Checklist 1 Algemeen Adresgegevens Naam bedrijf Adres Postcode en woonplaats Telefoon
Fax:
Internetadres Contactpersoon
Functie:
E-mail contactpersoon Gespreksdatum Eenmanszaak V.O.F. (Vennootschap onder firma) B.V. . N.V
Ondernemingsvorm
Anders: Datum oprichting (B.V., N.V., V.O.F., ETC.) Concernverbanden Is het bedrijf onderdeel van een concern?
Ja
Naam concern:
Nee Zo ja, in welk(e) samenwerkingsverband(en) (b.v. franchising) Filialen Heeft het bedrijf één of meer filialen/ gelieerde
Ja (s.v.p. adressen)
Nee
ondernemingen? Soort bedrijf/beroep
Industrie
Groot- en tussenhandel
Auto + reparatie
Detailhandel food
Detailhandel non-food
Horeca
Zakelijke dienstverlening
Transport
Bouw
Overig, nl.:
Ja (s.v.p. meesturen)
Nee
Ja
Nee
Omschrijving van de activiteiten
Activiteiten in het buitenland Wordt er ook in het buitenland gewerkt? Zo ja, in welke landen, door welke functionarissen? welke werkzaamheden? Leveringsvoorwaarden Worden er eigen leveringsvoorwaarden gehanteerd? Worden er werkzaamheden uitbesteed of verricht in samenwerking met derden? Financiële gegevens Omzet, inclusief BTW (x € 1.000,-)
€
Het totale jaarloon (inclusief sociale wetten)
€
Als volgt opgebouwd:
12 maanden + 8% anders, nl.
Brutowinst (omzet minus variabele lasten of nettowinst + vaste lasten)
€
Loopt het boekjaar vanaf 1 januari?
Pagina 1 van 6
Checklist Investeringen Is het bedrijf van plan dit jaar of komend jaar
Ja
Nee
te investeren (uitbreiding machinepark, verdere automatisering, nieuwe vestiging etc.)? Indien er geïnvesteerd gaat worden, waarin?
Personeel Aantal werknemers
Werkzaam op hoofdadres:
Boven ziekenfondsgrens
Boven WAO-premiegrens:
Worden stagiaires/ uitzendkrachten ingeschakeld
Ja, aantal:
Nee
Heeft uw onderneming een CAO
Ja, welke
Nee
Assurantiebeleid Wie is verantwoordelijk voor het assurantiebeleid en wie voert dit beleid buiten het bedrijf uit? Aan te leveren formulieren
Product- en bedrijfsbrochures Uittreksel Kamer van Koophandel Risico Inventarisatie Evaluatie (RIE) plus plan van aanpak (arbodienst) Leveringsvoorwaarden eigen bedrijf en/ of leveranciers Businessplan (voor starters) (Aanvraag) vergunning Wet Milieubeheer Opleveringsbewijs alarmsysteem pand/ auto’s Kopiepolissen van lopende verzekeringen CAO Taxatierapport Schadecijfers afgelopen 3 tot 5 jaar
2 Verzekeringen voor de Directeur/ Eigenaar Heeft u een Arbeidsongeschiktheidsverzekering
Ja
Nee
Ja
Nee
Ziektekostenverz.
Ziekenfondsverz.
Ja
Nee
voor zelfstandig ondernemers afgesloten? Zo niet, motiveer
Zo ja, bij welke verzekeraar? Heeft u een pensioenvoorziening? Zo niet, motiveer
Zo ja, bij welke verzekeraar? Heeft u een ziektekostenverzekeringen of een ziekenfondsverzekering? Bij welke verzekeraar? Heeft u een commissarissen- en bestuurders aansprakelijkheidsverzekering? Zo ja, bij welke verzekeraar? Pagina 2 van 6
Checklist 3 Verzekeringen voor de zaak Aanwezige verzekerde objecten Gebouwen
Soort gebouw (steen/hard)
Herbouwwaarde
Eigendom
gebouw 1
Ja
Nee
gebouw 2
Ja
Nee
Enzovoort
Ja
Nee
Inventaris
Nieuwwaarde
gebouw 1 gebouw 2 enzovoort (Goederen) voorraad
Soort
Waarde gemiddelde goederen voorraad
opslagplaats 1 opslagplaats 2 enzovoort Machines
Type
Bouwjaar
Huidige cataloguswaarde/dagwaarde
Werkmaterieel
Type
Bouwjaar
Huidige cataloguswaarde/dagwaarde
Verzekerbare vervoerde objecten
Ja
Nee
Goederen van derden
Ja
Nee
Zo ja, met vaste vervoerder
Ja
Nee
Ja
Hoeveel?
Zo ja, welke goederen? Vervoerde omzet per jaar Maximumbedrag per gelegenheid
Herstelperiode Herstelperiode en/of verlies bij totaal verlies/gedeeltelijke beschadigingen van - Gebouwen - Machines (die van belang zijn m.b.t. voortgang van het productieproces) - Inventaris - Grondstoffen - Eindproducten N.B. In verband met Bedrijfsschadeverzekering Huurdersbelang
Waarin? Nee Ligging
Industrieterrein Elders
Pagina 3 van 6
Checklist 4
Wat is al verzekerd Aansprakelijkheid Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Vervoerdersaansprakelijkheid Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date Rechtsbijstand Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date Opstal Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date Inventaris Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date Glas Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date
Pagina 4 van 6
Checklist Bedrijfsschade Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Milieuschadeverzekering Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date Goederen transport Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date Computers Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date Werkmateriaal Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date Fraude en geld Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date
Pagina 5 van 6
Checklist Motorrijtuigen/ wagenpark Maatschappij Verzekerde som Condities/ omschrijving Eigen risico Jaarpremie Contractvervaldatum Contractduur Up-to-date
Ja
Nee
Verzekering voor het personeel
Bij verzekeringsmaatschappij
Pensioen
Ja
Nee
Ziektekosten Collectief particulier
Ja
Nee
Ziektekosten Ziekenfonds
Ja
Nee
Ziektewet
Ja
Nee
Pemba
Ja
Nee
WAO-gat
Ja
Nee
WAO-excedent
Ja
Nee
ANW-hiaat
Ja
Nee
Korting op verzekeringen
Ja
Nee
Collectieve ongevallen
Ja
Nee
(collectieve) zakenreis
Ja
Nee
Arbodienst
Ja Soortpakket:
Pagina 6 van 6
