Bariatrische ingreep anesthesiologische aandachtspunten volgens Fast-Track The Hague, NOK WEST Introductie: Dit samenvattende protocol en capita selecta gaat over de Fast Track methode die is doorontwikkeld door NOK west naar aanleiding van bestaande principes die gebruikt worden over de hele wereld. Doel is om op een efficiënte en doeltreffende manier te werk te gaan, om zo het zorgproces rond de patiënt in goede banen te leiden. Belangrijkste doel is dat iedereen het zelfde denkt en daar naar handelt. Iedere zorgverlener heeft een eigen taak binnen dit zorgproces, maar essentieel en belangrijk is om te onthouden, dat als je NIET bezig bent met je eigen taak, de desbetreffende zorgverlener helpt bij de andere zorgprocessen, van de andere zorgverlener. Zo om de zorg rond de patiënt te continueren. Holding: Patiënt helemaal klaar liggen voor meteen vertrek van de holding naar de OK met daarbij: - 3 leads ECG (groene lead goed axillair, onder de oksel) - bloeddruk band groot - BIS sticker op het voorhoofd - TOF stickers geplakt - infuus, 18 G gewenst (maar indien mogelijk) + NaCl 0,9% 500 cc - Anti-biotica in situ voor vertrek naar ok (Kefzol 1000 mg iv en Flagyl 500 mg iv) - evt gebruik van longmedicatie/pufjes gegeven - Lab bekend: Hb/Ht,K, en kruisstol aanwezig - GEEN Benzodiazepines geven bij nervositas van de patiënt. Per operatief: Klaar hebben liggen voor de inleiding: - Propofol 200 mg + 200 mg reserve niet opgetrokken (DG) - Rocuronium 50 mg (ID) - Lidocaine 1% 5cc (ID) - Suxamethonium 200 mg!! (TG) Dubbele dosis 4cc max tot 150 mg doseren=150 kg - 8 mg dexamethason - 8 mg odansetron ( of evt andere 5HT3 receptor antagonist) - 1000 mg perfalgan Versie 2 www.barttorensma.nl
- 10 mg dipidolor per operatief, op het begin van de ok. Rest opladen op de verkoever - GEEN NSAID’s per operatief, post operatief Celebrex
-fenylefrine 0,1 mg/ml -efedrine 5 mg/ ml -atropine 0,5 mg/ml (zie www.barttorensma.nl/research voor de download versie)
-perfusor propofol 10 mg/ml: doseergewicht -perfusor remifentanyl 50ug/ml: ideaal gewicht Totaal gewicht: TG Ideaal gewicht: IG bij mannen lengte in cm - 100, bij vrouwen lengte in cm -105 Doseer gewicht: DG = IG + (0,4 x (TG- IG) Zie schema hierboven Hi/low dose richtlijn wordt gebruikt per operatief Tube in de desbetreffende maat Laryngoscoop MAC no 4 metalen blad (tweede laryngoscoop op ok) Stilet in de tube Guedel 2 maten Tape aanwezig Versie 2 www.barttorensma.nl
Positionering: • Anti trendelenburg op het obesitaskussen gepositioneerd • lakens onder hoofd, markingpoint kin boven het xifoïd, onderkaak voor de bovenkaak kunnen brengen • hoofd in sniffing position • intubatie naast de patiënt • Moeilijke inleiding = moeilijke uitleiding • “BOTS” (Baard, oliebol, tandenloos, syniel) allemaal kenmerken voor moeilijke kapbeademing - Yank Hauer gereed, binnen bereik en aan. - alle benodigde materialen en medicatie op een mobiele tafel naast de patiënt. Dat er tijdens de inleiding niet gelopen hoeft te worden Duidelijke taakverdeling van te voren afspreken, wie doet wat? Gene die intubeert, stelt de beademingsmachine in, gene die assisteert zorgt voor de juiste afhandeling van de tube en ogen. Doel is om zo snel en efficiënt mogelijk de chirurg de ruimte te geven om het operatieve proces te kunnen voortzetten. Nieuwe patiënt wordt besteld zodra de bypass lis van 150 cm wordt uitgeteld HI/LOW dose richtlijn: Bij het sluiten van de 2e hernia poort: Propofol uit Verwijderen lever retractor : Remifentanil uit NB: allemaal opgeleiden van klinische beeld van de patiënt. Dit is een richtlijn!
