Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom
Benelux-depot van een merk Let op: De kosten voor een papieren aanvraag zijn 15% hoger dan een online aanvraag Blad 1 van 5
Ruimte bestemd voor het Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom Nummer
Depotdatum
Vervaldatum
•
•
•
Postbus 90404 2509 LK Den Haag Nederland
T + 31 70 349 11 11 F + 31 70 347 57 08 www.boip.int
Uw referenties Referentie • Contactpersoon • Telefoon • E-mail • 1
2
Bankgegevens (lees de toelichting) (Post)bankrekeningnummer
Op naam van
•
•
IBAN code
IBAN code
•
•
Deposant Naam en voornaam of benaming en rechtsvorm • Adres • Huisnummer • Postcode • Plaats • Land • Postbus (facultatief, lees de toelichting) • Postcode • Plaats • Land
Benelux-depot van een merk
07-2014
Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom
Benelux-depot van een merk Let op: De kosten voor een papieren aanvraag zijn 15% hoger dan een online aanvraag Blad 2 van 5
Ruimte bestemd voor het Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom Nummer •
3
Postbus 90404 2509 LK Den Haag Nederland
Gemachtigde Naam • Adres • Huisnummer • Postcode • Plaats • Land • Postbus (facultatief, lees de toelichting) • Postcode • Plaats • Land •
4
Correspondentieadres (Alleen voor een buiten de EU gevestigde deposant zonder gemachtigde) Adres • Huisnummer • Postcode • Plaats • Land •
5
Spoedinschrijving
Ja Nee 6
Individueel of collectief merk
Individueel Collectief
T + 31 70 349 11 11 F + 31 70 347 57 08 www.boip.int
Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom
Benelux-depot van een merk Let op: De kosten voor een papieren aanvraag zijn 15% hoger dan een online aanvraag Blad 3 van 5
Ruimte bestemd voor het Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom Nummer •
7
Soort merk
Woordmerk Combinatie woordmerk-beeldmerk Beeldmerk 8
Type merk (facultatief, lees de toelichting)
Vormmerk Kleurmerk Klankmerk Andere .................................. 9
Kleur(en) (facultatief, lees de toelichting) •
10
Beschrijving onderscheidende elementen (facultatief, lees de toelichting) •
11
12
Recht van voorrang op grond van het depot (lees de toelichting) Land
Ten name van
•
•
Hoedanigheid
Handtekening
•
•
Weergave van het merk Als het een woordmerk is, dan dit graag in drukletters binnen het kader aangeven. Als het een beeldmerk is, dan graag een afbeelding in het kader plaatsen.
Postbus 90404 2509 LK Den Haag Nederland
T + 31 70 349 11 11 F + 31 70 347 57 08 www.boip.int
Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom
Benelux-depot van een merk Let op: De kosten voor een papieren aanvraag zijn 15% hoger dan een online aanvraag Blad 4 van 5
Ruimte bestemd voor het Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom Nummer •
13
Postbus 90404 2509 LK Den Haag Nederland
T + 31 70 349 11 11 F + 31 70 347 57 08 www.boip.int
Opgave van waren en/of diensten (lees de toelichting) Klassenr(s)
Omschrijving
•
•
•
•
•
•
Ik heb een eerder depot of eerdere inschrijving en wil dezelfde klassenummers en omschrijving gebruiken:
Depotnummer: Registratienummer:
Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom
Benelux-depot van een merk Let op: De kosten voor een papieren aanvraag zijn 15% hoger dan een online aanvraag Blad 5 van 5
Ruimte bestemd voor het Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom
Postbus 90404 2509 LK Den Haag Nederland
Nummer •
14
T + 31 70 349 11 11 F + 31 70 347 57 08 www.boip.int
Tarieven Depot
Bedrag
Basisrecht individueel merk
•
Basisrecht collectief merk
•
Aanvullend recht per klasse boven de derde
•
Aanvullend recht voor de beschrijving van onderscheidende elementen •
15
Spoedinschrijving
•
Aanvullend recht per klasse boven de derde
•
Totaal
•
Betaling (lees de toelichting)
Ik betaal op basis van het door u verstrekte betalingsoverzicht onder vermelding van het daarin genoemde betalingskenmerk. (Let op, mocht u onverhoopt ons betalingsoverzicht niet ontvangen, moet u er toch voor zorgen dat de betaling binnen een maand na het indienen van uw depot op onze bankrekening is bijgeschreven).
Ik maak het totaalbedrag per ommegaande aan u over (bij een spoedinschrijving is dit aan te bevelen) Afboeking van rekeningnummer:
2
.
.
.
(Let op, deze optie geldt alleen voor klanten met een lopende rekening bij het BBIE, automatische incasso van (post)bankrekening is niet mogelijk). 16
Bijlagen (lees de toelichting) •
17
Ondertekening Naam
Datum
•
•
Hoedanigheid
Handtekening
•
•
