigheden; op basis van intuïtie (Hammond) bij veel informatie en onder tijdsdruk; op basis van normen en waarden (Beach en Mitchell) volgt ideaalbeeld beslisser; op basis van een vertekend beeld van de beslisser van de werkelijkheid (Connoly); op basis van vaardigheid en voorschriften (Rasmussen); op basis van patroonherkenning en mentale simulatie (Klein); globaal verkennen opties en dan inzoomen op meest veelbelovende (Etzioni); op basis van groepsprocessen; ‘groupthink’, delen unieke informatie en ‘distributed decisionmaking’.

In de brandweerliteratuur wordt een aantal ‘natuurlijke’ besluitvormingstheorieën genoemd als verklaring voor ongevallen in het verleden en zijn aldus relevant voor de veiligheid van personeel. We gaan hieronder verder in op de meest toepasbare besluitvormingstheorie voor manschappen (2.1.2.1.) en bevelvoerders (2.1.2.2.). J.P. Zijp, MCDM 8

16


2.1.2.1. ‘Cognitive control of decision processes’ Het onderzoek van Rasmussen naar het functioneren van procesoperators wordt vaak toegepast op de besluitvorming van manschappen bij de brandweer (Baak (red.), 1999). Rasmussen onderscheidt drie typen van besluitvorming: beslissen op basis van vaardigheid, voorschriften of kennis. • Motorische vaardigheid (‘skill-based’), automatische en onbewuste uitvoering van routinematige activiteiten; • Voorschriften (‘rule based level’), ‘als .. dan…. beslissing’, op basis van signalen in de omgeving wordt bewust gekozen om bepaalde regels of procedures te volgen, die daarna weer automatisch en onbewust worden uitgevoerd; • Kennis (‘knowledge based level’), in nieuwe situaties waarin geen regels voor handen zijn is analyse nodig door bewust te redeneren. Groeneweg (2002) pas de drie niveaus toe op de wijze waarop menselijke fouten gemaakt worden. In omstandigheden die lijken op een standaardsituatie zullen bijna automatisch standaard acties worden uitgevoerd zonder na te denken over de alternatieven. In de theorie van Rasmussen handelen manschappen op basis van vaardigheden en regels, bevelvoerenden vooral op basis van kennis.

2.1.2.2. ‘Recognition-primed decision making’ Klein (2003) heeft de rol van intuïtie bij besluitvorming bestudeerd in onder andere het leger en de brandweer. Hij heeft bevelvoerders bij de brandweer geïnterviewd en komt tot de conclusie dat zij bij besluitvorming onder tijdsdruk geen alternatieven inventariseren en met elkaar afwegen. Hij komt tot het volgende model dat hij herkenningsgeoriënteerd beslissingsmodel (HGB) noemt, ofwel ‘herkennen doet besluiten’, wat bestaat uit een combinatie van intuïtie en mentale simulatie. Intuïtie - Intuïtie is het vermogen om beslissingen te nemen aan de hand van patronen. Ervaren beslissers herkennen patronen goed. Patronen vertellen de bevelvoerder wat er in een gegeven situatie aan de hand is. Wordt dit patroon herkend, dan ligt het plan voor de daaropvolgende acties meestal voor de hand. Dit plan noemt Klein het draaiboek voor de reactie van de bevelvoerder. Het eerste draaiboek dat de bevelvoerende te binnen schiet zijn de acties die in het verleden het vaakst met succes zijn toegepast in deze situatie. Mentale simulatie - De juistheid van het draaiboek wordt dan bewust getoetst door zich voor te stellen wat er gebeurt als het plan ten uitvoer wordt gebracht. Dit noemt Klein ‘mentale simulatie’. Wanneer het beeld bevredigend is wordt het plan uitgevoerd. Stuit men tijdens de simulatie op een probleem wordt het draaiboek aangepast. Is het probleem onoplosbaar dan wordt het plan overboord gegooid en een volgend draaiboek gesimuleerd, wederom zonder vergelijking met alternatieve mogelijkheden. Ervaring is in dit proces dus belangrijk. Ervaring leidt tot de expertise, die ontstaat uit de feed-back op genomen beslissingen. Expertise kun je ook actief opbouwen door doelbewust te oefenen. Door het besluitvormingsproces bij herhaling te oefenen wordt feedback verzameld, wat leidt tot expertise en vertrouwd gevoel bij een toekomstige beslissing.

J.P. Zijp, MCDM 8

17


2.1.3. ‘Split second’- beslissing Een theorie, die volgens de Amerikaanse politieonderzoeker James Fyfe (vertaald in Adang & Timmer, 2005) achterhaald is, betreft de mythe van de ‘split second’-beslissing. Dit is het principe dat alle belangrijke beslissingen in kritieke situaties in een fractie van een seconde genomen moeten worden. Deze opvatting, die volgens Fyfe lang door de politie in Amerika is vastgehouden, zou bij confrontatie met gewapende verdachten elke wijze van politieoptreden legitimeren en ieder bloedvergieten toeschrijven aan de schuld van de verdachten. De uitgangspunten van dit principe zijn: • geen twee situaties zijn gelijk; het is onmogelijk algemene principes te ontwikkelen voor de aanpak van gevaarlijke situaties; • de politie moet zo snel mogelijk reageren op noodsituaties en zo snel mogelijk oplossingen daarvoor bedenken; • het nadeel is dat onder grote druk bedachte oplossingen niet of averechts werken; dit is onvermijdelijk; kritiek op foute oplossingen wordt hierbij echter gezien als onredelijk gepraat achteraf en is schadelijk voor de toekomstige besluitvaardigheid en doortastendheid van de agent; • het oordeel over de juistheid van politieoptreden mag uitsluitend gebaseerd worden op de omstandigheden tijdens de kritieke situatie; als het optreden een reactie was op provocatie van de burger, dan is het gevolg de schuld van de burger en niet van de politie. Deze benadering van gevaarlijke situaties negeert het feit dat de bestaansreden van de politie juist gelegen is in de bescherming van leven in de omgang van mensen die zich provocerend gedragen. Hoewel de politie de wet moet handhaven en niet alleen om moet gaan met gewonde onschuldige personen, mogen we van een professionele politie verwachten dat het doel om leven te beschermen zich ook uitstrekt tot mensen die de politie provoceren of die ontoerekeningsvatbaar handelen (Fyfe, 1998). Fyfe trekt deze redenatie door naar andere disciplines, waarbij ook geen enkele kritieke situatie exact gelijk is aan een andere: twee branden, twee zieke mensen of twee militaire operaties. Hij verwerpt het “split second syndroom” met de redenatie dat we van professionals verwachten dat ze: - aangepast aan de situatie, strategieën en tactieken hanteren die in het verleden hun waarde hebben bewezen; - van tevoren de situatie zodanig proberen te structureren dat de kans op succes (o.a. voorkomen van bloedvergieten) verhoogd wordt. Er is veel expertise van politiemensen op straat. Inmiddels zijn succesvolle tactieken, die in het verleden hun waarde hebben bewezen, door de Amerikaanse politie geprotocolleerd (Fyfe, in: Adang & Timmer, 2005). Er zijn principes ontwikkeld voor de veiligste manier om potentieel gevaarlijke situaties te benaderen.

2.1.4. Doel-aanpak analyse De politie in Nederland hanteert een aantal algemeen toepasbare regels voor de benadering van potentieel gevaarlijke situaties (in: Adang & Timmer, 2005, bijlage 3). Men is in de loop der tijd tot de conclusie gekomen dat het geen zin heeft om met een handboek met gedetailleerd uitgeschreven procedures te werken. Niet voor iedere situatie is een pasklare oplossing te vinden. Het is belangrijk dat de politieambtenaar altijd alert blijft, ook in onschuldige situaties, impulsief handelen beperkt, een gunstige uitgangspositie inneemt met het oog op mogelijk aanwenden van geweld en bij handelend optreden zoveel mogelijk met J.P. Zijp, MCDM 8

18


zijn tweeën opereert. Wanneer de agent alleen is, zal het accent liggen bij waarnemen, informeren van de meldkamer, assistentie aanvragen en mogelijk consolideren van de situatie. De doel-aanpakanalyse (Adang & Timmer, 2005) houdt in dat de agent steeds voor zichzelf stapsgewijs een aantal standaardvragen zal beantwoorden: • doel? (wat wil ik bereiken?); • risico? (welke risico’s loop ik?); • mag ik? (ben ik bevoegd?); • kan ik? (beschik ik over de juiste mensen/middelen/vaardigheden?); • hoe? (maak een actieplan en communiceer erover!).

2.1.5. Beslissingsfasering Bij de politie is een belangrijke beslissing die bij optreden in potentieel gevaarlijke situaties genomen moet worden, het besluit om wel of niet te schieten. De theorie van de ‘beslissingsfasering’ deelt deze beslissing op in fases (Scharf & Binder, in: De Jong en Mensink, 1997): 1. anticipatie, de periode tussen eerste gewaarwording van gevaar en het ter plaatse komen; 2. aankomst en initieel contact, de periode waarin agenten ter plaatse arriveren en de burger benaderen; 3. informatie uitwisseling, de fase waarin, door verbale of non-verbale communicatie, politieambtenaren en de burger elkaar en de situatie peilen, door bevelen, bedreigingen en onderhandelen; 4. fysieke reguleringstactieken, geweldsbeheersing door inzet van tactieken met minder letale uitwerking; 5. laatste fasebeslissing, het uiteindelijke besluit om wel of niet te schieten; 6. nasleep, de nafase op korte (ter plaatse) en langere termijn (juridisch, trauma-nazorg). Hierbij komt de uiteindelijke beslissing om wel of niet te schieten voort uit eerder genomen beslissingen met betrekking tot de situatie. Pauwels e.a. (1994) hanteren een verkort fasemodel en onderscheiden slechts twee fasen: 1. initiële fase, beslissingen genomen in de fase(n) voorafgaand aan het moment waarop (oog)contact met de verdachte wordt verkregen (de eerste twee fasen van Scharf & Binder model); 2. situationele fase, beslissingen genomen in de fase na eerste contact met de verdachte (fase 3-5 uit het model van Scharf & Binder). Pauwels e.a. hebben aangetoond dat wanneer de initiële beoordeling doeltreffend is geweest, de situationele beoordeling sterk wordt vereenvoudigd. Diverse auteurs pleiten dan ook voor nadruk op de initiële fase (bewustwording van gevaar) bij de opleiding van agenten: de benadering van de potentiële gevaarlijke situatie (tussen melding en ter plaatse komen). “Op het moment dat agenten geconfronteerd worden met levensbedreigende verdachten, handelen ze niet meer cognitief maar mechanisch en instinctief” (De Jong & Mensink, 1994, p.43). De auteurs pleiten dan ook voor verschuiving van de nadruk van beslissingen in deze instinctieve fase (situationele fase) naar de initiële fase waarin agenten nog kunnen kiezen wat de best mogelijke volgende stap kan zijn met betrekking tot gevaarsbeheersing.

J.P. Zijp, MCDM 8

19


2.1.6. Tenslotte In voorgaande paragrafen zijn besluitvormingstheorieën en –procedures behandeld (tabel 1). Tabel 1. Besluitvormingstheorieën en –procedures. Besluitvormingstheorie Besluitvormingsprocedure 2.1.1 rationeel analytisch 2.1.2 ‘naturalistic decision making’ 2.1.2.1 Rasmussen - motorische vaardigheden - voorschriften - kennis 2.1.2.2 Klein: herkennen doet besluiten 2.1.3 Fyfe: ‘split second’ beslissing 2.1.5 Pauwels: beslissingsfasering

2.1.1. eenhedenbevelvoeringsprocedure

2.1.4. doel-aanpak analyse

De door de brandweerpraktijk achterhaalde eenhedenbevelvoeringsprocedure kwam voort uit de rationeel-analytische besluitvormingstheorie. Volgens de moderne theorieën over natuurlijke besluitvorming kan de bevelvoerder echter beter geen procedure worden opgelegd voor de wijze van besluitvorming. Een beslisser onder tijdsdruk volgt namelijk in de praktijk geen voorschriften. Als gevolg van de moderne theorieën worstelt de Nederlandse brandweer met de vraag of er een (algemene) besluitvormingprocedure moet komen die beter aansluit op de wijze waarop mensen in de praktijk waarnemen, herkennen en beslissen. Deze verbetering van de kwaliteit van besluitvorming zou ook ten goede komen aan de veiligheid bij daadwerkelijk repressief optreden. Daarnaast wordt de besluitvorming volgens het model van ‘herkennen doet besluiten’ (Klein, 2003) verbeterd door herhaling en feedback in beslissingsspellen en realistische oefeningen. Het gaat bij deze training om de herkenning van risicosituaties, inschatting van de ontwikkeling van risicosituaties en de invloed van eigen beslissingen en acties daarop. De theorie van de ‘split second’-beslissing leidde bij de politie tot de ook inmiddels achterhaalde procedure dat de agent zo snel mogelijk moet reageren op noodsituaties en zo snel mogelijk oplossingen daarvoor moet bedenken. Het doel van de politie, bescherming van leven, heeft echter geleid tot een nieuwe procedure met meer nadruk op situatie-inschatting vooraf. De doel-aanpakanalyse (Adang & Timmer, 2005) is in de huidige opleiding voor vuurwapendragenden opgenomen. De procedure moet doorlopen worden om te komen tot een veilige en verantwoorde inzet, waarbij de politie (verder) bloedvergieten moet voorkomen. Deze procedure is vervat in een vragenlijst (Doel? Risico? Mag ik? Kan ik? Hoe?) en lijkt op de besluitvormingsprocedure bij de brandweer. Er ligt veel nadruk op de verkenning van de situatie (risico’s, bevoegdheid en middelen). De beoordeling en besluitvorming over de aanpak wordt daarna impliciet opgesloten in de ‘hoe’-vraag (maak een actieplan). De uitvoerings(actie)-fase wordt niet expliciet genoemd maar zal in de praktijk hierna volgen. Ook hierbij is de vraag of de politieagent in de praktijk deze voorgeschreven stappen in zijn hoofd doorloopt, wanneer hij met een gevaarlijke situatie onder tijdsdruk wordt geconfronteerd. Volgens nieuwe theorieën zal intuïtie dan meer een rol spelen. De Jong en Mensink (1994) benaderen de fasen in besluitvorming volgens de moderne ‘natuurlijke’ theorieën. De auteurs stellen dat in de initiële fase nog bewuste keuzen gemaakt kunnen worden in de besluitvorming naar wel of niet schieten. In vergelijking met Rasmussen J.P. Zijp, MCDM 8

20


zit men dan nog in de fase waarin besluiten op basis van voorschriften en kennis worden genomen. In de situationele fase waarin de agent mechanisch (automatisch) en instinctief (onbewust) reageert op een levensbedreigende situatie wordt motorisch en skill-based gehandeld.

2.2. Gevaarsbeheersing Gevaarsbeheersing begint met bewustwording van het gevaar, om dit vervolgens mee te nemen in de besluitvorming over de aanpak van de situatie. Analyse van de typering van gevaarssituaties kan daarbij helpen. Bij de politie wordt gevaar getypeerd aan de hand van een aantal verschillende perspectieven van waaruit men de gevaarsituaties kan bekijken. Adang & Timmer (2005) gebruiken deze perspectieven ook voor de evaluatie van de aanpak van een groot aantal realistische cases in het boek “Beheersing van gevaar”, als onderdeel van de politieopleiding. De brandweer hanteert een aantal basisregels bij het repressief optreden, waarbij in de aanpak van de gevaarlijke situatie een volgorde naar prioriteit wordt aangebracht. Dit maakt deel uit van besluitvorming op het niveau van de bevelvoerende.

2.2.1. Bewustwording van gevaar en planmatige aanpak Het beslissings- en beoordelingsvermogen en trefzekerheid van agenten wordt sterk door stress en emoties beïnvloed. Een planmatige aanpak, tijd nemen en overleg met collega’s voorkomt dat emoties de overhand krijgen. Deze vaardigheden verdienen aandacht bij opleiding en training. De Jong en Mensink (1997) onderscheiden zes stadia die de agent moet begrijpen ter regulering van diens eigen of een anders’ emoties in bedreigende omstandigheden: - bewustzijn van gevaar en problemen; - bewustzijn van kwetsbaarheid; - onderkenning van dreiging; aandachtsverschuiving van persoonlijke risico’s naar de condities die dreiging veroorzaken; - strategische keuze tussen geweldsreductie of zelfverdediging; - mentale betrokkenheid bij de gekozen strategie; verzamelen van moed om deze uit te voeren; - fysieke uitvoering van de gekozen strategie. De stadia kunnen in enkele seconden worden doorlopen, veelal onbewust en lineair.

2.2.2. Typering van gevaarssituaties bij de politie Gevaarlijke situaties kunnen worden getypeerd aan de hand van het gehanteerde perspectief. Adang & Timmer (2005) onderscheiden daarbij: • vanuit de persoon (politie, het slachtoffer of de verdachte); • afhankelijk van het moment (de melding, ter plaatse komen, nafase); • vanuit juridisch perspectief; • vanuit organisatorisch perspectief (eigen initiatief, melding of ‘op heterdaad’); • vanuit tactisch perspectief (omstandigheden); • vanuit gedragsperspectief (mee- of tegenwerken verdachten). Een verdere toelichting op de genoemde perspectieven wordt gegeven in bijlage 3.

2.2.3. Basisregels bij het repressief optreden van de brandweer Zoals gesteld in par. 2.1.1. voerde de Groningse commandant J.J. Bijl in de zestiger jaren voor het eerst gedetailleerde voorschriften en procedures in ter verbetering van de kwaliteit van de bevelvoering bij repressief optreden. Hij ging daarbij uit van het Duitse Taktikschema. Naast J.P. Zijp, MCDM 8

21


een besluitvormingsprocedure is het Taktikschema ook een aanzet voor een inzetprocedure. Hoofdprincipe is daarbij dat redden van mensen de hoogste prioriteit heeft. Hiertoe stelt een bevelvoerder eerst het ‘gevarenzwaartepunt’ vast, dat wil zeggen hij bepaalt welk gevaar het meest van invloed is op de ontwikkeling van de brand en de veiligheid van alle betrokkenen (BZK, 1999). Bijl paste het Taktikschema aan door prioriteiten te stellen in de door de brandweer te ondernemen acties. Hij formuleerde de volgende tactische basisregels bij het repressief optreden: • neem eerst het grootste gevaar weg (gevarenzwaartepunt); - redden van mens en dier; - bijzondere gevaren wegnemen; • voorkom uitbreiding; • sluit de brand in; • voorkom ongevallen; • vermijd nevenschade. Bij het eerste (gevarenzwaarte)punt komt de eigen veiligheid van hulpverleners, het wegnemen van gevaren voor het brandweerpersoneel (bijvoorbeeld explosiegevaar gasfles), altijd vòòr de redding van slachtoffers.

