CTG/ZAio t.a.v. de heer dr. A.L.M. Barendregt, algemeen directeur Postbus 3017 3502 GA UTRECHT
Geacht heer De Grave/Barendrecht, Graag maken wij van de gelegenheid gebruik om te reageren op het consultatiedocument fysiotherapie. In de eerste plaats doet het ons als onderzoeksinstituut goed te zien dat resultaten van NIVEL-onderzoek zo vaak worden geciteerd. Wij zien graag dat ons onderzoek wordt gebruikt in beleidsdocumenten. In algemene in vinden wij het consultatiedocument een gedegen analyse van de risico’s die kunnen optreden bij vrije tariefsvorming in de fysiotherapie. Ons commentaar op de diverse vragen vindt u in de bijlage. Hoewel de inschattingen in het algemeen plausibel zijn blijft het koffiedik kijken wat er in de toekomst (of nu reeds) zal gebeuren. Vaak gebeuren zaken die tevoren niet werden verwacht. Wij pleiten daarom voor een brede monitoring. Als wij naar het consultatiedocument bezien in het licht van de toetsingscriteria die werden geformuleerd door het ministerie dan valt op dat CTG/ZAio in sterke mate kiest voor een monitoring gericht op haar scheidsrechtersrol. Dit terwijl de toetsingscriteria veel meer vanuit een algemeen publiek belang zijn geformuleerd. Met name de afwezigheid van het patiëntperspectief is opvallend in het document. Wij pleiten ervoor om breder te monitoren dan alleen op het correct verloop van de ‘strijd’ volgens de spelregels van de markt. Om in de scheidsrechtersbeeldspraak te blijven is een wedstrijd die keurig volgens de spelregels verloopt vanuit het perspectief van het publiek lang niet altijd een goede wedstrijd. Als nationaal onderzoeksinstituut in de gezondheidszorg hebben wij veel ervaring met evaluatie en monitoring van complexe beleidsmaatregelen. Zo hebben wij destijds de evaluatie van de algemene eigen bijdrageregeling verricht. Graag denken wij met u mee hoe de monitoring verder concreet vorm te geven.
Hoogachtend
Dr. D.H. de Bakker afdelingshoofd
Bijlage:
1.
Beantwoording van de vragen van CTG/ZAio
Is de beschrijving van de bestaande instrumenten met betrekking tot de marktwerking in de fysiotherapeutische zorg volledig en correct?
Is wetgeving op het terrein van kwaliteit (BIG, kwaliteitswet zorginstellingen, WGBO) niet van belang? Deze moet immers waarborgen dat bij meer gedifferentieerde tarieven de kwaliteit gewaarborgd blijft. 2.
Beschrijving bestaande aanbod
Gedetailleerder regionale uitsplitsingen zijn te vinden in de Nationale Atlas Volksgezondheid van het RIVM, overigens gebaseerd op NIVEL-materiaal. De NIVEL-beroepenregistraties laten nog gedetailleerder analyses toe omdat zij de postcodes van de beroepsbeoefenaren bevatten. Met Geografische Informatie Systemen is bijvoorbeeld na te gaan hoeveel fysiotherapiepraktijken binnen een afstand van 5 km of 10 km beschikbaar zijn en dit voor heel Nederland in kaart te brengen. 3.
Schaal- en scopevoordelen
Lijkt ons correct. Te melden valt dat uit LIPZ blijkt dat fysische verrichtingen waarbij apparatuur een rol speelt steeds minder worden toegepast (tussen 2002 en 2004 van 15% naar 12% van de behandelepisodes bij ziekenfondsverzekerden; bij particulier verzekerden zakte het percentage zelfs van 18% naar 10%). Het belang van apparatuur wordt dus steeds geringer. 4. 5.
Toetredingsdrempels en Kwaliteitsregister KNGF Andere toetredingsdrempels
De eindevaluatie van het programma ‘Implementatie Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg’ bevat een uitvoerige beschrijving van het kwaliteitssysteem van alle paramedische beroepsgroepen waaronder fysiotherapeuten en oefentherapeuten (Hofhuis e.a., 2004). Wij denken overigens dat dit soort activiteiten eerder als een verworvenheid (waarin ook stevig door de overheid is geïnvesteerd) dan als een bedreiging moeten worden gezien. 6.
Horizontale integratie
Hoe groot de kans is dat door samensmeltingen van fysiotherapiepraktijken de concurrentie wordt belemmerd is op voorhand niet te zeggen. Monitoring kan betrekkelijk eenvoudig met behulp van de NIVEL-beroepenregistraties. Het is dus wat prematuur om dit op voorhand buiten de monitoring te houden. 7.
Deelt u de analyse dat verticale integratie (samenwerking tussen fysiotherapiepraktijken en andere (para-)medische disciplines) niet leidt tot een
8.
vergrote marktmacht en zo dit gebeurt CTG/ZAio genoeg mogelijkheden heeft hier wat aan te doen en monitoring daarom niet nodig is? Kent u voorbeelden van problemen die door verticale integratie ontstaan?
Onze reactie is hier vergelijkbaar met de antwoorden op de voorgaande vraag. Mogelijk heeft CTG/ZAio gelijk als de risico’s niet groot zijn. De grootste organisatie die eerstelijnszorg biedt in Nederland is de Zorggroep Almere, die zegt alle 174.000 inwoners van Almere als klant te hebben. Het NIVEL heeft destijds de evaluatie uitgevoerd van de voorloper van de Zorggroep, het Project Gezondheidszorg Almere. Naar aanleiding van klachten uit de bevolking alleen te kunnen kiezen voor huisartsen in gezondheidscentra zijn daar enkele vrijgevestigde solo-huisartsen gekomen. Verder zijn ons geen problemen op dit vlak bekend. Toch vinden wij de conclusie dat monitoring niet nodig is een stap te ver. Als er toch ongewenste zaken gebeuren heb je dan geen gegevens. Bovendien is het vanuit maatschappelijk perspectief van belang om te kijken naar evt. positieve effecten van de vrije tarieven als die bijvoorbeeld zouden leiden tot een betere samenwerking in de eerste lijn. Overigens is het NIVEL in gesprek met het ministerie van VWS over het (opnieuwe) opzetten van een registratie van samenwerkingsverbanden in de eerste lijn. 9.
