Behandeling van fistelende penetrerende C h in Crohn i de d ileocaecaalregio il l i : de d roll van chirurgie
Marion van der Kolk Radboudumc Chirurg
vragen • Welke Crohn locaties hebben grootste kans op een operatie • Wel percentage Crohn patienten wordt geopereerd • Welk percentage na 1‐5 en 10 jaar • Is dat sterk afgenomen nu anti‐TNF g en andere middelen op de markt zijn ( p j ( na 2000)
Scholing 2014 PA‐MDL regio Zuid • Meest bij gebleven opmerking:
….nee,…. daar hoeven we bij onze chirurgen niet mee d h bij hi i t aan te komen , die willen echt niet opereren dus gaan we verder met medicatie…..
Chirurgie en inflammatoire darmziekten • Minstens één chirurgische interventie • 70 -80% 80% M M. Crohn • 32 % Colitis Ulcerosa • Timing • 33% Chirurgie binnen één jaar na start behandeling met corticosteroids
1‐5‐10 jaars risico op chirurgie na diagnose • Crohn’s disease • 16.3% (95% confidence interval [CI],11.4%–23.2%), • 33.3% (95% CI, 26.3%–42.1%), 33 3% (95% CI 26 3% 42 1%) • 46.6% (95% CI, 37.7%–57.7%), • Ulcerative Colitis • 4.9% (95% CI, 3.8%–6.3%), • 11.6% (95% CI, 9.3%–14.4%), ( , ), • 15.6% (95% CI, 12.5%–19.6%),
Frolkis et al, al Gastroenterology 2013;145(5):996-1006 2013;145(5):996 1006
Gastro-enteroloog: g , indien falen van de behandeling: g Chirurgie, recurrence neemt toe? Short bowel, complicaties, stoma, ….
….zolang er geen “Golden Bullit” is? zolang er geen “Golden Bullit” is?
Watt is: W i “falen “f l van de d medicamenteuze di t behandeling” g • Geen verbetering of verslechtering ondanks behandeling • Niet acceptabel medicatie gerelateerde complicaties • Blijvende steroïd afhankelijkheid • Complicaties van de ziekte die invloed hebben op QoL
Timing van chirurgie:
Wie bepaalt dat er sprake is van medical failure?
Timing of surgery in Crohn’s disease: A key issue in the management Gisbert etal 2008 WJGastroent 14(36):5532‐5539
Factoren van invloed om optimale tijdstip van operatie vast te stellen p • • • • • • • • •
Ernst van de symptomen A d Aard van de symptomen d t Falen medicamenteuze therapie Bijwerkingen van medicamenteuze therapie Risico op complicaties van m crohn Complicaties g t.o.v. medicatie(vs ( nadelen van chirurgie) g ) Voordelen van chirurgie Gastro‐enteroloog Chirurg
• Patiënt en familie Patiënt en familie
World J Gastroenterol. 2008 September 28; 14(36): 5532–5539.
CT febr. 2015
MRI dec 2014
Sociaal actief of aangepast leven
Kinderen: operatie indicatie Operatie indicatie voor de pubertijd • Groei stagnatie/uitblijven sec geslachtskenmerken • Continueren steroiden C ti t id ( snellere sluiting epifysairschijven) ( ll l iti if i hij ) • Slecht medicamenteus in te stellen
Doel van de behandeling Pediatric Guideline Crohn
( ECCO
2014)
• Relieve symptoms • Optimize growth, • Improve quality of life while minimizing drug toxicity. Improve quality of life while minimizing drug toxicity
…..achieving mucosal healing may potentially change the natural history of the disease and decrease the need for surgery has y g y placed “deep remission” (meaning mucosal healing) in the center of interest as being the desired treatment target….
Chirurg: Chi chirurgische complicaties gerelateerd aan langdurige behandeling met immunosuppressiva, immuno modulatoren en biologicals
….terwijl er geen er geen “Golden Golden Bullit Bullit” is ! is !
Patiënt
Factoren van invloed op falen van de behandeling g • Diepe colon ulceraties bij endoscopie • Persisterende ernstige ziekte ondanks adequate inductie therapie • Uitgebreide g ziekte (p (pan-enteric)) • Groeiretardatie • Ernstige Osteoporose • Stricturerende en penetrerende ziekte bij aanvang • Ernstige perianale ziekte
Wanneer gaan we dan opereren: twee groepen • Vroeg: …meestal meestal onvoldoende effect op termijn van medicatie en dus niet wachten op de complicaties van de ziekte of de complicaties van de therapie… • Later: …..Risico van operatie,complicaties, p , p , recidief,, short bowel. Mn starten met snel werkende medicatie evt top down…..