2.2.4. De rol van besluitvorming bij gevaarsbeheersing Paragraaf 2.2 over gevaarsbeheersing gaf hiervoor een beschrijving van: - bewustwording van gevaar en regulering van emoties (politietheorie); - het perspectief van waaruit men het gevaar beschouwt (politietheorie); - een inzetprocedure voor repressief optreden (brandweertheorie). De moderne besluitvormingstheorieën kunnen op deze punten worden toegepast. Bewustwording gevaar en emoties De (zelf)regulering van emoties met behulp van de zes stadia van De Jong & Mensink (1997) lijkt op een poging van de auteurs om de agent bij gevaarlijke situaties vanuit een onbewuste mentale toestand naar een cognitieve toestand te brengen. Op basis van de theorie van Rasmussen zou men kunnen stellen dat de agent de gevaarsituatie, kwetsbaarheid en dreiging bewust wordt en daarop ‘knowledge-based’ besluit over de strategische keuze tussen geweldsreductie of zelfverdediging. Hier spreken de auteurs hun eigen assumptie tegen dat agenten in contact met verdachten automatisch en instinctief (‘skill-based’) reageren (De Jong & Mensink, 1994). De theorie van Klein (2003) stelt dat de agent na herkenning van een bekend patroon in de gevaarssituatie, een bekende, eerder met succes beoefende actie kiest. Bij een onbekende nieuwe situatie bedenkt de agent alternatieve acties die tot het beoogde doel leiden. Wanneer door mentale simulatie van de eerste optie, een voor deze situatie aantrekkelijke uitkomst wordt voorspeld, zal de agent zonder verdere vergelijking van alternatieven tot actie overgaan. Herkenning van patronen in de gevaarsituaties, door ervaring of training van casuïstiek, geeft het gevoel dat men de situatie onder controle heeft. Dit reduceert vervolgens de kans op heftige emoties. Gevaarsperspectief Vanuit organisatorisch perspectief maakt het uit of de politie actie onderneemt op eigen initiatief, in reactie op een melding of na confrontatie tijdens de surveillance. Hiertussen bestaan grote verschillen in beschikbare tijd voor de agent om informatie te verzamelen, om zich voor te bereiden op de potentiële gevaarlijke situatie, om de situatie te beheersen e.d. (Adang & Timmer, 2005). De drie niveaus van besluitvorming van Rasmussen kunnen op deze drie situaties worden toegepast, maar ook andere theorieën.

J.P. Zijp, MCDM 8

22


1. Als het initiatief bij de politie ligt zijn de mogelijkheden om informatie te verzamelen en het optreden voor te bereiden maximaal. Leidinggevenden kunnen nadrukkelijk invloed uitoefenen op het optreden. De besluiten kunnen na goede analyse over doelen en alternatieven worden genomen op basis van kennis (knowledge based), bij systematische voorbereiding zelfs rationeel analytisch. 2. Als de politie op een melding reageert is het ook mogelijk informatie te verzamelen en informatie voor te bereiden, maar minder uitvoerig dan bij gepland optreden; de rol van de meldkamer is van groot belang. Naar de aard van de melding kan bewust worden gekozen om bepaalde procedures te volgen, die daarna weer automatisch en onbewust worden uitgevoerd (bijvoorbeeld achtervolging van verdachte). Een aantal procedures zijn vooraf vastgelegd in protocollen op de meldkamer. De besluitvorming verloopt dan vooral op basis van voorschriften (rule-based). De leidinggevende ‘op afstand’ kan ook op basis van kennis (knowledge based) besluiten nemen (bijvoorbeeld om de achtervolging af te breken als hem informatie bereikt waaruit hij concludeert dat het te gevaarlijk wordt). 3. Bij constatering op heterdaad is het minimaal mogelijk om informatie te verzamelen en het optreden voor te bereiden. De invloed van leidinggevenden en de rol van de meldkamer is beperkt. Bij plotselinge confrontatie met een strafbaar feit zal de agent vooraf zeer kort de tijd hebben om doel, risico’s en middelen te inventariseren voordat hij handelt ter aanhouding van de verdachte. Herkenning van de situatie doet dan besluiten. Een ‘rule-based’ beslissing wordt genomen op basis van de Ambtsinstructie: mag ik? Vervolgens zal de agent in contact met de verdachte direct en bijna onbewust reageren op de situatie. Bij acuut gevaar, bijvoorbeeld de hantering van geweldsmiddelen, wordt automatisch op basis van vaardigheden gehandeld (skillbased). Vanuit organisatorisch perspectief is er een verschil in de organieke inzet tussen de brandweer en de politie. Bij de brandweer vindt besluitvorming over gevaarsbeheersing plaats bij de bevelvoerder van een eenheid van 6 personen. De manschappen volgen voorgeschreven richtlijnen en vaardigheden. De gevaarsbeheersing en besluitvorming bij de politie ligt bij de individuele agent. Wel wordt in verband met de veiligheid minimaal met tweetallen opgetreden. Een leidinggevende is slechts op afstand of in tweede instantie ter plaatse beschikbaar. Vanuit gedragsperspectief bestaat het verschil tussen politie en brandweer in gevaarlijke situaties uit het feit dat bij politieoptreden de verdachte meestal een ander doel voor ogen heeft dan de politie en dat de brandweer daarentegen met onschuldige gewonde personen te maken heeft. Basisregels bij het repressief optreden. De basisregels voor het optreden van de brandweer dienen niet als veiligheidsvoorschriften te worden gezien. Zij zullen op basis van de moderne theorieën over besluitvorming moeten worden ‘ingeslepen’ als normen en waarden van de bevelvoerende. Pas dan zullen ze ‘rule based’ bepalen welke keuze de beslisser maakt en zal de veiligheid in de brandweerpraktijk verbeteren. Deze expertise wordt volgens Klein (2003) het snelst bereikt door herhaling en feedback in trainingssituaties.

J.P. Zijp, MCDM 8

23


J.P. Zijp, MCDM 8

24


Hoofdstuk 3. Veiligheid in de brandweer- en politieorganisatie De wijze waarop veiligheid in de organisatie is verankerd bepaalt uiteindelijk ook hoe veilig bij de daadwerkelijke operationele inzet wordt opgetreden. Deze preparatieve en organisatorische aspecten worden in dit hoofdstuk beschreven. Het gaat hierbij om de uitvoering van de wettelijke verplichtingen omtrent arbeidsveiligheid, om de voorbereiding op de uiteindelijke inzet door enerzijds planvorming en anderzijds opleiding en oefening van het personeel en om organisatorisch leren door het evalueren van operationeel optreden.

3.1. Landelijke ontwikkelingen arbobeleid De Arbeidsomstandighedenwet 1998 (hierna: Arbowet) vormt de belangrijkste regelgeving op gebied van arbeidsveiligheid. Artikel 4 beschrijft de aspecten van arbobeleid: ziekteverzuim, seksuele intimidatie en agressie en geweld. Artikel 5 van de wet regelt de inventarisatie en evaluatie van arbeidsrisico’s voor werknemers. Artikel 6 gaat over voorkomen en beperken van ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken. Het Arbeidsomstandighedenbesluit 1997 (Arbobesluit) werkt de eisen van de Arbowet nader uit. Hierin wordt een uitzonderingsbepaling genoemd in Artikel 1.17. Politie en brandweer: “Op arbeid verricht in de burgerlijke openbare dienst, welke gericht is op het daadwerkelijk uitoefenen van de taken, bedoeld in artikel 2 van de Politiewet 1993, artikel 141 of 142 van het Wetboek van Strafvordering, of artikel 1, zesde lid, van de Brandweerwet 1985 voor zover deze taak betrekking heeft op het repressief optreden bij brand, ongevallen en rampen, zijn de artikelen 10, 27, 28 en 29 van de wet van toepassing voor zover door de toepassing van deze artikelen een goede taakuitoefening niet wordt belemmerd.” Hierna volgt een uiteenzetting over de ontwikkeling op het gebied van arbeidsomstandigheden in beide organisaties. Uitsluitend het aspect veiligheid van operationeel personeel komt aan de orde.

3.1.1. Arbeidsveiligheid en politie In 2001 verscheen het rapport ‘Blauwe testbuisjes’ (Oosten, et al, 2001) van de werkgroep Veiligheid van de politiebond ACP, die het veiligheidsbewustzijn van agenten en management aan de kaak stelde. Dit onderzoek was gedaan naar aanleiding van peilingen in de jaren negentig waaruit bleek dat politiefunctionarissen onvoldoende stilstonden bij de risico’s die hun werk met zich meebracht. De impact van de Vuurwerkramp in Enschede op 13 mei 2000 en de gezondheidsproblemen van agenten naar aanleiding van de brand bij ATF Drachten in 2000 versterkten de noodzaak van dit rapport. Dit rapport werd op 20 september 2001, net na de aanslag op de Twin Towers in de VS, overhandigd aan de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid, drs. A.H.C. Annink. Het rapport bood het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, regiokorpsen en alle andere spelers in het veld praktische handreikingen om te komen tot een grotere veiligheid van politiemensen. De Raad van Hoofdcommissarissen omarmde het stuk en het werd de korpsen aanbevolen het gedachtengoed te implementeren. Het rapport leidde in 2001 tot een Arboconvenant politie 2001-2004. De doelstelling was om de psychische belasting van de politiemedewerker, met name in de basispolitiezorg, omlaag te brengen en het ziekteverzuim met 10 % omlaag te brengen. Daarnaast zou er een politiespecifiek systeem van Risico Inventarisatie en Evaluatie worden gebouwd (Min. SZW, 2001). Dit convenant werd opgevolgd door het Arboplusconvenant sector politie 2004-2007, ondertekend door de ministeries van SZW en BZK, politiebond ANPV en Vereniging van middelbaar en hogere politieambtenaren (VMHP) en regionaal politiekorps Noord-Holland J.P. Zijp, MCDM 8

25


Noord als uitvoeringsorganisatie (portefeuillehouder hoofdcommissaris Anja Brink). Dit convenant gaat over het Arbo,Verzuim & Reïntegratie (AVR) beleid. Het einddoel daarvan is inzetbaarheid van politiepersoneel vergroten door het terugdringen van verzuim met 20%, het aantal langdurig zieken met 15% en het aantal WAO kandidaten met 10%. De uitvoeringsorganisatie ligt in handen van het project Arbeid en Politie (A&P). Hoewel het convenant 2001-2004 nog vooral de psychische belasting centraal stelde, is de arbeidsveiligheid één van de onderwerpen, die het project A&P behandelt tijdens de duur van het arboplusconvenant. Producten die het project A&P moet opleveren zijn handreikingen en personeelsinstrumenten die landelijk kunnen worden aangereikt aan de korpsen. Dit betreft: • Handreiking registratie arbeidsongevallen; • Handreiking veiligheidsinstructies en protocollen. De RI&E politie kwam op 15 september 2004 beschikbaar. Het is een geautomatiseerde versie die via het politie-intranet (PKN) beschikbaar is. Daardoor is het instrument voor iedere agent toegankelijk. Het geeft inzicht in de risico’s op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn (VGW) op het werk. Er worden handreikingen geboden om de risico’s te verminderen. De informatie is te gebruiken om de kennis en vaardigheden te vergroten, of als informatiebron bij werkoverleg of voorbereiden van een actie. De RI&E bestaat uit een lijst van doelgroepen, onderverdeeld naar risicofactoren, waarbij voor elke risicofactor een risicoklasse en een lijst met mogelijke maatregelen (in de vorm van vragen) wordt gegeven (zie kader). RI&E Politie Doelgroepen: noodhulp, arrestatieteam, bikers, paarden, ME, etc. Risicofactoren bij noodhulp: ongeval motor, werken op hoogte, geweld, etc Risicoklasse: bv. hoog, belangrijk, mogelijk of aanvaardbaar risico Mogelijke maatregelen bij risico “ongeval motor”: 1. Ligt vast dat alleen hiertoe opgeleid personeel is toegestaan motoren te gebruiken; 2. Liggen criteria vast voor bijzondere weersomstandigheden, waarbij motorgebruik beperkt wordt (sneeuw ijzel hagel). Bron: Politiekennisnet, 24 februari 2006

3.1.2. Arbeidsveiligheid en brandweer Artikel 5 van de Arbowet verplicht de werkgever om een schriftelijke inventarisatie en evaluatie (RI&E) op te stellen van de risico’s die de arbeid voor de werknemers met zich brengt. In 1990 werd de eerste versie van een branche specifiek risico-inventarisatie instrument door het ministerie van Binnenlandse Zaken ter beschikking gesteld aan de brandweer, het Inventarisatiesysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer (ISAB). Eind jaren negentig zag de tweede doorontwikkelde versie het licht, ISAB II. Het ISAB bevat een groot aantal checklisten met vragen, verdeeld naar onderwerpen, zoals algemeen arbobeleid, kazerne, kantoor en repressie. Het systeem gaat grotendeels in op de zogenaamde ‘koude organisatie’. Het onderdeel repressie, dat het grootste deel van de risico’s voor de brandweer inhoudt, omvat slechts drie vragen: 7.4 Is er een inventarisatie van de bijzondere gevaren in het verzorgingsgebied? 7.4.1 Zijn er in verband hiermee inzetprocedures, aanvalsplannen en eventuele bijzondere veiligheidsprocedures? 7.4.2 Worden deze actueel gehouden? J.P. Zijp, MCDM 8

26


Waarom komt het gevaarlijkste onderdeel van de brandweer, de warme organisatie, niet goed uit de verf? Ed Oomes (1998) heeft er de volgende verklaring voor. Ten eerste concludeert Oomes dat een risico-inventarisatie en evaluatie van repressie conform artikel 5 van de Arbowet niet goed mogelijk is. Dit wordt duidelijk door ze uit elkaar te halen. “Inventariseren” betekent het in kaart brengen van alle gevaren. Wanneer de kans en het effect van het gevaar worden beschouwd in termen van effect, blootstelling en waarschijnlijkheid van ontstaan, spreekt men van “risico”. De term “evalueren” heeft betrekking op het schatten van de risico’s en het vergelijken met de norm. Het (onoverkomelijke) probleem bij het opstellen van een goede RI&E voor repressie is: • de onvoorspelbaarheid van incidenten, die in een verzorgingsgebied kunnen voorkomen; elk incident is zo uniek, met een kans op onverwachte gevaarlijke situaties, dat er vooraf hooguit een globale inventarisatie gemaakt kan worden van algemene gevaren; het Nibra heeft een top 10 lijst van gevaren geïnventariseerd door middel van een enquête onder leidinggevenden (in: Baak (red.), 1999); • blootstelling is vaak kort, onverwacht en dezelfde risico’s komen zelden nogmaals voor; arbowetgeving gaat uit van blootstelling gedurende een arbeidzaam leven, 8 uur per dag, 40 uur per week; • piekbelastingen zijn moeilijk te relateren aan normen; brand is een dynamisch proces; wat op het ene moment acceptabel is kan het volgende moment onacceptabel zijn; dat maakt het moeilijk om een grenswaarde (norm) te geven en nog moeilijker om deze in kaart te brengen; • het is moeilijk vooraf een norm vast te leggen wanneer een risico onacceptabel wordt; hierdoor wordt de beslissing “(on)acceptabel of niet” verschoven naar het moment waarop de concrete gevaarssituatie zich manifesteert, ter plaatse. Waarschijnlijkheid van optreden en blootstelling aan gevaar zijn dus vooraf niet te kwantificeren en dit maakt een risico-evaluatie feitelijk onmogelijk. Ook het nemen van risico’s op zich zelf is vaak moeilijk te voorkomen tijdens bijvoorbeeld het redden van mensen bij brand. De gespannen voet tussen de Arbowet en repressie wordt ook erkend in de zogenaamde uitzonderingsbepaling (Arbobesluit 1997, art 1.17) op een aantal wetsartikelen voor zover deze een goede repressieve taakuitvoering belemmeren. Probleem is dat nergens wordt beschreven en gereguleerd wanneer een goede taakuitoefening wordt belemmerd, zodat besluitvorming hierover aan de bevelvoerende te plaatse wordt overgelaten. Hoe kan de warme kant van de brandweer dan wel aan de wet tegemoet komen? Wat voor repressie resteert, is tweeledig: 1. inventarisatie van gevaren en gevaarsbronnen in het verzorgingsgebied, op basis waarvan een passende risicobeheersingsstrategie ontwikkeld moet worden; 2. deze strategie leunt zwaar op de evaluatie van het risico op het moment en ter plaatse van het ontstaan van de gevaarssituatie; hierbij komt de vaardigheid van het brandweerpersoneel met betrekking tot risicowaarneming en -inschatting aan de orde. Het eerste punt “gevareninventarisatie” heeft te maken met protocollen en plannen, die vooraf gemaakt kunnen worden (preparatie). Paragraaf 3.2.2. gaat hier verder op in. Het tweede punt “risico-evaluatie” geschiedt ter plekke door de bevelvoerder. Daarbij zijn de vaardigheden waarneming en inschatting van brandweerpersoneel van groot belang, maar natuurlijk ook de uit deze risico-evaluatie volgende besluitvorming over een veilige inzetstrategie. Moderne inzichten over de wijze van besluitvorming van repressief personeel zijn daarbij van groot belang (zie paragraaf 2.1.2). Zij vormen de sleutel tot een goede ontwikkeling van de genoemde vaardigheden. Opleiden en oefenen zijn het instrument om J.P. Zijp, MCDM 8

27


personeel in deze vaardigheden te bekwamen en daarmee de arbeidsveiligheid te vergroten. Paragraaf 3.3.2. gaat in op het oefenen bij de brandweer.

3.1.3. Analyse Naar aanleiding van ongevallen in het verleden is er bij zowel politie als brandweer aandacht gekomen voor de interne veiligheid binnen de organisatie. Bij de brandweer was dat min of meer naar aanleiding van onderzoeken naar ongevallen door de brandweerinspectie. Bij de politie waren het de vakbonden die de aandacht vestigden op de veiligheidsrisico’s. De Arbowet is onverkort van toepassing op de brandweer en politie, mits voor een aantal taken de goede uitvoering niet wordt belemmerd. Het gaat bij deze taken bij de politie om de handhaving van de rechtsorde en het verlenen van hulp aan hen die deze behoeven (art. 2 Politiewet) en de opsporing van strafbare feiten (artikel 141 of 142 van het Wetboek van Strafvordering). Bij de brandweer gaat het om repressief optreden bij brand, ongevallen en rampen (Brandweerwet 1985, art.1 lid 6). De overeenkomst is dat de uitzonderingsbepaling voor beide organisaties in feite over operationeel optreden in het veld gaat. De uitzonderingsbepaling betreft het voorkomen van gevaar voor derden en het geven van aanwijzingen of stilleggen van het werk door de arbeidsinspectie, dan wel onderbreking van het werk door de werknemer. Het komt er op neer dat als het echt spannend wordt, dat niemand het werk kan stilleggen. Risico’s zijn zowel bij politie als brandweeroptreden onvoorspelbaar. De conclusie van Oomes (1998), dat een juiste risico-evaluatie bij operationeel optreden daardoor vooraf feitelijk onmogelijk is, lijkt van toepassing op zowel politie- als brandweeroptreden. De risico-evaluatie zal door de bevelvoerder of de agent ter plekke moeten worden gemaakt wanneer het gevaar zich openbaart. Dit vraagt veel van de eigen waarneming en inschatting van het gevaar door de functionaris ter plaatse. Daarom is het trainen van vaardigheden zoals risicoperceptie en besluitvorming onder tijdsdruk, naast een gevareninventarisatie in het verzorgingsgebied, een belangrijk arbo-instrument voor het bevorderen van veilige operationele arbeidsomstandigheden. Moderne besluitvormingstheorieën bieden het inzicht voor een optimale training.

3.2. Planvorming en protocollen Paragraaf 3.1.2 gaf twee uitgangspunten voor een verantwoord arbobeleid voor optreden bij gevaarssituaties: 1. inventarisatie van gevaren en gevaarsbronnen in het verzorgingsgebied; 2. evaluatie van het risico op het moment en ter plaatse van het ontstaan van de gevaarssituatie. Punt 1 slaat op kennis en punt 2 op vaardigheden, op basis waarvan personeel ter plaatse (de bevelvoerder, de agent) een passende strategie moet ontwikkelen ter beheersing van de risico’s, wat moet leiden tot een veilige inzet. Het kennisaspect kan door planvorming en protocollen worden ondersteund.

