Bariatrische chirurgie Dr. Eveline Dirinck Dienst endocrinologie, diabetologie en metabolisme Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Inleiding tot de bariatrische chirurgie
Inleiding • Bariatrics volgens ‘The Oxford dictionary’ “The branch of medicine that deals with the study and treatment of obesity.” Pronunciation: /barɪˈatrɪks From the greek ‘baros’ (weight) and ‘iatros’ (physician)
Technieken
1. Technieken
DeMaria E. N Engl J Med 2007
1. Technieken
DeMaria E. N Engl J Med 2007
1. Technieken
DeMaria E. N Engl J Med 2007
1. Technieken
• Terugbetalingscriteria • Gefaald conservatief beleid ondanks 1 jaar begeleiding • BMI > 40 kg/m² • BMI > 35 kg/m² , in de aanwezigheid van • Diabetes mellitus • Arteriële hypertensie dewelke niet onder controle is met 3 of meer anti-hypertensiva • Obstructief slaap apneu syndroom • Gefaalde voorgaande chirurgie
1. Technieken • Kostprijs • Reëel: 6000 à 8000 € • Na tussenkomst mutualiteit: 1500 à 3000 € 12000 10000 8000 Bypass
6000
Banding Sleeve
4000 2000 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Data met dank aan prof Van Nieuwenhove, UZGent
Verwachtingen
2. 1. Verwachtingen: gewicht
Bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003–2012 Chang et al. JAMA Surg. 2014 March 1; 149(3): 275–287.
2.1. Verwachtingen: gewicht
SOS study, N Engl J Med 2004
2.2 Verwachtingen: diabetes
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2004
2.2 Verwachtingen: diabetes Diabetes remissie (FPG < 110 zonder medicatie)
Sjostrom, JAMA, 2014
2.2 Verwachtingen: diabetes Diabetes remissie (FPG < 110 zonder medicatie)
Sjostrom, JAMA, 2014
2.2 Verwachtingen: diabetes
Brethauer, Ann Surgery 2014
2.3 Verwachtingen: arteriële hypertensie
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2004
2.4 Dyslipidemie
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2004
2.5 Obstructief slaap apneu
Kardassis, Obesity, 2012
2.6 Verwachtingen: cardiovasculair lijden
Kwok, Int J of cardiology, 2014
Nutritionele opvolging
Hoe ontstaan deficiënties?
Inname î
Deficiëntie Opname î
Verminderde inname bij RYGB
braken
Voedselintolerantie Angst voor gewichtstoename
“anorexia”
î inname
Restrictieve techniek
Verminderde opname bij RYGB
Opvolging – nutritioneel
Waarom aandacht voor eiwitten ?
Proteïne malnutritie
Eiwitinname î ijzer, zink, vit B12, vit D, calcium î
Verlies vetvrije massa
Relatie eiwitinname en verlies aan vetvrije massa
Moizé et al Clin Nutr 2013
Eiwitbehoefte : kwantiteit
0,8 tot 2,1 g/kg 3 maanden post-op
60 g
80 g
LAGB/RYGB
90 g
100 g
120 g
BPD
Heber et al., 2010; Mechanick et al., 2009, Mechanik et al., 2013
Intolerantie voor eiwitrijke voedingsmiddelen
• Vooral problemen met rood vlees en gevogelte en varkensvlees (taai) • Hoe oplossen ? • Andere bronnen van eiwitten !! Zoals eieren, vis, peulvruchten met granen, kaas en tofu • Eiwitpoeder supplementen
Moizé et al., 2010
Praktische uitwerking van eiwitrijke voeding
• Proteïnen moeten deel uitmaken van elke hoofdmaaltijd • 20 à 30 g eiwitten per maaltijd • Ontbijt: belangrijk moment: lichaam in katabole toestand na nacht vasten, verzadigend effect • Ook proteïnen als tussendoortje ovv melkproducten (+calcium)
Eiwitbronnen
Biefstuk: 18,0 g/100 g
Kabeljauw: 16,4 g/100 g
Glas melk: 4,8g/150 g
Plak kaas: 9,7 g/33 g
Tofu: 12 g/100 g
Ei: 8,8 g/stuk
Snee brood: 2,8 g/30 g
Yoghurt : 6,3 g/potje
Eiwitsupplementen (indien eiwitinname < 60 g/dag) • Essentiële aminozuren aanwezig in adequate hoeveelheid • Supplementen op basis van wei-eiwitten: • Goede kwaliteit (hoog gehalte aan vertakte keten aminozuren) • Blijven oplosbaar in maag • Worden snel verteerd • Lactose vrij bij lactose intolerantie en dumping ???
• Maaltijdvervangers en eiwitrepen • Eiwit: mengsel van wei, soja en caseïne • Koolhydraten, vezels, vitaminen en mineralen
• Proteïneshakes: • Mengsel van plantaardige en dierlijke eiwitten • Als aanvulling, niet als enige bron van voeding
Koolhydraten
Enkelvoudige en tweevoudige koolhydraten
Meervoudige koolhydraten
Enkelvoudig: glucose,fructose, …
Verteerbaar = zetmeel
Tweevoudig: sucrose,lactose, …
Onverteerbaar = vezels
Vrije suikers
Vrije suikers
35 g
25g
8g
8g 17 g 4g
12 g 14 g 15 g
MagUZA
5g
3g
Pathofysiologie van dumping syndroom
Kanth et al. Medscape 2014
Preventie van dumping syndroom • Kleine, frequente maaltijden (n=6 ?) • Vermijden van vochtinname tijdens de maaltijd • Vermijden van vloeistoffen binnen de 30 minuten voor en tot 30 minuten na de maaltijd • Verhogen van de eiwitinname • Maïszetmeel • 30 minuten na de maaltijd neerliggen • Verlengen van maaglediging • Toename van veneuze retour naar de circulatie
• Vermijden van enkelvoudige en tweevoudige koolhydraten • Verhogen van de inname van vezels en complexe koolhydraten
Opvolging – nutritioneel
Voorkomen van deficiënties
Voeding
Supplement
Behoefte
Nutriënt dicht voedsel
4. Opvolging: nutritioneel
Monitoring 3m
6m
12 m
18 m
24 m
1x/jr
Ionogram Glycemie Transaminasen
X
X
X
X
X
X
Ijzer Saturatie Ferritine
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Vitamine B12 Foliumzuur (RBC)
X
X
X
X
X
X
Calcium Vitamine D
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Parathormoon Botdensiteit
X
X (of om 2 jaar)
Analyses bij vermoeden van tekorten 3m 6m
12 m
x
x
x
x
x
x
Vit A,E,K,INR Albumine Pre-albumine Zn, Se, Mg, Cu
x
18 m
x
24 m
2x/jr
x
x
x
x
x
x
Vertaling naar voedingsmiddelen
Moizé et al., Obes Surg 2010
Aills et al, 2008
Voorbeeld dagschema •
Ontbijt • • •
• •
Tussendoortje: melkproduct of fruit Tweede broodmaaltijd • • •
• •
1 à 2 sneetjes brood Dun besmeerd met minarine Mager vleesbeleg
Tussendoortje: melkproduct of fruit Warme maaltijd • • •
•
1 à 2 sneetjes brood dun besmeerd met minarine 1 snede kaas
100 gram groenten 100 gram vlees 1 eetlepel (15 gram) vetstof met goede samenstelling
Tussendoortje : melkproduct
Haalbaar ? Supplement !