W k up: Spinelli Work S i lli et al Aliment Pharmacol l Ali Ph l Ther. Th 2014 Nov;40(9):1009‐22. 2014 N 40(9) 1009 22
Postoperatieve complicaties • • • • • • • • • •
Naadlekkage‐‐‐sepsis Abces Relaparotomie Postop: hogere CRP andere inflamm. Respons Enterocutane fisteling Sh b Short bowel l Stoma Wondinfecties Gastroparese …
Mortaliteit • Zowel voor Crohn als Colitis ulcerosa hoger in acute setting versus electief
• Glijdende schaal:
Electief (0.6%)------------------acuut (3.6%)
Semi‐acuut ? Singh etal, Gastroenterologie 2015;149(4)928‐36
Stricturende en penetrerende crohn
Chirurgie ? g
O Overzicht infiltraat met dunnedarm i ht i filt t td d en colon l transversum t vast op duodenum t d d (Bij tevens bestaande malrotatie)
20
TREAT (the Crohn’s Therapy, Resource, Evaluation, and Assessment Tool)) Registry g y • Medicamenteuze therapie bij penetrerende en fibroserende ziekte: • Vaak exclusie reden in medicamenteuze studies Vaak exclusie reden in medicamenteuze studies • Doorgaans wel inclusie mogelijk bij peri‐anale ziekte • Gedachte dat biologicals situatie erger maken • Infliximab: toename van fibrosering en verergering indien • Bij aanvang ernstige mucosa j g g ziekte • Lange duur van de penetrerende crohn • Sprake is van ileum locatie • Indien corticosteroiden Indien corticosteroiden ook opnieuw ook opnieuw “moeten” moeten worden gestart worden gestart
Introductie
10‐15% langdurig ziekte vrij Groot deel milde ziekte 70% 80% hi 70%‐80% chirurgische interventie i h i t ti
Literatuur en anti-TNF • Infliximab geen toename in postoperatieve complicaties bij patiënten met m Crohn C l b l etal, Colombel t l Am A J Gastroenterology G t t l 2004 99 878 83 2004;99:878-83 Marchal etal, Aliment Pharmacol Ther 2004;19:749-54
• Toename van post-operatieve complicaties bij pre-operatief gebruik van Infliximab bij Colitis Ulcerosa Shen etal,Inflamm , bowel Dis 2008;14:1019-21 ; Selvasekar etal,J Am coll Surg 2007;204:956-63
• Preoperative infliximab bij colitis ulcerosa of indeterminate colitis laat geen toename zien van acute colectomie of multistep abdominale chirurgie • Bordeianou etal, Int J colorectal disease 2010
impact of immunosuppressive therapy on the morbidity of intestinal surgery y g y • N=46 (23.5%) in patients who received >1 immunomodulating medication perioperatively.
• Complications occurred in 45 (23.0%) cases. • Preoperative treatment with steroids, 6‐MP, and anti‐tumor necrosis factor biologics was not associated with increased postoperative anastomotic complications. p • Combination therapy also did not increase morbidity
Bafford etal, Clin Gastroenterol. 2013 Jul;47(6):491‐5
Het gevoel van de chirurg • Meer complicaties bij immuunmodulatie/immuunsupressie • Vaker een relaparotomie…. • Hemicolectomie rechts : tot wel 10‐15 % naadlekkage …….. In sommige ziekenhuizen • Niet de getallen uit de DICA • Welke hemicolectomie Welke hemicolectomie wordt niet in DICA geregistreerd……. wordt niet in DICA geregistreerd
Systematic review • Primaire resultaat meta analyse: geen effect van Anti TNF 4-12 weken vooraf aan chirurgie. • Echter : verdere analyse • • • •
Meer anastomose M t gerelateerde l t d complicaties li ti Meer medicatie gerelateerde complicaties Meer re-operaties Hogere mortaliteit
El Hussuna etal Dis colon rectum 2013 56(12) ( )
Maar de discussie blijft…
In studies with a low risk of bias, anti-tumor necrosis factor alpha agents increased the risk of anastomotic and medical complications. Inadequate bias control may lead to an underestimated risk of anastomotic complications.
El Hussuna Dis Colon Rectum. 2013 Dec;56(12)
D t l Data: algemeenheden h d • Penetrerende fibroserende Crohn in il ileocaecaal l regio: i • • • • • •
Van 18% naar 70 % over een periode van 20 jaar Crohn Van 18% naar 70 % over een periode van 20 jaar Crohn 60‐80 % krijgt een resectie Steroiden/biologicals doorgaans indien er een effect is tijdelijk A tibi ti ( b /fi t li ) 63% ff t Antibiotica ( abces/fisteling) 63% effect maar niet blijvend. i t blij d Er is een afname van chirurgie in laatste 50 jaar….. Er is een rol voor sondevoeding/residu arme voeding….
