KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM BAWAKU MAHASISWA
BAWAKu MAHASISWA UJfTUIJIWlumn
DllIlUl PWtlSJtWl
.URAIAN
NO 1.
Surat permohonan Bawaku Mahasiswa
2.
Surat ijin Orangtua/Wali Mahasiswa.
3.
Surat keterangan kegiatan ekstra kulikuler, organisasi kemahasiswaan dan atau organisasi kemasyarakatan
4.
Surat keterangan penghasilan dan tanggungan keluarga
ยท5.
calon penerima Bawaku
Rekomendasi / Surat Keterangan dari Lurah/Camat setempat ~
6.
Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa
7.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
8.
Fotokopi Kartu Keluarga
9. 10.
Transkrip Nilai Terakhir (untuk mahasiswa diatas semester I) Pas Foto Berwarna 4X6 4 Buah
Informasi: 91706222 - 08562325941- 081320477808
KElENGKAPAN ADA
TIDAK -:
KET.
Bandung, Hal
Kepada:
_
2012
Permohonan Bawaku Mahasiswa Tahun 2012
YTH. BAPAK WALlKOTA
BANDUNG
Melalui DPP Keluarga Mahasiswa Bandung (KMB) Selaku Pelaksana Program Bantuan Walikota Khusus Mahasiswa pi Tempat
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan tanggallahir 3. Alamat Kel. __________
Kec.
_
Kel. _________
Kec.
_
4. No. Telpon
5. Perguruan Tinggi 6. Fakultas & Program Studi 7. Semester /tingkat 8. IPK
9. Nama Orang Tua A. Ayah B. Ibu 10. Alamat Orang Tua
11. NomorTelepon 12. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili 4. Lainnya *) 13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain 14. Tidak menerima pembebasan SPP 15. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Program Bawaku Mahasiswa 16. Surat-surat keterangan dan persyaratan administrasi lain terlampir
Selanjutnya,
bahwa saya berminat
mendapatkan
Mahasiswa tahun 2012 dengan ketentuan, tersebut
dengan
Mahasiswa.
sesungguhnya
Apabila
dikemudian
menerima sanksi atau tindakan
dan
Bantuan
Walikota
Khusus (Bawaku)
bahwa saya mengisi keterangan-keterangan
bersedia
mengikuti
hari pernyataan
rangkaian
saya ini tidak
keglatan
benar,
yang diambil oleh Keluarga Mahasiswa
pelaksana Program Bawaku Mahasiswa.
Pemohon,
Tanda tangan Bermaterai
NIM/NPM:
*) coret yang tidak perlu
6.000.-
Bawaku
saya bersedia
Ban dung, selaku
SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KUlIKUlER,
DAN ATAU ORGANISASI KEMAHASISWAAN
ORGANISASI KEPEMUDAAN SERTAORGANISASI KEMASYARAKATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama NIMjNPM
Perguruan Tinggi FakultasjJurusan Telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan kemahasiswaan, berdasarkan
organisasi
surat-surat
kepemudaan,
keterangan,
oleh perguruan tinggl, dan atau aktif di organisasi
organisasi
kemasyarakatan
dan sejenisnya.
sertifikat dan piagam sebagaimana tercantum
ditunjukkan
di bawah ini:
/
NO
ORGANISASI/KEGIATAN
WAKTU
JABATAN
Demikian keterangan ini saya sampaikan dan bagi yang berkepentingan
KETERANGAN
harap maklum
'Pemohon,
NIM/NPM:
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
DAN TANGGUNGAN
KElUARGA
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/tanggallahir Agama Pekerjaan
/bulan
: Rp.
Penghasilan Nama Istri Tempat /tanggallahir Agama Pekerjaan
: Rp.
Penghasilan
~
/bulan
Alamat Ayah/lbu
: Kel.
Kec.
_
No Telpon
Mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan sebesar Rp. dan mempunyai
tanggungan
belum kawin/bekerja)
anak sebanyak
orang (dibawah
_ umur 25 tahun dan
Nama Anak yang menjadi tanggungan adalah sebagai berikut: NO
NAMAANAK
TANGGAL
PENDIDIKAN
STATUSANAK
LAHIR/UMUR
Dernikian surat keterangan kami sampaikan guna kelengkapan pengajuan Bantuan Walikota Khusus Mahasiswa tahun 2012 Bandung,
2012
SURAT IZIN ORANG TUA/WAlI PENERIMA BAWAKU MAHASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama Pekerjaan Alamat
NIM/NPM Perguruan Tinggi Fakultas
.Untuk mengajukan Bantuan Walikota Khusus (BAWAKU) Mahasiswa tahun 2012. Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku Orang Tua/Wali.
Apabila dalam kurun
waktu penerimaan
melakukan tindakan
yang
tidak
perundangan
Bawaku Mahasiswa dimaksud, anak saya tersebut
memenuhi lainnya
persyaratan atau
yang
melanggar
ditetapkan
ketentuan
yang
perguruan berlaku,
tinggi
dan peraturan
maka saya merelakan
penerimaan bawaku mahasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran. Bandung, _
____________
Yang memberi ijin
2012