3.2.1. De ontwikkeling van planvorming en protocollen bij de politie Het leerboek ‘Beheersing van gevaar’ (Adang & Timmer, 2005) beschrijft de “benaderingstechnieken en tactieken” voor potentieel gevaarlijke situaties. In het verleden waren deze in een handboek van het ministerie van BZK uitgebracht als gedetailleerd uitgeschreven procedures. Dit acht men tegenwoordig niet meer als zinvol. Er worden algemeen toepasbare regels en basisprincipes gesteld, die men op praktische wijze moet kunnen hanteren in een zo groot mogelijke variëteit aan praktijksituaties. De doel-aanpakanalyse (§ 2.1.4.) met de J.P. Zijp, MCDM 8

28


standaardvragen “doel? risico? mag ik? kan ik? hoe?” maakt deel uit van de basisregels. Ze gaan alle over contact met potentieel gevaarlijke personen. In 2001, hetzelfde jaar waarin het rapport ‘Blauwe testbuisjes’ verscheen, ontwikkelde de projectgroep Gevaarlijke Stoffen van de regiopolitie Amsterdam Amstelland een protocol voor de inzet van de politie bij calamiteiten met gevaarlijke stoffen. De Raad van Hoofdcommissarissen heeft de regionale korpsen aanbevolen het protocol van Amsterdam over te nemen. Het AAA-protocol is een algemeen protocol bij optreden met gevaarlijke stoffen voor de agent die niet gespecialiseerd of toegerust is voor het incident. AAA staat voor Afzetten Afwachten Afblijven. Het is de plicht om overal af te blijven en afstand te houden tot gevaarlijke stoffen. Iedere agent zou dit protocol moeten kennen en ernaar moeten handelen (stop, denk en doe dan pas iets). Naast dit algemene protocol, waarop de agent terug kan vallen bij confrontatie met gevaarlijke stoffen, gaan specifieke protocollen in op de inzetprocedure voor specifieke gevaarlijke situaties, bijvoorbeeld XTC-laboratoria of asbest. Veiligheidsprotocollen worden bij de politie op diverse niveaus en plaatsen gemaakt. Elk korps heeft zijn eigen richtlijnen. Drie groepen zijn momenteel bezig met een poging om hier landelijke uniformiteit in te krijgen: 1. het Landelijk Project A&P, omdat A&P een project is dat medio 2007 afloopt en de protocollering structureel aandacht moet krijgen, stelt A&P zich vooral ondersteunend op tegenover het landelijke CCB, dat de kar structureel moet (gaan) trekken; 2. de landelijke expertgroep CCB (Conflict en crisisbeheersing), naast de regionale CCB’s die zich bezighouden met protocollen, probeert de landelijke CCB eenheid te krijgen in protocollen; 3. de werkgroep Persoonlijke Bescherming(smiddelen) Politie (PBP), deze werkgroep is opgericht naar aanleiding van gebleken onduidelijkheid over eigen veiligheid van hulpverleners en mate en wijze van persoonlijke bescherming na grote calamiteiten zoals bijvoorbeeld de Vuurwerkramp. De werkgroep PBP heeft aan drie rapporten gewerkt: • “Tot hier en niet verder” adviesrapport over de veilige inzet van politiemensen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij grootschalige incidenten waarbij een bron – en effectgebied te onderscheiden is (mei 2004); • “Mag ik?, kan ik?, doe ik?” adviesrapport over de veilige inzet van politiemensen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij onderzoeken (januari 2005, nog geen definitieve besluitvorming over); • adviesrapport over de inzet van de politie tijdens opleiding en training (voordat dit rapport werd afgemaakt is de werkgroep PBP opgeheven). Er vindt een bundeling plaats van protocollen van alle korpsen op het gebied van: etherdiscipline, verkenning, brand en explosie, spoor, gevaarlijke stoffen, landbouw en veeteelt, hennep en XTC, bio-agentia en NBC, verdachte brieven en pakketten, bommeldingen (brancherichtlijn), rijden met optische en akoestische signalen (brancherichtlijn), eerste hulp bij reanimatie, schot en steekwonden, maritieme en luchtvaartongevallen. Daarbij worden de partners betrokken zoals Rijkswaterstaat, GGD, (regionale) brandweer etc.

J.P. Zijp, MCDM 8

29


De insteek is vooral landelijke ontwikkeling van richtlijnen en protocollen. Een goed voorbeeld van zo’n landelijk multidisciplinair protocol is de handleiding en stappenplan van de Landelijke Faciliteit ondersteuning Ontmantelen (LFO) voor XTC-labs (www.ontmantelen.nl) en het protocol voor optreden bij ongevallen op autosnelwegen.

3.2.2. De ontwikkeling van planvorming en protocollen bij de brandweer De basisregels voor repressief optreden (zie par. 2.3.2) vormen in feite de meest basale inzetprocedure. Deze helpt de bevelvoerder in alle situaties om prioriteiten te stellen bij het bepalen van de inzetstrategie. Er komen daarnaast bij de brandweer twee specifiekere vormen van ondersteuning van de bevelvoerder voor, die zijn ontwikkeld in de preparatieve fase: 1. aanvalsplannen voor objectgebonden, complexe risicosituaties, bijvoorbeeld een aanvalsplan voor een fabriekspand of een rampbestrijdingsplan; 2. inzetprocedures voor een specifiek probleem, bijvoorbeeld ongevalsprocedure gevaarlijke stoffen of inzetprocedure kelderbrand. Aanvalsplannen moeten lokaal worden opgesteld door preparatiemedewerkers. Informatie uit pro-actie en preventie levert de input. Het is onmogelijk voor de bevelvoerenden om alle objectgebonden informatie te kennen. Inslijpen van deze kennis heeft dus geen zin. Een goed informatiesysteem is een vereiste om de juiste informatie op de juiste plaats en tijd te ontsluiten. De tweede groep, de inzetprotocollen/procedures, zijn ontstaan door beproefde en aanvaarde werkwijzen en processen om te zetten in landelijke standaardprocedures. Deze procedures worden vervolgens opgenomen in landelijke leerstof (Baak (red.), 1999). Het NIFV Nibra pakt deze rol centraal op. De landelijk aanvaarde standaardprocedures worden bij brandweerpersoneel ‘ingeslepen’ door opleiding en oefening. Plaatselijke en regionale procedures komen ook voor, om het door de lokale of regionale leiding afgesproken uniforme gedrag te bereiken in bepaalde situaties.

3.2.3 Analyse De bevelvoerder van de brandweereenheid zal ter plaatse de “ingeslepen” basisregels voor repressief optreden toepassen om prioriteiten in zijn inzetplan te bepalen. Dit moet leiden tot een veilige inzet; het voorkomen van gevaar heeft immers in deze procedure de hoogste prioriteit. Daarbij zal de bevelvoerder in eenvoudige situaties volgens de theorie “herkennen doet besluiten” (Klein, 2003) een besluit nemen over de te volgen tactiek, door in zijn ervaringsrepertoir een bekende en beproefde aanpak (draaiboek) te kiezen en deze mentaal te simuleren voor de onderhavige situatie. Voor onervaren bevelvoerders en complexe of zeldzame risicosituaties zal de bevelvoerder terug moeten vallen op zijn kennis en ‘knowledge-based’ besluitvorming toepassen. In deze situaties kunnen hun overwegingen worden ondersteund door preparatief ontwikkelde aanvalsplannen. Naast planvorming kunnen specifieke inzetprocedures voor bijzondere risicosituaties helpen om de inzetstrategie zodanig te structureren dat een veilige wijze van optreden ontstaat. De werkwijze bij de politie vertoont veel overeenkomst. Hier zijn de basisregels voor operationeel optreden toegesneden op beheersing van gevaar bij geweldsituaties. Zij worden in de opleiding van de agent ‘ingeslepen’ om ter plaatse een veilige wijze van optreden te bereiken. Deze benaderingstactieken vormen een leidraad voor de handelingen van de agent bij contact met potentieel gevaarlijke personen.

J.P. Zijp, MCDM 8

30


De besluitvorming verschilt volgens De Jong & Mensink (1994) in de initiële fase voor contact met de verdachte en de situationele fase nadat contact is gemaakt. In de eerste fase kunnen besluiten bewust en op basis van voorschriften en kennis worden genomen. De initiële fase is dus het meest geschikt voor de risico-evaluatie. Hierbij vormen de basisregels, doelaanpak analyse en de Ambtsinstructie (mag ik?) een belangrijke ondersteuning. Bij situaties waarin geen persoonlijk geweld, maar (andere) fysieke gevaren een rol spelen, is de agent, net als de brandweer, gebaat bij ondersteuning van zijn overwegingen door vooraf ontwikkelde plannen en protocollen. Voor politieoptreden bij relatief complexere en minder vaak voorkomende situaties, zoals bommeldingen, verdachte pakketten, XTC laboratoria, maar ook brand, explosie en gevaarlijke stoffen zijn al specifieke inzetprotocollen ontwikkeld om tot een veilige werkwijze te komen. Deze zijn echter niet altijd bekend bij of direct beschikbaar voor de agent uit de basispolitiezorg. Hij zal in eerste instantie het AAA protocol (Afzetten Afwachten Afblijven) moeten volgen en moeten terugvallen op de meldkamer of leidinggevenden. In tegenstelling tot leidinggevenden bij de brandweer, die altijd ter plaatse zijn in de vorm van een bevelvoerder, kan de meerdere van de politie-eenheid meestal pas in tweede instantie persoonlijk ter plaatse komen.

3.3. Opleiden en oefenen Achtereenvolgens worden in deze paragraaf de opleiding en het oefenen bij de politie (§3.3.1.) en de brandweer (§3.3.2.) beschreven en geanalyseerd (§3.3.3.).

3.3.1 Opleiden en oefenen bij de politie Veiligheidsaspecten worden uitvoerig tijdens het politieonderwijs behandeld. Na de opleiding volgt de agent en leidinggevende een periodiek terugkerende training (Integrale Beroepsvaardigheden Training). Hierbij komen behalve “schieten, schoppen, slaan” ook onderwerpen als milieu, vogelgriep en ongevallen op snelwegen aan de orde. Daarnaast zijn er nog twee dagen per jaar te besteden binnen de politie-unit voor behandeling van een onderwerp naar vrije keuze (binnenlandstageverslag Zijp, 2006). Onderwijs Tijdens het onderwijs aan de Politieacademie wordt stilgestaan bij het thema veiligheid. Het praktijkboek “Beheersing van gevaar” (Adang & Timmer, 2005) wordt gebruikt in de opleiding van vuurwapendragenden en is min of meer de ‘zakbijbel’ van de politieagent met betrekking tot de aanpak van gevaarssituaties. Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de besproken theorie. Daarnaast gaat het boek uitvoerig in op de geweldstoepassing aan de hand van een 40-tal cases, die vanuit verschillende perspectieven (zie § 2.2.2.) worden geanalyseerd. Integrale Beroepsvaardigheden Training (IBT). IBT is dé mogelijkheid voor de politiemedewerker om vaardigheden te oefenen, herhalen of bij te scholen. Elke geüniformeerde agent moet volgens een richtlijn van het Ministerie van BZK elk jaar 32 uur (4 dagen van 8 uur) oefenen op een IBT-centrum. Het programma bestaat globaal uit sporten, aanhouding- en zelfverdedigingvaardigheden (AZV), theorie-instructie, de schietvaardigheidstraining en scenariotraining. Scenariotraining is een vorm van realistisch oefenen waarbij ervaring wordt opgedaan met waarneming, inschatting en besluitvorming bij gevaarsituaties, met name met betrekking tot geweldsituaties. Er zijn twee toetsen die van rijkswege verplicht zijn gesteld: • de aanhouding- en zelfverdedigingvaardigheden, jaarlijks wordt over deze onderwerpen een toets afgenomen; J.P. Zijp, MCDM 8

31


de schietvaardigheidtoets, niet slagen betekent dat het dienstwapen wordt ingenomen, dat de agent na een half jaar terug mag komen voor de toets en in de tussentijd dus beperkt inzetbaar is op straat. De politie oefent met name op deze toetsvaardigheden, omdat niet slagen voor de toetsen leidt tot taakbeperking of verdere consequenties. De beschikbare oefentijd gaat dus vrijwel helemaal op aan de vaardigheden aanhouding, zelfverdediging en wapengebruik (wapenstok, pepperspray en pistool). Veel ruimte voor de vrije onderwerpen is er niet. De training op aandachtspunten bij softdrugs (hennepkwekerij) en harddrugs zijn daar een voorbeeld van. Tijd voor oefenen van andere veiligheidsprotocollen zoals brand, gevaarlijke stoffen of grootschalig optreden is er niet in de IBT. De IBT trainingen zijn over het algemeen nog sterk monodisciplinair, op de politieorganisatie zelf gericht. •

3.3.2 Opleiden en oefenen bij de brandweer Bij de bespreking van het arbobeleid in paragraaf 3.1.2. bleek dat het opstellen van een goede risico-evaluatie voor repressie vooraf onmogelijk is. Een goede evaluatie van risico’s door de bevelvoerenden ter plaatse moet leiden tot veilig werken. Dit kan worden bereikt door vaardigheden als risicoperceptie en juiste besluitvorming bij brandweerpersoneel te ontwikkelen door middel van een realistisch oefenprogramma gebaseerd op een gevareninventarisatie. Een drietal recente ontwikkelingen op gebied van opleiden en oefenen bij de brandweer gaan in op deze vaardigheden. Leidraad Oefenen Eind jaren negentig verschenen diverse rapportages over veiligheidsrisico’s bij repressief brandweeroptreden (samengevat in: Baak (red.), 1999). Nieuwe inzichten over de wijze waarop besluitvorming onder tijdsdruk plaatsvindt, werden geïntroduceerd. Deze inzichten lagen ten grondslag aan de introductie van een nieuwe oefenfilosofie, –systematiek en beoordelingssysteem voor de brandweer (IOOV, maart 2004). Voor deze nieuwe systematiek werd een aanzet gegeven in het rapport “Beter oefenen bij de brandweer” (Min. BZK, 1999), dat een schets bood van de gewenste oefenpraktijk in Nederland. Deze is door het Nibra uitgewerkt tot een praktische “Leidraad Oefenen”, bestaand uit een serie oefenkaarten met een handleiding (zie bijlage 1). Deze leidraad werd in 2000 door het Ministerie van BZK landelijk ingevoerd. Echter de implementatie lag in handen van de individuele brandweerkorpsen. In het onderzoek “Vakbekwaamheid brandweer” (IOOV juni 2004) bleek dat de meeste korpsen de Leidraad Oefenen wel invoerden, maar dat de gewenste kwaliteitsverbetering niet wordt gehaald. Dit komt door knelpunten bij de implementatie, zoals gebrek aan ondersteuning voor organisatie en beoordeling van oefeningen en de grote belasting van met name bevelvoerders. Toolbox Veiligheid In het rapport Veiligheidsbewustzijn brandweerpersoneel (IOOV, dec. 2004) wordt met name de bevelvoerders een belangrijke taak toebedeeld bij een veilige repressieve inzet van brandweerpersoneel. In 2004 gaf het Ministerie van BZK daarom aan het Nibra de opdracht voor een bijscholingscursus voor bevelvoerders. De opdracht resulteerde in de “Toolbox Veilig repressief optreden”. Deze leerstof is gebaseerd op 2 uitgangspunten: • neem nooit meer risico’s dan het doel van de inzet rechtvaardigt; • beperk de gevolgen van aanvaardbare risico’s zo veel mogelijk en maak daarbij een afweging tussen de veiligheid en effectiviteit van de inzet. Bevelvoerders beslissen in de praktijk volgens het model ‘herkennen doet besluiten’. Daarom gaat de leerstof in op het veiligheidsbewustzijn van bevelvoerders, kennis van en inzicht in risico’s en de vaardigheid om onder tijdsdruk afgewogen besluiten en maatregelen te nemen. J.P. Zijp, MCDM 8

32


Een leven lang leren Brandweer opleidingen voor manschappen en bevelvoerders worden in de huidige situatie verzorgd door (regionale) opleidingsinstituten, voor officieren door het NIFV Nibra. Competentiegericht opleiden is daarbij de nieuwe gedachte. Voor de reguliere brandweeropleidingen wordt een rijksexamen afgenomen, dat tevens centraal wordt verzorgd door het Nederlands Bureau Brandweerexamens (NBBe). Het diploma is vervolgens voor de rest van de persoon’s brandweercarrière geldig. Het huidige systeem voor borging van vakbekwaamheid van brandweerpersoneel is verouderd. Je kunt niet vakbekwaam zijn én blijven door éénmalig een opleiding te volgen. Daarom willen het Ministerie van BZK, de VNG, NVBR, Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid Nibra en het Nbbe het huidige certificatie-systeem veranderen. Het Besluit Kwaliteit Brandweerpersoneel gaat daar voor zorgen. Concreet houdt dit in dat door periodieke training de benodigde vaardigheden op peil worden gebracht en gehouden. Het niet volgen van de trainingen of niet bereiken van het gewenste niveau van vaardigheden leidt tot het vervallen van het diploma; onbekwaam maakt onbevoegd.

3.3.3. Analyse In de opleidingen van zowel politie als brandweer wordt aandacht besteed aan de ontwikkeling van de vaardigheden ‘situatie-inschatting’ en ‘besluitvorming’. Zo behandelt het politieboek “Beheersing van gevaar” 40 praktijkvoorbeelden van verschillende gevaarssituaties en wordt de geschetste handelswijze systematisch geëvalueerd. De bevelvoerders van de brandweer verkrijgen kennis van en inzicht in risico’s door de lesstof uit de Toolbox Veiligheid en door scenariotraining uit de Leidraad Oefenen. Door deze casuïstiek en de vorming van inzicht in risico’s wordt het ervaringsrepertoire (‘draaiboeken’ volgens Klein, 2003) van de agent en bevelvoerder vergroot. Vervolgens zal men in de praktijk deze (oefen)ervaring gebruiken om een gevaarlijke situatie op een veilige wijze aan te pakken. Deze opleidingsmethodiek ondersteunt de natuurlijke wijze van besluitvorming onder tijdsdruk volgens het model “herkennen doet besluiten” (Klein, 2003). Ten aanzien van multidisciplinair oefenen blijken beide organisaties nog enige last te ondervinden van verkokering. Door de beperkte tijd die beschikbaar is voor oefenen bij de politie is multidisciplinair oefenen in het IBT niet aan de orde. Alleen in de opleiding voor OvD-politie wordt aandacht besteed voor afstemming tussen de disciplines. De Leidraad Oefenen (Hazebroek & Helsloot, 2000) van de brandweer stelt dat oefenen helpt om de samenwerking tussen en de coördinatie met andere hulpverlenende diensten te optimaliseren. In de systematiek van de Leidraad wordt toegewerkt naar een eindoefening die multidisciplinair wordt uitgevoerd. In de praktijk echter blijkt multidisciplinair oefenen vaak een sluitpost. Dit is in tegenspraak met het gestelde in artikel 10 van de Arbowet over voorkomen van gevaar voor derden! Ter bevordering van de veiligheid van alle hulpverleners bij operationeel optreden is het belangrijk dat de (leidinggevenden van) diverse disciplines ter plaatse vooraf even samen komen voor een gezamenlijke risico-evaluatie. Dit kan worden ‘ingeslepen’ door regelmatig multidisciplinair te oefenen.

3.4. Evalueren om te leren Organisatorisch leren is belangrijk om gemaakte fouten in de toekomst te voorkomen. De ‘briefing’ en ‘debriefing’ zijn bij de politie belangrijke momenten van informatieuitwisseling. De leidinggevende bespreekt na afloop van de noodhulpdienst de belangrijke punten. Vaak komen leermomenten dan bij de daaropvolgende briefing weer aan bod, of worden geplaatst op het politie-intranet.

J.P. Zijp, MCDM 8

33


Bij de brandweer komt evaluatie van grotere incidenten schoorvoetend op gang. Uit onderzoek van de Inspectie blijkt dat de brandweer weinig leert van ongevallen (IOOV, dec. 2004). De TU Delft heeft het leersysteem binnen de brandweer onderzocht. In de aanbevelingen wordt voorgesteld om regionaal de krachten te bundelen om geleerde lessen te verspreiden onder de korpsen en te borgen in het werkproces.

J.P. Zijp, MCDM 8

34


Hoofdstuk 4. Besluitvorming bij gevaar: vergelijking van de politie en de brandweer In dit hoofdstuk worden de politie- en de brandweerorganisatie tegenover elkaar gezet met betrekking tot een aantal aspecten die in voorgaande hoofdstukken aan bod zijn geweest. De verschillende benaderingen in het doorlopen van het besluitvormingsproces, het arbeidsomstandighedenbeleid, het gebruik van procedures en de systematiek bij opleiden en oefenen worden beschreven. Deze verschillen leiden uiteindelijk tot de formulering van een algemene propositie voor de wijze van besluitvorming bij fysieke gevaarssituaties in beide organisaties en de daaruit volgende consequenties.