• Chirurgie 91 % langdurig effect maar…..
Simmilis Unkart van Overstraeten Frolkis etc etc Simmilis, Unkart, van Overstraeten, Frolkis,etc
Risico op peri-anastomotische complicaties • Malnutritie • Abcess/fistula • NSAID gebruik • Roken • Steroiden >15 mg/day ? Resegotti g etal Dis Colon & Rectum 2005;48:464-8 ; Smedh etal Eur J Surg 2002;168:154-7
• Oedeem and Ileus (acute chirurgie) Galandiule S Dig Surgery 1998;16:655
B.M. van der Kolk
Recurrence bij penetrerende /fibroserende crohn
Bv, Samimi etal, inflamm bowel dis 2010
Gedrag bij recurrence
Simillis etal Am J Gastroenterology 2008
Risico op recidief na chirurgie (m. Crohn) • Na een jaar • • •
80% endoscopisch recidief 20-25% klinische symptomen van recurrence 5%Chirurgische interventie
• Voorspellend • •
Pre-operatieve ziekte activiteit Post-operatieve endoscopische activiteit in neoterminale ileum
• Risico •
Vrouw,roken, perianale ziekte, (multiple resecties) Froehlich 2005 digestion ECCO consensus 2005
32
Reductie recurrence • Gedurende 3‐6 maanden post‐operatief • Postop start azathioprine/6‐mercaptopurine Postop start azathioprine/6 mercaptopurine
• Infliximab • Beter in staat mucosal healing • Minder endosc recurrence 1‐jaar na chirurgie j g • (Heeft doorgaans minder invloed op fibroserende crohn in dunne darm)
Voor te gaan opereren…. • Indien penetrerende fibroserende ziekte in terminale ileum.
• Endoscopische dilatatie?
Chirurgie na Endoscopische Chi i d i h dilatatie van een dil i stenose Primair chirurgie voor stenose
Endoscopische dilatatie
N=114
N=202
Chirurgie na falen N=80
• • • • • •
Geen chirurgie 122
Het betreft een electieve Het betreft een electieve chirurgische interventie chirurgische interventie Mediane behandel periode 14.5 maanden Met name bij kortere stricturen p<0.001 M Meer kans op stoma p=0.03 k t 0 03 Meer kans op SSI p=0.025 40% van de patienten krijgt toch nog een resectie Li Y. Stocchi L. etal BJS 2015;102:1418‐25
Probleem: • Er ontstaat een indicatie voor een resectie of het opheffen van een stoma:
• Traject distaal van het aangedane traject moet volledig inbeeld zijn gebracht en indien stenosering
A Aanpassen operatie plan ti l
Probleem 2 M.Crohn met dysplasie hoeveel gaan we reseceren? • Segmentresectie? • Subtotale colectomie? • Proctocolectomie?
>> 30 % remote 30 % remote dysplasia indien er reeds een Crohnse indien er reeds een Crohnse colitis gerelateerde kanker is gediagnostiseerd
Dus • Breng alles in beeld, biopten voor PA • Surveillance plan • Goed overleg over resectie grootte
Kiran et al, Ann Surg. 2012 Aug;256(2):
Ileus Il na resectie ti ivm i fib fibroserende d stenoserende ziekte (op termijn)
• Eerst conservatief behandelen • Uitsluiten recidief Crohn thv anastomose of elders g • In overleg dan beoordelen : • behandelen met biologicals: wanneer is dat succesvol • primair opereren: wanneer wel/niet
Perianale complicaties na resectie • Indolente fistels worden productief • Soiling • Sleutelgat deformiteit en incontinentie • Gevolgen van een short bowel voor het perineum
Conclusie • Inflammatoire darmziekten behoren in een vroeg stadium multidisciplinair te worden behandeld (.. en plan maken, wat als) • Penetrerende/fibroserende ziekte minder gevoelig voor biologicals etc • Resultaten van chirurgische interventies worden beïnvloed door voedingstoestand, g ,p prednison g gebruik,, roken,, abcessen en ook door anti-TNF. • Ileus Ileus, oedeem en acute operaties toename van chirurgische morbiditeit • Uitgangspunt…. Ui
Gaat het echt beter met de patiënt
MDL‐arts
Diëtiste stomazorgg
Patiëntt IBD verpleegkundige
Eén doel één unit ! Eén doel, één unit !
Chirurg