Versie 2 www.barttorensma.nl
Post operatief: Bij terugkomst van de patiënt op de verkoever zijn de volgende aandachtspunten van belang: - patiënt in 450 zittende positie voor betere FRC (functionele residuale capaciteit, capita selecta) - kussen goed onder de schouderbladen - zuurstof minimaal 5 liter o2 over neusbril of 10 liter o2 non-rebreathing masker voor in de begin fase daarna op geleiden van Sp02 - Opiaten; opladen met dipidolor iv en PCA pomp Dipidolor mee naar afdeling - Optioneel bij Hoge RR en/of hoge VAS Score Clonidine 0,150 mg iv in twee giften van 0.075 mg/keer. Cave bewustzijn patiënt. - CAVE OSAS patiënten icm opiaat gebruik en zuurstof. Door het gebruik van opiaten kan je een bradypneu krijgen. Gevolg is een stijgende CO2 waarde (bewustzijns daling à CO2 coma) en een dalende o2 waarde à lage Sp02 Er zijn 2 fysiologische systemen die reageren om te gaan ademen. Eerste plaats CO2: bij het stijgen van de CO2 waarde neemt de prikkel tot ademhalen toe. Echter patiënten met OSAS hebben in het dagelijkse leven vaker een hoge CO2 waarde dus zal deze prikkel tot ademhalen minder snel een goede prikkel zijn en is de eerste fysiologische reactie minder snel opnemen Tweede plaats heb je de hypoxic drive op een dalende o2 waarde in het bloed. Als de zuurstofspanning in het bloed een te lage waarde aanneemt, reageert het lichaam hierop door te gaan ademhalen. Echter patiënten met OSAS en OHS hebben meestal een lagere zuurstofspanning waar ze mee leven en aan gewend zijn. Door het toedienen van zuurstof verdwijnt deze hypoxic drive en dus ook de ademhaling. (Zie uitleg over OSAS-OHS in capita selecta deel) -
Wonden zijn gesloten met steri-strips Geen drain Geen CAD Patiënt goed aansporen tot zelf handelingen uitvoeren
Voor alle genoemde punten geldt; tenzij anders is aangegeven.
Versie 2 www.barttorensma.nl
Capita Selecta: Pre- en peroperatieve tips and tricks 22 Gezien de problematiek waar men peroperatief tegenaan kan lopen, is het duidelijk dat een goede voorbereiding essentieel is. Daarbij is de positionering van groot belang. Een goede positionering kan veel problemen (moeilijke intubatie, desaturatie, FRC-verlies) voorkomen.15,19 Het is van belang om de patiënt in antitrendelenburgpositie in beensteunen te plaatsten16 Dit heeft als voordeel dat je hierbij FRC-winst behaalt. De FRC-afname is namelijk schrikbarend snel aanwezig, bijvoorbeeld: Ø Patiënt die wakker is plat op de rug met normaal gewicht: afname van het FRC met 25 procent. Ø Patiënt die onder narcose is plat op de rug met normaal gewicht: afname van het FRC tot 35 procent. Ø Patiënt die obees is en die wakker is plat op de rug: afname van het FRC met 50 procent. Ø Patiënt die obees is en die onder narcose is plat op de rug: afname van het FRC tot 75 procent.9 De intubatie vindt naast de patiënt plaats. Hierdoor is er meer zicht op de stembanden en is er een kortere afstand tot de patiënt. Als je achter de tafel staat – zeker bij antitrendelenburgpositie – is het vaak heel lastig om dicht bij de patiënt te komen en zicht te krijgen op het intubatiegebied. Een nekomtrek van > 60 cm geeft bij 45 procent van de patiënten een moeilijke intubatie.18 Fysiologische veranderingen bij (morbide) obese patiënten Overgewicht en obesitas leiden tot verschillende ernstige gezondheidsproblemen. Een paar veelvoorkomende problemen zijn: diabetes mellitus type 2, hypertensie, coronarialijden, hartfalen, OSAS (obstructieveslaapapneusyndroom) en OHS (obesity hypoventilation syndrome) en maligniteiten.4,5 In deze capita selecta wordt dieper ingegaan op OSAS en OHS, aangezien deze met name voor de anesthesieproblemen kunnen geven. OSAS6 OSAS komt bij 50-70 procent van de patiënten voor met een BMI > 30 (en bij 2-4 procent van de patiënten met BMI 20-25). OSAS/OHS in combinatie met een vergrote buikomtrek geeft de meeste moeilijkheden peroperatief in verband met het verlies van het FRC (functionele residucapaciteit) met daarbij mogelijke snellere dalingen van de Sp02. Als markingpoint is een middelomtrek van > 102 cm bij mannen en > 80 cm bij vrouwen als mogelijke gevarenzone te typeren. Versie 2 www.barttorensma.nl