4.1 Besluitvorming Wanneer we het besluitvormingsproces “kijken, denken, doen” beschouwen, zijn elk van de in hoofdstuk 2 genoemde besluitvormingstheorieën daar aan te koppelen (tabel 2). Daarbij blijkt dat iedere theorie de nadruk legt op een specifieke fase uit dit denkmodel: beeldvorming, oordeelsvorming of besluitvorming. Tabel 2. De essentie van de besluitvormingstheorieën gerangschikt naar de fasen van het besluitvormingsproces “kijken, denken, doen”. Theorie Rationeel analytisch Montgomery Noble Hammond Beach en Mitchel Connoly Rasmussen

Beeldvorming

Besluitvorming

weging alternatieven favoriete oplossing onvolledige informatie intuïtie normen en waarden vertekend beeld vaardigheid voorschriften kennis herkennen mentale simulatie scannen en inzoomen

Klein Etzioni Fyfe Doel-aanpak Pauwels

Oordeelsvorming

intuïtie inventariseren bewustwording

Wanneer we kijken naar de theorieën van brandweer en politie in relatie tot de situatie waarin ze worden toegepast, valt op dat er een verschil zit in de perceptie van het gevaar (beeldvorming). De brandweer heeft te maken met fysiek gevaar, dat meestal concreet waarneembaar of meetbaar is en waarvan de ontwikkeling enigszins te voorspellen is. De politie daarentegen heeft te maken met subjectieve potentiële sociale (be-)dreiging. Aan de buitenkant is aan de verdachte niet altijd te zien dat gevaar dreigt en de dreiging kan zich onvoorspelbaar wijzigen. De nadruk van de politiemodellen op de inventarisatie van gevaarsindicatoren in de situatie en de bewustwording van de agent dat mogelijk gevaar dreigt is dus verklaarbaar. De beoordeling betreft veelal de strategiekeuze tussen geweldreducerende technieken of noodweer. Het cognitieve deel van de besluitvorming dient volgens De Jong en Mensink (1994) bij voorkeur vóór het contact met de verdachte plaats te vinden. De brandweer moet vooral ter plaatse een beeld vormen en daarop een oordeel vormen teneinde J.P. Zijp, MCDM 8

35


daarop een besluit te baseren. Dat oordeel vindt volgens Klein (2003) vooral door mentale simulatie plaats.

4.2 Arbeidsveiligheid Bij de brandweer is het arbo-beleid tot op heden vooral gericht op de “koude kant”. Voor operationeel optreden is dit beperkt tot inventarisatie van de bijzondere gevaren in het verzorgingsgebied en hiermee verbonden inzetprocedures, aanvalsplannen en veiligheidsprocedures. Dit vanuit de gedachte dat het beter is om gevaarlijke situaties zwaar te protocolleren dan wel tot routines te maken. Bij de politie was vooral terugdringen van de psychische belasting een belangrijk speerpunt van het eerste Arboconvenant. Er vindt bij de brandweer een ontwikkeling plaats van de arbeidsveiligheid aan de warme kant met meer nadruk op herkenning van risico’s en daarmee samenhangende optimale besluitvorming, als gevolg van de NDM theorieën. Bij de politie is een trend naar protocolleren van fysieke veiligheidsrisico’s waarneembaar (AAA-protocol). De ontwikkelingen in beide disciplines (tabel 3) zijn nog niet afgerond. Tabel 3. Trends in arbeidsveiligheidsbeleid bij brandweer en politie ten aanzien van fysieke risico’s.

Brandweer Politie

Tot nu toe

Nieuw

protocolleren psychische belasting omlaag

herkennen + besluitvorming protocolleren

4.3 Procedures en protocollen De politie kent algemeen toepasbare regels voor de benadering van potentieel gevaarlijke situaties (lees: verdachten). Deze regels zijn succesvolle tactieken, die in het verleden hun waarde hebben bewezen en die door de politie zijn geprotocolleerd. De politiewetenschap heeft onderkend dat het niet zinvol is een handboek te schrijven met gedetailleerd uitgeschreven procedures, omdat iedere situatie weer anders is. De oudere meer ervaren agent kent de regels meestal nog wel uit het hoofd. Dit houdt in feite in dat de nieuwe agent niet meer rule based zal beslissen, maar intuïtief op basis van herkenning zal besluiten (cf. Klein, 2003). Dit komt overeen met de methode die door bevelvoerders bij de brandweer wordt gebruikt om onder tijdsdruk beslissingen te nemen. Voor fysieke gevaren is de politie (nog) niet zwaar van protocollen voorzien. Hoewel multidisciplinaire procedures als het incidentmanagement protocol wel gebruikt worden, is het AAA protocol nog niet structureel en algemeen ingevoerd in les en leerstof van de opleiding tot agent. Procedures voor hennepplantages en XTC laboratoria zijn bestemd voor specialisten. De meldkamer geeft aanwijzingen aan de agent op basis van protocollen. Ter plaatse is de agent op zichzelf aangewezen en beslist volgens kijken, denken, doen. Voor fysieke gevaren, die niet regelmatig voorkomen moet de agent dus op basis van kennis beslissingen nemen (Rasmussen: knowledge based). De brandweer heeft relatief veel geprotocolleerd en in plannen opgeschreven. Dit kan verklaard worden uit het vaak voorspelbare karakter van de gevaarlijke situatie, aan de hand van indicatoren (melding, beeld, meting). Wanneer de situatie herkend wordt als een risico waarvoor een protocol aanwezig is, zal deze routinematig worden opgepakt (rule based beslissing).

J.P. Zijp, MCDM 8

36


4.4 Opleiding, bijscholing en oefening Zoals boven is vermeld voor de politie, wordt de agent niet meer met voorschriften opgeleid, als het gaat om de benadering van potentieel gevaarlijke verdachten, hoewel de kennis van de wet nog wel als zodanig te rangschikken is. Gezien de nadruk op casuïstiek in het boek Beheersing van gevaar (Adang & Timmer, 2005) kan men stellen dat de agent voor sociale veiligheidsrisico’s opgeleid wordt volgens de methode van ‘herkennen doet besluiten’ (cf. Klein, 2003). Bij de brandweer worden manschappen geacht zich vooral aan voorgeschreven werkwijzen te houden, die er bij de opleiding worden ingeslepen. Skill-based en rule based besluitvorming is op het manschappen niveau van toepassing (Baak (red.), 1999). De bevelvoerder dient daarentegen de inzetstrategie te bepalen. Hij zal op basis van kennis besluiten nemen over de aanpak. Tot op heden wordt de bevelvoerder opgeleid met rationeel-analytische methoden door basisregels en een bevelvoeringsprocedure voor te schrijven. In 2006 is de eerste poging gestart om door een bijscholingsprogramma volgens meer natuurlijke besluitvormingstheorieën risico’s aan te pakken (Toolbox Veiligheid). Na de initiële opleiding richt de brandweer zich op het oefenen van motorische vaardigheden voor manschappen en besluitvormingsvaardigheden van bevelvoerders volgens de NDM theorieën van Rasmussen en Klein, die verwerkt zijn in de Leidraad Oefenen (zie bijlage 1). Trainen op routines en procedures bij brand, hulpverlening en gevaarlijke stoffen is daarin belangrijk. De politie traint na de initiële opleiding voornamelijk op aanhoudings- en zelfverdedigingsvaardigheden, schietvaardigheid en geweldsbeheersing (IBT). Gelet op de verplichte toetsen en daaraan verbonden consequenties (BZK richtlijnen) en de beperkte tijd beschikbaar voor oefenen, komt de agent niet toe aan trainen op benadering van andere (fysieke) gevaren. De politie traint dus met name op vaardigheden, skill based besluitvorming, die plaatsvindt in de situationele fase (Pauwels, 1994) bij de benadering van potentiële verdachten (sociale gevaarsrisico’s). Ook de leidinggevenden volgen ditzelfde trainingsprogramma. In de training voor OvD-politie wordt aandacht besteed aan multidisciplinaire samenwerking. Voor leidinggevenden bij de politie ontbreekt dus ook training op besluitvorming bij fysieke gevaarssituaties. Evaluatie en (de-)briefing zijn bij de politie belangrijke methoden om ervaringen uit te wisselen (Zijp, 2006). Na inzetten worden werkwijzen geëvalueerd, gewijzigd en geoptimaliseerd. Bij relatief vaak voorkomende gevaarssituaties leidt dit tot inslijpen van beproefde strategieën. Voor een situatie die wordt herkend als eerder meegemaakt, wordt dan een beproefde aanpak gekozen. Evaluatie en (de-)briefing ondersteunen zo herkenningsgeoriënteerde besluitvorming (cf. Klein, 2003).

4.5 Besluitvorming bij fysiek gevaar: een propositie De brandweer heeft de wettelijke taak om met name fysieke gevaren (brand, ongevallen, fysieke rampen) te bestrijden. De politie heeft tot taak te zorgen voor de daadwerkelijke handhaving van de rechtsorde en het verlenen van hulp aan hen die deze behoeven. Uit de omschrijvingen blijkt dat de brandweer in specifieke zin en de politie in algemene zin (hulp aan hen die deze behoeven) een taak heeft bij fysiek gevaarlijke omstandigheden. Voorgaande uiteenzetting over besluitvorming bij politie en brandweer aan de hand van een aantal criteria leidt tot de volgende algemene propositie voor besluitvorming bij fysieke gevaarssituaties: De brandweer heeft veel (voorspelbare) gevaarlijke situaties zwaar geprotocolleerd en in routines vastgelegd, waardoor vooral ‘rule-based’ en zelfs ‘skill-based’ gehandeld wordt. J.P. Zijp, MCDM 8

37


Voor de politieagent zullen situaties met fysieke gevaren vaak nieuw zijn en veelal ‘knowledge-based’ worden benaderd. Wanneer men aanneemt dat bij de uitvoering van routinematige handelingen vaker fouten optreden dan bij besluitvorming op basis van kennis, betekent dit voor de brandweer dat de kans op ongevallen tijdens de uitvoering van routines groter is. Voor de politie betekent de cognitieve besluitvorming weliswaar minder kans op ongevallen door automatisme, maar het ontbreken van kennis en procedures kan de agent opbreken in weinig optredende specifieke fysieke gevaarssituaties. In de volgende hoofdstukken wordt deze propositie getoetst aan de hand van praktijksituaties.

J.P. Zijp, MCDM 8

38


Hoofdstuk 5. Ongevallen bij operationeel optreden in de praktijk In dit hoofdstuk zullen de evaluaties van een aantal incidenten de revue passeren, waarbij de cases vanuit de optiek van de politie en/of de brandweer worden beschreven. Voor de beschrijving van de gebeurtenissen wordt de methodiek van Adang & Timmer (2005) toegepast. De gebeurtenissen worden in fasen gepresenteerd: de aanleiding, aanloop, het verloop en de afloop. Daarna volgt een analyse van de gevaarsituatie, waar dit zinvol is bekeken vanuit verschillende perspectieven zoals genoemd in paragraaf 2.2.2. Het doel is om aan de hand van deze cases in de volgende hoofdstukken conclusies te trekken over de wijze van besluitvorming door politie en brandweerfunctionarissen in gevaarlijke praktijksituaties.

5.1. Brand Koningskerk in Haarlem Op zondagavond 23 maart 2003 wordt de brandweer van Haarlem gealarmeerd voor een kleine binnenbrand in de Koningkerk. In 40 minuten ontwikkelt de brand zich tot een grote uitslaande brand. De kerk is dan niet meer te behouden. Een half uur na het uitslaan van de brand valt een buitenmuur van de kerk om (figuur 1) en worden drie brandweerlieden daaronder bedolven. Dit overzicht van gebeurtenissen is een samenvatting van het onderzoek naar het brandweeroptreden van de inspectie (IOOV, maart 2004).

Figuur 1. De val van de oostmuur van de Koningkerk te Haarlem (bron: IOOV, 2004).

5.1.1. De gebeurtenissen Aanleiding: de alarmering en opschaling Om 21.03 uur wordt brand gemeld in de Koningkerk aan de Klopperstraat in Haarlem. De koster zou binnen zijn om te kijken. De alarmcentrale stuurt conform procedure “kleine brand met mogelijk slachtoffer” een tankautospuit en een autoladder. Ook de politie en één ambulance rukken mee uit. De politie krijgt buiten van de koster te horen dat er niemand meer in de kerk is. Door ontbreken van overleg tussen de politie en de eerst aankomende bevelvoerder, gaat de brandweer nog steeds uit van één mogelijk slachtoffer en schaalt daarom op naar ‘middelbrand’; er wordt een tweede eenheid gealarmeerd. Aanloop: de binnenaanval De eerste bevelvoerder stuurt op basis van de melding “mogelijk slachtoffer aanwezig” zijn eerste aanvalsploeg de kerk in voor een binnenaanval. In plaats van inwinnen van informatie bij omstanders die bekend zijn met het pand, om uit te sluiten of er daadwerkelijk nog iemand binnen is, gaat de bevelvoerder op zoek naar een opstelplaats voor de aanrijdende tweede bluseenheid. Daardoor treft de eerste bevelvoerder de koster niet aan, zoals de politie. J.P. Zijp, MCDM 8

39


Wanneer de tweede bevelvoerder ter plaatse is en de koster tegenkomt, wordt in overleg met de eerste bevelvoerder besloten dat het aannemelijk is dat er geen mensen meer binnen zijn. De nadruk van de inzet wordt verlegd naar brandbestrijding. Dit wordt niet met de eerste aanvalsploeg overlegd, zodat deze door blijft zoeken naar slachtoffers. De ploeg stuit daarbij op een potentieel zeer gevaarlijke situatie in de kerk, waar een grote kans op een vlamoverslag aanwezig is; dat wil zeggen dat brand, dichte rook, hitte en smelten van plafond kunnen leiden tot plotselinge zeer snelle branduitbreiding. Deze unieke informatie wordt niet gedeeld met de bevelvoerder. De laatste vraagt daar ook niet om door zijn focus op coördinatie van de tweede eenheid. Zijn waarneming van buitenaf bevestigt nog dat het gaat om een kleine binnenbrand en hij laat dus zijn inzetstrategie ongewijzigd. Ook de tweede en derde aanvalsploeg (van de tweede bluseenheid) worden geconfronteerd met een potentieel levensbedreigende situatie. Geen van de bevelvoerders besluit echter tot het afbreken van de binnenaanval. Wanneer de officier van dienst van de brandweer (OvD) ter plaatse komt, wordt deze geïnformeerd over de tweezijdige aanpak en besluit dat de tactiek de juiste is. Hij gaat er impliciet vanuit dat de indeling van inzetvakken door de bevelvoerders onderling is besproken. Achteraf stelt de OvD dat hij de inzet steeds via de portofoon heeft gevolgd en dat hij ‘daar niet tussen is gaan zitten’. Verloop: terugtrekken uit de kerk en inzet waterkanon Wanneer de eerste bevelvoerder zelf een kijkje neemt in de kerk en de situatie in ogenschouw neemt, constateert hij dat ploegen moeten terugtrekken vanwege het gevaar van het vuur, dat dan al hoog in de kerk zit en bedenkt hij het plan om het waterkanon in te zetten. De ploeg kan doorgaan met blussen tot het waterkanon wordt ingezet, dan zou men moeten terugtrekken in verband met de veiligheid (harde waterstraal). De tweede bevelvoerder wordt op de hoogte gebracht van zijn voornemen. De tactiek wordt niet met de OvD overlegd. Wanneer het waterkanon gereed is om te worden ingezet, worden de aanvalsploegen uit de kerk teruggetrokken. Achteraf geeft de eerste bevelvoerder aan dat hij nog steeds niet van plan was daarmee de kerk op te geven. De bedoeling was het vuur van bovenaf met het waterkanon te temperen en dan de binnenaanval te hervatten. Voor een weloverwogen beslissing om de prioriteit van de inzet te verplaatsen naar het beschermen van de omgeving “ging het naar zijn zeggen allemaal veel te snel”. Zelfs toen hem ook duidelijk werd dat de kerk echt niet meer te redden was, bleef hij “branduitbreiding voorkomen” door te blussen op de kerk, omdat volgens zijn zeggen de kerk in een woonwijk lag. De OvD trekt echter op basis van het portofoonverkeer de conclusie dat met het staken van de binnenaanval de kerk ook definitief is opgegeven. Zijn nieuwe inzetplan is dan ook dat de inzet volledig wordt gericht op de buitenaanval met het doel de kerk gecontroleerd uit te laten branden. De OvD brengt zijn bevelvoerders niet op de hoogte van zijn gewijzigde inzetplan. Er is volgens hem ook geen tijd voor motorkapoverleg omdat hij dan de inspecteur van bouwtoezicht treft. De bouwinspecteur geeft aan dat hij niet kan voorspellen welke kant de toren op zou gaan vallen bij uitslaande brand. Afstand houden voor alle zijden van de kerk is het devies. Het risico wordt later echter opgevat als algemeen risico van een uitslaande brand: hittestraling en springende brokstukken. Er wordt niet expliciet over vallende muren gesproken. Verloop: uitslaande brand en omgeving, verplaatsingsacties Wanneer de brand uitslaand wordt, te beginnen met het in brand vliegen van het torentje op de kerk, verloopt de branduitbreiding in een razend tempo. Door het explosieve karakter ervaren de bevelvoerders en OvD dat de hectiek in één klap toeneemt. Na een kort gesprek met een pompbediende neemt de OvD persoonlijk de leiding over een aantal verplaatsingsacties van J.P. Zijp, MCDM 8

40


voertuigen en mensen in zijn directe omgeving, die bedreigd worden. Daarnaast begint hij ongeadresseerd om zich heen te roepen dat het verboden is door de J. de Breukstraat voor de kerk langs te lopen vanwege de gevaren. Dit doet hij niet via de portofoon, de bevelvoerders krijgen dit niet mee. Ook nadat de verplaatsing van de voertuigen is voltooid, legt de OvD geen contact met de tweede bevelvoerder (van de 741, zie figuur 2), die aan de andere kant van de J. de Breukstraat is ingezet, om hem van dit verbod op de hoogte te stellen. Dit kwam, verklaart de OvD later, omdat er van alles gebeurde dat zijn aandacht vroeg, zoals het verkeerd aanrijden van de tweede autoladder. Daarnaast komt de OvD in actie om, ter voorkoming van uitbreiding naar de omgeving, grootschalig watertransport en extra hoogwerkers aan te vragen. Zijn plan is om de kerk van 4 kanten met waterkanonnen op hoogte “in te pakken”, met één dompelpomp per twee ladderwagens. De manschappen verschuiven geleidelijk de aandacht van de kerk naar de omgeving wanneer het vliegvuur brandjes veroorzaakt in tuinen en aan zonneschermen. De eerste en de derde bevelvoerder rennen van de ene naar de andere kant om de branduitbreiding in de gaten te houden. Het dak is dan al ingestort. Zich bewust van het “algemene” risico, besluiten ze om samen een sprintje te trekken door de J. de Breukstraat voor de kerk langs om de andere zijde van de kerk te bereiken. Men was zich niet bewust van het feit dat de hele muur om zou kunnen vallen. Men was te zeer gefocust op branduitbreiding. Deze straat was de enige mogelijkheid om de andere zijde te bereiken om ook daar de situatie te overzien. Een extra busje met vrijwilligers komt ter plaatse zonder specifieke opdracht, zij melden zich niet bij de OvD of een bevelvoerder en assisteren bij diverse slangenopbouw- en verplaatsingswerkzaamheden. Verloop politieoptreden De chef van dienst van de politie die zich in de omgeving van de kerk bevindt, krijgt om 21.05 uur melding van de brand. Ter plaatse gekomen, wijst een groepje mensen voor de kerk hem op gloed achter de ramen. Hij verneemt ook rook en geeft dit door aan de meldkamer. Een schreeuwende man, die later kenbaar maakt dat hij de koster is, loopt op de chef van dienst af en geeft door dat zijn vrouw en kind uit de aanliggende kosterswoning zijn. Wanneer de brandweer ter plaatse komt en de koster daar paniekerig naar toe loopt gaan de chef van dienst en een brigadier naar de kosterswoning. Ze verifiëren of deze inderdaad leeg is. Daarna geeft de chef van dienst aan de meldkamer door dat er niemand binnen is en de brand hoorbaar is. De informatie dat er niemand meer binnen is, wordt niet doorgegeven aan de brandweer. Op het moment dat er meer brandweereenheden arriveren weet de chef van dienst niet meer met wie hij moet communiceren. Volgens hem was de eerste bevelvoerder de hele tijd aan het heen en weer lopen en klampte hij maar een willekeurige brandweerman aan. Voor het vallen van de muur hebben de leidinggevenden van brandweer, politie en de geneeskundige dienst geen contact met elkaar. Een gezamenlijk risicobeeld wordt niet bepaald. Dat wil niet zeggen dat de OvD brandweer geen contact heeft met de politie, maar dit vindt plaats met willekeurige agenten. In de eerste fase van de brand concentreert de politie zich op afzetten van het gebied rond de kerk. Het publiek neemt snel in aantal toe. Wanneer de brand achter de hoge ramen zichtbaar is en de brandweer opschaalt, vraagt de chef van dienst om meer politieversterking omdat hij inschat dat de brand binnenkort kan gaan uitslaan en escaleren. Op verzoek van de brandweer worden afzettingen verruimd voor meer werkruimte. Nadat de brand uitslaand is geworden wijst een brandweerman de chef van dienst op het gevaar van vallend puin in de straat die voor de kerk langs loopt (J. de Breukstraat, figuur 2). De politie besluit daarop om niet meer door deze straat te lopen. Wanneer een tweede chef van dienst op eigen initiatief ter plaatse J.P. Zijp, MCDM 8