Is de beschrijving van het bestaande aanbod van zorgverzekeraars compleet en correct?
Ons lijkt van wel. 10.
11.
Deelt u de analyse dat het niet nodig is om meer zicht te krijgen op de effecten van verticale integratie tussen fysiotherapeuten enerzijds en zorgverzekeraars anderzijds? Welke concrete voorbeelden heeft u waarbij dit tot problemen kan leiden?
Integratie van zorgaanbieders en verzekeraars is in de Nederlandse context nieuw en omstreden. Het kan er bijvoorbeeld toe leiden dat mensen via de polisvoorwaarden worden gedwongen naar een ver weg gevestigde fysiotherapeut moeten. Vraag is ook of fysiotherapeuten in dienst van verzekeraars dezelfde kwaliteit leveren en zo niet of dat tenminste transparant is voor verzekerden in de polisvoorwaarden. Het lijkt ons vanuit maatschappelijk perspectief vrij essentieel om op dit soort zaken zicht te krijgen. Het NIVEL evalueert overigens in opdracht van CVZ een zorgcentrum van Menzis in Groningen waarin onder andere fysiotherapie is opgenomen. 12.
Is de analyse van directe overstapdrempels op de zorginkoopmarkt correct en volledig?
Als een zorgverzekeraar bij een bepaalde fysiotherapiepraktijk maar heel weinig patiënten heeft (en dat zal gelden voor alle verzekeraars behalve de dominante in de regio) en gegeven het feit dat met een gemiddelde van 11 zittingen per patiënt de kosten per patiënt niet hoog zijn zullen de overstapkosten al gauw de mogelijke baten daarvan overtreffen. 13.
Is de analyse van directe overstapdrempels op de zorgverleningsmarkt correct en volledig?
14.
Is de analyse van indirecte overstapdrempels correct en volledig?
Wij dachten van wel. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Deel u de analyse over excessieve prijzen en de rol die CTG/ZAio op dit punt voor zichzelf ziet? Deelt u de analyse ten aanzien van roofprijzen? Welke mogelijkheden ziet u ten aanzien van roofprijzen? Deelt u de analyse ten aanzien van prijsdiscriminatie? Deelt u de analyse van contractvoorwaarden, waaronder koppelverkoop? Deelt u de analyse van horizontale samenwerking tussen fysiotherapeutenpraktijken? Deelt u de analyse van onoirbaar verwijsgedrag?
De overheid streeft naar een sterke, geïntegreerde eerste lijn. Samenwerkingsverbanden tussen huisartsen en fysiotherapeuten worden gezien als iets positiefs. Het aan huisartsen verbieden patiënten door te verwijzen naar fysiotherapeuten waarmee zij een contractuele relatie hebben is dus een absurde gedachte. 22. 23.
Deelt u de analyse van inkoopmacht en de rol die CTG/Zaio op dit punt voor zichzelf ziet Heeft u concrete voorbeelden waar dit tot problemen leidt?
Wij zijn het met CTG/ZAio eens dat inkoopmacht van zorgverzekeraars een reëel risico vormt voor het experiment met vrije tariefsvorming bij fysiotherapie. 24.
Deelt u de analyse over koppelverkoop door zorgverzekeraars?
25. 26. 27.
Deelt u de analyse van horizontale samenwerking tussen zorgverzekeraars? Heeft u hier voorbeelden van? Deelt u de analyse van verticale samenwerkingsverbanden?
Ja.
Geen opmerkingen. 28.
Is de beschrijving van de bestaande datastromen correct?
Ten aanzien van het LiPZ-netwerk is van belang op te merken dat dit netwerk ook gegevens over de kwaliteit van de zorgverlening verschaft. Het gaat daarbij vooral om indicatoren op procesniveau zoals richtlijnadherentie. Een voorbeeld: Swinkels ICS, van den Ende CHM, van den Bosch W, Dekker J, Wimmers RH. Physiotherapy management of low back pain: Does practice match the Dutch guidelines? Australian Journal of Physiotherapy 2005; 51: 35-41 Daarnaast wordt momenteel een onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheid om uitkomstindicatoren in te bouwen in LiPZ.
Verder zijn ook andere op het NIVEL aanwezige databases van belang. We noemen: -
-
-
de beroepsregistratie fysiotherapie: hierin worden gegevens bijgehouden van alle extramuraal werkzame fysiotherapeuten. De gegevens worden tweejaarlijks met behulp van enquêtes geactualiseerd. het Consumentenpanel Gezondheidszorg: panel dat bestaat uit een representatieve steekproef van bijna 2000 Nederlandse huishoudens. Periodiek worden peilingen uitgevoerd over actuele onderwerpen. Voorbeelden uit de afgelopen periode zijn: vertrouwen in de gezondheidszorg en wisselen van ziekenfonds. Het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten (NPCG); panel van ca 3800 mensen van 15 jaar en ouder met een medisch gediagnosticeerde chronische aandoening en/of langdurige lichamelijke beperking. In dit ‘grootgebruikerspanel’ worden regelmatig peilingen uitgevoerd onder meer ten behoeve van de evaluatie van beleidsmaatregelen zoals invoering van de eigen bijdrageregeling.
