Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maar ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet, niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen
_____________________________________________________________________________
Algemene gegevens Verzekeringnemer Naam en voorletters : ____________________________________________________________m/v Adres
: _______________________________________________________________
Postcode
: _________________ Woonplaats: __________________________________
Telefoon privé
: _________________ Telefoon werk : ________________________________
E-mailadres
: _______________________
Geboortedatum
: _______________________
Beroep/functie
: _______________________________________________________________
Ingangsdatum
: _________________
Gewenste premiebetalingstermijn: per jaar per maand* * uitsluitend met automatische incasso. De machtiging staat verderop in dit formulier. ________________________________________________________________________________________________
1
Voor wie geldt de aanvraag? Verzekeringnemer Verzekeringnemer en echtgeno(o)t(e) / levenspartner Verzekeringnemer en echtgeno(o)t(e) / levenspartner en inwonende kinderen Verzekeringnemer en inwonende kinderen
Indien echtgeno(o)t(e) / levenspartner mee te verzekeren Persoonsgegevens echtgeno(o)t(e) / levenspartner: Naam en voorletters : ____________________________________________________________m/v Geboortedatum
: _______________________
Indien (inwonende) kinderen mee te verzekeren: Persoonsgegevens kinderen: 1. Naam en voorletters : ____________________________________________________________m/v Geboortedatum
: _______________________
2. Naam en voorletters : ____________________________________________________________m/v Geboortedatum
: _______________________
3. Naam en voorletters : ____________________________________________________________m/v Geboortedatum
: _______________________
_______________________________________________________________________________________________________
2
Gewenste keuze Keuze pakket Basisdekking
Pakket A
Pakket B
Wilt u geld extra meeverzekeren tot 685,- EUR?
Ja
Nee
Wilt u vliegrisico meeverzekeren?
Ja
Nee
Wilt u het annuleringsrisico meeverzekeren?
Ja
Nee
Heeft u ook via HVMP bij Hienfeld een ongevallenverzekering afgesloten?
Ja
Nee
Zie voor toelichting inhoud van de Pakketten A en B verderop in dit formulier onder Tabel Doorlopende Reisverzekering. Hier treft u ook de premies aan van de pakketten en de toeslagen voor de uitbreidingen.
3
Slotvragen Verzekering geweigerd Heeft u, of een van de personen die u wilt meeverzekeren, ooit een verzekering aangevraagd die door een verzekeraar is geweigerd, opgezegd of tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd? Ja
Nee
Zo ja, waarom en door welke maatschappij. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? Zo ja, kruis dan het vakje aan en geef aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstand kwam. (U kunt deze informatie hieronder vermelden en desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: _____________________________________________________________________________________ Naam ____________________
____________________
________________________________________
Plaats
Datum
Handtekening
4
Machtiging voor automatische incasso (verplicht bij een betalingstermijn korter dan een jaar)
A.u.b. aankruisen welke betalingstermijn u wenst.
Per jaar
Per maand
IBAN nummer __________________________________________________________________________ Ondergetekende, houder/houdster van bovengenoemde rekening, machtigt tot wederopzegging Aon Verzekeringen het verschuldigde voor de aangevraagde verzekering van deze rekening af te schrijven. _____________________________________________________________________________________ Naam
____________________
____________________
________________________________________
Plaats
Datum
Handtekening
Retouradres Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aon Verzekeringen Antwoordnummer 2073 3000 VB Rotterdam
5
Tabel Doorlopende Reisverzekering U kunt een keuze maken uit de onderstaande combinaties.
Pakket A
Verzekerde bedragen per persoon: Ongevallen - in geval van overlijden voor kinderen tot 14 jaar voor personen van 70 jaar en ouder - in geval van blijvende invaliditeit voor kinderen tot 14 jaar voor personen van 70 jaar en ouder
€ € € € € €
Buitengewone kosten - extra reis- en verblijfkosten - hulpverlening alarmcentrale - reddings-, reptriërings- en transportkosten vervoer stoffelijk overschot - huur vervangend vervoermiddel (max. 30 dagen, per dag, per uitgevallen voertuig)
11.500,00 2.500,00 2.500,00 45.500,00 57.000,00 5.000,00
Pakket B € € € € € €
Kostprijs Kostprijs Kostprijs €
Geneeskundige kosten (aanvulling op de bestaande primaire ziektekostenverzekering) - in geval van geneeskundige kosten voor V.S., Canada en Japan - voor tandheelkundige hulp maximaal maximale vergoeding per element
100,00
23.000,00 5.000,00 5.000,00 68.500,00 79.500,00 5.000,00
Kostprijs Kostprijs Kostprijs €
100,00
Nihil Nihil Nihil Nihil
Kostprijs € 125.000,00 € 1.000,00 € 225,00
Reisbagage (premier risque) - eigen risico (per gebeurtenis)
€ €
2.500,00 45,00
€ €
2.500,00 45,00
Geld
€
125,00
€
125,00
Schade aan logiesverblijven (per gebeurtenis voor alle verzekerden tezamen) - franchise
€
500,00
€
500,00
€
25,00
€
25,00
Reisrechtsbijstand
(conform de polisvoorwaarden)
6
Premietabel De premies in onderstaande tabel zijn premies inclusief assurantiebelasting.
Pakket A
Jaarpremie inclusief de rubriek "ongevallen" - Alleenstaande - 2 volwassenen - Gezin met kinderen* - Eenouder gezin*
€ € € €
27,90 46,09 101,64 46,09
Pakket B € € € €
Pakket A
Jaarpremie exclusief de rubriek "ongevallen" - Alleenstaande - 2 volwassenen - Gezin met kinderen* - Eenouder gezin*
€ € € €
22,31 36,88 59,19 36,88
Pakket B € € € €
Pakket A
Toeslagen Verzekerd bedrag geld verhogen naar € 685,00
33,96 58,22 82,48 58,22
24,74 42,69 60,65 42,69
Pakket B
€
19,41
€
19,41
€ €
12,18 24,45
€ €
16,88 33,96
1)
Meeverzekeren van het vliegrisico 2) - Alleenstaand / Eenouder gezin - 2 Volwassenen / Gezin met kinderen
Annuleringsrisico Jaarpremie voor het meeverzekeren van het annuleringsrisico verzekerd bedrag per persoon per reis € 1.200,00 -
Alleenstaande 2 personen Gezin met kinderen ** Eenouder gezin
€ 50,82 € 76,23 € 101,64 € 50,82
1)
Als u bemanningslid van een vliegtuig bent, zijn ongevallen ontstaan tijdens het vliegen standaard niet verzekerd. U kunt de doorlopende reisverzekering uitbreiden met het vliegrisico, dan zijn ook die ongevallen verzekerd. 2)
Onder gezinsdekking wordt standaard verstaan verzekeringnemer en/of zijn/haar inwonende echtgeno(o)t(e) of levenspartner en de bij hun inwonende kinderen..
7