41


komt overleggen beide politie-inspecteurs om de leiding over de afzettingen aan beide zijden van de kerk te verdelen: inzetgebied noord en zuid. Dit wordt per portofoon aan de agenten doorgegeven. Na het uitslaand worden van de brand vraagt de brandweer aan de politieagenten bij de afzettingen om ook nog 12 woningen te ontruimen. Het publiek wordt zeer opdringerig en hindert de brandweer. Het wordt ook voor hen gevaarlijker door straling en vliegvuur. De politie slaagt er met moeite in om de toegestroomde mensen op afstand te houden. De politie creëert in verband met de chaotische verkeersregulatie een opstelplaats en aanrijdroute voor de brandweer aan de oostkant van de Kloppersingel, vanwege de mogelijkheden die de brede weg daar biedt. Maar door het gebrek aan overleg tussen OvD en chef van dienst maakt de brandweer daar nauwelijks gebruik van. Afloop: val van de muur en omkomen drie brandweermensen Het opbouwen van de watervoorziening verloopt hectisch. Diverse brandweerlieden, die de J. de Breukstraat voor de kerk in willen lopen, worden door blussende collega’s gewaarschuwd terug te gaan. Het uitrijden van de slangen van het grootwatertransport wordt ook nog verkeerd uitgevoerd. De slangen komen op de J. de Breukstraat voor de kerk langs te liggen (figuur 2), in tegenstelling tot het plan van de OvD. De bijrijder van het dompelpompvoertuig is daar bezig de slang te koppelen. De tweede bevelvoerder loopt de straat in voor de kerk langs, met de chauffeur van het busje, op weg naar de commandowagen. De chauffeur van het busje stopt bij de bijrijder die staat te koppelen. Dan kantelt de topgevel van de muur en valt op de drie mensen, die op dat moment in de J. de Breukstraat aanwezig zijn. De straat verandert in een vlammenzee. De eerste bevelvoerder verklaart later dat hij, wanneer hij aankomt bij de gevallen muur, niet kon accepteren dat er drie mensen onder het puin lagen. Hij blokkeerde en kon niet meer rationeel denken. Op “de automatische piloot” gaf hij bevel om te gaan graven. Later op de avond en nacht wordt duidelijk dat de tweede bevelvoerder, de chauffeur van het busje en de bijrijder van het Figuur 2. De situatie vlak voor de val van de muur, het dak dompelpompvoertuig zijn en torentje zijn ingestort (Bron: IOOV, maart 2004) omgekomen.

5.1.2. Analyse van de gevaarsituatie De gevaarssituatie kan vanuit verschillende perspectieven worden bekeken en getypeerd: • Persoon; De casus is beschreven vanuit het perspectief van de bevelvoerders brandweer, de OvD brandweer en de chef van dienst politie. Hun rollen zijn beschreven met betrekking tot hun taak op gebied van de veiligheid bij operationeel optreden.

J.P. Zijp, MCDM 8

42


•

Moment; Er is een duidelijke scheiding aan te brengen in de situatie: voor en na de escalatie, dat wil zeggen het uitslaand worden van de brand. Voor de brand wordt nog relatief beheerst opgetreden, maar verslechtert de situatie geleidelijk. Na de escalatie wordt het optreden hectisch en wordt er nauwelijks meer tijd genomen voor coördinatie.

•

Organisatorisch perspectief; De beroepsbezetting rukt in Haarlem altijd als eerste uit. De vrijwilligers worden gealarmeerd voor ondersteuning. Dientengevolge is de praktijkervaring van vrijwillig personeel minimaal. Juist bij grotere en complexere branden, waarbij ervaring en goede samenwerking juist belangrijk is, worden de minder ervaren vrijwilligers ingezet (IOOV, 2004). Daarnaast speelt nog een cultuuraspect binnen de organisatie. Door een onvoldoende functioneren van het kader van de brandweer Haarlem ontbrak een gemeenschappelijk verantwoordelijkheidsgevoel, waarin het beroepsmiddenkader zich een relatief eigenstandige positie verwierf. Hierdoor werd de kloof tussen beroeps en vrijwillig personeel nog vergroot (IOOV, maart 2004).

•

Tactisch perspectief; De brandweer is gefocust op de kerk. Ze splitst de kerk op in twee zijden en de twee eenheden vallen ieder aan één zijde de kerk binnen. De omstandigheden binnen zijn gevaarlijk en verslechteren snel. Buiten ontwikkelt pas na het uitslaan van de brand geleidelijk het besef dat het in de directe omgeving van de kerk gevaarlijk is. Het besluit van de OvD om niet meer voor de kerk langs te lopen wordt in een kleine groep brandweerlieden gedeeld en niet via portofoon doorgegeven aan andere leidinggevenden. Omstanders hinderen de inzet. De brandweer heeft voor de val van de muur geen verdeling van officieren over inzetvakken, de OvD is de eenhoofdige leiding. De politie focust zich op het publiek, de taken richten zich op afzetting, verkeersregulatie en ontruiming van woningen. Bij uitslaan van de brand wordt de chef van dienst zich bewust van het fysieke gevaar van instorting. Hij besluit het inzetgebied in twee vakken op te delen, ieder onder leiding van een chef, en geeft dit per portofoon aan alle agenten door.

•

Gedragsperspectief; De sterke focus van de bevelvoerder op de bestrijding van de brand middels de binnenaanval, ondanks het feit dat inmiddels duidelijk was geworden dat er geen slachtoffers meer binnen waren, is een duidelijk voorbeeld van het ‘dominance structuring’ model van Montgomery (in: Baak (red.), 1999). De beslisser zoekt in dit model naar een goed argument om op een favoriete manier te handelen en onder veranderende omstandigheden te blijven handelen. Deze theorie verklaart dat brandweerpersoneel soms te lang blijft vasthouden aan een eenmaal gekozen tactiek. Op basis van een juiste risico-afweging had de binnenaanval niet mogen worden voortgezet toen bekend werd dat de aanwezigheid van slachtoffers uitgesloten kon worden en de situatie binnen zeer gevaarlijk werd voor de aanvalsploegen (IOOV, maart 2004). Daarnaast spelen normen en waarden volgens de theorie van Beach & Mitchell (in: Baak (red.), 1999) nog een rol bij de beslissing van de bevelvoerder: de binnenaanval is het ideaalbeeld van de Nederlandse brandweer. Bekend is dat beroepsbrandweerlieden er prat op gaan veel vaker de binnenaanval toe te passen dan hun vrijwillige collega’s (BZK, 1999). De eerste eenheid was beroeps en de tweede eenheid was een vrijwilligersploeg. Gezien de cultuur binnen brandweer Haarlem en het verschil in ervaring tussen beroeps en

J.P. Zijp, MCDM 8

43


vrijwillig personeel, ligt het voor de hand dat de tweede bevelvoerder de tactiek van de eerste opvolgde. In deze situatie zou een zorgvuldige rationele afweging van doel en middelen/risico’s tot een veiligere keuze moeten leiden. Ook volgens de theorieën van Rasmussen en Klein zouden de gevaarsindicatoren moeten leiden tot afbreken van de binnenaanval (IOOV, 2004). Gehanteerde protocollen en voorschriften In de opleidingsliteratuur wordt beschreven dat bij instortingsgevaar geen enkel personeel zich in de zogenaamde valschaduw van een muur mag begeven. Dit is bekend van het niveau manschap tot en met officier. Dit gevaar werd aannemelijk toen de brand uitslaand werd en zeker toen het dak was ingestort. Men heeft zich toch laten verleiden om dit risico te nemen: de eerste en derde bevelvoerder waren zich bewust van de gevaren en trokken daarom een sprintje voor de kerk langs. De uiteindelijk getroffen vrijwilligers hebben zich niet gefocust op het risico van de muur, maar meer op hun taak: bijvoorbeeld watervoorziening opbouwen. De OvD had ook volgens de Arbowet de plicht om derden op instortingsgevaar te wijzen, in dit geval met name de politie. Hij was echter te druk met uitvoerende taken. Men kan concluderen dat de basisregels voor repressief optreden niet helemaal goed zijn toegepast. Er is eerst wel terecht naar slachtoffers gezocht, maar toen deze uitgesloten konden worden is doorgegaan met brandbestrijding middels de binnenaanval, terwijl de eigen veiligheid dan volgens de basisregels een hogere prioriteit had. Ook het lang doorzetten van de tactiek om de kerk te blussen, heeft een lagere prioriteit als het voorkomen van uitbreiding naar de directe omgeving. Toen hier werkelijk secundaire branden ontstonden is de aandacht geleidelijk verschoven naar de omgeving. De politie heeft met het besluit om niet meer door de straat voor de kerk langs te lopen adequaat volgens veiligheidsvoorschriften gehandeld. Wel stonden agenten volgens de bouwinspecteur veel naar de brand te kijken en lieten daarmee toeschouwers door de afzetting glippen naar onveilig gebied (IOOV, maart 2004).

J.P. Zijp, MCDM 8

44


5.2. Gasexplosie Kropswolde Op 20 maart 2004 vindt een gasexplosie plaats in een woning te Kropswolde. De explosie werd veroorzaakt door een verwarde man. Er vallen zeven gewonden onder politie- en brandweermensen. Voor de beschrijving van deze casus is het evaluatieverslag van Brandweer Hoogezand-Sappemeer gebruikt.

5.2.1. De gebeurtenissen Aanleiding ’s Morgens om 8.55 uur komt een melding van een sterke gaslucht uit een woning te Kropswolde binnen bij de politiemeldkamer. Het zou gaan om een verwarde persoon en mogelijk een zelfmoordpoging. Aanloop De politie gaat als eerste ter plaatse voor onderzoek. De politiecentralist acht de komst van brandweer en ambulance aanvankelijk niet nodig. De meldkamer ambulance en brandweer besluiten te wachten op nader bericht. De politie parkeert de voertuigen 50 meter voor en na de woning. De politie uitte het voornemen de straat af te zetten, echter kwam niet aan de uitvoering toe. Het lukte de politie niet om in de woning te komen en men rook een gaslucht. Na een kwartier verzoekt de politie om brandweer en ambulance ter plaatse. De brandweer rukt uit volgens alarmeringsprocedure met één tankautospuit (6 p.) en een hulpverleningsvoertuig (3 p.). De bevelvoerders, met enkele jaren ervaring, krijgen tijdens het aanrijden de informatie mee dat de politie overweegt om de straat te ontruimen en dat de bewoner in een verwarde toestand verkeert. Een ambulance is aanrijdend. De bevelvoerder en aanvalsploeg hangen adembescherming om en een explosiegevaarmeter wordt klaargemaakt. Verloop brandweerinzet Bij aankomst stopt de brandweerauto op ruim 25 meter voor de woning. Daarna vindt kort motorkapoverleg plaats tussen de bevelvoerder en één van de agenten. Er wordt afgesproken dat de brandweer eerst op onderzoek gaat om vervolgens met de politie te overleggen over vervolgmaatregelen. Er is onderling niet gesproken over de risico’s van gas in de woning. Na een buitenverkenning met bijna de gehele brandweerbezetting wordt niemand aangetroffen. Ramen en deuren zijn gesloten, het voorste deel van de woning geblindeerd. Via een meting door de brievenbus wordt gas in de woning geconstateerd. De bevelvoerder gaat er van uit dat de bewoner, indien nog aanwezig, bewusteloos of levenloos zal worden aangetroffen. Hij gaat uit van de standaardaanpak voor een gaslekkage: buitenverkenning, omgeving veiligstellen, ventileren, binnentreden en gas afsluiten (met ademlucht en explosiegevaarmeter). Hij besluit in overleg met de politie om aan de achterzijde van de woning een deur te forceren. Omdat de gasmeter meestal voor zit was achter in zijn beleving de meest veilige zijde. Eén politieagent gaat mee naar achter. Tijdens het forceren blijkt er iemand in de woning aanwezig te zijn. Hij dreigt met het in brand steken van de woning als men hem niet met rust laat. De bevelvoerder reageert op deze nieuwe situatie met het besluit om terug te trekken en te wachten op nadere orders van de politie. De officier van dienst brandweer komt dan ter plaatse op basis van de melding mogelijk slachtoffer en kans op explosie. Hij krijgt de indruk dat de situatie mee valt omdat de omgeving niet is afgezet en politie en brandweer zich dicht bij de woning bevinden. De OvD gaat naar de bevelvoerder en wordt naast de woning geïnformeerd over de persoon en het terugtrekken van de brandweer. Daarop volgt een explosie. J.P. Zijp, MCDM 8

45


Verloop politie-inzet Na het motorkap overleg blijven de agenten aanvankelijk op eigen initiatief op afstand. Na enige tijd concluderen de agenten naar aanleiding van de gedragingen van de brandweermensen, die zich vlak bij het pand ophouden, dat er geen onmiddellijk gevaar dreigt. Bovendien krijgt de politie van een brandwacht de informatie dat het explosiegevaar mee zou vallen. Op verzoek van de brandweer gaat één agent mee naar de achterzijde van de woning omdat de brandweer de achterdeur wil forceren. Even later komen ook de andere agenten naar de achterkant. Wanneer blijkt dat er een persoon in de woning is, die dreigt om de woning te laten exploderen, probeert de politie om in contact te komen met de persoon en hem te overreden om dit niet te doen. Tijdens het terugtrekken van de brandweer blijkt dat de persoon in de woning een aansteker in zijn hand heeft. Daarop volgt de gasexplosie. Afloop Zes brandweerlieden worden bedolven onder puin, waarvan er drie moeten worden bevrijd door collega’s en afgevoerd naar het ziekenhuis. Agenten worden eveneens weggeslingerd en door rondvliegende brokstukken geraakt. Een omwonende wordt door glasscherven geraakt. De restanten van de woning staan in brand (figuur 3). Huizen in de directe omgeving zijn beschadigd. De bewoner is gevonden in de schuur, hij heeft de explosie overleefd. Achteraf blijkt dat het gas de hele nacht al de woning is ingestroomd.

Figuur 3. Gasexplosie Kropswolde (Bron: In vogelvlucht: 2004. Hulpverleningsdienst Groningen.)

5.2.2. Analyse van de gevaarsituatie Een ogenschijnlijk standaardsituatie met gevaarlijke stoffen, gaslucht in woning, wordt compleet anders wanneer een verwarde man opduikt die dreigt met het opblazen van de woning. Gehanteerde protocollen en voorschriften De brandweer hanteert de (ongeschreven) standaardprocedure voor een gaslekkage: buitenverkenning, omgeving veiligstellen, ventileren, binnentreden en gas afsluiten (met ademlucht en explosiegevaarmeter). Wanneer er een verwarde man wordt gesignaleerd met kwade bedoelingen breekt de bevelvoerder de procedure af. Helaas staan te veel hulpverleners niet op veilige afstand van de woning als de gasexplosie plaatsvindt. Persoon en Gedragsperspectief Vervolgens gaat de agent over tot een onderhandeling met de verwarde man, met het doel hem te overreden zijn kwade intenties niet uit te voeren. De onberekenbare man blijkt echter niet te willen meewerken. De belangentegenstelling (politie wil veilige situatie creëren; de man wil met rust gelaten worden) escaleert en de man blaast de woning op.

J.P. Zijp, MCDM 8

46


5.3. Incident Station Arnhem Op 22 november 2004 raakten een groot aantal agenten onwel na de ontruiming van het station Arnhem als gevolg van een lekkende goederentrein. Voor de beschrijving van deze casus is het multidisciplinair evaluatierapport gebruikt (Hulpverlening Gelderland Midden, 2004). Daarnaast zijn voor een goede interpretatie de concept monodisciplinaire evaluatierapporten gebruikt en is een politiechef geïnterviewd.

