Intakeformulier Datum: _______________________ Patiëntnummer: ________________ Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. De ingevulde gegevens vallen onder het beroepsgeheim, zonder uw uitdrukkelijke toestemming wordt er geen informatie aan derden verschaft. Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: _____ / _____ / __________ Bij voorbaat dank, Koen Groot Zwaaftink Osteopaat D.O. __________________________________________________________________________________ Algemeen Beroep: ___________________________________________________________________________ Sport: _______________________________________________ aantal keer per week: ___________ Hobby: ______________________________________________ aantal keer per week: ___________ Medicijngebruik: __________________________________________________________________________________ Staat u onder behandeling van een medisch specialist? Zo ja, welk specialisme: __________________ Waarvoor wordt u behandeld? _________________________________________________________
Klacht Wat is uw voornaamste klacht? ________________________________________________________ Wanneer is deze begonnen? ______________________________ dagen / maanden / jaren geleden
Onder welke omstandigheden? ________________________________________________________ Ontstaanswijze: geleidelijk / acuut
Ontstaan door een val / ongeluk: ja / nee
Verloop van de klacht: neemt toe / gelijk / wisselend / neemt af Is er over de dag een karakteristiek verloop? ______________________________________________ Wat voor een pijn is het? □ zeurend □ brandend □ kloppend □ stekend □ beklemmend □ schietend □ anders, nl: ________________________________________________________________________ Heeft u, naast bovengenoemde, nog andere klachten? ______________________________________
Belastende stoffen Roken: _____ sigaretten per dag
Alcohol: _____ glazen per dag
Melkproducten (melk / kaas / yoghurt): _____ per dag
Koffie: _____ koppen per dag
Drugs: _________________________
Is er voeding die u slecht kan verdragen? _________________________________________________ Bent u allergisch of intolerant voor voeding of andere stoffen? _______________________________
Erfelijke of familiaire aandoeningen (bijv. hart- een vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, etc.) Aan vaders kant: ____________________________________________________________________ Aan moeders kant: __________________________________________________________________ Broers/zussen: _________ ____________________________________________________________
Overig onderzoek Is er overig onderzoek verricht? Zo ja, wat waren de bevindingen? Röntgen / MRI / CT-scan: _____________________________________________________________ Bloedwaarden/laboratorium: __________________________________________________________ Overig: ____________________________________________________________________________ Indien aanwezig, graag uitslagen en onderzoeksresultaten meenemen naar het eerste consult.
Voorgeschiedenis Kunt u in chronologische volgorde uw voorgeschiedenis omschrijven? -
Welke aandoeningen, operaties, ongevallen heeft u gehad? Belangrijke ontwikkelingen in uw leven (bijv. werksituatie/zwangerschap/psychisch) Bezoeken aan verre landen buiten Europa (i.v.m. infecties, parasieten, bacteriën, etc.)
Jaar
Gebeurtenis
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
Overige vragen met betrekking tot uw gezondheid Zou u op deze pagina aan willen kruisen welke punten voor u van toepassing zijn. De linker kolom is voor klachten in het verleden en de rechter kolom voor de huidige situatie. Bij * graag doorhalen wat niet van toepassing is. Oud Recent
Oud
Algemeen O O Hoofdpijn: dagelijks/wekelijks/maandelijks* Waar in het hoofd? _______________ O O Slapeloosheid O O Opgezette klieren O O Gewichtsverandering: toename/afname* O O Duizeligheid O O Vermoeidheid: continue/delen van de dag* O O Dubbel / vaag zien O O Allergie: _________________________ Luchtwegen / K.N.O. O O Benauwd / kortademigheid O O Hoesten O O Chronisch verkouden O O Piepende ademhaling O O Keelpijn/ontstekingen O O Voorhoofds- / bijholteontsteking O O Oorsuizen Hart en bloedvaten O O Aderverkalking O O Bloeddruk: hoog / laag* O O Verhoogd cholesterol O O Onregelmatige hartslag O O Pijn of druk op de borst O O Hartkloppingen O O Koude handen / voeten* O O Spataders O O Vocht vasthouden Urinewegen O O Nier ontsteking / infectie O O Pijn bij plassen O O Afname urinestraal O O Nadruppelen O O Bloedverlies O O Verandering urine (kleur/geur/troebel) O O Regelmatig blaasontsteking / infecties Vrouw Zwanger Ja / Nee Aantal zwangerschappen: ___________
Maag/Darmen O O Maag of darmontsteking O O Verstopping O O Diarree O O Droge mond O O Opgezette buik O O Misselijkheid O O Winderigheid O O Buikpijn / krampen* O O Borrelende buik O O Brandend maagzuur O O Bloedverlies Spieren/Gewrichten O O Gezwollen gewrichten O O Gespannen spieren O O Lage rugpijn O O Nekpijn O O Tintelingen / uitstraling* O O Gewrichtspijnen O O Spierpijnen / krampen* O O Stijfheid Huid O O Haaruitval / brekend haar* O O Eczeem / huiduitslag* O O Snel blauwe plekken O O Droge huid O O Jeuk O O Overmatig transpireren Gesteldheid O O Angst O O Zenuwachtigheid O O Depressies O O Overbezorgdheid O O Concentratiezwakte O O Geheugenvermindering O O Veel piekeren O O Lusteloosheid O O Opkroppen O O Weinig zelfvertrouwen O O Verdriet / droefheid O O Besluiteloosheid O O Geïrriteerdheid O O Opvliegend
O O O O O O
O O O O O O
Pijnlijke menstruatie Onregelmatige menstruatie Verandering cyclus Verandering bloedverlies Overgang Gebruik hormonen / IVF
Recent
Aanmelding Geïnformeerd door: kennis / internet / telefoongids / lezing / anders, namelijk: __________________
Rapportage Verwijzing door huisarts of specialist? Ja / Nee Maakt u bezwaar tegen rapportage aan uw huisarts / medisch specialist?
Ja / Nee