Patiënten met OSAS zijn overdag erg vermoeid omdat de apneus alleen optreden in de fases drie en vier van NREM en REM. Een normale slaap bestaat uit vier tot zes cycli van NREM en REM (– non – rapid eye movement), waarvan de NREM uit vier fases bestaat. Hoe hoger het nummer in NREM, des te dieper de slaap. Eerst passeer je de fases van NREM en die gaan over in REM. Dit herhaalt zich gedurende de nacht. De fase dat het lichaam uitrust is in stage 3-4 NREM en REM. Vanwege de apneus wordt de patiënt steeds in de uitrustfase wakker. Dit leidt tot vermoeidheid overdag. AHI meet OSAS De indexering die kijkt naar de ernst van OSAS heet de AHI (apneu hypopneu index). Dit zijn de hoeveelheid apneus en/of hypopneus per uur. hypopneu is een apneu die korter is dan 10 sec of een Sp02 Ø daling geeft van 3-4 procent). AHI 5-15 x per uur is lichte OSAS (slaperigheid bij weinig Ø aandacht zoals tv kijken), 15-30 x per uur is matige OSAS (slaperigheid bij nodige Ø aandacht zoals een vergadering) 30 of > x per uur is ernstige OSAS (slaperigheid bij veel Ø aandacht zoals autorijden). Het beleid in de Nederlandse Obesitas Kliniek is dat patiënten die ingesteld zijn op CPAP met een AHI < 30 postoperatief naar de afdeling gaan. Alle AHI > 30 gaan postoperatief voor 24 uur observatie naar de ICU. OSAS wordt in stand gehouden door het effect van de apneu in combinatie met hyperglykemie. De patiënt komt in een vicieuze cirkel terecht waarbij deze na iedere apneu wakker schrikt. Tijdens deze fase vindt er een sympathicomimetische reactie plaatst door het vrijkomen van adrenaline die op haar beurt acuut glucose vrijmaakt. De patiënt valt daarna echter weer in slaap en het lichaam doet niets met de vrijgekomen glucose. Deze wordt daardoor weer opgeslagen in het vet, wat weer in het nadeel werkt van de patiënt. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken, zijn er twee mogelijkheden, namelijk afvallen – waardoor OSAS zal verdwijnen – of het gebruik van CPAP om de apneus op te vangen.13,14 Aangezien OSAS een groot probleem voor de gezondheid is en ook op het sociaal vlak een probleem kan zijn, is het van belang hiervan af te komen. Uit de resultaten van bariatrische ingrepen (gastric bypass en sleeve) zien we dat 75 procent van het overgewicht verdwijnt door de ingreep, DM type II geneest bij 80 procent van de patiënten en comorbiditeiten zoals hypertensie (70 procent reductie) en OSAS/OHS verdwijnen. Versie 2 www.barttorensma.nl
Hiermee is vast te stellen dat afvallen op welke manier dan ook significante verbeteringen geeft voor de gezondheid van de patiënt.7,8 Aangezien niet iedere patiënt gescreend wordt op OSAS, is het van belang te weten dat het dus wel aanwezig kan zijn. Vooral in de postoperatieve periode in combinatie met opiaten is het belangrijk de apneus goed te monitoren. OHS OHS staat ook wel bekend als het pickwicksyndroom. Dit is afkomstig uit de pickwick papers van Charles Dickens (uitgebracht in 1836) waarin Dickens een personage beschreef die Bourgondisch leefde en obees was. Deze persoon had veel last van vermoeidheid overdag en ook van de ademhaling.10 Kenmerkend voor OHS is dat de patiënten te maken hebben met hypoventilatie met hypercapnie (Pa CO2 >45 mmHg) en hypoxemie. Een probleem dat de patiënten fysiologisch ondervinden, is dat het beschermingsmechanisme van de ademhaling met OHS verloren gaat. Dit kan postoperatief weer voor problemen zorgen. In eerste instantie is de prikkel tot ademhalen (CO2) verminderd of zelfs afwezig door het leven met hypercapnie. Daarbij is de hypoxic drive niet meer