5.3.1 De gebeurtenissen Aanleiding Op maandag 22 november om 11.03 uur meldt een persoon uit Lent bij de politiemeldkamer Gelderland Zuid in Nijmegen dat hij na het passeren van een goederentrein onwel is geworden en dat hij een vieze lucht heeft geroken. Aanloop De treindienstleider van Prorail laat de bewuste goederentrein om 11.12 uur stoppen op het emplacement “Arnhem Berg” voor het Centraal Station te Arnhem. Tevens laat hij het overige treinverkeer tussen Nijmegen en Arnhem stilleggen. Men gaat uit van een lekkage van een stof. Om 11.18 uur hoort de politiemeldkamer KLPD te Driebergen van de vervoerder dat het gaat om een brandbare giftige stof. Verloop 1 Om 11.20 uur begrijpt de meldkamer KLPD van de backoffice-medewerker van Prorail dat het station Arnhem moet worden ontruimd. Daarop start de KLPD-spoorwegpolitie de ontruiming van Centraal Station Arnhem. Om 11.23 uur meldt de meldkamer KLPD aan de politiemeldkamer Gelderland Midden (GLM) te Arnhem dat er “op spoor 20 een trein met gevaarlijke stoffen staat en dat na passeren van die trein een persoon onwel is geraakt. Station Arnhem wordt ontruimd. Of de regiopolitie Gelderland Midden kan assisteren?” Om 11.26 uur krijgt de meldkamer KLPD van Prorail de stof- en gevaarsidentificatienummers door en de correcte naam van de stof: “metyl-tert-butylether”(MTBE). Prorail vraagt nu: “Gaan we ontruimen?”, de meldkamer KLPD: “Ja, daar had je het toch over?” Prorail: “Dat moet op last van de politie of brandweer. Moet je via de politie regelen.” De meldkamer KLPD: “Ja, die gaat al ter plaatse. Moeten ze daar maar even bekijken”. Om 11.27 uur belt de meldkamer KLPD de brandweeralarmcentrale. Ook krijgen politiesurveillance-eenheden van de meldkamer GLM door dat het station Arnhem wordt ontruimd in verband met een lekkende trein op spoor 20. De meldkamer GLM belt 11.29 uur de spoorwegpolitie en krijgt de informatie “de gevaarlijke stof betreft methyl-tert-butylether. Benaderen als levensgevaarlijk stof, wind in de rug. Treinverkeer stilgelegd. Betreft vijf wagons. Stofnr. 2398, Gevi 33.” Spoorwegpolitie vraagt de meldkamer GLM ook om brandweer ter plaatse. Meldkamer GLM telefoneert om 11.30 uur naar meldkamer KLPD met de vraag “Lopen collega’s gevaar?”. De meldkamer KLPD geeft stofnaam en identificatienummers door en geeft aan dat het gevaarlijk is. De meldkamer KLPD vraagt op zijn beurt om ter plaatse even te bekijken of ontruimd moet worden. De meldkamer GLM vraagt of het nodig is de brandweer ter plaatse te sturen. Meldkamer KLPD bevestigt dit. De meldkamer KLPD telefoneert om 11.30 uur naar de brandweeralarmcentrale, geeft stofnummers door en dat mogelijk sprake is van lekkage en vraagt of ontruimd moet worden. De brandweercentralist weet het nog niet. Om 11.31 uur zijn de eenheden van de regiopolitie ter plaatse en ze verdelen zich over de voor en achterzijde van het station. Om 11.32 uur wordt de brandweer van Arnhem gealarmeerd voor een inzet gevaarlijke stoffen en een minuut later ook de ambulance en OvD-G. Dan geeft om 11.33 uur de KLPD meldkamer J.P. Zijp, MCDM 8

47


telefonisch aan de spoorwegpolitie door dat de berichtgeving van de brandweer wordt afgewacht voor ontruiming, waarop deze vraagt of “alles wordt bevroren”. Ook vermeldt de meldkamer KLPD dat de wind richting Elst staat (= noordenwind). Om 11.34 belt de groepschef van de surveillancedienst op naar de meldkamer GLM en vraagt meer eenheden op het station; tevens benadrukt hij dat de meldkamer de eenheden bovenwinds aan moet laten rijden. Eenheden regiopolitie geven om 11.34 uur door dat de stationshal wordt ontruimd en dat de spoorwegpolitie dit bericht laat omroepen. Hoewel de meldkamers om 11.37 uur onderling bellen dat gewacht wordt met ontruimen geven de eenheden aan de meldkamer GLM door dat de perrons nagenoeg ontruimd zijn. De meldkamer geeft aan voor de veiligheid van personeel dat de wind afkomstig is uit de richting Oosterbeek (westenwind, zie figuur 4). Wanneer de OvD-P om 11.43 uur ter plaatse komt, krijgt hij tegenstrijdige berichten van politie en NS medewerkers over de vraag of wel of niet ontruimd moest worden. Uiteindelijk blijkt dat een Inspecteur van de spoorwegpolitie opdracht heeft gegeven tot ontruiming: “We nemen geen enkel risico”. Om 11.48 uur geeft meldkamer GLM aan de betrokken eenheden door dat de wind uit de richting Oosterbeek komt. “Wind in de rug houden!” De brandweer heeft aanvankelijk moeite om de trein te vinden, maar komt om 11.47 uur ter plaatse en start bovenwinds met metingen. Na twee inspecties van de 20 ketelwagons werd geconcludeerd dat er niets is gemeten en er geen zichtbare lekkages zijn gevonden. De metingen en inspecties worden met adembescherming uitgevoerd. Om 12.25 uur wordt de situatie in Arnhem vrijgegeven.

Figuur 4. Situatieschets van het emplacement Arnhem Berg en station Arnhem met de locatie van de goederentrein en van het commando plaats incident (CoPI) en de eenheden van de basispolitiezorg. De westenwind waaide van links naar rechts in de figuur.

Verloop 2 Om 12.16 komt een melding binnen dat er in Zutphen twee machinisten en één conducteur van de stoptrein Arnhem-Zutphen onwel zijn geworden. Deze passagierstrein is inmiddels weer met een andere bemanning op de terugreis naar Arnhem, wanneer deze om 12.34 uur wordt stilgezet in Dieren. De trein wordt daar door de brandweer gecontroleerd op gevaarlijke stoffen. Bij het openen van de treindeur gaat de explosiegevaarmeter in alarm, maar dit blijkt later een bedieningsfout te zijn. De brandweer meldt uiteindelijk dat geen aanwijzingen voor de aanwezigheid of vrijkomen van gevaarlijke stoffen zijn aangetroffen. Om 13.33 uur wordt de trein weer vrijgegeven. Uit onderzoek blijkt dat de drie NS medewerkers in Arnhem tien minuten op het perron in de buurt van de goederentrein hadden gestaan..

J.P. Zijp, MCDM 8

48


Verloop 3 Rond 13.12 uur worden tijdens de debriefing een achttal politiemedewerkers van GelderlandMidden onwel. Later worden dat er dertien en hebben ook drie collega’s van de spoorwegpolitie dezelfde klachten. De politiemedewerkers hebben die ochtend assistentie verleend bij de ontruiming van het station. De onwel geworden agenten hebben allen in de nabijheid ten oosten (benedenwinds) van de goederentrein gestaan. De klachten bestaan uit geïrriteerde slijmvliezen, keelpijn, rode keel en tintelingen op de tong. Het is later duidelijk geworden dat die klachten passen bij de stof MTBE die in de goederentrein zat. Afloop Het wordt duidelijk dat de oorzaak toch bij de goederentrein op het emplacement ‘Arnhem Berg’ moet worden gezocht. Op het emplacement wordt een commandoplaats (COPI) ingericht en worden er door brandweer en RIVM controles en metingen aan de goederentrein verricht. Om 21.15 uur blijkt, wanneer men ook de bovenzijde heeft geïnspecteerd, dat één van de “knevels” op het mangat bovenop een ketelwagon niet goed dicht heeft gezeten. Na het vastdraaien is opnieuw gemeten. Deze metingen zijn negatief. De Inspectie van Verkeer en Waterstaat heeft hierop de trein veilig verklaard en besloten dat de gehele trein weer terug zou gaan naar de Botlek in Rotterdam. De conclusie van het Regionaal Operationeel Team is dat door de losse knevel op een mangat de stof tijdens het rijden moet zijn vrijgekomen, ter verklaring van de oorzaak van de klachten. De klachten van de dertien politiemedewerkers van Gelderland Midden, drie spoorwegpolitiemedewerkers en één NS medewerker zijn onderzocht en deze personen zijn ter controle naar ziekenhuis Rijnstate overgebracht. Er is bloed bij hen afgenomen voor onderzoek. Zes NS medewerkers en de persoon in Lent zijn elders medisch onderzocht. Veertien klachten van burgers zijn door de GHOR geregistreerd en gecontroleerd (Evaluatierapport GHOR, 2004). Aan de hand van het bloedonderzoek bij de politiemedewerkers is komen vast te staan dat er bij hen MTBE in het bloed is aangetroffen, waaruit kan worden afgeleid dat de stof is ingeademd.

5.3.2. Analyse van de gevaarsituatie De gevaarssituatie kan vanuit verschillende perspectieven worden bekeken en getypeerd: • Persoon en Juridisch; Het is vooral relevant om het incident te analyseren vanuit de optiek van de assistentieeenheden en leidinggevenden van de politie. Er is geen verdachte aan te wijzen, hoewel de goederentrein als gevaarsbron is aan te merken en mee kan worden genomen bij de beoordeling van de gevaarsituatie vanuit de agent gezien. •

Moment en organisatorisch; De politie reageert op een melding. Er is dus weinig tijd om informatie te verzamelen. De rol van de meldkamer is belangrijk. Ook zijn procedures van groot belang (zie §2.2.4.). Uit evaluaties blijkt dat de meldkamers van de KLPD en Prorail in het begin worstelden met de vraag of het station wel of niet ontruimd moest worden. Dat ‘moesten eenheden ter plaatse maar bekijken’. Onderling werd door centralisten besloten de inzet van brandweer af te wachten. Toch werden eenheden van de regiopolitie GLM gealarmeerd om de spoorwegpolitie te assisteren met ontruimen. Dit leidde tot onduidelijke opdrachten vanuit de meldkamer aan de eenheden. Agenten moeten kunnen terugvallen op leiding met voldoende beslissingsbevoegdheid. Een inspecteur van de spoorwegpolitie blijkt op het station zelf de opdracht te hebben gegeven tot ontruiming. Dit was tenminste een duidelijk besluit, maar ging voorbij aan de vraag of dit veilig was voor de agenten. De leiding “op afstand” (groepschef) gaf aan dat rekening moest worden gehouden met de gevaarlijke stof. De meldkamer gaf dit in tweede

J.P. Zijp, MCDM 8

49


instantie door aan de eenheden, die dan al aan het ontruimen zijn. Coördinatie was nodig, omdat diverse eenheden waren ingezet. Pas toen de OvD-P ter plaatse kwam, volgde multidisciplinair overleg in het COPI, maar toen was de ontruiming van het station al een feit. •

Tactisch perspectief; De omstandigheden waren bepalend voor de veilige inzet van de hulpverleners. Gunstige omstandigheden: Het was dag en alles was goed zichtbaar ter plaatse. De situatie was statisch voor de inzet: de goederentrein stond stil op een emplacement op enige afstand van het station. Een groot aantal mensen in de openbare ruimte van het station moesten ontruimd worden (opdracht). De burgers werkten mee en waren niet gevaarlijk. Ongunstige omstandigheden: De trein, zo bleek achteraf, was wel gevaarlijk. Het station waar de mensen moesten worden ontruimd (opdracht) lag in benedenwinds gebied.

•

Gedragsperspectief; De inspecteur van spoorwegpolitie gaf ‘voor de zekerheid’ opdracht tot ontruiming (‘we nemen geen enkel risico’). De assistentie-eenheden van de regiopolitie GLM gingen in opdracht van de meldkamer zonder twijfel over tot ontruiming van het station. De vraag was of men zich bewust was van het gevaar en de eigen kwetsbaarheid. Het gaat daarbij om de eerste drie stadia (§2.2.1.) ter regulering van de eigen emoties bij de afwending van bedreigende situaties (De Jong & Mensink, 1997). De bewustwording en onderkenning van de dreiging die uitging van de gevaarlijke stof was blijkbaar niet aanwezig bij deze agenten, anders hadden zij een andere strategie gekozen. Eigen waarneming en observeren van het gevaar bleek zeer lastig, zo niet onmogelijk, in deze situatie. De waarneming openbaarde zich pas achteraf toen agenten onwel werden tijden de debriefing. De karakteristieke geur was namelijk ter plaatse niet aanwezig.

Gehanteerde protocollen en voorschriften Politie In fase 1 komen de politiemedewerkers van Gelderland Midden assisteren bij de ontruiming van het (benedenwinds gelegen) station Arnhem op verzoek van de spoorwegpolitie (KLPD). Zij houden daarbij tijdens het aanrijden niet de bovenwindse benadering aan ten opzichte van de goederentrein. In tweede instantie wordt rekening gehouden met de gevaren en wordt een benadering met de wind in de rug geadviseerd. Het protocol Afzetten - afwachten – afblijven wordt wel bedacht op de meldkamers maar niet door de eenheden die de ontruiming hebben ingezet. Brandweer De brandweer hanteert de inzetprocedure gevaarlijke stoffen. De centralisten gaan er van uit dat de goederentrein op het station staat en stuurt de brandweereenheden in verband met de westenwind naar de noordwestelijke ingang van het station. Op de fietsbrug vinden de verkennende eenheden een leeg station en zien bovenwinds de goederentrein. Daarna rijden de eenheden bovenwinds naar het emplacement. Verdere inzet en afstemming tussen diensten verloopt volgens procedures.

J.P. Zijp, MCDM 8

50


5.4 Brandmelding tankwagen met benzine Een melding van een potentieel gevaarlijke situatie die deze keer achteraf mee bleek te vallen.

5.4.1. De gebeurtenissen Aanleiding Op 19 oktober 2006 komt op de regionale brandweer alarmcentrale Gelderland Midden een melding binnen van een buschauffeur. Er zou een tankwagen met brandstof in de brand staan. Er komt rook uit de wielkast rechts vooraan. De tankwagen staat op een recht stuk weg midden in de stad met een hotel aan de ene kant en een woonwijk aan de andere kant. Aanloop De brandweer krijgt een alarmering met de boodschap vrachtauto in brand. De officier van dienst beschouwt dit als standaard incident "autobrand" en luistert niet uit. Toch besluit de bevelvoerder al op basis van deze informatie om een schuimblusaanhanger mee te nemen. Tijdens het aanrijden krijgt de bevelvoerder de nadere informatie dat het om een tankauto met benzine gaat. Hij laat iedereen ademlucht omhangen en de waterwinning wordt opgezocht. Vanaf 200 meter voor het incident is er al sprake van een overzichtelijke situatie, de vrachtwagen is zichtbaar en er is geen rook waarneembaar. De politie krijgt gelijk van de meldkamer door dat het om een tankauto met benzine gaat. De noodhulpeenheid krijgt toestemming van de meldkamer om met spoed te rijden. Verloop De brandweer komt ter plaatse, rijdt langs een lange rij wachtende auto's en stopt op 25 meter bovenwinds voor de vrachtauto. Iedereen stapt uit zonder aangekoppelde ademlucht. De brand wordt snel verkend door bevelvoerder en aanvalsploeg. De bevelvoerder constateert dat het slechts om een warmgelopen luchtkoeler gaat en geeft door aan de meldkamer dat men de brand meester is. De chef van dienst van politie rukt zelf mee uit. Hij is pas overgeplaatst en zit in de inwerkperiode. Hij komt als eerste bij het incident aan. Hij rijdt direct naar de vrachtauto en schat de situatie in als veilig, omdat de brandweerlieden zonder ademlucht rondlopen. Gezien de situatie (veel verkeer en mogelijk gevaarlijke situatie) schaalt hij op met 2 extra politieeenheden en laat de kruisingen aan weerszijden van de straat afzetten. Afloop Het motorcompartiment wordt netjes nagecontroleerd door de brandweer. Het is duidelijk dat er geen verdere actie door de brandweer nodig is. De bevelvoerder draagt het voertuig over aan de politie welke al met de bestuurder in overleg is. De vrachtauto wordt losgekoppeld en afgesleept, een andere trekker neemt de benzineoplegger mee.

5.4.2. Analyse van de gevaarsituatie De situatie wordt multidisciplinair geëvalueerd op stafniveau met de politiechefs en OvD’s die in het gebied opereren. Op de vraag hoe de chef van dienst de benadering van de tankauto zelf beoordeelt, wordt gesteld dat hij zelf de situatie in ogenschouw heeft genomen en contact ter plaatse heeft gezocht met de bevelvoerder van de brandweer. Tijdens de evaluatie vallen de ervaren collega-chefs hem bij met opmerkingen over bovenwinds aanrijden en afstand houden. De chef van dienst geeft toe dat niet is nagedacht over bovenwindse aanrijdroute en afstand houden, noch dat de windrichting of nadere informatie over gevaarlijke stoffen is opgevraagd bij de meldkamer. De meldkamer heeft hem ook niet op eigen initiatief geïnformeerd. J.P. Zijp, MCDM 8

51


5.5 Inbraak in winkelpand De volgende casus betreft een politie inzet bij een potentieel gevaarlijke situatie, deze keer niet met fysieke maar met sociale dreiging. De beschreven situatie is gebaseerd op gebeurtenissen, waarbij door politieambtenaren in Nederland daadwerkelijk van het vuurwapen gebruik is gemaakt. De casus is met toestemming van de auteur integraal overgenomen uit het boek Beheersing van gevaar (Adang & Timmer, 2005).

5.5.1. De gebeurtenissen Aanleiding Op een nacht stuurt de meldkamer van de politie twee agenten, P. en A., naar een warenhuis waarvan het stil-inbraakalarm afgaat. Aanloop De collega’s gaan samen met de gearriveerde sleutelhouder het pand in. De sleutelhouder schakelt de nachtverlichting in. Bij de inspectie van de winkel ontwaren de agenten twee personen met bivakmutsen op die, met buit, juist via een ladder naar het dak klimmen. Verloop 1 Onmiddellijk gaan de agenten naar buiten met het doel de verdachten van inbraak en diefstal bij het verlaten van het dak aan te houden. Zij vragen de meldkamer om assistentie. Er is volledig zicht op het pand dat buitenom verlicht is. A. ziet de twee verdachten zonder bivakmutsen op het dak lopen en er van af springen. Verloop 2 A. trekt haar pistool en houdt het in een veilige richting. Dan roept zij de weglopende verdachten aan: ‘Halt politie, staan blijven of ik schiet!’ Beide verdachten kijken in haar richting maar lopen door. A. lost vervolgens een waarschuwingsschot. Beide verdachten houden in en lijken te twijfelen, maar lopen dan toch weer verder. A. roept de verdachten wederom aan en roept hen te gaan liggen maar zij blijven doorlopen. A. lost opnieuw een waarschuwingsschot. De verdachten rennen verder het pad op, met A. achter hen aan (met pistool in veilige richting) ondertussen nog enkele malen roepend dat zij moeten blijven staan. Als de verdachten ongeveer 30 á 40 meter van haar verwijderd zijn, schiet A. tweemaal kort na elkaar gericht op de benen van één van de verdachten. De verdachten rennen verder en gaan linksaf een pad op. Bij dit onverlichte pad aangekomen schiet A. nog éénmaal gericht op de benen van de verdachten, van een afstand van ongeveer 50 meter. Als A. een auto met hoge snelheid aan hoort komen rijden, besluit ze terug te gaan in het vermoeden dat de gevraagde assistentie aankomt. De andere agent, P., neemt een andere positie in dan A. Agent P. loopt samen met de sleutelhouder naar een andere kant van het winkelpand. Hij hoort schoten uit de richting waarin zijn collega is gelopen. Kort daarna ziet hij de gevraagde assistentie aan komen rijden. Meteen daarna ziet hij een hem onbekende persoon rennen, geheel in het zwart gekleed, ongeveer 40 meter bij hem vandaan. Verloop 3 P. roept deze persoon, waarvan hij niet vast kan stellen of hij al dan niet gewapend is, luid aan met ‘Halt, politie!’. Als deze persoon ongeveer 30 meter bij hem vandaan is, lost P. een waarschuwingsschot. De persoon rent verder.

J.P. Zijp, MCDM 8

52


Afloop Enkele uren later worden de twee ongewapende verdachten aangehouden. Geen van beiden is door het politieel vuurwapengebruik gewond geraakt. A. heeft twee waarschuwingsschoten afgevuurd en drie gerichte schoten op de benen van de vluchtende verdachten. P. loste één waarschuwingsschot.

5.5.2. Analyse van de gevaarsituatie De gevaarssituatie kan vanuit verschillende perspectieven worden bekeken en getypeerd: • Juridisch; In het warenhuis gaat het stil-inbraakalarm af. Met deze informatie dienen de agenten dus rekening te houden met het mogelijk op heterdaad betrappen van inbrekers. Het feit in deze casus voldoet op voorhand niet aan de criteria uit de Ambtsinstructie 1994 voor geoorloofd politieel vuurwapengebruik. Het gebruik van een vuurwapen dient de voldoen aan de eisen van proportionaliteit (evenredigheid tussen geweldsmiddel en doel) en subsidiariteit (het doel kan niet met een minder ingrijpend geweldsmiddel worden bereikt). Discutabel is de vraag of de vermomming met bivakmutsen aanleiding kon geven voor een redelijk vermoeden van het gewapend zijn van de verdachten. Daarvan was geen sprake meer toen de verdachten de politie blootshoofds ontvluchtten. •

Tactisch; Bij betrappen van meerdere verdachten is het voor de politie van belang om assistentie aan te vragen, contact met elkaar te houden en een plan van aanpak af te spreken. Rennen met een pistool geeft risico op een ongewild schot. Schieten op rennende personen over een afstand van 30-50 meter in het donker is weinig doeltreffend en levert risico’s op voor de omgeving.

•

Gedragswetenschappelijk; Het feit dat inbraakmeldingen in de praktijk vaak loos alarm blijken te zijn kan leiden tot nonchalance in de benadering. Het gedrag van mensen wordt sterk beïnvloed door ervaren dreiging, waarbij de eerste indruk in de praktijk vaak bepalend blijkt te zijn voor verdere actie. Het feit dat aanroepen en waarschuwingsschoten geen effect bij de verdacht lijken te sorteren draagt bij aan het gevoel dat men de situatie niet onder controle heeft. Het gebruik van het vuurwapen om de situatie alsnog onder controle te krijgen wordt daarmee waarschijnlijker. De actiegerichtheid van agenten en de sterke motivatie om ‘boeven te vangen’ kan leiden tot een (niet professionele) fixatie op het verrichten van een aanhouding onder veronachtzaming van eventuele risico’s of negatieve effecten. Vooral wegrennende verdachten leiden vaak tot een emotionele reactie bij agenten waarbij de vluchtende verdachten koste wat kost gestopt moeten worden, ongeacht mogelijke risico’s. Doordat de agenten uit elkaar gegaan zijn weet agent P. niet wie er geschoten heeft. Onjuiste interpretatie van knallen kan leiden tot een onnodig verhoogde kans op vuurwapengebruik.

J.P. Zijp, MCDM 8

53


J.P. Zijp, MCDM 8

54


Hoofdstuk 6. Besluitvorming in praktijksituaties 6.1. Model ‘kijken, denken en doen’ In hoofdstuk 4 is het besluitvormingsproces “kijken, denken en doen” genoemd, waaraan een groot aantal (NDM) theorieën zijn te koppelen. Fouten in de besluitvorming kunnen in de verschillende fasen van dit proces optreden en leiden tot ongevallen. Tevens is aan het einde van hoofdstuk 4 de propositie geponeerd, dat politie en brandweer bij fysieke gevaarssituaties op verschillende wijze beslissen op een aantal punten in dit model. Alvorens in te gaan op deze verschillen in het besluitvormingsproces aan de hand van de cases uit hoofdstuk 5, wordt hieronder het algemene besluitvormingsproces gepresenteerd als cyclisch model (figuur 5).

bewustwording inventarisatie onvolledige informatie tegenstrijdige info vertekend beeld

bevelsuitgifte routines

Beeld vorming

Oordeels vorming

Uitvoering

Besluit vorming

opties gewicht toedelen favoriete oplossing normen en waarden herkennen mentale simulatie

intuïtie cognitief/onbewust vaardigheden

Figuur 5. Het besluitvormingsproces “kijken denken doen” als cyclisch model. Het cyclische karakter is cruciaal bij het borgen van de veiligheid. Bij gewijzigde omstandigheden doorloopt men het proces opnieuw. Wanneer nieuwe informatie niet leidt tot bijstelling van de inzetstrategie kunnen ongevallen het gevolg zijn.

6.2 Fase beeldvorming De beeldvorming is een belangrijke fase in het besluitvormingsproces. De start van de besluitvormingscyclus zal suboptimaal verlopen doordat de informatie onvolledig is (Noble), tegenstrijdigheden bevat en de beeldvorming onder tijdsdruk plaatsvindt of eerst nog een bewustwordingsproces op gang moet komen. Het beeld over de situatie van de agenten, die ter assistentie kwamen om het station in Arnhem te ontruimen, was onvolledig: de trein (bron gevaarlijke stoffen) was buiten beeld. De brandweerlieden in Kropswolde troffen aanvankelijk een statische situatie aan, een leeg huis gevuld met gas, terwijl de verwarde man verscholen bleef. De hoge temperatuur, dichte rook en vallende plafonddeeltjes in de Koningkerk waren niet waarneembaar voor de eerste bevelvoerder, voordat hij zelf een kijkje ging nemen. De onveilige situatie ontrok zich aan hun waarneming. Een besluit met betrekking tot gevaarsbeheersing blijft dan ook uit.

J.P. Zijp, MCDM 8

55


6.3 Fase oordeelsvorming De oordeelsvorming is belangrijk bij besluitvorming, omdat bij een verkeerd oordeel een verkeerd besluit zal vallen, met mogelijke consequenties voor de veiligheid. Om de beslisser te helpen zijn vaak procedures en voorschriften ontwikkeld. De cognitieve aspecten van oordeelsvorming kunnen variëren van onbewust en automatisch op basis van vaardigheden, bewust toepassen van voorschriften, tot bewust op basis van kennis (cf. Rasmussen, in: Baak (red.), 1999). Bewuste oordeelsvorming bij enige tijdsdruk geschiedt volgens Rasmussen door abstract redeneren aan de hand van symbolen die een model van de situatie vormen (Groeneweg, 2002) en volgens Klein (2003) met behulp van patroonherkenning en mentale simulatie van ‘draaiboeken’. Vaardigheden Het meten met de explosiemeter, zoals die voor gas in Kropswolde, is een vaardigheid. De meting kan door vele factoren worden beïnvloed en daardoor foutief worden weergeven. Daarom is belangrijk dat brandweermensen goed zijn geïnstrueerd voor het werken met de meter. Toen een personentrein in Dieren (casus station Arnhem) door een meetploeg werd gecontroleerd op gevaarlijke stoffen ging de explosiegevaarmeter in alarm. Dit bleek achteraf een bedieningsfout van de meter. Dit betrof dus een fout op het vaardighedenniveau. De schiettoets bij de politie is wettelijk verplicht gesteld vanuit het ministerie van BZK. Uit onderzoek in de periode 1978-2000 bleek dat gericht schieten op personen in 54% van de gevallen heeft geleid tot een raak schot. Door gericht schieten vielen in deze periode 67 doden en 310 gewonden. Zestien % van de doden en elf % van de gewonden zijn gevallen door een ongewild schot, dat wil zeggen een schot zonder dat de agent dat wil. Dit zijn fouten op het vaardighedenniveau. Voorschriften De brandweerploeg die in Kropswolde het pand benaderde na de melding van een gaslekkage handelde conform de algemeen geldende voorschriften in deze situaties: buitenverkenning, omgeving veiligstellen, ventileren, binnentreden en gas afsluiten. Echter, tijdens de uitvoering van deze procedure blijkt er toch een verwarde man binnen te zijn die de zaak laat exploderen. Hier hield het gekozen protocol geen rekening mee. Ook het bovenwinds aanrijden van de brandweer naar het station Arnhem was een “rulebased” besluit. Echter, het feit dat men toch in eerste instantie benedenwinds uitkwam, had te maken met het ontbreken van kennis van de locatie van de trein. Kennis Bij een nieuwe situatie, moet de beslisser nadenken over de situatie, doelen en alternatieven. Wanneer in Kropswolde er iemand in de woning aanwezig blijkt te zijn, die dreigt met het in brand steken van de woning, reageert de bevelvoerder op deze nieuwe situatie met het besluit om de ingezette procedure te beëindigen, terug te trekken en te wachten op nadere orders van de politie. Patroonherkenning en mentale simulatie De politiechef die zag dat de vlammen boven in de Koningskerk zaten anticipeerde zelf op een escalatie van de brand en vroeg versterking aan om de afzetting te verruimen. In gedachten moet hij gesimuleerd hebben dat de brand uitslaand zou worden en het nabije publiek zou bedreigen. Dit is een voorbeeld van intuïtief besluiten (HGB theorie van Klein). Een voorbeeld van besluitvorming op basis van herkenning van een gevaarlijke situatie uit een eerdere ervaring (cf. Klein, 2003) is het leermoment van een agent, die bij een studentenhuis naar binnen was gegaan om de mensen boven te waarschuwen dat er brand was J.P. Zijp, MCDM 8

56


(zie bijlage 1, uit: binnenlandstageverslag J.P. Zijp, 2006). Bovenaan de trap zag hij dat achter zich de gang zich vulde met rook. Door de rook heen is hij toen snel teruggegaan, omdat hij het niet veilig vond om verder te gaan. De brandweer zou toch snel aanwezig zijn. Daarvan had hij geleerd en na deze praktijkervaring zou hij voortaan niet meer naar binnengaan bij brand, ook als er mensen binnen zijn. Het komt ook voor dat de politie aan het gedrag van brandweer afleidt dat de situatie veilig is en vervolgens onnodig dicht bij de gevaarlijke situatie komt. In Kropswolde bleven agenten aanvankelijk op afstand van de woning, totdat men brandweermannen zag lopen die zich zonder bescherming dichtbij de woning ophielden. Bij de brandende tankauto met benzine concludeerde de chef van dienst dat de situatie veilig was omdat brandweermannen geen adembescherming droegen in de buurt van de tankauto. Dit intuïtieve oordeel (herkenning doet besluiten) dat het veilig moet zijn zal meestal juist zijn, totdat de brandweerlieden een keer een fout maken. Daarom is gezamenlijke risico-evaluatie ter plekke tussen (leidinggevenden van) disciplines belangrijk.

6.4 Fase besluitvorming Wanneer de beeldvorming goed is (gevaar door uitslaande brand in kerk) en de oordeelsvorming ook (“ik kan hier niet veilig door de straat lopen”) kan men toch tegen beter weten in een besluit nemen met een te hoog risico in relatie tot het belang (gokje: dan maar een sprintje door de straat). Er is onderzoek gedaan naar het risicobewustzijn van het brandweerpersoneel (IOOV, december 2004). Er zijn meerdere redenen gevonden waarom brandweermensen meer risico’s nemen dan de gemiddelde mens: risiconemende persoonlijkheid, vrijwillig nemen van grotere risico’s, vaste overtuiging dat men het nog onder controle heeft, oerdrang van “het vuur moet uit”, de verwachting “mij gebeurt dat niet”. Ook hier is de HGB-theorie van Klein toepasbaar voor vaklieden, die keer op keer de ervaring hebben dat een bepaalde aanpak tot een goede opbrengst leidt. Maar net die ene keer kan een klein verschil in de gevaarssituatie worden gemist, met rampzalige gevolgen. Wanneer de politieagent in Kropswolde geconfronteerd wordt met de verwarde man, herkent de agent de standaard situatie “verwarde man” en besluit vervolgens intuïtief met hem te onderhandelen. Dit is de meer sociale kant van het politiewerk en meer herkenbaar voor de agent. Het fysieke gevaarsaspect moet de agent hebben onderkend, maar niet als een zodanig probleem dat hij het besluit, om de man te proberen te overreden, heeft verworpen. Ook deze agent heeft achteraf toch tegen beter weten in een besluit genomen met een te hoog risico in relatie tot het belang. Blijkbaar gelden de theorieën over veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel (IOOV, dec. 2004) ook voor politieagenten. Zo zochten politie en brandweermensen schouder aan schouder naar slachtoffers onder het puin, na de enorme gasexplosie in een pand in Den Haag in 2003 (Helsloot et.al, 2005), terwijl de constructie op instorten stond en de duidelijk waarneembare gaslucht nog explosiegevaar opleverde. Het bevel van de officier van dienst brandweer om eruit te gaan werd onder protest van beide disciplines wel opgevolgd, maar toch ging de brandweer daarna voorzien van adembescherming door met zoeken. Blijkbaar is de opbrengst die ervaren wordt zo hoog dat het risico daardoor wordt gecompenseerd (cf. IOOV, dec. 2004). Daarnaast speelt een rol dat de agent, vaak als eerste ter plaatse bij een incident, een grote druk van de omgeving voelt “om iets te doen”(Zijp, 2006). Vanwege de taakstelling uit de Politiewet voelt hij zich verplicht om hulp te bieden waar nodig en handelt zoals hem goeddunkt, vaak risico’s nemend tegen beter weten in. Bijvoorbeeld een brandje uitmaken met een poederblusser zonder beschermingsmiddelen. Als het dan een paar keer goed gaat is dit de standaardaanpak die voortaan onbewust wordt gekozen bij dit soort situaties, op basis van eerdere ervaring (Klein, 2003). Als het dan een keertje net even anders gaat…..

J.P. Zijp, MCDM 8

57


6.5 Fase uitvoering Toen de eerste bevelvoerder zijn eerste aanvalsploeg bij de Koningkerk naar binnenstuurde, werd geen risico-afweging gemaakt op basis van een goede verkenning, maar een plek voor de tweede bluswagen gezocht. Toen aannemelijk werd dat er geen personen meer binnen waren, werd de binnenaanval toch gecontinueerd. Zelfs toen de vlammen al hoog in de kerk zaten en al het personeel zich terug trok omdat het waterkanon werd ingezet, was de kerk naar het oordeel van de eerste bevelvoerder nog steeds niet opgegeven. De bedoeling was het vuur van bovenaf met een waterkanon te temperen en dan de binnenaanval te hervatten. Voor een weloverwogen beslissing om de prioriteit te verplaatsen naar het beschermen van de omgeving “ging het naar zijn zeggen allemaal veel te snel”. Zelfs toen echt duidelijk werd dat de kerk niet meer te redden was bleef zijn focus op branduitbreiding voorkomen door het blussen op de kerk. En toen het dak was ingestort en de bevelvoerders zich de gevaren van de uitslaande brand bewust waren, werd toch nog een sprintje door de straat voor de kerk (gevarenzone) getrokken, met het doel om te kijken hoe het er aan de andere kant voor stond. Toen de muur viel, waren de tweede bevelvoerder, de chauffeur van het busje en de bijrijder van de dompelpomp, ieder voor zich bezig met het oplossen van hun eigen opdracht (OvD opzoeken, watertransport opbouwen). Het grote gevaar werd niet onderkend. Het hier beschreven gedrag kan worden gezien als “fiddling around”(Baak (red.), 1999). In een probleemsituatie zijn mensen volgens de theorie van Rasmussen geneigd volledig op te gaan in het routinematig, op basis van hun vaardigheden oplossen van deelproblemen. Daardoor lopen zij het risico de grote lijn uit het oog te verliezen en mogelijk dramatische verslechteringen in de situatie niet op te merken. Zo verzuimde de officier van dienst van de brandweer Haarlem zijn gewijzigde inzetplan aan de bevelvoerders te communiceren, omdat de bouwinspecteur zijn aandacht vroeg. Hij hield zich in de hectiek die ontstond, nadat de brand uitslaand werd, persoonlijk bezig met verplaatsingsacties van bedreigd brandweermaterieel. Ook legt de OvD geen contact met de bevelvoerders, om hen van het verbod zich in de gevarenzone van de kerk op te houden op de hoogte te stellen. Dit kwam, volgens de OvD, omdat er van alles gebeurde dat zijn aandacht vroeg, zoals het verkeerd aanrijden van de tweede autoladder. Het automatisch oplossen van deelproblemen ontnam ook hem de aandacht voor het grotere geheel. De inspecteur van de spoorwegpolitie op het station in Arnhem had het besluit genomen op basis van kennis (voor hem nieuwe situatie), misschien wel intuïtie (in geval van eerdere ervaringen), dat in de situatie van een trein met lekkende gevaarlijke stoffen geen enkel risico voor het publiek mocht worden gelopen en dat het station ontruimd moest worden. Daarna was het leiding geven aan de ontruiming voor hem een routineklus. In de uitvoering daarvan werd de inspecteur zich niet bewust van de bedreiging die de trein veroorzaakte, zodat het inzetplan niet werd bijgesteld door nieuwe informatie te zoeken (beeldvorming) of na een nieuwe afweging van het risico (oordeelsvorming). De agent herkent bij de gewaarwording van inbrekers met bivakmutsen een bedreigende situatie. Wanneer zij na deze eerste indruk over wil gaan tot de aanhoudingsprocedure, wordt ze zich blijkbaar niet bewust van het feit dat de bivakmutsen ondertussen zijn verwijderd (dit had aanleiding moeten zijn voor het geborgen houden van het vuurwapen). Zij trekt haar wapen, waarop verdachten wegrennen. Aanroepen en waarschuwingsschoten lijken geen effect bij de verdachte te sorteren. Dit draagt bij aan het gevoel dat men de situatie niet onder controle heeft. Het gebruik van het vuurwapen om de situatie alsnog onder controle te krijgen wordt daarmee waarschijnlijker. Daarop wordt gericht op de benen van de vluchtende J.P. Zijp, MCDM 8

58


verdachten geschoten. Het gericht schieten gaat zelfs door als de verdachten over een donker pad wegvluchten en de doeltreffendheid door de groter wordende afstand laag wordt. Wegrennende verdachten leiden vaak tot een emotionele reactie bij agenten waarbij de vluchtende verdachten koste wat kost gestopt moeten worden, ongeacht de mogelijke risico’s die dit voor de omgeving meebrengt. Men was ‘in de greep’ van de brand, de ontruiming of de aanhouding. Blijkbaar komt men in een soort “fuik” van het routinematig optreden (zie figuur 6). Onbewust doorzetten van op vaardigheden gebaseerde handelingen, waarbij het automatisme voorkòmt dat men een stapje terug doet om nieuwe informatie te “zien”, een nieuw oordeel te vormen en weer in de cyclische besluitvormingscyclus terecht te komen. En dit komt dus niet alleen bij brandweer voor maar ook bij de politie.

Beeld vorming

Oordeels vorming

Uitvoering

Besluit vorming

Routine “fuik” in de greep van de situatie fiddling around

Figuur 6. De routinefuik in de uitvoeringsfase van het besluitvormingsproces.

6.6 De politie en brandweer vergeleken Routine onbewust, kennis bewust Voor weinig voorkomende, complexe zaken is het zinvol om een inzetprotocol te maken, zodat efficiënt en veilig gewerkt wordt. Het gevaar is dat wanneer de werkelijke situatie iets afwijkt van de standaardsituatie, men geneigd is de ingeslepen routines klakkeloos toe te passen, zonder na te denken over alternatieven. • Wanneer agenten van de noodhulp in Arnhem de opdracht krijgen te assisteren bij ontruiming, is dat voor hen een routine klus. De leidinggevenden op afstand pikte de informatie over de gevaarlijke stoffen eruit, was zich bewust van het gevaar en gebruikte zijn kennis voor een bijgestelde inzettactiek. In tweede instantie kwam dan ook het advies aan politie-eenheden om het station bovenwinds te benaderen. • De brandweer in Kropswolde volgde de standaardroutine bij gaslekkage in de woning. De werkelijke situatie was een verwarde man die het huis ging opblazen, die vroeg om een geheel andere aanpak. Toen de bevelvoerder zich dat bewust werd, bedacht hij zich dat dit een politiezaak was en trok de brandweer zich terug. J.P. Zijp, MCDM 8

59


De standaardroutine voor de brandwacht voor de Koningkerk was gericht op het opbouwen van het watertransport in de straat voor de kerk. De politiechef kreeg de kennis over het instortingsgevaar toegespeeld en besloot dat de straat verboden gebied was. Bovenstaande voorbeelden geven aan dat wanneer men zich de afwijking van de standaardsituatie bewust wordt op basis van kennis een goede besluitvorming optreedt over de inzettactiek. •

Procedures ondervangen ontbrekende kennis Ontbreken van kennis blijkt een belangrijke rol te spelen bij incidenten waarbij procedures een belangrijke rol kunnen spelen ter afwending van gevaar. • Bij station Arnhem begint de spoorwegpolitie te ontruimen in benedenwinds gebied, zonder dat eerst de brandweer een gevarenanalyse heeft uitgevoerd. De brandweer volgt de procedure gevaarlijke stoffen waarbij het incident uiteindelijk bovenwinds wordt benaderd om vanuit die positie een meting uit te voeren. • Bij de brand met de tankauto rijdt de brandweer bovenwinds aan en hangt adembescherming om (vervolgens blijkt het mee te vallen). De politie vraagt geen gegevens op over windrichting, houdt geen afstand en rijdt door naar de gevaarlijke situatie. Meer ervaren collega’s verbeteren de betrokken functionaris achteraf in de evaluatie. Door de procedures worden belangrijke risico’s op voorhand voorkomen in situaties die niet veelvuldig voorkomen. De brandweer wordt getraind op deze procedures. Bestrijding gevaarlijke stoffen is een hoofdtaak van de brandweer. Niet van de politie. Deze zal het protocol AAA dus alleen toepassen als men deze kent, of de situatie als zodanig van toepassing beschouwd. Dat kan alleen door praktijk- of oefenervaring. De laatste ontbreekt bij de politie training. Dus leert de agent dit alleen uit praktijkervaring van weinig voorkomende incidenten. Risico-compensatie In de voorbeelden van risico-compensatie (§6.4) blijkt dat zowel politie als brandweer de opbrengsten hoog inschatten in vergelijking tot de (hoge) risico’s, waardoor men vrijwillig en met een gevoel van onkwetsbaarheid de confrontatie met gevaar aan gaat. Hierbij valt op dat de brandweer juist deze risico’s neemt bij blussen van brand en redding van slachtoffers en de politie bij de confrontatie met de verdachte. • De bevelvoerders van de brandweer trekken nog bewust een sprintje door de gevaarszone voor de kerk, terwijl de chef van politie dezelfde straat tot verboden terrein heeft verklaard en het inzetgebied in tweeën heeft gedeeld, (geaccepteerd gevaar: de muur staat op instorten). • Bij de confrontatie van een verdachte in de met gas gevulde woning trekt de brandweer zich terug en neemt de agent de “split-second” beslissing om de onderhandeling aan te gaan, (geaccepteerd gevaar: onberekenbare man). Blijkbaar accepteert men meer risico’s naarmate de gevaarssituatie dichter bij de hoofdtaak van de betrokken discipline zit: brandweer vuur, politie sociale omgang. Dit is verklaarbaar met de theorie van Klein, waarbij de eerder opgedane positieve ervaring met soortgelijke klussen leidend is voor de aanpak in de onderhavige situatie. Gezamenlijke risico-evaluatie In diverse evaluaties komt het belang van de vorming van een gezamenlijk beeld over de risico’s van het incident naar voren. Zonder gemeenschappelijke beeldvorming zal met name J.P. Zijp, MCDM 8

60


de discipline die verstoken blijft van informatie over de risico’s een verkeerd besluit kunnen nemen over de te volgen aanpak. • In Kropswolde werd door bevelvoerder en agenten geen gemeenschappelijk beeld van de risico’s bepaald. • In Haarlem kreeg de politiechef van dienst van een brandwacht te horen dat er instortingsgevaar dreigde. Vòòr het vallen van de muur hadden de OvD’s geen overleg. • In Arnhem werd pas multidisciplinair overleg gevoerd, toen het Commandoteam Plaats Incident bijeen kwam; toen was het station reeds ontruimd.