voldoende actief omdat de patiënt gewend is aan lage zuurstofspanning in het bloed. In een later stadium van OHS ontwikkelen zich pulmonale hypertensie en rechterventrikelfalen. Kenmerken voor een patiënt met OHS is slaperigheid, enkeloedeem en dyspnée d’effort.11,12 Epidemiologische bevindingen De mens wordt dikker, we kunnen er niet meer om heen…. Ø Van de Nederlanders heeft 47 procent overgewicht, van wie 15 procent obees is of meer. Bij mannen komt het meer voor dan bij vrouwen: 61 procent Ø van de mannen heeft overgewicht (10 procent obees of >) en 39 procent van de vrouwen (9 procent obees of >). Ø In Nederland is 1 op de 10 volwassenen (20-60 jaar) morbide obees. Ø In de meeste Europese landen heeft meer dan de helft van de volwassenen overgewicht. Ø De prevalentie obesitas bij Europese kinderen is verdrievoudigd sinds de jaren tachtig en zal bij de volwassenen de komende 20 jaar met 50 procent toenemen. In de USA vallen er door obesitas jaarlijks zo’n 300.000 Ø doden en kost het de Amerikaanse staat 200 biljoen dollar om obesitas en alle co-morbiditeiten te behandelen. Dat is zo’n 20 procent van de totale financiële zorgpot.2 Zware botten bestaan niet, botten wegen maximaal 5 à 7 kg. Versie 2 www.barttorensma.nl
Obesitas wordt op verschillende manieren bepaald. De eerste, nog meest gebruikte, manier is via de body-mass index (BMI) Hierbij wordt het gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters. De uitslag is de BMI in kg/m2 Hiermee kun je een patiënt in een gewichtscategorie indelen: van ondergewicht tot en met hyperobesitas (zie kader 1). BMI (kg/m2) Ø < 20 ! Ø 20-25! Ø 25-30 ! Ø 30-35 ! Ø 35-50 ! Ø 50-70 ! Ø > 70 !
! ! ! ! ! ! !
ondergewicht normaal gewicht overgewicht obesitas morbide obesitas superobesitas hyperobesitas*
* De prevalentie van (extreem) obese mensen is de afgelopen jaren zo toegenomen, dat een extra gewichtscategorie – hyperobesitas – in het leven is geroepen om de lading te dekken.1 Een hyperobese patiënt is bijvoorbeeld iemand van 1.70 meter die 210 kg weegt. Deze patiënt heeft een BMI van 72. Einde kader 1 Een andere maat waar men tegenwoordig steeds vaker gebruik van maakt, is de buikomvang. De buikomvang geeft een goede indicatie van de hoeveelheid abdominaal vet en het totale lichaamsvet. Een buikomvang van minder dan 80 cm bij vrouwen of 94 cm bij mannen wordt beschouwd als normaal. Bij een omtrek van 88 cm of meer voor vrouwen of 102 cm of meer voor mannen is er sprake van abdominale obesitas. Abdominale obesitas blijkt een belangrijke risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van diabetes mellitus II en hart- en vaatziekten (bron: CBO.nl). Oorzaken obesitas De voornaamste oorzaak van toegenomen gewicht is nutritioneel (95 procent). Overige oorzaken zijn medisch of therapeutisch (endocrien, geneesmiddelen, metabole stoornis, erfelijkheid). Ook het milieu (cultuur, omgeving en financieel) kan een reden voor overgewicht vormen. Financiële invloed zie je bijvoorbeeld goed terug bij kinderen in de hogere klasse van de samenleving. Deze hebben de eerste drie levensjaren een relatief overgewicht omdat de ouders goede babyvoeding kunnen aanschaffen. Bij de lagere klasse van de samenleving is juist een ondergewicht zichtbaar door onder andere een verminderd budget. Na het derde levensjaar is er een ommekeer zichtbaar. De lagere klasse gaat veelal over op ongezonder voedsel waarbij een significante gewichtstoename zichtbaar is. In de hogere klasse zie je een afname in gewicht door het kunnen Versie 2 www.barttorensma.nl