J.P. Zijp, MCDM 8

61


J.P. Zijp, MCDM 8

62


Hoofdstuk 7. Tot slot Het doel van deze scriptie is om een vergelijking te maken tussen politie en brandweer met betrekking tot de beheersing van fysieke veiligheidsrisico’s bij operationeel optreden. De vragen die aan deze doelstelling ten grondslag liggen, zijn in deze scriptie aan de orde gekomen. In dit hoofdstuk worden de antwoorden op de deelvragen uit de probleemstelling (§1.2) geresumeerd en wordt afgesloten met een tweetal aanbevelingen ter voorkoming van fouten in de besluitvorming bij optreden in gevaarssituaties.

7.1 Antwoorden op de vraagstelling De centrale vraag in de inleiding was “Wat zijn de verschillen en overeenkomsten tussen de politie en brandweer in manier waarop men omgaat met de beheersing van gevaar bij operationeel optreden”. Voor de beantwoording hiervan zijn drie deelvragen geformuleerd. Hierna gaan we kort in op deze deelvragen. Hoe verloopt de besluitvorming bij gevaarlijke situaties bij politie en brandweer? Bij de bestudering van besluitvormingstheorieën blijkt dat zowel politiemensen als brandweermensen onder tijdsdruk niet rationeel beslissen. De brandweer, die voornamelijk fysieke veiligheidsrisico’s tegenkomt bij operationeel optreden, heeft vanuit haar taakstelling echter een andere focus op gevaarsbeheersing dan de politie, die vooral met sociale onveiligheid moet omgaan. Deze verschillen zijn te verklaren uit de mate van voorspelbaarheid van de onveilige situaties: de ontwikkeling van vuur is redelijk voorspelbaar, maar de volgende handeling van een verdachte is onberekenbaar. Dat ziet men terug in de besluitvorming die de disciplines voor gevaarsbeheersing hanteren: de brandweer meer gericht op procedures voor een eenduidige aanpak van gevaarlijke situaties en de politie meer op bewustwording van het gevaar, met name in de initiële fase voor contact met een verdachte, want in de situationele fase wordt vooral onbewust en instinctief gereageerd op agressie (vaardigheden). Hoe bereiden politie en brandweer zich voor op de aanpak van gevaarlijke situaties? Het voorgaande vertaalt zich ook naar de voorbereiding van beide organisaties op gevaarssituaties. De brandweer leert bij het oefenen vooral via ingeslepen methoden een standaardaanpak voor diverse typen gevaarssituaties. Hoewel de politietheorieën de nadruk leggen op het belang van de (cognitieve) initiële fase voordat contact plaatsvindt met een verdachte, wordt vooral bij de opleiding casuïstiek behandeld en niet meer bij trainingen. De politie richt zich dan op de vaardigheden die men nodig heeft bij de situationele fase van de benadering van potentieel gevaarlijke verdachten (schietvaardigheid, aanhouding- en zelfverdedigingsvaardigheden). Hoe verloopt de beheersing van gevaar in de praktijk? Veel ongevallen, die onder personeel kunnen voorkomen bij fysieke veiligheidsrisico’s, kunnen worden afgeleid aan de hand van de moderne besluitvormingstheorieën. Met name de routines die ingeslepen zijn bij de brandweer leiden tot fouten bij situaties die iets afwijken van de standaardsituatie waar de routine op van toepassing is. De politieagent, daarentegen, komt minder vaak fysieke risico’s als brand, explosie en gevaarlijke stoffen tegen in zijn vak. Hij zal niet snel een standaardsituatie herkennen, omdat deze niet in trainingen voorkomen. Hij moet op basis van kennis een doel en aanvaardbare aanpak bedenken (doel aanpak-

J.P. Zijp, MCDM 8

63


analyse). Ontbreken van essentiële kennis over de gevaarssituatie kan hier voorspelbaar tot ongevallen leiden. Deze praktijkvoorbeelden bevestigen dus de propositie voor besluitvorming in fysieke gevaarssituaties in paragraaf 4.5, hoewel meer cases nodig zijn voor een betrouwbare uitspraak. De voorbeelden laten zelfs zien dat het andersom ook opgaat. De agent die routines ontwikkelt bij sociale dreiging maakt ook fouten als de praktijk iets afwijkt van de standaardsituatie. De brandweerman moet bij sociale dreiging, waarvoor hij geen routines voorhanden heeft, besluiten door bewust nadenken over doelen en alternatieven (knowledgebased decision making), omdat deze situatie meestal nieuw voor hem is. Ontbreken van kennis over dit gevaarsaspect kan ook hier tot ongevallen leiden. Voor beide disciplines geldt dat men risico’s in een bepaalde gevaarssituatie lager inschat naarmate vaker met succes wordt opgetreden in deze gevaarlijke situatie: “het ging de vorige keer toch ook goed?”. Dit is een nadelig effect van het feit dat men in de praktijk intuïtief besluiten neemt op basis van herkenning van een bekende situatie (HGB-theorie van Klein). Want als de situatie een keer net iets afwijkt van de standaardsituatie, wordt ten onrechte dezelfde aanpak gehanteerd.

7.2 Aanbevelingen ter voorkóming van fouten in de praktijk ‘De actiegerichtheid van agenten en de sterke motivatie om ‘boeven te vangen’ kan leden tot een (niet professionele) fixatie op het verrichten van een aanhouding onder veronachtzaming van eventuele risico’s of negatieve effecten.’ (Adang & Timmer, 2005). ‘In een steeds riskanter wordende brandsituatie in de kerk bleef de brandweer een zinloze maar levensgevaarlijke inzet (binnenaanval) doorzetten. De OvD, die na aankomst de algehele leiding …..had, wordt geacht om als nieuwkomer bij de brand met deskundigheid de situatie te (her)beoordelen.’ (IOOV, maart 2004). Voorkómen van routine fouten De ‘routine fuik’ geeft de noodzaak aan van een tweede lijn van beslissers. Wanneer een politie of brandweerman in de routinefuik (zie figuur 6) terechtkomt, ziet deze de gevaren niet meer zoals ze werkelijk zijn. Hij gaat zo op in de uitvoering van routine handelingen dat risico’s niet in beeld zijn, gebagatelliseerd worden, of de “opbrengst” te hoog wordt ingeschat. Dan is het verstandig dat een hogere leidinggevende een nieuwe gevaarsinschatting maakt en wanneer nodig het besluit neemt de inzetstrategie bij te stellen. Deze persoon moet wel meer tijd nemen voor deze afweging. Wanneer ook hij te druk wordt en in de greep van het incident raakt (OvD brandweer Haarlem) wordt het tijd voor een nieuw echelon (CvD) dat wel de gevaarssituatie overziet. Om het risico van doorgaan op de ingeslagen weg te vermijden, zou men leidinggevenden dus expliciet moeten aanleren om tijdig op te schalen in het niveau van leidinggevenden. Het hogere echelon dient standaard te zorgen voor een (her)overweging van de gevaarssituatie bij aankomst ter plaatse en niet te schromen om de inzetstrategie eventueel bij te stellen indien noodzakelijk. Dit vraagt om training van leidinggevenden in de toepassing van risicoevaluaties bij opschalingsprocedures. Voorkómen van kennis fouten Ontbreken van kennis is een belangrijke oorzaak van onjuiste inschatting van de gevaarlijke situatie. Daarop volgt het verkeerde besluit over de aanpak met mogelijk rampzalige gevolgen. Hier is multidisciplinair overleg de uitkomst, waarbij gezamenlijk een risicoevaluatie wordt gemaakt. Zo komen disciplines tot een gezamenlijke besluitvorming over de optimaal veilige aanpak. J.P. Zijp, MCDM 8

64


Literatuurlijst Baak, T. (red.), (1999). De risico’s van het vak? Ministerie van BZK, Den Haag, 136 p. Fyfe, J. (1998). De ‘split second’- beslissing is een mythe. In: Adang & Timmer. Beheersing van gevaar. Elsevier, ’s Gravenhage. Pp. 43-48. Groeneweg, J. (2002). Controlling the controllable: preventing business upsets. Global Safety Group, Den Haag, 528 p. Hazebroek, H. en I. Helsloot (2000). Leidraad Oefenen. Ministerie van BZK. Helsloot, I., et. al. (red.), (2005). Crises 2003. COT. Boom uitgevers, Den Haag, 158 p. Hulpverleningsdienst Groningen (2005). In vogelvlucht: 2004. Stadsdrukkerij Groningen, 28 p. IOOV (maart 2004). Brand in de Koningkerk te Haarlem. Ministerie van BZK, 220 p. IOOV (juni 2004). Vakbekwaamheid brandweer. Ministerie van BZK, 60 p. IOOV (december 2004). Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. Ministerie van BZK, 167 p. Jong, F.P.C.M., de, en J. Mensink (1994). Scherp of niet scherp…:Een onderzoek naar het gebruik van een schietsimulator. LSOP, Amersfoort. Jong, F.P.C.M., de, en J. Mensink (1997). De complexiteit van geweldsbenadering, -instructie en de noodzaak van (onderwijskundig) onderzoek. LSOP, Amersfoort. Klein, G. (2003). Intuïtie in het werk. Het Spectrum, 1e druk, p.23-214. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid “Arboconvenanten” 2001, http://arboconvenanten.szw.nl/ 091006. Slakhorst, J. (2005). Multidisciplinair evaluatierapport, Incident station Arnhem 22 en 23 november 2004. Hulpverlening Gelderland Midden, 44 p. Nibra (december 2005). Lesboek Veilig repressief optreden. Bijscholing van bevelvoerders. Ministerie van BZK, 176 p. Oomes, Ed (1998). ‘En steekende de Spuitpyp door de deur’. Nibra publicatiereeks nr.8., 84 p. Oosten, A., et al. (2001). Blauwe testbuisjes. Politievakorganisatie ACP, Den Haag. 48 p. Pauwels, J.M., W. Helsen en P. Wuyts (1994). Perceptie en actie in gevaarsituaties. Rijkswacht/KU Leuven, Brussel/Leuven. Politiekennisnet. Zijp, J.P. (2006). Verslag binnenlandstage MCDM 8. 16 p.

J.P. Zijp, MCDM 8

65


Bijlagen

J.P. Zijp, MCDM 8

66


Bijlage 1. Passages uit de Handleiding Leidraad Oefenen (Hazebroek & Helsloot, 2000) Oefenen is core business Sinds jaar en dag is het binnen de brandweer gewoonte dat er regelmatig geoefend wordt. Maar waarom is het oefenen zo belangrijk? Het belang van het oefenen van en voor de brandweer kan, overeenkomstig het rapport 'Beter oefenen bij de brandweer' als volgt worden samengevat.Oefenen is de manier om kennis en vaardigheden op peil te houden en te verbeteren.Oefenen is derhalve geen restactiviteit, maar moet gezien worden als een kernactiviteit van de brandweer. Na de brandweeropleiding heeft iedereen een basisniveau van kennis en vaardigheden bereikt. Deze kennis moet echter onderhouden en uitgebreid worden. Tot slot is het oefenen ook een beleidsinstrument om de kwaliteit van de repressieve brandweerorganisatie inzichtelijk te maken. Hierbij wordt dan zowel gekeken naar de effectiviteit van als de veiligheid bij het repressieve optreden van de brandweer. Oefenfilosofie Onder oefenen wordt meestal het op peil houden en verdiepen van vaardigheden verstaan. Het gaat bij oefenen primair om het regelmatig herhalen van handelingen waardoor men zich vaardigheden eigen kan maken. Onder vaardigheden worden zowel motorische vaardigheden (zoals het bedienen van de hydraulische schaar), als besluitvormende vaardigheden (zoals de bevelvoerder die de keuze maakt tussen defensief en offensief optreden) verstaan. Ook communicatie wordt als een vaardigheid gezien. Het oefenen volgens deze leidraad is gebaseerd op een aantal theoretische uitgangspunten: • oefenen beslaat meerdere fasen; • differentiatie naar functie; • differentiatie naar ingangsniveau; • oefenen differentiëren naar risico's in het verzorgingsgebied; • iedere brandweerfunctionaris moet oefenen; • vaardigheden staan centraal; • registratie. Beslissen onder tijdsdruk Manschappen zullen vooral op basis van vaardigheden en regels werken en beslissen. Beide typen vaardigheid vereisen voornamelijk veelvuldige herhaling als trainingsvorm. Bevelvoerders en officieren zullen vooral op basis van regels en kennis werken en beslissen. Deze beslissingen zullen grotendeels onder tijdsdruk plaatsvinden. De implicaties van het onderzoek van Klein zijn dan dat in trainingen hiervoor de nadruk gelegd moet worden op verbetering van de situatieherkenning, vergroting van de mogelijkheid tot interne simulatie van de gekozen optie en het inslijpen van 'beste' keuzes. Oefensystematiek De systematiek van de Leidraad Oefenen is gebaseerd op een jaarlijkse oefencyclus. In deze cyclus zijn de uitgangspunten uit de paragraaf 'oefenfilosofie' verwerkt. Begrip van de cyclus is essentieel voor zowel het vaststellen als het uitvoeren van het oefenprogramma. Het oefenprogramma volgens de leidraad wordt in een aantal fases vastgesteld.

J.P. Zijp, MCDM 8

67


Bijlage 2. Typering van gevaarssituaties bij de politie Gevaarlijke situaties kunnen worden getypeerd aan de hand van het gehanteerde perspectief. Adang & Timmer (2005) onderscheiden daarbij: •

Vanuit de persoon bekijkt men het gevaar vanuit de hulpverlener (in dit geval de politie), het slachtoffer of de verdachte;

•

Afhankelijk van het moment - het moment waarop de politie voor het eerst weet krijgt van de situatie (de melding); - het moment van eerste confrontatie met de verdachte (ter plaatse komen); - het moment dat bekend is hoe de situatie is afgelopen (afhandeling, nafase);

•

Vanuit juridisch perspectief indeling op grond van het strafbare feit dat aanleiding was voor politieoptreden;

•

Vanuit organisatorisch perspectief het maakt uit of de politie actie onderneemt 1. op eigen initiatief; 2. in reactie op een melding; 3. na confrontatie tijdens de surveillance;

•

Vanuit tactisch perspectief de volgende omstandigheden zijn van belang: - plaats van optreden (in pand of openbare ruimte of in auto); - aanwezigheid van omstanders; - statisch (plaatsgebonden) of dynamisch (bewegend, achtervolging); - licht/donker; - ruimtelijk: aanwezigheid dekkingsmogelijkheden, vluchtmogelijkheden; - aantal verdachten; - aanwezigheid van wapens; - kenmerken verdachte: onder invloed van alcohol/drugs, vuurwapengevaarlijk, relatieproblemen;

•

Gedragsperspectief Bij de interactie tussen politie en burgers in potentieel gevaarlijk situaties is er vaak sprake van een belangentegenstelling tussen betrokken agenten en de verdachte. Activiteiten van de politie zijn gericht op het beëindigen van strafbaar gedrag en kunnen gepaard gaan met dwang- en geweldsmiddelen. De reacties van verdachten kunnen variëren van meewerken tot diverse vormen van tegenwerking. Het belangenconflict escaleert wanneer: - verdachte vlucht en wordt achtervolgd door de politie, die deze tracht te stoppen, of, - een gevecht ontstaat tussen verdachte en politie.

J.P. Zijp, MCDM 8

68


Bijlage 3. Interview van een ervaren agent Op 24 maart 2006 werd in het kader van de binnenlandstage MCDM 8 een ervaren agent van korps Gelderland Midden geïnterviewd. Hierna volgt een deel van het verslag (Zijp, 2006). …… Toen was er gelegenheid om e.e.a. te vragen over veiligheidsbewustzijn bij de hoofdagent. Grootste gevaar voor de agent was volgens hem met stip het verkeer. Veruit de meeste dodelijke ongevallen onder agenten zouden in het verkeer vallen (80%). Had hij gelezen n.a.v. de opening van de Tuin der bezinning, een monument ter nagedachtenis van politieagenten die tijdens de dienst zijn gesneuveld. Verder noemde hij geweld als doodsoorzaak. Op de vraag of hij voorbereid was op calamiteiten met fysieke gevaren zoals brand en gevaarlijke stoffen kwam het voorbeeld van de locomotief naar voren, die in Arnhem door de stootbalk was gereden bovenop de afsluiters van een (LPG) installatie bij een tankstation in de stad. Hij vertelde dat zijn eerste intuïtieve maatregel was afzetten. Overigens was frappant dat hij, zo lang na dato, aan mij vroeg wat dat gas was dat toen ontsnapte en of dat gevaarlijk was geweest. Hij had het aangezien voor waterdamp. Ik legde hem uit dat ik wist dat het toen LPG was en dat dat inderdaad best gevaarlijk was. De agent leidde destijds af dat het gevaarlijk zou zijn omdat brandweerlieden best wel hard hadden gelopen toen dat plaatsvond. Ik vroeg me af of hij procedures kende voor optreden bij brand. Hij kende geen procedures maar wist wel te vertellen dat hij vond dat de eigen veiligheid wel voorop stond. Desgevraagd noemde hij daarbij het voorbeeld dat hij eens bij een studentenhuis naar binnen was gegaan om de mensen boven te waarschuwen dat er brand was. Bovenaan de trap zag hij dat achter zich de gang zich vulde met rook. Door de rook is hij toen snel teruggegaan omdat hij het niet verantwoord vond om verder te gaan. De brandweer zou toch snel aanwezig zijn. Daarvan had hij best geleerd en na deze praktijkervaring zou hij voortaan niet meer naar binnengaan bij brand ook al waren er mensen binnen. Hij wist niet of tegenwoordig jonge agenten deze procedure gebruikten, hij gaat er van uit dat men op school te horen krijgt hoe ze bij brand moeten optreden. …..

J.P. Zijp, MCDM 8

69

Besluitvorming en gevaarsbeheersing. De verschillen en overeenkomsten tussen rood en blauw

Recommend Documents