aanschaffen van gezond en verstandig voedsel en bijvoorbeeld door het sporten van kinderen. In het psychologische profiel is zichtbaar dat 40 procent van de obese vrouwen in haar jeugd seksueel misbruik heeft meegemaakt. De ontstane angst wordt weggenomen door te gaan eten om minder aantrekkelijk te worden om zo het misbruik te laten verdwijnen. Dit is een groot probleem dat dus na (chirurgisch) afvallen mogelijk kan terugkomen en ook extra aandacht vergt. Door middel van een voor- (3 maanden) en natraject (6 tot 18 maanden) samen met een life coach, psycholoog en diëtiste in bijvoorbeeld de Nederlandse obesitaskliniek kan hier extra aandacht aan besteed worden.2,3 Effecten van te veel eten Ø Vetweefsel bestaat uit 20 procent water Ø 1 gram vet bevat 9 kcal/g Ø 1 kg vetweefsel = 88g vet = 7200 kcal Ø 5 kg vetweefsel = 36.000 kcal/365 dagen = 98 kcal/dag Dus als je 98 kcal/dag extra eet, bovenop de richtlijn van 2000 kcal voor vrouwen en 2500 kcal voor mannen per dag, leidt dat tot 5 kg gewichtstoename per jaar. Om een idee te geven hoe snel je aan die 98 kcal komt: Ø 1 handje Lays chips light = 27.5 g = 128 kcal, zak = 170 g Ø 1 frikandel = 70 g = 185 kcal Ø 1 kroket = 70 g = 147 kcal Ø 1 sultana = 56 kcal, maar zijn per drie verpakt = 168 kcal (de reden om er ze nu per twee te verpakken) Ø 1 plak kaas = 32 g = 126 kcal Ø 1 ei = 78 kcal 1 mini Mars/Twix/Snickers = 96 kcal.
Versie 2 www.barttorensma.nl
Literatuur 1. Lebuffe, G., Andrieu, G., Wierre, F., Gorski, C., Sanders, V., Chalons, N., Vallet, B. ! Anesthesia in the obese. Journal of Visceral Surgery (2010) 147S, e11—e19. 2. Interne cijfers Nederlandse Obesitas Kliniek en http:// www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/ publicaties/artikelen/archief/2011/2011-3514-wm.htm. 3. Marmuse, J.P., Parenti, L.R. Gastric bypass. Principles, complications, and results. Journal of Visceral Surgery (2010) 147S, e31—e37. 4. Despres, J.P., et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler Tromb Vasc Biol (2009);28:1039-49 5. Peeters. A., et al. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Ann Intern med 2003; 138:24-32 6. Haines, K.L., et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea. Surgery Haines et al 355 Volume 141, Number 3 7. McClean, K.M., et al. Obesity and the lung: 1 epidemiology. Thorax 2008;63:649-54 8. Davis, G., et al. Pulmonary considerations in obesity and the bariatric surgical patient. Med Clin N am 2007; 91:433-42 9. Jones, R.L., et al. The effects of body mass index on lung volumes. Chest N am 2005;23: 421-9 10.Kuchta, K.F., Pathophysiologic changes of obesity. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23:421-9 11.Crummy, F., et al. Obesity and the lung: 2 obesity and the sleep-disordered breathing. Thorax 2008; 63: 738-46 12.Mokhlesie, B., et al. Recent advances in obesity hypoventilation syndrome. Chest 2007; 132: 1322-36 13.Benumof, J.L., Obesity, sleep apneu, the airway and anesthesia. Curr opin Anaesthesiol 2004; 17: 21-30 14.Gross, J.P., et al. Practice guidelines for the perioperative managment of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93 15.Vilke, G.M., et al. Spirometry in normal subject in sitting, prone, and supine positions, Resp care 2000; 45: 407-10 16.Perilli, V., et al, The effect of the reverse Trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery. Anest Analg 2009; 91: 1520-5
Versie 2 www.barttorensma.nl
17.Collins, J.S., et al, Laryngoscopie and morbid obesity: a comparison of the sniff and rampes positions. Obes Surg 2004; 14: 1171-5 18.Brodsky, J.B., et al, Anesthetic considerations for bariatric surgery: proper positioning is important for laryngosopie. Anesth Analg 2003; 96: 1841-2 19.Wong, A.B., et al, Positioning of obese patients in outof-operating room locations. Anesth analg 2007;104: 1306 20.Han, P.Y., et al, Dosing in obesity: a simple solution to a big problem. Clin Pharmacol Ther 2007; 82: 505-8 21.Lemmens, H.J., et al, The dose of succinylcholine in morbid obesity. Anesth Analg 2006; 16: 438-42 22.Alvarez, H., et al, Morbid Obesity peri operative management, Cambridge, Cambridge university press 2010 p. 124
Versie 2 www.barttorensma.nl
